在人文关爱建设中, 关注医生心理压力陈治卿 (54) 老年医学老龄化呼吁老年医学发展陈治卿 (55) 不能不防的骨质疏松症陈治卿 (58) 莫让心率成为高血压管理短板陈治卿 (6

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观亮缪
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1 厦门医药第 42 卷第 4 期 2013 年厦门市医学行为科学学会第 12 届学术年论文汇编目录 (2013 年 ) 上管理行为用行为科学指导医学行为, 防范医疗纠纷的探讨谢剑灵 (1) 要对暴力伤医事件零容忍吴金林, 康丽群 (4) 行为医学现代的医学模式是生物心理社会行为陈治卿 (6) 良好生活行为影响一生健康陈治卿 (10) 中国最新癌症谱及防癌谱陈治卿 (16) 注意缺陷多动障碍不同亚型注意力特征分析刘文龙, 赵旭, 杨梅凤等 (19) 功能性构音障碍儿童与正常儿童言语呼吸功能及口腔轮替运动速率的对比研究刘文龙, 江瑞芬, 刘雪芳等 (23) 血液透析导管感染预防与有效控制的对策连敏玲 (27) 转化医学是把基础研究转化到临床研究及应用陈治卿 (28) 中国高血压防治之路陈治卿 (30) 早期综合干预对发育临界儿神经心理发育的影响刘小英, 杨梅凤, 寇海燕等 (33) 常规脑电图在注意缺陷多动障碍临床诊断中的意义王真真, 刘文龙, 江瑞芬等 (36) 筛查标准在早产儿视网膜病变中的应用杨晖 (39) 厦门地区婴儿湿疹的病因和诱因分析李永红 (42) 从沟通要素浅析与军队肿瘤患者沟通要注意的若干问题陈玉强, 邱国钦, 戴云洁 (43) 离休老干部的肿瘤相关死亡分析陈玉强, 邱国钦, 许丽贞等 (46) 年龄套餐体检和个性化健康体检樊希承 (48) 全科医学追昔抚今, 展望全科医生的明天李永忠 (50) 医学人文医学人文学在临床应用陈治卿 (52)

呼吸功能及口腔轮替运动速率的对比研究刘文龙, 江瑞芬, 刘雪芳等 (23) 血液透析导管感染预防与有效控制的对策连敏玲 (27) 转化医学是把基础研究转化到临床研究及应用陈治卿 (28) 中国高血压防治之路陈治卿 (30) 早期综合干

2 在人文关爱建设中, 关注医生心理压力陈治卿 (54) 老年医学老龄化呼吁老年医学发展陈治卿 (55) 不能不防的骨质疏松症陈治卿 (58) 莫让心率成为高血压管理短板陈治卿 (60) 执行编委 : 黄亦琦吴尚义曾琪责任编辑 : 曾莉莉 XIAMENMEDICAL JOURNAL 2013 年第 42 卷第 4 期 2013 年 12 月 26 日出版编辑 : 厦门医药编辑部地址 : 福建省厦门市会展路 2009 号电话 : 电子信箱 :[email protected] 邮编 : 主管单位 : 厦门市卫生局主办单位 : 厦门市医药研究所印刷 : 厦门市直属机关印刷厂电话 : 内部资料免费赠送福建省内部资料性出版物出版许可证第号

厦门医药编辑部地址 : 福建省厦门市会展路 2009 号电话 :0592-5957218 13606912133 电子信箱 :xmyy1959@163.

3 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 1 管理行为用行为科学指导医学行为, 防范医疗纠纷的探讨谢剑灵 ( 厦门市中医院医务科, 福建厦门 ) 摘要本文通过分析医疗纠纷案 121 例, 发现医疗纠纷的原因绝大部分与不良的医学行为密切相关主要表现在 : 一是科室主任质量管理意识弱化, 忽视科内质控和规范化管理 ; 二是医务人员责任心不强, 告知义务履行不到位 ; 三是核心制度执行不好, 如首诊负责查房制度三级查房制度病例讨论制度查对制度等 ; 四是医技检查报告欠项, 危机值预警报告不及时 ; 五是职能部门医疗安全监管效能下降应用行为科学理论指导诊疗行为, 强化医疗质量管理, 矫正传统医学管理模式, 矫正医疗纠纷防范机制医疗质量管理的每一个环节都引进行为矫正的强化措施, 引用规章制度的正强化和责任追究的负强化管理措施, 来干预防治相关问题的发生, 改变医务人员的不良行为, 去调整控制和影响医务人员的医疗质量自愿行为强化院科两级质量管理, 建立全面的医疗纠纷防范管理组织, 建立具有人文关怀的激励机制, 医疗质量管理责任追究机制, 对纠纷高发的外科妇产科急诊科等科室和易出现纠纷的急重危病人的防范措施要真正落到实处, 各项疾病诊疗常规技术操作规程都不能停留在书面上, 任何医护人员都必须认真执行, 使防范医疗纠纷工作形成制度化规范化, 医疗质量就会真实提高, 人为的医源性伤害就会减少或杜绝, 才能最大限度减少医疗纠纷关键词行为科学 ; 医学行为 ; 医疗纠纷 ; 防范医学行为不同于一般的服务行为, 直接关系着病人的安全与转归, 正确行为造福于人, 过失行为坑害于民行为科学力求从预防和矫正异常行为入手来解决问题, 本文分析了医疗纠纷 121 例, 力图应用行为科学的理论和方法, 探讨矫正诊疗活动中医务人员的不当行为, 预防及减少医疗纠纷的发生 1 资料调查与统计 1.1 基本资料统计 2010 年年与医院发生纠纷并给予经济赔偿的病例, 最小年龄 : 新生儿 3 天, 最大年龄 83 岁, 平均年龄岁, 共 121 例, 其中女 50 例, 男 71 例医务科统计 86 例 ( 医院层面解决 ):2010 年 21 例, 2011 年 18 例,2012 年 26 例,2013 年至 9 月 21 例 ; 科室统计 35 例 ( 科室层面解决 ):2010 年 5 例,2011 年 8 例,2012 年 11 例,2013 年至 9 月 11 例 1.2 科室分布统计纠纷案发生科室分布情况 : 骨科 29 例, 产科 19 例, 外科 17 例, 妇科 8 例, 急诊科 18 例, 手术室 3 例, 内科 11 例, 儿科 6 例医技 5 例, 皮肤科 2 例, 针炙 2 例, 口腔科 1 例 1.3 纠纷处理统计科室层面协调解决 35 例, 医院层面协调解决 31 例, 医调委协调解决 24 例, 上级行政协调解决 8 例, 法院判决解决 23 例 ; 医疗纠纷医院内谈判次数情况, 最少的一次, 最多的为 16 次, 平均 4.3 次 2 结果 2.1 医疗纠纷科室风险分布 121 例医疗纠纷中外科系统妇产科和急诊科医疗纠纷较为突出外科系统医疗纠纷 49 例, 占 40.05%; 妇产科医疗纠纷 27 例, 占 22.31%; 急科科医疗纠纷 18 例, 占 14.88%; 内科医疗纠纷 11 例, 占 9.09%; 儿科医疗纠纷 6 例, 占 4.96%; 其他医疗纠纷 10 例,8.26% 医疗纠纷呈逐年上升趋势 2.2 医疗纠纷原因分析这些发生的医疗纠纷案, 引起医疗纠纷的原因绝大部分与不良的医学行为密切相关科主管质量管理意识弱化科室质量管理意识弱化, 发生不良医疗行为时, 不按规定及时上报, 态度消极科主任履行职责不到位, 主要精力放在关注科室收入, 忽视科内

检查报告欠项, 危机值预警报告不及时 ; 五是职能部门医疗安全监管效能下降应用行为科学理论指导诊疗行为, 强化医疗质量管理, 矫正传统医学管理模式, 矫正医疗纠纷防范机制医疗质量管理的每一个环节都引进行为矫正的强化措

4 2 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期质控和规范化管理, 对科室医疗问题隐患排查不到位, 对本科室医疗管理薄弱环节不整治, 对发现的问题整改流于形式, 致使医疗质量的缺陷一直存在, 甚至同一问题反复出现科室对复杂疑难和危急重病人的收治有畏惧抵触情绪医务人员工作比较浮躁责任心不强, 在开展医疗服务过程中, 忽视了一些最根本的技术规范和要求, 临床诊断不够细心, 对有些疾病因临床表现不典型临床表现复杂多样, 或患者同时患有多种疾病时, 分析观察不认真, 导致漏诊误诊误治一些医务人员态度冷漠, 医务人员的告知义务履行不好, 没有耐心与患者及家属解释沟通, 医疗行为得不到患者的认可, 致使患者或家属很难接受治疗效果病人对医疗期望过高, 即使有些病人及家属无理取闹, 其导火索也与医务人员的服务态度及解释沟通不善有关首诊负责落实不好首诊医师没有认真执行首诊责任制, 推诿病人现象常有发生 ; 不能处理的问题不及时请上级医师诊治 ; 对患者投诉处理不及时查房制度落实不到位没有针对疑难急重危第二次入院第二次手术等重点病人进行查房, 查房质量不高, 三级查房时眉毛胡子一把抓, 过分注重医技检查而忽略病人实际情况, 使三级查房起不到真正解决临床实际问题的作用病例讨论制度落实不认真术前疑难死亡病例讨论流于形式, 病例讨论走过场, 涉及其它专科时, 没有认真对待, 上级医师准备不充分, 鉴别诊断不够, 有的只限于本主诊组的医师参加, 不邀请其余相关人员参加值班制度落实不严格值班医生脱岗, 去向不明 ; 科室二线值班人员不在医院, 导致病人病情突变等紧急情况时不能按时抢救查对制度落实不细致查对工作看似简单却常被忽视, 对医护各环节查对不认真, 临床医师漠视医技检查报告, 对报告不进行查对分析不够, 结果出现非常低级的错误, 造成临床误诊误治, 对病人的伤害及对医院的负面影响却很大医技科室科学配置不够医技科室质量控制不规范, 人员上岗医师调配欠梯队, 没有落实好医院一长二工作要求 : 延长检测时间缩短预约时间缩短出报告时间, 医技检查报告描述出现漏项, 临床危机值预警报告不及时, 造成临床误诊误治职能部门管理作风不踏实职能管理部门没有起到示范作用, 下达任务多, 协调帮助少 ; 指责批评多, 沟通交流少 ; 被动应付多, 主动服务少 ; 电话办公多, 深入科室少 ; 文件下发多, 检查落实少医院员工对管理部门的满意度认同感下降, 常对管理者的要求表现出相反的情绪和行为, 这些都不同程度地制约和影响着职能部门对医疗纠纷防范的监控, 减低了管理效能 3 讨论 3.1 行为科学理论指导诊疗行为管理行为科学其理论主要来源于巴甫洛夫的条件反射和斯金纳的学习理论 [1], 巴甫洛夫指出 : 一个刺激和另一个带有奖赏或惩罚的无条件刺激多次联结, 可使个体学会在单独呈现该一刺激时, 也能引发类似无条件反应的条件反应斯金纳提出 : 人的一种行为都会有肯定或否定的结果 ( 奖惩 ); 肯定的行为就有得到重复发生的可能, 否定的行为以后就会不再发生斯金纳强化理论有助于人们对行为的理解和引导, 一种行为必然有其后果, 这些后果在一定程度上决定这种行为是否重复发生用具有吸引力的正强化行为 ( 如聘任奖金表彰鼓励等 ), 以表示对职工努力进行医疗安全生产行为的肯定, 渐渐的会产生一种向上的趋势, 用具有警示作用的负强化行为 ( 如惩罚低聘批评等 ) 减少不符合要求的行为的发生, 对该行为予以否定, 正负强化管理措施会为医院诊疗行为管理增添巨大的正能量作用行为科学的目的就是促进不良行为的减少或摈弃, 应用行为科学理论指导诊疗行为管理, 倡导用符合规范的诊疗行为措施, 来干预防治相关问题的发生, 医务人员按诊疗规范要求开展诊治工作, 改变不良行为, 就可减少或消除令人不愉快的医疗纠纷的发生 3.2 行为科学知识强化医疗质量管理斯金纳的强化理论知识本身没有力量, 只有化为正确的强化行动时才有力量用正确的正负强化措施运用于医疗质量管理的实践中, 必然会给医院医疗质量管理增加助力医院制定了一系列的医疗质量管理制度, 但现在根本的问题还不是没有

2.2 医务人员工作比较浮躁责任心不强, 在开展医疗服务过程中, 忽视了一些最根本的技术规范和要求, 临床诊断不够细心, 对有些疾病因临床表现不典型临床表现复杂多样, 或患者同时患有多种疾病时, 分析观察不认真, 导致漏诊误

5 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期制度, 而是制度在临床工作难以得到全面执行, 我们要强化医疗质量管理, 建立建全符合实际的科学的各项规章制度, 并严格按制度办事, 才有可能取得持久的质量效果行为科学力求从矫正行为入手来解决问题医疗纠纷的发生, 说明医疗质量管理存在严重滞后的现状, 医疗质量管理是医院管理的重中之重, 正负强化措施有助于对人们行为的引导在医疗质量管理的每一个环节都引进行为矫正的强化措施, 引用规章制度的正强化和责任追究的负强化管理措施, 去调整控制和影响医务人员的医疗质量自愿行为, 这样质量管理就会深入人心并成为医务人员的一种习惯行为, 医院医疗质量就会真实提高, 人为的医源性伤害就会减少或杜绝 3.3 行为科学矫正传统医学行为管理随着社会的发展科技的进步人们医疗保健意识和法律意识的加强, 以及医疗保险制度改革医药体制改革疾病模式和医疗需求模式的转变, 对医疗质量提出了更新和更高的要求, 同时患者对健康状况及治疗效果的期望也出现了新的要求, 使得医学行为管理不仅局限于具体病例的诊断是否正确全面, 或治疗是否有效彻底等, 医疗技术经济效果医疗的连续性和系统性, 医疗服务理念和水平医疗服务的可及性和及时性, 以及社会对医疗服务的满意度医患关系医疗技术准入及依法行医等已经纳入医疗质量管理范畴, 成为现代医疗质量管理的重要内容 [2] 传统医学行为管理机制的弊端造成医生有绝对的权威, 忽视了行为科学的指导作用, 没有把疾病作为一个系统工程来对待, 缺乏人性化的管理, 缺乏市场竞争意识, 缺乏人文关怀, 人才管理论资排辈, 医疗方案不同医生对同种状态同一种疾病方案可能不一样, 传统医学行为管理已经无法适应现代医学模式发展的要求我们要用符合现代医学发展的管理思维, 跨越传统医学行为管理的束缚, 建立具有人文关怀的激励机制, 医疗质量责任追究机制, 激发医务人员的工作热情, 以减少纠纷案的发生 3.4 行为科学矫正医疗纠纷防范机制古人云 : 人非圣贤, 熟能无过个体的人很难百分之百地避免失误, 极少有人能确保其医疗行为始终保持完全正确正常情况下, 人不会故意犯 3 错, 导致人行为差错的因素是多方面的, 而系统设计因素是患者安全的主要隐患 [3], 按照行为科学所倡导的行为自觉矫正的要求, 完善院科两级医疗质量管理网, 建立全面的医疗纠纷防范管理组织患者在医院诊疗治服务过程中, 涉及到医院多个环节, 各科主管及护士长为第一责任人, 按医院制定的医疗安全处置的相关内容和流程, 把防范关口前移, 层层落实, 对纠纷高发的外科妇产科急诊科等科室和易出现纠纷的急重危病人的防范措施要真正落实到实处当今医疗纠纷呈上升趋势医护人员在工作中尊重患者的知情同意权并对患者履行告知义务是防范医疗纠纷发生的一项重要措施 [4] 当发生医疗纠纷时, 应及时重点解决患者的投诉, 查明纠纷发生的原因, 迅速向患者作出满意的答复, 及时有效地向社会大众传递真实的信息, 积极主动同患者协商解决, 化解紧张的医患关系 [5] 医疗纠纷防范机制要落实到到实处, 就要对医疗服务各环节流程问题进行持续改进, 各项疾病诊疗常规技术操作规程都不能停留在书面上, 任何医护人员都必须认真执行, 避免和减少医疗缺陷, 将医疗活动的每一个环节进行精细化的科学行为管理, 使防范医疗纠纷工作形成制度化规范化医院通过不断改进服务流程, 提高服务质量, 不断完善服务质量管理体系, 在医疗活动的每个环节上让患者感受到优质的服务, 才能增强患者的满意度和忠诚度, 营造更加和谐的医患关系 [6], 才能最大限度减少医疗纠纷参考文献 1. 杨菊贤. 行为科学的发展和展望, 上海预防医学杂志 1998 年第 10 卷第 11 期王羽, 坚持科学发展观, 加强医疗质量管理中国卫生事业管理 2008 年第 3 期 ( 总第 237 期 )153[3]. 3. 王羽, 曹荣桂. 持续推进医疗质量与患者安全的改进中国医院.2010 年 1 月第 14 卷第 1 期赵晓瑞. 告知艺术在护理安全管理中的应用 [J]. 中国误诊学杂志,2005,5(5): 龚勋, 乐虹, 向雪瓶, 等. 医疗投诉管理模式的探析 [J]. 中国医院管理,2010,30(4): 赵丽清, 王大南, 宋敏, 等. 全方位开展患者满意度调查促进医患关系和谐发展 [J]. 中国医院管理,2010,30 (10):61-62.

任追究的负强化管理措施, 去调整控制和影响医务人员的医疗质量自愿行为, 这样质量管理就会深入人心并成为医务人员的一种习惯行为, 医院医疗质量就会真实提高, 人为的医源性伤害就会减少或杜绝 3.

6 4 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期要对暴力伤医事件零容忍 1 吴金林 2 康丽群 (1. 厦门天济医院, 福建厦门 ;2. 厦门第一医院思明分院, 福建厦门 ) 从行为医学角度讲, 无论是医还是患, 其出发点都只有一个让病人康复起来这原是一对应当互相协作目标统一的利益共同体但近年来, 医患矛盾日益加深, 有的患者认为医患双方是金钱关系, 对医务人员极为不信任, 甚至发展到最近的严重而频发的暴力伤医事件有调查显示 : 哈医大杀医事件后, 65% 的网民对医生被杀表示高兴 ; 看到医生被杀, 有的还当场叫好 ; 有一患者说杀死一个医生, 下次看病服务态度肯定变好 ; 有人认为, 现在的医患关系不是紧张, 而是早已崩塌我们应认真剖析暴力伤医事件, 分析其发生的原因和危害, 提出防范措施, 恢复良好的医疗秩序和就医环境, 最终造福于广大的人民群众一近年来, 暴力伤医事件频发年 10 月 26 日, 浙江温岭第一人民医院发生惨案 : 患者连将一把长约 30 公分的尖刀捅入三名医生的身体, 造成一死两伤的惨剧 ; 年 10 月 21 日, 上海中西药大学医生熊某某被患者家属围殴致脾脏破裂 ; 年 9 月 23 日, 湖南中医药研究院患者肖持刀砍伤 3 名护士, 其中一人还有孕在身 ; 年 1 月 19 日, 内蒙古包钢医院急诊科 35 岁主治医生朱某某在出诊时被患者家属砍死在家中 ; 年 11 月 29 日, 天津中医药大学第一附院针灸科医生康某某被患者用斧头砍死 ; 年 11 月 3 日, 广东潮州男科医院副院长宋某某被患者砍死 ; 年 4 月 28 日, 湖南衡阳市三医院南院 33 岁的女医生陈某某被患者连捅 28 刀致死 ; 年 4 月 13 日, 北医耳鼻喉科教授莫名其妙被患者刺伤颈部血管 ; 年 3 月 23 日, 哈医大发生 3 23 惨案, 多名医务人员和实习医生被患者砍伤,28 岁的硕士研究生王某某被砍死 ; 年 10 月 17 日至 27 日的 10 天时间里发生 6 起伤医事件 : 1)10 月 17 日, 上海中医药大学附属曙光医院被打砸及伤人事件 ; 2)10 月 20 日, 辽宁奉天医院患者 6 刀扎伤医生 ; 3)10 月 21 日, 广州医科大学附属二院被患者打成重伤 ; 4)10 月 22 日, 湖北黄冈中心医院发生伤医事件 ; 5)10 月 26 日, 浙江温岭第一医院患者行刺医生, 致一死二伤 ; 6)10 月 27 日, 江西南昌第一医院发生护士被劫持事件 ; 年广东省成为暴力伤医事件重灾区 : 1)2013 年 11 月 6 日, 深圳中医院护士被? 耳光 ; 2)2013 年 10 月 11 日, 广州市儿童医院放射科医生被打伤 ; 3)2013 年 10 月 7 日, 北大深圳医院一患者家属挥刀追逐医生, 所幸被制止 ; 4)2013 年 9 月 9 日, 深圳宝安人民医院怀孕护士被暴打 ; 5)2013 年 7 月 4 日, 广州市急救中心医生在出诊途中被家属打至耳膜出血 ; 年 12 月 5 日, 厦门 120 急救车司机被患者家属故意殴打, 抢走并擅自驾驶该急救车送病人去医院 ; 据不完全统计 : 1. 中国每年被殴打受伤的医务人员超过 1 万人 ; 2. 全国 73.33% 的医院出现过病人及家属伤医事件 ; 年全国共发生恶性伤医事件 11 起, 造成 7 人死亡,28 人受伤 4. 在一项调查中, 有 90% 的医务人员遭受过病人或其家属的谩骂或威胁

对医务人员极为不信任, 甚至发展到最近的严重而频发的暴力伤医事件有调查显示 : 哈医大杀医事件后, 65% 的网民对医生被杀表示高兴 ; 看到医生被杀, 有的还当场叫好 ; 有一患者说杀死一个医生, 下次看病服务态度肯定变好 ; 有

7 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期暴力伤医事件触目惊心, 让人震惊! 二暴力伤医事件的原因医疗纠纷医闹暴力伤医事件的原因是多方面的, 也是错综复杂的, 主要有以下几点 : 1. 制度设计缺陷, 最明显的是政府补偿机制不足, 医院经费由政府拨款只占 10%,90% 靠自己赚, 这是造成以药养医药价虚高过度医疗收受红包回扣看病贵看病难促使医患关系不断恶化的根本原因其次是医疗机构布局不合理, 人力财力物力大部分集中在大医院, 大医院又集中在大城市, 医生病床又没有相应跟上, 病人集中盠向大城市的大医院, 造成一个医生一天要看 100 多名病人排队住院等的尴尬局面, 医生及患者都怨声载道, 发生冲突就在所难免了 2. 医务人员待遇低, 又要超负荷劳动, 难以兼顾医疗质量和服务态度, 加上众所周知的原因, 乱检查大处方过度医疗等难以抵制, 加剧了患者对医生的不信任, 一有爆发点, 就会激化医患矛盾, 处理不慎, 还会形成暴力事件 ; 3. 大众对疾病的基本知识缺乏, 认为有病就得医, 医了就得好, 为什么称医师为医生, 不叫医死, 医了就得生, 不能死, 花了钱, 医不好就是医生的问题, 根本不了解疾病的预后治疗难度治疗过程中可能出现的问题, 而且看病时最好是马上挂号马上诊断马上恢复, 可往往是不如所愿, 最终把怨气撒在医务人员身上, 一旦出现人财两空或医疗差错事故就更不能忍受了 4. 最微不足道也是最容易导致暴力伤医事件的原因是医患缺乏沟通或沟通不畅据统计医疗纠纷因医疗质量引起的仅占 20%, 而 80% 是由沟通问题或语言不合引起的, 医务人员语言问题居影响医患关系的首位, 有时多说一句话, 或者这句话换一个语气说出来, 冲突可能就不会发生三暴力伤医事件造成的后果 1. 干扰和破坏正常的医疗环境和医疗秩序, 严重影响广大病人的诊疗和救治为维持正常医疗活动, 必然加重医疗支出, 如增设安保人员加强防护措施和设备等, 加重病人负担, 最终还是增加医患矛盾 ; 2. 严重挫伤了广大医务人员的积极性, 他们的尊严和劳动成果不受尊重, 他们的人身安全无保障, 生命受到威胁, 以至于有的医务人员要求改行, 医学生不想当医生,78.3% 的医务人员不让自己的 5 子女从事医务工作, 最终会导致医疗上的后继无人 3. 由于暴力伤医事件的不断发生, 医务工作者逐渐提高了自我保护意识, 为防止漏查漏检, 明知没有必要, 也要进行检查, 留下证据, 加剧了乱检查过度医疗等, 加重了病人的负担, 从而形成了恶性循环的怪圈 4. 使医生变得谨小慎微, 不敢冒险抢救伤病员, 不敢采用新技术新疗法, 导致医疗技术水平下降, 医疗质量难以提高, 倒霉的受影响最大的还是广大患者四防范暴力伤医事件的措施多次暴力伤医事件发生后, 各医疗卫生单位纷纷出台了防范措施 : 有戴头盔穿防护衣上班的 ; 有增设报警按钮扫描仪和监视摄像头的 ; 有在诊室内安放辣椒水的 ; 有由单位组织医务人员进行防卫培训的 ; 连国家有关部门都出台了增加医院保安人员 ( 按 3% 或 20 张的床位配 1 名保安 ) 的规定这些措施能否防范暴力事件, 值得商榷, 起码不能从根本上防止或减少暴力事件, 最多只能在发生暴力事件时少吃点亏或不至吃大亏而已根本的防范措施应该是 : 1. 积极深化医疗卫生体制改革, 合理配置医疗资源, 让人人享有平等的医疗要改变目前不合理的医疗乱象, 从根本上消除排队时间长检查时间长等待住院时间长就诊时间短的三长一短现象 2. 提高大众自身的素质提高大众对疾病基本知识 ( 如病情发展变化治疗难度预后等 ) 的了解, 充分认识医疗风险, 要理解尊重信任医务人员在接受治疗过程中, 如有异议, 可向医生提出, 也可直接向医院领导卫生主管部门反映, 或走法律途径解决, 而不能因为自我猜测而质疑医生辱骂医生甚至出现暴力行为 3. 全社会共同关心医务人员的生存环境, 通过立法保护医护人员的人身安全和合法权益, 加大对医闹和暴力伤医的打击力度, 维护良好的就医环境和医疗秩序 4. 医务人员应不断提高医疗质量, 克服粗疏作风, 最大限度减少或杜绝医疗事故的发生, 做到全心全意为伤病员服务要加强医德医风建设, 积极主动与患者进行沟通, 消除误解, 互相信任, 增加透明度, 尊重其知情权和选择权, 与患者及其家属一

力大部分集中在大医院, 大医院又集中在大城市, 医生病床又没有相应跟上, 病人集中盠向大城市的大医院, 造成一个医生一天要看 100 多名病人排队住院等的尴尬局面, 医生及患者都怨声载道, 发生冲突就在所难免了 2.

8 6 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期道构筑利益共同体让患者康复起来 5. 当前部分群众对医疗卫生有许多误解, 甚至把怨恨集中到医务人员身上宣传部门卫生主管部门媒体都要正面宣传医疗卫生战线的正能量, 要给力, 用事实化解群众的疑惑, 弥合日益恶化的医患关系, 让患者及家属充分理解医生配合医生, 以最有效的方法对患者治疗而共同努力五暴力伤医事件的背后思考 1. 医疗卫生改革任重道远医疗卫生牵涉到每一个人, 牵涉到千家万户, 是最大的民生十几年来, 医疗卫生改革的力度不能说不大, 医疗卫生改革的范围不能说不广, 医疗卫生的投入也逐年加大, 然而群众的意见却越来越多, 看病越来越难, 也越来越贵, 医患关系越来越紧张, 暴力伤医事件越来越频繁这些都提示我们要加大医疗卫生改革力度, 改变改革思路改革不是改变, 改革要有成效, 其成效就是群众得利, 群众说好否则, 这个改革就是不成功的 2. 医生在医院行医是职务行为, 一旦出现纠纷, 医生只需向医院作出解释, 而不应该仅让医生单独面对所有的一切, 即使医生有不当行为, 那也是医院要承担责任的, 责任主体是医院而不是医生一些医疗纠纷固然与医务人员有或多或少的关系, 但更多的是在执行医院或上级有关部门的规定, 如收费用药检查待床等因制度设计政策制定管理不到位等缺陷所产生的问题都不应由医务人员来背书, 政府卫生行政及医院管理部门负有不可推卸的责任 3. 加大对医闹暴力伤医肇事者的打击力度, 鼓励并引导其走法律程序以往为了息事宁人和维稳, 对上述肇事者探取迁就和姑息的做法, 以至于大闹大赔小闹小赔不闹不赔成了潜规则医院是公共场所, 而至今没有一部法律是管医院秩序和安全防范的, 最近公安部发了个文件也仅仅是指导意见 ( 关于加强安全防范系统建设的指导意见 ), 而且是针对医院的, 对肇事者根本没有约束力 4. 公立医院必须回归公立本质, 回归非赢利本质, 不应以挣钱为目的, 这样才能彻底破除以药养医药价虚高过度医疗等的畸形医院发展模式, 使公立医院真正成为公益医院 5. 媒体在医患冲突和医患对立中功不可没媒体对医患纠纷缺乏正面的客观的报道, 在医患冲突中激化矛盾, 在医闹和伤医事件中起着聚人气和推波助澜的作用, 这是媒体人员自己都不曾想到的, 必须引起高度重视 6. 对医务人员来说, 既然选择了医生和护士这个专业, 就要始终坚定秉持着救死扶伤的精神, 提高医疗技术, 改善服务态度, 全心全意为人民服务, 加强人文医学教育, 提高自身修养, 在医患沟通中传递正能量, 不因一时一事的不如意而改变自己的选择, 放弃自己的理想, 要以自己的模范行为, 沟通和改善医患关系, 最终达到医患和谐, 实现自己的梦想为医生罗难而悼, 为医疗环境而忧, 为从医之路而惑, 为愚民之乐而悲, 面对猖狂的暴力伤医事件要坚决实行零容忍, 要严惩肇事者, 同时, 也要认真吸取教训, 改进工作, 加强沟通, 改善医患关系, 净化医疗环境, 加强法制建设经过政府有关行政部门和医患双方的努力, 医闹暴力伤医事件必将消除, 一个崭新的医疗环境必将展现行为医学现代的医学模式是生物心理社会行为陈治卿 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 现代新的医学模式要求我们医生和病家的交流要坦诚的交流, 互相理解, 善于引导新的医学模式对医务人员的要求是更高了还要向群众宣传不良的生活行为也会引起疾病富贵病飙升 ;

9 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期心理不健康, 膳食不科学都会影响健康一解读 2012 中国城市居民健康白皮书 : 日前, 中国医师协会中国医院协会北京市健康保障协会联合发布 2012 中国城市居民健康白皮书该调查共获得有效样本量 68.7 万份, 男女比例基本持平, 职业分布于各行业, 年龄覆盖 18~80 岁人群慢性病增速快呈年轻化根据白皮书公布的数据,35 岁 ~65 岁人群是慢性病大军, 如超重和肥胖血脂异常和脂肪肝高血压呈明显上升, 且发病年龄日趋年轻化 60~ 80 岁人群的体检结果发现, 骨量减少骨质疏松异常检出率居首位, 占 66%; 其次是老年颈动脉粥样硬化眼底动脉硬化体重偏高血脂异常白内障等调查还发现, 一些不是传统意义上的家族遗传病, 正以家庭为单位高发, 并逐渐成为城市居民健康杀手其中, 以家庭为单位出现的三高 ( 高血压高血脂高血糖 ) 脂肪肝肥胖糖尿病胃炎大肠癌肺癌的聚集现象尤为严峻调查发现, 呼吸系统异常检出率占 77% 43% 的城市居民表示曾出现心悸疲劳晕眩呼吸困难等心血管系统异常症状相比 2009 年的调查结果, 北京上海广州上升趋势明显体检专家分析, 这一结果可能与空气污染尤其是所涉城市 PM2.5 指数升高有关此外, 本次调查显示, 有近 2/3 的人每天喝水量少于身体所需正常水量专家表示, 喝水不足, 尿量就会减少, 尿液中废物和毒素浓度就会增加, 身体的排泄系统和平衡系统就会失衡在缺水的同时, 大量城市居民喝饮料咖啡过度调查显示, 在 25 岁 -60 岁人群中, 过度依赖饮料者占 39%, 过度依赖咖啡者占 33%, 其中女性咖啡族远超男性快乐者不足三成, 412 家庭压力最大调查结果表明, 城市居民快乐者不足三成, 不快乐的近七成, 忧郁生活及工作态度消极疲倦感对周围事物缺乏兴趣创造力耗竭突发恐惧等情形频频发生此外, 丁克一族 ( 无子女 ) 孤独感仅次于空巢老人 ; 412 家族压力最大也最幸福, 他们最大的压力不是经济问题, 而是子女的教育和父母的健康问题 412 家族是指一对独生子女夫妇赡养 4 位老人, 生育 1 个子女的家庭调查还发现, 有四成人对工作家庭亲情或朋友存在过度给予或过度索取情绪波动大偏执和患得患失等情感亚 7 健康问题专家呼吁, 家庭成员之间要互相珍惜, 共同营造友爱的宽松气氛与此同时, 调查也揭示了城市居民在预防保健方面存在的突出问题如执行力差, 九成半调查对象承认有管不住嘴, 迈不开腿的现象在健康管理和投资方面, 相较于定期体检购买健康险运动健身, 购买营养保健品是城市居民的首要选择二超半数学生骨骼不够坚强日前, 首都儿科研究所公布了该院对北京市 1100 名中小学生进行骨密度和体成分测量的评估结果 : 脊柱侧弯占 2.1%, 骨矿量不足者占 53.2%, 骨矿量极低者占 1.6% 据北京市儿童成人慢性病防治中心主任介绍, 人体骨矿量在到达成年期前一直在聚集进入青春期, 骨骼开始变得粗壮, 骨矿量增加大约 45%;18 岁 -20 岁, 骨矿量占成人峰值骨矿量的 90% 左右儿童青少年期未到达合适骨矿量, 易导致青少年期骨折, 同时, 增加成年后患骨质疏松症的危险专家建议, 除了适当增加运动量外, 孩子应尽量避免摄入含糖量高和含碳酸的饮料, 这些饮料不仅会导致肥胖, 还不利于骨骼对钙的吸收成人患骨质疏松, 须正规用药据统计, 我国大约有 9000 万人受到骨质疏松的影响, 其中大约有三分之一会因骨质疏松而骨折很多人认为, 人老了发生骨质疏松是一种必然的生理情况, 因此不把骨质疏松当回事, 也较少采取预防措施推迟疾病的发生实际上, 骨质疏松是导致骨折发生的重要原因, 而骨折后老年人在一年内的死亡率可以达到 20% 补充钙片对防治骨质疏松有一定效果, 故很多患者认为骨质疏松的治疗只需要补钙其实, 这是一种片面的看法, 这种认识是不科学的实际上, 缺钙与骨质疏松有关, 但不能把缺钙和骨质疏松等同起来骨质疏松症的发生不取决于摄取钙质的多少, 定期补钙仅能起到一定的预防作用目前, 大家对于补钙的意识已经非常高了, 但预防骨质疏松单纯靠补钙不能达到目的, 尤其是对于钙吸收能力较差的人群 ( 如老年人 ) 治疗骨质疏松的目的是降低骨折风险, 光靠补钙是不够的, 还需使用抗骨质疏松药物以抑制骨吸收和促进骨形成因此, 确诊为骨质疏松症的患者, 应该在补钙和补充活性维生素 D( 阿法骨化醇骨化三醇 ) 的基础上, 再选用一种抗骨质疏松的药物如双磷酸盐类药物降钙素等,( 如福美加密钙

