中医药学报14-01.FIT)

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1 理论研究肾藏象理论及其临床应用 DOI: /j.issn 周安方 ( 湖北中医药大学, 武汉 ) 摘要 : 肾具有藏精主生长发育和生殖主水液主纳气主气化生髓主骨充脑化血主二便等功能 ; 其功能失常的病证主要表现在气化蛰藏固摄不及, 气化蛰藏固摄太过, 生长性事排尿异常, 发育生殖障碍, 生髓化血不足, 作强不能, 生尿过少, 产尿过多等方面 ; 其治当分虚实, 虚者当补, 实者宜泻关键词 : 肾 ; 藏象 ; 理论 ; 临床应用中图分类号 : 砸文献标识码 : 粤文章编号 : 员远苑猿原怨园源猿渊圆园员 4 冤园 1 原肾为先天之本生殖之源水火之宅阴阳之根明代张介宾言 : 五脏之阴气, 非此不能滋 ; 五脏之阳气, 非此不能发 [1] 明确指出了肾在五脏中的重要地位因此, 临床上很多病证需要从肾论治 1 肾藏象理论的基本内容 1.1 肾的基本中医的肾与西医的肾既有联系, 又有区别中医的肾不等同于西医的肾中医的肾具有藏精主生长发育和生殖主水液主纳气主气化生髓主骨充脑化血主二便开窍于耳等功能, 涉及现代医学泌尿生殖内分泌中枢神经骨骼及血液系统等方面因此, 中医的肾不是一个单纯的实质脏器, 而是一个功能单位肾系统 1.2 肾的主要功能素问六节藏象论说 : 肾者, 主蛰, 封藏之本, 精之处也明确指出了肾具有贮存封藏精气的生理功能 1) 精的概念 : 精, 又称精气, 是构成人体和维持人体生命活动的基本物质故素问金匮真言论说 : 夫精者, 身之本也 2) 精的来源 : 肾藏的精, 包括先天之精和后天之精先天之精来源于父母的生殖之精, 它与生俱来, 是形成生命 ( 胚胎 ) 的基本物质故灵枢本神说 : 生之来, 谓之精灵枢决气说 : 两神相搏, 合而成形, 常先身生, 是谓精后天之精来源于脾胃化生的水谷之精后天之精经脾气的转输以灌溉四傍, 因此又称脏腑之作者简介 : 周安方 (1948-), 男, 教授, 主任医师, 博士生导师, 主要从事中医痛证与泌尿男科临床研究精脏腑之精在维持各自生理功能之后的剩余部分, 则输送于肾, 以充养先天之精故素问上古天真论说 : 肾者主水, 受五脏六腑之精而藏之由此可见, 肾精的构成是以先天之精为基础, 加之部分后天之精的充养而化成先天之精是肾精的主体成分, 后天之精则起充养先天之精的作用 3) 肾的功能 : 肾的重要生理功能是藏精, 并在此基础上派生出主生长发育和生殖主水液主纳气主气化生髓主骨充脑化血主二便开窍于耳等生理功能 2 肾藏象理论的临床应用 2.1 主生长发育理论探析素问上古天真论说 : 女子七岁, 肾气盛, 齿更发长 ; 二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子 ; 三七, 肾气平均, 故真牙生而长极 ; 四七, 筋骨坚, 发长极, 身体盛壮 ; 五七, 阳明脉衰, 面始焦, 发始堕 ; 六七, 三阳脉衰于上, 面皆焦, 发始白 ; 七七, 任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也丈夫八岁, 肾气实, 发长齿更 ; 二八, 肾气盛, 天癸至, 精气溢泻, 阴阳和, 故能有子 ; 三八, 肾气平均, 筋骨劲强, 故真牙生而长极 ; 四八, 筋骨隆盛, 肌肉满壮 ; 五八, 肾气衰, 发堕齿槁 ; 六八, 阳气衰竭于上, 面焦, 发鬓颁白 ; 七八, 肝气衰, 筋不能动, 天癸竭, 精少, 肾脏衰, 形体皆极 ; 八八, 则齿发去明确指出了人的生长发育情况可以从齿骨发等的变化反映出来人自出生之后, 随着肾之精气的逐渐充盛而进入幼年期, 表现为头发稠密乳齿更换身体增高 ; 到了青年期, 肾之精气更加充盛, 表现为智齿长出 1

