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1 : 奇 美 藥 訊 一 百 零 二 年 五 月 二 十 日 發 總 行 編 人 輯 : 邱 奇 仲 美 慶 醫 院 藥 物 諮 主 詢 編 : 永 藥 康 劑 總 部 柳 營 院 地 址 : 台 永 柳 康 營 中 太 華 康 網 址 南 市 佳 里 區 興 化 里 佳 里 號 電 話 總 佳 室 院 轉 院 柳 台 ( / [email protected] : ( ) 73101( 區 營 ) )33109( 第 壹 佰 壹 十 期 路 里 興 永 柳 ( ( 606 奇 美 藥 訊 Chi Mei Medical Center Drug Bulletin 里 ) 康 營 號 總 院 佳 里 院 ( 院 區 ) ) 區 ) 本 期 目 錄 藥 物 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 之 藥 物 治 療 趨 勢 老 藥 新 用 Bendamustine (Innomustine R ) --- 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 健 保 治 療 新 選 擇 急 性 漿 液 性 中 耳 炎 - 案 例 報 告 永 康 總 院 陳 又 齊 藥 師 柳 營 院 區 林 盈 孜 藥 師 佳 里 院 區 林 信 志 藥 師 1

2 類 風 濕 性 關 節 炎 之 藥 物 治 療 趨 勢 永 康 院 區 陳 又 齊 藥 師 壹 前 言 類 風 濕 性 關 節 炎 ( Rheumatoid arthritis, 簡 稱 RA) 是 一 種 慢 性 發 炎 的 關 節 疾 病, 受 侵 犯 的 關 節 滑 膜 部 位 會 釋 放 出 發 炎 性 細 胞 激 素 引 起 紅 腫 與 疼 痛 等 症 狀, 隨 著 時 間 與 軟 骨 及 骨 骼 之 關 節 結 構 處 的 破 壞, 最 後 演 變 為 進 行 性 關 節 發 炎 及 變 形 近 年 來, 生 物 製 劑 的 研 發 蓬 勃 發 展 與 進 步, 針 對 免 疫 反 應 已 經 有 了 更 專 一 的 治 療 途 徑 貳 流 行 病 學 類 風 濕 性 關 節 炎 的 盛 行 率 約 佔 人 口 的 0.4-1%, 女 性 罹 患 類 風 顯 性 關 節 炎 約 為 男 性 於 的 三 倍 任 何 年 紀 皆 有 可 能 發 生, 但 中 年 婦 女 (30~50 歲 ) 較 容 易 發 病 類 風 濕 性 關 節 炎 並 不 會 遺 傳, 但 若 有 此 遺 傳 因 子, 罹 患 此 病 的 機 率 較 大 参 臨 床 症 狀 類 風 濕 性 關 節 炎 主 要 就 是 滑 膜 炎 關 節 因 發 炎 細 胞 的 聚 積 而 有 紅 腫 熱 痛 的 現 象 關 節 發 炎 時 會 感 覺 倦 怠 食 慾 不 振 虛 弱 貧 血, 且 常 有 晨 僵 現 象 (morning stiffness), 嚴 重 時 甚 至 侵 犯 整 個 關 節, 破 壞 軟 骨 甚 至 骨 骼 最 常 出 現 的 部 位 是 手 指 近 端 手 指 和 手 掌 間, 手 腕 ; 足 部 的 腳 趾 和 腳 掌 之 間 等 部 位 ; 膝 腳 踝 肩 關 節 及 其 他 部 位 的 關 節 也 可 能 受 侵 犯, 侵 犯 的 部 位 常 有 對 稱 的 情 形 出 現 活 動 力 較 高 的 病 患 約 有 5%~15% 會 出 現 皮 下 結 節, 這 是 一 種 發 生 於 皮 膚 下 面 因 發 炎 作 用 而 變 硬 的 變 性 纖 維 組 織, 但 好 發 於 較 敏 感 部 位 如 肘 關 節 伸 側 頭 皮 等 但 也 可 能 發 生 在 肋 膜 眼 睛 等, 不 影 響 生 活 作 息 但 有 時 則 會 導 致 感 染 肆 診 斷 一 般 診 斷 類 風 濕 關 節 炎 有 三 個 標 準, 包 括 : 臨 床 檢 查 : 此 疾 病 患 者, 關 節 會 出 現 紅 腫 熱 痛 的 現 象 及 持 續 發 炎 的 現 象 ; 造 影 檢 查 : X 光 檢 測, 但 X 光 若 出 現 明 顯 破 壞, 大 多 已 錯 過 黃 金 治 療 期 ; 血 液 檢 驗 : 最 常 檢 驗 的 兩 個 抗 體 是 類 風 濕 因 子 (Rheumatoid Factor, RF) 和 抗 環 瓜 氨 酸 抗 體 (Anti-Cyclic Citrullinated Peptides,Anti-CCP) 如 果 血 液 中 的 抗 體 是 呈 陽 性, 進 而 再 檢 查 發 炎 指 數 : 紅 血 球 沉 降 速 率 Erythrocyte Sedimentation Rate(ESR) 與 C- 反 應 球 蛋 白 C-reactive Protein (CRP), 確 定 是 否 罹 患 類 風 濕 關 節 炎 依 照 1987 年 類 風 溼 性 關 節 炎 的 診 斷 必 須 是 至 少 在 以 下 七 項 診 斷 標 準 中 符 合 至 少 四 項 這 七 項 診 斷 標 準 是 : ( 一 ) 早 晨 關 節 僵 硬 一 小 時 以 上, 總 共 達 六 週 以 上 ( 二 ) 三 個 以 上 的 關 節 有 腫 脹, 總 共 達 六 週 以 上 ( 三 ) 這 些 腫 脹 的 關 節 發 生 在 手 腕, 手 掌 或 是 手 指, 總 共 達 六 週 以 上 ( 四 ) 關 節 的 腫 脹 發 生 在 兩 側 對 稱 的 相 對 應 位 置, 總 共 達 六 週 以 上 ( 五 ) 手 部 的 X 光 檢 查 有 典 型 的 類 風 溼 性 2

