提要 微生态制剂的概念和特性 微生态制剂的作用机制 在儿科临床中的应用 益生菌的使用剂量 益生菌的安全性

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1 微生态制剂在儿科应用现状 苏州大学附属儿童医院 武庆斌

2 提要 微生态制剂的概念和特性 微生态制剂的作用机制 在儿科临床中的应用 益生菌的使用剂量 益生菌的安全性

3 微生态制剂的概念和特性

4 微生态制剂的概念 益生菌 益生原 合生原

5 益生菌 益生菌定义为 给予一定数量的 能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物 这些活的微生物可以用来做成多种类型的产品, 包括食品 药品和食品添加剂等 死菌甚至细菌的 DNA 亦有活菌的相同作用, 益生菌定义的科学性受到质疑, 有待于进一步完善其定义 FAO/WHO Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization, 1 4 October Guarner F, et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May Hania S, Mala S, Jacek M,et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(5):

6 益生菌符合以下标准 (1) 来源于人体 ; (2) 无致病性 ; (3) 能耐受技术处理, 例如在生产和传输过程中保存活性 ; (4) 对胃酸和胆汁稳定 ; (5) 可以黏附于靶向上皮细胞 ; (6) 在胃肠道中存活 ; (7) 产生抗微生物物质 ; (8) 可以增强免疫系统 ; (9) 能够影响代谢活性 Dunne C, O Mahony L, et al. Am J Clin Nutr 2001; 73(Suppl): S386-S392

7 益生菌的研究和开发过程

8 可应用的益生菌 乳酸杆菌属 (Lactobacillus) 和双歧杆菌属 (Bifidobacterium) 啤酒酵母菌 (Saccharomyces cerevisiae) 和布拉氏酵母菌 (Saccharomyces boulardii) ) 某些大肠杆菌 (E. coli) ) 芽孢杆菌属 (Bacillus) 等 乳酸球菌 (lactococcus) 和嗜热链球菌 (Streptococcus thermophilus) ) 乳酸菌应用在发酵保存食物已有几千年的历史, 也具有对人体健康有益的作用 Hania S, Mala S, et al J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(5):

9 国内儿科临床使用的益生菌制剂

10 国内儿科临床使用的益生菌制剂

11 益生菌的分类 1. 原籍菌制剂 : 原籍菌由宿主一定时期特定的解剖部位占位密度最高 低免疫原性的厌氧菌构成, 正常情况下对宿主有益, 具有免疫 营养及生物拮抗等作用 原籍菌制剂包括复合原籍菌制剂和单一原籍菌制剂 2. 共生菌制剂 : 共生菌指与原籍菌有共生关系, 而与外籍菌有拮抗作用的生理性细菌 3. 生理性真菌制剂 : 不同种类的益生剂作用机制不完全相同, 对不同疾病的临床效果存在差异, 是今后应研究的方向之一

12 益生原 益生原是十几年前由 Gibson 等提出的一个新的概念和名词, 是指一种不被宿主消化酶消化的食物成分, 它能选择性地刺激一种或几种肠内有益菌的活性或生长繁殖, 起到增进宿主健康的作用 Venter CS. J Fami Ecol Consu Scie. 2007;35 (1):

13 常见的益生原 低聚果糖 (oligofructose) 菊糖 (inulin) 低聚半乳糖 (galacto-oligosaccharides) 乳果糖 (lactuose) 和母乳低聚糖 (breast milk oligosaccharides) ) 很多种食物中天然存在低聚果糖, 如小麦 洋葱 香蕉 蜂蜜 大蒜以及韭菜, 从菊苣根可以提取低聚果糖或由酶制蔗糖合成

