什么是骨质疏松症 骨质疏松症是以骨量降低和骨组织的微结构破坏为特征的疾病, 它会导致骨折的风险 骨折发生频率最高的是椎骨 ( 脊椎 ), 腕骨, 髋部, 骨盆和上臂 骨质疏松症本身并无疼痛症状, 但骨折会剧烈梗塞疼痛, 严重残疾, 甚至死亡 从全球来看, 三分之一的女性将在 50 岁之后的生活中遭遇

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1 亚太地区年鉴 2013 年骨质疏松症的流行病学 花费负担统计结果

2 什么是骨质疏松症 骨质疏松症是以骨量降低和骨组织的微结构破坏为特征的疾病, 它会导致骨折的风险 骨折发生频率最高的是椎骨 ( 脊椎 ), 腕骨, 髋部, 骨盆和上臂 骨质疏松症本身并无疼痛症状, 但骨折会剧烈梗塞疼痛, 严重残疾, 甚至死亡 从全球来看, 三分之一的女性将在 50 岁之后的生活中遭遇至少一次骨折 在 45 岁以上的女性中, 骨质疏松症所导致的住院时间最长, 超过糖尿病, 心肌梗塞 ( 心脏病 ) 和乳腺癌等众多其他疾病 骨质疏松症在骨折发生之前没有迹象或症状, 因此常被称为 无声疾病 据估计, 只有三分之一的脊椎骨折患者能引起临床注意 正常骨骼 骨质疏松症的骨骼 International Osteoporosis Foundation Rue Juste-Olivier 9 CH-1260 Nyon Switzerland T F info@iofbonehealth.org facebook.com/iofbonehealth twitter.com/iofbonehealth IOF Asia-Pacific 20 Bendemeer Road #04-02 Cyberhub Singapore T F iofap@iofbonehealth.org 2013 International Osteoporosis Foundation 主作者副作者编辑评论员设计地图 Ambrish Mithal MD DM Peter Ebeling MD FRACP Carey S Kyer IOF Charanjit K Jagait PhD IOF Laura Misteli IOF Dominique Pierroz IOF Prof Cyrus Cooper Dr Nicholas Harvey Dr Mark Edwards (Medical Research Council Lifecourse Epidemiology Unit, University of Southhampton, UK) Gilberto Domingues Lontro IOF FreeVectorMaps.com

3 目录 年鉴摘要 4 年鉴地区 年亚太地区年鉴主要成果 8 关键对比 13 中国 亚太区年鉴结论及建议 28 3

4 年鉴摘要 在过去的几十年中, 亚太地区在经济发展和健康领域改革方面的速度超过全球任何一个区域 这一成果使得亚洲人口平均寿命延长, 同时生活质量显著提高 中国便是一个闪光的例子 其人均收入在过去的四十年中增长了 21 倍, 人均寿命也由 1971 年的 64 岁增长到了 2013 年的 75 岁, 预测到 2050 年将可能增至 81 岁 然而此次调查报告结果显示, 随着人口老龄化的发展, 这些来之不易的成果正在遭受越来越高发的骨骼肌肉疾病和脆性骨折的威胁 非传染性疾病正在增多 全球疾病负担研究结果显示,2010 年由骨骼肌肉疾病导致的残疾较 1990 年已增长 45%, 与此同时其他慢性非传染性疾病引起的残疾约占 33% 骨骼肌肉疾病已成为全球范围内引起残疾的第二大病因 如下图所示 ( 图 1), 虽然仅预测到 2015 年, 但该区域因非传染性疾病导致的伤残调整生命年变化曲线已 图 1 亚太地区主要人群伤残调整生命年损失趋势 ( 每 1000 人口 ), 每 1000 人口伤残调整生命年损失数 传染性疾病非传染性疾病创伤 呈现明显上升趋势 1 考虑到可预期的人口统计学变化, 我们可想而知在即将到来的几十年中, 年龄相关性非传染性疾病的发病率将大幅增加, 这一变化在亚洲将尤其显著 在对骨骼肌肉疾病, 尤其是骨质疏松症和骨折的未来负担预测中, 本报告指出三个最重要的影响趋势分别是人口老龄化 城市化扩张和广泛的维生素 D 缺乏 其中最大的挑战便是人口老龄化, 仅人口统计学的改变已可导致未来髋骨骨折发生率的显著增加 据预测,2000 年至 2050 年亚洲老年人群中髋部骨折发生率将增加 7.6 倍 2000 年, 全世界 80 岁以上男性和女性分别有约 46% 和 41% 在亚洲, 据估测这一比例在 2050 年将分别达到 60% 和 59% 1 虽然与许多西方国家一样, 澳大利亚 中国香港 日本以及中国台湾的髋骨骨折发生率正呈现长期稳定的趋势, 然而这一平衡终将随着人口老龄化的进展被打破 在亚太地区, 许多人口稠密的国家已高度城市化并且这一趋势仍在不断扩展 中国 50% 的人口为城镇居民, 印度尼西亚 日本以及菲律宾也分别有 51% 66% 65% 的人口居住在城镇 西化的城镇化生活方式常是久坐, 尽管骨密度降低 跌倒是髋骨骨折的危险因素, 同时也有大量流行病学证据表明缺乏运动会导致髋骨骨折发生率增加 在城市生活环境中, 人们往往很少进行户外体育锻炼, 各种污染又阻隔了大部分阳光, 这些都导致了人群中广泛存在的维生素 D 不足 如本报告中所指出的, 低水平维生素 D 是区域性的并且更多的集中于南亚地区 ( 即印度半岛 ), 且这一情况即使在年轻人中也十分普遍 有人担心育龄期妇女缺乏维生素 D 可能会影响下一代健康, 确实也有部分研究证实孕晚期母体缺乏维生素 D 将对其后代骨量造成一定影响 脆性骨折 一个巨大的人类社会经济负担 由于骨质疏松症所致的脆性骨折发生率迅速增加, 导致其已成为各国卫生保健体系面临的一大难题 由于骨折, 尤其是椎骨骨折和髋骨骨折, 数以百万计的老年患者不得不忍受病痛甚至残疾, 导致他们无法拥有独立丰富的晚年生活 4

5 世界卫生大会曾宣称到 2025 年要将由可预防的非传染性疾病引起的死亡率降低 25% 预防骨折是实现这一目标的重要步骤 在老年人的死亡原因中, 与髋部骨折相关的占很大一部分 即使在拥有尖端医疗技术的国家, 发生髋骨骨折后得到及时手术治疗的患者中仍旧有约 25% 的人会在术后 12 个月内死亡, 存活下来的患者中能恢复其术前运动机能水平的也不到半数 可想而知在不能得到及时手术治疗的国家和地区, 髋骨骨折导致的死亡率和致残率将更高 此次调查发现, 在巴基斯坦 菲律宾 斯里兰卡和越南, 仅有 50% 甚至更少的髋骨骨折患者可以得到手术治疗 尽管骨折带来的损失不断增多, 有效的行动依旧缺乏 骨质疏松相关性骨折已给卫生保健体系带来了巨大的直接损失, 调查显示仅日本就已花费约 50 亿美元用于髋骨骨折的医疗护理 当今社会, 髋骨骨折发病率大幅提高, 其治疗更是占据了大量的医疗支出 该病患者需要长期住院治疗 术后护理以及康复锻炼 另有许多其他花费难以被量化和统计, 这一巨大的隐性负担多需患者及其家庭承担, 这一情况在缺乏专业健康服务体系的国家尤其显著 对二次骨折的预防也需更多关注 无论身体任何部位发生骨折都将导致患者未来骨折发生率加倍 研究表明, 半数髋部骨折患者都曾至少发生过一次除 髋骨外的骨折 本次年鉴结果显示, 除已在骨折防治方面取得很大进展的新加坡外, 亚洲各地诊所均未开展骨折联络服务和有效的护理体系, 以致无法在早期识别和治疗这部分骨折高危人群 目前相关流行病学数据的缺乏表明骨折的大样本量研究和登记尚属少数 当今世界, 特别是发展中国家, 用于防治骨骼肌肉疾病的医疗预算必须与用于防治传染性疾病的比例适当 然而, 由于骨折预防的范围难以确定, 医疗保健提供者很难进行预算分配 普通群众和卫生领域专家对于骨折预防的意识还有待进一步提高 面向公众的宣传活动应做到使患者能够正确识别骨折的危险因素, 并使其了解到各年龄阶段应采取的预防保健措施 除要强调锻炼 补钙和维生素 D 的重要性外, 戒烟也应被大力提倡 吸烟是引起骨质疏松症的危险因素之一,2010 年乔治全球健康研究所曾有一份研究报告显示全球 30% 的吸烟者都在亚太地区 包括中国在内的亚洲多个国家, 大多数男性均为吸烟者 医生和其他专职医疗人员必须随时了解和接受专门培训, 并在适当范围内被授予认证 多渠道系统和在线交流都为这一需求的实现提供了新的途径 例如, 中国卫生部在 2009 年通过中国医师协会推行了 战胜骨质疏松症 (WOO) 项目 这一项目的实施成功建立了 431 处骨质疏松症研究中心, 5