3 關 節 炎 的 特 徵 ( 六 ) 皮 下 可 發 現 類 風 溼 性 結 節 ( 七 ) 血 中 驗 出 類 風 溼 因 子 但 在 2010 年 歐 洲 風 濕 病 聯 盟 (EULAR) 與 美 國 風 濕 病 聯 盟 (ACR) 重 新 研 訂 新 版 本 類 風 濕 性 關 節 炎 診 斷 EULAR/ACR 新 準 則, 共 四 項 滿 分 10 分, 總 分 大 於 6 分 就 可 診 斷 為 類 風 濕 性 關 節 炎, 新 版 與 舊 版 的 差 異 性 在 於 新 的 診 斷 標 準 不 需 要 有 6 個 星 期 的 等 待 可 提 早 診 斷, 更 強 調 小 關 節 的 症 狀, 且 不 用 等 到 骨 頭 破 壞 或 是 類 風 濕 性 節 結 出 現 才 確 診, 加 入 ACPA 檢 查 做 為 參 考 值, 因 有 些 患 者 RF 檢 查 數 值 不 高, 可 能 會 影 響 檢 查 結 果 所 以 新 版 的 更 能 達 到 早 期 診 斷 篩 選 出 高 風 險 病 患 即 早 治 療 類 風 溼 關 節 炎 診 斷 標 準 [6]: 1987 年 美 國 風 濕 學 會 訂 定 類 風 濕 關 節 炎 診 斷 標 準 : 1. 關 節 及 關 節 周 圍 發 生 晨 間 僵 硬, 持 續 一 小 時 以 上 2. 三 個 或 以 上 關 節 周 圍 軟 組 織 腫 脹 3. 關 節 腫 脹 發 生 於 近 端 指 端 關 節, 掌 骨 指 間 關 節 或 腕 關 節 4. 出 現 類 風 濕 性 結 節 5. 對 稱 性 關 節 腫 脹 6. 類 風 濕 因 子 呈 陽 性 7.X 光 上 關 節 的 變 化 在 手 指 或 腕 關 節 出 現 關 節 骨 侵 蝕 或 關 節 周 圍 骨 質 減 少 * 準 則 1~4 需 出 現 至 少 六 週 * 至 少 合 乎 4 個 診 斷 標 準 就 可 以 診 斷 為 類 風 濕 性 關 節 炎 2010 年 歐 洲 風 濕 病 醫 學 會 訂 定 類 風 濕 關 節 炎 診 斷 標 準 : A. 受 侵 犯 之 關 節 1 個 大 關 節 0 分 2~10 個 大 關 節 1 分 1~3 個 小 關 節 ( 不 論 是 否 有 侵 犯 大 關 節 ) 2 分 4~10 個 小 關 節 ( 不 論 是 否 有 侵 犯 大 關 節 ) 3 分 >10 關 節 ( 至 少 要 有 1 個 小 關 節 ) 5 分 B. 血 清 學 ( 至 少 要 有 一 項 檢 查 結 果 ) RF 和 ACPA 檢 查 都 是 正 常 值 0 分 RF 或 ACPA 兩 項 中 有 至 少 一 項 高 於 正 常 值, 但 數 值 低 於 正 常 值 的 3 倍 2 分 RF 或 ACPA 兩 項 中 有 至 少 一 項 高 於 正 常 值, 且 數 值 高 於 正 常 值 的 3 倍 3 分 C. 急 性 發 炎 指 標 ( 至 少 要 有 一 項 檢 查 結 果 ) CRP 和 ESR 正 常 0 分 CRP 或 ESR 高 於 正 常 值 1 分 D. 症 狀 出 現 多 久 了 少 於 六 週 0 分 多 於 六 週 1 分 * 病 人 至 少 有 一 個 關 節 臨 床 上 確 定 滑 膜 發 炎 ( 關 節 腫 脹 ), 而 無 法 以 其 他 疼 痛 解 釋 出 滑 膜 發 炎 的 原 因

4 伍 分 期 治 療 類 風 濕 關 節 炎 是 越 早 接 受 治 療 越 好, 通 常 在 診 斷 的 首 兩 年 稱 為 黃 金 治 療 期, 若 能 及 早 診 斷 及 早 治 療 對 於 病 情 的 癒 後 關 節 的 退 化 或 是 變 形 的 機 會 便 可 減 低 對 於 類 風 濕 性 關 節 炎 的 治 療 藥 物, 可 以 分 為 三 大 類 : 1. 非 類 固 醇 的 抗 炎 藥 物 (NSAIDs) 2. 疾 病 調 節 抗 風 濕 藥 物 (Disease-modifying anti-rheumatic drugs,dmards) 3. 生 物 製 劑 (Biological Agents) 以 前 較 常 使 用 的 傳 統 療 法 先 是 接 受 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 治 療, 無 效 後 再 使 用 改 變 病 程 之 抗 風 濕 病 藥 物 (disease modifying anti-rheumatic drugs,dmards) DMARDs 包 括 :methotrexate, sulfasalazin, cyclosporin, hydroxychloroquine, D-penicillamine, azathioprine,leflunomide,gold sodium thiomalate 等 傳 統 的 治 療 方 法 與 藥 物 效 果 並 不 非 常 理 想, 能 有 效 的 控 制 類 風 濕 性 關 節 炎 的 藥 物 一 般 是 合 併 使 用 生 物 製 劑, 相 較 於 傳 統 DMARDs 治 療, 生 物 製 劑 的 作 用 較 迅 速 藥 力 強 及 治 療 效 果 較 能 持 久, 可 大 幅 改 善 類 風 濕 性 關 節 炎 的 控 制 類 風 濕 性 關 節 炎 患 者 用 藥 大 多 是 由 2~3 種 的 DMARDs 搭 配 使 用, 再 加 上 非 類 固 醇 的 抗 炎 藥 物 (NSAIDs) 或 是 類 固 醇 合 併 治 療

5 類 風 溼 關 節 炎 治 療 流 程 圖 : 2 陸 治 療 骨 肉 瘤 的 治 療 選 擇 大 致 有 放 射 線 治 療, 手 術 切 除 病 灶 及 化 學 藥 物 治 療 三 種 表 一 骨 肉 瘤 TNM 分 期 系 統