14 合生原 合生原是益生原和益生菌以合适的比例制成的复合制剂, 其功效具有着双重作用, 既可选择性地刺激肠道内有益菌的生长, 又可发挥益生菌的生理性细菌的活性

15 微生态制剂的作用机制

16 肠道微生物群 : 一个复杂的生态系统 十二指肠 CFU/g Bacteroides Candida albicans Lactobacillus Streptococcus 结肠 CFU/g Bacteroides Bacillus Bifidobacterium Clostridium Enterococcus Eubacterium Fusobacterium Peptostreptococcus Ruminococcus Streptococcus 食道 No own microbiota Microbes from food and oral cavity 胃 10 4 CFU/g Candida albicans Helicobacter pylori Lactobacillus Streptococcus 空肠 CFU/g Bacteroides Candida albicans Lactobacillus Streptococcus 回肠 CFU/g Bacteroides Clostridium Enterobacteriaceae Enterococcus Lactobacillus Veillonella 菌种 万个编码基因 Simon GL. and Gorbach SL. Gastroenterology 1984;86:

17 肠道微生态系统演替 ( 生理 ) 拟杆菌 优杆菌 消化球菌 双歧杆菌 大肠杆菌 链球菌 乳酸杆菌 产气夹膜芽孢杆菌 出生日离乳期成年期老年期

18 Germ-free vs. Colonized Gut A healthy flora is critical to train the immune system, and to maintaining GI barrier function, and survival

19 GI Immunity in germ free rats

20 肠道菌群和肠道免疫的发育 新生儿肠道菌群的建立 定植和演替与出生时肠相关淋巴组织 (GALTs GALTs) 的活性较低, 全身免疫系统短时间不成熟是一致的 分泌 IgA 的 B 型浆细胞 : 从出生时 0,1 月后显著增多到 12 月达峰值 无菌鼠的 PP 结发育程度低下 恢复大龄无菌鼠的正常肠道菌群, 食物抗原的免疫耐受功能依旧缺失 肠道菌群通过 入侵 肠上皮细胞和 M 细胞, 对 GALTs 的发育起着很重要的作用 Delcenserie V, Martel D, Lamoureux M, et al. Curr. Issues Mol. Biol, 2008; 10:

21 肠道菌群和肠道免疫的发育 GALTs 在未成熟的初期, 允许有 2 种显著对立作用 : 1) 适度 恰当的针对病毒和细菌病原体的炎症反应调控免疫防御机制的发育 ; 2) 促进对食物抗原产生免疫耐受的极其复杂的免疫机制 在婴儿期的肠道菌群不断的 进行的构建和演替过程中, GALTs 对这些复杂的肠道菌群产生耐受的同时, 也有助于免疫系统诱导产生上述 2 种功能

22 肠道菌群发育的同时 : 免疫系统也在发育 : 产生耐受或过敏? 重要的时间窗口 Rautava, 2004 J. Ped Gastroent

23

24 glycoproteins trefoil peptides cryptidins defensins NOD2 NOD1

25 肠道菌群的生理功能 生物化学屏障 代谢与营养吸收 肠道菌群 胃肠免疫屏障 维持内环境稳定 生物拮抗作用 抑癌作用 促进微生态平衡及保护宿主健康的作用

26 益生菌的作用机制

27 肠道有益和有害细菌 普通类杆菌 多形类杆菌 粪肠球菌 可变梭杆菌 TABLE 2. Balance of Beneficial Versus Detrimental Commensal Enteric Bacteria From: Balfour Sartor: J Clin Gastroenterol,, Volume 41 Supplement 1.May/June 2007.S37-S43

28 益生菌的作用机理 From: Balfour Sartor: J Clin Gastroenterol,, Volume 41 Supplement 1.May/June 2007.S37-S43

29 肠道菌群, 调节 T 细胞, 免疫反应 Bifidobacteria, etc. Toll-like receptorok : LPS kötés Reg. T sejtek (Rautava, J. Ped. Gastroenterol Nutr, 2004)

30 影响肠道菌群的因素 胃酸 肠蠕动 菌群失调 不合理应用抗生素化疗 / 放疗 外科手术 小肠细菌过度生长

31 益生原的作用机制 益生原主要是刺激肠道的乳酸杆菌和双歧杆菌的生长 低聚半乳糖可进入结肠并进行发酵, 提高了小肠肠腔内短链脂肪酸浓度 ( 如乳酸 丁酸 丙酸和乙酸 ), 酸化小肠环境, 降低肠腔 PH 值 富含短链脂肪酸的肠腔酸性微环境反过来则促进包括双歧杆菌和乳酸杆菌等益生菌制剂在消化道的生长繁殖 Venter CS. J Fami Ecol Consu Scie. 2007;35 (1): Szajewska H. Turk J Pediatr 2007; 49(3):