60~ 80 岁人群的体检结果发现, 骨量减少骨质疏松异常检出率居首位, 占 66%; 其次是老年颈动脉粥样硬化眼底动脉硬化体重偏高血脂异常白内障等调查还发现, 一些不是传统意义上的家族遗传病, 正以家庭为单位高发, 并逐渐成为

10 8 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期息等 ) 骨质疏松症只要一经确诊即开始自我基础治疗和到医院正规药物治疗, 可明显减少患者因骨折导致的致残率和致死率同时可减少因治疗带来的高额费用, 并明显改善患者的生活质量一味补钙只能是耽误治疗时机, 影响生活质量由于骨质疏松的治疗是一个长期的过程, 需长期坚持接受用药治疗同时要保持健康的生活习惯合理膳食适度活动常晒太阳, 少喝酒和咖啡浓茶碳酸饮料, 打好这场骨骼保卫战三平衡膳食为健康基石反式脂肪酸不宜多吃反式脂肪酸也是脂肪酸的一种, 是一种不饱和脂肪酸它主要有以下两个来源 : 一是来源于天然食物, 主要来源于反刍动物, 如牛羊等的肉脂肪乳和乳制品二是加工来源, 主要是植物油的氢化精炼过程, 食物在煎炒烹炸过程中油温过高且时间过长会产生反式脂肪酸人体血液和脂肪组织中的反式脂肪酸及其代谢产物均来自于膳食过去人们一直认为植物油脂比动物油脂更健康, 因此氢化植物油取代猪油被视为科技的进步但近几十年的研究表明, 过多摄入反式脂肪酸, 可增加心血管疾病的风险它与其他疾病, 如糖尿病高血压癌症正相关性想要避免过多地摄入反式脂肪酸 : 首先, 鉴于 ( 精炼 ) 植物油是中国人摄入反式脂肪酸的最主要来源, 应当适量控制烹调中植物油的用量中国居民膳食指南 (2007) 建议, 每日植物油摄入量应控制克, 而我们实际平均每天吃了将近 40 克, 还有很多人超过了 40 克, 即使从合理膳食的角度考虑, 这也是不健康的其次, 含氢化植物油的加工食品, 如威化饼干奶油面包派夹心饼干等食物的反式脂肪酸含量相对较高, 不宜过多食用每顿饭吃七分饱合适轻体力劳动者每公斤体重需要千卡, 重体力劳动者则需要千卡以此计算, 一个普通的男白领, 一天所需热能大约为千卡, 女性约为千卡, 一个普通人一天所需食物大约为米饭克, 肉克, 水果蔬菜 500 克左右, 植物油 9-13 克怎么搭配也是有讲究的, 俗话说早吃饱, 中吃好, 晚吃少就是老百姓总结的正确养生之道, 早吃好, 不是说要吃多高级的食品, 比如早上一碗稀饭一个面包加一个鸡蛋, 就能满足人体的需求每天吃七分饱, 不要太多也不要太少现代都市人的一大问题就是吃得太多太好, 导致营养过剩, 容易引发各种富贵病如高血脂高血压等来自英国伦敦大学健康与老龄化研究所一项最新的研究显示, 少吃 40% 可以让你延寿 20 年, 少吃对预防心血管疾病癌症, 以及神经元退变等老年化疾病也相当有效痛风患者怎么吃痛风患者饮食治疗的原则可以概括为 : 一限三低两多一不准 1 急性期限用含嘌呤高的食物选用基本不含嘌呤或含嘌呤很少的食物, 防治外源性嘌呤过多摄入增加体内尿酸的生成加重病情这类食物有 : 牛奶鸡蛋精白面米面条卷心菜芹菜黄瓜萝卜土豆茄子山芋南瓜等单纯高尿酸血症期或缓解期人群可以选用含少量嘌呤的食物, 即 100 克食物中含嘌呤总量少于 75 毫克的食物, 尽量少喝肉汤 2 降低食物总量的摄入维持正常体重肥胖是痛风的危险因素之一, 减肥是治疗痛风的基础以精白米面粉作为能量的主要来源 3 控制饮食中肉类和豆制品量, 降低蛋白质摄入量许多含蛋白质丰富食物中核酸的浓度相对较高, 分解后生成嘌呤也多, 因此不宜过多食入, 每天应在克, 以植物蛋白为主鸡蛋和牛奶中不含核蛋白, 不会引起尿酸升高, 可以作为主要的蛋白类食物酸奶中含乳酸较多, 乳酸会造成尿酸排泄减少痛风病人不利, 所以尽量少饮用 4 吃低脂肪含量的食物脂肪有防碍肾脏排泄尿酸的作用, 过多的脂肪在体内堆积, 会导致肥胖, 影响嘌呤的正常代谢过程, 诱发和加重痛风的病情高尿酸患者应该避免吃含脂肪高的食物如肥肉油炸食品奶油蛋糕等尽量减少食用油量, 鼓励清蒸白煮炖等烹饪方法 5 多吃水果蔬菜这类食物富含维生素 C B 族维生素, 可以改善组织的营养代谢, 调理嘌呤代谢流程另外, 水果蔬菜属于碱性食物, 有助于尿液的碱化, 利于体内尿酸的清除 6 多喝水充足的水分可以帮助组织中尿酸盐的溶解, 防止尿酸结晶在组织中沉淀建议肾功能正常者每天的饮水量 ( 汤饮料水 ) 可以在 2000 毫升以上

反式脂肪酸不宜多吃反式脂肪酸也是脂肪酸的一种, 是一种不饱和脂肪酸它主要有以下两个来源 : 一是来源于天然食物, 主要来源于反刍动物, 如牛羊等的肉脂肪乳和乳制品二是加工来源, 主要是植物油的氢化精炼过程, 食物在煎炒

11 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 7 禁止饮酒酒精可造成机体内乳酸堆积, 影响尿酸排泄啤酒属于高嘌呤饮料, 会明显增加体内尿酸的含量, 诱发痛风的急性发作四心理健康 : 1 甘愿做牛马是不好的 [ 心理案例 ] 尽管儿子小强已经 35 岁, 可似乎仍未脱离父母的怀抱小强上班时, 父母不仅帮助接送孙女, 还包办了家里所有的家务活虽然辛苦, 但小强的父母却想 : 现在孩子工作忙压力大, 自己退下来了, 正好发挥余热, 给孩子帮下忙再说辛苦大半辈子, 不就是图个孩子生活顺利吗? [ 心理解析 ] 像小强的父母这样心甘情愿为儿女做牛马的还真不少其原因就在于一个曾经那么被需要过的父母, 即使孩子长大, 也还是希望他们能一如既往地需要自己, 以避免被抛弃的失落感尤其是退休后, 曾经的荣誉地位全部烟消云散, 加上日渐衰老的身躯, 更容易有失落凄凉之感因此, 孩子就成了自己全部希望的寄托, 进而不遗余力地给孩子所有同时, 中国的传统伦理强调享天伦之乐, 父母如果有足够的空闲时间照顾孙儿, 也可以找到他认为的价值感但是, 这样做所带来的不良后果也是显而易见的家庭责任是一个成年人所必须承担的, 如果父母越俎代庖, 那孩子就会逐渐失去家庭的责任感, 不仅容易养成任性懒惰等不良心理, 还可能会影响到儿辈和孙辈间情感交流 [ 心理处方 ] 实现自我价值, 不单是从儿女身上获取, 更不能把所有的希望和生活目标都寄托在儿女身上在天伦之乐与独立空间之间, 找到一个平衡更重要作为老一辈, 在适当给予儿女帮助的同时, 更应鼓励他们能够做到经济独立和生活自理同时, 自己也要多培养自己的兴趣和爱好, 多走出去, 形成自己的交际圈子, 用多元化的爱好拓展自己的生活空间, 减少对家庭的依赖, 如参加老年人的社团活动 2 过度用脑易致神经衰弱神经衰弱是一种神经功能调节障碍, 主要表现为自感头脑反应迟钝没有精神注意力不集中或不持久记忆力差易疲劳, 经休息不能恢复在国外, 则更趋向于用慢性疲劳综合征来替代神经衰弱这一术语, 强调将容易疲劳作为它的主要表现而人们在繁杂的工作家庭人际关系中疲于奔波, 9 不得不为了应对来自各方面的压力用脑过度, 导致长期的精神紧张情绪不悦, 这是引起神经衰弱的潜在原因预防大脑过度疲劳, 重要的是做到劳逸结合, 建立合理的作息时间当感到大脑疲劳, 心浮气躁时, 不要强迫自己再继续学习工作, 让大脑得到休息此外, 还要坚持适当的运动和合理的饮食在运动方面, 强度不宜太大, 时间不宜过长, 带着轻松的心情做做操散散步是不错的选择 ; 在饮食方面, 可以吃些诸如菌类乳制品坚果等, 这些食物可通过抗氧化, 增加能量卵磷脂摄入等来帮助缓解脑疲劳 3 自我测试抑郁症不少人有这么一个误区, 觉得情绪低落就是抑郁症其实不然, 抑郁清情绪不一定就是抑郁症以下简单的几个自我测试可以帮助你识别自己是否患上了抑郁症一最近是否情绪低落二最近的自信心是否减弱或丧失, 常自责或有内疚感, 是否自我评价降低三最近是否有睡眠障碍, 包括入睡困难, 睡眠浅而不稳, 特别是早醒, 也就是睡眠的最后一次觉醒时间明显提前四最近是否食欲下降进食减少体重降低五是否对身外之事不感兴趣, 无新鲜感好奇心 ; 是否无心工作思维迟缓, 思考速度减慢, 可能感到自己变笨了 ; 活动缓慢, 有时容易为小事发脾气 ; 没有明显原因的持续疲乏感, 休息后也难以恢复六是否性欲下降七是否有自杀的念头或行为如果这七个主要症状满足了五个以上, 那就要当心抑郁症的可能如果这些症状持续时间短, 比如只有一两天, 基本属于正常, 可自我排解 ; 如果症状持续时间长, 连续两周以上, 那么则可能患上了抑郁症, 应到医院检查现在疾病谱是生物心理社会行为多一个行为说明不良行为也引起疾病, 如大量吸烟酗酒喝浓茶浓咖啡大量碳酸饮料 ( 雪碧可乐 ) 吃炸煎炒的食品, 反式脂肪酸太多, 少户外活动少日晒不吃乳不吃蔬菜, 偏食这些不良生活行为都会促进疾病产生或使免疫力下降, 容易陈胜疾病要使身体健康, 要注意生物心理社会行为, 全面顾全, 身体才会健康即使患了疾病, 发展也会比较慢恢复也会比较快

12 10 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期良好生活行为影响一生健康陈治卿 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 一个人的健康与遗传环境有关外, 还与自己生活行为习惯嗜好都有关系, 像一个高血压糖尿病又肥胖的睡眠会打呼噜, 即要养成侧卧的习惯, 减少憋气呼吸暂停中年以上每年都要抽血体检 ; 饮食行为与时间是有讲究的 ; 每天煮菜时不要直接用瓢勺拿锅中的汤来尝咸淡, 唾液口水混入全锅不卫生 ; 长期低头玩手机习惯不好都要养成良好的生活行为, 影响一生的健康一心血管病可防可控在我国, 冠心病脑卒中等心血管疾病的发病率一直呈持续上升趋势心血管疾病虽然死亡率高, 却是可以控制和预防岁 : 养成健康的生活方式远离吸烟酗酒熬夜和不健康饮食等不良生活方式此时养成的习惯会伴随一生, 可以趁此养成良好的习惯注意合理的膳食结构, 保证每日蔬菜和水果的摄入强调戒烟的同时, 还应强调远离二手烟迈开腿管住嘴, 积极运动, 保持体重在合理范围缩短看电视和玩游戏上网等静坐不动的时间 ; 定期参加一些户外运动, 如散步快走骑车等 ; 尽量少开车, 采取徒步骑车等方法出行注意保证充足的睡眠时间和质量注意监测血压, 及时发现高血压如果诊断出高血压, 应尽早进行合理用药治疗, 控制血压在正常范围内, 学会在家自我监测血压岁 : 每年体检一次测量血压血脂血糖等重要指标, 了解自己的身高体重比等 ; 了解自己的心血管疾病风险因素应特别关注血糖, 筛查糖尿病如果空腹血糖异常, 应关注餐后 2 小时血糖, 警惕糖耐量异常如果有糖尿病家族史, 可以每半年监测一次血糖血浆中的坏胆固醇 ( 低密度脂蛋白胆固醇 ) 升高则是导致心血管病的罪魁祸首, 而他汀类药物是降低低密度脂蛋白胆固醇的首选药物虽然高脂血症没有任何症状, 但不能听之任之特别对那些有危险因素 ( 如高血压糖尿病高脂血症肥胖等 ) 的人, 有心血管病家族史绝经后的妇女更应该警惕心血管病的发生 60 岁以上 : 积极治疗如果已经患有心血管病, 应积极治疗和康复 ; 避免情绪激动和剧烈活动, 避免猝死等恶性心血管事件的发生二骨质疏松从小预防如果把骨头比喻成一件毛衣, 远看很密实, 近看可见错综复杂的网纹不要等到骨头变成旧毛衣才开始关注骨质健康, 关注补钙, 那是就晚了下面来了解各个阶段的人该如何补钙 17 岁以下 : 足量补钙儿童正处于生长发育的关键时期, 身体对钙的需求很大但是, 有些父母只知道给孩子补钙, 却不知道该补多少补钙剂量不足不仅不利于孩子的健康成长, 还会让孩子错过补钙的最佳时期, 无法为骨骼生长发育储备更多的钙因此, 这一时期补钙最重要的就是量足不同时期对钙的需求也是不同婴儿由于母乳喂养与牛乳喂养不同, 钙的吸收有所不同母乳中钙的吸收率可达 55% -60%, 而牛乳喂养的, 不论是普通牛奶或配方乳, 吸收率都只有 40% 左右, 因此单用牛乳喂养的婴儿必须补充钙研究证实, 骨健康取决于年轻时, 因为骨骼强度的 95% 是在岁之间形成的根据儿童及青少年不同年龄推荐的每日钙供给量分别为 :6 个月 -2 岁婴幼儿补充毫克钙,4-10 岁儿童补充 800 毫克钙,11 至 17 岁青少年补充 1000 毫克钙 18 岁 -45 岁 : 有氧补钙由于缺乏锻炼日光照射不足等因素导致二十多岁就出现骨质疏松的患者并不少见, 他们不知道, 保持骨密度水平或者补钙, 光靠进食补和补钙保健品是不行的富含钙的食物以及专门的补钙营养品, 必须得通过人体肌肉以及骨骼的运动, 加上阳光的作用, 才能转化为真正的钙能量, 达到被人体吸收的结果, 尤其是软骨和胫骨的骨质保持骨密度, 最重要的办法是运动, 其次才是靠饮食和补充专门的钙营养素随着青春期的结束, 骨钙生长达到最旺盛的阶段, 步入成年期后, 骨钙的生成量会逐步减少 35 岁以前是身体机能最好的时候, 是骨钙可以增加的阶段 35 岁到 45 岁以前, 是人体骨钙的相对平衡期, 如果身

为, 影响一生的健康一心血管病可防可控在我国, 冠心病脑卒中等心血管疾病的发病率一直呈持续上升趋势心血管疾病虽然死亡率高, 却是可以控制和预防 20-30 岁 : 养成健康的生活方式远离吸烟酗酒熬夜和不健康饮食等不良生活

13 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期体机能得到充分锻炼的话, 骨钙的生长期将会被延长所以说, 成人坚持有氧运动是必需的, 比如慢跑打球等, 再辅以补钙, 就会达到事半功倍的效果骨骼坚实健壮 45 岁以上中老年人 : 均衡补钙不少中老年人把补钙当做防治骨质疏松的良药服用, 反而造成骨折异位钙化中老年人一般骨质状况较差, 骨胶原蛋白质缺失严重, 钙元素已不能再沉积到骨骼上, 这时如果仍一味地补钙, 只会使大量难以沉积的钙在体内游走, 并沉积在不该沉积的地方很多老年人有走路缓慢关节作响晨僵身高变矮驼背等症状, 可能是中老年骨骼系统病变衰老的征兆, 主要是由于骨骼系统中结缔组织营养缺乏所致, 而不是单纯的缺钙引起胶原蛋白是结缔组织中的重要成分, 是决定骨骼软骨肌腱韧带及皮肤角质血管等组织韧度和弹性强度的重要成分在骨骼有机物中, 胶原蛋白占 90%, 身体吸收的钙必须依附在胶原蛋白上才可能大量沉积于骨骼中同时, 它还存在于关节中, 决定着关节的润滑性防震性 ; 存在于软骨中, 使软骨减少摩擦因此, 中老年补钙的同时还应注意补充胶原蛋白只有加强包括镁锌锰等营养均衡的调补, 才能做到真正意义上的骨骼健康以防骨质疏松, 脆性骨折三改变生活方式预防癌症癌症是一种生活方式病因此, 每个人都应当根据不同的体质性别年龄等因素, 做出自己预防癌症的健康计划, 用生活方式来改良癌症概率吃喝有度想防癌, 食谱计划最好个体化要远离癌症, 每周食用红肉不得超过 0.5 公斤, 避免食用加工的肉制品 ; 每天盐的摄入量不超过 6 克 ; 少吃发霉腌制食品 ; 避免喝含糖饮料和酗酒, 限制摄入高热量食物癌症发生是一项长期的可逆性工程, 只要有段时间中断, 整个癌工程就得重新开始因此, 要不断改变食谱, 品种尽可能多样化, 做到营养平衡, 比例恰当, 特别改掉固定不变的饮食习惯, 吃杂食规律运动运动是防癌计划第一措施运动防癌已成共识, 几乎在所有防癌建议中都有通常的建议是 : 强度不用太高, 别把运动当任务, 要有规律, 能够坚持, 不能有压力, 以做完之后感到愉快为准, 这种运动方式最能提升免疫功能因此, 每天都要充分活动, 不仅可以避免肥胖, 还能调动机体免疫系统的积极性不要满足于正常体重, 要在正 11 常范围内尽可能地瘦, 身体中即便是少量的多余脂肪都可能增加癌症的危险需说明的事, 身体活动不单指专门的运动健身, 也包括人们的日常生活, 如快走骑自行车爬楼梯等, 建议每天至少 30 分钟, 相当于快走的中度身体活动快乐防癌每个人都可能携带癌变基因, 当自身免疫力低下的时候, 一旦受到一些坏情绪的干扰, 就会导致神经分泌活动紊乱, 器官功能活动失调, 并使机体免疫能力降低, 进而影响免疫系统识别和消灭癌细胞的监视作用, 导致癌细胞转化和突变开心快乐是最好的防癌计划做好癌症预防, 健康的生活态度和愉悦的内心情绪也不可少学会保持乐观情绪, 振作精神, 善于自我安慰, 工作有劳有逸, 保持良好的同事和家庭关系平时多清理情绪垃圾, 最简单的做做深呼吸到空旷的地方大喊几声, 也可向专业的心理咨询师求救专业体检体检是最有效而经济的健康计划, 有可能发现一些癌前病变, 并对各个部位的肿瘤预防都有意义 40 岁以上的成年人应该每年体检一次, 有条件的话, 最好做得全面些, 包括抽血 B 超胸片胃镜, 乳腺钼靶或彩超检查等防癌体检时, 不同的高危因素侧重点不同如是肺癌的高危人群, 应定期做胸部 CT 检查 ; 胃癌高发人群应重视电子胃镜检查长期便秘或有肠道息肉的患者, 应每年行一次电子肠镜检查四男女巧搭配, 干活心不累美国科学家曾发现一个现象 : 在太空飞行中, 60.6% 的宇航员会出现头痛失眠恶心情绪低落等症状经心理学家分析, 这是因为飞船上都是清一色的男性之后, 有关部门决定在执行太空任务时, 挑选一位女性加入结果, 宇航员先前的不适症状不仅消失了, 还大大提高了工作效率这正印证了那句俗话 : 男女搭配, 干活不累各取所需对于男性来说, 和女性一起工作, 会觉得格外赏心悦目那是因为男性比女性更喜欢通过视觉获得异性的信息, 如容貌发型等外部特征, 并引起他们的兴趣, 从而心理上出现愉悦与兴奋而且, 男性的表现欲和征服欲往往比女性强, 潜意识里希望得到异性的赞美和欣赏, 而这种心理上的成就感冲淡了工作带来的劳累和压力对于女性来说, 和男性共事会更有安全感调查发现, 很多女性觉得, 与同性共事得格外小心, 因为女性往往心细如发, 容易挑刺反倒是和男性共

的地方很多老年人有走路缓慢关节作响晨僵身高变矮驼背等症状, 可能是中老年骨骼系统病变衰老的征兆, 主要是由于骨骼系统中结缔组织营养缺乏所致, 而不是单纯的缺钙引起胶原蛋白是结缔组织中的重要成分, 是决定骨骼软骨肌

14 12 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期事, 不必为琐碎的小事操心, 更放得开, 更有安全感现代女性虽然在独立自主方面有了很大的进步, 但总体上对男性还是很依赖的她们会觉得, 男性的责任应该更大些, 因此在工作遇到困难时, 一般倾向于向男同事求助而且, 女性的心思远比男性细腻, 被同性关注和被异性关注的感觉是不同的, 同性的评价无关痛痒, 而异性的评价往往能令其做出惊人的改变优势互补男性的生理特点决定了男性的性别优势, 即倾向于逻辑思维心思粗犷做事有魄力, 同时身体力量和爆发力方面都优于女性相比之下, 女性心思细腻, 做任何事都会考虑周全虽然身体力量和爆发力不及男性, 但耐力却远远超出了男性男女性别优势的不同, 刚好弥补了对方性别中的劣势因此, 将男女以适当的比例搭配在一起, 则势必发挥出各自的性别优势, 做事更加游刃有余, 身心更加轻松五股骨头坏死与吸烟股骨头坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良, 从而进一步缺血坏死骨小梁断裂股骨头塌陷的一种病变这种疾病可发生于任何年龄, 以 31 岁 ~60 岁最多见, 无性别差异患者开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛钝痛, 活动后加重, 进一步发展可导致髋关节的功能障碍, 严重影响患者的生活质量和劳动能力, 若治疗不及时还可导致终身残疾股骨头缺血的原因很多, 如股骨头损伤血液系统疾病酒精中毒痛风高尿酸症胰腺疾病放射治疗后肾移植后股骨头先天发育不良等股骨头坏死患者的股骨头结构破坏, 已造成骨内循环障碍, 影响骨结构的修复烟草中含有大量的有害物质, 吸烟对血流动力学影响甚大吸烟后尼古丁迅速进入血液循环, 刺激交感神经和嗜铬细胞释放肾上腺素活性因子, 诱使血浆中血管紧张素血管活性素显著增加吸烟导致组织血管周围性收缩和中央性舒张, 小动脉痉挛, 血管阻力增加, 静脉回流障碍血液粘稠度增加, 使股骨头内微循环受阻, 血流不畅骨组织失去了血液供应, 会加速股骨头骨结构的破坏和影响股骨头的修复股骨头坏死患者约 30% 以上有吸烟史此外, 吸烟也可能对骨骼有直接的毒害作用吸烟者股骨头坏死的危险性增加 4 倍, 吸烟可以说是股骨头坏死的一大高危因素同时, 吸烟也加重了股骨头坏死治疗和康复的难度六过劳死是生命不可承受之重近年来, 过劳死不仅威胁着中国生产一线上劳作的普通职工, 还呈现出逐渐向高科技领域白领阶层蔓延的趋势最近, 记者在北京等地调研发现, 年轻白领普遍存在加班现象过劳死一次次进入公众视野, 成为上班族心头的阴影据中国青年报报道, 我国每年过劳死人数达 60 万人, 这意味着每天超过 1600 人因劳累引发疾病而离开这个世界过度加班和带病工作导致的过劳死, 敲响沉重警钟, 也让现行劳动保障制度遭到拷问过劳死折射出资本与劳动力的错位 : 资本强势, 劳动者弱势劳动者并不是不知道劳逸结合, 是老板让加班就得加班职场竞争激烈, 求职不易, 在加班和弃职之间, 有多少人有勇气选择后者? 不得不累变成职场生态, 过度透支身体, 陷入亚健康, 出现过劳死也就不足为怪从某种角度讲, 无节制的加班已成为员工生命不可承受之重过劳死具有滞后效应, 其危害往往是不可逆的七日常健康行为 ( 一 ) 一年两次输液真有那么神吗不少中老年心脑血管病患者要求输液疏通血管, 以换取半年的身体平安不知什么时候, 这一年两次的输液疗法竟风靡全国, 成为很多中老年患者的坚定信念一年两次输液真有那么神奇, 可以预防心脑血管病半年不发作? 从疗效上看, 常见静脉途径疏通血管的药物一般都是具有抗血小板凝聚扩张心脑血管动脉改善微循环的功能药, 这些药除了给药途径是输液外, 在本质上与其他口服药没有区别, 只是起效快些其次, 这些制剂属于药物, 就脱离不了药物的特性, 即都有清除半衰期所谓清除半衰期 ( 简称半衰期 ) 是药物进入生物体内经过代谢在血液中浓度达到一般所需要的时间, 所谓管用也只能管输液的一段时间要想保证半年不发病, 则需要每天不间断输液才能实现从安全性看, 长期反复的静脉输液对血管的刺激伤害是比较大的, 容易引起静脉炎, 严重的可以造成静脉血栓再者, 静脉入药直接入血, 没有胃肠道的缓冲, 如果一旦发生过敏反应将是迅速严重的, 可以直接危及生命由此看来, 静脉输液作为常规疏通血管现已不提倡现血管内支架手术开展普遍, 都发现常输液的病人血管内膜损害明显

粗犷做事有魄力, 同时身体力量和爆发力方面都优于女性相比之下, 女性心思细腻, 做任何事都会考虑周全虽然身体力量和爆发力不及男性, 但耐力却远远超出了男性男女性别优势的不同, 刚好弥补了对方性别中的劣势因此, 将男女以

15 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 ( 二 ) 世卫组织推荐一天一瓣蒜不管是中国还是外国, 除了直接吃蒜, 各种蒜的保健品也应运而生, 比如大蒜粉大蒜油大蒜药片大蒜提取物大蒜胶囊等对于大多数人来说, 除了把大蒜弄在皮肤上会很不舒服之外, 吃起来是安全的大蒜有抗凝血的作用这对于一般人来说也不是什么问题, 但如果在手术前后, 或者拔牙之前, 以及对那些容易流血并且止血困难的人, 这种副作用就值得注意了大蒜中的大蒜素等成分也会与一些药物发生反应比如它与避孕药的反应或许就值得注意避孕药的剂量是按照正常的代谢速度来设计的, 大蒜可能加速其分解, 从而降低避孕效果虽然这种反应对身体没什么危害, 但对于依靠药物避孕的人, 因为吃大蒜而导致避孕失败, 或许会哭笑不得所以, 如果通过药物避孕, 那么, 暂时不吃蒜是谨慎的做法总的来说, 蒜作为一种蔬菜或者调料都是不错的世卫组织推荐 : 一般成年人每天吃 2 克到 5 克鲜大蒜, 对于健康具有积极作用 2 克到 5 克鲜蒜, 大致相当于一瓣, 其中含有 2 毫克到 5 毫克大蒜素如果接受不了鲜蒜的气味, 那么 0.4 克到 1.2 克大蒜粉 2 毫克到 4 毫克大蒜油 0.3 克到 1 克大蒜提取物, 也大致相当 ( 三 ) 长期食用人造奶油蛋糕会引发多重疾病中国消费者协会近日发布食品科学消费提示, 关注蛋糕等焙烤食品主要原料, 生产者应明确标注人造奶油还是天然奶油市场上通称的奶油指的是淡奶油或植脂奶油, 比如生日蛋糕上涂抹的那种但实际上, 专业书籍中, 配方里的奶油, 指的都是天然奶油, 香味和口感较好人工香料虽然也是国家允许使用的食品原料, 但是它没有天然奶油的特有香味, 口感也较差, 并且人造奶油是植物油经过氢化后制作而成, 会产生反式脂肪酸反式脂肪酸在人体内是完全不被接受的, 会导致体内生理功能出现多重障碍, 长期超量积累会诱发肿瘤 ( 乳腺癌等 ) 哮喘 2 型糖尿病过敏等疾病, 怀孕期妇女过多食用, 也会影响到胎儿的体重等发育指标专家提醒消费者, 人造奶油颜色特别白, 天然奶油颜色偏淡黄色 ; 口感上, 人造奶油甜度高, 天然奶油甜度很低 ( 四 ) 长期饮用咖啡胰腺癌发病概率增 4 倍 13 我国近年来胰腺癌新增病例约为 5 万 ~6 万 / 年, 较 20 年前大幅升高, 成为我国发病率升高较为明显的恶性肿瘤统计资料显示, 只有 10% ~15% 的患者有手术切除的机会, 其中, 能根治者仅为 5% ~7.5% 目前, 已有的研究表明, 以下多种因素可能导致发病率增加 : 吸烟酗酒长期饮用咖啡慢性胰腺炎幽门螺杆菌的感染以及肥胖和糖尿病其中, 长期饮用咖啡这一项, 能使患胰腺癌的危险增加 4 倍, 所以, 咖啡虽然有提神作用, 也不要长期饮用在众多危险因素中, 医生建议最好戒烟限酒, 因为, 饮酒与胰腺癌发病年龄提早显著相关, 而且饮酒和吸烟具有明显的协同作用, 这种危害绝非简单的叠加八入睡打鼾, 夜间憋气伴呼吸暂停睡眠时打呼噜, 多见脖子短, 肥胖, 颈部肌肉较松弛者, 或下巴较短, 下额小, 这类人最好侧身卧位若朝天睡, 舌往后坠, 张口呼吸, 气流通过狭窄的咽喉即出现间断上气道阻塞, 发生呼噜声音, 甚至有几秒的憋气伴呼吸暂停, 脑缺血这被称为阻塞性睡眠呼吸暂停 ( 阻塞性睡眠呼吸暂停 ) 与普通人群相比,2 型糖尿病和高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 的可能性明显增加美国约 70% 的 2 型糖尿病患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停,30% -40% 的高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停, 在顽固性高血压患者中, 阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率更是高达 80% 左右有心血管危险因素或心血管疾病的患者尽管接受强化降压治疗, 若伴重度阻塞性睡眠呼吸暂停, 其血压控制也会很差与中度睡眠呼吸暂停患者相比, 伴重度睡眠呼吸暂停的高血压患者进展为难治性高血压的风险增加 2 倍以上睡眠呼吸暂停是难治性高血压的继发病因之一, 糖尿病患者治疗阻塞性睡眠呼吸暂停有助于改善夜间血糖水平和增强胰岛素敏感性当然, 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停还能增强警觉性, 改善记忆力和认知功能所有糖尿病和高血压应筛查睡眠呼吸暂停 7 成糖尿病和 3-4 成高血压患者合并睡眠呼吸暂停可用连续正压通气 (CPAP) 治疗, 这个东西放入口腔舌上用来呼吸, 但很多人不适应阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一种病因十分复杂发病机制尚未完全阐明的疾病, 属睡眠中呼

应比如它与避孕药的反应或许就值得注意避孕药的剂量是按照正常的代谢速度来设计的, 大蒜可能加速其分解, 从而降低避孕效果虽然这种反应对身体没什么危害, 但对于依靠药物避孕的人, 因为吃大蒜而导致避孕失败, 或许会哭笑

16 14 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期吸调节紊乱这种病理状态不仅有睡眠打鼾和日间极度嗜睡, 还由于呼吸暂停或低通气引起反复发作的低氧高碳酸血症, 可导致心肺和其他重要生命器官损害, 甚至发生猝死对这种打呼噜的人睡眠最好的姿势是侧卧 ( 左右侧皆可 ) 九化验抽血注意时间在医院里看病, 经常需要抽血做化验, 在取血的时间上有以下一些讲究空腹抽血 : 有人认为不吃不喝就是空腹, 其实不确切医学上的空腹指的是, 在人体 8 小时之内没有任何热量摄入需严格控制的检查项目有 : 空腹血糖血脂肝功能 ( 指转氨酶胆红素 ) 肾功能 ( 指血尿素血尿酸 ) 电解质 ( 如钾钠氯 ) 等注意事项 :1 抽血前一天晚上, 要做到生活习惯与平日一样饮食正常饭菜清淡不饮酒饭后不喝咖啡浓茶休息好 2 抽血当日, 不吃早饭, 少喝 (200 毫升以内 ) 或不喝水, 心情平静等待抽血, 不要锻炼运动如果是不需要空腹抽血的, 要求抽血前不吃高脂肪高蛋白食品其检查的项目有 : 血常规血沉凝血功能糖化血红蛋白, 及所有免疫化验项目, 如类风湿乙肝三系肝炎全套甲状腺功能心肌标志物肿瘤标志物各类激素自身抗体等餐后血糖是血糖控制好坏的重要标志, 因为它是验证糖尿病患者吃饭和服药之间是否匹配的指标患者应注意以下两点 : 第一, 确定其抽血时间的起点极其重要的, 临床上严格规定抽血的时间是从吃到嘴里的第一口食物起开始计算时间, 但有人从餐中餐后才开始计算时间, 那就错了, 会影响测定结果的准确性第二, 抽血前, 吃饭的质与量需与平时相同, 吃的药或打的针也必须与平时一模一样十每天炒菜鱼肉等食品时, 勿用瓢勺拿锅中汤放在嘴巴吃尝咸淡发展中国家幽门螺杆菌 (H pylori) 感染率很高, 传播途径是口口, 口粪若不良生活习惯每天煮菜都用汤勺把锅中汤放在嘴巴喝一下尝咸淡, 刚好自己有幽门螺杆菌感染, 那全家都被传染上, 应另拿一个自己吃的碗, 汤放在自己碗中来尝咸淡, 这习惯就好 ( 一 ) 根除幽门螺杆菌成为消化性溃疡 A 级治疗指征流行病学研究表明, 幽门螺杆菌感染人群发生十二指肠溃疡风险为非幽门螺杆菌感染者的 9 倍以上 80% 以上的十二指肠溃疡患者存在幽门螺杆菌感染, 胃溃疡患者有 60% 以上存在幽门螺杆菌感染, 尤其是在发展中国家研究显示, 根除幽门螺杆菌可加速溃疡愈合, 且根除幽门螺杆菌后消化性溃疡的年复发率 <5% 大量研究表明, 幽门螺杆菌与消化性溃疡关系密切, 目前国内外幽门螺杆菌感染处理共识也将消化性溃疡列为 A 级别根除指征 ( 二 ) 幽门螺杆菌被列为第一类致癌因子 1994 年, 世界卫生组织国际癌症研究机构 (IARC) 将幽门螺杆菌列为第一类致癌因子, 这是迄今为止唯一公认可导致肿瘤发生的细菌 2001 年消化道 (Cut) 的一篇回顾性研究表明, 幽门螺杆菌感染与胃非贲门癌发生密切相关, 与此同时, 日本学者在新英格兰医学杂志 (NEn gljmed) 上发表的一项长达 12 年随访研究表明, 1200 例幽门螺杆菌感染者中胃癌发生率为 3%, 而 326 例幽门螺杆菌感染阴性人群中则无胃癌发生目前, 已有大量研究表明, 胃癌可能是幽门螺杆菌长期感染与其他因素共同作用的结果, 科雷亚 (Cor rea) 教授提出慢性非萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生异型增生胃癌经典胃腺癌模式, 并认为幽门螺杆菌感染可能起先导作用推测幽门螺杆菌可能导致胃粘膜上皮细胞 DNA 损伤增殖凋亡失衡及抑癌基因失活 ( 三 ) 查幽门螺杆菌只需吹口气碳 13 或碳 14 尿素呼气试验是目前常用的检查幽门螺旋杆菌 ( 简称 Hp) 感染的方法, 它无需胃镜插管, 只要吹口气就能在 30 分钟左右的时间里检测出有无 Hp 感染, 而且准确性很高这项检查适用于以下人群 : 长期消化不良, 经多种消化药和胃粘膜保护药物治疗效果不佳者 ; 有胃和十二指肠溃疡, 萎缩性胃炎伴肠上皮化生异型增生, 糜烂性胃炎, 胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤等需根除幽门螺杆菌的患者 ; 预防胃癌或有胃癌家族史者 ; 拒绝胃镜检查者 ( 除非怀疑胃癌时才进行胃镜下活检 ); 有心脏病急性咽喉炎等其它疾病不能耐受胃镜检查者 ; 长期使用非甾体抗炎药, 如阿司匹林对乙酰氨基酚布洛芬等的患者碳 13 没有放射性, 对环境无影响, 尿素是人体内正常的代谢产物, 所以碳 13 尿素呼气试验对人体无副作用, 不仅适用于成人, 也适用于儿童以及