6 截至 2012 年底, 在中国致力于研究骨质疏松症的专家已增至 1659 人, 患者可通过护理人员 其他医疗科室 医学研讨会以及其他公共项目了解并联系到这些专家 WOO 项目还为大众及医疗工作者开发了官方网站和 iphone 应用程序 参考文献 1. Kanis J; 代表世界卫生组织科学组, 就骨质疏松症的初级医疗护理评估所做发言, 即 WHO 合作中心技术报告 ; 谢菲尔德大学, 谢菲尔德,2007 年 骨质疏松症在许多方面还未得到应有的重视 参与本次审计的 16 个国家中, 仅有 4 国将骨质疏松症作为国家健康讨论重点 在大多地区该病仍由内科医师进行诊治且未被列入医学院课程大纲, 治疗骨质疏松症的专家依然寥寥无几 虽然已有越来越多的防治指南, 但大多未经政府授权或未被广泛推广 在主要发现一文中我们重点阐述了尚需大力改进的方面和已有显著成果的方面, 而在结论和建议一文中我们则列出了行动的明确要点 我们期待各国卫生机构注意这些情况并采取相应行动 6

7 年鉴地区 中国 韩国 日本 巴基斯坦 印度 泰国 越南 菲律宾 斯里兰卡 马来西亚 新加坡 印度尼西亚 澳大利亚 新西兰 The boundaries and maps shown in this Audit and the designations used throughout do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the International Osteoporosis Foundation concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries 7

8 2013 年亚太地区年鉴主要成果 人口老龄化 : 未来十年的重大挑战 亚洲的人口老龄化问题正日益严重 尽管参与本次年鉴的 16 个国家 2050 年总人口数预测值仅较 2013 年增长 24%, 但其 50 岁以上人口数预测值却增长达 144% 之多 1 由于人口老龄化的原因, 预计到 2050 年全世界超过一半的髋骨骨折都将在亚洲发生 2 本次年鉴中有 6 个国家 50 岁以上人口已占其总人口数的三分之一 预计到 2050 年这 16 个国家将全部拥有至少占据总人口三分之一的 50 岁以上人口数, 其中有 5 个国家更可能有至少一半的人口为 50 岁以上 ( 见 关键对比 一文中图 2) 1 其中, 预计印度 50 岁以上人口数将由 2013 年 1 亿 2 千万增至 2050 年的 6 亿 2 千万, 是参与年鉴的所有国家中涨幅最大的 416% 而日本 50 岁以上人口数则预计为涨幅最小的 8%, 仅由 2013 年的 5 千 6 百万增至 2050 年的 6 千 1 百万 然而值得注意的是, 目前日本全国约一半国民年龄已在 50 岁以上, 其人口老龄化程度已较印度严重的多 ( 见 关键对比 一文中表 1) 1 中国全国老龄工作委员会宣布 2013 年中国 60 岁以上老年人口已超过 2 亿 由于人类平均寿命的延长,2013 至 2050 年间亚太地区 70 岁以上人口数将可能呈指数增长, 而马来西亚和新加坡等国 70 岁以上人口数涨幅更可能达到 400% ( 见 关键对比 一文中表 2) 1 在未来几十年中, 人类平均寿命将继续延长 2013 年这 16 个国家中国民平均寿命最短的为印度和巴基斯坦, 其国民平均寿命为 67 岁, 而这一数值预计在 2050 年将达到 年日本和新加坡国民平均寿命已达到 84 岁, 并预计将在 2050 年增至 92 岁 1 骨折发病率显著增加 据预测, 至 2050 年, 全世界 50% 的髋部骨折将在亚洲发生, 尤其是中国 在 2002 至 2006 年间 50 岁以上女性和男性的髋部骨折发生率增加, 分别为 58% 和 49% 8 在过去的 30 年中很多亚洲国家髋骨骨折发病率已呈 2-3 倍增长 2 其中新加坡的髋骨骨折发病率最高, 在过去的 30 年中已增长 4-5 倍 调查结果显示虽然中国香港居民的髋骨骨折和其他脆性骨折发病率均较低, 但其椎骨骨折的发病率却接近高加索人种, 并远高与中国大陆居民 在亚洲各地区, 中国台湾男性居民髋骨骨折发病率最高 平均每年每 10 万人中就有 196 人发生髋骨骨折, 这一比例甚至可能高于世界平均值 在印度, 髋骨骨折患者年龄多小于西方国家患者, 其发病高峰年龄约为 60 岁 而椎骨骨折发病率接近西方国家 骨质疏松症和骨折引起的负担被严重低估 在 2009 年国际骨质疏松基金会亚洲年鉴中, 曾预计到 2013 年印度骨质疏松症患者将达到 3 千 6 百万人次 然而在今年的统计中发现, 印度骨质疏松症患者 (T 评分小于 -2.5) 和骨量减少患者 (T 评分介于 -1.0 和 -2.5 之间 ) 共计 5 千万 在新西兰, 根据双能 X 线吸收法骨密度仪的高使用率和医保低报销率, 同样可推测出骨质疏松症的实际发病率很可能高于调查所得值 而在泰国, 目前最权威的骨质疏松症发病率结论是根据 年间进行的调查得出的, 距今已超过 13 年 在越南很难得出当地居民骨质疏松症发病率, 主要由于缺少种族特异性的诊断依据 骨折在所有国家都已引起严重的人类 社会和经济负担 骨折, 尤其是髋骨和椎骨骨折, 有很高的发病率和死亡率 一项针对日本骨折后女性的追踪调查显示, 发生骨折 10 年后其存活率仅为 69%, 而对照组存活率可达 86%

9 骨折的治疗占据了大量的医疗护理资源 发生髋骨骨折后通常需要手术治疗, 故而其医疗费用十分高昂 其中在日本治疗髋部骨折所需花费最高 每年全国仅医治髋骨骨折消费就已共计超过 49 亿美元 自 20 世纪 60 年代至今, 新加坡男性和女性髋骨骨折的发病率分别增加了 1.5 倍和 5 倍 一项 1998 年的调查研究显示, 新加坡所有髋骨骨折患者病后首年治疗花费共计 1 千 7 百万美元, 据预计到 2050 年这一数值将达到 1 亿 4 千 5 百万 根据中国香港临床数据分析报告系统 (CDARS) 显示, 每年约有 4500 例髋骨骨折患者, 共计消费 5 千 2 百万的医疗资源 在 年间, 澳大利亚有约 名患者因脆性骨折住院, 其中超过 名患者为髋骨骨折 骨质疏松症 一个被忽视的疾病 在亚太地区, 还有大部分骨质疏松症患者未经诊断和治疗, 其中部分高危患者已发生骨折 整个亚太地区除新加坡外, 几乎没有国家在进行有效的二次骨折预防工作 除新加坡已有半数医院开展了骨折联络服务外, 其余国家中开展有骨折联络服务的医院还不到总数的 10-25% 新西兰在骨折预防方面明显落后于世界平均水平, 无论是有关骨骼健康的基础医疗设施的配备, 还是对于骨质疏松症的重视程度 防治工作都十分不到位 调查结果显示, 在泰国无法得到手术治疗的髋骨骨折患者病死率为受到手术治疗患者的 2 倍 这一结果引起了广泛的关注 主要因为在泰国仅有 53% 的髋骨骨折患者可以接受到手术治疗 而在越南, 仅有 10-25% 的髋骨骨折患者可接受到手术治疗, 且伤后常需等待 3 天以上才可排到手术机会 群众普遍存在维生素 D 缺乏及日常钙摄入量低的情况 在马来西亚和菲律宾, 人均日钙摄入量分别低于 500mg 和 440mg 印度居民日钙摄入量更低 ( mg/ 天 ); 而巴基斯坦居民平均日钙摄入量仅为 346mg/ 天 事实上, 亚洲居民普遍存在钙摄入量不足的情况, 其人均日钙摄入量多低于世界卫生组织制订的 mg/ 天的标准 许多文献资料表明, 普遍存在的维生素 D 缺乏情况是由多种原因导致的, 例如城市化 日照时间过短 日常饮食中维生素 D 摄入不足 食物中维生素 D 贮存不当 皮肤色斑 环境污染以及着装习惯 一项对于全球居民维生素 D 含量的调查结果显示, 绝大多数亚洲国家居民体内的维生素 D 含量为 25-49nmol/l; 日本和澳大利亚居民人均维生素 D 含量稍高, 为 50-74nmol/l; 而中国台湾 泰国和越南居民人均维生素 D 含量则在一较为乐观的水平 75nmol/l 以上 在印度, 各年龄段居民均存在着不可忽视的维生素 D 缺乏情况, 超过 80% 的城镇居民血清 25-(OH)-D 水平低于 20ng/ml 不仅成年人, 儿童和青少年中也普遍存在维生素 D 缺乏情况, 这一现象意味着这些孩子长大后将不能达到其该有的峰值骨量, 进而增加了其成年后患骨质疏松症的风险 儿童和青少年维生素 D 不足这一现象在各国情况大体如下 :40-90% 的中国儿童 (<25nmol/l), 全部巴基斯坦青年女性 (<50nmol/l), 几乎全部越南儿童 (<75nmol/l), 几乎全部泰国城市青年女性 (<75nmol/l) 显著的城乡差异 与城市居民相比, 乡村居民病后得到及时诊治的机会很小 这也意味着乡村居民中骨质疏松症的实际患病率极有可能高于此次年鉴中所得值 城市化的扩张在以下几个方面导致了骨质疏松症的发病率升高 :1. 人们在室内的时间越来越多 ;2. 人们接触到的日照越来越少 ;3. 人们越来越适应久坐的生活方式 在中国, 城市化已由 2000 年的 33% 发展到了 2013 年的 50% 在澳大利亚, 城市居民的骨质疏松患病率比偏远地区居民显著高于 12% 新西兰全国营养调查结果显示, 每 4 名女性中就有 1 名日钙摄入量不足 9