6 目 前 國 內 已 核 准 之 生 物 製 劑 依 作 用 機 轉 不 同 可 分 為 四 類 : 1. 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 製 劑 : etanercept( 商 品 名 為 恩 博 ) adalimumab( 商 品 名 為 復 邁 ) golimumab( 商 品 名 為 欣 普 尼 ) 2.IL 受 體 拮 抗 劑 : tocilizumab( 商 品 名 為 安 挺 樂 ) 3.B 細 胞 anti-cd20 受 體 拮 抗 劑 : rituximab ( 商 品 名 為 莫 須 瘤 ) 4.T 細 胞 協 同 刺 激 抑 制 劑 : abatacept( 商 品 名 為 恩 瑞 舒 ) 因 目 前 健 保 給 付 多 種 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 的 生 物 製 劑 用 於 治 療 病 況 相 對 嚴 重 的 患 者, 如 etanercept( 商 品 名 為 恩 博 ) adalimumab( 商 品 名 為 復 邁 ) golimumab ( 商 品 名 為 欣 普 尼 ) 及 abatacept( 商 品 名 為 恩 瑞 舒 ) 是 用 於 傳 統 化 學 抗 風 濕 病 藥 物 治 療 無 效 後 的 患 者 另 外 如 rituximab( 商 品 名 為 莫 須 瘤 ) 及 tocilizumab( 商 品 名 為 安 挺 樂 ), 則 是 用 於 恩 博 復 邁 或 欣 普 尼 等 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 製 劑 治 療 無 效 後 的 病 患 這 些 生 物 製 劑 都 是 注 射 劑, 使 用 的 劑 量 及 頻 率 各 有 不 同, 醫 師 會 依 病 患 的 嚴 重 程 度 進 行 調 整 類 風 濕 關 節 炎 使 用 生 物 製 劑 的 藥 品 給 付 規 定 : 1. 符 合 美 國 風 濕 病 學 院 1987 年 類 風 濕 關 節 炎 分 類 標 準 的 診 斷 條 件 2. 連 續 活 動 性 的 類 風 濕 關 節 炎 : 28 處 關 節 疾 病 活 動 度 積 分 ( Disease Activity Score, DAS 28) 必 須 大 於 5.1 此 項 評 分 須 連 續 二 次, 其 時 間 相 隔 至 少 一 個 月 以 上, 並 附 當 時 關 節 腫 脹 之 相 關 照 片 或 關 節 X 光 檢 查 報 告 為 輔 証 28 處 關 節 疾 病 活 動 度 積 分 計 算 方 式 如 下 : DAS28 = 0.56 TJC SJC lnesr GH TJC: 觸 痛 關 節 數,SJC: 腫 脹 關 節 數,ESR : 紅 血 球 沉 降 速 率 ( 單 位 為 mm/h),gh : 在 100 mm 圖 像 模 擬 量 表 中 整 體 健 康 狀 態 ( general health status) 3. 標 準 疾 病 修 飾 抗 風 濕 病 藥 物 (Disease-modifying Anti-rheumatic Drugs, DMARD) 療 法 失 敗 病 患 曾 經 接 受 至 少 兩 種 DMARDs (methotrexate 為 基 本 藥 物, 另 一 藥 物 必 須 包 括 肌 肉 注 射 之 金 劑 hydroxychloroquine sulfasalazine D-penicillamine azathioprine leflunomide 中 之 任 何 一 種 ) 之 充 分 治 療, 而 仍 無 明 顯 療 效 經 健 保 局 統 計, 使 用 健 保 給 付 的 生 物 製 劑 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 藥 品 費 用 於 100 年 之 成 長 率 達 約 22.2%, 與 癌 症 標 靶 藥 物 之 成 長 率 21.6% 相 當 然 而, 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 的 生 物 製 劑 好 處 雖 多, 但 仍 有 需 要 非 常 注 意 的 副 作 用 目 前 有 越 來 越 多 的 資 料 顯 示, 使 用 生 物 製 劑 可 能 會 增 加 結 核 病 感 染, 或 是 造 成 B 型 C 型 肝 炎 病 毒 再 活 化 惡 性 腫 瘤 與 心 衰 竭 等 風 險, 因 此 患 者 應 該 主 動 告 知 醫 師 相 關 病 史 及 用 藥 後 的 狀 況, 特 別 是 曾 患 有 B 型 C 型 肝 炎, 或 是 用 藥 前 後 出 現 感 染 的 症 狀 都 須 多 加 留 意 與 定 期 監 測 如 表 一 所 示 : 4

7 表 一 : 4 使 用 生 物 製 劑 治 療 前 的 篩 檢 評 估 : 下 表 為 各 類 生 物 製 劑 施 打 頻 次 : 類 別 介 白 素 六 接 受 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 拮 抗 劑 B 細 胞 去 除 劑 T 細 胞 拮 抗 劑 體 拮 抗 劑 商 品 名 安 挺 樂 恩 博 復 邁 欣 普 尼 莫 須 瘤 恩 瑞 舒 用 法 用 量 每 四 週 一 次 靜 每 週 二 每 兩 週 一 脈 輸 注, 注 射 次, 皮 下 次, 皮 下 時 間 一 小 時 注 射 注 射 每 四 週 一 次, 皮 下 注 射 每 療 程 兩 次 靜 脈 輸 注, 第 一 次 輸 注 後 再 於 2 週 後 給 予 第 2 次 輸 注, 注 射 時 間 三 至 四 小 時 首 次 第 二 四 週 靜 脈 點 滴 注 射, 之 後 每 四 週 靜 脈 點 滴 30 分 鐘

8 陸 結 論 類 風 濕 關 節 炎 是 一 個 免 疫 系 統 疾 病, 目 前 尚 未 有 根 治 的 方 法 每 種 藥 物 都 具 有 不 同 高 低 優 勢 之 其 療 效 及 安 全 性, 該 如 何 選 擇 最 適 當 的 藥 物, 未 來 仍 需 要 更 多 的 文 獻 資 料 佐 證, 但 是 現 今 有 越 來 越 多 的 新 藥 可 以 把 發 炎 降 至 較 低, 達 到 臨 床 緩 解 的 機 會 便 可 提 升 因 此 目 前 還 是 依 據 臨 床 醫 師 評 估 病 人 疾 病 活 動 狀 態 與 藥 物 副 作 用 之 耐 受 性 給 予 適 當 藥 物 治 療 而 達 到 最 佳 的 生 活 功 能 6. David L Scott, Frederick Wolfe, Tom W J Huizinga, et al. Rheumatoid arthritis.lancet 2010;376: 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 8. Daniel Aletaha,Tuhina Neogi, Alan J. Silman, et al Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. 2010;pp UpToD ate 柒 參 考 文 獻 1. 行 政 院 衛 生 署 治 療 類 風 濕 性 關 節 炎 生 物 製 劑 之 健 保 給 付 現 況 2.Josef S Smolen,1,2 Robert Landewé,3 Ferdinand C Breedveld, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69: JASVINDER A. SINGH,1 DANIEL E. FURST,2 ASEEM BHARAT, et al Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Vol. 64, No. 5, May 2012, pp Robert S. Woodrick & Eric M. Ruderman.Safety of biologic therapy in rheumatoid arthritis. nrrheum.2011: 中 華 民 國 風 濕 病 醫 學 會 Rheumatology Association R.O.C