2 骨骼长成性与生殖功能成熟 ; 及至壮年期, 肾之精气充盛至极, 表现为筋骨坚强头发黑亮身体壮实精力充沛 ; 跨入老年期, 肾之精气逐渐衰减, 表现为面容憔悴头发脱落牙齿枯槁性与生育能力丧失等由此可见, 人的生长发育及其生长壮老已的生命过程与肾之精气的盛衰密切相关临床应用临床上, 肾不主生长发育的病证主要表现在发育障碍生长异常等方面 1) 发育障碍 : 肾之精气充盛, 能够促进发育, 则人的发育正常若肾之精气不足, 则人的发育迟缓, 小儿可见五迟 ( 站迟语迟行迟发迟齿迟 ) 五软 ( 头软项软手足软肌肉软口软 ), 男子可见阴器短小, 女子可见子宫幼稚, 老年人可见过早衰老 ( 头发早白皮肤松弛视物昏花健忘失眠耳鸣耳聋体力下降性欲低下功能减退 ) 等, 治宜补益肾精, 药用熟地黄黄精鹿角胶紫河车等 2) 生长异常 : 肾之精气充盛, 能够促进生长, 则人体器官生长正常功能健旺若肾之精气不足, 则人体器官生长失常, 老年人可见脑萎缩骨质增生, 男子可见睾丸萎缩前列腺增生, 女子可见阴器萎缩卵巢早衰等, 治宜补益肾气, 药用枸杞子人参鹿角胶淫羊藿等 2.2 主生殖理论探析素问上古天真论说 : 女子二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子七七, 任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也丈夫二八, 肾气盛, 天癸至, 精气溢泻, 阴阳和, 故能有子七八, 肝气衰, 筋不能动, 天癸竭, 精少, 肾脏衰, 形体皆极 ; 八八, 则齿发去五脏皆衰天癸尽矣而无子耳明确指出了人之性与生殖功能的成熟与维持, 都与肾之精气的盛衰密切相关人出生后随着肾之精气的不断充盛而产生天癸天癸, 具有促进人的生殖器官发育成熟和维持人的生殖功能的作用, 是肾之精气充盛到一定程度而产生的一种精微物质天癸来至, 表明性器官发育成熟, 并具备性与生殖能力, 男子则见排精现象, 女子则见月经来潮其后, 肾之精气不断充盛, 并维持在一定的水平上, 从而保持其旺盛的性与生殖功能中年以后, 肾之精气逐渐衰少, 天癸亦随之衰减竭绝, 生殖功能逐渐衰退, 生殖器官日趋萎缩最后进入老年期, 性与生殖功能便逐渐丧失临床应用临床上, 肾不主生殖的病证主要 2 表现在性事异常生殖障碍等方面 1) 性事异常 : 肾阳充盛, 阳事鼓动有力, 则性事旺盛若肾阳虚衰, 则男子勃起困难女子性欲冷淡, 治宜温补肾阳, 药用肉苁蓉巴戟天淫羊藿仙茅等肾阴充足, 则阴精充盛, 相火不亢, 精液秘藏, 窍道濡润若肾阴不足, 阴虚阳亢, 相火妄动, 扰动精室, 烁炼津液, 则男子遗精早泄女子阴道干涩, 治宜滋补肾阴, 药用生地枸杞子黄精女贞子等 2) 生殖障碍 : 肾之精气充盛, 性器发育成熟, 则生殖功能旺盛若肾之精气亏虚, 性器发育不良, 精卵生成障碍, 则男子睾丸软小精少不育, 女子子宫幼稚卵小不孕, 治宜补肾填精, 药用熟地黄巴戟天淫羊藿鹿角胶紫河车等 2.3 主作强理论探析素问灵兰秘典论说 : 肾者, 作强之官, 伎巧出焉作强, 即强于劳作 ; 伎巧, 指聪慧多能肾藏精, 精生髓, 髓养脑充骨肾之精气充盛, 则脑健骨壮体强, 表现为身体强壮精力充沛思维敏捷聪慧多能 ; 肾主性与生殖, 肾之精气充盛, 天癸来至, 性器发育成熟, 则性事正常生殖力旺临床应用临床上, 肾不主作强的病证主要表现在体力脑力及性事能力不足等方面 