10 在印度尼西亚, 对于骨质疏松症患者的诊治工作更是面临诸多困难 群岛地理位置的分散, 医护工作者的缺少以及医疗资源的城市集中性 而在印尼约 49% 的国民居住在乡村 在韩国, 非首尔居民的髋骨骨折患者病后一年病死率远高于居住在首尔的髋骨骨折患者 新加坡 中国香港 新西兰 韩国 中国台湾和马来西亚的城市人口所占总人口比例均较高, 显著高于本次年鉴包含的其他国家 医保不能报销及其他限制使得患者放弃治疗 对于大多数常用处方药, 各地医保报销比例有很大差异 然而, 无论是国家医保办还是私人保险公司, 都仅能报销部分医疗费用, 并且有许多限制性条款, 如年龄 是否曾发生过骨折等 在中国香港, 政府医保办仅为有骨折史的骨质疏松症患者的治疗费用给予报销, 而私人保险公司对这类患者则一概不予报销 在澳大利亚实施骨质疏松症防治指南内容十分科学得到系统阐述, 然而这些治疗仅有部分可以得到报销 在菲律宾, 骨质疏松症被看作是人体老化的正常现象, 因此对其诊断和治疗均不予报销 在斯里兰卡, 骨质疏松症患者不会因为医疗资源不足或治疗花费高而失去治疗机会, 然而由于依从性差 疾病后期管理不善, 使得这些患者很难彻底恢复健康, 对于二次骨折的预防更是一个大难题 诊断资源有限 双能 X 线吸收法骨密度仪数量不足 偏远地区缺乏诊断工具 医保报销比例低等原因均导致亚太地区居民骨质疏松症确诊率较实际发病率低 在韩国 日本 中国香港 澳大利亚 新加坡和新西兰平均每百万居民拥有 台双能 X 线吸收法骨密度仪 与之形成鲜明对比的是, 在中国 印度 印度尼西亚 巴基斯坦 菲律宾 斯里兰卡和越南平均每百万居民拥有不到 1 台双能 X 线吸收法骨密度仪 在印度尼西亚 新西兰 菲律宾和新加坡, 双能 X 线吸收法检查不在医保范围内 在另一 些地区 ( 如中国香港 马来西亚 ), 该项检查费用仅可经政府医保办报销或仅可部分报销 在新西兰, 尽管通常需要 DXA 的诊断结果为前提才可获取相关药物的报销资格, 但 DXA 检查本身所需的费用是不在范围内的 在中国台湾, 每位患者一生仅 3 次骨质密度检查花费可被医保报销, 且每两次检查必须间隔 1 年以上 FRAX 模型 ( 或其替代模型 ) 已可适用于除巴基斯坦 马来西亚和越南外的参与此次年鉴的所有国家 指南 政府批注及相关政策 参与此次年鉴的 16 个国家中仅 4 国将骨质疏松症列为国家重点健康问题, 她们分别是澳大利亚 (2002 年 ) 中国台湾 (2005 年 ) 新加坡 (2009 年 ) 和中国 (2011 年 ) 调查显示, 除巴基斯坦外所有国家均拥有防治指南 然而并不是所有的指南都是当前有效 政府批准的, 或在全国范围内被执行的 公众对于骨质疏松症认识较少 目前医药成本较高 医生和患者对于骨质疏松症的防治意识缺乏被认为是亚太地区骨质疏松症治疗的最大阻碍 在中国, 护理专业学生甚至不知道有关骨质疏松症的关键常识, 例如更年期过后骨质疏松会更加严重 在女性中的普遍程度 各种族间差别和药物治疗的作用 33% 的中国医生不知道骨密度测试有专门发行的操作指南 中国台湾骨质疏松协会近期公布的一项报告显示, 多达 74% 的民众不知道女性体重下降可能是由骨质疏松症导致的 在巴基斯坦以及其他多个参与本次年鉴的国家, 骨质疏松症不在医学院授课大纲内 防治指南及标准的缺乏 治疗骨质疏松的专家医师过少以及骨折相关数据的缺乏导致了公众对骨质疏松症这一疾病的认识较少 在印度进行的小规模调查研究表明, 仅 10%- 15% 的城市居民对骨质疏松症有一定了解 10

11 与其他疾病的对比 在传染性疾病导致大部分发病率和死亡率的国家, 包括骨质疏松症在内的慢性病往往会被列入较低优先级, 其防治工作只能被投入较少的医疗资源 例如, 在巴基斯坦, 国际捐助机构首先支持艾滋病 小儿麻痹症和母婴遗传病等的防治工作, 这也符合千禧年发展目标 在斯里兰卡, 约 35% 的死亡是由传染病和感染造成的, 例如登革热和细螺旋体病 由于此类疾病的巨大影响, 使得像骨质疏松症等慢性疾病所分配到的医疗资源就很少 和世界很多其他地区一样, 在马来西亚和香港, 如糖尿病 高血压和心脑血管疾病都是当地医疗防治工作的重点对象 不完全的流行病调查和数据 亚太地区的很多国家都很有必要进行准确的骨质疏松及骨折发病率统计 在马拉西亚, 脆性骨折的相关资料严重缺乏, 尤其是大规模的骨折流行病学研究 最新的资料是由 1997 年的分析中得到的结论 并且在马来西亚尚无骨密度测试结果的对照资料库, 也缺少种族特异性的骨代谢标志物 在巴基斯坦, 骨折资料也很缺少, 髋骨骨折及其他骨折发病率尚无准确数据 在斯里兰卡 泰国和越南, 关于骨质疏松症的流行病学资料十分有限 积极的趋势 中国卫生部 2011 年 5 月 9 日宣布将骨质疏松症列为国家健康重点问题, 并在 2011 年和 2013 年多次颁布了骨质疏松症的防治指南 澳大利亚和新西兰正在联合开发一项国家级髋骨骨折注册项目, 该项目将在两国收集到大量骨折相关资料 在对新加坡 800 例骨质疏松症患者的研究中发现, 该国患者对二磷酸盐疗法依从性要明显高于欧洲和美国患者对该疗法依从性 11

12 在新加坡, 超过 50% 的医院都已开展骨折联络服务 其中新加坡公立医院开展的二次骨折管理系统 ( 该系统以骨质疏松症患者为主要目标人群, 旨在为患者提供综合管理建议以提高其健康质量 ) 代表了骨折联络服务在亚太地区的最佳开展水平 参考文献 *: 1. 美国人口普查局 2013 年 9 月 1 日公布 ;< 2. Lau, EMC, Cooper C 1996 年 ; 骨质疏松症的流行病学 : 全世界范围的预测 ; 临床骨科及相关研究 第 323 卷,65-74 页 3. Mithal, A, Kaur, P 2002 年 ; 亚洲骨质疏松症 : 急需行动 ; 当今骨质疏松症调查报告 第 10 卷, 第 4 刊, 页 * 参考文献中的各国具体相关数据在涉及各国章节中可找到 日本和韩国拥有全世界最高的每百万居民 DXA 骨密度仪占有率 3 参与本次年鉴的绝大多数国家已掌握 FRAX 计算方式, 即最新的评估个人骨折发生危险率工具 在印度, 尽管有限但是一部分骨折相关资料已经被收集整理, 食用油和牛奶中维生素 D 的短期储存方式已在部分地区成功推广 马来西亚居民对于骨质疏松症的认识程度已经很高 据调查,87.1% 的马来西亚人听说过骨质疏松症,97.1% 的民众明白钙摄入不足是致病潜在威胁,75.8% 的民众了解绝经后女性更容易患骨质疏松症 在中国香港, 髋部骨折发病率在过去五十年内急剧增加 但调查显示在过去十年中此趋势呈反向发展 目前, 香港居民年龄相关性髋骨骨折发病率已有所减少, 骨质疏松症和骨量减少发病率有由所下降 据台湾骨质疏松协会调查显示, 截至 2013 年 5 月, 中国台湾共有骨质疏松专科医生 148 名 日本卫生部声称, 人群骨质疏松症筛查工作已在进行中, 同时日本卫生部还在全国范围内宣传防跌倒和勤锻炼的重要性, 以及这二者与骨质疏松症的关系 韩国政府也开始进行国民骨质疏松的筛查工作 12

13 关键对比 以及中国台湾 ( 11 ) 然而这16个国家在未来几 十年中都不可避免要经历人口老龄化以及50岁以上 人口数增多 (见表1) 人口统计学数据 参与本次审计的16个国家总人口共计36亿 预计 2025年这一数字将达到39亿 2050年更将达到44 亿 其中人口最多的中国共有13亿国民 印度以12 亿人口数位居第二 (见图1) 然而据预测 2025年印 度将以14亿总人口数超过中国并成为世界人口最多 的国家 2050年这一数字更将可能达到18亿 其中印度50岁以上人口将由2013年的1亿2千万增至 2050年的6亿2千万 届时50岁以上人口将占印度总 人口数的33 (见图2) 虽然据预计 日本50岁以上人口数涨幅最小 仅由 2013年的5千6百万增至2050年的6千1百万 然而 目前日本50岁以上人口已占据总人口数的 年这一数值更可能增至57 (见图2) 此次调查中有五个国家预计到2050年总人口数较如 今减少 分别是中国 ( 3 ) 中国香港 ( 14 ) 日本 ( 16) 韩国 ( 11 ) 图1 2013年人口统计数及2025年 2050年人口预计数 单位 百万 西 亚 澳 大 利 亚 中 国 台 湾 斯 里 兰 卡 中 国 香 港 * 新 加 坡 新 西 兰 国 韩 国 泰 南 本 越 马 来 度 尼 印 日 西 亚 巴 基 斯 坦 菲 律 宾 国 中 印 度 50 *消息来源 美国人口普查局2013年版 其中中国香港的人口统计数及预测数可能与中国香港政府提供的数值不同 13