32 益生原的作用机制利用 FISH 技术 : 研究 GOS/lcFOS 的益生原作用 % B if id o b a c p<0.05 p< w e e k s 6 w e e k s T im e C o n tr o l ( n = 9 ) O m n e o / C o m fo r m i l ( n = 1 1 )

33 益生原的作用机制 GOS/lcFOS (9:1) 诱导双歧杆菌的分布类似于母乳喂养的婴儿 Haarman & Knol, 2005 各种双歧杆菌占双歧杆菌总数的 % 人乳 益生原配方奶粉 GOS/lcFOS (9:1) 标准配方奶粉 婴儿双歧杆菌短双歧杆菌长双歧杆菌链状双歧杆菌青春双歧杆菌两歧双歧杆菌角形双歧杆菌齿双歧杆菌

34 合生原的作用机制 合生原的功能特点就是同时发挥益生菌和益生原地双重作用, 一方面通过直接增加肠道有益菌来改善宿主肠道菌群失衡状态, 另一方面通过益生原的作用特点来改善肠道环境促进宿主自身的双歧杆菌和乳酸杆菌的生长, 使得紊乱的肠道菌群恢复平衡

35 在儿科临床中的应用

36 Szajewska H. Turk J Pediatr 2007; 49(3): 治疗急性感染性腹泻 益生菌制剂治疗急性感染性腹泻 : 随机对照实验 (RCTs RCTs) 荟萃分析结果 RR: 相关风险 ;WMD WMD: 体重平均差异 ( 负值表示腹泻持续时间微生态制剂比安慰剂组缩短 );CI CI: 置信区间

37 治疗急性感染性腹泻 益生菌制剂对于治疗小儿急性腹泻的优势在于 : (1) 有效性, 能够缩短腹泻持续时间在 小时之间 ; (2) 菌株相关性,LGG 和布拉氏酵母菌联合可以发挥最大效果 ; (3) 剂量相关性 ( 最大剂量 >10 10 CFU); (4) 水样腹泻和胃肠道病毒的显著性改善 (LGG 为很好的证明 ), 但侵入的, 细菌性腹泻除外 ; (5) 较多关于疾病早期使用益生菌制剂治疗的效果证实 ; (6) 欧洲国家治疗小儿腹泻的证据完善

38 预防抗生素相关性腹泻 抗生素相关性腹泻 (Antibiotic associated diarrhea,aad) 是指使用抗生素后引起肠道正常菌群失调导致的腹泻 AAD 病情轻重不同, 轻型腹泻为自限性的, 重型腹泻如伪膜性结肠炎可危及生命 AAD 在小儿的发生率为 8~ 30% 我国一项多中心研究表明小儿肺炎合并腹泻的发生率为 73.9% Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestlé. 2003; 61(2):1-13.

39 预防抗生素相关性腹泻 氨苄西林 阿莫西林 - 克拉维酸 头孢菌素类和克林霉素是引起 ADD 的主要抗菌药物 机理可能是肠道菌群发生改变, 抗药性的致病菌定植和繁殖 ( 包括艰难梭菌 ) 导致腹泻 或 AAD 的致病源分布于正常肠道菌落中 Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestlé. 2003; 61(2):1-13.

