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倚合
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1 疾病名溃疡病穿孔英文名 ulcerative perforation 缩写别名 ICD 号 K25.1 概述胃十二指肠溃疡向深部发展, 可穿通胃或十二指肠壁, 为溃疡病的常见并发症, 但比出血要少一半, 约占溃疡病住院治疗病人的 20%~30% 溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性亚急性和慢性 3 种穿孔的类型主要取决于溃疡的部位, 其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官如溃疡位于胃或十二指肠的游离面, 前壁或上下缘, 往往产生急性穿孔, 胃与十二指肠内容物流入游离腹腔, 引起急性腹膜炎穿孔甚小或很快被堵塞, 尤其是在空腹时发生, 腹腔污染仅限于右上腹部, 这种穿孔常称亚急性穿孔溃疡位于胃或十二指肠的后壁, 由于紧贴邻近器官, 易受粘连限制, 或被包裹在小网膜囊内, 称穿透性溃疡或包裹性穿孔, 属于慢性穿孔后襞的溃疡穿入胰腺, 往往侵蚀血管, 故常并发出血临床多见的类型, 为急性穿孔, 其次是亚急性穿孔流行病学十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡综合国内外文献, 前者与后者之比, 在我国约为 6~15 1, 西方国家 1953 年以前为 12~19 1, 而 60 年代以后为 6~8 1 溃疡穿孔可发生于任何年龄, 以 30~50 岁多见, 十二指肠溃疡穿孔多见于 40 岁以下的青壮年, 而胃溃疡穿孔以 50 岁以上的中老年居多病因穿孔的发生与下列因素有关 : 1. 精神状态战时或突击完成任务时, 由于过分紧张地工作, 可使溃疡病恶化而发生穿孔 2. 压力增加如饮食过饱或从事重体力劳动者, 可因胃内压力突然增加, 引起胃壁薄弱处穿破 3. 药物作用长期服阿司匹林, 水杨酸制剂或激素者, 往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔

2 4. 失眠劳累可增加迷走神经的紧张度, 从而使溃疡病恶化 5. 吸烟与饮酒烟可直接刺激胃黏膜, 酒精可降低黏膜受胃酸侵蚀的抵抗力, 促进穿孔 6. 汽车司机战场上的士兵和外科医师等, 容易激发溃疡穿孔发病机制穿孔的口径以 3~6mm 多见, 最小者似针尖, 超过 10mm 者亦很少一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大, 且多位于幽门附近小弯侧胃溃疡的位置愈高, 预后愈坏贲门下的溃疡穿孔, 病死率可达 80% 大弯侧的溃疡多属恶性急性穿孔, 起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎炎症的范围与程度决定于穿孔的大小注入腹腔的量与性质, 以及病人的健康状态与反应性强弱一般经 8~12h 后, 转变为细菌性腹膜炎, 若注入腹腔的内容物完全无菌, 甚至 24h 后腹腔渗出液培养仍为阴性腹膜炎发生后, 不论是化学性或细菌性, 势必引起渗出反应注入腹腔的内容愈多, 刺激性愈强和时间愈长, 则腹腔内渗液愈多, 炎症愈明显, 并发肠麻痹愈严重亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞, 腹腔漏出量少, 因此仅限于右上腹有炎症病变慢性穿孔实际上是在未穿破之前, 周围已经愈合如穿入胰腺, 可引起局部胰腺炎症反应 ; 如穿入小网膜腔, 由于漏出量很少, 经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿 ; 如与胆囊或肝之脏面愈合, 可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘, 或肝下脓肿, 而其他部位完全无炎症反应临床表现穿孔发生之前数天, 往往胃痛加重但约 10% 的病人可无疼痛, 这并非溃疡发展迅速, 而是早已存在, 临床上可无自觉症状另有 15% 左右的病人溃疡病史不很清楚, 故一般只有 3/4 的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性一旦溃疡突然穿破, 病人顿觉上腹部剧痛, 难以忍受, 以至被迫卧床, 因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景疼痛可放散至后背或右肩, 根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定刺激横膈的顶部, 病人觉肩部酸痛 ; 刺激胆囊后方的膈肌与腹膜, 病人觉右肩胛骨下方疼痛 ; 刺激小网膜腔, 病人仅觉相应下背痛当胃肠内容弥散至全腹时, 则引起全腹持续性剧痛由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝, 故此处的症状特别明显, 易误诊为阑尾炎疼痛发作后, 伴随恶心呕吐 ; 若吐出物中带有鲜血, 对诊