14 表 1 各国 50 岁以上人口数量及增长比例 * 消息来源 : 美国人口普查局 2013 年版 其中中国香港的人口统计数及预测数可能与中国香港政府提供的数值不同 2013 至 2050 年 50 岁以上人口增长率 (%) 日本 56,792,116 63,137,106 61,404,582 8% 中国香港 * 2,848,840 3,644,555 3,653,934 28% 新西兰 1,402,977 1,759,771 2,135,761 52% 韩国 15,981,878 21,554,573 24,853,797 56% 中国台湾 7,503,694 9,848,886 11,909,723 59% 澳大利亚 7,392,759 9,170,001 11,835,734 60% 泰国 18,123,738 24,695,693 31,574,940 74% 中国 357,533, ,170, ,407,698 78% 斯里兰卡 5,146,679 6,908,520 9,660,017 88% 印度尼西亚 48,190,442 71,256, ,099, % 马来西亚 5,319,958 8,183,295 13,993, % 越南 16,785,640 25,905,589 45,814, % 新加坡 1,331,843 2,000,987 3,943, % 菲律宾 14,859,530 22,581,160 46,076, % 巴基斯坦 24,853,988 37,336,285 87,243, % 印度 120,207, ,691, ,424, % 图 2 各国 50 岁以上人口数占总人口数比例 单位 : % 菲律宾 巴基斯坦 马来西亚 印度 印度尼西亚 斯里兰卡 澳大利亚 新西兰 越南 泰国 新加坡 中国 中国台湾 日本 韩国 中国香港 * * 消息来源 : 美国人口普查局 2013 年版 其中中国香港的人口统计数及预测数可能与中国香港政府提供的数值不同 14

15 其他国家总人口数虽相对较少 ( 少于 5 千万 ), 但 50 岁以上人口数所占比重却很大, 据预测至 2050 年这一比例将更加增大, 这些国家包括 : 韩国 ( 由 33% 增至 57%), 澳大利亚 ( 由 33% 增至 41%), 新西兰 ( 由 32% 增至 41%), 中国台湾 ( 由 32% 增至 57%), 中国香港 ( 由 40% 增至 59%) 以及新加坡 ( 由 24% 增至 46%) 值得注意的是, 本次审计中所包含的大多数国家在 2050 年都将迎来 70 岁以上人口高峰, 届时 70 岁以上人口数量将是目前的 2 倍甚至 3 倍 ( 见表 2) 其中, 预计新加坡将有最大幅度的 70 岁以上人口数量增长, 约 429%, 而马来西亚以 417% 的涨幅紧随其后 预测到 2050 年, 中国 70 岁以上人口将占据总人口数的 20% 以上, 在泰国 中国台湾 韩国 中国香港和日本这一数值分别为 20% 28% 28% 31% 和 33% 诊断器材及花费 参与此次审计的各国均已掌握测量骨质密度 (BMD) 的技术, 但其在各国间的应用程度有着显著差异 双能 X 线吸收法 (DXA) 和超声也已在这些国家适用, 但目前超声主要作为骨折筛查工具 16 个国家中有 6 个国家已达到每百万人口拥有至少 12 台双能 X 线吸收法骨密度仪, 这一比例已足够满足这些地区的诊断需求 然而, 其他 10 个国家拥有的双能 X 线吸收法骨密度仪数量则远远不能满足其国民诊断需求量 不仅如此, 由于该仪器多集中配备在城市医院中, 更加大了有诊断需求的乡镇居民的使用难度 各国每百万人口拥有双能 X 线吸收法骨密度仪数量及使用花费见图 3 和表 3 表 2 各国 70 岁以上人口数量及增长比例 年涨幅 (%) * 消息来源 : 美国人口普查局 2013 年版 其中中国香港的人口统计数及预测数可能与中国香港政府提供的数值不同 年涨幅 (%) 年涨幅 (%) 日本 23,011,747 30,640,589 35,775,911 33% 17% 55% 澳大利亚 2,227,695 3,312,469 4,972,125 49% 50% 123% 新西兰 414, , ,683 46% 54% 124% 中国香港 * 730,013 1,143,437 1,938,160 57% 70% 165% 中国台湾 1,926,606 3,008,513 5,561,399 56% 85% 189% 韩国 4,093,278 6,250,386 12,222,143 53% 96% 199% 泰国 4,328,866 6,809,826 13,647,275 57% 100% 215% 中国 81,125, ,679, ,152,529 62% 100% 224% 斯里兰卡 1,145,310 1,925,891 3,883,004 68% 102% 239% 印度尼西亚 10,366,493 15,821,035 40,837,224 53% 158% 294% 印度 41,284,460 65,150, ,493,550 58% 154% 301% 巴基斯坦 5,135,174 7,392,939 20,917,420 44% 183% 307% 越南 3,593,065 5,254,769 15,876,455 46% 202% 342% 菲律宾 2,859,825 4,899,490 13,489,932 71% 175% 372% 马来西亚 939,010 1,758,356 4,854,210 87% 176% 417% 新加坡 289, ,675 1,531, % 161% 429% 15

16 图 3 各国平均每百万国民拥有 DXA 骨密度仪数量 越南斯里兰卡菲律宾巴基斯坦印度尼西亚印度中国泰国马来西亚中国台湾新西兰新加坡澳大利亚中国香港日本韩国 * 消息来源 : 联合国经济和社会事务部人口司秘书处, 世界人口预测 :2008 版 ; 年 3 月 28 日, 星期一, 早 7:14 :15;KANIS,JA; 数据已储存 表 3 参与审计国家的诊断花费及所需等待时间 DXA 检查所需等待时间 ( 天 ) 消息来源 : 国际骨质疏松基金会 CNS 成员分会 所需花费 ( 美元 ) DXA 是否在医保报销范围内? 报销问题是否为患者接受治疗的障碍? 澳大利亚无须等待 $ 是是 中国无须等待, 仅限于城市 $27 是是 中国台湾 2 周 $40 有限制条件是 中国香港 公立医院 9 个月 私利医院无须等待 $ 公立医院全额报销 私利医院不 印度无须等待 $27-67 有限制条件是 印度尼西亚无须等待 $54 否是 日本无须等待 $16-35 是 (70%) 否 马来西亚 新西兰 无须等待 - 1 周 公立医院数周 私利医院数天 公立医院免费 私利医院 公立医院免费 私利医院不 否 公立医院否 私利医院情况不一 $ 否是 巴基斯坦 2-3 天 $40 各地区政策不同各地区政策不同 菲律宾 2-3 天 $ 否是 韩国无须等待 $80 是否 新加坡 1 周 $87 否情况不一 斯里兰卡无须等待 $27-67 是否 泰国 1 周 原委 70 椎骨及髋骨 40 是, 但有限制条件 越南无须等待 $10 是 ( 部分可报 ) 情况不一 是 16

17 THE IOF NATIONAL SOCIETIES IN THE ASIA-PACIFIC REGION RESPONDED TO THE QUESTION: WHICH OSTEOPOROSIS TREATMENTS ARE REIMBURSED IN YOUR COUNTRY, AND IF SO, AT WHAT PER CENT? THE ANSWERS ARE SUMMARIZED IN TABLES 4A AND 4B. 表 4A 骨质疏松症治疗花费的报销情况汇总 (%) 利塞膦酸盐 阿仑膦酸钠 澳大利亚中国中国台湾中国香港印度印度尼西亚 ( 每笔 34 美元 ) ( 每笔 34 美元 ) 80% ( 各地不等 ) 90% 100% 无无 < 10% 无 100% ( 仅限有骨质病史者 ) < 10% 无 伊班膦酸钠无无 100% 无 < 10% 无 唑来磷酸 ( 每笔 34 美元 ) 80% ( 仅限于 IP) 100% 100% ( 仅限有骨质病史并对阿仑 膦酸钠不耐受者 ) < 10% 仅限转移性骨病 氧磷酸二钠无无无无无无 帕米磷酸二钠无各地不等无无无无 雷洛西芬 ( 每笔 34 美元 ) 90% 100% 无 < 10% 无 巴多西芬无无 100% 未知无无 狄诺塞麦 雷奈酸锶 特立帕肽 ( 每笔 34 美元 ) ( 每笔 34 美元 ) ( 每笔 34 美元 ) 未知 100% 无 无 100% ( 仅限有骨质病史并对阿仑 膦酸钠不耐受者 ) 100% ( 仅限有骨质病史并对阿仑 膦酸钠不耐受者 ) 未知 未知 < 10% 无 无 100% 无 < 10% 无 PTH (1-84) 无各地不等无未知无无 维生素 D/ 钙补充剂 无 100% 10% < 10% 100% 降血钙素无各地不等 100% ( 仅限疼痛诊断明确的脊椎 骨折患者 ) < 10% 无 激素替代疗法无 90% 100% < 10% 无 睾丸酮 睾丸酮不足的男 性患者 各地不等 100% < 10% 无 阿法骨化醇无 90% 100% 无 < 10% 无 骨化三醇 ( 每笔 34 美元 ) 其他 TCM - 80% 消息来源 : 国际骨质疏松基金会 CNS 成员分会 90% 无无 < 10% 无 巴基斯坦 菲律宾 新加坡 绝大多数治疗方案均可用, 但报销比例根据地方政策有所不同 绝大多数治疗方案均可用, 但均不予报销 绝大多数治疗方案均可用, 但均不予报销 17

