12 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 13 Is There Really Mental Illness? Positioning A Cross-Cultural and

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1 研 究 論 文 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 蔡 友 月 精 神 醫 學 所 診 斷 的 精 神 疾 病 是 一 種 病 嗎? 它 是 來 自 生 物 學 上 的 醫 學 證 據, 還 是 後 天 環 境 產 生 的 問 題?1960 年 代 開 始, 對 於 精 神 疾 病 究 竟 是 什 麼, 精 神 醫 學 與 反 精 神 醫 學 形 成 激 烈 論 戰, 兩 個 陣 營 近 乎 各 說 各 話, 毫 無 交 集 對 照 1960 年 代 之 後 半 世 紀 以 來 雙 方 的 這 種 爭 論 狀 態,1977 年 至 今 一 個 涵 蓋 社 會 學 人 類 學 精 神 醫 學 等 跨 領 域 學 者 研 究 群 所 推 展 的 精 神 醫 療 研 究 新 取 徑, 他 們 努 力 進 行 跨 文 化 跨 領 域 的 合 作 溝 通 與 知 識 建 構, 相 當 值 得 重 視 本 論 文 分 四 部 分, 前 兩 部 分 無 心 靈 精 神 醫 學 的 發 展 對 疾 病 本 質 存 而 不 論 的 反 精 神 醫 學 取 徑, 分 析 精 神 醫 學 與 反 精 神 醫 學 兩 個 對 立 陣 營 各 自 的 發 展 第 三 部 分 針 對 Arthur Kleinman 及 其 同 仁 為 首 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 研 究 取 徑, 從 本 體 的 預 設 方 法 論 知 識 與 實 踐 的 貢 獻, 定 位 這 個 取 徑 的 集 體 研 究 成 果 第 四 部 分 從 理 論 化 程 度 知 識 實 用 性 格 與 專 業 權 力 批 判 全 球 政 治 經 濟 轉 型 與 精 神 疾 病 等 三 方 面 的 問 題, 分 析 這 個 取 徑 的 限 制 與 負 面 效 果 最 後 綜 結 本 文 提 出 前 瞻 性 的 思 考 與 提 問, 本 文 指 出 面 對 全 球 化 的 時 代, 必 須 從 跨 文 化 精 神 醫 學 (cross-cultural psychiatry) 進 展 到 超 越 文 化 精 神 醫 學 (trans-cultural psychiatry) 關 鍵 字 : 跨 文 化 精 神 醫 學 反 精 神 醫 學 本 體 論 建 構 論 專 業 權 力 蔡 友 月 : 中 央 研 究 院 社 會 學 研 究 所 助 研 究 員 ( free123@gate.sinica.edu.tw) 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期, 頁 11-64,2012 年 10 月 出 版 投 稿 日 期 :2011 年 1 月 24 日 ; 修 訂 日 期 :2011 年 4 月 9 日 接 受 日 期 :2011 年 5 月 22 日

2 12 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 13 Is There Really Mental Illness? Positioning A Cross-Cultural and Interdisciplinary Approach in Psychiatry of this approach. I conclude with a recommendation for a way forward involving a movement from a cross-cultural psychiatry to a trans-cultural psychiatry that is vital in the era of globalization. Keywords: cross-cultural psychiatry, anti-psychiatry, ontology of psychiatry, constructivism in psychiatry, professional power of modern medicine Yu-Yueh Tsai Is mental illness defined by psychiatry really disease? Is its existence biomedically validated or derived from environmental factors? Since the 1960s, this has been the subject of heated debate between those who are for and those who are against psychiatry. Against a background of the continuing debate, my article reviews a significant approach in the study of mental illness advocated by a group of sociologists, anthropologists, psychiatrists, and suchlike. Their efforts to promote cross-cultural and interdisciplinary research cooperation and communication merit appreciation. The article consists of four parts. The first two parts on the development of mindless psychiatry and the anti-psychiatry approach that brackets off the essence of disease examine the evolution of the divided camps of pro- and anti-psychiatry. The third part positions the collective contribution of the cross-cultural and interdisciplinary research approach led by Arthur Kleinman and his colleagues in terms of its ontology, methodology, knowledge building, and social engagement. Focusing on their research findings, theorizing achievement, and pragmatic orientation and pointing out the importance of critiquing the professional power of modern medicine, changing global political economy, and transforming phenomena of mental illness, the forth part analyzes the limitations Yu-Yueh Tsai: Ph.D. Assistant Research Fellow, Institute of Sociology, Academia Sinica ( free123@gate.sinica.edu.tw) Taiwanese Journal for Studies of Science, Technology and Medicine, Number 15 (October 2012), Received: 24 Jan 2011; Revised: 9 April 2011; Accepted: 22 May 2011

3 14 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 15 精 神 醫 學 所 診 斷 的 精 神 疾 病 是 一 種 病 嗎? 精 神 疾 病 的 致 病 機 轉 為 何? 如 果 它 是 一 種 病, 這 是 來 自 生 物 學 上 的 醫 學 證 據, 還 是 後 天 環 境 產 生 的 問 題? 先 天 (nature) 還 是 後 天 (nurture) 至 今 仍 是 一 個 爭 論 不 休 而 無 解 的 問 題 (Gallagher III, 1995: 80-87; Castillo, 1997: 1-2) 1960 年 代 開 始 ; 精 神 醫 學 與 反 精 神 醫 學 兩 個 陣 營, 對 於 什 麼 是 精 神 疾 病 雙 邊 形 成 激 烈 的 論 戰, 光 譜 的 一 端 是 越 來 越 走 向 生 物 範 型 的 現 代 精 神 醫 學, 另 一 端 則 是 反 精 神 醫 學 陣 營 所 形 成 的 強 烈 建 構 論 取 徑, 兩 者 對 於 精 神 疾 病 究 竟 是 什 麼, 近 乎 各 說 各 話, 毫 無 交 集 可 言 這 樣 的 爭 論 擴 大 來 看, 可 以 說 是 來 自 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 對 於 何 謂 精 神 疾 病, 採 取 不 同 的 本 體 論 與 認 識 論 立 場 所 產 生 的 歧 異 與 衝 突 面 對 精 神 醫 學 與 強 烈 建 構 論 取 徑 這 兩 個 陣 營 知 識 上 的 不 可 共 量 性, 一 個 以 哈 佛 大 學 學 者 為 主 的 研 究 群, 包 括 來 自 精 神 醫 學 的 Leon Eisenberg, 社 會 學 的 Mary-Jo DelVecchio Good, 人 類 學 的 Byron Good Alex Cohen Theresa D. O Nell 等, 以 及 一 些 擁 有 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 雙 學 位 的 學 者, 如 Arthur Kleinman Anne Becker 等, 自 1977 年 起, 試 圖 另 闢 蹊 徑 地 從 理 論 的 預 設 方 法 論 的 定 位 與 實 踐 上 的 可 能 性, 開 創 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 研 究 取 徑, 來 探 究 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 兩 者 相 互 溝 通 的 可 能 對 照 1960 年 代 之 後 半 世 紀 以 來 精 神 醫 學 與 反 精 神 醫 學 陣 營 雙 邊 近 乎 沒 有 交 集 的 狀 態, 環 顧 全 球 的 精 神 疾 病 研 究 的 學 術 社 群, 這 個 以 哈 佛 大 學 學 者 為 主 的 學 術 取 徑, 近 三 十 年 在 試 圖 進 行 跨 文 化 跨 領 域 合 作 溝 通 上 的 努 力, 一 直 是 相 當 值 得 重 視 的 一 群 雖 然 這 些 成 員 之 間 並 非 完 全 同 質, 但 他 們 在 相 當 程 度 上 有 著 共 同 的 研 究 取 徑 與 知 識 目 標, 因 此 我 們 可 以 將 他 們 放 在 一 起, 加 以 歸 納 討 論 他 們 所 提 倡 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 貢 獻 與 限 制, 有 助 於 我 們 深 化 對 精 神 疾 病 的 瞭 解 究 竟, 這 個 研 究 群 自 1977 年 以 來 三 十 幾 年 的 研 究 成 果, 在 針 對 精 神 疾 病 的 認 識 論 與 方 法 論 上 共 同 開 創 了 什 麼 不 同 於 以 往 的 新 視 野, 對 於 當 代 精 神 醫 學 發 展 提 供 了 什 麼 貢 獻, 又 有 什 麼 限 制 與 缺 失, 我 們 如 何 給 予 這 個 取 徑 適 當 的 定 位 與 反 思 本 文 將 分 四 個 部 分 反 省 上 述 問 題, 前 兩 部 分 無 心 靈 精 神 醫 學 的 發 展 對 疾 病 本 質 存 而 不 論 的 反 精 神 醫 學 取 徑, 筆 者 將 介 紹 精 神 醫 學 與 反 精 神 醫 學 兩 個 對 立 的 陣 營 第 三 部 分 筆 者 將 針 對 這 個 以 Kleinman 為 首 的 跨 文 化 精 神 醫 學 的 研 究 取 徑, 從 本 體 的 預 設 方 法 論 與 知 識 實 踐 的 貢 獻, 定 位 他 ( 她 ) 們 集 體 的 研 究 成 果 第 四 部 分 筆 者 將 從 理 論 化 程 度 知 識 實 用 性 格 與 專 業 權 力 批 判 全 球 政 治 經 濟 轉 型 與 精 神 疾 病 等 三 方 面 的 問 題, 分 析 這 個 取 徑 的 限 制 與 負 面 效 果 最 後, 筆 者 將 以 跨 文 化 精 神 醫 學 (cross-cultural psychiatry) 到 超 越 文 化 精 神 醫 學 (trans-cultural psychiatry), 綜 結 本 文 對 這 個 取 徑 提 出 前 瞻 性 的 思 考 與 提 問 壹 邁 向 無 心 靈 的 精 神 醫 學 十 八 世 紀 啟 蒙 時 代 (the Enlightenment), 讓 人 從 傳 統 蒙 昧 的 桎 梧 中 解 放 出 來, 科 學 與 理 性 點 亮 了 世 界, 除 魅 的 歷 程 開 啟 人 類 自 由 的 可 能 性 法 國 哲 學 家 Descartes 的 我 思, 故 我 在, 鏗 鏘 有 力 的 揭 櫫 了 西 方 啟 蒙 時 代 以 來 主 客 二 元 對 立 的 主 要 思 想, 理 性 / 自 然 心 靈 / 身 體 等 分 類 範 疇, 理 性 心 靈 在 這 樣 的 歷 史 場 景 逐 漸 被 賦 予 一 定 的 優 位 性,Descartes 的 思 想 也 深 遠 地 影 響 了 實 證 傳 統 下 的