入需严格控制的检查项目有 : 空腹血糖血脂肝功能 ( 指转氨酶胆红素 ) 肾功能 ( 指血尿素血尿酸 ) 电解质 ( 如钾钠氯 ) 等注意事项 :1 抽血前一天晚上, 要做到生活习惯与平日一样饮食正常饭菜清淡不饮酒饭后不喝咖啡浓茶休息好

17 檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期孕妇哺乳期妇女等特殊人群, 并可在短期内多次重复检查而碳 14 具有放射性, 虽然其辐射可以忽略不计, 但仍不宜用于孕妇哺乳期妇女和 15 岁以下的儿童为保证检验的准确性, 在做呼气试验前 4 周需停服抗生素铋制剂以及某些有抗菌作用的中药, 两周前停用奥美拉唑雷尼替丁等抑酸药五天内急性胃出血者由于可能出现假阴性的结果, 也不建议做此项检查应该注意的是, 不能以碳 13 或碳 14 尿素呼气试验代替胃镜检查, 特别是对有食欲减退体重明显下降贫血皮肤巩膜发黄腹部摸到包块等情况, 高度怀疑胃部恶性肿瘤的患者, 应听取医生的意见接受胃镜检查, 而不仅仅只是做呼气试验检查当天不吃早餐应空腹, 整个检查过程中保持安静坐位状态, 检查等候的 30 分钟内不能喝水或饮料, 不能吃任何东西 ( 四 ) 幽门螺杆菌根除方案在不断革新幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率超过 50%, 因此幽门螺杆菌感染的根除方案一直是本领域的研究热点标准三联疗法 [ 质子泵抑制剂 (PPI)+ 抗生素 + 抗生素 ] 为既往根除幽门螺杆菌感染的首选方法 1996 年螺杆菌 (Helicobacter) 杂志发表的一项国际性随机双盲安慰剂对照研究表明, 标准三联疗法的幽门螺杆菌根除率可达 90% 以上然而, 在采用该法治疗的十年后, 幽门螺杆菌根除率显著下降 2007 年 Gut 发表的一篇荟萃分析显示, 在美国欧洲韩国及中国三联疗法根除率 <80% 标准三联疗法根除率下降的主要原因是抗生素耐药 2013 年新发表的一项研究表明, 我国东南沿海地区幽门螺杆菌对克拉霉素和甲硝唑耐药率分别高达 21.5% 和 95.4%. 为了克服传统抗幽门螺杆菌药物耐药率较高的问题, 国际上相继出现了一些新的幽门螺杆菌根除方案有研究显示, 含铋剂的四联疗法可获得较 15 高的幽门螺杆菌根除率 2011 年 Lancet 发表的一项研究表明, 欧洲地区含铋剂四联方案根除率 90%, 而对照组标准三联根除率仅 70%; 我国的多项临床研究表明, 铋剂四联方案根除率 90% 我国为发展中国家, 铋剂价廉且可获得, 因此 2012 年第四次全国幽门螺杆菌感染处理意见共识推荐, 含铋剂的四联方案作为初次治疗首先方案十一低头族你何时抬起头? 科技进步给人类带来极大的便利的同时, 也埋下了隐患, 低头族就是一个鲜活的例子日常生活中是否经常遇到这样的情景, 坐公交车进电梯哪怕走在马路上, 总是有人在低头玩手机, 半个小时不抬头? 他们就被称为低头族总低着头, 不仅易导致驼背, 而且头部长时间重心前倾, 易导致脑供血不足, 降低反应速度, 长期如此会引发颈肩疾病事实上除了低头族, 人们在日常生活中, 低头看书看报纸写字, 或长时间看电脑, 姿势几个小时保持不变, 当觉得颈肩酸痛时才想起扭动脖子起身走动放松一下, 这些都是不健康的生活方式颈椎是人体最细的椎骨, 承担着头部重量, 而长时间低头会造成颈椎关节软骨损伤, 形成骨刺, 还会造成颈部肌肉慢性拉伤, 肌肉韧带骨化, 引起颈部僵硬疼痛严重时还会引起肩部疼痛麻木日常生活工作中一个姿势不要过长, 要适时改变一下, 做一次保健操, 这样能有效防止颈椎关节面损伤, 预防颈部疼痛所以当你看见自己的子女或朋友长时间低头看手机电脑时, 当你发现自己习惯在公交车上长时间低头看手机时, 请记得告诉他们和自己 : 抬起头, 放松一下! 从小就要养成良好的生活行为, 受益终身, 世界卫生组织 (WHO) 早已提出健康 60% 决定于自己, 遗传环境医疗条件气候等还是其次养成良好生活行为, 影响自己一生健康殗檱檱檱檱殗欢迎投稿殗殗

剂以及某些有抗菌作用的中药, 两周前停用奥美拉唑雷尼替丁等抑酸药五天内急性胃出血者由于可能出现假阴性的结果, 也不建议做此项检查应该注意的是, 不能以碳 13 或碳 14 尿素呼气试验代替胃镜检查, 特别是对有食欲减退体重

18 16 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期中国最新癌症谱及防癌谱陈治卿 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 癌症是严重威胁我国居民健康和阻碍社会经济发展的重大疾病, 中国目前每年约有 300 万余例新发病例, 造成逾千亿的经济损失癌症危险因素广泛持续存在, 发病率和死亡率均呈上升趋势, 流行形势十分严峻国内外实践证明, 采取综合防治措施可以减轻疾病负担, 有效地控制癌症发生与死亡我国社会经济的快速发展, 医疗卫生服务水平的不断进步, 人民健康意识的普遍提高, 为癌症防治工作奠定了基础, 多年来通过开展大量工作已经初步形成了具有中国特色的癌症预防控制策略和工作体系但是, 我国癌症防控工作仍面临着巨大的挑战, 从近 10 年的数据来看, 我国癌症发病率呈逐渐上升趋势, 癌症负担的日益增加主要是由老龄化造成的 ; 男性癌症发病率和死亡率均高于女性我国癌症发病呈现年轻化趋势 40 岁之后癌症发病率和死亡率呈现快速上升趋势, 到 80 岁左右达高峰一我国最新癌症谱 : 全国男性恶性肿瘤发病率 (1/105): 肺癌 , 胃癌 49.61, 肝癌 41.99, 结直肠癌 32.38, 食管癌 30.44, 前列腺癌 9.92, 胰腺癌 8.24, 膀胱癌 9. 78, 淋巴癌 7.71, 肾及泌尿系统肿瘤全国男性恶性肿瘤死亡率 (1/105): 肺癌 , 肝癌 37.96, 胃癌 34.64, 食管癌 23.29, 结直肠癌 15.73, 胰腺癌 7.45, 白血病 5.00, 淋巴癌 4.59, 前列腺癌 4.19, 脑及中枢神经系统肿瘤 4.19 全国女性恶性肿瘤发病率 (1/105): 乳腺癌 , 肺癌 36.34, 结直肠癌 26.42, 胃癌 22.50, 肝癌 15.11, 食管癌 13.64, 子宫颈癌 12.96, 甲状腺癌 10.09, 子宫体癌 8.77, 卵巢癌 7.59 全国女性恶性肿瘤死亡率 (1/105): 肺癌 , 胃癌 16.91, 肝癌 13.84, 结直肠癌 12.69, 乳腺癌 10.24, 食管癌 10.11, 胰腺癌 5.75, 胆囊癌 3.79, 脑及中枢神经系统肿瘤 3.55, 白血病我国癌症谱的地理分布有一定特征, 胃癌高发区集中在西北和沿海各省 ; 食管癌高死亡率主要集中在河南河北等地区 ; 肝癌高发区主要集中在东南沿海各省和东北吉林 ; 宫颈癌高死亡率水平连接成片, 由内蒙古山西陕西经湖北湖南到江西 ; 肺癌高死亡率主要集中在京津沪及东北三省浙江沿海地区 ; 肠癌高发区主要集中在长江下游地区, 与血吸虫病分布呈正相关 ; 鼻咽癌高死亡率地区主要集中在华南各省二低碳生活, 远离身边的环境癌全国肿瘤登记中心发布, 全国每 6 分钟就有一人被确诊为癌症, 而肿瘤与环境的关系越来越引人关注肺癌是最典型的环境癌癌症主要是由遗传个人生活习惯以及环境等多种原因所致, 其中环境因素最容易被忽视肺癌是典型的环境癌, 虽然诱发的病因很多, 但除去遗传因素, 环境所占的比例最大环境污染室内环境污染加重吸烟烹调油烟污染等都是诱因扫烟囱的工人阴囊癌多发, 从事 x 射线工作的人白血病多发环境致癌学说认为, 约 80% 至 90% 的人类恶性肿瘤都由环境因素引起中国的总体癌症死亡中, 近 60% 可避免, 因而对肿瘤, 防更胜于治低碳生活从衣食住行做起真正低碳生活, 就能降低环境污染带来的患癌风险衣 : 每月手洗一次衣服, 少用洗衣粉食 : 减少浪费, 饮酒适量, 减少吸烟住 : 节能环保装修, 合理使用空调和采暖照明行 : 以地铁自行车步行等节能方式出行不良生活习惯易引发食管癌腌制食物易引发食管癌致癌物质亚硝胺可引发多种癌症, 其中二甲基亚硝胺能在腌制的肉类与鱼类中发现熏烤食品易引发胃癌胃癌的发生可能与好吃熏烤食品有关食品在熏烤中会产生大量的多环芳烃化合物, 其中含有苯并芘等强效致癌物, 它可渗透至整个食品熏烤过程中, 蛋白质在高温下会分解产生致癌成分这些废物能防癌有些我们认为没有用的食物其实是抗癌标兵茄子皮抗癌活性最强, 其效力甚至超过了抗癌药物干扰素鱼鳞可增强人的记忆力, 延缓脑细胞衰老, 预防高血压心脏病和癌

民健康意识的普遍提高, 为癌症防治工作奠定了基础, 多年来通过开展大量工作已经初步形成了具有中国特色的癌症预防控制策略和工作体系但是, 我国癌症防控工作仍面临着巨大的挑战, 从近 10 年的数据来看, 我国癌症发病率呈逐

19 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期症豆腐渣能抗癌通便降脂降糖减肥, 可加鸡蛋清面粉葱花及调味料搅拌均匀后煎饼吃, 能预防血粘度增高高血压动脉粥样硬化冠心病中风肠癌等菜根香菜根芹菜根萝卜皮中都富含维生素 C 和膳食纤维, 可用盐醋酱油香料等制成泡菜, 是降血压降血脂及预防便秘结肠癌等疾病的理想食品长期抱怨郁闷容易滋生肿瘤据研究, 癌症的成因, 一半来自饮食, 一半来自性格有些人性格内向, 将不快的事放在心上里, 又不肯发泄出来, 很容易造成人体内部的伤害, 有的癌症就由此而来有些人过于好胜, 精神长期处于斗争状态, 或者心中常存嫉愤, 也容易致癌心理学研究表明, 不同的运动项目, 对心理所起的作用不同胆小害羞性格腼腆的人应多参加游泳溜冰等运动项目, 这些活动有助于人们克服胆怯战胜困难 ; 性格孤僻的人最好避免独自运动, 建议多选择足球篮球排球等团队运动项目, 增强合作意识 ; 容易焦虑的人可选择乒乓球网球羽毛球跳高等运动项目, 这些项目要求运动者头脑冷静思维敏捷, 能改变人多虑犹豫的毛病 ; 遇事爱紧张的人应多参加竞争激烈的项目, 如足球篮球排球等, 这些项目只有冷静沉着应对, 才能获胜透视与摄影近日, 卫生部下发关于规范健康体检用放射检查技术通知规定不得使用直接荧光屏透视, 不得将放射检查列入对儿童及婴幼儿的健康检查体检项目健康体检应当优先使用普通 X 线摄影透视和摄影都属于放射检查的范围, 那么它俩有什么区别呢? 从国际放射防护学会公布的数据来看 :1 照射剂量胸透的 X 线照射量是毫西弗 ; 胸片 ( 胸部摄影 ) 的照射量则只有毫西弗 2 曝光时间胸透曝光时间为秒 ; 胸片曝光的时间只有秒 X 线检查曝光时间越长, 则人体接受辐射的剂量就越大 3 影像胸透不能留下影像 ; 而拍片则可留下具有保存价值的片子 ( 影像 ) 4 射线残留拍片子时, 射线不会残留在人体之内 ; 而胸透时, 则有部分 X 射线不能穿透人体, 因而残留在人体之内, 对人体产生一定的危害所以现医院一般不做胸部透视而直接做 X 拍片家中需防电子雾时下每个家庭都购置了多种家用电器, 如空 17 调电冰箱电视机电脑微波炉热水器等然而当人们在享用这些电器设备给生活带来便利时, 千万别忽略了一种新的文明杀手电子雾何谓电子雾? 它是各种电子设备在使用过程中产生的多种波长和频率的电磁波, 这些电磁波互相辐射和互相干扰, 形成一种像烟雾样的电子杂雾散布在家中, 因而叫电子雾然而在现代化的今天, 家庭生活既离不开这些先进的家用电器, 又要防止电子污染对健康造成的危害, 如何做到两全其美呢? 首先, 要树立牢固的环保意识, 学会健康生活家电购置不是越多越好, 够用就行其次, 是安装使用要科学电磁灶电视机电脑等放置的地点空间要恰当合理第三, 注意室内通风, 每天要开窗通风, 看电视玩电脑时间不要太久, 电冰箱不宜放在卧室内, 以减少对身体的污染危害第四, 搞好饮食预防, 多食用富含蛋白质高维生素及磷脂类食物, 常喝绿茶, 坚持户外运动, 以增强机体免疫和抗辐射的能力三健康习惯牢记 7 个防癌数字世界癌症研究基金会公布的一份报告则显示, 在 12 种主要癌症中, 有 39% 的病例是可以通过改善饮食加强锻炼和减少饮酒等加以预防的, 健康的生活方式可将患癌症的几率降低 1/3. 专家将生活中的一些防癌注意事项, 用数字进行了概括, 以便人们记忆 1 每天 1 斤果蔬美国癌症协会和美国国家癌症研究院联合建议 : 每天至少要吃 400g 至 500g 蔬菜或水果防治癌症分钟有氧运动研究表明, 每天 30 分钟以上的有氧运动, 有助于降低患癌的风险 4 家装注意 4 少在家庭装修时, 应少用人造地板材这是因为, 人造板材中使用的黏合剂含有甲醛, 是一种比较明确的致癌物如果家中铺装了复合地板和其他人造地板, 要尽量少选人造板材家具另外, 家装中最好少用大理石和花岗石 : 大理石花岗石等产品中含有氡这种致癌物少用油性漆, 油性漆通常以苯甲醛二甲苯甲苯等有机溶液作为稀释剂, 对人体有害卫生间少放消毒液, 有些消毒液

造成人体内部的伤害, 有的癌症就由此而来有些人过于好胜, 精神长期处于斗争状态, 或者心中常存嫉愤, 也容易致癌心理学研究表明, 不同的运动项目, 对心理所起的作用不同胆小害羞性格腼腆的人应多参加游泳溜冰等运动项目, 这

20 18 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期含二氯苯, 会刺激呼吸道, 诱发肺癌等 7 睡够 7 小时美国癌症研究院调查发现, 睡眠可以影响人体激素的平衡, 而激素失调会对一个人是否患上癌症产生影响每晚睡眠时间少于 7 小时的女性, 患癌几率比积极锻炼身体睡眠充足的女性高出 47% 25 体重指数 25 体重指数 (BMI)= 体重 ( 千克 )/ 身高 ( 米 ) 的平方, 正常值在 20 至 25 研究人员发现, 男性 BMI 每增加 5 个点, 患食管癌的风险会增加 52%; 女性 BMI 每增加 5 个点, 患宫颈癌或胆囊癌的风险会增加 59% 此外, 胰腺癌直肠癌肾癌和乳腺癌等与肥胖也有一定的关系 1 一年体检 1 次体检应该是每个成人每年的例行项目, 而癌症可以通过防癌筛查早期发现因此, 一年最好进行一次体检 2 远离二手烟多项研究表明, 二手烟中含有 40 多种与癌症有关的有毒物质, 且被动吸烟者比不吸烟者患癌危险要高 7-11 倍四舌尖上的防癌专家指出 : 防癌首先是不吃什么, 而不是要吃什么人体是一个复杂的机体, 特定食物在人体消化后被吸收, 其成分必然会发生变化, 而且许多食物中的营养成分恰恰是被人体吸收分解后才被激活因此还没有哪种试验能证明某一食物的抗癌成分能发挥多少功效, 更无法确定在某个特定人身上能有多大作用单靠吃什么吃多少, 是不能完全彻底隔离癌症的癌症是一个细胞增殖和凋亡的过程, 不良的饮食往往是一个诱发过程所以, 防癌更重要的是不吃什么那么, 要远离哪些食物呢? 科学研究发现, 高血脂与高热量饮食与乳腺癌发生呈正相关, 且可能与子宫内膜癌卵巢癌前列腺癌和胆囊癌的发生有关 ; 肺癌病人常缺乏维生素 A 和硒 ; 喉癌口腔癌与吸烟酗酒有关 ; 甲状腺癌与饮食中缺碘有关 ; 鼻咽癌与饮食中亚硝胺污染有关 ; 食物过硬过于刺激性, 或进食过快过烫, 长此以往, 易患食管癌 ; 糖精摄入过多, 可能是膀胱癌的发病因素之一 ; 辛辣食品高盐饮食, 会损伤胃粘膜, 促使胃壁上的细胞萎缩, 从而容易诱发癌变 ; 霉变的食物中含有大量的黄曲霉素, 是引起肝癌的罪魁祸首之一因此, 这些不良的饮食习惯才是我们在平时生活中应该注意避免的五癌患家属更要防癌癌症有一定的遗传性比如在乳腺癌的母系亲属中, 患乳腺癌的比较多 ; 而胃癌患者的近系亲属, 其发病率比一般人高四倍虽然癌症与遗传有关, 但一般不会直接遗传, 只是相比他人, 这类人对致癌因子有易感性或倾向性, 换而言之, 在一定的遗传特征基础上, 癌症是否形成, 还取决于精神环境饮食生活习惯等诸多后天因素及外界致癌物的综合作用生活环境相同癌症患者及家属往往居住生活在同样的环境, 比如装修造成的甲醛苯等化学物质的毒害, 居住环境内外噪音, 家属中吸烟者及被动吸烟的影响, 深居闹市空气质量差等, 都会对肿瘤的发生起到一定影响生活方式相近不少家庭成员拥有相近的不良生活方式, 比如肉食较多素食纤维较少 ; 进食速度快, 喜吃烫食腌制熏制食品 ; 运动量少 ; 睡眠严重不足或质量差 ; 过度肥胖 ; 阳光照射不足 ; 违背自然, 包括夏天过度使用空调冬天过度使用暖气等, 都会降低或损害人体免疫功能, 从而诱发癌症性格特点和思维方式相似长期不良情绪的持续刺激或短时间内剧烈的精神打击都会产生应激反应, 损害免疫功能, 导致基因突变致癌如何避免这种情况的发生和每个人的心理素质和心态有关, 而与其相关的性格特点和思维方式也同样有一定的遗传相关性, 且往往会受家人潜移默化的影响, 容易产生悲观抑郁冷漠易怒惊恐忧虑等不良情绪易患同样的癌前病变比如病毒性肝炎易发肝癌幽门螺旋杆菌导致的胃炎易发胃癌等, 而这些癌前病变的病毒与细菌均有一定的传染性养生理念及防范知识相似, 不重视防癌由于文化程度经济状况不同, 决定了家庭成员可能对医学常识及防癌知识的了解有多有少有人认为癌症不可预防, 或没有认识到癌症是由于外来的多种致癌毒素不断累积, 由量变到质变的全身性慢性疾病其实, 肿瘤形成的量变阶段, 正是人们发挥主导作用, 预防癌症形成的关键时期有癌症家族史的人并不一定就会患癌, 也不是

癌或胆囊癌的风险会增加 59% 此外, 胰腺癌直肠癌肾癌和乳腺癌等与肥胖也有一定的关系 1 一年体检 1 次体检应该是每个成人每年的例行项目, 而癌症可以通过防癌筛查早期发现因此, 一年最好进行一次体检 2 远离二手烟多项研究

21 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期对任何癌症都易感所以, 对有癌症家族史的成员来说, 完全不必惊慌失措, 背负沉重的思想包袱但从预防角度看, 早期发现这些高危因素, 并及时采取预防措施, 将有助于降低癌症的发病率因此, 在日常生活中, 要远离致癌因素, 保存良好的精神状态, 合理饮食, 选择适宜的运动锻炼方法, 调动体内的抗癌积极因素, 改善机体免疫力, 最大程度避免癌症的发生六三类人群尤应定期体检健康检查是预防疾病最有效手段, 特别是如下三类人群更应定期做健康检查因他们工作忙, 易忽略自己健康早期发现高血压高血脂高血糖高尿酸高体重及癌症, 早预防早治疗第一类人群 : 白领族资料显示 : 通过抽查 4000 名岁这个年龄段的白领职员体检报告发现, 脂肪肝发病率高达 12.9%, 肥胖症患病率达 31. 6%, 高血脂症患病率 12.8%, 冠心病患病率 3.1% 据分析, 白领的脂肪肝高血脂症等患病率之所以比普通群众患病率要高, 是因为白领人常有摄食过量吃零食吃夜宵等不规律的饮食方式, 扰乱了其正常的代谢, 为脂肪肝和肥胖的发病提供了条件如果每年认真做一次体检, 这些疾病便能做到及早 19 发现及时治疗第二类人群 :35 以上的亚健康人群按年龄来算,18-40 岁的人随着年龄的增长, 身心轻度失调呈缓慢上升趋势, 而到了 35 岁以上, 潜在疾病状态的比例陡然攀高,50 岁前后有明显疾病症状的越来越多由于亚健康状态在中年以后变得明朗化, 滑向疾病的步伐迅速加快, 所以肩负事业和家庭的中年人, 千万不要小视亚健康状态, 否则不久的将来, 这些人中将近有三分之二死于心脑血管疾病, 十分之一死于肿瘤, 五分之一死于肺部疾病糖尿病以及过劳和意外, 只有约十分之一的人才有希望安享天年第三类人群 : 已有慢性病的人群主要指一些已患有心脑血管糖尿病肝炎哮喘胃病等慢性疾病的人, 他们可能在医生的治疗下能暂时缓解, 但绝非能得到一劳永逸解决因此, 这些病人仍然应定期进行疾病的复诊和检查糖尿病人至少应每个月静脉检查一次全天血糖, 看是否有并发症发生 ; 乙肝病人每半年要检查一次肝功能及肝脏 B 超, 以便能及早发现肝脏的病变有否小肝癌 ; 胃病病人每年做一次胃镜检查有否癌变, 随时掌握自己疾病发展, 及时调整用药, 以达到最好的治疗效果注意缺陷多动障碍不同亚型注意力特征分析刘文龙 1, 赵旭 1, 杨梅凤 1 2, 王娟 (1. 厦门市妇幼保健院儿童发育行为科, 福建厦门 ; 2. 厦门大学公共卫生学院, 福建厦门 ) 摘要目的探讨注意缺陷多动障碍 (ADHD) 儿童不同亚型的注意力特征, 为临床干预提供依据方法对符合 ADHD 诊断标准的 345 例儿童进行分型, 同时使用整合视听持续性操作测试 (IVA-CPT) 进行注意力评估, 比较不同亚型之间的注意力特征结果在反应抑制功能 ( 虚报错误 ) 上, 多动 / 冲动型 ADHD 儿童视听觉功能均受损, 且听觉受损重于视觉, 注意缺陷为主型和混合型儿童视听觉功能亦有受损, 但无差异 ; 在注意集中能力 ( 漏报错误 ) 上, 三个亚型 ADHD 儿童视听觉功能均有受损, 且视觉受损重于听觉 ; 在识别干扰并做出正确反应的能力上, 三个亚型 ADHD 儿童视听觉功能受损程度不同, 且视觉均优于听觉 ; 在大脑反应能力 ( 加工速度 ) 上, 三个亚型 ADHD 儿童视觉功能受损, 听觉均优于视觉不同亚型 ADHD 儿童之间听觉注意力相关商数和视觉注意力相关商数差别也无统计学意义结论同一亚型 ADHD 儿童在不同的注意力特征方面, 听觉和视觉的受损程度不同不同亚型 ADHD 儿童间在听觉和视觉注意力特征上, 功能受损程度无明显不同关键词注意缺陷多动障碍 ; 整合视听持续性操作测验 ; 注意力特征

22 20 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 AnalysisofatentioncharacteristicsofdiferentclinicaltypeofADHD. LIUWen-long 1,ZHAOXu 1,YANGMei-feng 1,WANGJuan 2. (1.XiamenMaternityandChildHealthHospital,Xiamen,Fujian361000,China; 2.SchoolofPublicHealthofXiamenUniversity,Xiamen,Fujian361000,China) Abstract Objective ToexploreatentioncharacteristicsofdiferentclinicaltypeofADHDforclinicalinter vention. Methods 345childrenwithADHDwerechosenandtyped,theiratentionwereasesedbytheinterme diatevisualandauditorycontinuousperformancetest(iva-cpt)atthesametime,thentheiratentioncharacter isticswerecompared. Results Inresponseinhibition,auditoryfunctionandvisualfunctionofthreesubtypesof ADHDchildrenwerealimpaired,butonlythedegreeofauditoryfunctionimpairmentofchildrenwithADHD-HT wasworsethanthatofvisual,whileothertwosubtypesmadenodiference.inconcentration,auditoryfunctionand visualfunctionofthreesubtypesofadhdchildrenwerealimpaired,andthedegreeofvisualfunctionimpairment ofthreesubtypeswasworsethanthatofauditory.inabilityofinterferencerejectionandmakingtherightresponse, auditoryfunctionandvisualfunctionofthreesubtypesofadhdchildrenwerealimpaired,andvisualfunctionwas superiortothatofauditory.inbrain'sagility,auditoryfunctionandvisualfunctionofthreesubtypesofadhdchil drenwerealimpaired,andauditoryfunctionwassuperiortothatofvisual.thediferenceofquotientsofauditory andvisualatentionamongthreesubtypeswasnosignificant. Conclusions Indiferentatentioncharacteristics, thedegreeofvisualandauditoryfunctionimpairmentofthesamesubtypeofadhdwasdiferent,whilethedegree ofvisualandauditoryfunctionimpairmentamongthreesubtypesofadhdmadenodiferencerespectively. Keywords atentiondeficitandhyperactivitydisorder;iva-cpt;atentioncharacteristic 注意缺陷多动障碍 (ADHD) 是指发生于儿童时期 ( 多在 3 岁左右 ), 与同龄儿童相比, 表现为明显的注意集中困难注意持续时间短暂及活动过多或冲动的一组综合征 [1] 分为注意缺陷为主型 (IT) 多动 / 冲动为主型 (HT) 和混合型 (CT)3 种亚型 [2] 国外报道患病率为 5% ~10%, 国内报道为 4.31% ~5.35% [3] 该疾病是儿童最常见的神经行为障碍, 也是学龄儿童患病率最高的慢性精神健康问题之一持续性操作测试 (continuousperformancetest,cpt) 的应用已有近 50 年的历史, 长期以来被用于研究成人与儿童 ( 伴或不伴有注意障碍 ) 的注意力问题, 大量研究表明它是将 ADHD 与正常儿童区别开来的最为可信的心理学测试方法 [4,5] 本研究通过对三种不同亚型的 ADHD 儿童进行整合视听持续性操作测验 (IVA-CPT), 探讨三种亚型 ADHD 儿童注意力的特征, 为临床诊断和干预治疗提供依据 1 对象与方法 1.1 对象经专科主治医师以上诊断并分型, 确认符合美国精神学会精神障碍诊断和统计手册第 4 版 (DSM-IV) 的诊断标准, 躯体及神经系统检查未见明显异常 ( 不包括神经系统软体征 ) 排除精神发育迟滞孤独症谱系障碍疾病和其他的严重精神神经疾病 1.2 方法采用南京伟思医疗科技有限责任公司生产的整合视听持续性操作测试软件 (IVA-CPT) 对所有儿童进行测试测试分为预热练习主测试和恢复 4 个阶段, 整个操作过程约 20 分钟, 数据自动记录, 最终得出 6 个综合商数 ( 综合控制力商数综合注意力商数听觉控制力商数视觉控制力商数听觉注意力商数视觉注意力商数 ) 和 28 个与认知变量相关的商数指标操作过程由专业人员实施, 要求环境安静, 测试时不允许家长或其他人在场 1.3 质量控制 ADHD 的诊断由经验丰富的专科医师进行,IVA-CPT 测试由专业人员实施 1.4 统计分析采用 Excel2003 建立数据库, 使用 SPSS15.0 进行数据分析, 包括描述性分析 t 检验和方差分析等 2 结果 2.1 一般情况入组 ADHD 儿童共计 345 例, 其中男孩 298 例, 年龄为 (8.31±1.71) 岁 ; 女孩 47 例, 年龄为 (8.20±1.63) 岁, 男女比约为 6:1 多动 / 冲动为主型 (HT)24 例 ( 占 7.00%), 注意缺陷为主型 (IT)173 例 ( 占 50.1%), 混合型 (CT)148

23 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期例 ( 占 42.9%) 2.2 ADHD-HT 儿童注意力特征比较多动 / 冲动为主型 (HT)ADHD 儿童注意力特征比较后显示, 视觉控制力商数得分高于听觉控制力商数, 听觉注意力商数得分高于视觉注意力商数, 视觉谨慎商数得分高 21 于听觉谨慎商数, 听觉速度商数得分高于视觉速度商数, 差异均有统计学意义说明 ADHD-HT 儿童在反应抑制上视觉优于听觉, 在注意缺陷方面听觉则优于视觉, 在识别干扰并做出正确反应的能力上视觉优于听觉, 在大脑反应能力上, 听觉优于视觉见表 1 表 1 ADHD-HT 儿童注意力特征比较 ( χ±s) - Table1 ThecomparisonofatentioncharacteristicsofchildrenwithADHD-HT 综合商数控制力尺度注意力尺度控制力商数注意力商数谨慎商数一致性商数毅力商数警醒商数注意力商数速度商数听觉 79.79± ± ± ± ± ± ± ±14.30 视觉 83.76± ± ± ± ± ± ± ±22.13 t P ADHD-IT 儿童注意力特征比较注意缺陷为主型 (IT)ADHD 儿童注意力特征比较后显示, 听觉注意力商数得分高于视觉注意力商数, 视觉谨慎商数得分高于听觉谨慎商数, 听觉速度商数得分高于视觉速度商数, 差异均有统计学意义说明 ADHD-IT 儿童在注意缺陷方面听觉优于视觉, 在识别干扰并做出正确反应的能力上视觉优于听觉, 在大脑反应能力上, 听觉优于视觉见表 2 表 2 ADHD-IT 儿童注意力特征比较 ( χ±s) - Table2 ThecomparisonofatentioncharacteristicsofchildrenwithADHD-IT 综合商数控制力尺度注意力尺度控制力商数注意力商数谨慎商数一致性商数毅力商数警醒商数注意力商数速度商数听觉 90.21± ± ± ± ± ± ± ±13.60 视觉 88.00± ± ± ± ± ± ± ±19.77 t P ADHD-CT 儿童注意力特征比较混合型 (CT)ADHD 儿童注意力特征比较后显示, 听觉注意力商数得分高于视觉注意力商数, 视觉谨慎商数得分高于听觉谨慎商数, 听觉速度商数得分高于视觉速度商数, 差异均有统计学意义说明 ADHD-CT 儿童在注意缺陷方面听觉优于视觉, 在识别干扰并做出正确反应的能力上视觉优于听觉, 在大脑反应能力上, 听觉优于视觉见表 3 表 3 ADHD-CT 儿童注意力特征比较 ( χ±s) - Table3 ThecomparisonofatentioncharacteristicsofchildrenwithADHD-CT 综合商数控制力尺度注意力尺度控制力商数注意力商数谨慎商数一致性商数毅力商数警醒商数注意力商数速度商数听觉 80.47± ± ± ± ± ± ± ±16.09 视觉 82.52± ± ± ± ± ± ± ±21.32 t P