18 表 4B 骨质疏松症治疗花费的报销情况汇总 (%) 利塞膦酸盐 阿仑膦酸钠 日本马来西亚新西兰韩国斯里兰卡泰国越南 70% (75 岁以上可 报销 90%) 70% (75 岁以上可 报销 90%) 仅限私人 100% ( 每笔 4 美元 ) ( 每笔 4 美元 ) 70% 仅限私人无无 70% 100% 无 伊班膦酸钠无 100% 无 70% 仅限私人无无 唑来磷酸无仅限私人 ( 每笔 4 美元 ) 70% 100% 无 氧磷酸二钠无仅限私人无未知未知无无 帕米磷酸二钠无仅限私人 雷洛西芬 巴多西芬 狄诺塞麦 70% (75 岁以上可 报销 90%) 70% (75 岁以上可 报销 90%) 70% (75 岁以上可 报销 90%) 仅限私人 ( 每笔 4 美元 ) ( 每笔 4 美元 ) 70% 未知无无 70% 仅限私人需经官方许可无 各地不等无 70% 未知无无 仅限私人无未知未知无未知 雷奈酸锶无 100% 无未知未知需经官方许可无 特立帕肽 70% (75 岁以上可 报销 90%) 仅限私人 ( 每笔 4 美元 ) 无仅限私人需经官方许可无 PTH (1-84) 无无无无未知无无 维生素 D/ 钙补充剂 降血钙素 激素替代疗法 70% (75 岁以上可 报销 90%) 维生素 D 补充剂不 70% (75 岁以上可 报销 90%) 70% (75 岁以上可 报销 90%) 100% 仅限私人 100% 睾丸酮无 100% 阿法骨化醇 骨化三醇 其他 70% (75 岁以上可 报销 90%) 70% (75 岁以上可 报销 90%) 艾地骨化醇, 维 生素 K2, 米诺膦 酸, 依普拉芬, 癸 酸诺龙 消息来源 : 国际骨质疏松基金会 CNS 成员分会 100% 100% ( 每笔 4 美元 ) ( 每笔 4 美元 ) ( 每笔 4 美元 ) ( 每笔 4 美元 ) ( 每笔 4 美元 ) ( 每笔 4 美元 ) 70% 100% 100% 70% ( 依降钙素 ) 仅限私人 仅限单独用于 治疗骨质疏松 症时 70% 仅限私人 100% 无 无 100% 100% 无 70% 100% 无无 70% 仅限私人无 18

19 政府政策 指南及国家健康工作重点 参与此次审计的国家中仅有 4 国将骨质疏松症的防治工作列为国家健康工作重点 ( 见表 5), 其中澳大利亚在 2002 年最先出台这一政策, 随后中国台湾 新加坡 中国分别在 2005 年 2008 年 2011 年出台相关政策 虽然其他国家尚未将骨质疏松症的防治工作列 为国家健康工作重点, 但除巴基斯坦外, 其余国家均已发行相关防治指南 然而需注意的是, 这些所发行的指南中有许多是未经政府认证的, 还有一部分没有达到国家水平 表 5 各国防治骨质疏松症政策 是否将骨质疏松症作为国家重点问题 是否有可用防治指南 是否有可用指标 澳大利亚 是 (2002) 是 否 中国 是 (2011) 是 是 中国台湾 是 (2005) 是 是 中国香港 否 是 否 印度 否 是 * 否 印度尼西亚 否 是 否 日本 否 是 是 马来西亚 否 是 否 新西兰 否 是 建设中 巴基斯坦 否 否 否 菲律宾 否 是 否 韩国 否 是 否 新加坡 是 (2008) 是 是 斯里兰卡 否 是 否 泰国 否 是 否 越南 否 是 否 * 仅限糖皮质激素诱导性骨质疏松症 (GIOP) 消息来源 : 国际骨质疏松基金会 CNS 成员分会 19

20 髋骨骨折 各国髋骨骨折患者等待手术时间有所不同 ( 见图 4), 但许多国家声称患者需等待时间不会超过 3 天 而印度 马来西亚 菲律宾 斯里兰卡和越南则表示患者需等待超过 3 天才可进行手术 由于许多国家的大型医院和医疗设施都集中在城市, 故乡镇居民所需等待时间势必多于全国平均天数 ( 见图 5) 尽管对绝大多数国家的调查结果均显示, 超过 95% 的髋骨骨折患者会得到手术治疗, 但这一结果很可能更偏于代表城镇居民 而巴基斯坦 菲律宾 斯里兰卡和泰国的调查结果则显示仅 50% 的髋骨骨折患者会得到手术治疗, 在越南这一数值更是仅有 25% 这一结果很令人担忧, 因未经手术治疗的髋骨骨折患者康复率很低且病死率很高 在亚洲地区治疗髋骨骨折所需花费也因国家及医院类型不同而有很大差异 ( 见表 6) 由各国国际骨质疏松基金会分会提供的数据显示在日本和澳大利亚治疗髋骨骨折所需花费最高 : 在日本平均一例髋骨骨折患者治疗需花费 美元, 住院 38 天 ; 而在澳大利亚髋骨骨折患者治疗需花费 美元不等, 住院 7-12 天 图 4 髋骨骨折患者所需手术排位时间 澳大利亚中国 * 中国台湾中国香港印度 * 印度尼西亚 * 日本马来西亚新西兰巴基斯坦 * 菲律宾韩国新加坡斯里兰卡 * 泰国越南 1 天 1-2 天 2-3 天 >3 天 * 仅限城市地区居民消息来源 : 国际骨质疏松基金会 CNS 成员分会 图 5 各国可得到手术治疗的髋骨骨折患者比例 表 6 治疗髋骨骨折所需花销及住院天数 治疗骨质疏松性髋骨骨折所需花费 ( 美元 ) 平均所需住院天数 澳大利亚 $21,824-31,605 7 至 12 中国 $3,645 5, 至 20 中国台湾 $3, 中国香港 $10,782 印度 印度尼西亚 公立医院 $772 私利医院 $2,360 3,860 公立医院 $7,000 9,000 私利医院 $5,000 8,000 医院治疗 7 康复治疗 20 公立医院 15 私利医院 5-6 公立医院 私利医院 5-14 日本 $27, 马来西亚 $6,000 7 新西兰 医院治疗 $12,336 康复治疗 $9,986 医院治疗 13.9 康复治疗 22 巴基斯坦 $1,200 2,400 4 至 6 菲律宾 $2, 至 50 澳大利亚中国 * 中国台湾中国香港印度 * 印度尼西亚 * 日本马来西亚新西兰巴基斯坦 * 菲律宾韩国新加坡斯里兰卡 * 泰国越南 韩国 未知 新加坡 $8, 斯里兰卡 未知 泰国 $2, 越南 $1,000 4, 消息来源 : 国际骨质疏松基金会 CNS 成员分会 单位 :% * 仅限城市地区居民消息来源 : 国际骨质疏松基金会 CNS 成员分会 20

21 骨折登记和骨折联络服务 图 6 各国医院中开展有骨折联络服务的医院所占比例 中国台湾 日本 马来西亚 菲律宾和新加坡均在全国范围内建立了骨折登记系统, 该系统主要包含 40 岁以上女性和 50 岁以上男性骨折患者的资料 ( 见表 7) 澳大利亚和新西兰等国则计划在未来几年内建成骨折登记系统 还有许多国家, 如中国 印度尼西亚和斯里兰卡, 则在各医院范围内建立了骨折登记系统 骨折联络服务 (FLS) 已成为全世界预防二次骨折发生的主要途径 在亚太地区, 最具代表性的当属新加坡中央医院开展的二次骨折管理系统, 该系统以骨质疏松症患者为主要目标人群, 旨在为患者提供综合管理建议以提高其健康质量 调查显示在新加坡超过 50% 的医院都已开展骨折联络服务, 这一成果在全世界范围内也属领先水平 与此同时, 澳大利亚 中国 中国台湾 中国香港 日本和新西兰也都正在着手开展骨折联络服务 ( 见图 6) 澳大利亚中国中国台湾中国香港印度印度尼西亚日本马来西亚新西兰巴基斯坦菲律宾韩国新加坡斯里兰卡泰国越南 0% 1-10% 10-25% 25-50% > 50% 表 7 各国开展骨折登记情况 是否已开展骨折统计 所统计的骨折类型 性别 年龄段 ( 岁 ) 澳大利亚 未开展 * 中国 院内开展 全部 女 / 男 50+ 中国台湾 全国开展 全部 女 / 男 全部 中国香港 未开展 印度 未开展 印度尼西亚 院内开展 髋骨 女 / 男 40+ 日本 全国及地方均开展 髋骨 女 / 男 40+ 马来西亚 全国开展 全部 女 / 男 50+ 新西兰 未开展 * 巴基斯坦 未开展 菲律宾 全国及地方均开展 全部 女 / 男 40+ 韩国 未开展 新加坡 全国开展 髋骨 女 / 男 40+ 斯里兰卡 院内开展 髋骨 女 / 男 40+ 泰国 未开展 越南 未开展 * 正在建设中消息来源 : 国际骨质疏松基金会 CNS 成员分会 21