40 预防抗生素相关性腹泻 一项 RCTs 包括 766 名患儿的研究 益生菌制剂治疗效果与对照剂相比可以降低 AAD 的风险从 28.5% 至 11.9% 每 7 名病患使用抗生素治疗时就有可能引发腹泻 LGG 治疗 AAD 的风险降低为 (2RCTs 2RCTs,307 名病人,RR 0.3, 95%:0.15 至 0.6) 布拉氏酵母菌为 (1RCTs 1RCTs,246 名病人,RR 0.2, 95%:0.07 至 0.6) 双岐杆菌属和嗜热链球菌为 (1RCTs 1RCTs, 名病人,RR 0.5, 95%:0.3 至 0.95) 益生菌制剂能够降低小儿 AAD 的风险

41 益生菌制剂预防小儿抗生素相关腹泻 : 随机对照实验 (RCTs RCTs) 荟萃分析结果

42 培菲康预防婴幼儿肺炎继发腹泻随机 多中心临床研究 培菲康防治婴幼儿肺炎继发腹泻协作组. 临床儿科杂志, 2006;24(l0):

43 难辨梭芽胞杆菌引发的腹泻 难辨梭芽胞杆菌引发腹泻的患儿, 无论是抗生素相关的或是偶发的, 都需要合适的抗生素来治疗根除感染 约 20% 以上的患儿感染会复发 益生菌制剂的使用, 特别是布拉氏酵母菌和 LGG 的使用, 常常可以预防复发

44 院内感染性腹泻 引起小儿院内感染的腹泻病原体主要是轮状病毒 其它是肠内源性致病菌引起 洗手仍然是控制感染的关键措施 有几项益生菌预防非腹泻住院患儿的 RCTs 研究, 对鼠李糖乳杆菌疗效的评估的结论不一致, 两岐双岐杆菌和嗜热链球菌联合用药治疗非常虚弱需要住院治疗的婴儿非常有效, 但是对于住院治疗的健康患儿却无效 但使用益生菌能显著减少轮状病毒胃肠炎的风险 Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestlé. 2003; 61(2):1-13.

45 预防新生儿坏死性小肠结肠炎 益生菌预防早产儿引起坏死的小肠结肠炎 : 随机对照实验 (RCTs RCTs) 结果

46 预防变态反应 适合的微生菌刺激引发早期大量免疫学发展而致病的 有特应性患儿的肠内菌群与无特应性的人相比具有更多的梭状芽孢杆菌, 而双岐杆菌很少 过敏疾病发生的原因是 1 梭状芽孢杆菌抑制 Th1 型免疫应答 ; 2 破坏口服免疫耐受 3 梭状芽孢杆菌可引起肠道组织的炎症, 导致黏膜屏障的通透性增加, 促进过敏物质的穿透 平衡肠道菌群在免疫系统形成的早期变得尤为重要

47 特应质婴儿和健康婴儿大便双歧杆菌数量比较 80% 60% Atopic Non-atopic ** *** % of infants 40% 20% * 0% 1 week 3 months 1 year *P=0.02; **P=0.03; ***P=0.05 comparing prevalence at a given age Björksten B., et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:

48 预防变态反应性皮炎 % of children with atopy LGG compared to placebo by mothers in last trimester of pregnancy and birth through 6 mo by infants * 23 RR=0.51 CI ( ) RR=0.57 CI ( ) 2 yr Follow-up 4 yr Follow-up * *P<0.05 LGG Kalliomäki M., et al. Lancet 2001; Placebo 357: Kalliomäki M., et al. Lancet 2003; 361:

49 预防和治疗过敏性疾病 Isolauri E 等采用随机临床对照研究, 对患湿疹婴儿随机分三组, 水解配方乳组 ; 加乳酸杆菌 GG 组和加双歧杆菌 Bb-12 组, 结果显示湿疹严重程度评分 (SCORAD), 随机化前这些婴儿 SCORAD 平均 16, 两个月的补充治疗后, 分别为 和 0, 6 个月后三组的 SCORAD 指数均为 0. 说明补充益生菌不仅可以早期控制变态反应炎症, 而且患变态反应病的儿童疾病程度相对轻 ( Clin Exp Allergy 2000) 另一项研究来自于同一小组, 证明了他们以前的研究结果, 乳酸杆菌 GG 可以显著降低患变态反应病的儿童疾病儿童的 SCORAD 指数 (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003)