4 16 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 17 醫 學 啟 蒙 理 性 化 與 世 俗 化 的 過 程, 伴 隨 著 實 證 醫 學 的 科 學 知 識 進 展,Margaret Stacey 就 表 示, 各 式 各 樣 的 文 化 社 會 與 經 濟 因 素 都 可 幫 助 我 們 瞭 解 現 代 醫 學 的 發 展, 而 這 些 因 素 都 是 起 源 於 十 八 世 紀 的 啟 蒙 時 代 (1988: 47) 精 神 醫 學 在 現 代 醫 學 以 生 物 醫 學 模 式 為 主 的 發 展 過 程 中, 一 直 較 難 建 立 起 主 流 正 統 的 科 學 地 位 原 因 無 它, 與 具 有 明 顯 的 病 理 特 徵 的 疾 病 不 同, 當 代 精 神 醫 學 定 義 的 診 斷 至 今 仍 沒 有 定 論, 一 些 有 關 疾 病 的 病 名 與 診 斷, 主 要 是 立 基 於 病 人 在 臨 床 上 所 呈 現 的 徵 狀 (symptoms) Susan McPherson 與 David Armstrong 就 提 到 : 根 據 某 些 具 清 楚 定 義 的 生 理 特 徵, 不 同 國 家 間 都 能 同 意 何 種 肺 炎 盲 腸 炎 或 癌 症 但 在 精 神 病 學 上, 卻 沒 有 這 種 外 在 的 生 理 指 標 可 以 做 為 診 斷 的 依 據 精 神 病 學 的 分 類 主 要 是 根 據 病 人 的 症 狀 模 式, 但 有 可 能 會 因 為 引 發 這 些 症 狀 以 及 詮 釋 這 些 症 狀 的 方 式 不 同 而 有 很 大 差 異 (McPherson and Armstrong, 2006: 50) 以 精 神 分 裂 症 為 例, 精 神 分 裂 症 所 指 涉 的 實 體, 截 至 目 前 為 止, 都 還 是 一 個 不 斷 變 換 定 義 的 病 徵, 是 一 個 可 以 應 用 到 相 當 多 症 狀 的 類 別 例 如 十 九 世 紀 緊 張 症 (catatonia) 是 精 神 分 裂 症 定 義 的 一 部 分, 但 這 種 看 法 到 了 二 十 世 紀 就 絕 跡 了 因 此, 如 何 有 效 的 確 立 診 斷 與 病 因 成 為 當 代 精 神 醫 學 努 力 確 立 其 自 身 專 業 地 位 的 方 向 之 一 二 十 世 紀 中 期 後, 標 準 化 的 診 斷 手 冊 成 為 精 神 醫 學 界 的 一 項 革 命 1952 年 美 國 精 神 醫 學 會 (American Psychiatry Association, 簡 稱 APA) 出 版 編 印 的 精 神 疾 病 的 診 斷 與 統 計 手 冊 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 簡 稱 DSM), 以 及 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization,WHO) 在 1948 年 開 始 編 印 的 疾 病 的 國 際 分 類 (International Classification of Disease, 簡 稱 ICD), 這 兩 個 診 斷 手 冊 基 本 上 差 異 不 大 標 準 化 的 診 斷 不 但 大 力 提 升 了 精 神 醫 學 的 科 學 地 位, 精 神 醫 學 開 始 走 向 實 證 傳 統 的 醫 學, 也 為 精 神 醫 學 界 找 到 了 一 個 症 狀 分 類 和 病 名 共 識 的 基 礎 醫 學 院 精 神 科 的 教 科 書 討 論 精 神 疾 病 的 病 因 學 診 斷 與 治 療, 大 都 宣 稱 生 物 心 理 社 會 三 個 層 面 彼 此 關 連, 必 須 同 時 重 視 (Desjarlais et al., 1995: 66), 反 映 在 臨 床 診 斷 與 治 療 方 向 上, 在 當 代 社 會 中 所 呈 現 的 事 實 是 : 生 物 醫 學 範 型 不 僅 具 有 獨 尊 的 地 位, 而 且 影 響 力 日 益 擴 大 ( 林 信 男 劉 絮 愷,2002:16) 回 顧 DSM 從 第 一 版 到 現 今 的 第 四 版, 我 們 可 以 發 現, 在 科 學 論 述 下, 從 DSM-II 版 開 始, 精 神 疾 病 的 界 定 與 生 物 性 的 歸 因 兩 者 之 間 有 相 當 的 親 近 性 人 類 學 家 Richard J. Castillo 分 析 DSM 不 同 版 本 中 論 述 的 演 變, 指 出 1952 年 DSM-I 版 大 部 分 立 基 於 Adolf Meyer 所 定 義 的 生 物 心 理 社 會 模 式 (the biopsychosocial model) 在 這 個 模 式 中, 心 理 失 序 被 當 成 一 個 連 續 的 過 程, 只 有 在 緩 和 到 嚴 重 上 量 的 差 別, 而 不 是 一 個 獨 立 的 實 體 到 了 1968 年 DSM-II 版, 受 到 年 代 鋰 鹽 與 類 神 經 病 症 藥 物 (neuroleptic medications) 影 響, 漸 漸 往 生 物 取 向 精 神 醫 療 的 疾 病 模 式 (disease model) 移 動, 開 始 了 一 個 典 範 模 式 的 轉 移 (Castillo, 1997: 8) 1980 年 DSM-III 版 促 使 了 精 神 疾 病 診 斷 標 準 的 標 準 化 與 操 作 化, 也 宣 告 了 美 國 精 神 醫 學 邁 向 生 物 精 神 醫 學 (biopsychiatry) 以 及 建 立 科 學 醫 學 地 位 的 里 程 碑 在 DSM-III 版 中 每 一 個 診 斷, 都 是 由 一 組 系 統 化 可 觀 察 的 標 準 所 定 義, 並 賦 予 特 定 失 序 (specific disorder) 某 一 個 明 確 的 診 斷 在 生 物 精 神 醫 學 的 模 式

5 18 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 19 中, 精 神 失 序 是 大 腦 與 生 物 上 的 失 調, 取 代 了 原 先 精 神 分 析 強 調 無 意 識 的 衝 突 與 環 境 壓 力 的 社 會 心 理 面 向 ; 把 生 物 性 的 干 預 ( 主 要 是 藥 物 ), 視 為 唯 一 有 效 的 治 療 策 略, 認 為 每 一 個 疾 病 的 診 斷, 都 有 獨 特 對 應 的 治 療 方 式 (Orr, 2010: ) 亦 即, 從 DSM-III 版 開 始, 失 序 不 再 被 當 成 一 個 連 續 的 過 程, 正 常 與 不 正 常 之 間 是 有 明 顯 的 區 別 什 麼 原 因 造 成 當 代 精 神 醫 學 越 來 越 走 向 生 物 醫 學 的 模 式? 社 會 學 家 Bernard J. Gallagher III 指 出, 二 十 世 紀 生 物 模 型 逐 漸 在 精 神 醫 學 佔 有 主 流 的 地 位, 主 要 受 到 兩 個 原 因 的 影 響 : 第 一, 當 時 精 神 科 醫 師 接 受 醫 學 院 的 訓 練, 使 他 們 朝 向 器 質 性 的 觀 點 (organic view); 第 二, 從 1950 年 代 開 始, 治 療 精 神 異 常 藥 物 的 發 明 與 迅 速 發 展 (Gallagher III, 1995: 16) 此 外,Jackie Orr 指 出 電 腦 模 擬 的 精 神 失 序 診 斷 (computer-stimulated diagnosis of mental disorders) 或 診 斷 的 資 訊 學 (informatics of diagnosis), 這 些 新 技 術 的 出 現, 形 塑 了 跨 國 精 神 醫 學 流 行 病 學 出 現 的 條 件, 也 是 促 成 生 物 精 神 醫 學 (biopsychiatry) 的 關 鍵 (Orr, 2010: ) 事 實 上, 在 二 次 大 戰 後, 美 國 醫 療 開 始 經 歷 第 一 波 醫 療 化 的 轉 型 年 後, 隨 著 當 代 的 科 學 技 術 的 進 步, 造 成 了 第 二 波 的 生 物 醫 療 化 (biomedicalization) 的 發 展 2 在 生 物 醫 療 化 的 過 程 中, 一 方 面 強 調 生 物 科 學 對 生 物 醫 學 年 代, 醫 療 化 (medicalization) 一 詞 進 入 社 會 科 學 文 獻, 原 先 這 個 詞 是 來 自 對 精 神 醫 學 的 批 判 早 期 醫 療 化 用 以 描 述 非 醫 療 問 題 被 定 義 與 對 待 為 醫 療 問 題 的 過 程, 例 如 Illich(1976) 使 用 the medicalization of life 概 念, 指 出 生 命 的 生 老 病 死 等 自 然 經 驗 被 納 入 醫 學 管 理 的 過 程 而 後, 為 了 維 持 社 會 規 範, 減 輕 違 反 社 會 規 範 的 困 擾, 醫 療 逐 漸 從 眾 多 方 法 中 脫 穎 而 出, 成 為 適 當 地 監 控 處 理 那 些 困 擾, 使 之 不 致 惡 化 或 蔓 延 的 一 種 重 要 工 具 和 手 段 2 生 物 醫 療 化 (Biomedicalization) 環 繞 著 五 個 關 鍵 且 相 互 影 響 的 過 程 而 被 組 織 起 來 :1. 一 種 醫 學 健 康 疾 病 生 命 和 死 亡 有 關 的 新 的 生 物 政 治 經 濟, 形 成 一 個 生 物 醫 學 知 識 科 技 服 務 和 資 本 更 為 相 互 形 構 (co-constituted) 的 競 技 的 重 要 性, 另 一 方 面 生 物 (bio) 涉 及 了 生 物 權 力 (biopower) 與 生 物 政 治 (biopolitics) 的 問 題 醫 療 化 到 生 物 醫 療 化 的 轉 變, 也 涉 及 了 一 個 根 本 的 認 識 論 轉 變, 使 得 十 八 世 紀 開 始 出 現 的 臨 床 凝 視, 逐 漸 走 向 由 分 子 層 次 重 新 理 解 生 命 (Clarke et al., 2010: 1-2) 整 個 精 神 醫 學 的 發 展, 受 到 這 波 生 物 醫 療 化 的 影 響, 使 得 著 重 臨 床 強 調 症 狀 為 主 的 傳 統 精 神 醫 學, 其 研 究 開 始 往 生 理 基 因 層 次 推 進 腦 液 中 的 神 經 介 質 內 分 泌 血 清 等, 成 為 研 究 精 神 疾 病 致 病 因 的 重 點 隨 著 1980 年 代 分 子 生 物 學 的 發 達, 研 究 者 又 更 進 一 步 向 DNA 分 子 層 次 推 進, 以 基 因 角 度 來 推 論 精 神 疾 病 的 致 病 因, 確 認 某 些 特 定 人 口 的 風 險, 並 以 此 做 為 劃 定 正 常 與 不 正 常 的 判 準 一 旦 精 神 疾 病 致 病 因 的 研 究 開 始 關 注 遺 傳 所 扮 演 的 角 色, 關 連 到 生 物 或 基 因 的 科 學 宣 稱 也 越 來 越 多 隨 著 1980 年 代 分 子 生 物 學 的 進 步, 許 多 研 究 發 現 更 明 確 地 宣 稱 基 因 與 精 神 疾 病 的 關 係, 而 其 發 展 速 度 也 越 來 越 快 (Conrad, 2001: 225) 在 這 個 過 程 中, 原 先 著 重 的 精 神 分 析 與 心 理 行 為 治 療, 都 逐 漸 被 藥 物 為 主 的 生 物 性 治 療 所 取 代 精 神 科 醫 師 Leon Eisenberg 就 憂 心 指 出, 如 果 精 神 醫 學 只 朝 向 某 單 一 面 向 進 步, 反 而 會 帶 來 其 他 更 大 的 災 難 (1986: 498) 人 類 學 家 Byron Good(1992) 也 指 出,1980 年 代 開 始 精 神 醫 學 在 歐 洲 與 北 美 經 歷 了 這 個 世 紀 的 典 範 轉 移, 在 發 表 的 期 刊 研 究 經 費 與 治 療 取 向 上, 開 始 由 重 視 心 理 分 析 的 論 述 走 向 生 物 模 型 的 解 釋 由 強 調 心 理 過 程 走 向 著 重 症 狀 分 類 由 社 區 精 場 ;2. 重 點 是 放 在 健 康, 透 過 科 學 科 技 的 樂 觀 化 與 強 化, 在 個 人 團 體 (niche group) 和 人 口 層 次 上 進 行 風 險 與 監 控 ;3. 生 物 醫 學 實 踐 的 治 療 與 增 進, 是 大 量 依 賴 科 學 和 技 術, 被 以 此 想 像, 並 大 量 快 速 應 用 ;4. 生 物 醫 學 知 識 的 生 產 資 訊 管 理 分 配 和 消 費 上 的 轉 型 ;5. 以 及 強 調 身 體 的 轉 型 與 新 的 個 人 集 體 和 人 口 層 次 在 科 學 技 術 (technoscientific identity) 認 同 層 次 上 的 生 產 (Clarke et al., 2010: 1-2)