1) 体失作强 : 肾之精气充盛, 体能作强, 则身体健壮精力充沛若肾之精气亏虚, 体失作强, 则身体羸瘦精神不振腰膝酸软, 治宜补肾壮体, 药用人参杜仲鹿角胶蛤蟆油等圆 ) 脑失作强 : 肾之精气充盛, 脑能作强, 则思维敏捷聪慧多能若肾之精气亏虚, 脑失作强, 则脑力不及反应迟钝智力低下, 治宜补肾益脑, 药用熟地黄制何首乌黄精鹿角胶等猿 ) 性失作强 : 肾之精气充盛, 性能作强, 则性欲旺盛性事正常若肾之精气亏虚, 性失作强, 则性欲低下勃起障碍性事不能, 治宜补肾壮阳, 药用人参肉苁蓉巴戟天淫羊藿等 2.4 主水液理论探析肾主水液, 是指肾气具有主司和调节全身水液代谢的功能素问逆调论说 : 肾者水脏, 主津液肾气对于水液代谢的主司和调节作用, 主要体现在以下两个方面 1) 生成尿液和排泄尿液的作用 : 机体各脏腑代谢后产生的浊液 ( 废水 ), 通过三焦水道下输于肾及

3 膀胱, 在肾气的蒸化作用下, 分为清浊其清者被回吸收, 由脾气的转输作用而通行三焦水道, 重新参与水液代谢 ; 其浊者化为尿液, 在肾气的推动作用下由膀胱从尿道排出体外肾气对水液的蒸化及对膀胱的开合作用, 是生成尿液和排泄尿液的一个重要环节, 也是水液代谢的一个重要环节 2) 对其他脏腑的促进调节作用 : 机体水液的输布与排泄, 是在肾脾肺三焦膀胱胃大肠小肠等脏腑的共同参与下完成的, 但肾在水液代谢的各个环节中起着主导作用, 对其他参与水液代谢的脏腑具有促进调节作用, 故明代张介宾说 : 水为至阴, 故其本肾 [2] 临床应用临床上, 肾不主水的病证主要表现在生尿失常排尿障碍及水停生痰水病及血等方面 1) 生尿过少 : 肾之精气充盛, 生尿功能健全, 则生尿尿量正常若肾之精气亏虚, 生尿功能失常, 则生尿过少, 表现为排尿量少, 甚至无尿可排, 多见于高热大汗及剧泄伤津之后, 以及肾的生尿功能障碍的病证, 前者治宜滋补肾阴, 药用生地玄参桂枝等 ; 后者治宜化气行水, 药用黄芪茯苓桂枝等 2) 产尿过多 : 肾之精气充盛, 固摄有权, 则尿量正常若肾之精气亏虚, 固摄无权, 则产尿过多, 表现为尿频量多, 甚至随饮随尿, 多见于肾的固摄功能障碍的病证, 治宜补肾缩尿, 药用桑螵蛸覆盆子益智仁等 3) 排尿障碍 : 肾之精气充盛, 膀胱开启有权, 则排尿正常若肾之精气亏虚, 膀胱开启失司, 虽然膀胱有尿, 但是排尿障碍其中又有排尿无力与排尿困难之分, 排尿无力是指尿路通畅的排尿障碍, 排尿困难是指尿路梗阻的排尿障碍前者多见于肾气推动无力的病证, 治宜补肾益气, 药用人参黄精附子等 ; 后者多见于膀胱开启不利的病证, 治宜补肾活血, 药用巴戟天川牛膝琥珀等 4) 水停生浊 : 肾之精气充盛, 气化有权, 水液输布排泄正常若肾之精气亏虚, 水液输布排泄失常, 停聚体内, 生成痰浊, 临床上除了见有少尿水肿等症外, 还可见有痰浊内停的表现, 治宜化气行水, 兼祛痰浊, 药用桂枝半夏大黄等 5) 水病及血 : 水液停聚日久, 可以阻碍血行, 导致血行不畅, 形成水瘀互结的病证, 临床上除了见有少尿水肿等症外, 还可见有瘀血内停的表现, 治宜化气行水, 兼化瘀血, 药用桂枝益母草泽兰等 2.5 主纳气理论探析肾主纳气, 是指肾气具有摄纳肺所吸入的自然界清气, 保持吸气的深度, 防止呼吸表浅的作用人的呼吸功能由肺所主, 其中呼气主要依赖肺气的宣发作用, 吸气主要依赖肺气的肃降作用吸入的清气, 虽由肺气的肃降作用而下达于肾, 但必须再经肾气的摄纳潜藏, 才能使其维持一定的深度, 从而利于气体的交换故难经说 : 呼出心与肺, 吸入肾与肝 [3] 清代林佩琴说 : 肺为气之主, 肾为气之根肺主出气, 