24 2 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 2.5 不同亚型 ADHD 儿童注意力特征比较不同亚型 ADHD 儿童之间听觉注意力相关商数差别无统计学意义 ; 视觉注意力相关商数差别也无统计学意义见表 4, 表 5 表 4 不同亚型 ADHD 儿童听觉注意力特征比较 ( χ±s) - Table4 ThecomparisonofauditoryatentioncharacteristicsamongthreesubtypesofADHD 综合商数控制力尺度注意力尺度控制力商数注意力商数谨慎商数一致性商数毅力商数警醒商数注意力商数速度商数 ADHD-HT 79.79± ± ± ± ± ± ± ±14.23 ADHD-IT 90.21± ± ± ± ± ± ± ±13.60 ADHD-CT 80.47± ± ± ± ± ± ± ±16.09 F P 表 5 不同亚型 ADHD 儿童视觉注意力特征比较 ( χ±s) - Table5 ThecomparisonofvisualatentioncharacteristicsamongthreesubtypesofADHD 综合商数控制力尺度注意力尺度控制力商数注意力商数谨慎商数一致性商数毅力商数警醒商数注意力商数速度商数 ADHD-HT 83.76± ± ± ± ± ± ± ±22.13 ADHD-IT 88.00± ± ± ± ± ± ± ±19.77 ADHD-CT 82.52± ± ± ± ± ± ± ±21.32 F P 讨论注意缺陷多动障碍的特点主要是与年龄不相称的注意力不集中易分心易激动冲动和坐立不安等症状 [6] 大部分的研究发现, 注意缺陷多动障碍的选择性注意, 尤其抑制控制能力受损是其核心障碍 [7,8] 由于目前对于选择性注意没有一个相对统一且有效的测试工具, 因而造成了研究结果之间的差异持续性操作测试 (continuousperformance test,cpt) 的应用已有近 50 年的历史, 长期以来被用于研究成人与儿童 ( 伴或不伴有注意障碍 ) 的注意力问题, 大量研究表明它是将 ADHD 与正常儿童区别开来的最为可信的心理学测试方法 [4,5] IVA -CPT 将儿童 ADHD 的核心症状进行量化, 具有很好的操作性和标准化, 其基本原理就是通过对被测试者进行反复的声音刺激和视觉刺激, 观察并记录患者对刺激的反应, 包括反应时间遗漏情况持久力重复相应次数等, 通过相应的算法得出 28 个商数值, 通过综合评估得出结论 IVA-CPT 指标包括 : 误漏 ( 反映注意缺陷问题 ), 错认 ( 反映冲动性或反应抑制问题 ) 和平均反应时 ( 反映信息加工速度和动作反应速度 ) [9] 在神经心理评估方面,CPT 除了测量注意力的集中保持分配转移等特征外, 还可测量信息的加工速度 [10] 国内部分文献报道, 注意缺陷多动障碍儿童听觉注意力受损重于视觉 [11,12], 但结论较为笼统, 并未对不同亚型 ADHD 儿童的不同注意力特征方面进行具体的分析本研究显示, 在反应抑制功能 ( 错认 ) 上, 多动 / 冲动型 ADHD 儿童视听觉功能均受损, 且听觉受损重于视觉, 注意缺陷为主型和混合型儿童视听觉功能亦有受损, 但无差异 ; 在注意集中能力 ( 误漏 ) 上, 三个亚型 ADHD 儿童视听觉功能均有受损, 且视觉受损重于听觉 ; 在识别干扰并做出正确反应的能力上, 三个亚型 ADHD 儿童视听觉功能受损程度不同, 且视觉均优于听觉 ; 在大脑反应能力 ( 加工速度 ) 上, 三个亚型 ADHD 儿童视觉功能受损, 听觉均优于视觉所以, 同一类型 ADHD

25 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期儿童在不同的注意力特征方面, 听觉和视觉的受损程度不同这提示我们在以后的临床工作中, 对多动症儿童的注意力训练上, 要对不同类型不同注意力特征方面的训练有所侧重, 这样才能有的放矢, 使训练效果加倍本研究还显示, 在听觉注意力特征上, 不同亚型 ADHD 儿童之间无差别 ; 在视觉注意力特征上, 不同亚型 ADHD 儿童之间也无差别说明在听觉和视觉注意力特征上, 不同亚型的 ADHD 儿童功能受损程度无明显不同综上所述, 同一亚型多动症儿童在注意力不同特征方面, 听觉和视觉注意力受损程度有差异 ; 不同亚型多动症儿童在视觉和听觉注意力特征上, 功能受损程度无差别参考文献 1. 杨玉凤. 关注注意缺陷多动障碍儿童共患病的诊断治疗与干预 [J]. 中国儿童保健杂志,2007,15(2): AmericanPsychiatricAsociation.DiagnosticandStatistical ManualofMentalDisorders(DSM-IV)[M].4thEdition. WashingtonDC:AmericanPsychiatricAsociation,1994: 郑毅, 王玉凤, 苏林雁, 等. 儿童注意缺陷多动障碍防治指南 [M]. 北京 : 北京大学医学出版社,2007: PennyV.Corkum andlindas.siegel.isthecontinuous PerformanceTaskaValuableResearchforUsewithChildren withatention-deficit-hyperactivitydisorder?jchildpsy cholpsychiat,1993,34(7): RiccioCA,ReynoldsCR,LoweP.TheContinuousPerform ancetest:awindowontheneuralsubstratesforatention ArchClinNeuropsychol,2002,17(3): BarkleyRA.Isuesinthediagnosisofatention-deficit/hy peractivitydisorderinchildren[j].braindev,2003,(25): BarkleyRA.BehavioralInhibition,SustainedAtention,and ExecutiveFunctions:ConstructingaunifyingtheoryofADHD [J].PsycholBul,1997,121(1): 王勇慧, 王玉凤, 周晓林, 等. 注意缺陷多动障碍儿童在不同加工阶段的干扰控制 [J]. 心理学报,2006,38(2): GreenbergIM,WaldmanID.Developmentalnormativedata onthetestofvariablesofatention(t.o.v.a.)[j].j ChildPsycholPsychiat,1993,34: TiniusTP.Theintegratedvisualandauditorycontinuousper formancetestasaneuropsychologicalmeasure[j].arch ClinNeuropsycholo,2003,18: 罗学荣, 李雪荣. 注意缺陷多动障碍儿童持续性注意测验的对照研究中国临床心理学杂志,2002,10(2): 王晓晖, 王惠梅. 注意缺陷多动障碍儿童持续性操作测试临床研究. 中国妇幼保健杂志,2007,22(2): 功能性构音障碍儿童与正常儿童言语呼吸功能及口腔轮替运动速率的对比研究刘文龙, 江瑞芬, 刘雪芳 ( 厦门市妇幼保健院儿童发育行为科, 福建厦门 ) 摘要目的探讨功能性构音障碍儿童的言语呼吸功能及口腔轮替运动速率与正常儿童的差异, 为语音矫治提供治疗依据方法选择 30 例功能性构音障碍儿童为研究对象, 以汉语构音能力测验 ( 华东师范大学黄昭鸣词表 ) 作为测试材料, 测试患儿构音能力 ; 同时测试患儿言语呼吸功能及口腔轮替运动速率按性别和年龄匹配, 选择 30 例正常儿童作为对照组结果功能性构音障碍儿童言语呼吸功能及口腔轮替运动速率异常发生率较正常儿童高, 差异有统计学意义结论功能性构音障碍儿童存在言语呼吸功能及口腔轮替运动速率的异常, 在矫治过程中应加强言语呼吸功能及口腔功能训练关键词功能性构音障碍 ; 言语呼吸功能 ; 口腔轮替运动速率 ; 儿童

26 24 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 AComparativeStudyofSpeechRespiratoryFunctionsand DiadochokineticRateBetweenChildrenwithFunctional ArticulationDisorderandNormalChildren. LIUWen-long,JIANGRui-fen,LIUXue-fang (TheDepartmentofTheChildDevelopmentandBehavior, MaternityandChildHealthHospital,Xiamen,Fujian361000,China) Abstract : Objective Toexplorethediferenceofspeechrespiratoryfunctionsanddiadochokineticrate betweenchildrenwithfunctionalarticulationdisorderandnormalchildrenandtoprovidetreatmentevidenceforthe speechtherapy. Methods 30childrenwithfunctionalarticulationdisorderwerechosenasobjectofstudyand wereasesedbychinesearticulationabilitiestest.theirspeechrespiratoryfunctionsanddiadochokineticrate wereasesedatthesametime.30normalchildrenwerechosenascontrolgroupbasedonsexandage. Results Theabnormalrateofspeechrespiratoryfunctionsanddiadochokineticrateofchildrenwithfunctionalarticulation disorderishigherthanthatofnormalchildrenandthediferencewasstatisticalysignificant. Conclusions Speech respiratoryfunctionsanddiadochokineticrateofchildrenwithfunctionalarticulationdisorderareabnormalandneed tobestrengthenedduringthespeechtherapy. KeyWords :functionalarticulationdisorder;speechrespiratoryfunctions;diadochokineticrate;children 功能性构音障碍 (functionalarticulationdisor der,fad) 又称为发育性发音障碍, 指构音器官无形态及功能异常并且语言发育已达 4 岁水平以上, 但存在构音错误, 并且呈现固定状态 [1] 呼吸是言语发生的动力来源, 是决定正确发音的关键因素 ; 而口腔轮替运动速率反映发音器官的功能, 如唇舌下颌等的灵活性和协调性, 此二者的功能异常均会影响到发音的准确性和清晰度目前 FAD 的研究多集中在构音特点影响因素及矫治训练方面, 较少有关于言语呼吸功能及口腔轮替运动速率的研究报道, 本文探讨 FAD 儿童的言语呼吸功能及口腔轮替运动速率, 为临床干预提供依据 1 资料和方法 1.1 研究对象收集功能性构音障碍儿童 30 例, 其中男 21 例, 女 9 例, 均符合功能性构音障碍的诊断标准 [1], 平均年龄为 (6±1.4) 岁同时按年龄和性别匹配, 设 30 例正常儿童为对照, 平均年龄为 (6 ±1.6) 岁所有受试对象排除听力障碍精神发育迟滞运动性及器质性构音障碍 1.2 材料与方法 (1) 构音障碍的评价 : 采用汉语构音能力测验 [2] ( 华东师范大学黄昭鸣词表 ) 作为测试材料, 对 FAD 儿童和正常儿童进行构音器官的形态和随意运动检查, 排除器质性及运动性构音障碍, 最后入组的儿童进行构音能力检查 ;(2) 参照言语功能评估标准及方法 [3], 进行言语呼吸功能检查及口腔轮替运动速率检查, 其中言语呼吸功能测试包括最长声时测量 s/z 比和最大数数能力测量 1.3 质量控制所有测试均由同一人完成, 主试接受过相关培训 1.4 统计学方法采用 SPSS16.0 进行数据分析, 进行描述性数据分析和 X 2 检验 2 结果例 FAD 儿童的构音错误情况 30 例 FAD 儿童最常见的构音障碍错误方式为置换, 其次为扭曲和省略声母的发音错误占绝大多数, 韵母的发音错误很少见见表 1

27 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 25 表 1 30 例 FAD 儿童构音错误情况及所占比例 Table1Thearticulationerorconditionsandproportionof30childrenwithFAD 错误音双唇音 bp 唇齿音 f 舌尖前音 zcs 舌尖中音 dtl 舌尖后音 zhchsh 舌面音 jqx 舌根音 gkh 鼻音 mn 人数比例 (%) 最长声时比较最长声时 (Maximum PhonationTime,MPT) 是指一个人在深吸气后, 持续发单韵母 /a/ 的最长时间它反映了人在深吸气后的最大发声能力, 是衡量言语呼吸能力的最佳指标之一 [4] 任何一种呼吸系统的疾病发声系统的疾病或者呼吸系统与发声系统的不协调, 均可能导致最长声时的缩短从表 2 可以看出,FAD 患儿最长声时异常率较正常儿童高, 差别有统计学意义 2.3 最大数数能力比较最大数数能力 (Maximum CountingAbility,MCA) 是指一个人在深吸气后, 一口气连续说 1 或 5 的最长时间 MCA 主要反映呼气和吸气之间的协调性言语时呼吸控制能力的大小和呼吸的稳定性, 以及呼出气流量与说话时间之间的一致性 [4] 从表 2 可以看出,FAD 患儿最大数数能力异常率较正常儿童高, 差别有统计学意义 2.4 s/z 比比较 s/z 比 (s/zratio) 是指一个人在深吸气后, 分别持续发 /s/ 音和 /z/ 音 ( 英语发音 ), 并求得两者最长发声时间的比值 s/z 比可以有效地反映发生时声门调节的情况, 它是言语呼吸疾病的诊断依据之一 [4] 从表 2 可以看出,FAD 患儿 s/ z 比异常率较正常儿童高, 差别有统计学意义 2.5 口腔轮替运动速率比较口腔轮替运动速率 (DiadochokineticRate,DR) 是指每 4 秒钟能发出最多特定音节的总数它反映了舌的运动状态口部肌群的协调水平, 是衡量言语清晰度的一个重要指标, 在构音能力评估和训练中有着十分重要的意义 [5] 口腔轮替运动速率包括四个指标, 即 DR (pa) DR(ta) DR(ka) DR(pataka), 主要考察唇舌下颌的交替运动灵活度从表 2 可以看出,FAD 患儿口腔轮替运动速率异常率较正常儿童高, 差别有统计学意义表 2 FAD 患儿和正常儿童最长声时最大数数能力 s/z 比口腔轮替运动速率比较 Table2 ThecomparisonofMPT,MCA,s/zRatioandDRbetweenchildrenwithfunctionalarticulationdisorderandnormalchildren 组别最长声时 ( 异常人数 ) 最大数数能力 ( 异常人数 ) s/z 比 ( 异常人数 ) 口腔轮替运动速率 ( 异常人数 ) 病例组 30(19) 30(21) 30(17) 30(25) 对照组 30(4) 30(6) 30(8) 30(10) X P 值 P<0.01 P<0.01 P<0.05 P< 讨论 FAD 临床表现为讲话时吐字不清, 某些字发音错误, 常造成不同程度的交流困难, 是一种常见的言语障碍国外早前报道的发病率约在 10% 左右 [6], [7] 万国斌等对湖南省 4-6 岁儿童进行调查发现 FAD 的发病率为 2.14% 国外一项长期随访研究发现 FAD 儿童到高中时, 学习成绩明显落后于正常儿童, 成年后学历普遍偏低, 工作相对差, 多半人从事半技能或非技术性工作 [8] 可以看出,FAD 的发病率是比较高的, 而且还存在一定的危害, 所以我们要重视对 FAD 的诊断和矫治工作矫治训练的重点是找到构音障碍的根源, 有针对性地训练本研究显示, FAD 患儿的言语呼吸功能及口腔轮替运动速率较正常儿童均落后, 下面对此进行讨论

28 檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱檱 26 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 3.1 言语呼吸功能呼吸系统是言语的动力来源, 在言语过程中, 需要瞬间吸入大量的气体并维持平稳的呼气, 用较小的气流来维持足够的声门下压, 这种呼吸调解过程要求呼气运动与吸气运动之间相互协同和拮抗, 即为呼吸支持, 是各种发音的基础言语呼吸在此基础上发生, 但又不同于正常无言语时的呼吸状态它不仅在吸气时需要吸气肌群主动收缩, 而且在呼气时也需要腹部肌群稳健地收缩, 以维持充足的声门下压, 继而支持发声活动, 但在呼气时, 吸气肌群呈舒张状态因此, 与平静无言语呼吸相比, 言语呼吸需要瞬间吸入更多的气体, 来提供更多的呼吸支持, 以维持足够的声门下压, 从而获得言语的自然音调响度, 以及丰富的语调变化所以, 言语呼吸功能是决定正确发音的关键因素言语呼吸功能的客观测量指标包括最长声时最大数数能力及 s/z 比等本研究结果显示,FAD 患儿最长声时最大数数能力异常率较正常儿童高, 差别有统计学意义同时 s/z 比异常发生率较正常儿童高, 差别有统计学意义说明 FAD 患儿的言语呼吸功能存在问题, 而言语呼吸功能是决定构音准确和清晰度的非常关键的因素, 因此, 在矫治训练中, 应该注意对此类儿童进行言语呼吸功能的定期评估和训练 3.2 口腔轮替运动速率言语的产生是通过呼吸系统发声系统和构音系统的协调运动来实现的构音系统是由口腔鼻腔咽腔及其附属器官组成, 其中最重要的构音器官是下颌唇舌软腭它们各自灵活协调的运动是产生清晰有意义言语 ( 语音 ) 的必要条件口腔轮替运动速率反映了舌的运动状态口部肌群的协调水平, 是衡量言语清晰度的一个重要指标, 在构音能力评估和训练中有着十分重要的意义本研究显示,FAD 患儿的口腔轮替运动速率异常率较正常儿童高, 且差别有统计学意义说明 FAD 患儿存在一定程度的构音器官协调性和灵活性问题这要求我们在言语矫治的过程中, 不要只强调构音异常的矫治, 还要加强口腔训练口腔训练是构音异常矫治中的基础训练部分, 它是根据口部肌肉运动原理和用进废退的原则以充分发挥患者主动性的一种训练它以对口部周围主要肌肉大运动的训练为主, 阻断肌肉的异常运动模式, 建立正常的运动模式口部肌肉的训练主要包括舌唇和下颌肌肉的训练综上所述,FAD 患儿存在言语呼吸功能及口腔轮替运动速率的异常, 在矫治训练过程中, 训练师应注意此方面的评估和训练, 为 FAD 患儿言语功能的康复奠定坚实的基础参考文献 1. 冯定香, 李胜利. 功能性构音障碍的语言治疗 [J]. 中国康复理论与实践,1998,4(2); 黄昭鸣, 杜晓新. 言语障碍的评估与矫治 [M]. 上海 : 华东师范大学出版社,2006: 黄昭鸣, 万勤, 张蕾. 言语功能评估标准及方法 [M]. 上海 : 华东师范大学出版社,2007: 黄昭鸣, 杜晓新. 言语障碍的评估与矫治 [M]. 上海 : 华东师范大学出版社,2006: 黄昭鸣, 杜晓新. 言语障碍的评估与矫治 [M]. 上海 : 华东师范大学出版社,2006: BakerL,CantwelD.DevelopmentalArticulationDisorder [M] KaplanHI,SadockBJ.ComprehensiveTextbookof Psychiatry/IV.Baltimore,Wiliams& Wilkings,1989: 万国斌, 苏林雁, 罗学荣, 等. 湖南省 4-16 岁儿童发育性发音障碍的流行病学调查 [J]. 中国心理卫生志,1996,10 (5): FelsenfeldS,BroenPA,McGueM.A28-yearfolow-up ofadultswithahistoryofmoderatephonologicaldisorder:ed ucationalandoccupationalresults[j].speechhearres, 1994,37(6): 殗檱檱檱檱檱殗欢迎投稿殗殗

29 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 27 血液透析导管感染预防与有效控制的对策连敏玲 ( 厦门大学附属第一医院, 福建厦门 ) 摘要目的探讨血液透析导管感染预防与控制的对策方法分析总结 427 例血液透析导管患者感染预防与控制的整体护理方案结果仅 7 例次发生感染, 感染发生率 <0.15 次 /1000 导管日, 远低于 0.5/1000 导管日结论 : 整体护理方案能有效地预防与控制血液透析导管的感染关键词血液透析 ; 导管感染 ; 预防与控制血管通路是尿毒症患者的生命线由于种种原因, 许多患者不能建立内瘘, 中心静脉导管便成了唯一的透析途径但导管感染十分常见, 感染严重者必须拔管重置, 增加患者生理痛苦和心理压力的同时, 也增加了患者的经济负担因此, 导管感染的预防与有效控制十分重要, 对于保护患者的血管资源意义重大现将我科护理经验总结如下 : 1 一般资料 2010 年 10 月至 2013 年 2 月在厦门大学附属第一医院肾内科接受中心静脉导管留置术并接受常规透析的患者共 427 例, 其中男性 242 例, 女性 185 例 ; 年龄岁, 平均年龄 (59.87±2.9) 岁, 65 岁的患者 281 例导管穿刺留置操作在专用手术室进行, 部位首选右侧颈内静脉, 其次左侧颈内静脉术, 最后考虑股静脉采用泰科公司生产的长期导管 (TYCO), 泰科 Gamcath( 瑞典 GAMBRO) 临时导管带管时间 ±67.21 日, 发生感染 7 例次, 平均感染率 <0.15 次 /1000 导管日, 远低于相关报道的 0.5/1000 导管日 2 感染预防与控制措施 2.1 专用区域导管穿刺留置操作在专用手术室进行按外科小手术要求常规备皮清洁消毒皮肤, 操作时注意使用最大保护屏障 ( 戴好一次性口罩帽子无菌手套, 穿隔离衣, 铺消毒治疗巾等 ), 严格无菌操作, 以降低感染的发生置管患者透析过程全程戴好口罩设立置管患者专用的透析区域, 禁止家属及无关人员进入疑是感染患者进入专设隔离区域单独护理 2.2 规范护理加强护理管理科室制定规范化的操作和维护标准, 定期进行护士培训, 熟读各种导管的说明书及利用供货商提供和废弃的导管进行模拟培训确保每次透析均严格按标准流程操作筛选责任心强有耐心爱心同理心的护士作为置管透析组专科护士设立感染监控责任组长, 负责置管专用透析区域的院感监控和评估患者及各种易导致感染环节, 监控置管与维护的操作过程, 定期进行护士的培训及考核, 监督护士规范洗手和标本培养的留取认真做好透析记录及交接班工作科室制订置管患者专用中心静脉导管维护记录单记录每一位置管患者导管型号置管时间个性化封管液更换敷贴状况透析流量出现低流量事件, 导管相关感染次数菌类处理方式导管终点及原因分析大多数中心静脉置管感染由皮肤微生物迁移而致由于敷贴与插管部位皮肤紧密接触, 应根据患者不同的肤质本地区不同季节不同的气候选择不同的敷贴, 降低中心静脉置管感染的风险术后伤口每日常规换药, 确保置管区域皮肤消毒液完全干燥后再贴上敷料发现敷贴浮起卷边要及时更换注意导管及插管处皮肤的消毒程序, 经验性观察插管部位有无红肿热压痛皮下硬结分泌物肝素帽均为一次性使用, 接卸肝素帽力度适中螺旋对称, 禁止使用止血钳暴力旋转, 迅速消毒连接口后立即接通血路管注射器, 禁止使导管开口暴露于空气中正确的封管方法 : 透析结束用 40ml 生理盐水正压脉冲式冲洗管腔防止导管内血液滞留形成血栓导管血栓导管内残余血液是细菌病毒的温床, 易在管腔内生长繁殖, 是导致导管感染的主要原因之一个性化肝素使用封管肝素均为现配现用, 根据不同的型号的导管特点管腔容积高凝患者采用不同剂量浓度的肝素封管的方法使导管内血栓形成的概率明显降低本科室经过长期的经

30 28 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期验累积制定一套实用性个性化的封管方案在保证动静脉管腔内无血的情况下, 动作迅速地采用正压脉冲式封管法并迅速夹闭导管夹导管夹有序轮换夹闭位置, 避免长期夹闭在同一部位当血流量低于 200ml/min 时, 立即排除导管移位打折扭转等机械化原因后, 进行尿激酶溶栓法用 2.5 万 IU/ml 尿激酶注入留置导管, 保留 30 分钟, 回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块, 反复进行 3 次导管周围感染时, 以加强局部换药使用抗生素处理为主, 出现发热畏寒可疑导管感染时立即采血培养及药敏选择敏感抗生素静脉使用 3 宣传教育患者的依从性对于防治导管感染十分重要应以丰富的专科知识和良好的沟通能力, 根据患者的性别年龄段自理能力职业特点依从性等情况, 借助录像书面模型操作讲解开通 24 小时咨询电话等手段耐心细致反复地讲解, 并定期进行效果评价, 不断提高患者的依从性和家属的配合与支持, 共同做好患者的护理 3.1 向患者及家属说明导管感染的危害性及严重性, 并教育如何配合医护共同维护, 保持导管良好的性能 3.2 反复向患者及家属交代留置导管的重要性及居家护理的注意事项患者家里应备有无菌纱布, 一旦出现导管滑脱, 立即压迫止血并来院就诊 3.3 嘱患者养成良好的个人卫生习惯, 勤剪指甲, 沐浴或擦澡时注意对导管的保护 3.4 嘱患者勤更衣, 保持局部干燥清洁, 尽可能穿开衫棉质衣服, 以免穿脱衣服时将留置导管带出 3.5 嘱患者可适当参与锻炼, 避免激烈活动, 做好导管保护, 以防导管扭曲受压和滑脱 ; 3.6 嘱患者每日监测体温, 置管处出现瘙痒时不可用手直接搔抓或自行涂药, 出现红肿热痛等症状怀疑感染时, 应立即来院就诊 4 结论血管通路是血液透析患者的生命线因国内目前对尿毒症患者早期的教育与筛查尚未全面铺开, 导致临床上的大部分患者一开始只能通过导管进行血液透析以救治生命减少导管的感染, 延长导管的使用时间给护理工作带来了很大的挑战我科经验表明, 根据规范化标准制订一套统一的操作和维护标准并严格执行, 实施规范的整体护理方案, 开展行之有效的患者和家属宣传教育, 可以大大减低导管感染率延长导管使用时间避免拔管或重新置管, 减少患者的经济负担和反复插管伤害, 以提高透析患者生活质量参考文献 1. 血液净化标准操作规程 (2010 版 ). 中华人民共和国卫生部,2010 年 1 月. 2. 叶朝阳主编. 血液透析血管通路技术与临床应用. 上海, 复旦大学出版社,2010, 第二版. 3. 弓伟, 范静冬, 佟峰, 等. 长期留置导管与动静脉内瘘对长期血液透析患者生存质量评估的对比观察 J. 中国医师进修杂志,2010,33: 程创新. 护理管理在控制医院感染中的作用 J. 吉林医学,2011,32(7). 5. 陆勤美, 吉冬丽. 不同敷料在中心静脉置管中的应用观察 J. 中华医院感染学杂志,2011,21(6): 转化医学是把基础研究转化到临床研究及应用陈治卿 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 医学本身就起源于转化医学, 即把科学研究得出的结论应用于临床以往的实验数据多限于发表论文, 现在要做的是将大量实验数据去伪求真, 取其精髓, 将真正有价值的信息应用于临床, 因此, 转化医学的概念应运而生转化医学的目的是从实际出发, 切实地解决患者的疾病困扰从事基础研究的科研人员, 在考虑临床实际需求的前提下, 应当尽量将最先进的实验室技术用来解决临床问题, 真正做到实现转化价值转化医学不是一个空泛的口号, 更多的是一种战略机制转化医学可称为 3D 医学第一个 D

31 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期代表需求, 即老百姓的健康问题转化医学的出发点一定是老百姓的健康问题, 要从人民的需求出发第二个 D 是发现, 通过做研究可以发现一些问题, 而绝不是将数据发表成一篇论文就结束了第三个 D 是解决问题, 一定要能用来解决临床问题所以, 通过实验研究, 传染病流行病学研究或者公共卫生研究提出解决方案就显得极为重要衡量转化医学是否成功, 最重要的事要有新产品和新诊疗手段的问世这么多年来许多医生的科研课题都是选实验室基础研究, 比较容易中标, 内容多是云里雾里大多数人看不懂这是因为基础研究相对成本较小, 出成果较快, 以及更容易申请到基金与获得专利这些科研结果几乎无法马上用在临床, 无法推进医疗进步, 无法马上帮助患者解决健康问题现提出转化医学, 要把基础研究转化到临床来许多医生不了解且无法执行符合国际标准的临床研究, 并且很多医生错误地认为, 临床研究与临床实践中的经验积累相矛盾, 事实上, 中国沉重的疾病负担, 可为医生设计临床研究与收集临床资料提供丰富的临床资源其实, 一些中国医生所做的重要临床研究, 不仅有助于中国临床实践与卫生政策的制定, 同时也为国际指南增添了基本数据比如,2010 年中国学者报道了关于小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂在治疗急性肺栓塞中的安全性与有效性的随机对照试验结果 2012 年, 美国胸科医师学会在更新临床实践指南时纳入了这一研究成果, 以指导全球的临床实践可以相信, 中国医生能够并应当成为未来全球临床研究的领导者目前, 中国医学界已经清醒地认识到临床研究是中国在医学研究方面最有可为之事因为中国临床资源非常丰富, 但遗憾的是现在我国的临床医学研究能力不足, 还缺乏一支专业化的队伍因此, 着力打造这支人才队伍, 充分挖掘临床资源是非常重要的最近, 国家科技部卫生计生委总后卫生部联合设立的 13 个国家临床医学研究中心, 就是培养队伍, 打造平台推动临床研究的重要举措目前转化医学已成为医学研究的主要模式, 中国工程院院士杨胜利曾多次指出, 临床医学研究薄弱已成为转化医学发展的重要掣肘环节加强临床医学研究已经成为全面促进我国医学研究的当务之急和必为之事 29 中国正经历着健康状况的快速转变, 并承受着心脑血管病肿瘤慢性阻塞性肺疾病和糖尿病带来的沉重负担尽管如此, 中国多数疾病的预防与治疗指南是基于西方国家人群的研究证据, 没有中国人自己的研究数据过去对基础医学研究比较重视, 也容易申请到基金现国家已愈来愈重视认识到临床医学研究的重要现提出转化医学转化医学包含两个方面 : 其一是将实验室的研究成果应用到临床, 转化为医药产品或者诊疗技术的过程 ; 其二是通过临床观察分析, 为基础医学研究提供思路指导实验设计的过程虽然许多从事基础研究的科研人员和临床工作者对转化医学的概念并不陌生, 但其对转化医学的了解程度到底如何尚不清楚由此, 医学论坛网近日在官方微博上发起调查 : 您了解转化医学吗? 结果显示,65.4% 的人完全不了解转化医学, 非常了解的人仅占 1.3% 许多基础研究的课题要转化到临床研究, 即通过利用包括现代分子生物技术在内的方法, 将实验室研究成果转化为临床应用的产品与技术, 同时通过临床观察与分析帮助实验室更好地认识人体与疾病, 进行更优化的实验设计以促进基础研究, 从而最终实现整体医疗水平的提高帮助患者解决健康问题下面举些例子说明转化医学的重要性 : 一砷暴露可能致男性不育近年来各种关于砷的研究表明, 砷具有内分泌干扰作用动物模型试验发现, 当大鼠或小鼠经过砷刺激, 会产生类固醇功能障碍而导致不孕结果显示, 砷的代谢物二甲基砷与精子浓度呈负相关, 表明环境剂量下的神暴露, 也就是非刻意地接触砷, 也可能导致男性精子浓度下降在日常环境中, 砷无处不在比如杀虫剂除草剂含铅汽油烟草等均含有砷中国科学院城市环境研究所一项研究发现, 在日常生活环境中, 低剂量砷暴露可能影响男性精子质量, 并因此造成男性不育下一步将通过扩大人群样本量等手段来进一步证实以上结论要通过大量临床设计搜集临床资料进行研究, 为卫生政策的制定提供依据, 应用于临床二母乳有助于钙元素吸收, 促进婴儿骨健康发育基础研究发现母乳独特的脂质成分 1,3- 二油酸 -2- 棕榈酸甘油三酯 (OPO) 与婴儿骨健康的关

32 30 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期系母乳特征性脂结构 OPO 在小肠腔内经过消化酶的作用, 分解为 Sn-1 位和 Sn-3 位的游离油酸与结合在甘油基 Sn-2 位的棕榈酸进入小肠黏膜上皮细胞, 经过一系列分解合成代谢, 在婴儿全身的新陈代谢与生长发育过程中扮演重要作用母乳中的结构脂 OPO 分子结构特殊, 具有特别的消化吸收优势, 与宝宝的消化功能适应, 能提高宝宝对钙元素的吸收率, 帮助骨骼正常发育婴幼儿期的骨发育是成人骨骼健康的基础生命, 早期骨营养状况影响人类一生的骨骼健康婴儿期骨营养不良可影响儿童和青少年的骨发育明显影响 9-12 岁儿童的身高不仅如此, 在骨骼发育期及骨骼巩固期, 骨质发育不良还是成年后骨质疏松症等骨疾病发生的主要原因之一峰值骨量是指正在生理条件下骨成熟期的最大骨量峰值骨量的多少主要由遗传营养状况等因素决定峰值骨量如同人体内的骨银行, 峰值骨量越高, 相当于在银行存款越多, 将来长大骨骼更健康母乳中有特殊物质具有特别的消化吸收优势有利于钙元素吸收, 这点还鲜有人知, 应该从基础研究转化到临床研究随访婴儿幼儿到少儿测身高, 骨密度等新生命的健康状况与营养密切相关宣传母乳营养推进母乳喂养母乳还有助于钙质吸收, 促进婴儿骨健康发育, 母乳喂养能增进国民体质要从基础研究转化到临床研究, 提供实验数据, 为临床服务三空气污染与健康空气污染促进人体动脉粥样硬化, 与衰老正相关长期细颗粒物 (PM2.5) 浓度增高与颈动脉内膜中层厚度 (IMT) 增厚进展加快相关,PM2.5 浓度大幅度降低则与 IMT 进展减慢相关空气污染与急性失代偿性心力衰竭 ( 心衰 ) 发作正相关, 它们住院率与死亡率之间存在密切的时间关联 :CO 浓度每增加百万分之一 (1ppm) 心衰住院率或死亡率增加 3.52%;SO 2 浓度每增加十亿分之十 (10ppb), 住院率或死亡率增加 2.36%;NO 2 浓度每增加 10ppb, 住院率或死亡率增加 1.7% PM2.5 浓度每增加 10ug/m3, 心衰住院率或死亡率增加 2.12%;PM10 浓度每增加 10ug/m3, 住院或死亡率增加 1.63% 这个临床研究为基础医学研究提供思路, 指导实验设计将得出有意义的数据, 可应用于临床实际中国高血压防治之路陈治卿 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 一流行病学近十年来我国高血压患病率增长迅猛 2010 年中国成年人高血压流行病学调查数据显示, 我国成年人中高血压患病率已达 1/3 研究者估计, 2010 年我国高血压患病人数已达 3.3 亿中国高血压有以下特点 :1 发病率高, 控制率低 ;2 高钠低钾饮食 ;3 卒中高发, 心血管疾病发病率逐年上升 ;4H 型高血压 ( 伴高同型半胱氨酸血症 ) 占中国高血压人群的 75%, 加剧了卒中风险应加强疾病教育和筛查, 提高高血压知晓率治疗率和达标率基于我国高血压患者众多医疗资源有限的国情, 采取早期强化简化达标率高的治疗方案, 更有利于临床医生对高血压患者的管理综合评估, 全面控制危险因素, 预防以卒中为首的心血管事件二老年高血压患者欧美国家广泛将 65 岁以上定为老年人, 我国的老年高血压年龄界定为 >65 岁除年龄界限外, 老年人高血压诊断与成年人高血压诊断标准基本相同 (>140/90mmHg); 若收缩压 >140mmHg 舒张压 <90mmHg, 定为老年单纯收缩期高血压老年人血压具有五大特点 ;⑴ 收缩压增高, 脉压增大 ;⑵ 血压波动大, 晨峰高血压常见 ;⑶ 易发生体位性低血压 ;⑷ 并发症多见 ;⑸ 假性高血压现象常见 ; 这些血压特点导致老年高血压患者合并症多, 用药复杂因此, 老年高血压的治疗策略必须实施个体化, 以控制收缩压为主, 在平稳降压同时兼顾靶器官保护