6 20 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 21 神 醫 療 到 生 物 學 的 研 究 與 藥 物 治 療 的 方 式 1980 年 代 後, 當 代 精 神 醫 學 發 展 越 來 越 強 調 生 物 基 因 模 型, 臨 床 上 也 相 對 地 重 視 疾 病 的 生 理 特 徵, 並 以 藥 物 治 療 為 主 Richard J. Castillo 就 批 評 指 出 : 精 神 疾 病 相 當 不 同 於 糖 尿 病 或 肺 炎 之 類 的 疾 病, 因 為 精 神 病 人 的 自 我 明 顯 受 到 影 響 因 此, 即 使 我 們 能 發 現 精 神 疾 病 的 生 物 性 因 素 及 其 所 帶 來 的 損 害, 精 神 疾 病 的 社 會 的 象 徵 性 的 意 義, 以 及 對 自 我 認 同 的 影 響 仍 不 應 被 忽 視 (1997: 2) 這 種 朝 向 無 心 靈 的 生 物 精 神 醫 學 的 發 展, 研 究 的 重 點 在 於 如 何 發 現 生 物 上 的 標 誌, 強 調 病 人 的 徵 兆 必 須 是 以 生 物 上 的 名 詞 界 定 與 治 療, 才 會 被 視 為 具 有 科 學 的 合 法 性 ; 相 反 的, 如 果 是 以 人 文 社 會 科 學 的 語 言 描 述 問 題, 在 科 學 上 則 是 令 人 懷 疑 的 在 這 樣 生 物 醫 學 化 的 過 程 中, 疾 病 的 心 理 與 社 會 文 化 面 向 落 入 較 不 受 重 視 的 邊 陲 位 置, 忽 略 精 神 病 人 做 為 一 個 人 在 疾 病 歷 程 中 掙 扎 的 受 苦 經 驗 與 自 我 認 同 混 亂 的 焦 慮 美 國 重 要 的 研 究 經 費 來 源 國 家 心 理 衛 生 機 構, 開 始 把 重 點 放 在 分 子 生 物 學, 以 及 疾 病 的 基 因 組 成 這 個 趨 勢 也 反 映 了 在 精 神 醫 學 專 業 與 公 共 政 策 上, 大 眾 對 於 與 精 神 疾 病 相 關 的 社 會 文 化 面 逐 漸 喪 失 興 趣 這 樣 的 生 物 醫 療 化 發 展, 也 使 得 至 今 大 部 分 精 神 醫 學 的 研 究 都 被 窄 化 到 生 物 與 基 因 面 向, 朝 向 一 種 無 心 靈 的 生 物 精 神 醫 學 (mindless biological psychiatry)(desjarlais et al., 1995: 36) 貳 對 疾 病 本 質 存 而 不 論 的 反 精 神 醫 學 取 徑 相 對 於 精 神 醫 學 論 述 所 界 定 精 神 疾 病 的 客 觀 性, 以 及 越 來 越 朝 向 生 物 性 精 神 醫 學 模 式 的 發 展,1960 年 代 一 些 人 文 社 會 科 學 的 研 究, 對 於 何 謂 精 神 疾 病 進 行 認 識 論 的 反 省, 不 再 將 精 神 疾 病 視 為 如 精 神 醫 學 所 強 調 客 觀 存 在 的 實 體, 並 對 精 神 疾 病 的 本 體 提 出 深 刻 的 批 判 以 Michael Foucault Erving Goffman Sander L. Gilman David L. Rosehan Thomas S. Szasz 等 重 要 的 研 究 者 為 例, 綜 合 他 們 的 理 論 來 看, 大 致 都 抱 持 強 烈 的 解 構 取 向, 企 圖 挑 戰 精 神 醫 學 的 本 質 論 觀 點 他 們 認 為 精 神 疾 病 的 成 因, 以 及 人 們 看 待 精 神 疾 病 的 方 式 是 受 到 社 會 文 化 因 素 影 響 而 建 構 出 來 的 這 個 取 徑 重 視 不 同 時 期 精 神 疾 病 概 念 的 演 進, 也 強 調 詮 釋 生 產 製 造 精 神 疾 病 的 社 會 互 動 過 程, 行 動 者 看 待 定 義 精 神 疾 病 的 特 定 方 式, 以 及 精 神 疾 病 這 個 標 籤 對 人 們 的 意 義, 並 將 分 析 的 重 點 放 在 社 會 與 文 化 的 結 構 層 面 Foucault 在 精 神 疾 病 與 心 理 學 (Mental Illness and Psychology, 1987[1954]) 一 書, 認 為 器 官 醫 學 對 有 機 體 正 常 與 不 正 常 的 因 果 機 轉 說 明, 這 種 科 學 的 宣 稱 在 精 神 疾 病 病 理 學 並 不 成 功 他 認 為 : 也 許 有 身 體 的 科 學, 但 沒 有 自 我 的 科 學 ; 也 許 有 關 於 DNA 人 類 複 製 性 衝 動 客 觀 性 的 理 論, 但 並 沒 有 關 於 什 麼 是 人 的 本 質 客 觀 性 的 回 答 (Foucault, 1987: 11) Foucault 也 批 評 心 理 分 析 之 類 的 理 論 忽 視 資 本 主 義 文 化, 以 及 社 會 關 係 所 產 生 的 矛 盾, 卻 把 這 種 矛 盾 的 經 驗 簡 化 成 本 能 的 衝 突 (ibid: 80) Foucault 在 接 下 來 的 瘋 癲 與 文 明 (Madness and Civilization, 1971[1961]) 一 書 中, 從 歷 史 變 遷 的 脈 絡 指 出, 中 世 紀 的 瘋 人 經 常 出 現 在 社 會 的 日 常 生 活 在 十 七 世 紀 中 葉 以 前, 人 們 論 述 瘋 狂, 並 不 會 從 現 代 理 性 的 角 度 來 看 待 它, 在 中 世 紀 末 期 和 文 藝 復 興 時 期, 反 而 有 人 將 瘋 狂 與 知 識 上 的 聖 潔 聯 繫 起 來 看 到 了 1656 年, 巴 黎 建 立 了 總 醫 院, 於 是 拉 開 了 對 瘋 狂 病 人 實 施 大 禁 閉 的 序

7 22 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 23 幕, 瘋 狂 開 始 遭 受 排 斥 與 禁 閉 但 如 同 排 斥 與 禁 閉 窮 人 流 浪 漢 好 逸 惡 勞 者 一 樣, 人 們 只 是 著 眼 於 被 歸 類 為 沒 有 生 產 能 力 的 人 十 八 世 紀 開 始, 在 社 會 經 濟 的 變 遷 下, 由 於 瘋 人 相 較 於 其 他 的 他 者 (other), 更 欠 缺 穩 定 工 作 的 生 產 能 力, 於 是 他 們 又 從 這 些 他 者 中 被 區 隔 出 來,Foucault 認 為 這 種 新 的 區 分 代 表 一 種 強 大 的 政 治 意 識, 而 非 人 道 主 義 所 讚 揚 的 慈 善 意 識 到 了 十 八 世 紀, 瘋 狂 已 漸 漸 被 視 為 一 種 需 要 矯 治 的 疾 病, 現 代 意 義 的 精 神 疾 病 被 確 認, 瘋 狂 成 為 精 神 醫 學 領 域 定 義 的 精 神 疾 病, 一 種 新 的 社 會 類 別 因 此 出 現 Foucault 強 調, 隨 著 時 代 的 不 同, 正 常 與 不 正 常 的 界 定 方 式 也 有 所 不 同 精 神 醫 學 在 建 立 其 正 統 的 科 學 地 位 中, 關 於 精 神 疾 病 的 定 義 與 所 施 加 的 治 療, 牽 涉 到 現 代 社 會 結 合 精 神 醫 療 而 產 生 的 複 雜 權 力 與 知 識 系 統 Foucault 的 研 究 讓 我 們 看 到 西 方 社 會 的 文 明 進 程 如 何 透 過 精 神 醫 學 透 過 所 謂 人 的 科 學 出 現, 在 一 定 的 社 會 條 件 的 配 合 下, 如 收 容 所 醫 院 司 法 系 統 等, 架 構 起 一 個 逐 漸 理 性 化 的 社 會 Foucault 關 注 歷 史 過 程 的 論 述 分 析, 讓 我 們 意 識 到 社 會 結 構 的 整 體 轉 型, 才 讓 現 代 醫 學 所 界 定 的 瘋 狂 成 為 可 能 他 不 重 視 微 觀 行 動 者 個 別 的 感 受, 在 他 的 研 究 中, 個 人 僅 僅 被 概 念 化 為 論 述 或 社 會 結 構 的 產 物 相 較 於 Foucault 對 歷 史 論 述 的 宏 觀 分 析 取 向,Erving Goffman 在 庇 護 所 : 關 於 精 神 病 人 與 其 他 被 收 容 者 的 社 會 處 境 之 論 文 (Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates, 1961) 一 書 中, 則 是 以 民 族 誌 田 野 研 究 方 式, 觀 察 醫 院 內 精 神 病 患 的 日 常 生 活 安 排, 重 視 行 動 者 的 社 會 互 動 對 Goffman 而 言, 精 神 疾 病 是 社 會 文 化 建 構 的, 而 不 是 一 種 本 質 性 的 疾 病 Goffman 對 精 神 疾 病 研 究 所 抱 持 的 立 場, 是 一 種 強 烈 建 構 論 代 表 的 社 會 學 研 究 取 徑 他 明 白 地 強 調 : 精 神 病 人 被 宣 稱 古 怪 或 生 病 的 行 為, 大 部 分 是 主 張 他 有 病 的 人 與 病 人 之 間 的 社 會 距 離 所 造 成 的 結 果, 精 神 病 人 不 是 精 神 疾 病 的 結 果 (1961: 130) Goffman 認 為, 精 神 疾 病 並 不 是 生 物 上 的 疾 病 所 導 致, 而 是 在 社 會 網 絡 中 被 貼 標 籤 的 結 果 精 神 疾 病 如 同 社 會 加 諸 於 病 人 的 汙 名 (stigma), 這 種 汙 名 是 一 種 社 會 標 籤, 並 在 許 多 人 身 上 造 成 了 自 我 實 現 預 言 的 作 用 Goffman 指 出 一 個 人 會 不 會 成 為 精 神 病 人, 他 所 處 的 社 會 網 絡 可 能 是 重 要 決 定 因 素 他 指 出 有 三 種 人, 最 有 可 能 成 為 精 神 病 人 的 見 證 者 (witness) 第 一 對 病 人 而 言 是 親 密 可 信 的 人 : 他 們 經 常 是 病 人 的 親 人, 也 往 往 最 先 懷 疑 病 人 是 不 正 常 者 第 二 抱 怨 者 : 對 病 人 最 初 的 行 為 反 應 提 出 抱 怨 的 人, 例 如 朋 友 同 學 同 事 第 三 仲 裁 的 人 : 警 察 社 工 教 師 律 師 等 (ibid: 137) Goffman 認 為, 病 人 人 際 關 係 上 越 是 親 近 的 人, 越 容 易 察 覺 病 人 的 病 徵, 因 為 很 多 病 徵 在 醫 師 診 斷 時 並 不 會 表 現 出 來, 或 是 病 人 的 自 述 往 往 不 受 醫 療 人 員 所 採 信 關 係 不 但 是 專 業 人 員 求 證 的 依 據, 也 是 醫 師 定 義 病 人 正 當 性 的 來 源 Goffman 分 析 指 出, 這 也 使 得 許 多 人 因 此 被 貼 上 精 神 疾 病 的 標 籤, 並 且 落 入 精 神 疾 病 自 我 實 現 的 預 言 陷 阱 中 David Rosehan(1973) 引 起 極 大 爭 議 的 假 病 人 實 驗, 某 個 程 度 回 應 了 Goffman 的 論 點 Rosehan 和 其 他 七 個 假 病 人, 謊 報 自 己 聽 到 奇 怪 的 聲 音, 到 不 同 的 精 神 病 院 要 求 入 院, 雖 然 入 院 後 他 們 不 再 假 裝 有 任 何 症 狀, 但 是 除 了 一 人 以 外, 其 餘 七 人 都 被 判 定 有 精 神 分 裂 症 而 分 別 住 院 7 到 52 天, 之 後 則 因 症 狀 減 輕 而 出 院 Rosehan 因 此 主 張 : 精 神 疾 病 的 標 籤 本 身 有 自 己 的 歷 程 和 影 響 一 旦 形 成 病