9 老 藥 新 用 Bendamustine (Innomustine R ) --- 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 健 保 治 療 新 選 擇 柳 營 院 區 林 盈 孜 藥 師 壹 前 言 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (Chronic lymphocytic leukemia, 簡 稱 CLL) 在 罹 患 初 期 並 無 明 顯 症 狀, 病 情 的 發 展 相 當 緩 慢 且 無 法 治 癒, 所 以 除 非 病 人 有 症 狀, 或 病 程 進 展 速 度 增 加, 否 則 一 般 CLL 是 不 予 治 療 的 目 前 國 內 CLL 治 療 的 化 療 藥 物 主 要 是 以 烷 化 劑 chlorambucil 和 cyclophosphamide 為 主 其 他 的 一 線 藥 物 還 包 括 嘌 呤 類 似 劑 (purine analogs: fludarabine) 和 一 些 組 合 式 化 學 治 療 藥 物 ( 例 如 :CVP CHOP) [1] 德 國 於 幾 十 年 前 將 bendamustine 用 於 non-hodgkin s lymphoma (NHL) 治 療, 近 幾 年 也 核 准 其 用 於 CLL 和 multiple myeloma 的 治 療 [2]; FDA 於 2008 年 將 bendamustine 正 式 核 准 用 於 CLL 的 治 療, 而 我 國 衛 生 署 於 2012 年 9 月 28 日 核 准 bendamustine 用 於 CLL 患 者 貳 慢 性 林 巴 性 白 血 病 簡 介 一 疾 病 介 紹 目 前 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 在 世 界 衛 生 組 織 WHO 的 分 類 是 屬 於 淋 巴 性 增 生 性 疾 病 (Lymphoproliferative disease) 中 的 一 種 主 要 好 發 於 中 老 年 人, 其 發 生 率 隨 著 年 齡 的 增 加 而 提 高, 平 均 發 病 年 齡 約 為 65 歲, 發 病 性 別 男 性 多 於 女 性, 比 例 為 2:1, 發 生 率 則 西 方 人 遠 高 於 東 方 人 罹 病 初 期 並 沒 有 明 顯 的 症 狀, 且 病 情 的 發 展 相 當 緩 慢, 可 能 有 好 幾 年 都 呈 現 靜 止 狀 態, 且 無 法 治 癒, 所 以 除 非 病 人 有 症 狀, 或 病 程 進 展 速 度 增 加, 否 則 一 般 CLL 是 不 予 治 療 的 [3] 二 徵 候 與 症 狀 (Signs and Symptoms) 大 多 數 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 人 者 在 早 期 可 能 是 沒 有 症 狀 的, 通 常 在 健 康 檢 查 時 發 現 有 白 血 球 過 高 的 現 象 而 被 診 斷 出 來 ; 在 中 期 有 的 患 者 會 有 長 期 倦 怠 無 力 發 燒 淋 巴 結 腫 大 夜 間 盜 汗 體 重 減 輕 或 因 肝 脾 腫 大 而 易 有 飽 足 感 或 腹 脹 等 症 狀 產 生 ; 在 晚 期 會 因 為 白 血 球 及 血 小 板 出 現 問 題 而 容 易 造 成 感 染 出 血 等 現 象 三 診 斷 (Diagnosis) 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 的 病 程 一 般 可 分 為 三 個 階 段 : 1. 早 期 : 可 能 沒 有 症 狀, 只 有 淋 巴 球 增 生, 因 此 常 常 在 身 體 健 康 檢 查 時 發 現 白 血 球 過 高 而 被 診 斷 出 來 也 因 為 是 輕 度 或 無 臨 床 症 狀, 如 果 不 治 療 的 話 平 均 存 活 期 大 約 10 年 左 右 2. 中 期 : 此 期 的 特 徵 為 淋 巴 結 及 肝 脾 腫 大, 血 色 素 及 血 小 板 數 量 尚 可 維 持 正 常 數 量 少 數 淋 巴 結 及 肝 脾 9

10 腫 大 可 能 會 壓 迫 到 各 器 官, 造 成 腸 道 呼 吸 道 阻 塞 腦 神 經 癱 瘓 脊 髓 痲 痺 等 等 ; 中 期 平 均 存 活 期 大 約 5 年 左 右 3. 晚 期 : 淋 巴 球 增 生, 並 且 有 貧 血 或 血 小 板 減 少 的 情 形 有 時 合 併 γ- 免 疫 球 蛋 白 過 低 (hypogammaglobulinemia) 及 自 體 免 疫 現 象 (autoimmune phenomenon) 少 部 份 的 CLL 可 能 會 突 然 轉 變 成 大 細 胞 的 非 何 杰 金 式 淋 巴 瘤, 對 治 療 的 反 應 差, 這 稱 為 Richter s syndrome 目 前 有 兩 套 CLL 的 疾 病 分 期 系 統 : Rai 式 系 統 和 Binet 系 統 Rai 式 系 統 主 要 是 美 國 所 使 用, 而 Binet 系 統 則 是 大 部 分 歐 洲 地 區 所 使 用 如 附 表 [4]: 表 [4]: 系 統 與 分 期 定 義 / 臨 床 症 狀 平 均 存 活 期 ( 年 ) RAI 式 分 期 系 統 0 只 有 淋 巴 球 增 生 >10 Ⅰ 淋 巴 球 增 生 與 淋 巴 節 腫 大 9 Ⅱ 淋 巴 球 增 生 與 肝 或 脾 腫 大 5 Ⅲ 淋 巴 球 增 生 與 貧 血, 有 或 無 器 官 腫 大 2 Ⅳ 淋 巴 球 增 生 貧 血 血 小 板 低 下, 有 或 無 器 官 腫 大 2 BINET 式 分 期 系 統 A 淋 巴 球 增 生, 腫 大 的 淋 巴 區 <3 處 >10 B 淋 巴 球 增 生, 腫 大 的 淋 巴 區 3 處 5 C 淋 巴 球 增 生 且 貧 血 或 血 小 板 低 下 2 四 治 療 (Treatment) 大 部 份 的 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 人 者 於 疾 病 早 期 常 常 沒 有 什 麼 症 狀, 而 且 通 常 可 以 存 活 十 年 以 上, 所 以 一 般 建 議 如 果 只 有 淋 巴 球 增 生 淋 巴 結 腫 大 或 肝 脾 腫 大 的 病 人, 只 需 要 密 切 觀 察 追 蹤 即 可 當 病 人 出 現 壓 迫 性 淋 巴 節 或 肝 脾 腫 大, 貧 血 或 血 小 板 低 下, 自 體 免 疫 現 象 或 其 他 的 症 狀, 例 如 : 發 燒 盜 汗 體 重 減 輕, 一 般 會 建 議 開 始 使 用 化 學 藥 物 治 療 初 始 的 化 學 治 療 通 常 是 以 chlorambucil 為 主, 這 是 一 個 口 服 的 烷 基 化 劑, 它 可 每 日 投 予 0.1mg/kg 的 劑 量 或 是 每 2-4 週 頭 予 4mg/kg 的 劑 量 Chlorambucil 是 經 由 肝 臟 代 謝, 半 衰 期 為 2-8 小 時, 耐 受 性 良 好, 除 了 骨 髓 抑 制 外 只 有 輕 微 的 副 作 用 CLL 的 病 人 使 用 chlorambucil 不 能 延 長 存 活 期, 但 可 控 制 疾 病 的 症 狀