33 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期中国高血压防治指南 2012 指出,>65 岁高血压患者的血压应降至 150/90mmHg 以下, 如能耐受可降至 140/90mmHg 以下 ;>80 岁的高龄老年人的降压目标值为 150/90mmHg, 高龄患者如舒张压 <60mmHg, 应谨慎降压并密切观察 ; 对病程长的老年糖尿病严重冠脉狭窄的冠心病终末期肾脏病, 双侧颈动脉严重狭窄患者, 血压目标值适当放宽为 140/90mmHg 2011 年美国心脏病学学院 (ACC)/ 美国心脏学会 (AHA) 老年高血压专家共识推荐 <70 岁的老年高血压患者降压目标值与年轻者相同, 即 < 140/90mmHg; 若合并冠心病糖尿病慢性肾脏病则需控制血压为 <130/80mmHg;70-79 的高血压患者平均收缩压应控制在 135mmHg;80 岁以上患者平均收缩压应控制在 140mmHg 同时, 各年龄段患者均需避免收缩压 <120mmHg 舒张压 < 65mmHg 三如何看待高血压管理的重要性? 我国心脑血管疾病发病率持续上升, 尤其卒中发病率远高于欧美国家, 这是由多种心脑血管疾病危险因素控制不良导致的, 而高血压是其中最重要的危险因素之一高血压在中国的发病率高, 危害也更大, 高血压管理是心脑血管疾病防治的核心与其他心脑血管危险因素相比, 高血压成为管理工作重中之重的原因在于 :1 易于诊断 ;2 经济易行, 方便患者进行自我管理和操作 ;3 预后评价明确因此, 对高血压的管理可作为慢病防治的切入点, 带动患者其他心脑血管疾病危险因素的改善, 达到一举多得的目的四血压测量情况如何? 动态血压监测 (AB PM) 及家庭自测血压 (HBPM) 的应用情况如何? 目前, 诊室血压仍然是高血压诊断和疗效评估的主要标准而动态血压监测和家庭自测血压都是诊室血压的重要补充, 能够发现诊室血压之外的信息对于白大衣性高血压隐匿性高血压等患者来说, 进行动态血压监测和家庭自测血压尤为重要目前各国对动态血压监测的推荐不同, 如英国推荐将动态血压监测用于高血压诊断在我国, 虽然对动态血压监测的关注越老越多, 但目前还尚未达到普及的程度作为诊室外血压的另一种形式, 家庭自测血压不仅在高血压的诊断方面日益重要, 还可带动患者 31 进行自我管理提高患者治疗依从性, 从而提高血压达标率五我国临床医生对于高血压患者靶器官保护重要性的认识如何? 高血压是一种全身性进展性疾病从很大程度来讲, 控制高血压患者的血压并不是最终目标, 而是要保护靶器官, 减少心脑血管疾病的发生, 这是我国临床医生一直以来的共识血压达标并达到长期平稳控制, 通过中心动脉压脉搏波传导速度颈总动脉内膜中层厚度蛋白尿等指标早期评估靶器官状态并进行早期干预, 对于减少高血压患者心脑血管终点事件的发生非常重要六我国高血压的患病率及发展趋势如何? 2002 年第四次全国居民营养与健康调查结果表明, 在我国 18 岁以上成年人中, 高血压患病率为 18.8% 与 1991 年第三次全国高血压抽样调查结果 (11.9%) 相比, 高血压患病率十年间上升幅度高达 58% 主要原因有两方面 :1 人口老龄化高血压在老年期更为常见, 随着人口迅速老龄化, 高血压患者数显著增加 2 生活方式的改变如饮食中钠盐摄入量大吸烟酗酒及体力活动减少等这些原因决定了我国高血压患病率未来仍将呈上升趋势, 而且由其所导致的各种心血管并发症也会随之显著增加七我国高血压及心血管疾病管理如何? 对高血压管理有那些新的要求? 具体应如何实施? 半个世纪以来, 包括我国在内的许多国家高血压管理取得巨大成就, 引领心血管防治事业不断向前发展然而, 若要根本解决高血压这一问题, 显然需要新的思路思维与思想一方面, 高血压患者数量巨大, 高血压管理需要全社会特别是患者自身的参与, 才可能解决问题 ; 另一方面, 高血压管理的规范化与标准化也成为全社会共同参与高血压管理创造了必要条件因此我们提出, 高血压管理需要向以患者为核心的多维度立体化模式转变高血压立体化管理首先是建立全面的血压评估与管理体系, 以便更加准确诊断高血压评估减压治疗的效果血压评估体系由诊室血压测量诊室外血压测量构成, 后者主要是包括动态血压监测与家庭自测血压由于测量次数较少, 再加上测量时的白大衣效应, 诊室血压并非评估降压疗效的最佳手段因此, 所有接受降压治疗的高血压患者都

34 32 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期应进行家庭自测血压, 以便在血压开始升高时即可诊断随着血压测量技术通讯技术与计算机技术的进步,24h 动态血压监测也在血压管理中发挥着日益重要的作用通过 24h 动态血压监测我们对血压有着更全面的了解, 可诊断白大衣性高血压与隐匿性高血压, 也可了解血压的昼夜节律全面的血压评估体系为实现高血压的分级管理创造了条件在此基础上, 还需对血压难以控制的患者血压虽可控制但靶器官损害仍在继续的高血压患者进行分期管理分期管理的主要依据是血管与靶器官的损害情况, 包括血管与靶器官的结构和功能改变分期的主要目的是选择针对这些血管和靶器官损害的降压药物和治疗方案, 在损害形成的早期控制甚至扭转病变进展 ; 在损害形成的中晚期保护与维持器官功能, 提高生活质量, 延长生存时间当然, 一旦发现继发性高血压的线索, 或明显的病理生理学特征, 还需要寻找导致血压升高的病因, 治疗甚至治愈导致高血压的疾病, 对高血压进行疾病分类或分型管理高血压是心血管疾病危险因素, 也是多种疾病的临床共同表现隐藏在高血压背后的疾病可能多种多样, 千差万别, 可能有完全不同的病理生理学机制当然, 很多时候, 祛除疾病并不一定就能够控制高血压, 因此, 实行对高血压的分类或分型管理, 还需进行大量的科学研究工作八血压立体化管理模式九高血压多维度立体化管理优势何在? 我国对高血压开展多维度立体化管理师非常有意义的工作这将高血压的管理从对血压数值的关注转变为多方面的综合评估, 强调对高血压患者进行有针对性的治疗高血压是卒中冠心病的重要危险因素, 对其进行有效防控可从根源上最大限度地预防心脑血管的发生, 进而推进中国慢病管理的整体进程通过高血压立体化管理的有效实施, 无疑会降低心脑血管发病率十高血压立体化管理在我国实施的难度在哪? 目前我国在高血压管理方面的工作还不够完善, 达标率并不理想高血压立体化管理需要患者本人通过自己操作家庭血压电子仪来进行家庭自测血压等进行血压监测, 这对患者教育提出了更高的要求, 对于某些患者, 可能需要专业人士或者家人的协助因此, 以规范的指南对家庭自测血压进行的频率时间方法等进行推荐是非常有意义的另外, 我们还要重视提高高血压知晓率, 这是提高血压治疗率和控制率的基础而要提高知晓率, 就需要在社会层面加强这一理念的普及和贯彻十一临床实践中, 要实现高血压的立体化管理, 临床医生该怎么做? 患者应如何参与? 对于疑似高血压患者, 医生应知道患者进行规范的诊室外血压监测, 从而更加准确可靠地诊断高血压, 此外, 还需了解患者各种合并疾病情况, 确定合理的治疗方案选择降压药物时, 既要考虑药物降压的有效性, 也要充分考虑特定化合物而非一类药物预防心脑血管并发症的临床试验证据在目前指南推荐使用的五大类降压药物而真正的患者教育首先要从教育医生做起医生要在测量血压和处方药物之外, 向患者说明高血压立体化管理的重要性患者教育也可通过更客观的手段实现如果医生更多依靠患者的家庭自测血压数据来进行诊断和治疗, 必将提升患者参与血压管理的水平和积极性进行患者教育, 医生责无旁贷但单纯依靠医生可能还不够, 还需大众媒体支持, 这样才能使患者教育工作事半而功倍现提出高血压防治应该全面了解 24 小时血压波动情况, 除 24 小时动态血压监测以外, 还要在家自测血压心率 ; 有没合并糖尿病血脂高尿酸高等, 对高血压进行分级分期分类, 查双颈动脉内膜中层厚度, 尿蛋白等, 进行全面综合评估, 因人而异定出治疗方案, 根据不同时段血压血管与心脑肾靶器官的结构和功能, 选用强适应症药物

35 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 33 早期综合干预对发育临界儿神经心理发育的影响刘小英, 杨梅凤, 寇海燕, 刘文龙 ( 厦门市妇幼保健院儿童发育行为科, 福建厦门 ) 摘要目的探究早期综合干预对发育临界儿神经心理发育的影响方法筛查出的总发育商为 70~85 分的 0~6 岁发育临界儿 100 例随机分为干预组和对照组, 每组 50 例对照组接受传统以体检为主的保健的基础上的常规早期教育指导, 干预组在常规早期教育指导基础上, 还进行了早期综合干预, 采用 0 ~6 岁小儿神经心理发育检查表对 2 组患者分别在干预前和干预 6 个月后进行测查, 比较两组发育临界儿干预效果结果干预 6 个月后干预组的发育商数大运动精细运动适应能力语言和社交行为的得分较对照组均有明显提高, 差异均有统计学意义 (P<0.01); 干预组总有效率达 92%, 明显高于对照组的总有效率 60%, 差异有统计学意义 (χ 2 =14.035,P<0.01) 结论早期综合干预能提高发育临界儿的神经心理发育水平关键词发育临界儿 ; 早期综合干预 ; 神经心理发育 Efectsofearlysystematicalinterventiononneuropsychological developmentofdevelopmentalborderlinechildren Abstract:Objective:Toexploreefectsofearlysystematicalinterventiononneuropsychologicaldevelopmentof developmentalborderlinechildren(dbc).methods:100dbcagedfrom 0to6,whosedevelopmentalquotient (DQ)werefrom70to85,wererandomlygrouped.Therewere50childrenininterventiongroupandcontrolgroup respectively.childrenfromcontrolgroupacceptedonlyroutineearlyeducationguidancewhilechildrenfrominter ventiongroupwereeducatedbyearlysystematicalinterventiontrainingbesidesroutineearlyeducationguidance. TheirDQwereasesedafter6monthsandwerecomparedwithDQ beforeinterventiontoevaluateeducational trainingresults.results:thescoresofdq,grosmotor,finemotor,adaptation,languageandsocialbehaviorof childrenfrominterventiongroupwerehigherthanthoseofchildrenfromcontrolgroupandthediferencewassignifi cant(p<0.01).theinterventionalefectiverateofinterventiongroupwas92%,whilethatofcontrolgroupwas 60%,andthediferencewassignificant(P<0.01).Conclusion:Earlysystematicalinterventioncanimproveneu ropsychologicaldevelopmentofdevelopmentalborderlinechildren(dbc). Keywords:developmentalborderlinechild;earlysystematicalintervention;neuropsychologicaldevelopment 发育临界儿是由于影响发育的高危因素导致的以中枢神经系统发育障碍为主要表现的一组高危儿 [1] 在影响中枢神经系统发育的高危因素的影响下, 一部分高危儿存在神经精神发育偏离的异常表现, 如运动语言和认知功能落后感知觉障碍肌张力和姿势异常等, 明显与正常婴幼儿的发育不同, 但尚不符合神经精神发育迟滞或脑性瘫痪诊断标准按照三态分布规律, 这些小儿处于健康高危儿和发育障碍 / 脑损伤患儿之间的状态 [1] 早期对发育临界儿进行综合性干预措施, 脑功能有望得到最大程度的恢复, 从而避免中枢性发育障碍或脑损伤后遗症和残疾的发生 [1] 本研究对发育临界儿进行了早期综合干预, 并取得了良好的治疗效果, 现将结果报告如下 1 对象和方法 1.1 对象选取 2009 年 06 月 ~2012 年 06 月在厦门市妇幼保健院儿童保健科体检筛查出的总发育商 (de velop-mentquotient,dq) 为 70~85 分的 0~6 岁发育临界儿 100 例为研究对象发育临界儿系中枢

36 34 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期性运动功能落后, 或有肌张力和反射异常姿势异 [2] 常等, 发育临界儿符合文献标准的诊断标准, 并经头部 CT 眼底 TSH 和脑电图等实验室检查排除染色体异常和先天性遗传疾病将研究对象按照随机数字表法随机分为干预组和对照组干预组 50 例, 其中男 29 例, 女 21 例, 月龄 3~24 个月, 平均 (11.38±6.41) 月 ; 对照组 50 例, 其中男 28 例, 女 22 例, 月龄 3~24 个月, 平均 (9.82±5.85) 月两组发育临界儿性别年龄异常行为分布干预前发育商 (DQ) 值等比较差异均无统计学意义, 具有可比性 1.2 方法分组指导方法对照组在接受传统以体检为主的保健的基础上, 给予常规的早期教育指导对儿童家长进行科学的养育知识教育, 免费发送自编 0-3 岁婴幼儿发育与潜能开发简明表, 参考 0-3 岁最佳的人生开端 [3] 指导婴儿做按摩体操和主动运动训练定期体检, 但未接受系统的早期综合干预干预组除了同对照组的接受传统以体检为主的保健给予常规的早期教育指导的基础上, 还进行了早期综合干预具体的早期综合干预内容为 :1 通过个别指导方式或小型家长会, 给家长讲解早期干预重要性婴幼儿运动和智力发育规律喂养护理和常见病防治等知识 ;2 根据患儿的实际情况和评估结果, 拟定相应的早期综合干预方案, 由笔者所在医院的专业训练人员进行全面早期教育 ( 包括认知语言交往能力和情感等 ) [4], 在此基础上重点进行运动训练, 如全身按摩和被动体操, 并按照婴儿运动发育规律做俯卧抬头拉坐翻身爬站和走的主动运动训练采取个别化教育和训练, 辅以集体活动, 每次 30 分钟, 每周二次 3 每次个别教育训练后布置家庭作业, 指导家长进行家庭巩固练习, 并于下次训练之前反馈家庭训练情况, 及时进行调整 4 出现姿势异常运动落后者做相应的重点康复训练具体的早期综合干预时间为 6 个月, 由本院的儿童行为发育科的医生进行专业的早期综合干预 1.2 效果评价由经过系统培训的医生作为调查员, 对两组发育临界儿于干预前和干预 6 个月后, 分别采用首都儿科研究所与中国科学院心理研究所合作编制的 0~6 岁小儿神经心理发育检查表进行测评, 评估内容包括发育商数 (DQ) 大运动精细运动适应能力语言和社交行为等方面两组随访测评率达 100% 按照我国传统 4 级疗效评定标准 [5], 结合患儿本身运动发育顺序的提高程度和异常姿势与肌张力的改善及智力的提高进行自身评定基本治愈 : 发育顺序达到正常或基本正常, 异常姿势消失, 肌张力改善, 肢体运动功能对称, 活动自如, 智力正常, 反应能力强, 语言清晰显效 : 发育顺序趋向正常, 异常姿势未完全消失, 肌张力改善不完全, 肢体屈伸运动中有一过性停顿, 反应能力尚好, 智力有所提高有效 : 发育顺序有一定提高, 肌张力有改善, 肢体运动功能及姿势较治疗前有进步, 仍在控制中, 智力稍有进步无效 : 治疗前后无明显变化 1.3 统计学处理数据录入计算机后应用 SPSS13.0 软件包进行两独立样本的 t 检验和 χ 2 检验等处理 2 结果 2.1 两组发育临界儿干预前神经心理发育差异干预组干预前的 DQ 大运动精细运动适应能力语言和社交行为方面与对照组干预前的比较, 其差异均无统计学意义 (P>0.05) 见表 1 表 1 两组发育临界儿干预前的神经心理发育评分比较 ( χ±s) - 组别 DQ 大运动精细动作适应能力语言社交行为干预组 79.06± ± ± ± ± ±13.80 对照组 80.38± ± ± ± ± ±11.70 t P

37 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 2.2 两组发育临界儿干预 6 个月后神经心理发育差异干预组干预后的 DQ 大运动精细运动适应 35 能力语言和社交行为方面较对照组有明显提高, 差异有统计学意义 (P<0.01) 见表 2 表 2 两组发育临界儿干预 6 个月后的神经心理发育评分比较 ( χ±s) - 组别 DQ 大运动精细动作适应能力语言社交行为干预组 94.46± ± ± ± ± ±14.67 对照组 84.82± ± ± ± ± ±14.47 t P 两组发育临界儿临床疗效评估干预组总有效率达 92%, 明显高于对照组的总有效率 60%, 差异有统计学意义 (χ2=14.035,p< 0.01) 见表 3 表 3 两组发育临界儿临床疗效评估 [n(%)] 组别 n 基本治愈显效有效无效干预组 50 25(50) 13(26) 8(16) 4(8) 对照组 50 6(12) 15(30) 9(18) 20(40) 3 讨论发育临界儿发育中的中枢神经系统具有可塑性, 使脑损伤后能得到一定程度的功能恢复, 为了避免中枢性发育障碍或脑损伤后遗症和残疾的发生, 在早期进行有效的干预性治疗尤为重要本文通过 6 个月干预后两组评估结果的比较表明, 干预组干预后的 DQ 大运动精细运动适应能力语言和社交行为方面较对照组有明显提高, 干预后干预组大部分患儿的运动和智能发育达到或接近正常水平, 干预组总有效率达 92%, 明显高于对照组的总有效率 60%, 说明早期综合干预能有效促进发育临界儿运动和智能的发育对发育临界儿早期给予综合干预是非常重要的因此, 在医疗保健机构进行强化式的早期干预是重要的, 可以针对患儿比较突出的问题进行矫正, 但是在医院中的教育和训练毕竟是短时间的强化训练, 大量的长期的训练还要依靠家长在家庭中进行把医院和家庭相结合, 充分发挥家长在早期干预中的主动作用, 是获得早期干预效果的重要途径另外通过对照组干预前后比较, 我们发现部分患儿仅通过家庭干预也可恢复正常水平, 婴幼儿早期发育异常随着神经生长发育日渐成熟, 部分症状较轻者尚有自我修复的可能但是, 由于此次观察期仅为 6 个月, 对远期效果尚有待进一步的观察研究目前, 临床上因患儿早期症状不突出未及时给予干预的现象较普遍, 延误了患儿神经行为发育敏感期的有效干预, 因此建立一套完善的脑发育临界儿筛查与康复治疗管理流程, 早期发现早期干预, 能促进脑发育临界儿的健康成长, 减轻伤残, 预防脑瘫, 为家庭和社会减轻负担参考文献 1. 谢鹏, 林义雯, 谢玲. 高危儿保健 [M]. 长沙 : 湖南科学技术出版社,2010: 曾宇东, 刘燕, 潘玲琳, 等. 高危儿监测的应用研究 [J]. 中国儿童保健杂志,2006,14(4): 鲍秀兰.0-3 儿童最佳的人生开端 [M]. 北京 : 中国发展出版社,2006: 鲍秀兰, 孙淑英, 虞人杰, 等. 塑造最佳的人生开端 [M]. 北京 : 中国商业出版社,2002: 吴春燕, 彭晓晖, 陈英才. 早期综合康复治疗对高危儿智能及精神运动发育的影响 [J]. 中国妇幼保健,2009,24 (8):1072.

38 36 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期常规脑电图在注意缺陷多动障碍临床诊断中的意义王真真, 刘文龙, 江瑞芬, 赵旭 ( 厦门市妇幼保健院, 福建厦门 ) 摘要目的分析注意缺陷多动障碍 (ADHD) 儿童的脑电图 ((EEG) 特征, 探讨其对 ADHD 临床研究的意义方法 400 例注意缺陷多动障碍儿童入选病例组, 同时选择 200 例正常儿童作为对照组, 予所有入组对象常规 EEG 描记, 对所得数据进行对照分析结果 ADHD 组儿童 EEG 异常发生率高于正常对照组 ;ADHD 组儿童 EEGα 节律频率及波幅均较正常对照组儿童低, 差异有统计学意义 (P<0.01);ADHD 组与正常对照组儿童 6~7 岁 8~9 岁 10~14 岁 3 个年龄组别间, 频率比较在 6~7 岁 8~9 岁组间差异无统计学意义, 在 10~14 岁组间差异有统计学意义 ; 波幅比较在 6~7 岁 8~9 岁组间差异有统计学意义, 在 10 ~14 岁组间差异无统计学意义结论 EEG 特征可反映 ADHD 儿童脑功能异常变化 ;α 节律频率下降在 10~14 岁儿童有参考意义 ;α 节律波幅的下降在 6~9 岁儿童有参考意义关键词注意缺陷多动障碍 ; 脑电图 ; 频率 ; 波幅 Thesignificanceofelectroencephalogram inthe diagnosisofatentiondeficithyperactivitydisorder WANGZhen-Zhen,LIUWen-Long,JIANGRui-Fenetal. XiamenMaternityandChildHealthCareHospital,Xiamen361000,Fujian,China Abstract Objective:Toanalyzetheelectroencephalogram(EEG)featuresofthechildrensuferingfromat tentiondeficithyperactivitydisorder(adhd),soastodiscustheclinicalsignificanceinadhd.methods:the studyinvolved400childrenwhowerediagnosedasadhdand200normalchildrenintheothergroup.theeeg wasmonitoredinalofthem,thedatawereanalyzed.results:theeegabnormalratewashigherinadhdgroup thaninthenormal;theaverageamplitudeandfrequencyofwaveαinawakeeegwerebothlowerinadhdgroup thaninthenormalgroup,thediferencewassignificant(p<0.01).therewerenosignificantdiferencesinfre quencyneitherinchildrenaged6~7yearsoldnor8~9yearsoldgroupsbetweentheadhd andthenormal groups,bothofwhichweredividedbyageasfolowing6~7years,8~9yearsand10~14years,butsignificant diferenceinchildrenaged10~14yearsold.thereweresignificantdiferencesinamplitudebothinchildrenaged 6~7yearsoldand8~9yearsoldgroups,butnosignificantdiferenceinchildrenaged10~14yearsoldgroup. Conclusions:TheEEGfeaturesshowthebrainfunctionofADHDpatients.Theabnormalfrequencyinchildrenaged 10~14yearsoldandtheabnormalamplitudeinchildrenaged6~9yearsoldarebothsignificantinthediagnosis ofadhd. Keywords Atentiondeficithyperactivitydisorder;Electroencephalogram;Frequency;Amplitude 注意缺陷多动障碍 (atentiondeficithyperactivity disorder,adhd), 又称多动症, 是儿童时期较常见的神经精神疾病之一, 是以注意力不集中活动过度冲动和伴有学习困难为特征得一组综合征按 DSM - Ⅳ 诊断标准, 在学龄儿童中较公认的患病率为 3% - 5%, 男女发病之比为 (4~9):1 [1] ADHD 不仅严重影响儿童的身心健康, 对其家庭成员的生活和工作都造成不良影响, 而且部分病例可持续至成人期, 对其就业家庭和社会功能方面也有很大的损害 [2] 因此, 对于该疾病的诊断治疗更深入的研究将具有重大

39 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期意义近年来, 开始有研究者对 ADHD 儿童的 EEG 进行分析有报道称,30% -60% 的 ADHD 患儿存在 EEG 异常本文旨在探讨常规 EEG 记录在 ADHD 诊断中的临床意义 1 对象和方法 1.1 对象 ADHD 组病例来源于年我院儿童发育行为门诊, 均系依据美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册第 4 版 (DSM-Ⅳ)ADHD 临床诊断标准确诊, 共 400 例, 其中男 329 例 (82. 25%), 女 71 例 (17.75%), 男女比例约为 4.6:1, 年龄 6~14 岁, 平均 (8.7±2.6) 岁排除标准包括精神发育迟滞儿童精神病儿童孤独症情感障碍和其他脑部疾病对照组选择同期 200 名健康体检儿童为对照组, 年龄 6~14 岁, 平均 (9.1±2.5) 岁, 排除 ADHD 躯体疾病神经系统疾病遗传性疾病及精神病史 1.2 方法脑电图采集选用日本光电 2130 型及 1200 型 16 导脑电图仪, 采用银柱状电极, 按国际 10/20 系统法放置, 参考电极置于双耳垂 (A1 和 A2), 前额正中 (PFZ) 接地保护导联选用单极 16 导联法, 描记清醒安静闭目时脑电活动 10~15 分钟, 所有入组对象均常规行睁闭眼试验 2 次及过度换气试验 3 分钟判断标准按照刘晓燕编著的临床脑电图学标准 [3] 脑波频率及波幅的测量, 通过仪器标尺自动读取完成 1.3 统计学方法用 SPSS15.0 统计软件数据处理, 采用 t 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 ADHD 组与正常对照组 EEG 异常发生率的比较 400 例 ADHD 儿童常规 EEG 记录中, 正常例, 异常 106 例, 异常率为 26.5%, 异常病例中 95 例 (89.6%)θ 波增多,10 例 (9.4%)δ 波增多,29 例 (27.3%) 出现尖波或尖慢棘慢综合波 200 例正常儿童对照组常规 EEG 记录中, 正常 181 例, 异常 19 例, 异常率为 9.5%, 异常病例中 14 例 (73.6%) θ 波增多,2 例 (10.5%)δ 波增多,4 例 (21.0%) 出现尖波或尖慢棘慢综合波 ADHD 组 EEG 异常率高于正常对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 2.2 ADHD 组与正常对照组清醒 α 节律频率及波幅比较 ADHD 组与正常对照组清醒 α 节律的平均频率及平均波幅比较, 均低于正常对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.01) 详见表 1 表 1 ADHD 组与对照组清醒 α 节律频率及波幅比较 ( χ±s) - ADHD 组对照组 t P 平均波幅 57.77± ± <0.01 平均频率 9.09± ± < 分别将两组儿童按年龄分成 6~7 岁 8~9 岁 10~14 岁进行比较 :6~7 岁年龄组,ADHD 组 α 节律平均频率低于正常对照组, 差异无统计学意义 (P=0.88); 平均波幅低于正常对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 8~9 岁年龄组,ADHD 组 α 节律平均频率低于正常对照组, 差异无统计学意义 (P=0.25); 平均波幅低于正常对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 10~14 岁年龄组,ADHD 组 α 节律平均频率低于正常对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05)); 平均波幅低于正常对照组, 差异无统计学意义 (P=0.24) 详见表 2 表 2 不同年龄别 ADHD 组与正常对照组清醒 α 节律频率及波幅比较 ( - χ±s) 年龄组 ( 岁 ) α 节律平均频率 ADHD 组正常对照组 t P α 节律平均波幅 ADHD 组正常对照组 t P 6~7 8.68± ± ± ± <0.05 8~9 9.06± ± ± ± < ~ ± ± < ± ± 讨论 EEG 记录大脑皮层神经元锥体细胞突触后电活动的总和, 反应大脑皮层的功能状态脑波的主要成分为频率和波幅 α 节律则特指清醒状态下

40 38 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期出现在后头部的 8-13Hz 的节律, 它是在丘脑节律电驱动下皮层间相互作用产生的, 是正常人清醒状态时 EEG 的特征性波形, 与觉醒状态有关, 与脑功能状态及发育水平有密切关系 [4][5] 包括 α 节律在内的各种形态的脑波, 其频率与波幅均主要受皮层神经元物质代谢速度神经元兴奋性及神经元的同步化和去同步化程度等因素影响波幅增高是神经元兴奋的一种表现, 与觉醒程度密切相关, 波幅降低则提示局灶性或弥漫性皮层活动下降 [6] θ δ 波为慢波, 任何类型的慢波在一定程度上反映脑活动的抑制过程棘波尖波棘慢综合波尖慢综合波等阵发性异常在临床上被称为癫痫样放电, 任何器质性或功能性脑病变导致神经元膜电位不稳定的情况都有可能出现癫痫样放电有研究提示,ADHD 儿童脑内神经递质如去甲肾上腺素多巴胺等浓度减低, 神经元物质代谢速度减慢, 同步化程度增强, 去同步化程度减低, 引起神经元的兴奋性降低, 皮质对皮质下中枢抑制减弱, 皮层下释放增强, 造成觉醒不足, 使其注意力不集中, 表现多动, 易兴奋冲动等 [7][8][9] 本研究发现 ADHD 组儿童 EEG 异常率高于正常对照组, 异常表现以慢波增多为主 ;ADHD 组儿童 EEGα 节律平均频率及波幅亦均低于正常对照组, 以上结果提示, 与正常儿童相比,ADHD 儿童 α 节律平均频率慢化, 平均波幅下降, 这与以往研究 [10] 结论一致, 提示其存在大脑神经元功能障碍, 皮层低觉醒低兴奋状态同时, 发现部分病例出现癫痫样放电, 其与 ADHD 儿童异常行为的直接关系尚不清楚, 但仍提示患儿存在器质性或功能性的大脑病变, 也有文献认为其与觉醒程度不足有关 [11] 正常小儿不同年龄的 EEG 有很大差别, 年龄与发育因素影响正常 EEG 特征儿童背景脑电活动频率随年龄而增加, 学龄期以后,α 节律继续逐渐增快并形成优势,10~15 岁,α 优势已完成并较稳定 [12][13] ;α 节律的波幅在 6~9 岁儿童达到最高, 然后开始下降 [14] 因此, 本研究将两组小儿按年龄各分成 6~7 岁 8~9 岁 10~14 岁三组, 进行 α 节律频率和波幅的两两比较, 结果显示,ADHD 组与正常对照组儿童的平均频率均随年龄增长呈递增趋势, 平均波幅在 6~7 岁 8~9 岁呈上升状态, 而后下降, 以上结果符合以往研究结论, 即儿童 EEG 特征随年龄变化而变化, 其中背景活动频率随年龄而增加, 波幅在 6~9 岁儿童达到最高, 而后下降同时由研究可见,ADHD 组与正常对照组儿童 α 节律平均频率的比较在 6~7 岁 8~9 岁组间差异无统计学意义, 仅在 10~14 岁组间差异有统计学意义 ; 平均波幅的比较在 6~7 岁 8~9 岁组间差异有统计学意义, 而在 10~14 岁组间差异则无统计学意义以上提示, 在 ADHD 的临床诊断中,α 节律的频率和波幅的异常在不同年龄儿童具有不同的意义 :α 节律频率的异常下降在 10~14 岁儿童有参考意义 ;α 节律波幅的异常下降在 6~9 岁儿童有参考意义而在 ADHD 与正常儿童之间,α 节律的平均频率比较的差异随年龄增长而升高, 平均波幅比较的差异随年龄增长而下降的特点, 是否与 α 优势正在趋于形成并稳定有关 ;ADHD 儿童背景脑电活动即 α 波频率随年龄而增加的趋势是否慢于正常儿童还有待进一步探讨综上所述,EEG 特征可反映 ADHD 儿童脑功能异常变化 ;α 节律频率的下降在 10~14 岁儿童有参考意义 ;α 节律波幅的下降在 6~9 岁儿童有参考意义参考文献 1. 沈晓明, 金星明. 发育和行为儿科学 M. 第 1 版, 南京 : 江苏科学技术出版社,2003: BarkleyRA. Atention-deficithyperactivitydisorder: a handbookfordiagnosisandtreatment M.1998,Guildford Publications,NewYork:AmericanPsychiatricAsociation, DSM-Ⅳ TR, 刘晓燕. 临床脑电图学 M. 第 1 版, 北京 : 人民卫生出版社,2006: 孙黎, 王玉凤, 何华 etal. 注意缺陷多动障碍儿童服用单剂量哌甲酯后脑电波的变化 J. 中国心理卫生杂志, 2009,23(8): 刘晓燕. 临床脑电图学 M. 第 1 版, 北京 : 人民卫生出版社,2006:69. 6.Blume,W.T, 野尺柏原著 ; 刘兴洲译. 儿童脑电图谱 M. 第 1 版, 北京 : 海洋出版社,2006:1. 7.ClarkeAR,BaryRJ,McCathyRetal.EEGdefinedsub typesofchildrenwithatentiondeficithyperactivitydisorder J.ClinNeurophysiol,2001,112(11): ClarkeAR,BaryRJ,McCathyRetal.EEGevidencefora newconceptualizationofatentiondeficithyperactivitydisor der J.ClinNeurophysiol,2002,113(7): ClarkeAR,BaryRJ,McCathyRetal.Coherenceinchil drenwithatentiondeficithyperactivitydisorderandexces