8 24 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 25 人 是 精 神 分 裂 症 的 患 者 形 象, 一 般 人 也 期 待 他 將 繼 續 是 精 神 分 裂 症 患 者 因 此, 精 神 疾 病 的 標 籤, 經 常 成 為 病 人 及 家 屬 朋 友 自 我 實 現 的 預 言 在 其 他 人 的 期 待 下, 病 人 最 後 也 承 認 這 種 診 斷, 表 現 出 相 應 行 為 (1973: 253) Rosehan 也 對 精 神 醫 學 眼 中 的 精 神 病 人 提 出 質 疑 : 我 們 持 續 去 標 籤 病 人, 彷 彿 在 這 些 話 語 中, 我 們 已 經 捕 捉 了 瞭 解 的 本 質 事 實 是, 我 們 很 早 就 知 道 診 斷 不 是 有 效 的 或 值 得 信 賴 的 (1973: 257) 原 為 精 神 科 醫 師 的 Thomas S. Szasz(1970), 將 精 神 疾 病 比 擬 為 中 世 紀 的 巫 術, 認 為 精 神 疾 病 如 同 巫 術 一 般, 是 被 製 造 出 來 的 他 指 出 從 本 質 內 容 到 被 對 待 的 方 式, 精 神 疾 病 與 巫 術 二 者 都 十 分 雷 同, 不 同 的 只 是 迫 害 巫 者 的 為 宗 教 法 庭, 而 迫 害 精 神 病 人 的 是 醫 學 對 他 而 言, 巫 者 與 精 神 病 人 都 不 是 志 願 的, 而 是 被 定 義 的 和 被 對 待 的 最 終, 巫 者 或 精 神 病 人 就 會 恰 如 其 份 也 表 現 出 別 人 定 義 他 們 的 那 種 角 色 Szasz(1974) 更 進 一 步 探 究 精 神 疾 病 的 發 明 過 程, 指 出 精 神 疾 病 和 生 理 疾 病 不 同, 主 要 是 新 創 造 出 一 套 標 準 來 滿 足 疾 病 的 症 狀 表 現 他 指 出, 只 要 假 定 有 一 種 精 神 疾 病 存 在, 就 會 創 造 出 一 套 標 準 來 衡 量 ; 生 理 疾 病 可 以 被 驗 證 與 檢 驗, 而 精 神 疾 病 的 症 狀 是 主 觀 的 取 決 於 社 會 規 範, 所 以 精 神 疾 病 是 一 種 被 宣 稱 的 神 話 身 為 精 神 科 醫 師 Szasz 為 精 神 疾 病 提 出 一 個 革 命 性 批 判 的 觀 點, 他 認 為 精 神 疾 病 不 是 病, 因 此 不 應 該 以 醫 學 觀 念 去 看 待 或 治 療 Foucault Goffman Szasz 等 人 的 強 烈 建 構 論 研 究 取 徑, 雖 然 彼 此 的 立 場 仍 有 差 異, 但 是 基 本 上 都 對 何 謂 精 神 失 序 的 本 體 存 而 不 論, 拒 絕 去 評 估 任 何 宣 稱 的 正 確 性, 以 避 免 對 於 本 體 的 不 當 劃 分 (ontological gerrymandering) 這 樣 的 取 徑 如 果 不 是 對 精 神 疾 病 的 生 物 病 因 與 疾 病 的 存 在 抱 持 懷 疑 的 態 度, 就 是 對 何 謂 本 體 堅 持 一 種 存 而 不 論 的 立 場 無 論 是 Foucault 強 調 歷 史 脈 絡 轉 型 的 論 述 分 析, 還 是 Goffman 重 視 象 徵 互 動 的 微 觀 研 究 取 徑, 基 本 上 對 於 當 代 精 神 醫 學 所 定 義 的 精 神 疾 病, 都 抱 持 著 一 種 強 烈 解 構 的 觀 點, 對 於 精 神 醫 學 與 現 代 性 的 發 展 提 出 了 更 深 刻 的 反 省 與 批 判 這 樣 的 立 場, 使 得 Foucault Goffman Szasz 等 人 在 1960 年 代 都 被 劃 為 反 精 神 醫 學 的 陣 營 反 精 神 醫 學 的 知 識 潮 流, 也 間 接 的 促 成 歐 美 社 會 精 神 醫 學 的 處 置 由 機 構 化 到 去 機 構 化 的 轉 變 總 括 而 言, 強 烈 建 構 論 出 發 的 研 究, 幫 助 我 們 從 認 識 論 的 角 度 來 理 解 人 類 社 會 所 謂 的 正 常 與 不 正 常, 多 半 取 決 於 主 流 社 會 行 為 與 價 值 標 準, 而 這 樣 的 標 準 會 因 歷 史 社 會 文 化 背 景 而 有 所 不 同 這 種 對 本 體 問 題 存 而 不 論, 以 及 與 精 神 醫 學 認 識 論 不 同 的 立 場, 使 得 它 未 能 進 一 步 探 究 精 神 醫 學 近 一 兩 百 年 所 累 積 的 科 學 知 識 的 內 部 邏 輯, 無 法 如 實 地 面 對 現 代 精 神 醫 學 在 界 定 診 斷 治 療 緩 解 精 神 疾 病 上 可 能 的 貢 獻 與 限 制 簡 而 言 之, 強 烈 建 構 論 解 構 了 精 神 疾 病 存 在 的 真 實 性 與 本 質 性 此 外, 這 樣 的 理 論 立 場 未 能 正 視 現 代 精 神 醫 學 知 識 的 進 展 與 治 療 方 式, 是 否 有 助 於 緩 解 精 神 疾 病 的 痛 苦, 因 此 對 於 如 何 面 對 患 者 與 家 人 因 為 失 序 所 衍 生 的 問 題, 也 無 法 提 出 積 極 的 建 議, 這 使 得 強 烈 的 建 構 論 很 容 易 陷 入 相 對 主 義 (relativism) 的 窠 臼 Alex Cohen 就 提 出 反 省 : 醫 療 人 類 學 家 與 社 會 學 家, 太 常 指 控 精 神 醫 師 將 社 會 問 題 窄 化 到 醫 療 狀 況 但 是, 社 會 科 學 家 把 疾 病 完 全 置 於 社 會 領 域 來 討 論, 也 無 視 於 疾 病 受 苦 的 個 人 經 驗 (Cohen, 1999: 28) 從 建 構 論 或 社 會 標 籤 論 的 角 度, 確 實 可 以 理 解 這 些 失 序 者 在 不 同 的 詮 釋 典 範 中, 如 何 被 不 同 的 方 式 歸 類 與 處 置 但 是

9 26 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 27 將 他 們 確 實 異 於 大 多 數 人 異 於 過 去 的 自 己 而 使 本 身 與 家 庭 都 深 受 磨 難 的 言 行, 僅 僅 歸 諸 於 社 會 的 規 範 與 他 人 的 標 籤, 事 實 上 對 於 理 解 他 們 生 存 所 面 臨 不 確 定 的 危 險 處 境, 以 及 精 神 疾 病 過 程 中 的 受 苦 經 驗, 都 少 有 幫 助 參 建 立 一 個 合 理 的 溝 通 情 境 : 理 論 方 法 實 踐 上 如 何 而 可 能? 積 的 研 究 成 果, 將 在 地 的 民 族 誌 研 究 提 升 至 全 球 健 康 議 題 的 層 次 來 反 省, 試 圖 對 精 神 醫 學 的 認 識 論 方 法 論 乃 至 於 實 踐 層 次, 開 創 出 一 個 新 的 取 徑 過 去 這 些 年 不 管 在 協 助 世 界 衛 生 組 織 發 展 健 康 計 畫 還 是 在 拓 展 精 神 醫 學 論 述 與 醫 學 教 育 的 改 革 上, 這 個 跨 文 化 跨 領 域 的 研 究 群 累 積 了 重 要 的 研 究 成 果 以 下 筆 者 將 從 認 識 論 方 法 論 與 實 踐 三 個 層 次 介 紹 這 個 研 究 取 徑 的 定 位 它 與 當 代 精 神 醫 學 發 展 的 關 係, 以 及 他 ( 她 ) 們 的 研 究 成 果 當 代 精 神 醫 學 越 來 越 走 向 生 物 範 型, 而 反 精 神 醫 學 陣 營 的 強 烈 建 構 論 取 徑 解 構 精 神 疾 病 做 為 一 種 疾 病 範 疇 的 本 體 存 在, 這 兩 邊 的 發 展 漸 行 漸 遠 精 神 醫 療 與 精 神 疾 病 的 研 究 者 是 否 仍 有 可 能 在 雙 邊 不 可 共 量 中, 尋 求 一 個 可 以 溝 通 合 作 的 共 識 基 礎?1977 年 哈 佛 大 學 出 現 了 精 神 醫 學 人 類 學 社 會 學 等 優 秀 學 者 跨 領 域 所 組 成 的 研 究 群, 3 他 ( 她 ) 們 集 體 開 創 了 一 個 新 的 跨 文 化 精 神 醫 學 的 研 究 取 徑 這 個 取 徑 也 為 當 代 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 在 理 論 方 法 實 踐 上 相 互 溝 通 合 作 建 立 了 一 個 值 得 參 考 的 模 式 這 些 學 者 的 研 究, 大 多 以 文 化 詮 釋 的 方 式 深 入 非 西 方 國 家 相 較 於 一 些 民 族 誌 研 究 過 度 集 中 在 個 案 的 特 殊 性, 不 自 覺 的 落 入 另 一 個 稱 頌 他 者 的 相 對 主 義 困 境, 這 個 研 究 群 有 意 識 的 避 免 這 種 缺 陷, 透 過 集 體 所 累 年 開 始, 由 Arthur Kleinman 等 人 主 持 的 文 化 醫 療 和 精 神 醫 學 研 究 群, 主 要 是 由 一 群 來 自 人 類 學 社 會 學 精 神 醫 學 與 醫 療 史 的 學 者, 組 成 的 一 個 跨 學 科 取 向 的 研 究 群 年 這 群 學 者 在 哈 佛 醫 學 院 成 立 Department of Health Care Policy, 年 改 為 Department of Social Medicine, 這 個 時 期 除 了 增 加 了 跨 文 化 精 神 醫 學 醫 療 史 社 會 和 健 康 政 策 人 文 科 學 與 醫 學 倫 理 等 研 究 與 教 育 計 畫, 也 特 別 著 重 把 心 理 健 康 的 議 題 提 升 到 國 際 層 次 2008 年 再 度 更 名 為 Department of Global Health and Social Medicine, 主 要 是 反 映 了 該 系 在 國 際 取 向 上 的 定 位, 也 表 示 對 全 球 健 康 議 題 的 研 究 興 趣 漸 增 相 關 介 紹 參 見 查 詢 時 間 :2012 年 1 月 1 日 一 精 神 疾 病 的 本 體 論 與 認 識 論 這 個 由 哈 佛 醫 學 院 人 文 社 會 科 學 學 者, 所 開 創 精 神 疾 病 的 跨 文 化 跨 領 域 研 究 取 徑, 雖 然 對 於 現 代 精 神 醫 學 走 向 生 物 醫 學 模 式 極 度 忽 略 文 化 的 議 題, 採 取 一 種 嚴 厲 批 判 的 立 場 但 是 對 於 反 精 神 醫 學 所 代 表 的 強 烈 建 構 論 取 徑 與 現 代 精 神 醫 學 毫 無 對 話 的 傾 向, 更 抱 持 高 度 反 省 的 態 度 這 個 跨 文 化 跨 領 域 研 究 取 徑 與 強 烈 建 構 論 不 同 之 處, 在 於 它 並 沒 有 完 全 解 構 精 神 醫 學 教 科 書 上 有 關 精 神 疾 病 的 病 因 學 診 斷 與 治 療 上 認 識 論 的 基 礎 一 方 面, 這 個 取 徑 在 本 體 的 層 次 接 受 精 神 醫 學 對 精 神 疾 病 的 預 設, 認 為 生 物 心 理 社 會 三 個 層 面 彼 此 關 連, 但 是 反 對 走 向 生 物 醫 學 獨 大 的 趨 勢 另 一 方 面, 這 個 取 徑 強 調 人 文 社 會 科 學 的 研 究 者, 必 須 深 入 精 神 醫 學 診 斷 的 知 識 脈 絡 Kleinman 在 再 思 考 精 神 醫 學 : 從 文 化 分 類 到 個 人 經 驗 (Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal Experience, 1988a) 一 書 中, 對 於 何 謂 精 神 疾 病 的 本 體, 有 著 不 同 於 強 烈 建 構 論 的 立 場, 他 說 :