50 治疗 IgE 相关性湿疹 Abrahamsson 最近的一次随机双盲安慰剂对照试验由 232 名变应性紊乱的家庭组成, 其中的 188 完成了该项研究, 口服给药罗伊氏乳杆菌 ATCC 55730, 剂量 CFU/ 每日, 从妊娠期第 36 周到分娩和出生到 1 周岁进行检测 婴儿湿疹的治疗无效, 治疗 2 周岁婴儿更少患有 IgE 相关性湿疹, 因而可以降低以后呼吸器官变应性疾病发生的风险 Abrahamsson T, et al. J Allergy Clin Immunol, 2007;119,(5):

51 治疗炎性肠病 从微生态的角度看, 对于遗传易感的宿主, 当环境刺激因素如病原菌感染或药物治疗, 破坏了肠道上皮水平的微生态平衡, 就可能会导致肠道 生理性炎症 失控, 以致发展成为 慢性炎症 适当数量的益生菌有可能能预防和控制这种慢性炎症 Gionchetti 等用 VSL#3( 含有 8 种乳酸菌的复合制剂, 活菌数量达 ) 治疗 IBD 患者, 发现 VSL#3 能抑制肠粘膜的 TNF 和上调 IL-10 而阻止慢性结肠袋炎的复发, 有效维持缓解状态 大肠杆菌 Nissle1917 可以维持 UC 患者的缓解状态, 其效果等同于马沙拉嗪 Clavel T, Haller D. Curr. Issues Intestinal Microbiol, 2007; 8:

52 培菲康治疗母乳性黄疸 血清总胆红素 (μmol/l) 治疗前 治疗后 治疗组 ± ±5.92 母乳性黄疸 对照组 ± ±47.5 P<0.01

53 根除 HP 的辅助治疗 有一项荟萃分析研究揭示, 三联疗法加益生菌 ( 如灭活嗜酸乳杆菌 保加利亚如杆菌等 ) 可以提高 HP 的根除率 (88% 88%:72% 72%) 减轻三联疗法带来的毒副作用 Canducci F,et al. Aliment Pharmacol Ther2000; 14:

54 治疗肠易激综合症 益生菌能减轻腹部饱胀, 缓解疼痛及改善症状 ( B. infantis 35624) Lactobacillus reuteri 治疗婴儿腹绞痛有效 双歧杆菌类和乳酸杆菌类能改善儿童腹泻型的症状 Guarner F, Khan AG, Garisch J,et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May 2008.

55 功能性消化不良 一项多中心 RCT 研究, 使用双歧杆菌 嗜酸乳杆菌和粪链球菌三联活菌制剂 ( 培菲康 ) 和胃蛋白酶口服液 ( 对照 ) 治疗小儿消化不良 (260 例 ) 结果 : 食欲, 进食量和进食时间的改善率 ( 80.8%,88.8%,64.8% vs 67.7%,66.9%,50.8%) (P< 0.05), 培菲康组大便改善 中囯实用儿科杂志 2007;22:146

56 治疗乳糖酶不耐受症 嗜热链球菌 保加利亚杆菌可以增加乳糖酶活性, 改善乳糖不耐受症状 布拉格酵母菌促进乳糖酶的分泌 Guarner F, Khan AG, Garisch J,et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May 2008.

57 益生菌的使用剂量 由于上消化道的胃酸 胆汁和消化酶的作用, 消化液和胃肠蠕动和益生菌短暂的定植, 就要求口服足够数量的益生菌 如 Duggan 等提出要 > /d. 才能维持结肠有恰当数量的益生菌来保证发挥功效 加拿大自然健康产品处 (Natural Health Products Directorate) 建议益生菌的每日剂量为 /d. 连续使用 5 天, 也有使用 /d.~ /d. 最低效应剂量的报道 一般认为益生菌是剂量 - 效应的关系, 但是仍缺乏相关的药代动力学的研究 Duggan G,et al Am. J. Clin. Nutr.2002 ; 75(5): Szajewska H et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42(5):