41 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 39 bataactivityintheireeg J.ClinNeurophysiol,2007,118 (7): ChabotRJ,OrgilAA,CrawfordG,etal.Behavioraland electrophysiologicpredictorsoftreatmentresponsetostimu lantsinchildwithatentiondisorders J.JChildNeurol, 1999,14(6): 刘晓燕. 临床脑电图学 M. 第 1 版, 北京 : 人民卫生出版社,2006: Blume,W.T., 野尺柏原著, 刘兴洲译. 儿童脑电图谱 M. 第 1 版, 北京 : 海洋出版社,2006: 刘晓燕. 临床脑电图学 M. 第 1 版, 北京 : 人民卫生出版社,2006: Blume,W.T., 野尺柏原著, 刘兴洲译. 儿童脑电图谱 M. 第 1 版, 北京 : 海洋出版社,2006,2. 筛查标准在早产儿视网膜病变中的应用杨晖 ( 厦门大学附属第一医院, 福建厦门 ) 早产儿视网膜病变 (RetinopathyofPrematurity, 简称 ROP) 是一种严重影响婴幼儿视功能的眼病, 目前越来越引起眼科医生和儿科医生的重视为了预防其严重的致盲后果, 如何合理地对高危患儿进行 ROP 的筛查, 及时地发现和治疗, 是我们眼科医生必须关注的重点我们将几年来我院收治筛查的早产儿的情况总结如下 : 资料与方法一筛查标准及 ROP 的诊断标准 : 参照中华医学会制定的早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南以及国际上制定的筛查标准 (1) (1) 出生体重 2000g 或患有严重疾患的早产儿纳入筛查对象 (2) 首次检查在早产儿生后 4-6 周, 或早产儿矫正胎龄 32 周开始 ROP 的诊断则依据我国 ROP 病变防治筛查指南及修订的 ROP 国际分类 (2)(3)(4) 二筛查对象及患儿管理 : 1 筛查对象 : 对 2005 年 01 月至 2010 年 12 月在厦门市新生儿救护中心住院并接受筛查的早产儿 672 例, 其中单胎 503 例, 双胎 154 例, 多胎 15 例, 男性 441 例, 女性 231 例, 出生矫正胎龄 27~36 周, 出生体重 770~3500g,614 例早产儿有接受吸氧治疗史 2 患儿管理 : 对纳入筛查对象的早产儿, 出生后即进行登记, 详细询问病史, 建立登记表, 记录患儿的孕周出生体重 Apa gar 评分每次检查的矫正胎龄视网膜血管生长情况出生后医疗及用氧情况, 在生后第 4 周 ~ 第 6 周开始第 1 次筛查, 记录筛查结果根据第 1 次筛查结果决定下次筛查时间随访至视网膜完全正常血管化三筛查方法 : 对于符合筛查标准的早产儿, 在筛查前一小时使用复合托吡卡胺眼液 ( 美多丽眼液 ) 滴入双眼两到三次 (1 次 /10 分 ) 进行充分散瞳 ;0.5% 爱尔凯因表麻剂双眼结膜表面麻醉 ; 采用儿童开睑器开睑, 使用双目间接眼底镜 ( 蛇牌, 德国 ) 巩膜压迫器 D 非球面镜进行眼底检查检查项目均由同一位眼科医师完成按照从后极部至周边部的顺序依次检查全部视网膜的血管发育情况, 按 ROP 国际分类法的规定记录检查结果, 先右眼后左眼同一眼出现不同分期的 ROP 病变, 记录分期最严重的病变检查结束后用普通抗生素眼药水消炎整个检查过程在新生儿科和眼科医师的共同协作下完成, 筛查时均有新生儿医师在场, 严密观察患儿的全身状况, 必要时给予心率呼吸和血氧饱和度的检测尤其是超低出生体重儿 ( 出生体重 1000g) 或极低出生体重儿 ( 出生体重 1500g) 以及病情尚不稳定者应同时监测生命体征, 防止眼心反射所致心动过缓发生为减少乳汁吸入, 检查后 30min~2 h 方可进食四随访方案 : 发现视网膜尚未发育成熟的早产儿, 复查至周边部视网膜完全血管化 ; 如视网膜血管已经生长至 2 区, 未发现 ROP 病变或 ROP 病变轻于阈值前期,

42 40 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期每 2 周复查 ; 发现阈值前病变 2 型或视网膜血管化局限在 1 区, 则每周一次复查 ; 发生或病变进展至阈值期病变或阈值前病变 1 型, 则 48 小时 ~72 小时内接受激光光凝治疗结果一 ROP 的发病情况 : 在所筛查的 672 例早产儿中首检为正常视网膜者 605 例, 发生 ROP67 例, 占 9.97%, 其中 ROPⅠ 期 (20 例其中有 2 例 1 只眼发生 ROP)38 只眼,ROPⅡ 期 (30 例 )60 只眼,ROP Ⅲ 期 (2 例 )4 只眼,ROPⅢ 期伴 plus 病变 (3 区 )(8 例 )16 只眼,ROPⅢ 期伴 plus 病变 (2 区 )(5 例 )10 只眼,ROPⅣ 期 (1 例 )2 只眼,AP-ROP( 进展性后部 ROP)(1 例 )2 只眼 ; 即阈值前病变 (10 例 )20 只眼, 阈值病变 (7 例 )14 只眼二 ROP 与胎龄及体重关系 : 我们筛查出的 67 例 ROP 患儿中, 出生体重均低于 2500g; 出生时体重 1000g 1001~1500g 1501~2000g 2001~ 2500g 的早产儿 ROP 的患病率分别为 56.76% % 5.10% 3.42%; 即出生体重越低 ROP 患病率越高孕周小于 32W, 发生 ROP55 例 (110 只眼 ), 患病率 82.09%; 孕周小于 34W, 发生 ROP64 例 (128 只眼 ), 患病率 95.52%; 三 ROP 的转归 :98 只眼 Ⅰ Ⅱ 期患儿经随访 ROP 最终退化, 视网膜血管均生长正常 34 只眼需要接受视网膜激光光凝手术, 其中 4 例死亡, 实施眼底激光治疗 26 只眼, 其中 6 只眼病情发展为视网膜脱离, 伴有后部附加病变, 进行玻璃体切割手术另 1 例实施眼底激光治疗后因全身疾病严重而死亡出生体重 1500g263 例早产儿发生 ROP50 例 (100 只眼 ), 需要激光 16 例 (32 只眼 ); 出生体重 1501~2000g 的 255 例早产儿发生 ROP13 例 (26 只眼 ), 无需激光治疗 ; 出生体重 2001~2500g 的 117 例早产儿发生 ROP4 例 (8 只眼 ), 有 1 例需要激光治疗另外, 孕周 32w374 例早产儿发生 ROP55 例, 需要激光治疗 16 例 (32 只眼 ); 孕周 33~34w 171 例早产儿发生 ROP9 例, 只有 1 例需要激光治疗 ( 见表二表三 ) 四 ROP 年患病率 :2005 年 ROP 患病率 8. 96%,2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年分别为 19.23% 14.77% 7.14% 9.23% 8.38% ( 表一 ) 五全身相关因素分析显示发生 ROP 的高危因素除氧疗外的前五位为 : 新生儿吸入性肺炎 (56. 72%); 呼吸窘迫综合症 (32.84%); 肺透明膜病 (20. 90%); 呼吸衰竭 (20.90%); 贫血新生儿窒息 (14. 93%) ( 图一 ) 图 1: 表 1 不同时期的 ROP 年发生率组别年限例数 ROP ROP 患病率 % % % % % % 表 2 不同出生体重的 ROP 患病率组别出生体重 (g) 例数 ROP 需激光治疗的 ROP (19.01%) ~ (5.10%) ~ (3.43%) 1 4 > (0%) 0 表 3 不同孕周的 ROP 患病率孕周 (W) 例数 ROP 需激光治疗的 ROP (37.50%) (13.11%) (9.18%) (5.26%) (2.36%) 0 讨论未成熟儿是早产儿视网膜病变发生的主要原

43 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期因近来年我国随着早产儿低出生体重儿的生存率的提高, 由于新生儿护理水平的提升, 早产儿视网膜病变的发病率也随之上升一不同的筛查标准 : 自从 20 世纪 50 年代起, 美国率先开始对高危患儿进行 ROP 筛查以来, 世界各国根据本国 ROP 发生率和危险因素进行分析, 相继制定了适合国情的筛查标准世界各国 ROP 筛查标准之间存在或多或少的差异美国国家儿科学会和眼科学会制定的 ROP 筛查标准 : 出生体重 <1500g, 胎龄 <28w 的早产儿, 选择性对临床全身情况不稳定的早产儿放宽到体重 1500~2000g; 首次检查时间应在出生后 4~6 周, 或矫正胎龄 31 周 (5) 按照美国筛查标准, 出生体重 <1500g, 我们资料的漏诊率 %; 胎龄 <28w, 漏诊率 68.66% 英国推荐的 ROP 筛查标准 : 出生体重 1500g 或孕周 31w(6) 按照英国筛查标准出生体重 1500g, 我们资料的漏诊率 25.37%; 孕周 31w, 漏诊率 34.33% 根据我国的筛查标准, 本组资料中孕周 32w 的早产儿占总筛查人数的 55.65%, 发生 ROP55 例, 占总 ROP 的 82.09%, 漏诊 17.91%; 孕周 >32w 的早产儿中, 只有 1 例需要激光治疗出生体重 2000g 早产儿发生 ROP63 例, 占总 ROP 的 %, 漏诊 5.97%; 孕周 34w 的早产儿发生 ROP64 例, 占总 ROP 的 95.52%, 漏诊 4.48% 但孕周 >34w 的早产儿中发生的 3 例 ROP 均无需治疗本组资料中所有阈值期病变的 ROP 均发生于出生体重 1500g 及孕周 30w 的早产儿从以上资料来看, 对出生体重 2000g 及 / 或孕周 34w 的早产儿进行眼底筛查, 则大大降低 ROP 的漏诊二初次筛查时间 : 初次筛查时间不规范, 太早会增加患儿的痛苦 ; 太迟, 则延误诊断, 错过最佳治疗时间窗按照中华医学会制定的标准, 我们采用了出生后 4~6 周或矫正胎龄 32 周开始筛查由于孕周 (GA) 是根据末次月经 (LMP) 来推算, 如果妇女不知道其 LMP 或医生对其 GA 计算存在误差, 则直接会导致 PMA( 矫正孕龄 postmentrualage) 或 PCA 的计算错误, 而影响 ROP 筛查时间的准确性或容易漏诊因此使用 PNA( 出生后周龄 postnatal age) 会更为客观可靠本组资料中, 在 67 例发现 ROP 的患儿中开始出现 ROP 的时间为 36.44±2.25wPMA,6.27± wPNA 从本组资料的结果来看, 针对我市早产儿可以考虑采用初次筛查时间 4~8wPNA 或 34wPMA 三随访制度 : 我们严格遵循中华医学会制定的 ROP 防治指南, 定期地对早产儿进行视网膜的筛查随访, 本组资料显示我市 ROP 的发生率呈逐年下降的趋势出现 ROP 阈值期病变的早产儿主要是由于极低出生体重小孕周严重的全身疾患等综合因素所导致综上所述, 正确理解和实施我国现阶段 ROP 筛查标准的范畴, 合理的选择筛查对象和随访指征, 是防治 ROP 及其并发症的重要因素只要及早及时地对早产儿进行筛查, 并对 ROP 发生的相关因素进行早期地干预, 即针对出生体重低孕周短全身疾病严重的早产儿应严格把握筛查标准, 具有高危因素的早产儿应相对放宽筛查范围进一步证明我国现阶段 ROP 的筛查标准是合理的可行的有效的当然, 建立更加完善的 ROP 筛查体系, 提高筛查水平, 将有助于进一步降低我国 ROP 发生率和致盲率作者建议厦门市 ROP 的筛查标准可以考虑 : 筛查对象为孕周小于 34 周或出生体重小于 2000g 的早产儿 ; 首次筛查时间为生后 4~6 周或矫正胎龄 34 周开始参考文献 1. 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南. 中华眼科杂志, 2005,41(4): 黎晓新. 我国早产儿视网膜病变特点和筛查指南. 中华眼底病杂志,2004,20: 刘波. 黄红深, 修订的早产儿视网膜病变国际分类. 国际眼科纵览,2006,30: InternationalCommiteeforTheClasificationofRetinopathy ofprematurity.theinternationalclasificationofretinopathy ofprematurityrevised[j].archophthalomol,2005,123 (7): AmericanAcademyofPediatrics.Screeningexaminationof prematureinfantsforretinopathyofprematurity.pediatrics, 2001,108: LarsionE,HolmstromG.Screeningforretinopathyofprema turity:evaluationandmodificationofguildelines.brjoph thalmol,2002,86: 单海冬, 赵培泉.RetCam 数字视网膜照相机在早产儿视网膜病变筛查中的应用. 中华眼底病杂志,2005,(7):

44 42 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期厦门地区婴儿湿疹的病因和诱因分析李永红 ( 厦门大学附属第一医院皮肤性病科, 福建厦门 ) 提要对门诊 1820 例湿疹患儿的遗传过敏因素居住环境喂养情况母亲的饮食结构父母的心理状况婴儿的状况治疗情况等进行询问调查发现引起患儿湿疹的病因诱因及加重因素是多方面的, 其中患儿父母患有哮喘荨麻疹等过敏性疾病 879 例 (48.3%), 牛奶喂养 964 例 (53.0%), 妊娠期过度使用大分子食物营养过剩 1642 例 (90.2%), 父母过度紧张焦虑 1565 例 (86.0%) 关键词湿疹 ; 病因婴儿湿疹是皮肤科常见病和多发病, 俗称奶癣, 是发生在 2 岁以下特别是 1 岁以下婴幼儿的常见皮肤病 1, 其病因复杂, 临床以皮肤红斑丘疹水疱糜烂渗出伴剧烈瘙痒为特征, 常反复发作本研究对年厦门地区 1820 例湿疹患儿的发病原因及诱因进行调查分析一对象与方法 1. 研究对象 :1820 例湿疹患儿均为门诊患者, 男 945 例, 女 875 例 <6 个月 823 例,7~12 个月 543 例,1.0~1.5 岁 271 例,1.5~2.0 岁 183 例 ; 最小 15d, 最大 2 周岁 ; 来自城市 1132 例, 郊区 457 例, 农村 231 例患儿皮疹多在面颊额部眉间和头部, 严重者躯干和四肢也有临床分为脂溢型渗出型和干燥型, 皮疹多形性对称分布, 时轻时重, 反复发作, 剧烈瘙痒 2. 研究方法 : 根据中国湿疹诊疗指南 (2011 年 ) 2, 统一设计的问卷包括 : 患儿父母的过敏情况, 居住环境, 喂养情况, 母亲的饮食结构, 父母的心理状况, 患儿状况, 治疗情况等, 向患者父母说明调查目的后, 逐一询问调查所有调查数据均输入电脑建立数据库, 利用 SPSS14.0 软件进行逻辑检错, 分析方法采用基本的描述性分析二结果 1820 例患儿父母完成问卷父母患有哮喘荨麻疹等过敏性疾病 879 例 (48.3%), 母乳喂养 1056 例 (58.0%), 牛奶喂养 964 例 (53.0%), 妊娠期过度使用大分子食物营养过剩 1642 例 (90.2%), 父母过度紧张焦虑 1565 例 (86.0%), 详见表 1 表例婴儿湿疹病因诱因及加重因素调查结果病因和诱因例数率 (%) 父母伴哮喘等过敏性疾病父母对鱼虾蟹等食物过敏妊娠期过度使用大分子食物或营养过剩父母过度紧张或焦虑父母自卑母乳喂养混合喂养全牛奶喂养患儿来自城区患儿肥胖患儿穿衣不当患儿洗澡不当患儿治疗不当三讨论婴儿湿疹是婴儿发生较早的常见的皮肤病之一, 它是由多种因素引起的一种具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应, 多发生于婴儿的头面部根据临床表现可分为 : 脂溢型渗出型干燥型, 三种类型婴儿湿疹可以单独存在或同时存在患儿自觉剧烈的瘙痒, 遇暖尤甚, 以致患儿常见头面部在母亲衣襟上摩擦, 或用手搔抓, 烦躁, 哭闹不安, 常影响健康和睡眠, 由于反复搔抓, 可以使病情逐渐加重随着生活水平的提高以及气候环境等因素的变化, 近年来婴儿湿疹发病呈上升趋势本组资料显示, 患儿中母亲妊娠时过度使用大分子食物营养过剩母乳喂养城区患儿患儿肥胖牛奶喂养者

45 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期湿疹患病率 50% 厦门地处沿海, 人们喜食海产品等高胆固醇高蛋白食物, 特别是母亲妊娠期因强调营养, 过度食用可能导致胎儿宫内致敏, 产后同样过食以上食物, 营养过剩, 喂养失当, 以致婴儿脾失健运, 导致肥胖 ; 牛奶 ( 包括牛奶配方奶 ) 中含有大量异体蛋白, 极易引起过敏, 也致婴儿湿疹高 3 发我国赵香枝等通过孕妇分娩后抽取脐带血和婴儿血清中总 IgE 抗体含量观察比较, 发现孕妇期过多食用高脂高蛋白食物是引起婴儿湿疹的主 4 要原因魏丽虹等通过过敏源 IgE 检测发现婴儿湿疹主要以食入过敏源为主, 与本组研究相近本组资料中父母伴有哮喘荨麻疹过敏性鼻炎等过敏性疾病有 879 例 (48.3%), 父母对鱼虾蟹等食物过敏有 978 例 (53.7%), 表明患儿父母的先天性过敏体质对于其所生胎儿亦有相当大的影响, 亦是婴儿湿疹发病的重要原因本组资料患儿父母过度紧张焦虑有 1565 例 (86.0%), 父母自卑有 985 例 (54.1%), 表明目前生活水平提高, 人们的健康意识增强, 但厦门地区此时期婴儿多为独生子, 家人尤其父母对婴儿更是疼爱有加, 一有患病, 父母尽是着急四处求医, 而过度紧张焦虑, 过度自卑, 害怕疾病复发或加重, 从而限制患儿饮食及活动, 易使患儿出现营养不良或免疫功能低下, 反而使本病更加难治因具有遗传倾向, 患儿父母易出现自 43 卑心理, 以致紧张焦虑, 过分关注照顾患儿, 过多拘束孩子, 这些都是本地区婴儿湿疹病情加重不利于治疗的重要因素本组资料有 453 例 (24. 9%) 537 例 (29.5%) 患儿因穿衣不当和洗澡不当诱发或加重病情其父母因缺乏常识, 用过热的水给予洗澡或穿衣太多, 不注意卫生给予穿羊毛制品人造纤维的衣服, 接触各种动植物的毛屑等均可以诱发或加重病情总之, 本组研究厦门地区 1820 例婴儿湿疹的发病原因诱因及加重因素结果显示其因素是多方面的, 主要与食物遗传过敏体质以及父母的精神状况有关参考文献 1. 杨国亮. 湿疹. 上海医科大学出版社,1992: 毕志刚邓丹琪杜鹃等. 中国湿疹诊疗指南 (2011 年 ). 中华皮肤科杂志,2011,44(1): 赵香枝, 李宏伟, 谭娴玲等. 妊娠饮食习惯与婴儿湿疹的关系研究及护理干预. 实用预防医学,2009,16(4): 魏丽虹, 杜晓红, 李放娟等. 婴幼儿湿疹的过敏源特异性 IgE 分析. 实用临床医学,2009,10(11): 从沟通要素浅析与军队肿瘤患者沟通要注意的若干问题陈玉强, 邱国钦, 戴云洁 ( 解放军第一七四医院厦门大学附属成功医院, 福建厦门 ) 摘要目的分析医务人员在与恶性肿瘤军人患者沟通中存在的问题, 探讨如何关注军人性格特征, 加强与军队肿瘤患者的沟通方法选择 2009 至 2013 年间以军人身份登记的恶性肿瘤患者 99 人, 对其经治医生进行问卷调查, 分析沟通七要素对医患沟通的影响程度, 并对权重进行排序结果沟通七要素对与军人肿瘤患者沟通的影响权重排序依次为信息源信息通道障碍反馈背景以及接受者结论必须针对军人的个性特征, 提高沟通技巧, 以实现与军人肿瘤患者的良好沟通, 提高为部队服务水平关键词肿瘤 ; 军人 ; 沟通要素 ; 人口特征基金项目 : 南京军区医学科技创新基金 (10MA001)

46 4 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 Analysisofseveralimportantpointsto communicatewithcancerpatientsinarmy CHENYu-qiang,QIUGuo-qin,DAIYun-jie. The174thHospitalofPLA,ChenggongHospitalXiamenUniversity,Xiamen361003,Fujian [Abstract]ObjectiveTostrengththecommunicationwithcancerpatientsinarmybyanalysisoftheproblems thatoccuredinthecommunicationbetweendoctorsandpatientswithdiferentcharacteristics.methods99casesof cancerpatientsthatregisteredasarmyidentitybetween2009and2013wererecruited.asurveytothedoctorswho treatedthesepatientswascariedout.theinfluenceofsevenfactorsondoctor-patientcommunicationwasana lyzed,andtheweightwassorted.resultstherankofimportanceinthesevencommunicationelementsisinforma tionsource,information,channel,obstacle,feedback,backgroundandreceiver.conclusionconsideringtheper sonalcharacteristicsandsocialrelationshipsofsoldiers,wemustimprovethecommunicationskilstocommunicate withcancerpatientsandtoimprovetheservicestandardforthearmy. [keywords]cancer;solider;communicationelement;populationcharacteristics 军人是一个特殊的职业, 有其明显的个性特征军人一旦患上恶性肿瘤也有其与众不同的心理反映, 从而给医患沟通造成一定障碍作为医务人员必须识别这种障碍并加以排解, 确保顺畅沟通, 这是保证各项肿瘤诊治措施得以顺利进行的必要前提本文总结在与军人肿瘤患者沟通中存在的问题, 从分析沟通要素入手, 探讨如何关注军人性格特征, 加强与军人肿瘤患者的沟通, 更好地做好为部队服务工作 1 资料与方法 1.1 资料来源年以军人身份登记的恶性肿瘤患者共 99 人, 对这些患者的经治医生进行医患沟通的专题培训后, 根据预先制定包括信息源信息通道障碍反馈背景接受者等内容的沟通七要素对沟通效果影响的调查表, 让他们对与患者的沟通进行评价采用 Likert7 分量表对沟通七要素的权重进行排序 Likert7 分量表, 即 1 分代表最不重要 2 分代表很不重量 3 分代表比较不重要 4 分代表一般 5 分代表比较重要 6 分代表很重要 7 分代表最重要,1 分影响最小 7 分影响最大, 七项中只能选 1-7 中的一个整数, 不得重叠 1.2 统计分析方法采用 SPSS13.0 统计软件进行统计学分析, 以 X±S 表示结果 2 结果与分析经治医生对与军人肿瘤患者的沟通过程, 按影响程度的权重排序七个要素依次为 : 信息背景接受者反馈障碍通道信息源 ( 详见表 1) 表 1 沟通中七要素对沟通结果的影响权重表要素分值权重 (%) 排序信息源 2.43± 信息 6.27± 通道 3.00± 障碍 3.29± 反馈 3.41± 背景 5.39± 接受者 4.19± 讨论沟通, 是人与人之间的思想和信息的交换, 是将信息由一个人传达给另一个人, 逐渐广泛传播的过程著名组织管理学家巴纳德认为 : 沟通是把一个组织中的成员联系在一起, 以实现共同目标的手段 [1] 从沟通过程看, 沟通由信息源信息通道障碍反馈背景以及接受者等七个要素组成 [2], 笔者根据调查这七个要素对与军人肿瘤患者的沟通的影响权重不同, 拟按影响程度大小逐一讨论如下 3.1 谈癌色变依旧, 是造成沟通障碍的首要因

47 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期素关于恶性肿瘤是一个敏感的话题, 参与调查的医务人员普通认为, 无论是对于军人或普通百姓, 这都是一个伤感或沉重的话题, 素以健康充满活力, 与铜墙铁壁或是长城相关联的军人, 如何在短时间内让其接受患有恶性肿瘤的现实, 这本身就是一个难题所以医务人员要正视这一客观事实, 采取渐进迂回的策略如先告诉病人病情可能较重, 需要做进一步的检查治疗, 工作的问题必须暂时得先放置一边迂回则是要通过单位的领导或战友用比喻或是旁敲侧击方式, 提示疾病的严重性, 让患者有一个缓慢接受的过程 3.2 军人相关背景是影响沟通的重要因素患病的军人是一个个体, 这个个体是寄寓于军队组织中的一员军队是一个结构缜密严谨的集体, 一个人患恶性肿瘤突然离开岗位, 可能会影响某项工作的开展也可能会涉及到职务职位的变迁, 乃至组织的结构当然, 还可能影响家庭的稳定以及家属小孩今后的生活所以如何让肿瘤的诊断严重程度, 要采取的治疗措施和并发症, 以及可能的后果等等信息, 顺利地传递给病人并接收, 则要兼顾到患病军人的各种因素, 而选择适当的时机方式进行沟通对于个别身份特殊的军人, 甚至还要指定专人进行沟通, 严格控制信息的传播范围 3.3 根据军人性格特征, 灵活应用沟通技巧信息的接收者是一名军人, 杨国愉等指出做为特殊职业的军人不但要面临战争的高风险, 还要面临部队家庭和社会等诸多问题, 因而在面对突发事件时具有不同的应对方式 [3] 从临床工作情况看, 与军人肿瘤患者沟通能达到较理想的结果, 本次的调查结果为 5.42 ±1.37, 远远大于中间值 4 在以往所治疗过的恶性肿瘤军人中, 基本上每个人最终都能平静接受患有恶性肿瘤的现实, 并能较好配合治疗, 体现了军人较强的抗打击能力和服从意识同时, 我们也体会到与军人肿瘤患者的沟通也要运用军人所特有的文化, 如在适当的时机用简洁明了的言语告知有关癌症的信息, 可能更符合军人率直的个性, 用词要慎重, 态度要稳妥, 同时结合使用军人所特有的非语言沟通方法, 巧妙地运用友善信任尊敬的眼神代替说话, 使其产生安全亲切和信任感 3.4 反馈是实现顺畅沟通的重要环节反馈的作用是使沟通成为一个互动过程只有通过不断反馈过程, 才能实现信息传递后的理解由于医患之间有关医学专业知识的不对称性, 有时很难直接从 45 有关肿瘤方面的话题与患者进入反馈的互动过程这就要求军队医院的医务人员对军人的日常生活要有所了解, 特别是基层部队的一线官兵, 选择家常式的问题切入, 营造宽松氛围, 与病人不断进行反馈式的沟通, 态度和蔼, 耐心解答在疾病发生过程中出现的各种症状站着对方的立场上, 以一个军人的角色来分析恶性肿瘤的应对方式 3.5 及时发现沟通障碍并加以排解在与军人肿瘤患者沟通的过程中会因时因地出现来自各方面的障碍来自病人本身的, 有对疾病不能接受或是由于肿瘤治疗的毒副反应 ; 来自家属的, 有由于军人患癌症而引发的经济因难 ; 来自单位的, 有该由单位解决的问题而又迟迟得不到解决或是治疗本身的问题, 如肿瘤压迫浸润引起的疼痛, 在持续的疼痛面前, 任何形式的沟通都会显得苍白无力医务人员对于与军人肿瘤患者沟通过程中可能存在的障碍必须有所预期, 并对相关的种种迹象要认真观察, 做生活的有心人, 及时发现隐患, 若是属于医疗本身的问题, 则要用医学技术加以解决, 如果是医疗以外的问题, 也要分门别类, 必要时逐层上报, 只有这样才能避免自戕等恶性事件的发生 3.6 综合利用沟通通道是提高沟通效率的重要方法沟通通道即从信息源传达给沟通接受者的途径沟通通道不仅能使正确的思想观念尽可能全准快地传达给沟通接受者, 而且还能广泛及时准确地收集客体的思想动态和反馈的信息, 因而沟通通道是实施沟通过程提高沟通功效的重要一环一般的认为医患沟通无非就是与病人谈话, 告知病情, 以及提供治疗方法供病人选择, 并说明相关治疗方法可能出现的并发症, 然后签字同意 [4] 事实上医患沟通的通道远不止这些, 就军人肿瘤患者而言, 可能会有单位与单位之间单位与家属之间医生与病人之间护士与病人之间, 还有后勤人员与病人及家属之间的沟通, 这些不同层面的沟通, 可以是语言, 如问病史日常查房休养员座谈会等也可以是非语言的, 如函件书信或是电话网络所以这些都是沟通可以使用的通道, 当然障碍也可能出现于相关的通道之中, 要认识到这种立体通道的存在, 并进行综合分析, 加以利用, 以实现良好沟通 3.7 信息源作为沟通主体的主导地位不容忽视从本次调查结果看, 信息源对沟通的影响最小, 这可能与调查所设置的主体有关, 从笔者多年的工作经验分析, 作为信息源的医务人员是沟通主体, 处

48 46 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期于主导地位因此在根据处于不同阶段的军人及其性格特征, 选择沟通介体环境和渠道, 除了注重生理需要外, 还要注意到心理上的安全被尊重的需要 [5] ; 用关注的目光和微笑的表情接待不同人群, 可缩短医生与患者间的距离, 给他们带来轻松的心情, 同时增加对医生的信任感参考文献 1. 韩先知. 沟通要素与沟通之道 [J]. 企业改革与管理,2010, 1: 王德铸, 陈玉强. 沟通管理与医疗纠纷防范 [J]. 解放军医院管理杂志,2003,10(1): 王江澜, 杨国愉, 冯正直, 等. 军人人格特征与个性发展的单因素及其相关分析 [J]. 中国临床康复,2005,9(16): 缪汉韬, 王叙国, 易文钦. 加强医患沟通构建和谐医患关系 [J]. 东南国防医药,2012,14(4): 卢珊蓉. 浅淡建立有效医患沟通的现实意义 [J]. 基层医学论坛,2011,15(1): 离休老干部的肿瘤相关死亡分析陈玉强, 邱国钦, 许丽贞, 褚晓静 ( 解放军第一七四医院暨厦门大学附属成功医院肿瘤治疗中心, 福建厦门 ) 摘要目的分析离休老干部死亡与肿瘤的相关性, 以提高老干部的肿瘤防治水平方法分析干休所登记死亡的 175 名离休老干部并对其死亡年龄死亡地点是否患有肿瘤及时间是否死于肿瘤是否立下遗嘱以及死亡态度等进行调查结果老干部平均死亡年龄为 78.45±11.36 岁, 其中 76 人生前查出恶性肿瘤, 占 43.43%;65 人死亡与肿瘤相关, 占 37.14% 152 人对死亡有预期并立下遗嘱, 占 86.86% 结论离休老干部平均寿命长, 肿瘤发生率高, 但肿瘤进展较慢, 因此要根据这些特点, 有针对性地做好肿瘤防治工作关键词老干部 ; 肿瘤防治 ; 死亡 ; 态度 Analysisoftumor-relateddeathinretiredveterancadres CHENYu-qiang,QIUGuo-qin,XULi-zhen,CHUXiao-jing [Abstract]ObjectiveToanalyzetherelationshipbetweendeathinretiredveterancadresandtumors,andto improvethepreventionandtreatmentoftumorsforveterancadrepatients.methodstheindices,includingtheage ofdeath,thedeathspot,whetherandwhenhadatumor,whetherdiedoftumor,whethermadeawil,atitudesto warddeathandsoon,wereanalyzedin175retiredveterancadreswhoregistereddeathincadresanatorium be tweenjanuaryof1990tojanuaryof2012.resultstheaveragedeathageofveterancadresis78.45±11.36years. 76personswerediagnosedasmalignanttumoraccountingfor43.43%,65personsdiedfromtumor-relateddisea sesaccountingfor37.14%,and152personsmadeawilaccountingfor86.86%.conclusiontheaveragelifeof retiredveterancadresisverylong.theirtumorincidenceishighbutthetumorprogresionisrelativelyslow. Therefore,accordingtothecharacteristicoftheretiredveterancadres,weshoulddealwithtumorpreventionand treatmentproperly. [Keywords]retiredveterancadres;preventionandtreatmentoftumor;death;atitude 基金项目 : 南京军区医学科技创新基金 (10MA001)

49 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期随着年龄增大, 发生恶性肿瘤的机率也增高, 人口老龄化与肿瘤发生率密切相关 [1], 然而, 老年人代谢缓慢, 肿瘤细胞的生物活性也相对减低生长缓慢, 同时老年人感觉相对迟钝, 有些症状也不很明显因此, 应该区别对待高龄老人的肿瘤防治问题离休老干部休养条件好, 是高龄老人的代表群体, 本文拟通过对其死亡与肿瘤的相关性分析, 为高龄老年肿瘤防治提出建议 1 资料与方法 1.1 资料来源 : 收集某干休所登记在册的 175 名离休老干部的死亡相关数据资料 1.2 调查内容 : 死亡老干部的死亡年龄死亡地点是否患有肿瘤及时间是否死于肿瘤是否立下遗嘱以及死亡态度等问题 1.3 统计分析方法 : 采用 sps16.0 统计软件包进行数据描述和统计分析 2 结果与分析共收集 175 人, 其中男 136 人, 女 39 人 ; 最小死亡年龄 57 岁, 最大年龄 96 岁, 平均死亡年龄为 ±11.36 岁,76 人生前查出恶性肿瘤, 占 43.43%;65 人死于肿瘤, 占 37.14% 152 人对死亡有预期并立下遗嘱占 86.86% 见表 1 表 1 老干部肿瘤相关死亡的调查 (n=175) 项目分类数量 ( 人 ) 性别男 136 女 39 死亡年龄 >90 2 是否患有肿瘤是 76 否 99 是否死于肿瘤是 65 否 110 是否安排后事是 152 否 23 死亡地点医院 170 家里 3 其它讨论 3.1 肿瘤是老干部晚年的常见病之一早在上世纪 80 年代末, 美国医学专家就报告说, 在 80 岁左右老年人的尸检中,1/4 患有恶性肿瘤, 但这些老年人生前都没有出现与肿瘤相关的任何症状 [2] 而他们的死亡, 也是因为其他疾病换句话说, 在老年人体内, 出现肿瘤是十分自然的事而离休老干部在相关部门的关心下生活条件医疗条件好, 寿命也较相应老年人长, 本调查结果也支持了该观点, 平均死亡年龄达 78.45±11.36 岁另有专家预计 [2], 如果人的平均寿命达到 100~120 岁, 每个个体体内的肿瘤将达到 3~4 个, 本组资料显示, 生前老干部患肿瘤率达 43.43% 但多数情况下, 这些肿瘤并不会威胁老年人的生活质量从本质上说, 多数老年人所发生的肿瘤, 是一种伴随机体衰老而难以避免的生理偏差, 就像人老了会骨质疏松脑组织萎缩一样既然这种生理偏差难以避免, 那么我们的重点就在于防范它的过早出现和对生命造成伤害也有研究表明 [3], 临床上 75% ~80% 恶性肿瘤的发生, 与生活方式不良有关努力纠正诸如酗酒抽烟过食等不良生活方式, 至少可以减少 30% ~40% 肿瘤的发生, 延缓许多肿瘤过早地出现 3.2 肿瘤不是老干部的主要死亡原因尽管绝大多数恶性肿瘤患者的病情会呈进行性发展, 但也跟大多数慢性病一样, 有一个较长的潜伏期, 在短时间内不会发作, 从发作到死亡有一个较长的发展过程把肿瘤当作一个慢性病, 理论上是有依据的, 临床上是可行的 2006 年世界卫生组织已把肿瘤归为慢性病管理 [4] 高龄老人的肿瘤进展更为缓慢, 在一些自然死亡老人的有生之年几乎没有出现肿瘤相关的症状 [5], 因而对于老年患者的肿瘤要区别对待, 如果不影响生命和生活质量的, 可以考虑选择带瘤生存, 或是采取扶正邪的综合措施, 达到控制肿瘤或延缓其生长, 努力实现较长时间的和平共处本调查显示在患有肿瘤的老干部中, 患瘤后存活 5 年以上的达 38.16%, 其中 14.47% 生前患有肿瘤的老干部最后是死于与肿瘤无关的疾病在临床上对老年中晚期肿瘤患者进行大剂量的放化疗, 有时并不能让患者获益, 反而损害机体加速死亡放化疗的次数和量与治疗效果不一定成正比, 但与副作用恰成正比生命不息, 化疗不止, 过度治疗在临床上并不少见 [6] 因此应教育老