10 28 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 29 精 神 疾 病 是 真 實 的, 就 像 真 實 世 界 其 他 的 形 式, 它 是 透 過 生 理 成 分 與 象 徵 性 意 義 互 動, 所 形 塑 一 組 經 驗 的 結 果 精 神 醫 學 的 概 念 研 究 方 法, 甚 至 資 料 都 是 鑲 嵌 到 社 會 系 統 中 精 神 醫 學 的 診 斷 範 疇, 是 同 時 受 到 歷 史 文 化 與 生 物 學 所 形 塑 (Kleinman, 1988a: 3) 具 有 心 理 學 精 神 醫 學 與 文 化 精 神 醫 學 訓 練 背 景 的 Laurence J. Kirmayer 就 指 出, 這 個 研 究 群 試 圖 在 主 流 的 精 神 流 行 病 學, 與 1930 到 1960 年 代 北 美 人 類 學 流 行 的 文 化 與 人 格 理 論 中, 開 創 一 個 截 然 不 同 的 跨 文 化 精 神 醫 學 取 徑 (2006: 127) 該 研 究 群 成 員, 曾 任 哈 佛 醫 學 院 社 會 醫 學 系 系 主 任 的 Byron Good, 也 曾 批 評 美 國 早 期 著 名 的 人 類 學 家 Ruth Benedict 以 文 化 相 對 主 義 的 形 式 來 劃 分 正 常 與 不 正 常, 並 且 反 駁 Benedict 影 響 日 後 人 類 學 界 強 烈 建 構 論 的 一 些 基 本 命 題 Good 認 為 Benedict 文 化 相 對 主 義 的 命 題, 持 續 的 困 擾 了 醫 療 與 病 理 人 類 學 的 討 論, 有 必 要 進 一 步 的 釐 清 首 先,Benedict 所 假 設 的 精 神 官 能 症 與 精 神 病 文 化 變 異 的 程 度, 並 不 符 合 於 經 驗 的 研 究 例 如 她 認 為 psychoses 是 人 類 行 為 的 一 部 分, 是 正 常 的, 甚 至 在 某 些 社 會 具 有 高 度 的 價 值,Good 批 評 這 往 往 與 人 的 性 向 (temperament) 混 淆 了 其 次,Good 認 為 Benedict 的 研 究 忽 略 了 重 大 疾 病 的 嚴 重 性, 以 及 造 成 個 人 生 活 與 家 庭 的 傷 害 Good 認 為, 把 精 神 病 理 學 當 成 調 適 問 題 來 理 解, 在 今 日 已 不 適 用 最 後,Good 強 調,Benedict 使 用 精 神 病 理 的 標 籤, 例 如 誇 大 狂 偏 執 狂 去 描 述 整 個 文 化, 意 圖 指 出 我 們 對 病 理 的 標 籤 是 有 文 化 基 礎 而 且 是 相 對 的, 於 是 透 過 這 些 修 辭 將 所 研 究 的 文 化 本 質 病 理 學 化 (1994: 32-35) 基 於 以 上 的 批 判, 這 個 跨 文 化 跨 領 域 的 精 神 醫 學 取 徑, 並 不 完 全 解 構 精 神 醫 學 知 識 典 範 下 所 界 定 的 精 神 疾 病 本 體, 並 特 別 強 調 研 究 者 必 須 把 焦 點 放 在 精 神 醫 學 診 斷 下 特 定 類 型 的 精 神 疾 病, 以 詮 釋 取 徑 進 入 不 同 的 社 會 文 化 進 行 深 入 的 研 究, 來 補 充 當 代 精 神 醫 學 下 診 斷 架 構 的 不 足 以 Kleinman 的 跨 文 化 的 憂 鬱 症 (depression) 與 神 經 衰 弱 (neurasthenia) 研 究 為 例, 他 在 台 灣 美 國 和 中 國 進 行 研 究, 發 現 文 化 和 憂 鬱 症 之 間 的 密 切 關 係 在 西 方 世 界 被 診 斷 為 憂 鬱 症 的 患 者, 在 中 國 則 以 神 經 衰 弱 的 診 斷 出 現 非 西 方 病 人 在 抱 怨 病 痛 時, 也 多 傾 向 以 身 體 症 狀 體 質 化 的 形 式 來 表 現, 而 不 會 直 接 陳 述 心 理 的 疾 病 Kleinman 認 為, 精 神 疾 病 的 病 痛 描 述 症 狀 和 情 緒 的 說 詞, 以 及 正 常 異 常 的 判 斷 等, 都 和 文 化 息 息 相 關 (1986: 429) 事 實 上, 這 種 體 質 形 式 失 序 (somatoform disorder) 的 診 斷 首 度 出 現 在 DSM- III 體 質 形 式 的 失 序 是 具 有 明 顯 的 身 體 徵 兆, 與 神 經 衰 弱 在 中 國 脈 絡 被 對 待 的 方 式 有 很 大 的 不 同 Kleinman 與 香 港 中 文 大 學 精 神 醫 學 教 授 Sing Lee 的 研 究, 進 一 步 從 歷 史 演 變 將 中 國 神 經 衰 弱 的 轉 型 分 成 三 個 階 段 在 第 一 階 段,1980 年 代 之 前, 根 據 調 查 1950 年 代 到 1980 年 代,80%-90% 在 中 國 精 神 疾 病 出 院 的 病 人 都 有 神 經 衰 弱 的 診 斷 當 時 神 經 衰 弱 的 診 斷 涵 蓋 了 所 有 非 精 神 性 的 疾 病 (nonpsychotic disorders), 包 含 了 西 方 的 精 神 官 能 症 (neurosis) 與 一 般 精 神 官 能 症 的 症 候 群 (general neurotic syndrome) Kleinman 與 Lee 認 為, 中 國 脈 絡 下 的 神 經 衰 弱 與 DSM-III 所 指 涉 的 體 質 形 式 的 失 序 事 實 上 並 不 相 同, 把 DSM-III 所 指 涉 體 質 形 式 的 失 序 應 用 到 中 國 社 會 不 僅 缺 乏 效 度, 也 會 產 生 範 疇 的 謬 誤 (category fallacy) 第 二 階 段 ( 年 代 ), 受 到 Kleinman 對 中 國 憂 鬱 症 與 神 經 衰 弱 的 研 究 成 果 與 DSM-III 診 斷 標 準 的 影 響, 這 個 階 段 中 國 精 神 醫 學 界 再 度 概 念 化

11 30 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 31 神 經 衰 弱 的 定 義 根 據 調 查,87% 罹 患 神 經 衰 弱 的 病 人 重 新 被 診 斷 為 憂 鬱 症, 並 開 始 採 用 藥 物 治 療 雖 然 Kleinman 的 研 究 在 中 國 精 神 醫 學 界 曾 引 起 爭 論, 但 後 來 的 研 究 指 出 30%-70% 神 經 衰 弱 的 病 人 後 來 被 證 實 為 憂 鬱 症 此 外, 受 到 藥 物 市 場 對 憂 鬱 症 的 影 響, 神 經 衰 弱 在 中 國 逐 漸 被 視 為 一 種 錯 誤 的 臨 床 診 斷 第 三 階 段 為 1995 年 代 之 後, 中 國 精 神 疾 病 分 類 (Chinese Classification of Mental Disorders, 簡 稱 CCMD) 的 第 一 版 在 1981 年 第 二 版 在 1989 年 第 二 版 修 正 在 1995 年 第 三 版 在 2001 年 發 行 CCMD 第 二 版 曾 指 出 神 經 衰 弱 引 起 了 國 際 爭 論, 中 國 也 不 斷 發 生 過 度 診 斷 的 情 況 中 國 的 精 神 科 醫 師 原 不 熟 悉 體 質 形 式 的 失 序, 但 中 國 的 精 神 科 為 了 將 中 國 精 神 疾 病 分 類 (CCMD) 統 合 於 國 際 可 接 受 的 系 統 ( 如 DSM-IV ICD-10), 因 此 促 使 了 體 質 形 式 的 失 序 首 度 出 現 在 中 國 的 CCMD 第 三 版 神 經 衰 弱 雖 然 在 CCMD 第 三 版 成 為 第 43.5 的 編 碼, 但 它 的 重 要 性 已 經 低 於 體 質 形 式 的 失 序 與 體 質 化 的 失 序 (somatization disorder) 相 較 於 農 村, 居 住 中 國 城 市 的 精 神 醫 師 現 已 很 少 採 用 神 經 衰 弱 的 診 斷, 國 際 精 神 醫 學 的 專 業 發 展 對 城 市 醫 師 的 影 響 遠 超 過 農 村 醫 師, 這 也 反 映 中 國 城 鄉 差 距 的 問 題 (Lee and Kleinman, 2009: 57-61) 畢 業 於 哈 佛 人 類 學 系, 也 曾 是 這 個 研 究 群 成 員 Theresa DeLeane O Nell, 在 規 訓 的 心 靈 : 一 個 美 國 印 地 安 社 區 的 歷 史 認 同 與 憂 鬱 症 (Disciplined Hearts: History, Identity, and Depression in an American Indian Community, 1996) 一 書 分 析 北 美 印 地 安 Flathead 族 的 高 比 例 憂 鬱 症 現 象 她 的 研 究 指 出 精 神 醫 學 憂 鬱 症 的 診 斷 對 理 解 印 地 安 人 的 不 足 之 處 就 Flathead 族 而 言, 所 謂 情 緒 情 感 的 表 達, 都 必 須 鑲 嵌 在 人 與 人 的 文 化 邏 輯 中 如 果 在 原 住 民 研 究 中 未 經 檢 視 地 使 用 DSM 的 標 準, 這 種 醫 療 化 的 過 程 會 把 原 住 民 社 會 對 正 常 的 定 義 病 理 化, 或 者 將 人 類 深 層 的 痛 苦 零 碎 化 O Nell 強 調 人 類 學 家 與 其 他 研 究 者 雖 然 可 以 使 用 DSM 做 為 跨 文 化 研 究 的 基 礎, 但 是 研 究 者 要 有 批 判 的 眼 光, 去 評 估 DSM 標 準 的 文 化 相 關 性, 努 力 偵 測 那 些 也 許 沒 有 含 括 在 DSM 中 的 徵 兆 與 徵 狀, 而 精 神 醫 學 的 專 業 發 展 更 應 該 接 近 詮 釋 取 徑 的 認 識 論 (1996: ) 此 外, 也 有 研 究 指 出, 許 多 美 國 印 地 安 人 相 信, 當 摯 愛 的 人 死 後, 已 死 的 人 的 靈 魂 會 回 來 看 他 因 此, 經 歷 親 人 死 亡 悲 傷 的 美 國 印 地 安 人, 通 常 會 經 歷 這 種 文 化 上 普 遍 的 感 覺, 聽 到 親 人 的 靈 魂 不 斷 呼 喚 他, 擺 在 印 地 安 的 文 化 脈 絡 下, 這 並 不 能 被 當 成 不 正 常 的 症 狀 精 神 科 醫 師 如 果 不 具 備 這 種 文 化 的 知 識 與 素 養, 也 許 會 把 悲 傷 的 印 地 安 人 誤 診 為 妄 想 症 的 病 人, 給 予 精 神 科 藥 物 或 住 院 治 療, 往 往 會 造 成 更 負 面 的 結 果 (Kleinman, 1988a: 150) 具 有 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 雙 學 位, 也 是 該 研 究 群 成 員 之 一 的 Anne E. Becker, 她 認 為 世 界 各 地 對 身 體 心 像 身 體 經 驗 飲 食 缺 乏 共 同 一 致 的 標 準, 相 較 於 其 他 類 型 的 精 神 疾 病, 在 精 神 醫 學 診 斷 上 文 化 變 異 對 飲 食 失 序 (eating disorder) 的 影 響, 必 須 要 特 別 注 意 例 如 : 香 港 日 本 新 加 坡 馬 來 西 亞 印 度 厭 食 症 的 患 者, 普 遍 沒 有 肥 胖 的 恐 懼 症 因 此, 她 過 去 研 究 指 出, 香 港 罹 患 厭 食 症 但 是 沒 有 肥 胖 的 恐 懼 症 的 患 者, 在 厭 食 症 的 態 度 測 驗 中 常 常 容 易 遭 受 錯 誤 的 判 定, 無 法 給 予 厭 食 症 正 確 的 診 斷 此 外, 跨 文 化 的 研 究, 也 涉 及 到 外 在 (etic) 觀 點 與 內 在 (emic) 觀 點 彼 此 的 論 辯 內 在 觀 點 由 立 基 於 在 地 的 疾 病 的 範 疇 開 始, 外 在 觀 點 強 調 如 何 正 確 評 估 不 同 文 化 所 具 有 普 遍 性 的 疾 病 範 疇 Becker 透 過 在 斐 濟 與 原 住 民 部 落 的 飲 食 失 序 研 究, 強 調 社 會 經 濟 轉 型 如 何 影 響 斐 濟 年 輕 女 孩