22 中国 中国 中国 人口 13.5亿 年龄超过50岁者为总人口 26% 预期寿命达到 75岁 髋部骨折年发生率 229/100,000(女性) 髋部骨折治疗花费约 美元 双能X线骨密度仪 DXA 在每百万人口中约 0.46 在医院接受的骨折专业康复治疗约 1 10% 自从2011年 国家开展骨质疏松健康宣教计划 预测2050年 人口 预计13亿左右 超过50岁者占总人口约 49% 预期寿命 81岁 国家概况 中国老龄工作委员会宣布:截止到2013年,中国超过 60岁的老年人口数量已经达到了2亿1 据中国统计 局数据 2013年 中国人口总数已达13.5亿,平均 寿命75岁 (与2000年相比增长了3.4岁) 50岁以上 的男性和女性患骨质疏松症的风险大大增加,2013 年,26%(3.57亿)的中国人口会进入这个年龄范围 在未来的10年 中国人口将会增长到13.9亿,其中年 龄超过50岁的人口将达到5.18亿 相当于中国37% 的人口将面临患骨质疏松症的风险 预计到2050年, 中国人口将减少到13亿,年龄在50岁以上的人口将达 到全国人口一半(49%) 约6.36亿 此外,年龄在70 岁以上的人口数量 预计将从2013的8100万上升到 2025年的1.32亿,到2050年将达到2.63亿 (表1) 这 些数据清楚地表明,骨质疏松症是一种日益重要的公 共卫生问题 毫无疑问 在中国 髋关节骨折的发 生率已经迅速增长2 骨质疏松症和骨量减少的患病率 图1 中国骨质疏松症患病人数的变化 人口总数 50岁以上 岁以上 亿 在中国 骨质疏松症流行病学的研究不足,调查结果 也随地区 样本大小和诊断方法的不同存在差异 鉴于此, Y. Wang和他的同事一起进行了中国骨质疏 松的相关研究 评估骨质疏松症患病率,估计约13% 的中国大陆成人患有骨质疏松症 正如预期的那样, 骨质疏松症常见于50岁以上的人群中,其中有40.1% 的女性和22.5%的男性受到影响3 一项涉及中国10 个城市的小规模研究结果显示 骨质疏松患病率较 预期略低 年龄大于50岁的女性有31.2%患骨质疏松 症 男性有10.4%患有骨质疏松症4 回顾2006年的 数据,在中国大陆50岁以上人口有3.5亿 估计有6940 万人 (19%) 患有骨质疏松症 (骨密度T评分低于 2.5) 2.139亿(60%)患有骨量减低 (T分数在-1-2.5之 间)5 一些研究表明,在中国 骨质疏松症患病率仍 低于白种人国家,农村和城市人口骨质疏松症患病率 无明显差异3,6 然而,骨质疏松症的发病率逐年增加3 髋部骨折发生率也随之上升,正如一项研究显示,自 2002年至2006年 我国70岁以上老年人群骨折的发 生率每年上涨10% 7 生活方式 人口老龄化和生活方式的变化可能是导致骨质疏松症 发病率在中国增长的原因 据国际骨质疏松基金 22

23 会 2009 年预测, 中国人口的平均寿命将从 2013 的 75 岁增长到 2025 年的 77 岁, 预计到 2050 年中国人口的平均寿命将增加到 81 岁 ( 表 2) 医疗水平的改善使人口寿命得到增长, 也使老人跌倒和骨折的风险增加 3 此外, 中国城市化水平逐年增高 ( 城市生活的人口从 2000 年的 33% 增长到了 2013 年的 42% 左右 ) 4 ( 表 3), 这个转变可能导致骨质疏松症的风险增加, 主要是由于日晒和活动减少, 增加了维生素 D 缺乏的风险 人们已经发现, 在中国人口中, 维生素 D 缺乏 / 不足已经变得非常流行, 几乎遍及所有年龄组和领域 : 研究表明 40-90% 的中国儿童存在维生素 D 缺乏 ( 佝偻病也很常见 ) 3, 在北京和上海, 已经发现在多达 70-90% 的老年人中存在维生素 D 缺乏和不足 4 缺乏体育运动是导致骨质疏松症的另一个危险因素 随着人们的出行越来越多的乘用汽车和公共交通, 替代步行, 骨质疏松症的发病率随之增加 据统计, 从 1992 年的每 100 个成年人中有 4 个拥有汽车, 增加到 2004 年每 100 成年人中 18 个人拥有汽车 7 此外, 随着越来越多的中国人生活方式西化 如沙发 椅子和座便器 蹲起动作逐渐减少 而 20 年前很多中国人上厕所是采取下蹲方式, 而不是坐便 下蹲的好处是可以加强腿部肌肉和改善躯体平衡能力, 从而减少跌倒的发生 7 现在, 中国人正逐渐失去下蹲动作带来的益处 图 2 中国人口预期寿命的变化 图 3 中国城市与农村人口比较,2013 年 8 异, 药物疗法等, 护理系学生尚不了解 骨质疏松症教育计划实施后, 护理系学生的相关知识得到显着提高, 增加了对骨质疏松症的关注, 也增加了对她们的姐妹, 母亲和祖母的关注 这项研究指出, 护理人员在教育和治疗骨质疏松症的工作中占重要位置, 对中国医护人员上岗之前, 增加骨质疏松症的继续教育比较重要 9 此外, 在中国内科医生中开展的一项骨质疏松症认知评估中, 发现 33% 的医生除了骨密度测定外, 并不了解骨质疏松症的诊疗指南 10 骨折 城市 农村 57% 42% 预期寿命 ( 岁 ) 髋部骨折 在亚洲国家中, 髋部骨折发生率在逐年增加 来自北京的一项重要研究表明, 从 2002 年到 2006 年, 年龄超过 50 岁人群, 髋关节骨折发生率, 女性增加了 58%, 男性增加了 49% 7 该研究同时比较了 年间与 年间髋部骨折发病率情况, 调整限于特定年龄阶段的髋部骨折率, 年龄超过 50 岁的女性髋部骨折增加了 2.76 倍, 男性增加了 1.61 倍 ( 图 4) 7 认知水平 髋关节骨折发生率增加比较麻烦, 因其常常导致死亡率增加 新加坡中国健康研究 (SCHS) 发现, 在中国, 那些已经发生一次髋部骨折的患者, 在随后五年内死于其他疾病的风险较未发生过骨折的人高很多 11 南京中医药大学附属一院和北京协和医院的一项研究显示 : 骨质疏松健康教育需要从医护人员开始 9 在一项关于骨质疏松的认知和防治调查中, 护理系女生只能答对一半关于骨质疏松症的问题 一些常识, 如绝经后的骨质流失, 女性患病率高于男性, 种族差 中国各地社会发展水平不均衡, 导致城市居民比农村居民的获取相关信息更容易 一般在城市中, 约 90% 的髋关节骨折患者需要手术, 平均等待时间是 1-2 天 23

24 图 4 北京 与 髋部骨折在不同年龄段发病率的变化 7 表 1 中国人椎体骨折的发生和预测 5 60 岁以上发生脊柱骨折的中国人数 男性 女性 男性 女性 每 100, 000 人口 年龄段来源 : 在中国北京迅速增加的髋部骨折发生率 - 夏维波 > 85 骨折花费成本 根据预测, 到 2050 年, 亚洲人将有 50% 的人发生髋关节骨折, 其中大部分发生在中国 6 国际骨质疏松基金会关于中国骨质疏松人群的调查报告显示, 髋部骨折平均住院日大概 天, 治疗费用在 3600 和 5000 美元不等 ( 表 2) 另有其他研究表明 : 在中国, 每个髋部骨折的病人大概需花费 1200 至 4000 美元不等 这些花费与所在居住地有关, 并随着地区和时间不同而增加或者减少 3 表 2 在中国发生髋部骨折后的住院费用, 住院天数和选择手术治疗的百分数 其他脆性骨折 中国的脆性骨折需要更多的数据和研究 迄今为止, 一项大型的全国性研究显示在中国大陆所有骨折患病率为 26.6%, 另一项地区性研究报道重庆城市骨折患病率为 14% 3 椎体骨折 2006 年, 中国大陆有 180 万新发骨质疏松性椎体骨折发生 由于到 2050 年年龄大于 60 岁的人数预计将接近 4.38 亿, 可以预计, 中国在这一年龄组中骨质疏松性椎体骨折的数量在 2020 年可能达到 3670 万, 在 2050 年将达到 4850 万 5 ( 表 1) 年中国创伤患者数据库中的数据显示,82720 名脊柱创伤 ( 由车祸, 跌倒或非创伤性的特定事件所致 ) 的中国大陆居民中, 有 20% 的骨折发生在 60 岁以上人群中 在 60 岁以上年龄组中, 大部分发生的是腰椎 胸椎的非创伤性骨折, 多属于与年龄相关的骨质疏松性骨折 5 中国骨质疏松杂志 报道 :2005 年间年龄超过 50 岁的参加过问卷调查, 同时做过脊柱骨密度测定的人群中椎体骨折的发生率在 % 之间 3 每个髋关节骨折病人的住院费用 ( 美元 ) 发生骨折的人数统计 中国尚未对发生过骨折的病人进行详细的官方统计 中国老年学学会骨质疏松委员会 (OCCGS) 和中国骨质疏松杂志 (CJO) 在北京市北部地区抽样两家医院, 对已有骨折患者的资料统计记录 这两家抽样医院服务周边 200 万左右居民, 收集了近些年 50 岁以上男性和女性中发生髋关节 脊柱 腕关节和其他骨折的资料 ( 表 3) 骨折后康复接续服务 平均住院日 ( 天 ) 选择手术治疗 (%) $ % ( 城市 ) 据中国老年学学会骨质疏松委员会和中国骨质疏松杂志报道, 仅有大约 1-10% 的中国医院实现了一个以康复调理为基础, 以及对骨折进行预防教育的护理服务, 这些均属于骨折后康复接续服务 24