50 48 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期干部及其家属树立正确对待肿瘤的态度, 积极配合接受适应的治疗在本次调查中也有个别老干部治疗过于积极, 短时间内要求进行多种治疗, 甚至对于个别肿瘤标志物指标略高都不放过, 思想压力大, 治疗效果反而不好因此, 对付肿瘤应像对待慢性病一样, 以持久战为心理预期, 放弃速战速决药到病除的幻想 3.3 老干部能正确对待肿瘤相关死亡从本次调查上 86.86% 的老干部对后事都做了安排, 尤其是 98.68% 患有肿瘤的老干部对死亡有了预期, 对组织对家庭都有详尽的安排, 有的还留下了遗嘱并进行了公正然而对于即将走到人生尽头的老年人或老年肿瘤患者, 其心理也是极其复杂的对未来的不确定会使他们产生焦虑悲观恐惧等情绪, 继而失去自信和自尊 [7] 因而死亡教育不容忽视死亡教育在国外一些国家已较为普及, 甚至为大中小学生开设死亡课程死亡已被他们普遍接纳, 认为死亡是生命循环中有意义的连贯性, 是人类作为一个整体存在所必然的事情死亡教育目的在于帮助临终患者树立正确的死亡观突破对死亡的恐惧和不安, 学习准备死亡, 面对死亡, 接受死亡, 达到让生命活的庄严, 死的尊严, 生如春之灿烂, 死如秋之静美只有让患者认识死亡是人生无法抗拒的必然结果, 与其痛苦挣扎, 不如顺其自然, 就会使患者安心, 从而消除焦躁恐惧心理, 安乐接受死亡 3.4 加强老干部的医疗保障工作从本次调查结果看, 除 5 名老干部因心脑血管意外死于家里或其它地方外,170 名 (97.14%) 的老干部是在医院病故的, 患有恶性肿瘤的老干部更是反复住院长期住院, 有一病例累计住院时间达 586 天可见, 老干部年龄大, 对医院服务需求量大, 我院在新病房大楼投入使用时充分考虑到这一点, 分别增加了一个军队老干部和地方老干部的医疗病区在改善硬件条件的同时, 医务人员还要加强学习老年病学的相关知识, 了解老年病人的心理, 特别是对患有晚期肿瘤的老干部要进行个体化的综合治疗, 切实为病人解决一些实际问题, 对于晚期肿瘤导致疼痛疲乏等造成抑郁焦虑悲观失望等心理 [8], 也要通过支持患者理解患者体贴患者, 控制症状, 姑息治疗与全面呵护, 使老干部平静接受现实, 安详故去参考文献 1. 陈万青, 张思维, 郑荣寿, 等. 中国肿瘤登记地区 2007 年肿瘤发病和死亡分析 [J]. 中国肿瘤,2011,20(3): 何裕民. 癌症是一种可防可治的慢性病 [J]. 百科知识, 2011,01: 焦顺昌. 生活方式与肿瘤预防 [J]. 解放军保健医学杂志, 2005,07(2): 张晓丹. 孙燕 : 肿瘤是可控慢性病 [J]. 抗癌之窗,2009,03: 李莉, 戴福生, 马艳凯, 等. 老年癌症患者终末治疗方式及影响因素分析 [J]. 河北医药,2013,35(3): 钟华. 恶性肿瘤的过度治疗与避免 [J]. 中国医学伦理学, 2007,20(1): 储大同. 老年肿瘤学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2009 (1):1-4, 赵永光, 张艺军. 军队离退休老干部心理健康状况调查分析 [J]. 临床军医杂志,2009,37(3): 年龄套餐体检和个性化健康体检樊希承 ( 厦门市医药研究所, 福建厦门 ) 定期健康体检是保障健康的有效手段也是重要的自我保健方式, 由被动看病为主动检查, 变消极治病为积极防病一般认为, 看似健康的人也应该每 1-3 年进行一次体检, 定期体检能早发现一些症状不明显的疾病重要性在于使身体里的疾病及早暴露, 及时治疗, 这对逆转病情, 恢复健康, 提高生活质量至关重要, 花少钱获取最佳效益在医学界, 对于健康体检的涵意及其所需体检的项

51 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期目并没有统一界定, 说法并不一致, 多数人同意将健康体检界定在身体尚无明显病痛出现前对全身各重要器官做筛检体检常分为两种 : 一个是年龄体检, 另外一个是根据个人身体状况量身定制的个性化体检方案对于单位体检, 人数较多, 年龄跨度大, 为了便于操作和节省时间, 一般会按照预算经费来选择医院提供的套餐体检, 这种健康体检项目定制仅流于形式, 并不具备针对性个性化健康体检, 考虑到不同年龄层次性别家族史个人生活等综合因素个性化的体检套餐更能满足人们对预防疾病的需求随着现在生活方式的改变, 很多老年疾病心脑血管疾病恶性肿瘤低龄化趋势越来越明显, 这些疾病的筛查需要根据个人的情况进行选择性体检, 早期发现治疗, 避免延误了疾病治疗的最佳时期 1 针对年龄的套餐式体检项目 1.1 基础套餐项目包括 : 身高体重血压脉搏腰围血常规尿常规肝功能常规心电图胸部正侧位片肝胆脾胰 B 超应该间隔多长时间? 还需要检查哪些项目因人而异, 区别对待, 从实际出发, 根据自己的年龄性别职业健康状况和家族病史等, 另作选择岁非疾病人群 1-3 年进行一次基础检查即可岁以上男士基础项目上增加项目 : 空腹血糖血脂系列肾功能 ( 血尿酸 ) 基础免疫功能检测 PSA 前列腺肿瘤标志物心向量胃幽门螺杆菌检查双肾膀胱输尿管前列腺超声肺部 CT 平扫等检查岁以上女士成年女性基础检查可在成年男性项目外, 应增加项目 : 妇科检查细菌性阴道病 BV 阴道菌群宫颈癌筛查乳腺钼钯或超声子宫及附件超声等检查, 随着年龄的增高还要增加妇科肿瘤标志物等检查岁以上人士许多人工作压力大精神较紧张, 体力活动较少, 是心脑血管疾病和肿瘤提前发病的年龄段应增加项目 : 多项心功能检测动脉硬化检测脑血流图骨密度多项肿瘤标志物 ( 如 AFP 甲胎蛋白 CEA 癌胚抗原 CA19-9 糖类抗原等 ), 有条件的增加食物不耐受颈椎检查心脏超声冠脉 CT 如有高血压者应做头部 3DCTA( 脑血管造影 ) 如果经济状况允许还可以做 PET/CT( 全身肿瘤扫描 ) 等检 49 查岁以上老年人机体各器官的功能均在逐渐退化, 是心脑血管病和恶性肿瘤高发年龄段, 所以体检项目更要全面如增加项目 : 建议在上述体检项目基础上还要增加眼科全套检查耳鼻喉科全套检查多项肿瘤标志物头部和颈椎的磁共振 PET/CT 全身肿瘤扫描等项目 2 个性化健康体检 : 目的 : 为减少医疗资源的浪费和不必要的经济浪费选择项目得当, 也能有大收益个性化的选择性体检更加重要 2.1 如果无家族遗传疾病, 而且身体状况都还良好, 年龄在 45 岁以下, 只需每年做一个基本项目的体检就可以了, 这些体检项目可以起到初步的健康筛查目的如 1. 适龄女性基础的妇科体检可对宫颈癌进行初筛, 早期发现宫颈癌通过妇科 B 超的检查发现问题 2. 常吃海鲜的人, 检查甲状腺 B 超, 是否存在甲状腺结节甲状腺瘤甲状腺钙化等情况 3. 经常在外面应酬吃饭平时觉着胃部有不适感的人, 可以加做一个幽门螺旋杆菌的检查,HP 呼气试验检查 (C13 呼气试验 ) 4. 吸烟群体是心血管疾病可以防治的独立危险因素可增加血液粘稠度冠状动脉造影 2.2 如果存在身体某方面的体征, 最好针对体征, 定期进行检查, 特别是一些怀疑可能存在病变的器官, 要在医生的建议下, 加强监测, 定期进行随访如 :1. 肥胖高血压高血脂高胆固醇的群体, 可以加做颈动脉 B 超这类人的危险是心脑血管疾病, 通过颈动脉 B 超检查, 可以检查颈动脉是否存在斑块, 是否有狭窄是否有粥样硬化等 2. 有脆性骨折史或脆性骨折家族病史性激素水平低下者 X 线显示骨质疏松改变者可考虑做骨密度测定 3. 有相应症状的女性需作钼靶乳腺检查或红外线乳腺检查筛查中发现乳腺病变注意事项 : 当天空腹体检前一天能够吃清淡饮食, 并保证充足的睡眠, 以免影响到第二天体检数据的准确性体检报告 : 体检结束后, 请仔细阅读体检报告以及各项指标和接受医生的建议, 最好能够将体检报告单存档保存, 还可以将历年的体检报告单都拿出来对照, 看看身体的一个动态变化, 为临床医生提供最准确的数据

52 50 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期全科医学追昔抚今, 展望全科医生的明天李永忠 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 一全科医学的诞生及演进在远古时代, 人们认为超自然神灵支配着生命, 因此奉行神灵主义医学模式, 通过祈祷或占卦求医治此后, 随着对自然和世界的认识逐渐增加, 自然哲学医学模式诞生, 我国中医的阴阳五行学说和希波克拉底的四体液学说都属于此范畴但随着科学技术的进步,17 世纪逐渐过渡到机械论医学模式时期, 这是经验医学向实验医学的转变 17 世纪以后, 随着显微镜的诞生, 进入了生物医学模式时代 1977 年, 生物心理社会医学模式的提出, 标志着医学已从仅关注疾病发展至关注患者本身的阶段, 这要求医生不但得治疗疾病, 还须关注患者的心理状态及其生活环境, 全科医生正可以很好地完成这一使命其实, 在医学还未来得及细分的时候, 它就是全科医学, 比如古代的中医, 就是全科医生而全科医疗这个词起源于 18 世纪的西方, 是指受过一般医学训练但不分科的基层医生所提供的医疗服务, 这类医生就是全科医生当时他们多在社区独立开业行医, 只有少数在为数不多的医院工作直到 90 世纪末, 全科医生在西方医学中仍占据主导地位 1910 年, 美国教育学者弗莱克斯纳 (Flexner) 的报告影响了北美甚至世界医学教育的发展, 引发了医学的分科上世纪 60 年代, 专科医疗进入兴盛时期, 全科医学逐渐衰弱但随着经济的发展, 人们的生活水平逐渐提高, 寿命逐渐延长人口老龄化使医疗卫生任务逐渐转变为以慢性病或退行性疾病的管理为主, 这也使同时强调医疗保健和公共卫生的全科医学获得重生 1963 年, 世界卫生组织医疗与辅助人员职业与技术增长教育专家委员会提出培养全科医疗医生的报告, 界定了全科医生的定义, 并要求医学院校为发展全科医学贡献力量 1966 年, 首批全科医学住院医生培训项目在英国加拿大等地开展 1969 年家庭医学被批准为美国第 20 个医学专业, 这标志着全科医学已成为临床医学的一个二级专业学科 1972 年, 世界家庭医生组织的成立推动了该学科在全球的发展二全科医学不仅是一门学科, 更是一种理念它要求医生转变唯生物医学模式, 采用生物心理社会医学模式开展医疗服务, 以患者为中心, 以家庭为单位, 以社区为范围, 以问题为导向, 预防为先导, 有效整合临床医学预防医学康复医学和人文社会科学相关内容, 对患者开展连续性综合性人性化健康照顾, 并为患者及其家属提供健康及预防疾病方面的建议, 保障居民的健康三全科医学的哲学方法是具有科学基础的整体论他要求医生要以现代医学的成果来解释发生在患者身上的局部和整体变化, 克服见病不见人的诊疗方式, 以生物心理社会时间的四维模式开展全科医疗例如, 应用神经科学内分泌学和免疫学的成果来解释心身健康问题, 应用系统论解释人体与家庭社区社会和自然环境等的相互作用及功能变化, 从而解释患者生物心理社会因素之间的关系及平衡情况, 找出解决患者局部和整体健康问题的办法四全科医学是最充分体现人文精神的医学科学全科医生应在生物心理社会医学模式相统一的基础上, 发展和发挥医学科学医学人文医学社会的内容相通性特别在慢性病的诊疗过程中要多点人文关怀, 合理采用开放式问诊及封闭式问诊与患者沟通, 理解接受患者的患病体验及其需求, 了解患者的社会背景经济情况以同理心给予关怀诱导解释等心理干预, 解除患者的忧虑, 适时提供健康教育, 让患者了解疾病的知识, 以及

53 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期不良生活方式生活习惯对疾病的影响, 指导其作息工娱体育锻炼等同时, 全科医学也主张医生了解替代医学的主要类型特点及疗效, 以便顺应社区文化和群众健康信念, 得心应手地解决患者的疾苦, 提高患者对医生的信任度, 增强患者遵医和自我治疗的自觉性, 有效提高患者生活质量, 甚至创造出一些医学奇迹下面我想举例说明全科医生在社区卫生服务中的作用社区有一名糖尿病患者, 虽经口服降糖药和饮食控制, 血糖仍长期控制不稳定三级医院建议胰岛素治疗, 但患者考虑胰岛素治疗较麻烦, 拒绝治疗建议由于患者是本社区居民, 为其建立了家庭健康档案, 在建档过程中, 了解到患者经常吃外孙女剩下的零食为此, 对患者进行了健康教育, 同时还对其外孙女进行了教育, 并嘱咐外孙女每天监督患者饮食, 经常与患者进行运动经过一个月的调整, 患者血糖稳定了, 还适当减少了口服降药物的剂量该案例充分说明掌握并灵活运用全科理念的重要性全科概念强调以家庭为单位, 通过家庭成员共同努力, 极大地提高患者对治疗的依从性, 减轻病患痛苦, 同时减少医疗费用支出, 真正使全科医生成为居民健康和卫生经费的双重守门人五毕业后继续教育如今国家已明确全科医生培养与国际接轨的 5+3 模式, 这是一种较为成功的模式医学教育应该是终身教育, 即使是合格的全科医生, 也应该定期为他们提供继续进修学习的机会, 如今此事亦应列入议事日程加以考虑了一是要有一批热心发展全科医生培养全科医生的专家, 但希望他们要尽力掌握些全科医学的基本理念, 努力推进全科医学的发展, 全科医生的培训 ; 二是应该尽快建立全科医学自己的师资队伍, 全国的医学院校及其附属医院应该应是责无旁贷希全科医生可到各三甲医院轮流进修学习, 不断充电, 提高自己业务技术水平, 不断了解新知识六医学专业是尊严的报刊上常登有医闹医务人员甚至被打死现象, 这是不对的使医生更不爱到基层去治病救人是一项最崇高的事业医学对人类文明的贡献无与伦比, 是维护社会存在的基石, 甚至是国家安全的保障但如今, 医生的处境却不湛 51 理想, 如果医生群体自身的安全和荣誉得不到保障, 他们无法担负起医改主力军的重任, 也无法更好地保护群众健康因此, 医学的尊严和医务人员的合法权益必须得到维护和保障医术在精, 医德在仁医德可谓一名医生的立医之本要对医疗服务的价值予以充分体现, 使医务人员拥有体面的收入和有尊严的收入来源 ; 医务人员要自尊自勉自己自省, 自觉抵御拜金主义享乐主义的侵袭同时还要主动接受社会法律行政舆论的监督对于极少数背离医道精神, 甚至违法违规者, 无论是行业组织还是卫生计生行政部门, 都要旗帜鲜明地表明态度, 坚决处理, 决不护短, 只有严格要求这支队伍, 才能获得人民群众的信任, 才能维护广大医务人员的根本利益媒体能够客观准确全面地报道有关情况, 合理引导群众预期和社会情绪 ; 尽快充实医疗卫生队伍, 缓解由于人力资源严重不足导致的医疗服务供需矛盾 ; 打造有中国特色的医学科学协同创新体系和强大的医学科学队伍七全科医学在中国的引入和发展虽然全科医学的概念在 20 世纪 80 年代后期才引入中国大陆, 但全科医疗在我国其实早就存在, 农村的赤脚医生及各种基层保健站提供的实际就是全科医生性质的服务 1989 年, 首都医科大学成立了大陆首家全科医学培训中心,1993 年 11 月, 中华医学会全科医学分会成立, 这标志着我国全科医学学科的诞生此后, 全科医学逐渐迎来了春天 2010 年, 国家六部委联合发布以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划 ;2011 年 7 月 2 日, 国务院关于建立全科医生制度的指导意见出台, 标志着我国全科医学进入发展的新时期全科医学将临床医学预防医学康复医学及人文社会学科都整合于一体, 这决定了全科医生在我国必将起到历史性的作用, 其将显著改变中国医师队伍的结构, 改变患者就医的模式, 开启全民健康管理时代, 缓解大医院看病难的问题, 降低医疗费用及构建和谐社会然而, 要想让该学科走得更远发展更快, 还须全社会通力合作, 突破以下几个瓶颈 : 纠正人们认为全科医生属于二流医生的错误认识, 改变人们的就医观念, 提高全科医生的待遇, 保证全科医

54 52 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期学教育和培训的质量总之, 现在基层医疗卫生服务队伍正在逐渐建设, 相信全科医学必将迎来更灿烂的明天八国外的家庭医生 ( 全科医生 ) 状况英国 : 居民就近选择全科医生英国是现代社区卫生服务的发源地, 全民免费的国家保健服务系统分医院服务和社区卫生服务两个层次法律规定居民就近选择全科医生注册登记, 并接受连续性服务 ; 非急诊病人就医必须先找自己注册的全科医生, 经全科医生转诊才能进医院接受治疗全科医生与国家卫生主管部门是一种合同关系, 他们的收入取决于注册居民的数量工作年限和从事预防保健的工作量等美国 : 家庭医生得到市民信任美国全科医生提供的是一种基层医疗保健服务每个社区都会有一个小型诊所, 有将近 10 个家庭医生, 可以看门诊, 也可以做手术市民病了, 首先会来找家庭医生, 由于家庭医生都是全科医生, 一般的疾病他们都能治疗, 只有一些无法应付的疾病, 他们才帮患者转介专科医院一般情况下, 保险公司只负责经过家庭医生同意的继续治疗费用家庭医生不光要治疗患者生理上的疾病, 同时也要提供社会学心理学的服务 ; 给患者提供的是全面的医疗服务, 更是连续性的医疗服务, 一个患者往往从小孩开始直到成人都由一个家庭的医生负责, 所以也要求家庭医生的患者建立良好的关系加拿大 : 患者原则上须先看家庭医生加拿大医生分家庭医生和专科医生两类 90% 的国民拥有家庭医生患者原则上须先看家庭医生, 由家庭医生对患者情况进行简单的判断和治疗, 并由家庭医生决定是否能需要进一步看专科医生实际上, 家庭医生充当守门人, 取代了门诊部医生的工作这可起到分流患者的作用, 也大大减少小病大治的现象, 缓解了高等级医院的压力, 是节约医疗资源的有效模式医学人文医学人文学在临床应用陈治卿 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 医学人文学是医学理论与人文社会科学理论的结合, 对医学的发展具有重要的价值目前深化医药卫生体制改革的基本原则也是坚持以人为本, 把维护人民健康权益放在第一位, 为群众提供安全有效方便的医疗卫生服务医学人文学强调医生与病家的交流, 这已成为 21 世纪一个必备的技能, 若您不善于和病人交流, 缺乏共鸣 ( 同情 ), 说明您是无能的交流是有技巧的 : 要尊重病人, 注意倾听病人的诉说 ; 要有耐心接受他的说法, 肯定他对的, 澄清他说不对的 ; 要善于引导, 最后要有明确的总结所以医患沟通技巧是 : 聆听同情解释沉默总结以前与性有关的癌肿都要去势治疗曾有一男患者,70 多岁患前列腺癌, 除癌切除外, 还要把二个睾丸切除, 病人自己也签字同意手术很成功, 但不久其儿子来医院吵, 要求赔偿, 讲他父亲为什么把睾丸也切除, 其实他父亲自己都签名了, 说明医生术前还没向病家沟通现技术进步, 如 30 多岁患乳腺癌病人, 不必切卵巢, 现有内分泌药, 如阿莫昔芬来曲唑依西美坦阿那曲唑, 这些药能强烈降低体内雌激素水平, 抑制乳腺肿瘤细胞生长, 医生在用这方法治疗病人时应与病人充分沟通, 原来 30 多岁女性体内雌激素很旺盛有生育能力, 雌激素还能抑制体内破骨细胞活性, 使骨骼硬朗, 用大量抑制雌激素的药来治疗乳腺癌, 病人引起继发性骨质疏松, 全身骨关节酸痛, 甚至脆性骨折, 所以治疗同时要测骨密度, 进行风险

55 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期评估, 同时口服钙剂活性维生素 D 膦降钙素等, 药费也增加不少, 这些事先都要与病人病家坦诚交流, 现在不必切卵巢, 只切乳腺肿瘤即可, 待肿瘤病治愈后, 若想生育小孩还有可能, 因卵巢还保留但这阶段继发性骨质疏松要配合治疗, 不然骨痛驼背脆性骨折从而导致生活质量下降, 病人理解后即会很好的配合治疗临床医生面临着从未有过的机遇与挑战 : 一方面是医疗技术, 包括仪器设备和技术方法的快速发展, 一方面是医疗活动的社会和人文属性的复杂变化面对新的科学与技术, 我们要正确有效的应用使之满足病患的需求, 适应社会现状, 促进医学发展, 提高防治水平我们又要适应新的医学模式, 顺应医疗体制改革, 改善医患关系, 建立和谐的医疗环境有一位慢阻肺 ( 慢性阻塞性支气管炎, 肺气肿 ) 病人, 几十年长期抽烟, 每次急性发作胸 X 片都是花花的, 纹理粗, 就是炎症感染 10 多年都是这样, 这次住院发现纹理粗花花中有一个小团阴影, 考虑肺癌, 最好做肺 CT 增强应用这个临床新技术, 每次 720 元, 医生向病家沟通, 家属讲他父亲已戒烟 2-3 年了, 也没什么新情况, 应该不会吧, 但我们把利弊与病家讲清楚, 他们全家讨论, 还是同意做肺 CT 增强, 最后是肺癌, 病人及家属都很感谢医生这么认真敏锐为他医病, 早发现, 早治疗因临床上不少几十年慢阻肺的病人, 由于长期反复慢性炎症刺激, 免疫力降低癌变医生采用 CT 增强为了寻求证据, 证据还不是决策, 还要进一步做支气管镜或痰涂片等决策必须考虑和平衡证据资源和价值三方面因素, 依据实际情况, 作出合理的决策, 并涉及社会经济伦理等社会人文因素掌握新技术要避免不适宜的使用及滥用要力戒技术进步与人道主义疏离医生要永远走到病人床前去, 做面对面的工作, 单纯地或仅仅依赖检验报告是很危险的无论病情复杂还是简单, 完整的病史和详尽的查体都是正确确诊的第一步, 是构建诊断大厦的基石医生终究要回到病人床边去, 只有在病床边才能重新发现尊敬, 不论何时何地, 离床医生不是好医生我们给予病人的首先是关爱, 是帮助是慰藉, 通过医疗活动完成的正是这种友爱善良和使命如果医生这样做了, 病人这样理解了, 医患之间关系是和谐的有一位女患者 60 多岁退休工人, 身体较肥胖, 每天都坚持户外散步运动, 这次突然发烧度, 有 2 天了, 即来住院血象不高, 全身酸痛, 疲乏思睡, 食欲不振入院后作体格检查, 心肺检查, 腹部衣裤解开, 这病人较胖, 马上看到肚脐下, 靠会阴上有个焦痂, 因病人胖皮肤白, 这焦痂很显目, 医生马上想到恙虫病仔细问病史, 该患者每天坚持户外活动, 走走坐坐, 有坐在草地石板椅上, 恙虫病 6-8 月为高峰, 下雨杂草丛生, 恙螨幼虫滋生繁殖叮咬人, 多在会阴阴囊腹股沟腋窝等较潮湿处, 人被叮咬后, 出现红色丘疹, 不痛不痒, 继发水泡, 然后发生坏死或出血, 随后结成黑色焦痂, 呈圆形或椭圆形, 直径约为 2-10mm 左右医生马上做血清学检查外裴反应阳性, 对症治疗, 体温很快下降正常现今医学发展迅速, 技术繁复先进仍应特别重视病史询问和普通的身体检查做一个好医生应该重视病史症状体征体格检查, 参照各种仪器检查实验室化验全面分析方可下诊断, 作结论, 定处理医生有特权进入人体, 那是神圣庄严和极端负责任的, 现今要尤其注意现代技术和投下的数字化, 去感情化和离床化阴影 ; 另一方面医生要善于与病人进行沟通与交流, 能够或善于交流是诊断诊治及医学发展之比须, 是医疗纠纷防范的关键环节, 也的医德的重要体现医生有理论还要艰苦地去实践, 必须要泡在病房里去磨练, 做一点笔记, 写一点心得, 这是非常重要的我们在门诊看很多病人是来治疗高血压糖尿病或脑卒中的, 但只要发现其全排牙齿都是假牙又不敢吃牛奶, 可推断这个人 100% 有骨质疏松, 可做骨密度及骨代谢检查, 配合骨质疏松治疗因人体内 99% 的钙是存在牙齿和骨骼, 牙齿已坏脱落肯定是骨质疏松了, 一个医生要多学, 多想, 多做 ; 会做会说, 会写医生要多实践, 善于发现问题, 总结经验, 表述观点, 这样的坚持下去, 日积月累, 才能成为一个有经验的好医生医生要读书解剖药理生理病理这些基本课本要常看看, 才能全面不遗漏的解释临床各种现象如老年人肺炎, 不一定像年轻人体内反应那么强烈, 马上发烧白细胞升高中性粒细胞升高胸痛肺部音痰铁锈色等老年人的白细胞中性粒细胞可不高, 甚至还低, 也不发烧, 只精神萎糜倦怠, 不吃饭, 家人就要注意赶快送医院就医老年人急性心肌梗死, 不像年轻人心前区闷痛不安, 出汗, 恐惧频死感老年人只有胸前不适心

56 54 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期慌心悸胸闷, 即要赶快送医院就医, 因老年人反应迟钝, 对胸痛不敏感, 很多症状表现不典型有些情绪低沉, 睡眠不好, 病人应做 zung 量表测定, 有否早期焦虑抑郁症中老年人近年来发现常遗忘一些事, 并且较常唠叨, 性格也有改变, 可做简易智能精神状态检查 (MMSE), 若 26 分以下即要临床干预还可简单画钟测试有没早期认知障碍很多疾病早期只要医生细心认真都可被发现医学不是纯医, 只是人类情感或人性的一种表述, 具有深厚的人文底蕴医生要深刻明白医学的局限性, 医疗不一定能使患者痊愈, 治疗并不总意味着治愈某种疾病但有时, 患者可能更需要的是治疗带来的的体恤, 痛苦的减轻这就需要医生在心灵上给予患者温暖和支持医生和病人是一个战壕里的战友, 双方的关系是合作, 共同战胜疾病, 我们开始给病人的第一个药方应当是爱现在不少临床医生忽视视触叩听或望闻问切等, 临床基本功是养成和训练, 完全依赖检验, 影像, 彩超等临床辅助检查来诊断病人, 检查结果符合指标就没病, 检查结果异于指标就认定有病, 造成漏诊误诊和过渡治疗现代新的医学模式是生物心理社会行为, 所以医学人文学在临床应用对医学发展具有重要价值在人文关爱建设中, 关注医生心理压力陈治卿 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 最近对医学人文的报道很多, 多是讨论医患关系要有人情味, 医生不仅看病还要关注病人关注病情, 还要关注心情, 掌握病理, 还要掌握心理使病人满意是我们最大快乐但同时也反映一些医生的心理压力近日, 医学论坛网发起了关于作为医生, 你的心理压力来自哪? 的微博调查, 结果如下所示 :1 医患关系 71.9%;2 医疗风险 67.5%;3 工作负荷 63. 2%;4 福利待遇 44.7%;5 职称晋升 43%;6 专业水平 43%;7 工作环境 41.2%;8 发表论文 40.4%;9 理解与支持 40.4%;10 学习进修 21.9%;11 同事关系 19.3% 对于目前医生普遍压力大的问题, 一方面, 各行各业都会面临压力 ; 另一方面, 医学领域比其他领域发展更快要求更严, 跟老百姓的身心健康生命安全息息相关, 要求从业者非常严谨, 医生还会面临医患关系医疗风险等特殊压力这些外部压力客观存在, 但并非所有外部压力都会让人陷于消极被动甚至悲观绝望的内心状态即便面对同样的压力, 不同医生的工作生活状态也有很大不同一个对工作充满激情, 能在工作中找到乐趣的医生和一个觉得工作沉重, 对前途感到迷茫的医生, 每天的工作状态和收获肯定大有区别医生面临的很多外部压力有待相关组织政府部门等的协调, 但由压力带来的情绪变化可以自己管理和调整医院管理者对当前微博调查医生有这十一方面的心理压力, 如何缓解? 对医生也同样要体现人文关爱, 能解决的即帮解决, 也体现医院领导对职工的关爱医生满意, 患者没意见, 整个医院厦门就更美丽温暖医生是一个很锻炼人的职业, 除了要提高自身的医疗技术水平, 也应注重情商的培养很多医生说苦说累, 但离开这个行业的医生只占极小比例为什么这么多医生能坚持下去? 因为这个职业有意义有价值, 值得大家为之奋斗, 为之付出心血和努力大到社会, 小到个人, 都需要不断地发现挖掘宣扬提倡正面的东西, 而不是过度卷入我们现在看到的听到的所谓的消极的东西中消极的东西固然存在, 但不是我们生活和工作的全部, 我们应该更全面理性地看待和解决这个问题

57 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期 55 老年医学老龄化呼吁老年医学发展陈治卿 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 我国已成为世界唯一老年人口近 2 亿的国家老龄化的核心问题是老年健康, 而加快发展老年医学大力提高老年人群防病治病水平是积极应对快速老龄化带来的各种压力的首要之举 2012 年, 我国老年人口占 14.3%( 达 1.94 亿 ), 成为世界上唯一老年人口近 2 亿的国家中国的老龄化与其他国家的区别是 : 第一, 未富先老, 发展不平衡 ; 第二, 社会养老刚性需求增加 ; 第三, 整个社会的养老体系和老年人医疗保障体制尚未健全 ; 第四, 部分老年人群有相当的消费能力, 医疗要求标准增高目前我国老年疾病就诊体系仍存在诸多缺陷首先, 我国老年疾病的诊治仍处于单个器官系统为中心的亚专科模式, 即按照单病种指南诊疗, 缺乏一站式服务和连续性照护, 加剧了老年患者就医难和就医贵的现状其次, 缺乏规范化老年病诊治基地我国至今尚未规范老年病专科医院和综合医院老年病科模式, 严重制约了我国老年健康与老年慢病管理事业的发展最后, 缺乏规范化老年医学人才培训基地我国目前尚没有国家级的老年医学人才培训基地和资格认证体系, 这种状态严重影响了我国老年医学人才队伍的健康发展, 与国际先进水平的差距逐年扩大令人担忧的是, 当白发浪潮汹涌而至, 医疗及养老等问题越来越突出的时候, 我们整个社会还没有准备好 1994 年厦门中山医院即在全市率先在综合性医院中成立独立的老年病科 1995 年成立老年病病房, 向全市群众开放 1995 年成立了厦门市老年病康复研究所,1996 年即购置 DXA 美国骨密度仪, 1997 年开展骨密度测定, 为全市中老年人带来福音至今医学院校教科书中没有一章老年医学课程, 住院医师规范化培训没有老年病科项目的时间安排全国没有专门的老年医师一发展中国家的老龄化问题 2012 年, 在全球 8.1 亿 60 岁以上的老年人中, 65.5% 生活在发展中国家, 这些国家的老年人口比例将由 2012 年的 9% 上升至 2050 年的 20%, 相当于本世纪初发达国家的上升速度但发展中国家面临资源不足适应期短的挑战, 人口老龄化在发展中国家具有广泛的社会经济影响, 许多在传统社会潜在的老龄化问题, 成为了迫切紧急的社会问题, 需要改变社会经济系统和国家策略, 以解决这些问题由于子女减少和家庭成员迁居, 家庭支持功能瓦解, 这就需要充足的社会养老以及来自于社会和社区的医疗保障和日常照护, 而新一代健康且又受过良好教育的老年人需要的社会环境, 是他们能够积极参与, 能够改善两代间关系, 缩小或摒弃性别不平等, 能够发展更多的综合保障系统以保障老年人权益的社会环境当然, 有些老龄化问题在发达国家和发展中国家都常见, 但在发展中国家更严重, 例如贫穷农村老龄化人类免疫缺陷病毒 / 艾滋病 (HIV/AIDS) 老年人发生紧急情况的处理缺乏统一的社会养老金性别歧视住房条件差许多发展中国家已经意识到解决老龄化问题的迫切性不同发展中国家的主要进步包括 : 建立社会保障系统社区老龄服务和机构照护, 致力于制定针对老年人的特殊国家政策, 增加专业的老年科医师和社会工作者二迎接老年痴呆新挑战 2010 年全世界有 3560 万痴呆患者, 每 20 年这一数字将翻一倍, 全世界平均每 4 秒钟即有一个新的老年性痴呆病人产生与痴呆的斗争是一场持久战, 应及时采取适当的措施, 迎接当前的疾病危机防治认知损害首先改善脑低灌注研究认为, 阿尔茨海默病 (AD) 和血管性痴呆有共同的血管性因素, 即脑低灌注在轻度认知障碍 (MCI) 和阿尔茨海默病早期即开始出现局部脑血流的减少, 特别是杏仁核颞中回和扣带回, 且扣带回后部的脑血流量在认知功能障碍和阿尔茨海默病之间存在差异性 ; 发展为阿尔茨海默病的进展性认知障碍患者较静止型认知障碍患者的脑血流量下降更显著阿尔茨海默病和血管型痴呆患者均在左侧额上叶低灌注, 还包括双侧角回颞叶枕

58 56 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期叶中央前回海马丘脑胼胝体和左侧豆状核简易智能精神状态检查表分析与所有脑区的局部脑血流量相关, 言语流畅性测试成绩与左侧额颞叶角回双侧豆状核丘脑以及胼胝体区域的局部脑血流量有关慢性脑低灌注与认知损害的主要病理基础有 3 方面 :(1) 大脑发生萎缩神经元丢失引起代谢需求降低而导致脑低灌注 ;(2) 脑低灌注是导致痴呆发病的原因 ;(3) 神经血管单元的任何一个组分出现损害, 都将导致整体功能异常基础实验研究认为, 慢性脑低灌注与淀粉样蛋白 (Aβ) 有相互促进作用, 表现为慢性脑低灌注促进淀粉样蛋白生成, 淀粉样蛋白通过损害脑血流调节使脑低灌注状态恶化因此, 防治血管性认知功能损害需及早干预血管病危险因素和脑血管功能障碍, 增强内源性修复机制如抗氧化系统和神经营养因子等, 此外, 还需采取联合治疗手段, 力求从多靶点阻断认知功能损害阿尔茨海默病的危险因素有以下几个方面 : (1) 年龄, 尤其更年期后 ;(2) 遗传因子 ;(3) 血糖升高或糖尿病 ;(4) 胆固醇水平高 ;(5) 高同型半胱氨酸 ;(6) 头部创伤伴意识丧失 ;(7) 慢性炎症头颅 CT 有老年性改变脑萎缩,MMSE( 简易智能精神状态检查量表 ) 量表测试 26 分以下即要服药治疗临床前十年干预效果好我院老年科门诊都有免费测试 2011 年一项研究提出, 临床前阿尔茨海默病的病理变化分为 3 个阶段 : 第一阶段为无症状大脑淀粉样变性, 相关生物学指标为正电子发射计算机断层显像 (PET) 或脑脊液淀粉样蛋白 (Aβ) 阳性, 神经元损伤相关 tau 蛋白阴性, 暂无认知功能变化 ; 第二阶段发展为早期神经退变, 淀粉样蛋白 (Aβ) tau 蛋白阳性, 认知功能无变化 ; 第三阶段出现轻微认知或行为障碍, 淀粉样蛋白 (Aβ) tau 蛋白阳性, 出现认知功能障碍现有治疗药物已有明确疗效证据的药物有多奈哌齐 ( 安理申 ) 卡巴拉汀加兰他敏美金刚和维生素 E 要在第一阶段临床前 10 年即开始服盐酸多奈哌齐 ( 安理申 )5mg/ 日, 坚持服用, 临床效果好到第二三阶段治疗效果即差但很多老人及病家在第一阶段 MMSE 评分 26 分时不愿服药, 依从性差我们看到在第一期有坚持吃药的老人记忆力都有改善认知功能进步到空间辨别能力丧失, 出门不懂回家即已第二期这时才开始治疗效果不显著, 但这时治疗没再退步即为进步所以还是要坚持治疗三老年人的长期照护老年人的长期照护 (LongTermCare,LTC) 是指针对失去自我照护能力的老年人所提供的照护服务, 包括治疗康复个人及社区的支持维护性的服务等居家照护是值得推广的老年人长期照护模式北京协和医院老年科与青松老年看护服务机构一起进行了有关居家照护, 总结了双方在社区合作开展的老年医学培训双向转诊家庭电话会诊等工作, 为老年解决具体问题这模式受到欢迎高质量养老院须综合管控管理方面有定期的员工会议和较好的员工福利 ; 安全及环境方面有院感的控制临终关怀服务及相关安全措施 ; 权利和义务方面有沟通会议以及明确的服务内容和收费条款 ; 服务方面有病案管理制定照护计划老年问题管理社区活动等内容我国缺乏老年人长期照护保险, 老年人的长期照护服务分属民政部及卫生计生委而尚未统一, 合格的老年人长期照护机构和人员短缺, 随着我国人口的迅速老化, 迫切需要开展老年人长期照护的工作四我国老年人长期照护 (LTC) 人员短缺急需解决 2010 年民政部透露 : 我们目前失能老人 1036 万, 半失能老人 135 万大中城市空巢家庭达 70%;2007 年底厦门市 60 岁以上老年人已达 19.1 万人, 约占户籍人口的 12%, 目前厦门市 60 岁以上老年人占人口比重为 13.88%, 还不包括外地随子女在厦居住, 户口在老家的严峻的养老形势如何解决, 为老年人夕阳红事业办实事, 为美丽厦门建设献计如何机构养老, 社区养老, 居家养老, 护理人员严重短缺建议厦门市每年高考招生项目, 应设家政系, 可大专本二本一, 毕业出来搞家政工作, 享受国家正式工作人员待遇, 也有工龄劳保职称退休等基本工资雇主负责, 社保医保等由政府负责国外菲律宾国家都有大学办家政系, 这些人员还可劳务输出, 为外国人服务在家政系中可设很多专业课程 ; 基本医疗康复护理按摩针灸心理营养烹调等等一个人的吃喝拉撒健康教育等全包, 工资待遇与职称工

59 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期龄等挂钩, 归口由社会人力资源保障部管理, 持证上岗经常集中开会, 互相入户检查, 对比等, 让做家政的人也能自尊自爱自强, 并得到社会的尊重不像现在保姆月嫂这样满天要价, 又很不稳定在每年高考招生时只要学生有这个志向都可招入, 不要强调考分, 培养专业的家政队伍, 上门为老年服务这样厦门在全国率先开展这工作, 也是为美丽厦门建设献计几年后即可全国推广老年人长期照护 (LTC) 世界性人员短缺的问题可得到解决家政毕业人员可到家庭 ( 护老护小 ); 机构 ( 护老 ); 医院 ( 护病人 ) 托儿所幼儿园 ( 护小 ) 到处都可就业这样也大大解决每年高考考不上大学的闲散青年的去向, 稳定社会治安 ; 解决就业问题, 解决千百家人雇保姆困难问题为解决民生办了实事转变几千年的儒家思想, 很多人宁愿闲坐在家吃政府的困难补助, 身体健康, 也不愿去当保姆的思想家政人员的工资也与同等学历的其他专业一样高, 缔造大家爱做家政, 尊敬家政人员氛围从政府行为培养家政系的大专生大学生他们有文化有专业知识, 可给老人讲故事, 陪着玩棋散步唱歌, 老人才不易痴呆解决护理陪护人员紧张, 家庭保姆不足, 月嫂漫天要价, 婴幼儿没人照料等燃眉之急解决老有所养, 老有所乐, 社会和谐, 人文关爱五重视两代居住宅建设厦门盖很多别墅花园洋房等高档住宅, 但很少见到适合两代居的住宅据了解, 目前两代居三代居的户型, 北京上海重庆等地已有不少随着老年人口的逐年增加, 人口老龄化问题日益凸显许多老年人尤其是高龄老年人至少同时患有 4-5 种慢性病, 自理能力困难, 健康水平下降, 行动不便, 尤其是生活在空巢家庭中的老人是生存风险较大的群体之一由于情感慰藉健康医护生活照料等方面的缺乏, 致使空巢老人普遍存在空巢综合症, 常表现为孤独空虚寂寞伤感精神萎靡, 体弱多病行动困难时, 上述消极情感会更加严重如何使空巢老人有幸福感, 除与经济状况文化程度宗教信仰体育锻炼健康状况有关系外, 居住方式也是个很重要的问题两代居住宅指的是年轻人和老年人同住的户型, 彼此能够互相照应, 但又各有各的独立空间常见的两代居基本特征是将一个大户型拆分为 57 两个小户型的连体住宅, 两个户型挨着并各有自己的门户如一房一厅紧连一房一厅 ; 一房一厅紧连二房一厅 ; 二房一厅紧连二房一厅, 各人根据自己经济能力购买这种二代居的住宅其最大特点是既分又合, 分合自如开门即合 ; 子女无暇打理家务和接送照顾孩子, 可由老人代劳 ; 子女也可极为方便地照顾老人, 减少了老人突然患病无人照料的恐惧感 ; 老人每天都能看到儿孙, 没有了孤独感关门即分 ; 两代人各有自己的居住生活空间, 互不干扰这种两代居的住宅很符合我们国情, 容易被大多数人接受, 也便于居家养老希望开发商能意识到这一需求的存在, 多建设两代居三代居的住宅, 以适应当前老龄化社会的需求政府可以从政策上鼓励房地产商多建些两代居三代居住宅并鼓励新家庭购买这种房子, 政府可减免税收或专门补助等政策按照国家全面建成以居家为基础社区为依托机构为支撑的覆盖城乡的多样化养老服务体系的总体要求, 居家养老是最基础性的模式, 让 90% 甚至更多的老年人选择居家养老模式二代居住宅建设是最切实可行的办法 2013 年 8 月厦门市委围绕发展老龄服务业的主题会议, 提出社区居家养老应成养老首选, 厦门应多盖二代居三代居住宅居家养老六最近国务院会议 : 新建城区和小区要同步建设养老设施今后新建医院隔墙可建养老院老人看病方便, 打针治疗也方便, 把医养融合发展, 探索医疗模式和养老模式老年人自己也要学打太极拳练书法走跳棋会养花懂电脑玩网游, 提高幸福指数这样个人, 政府共同努力, 营造一个很和谐, 美丽的厦门城市目前, 我市养老服务业呈现机构养老严重不足, 所占比重仅 2% 厦门应该重视老年医学, 医学院应该要有老年医学课程, 医院要有老年病科, 三年规培的医生也要轮到老年病科, 才能培养老年科医师, 研究老年医学, 保障老年人身健康, 健全居家养老为基础, 社区为依托, 机构为支撑的养老服务体系为老年人夕阳红事业办实事解决老有所养, 老有所乐, 老有所医随着社会老龄化, 各项措施都要跟上, 尤其老年医学在医学院教科书中应补上这一篇章, 医师三年规范化培训也要轮到老年病科, 要有老年科医师, 规范的老年医学人才培训基地

60 58 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期不能不防的骨质疏松症陈治卿 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 骨质疏松是一种以骨量低下, 骨微结构破坏, 导致骨脆性增加, 易发生骨折为特征的全身性骨病骨质疏松症可表现腰背酸痛或周身酸痛, 严重的翻身起坐及行走都困难身高缩短或驼背, 椎体压缩性骨折轻度外伤或滑倒即产生脆性骨折常见胸腰椎髋部桡尺骨远端和肱骨近端骨折诊断是用双能 X 线 (DXA) 骨密度仪中山医院老年科每周一四下午都固定对全市开放, 已 10 多年此外还要抽血做骨代谢检查评估每个人的骨质疏松状况, 定出每个人的不同治疗方案及药量一钙制剂人们往往错误地把流动在血液中钙的含量血钙来估测骨骼中钙的含量, 以此为诊断骨质疏松的指标其实原发性骨质疏松症患者血中钙磷检测通常为正常虽然骨钙随着年龄增加而逐步减少, 但病人的的血钙并不减少, 为了维持细胞正常生理功能, 不得不动用骨库中的钙以维持血钙的正常因此血内矿物质含量测定, 不能诊断原发性骨质疏松症人们一般认为骨折通常是由于跌倒或外伤引起的, 很多病人在日常活动 ( 如弯腰取物穿衣穿袜等 ) 中发生椎体骨折, 出现腰背疼痛也未加注意, 常常在第一次骨折后没有及时进行治疗, 从而导致了骨折的一再发生绝经后妇女和老年人由于体内内分泌的变化, 引起骨代谢失衡, 骨吸收和破坏增加, 骨量流失引起骨质疏松症因此需要应用一些抗骨吸收或促骨形成的药物来调整骨代谢的平衡对于继发性的骨质疏松症的病人则需要找出病因并加以控制钙剂不能单独作为骨质疏松症治疗药物, 只能作为疾病的辅助药物目前我国各年龄人群的钙摄入量普遍低于中国营养学会的推荐量目前首要应尽可能地通过调整膳食结构来达到补钙的目的, 不够部分用钙剂来补充美国哈佛公共卫生学院的医生及美国纽约的最新报道表明, 饮食中钙摄入充足不但不会增加肾结石, 反而会减少它的发生美国国立研究院提出, 每天少于 2 克钙的摄入量是安全的我国 90% 左右人群钙摄入量严重不足近日获悉, 中国居民营养与健康状况监测结果显示, 目前我国城市居民平均每日钙摄入量只有 400 毫克左右, 距中国营养学会制定的推荐摄入量 800 毫克至 1000 毫克相差甚远,90% 左右人群钙摄入量严重不足中国居民营养与健康状况监测涉及全国 31 个省自治区直辖市, 委托国家统计局根据全国城乡人口数据库随机抽样, 兼顾大城市中小城市和农村地区的合理比例, 共抽取样本约 22 万人针对钙摄入量严重不足的问题, 奶制品摄入不足, 以及破坏钙吸收的食物摄入等是导致中国居民钙缺乏的主要原因为此他建议, 应搭建立体式的钙补充方案一是增加奶制品摄入, 建议每天饮 250 毫升至 500 毫升牛奶 ; 二是每天保证 15 分钟的阳光照射 ; 三是减少破坏钙吸收食品摄入, 如少饮浓茶浓咖啡等 ; 四是合理运动另外, 定期服用钙补充剂也是非常重要, 尤其对于一些奶制品不耐受人群, 每天钙摄入量低于 400 毫克是一个危险数值必须再补充钙片, 一般用钙尔奇 D, 一天一片即 600 毫克老年人一天要 1200 毫克钙, 所以要吃牛乳再加钙片, 一毫升牛乳即有一毫克钙补充钙剂要碳酸钙最好, 因其含钙元素最高, 其他的如氧化钙枸橼酸钙柠檬酸钙葡萄糖酸钙等等所含的钙元素都远不如碳酸钙含的钙元素高, 钙尔奇 D 即含有碳酸钙在买钙片是要看其含那种成分的钙二活性维生素 D 剂阿法骨化醇即 D 激素类似物, 须通过肝脏羟化成活性维生素 D 骨化三醇即活性维生素 D 它们与钙剂是治疗骨质疏松的基础用药显著降低骨折风险, 可增加肌肉强度及神经肌肉功能, 降低跌倒风险增强小肠对钙的吸收, 单纯服用钙, 没有活性维生素 D 这个载体, 钙就没法运到小肠让小肠粘膜吸收, 所以钙必须和 D 合用骨质疏松治疗的主要目的是改善或使骨量稳定, 通过改善肌肉力量和神经肌肉协调性减少跌倒发生, 降低骨折发生率维生素 D 内分泌系统与多种生物行为如肠道钙质吸收和体力有关现有的循证医学证据强烈推荐使用活性维生素 D 代谢产物, 其在预防骨质流失防止跌倒和跌倒相关骨

61 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期折中均发挥重要作用活性维生素 D 还有骨骼外效益, 可增加机体免疫功能, 有降低癌症的风险降低心血管死亡率, 降低糖尿病的风险与普通维生素 D 不同, 实际是活性 D 激素类似物每天用一粒 0.25 微克老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有活性维生素缺乏, 故推荐剂量每天微克临床应用时注意个体差异, 应在医师指导下用药, 定期监测尿钙, 酌情调整剂量三双膦酸盐类福善美是一种含氮原子的双膦酸盐, 其化学成分是 (4- 氨基 -1- 羟基亚丁基 ) 双膦酸单钠盐三水合物, 通用名为阿仑膦酸钠,1995 年被美国 FDA 批准用于骨质疏松症的治疗双膦酸盐为焦磷酸盐代谢类似物, 通过与骨骼羟磷灰石结合而起作用, 主要抑制破骨细胞功能, 从而抑制骨吸收已有多项研究证实阿仑膦酸钠可降低椎体非椎体和髋部骨折风险, 增加腰椎髋部及全身其他部位的骨密度, 降低骨转换, 最长临床研究资料长达 10 年治疗绝经后妇女骨质疏松症以增加骨量, 并降低骨折发生率, 包括髋部和椎骨骨折 ( 椎体压缩性骨折 ); 治疗男性骨质疏松症以增加骨量推荐剂量是 70mg, 每周一次福善美必须在每周固定的一天, 晨起空腹时口服为尽快将药物送至胃部, 降低对食管的刺激, 本品应在清晨用一满杯白水 ( ml) 送服, 并且在服药后至少 30min 之内和当天第一次进食前, 患者应避免躺卧, 以免药物反流而增加发生食管不良反应的危险 ; 同时在服此药后至少 30min 之内, 不能进食和服用其他药物, 以免降低其吸收率骨质疏松症为需要长期治疗的疾病, 也可在服用 3 ~5 年后对患者再次进行骨折风险评估后进一步决定治疗剂量和疗程依据临床研究资料, 阿仑膦酸钠提高骨密度和抗骨折的效果可以持续 10 年在实际应用中, 一般建议根据患者的骨折风险采取个体化治疗, 定期通过监测骨密度和骨转换标志物观察治疗反应和效果服用膦制剂的患者, 应摄入足量维生素 D 及钙剂, 如果存在维生素 D 与钙剂摄入不足, 应考虑额外补充维生素 D 和钙剂四降钙素类能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数量可预防骨量丢失并增加骨量目前应用于临床有鲑鱼降钙素 ( 密钙息 ) 和鳗鱼降钙素 ( 益盖宁 ), 能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率并能明显缓解骨痛, 对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效降钙素类制剂应用疗程视病情及患者条件而定可以肌肉注射亦可鼻喷少数患者可有面部潮红恶心等不良反应在用降钙素时必须摄入足量维生素 D 及钙剂五合理饮食可预防骨质疏松骨质疏松正成为吞噬中老年人健康的隐形流行病据调查, 骨质疏松已由 20 世纪的第 13 大疾病跃居为 21 世纪的第 5 大疾病因此, 如何防治骨质疏松已经引起人们日益关注在日常生活中, 饮食习惯在很大程度上决定骨质疏松形成的早晚, 合理饮食对防治骨质疏松具有积极作用蔬菜谷物也有骨营养很多人认为仅补充钙能够防治骨质疏松症, 当然, 在防治骨质疏松症中钙的确是最重要的因素, 但认为只需补钙就能防治骨质疏松症, 那就是认识误区了医学家调查发现, 多食洋葱菠菜玉米, 对骨骼有营养保护性作用经实验证明, 洋葱是最能够防止骨质流失的一种蔬菜, 菠菜中也含有多种促进钙吸收减少钙排泄的因素当肉类食物摄入过多, 蛋白质摄入过量时, 酸碱平衡失衡, 人体的钙排泄量就会增大, 如果能多吃一些诸如菠菜等深绿叶蔬菜, 就可以充分摄入钾和镁, 帮助维持酸碱平衡, 减少钙的排泄其次菠菜中含有丰富的维生素 k, 可调节骨代谢, 增加骨密度, 促进骨健康, 尤其是能降低罹患骨折的风险玉米中含有丰富的磷, 绝经期妇女一般磷摄入不足, 而磷与钙在适宜的比例内, 有利于钙的吸收选好食物, 轻松补钙钙是骨矿物质中最主要成分, 因此防止骨质疏松, 一定要保证食物钙的摄入量食物中钙的最好来源是奶制品, 若每日满足 500 毫升奶类制品, 即可满足成人钙需要量的 75%, 发酵的酸奶更有利于钙的吸收豆类制品中含有一定量的钙, 大豆中含有丰富的异黄酮对骨密度有特殊作用并且, 大豆异黄酮与钙共同作用可以阻止骨丢失的效果优于钙的单独作用中老年女性应经常选择该类食物, 如大豆及豆制品, 可安全补充植物雌激素此外, 海产品坚果类含钙也较多, 小鱼小虾连骨带壳吃会更好要注意改变日常不良的饮食习惯, 比如口味过重同时咖啡因浓茶酗酒也会造成钙流失最后专家提醒, 维护骨骼健康除饮食营养外, 还应多晒太阳补充维生素 D, 经常户外运动, 才能远离骨质疏松六老年人须防药源性骨质疏松 59

62 60 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期现代医药研究表明 : 临床上常见骨质疏松中, 约有 30% 并非由于老年性缺钙缺维生素 D 或疾病引起, 而是应用某些药物所致, 多见于某些年老体弱多病缠身的老年人群以下这几类药物在使用时应当注意 : 1. 糖皮质激素滥用激素是药源性骨质疏松症的重要原因这类药源性骨质疏松症除表现为腰背疼痛外, 还是老年人自发性骨折的重要因素故老年人如需长期应用激素, 同时应给予补充钙片, 及抗骨质疏松药 2. 利尿剂如速尿和双克等, 老年人常用的利尿药降压药和心脏病药长期服用后, 能导致严重的一系列不良反应, 如体液失衡电解质紊乱, 特别是低血钾低血钙等, 导致骨质疏松症, 略有摔倒, 极易骨折 3. 甲状腺激素甲状腺激素对骨骼的影响是一把双刃剑 : 适量有利成骨, 过量则破骨骨松故甲亢老人要权衡利弊, 千万不可因过度用药而致药源性骨质疏松, 得不偿失 4. 抗癫痫药癫痫老人服药一般要 2-4 年, 长期服用苯妥英钠苯巴比妥等抗癫痫药, 可因其促进维生素 D 降解, 抑制消化道对钙的吸收, 而致低钙血症, 迫使钙元素从骨质中脱出, 导致骨质疏松症故长期应用抗癫痫药的中老年人, 应严遵医嘱, 补充维生素 D 和钙剂 5. 肝素肝素抑制消化道对钙的吸收, 如长期应用 (4 个月以上 ), 会发生骨质疏松和自发性骨折预防的关键在于严格控制剂量, 避免大剂量, 应用 3 个月后由医生按病情调换其它抗凝血药在用药期间补充维生素 D 和钙剂骨质疏松症在中老年中摆到前面第五位的常见病, 户外活动适当日晒及钙剂摄入是可行而且有效的预防方法, 可定期到医院做骨密度测定, 早防早治莫让心率成为高血压管理短板 2013 年世界高血压日主题 : 健康心跳, 健康血压陈治卿 ( 厦门大学附属中山医院, 福建厦门 ) 一防控高血压首次成为世界卫生日主题今年 4 月 7 日是第 64 个世界卫生日, 主题为防控高血压, 预防心脑血管病, 这是世界卫生组织首次将防控高血压列为世界卫生日的主题, 凸显高血压这一公共卫生问题防控工作重要性必须反复强调, 高血压是心脑血管病的元凶, 而治疗高血压获益的循证医学证据最强, 且效价比最佳医生没有理由把高血压防控经验束之高阁事实上, 高血压早已呈全球流行态势目前全球共有 15 亿高血压患者, 每年有 940 万人死于高血压据估算我国现有 2.66 亿高血压人群研究显示, 人群血压水平每升高 20/10mmHg, 心血管风险增加 1 倍我国每年有 350 万人死于心血管病,70% 卒中和 50% 心肌梗死与血压升高相关由此导致每年高血压相关医疗费用高达 400 亿另外, 高血压占慢性病门诊就诊人数的 41%, 居各类慢性病首位第 64 个世界卫生日推荐高血压管理模式 : 第一, 改善生活方式 ; 第二, 加强血压监测, 推荐使用无汞型上臂式电子血压计 ; 第三, 让公众了解自身血脂血糖和尿蛋白状况 ; 第四, 加强随访健康教育以及患者自我管理二心率增快可预测心脑血管病发病及不良预后, 心率应成为高血压治疗的一个新靶点今年世界高血压日主题就是为了契合高血压整体管理的理念心率是心血管病以及全因死亡率的独立危险因素, 并受交感神经迷走神经激素代谢环境情绪体力活动遗传等因素影响可以说, 心率增快是交感神经活性增高的标志 2010 年, 国家心血管病中心研究显示, 与心率次 /min 者相比, 男性中心率为次 /min 及 >90 次 /min 者心血管病风险相对较高, 分别增加 12% 和 32%; 女性中心率 90 次 /min 者心血管病风险相对较高, 增加 23% 除健康人群外, 高血压患者心率 85 次 /min 较心率 65 次 /min, 其冠心病发生率升高 1 倍 ; 心率 79 次 /min 与心率 79 次 /min 相比, 死亡风险增加 89%

63 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期英国 GBPC 研究共纳入 4065 例高血压患者, 基线心率为次 /min 结果显示, 随着患者心率增快, 心血管相对风险显著增加另外, 我国开展的 CHIEF 研究和 FEVER 研究观察心率对心血管事件的影响与 GBPC 研究相似强调, 从心率 60 次 /min 起, 随着心率增快, 心血管事件与总死亡风险增加, 心率 80 次 /min 可能是阈值 Framingham 研究结果页表明, 心率增快可增加各种心血管死亡, 为死亡和猝死的独立危险因素另一项研究入选 4365 例高血压患者, 随访 3 年结果显示, 心率每增加 5 次 /min, 心血管病风险增加 51% 可见高血压伴心率增快为双重危险因素并存, 导致了临床风险的显著增加 2009 年欧洲高血压学会及 2009 年美国高血压学会均提出, 心率增快是导致血压升高的重要因素, 同时也是高血压不良预后的预警指标之一三重视心率分层与目标心率控制高血压合并心率增快可诱发和加重心脑血管病, 因此降压同时进行心率管理是心脑血管病防治的重要策略一项覆盖我国 1.5 万名心内科医生的心率现状调研结果于近期公布结果显示,80. 7% 医生为健康医生, 其中心率 80 次 /min 者占 9. 46%, 心率为次 /min 者占 73.6%, 60 次 / min 者占 13.5%;19.3% 医生患有心血管病 ; 高血压人群心率达次 /min 的控制率为 80.2%, 冠心病人群心率达次 /min 的控制率为 33. 0% 该点差旨在倡导医生关注自身心脏健康, 但结果表明临床医生还需加强自身心率管理心率管理的策略, 即有效进行心血管危险因素管理应将心率管理放在与其他危险因素同等位置上第一是控制血压 ; 第二是控制血糖 ; 第三是调脂 ; 第四为关注心率, 即进行心血管风险综合评估和管理通过分析多项研究, 高血压患者心率需适当管理, 过快不宜, 但也并非越慢越好如顽固性高血压患者心率 60 次 /min 时心血管死亡增加, 心衰患者心率 50 次 /min 时风险增加因此高血压患者最佳心率范围应为次 /min, 即应积极控制血压 140/90mmHg, 控制心率为 70 次 /min 如血压一样, 心率也存在 24h 动态变化研究发现, 相对于杓型心率,, 非杓型心率患者有更严重的靶器官损害, 且夜间非杓型心率是全因死亡的独立危险因素四心率增快是高血压不良预后独立预测因素早在 60 年前,Levy 已发现心率增快与死亡风险增高有关, 即持续性窦速者 (>100 次 /min) 的死 61 亡率远高于心率正常者 (<100 次 /min) 心率增快是否与高血压的发生发展相关?HAEVEST 研究显示, 年轻的 1 级高血压病患者中, 与心率正常者相比, 心率持续增快者仅占为持续性血压升高的风险增加 2 倍研究表明, 高血压人群心率增快与血压升高密切相关高血压患者心率增快是否导致心血管事件增加? 既往流行病学调查资料显示, 心率增快是高血压患者发生心血管事件的独立危险因素 Glasgow 血压登记研究入选 4065 例经治疗的高血压患者, 结果显示与 <60 次 /min 者相比, 基线心率 >80 次 / min 者全因死亡增加 39%, 重点事件增加 64%(P= 0.026) 相继发表的一些亚组研究也显示, 高血压患者心率增快与终点事件增加密切相关 VALUE 研究发现, 患者基线心率每增加 10 次 /min, 心血管终点事件也随之增加 1 年随访显示, 血压控制达标者 (<140/90mmHg) 中, 心率 >80 次 /min 者较心率低者主要终点事件增加 53%; 血压未达标者增加 34% LIFE 研究表明, 与心率 <84 次 /min 者相比, 持续或心率增至 >84 次 /min 的高血压患者新发心衰风险增加 1.59 倍由此可见, 静息心率增快是高血压患者发生心血管病的独立危险因素已知, 血压升高会加重血管损害临床医生目前通常更关注血压, 而忽略心率与预后的关系实际上, 基线或治疗期间心率增快应是高血压患者发生心血管事件的独立危险因素五抑制交感神经活性可降低血压改善预后交感活性增加在高血压发生发展中起重要作用研究发现, 高血压患者较血压正常患者循环或组织的儿茶酚胺增加, 交感活性增加导致肾素 - 血管紧张素系统激活外周阻力增加及心输出量增多, 造成血压升高和心率增快, 最终导致心肌缺血心肌梗死或心力衰竭等心血管事件因此交感神经系统过度激活是导致高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制高血压治疗药物中 β 受体阻滞剂可抑制交感活性增加, 不仅能降低高血压患者的血压, 而且改善预后这在既往关于 β 受体阻滞剂治疗高血压的临床研究中已得到证实六交感神经兴奋 ( 心率增加 ) 高血压与动脉粥样硬化斑块关系密切在心血管事件链中, 交感神经和肾素 - 血管紧张素系统 (RAS) 的激活起着关键的枢纽作用, 心率是代表交感神经激活的窗口实验与临床证据表明, 心率的增加在动脉粥样硬化的发病机制和并

64 62 厦门医药 2013 年第 42 卷第 4 期发症中发挥了直接的作用静息心率增高导致血流动力学压力增加和舒张期缩短, 血流动力学压力增加导致机械负荷牵张应力及低水平切应力均增加, 继而导致动脉硬度增加和动脉粥样硬化 ; 舒张期缩短导致血压增高和心脏做功增加, 继而使心肌耗氧量增加, 从而导致与动脉粥样硬化相关的多种病理生理改变在发生心梗接受冠脉造影术的男性年轻患者中 (<45 岁 ), 心率与动脉粥样硬化的严重度与进展程度显著相关由心率增加引起的动脉粥样硬化形成加快可能与机械因素和代谢因素相关, 血管壁增厚导致内皮损伤, 极大地促进导致动脉粥样硬化的瀑布样级联事件动物研究表明, 降低心率能延缓动脉粥样硬化的进展动物实验中, 起始心率低的雄性猕猴更少发生动脉粥样硬化心率增加也导致动脉粥样硬化斑块破裂的风险增加在一项回顾性的血管造影术相关研究中,6 个月内经历冠脉造影术的患者, 回归分析显示斑块破裂与平均心率 >80bpm 之间存在独立的正相关性, 这项研究再次表明血流动力学在斑块破裂的过程中发挥了重要作用较快的心率与动脉硬度增加血管弹性降低脉搏波传播速度增加之间存在强相关性, 这些都与心梗和心源性死亡风险增加有密切关系在一项回顾性研究中, 心率 <50bpm 的冠心病患者相比 >60bpm 的患者更多发展出侧支血管 ( 有效减少缺血负担 ), 侧支血管的出现独立于心绞痛病史或使用 β 受体阻滞剂这些因素之外代谢综合征和胰岛素抵抗也与交感神经过度激活相关内皮功能紊乱是动脉粥样硬化的主要病理基础, 大动脉和小动脉血管壁的内皮功能受损和重建与高血压和其他心血管疾病关系密切内皮功能受损导致的血管功能的变化又加重了高血压和加速动脉粥样硬化的进展内皮功能是心率和动脉粥样硬化之间的重要连接因子, 心率的增加已被实验证实可引起内皮功能紊乱长期的心率降低可对内皮功能起到保护作用交感神经兴奋高血压在动脉粥样硬化斑块破裂等致命危险因素的发生中起到重要作用清晨时体内会经历儿茶酚胺肾素和皮质醇激素升高等内分泌因子的变化这些因子的变化意味着清晨交感神经兴奋由于多种内分泌因子的作用, 导致血压的变化, 血流动力学的变化从而易引起斑块破裂动脉粥样硬化斑块破裂与多种因素有关, 斑块的稳定性主要取决于斑块自身的内在特性, 如纤维帽的厚度等, 而剪切力及各种酶类等的参与则为斑块稳定性的重要参与因素上述因素已成为阻断动脉粥样硬化进展的治疗靶点交感神经兴奋会导致体内一系列生理病理变化, 这些变化与动脉粥样硬化的发生发展及斑块破裂有着密切关系, 因此, 对交感神经兴奋的控制也可成为全方位防治动脉粥样硬化的重要环节动脉粥样硬化斑块的临床检测如何对动脉粥样硬化斑块进行检测也成为临床关注点之一一项研究对 91 名受试对象的颈总动脉内膜中层厚度 (IMT) 及颈内动脉和颈动脉分叉处的斑块进行超声检查, 并将颈动脉内膜中层厚度进行分级, 结果显示, 颈动脉内膜中层厚度与颈动脉斑块显著相关高分辨率 B 超可清楚显示颈内动脉内的粥样斑块, 提示该法可作为检测动脉粥样硬化的无创方法在我们医院已广泛应用多年七心率管理涵盖监测与控制第一, 监测的心率指标很重要除偶测心率外, 应对高血压患者进行 24h 心率监测, 关注夜间心率变化第二, 对高血压患者进行心率控制很重要, 但心率太慢亦会导致心血管事件增加对一组顽固性高血压患者随访 4.8 年发现, 心率与不良事件之间呈 J 型曲线关系 : 心率次 /min 者致死性 / 非致死性心血管事件发生率全因死亡率最低 ; 心率 <60 次 /min 者心血管事件增加 INVEST 研究入组高血压合并冠心病患者, 心率 >75 次 /min 及心率 <60 次 /min 均与心血管事件增加相关提示心率与心血管事件之间亦存在 J 型曲线关系, 但不同种族年龄合并疾病人群的 J 点可能不完全一样 2011 年亚太高血压患者使用 β 受体阻滞剂的专家共识建议, 高血压患者静息心率 <70 次 /min, 合并冠心病或心衰者静息心率应为次 /min 交感神经激活是高血压发生发展的重要因素高血压伴慢性心率增快可增加心血管风险已证实, 慢性心率增快是高血压患者发生心血管事件的独立危险因素心率应成为高血压治疗的一个新靶点, 建议在高血压治疗中常规检测心率并给予控制还可做双颈动脉彩超, 了解高血压心率与动脉粥样硬化情况每位高血压患者都应当每天测血压心率并定期彩超自己双颈动脉粥样硬化的程度, 来评估自己的健康状况以前对高血压患者只注意用药使血压下降到标准值即算治疗成功, 没注意其心率 ; 现研究有高血压患者, 其最佳心率应控制在次 / 分, 死亡率最低, 动脉粥样硬化发生和斑块破裂也会减少

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蘇櫻慧雪蘇紅櫻 2

蘇櫻慧雪蘇紅櫻 2 蘇櫻慧雪蘇紅櫻 2 邀月寒情邀冷月 3 新絕代雙驕電子攻略目錄章節 ( 一 ) 人物 6 章節 ( 二 ) 武學 2 招式心法目錄 23 配件的應用 42 章節 ( 三 ) 買賣藥劑 48 各地商人販賣物品目錄 5 藥劑的奧秘 61 章節 ( 四 ) 敵人資料 66 敵人資料目錄 69 章節 (

在 人 文 关 爱 建 设 中, 关 注 医 生 心 理 压 力 陈 治 卿 (54) 老 年 医 学 老 龄 化 呼 吁 老 年 医 学 发 展 陈 治 卿 (55) 不 能 不 防 的 骨 质 疏 松 症 陈 治 卿 (58) 莫 让 心 率 成 为 高 血 压 管 理 短 板 陈 治 卿 (6

在人文关爱建设中, 关注医生心理压力陈治卿 (54) 老年医学老龄化呼吁老年医学发展陈治卿 (55) 不能不防的骨质疏松症陈治卿 (58) 莫让心率成为高血压管理短板陈治卿 (6