12 32 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 33 的 健 康 風 險 行 為 斐 濟 年 輕 女 孩 使 用 瀉 藥, 以 及 飲 食 習 慣 的 改 變, 是 關 連 到 她 們 認 為 身 材 苗 條 會 增 加 社 會 經 濟 的 機 會, 獲 得 薪 資 待 遇 較 好 的 工 作, 也 突 顯 出 社 會 文 化 因 素 對 飲 食 失 序 與 身 體 心 像 的 影 響 Becker 認 為 飲 食 失 序 的 跨 文 化 研 究 特 別 困 難, 因 為 飲 食 失 序 的 診 斷 範 疇 包 含 相 當 異 質 的 症 狀 表 徵 她 主 張 一 個 具 有 彈 性 的 分 類 系 統 將 有 助 於 提 升 文 化 敏 感 度, 降 低 族 群 健 康 照 顧 的 不 平 等 (2007: S111-S116) Byron Good 與 Devon E. Hinton 合 編 的 文 化 與 恐 慌 失 序 (Culture and Panic Disorder, 2009) 一 書, 從 深 入 的 文 化 史 角 度 探 究 從 十 九 世 紀 至 今 西 方 醫 療 恐 慌 的 相 關 症 狀 (panic-like disorders), 指 出 精 神 分 析 學 者 與 1980 年 代 生 物 取 向 的 精 神 科 醫 師, 二 者 不 一 樣 的 認 識 論 立 場 如 何 形 塑 並 改 變 恐 慌 症 的 概 念 在 DSM-III 中 恐 慌 症 開 始 被 建 構 為 一 個 真 實 的 實 體, 使 得 以 生 物 取 向 研 究 與 藥 學 治 療 恐 慌 症 的 情 形 迅 速 增 加 這 本 論 文 集 中 的 研 究 者 透 過 美 國 泰 國 盧 安 達 西 藏 與 中 國 等 不 同 地 方 的 恐 慌 症 研 究, 企 圖 補 充 與 超 越 DSM-IV 生 物 性 的 取 向, 強 調 理 解 恐 慌 症 的 認 知 過 程 與 文 化 脈 絡 的 重 要 他 們 分 析 為 何 特 定 的 感 覺, 在 某 個 社 會 具 有 特 別 的 意 義 與 威 脅 性, 因 而 形 構 了 當 地 的 恐 慌 症 候 群 透 過 這 些 非 西 方 的 經 驗 研 究 也 指 出, 許 多 DSM 的 標 準 事 實 上 無 法 應 用 到 當 地 特 殊 的 情 境, 這 些 研 究 有 助 於 我 們 反 省 有 關 恐 慌 症 以 及 相 關 的 創 傷 後 壓 力 症 候 群 (posttraumatic stress disorder, PTSD) 的 診 斷, 以 及 DSM 中 焦 慮 症 (anxiety disorder) 的 分 類 對 於 什 麼 是 精 神 病? 該 採 取 什 麼 樣 的 研 究 方 法? 上 述 以 哈 佛 大 學 學 者 為 主 的 精 神 疾 病 研 究, 透 過 跨 文 化 的 比 較, 挑 戰 了 某 些 精 神 醫 學 的 診 斷 標 準 與 範 疇, 例 如 Kleinman 以 體 質 化 的 模 式 來 說 明 中 國 特 殊 的 憂 鬱 症 經 驗 基 本 上 這 個 取 徑 接 受 當 代 精 神 醫 學 的 認 識 論 角 度, 承 認 精 神 疾 病 是 有 生 物 性 的 本 質 存 在, 但 強 調 歷 史 社 會 文 化 因 素 的 作 用 這 種 本 體 論 認 識 論 的 立 場, 也 成 為 這 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 研 究 取 徑 的 基 本 命 題 當 代 精 神 醫 學 診 斷 標 準 與 分 類 系 統, 主 要 是 立 基 於 北 美 與 西 歐 社 會, 跨 文 化 研 究 使 我 們 可 能 挑 戰 放 諸 四 海 皆 準 的 診 斷 標 準 少 數 族 群 往 往 是 精 神 醫 學 誤 診 的 高 危 險 群, 跨 文 化 精 神 醫 學 研 究 成 果 有 助 於 我 們 理 解 正 常 與 不 正 常 在 不 同 文 化 中 的 定 義 非 西 方 社 會 對 精 神 疾 病 的 解 釋 與 治 療 方 式, 以 降 低 文 化 偏 誤 所 造 成 誤 診 的 可 能 綜 括 來 看, 這 些 學 者 深 入 不 同 的 國 家 區 域 與 部 落 進 行 跨 文 化 的 民 族 誌 研 究, 包 括 台 灣 美 國 和 中 國 三 地 的 憂 鬱 症 與 神 經 衰 弱 的 比 較 (Kleinman, 1988a, 1986; Kleinman and Lee, 2009) 美 國 印 地 安 的 憂 鬱 症 (O Nell, 1996) 斐 濟 與 原 住 民 部 落 的 飲 食 失 序 (Becker et al., 2003; Becker, 2004, 2007) 印 尼 的 精 神 失 序 (Good and Good, 2008) 焦 慮 症 (Good and Kleinman, 1985) 恐 慌 症 (Good and Hinton, 2009) 精 神 分 裂 (Jenkins and Barrett, 2004) 創 傷 後 症 候 群 (Young, 1995) 等 他 們 針 對 DSM 診 斷 系 統 中 某 一 個 特 定 的 精 神 疾 病, 進 行 深 入 的 跨 文 化 比 較 研 究, 分 析 文 化 對 某 一 精 神 疾 病 詮 釋 與 病 痛 經 驗 的 作 用, 藉 此 重 新 形 塑 與 反 思 DSM 診 斷 系 統 的 定 義 這 個 取 徑 更 擴 大 的 把 DSM 當 成 一 種 文 化 產 物 一 種 屬 於 西 方 後 工 業 社 會 下 醫 療 專 家 所 形 塑 的 特 定 文 化 產 物 來 分 析 (Good and Hinton, 2009: xvii) 它 關 注 精 神 醫 學 診 斷 的 信 度 與 效 度 問 題, 探 究 精 神 醫 學 診 斷 下 的 精 神 疾 病 類 別, 在 不 同 的 社 會 文 化 中 是 否 一 樣 社 會 關 係 與 文 化 意 義 對 精 神 疾 病 發 生 與 歷 程 的 影 響 等 這 個 研

13 34 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 35 究 取 徑 試 圖 在 生 物 普 同 性 與 在 地 文 化 之 間 尋 求 共 識 的 基 礎, 強 調 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 應 該 合 作, 針 對 生 物 社 會 文 化 致 病 因 彼 此 的 交 互 影 響, 以 便 對 精 神 病 人 發 揮 有 益 的 作 用 二 病 人 敘 事 現 象 學 與 民 族 誌 的 詮 釋 方 法 相 較 於 臨 床 醫 學 越 來 越 重 視 從 生 物 醫 學 模 式, 以 客 觀 實 證 的 診 斷 標 準 來 檢 驗 病, 忽 略 病 人 做 為 一 個 人 的 真 實 存 在 處 境, 使 得 當 代 精 神 醫 學 逐 漸 發 展 成 無 心 靈 精 神 醫 學, 以 及 反 精 神 醫 學 強 烈 建 構 論 的 取 徑, 完 全 把 精 神 疾 病 當 成 社 會 文 化 建 構 的 結 果, 這 種 對 疾 病 本 質 存 而 不 論 的 態 度, 並 無 法 正 視 精 神 疾 病 是 否 會 造 成 思 考 情 感 與 認 知 個 人 性 向 的 改 變, 帶 給 當 事 人 與 家 人 極 大 的 痛 苦 這 個 跨 文 化 跨 領 域 研 究 取 徑, 為 了 彌 補 上 述 兩 個 取 徑 的 缺 陷, 特 別 著 重 精 神 疾 病 主 體 經 驗 的 呈 現, 在 方 法 上 強 調 進 入 病 人 敘 事 與 生 命 史 受 苦 的 疾 病 經 驗 主 觀 經 驗 與 主 體 性 等, 從 意 義 為 中 心 (meaning-centered) 跨 文 化 觀 點 (cross-cultural perspective) 的 現 象 學 與 民 族 誌 方 法 來 研 究 精 神 疾 病 的 經 驗 與 內 涵 敘 事 (narrative) 的 基 本 性 質, 是 以 具 有 開 頭 中 間 結 尾 的 順 序 安 排 來 陳 述 經 驗 行 動 或 事 件 發 展, 而 使 其 具 有 情 節 的 一 種 論 述 形 式 重 視 病 人 生 命 史 與 敘 事 的 理 論 化 發 展, 逐 漸 在 晚 近 的 醫 療 社 會 學 ( 如 Williams, 1988; Frank, 1995, 2002) 與 醫 療 人 類 學 (Kleinman, 1988b; Cain, 1991; Mattingly, 1998) 等 領 域 受 到 重 視, 這 些 研 究 都 共 同 指 出 了 病 痛 意 義 創 造 (meaning-making) 面 向 的 重 要 性 Kleinman 在 疾 病 敘 事 (The Illness Narrative, 1988b) 一 書 中, 區 分 了 疾 病 (disease) 與 病 痛 (illness) 兩 個 不 同 的 概 念, 藉 此 批 判 實 證 醫 學 過 度 重 視 生 物 面 向 的 盲 點 病 痛 指 的 是 病 人 和 家 屬 或 更 廣 大 的 社 會 網 絡 對 身 體 症 狀 如 何 理 會 共 存 與 反 應, 病 痛 經 驗 涉 及 對 身 體 作 用 的 評 估 (1988b: 1-8) Kleinman 透 過 疾 病 與 病 痛 二 分, 以 凸 顯 病 人 敘 事 的 重 要 當 代 精 神 醫 學 走 向 生 物 性 的 模 型, 造 成 身 心 二 分, 會 忽 略 病 人 活 生 生 的 受 苦 經 驗 他 強 調 必 須 在 醫 學 教 育 的 過 程 中, 更 重 視 患 者 和 家 屬 病 痛 經 驗 的 敘 事 Good(1992) 進 一 步 指 出 研 究 精 神 疾 病, 在 方 法 論 上 必 須 注 意 的 事 項 : 第 一 必 須 關 注 特 定 的 精 神 疾 病, 而 不 是 普 遍 性 的 苦 難 第 二 我 們 必 須 以 現 象 學 的 實 體 來 研 究 心 理 病 理 學 (psychopathology as phenomenological reality) 亦 即 重 點 應 放 在 疾 病 的 經 驗, 諸 如 受 干 擾 的 時 間 空 間 情 感 思 考 等, 以 及 其 身 體 化 的 經 驗, 並 結 合 不 同 社 會 的 心 理 病 理 學 研 究, 釐 清 文 化 在 此 扮 演 的 角 色 第 三 Good 認 為, 應 該 將 瘋 狂 當 做 一 種 被 詮 釋 的 失 序 (interpreted disorder) 來 研 究, 重 視 疾 病 徵 兆 背 後 所 代 表 文 化 象 徵 性 的 意 義, 並 從 患 者 主 觀 經 驗 與 互 為 主 體 的 詮 釋 意 義 來 理 解 精 神 疾 病 第 四 同 時 我 們 也 應 該 將 瘋 狂 當 作 一 種 失 序 的 詮 釋 (disordered interpretation) 來 探 討, 理 解 這 些 臨 床 疾 病 對 患 者 的 自 我 社 會 關 係 環 境 造 成 什 麼 樣 的 改 變 亦 即 從 個 人 生 命 史 探 討 精 神 疾 病 的 歷 程, 以 及 探 討 疾 病 經 驗 如 何 重 新 形 塑 個 人 的 生 命 史 第 五 我 們 也 應 把 瘋 狂 當 作 根 植 於 情 境 的 論 述 (situated discourse) 受 苦 的 病 人 家 庭 成 員 的 疾 病 敘 事 醫 療 文 本 本 土 治 療 者 的 臨 床 論 述 與 儀 式 專 業 醫 師 的 正 式 臨 床 會 談 等 等, 不 同 的 論 述 形 式 與 文 化 符 碼 都 是 分 析 的 來 源 第 六 把 瘋 狂 當 作 由 生 命 史 產 生, 並 且 會 重 新 形 塑 生 命 史 因 此, 不 同 於 後 現 代 的 論 述 分 析, 把 作 者 / 文 本 敘 事 / 敘 事 者 論 述 / 參 與 對 話 者 的 經 驗 二 分 第 七 釐 清 文 化 因 素 對 心 理 病 理 學

14 36 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 37 的 歷 程 與 結 果 一 方 面 研 究 活 生 生 的 經 驗 宏 觀 的 社 會 安 排 文 化 形 式 與 家 庭 關 係 之 間 與 病 痛 歷 程 的 相 互 關 係 第 八 研 究 心 理 病 理 學 做 為 社 會 的 歷 史 的 產 物, 以 民 族 誌 與 詮 釋 的 方 式 分 析 政 治 與 經 濟 結 構 如 何 作 用 在 生 病 經 驗 (1992: ) 上 述 Good 的 八 個 論 點, 大 致 歸 納 了 這 個 研 究 取 徑 關 於 意 義 為 中 心 跨 文 化 跨 領 域 觀 點 的 現 象 學 與 民 族 誌 方 法 的 立 場, 相 當 有 代 表 性 最 後, 這 個 取 徑 也 特 別 重 視 病 患 的 經 驗 與 主 體 性, 一 方 面, 它 強 調 活 生 生 經 驗 的 重 要 性, 重 視 近 距 離 的 經 驗 (experience-near), 以 及 對 主 體 經 驗 的 深 入 描 述 另 一 方 面, 對 經 驗 的 強 調, 也 意 味 著 在 文 化 建 構 過 程 中 主 體 的 主 動 涉 入, 透 過 相 互 主 體 性 的 觀 念, 來 連 結 個 人 經 驗 與 社 會 實 體 例 如 Kleinman 就 指 出 經 驗 是 完 全 的 相 互 主 體 性 它 涉 入 我 們 與 連 結 他 人 的 運 作 協 商 與 爭 論 它 是 集 體 與 主 觀 過 程 混 合 的 中 介 我 們 是 生 在 經 驗 流 動 的 世 界 在 象 徵 意 義 與 社 會 互 動 之 中, 我 們 的 感 覺 進 入 模 式 化 的 感 知, 我 們 的 移 動 遇 見 抗 拒 與 發 現 方 向, 我 們 的 主 體 性 浮 現, 反 身 地 形 塑 了 我 們 當 地 的 世 界 (Jenkins and Barrett, 2004: 8-9) Kleinman Good 等 人 批 判 精 神 醫 學 過 度 強 化 生 物 模 式 與 科 學 化 的 治 療 策 略, 同 時 質 疑 強 烈 建 構 論 或 文 化 相 對 論 忽 略 了 精 神 疾 病 的 患 者 在 思 維 情 感 和 行 為 上 的 實 際 障 礙, 無 法 重 視 精 神 失 序 對 當 事 人 及 家 庭 帶 來 的 痛 苦 因 此, 在 方 法 上, 他 們 所 推 動 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 詮 釋 取 徑, 以 現 象 學 民 族 誌 的 方 式 呈 現 一 個 個 案 例 的 生 活 世 界 病 痛 受 苦 的 真 實 經 驗, 正 視 精 神 失 序 者 的 受 干 擾 的 時 間 空 間 情 感 思 考 等, 厚 實 地 描 述 出 不 同 社 會 文 化 脈 絡 下 症 狀 與 異 常 的 意 義, 以 避 免 將 人 類 經 驗 的 多 元 面 貌 同 質 化 三 跨 文 化 精 神 醫 學 與 WHO 的 心 理 健 康 計 畫 這 個 取 徑 試 圖 將 跨 文 化 精 神 醫 學 帶 入 更 寬 廣 的 視 野, 一 方 面 結 合 精 神 醫 學 流 行 病 學 醫 療 人 類 學 醫 療 社 會 學 認 知 科 學 與 社 會 心 理 學 等 跨 領 域 的 知 識, 打 破 自 然 / 文 化 二 分, 建 立 一 個 相 互 整 合 的 觀 點 另 一 方 面, 過 去 人 類 學 對 文 化 與 人 格 的 研 究, 重 視 文 化 如 何 被 內 化, 容 易 以 唯 心 主 義 的 方 式 理 解 生 病 的 再 現, 陷 入 過 度 浪 漫 主 義 的 主 觀 詮 釋, 而 從 形 塑 疾 病 意 義 的 社 會 歷 史 力 量 當 中 抽 離 出 來 雖 然 這 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 研 究 群 從 事 民 族 誌 的 個 案 研 究, 但 是 他 ( 她 ) 們 嘗 試 避 免 這 種 限 制 他 ( 她 ) 們 致 力 將 小 區 域 民 族 誌 所 累 積 的 研 究 成 果, 放 在 全 球 精 神 醫 學 集 體 的 層 次 進 行 對 話 與 社 會 介 入, 企 圖 建 構 一 個 更 有 系 統 的 知 識 標 準, 尋 找 共 識 溝 通 的 基 礎 因 此, 除 了 民 族 誌 深 入 的 資 料, 這 個 研 究 群 也 企 圖 結 合 各 種 方 法 與 資 料, 包 括 生 物 科 學 流 行 病 學 實 驗 法 與 臨 床 研 究, 進 行 方 法 論 上 的 多 元 結 合 例 如 Desjarlais 與 Kleinman 等 人 合 著 的 世 界 心 理 健 康 : 低 收 入 國 家 的 問 題 與 優 先 性 (World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries, 1995) 一 書, 結 合 跨 國 流 行 病 學 的 資 料, 促 使 心 理 健 康 提 升 到 國 際 公 共 健 康 的 重 要 地 位 此 外, 這 個 研 究 群 的 一 些 重 要 領 導 人,1977 年 開 始 發 行 出 版 文 化 醫 療 與 精 神 醫 學 : 跨 文 化 健 康 研 究 國 際 期 刊 (Culture, Medicine and Psychiatry: An International Journal of Cross-Cultural Health Research 4 該 研 究 群 的 成 員 也 針 對 世 界 心 理 健 康 的 問 4 這 份 期 刊 1977 年 創 刊 成 立 至 今, 一 年 出 版 四 期 企 圖 結 合 醫 療 人 類 學 跨 文 化 精 神 醫 學 和 跨 文 化 臨 床 及 流 行 病 學 研 究 除 了 有 關 特 定 社 會 的 健 康 疾 病 和 健