11 Cyclophosphamide 是 另 一 種 烷 基 化 劑, 其 效 力 和 chlorambucil 相 當, 一 般 建 議 劑 量 為 1-2mg/kg/day 烷 基 化 劑 可 經 常 持 續 的 使 用, 若 病 人 在 接 受 治 療 時, 疾 病 仍 持 續 地 進 展, 則 應 停 止 使 用 並 開 始 其 他 的 藥 物 治 療 如 嘌 呤 類 似 劑 Fludarabine 一 種 嘌 呤 類 似 劑, 根 據 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 條 文 規 定,fludarabine 用 於 B- 細 胞 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL) 病 人, 需 歷 經 至 少 一 種 標 準 內 容 的 烷 基 化 劑 的 治 療 方 法 都 無 效, 或 治 療 後 雖 有 效 但 隨 後 疾 病 又 繼 續 惡 化 進 展 的 病 人 ; 若 以 此 藥 作 為 第 一 線 治 療, 則 限 用 於 Rai stage III/IV ( 或 Binet C 級 ) 之 CLL 病 人 若 用 於 Rai stage I/II ( 或 Binet A/B 級 ) 併 有 疾 病 相 關 免 疫 性 疾 病 ( 如 自 體 免 疫 性 溶 血 免 疫 性 血 小 板 低 下 紫 斑 症 等 ) 的 病 人 時, 需 經 過 至 少 一 種 標 準 的 烷 化 基 劑 治 療 無 效 或 病 情 惡 化 者, 每 次 申 請 最 多 六 個 月 療 程, 再 次 申 請 以 三 個 療 程 為 限, 須 事 前 專 案 申 請 Fludarabine 主 要 由 腎 臟 廓 清, 雖 然 目 前 尚 未 有 精 確 的 使 用, 但 腎 功 能 障 礙 者 的 劑 量 應 有 所 調 整 治 療 CLL 一 般 劑 量 為 25mg/m2/day, 每 日 靜 脈 注 射 30 分 鐘, 每 4 星 期 連 續 投 予 5 日 以 Fludarabine 治 療 的 病 人, 血 液 學 免 疫 表 現 ( 例 如 : 溶 血 性 貧 血 ) 的 危 險 性 會 增 加 雖 然 溶 血 性 貧 血 在 CLL 病 人 身 上 常 見, 但 嘌 呤 類 似 劑 則 會 進 一 步 助 長 其 發 生 因 此 若 使 用 任 何 一 種 嘌 呤 類 似 劑 而 發 生 溶 血 性 貧 血 時, 則 不 應 該 再 使 用 這 一 類 藥 物 作 為 進 一 步 的 治 療 Rituximab(MabThera ) 適 用 於 與 化 學 治 療 藥 物 fludarabine 及 cyclophosphamide 併 用, 做 為 CD20 陽 性 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 (CLL) 患 者 的 第 一 線 用 藥, 但 目 前 健 保 尚 未 給 付 CLL 部 分 目 前 治 療 CLL 的 化 學 治 療 藥 物 中, 除 了 chlorambucil 和 fludarabine 納 入 健 保 給 付 外, 於 2012 年 10 月 1 日 bendamustine 也 已 納 入 健 保 給 付 部 份 [4] 根 據 國 外 的 臨 床 試 驗 資 料 02CLLIII 試 驗 : 一 項 歐 洲 多 國 多 中 心 隨 機 分 派 開 放 性 平 行 分 組 的 第 三 期 臨 床 試 驗 以 1:1 方 式 隨 機 抽 樣, 納 入 319 位 罹 患 Binet 分 期 B 期 或 C 期 CLL, 平 均 年 齡 介 於 歲 並 需 要 治 療 的 病 人, 分 別 至 bendamustine 治 療 組 (162 人 ) 和 chlorambucil 對 照 組 (157 人 ) 單 獨 使 用 Bendamustine 與 單 獨 使 用 Chlorambucil 治 療 Binet 分 期 Stage B 或 C 的 CLL 患 者, 其 無 惡 化 存 活 期 (PFS) 依 序 為 21.6 個 月 和 8.3 個 月, 使 用 bendamustine 組 顯 著 比 使 用 chlorambucil 組 長 (p < ); 在 整 體 反 應 率 (ORR) 上 依 序 為 67.9% 和 30.6%, 使 用 bendamustine 組 顯 著 比 chlorambucil 組 有 較 高 的 ORR(p < ), 使 用 bendamustine 有 較 優 異 的 治 療 效 果 兩 組 在 追 蹤 期 各 有 31 人 和 41 人 死 亡, 其 中 死 因 為 CLL 者 各 有 13 人 和 21 人, 兩 組 整 體 存 活 率 上 並 沒 有 統 計 學 上 的 差 異 [5] 目 前 NCCN guideline 建 議 CLL 患 者 在 化 學 治 療 前, 須 區 分 是 否 有 染 色 體 11q 或 17p 缺 失 情 況, 並 合 併 考 量 病 人 年 紀 體 能 與 既 有 疾 病 後 的 第 一 線 治 療 處 方 建 議 如 下 [6]:

12 沒 有 11q 或 17p 染 色 體 缺 失 a. 衰 弱 病 人, 有 重 大 疾 病 者 ( 無 法 耐 受 嘌 呤 類 似 物 ) Chlorambucil ± rituximab Rituximab b. 大 於 ( 含 )70 歲 以 上, 或 不 到 70 歲 病 人 併 既 有 疾 病 者 : Chlorambucil ± rituximab BR (bendamustine,rituximab) Cyclophosphamide,prednisone ± rituximab Rituximab Fludarabine ± rituximab c. 小 於 70 歲, 或 更 年 長 者 且 無 既 有 疾 病 者 : FCR (fludarabine,cyclophosphamide,rituximab) FR (fludarabine,rituximab) BR 17p 染 色 體 缺 失 FCR FR High-dose methylprednisolone (HDMP) + rituximab 11q 染 色 體 缺 失 a. 大 於 ( 含 )70 歲 以 上, 或 不 到 70 歲 病 人 併 有 既 有 疾 病 者 : Chlorambucil ± rituximab BR Cyclophosphamide,prednisone ± rituximab Rituximab b. 小 於 70 歲, 或 更 年 長 者 且 無 重 大 既 有 疾 病 者 : FCR BR 参 Bendamustine 用 於 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 簡 介 一 作 用 機 轉 Bendamustine 是 一 種 具 有 雙 重 功 能 的 mechlorethamine 衍 生 物, 包 含 一 個 類 purine 的 benzimidazole 環 Mechlorethamine 和 其 他 衍 生 物 會 形 成 親 電 烷 基 團, 這 些 基 團 會 與 充 滿 電 子 的 親 核 基 形 成 共 價 鍵 結, 導 致 DNA 鏈 之 間 的 交 聯 (crosslink) 雙 重 功 能 的 共 價 結 合 會 經 由 數 種 路 徑 導 致 細 胞 死 亡 Bendamustine 對 靜 止 和 分 裂 中 細 胞 有 作 用, 但 確 實 的 作 用 機 轉 目 前 仍 舊 未 知, 可 能 抑 制 細 胞 有 絲 分 裂, 可 能 活 化 p53 抗 腫 瘤 基 因, 藉 由 多