58 口服益生菌的体内过程 益生菌 胆盐 胰酶灭活 暴露约 90 分钟胃酸 蛋白酶灭活 小时到达结肠 粘附和定植? Noriega L, et Int. J. Food Microbiol. 2004; 94: Camilleri M,et al. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 1989; 257:

59 乳酸杆菌缩短腹泻病程剂量和效应关系 减少腹泻平均天数 第一个 48h 益生菌的剂量 (cfu cfu) Van Niel CW, et al. Lactobacillus Therapy for Acute Infectious Diarrhea in Children: A Meta-analysis. PEDIATRICS,2002;109 (4) :

60 益生菌的安全性

61 益生菌引起感染 益生菌引起多种感染 : 心内膜炎 菌血症 伤口感染和脓肿 DNA 指纹图谱证实 合并基础疾病 : 癌肿 糖尿病 腹部手术 免疫抑制 (AIDS 放化疗等) 移植术后 引起感染的有 : 乳酸杆菌 啤酒酵母菌 布拉格酵母菌等. Warren I, Lee EM, Marin HK Chest.2007;132: Land MH. Rouster-Stevens K Woods CR et al Pediatrics.2005;115:

62 益生菌所导致的感染 心内膜炎 : 益生菌引起血小板聚集或与内皮细胞外膜基质结合 菌血症 :5 年期间, 美国报道 45 例乳酸杆菌所致的菌血症 近年有 50 例 S.boulardii 霉菌血症的报道 芬兰也有 85 例血培养分离到乳酸杆菌的报道 : 其中 L. rhamnosus (46) L. fermentum (12) 和 L. casei (12) 肺炎 :AIDS 器官移植病人发生乳酸杆菌性肺炎 肝脏脓肿 6 周大的儿童心脏术后和 6 岁败血症, 大血管血栓和血液分别培养到乳酸杆菌 Isakow W, Morrow LE, Kollef MH. Chest. 2007;132(1): Halvorsen R, Berstad A, Lassen J,etal. The use of probiotics for patients in hospital; a benefit risk assessment Norwegian Scientific Committee for Food Safety Land MH, Rouster-Stevens K, Woods CR,et al. Pediatrics 2005; 115:

63 益生菌菌株的耐药性评价 益生菌菌株的耐药性评价是目前国际上益生菌安全评价的首要内容 并不是所有的益生菌都是绝对安全的, 有的益生菌含有的抗药因子可以通过基因物质的交换转移到正常的肠道菌群中, 其结果将会和滥用抗生素一样, 制造出任何抗生素都无法消灭的 超级细菌,, 将给人类造成更大的威胁

64 益生菌的抗生素敏感性 益生菌没有一种携带可转移的抗生素抑制基因 ; 因使用益生菌而导致突发感染病症 ( 比如菌血症 心内膜炎 或者局部感染 ), 应该有抗生素治疗计划 ; 任何一种活菌应有抗生素敏感曲线, 多选一些抗生素, 包括万古霉素 提供益生菌菌株的抗生素耐药基因型的分子特性的信息和数据 ( 如果是染色体上的耐药基因, 两侧有没有插入片段 ), 比如乳酸杆菌的万古霉素耐药性

65 严重病人益生菌使用的科学理念 2005 年欧洲微生态学会主席 Nord 教授访华 : 针对中国抗生素滥用现状, 倡导 先抗后调 用药理念 强调微生态制剂发展的优选方向 : 原籍菌制剂 从正常人体微生物群分离出来的 ; 对抗生素没有内在耐药性 ; 若为了降低与抗生素的相互衰减作用而选用耐药性强的菌株是十分危险的, 一旦发生菌株的耐药性增强感染将无法控制

66 小结 微生态制剂包括益生菌 益生原和合生原 微生态制剂的作用基础是肠道微生态菌群与肠道粘膜细胞以及免疫细胞的相互作用的结果 已经广泛应用于小儿消化系统的多种疾病, 如各种原因引起的腹泻, 乳糖不耐受,HP 的辅助治疗等 益生菌对变态反应性疾病有预防和治疗作用 益生菌的疗效预剂量成正比 正确评价益生菌的安全性

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