15 38 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 39 題, 從 性 別 族 群 與 區 域 的 角 度, 完 成 一 系 列 世 界 衛 生 組 織 的 重 要 報 告, 並 進 行 不 同 區 域 的 社 會 介 入 工 作 一 個 例 子 是 1999 年 Alex Cohen 由 世 界 衛 生 組 織 出 版 的 報 告 The Mental Health of Indigenous Peoples: An International Overview 這 份 報 告 針 對 世 界 各 區 域 原 住 民, 在 經 歷 人 口 減 少 暴 力 遷 移 與 貧 窮 等, 所 產 生 各 式 各 樣 心 理 問 題 的 詳 實 分 析 報 告 Cohen 2001 年 的 另 一 份 重 要 的 研 究 報 告 為 The Effectiveness of Mental Health Services in Primary Care: The View from the Developing World 這 份 報 告 則 指 出, 世 界 衛 生 組 織 該 如 何 有 效 建 立 健 康 照 顧 資 料 的 重 要 性, 以 便 有 效 評 估 健 康 服 務 的 政 策 與 計 畫 這 些 評 估 資 料, 對 於 心 理 健 康 照 顧 資 源 缺 乏 的 國 家, 尤 為 重 要 1975 年 世 界 衛 生 組 織 針 對 七 個 發 展 中 國 家, 亦 即 巴 西 哥 倫 比 亞 埃 及 印 度 菲 律 賓 塞 內 加 爾 蘇 丹, 執 行 了 一 個 擴 展 心 理 健 康 照 顧 的 合 作 計 畫 (WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care) 這 個 計 畫 的 目 標 包 括 發 展 精 神 醫 學 的 問 卷 以 調 查 該 區 域 精 神 疾 病 的 程 度 與 狀 況 訓 練 初 級 健 康 照 顧 者 對 精 神 失 序 的 確 認 與 處 理 在 初 級 健 康 照 顧 層 次 設 立 心 理 健 康 計 畫 以 及 對 這 些 計 畫 進 行 完 整 的 評 估 最 後, 世 界 衛 生 組 織 的 研 究 報 告 指 出 : 一 心 理 健 康 計 畫 的 優 先 性 必 須 符 合 當 地 的 特 殊 情 境 與 需 要, 例 如 非 洲 HIV/AIDS 的 流 行, 必 須 特 別 注 意 孤 兒 心 理 創 傷 的 問 題 心 理 健 康 服 務 勢 必 產 生 社 會 介 入, 因 此 當 地 文 化 與 社 會 心 理 的 環 境 必 須 納 入 到 治 療 與 照 顧 的 考 量 二 在 初 級 健 康 照 顧 中 的 心 理 康 照 護 外, 這 份 期 刊 鼓 勵 跨 文 化 比 較 的 出 版, 包 括 非 西 方 和 西 方 社 會 的 比 較, 以 及 不 同 社 會 中 正 常 與 偏 差 行 為 比 較 的 研 究 頭 幾 期 包 含 的 文 章 關 心 的 主 題, 涵 蓋 文 化 與 疾 病 的 關 係 醫 療 系 統 的 教 研 究 在 健 康 照 護 和 療 癒 過 程 的 文 化 影 響 創 刊 號 主 編 為 Arthur Kleinman( ), 繼 任 主 編 為 Byron J. Good ( ) Mary-Jo DelVecchio Good( ) Anne E. Becker and Peter J. Guarnaccia( ) 目 前 主 編 為 Atwood D. Gaines(2004-) 健 康 服 務 並 沒 有 單 一 的 模 式 例 如 執 行 擴 展 心 理 健 康 照 顧 合 作 計 畫 的 七 個 國 家, 就 非 常 不 同 於 非 洲 波 札 那 模 式 前 者 初 級 的 健 康 照 顧 成 員 是 接 受 計 畫 訓 練 與 專 家 的 監 督, 協 助 評 估 精 神 失 序 的 確 認 與 處 理 在 非 洲 波 札 那 則 是 由 護 士 承 擔 臨 床 的 心 理 健 康 服 務, 護 士 與 當 地 其 他 健 康 服 務 者 一 起 工 作, 提 供 心 理 失 序 的 確 認 與 處 置 因 此, 非 洲 波 札 那 健 康 照 顧 者 不 必 承 擔 太 多 責 任, 他 們 只 需 協 助 精 神 科 護 士 工 作 三 不 同 國 家 或 區 域 的 初 級 健 康 照 顧 者 心 理 健 康 訓 練 的 狀 況, 差 異 仍 很 大 例 如 哥 倫 比 亞 的 護 士 接 受 185 小 時, 印 度 則 少 於 10 小 時 的 訓 練 但 是 並 沒 有 明 確 的 證 據, 知 道 那 一 種 訓 練 計 畫 會 產 生 有 效 的 治 療 與 較 好 的 結 果 四 計 畫 的 發 展 受 到 各 種 力 量 所 形 塑, 例 如 心 理 失 序 是 否 受 到 重 視 當 地 心 理 資 源 接 近 性 等 需 要 利 用 鄰 近 精 神 醫 學 設 施 的 資 源 以 及 專 家 的 計 畫, 就 不 適 合 於 偏 遠 地 區 以 及 心 理 健 康 專 家 不 足 的 國 家 在 經 歷 快 速 社 會 變 遷 與 政 治 變 動 的 國 家 區 域, 其 心 理 健 康 計 畫 就 不 同 於 相 對 穩 定 的 社 會 環 境 一 些 計 畫 強 調 社 區 層 次 的 介 入, 有 些 則 必 須 把 重 點 放 在 臨 床 工 作 對 的 計 畫 是 根 據 它 所 服 務 社 區 的 需 要, 而 非 遵 循 一 般 的 原 則 五 心 理 健 康 計 畫 往 往 受 到 更 廣 泛 的 社 會 經 濟 力 量 所 形 塑, 心 理 健 康 研 究 必 須 檢 視 變 遷 中 健 康 系 統 的 政 策 執 行 與 治 療, 而 不 應 該 被 限 制 在 某 些 與 外 在 社 經 環 境 無 關 的 架 構 最 後, 沒 有 單 一 服 務 與 介 入 的 模 式 是 適 合 全 部 的 國 家, 或 是 同 一 國 家 的 所 有 區 域 非 洲 波 札 那 的 計 畫, 降 低 了 國 家 精 神 醫 院 的 病 人 人 數, 但 這 是 否 就 可 被 視 為 治 療 的 有 效 性, 仍 有 待 質 疑 美 國 去 機 構 化 的 結 果, 仍 值 得 注 意, 並 沒 有 足 夠 的 資 料 評 估 病 人 出 院 後 的 狀 況, 僅 僅 減 少 精 神 醫 院 的 數 量, 不 能 視 為 成 功 的 策 略 必 須 有 長 期 追 蹤 與 結 果 評 估 才 能 夠 回 答 這 個 問 題 (Cohen, 1999: 29-33)

16 40 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 41 上 述 這 些 WHO 的 研 究 報 告, 也 都 指 出 在 全 球 不 同 區 域 心 理 健 康 計 畫 的 評 估 資 料 仍 極 為 缺 乏, 以 致 我 們 很 難 發 展 出 針 對 特 定 狀 況 不 一 樣 的 介 入 方 式 Kleinman Eisenberg Desjarlais Good Cohen 等 學 者 在 WHO 的 心 理 健 康 的 分 析 報 告, 就 是 企 圖 結 合 精 神 醫 學 的 流 行 病 學 與 民 族 誌 的 資 料, 以 彌 補 這 樣 的 不 足, 並 透 過 這 些 研 究 發 現, 促 進 有 效 的 社 會 介 入 四 研 究 與 實 踐 : 人 文 社 會 科 學 介 入 醫 學 教 育 過 去 人 文 社 會 科 學 之 於 醫 學, 一 直 是 屬 於 非 常 邊 陲 的 位 置 在 醫 學 的 專 業 領 域 與 教 育 中, 人 文 社 會 科 學 的 作 用 並 不 受 重 視 這 個 由 人 文 社 會 科 學 學 者 所 組 成 的 跨 領 域 研 究 群, 以 人 文 社 會 科 學 的 研 究 介 入 醫 學 的 教 育 與 改 革 Kleinman 就 認 為, 除 非 人 類 學 社 會 學 心 理 學 歷 史 倫 理 和 文 學 研 究 變 成 醫 學 研 究 真 正 的 一 部 分, 否 則 我 們 要 將 病 痛 經 驗 和 意 義 做 更 有 系 統 的 概 念 化, 將 會 缺 乏 必 要 的 知 識 (1988b: 266) Kleinman 也 直 接 批 判 啟 蒙 時 期 以 來 實 證 醫 學 具 有 工 具 理 性 的 科 學 知 識 性 格, 他 這 麼 說 : (how) 有 效 地 達 成 目 標, 卻 無 法 解 決 為 何 (why) 等 終 極 救 贖 的 生 命 意 義 問 題 儘 管 醫 療 科 技 逐 漸 介 入 我 們 處 理 生 老 病 死 的 過 程, 但 是 面 對 生 物 醫 學 模 式 的 發 達, 我 們 需 要 更 多 人 文 社 會 科 學 的 知 識, 幫 助 我 們 從 詮 釋 的 角 度 來 思 索 生 命 苦 難 道 德 意 義 與 價 值 的 問 題 在 年 期 間, 哈 佛 社 會 醫 學 系 (Department of Social Medicine) 透 過 一 些 重 要 獎 學 金 的 制 度, 積 極 介 入 哈 佛 醫 學 教 育 的 設 計 與 規 劃 例 如 MacArthur 基 金 會 所 支 助 的 獎 學 金, 提 供 醫 學 系 的 學 生 去 追 求 藝 術 與 人 文 社 會 科 學 的 博 士 學 位 5 哈 佛 醫 學 院 在 這 個 階 段 也 開 始 投 入 醫 學 教 育 的 課 程 改 進, 第 一 年 的 醫 學 院 學 生 必 須 修 習 社 會 醫 學 導 論 (Introduction to Social Medicine) 與 醫 療 倫 理 與 專 業 (Medical Ethics and Professionalism) 的 必 修 課 程 6 透 過 教 育 學 程 的 規 劃, 這 些 來 自 社 會 醫 學 系 的 人 文 社 會 科 學 學 者, 也 開 始 在 哈 佛 醫 學 院 的 教 育 改 革 扮 演 更 關 鍵 的 角 色 他 們 強 調 現 代 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 應 該 合 作, 彼 此 創 造 更 積 極 對 話 的 空 間, 以 便 對 醫 學 的 教 育 發 揮 更 大 的 作 用 7 採 用 醫 學 或 科 技 的 觀 點 並 不 能 幫 助 我 們 應 付 苦 難 的 問 題 : 當 代 生 物 醫 學 和 其 他 救 人 的 專 業 中, 對 病 痛 沒 有 目 的 論 (teleological) 的 觀 點, 無 法 用 來 表 達 人 類 狀 況 本 身 的 挫 敗 秩 序 與 邪 惡 問 題 相 關 的 苦 難 成 分 (1988b: 28) 換 句 話 說, 如 何 面 對 處 理 人 類 的 病 痛, 涉 及 了 生 命 意 義 與 價 值 的 問 題, 但 是 生 物 醫 學 模 式 與 高 科 技 只 能 幫 助 我 們 面 對 如 何 5 此 外, 還 包 括 The National Institute of Mental Health(NIMH) 著 重 在 博 士 與 博 士 後 文 化 與 心 理 健 康 服 務 的 訓 練 計 畫, 以 及 醫 療 史 計 畫 Carnegie 獎 學 金 所 資 助 的 東 非 的 健 康 與 行 為 計 畫, 每 年 提 供 不 同 國 家 博 士 後 與 訪 問 學 者 來 此 機 構 進 修 與 交 流, 特 別 著 重 社 會 科 學 醫 療 人 類 學 與 醫 療 史 領 域 以 及 年 Freeman 基 金 會 的 獎 學 金, 則 是 資 助 許 多 亞 洲 的 臨 床 精 神 科 醫 師 與 人 文 社 會 科 學 學 者 來 此 機 構 進 修 與 交 流, 這 些 跨 國 的 合 作 計 畫 也 增 進 更 多 跨 文 化 精 神 醫 學 的 討 論 與 研 究 6 參 見 網 址 : 查 詢 時 間 :2010 年 10 月 25 日 年 這 個 階 段 也 呈 現 在 傳 染 病 和 社 會 變 遷 計 畫 的 成 長 ( 包 括 如 Paul Farmer Jim Yong Kim 等 成 員 ) 在 這 段 時 間 的 後 期, 由 Byron Good 主 持 與 醫 院 合 作 的 臨 床 計 畫, 開 始 參 與 一 些 全 球 性 問 題 的 研 究, 如 HIV/AIDS 心 理 問 題 等