13 重 的 機 制 進 而 引 發 細 胞 凋 亡 (Apoptosis) [7] [8] 二 適 應 症 Binet 分 類 stage B 及 C 之 慢 性 淋 巴 球 白 血 病 (chronic lymphocytic leukemia,cll); 曾 接 受 至 少 一 種 化 療 之 和 緩 性 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤, 六 個 月 內 曾 以 rituximab (MabThera ) 治 療 失 敗 之 單 一 治 療 目 前 bendamustine 健 保 給 付 條 件 [9] 為 : 1. 以 bendamustine 作 為 第 一 線 治 療, 限 用 於 Binet C 級 之 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 病 人 (CLL) 或 Binet B 級 併 有 免 疫 性 症 候 ( 如 自 體 免 疫 性 溶 血 免 疫 性 血 小 板 低 下 紫 瘢 症 等 ) 相 關 疾 病 之 CLL 病 人 2. 用 於 B- 細 胞 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL) 病 人 Binet B 及 C 之 第 二 線 治 療, 在 經 歷 至 少 一 種 標 準 內 容 的 烷 化 基 藥 劑 (alkylating agent) 治 療 方 法 無 效, 或 治 療 後 雖 有 效 但 隨 後 疾 病 又 繼 續 惡 化 進 展 的 病 人 3. 不 得 與 fludarabine 或 rituximab 合 併 使 用 4. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程 三 用 法 用 量 用 於 CLL 建 議 劑 量 : 在 28 天 的 週 期, 第 1 和 第 2 天 以 30 分 鐘 靜 脈 輸 注 給 予 100mg/m2, 達 6 個 週 期 臨 床 上 常 視 病 人 狀 況 調 整 劑 量 與 給 藥 時 間 對 於 腎 功 能 不 全 者, 不 建 議 使 用 於 CrCl<40mL/min 的 病 人 ; 對 於 肝 功 能 不 全 者, 不 建 議 使 用 於 中 度 (AST 或 ALT X ULN 和 總 膽 紅 素 1.5-3X ULN) 或 重 度 ( 總 膽 紅 素 >3X ULN) 的 患 者 四 副 作 用 Bendamustine 常 見 的 副 作 用 主 要 有 : 疲 勞 發 燒 頭 痛 皮 疹 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 口 腔 炎 骨 髓 抑 制 肆 結 語 雖 然 目 前 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 還 無 法 治 癒, 但 衛 生 署 去 年 核 准 使 用 的 bendamustine 改 善 了 當 前 CLL 患 者 的 治 療 前 景, 且 國 外 目 前 各 項 大 型 臨 床 試 驗 持 續 進 行 著, 期 待 有 朝 一 日 可 以 爲 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 亦 或 其 他 癌 症 患 者 帶 來 治 療 的 新 曙 光 伍 參 考 文 獻 1. 彰 化 基 督 教 醫 院 血 液 腫 瘤 科 2. Bruce D. Cheson and Mathias J. Rummel. Bendamustine: Rebirth of an Old Drug.American Society of Clinical Oncology March 20,2009 vol.27: 台 北 榮 民 總 醫 院 血 液 腫 瘤 科 4. 臨 床 藥 學 與 治 療 學 第 7 版 p Knauf WU, Lissichkov T, Aldaoud A, et al. Phase III Randomized Study of Bendamustine Compared With Chlorambucil in Previously Untreated Patients With Chronic Lymphocytic Leukemia. Journal of Clinical Oncology 2009;27: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 7. 藥 品 中 文 仿 單 8. Semin Hematol Apr;48 Suppl 1:S 藥 品 給 付 規 定 內 容 ( 最 新 版 ): 第 九 章 抗 癌 瘤 藥 物 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局

14 急 性 漿 液 性 中 耳 炎 - 案 例 報 告 佳 里 院 區 林 信 志 藥 師 壹 中 耳 炎 簡 介 中 耳 炎 是 嬰 幼 兒 及 兒 童 很 常 見 的 一 個 疾 病, 根 據 流 行 病 學 的 研 究 顯 示 1,1 歲 以 前 的 嬰 幼 兒, 約 有 60% 以 上 感 染 過 中 耳 炎 ;3 歲 以 前 則 高 達 80% 以 上 的 兒 童 會 有 中 耳 炎 病 史 ;6 歲 以 前, 則 幾 乎 所 有 的 兒 童 都 至 少 感 染 過 一 次 中 耳 炎. 臺 灣 的 健 保 資 料 也 顯 示 2: 兒 童 急 性 中 耳 炎 的 年 發 生 率 高 達 每 千 人 62.5 人 次 ; 年 復 發 率 更 高 達 33.1%; 特 別 是 2 歲 以 下 的 嬰 幼 兒, 更 是 好 發 中 耳 炎 的 年 齡 層 中 耳 腔 的 體 積 為 1~2 立 方 公 分, 外 以 耳 膜 與 外 耳 道 相 隔, 內 以 耳 咽 管 與 鼻 咽 腔 相 通 感 冒 過 敏 鼻 竇 炎 扁 桃 腺 炎, 可 能 導 致 細 菌 由 耳 咽 管 進 入 中 耳 腔 造 成 感 染, 進 而 引 發 急 性 中 耳 炎 其 大 部 份 發 生 於 學 齡 前 的 小 孩, 因 為 小 孩 的 耳 咽 管 較 短 較 平 中 耳 炎 常 見 的 感 染 菌 種 有 Streptococcus pneumoniae ( 肺 炎 鏈 球 菌 ), Haemophilus influenzae ( 感 冒 嗜 血 桿 菌 ), Moraxella catarrhalis ( 黏 膜 莫 拉 克 氏 菌 ) 須 給 予 抗 生 素 治 療 10 至 14 天 患 有 中 耳 炎 時 除 了 發 燒 及 偶 而 出 現 的 抓 耳 朵 耳 部 滲 出 液 體 以 外, 幼 兒 通 常 沒 有 其 它 特 定 的 症 狀 表 現 較 大 兒 童 則 可 能 會 有 耳 痛, 耳 鳴, 聽 力 受 損 等 症 狀 耳 鏡 檢 查 可 以 發 現 耳 膜 充 血 光 反 射 消 失 不 透 明 膨 出 可 動 性 不 良, 甚 至 穿 孔 在 急 性 中 耳 炎 已 經 治 療 結 束 以 後, 這 些 耳 膜 的 異 常 變 化 還 可 能 會 持 續 一 段 時 間 中 耳 積 水 在 醫 學 上 有 幾 個 同 義 名 稱, 例 如 漿 液 性 中 耳 炎 分 泌 性 中 耳 炎 積 液 性 中 耳 炎 或 是 膠 耳 等 等. 臨 床 上 指 的 是 在 中 耳 腔 內 積 存 有 非 化 膿 性 的 液 體, 並 且 耳 膜 是 完 整 無 破 裂 的 病 例 發 生 的 年 齡 是 成 人 及 小 孩 都 可 能 發 生, 但 以 兒 童 發 生 率 較 高, 而 且 好 發 於 三 至 六 歲 的 兒 童 一 部 分 的 中 耳 積 水 是 發 生 在 急 性 中 耳 炎 之 後, 一 部 分 是 在 感 冒 之 後 所 形 成 其 他 有 些 不 明 原 因 的 中 耳 積 水 則 可 能 與 過 敏, 免 疫 機 能 問 題, 鼻 咽 腔 的 腺 樣 體 肥 大, 或 是 鼻 竇 炎 有 密 切 關 係 診 斷 中 耳 積 水 可 先 用 耳 鏡 檢 查 耳 膜 狀 況, 再 用 耳 管 通 氣 聽 力 檢 查 聲 阻 聽 檢 及 電 腦 斷 層 掃 描 等 四 種 較 常 見 的 方 式 來 輔 助 診 斷, 可 依 病 患 情 況 選 擇 最 適 合 的 方 式 治 療 中 耳 炎 的 抗 生 素 以 amoxicillin 為 首 選 3, 或 用 amoxicillin / clavulanate; 對 penicillin 過 敏 者 可 選 用 以 巨 環 黴 素 clarithomycin 或 azithromycin 取 代 ; 若 為 非 type I 的 過 敏 反 應 則 可 考 慮 以 頭 孢 菌 素 類 抗 生 素 代 替, 如 cefdinir cefuroxime 或 cefpodoxime 當 口 服 藥 無 法 緩 解 時, 可 考 慮 使 用 第 三 代 的 頭 孢 菌 素 針 劑 ceftriaxone, 給 藥 後 若 小 時 無 緩 解 則 需 重 新 評 估 診 斷 是 否 有 其 他 病 因 貳 病 例 簡 介 3 歲 2 月 大 之 男 性 病 患 : 身 高 87 公 分, 體 重 10 公 斤, 有 身 高 體 重 發 展 遲 緩 情 形 於 101 年 9 月 27 日 因 發 燒 至 診 所 看 診, 服 用 2 日 藥 物 治 療 10 月 3 日 時 有 咳 嗽 情 形, 當 日 服 用 一 次 之 前 診 所 拿 的 藥 物 10 月 6 日 早 上 病 患 自 述 感 到 疲 倦 思

15 睡, 有 明 顯 發 燒 情 形, 於 是 到 診 所 看 診, 醫 師 以 耳 鏡 檢 視 發 現 右 側 耳 膜 紅 腫, 左 側 有 中 耳 積 水 情 形 而 診 斷 為 急 性 中 耳 炎 參 治 療 經 過 病 人 於 10 月 6 日 開 始 服 用 診 所 開 立 藥 物, 包 括 抗 生 素 Amoxicillin 500mg + Clavulanic acid 125mg/tab (Curam ) 治 療, 且 併 用 數 種 治 療 感 冒 用 的 藥 物, 藥 物 以 磨 粉 方 式 處 理 10 月 8 日 回 診, 醫 師 表 示 病 情 無 改 善, 並 調 整 用 藥 ( 表 一 ) 10 月 11 日 再 次 回 診, 醫 師 表 示 病 情 仍 無 改 善 當 日 開 始 至 本 院 看 診, 除 耳 鏡 外 也 用 儀 器 檢 測 雙 耳, 醫 師 表 示 雙 側 都 有 中 耳 積 液 情 形, 以 左 側 較 明 顯, 如 不 趕 快 處 理, 可 能 導 致 耳 膜 受 損 醫 師 開 立 三 種 液 劑 藥 物, 包 括 Amoxicillin 25mg/ml + Clavulanic acid 6.25mg /ml (Augmentin 糖 漿 ),Acetaminophen 24mg/ml (Panatol 糖 漿 ) 與 Triprolidine HCl 0.25mg/ml + Pseudoephedrine HCl 6mg/ml ( Peace 糖 漿 ) 來 治 療 病 患 的 中 耳 炎 ( 表 一 ) 10 月 15 日 回 診, 醫 師 表 示 病 情 明 顯 改 善, 續 用 之 前 用 藥 10 月 18 日 再 次 回 診, 醫 師 表 示 病 情 有 改 善, 停 用 Acetaminophen 24mg/ml (Panatol 糖 漿 ), 其 它 二 種 藥 物 則 續 用 ( 表 一 ), 並 囑 咐 如 有 發 燒 情 形 要 趕 快 回 診 11 月 15 日 再 次 回 診 確 認 已 無 中 耳 積 液 情 形 醫 師 建 議 至 總 院 檢 測 聽 力, 以 確 認 聽 力 是 否 受 損, 並 告 知 必 須 使 用 鎮 靜 劑 之 後 再 檢 測 病 患 母 親 認 為 可 能 有 風 險 而 未 接 受 此 建 議, 因 此 病 患 未 檢 測 聽 力 從 病 患 中 耳 炎 痊 癒 至 102 年 3 月 為 止, 這 數 月 期 間 有 數 次 感 冒 發 生, 不 過 中 耳 炎 未 再 復 發 從 病 患 聽 力 表 現 看 來 應 該 沒 有 聽 力 受 損 情 形 服 用 診 所 磨 粉 藥 物 期 間, 病 患 病 情 沒 有 改 善 情 形, 有 持 續 發 燒 現 象, 活 動 力 下 降 原 本 2 至 3 日 解 便, 服 藥 後 每 日 會 有 1 至 2 次 腹 瀉 形 情 服 用 本 院 所 給 液 劑 藥 物 期 間, 病 患 病 情 則 逐 漸 改 善 服 藥 後 發 燒 情 形 改 善, 用 藥 前 3 日 僅 在 夜 間 有 發 熱 情 形, 腹 瀉 情 形 消 失, 改 為 每 日 解 軟 便 用 藥 3 日 後 不 再 有 發 燒 情 形, 活 動 力 回 復 到 發 病 前 正 常 狀 態 肆 討 論 診 所 與 本 院 醫 師 所 選 用 的 抗 生 素 是 一 樣 的 成 份, 且 劑 量 高 了 40%, 但 是 卻 沒 有 療 效, 是 本 案 例 比 較 值 得 探 討 的 問 題 筆 者 提 出 的 解 釋 為 藥 物 磨 粉 破 壞 了 抗 生 素 的 療 效, 導 致 治 療 失 敗 從 最 後 治 療 結 果 來 看, 所 選 用 的 抗 生 素 是 有 效 的 5 中 耳 炎 在 使 用 有 效 抗 生 素 治 療 後, 一 般 而 言 會 在 一 到 三 日 間 得 到 症 狀 的 改 善, 但 本 案 例 卻 非 如 此, 服 用 磨 粉 藥 物 期 間, 症 狀 持 續 存 在 未 見 緩 解 Amoxicillin/Clavulanic acid tab. 於 磨 粉 之 後 容 易 吸 潮, 因 此 磨 粉 後 抗 生 素 可 能 有 了 質 變 或 量 變, 所 以 雖 然 使 用 較 高 的 劑 量, 但 血 中 濃 度 高 於 最 低 抑 菌 濃 度 的 時 間 不 足, 因 此 無 法 發 揮 殺 菌 療 效, 而 且 可 能 造 成 抗 藥 性 產 生 磨 粉 後 抗 生 素 的 吸 收 可 能 變 差, 使 其 多 留 在 腸 道 中 而 沒 有 進 入 血 中, 且 使 用 劑 量 較 高, 因 而 導 致 腹 瀉 情 形 較 明 顯 服 用 磨 粉 藥 物 的 6 日 期 間, 病 情 未 獲 改 善 這 數 日 期 間 的 治 療 是 無 效 的, 病 情 治 療 是 受 到 了 延 誤 如 果 一 開 始 就 服 用 液 劑 抗 生 素, 應 可 提 早 數 日 將 病 情 控 制 下 來, 最 後 獲 得 提 早 治 癒, 該 病 患 可 少 受 許 多 病 苦, 且 減 少 因 漿 液 性 中 耳 炎 造 成 聽 力 受 損 之 機 率 6 伍 結 論 因 為 藥 物 磨 粉 可 能 降 低 療 效, 造 成 治 療 失