25 表 年北京北部人群不同部位发生骨折患者的统计数据 ( 医院信息系统的数据 ) 负责骨质疏松治疗的专家 在中国, 骨质疏松症还没有作为一个独立学科 ( 专业 ) 而存在 2009 之前, 许多执业医师尚未意识到骨质疏松症的危害, 也没有足够医师致力于研究骨质疏松的诊断和治疗 国际骨质疏松基金会关于中国骨质疏松人群的调查报告显示, 骨质疏松症的诊疗并不应该主要由全科医生管理 ( 家庭医生, 初级保健医生 ), 还应该由有特定骨质疏松症治疗经验专家的指导管理 包括以下学科的专家 : 风湿科, 骨科, 妇科, 内分泌科, 老年医学科, 康复医学科 内科 一些当地医院已经开始改进, 有些医院已成立骨质疏松科和骨代谢疾病专职科室 这些医院及科室参见以下网址 : 政府政策 将骨质疏松症定为国家健康优先计划 中国卫生部于 2011 年 5 月 9 日规定将骨质疏松症定为国家健康优先计划 ( s10329/201105/51580.shtml). 在中国健康知识传播激励计划 ( 骨质疏松.2011) 中可以找到与国家健康优先计划相关的行动计划 公共卫生规划相关行动计划涉及到 : 教育或知识普及 营养 ( 维生素 D, 钙剂 ) 高危因素 锻炼 预防 诊断 发生骨折人数 / 年 髋关节 241 脊柱 217 腕关节 173 总计 1489 资源来自中国医科大学航空总医院和中国人民解放军 309 医院的医院信息系统 数据由中国老年学学会骨质疏松委员会 (OCCGS) 和中国骨质疏松杂志 (CJO) 提供 此外, 中国有很多专业学会积极地意识到了骨质疏松症的重要性, 这些协会包括 : 中国老年学学会骨质疏松委员会 (OCCGS), 中国骨质疏松杂志 (CJO), 中华医学会 (CMA) 以及 :1) 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 (CSOBMR),2) 中华医学会骨科学会骨质疏松学组,3) 中华医学会内分泌学会骨质疏松学组 在中国省市级水平还有 20 多个当地骨质疏松部门 指导方针 中国当前对于骨质疏松症的诊断和管理已经有一些指导方针, 包括有 : 2013 年, 骨质疏松症的诊断标准 治疗和质量监控 ( 图 5) 已由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 / 中华医学会 (CSOBMR/CMA) 以及卫生部的医疗管理部门发表 其目标是在全国范围内规范临床结果 改善骨质疏松症的诊断和治疗质量指标 2011 年, 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 / 中华医学会 (CSOBMR/CMA) 发表了原发性骨质疏松症诊疗指南 2006 年, 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 / 中华医学会 (CSOBMR/CMA) 发表了骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南 中国骨质疏松杂志分别在 1999 年 2009 年和 2013 年发表了三个版本的骨质疏松症指南 ( 中华医学会 (CMA) 在 2006 年发表了 骨质疏松症治疗指南, 并于 2011 年更新了该指南 ( liaodefa_ htm). 一般来说, 上述指南所提出的骨质疏松症的评估和诊治包括人口筛查和骨质疏松症的风险评估, 例如针对亚洲人的 IOF 骨质疏松一分钟危险评估和骨质疏松的自我评估工具 (OSTA); 骨折危险因子评估工具 FRAX; 特定危险因素评估 ( 例如年龄 骨密度 骨折史和跌倒危险 ) 根据中国人群特点, 骨质疏松症评估和治疗指南与现有的指南是互相兼容的 25

26 图 5 中国对骨质疏松症的诊断与治疗标准 出版印刷诊断标准 骨质疏松症诊断标准推广 骨质疏松症诊治中心 医师教育 患者教育和评估 骨质疏松症诊治中心 确诊断骨质疏松症 诊断标准解释 专家团队 护理推荐 交叉科室转诊 骨质疏松症控制中心 骨质疏松症控制系统 国家层面 地区层面 诊疗计划评定 面对面继续教育 基于网络培训基于手机培训 骨密度测量世界骨质疏松日骨密度测量流动检测车 审计和质量指标体系 在中国, 针对骨质疏松症的治疗质量的审计和质量指标体系是按国家水平提供的 由于此文件是在 2013 年末发表的, 所以被叫为 骨质疏松症的诊断 治疗和质量控制标准 治疗 ( 药物报销 ) 骨质疏松治疗的报销依靠国家医疗服务体系及健康保险 一般而言, 在多数城市骨质疏松治疗的报销费用依据诊断及医疗保险政策进行分配,70%-90% 用于住院病人的治疗, 大约 30%-50% 用于院外病人的治疗 中药也常用于骨质疏松的治疗, 按 80% 进行报销 ( 表 4) 诊断 在中国, 骨密度测量的方法包括双能 X 线吸收测定法 (DXA) 定量 CT(QCT) 定量超声测定法 (QUS) 和单光子吸收测定法 (SPA) 6 但是, 并不是每一个具有发病风险的人都能够接受骨密度检查 据 Zhao YS 等调查发现 : 由于费用及其他一些个人因素导致很少有人愿意到医院接受 DXA 检查, 这一现象在农 表 4 在中国可用于骨质疏松治疗的药物及其报销比例 是 否 报销比例 (%) 利塞膦酸钠 可变因素 80% 阿伦磷酸钠 x* 90% 伊班膦酸盐 x 唑来膦酸 x* 只用于住院病人 氯膦酸盐 x 氨羟二磷酸二钠 可变因素 雷洛昔芬 x* 90% 巴多昔芬 x 狄诺塞麦 x** 雷奈酸锶 x 特立帕肽 x 甲状旁腺素 可变因素 维生素 D/Ca x* % 降钙素 可变因素 * 激素替代疗法 x* % 睾酮 可变因素 阿法骨化醇 x* % 骨化三醇 x* 90% * 一线用药 ** 无供应 26

27 村的老年女性群体中尤为明显 结果是许多女性患者直到发生了骨折才确诊患有骨质疏松, 同时也丧失了最佳的治疗时机 12 依据骨质疏松症的人群分布, 中国大约有 450 台双能 X 线骨密度仪, 这些仪器大部分分布在各个城市, 而农村几乎没有 在那些拥有双能 X 线骨密度仪及定量超声骨密度仪的城市, 做这些检查基本上不用等待, 其费用大约是 27 美元 (DXA) 和 20 美元 (QUS) ( 表 5) 病人做这些检查均可以报销, 尽管 DXA 检查报销的比例较小且有时存在限制 表 5 在中国获得的诊断技术及报销水平 DXA 超声 等待时间 ( 天 ) 即刻即刻 费用 ( 美元 ) 是否? 部分部分 报销是否存在限制? 是是 参考文献 1. 我国老年人口明年突破两亿. 2013, < local/ /19/c_ htm?prolongation=1)>. 2. United States Census Bureau 2013, Census.Gov, viewed 01 September 2013, < informationgateway.php>. 3. Wang, Y, Tao, Y, Hyman, M.E., Li, J & Chen, Y 2009, Osteoporosis in China, Osteoporos Int, vol. 20, pp Zhang, W, Stoecklin, E & Eggersdorfer, M 2013, A glimpse of vitamin D status in Mainland China, Nutrition, [Epub ahead of print]. 5. Liu, P, Yao, Y, Liu, MY, Fan, Wl, Chao, R, Wang, ZG, Liu, YC, Zhou, JH & Zhao, JH 2012, Spinal Trauma in Mainland China From 2001 to 2007: An Epidemiological Study Based on a Nationwide Database, SPINE, vol. 37, no. 15, pp Bow, CH, Tsang, SWY, Loong, CHN, Soong, CSS, Yeung, SC & Kung, AWC 2011, Bone mineral density enhances use of clinical risk factors in predicting ten-year risk of osteoporotic fractures in Chinese men: the Hong Kong Osteoporosis Study, Osteoporos Int, vol. 22, pp Xia, WB, He, SL, Xu, L, Liu, AM, Jiang, Y, Li, M, Wang, O, Xing, XP, Sun, Y & Cummings, SR 2012, Rapidly Increasing Rates of Hip Fracture in Beijing, China, J Bone Miner Res, vol. 27, no. 1, pp Rural Population (% Of Total Population) In China 2013, Trading Economics, viewed 01 September 2013, < rural-population-percent-of-total-population-wb-data.html>. 9. Zhang, YP, Li, XM, Wang, DL, Guo, XY & Guo, X 2012, Evaluation of educational program on osteoporosis awareness and prevention among nurse students in China, Nursing and Health Sciences, vol. 14, pp Ford, MA, Bass, M, Zhao, Y, Bai, JB. & Zhao, Y 2011, Osteoporosis Knowledge, Self-Efficacy, and Beliefs among College Students in the USA and China, J Osteoporos, pp Koh, GCH, Tai, BC, Ang, LW, Heng, D, Yuan, JM. & Koh, WP 2013, Allcause and cause-specific mortality after hip fracture among Chinese women and men, Osteoporos Int, vol. 24, pp Zhao, Y, Liu, Y & Zheng, Y 2013, Osteoporosis and related factors in older females with skeletal pain or numbness: A retrospective study in East China, J Int Med Res, vol. 41, no. 3, pp 推荐措施 中华人民共和国卫生部医政司已经制定出一套方案, 旨在全面提高骨质疏松的防治水平 以下是其活动的简单例举 2009 年, 中国卫生部批准实施了名为 医疗质量万里行 骨质疏松症专题活动 (WOO) 的全国性项目 此项目由中国医师协会 (CMDA) 负责实施 自 2009 年起, 在全国成立了 431 个的骨质疏松中心, 负责专科医师的培训及病人的筛选 自此, 从 WOO 咨询委员会到骨质疏松中心的负责人 专家及医师对骨质疏松症的防治产生了全面而深刻的影响 到 2012 年底, 投身于此项目的专家迅速扩增至 1659 名, 同时他们通过多种渠道 ( 护士推荐, 跨部门的推荐, 教育研讨会, 公共项目等 ) 为 380 万患者提供了医疗服务 WOO 项目的官方网站为 并且此项目还为公众及临床医师教育提供了 iphone 应用程序 27