肾主纳气阴阳相交, 呼吸乃和 [4] 临床应用临床上, 肾不纳气的病证主要表现在摄纳不及等方面摄纳不及 : 肾之精气充盛, 摄纳有权, 则呼吸均匀深沉若肾之精气亏虚, 摄纳无权, 纳气不及, 肺吸入之清气不能下纳于肾, 就会出现呼吸表浅呼多吸少气不得续动则气喘等症, 治宜补肾纳气, 药用人参蛤蚧冬虫夏草等 2.6 主气化理论探析气的运动而产生的各种变化称为气化诸如体内精微物质的化生及输布, 精微物质之间精微物质与能量之间的互相转化, 以及废物的排泄等都属于气化肾为气化之本, 肾精肾气及其分化的肾阴肾阳在推动和调控脏腑气化过程中起着极其重要的作用肾阳为一身阳气之本, 能推动和激发脏腑经络的各种机能, 加速机体的新陈代谢, 并激发精血津液化生为气或能量, 促进有形化无形的气化过程肾阴为一身阴气之源, 能抑制和调控脏腑经络的各种机能, 抑制机体的新陈代谢, 并减缓精血津液化生为气或能量, 促进无形化有形的气化过程临床应用临床上, 气化失常的病证主要表现在气化不及气化太过等方面 1) 气化不及 : 肾阳充盛, 气化有力, 则代谢正常, 功能旺盛若肾阳亏虚, 阴寒内盛, 气化不及, 主要表现为代谢过缓功能低下的病证, 临床多见心率减慢气短声微食欲不振形体肥胖精神萎靡神疲欲卧不欲饮水畏寒肢冷等症, 治宜温补肾阳, 药用人参附子淫羊藿等气化不及还可导致水液停聚, 临床可见少尿水肿等症, 治宜温阳化气行水, 药用附子桂枝黄芪等 ; 水液停聚还可变浊生痰, 碍血成瘀, 临床可见痰瘀互结的表现, 治宜温 3

4 阳涤痰化瘀, 药用红参半夏泽兰等气化不及还可导致尿液生成与排泄失常, 临床可见多尿尿频遗尿尿失禁等症, 治宜补肾化气缩尿, 药用桑螵蛸覆盆子益智仁等 2) 气化太过 : 肾阴充足, 气化有序, 则代谢如常, 功能健全若肾阴不足, 阴虚阳亢, 气化太过, 主要表现为代谢过快功能亢进的病证, 临床多见心率加快气粗声洪消谷善饥形体消瘦精神亢奋心烦失眠口干欲饮五心烦热等症, 治宜滋补肾阴, 药用生地知母玄参等 2.7 主骨髓理论探析素问阴阳应象大论说 : 肾生骨髓素问痿论说 : 肾主身之骨髓肾藏精, 精生髓髓分骨髓脊髓和脑髓, 皆由肾精化生脊髓上通于脑, 脑由髓聚而成, 故灵枢海论言 : 脑为髓之海素问五脏生成篇言 : 诸髓者, 皆属于脑因此, 肾精充盛, 髓海得养, 脑髓充盈, 脑之发育健全, 则思维敏捷精力充沛精生髓, 髓化血清代张璐说 : ( 肾 ) 精不泄, 归精于肝而化清血 [5] 清代张志聪说 : 肾为水脏, 主藏精而化血 [6] 因此, 肾精充盛, 骨髓得充, 化血有源, 血液充足, 则面容光泽精力充沛身体健壮精生髓, 髓养骨故素问六节藏象论有肾其充在骨之说肾精充盛, 髓有化源, 骨髓充盈, 骨得其养, 则骨骼粗壮不易折断临床应用临床上, 肾不生髓主骨化血的病证主要表现在髓海空虚精血不足骨骼萎弱等方面 1) 髓海空虚 : 肾之精气充盛, 髓海得养, 则脑髓健全若肾之精气亏虚, 无以生髓充脑, 就会导致髓海空虚, 临床表现为健忘恍惚神情呆钝动作迟缓等, 治宜补肾益脑, 药用制何首乌黄精人参等 2) 精血不足 : 肾之精气充盛, 化血有源, 则血充体健若肾之精气亏虚, 无以生髓化血, 就会导致肾血亏虚, 临床表现为面色无华唇甲淡白头晕心悸精神萎靡等, 治宜补肾生血, 药用熟地黄制何首乌阿胶等 3) 骨骼萎弱 : 肾之精气充盛, 髓有化源, 骨骼得养, 则骨骼坚固若肾之精气亏虚, 无以生髓养骨, 就会导致骨萎骨痹, 临床表现为腰膝酸痛活动障碍易于骨折等, 治宜补肾壮骨, 药用杜仲怀牛膝桑寄生等 2.8 主二便理论探析素问金匮真言论说 : 肾 4 开窍于二阴二阴司二便, 