16 效 之 情 形, 使 病 患 之 病 苦 無 法 獲 得 解 除, 因 治 療 的 延 誤 也 可 能 導 致 病 情 惡 化, 使 病 患 受 到 更 多 的 病 苦, 甚 至 可 能 造 成 無 法 回 復 的 後 遺 症, 這 不 是 提 供 醫 療 服 務 時 可 以 容 許 發 生 的 狀 況 因 此 藥 師 應 對 藥 物 劑 型 有 基 本 概 念, 了 解 藥 品 為 何 不 可 剝 半 不 可 磨 粉, 剝 半 或 磨 粉 後 造 成 的 影 響, 然 後 提 供 最 適 當 的 替 代 方 式, 遇 到 不 可 磨 粉 之 藥 品 品 項 時, 可 建 議 醫 師 改 開 同 療 效 可 磨 粉 之 劑 型 或 同 成 份 藥 水 來 取 代 不 可 磨 粉 之 藥 品 易 溶 化 的 藥 品 可 於 服 用 前 先 泡 在 冷 開 水 中, 使 其 溶 解 再 服 用, 兒 童 用 藥 應 盡 可 能 避 免 藥 物 磨 粉, 以 確 保 藥 物 的 療 效 表 一 用 藥 記 錄 診 所 初 次 開 立 藥 物 ー 藥 品 劑 量 頻 次 Amoxicillin 500mg + Clavulanic acid 125mg/tab (Curam ) 0.21# QID Ibuprofen 400mg 0.25# QID Suwell 0.25# QID Dexchlorpheniramine 2mg/tab (Polaramine ) 0.25# QID Tipepidine 20mg/tab (Asir ) 0.33# QID Acetamiophen 24mg/ml (Panatol 糖 漿 ) 2ml QID 診 所 回 診 開 立 藥 物 ー 藥 品 Amoxicillin 500mg + Clavulanic acid 125mg/tab (Curam ) Carbinoxamine maleate 2.5mg + Pseudoephedrine HCl 60 mg/tab (Lontec ) 60mg 劑 量 頻 次 0.28# TID 0.17# TID Ibuprofen 400mg 0.22# TID Tipepidine 20mg/tab (Asir ) 0.28# TID Suwell 0.22# TID Orciprenaline sulfate 0.5mg + Brhomexine hydrochloride 0.8mg + Doxylamine succinate 0.75mg/ml (Kopin ) 本 院 醫 師 開 立 藥 物 ー 藥 品 Amoxicillin 25mg mg /ml (Augmentin 糖 漿 ) Amoxicillin 80mg + Clavulanic acid 11.4mg/ml (Augmentin 糖 漿 ) 劑 量 2ml 頻 次 TID 使 用 期 間 4ml TID 10/11ー 10/15 2ml BID 10/15ー 10/23 Acetamiophen 24mg/ml (Panatol 糖 漿 ) 4ml 96mg TID 10/11 ー 10/18 Triprolidine HCl 0.25mg + Pseudoephedrine HCl 6mg/ml (Peace 糖 漿 ) 4ml TID 10/11ー 10/23

17 柒 參 考 文 獻 1. Daly KA, Hoffman HJ, Kvaerner KJ, Kvestad E, Casselbrant ML, Homoe P, et al. Epidemiology, natural history, and risk factors: panel report from the ninth international research conference on otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74: Wang PC, Chang YH, Chuang LJ, Su HF, Li CY Incidence and recurrence of acute otitis media in Taiwan's pediatric population. Clinics (Sao Paulo) 2011;66(3): Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, Jacobs MR, Jernigan D, Musher DM, Rakowsky A, Schwartz B Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance--a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group Pediatr Infect Dis J. 1999;18(1):1. 4. Block SL, Busman TA, Paris MM, Bukofzer S Comparison of five-day cefdinir treatment with ten-day low dose amoxicillin/clavulanate treatment for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(9): Teele DW, Klein JO, Chase C, Menyuk P, Rosner BA Otitis media in infancy and intellectual ability, school achievement, speech, and language at age 7 years. Greater Boston Otitis Media Study Group. J Infect Dis. 1990;162(3):685