28 2013 亚太区年鉴结论及建议 毫无疑问, 在人口老龄化的今天, 骨质疏松症及其导致的脆性骨折, 在今后的几十年中将成为一项严重的健康问题 报告预计到 2050 年,50% 的骨质疏松性骨折将发生在亚洲 届时, 年鉴组的 16 个成员国中 50 岁以上人口总数将达到十七亿, 其中有六亿六百万人口年龄甚至将超过 70 岁 与 2013 年相比,70 岁以上人口总数增长了 230%, 而这个年龄段人群也是髋部骨折的最高发人群 因此, 我们不难得出一个结论, 即髋部骨折及其可能导致的残疾 生活质量下降甚至早逝的发生率至少是现在的 2 倍 除了人口老龄化, 还有很多其他因素也在导致骨质疏松症的发病率增高, 例如高发的维生素 D 缺乏 城市化 久坐不动的生活方式 吸烟和日常低钙摄入 久坐的生活方式以及低钙 低维生素 D 摄入无疑会对儿童和青少年的骨骼发育造成一定影响, 导致其日后更易患有骨质疏松症 距离 2009 年首版亚洲年鉴结果公布至今, 四年来我们已经见到了可喜的成果 例如, 在 2009 年用于评估个人 10 年内骨折发生风险的 FRAX 指数仅适用于中国和日本, 而如今这一重要的评估工具已扩展到适用于 16 个成员国中的 10 个 在中国 韩国 日本 印度尼西亚 中国台湾和泰国, 越来越多的医生开始研究骨质疏松症, 越来越多的健康领域专家也开始重视这一疾病 绝大多数参与调查的国家已经发行了治疗和管理骨质疏松症的指南 在香港 日本 中国台湾和澳大利亚, 髋部骨折的发生率已相对稳定, 尽管该数值最终仍会随着人口平均寿命的延长和人口老龄化而增长, 但现阶段的稳定已是我们不断努力的好结果 虽然有着这些可喜的改变, 报告中仍指出在亚太地区还有相当大一部分的骨质疏松性骨折没有被诊断和治疗 关于骨折的可靠的流行病学数据依旧缺乏, 在许多国家关于骨质疏松症的研究仍十分稀少 在很多国家和地区仍没有正规的骨折护理流程, 双能 X 线吸收法 (DXA) 的应用受限甚无法应用 骨折治疗的医保报销还没有在所有国家普及, 即使可以报销者通常也仅是部分可报, 受到私人医疗机构 年龄和是否曾发生过骨折等条件限制 在大多数国家中针对骨质疏松症的医学教育仍需加强 指南仍需被推广和执行, 还需建立骨折联络服务以帮 助患者对二次骨折进行预防 亚太地区幅员辽阔, 种族多样, 各区域间存在巨大的经济发展和医疗资源差异 该调查报告中所含国家在医疗资源分配上各自面临着特殊的挑战并有各自不同的解决策略 尽管如此, 这些为了提高人类骨骼肌肉健康 预防骨质疏松及其导致的骨折而制订的有效长期策略中却有几条共同的重要原则 : 健康领域的能力建构 教育及培训 通过将骨质疏松症这一疾病纳入医学院课程大纲来纠正在基础医疗护理中我们对这一疾病的认识偏差 大力推广和执行最新版的骨质疏松症预防 诊断和治疗指南 当骨质密度 (BMD) 不可测得或双能 X 线吸收法 (DXA) 无法应用时, 将骨折风险因子评估工具 (FRAX) 作为一项高性价比的评估选择进行推广 在适当范围内, 定期培训卫生保健提供者和专职医疗人员, 并对其授予认证 生活质量的改善和二次骨折的预防 在门诊和住院部建立骨折联络服务, 从而系统地识别和治疗骨折患者, 并帮助预防二次骨折的发生 投入使用足够的医疗基础设施并制订可行的手术协议书, 尤其对于治疗髋部骨折, 因为髋部骨折患者需要及时的手术治疗 术后护理和康复锻炼来降低死亡和术后长期残疾的发生风险 研究机构和监测仪器对于 DXA 测量和维生素 D 检测的质量保证协议 骨骼肌肉疾病的预防 : 一项重点卫生保健问题 政策制订者必须将骨骼肌肉疾病以及骨折的预防作为重点卫生保健问题 明确正视人群中普遍存在的维生素 D 缺乏这一事实, 并积极找寻解决办法 28

29 制订营养指南以阐明日常低钙摄入和缺乏维生素 D 将对骨骼和肌肉产生的有害影响 进行支持性研究以掌握更多必须证据 建立国家髋骨骨折登记处, 进而获得准确的髋骨骨折发生率和治疗花费数 促进更大标本量的流行病学研究, 包括骨折发生率 国家特异性危险因素 种族特异性数据 卫生保健资源的应用信息 生存质量及其他骨质疏松性骨折的死亡率 对治疗骨质疏松症和预防骨折的花费效益比进行更多的研究 对于尚未建立 FRAX 模型的国家, 需要进行多中心 大规模样本量的髋骨骨折发生率研究从而建立有效的骨折风险因子评估工具 (FRAX), 这些研究数据还将被用于确定群体特异性的 FRAX 干预阈值 评价低水平维生素 D 对于包括高危人群在内的骨骼肌肉健康的影响 促进诊断和治疗的平民化, 提高报销比例 卫生主管部门应提高报销比例并减少可能导致患者得不到所需治疗的相应限制条款 解决城乡医疗卫生资源两极分化的局面, 以确保国民都可应用 DXA 并得到所需治疗 广泛推广 DXA 的使用以满足随人口老龄化而产生的增多的诊断需求 在全国范围内建立应对骨质疏松症的预防机制, 提高民众意识 倡导健康生活习惯 ( 戒烟 勤锻炼 营养饮食 ) 通过学校和社区对于骨骼健康的宣传和干预, 提高儿童和青少年的骨质健康从而增强其峰值骨量 纠正民众对于骨质疏松症的错误认识, 使其认识到这是一种危险因素已知并可预防的疾病 增强民众对于预防跌倒的意识 将相关宣传活动推广至农村居民中 政府给予病人互助会强力支持 29

30 NOTES 30

31 国际骨质疏松基金会 (IOF) IOF 是一个国际非政府组织, 其成员包含病人 医疗科研机构 科学家 健康领域权威人士和健康相关企业 IOF 与其成员及其他组织共同致力于增强人们对骨质疏松症和相关骨骼肌肉疾病的认识, 促进对这类疾病的预防 早期诊断和适当护理 IOF 现在全球 93 个国家和地区共有超过 200 个成员协会, 代表着数以百万计的骨质疏松症患者 31

32 亚太地区年鉴 2013 年骨质疏松症的流行病学 花费负担统计结果 本次年鉴结果代表骨质疏松症这一疾病在亚太地区的最新情况 除 2009 年版中包含的 14 个国家外, 此次年鉴新增了澳大利亚和新西兰两国, 使结果更符合该地区地理板块 通过此次调查, 我们发现 2009 年制订的很多计划中显著低估了这一疾病可造成的影响, 如若继续无视这些问题, 将很快带来更加严重的后果 在过去的几十年中, 亚太地区在经济发展和健康领域改革方面的速度超过全球任何一个区域 然而随着人口老龄化的发展, 这些来之不易的成果正在遭受越来越高发的骨骼肌肉疾病和脆性骨折的威胁 据预测, 到 2050 年全世界将有 50% 的骨折发生在亚洲 其他令人担忧的影响骨骼肌肉健康的趋势还包括城市化和广泛的维生素 D 缺乏 本次年鉴不仅强调了亚太地区对于骨质疏松症在保健方面的差距和未来负担, 同时还提出了高性价比的解决方案 它将为各国卫生政策制订者和医疗保健工作者提供及时诊断和治疗骨质疏松症的有利工具 为避免这类疾病所引起的灾难性的社会经济损失以及不必要的人类伤亡, 我们必须立即行动 Cyrus Cooper 教授 IOF 科学顾问委员会主席 译者 : 王晓阳张智海 ( 中国医科大学航空总医院 ) 中国老年学学会骨质疏松委员会 (OCCGS) THE PRODUCTION OF THIS REPORT WAS SUPPORTED BY UNRESTRICTED EDUCATIONAL GRANTS FROM: