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1 第一作者介绍 姓名 : 张克明 出生年月 :1978 年 5 月性别 : 男学历 : 本科职称 : 主治医师研究方向 : 胃肠外科 邮寄地址 : 湖北省应城市人民医院普外科 12 楼邮编 : 联系电话 : 邮箱 : zhangkeming11@126.com 基层医院腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术的临床疗效研究张克明 ( 湖北省应城市人民医院胃肠外科, 湖北省应城市 ) 摘要 目的 : 探讨腹腔镜手术在基层医院胃十二指肠穿孔修补术中临床应用效果 方法 : 选择 2008 年 6 月至 2014 年 2 月我院收治的胃十二指肠穿孔修补术患者 90 例, 其中对照组 47 例应用传统开腹手术进行治疗, 观察组 43 例应用腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术治疗, 比较两组患者手术时间 切口平均长度 术后肠蠕动恢复时间 术后镇痛剂应用次数 术后肠粘连肠梗阻的发生情况 伤口并发症的发生情况手术时间及住院时间 结果 : 两组患者均完成胃十二指肠穿孔修补, 无死亡病例, 腹腔镜组无中转开腹病例 两组患者手术时间差异无统计学意义 (P>0.05); 观察组切口平均长度显著短于对照组, 术后肠蠕动恢复时间及住院时间显著短于对照组, 术后镇痛剂应用次数显著少于对照组, 术后肠粘连肠梗阻的发生率及伤口并发症的发生率显著少于对照组, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) 结论: 腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术是种更加有效安全 创伤性小 疤痕小, 恢复快 并发症少的手术方式, 值得基层医院临床推广 关键词 胃十二指肠溃疡穿孔; 腹腔镜 ; 疗效 中图分类号 R656.6 文献标识码 B Clinical study of primary hospital laparoscopic gastroduodenal perforation repair Zhang Ke-ming ( Department of Gastrointestinal surgery,the people s hospital of yingcheng,yingcheng China) [Abstract] Objective To evaluate effect of laparoscopic operation in primary hospital gastric and duodenum perforation repair.methods 90 cases of patients withrepair of perforation selected from 2008 June to 2014 February in our hospital were chosed, control group (47 cases) used traditional open operation for treatment, observation group (43 cases) used laparoscopic gastroduodenal perforation repair treatment, compared two groups of patients with the average length of incision, postoperative intestinalperistalsis recovery time, postoperative analgesia agentapplication number, postoperative intestinal adhesionintestinal obstruction occurred wound complications,operation time and hospitalization time. Results the two groups of patients completed the gastric and duodenum perforation, no deaths, no case was converted to laparotomy in laparoscopic group. It had no statistically significant differences between two groups of patients with operation time (P > 0.05); average length of incision in observation group was significantly shorter than that in control group,postoperative intestinal peristalsis recovery time was significantly shorter than that in control group,postoperative analgesic frequency significantly less than the control group, postoperative adhesive intestinal obstruction and the incidence of wound complicationsoccurred significantly less than the control group, there wassignificant difference between two groups (P<0.05). Conclusion laparoscopicgastric ulcer perforation repair is a

2 more effective, safety, traumatic small, small scar, operation mode, less complications and quick recovery, it is worthy of clinicalpopularization of basic level hospital. [keyword] gastric ulcer perforation; Laparoscopy; curative effect 胃十二指肠溃疡穿孔是基层医院常见病, 其起病急 病情严重, 治疗不及时或治疗不当可对患者生命造成威胁 [1] 对有溃疡病史 突发剧烈腹痛 腹部 X 线或 CT 提示可见膈下游离气体病人, 临床多以上消化道穿孔急诊剖腹手术治疗 [2] 自 1990 年法国外科医生 Mouret 第一次将腹腔镜技术用于治疗消化性溃疡穿孔, 近年来腹腔镜技术为基层医院临床提供了一种微创治疗方法 [3-4] 我院回顾性分析腹腔镜手术与开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔患者的病例资料, 以评价腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补的安全性 有效性与可行性, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 病例选择选择 2008 年 6 月至 2014 年 2 月我院普外科收治的胃十二指肠穿孔修补术患者 90 例, 所有患者均经胃镜检查 B 超及临床症状表现确诊为胃十二指肠穿孔, 临床症状表现为呕吐 发热, 上腹部持续剧痛, 且疼痛迅速向全腹蔓延, 少数患者伴有呕血,83 例患者经腹部平片或 CT 提示膈下有游离气体 其中男 59 例 女 31 例, 年龄 25~68 岁, 平均年龄 (42.5±3.6) 岁, 有腹部手术史 3 例, 合并其它系统疾病 9 例, 十二指肠穿孔 65 例 胃穿孔 25 例 采用开腹手术 ( 对照组 )47 例男 30 例 女 17 例, 年龄 26~68 岁, 平均年龄 (42.7±2.8) 岁, 术前平均腹痛时间 (11.21±1.68)h, 有腹部手术史 2 例, 合并其它系统疾病 5 例 ; 腹腔镜手术 ( 观察组 )43 例男 29 例 女 14 例, 年龄 25~67 岁, 平均年龄 (42.1±3.1) 岁, 术前平均腹痛时间 (10.42±1.28)h, 有腹部手术史 1 例, 合并其它系统疾病 4 例 1.2 方法所有患者均在术前进行腹部站立位 X 线或 CT 检查 血分析及生化检查 心电图及呼吸功能检查 气管插管全麻, 病人仰卧头高足低位, 右背部垫高, 术前插胃管尿管 观察组 : 术中先于脐下作 10mm Trocar 置入腹腔镜探查明确穿孔部位, 平脐于左右侧锁骨中线分别置入 10mm 5mm Trocar, 吸净穿孔周围渗液, 判断穿孔性质 用 2-0 可吸收线沿穿孔纵轴分别缝合 3 针 打结后将大网膜覆盖穿孔处再缝合固定 吸出膈下 小网膜囊渗液, 生理盐水及甲硝唑反复冲洗腹腔至洗液清亮, 于右侧 Trocar 孔放置腹腔引流管 1 根 缝闭其余 2 孔 对照组 : 选择上腹部正中切开约 10cm, 生理盐水及甲硝唑反复冲洗腹腔至洗液清亮, 手术修补穿孔后常规放置腹腔引流管 术后采用静脉自控电子镇痛泵, 患者自控给药 1.3 数据分析所有数据分析采用 SPSS11.0 统计软件 计量资料以均数 ± 标准差 ( x ±s) 表示, 组内比较以 t 检验表示, 计数资料用 χ 2 检验, 且 P<0.05 时为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者一般资料比较两组患者性别 年龄 身高 前平均腹痛时间 腹部手术史 合并其它系统疾病等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 见表 1 表 1 两组患者一般资料比较

3 组别 性别 ( 男 / 女 ) 年龄 ( 岁 ) 术前腹痛时间 (h) 腹部手术史 ( 例 ) 合并其它系统疾病 ( 例 ) 对照组 (47) 30/ ± ± 观察组 (43) 29/ ± ± P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 > 两组患者临床指标比较两组患者均完成胃十二指肠穿孔修补, 无死亡病例, 腹腔镜组无中转开腹病例 两组患者手术时间差异无统计学意义 (P>0.05); 观察组切口平均长度显著短于对照组, 术后肠蠕动恢复时间及 住院时间显著短于对照组, 术后镇痛剂应用次数显著少于对照组, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) 见表 2 表 2 两组患者临床指标比较 ( x ±s) 组别 手术时间 (min) 切口平均长度 (cm) 术后肠蠕动恢复时间 (d) 术后镇痛剂应用次数 ( 次 ) 住院时间 (d) 对照组 (47) ± ± ± ± ±1.67 观察组 (43) ± ± ± ± ±0.98 P >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 < 两组患者术后并发症的发生情况观察组术后肠粘连肠梗阻的发生率及伤口并发症的发生率显著少于对 照组, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) 见表 3 表 3 两组患者术后并发症的发生情况 [ 例 (%)] 组别 肠粘连肠梗阻 术后出血 术后感染 腹腔脓肿 对照组 (47) 8(17.02) 3(6.38) 3(6.38) 2(4.26) 观察组 (43) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) P <0.05 <0.05 <0.05 < 讨论近年来, 腹腔镜技术广泛应用于普外科临床, 基层医院大力发展 但随着腹腔镜技术日趋成熟, 基层医院腹腔镜技术治疗胃十二指肠穿孔效果非常理想, 很好地弥补了传统开腹修补的缺陷 目前公认腹腔镜上消化道穿孔修补的优越性 :1 创伤小 恢复快 出血少, 切口感染机率低 ;2 探查 冲洗彻底 ; 尤其是适用于非典型溃疡病穿孔, 如穿孔前无溃疡病史 老年溃疡病穿孔 隔下无游离气体等, 既能明确诊断, 同时也可以手术修补, 避免了直接开腹盲目选择切口的情况 [5-6] ;3 术后下床活动时间早, 恢复肠蠕动时间快, 减少肠粘连梗阻

4 等并发症的发生 [7] ;4 可以联合手术, 如胆囊切除 阑尾切除 妇科手术等 ;5 手术操作器械简单, 适合在基层医院开展 微创手术不仅仅是皮肤表面切口的减小, 它的精髓在于处理病灶的同时达到与传统手术同样的效果, 且最大限度地减少了对手术切口以及患者各系统功能造成的创伤和损害 [8-9] 所以微创手术是整体概念而不是形态上的小切口 腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补手术适应证 [10] :1 穿孔时间短, 腹膜炎症状轻 ;2 症状不典型穿孔, 腹腔镜起诊断及治疗作用 ;3 合并有其他疾患, 有条件和能力同时处理 禁忌证 :1 年龄较大, 生命体征不稳定, 合并有心脑血管疾病 严重心肺功能障碍 糖尿病等难以耐受手术者, 休克 ;2 腹腔镜下显露 缝合修补困难者, 穿孔部位巨大者, 且组织水肿严重 ;3 明显胃癌 溃疡恶变者或怀疑胃恶性肿瘤者 ;4 穿孔时间在 24h 以上, 且腹腔严重污染者 ;5 胃溃疡出血 饱餐后腹腔内食物残渣较多者 本研究通过腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔, 效果显著, 其切口平均长度 术后镇痛剂应用次数 术后肠蠕动恢复时间及住院时间显著优于对照组, 且术后并发症的发生率少于对照组 同时腹腔镜手术存在一定的局限性, 比如手术的适应症要求比开腹手术严格, 易误诊恶性穿孔及溃疡恶变, 在术中病检可加大穿孔和出血, 并且腹腔镜手术的费用高于开腹手术, 对医师的操作熟练程度要求高 但是, 这些局限性随着医疗设备的不断更新和操作技术的娴熟, 优势将会更为突出 综上所述, 腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术是种更加有效安全 创伤性小 疤痕小, 恢复快 并发症少的手术方式, 值得在基层医院广泛推广使用 参考文献 : [1] 张国胜. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床疗效观察 [J]. 西部医学,2013, 25(4): [2] 王顺灿, 黄光祥, 孙庆勇, 等. 腹腔镜胃 十二指肠穿孔修补术在基层医院的应用体会 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2013, 18(9): [3] 王松阳. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究 [J]. 当代医学,2010, 16(24): [4] 粟美栖, 戴北鸿, 谢伯福, 等. 腹腔镜辅助下消化性溃疡穿孔修补术 25 例体会 [J]. 湖南师范大学学报 : 医学版, 2008, 5(2): [5] 娄建平, 沈华强, 马国峰. 腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术 45 例分析 [J]. 浙江临床医学,2008,10(1): [6] 刘强, 罗海平, 杨兴龙, 等. 腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术的临床观察 [J]. 现代预防医学,2011, 38(14): [7] 粟美栖, 戴北鸿, 谢伯福, 等. 腹腔镜辅助下消化性溃疡穿孔修补术 25 例体会 [J]. 湖南师范大学学报 ( 医学版 ),2008, 5(2): [8] 徐继威. 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究 [J]. 微创医学,2011,.6(5): [9] 代高彬. 两种不同穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效观察 [J]. 中国普通外科杂志,2014,.23(6): [10] 沈叶, 顾建萍, 周联明, 等. 腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效研究 [J]. 重庆医学, 2010, 39(14):

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