其主则在肾故明代张介宾说 : 盖肾为胃关, 开窍二阴, 所以二便之开闭, 皆肾为之主 [7] 尿液的贮藏和排泄虽在膀胱, 但尿液的生成及排泄必须依赖于肾气的蒸化和固摄作用肾气蒸化有力, 膀胱固摄有权, 则生尿排尿正常, 表现为排尿的频率尿量尿流以及控制排尿等方面均正常粪便的排泄, 虽要依靠大肠传化糟粕的功能, 但亦与肾气的推动和固摄作用密切相关肾气充盛, 大便推动有力, 大肠固摄有权, 则大便次数粪质以及控制排便等方面均正常临床应用临床上, 肾不主二便的病证主要表现在固摄不及固摄太过等方面 1) 固摄不及 : 肾之精气充盛, 固摄有权, 大肠腑气得约, 膀胱腑气得固, 则二便正常若肾之精气亏虚, 固摄不及, 导致大肠腑气失约, 则大便泄泻, 甚至大便失禁等, 治宜补肾固肠, 药用补骨脂吴茱萸五味子等 ; 导致膀胱腑气不固, 则小便频多, 甚至小便失禁等, 治宜补肾固脬, 药用桑螵蛸覆盆子益智仁等 2) 固摄太过 : 肾阴不足, 阴虚阳亢, 亢则为害, 功能失常, 固摄太过, 导致大肠腑气不开, 则大便不畅, 甚至大便秘结等, 治宜滋阴润肠, 药用生地生何首乌黑芝麻等 ; 导致膀胱腑气不开, 则小便不利, 甚至小便癃闭等, 属肾阴虚者, 治宜滋阴利尿, 药用知母楮实子川牛膝等 ; 属肾气虚者, 治宜补阴利尿, 药用人参黄芪川牛膝等 2.9 主蛰藏理论探析肾主蛰藏, 是指肾具有潜藏封藏闭藏之生理特性冬主闭藏, 肾气通于冬, 故主 [8-9] 蛰藏是肾的重要生理特性肾的藏精主纳气主生殖主二便等功能, 都是肾主蛰藏生理特性的具体体现故明代李梴说 : 肾有二枚纳气收血化精, 而为封藏之本 [10] 临床应用临床上, 肾不能主蛰藏的病证主要表现在蛰藏不及蛰藏太过等方面 1) 蛰藏不及 : 肾之精气充盛, 蛰藏有权, 则精能固秘若肾之精气亏虚, 蛰藏不及, 精关失约, 导致精液滑泄, 精微泄漏, 临床表现为滑精遗精早泄血尿蛋白尿等, 治宜补肾固精, 药用金樱子芡实山茱萸等 ; 由于后天能够培育先天, 脾为后天之本, 补脾可以补肾, 故可酌用党参黄芪白术山药等补脾益肾以固其精

5 肾之精气充盛, 固摄纳气有权, 大肠膀胱胎气受约, 则二便胎孕正常若肾之精气亏虚, 蛰藏不及, 固摄无权, 导致大肠腑气失约, 临床表现为大便泄泻, 甚至滑脱不禁等, 治宜补肾固肠, 药用补骨脂吴茱萸五味子等 ; 导致膀胱腑气失约, 临床表现为多尿尿频遗尿尿失禁等, 治宜补肾缩尿, 药用桑螵蛸覆盆子益智仁等 ; 导致胎气不固, 临床表现为胎漏滑胎等, 治宜补肾固胎, 药用续断杜仲桑寄生等若肾之精气亏虚, 蛰藏不及, 摄纳无权, 导致气不归根, 临床表现为呼吸表浅呼多吸少气不得续动则气喘等, 治宜补肾纳气, 药用人参蛤蚧冬虫夏草等 2) 蛰藏太过 : 实邪侵肾, 邪碍肾气, 肾功失常, 蛰藏太过, 导致大肠腑气不开, 临床表现为大便不畅, 甚或大便秘结等, 治宜通利大肠, 药用番泻叶生何首乌火麻仁等 ; 导致膀胱腑气不开, 临床表现为小便不利, 甚至小便不通等, 治宜通利膀胱, 药用冬葵子穿山甲琥珀等 ; 导致精室精关不开, 临床表现为逆行射精, 或者射精不能等, 治宜开启精关, 药用石菖蒲路路通川牛膝等参考文献 : [1] 明张介宾. 景岳全书传忠录 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社,1959:58. [2] 明张介宾. 景岳全书肿胀 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社,1959:397. [3] 南京中医学院. 