3 断溃疡病穿孔有提示意义出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血, 这是 Finsterer 的格言, 事实上并不见得完全正确由于在不同的时期有不同的临床表现, 故可分为以下 3 期 : 1. 初期在发生穿孔的初期, 往往出现戏剧性的变化突然猛烈的刺激, 引起神经循环系统的立即反射, 可产生神经性或原发性休克病人面色苍白, 四肢发凉, 出冷汗, 脉搏快而弱, 血压下降, 体温不升, 呼吸短促一般历时不长即自行好转 2. 反应期约 1~4h 以后, 腹痛减轻, 病人主观感觉良好, 自认为危机已过, 如此时来到急诊常常容易误诊病人觉四肢温暖, 面色恢复常态, 脉搏有力, 血压回升, 体温可略高于正常此时病人能起立行动, 思饮, 但呼吸仍困难, 拒绝牵涉腹肌的动作如不来就诊常延误诊断 3. 腹膜炎期一般穿孔 12h 以后, 多转变成细菌性腹膜炎, 临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似全身软弱, 口干恶心呕吐, 由于刺激横膈而引起呃逆体温升高心悸气短尿量减少, 血压开始下降, 病情不断恶化, 以至发展到真正休克 4. 体征呈焦虑不安状唇干舌干有苔, 眼球内陷因腹式呼吸受抑制, 故呼吸急促并有青紫全腹肌紧张如板状, 压痛显著, 拒按, 全腹可引出反跳痛有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显, 亦为误诊为阑尾炎的原因腹胀, 晚期多能叩出移动性浊音一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段, 腹腔常有 1000~2000ml 的液体肝浊音消失, 但胀气的横结肠位于肝与前腹壁之间时, 亦出现鼓音为鉴别腹腔有无游离气体存在, 可令病人左侧卧位, 如于侧腹肝区仍叩出鼓音, 则可否定为横结肠积气造成之假象, 能进一步说明膈下有游离气体通常肠鸣音完全消失, 若腹膜炎不十分广泛, 还可能有节段肠蠕动, 则仍能听到少量肠鸣音, 或低调气过水声直肠指诊, 可于右前壁引出触痛, 但不比阑尾炎穿孔的触痛明显亚急性穿孔的临床表现一般较轻, 肌紧张限于上腹部, 下腹部仍软压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出, 下腹部仍能听到肠蠕动音慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛, 而程度亦较过去为重, 且限于一个小的范围内上腹有局限性深压痛, 有的能触及肿块并发症

4 1. 休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状病人出现烦躁不安呼吸浅促脉快血压不稳等表现随着腹痛程度的减轻, 情况可趋稳定此后, 随着细菌性腹膜炎加重, 病情又趋恶化, 严重者可发生感染 ( 中毒 ) 性休克 2. 急性腹膜炎全腹肌紧张如板状, 压痛显著, 拒按, 全腹可引出反跳痛实验室检查可见白细胞增高, 一般急性穿孔的病例, 白细胞计数在 1.5 万 ~2 万 /mm 之间, 中性白细胞增加 ; 血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水, 亦都升高试探性腹腔穿刺, 抽出的液体作显微镜检查, 如见满视野的白细胞或脓球, 说明为炎性腹水, 是诊断腹膜炎的证据还可以测定氨的含量, 若超过 3μg/ml, 说明有胃肠穿孔其他辅助检查 X 线立位平片检查, 约 80% 病人可见膈下积气 B 超检查可发现腹腔脓肿病变诊断典型的病例在诊断上比较容易但有一些病人可能因穿孔较小, 表现并不典型, 如腹痛部位比较局限, 肌紧张程度及膈下积气不明显等, 此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断在腹腔渗液较多时, 还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检, 若找到食物残渣可协助诊断鉴别诊断在诊断溃疡穿孔时应注意与急性阑尾炎急性胰腺炎胆囊炎肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别 1. 急性阑尾炎转移痛是其典型表现但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别阑尾炎的病变位于右下腹, 所以其固定的压痛点在右下腹部, 多形成局限性腹膜炎胃穿孔病人则上下腹都有压痛, 且以上腹痛为显著, 腹膜刺激征比阑尾炎弥漫肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛, 也有助于阑尾炎的诊断

5 2. 急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左, 向后背放射, 有时可能与溃疡穿孔难以区别应作血尿淀粉酶测定, 溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高, 但多为中等度增高, 若超过 700Somogyi 单位则可排除溃疡病穿孔, 同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶胰腺炎时穿刺液往往呈棕色, 内无食物残渣 X 线检查胰腺炎无膈下游离气体 3. 胆囊炎右上腹痛向右肩背放射, 可触及肿大的胆囊,B 超常可发现胆囊炎或合并的胆结石, 膈下无游离积气此外, 还要与胸膜炎宫外孕等疾病鉴别治疗 1. 非手术治疗非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出, 加上抗生素控制感染, 胃穿孔处将自行闭合, 腹腔渗出逐渐吸收, 可避免 1 次手术而获痊愈但其必须在严格选择下采用, 指征为 : 空腹穿孔早期, 在发病后 9h 以内者 ; 穿孔较小, 空腹穿孔, 渗出量不多, 症状不严重 ; 病人年老体弱, 不能耐受手术或无施行手术条件者 ; 穿孔时间已有几天, 而临床症状不重或已有局限非手术治疗的方法如下 : (1) 禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压 : 胃管的位置要确保在胃大弯远端, 口径要够大 (18F), 减压的装置应能定时调空在 12h 内, 每半小时吸引 1 次, 随着症状的改善. 全身情况好转, 改为每小时吸引 1 次 (2) 输液 : 静脉补液以维持水电解质平衡 (3) 抗生素的使用 : 胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外, 还有继发性细菌感染可能, 主要是口腔和咽部细菌的污染, 培养以链球菌居多, 故应选择适当的广谱抗生素治疗 (4) 监护 : 对全身中毒症状严重的病人, 应送入 ICU 内严密监护, 密切观察病情变化, 凡观察过程中出现病情加重全身情况恶化时, 应毫不犹豫地改行手术治疗 2. 手术治疗手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多污染严重体质较弱一般情况差的病人在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时, 可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术, 这样既解决穿孔问题, 也对溃疡进行根本性治疗, 效果较好

6 对胃溃疡穿孔疑有癌变者, 应尽可能行胃大部切除术, 并取材做病理检查, 以免遗漏胃癌的诊断预后在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时, 可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术, 这样既解决穿孔问题, 也对溃疡进行根本性治疗, 效果较好预防凡有溃疡病史的患者, 应积极规范系统地治疗, 防止出现溃疡病并发症溃疡病穿孔

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À£Ññ²¡´©¿× 疾病名溃疡病穿孔英文名 ulcerative perforation 别名 ICD 号 K25.1 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 胃十二指肠溃疡穿孔的辅助检查中,X 线最有意义若经立位 X 线腹部透视见膈下游离气体影像为诊断佐证但是 X 线检查仍有 20% 的溃疡病穿孔病例无膈下游离气体