难经校释四难 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1979:8. [4] 清林佩琴. 类证治裁喘证论治 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2005:108. [5] 清张璐. 张氏医通诸见血证 [M]. 太原 : 山西科学技术出版社,2010:101. [6] 清张志聪. 侣山堂类辩痘论 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,1983:34. [7] 明张介宾. 景岳全书泄泻 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社,1959:419. [8] 戎萍, 张喜莲, 马融, 等. 从肾论治小儿癫的临床研究 [J]. 天津中医药大学学报,2012,31(3): [9] 周安方. 中医药学的学科属性特色优热与发展前景 [J]. 天津中医药大学学报,2011,30(2): [10] 明李梴. 医学入门脏腑条分 [M]. 太原 : 山西科学技术出版社,2013:162. ( 收稿日期 : 圆园员猿原园怨原圆园 ) Theoryof state ofviscerainkidneyanditsclinicalapplication ZHOUAn 鄄 fang 渊匀怎遭藻蚤 University oftcm,wuhan430065,chi 灶葬冤 Abstract: The kidney has vital essence and vital QI, governing growth and reproduction, governing water metabolism, improving inspiration, governing gasification, producing marrow and governing bone, supporting brain and transforming blood, controlling urination and defecation,etc.. The syndrome of itsdysfunction was manifested in many aspects, mainly ingasification,hibernatingandstorage,astringent deficiency or excess, growth,sexual activity, urination, development, reproduction, producing marrow, deficiency in transforming blood, urination deficiency or excessetc. In the treatmentitmustbe dividedinto deficiency or excesstreatingwithinvigorating or purgation. Key words: kidney;stateofviscera;theory;clinicalapplication 5

7 北京大学学报医学版 # +94* 4 ' % 论著!! "# $ #% %"&!%'!! $ "( )& * $ +,-.)/ ) 01 " * ). " 2")3 )01 ( /" 433% /1 " 0 "51 " -.)/$ 6',)") 4.))%) 0

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