17 42 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 43 除 了 研 究 上 重 視 病 人 的 受 苦 經 驗, 這 個 研 究 群 也 透 過 醫 學 教 育 養 成 與 醫 院 臨 床 運 作 的 研 究, 進 一 步 發 揮 影 響 力 Good 曾 訪 問 了 50 個 哈 佛 醫 學 院 的 學 生, 以 他 們 的 學 習 歷 程 為 觀 察 對 象, 指 出 醫 學 院 的 學 生 進 入 醫 療 領 域, 開 始 學 習 一 種 看 寫 說 的 獨 特 形 式 這 種 特 殊 的 文 化 氛 圍 形 塑 了 醫 師 看 待 病 人 的 身 體 與 疾 病 經 驗 的 特 殊 方 式 例 如 在 醫 療 的 生 活 世 界, 身 體 被 當 成 一 種 醫 療 的 身 體, 不 同 於 日 常 生 活 的 身 體 學 生 進 入 解 剖 室 這 樣 一 個 儀 式 化 的 空 間, 學 習 用 解 剖 學 的 醫 療 注 視 方 式 來 思 考, 這 是 一 種 不 同 於 日 常 生 活 注 視 身 體 的 經 驗 在 臨 床 中, 醫 師 與 病 人 交 談 的 時 間 很 少, 醫 療 陳 述 大 部 分 在 寫 病 歷 呈 現 個 案, 普 遍 不 重 視 病 人 的 生 活 世 界 (1994: 65-83) Good 認 為 我 們 需 要 一 個 以 意 義 為 中 心 的 詮 釋 取 徑, 這 個 取 向 承 認 關 於 醫 學 的 語 言 是 一 種 文 化 的 語 言 與 一 種 歷 史 的 形 構 而 不 是 僅 僅 是 把 病 痛 (illness) 當 成 一 種 生 物 性 的 客 體 此 外, 民 族 誌 不 僅 是 一 種 研 究 方 法, 民 族 誌 觀 察 與 詮 釋 的 方 法 也 應 該 普 遍 地 應 用 在 醫 院 的 臨 床, 幫 助 醫 師 從 詮 釋 的 角 度 更 理 解 病 人 的 處 境 病 痛 的 經 驗 與 生 命 史 歸 納 上 述, 這 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 學 的 研 究 取 徑 近 三 十 年 累 積 的 成 果, 提 供 我 們 一 個 新 的 視 野, 以 文 化 的 面 向 擴 充 精 神 醫 學 的 診 斷 範 疇 在 本 體 論 認 識 論 方 法 論 乃 至 於 實 踐 層 次 也 促 使 了 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 重 新 尋 找 知 識 共 識 與 溝 通 的 起 點, 建 立 一 個 雙 邊 的 合 理 溝 通 情 境 但 是 這 種 往 精 神 醫 學 合 作 靠 攏 的 實 用 主 義 的 性 格, 是 否 潛 藏 什 麼 限 制 帶 來 那 些 負 面 的 效 果? 這 同 時 是 值 得 反 省 的 問 題 肆 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 取 徑 的 再 思 考 Kleinman 疾 呼, 病 痛 和 醫 學 的 問 題 太 重 要 了, 絕 對 不 能 單 獨 留 在 醫 學 專 業 人 員 手 中 (1988b: 267) 這 與 晚 近 興 盛 的 STS 研 究 強 調 科 學 問 題 太 重 要 了, 絕 對 不 能 完 全 交 給 科 學 家 處 理, 可 以 說 異 曲 同 工 本 文 基 本 上 肯 定 Kleinman 等 人 為 主 的 研 究 群 的 立 場, 亦 即 強 調 人 文 社 會 科 學 研 究 必 須 深 入 醫 學 或 科 學 知 識 內 部 邏 輯 但 是 相 較 於 反 精 神 醫 學 陣 營 對 當 代 精 神 醫 學 嚴 厲 批 判 與 強 烈 解 構 的 態 度, 這 個 新 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 的 研 究 取 徑 發 展 至 今, 強 調 與 精 神 醫 學 合 作 實 用 主 義 (pragmatism) 的 認 識 論 立 場 與 行 動 策 略, 筆 者 認 為 仍 有 所 限 制 與 不 足 之 處 本 文 以 下 將 分 三 方 面 來 討 論 一 理 論 化 程 度 不 足 的 問 題 在 本 體 層 次, 在 這 個 以 Kleinman 為 首 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑, 基 本 上 接 受 精 神 醫 學 教 科 書 上 的 宣 稱, 亦 即 精 神 疾 病 的 成 因 涵 蓋 生 物 心 理 與 社 會 的 不 同 於 強 烈 建 構 論 取 徑 對 於 何 謂 精 神 疾 病 抱 持 存 而 不 論 的 態 度, 這 個 取 徑 基 本 上 同 意 生 物 因 素 對 精 神 疾 病 的 作 用, 但 它 強 調 研 究 者 必 須 掌 握 精 神 醫 學 診 斷 分 類 的 知 識 邏 輯, 把 它 放 在 更 廣 泛 的 社 會 文 化 脈 絡 來 分 析, 以 文 化 詮 釋 的 方 式 來 補 充 當 代 精 神 醫 學 診 斷 的 不 足, 以 避 免 範 疇 謬 誤 的 問 題 過 去 的 跨 文 化 精 神 醫 學 主 張, 不 同 社 會 嚴 重 精 神 疾 病 (psychosis) 的 發 病 率 一 樣, 但 是 文 化 的 因 素 會 影 響 精 神 疾 病 的 表 現 形 式 Laurence Kirmayer 則 認 為 強 調 生 物 性 是 放 諸 四 海 皆 準 具 有 普 遍 的 共 同 性, 而 文 化 是 在 地 的, 這 種 靜 態 的 二 分 看 法 會 忽 略 Kleinman 所

18 44 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 45 強 調 生 物 與 社 會 文 化 彼 此 雙 向 的 影 響 (2006: 127) Kleinman 本 身 就 非 常 反 對 以 X Y 變 項 間 的 簡 化 因 果 (causation) 機 制 來 探 討 精 神 疾 病 的 致 病 因 他 認 為 : 精 神 疾 病 的 因 果, 是 脆 弱 的 生 物 心 理 與 那 種 容 易 使 人 陷 入 突 發 事 件 的 險 境 之 社 會 來 源 之 間 彼 此 複 雜 的 互 動 往 往 某 一 類 型 的 脆 弱 性 會 被 其 他 類 型 所 強 化, 這 並 不 是 孤 立 分 離 的 風 險 因 子, 而 是 一 個 系 統 性 彼 此 相 互 關 連 的 網 絡, 因 果 這 個 詞 本 身 就 是 一 個 誤 導 (1988b: 58) 事 實 上, 生 物 性 是 人 類 差 異 的 主 要 來 源, 生 物 性 不 僅 來 自 基 因 的 差 異, 也 是 環 境 飲 食 與 人 類 生 命 其 他 面 向 差 異 的 結 果 已 有 研 究 證 實 文 化 差 異 會 對 更 年 期 症 狀 造 成 不 同 影 響, 例 如 : 熱 潮 紅 的 頻 率 也 許 不 僅 是 因 為 文 化 期 待 與 文 化 分 類 架 構 的 差 異, 還 包 括 飲 食 差 異 的 影 響 事 實 上, 飲 食 與 生 活 方 式 也 會 對 更 年 期 的 生 物 性 因 素 有 所 影 響, 這 個 發 現 超 越 了 自 然 / 文 化 的 二 分, 指 出 文 化 所 決 定 的 行 為 模 式 又 重 新 形 塑 了 人 類 的 生 物 性 (Kirmayer, 2006: 127) 或 者, Michael Klag 等 人 的 研 究 指 出, 皮 膚 顏 色 越 黑, 有 較 高 比 例 的 高 血 壓, 例 如 美 國 黑 人 高 血 壓 的 比 例 較 高 Klag 等 人 認 為 這 樣 的 結 果 不 是 來 自 生 物 上 或 基 因 上 的 因 素, 而 是 因 為 黑 人 在 面 臨 就 業 升 遷 住 宅 等 社 會 不 平 等 所 造 成 相 關 壓 力 的 結 果 (Klag et al., 1991: ) 綜 合 來 看, 採 取 這 種 生 物 與 社 會 文 化 共 同 促 成 (co-production) 的 取 徑 來 看 待 精 神 疾 病, 打 破 自 然 / 文 化 的 二 分, 強 調 精 神 疾 病 的 診 斷 與 致 病 因, 同 時 受 到 歷 史 社 會 文 化 與 生 物 所 形 塑, 開 啟 了 精 神 醫 學 與 人 文 社 會 科 學 跨 學 科 合 作 的 可 能 性 當 涉 及 到 具 體 分 析 與 理 論 化 程 度 的 問 題, 這 個 跨 文 化 精 神 醫 學 取 徑 的 貢 獻 就 相 對 地 有 限 它 一 方 面 未 在 精 神 疾 病 的 具 體 經 驗 研 究 上, 實 際 釐 清 生 物 與 社 會 文 化 如 何 相 互 作 用, 提 升 到 理 論 與 概 念 上 更 具 體 的 分 析 與 反 省 例 如 Steven Epstein 容 納 : 醫 學 研 究 的 差 異 政 治 (Inclusion: The Politics of Difference in Medical Research, 2007) 一 書 中, 是 晚 近 以 生 物 與 社 會 文 化 共 同 促 成 (co-production) 開 展 的 重 要 著 作, Epstein 提 出 容 納 與 差 異 典 範 (inclusion and difference paradigm) 理 論 概 念, 分 析 美 國 1980 年 代 中 期 以 前 的 生 物 醫 學 試 驗 中, 白 人 中 產 階 級 35 歲 左 右 的 男 性 成 為 唯 一 的 代 表 性 生 物 樣 本, 以 此 樣 本 推 論 到 所 有 人 口 1980 年 代 中 期 美 國 社 會 逐 漸 出 現 對 差 異 政 治 的 重 視, 這 樣 的 轉 折 促 使 FDA 與 藥 品 的 臨 床 試 驗, 開 始 強 調 不 同 性 別 族 群 年 齡 的 樣 本 多 樣 性 Epstein 的 分 析 指 出 生 物 醫 學 採 用 性 別 族 群 等 社 會 認 同 的 指 標, 所 產 生 的 種 種 負 面 後 果 與 危 機, 他 強 調 過 度 著 重 在 生 物 上 的 差 異, 無 助 於 健 康 社 會 不 平 等 的 解 決 透 過 容 納 與 差 異 典 範 的 理 論 架 構,Epstein 對 美 國 生 物 醫 學 試 驗 由 標 準 化 的 人 進 展 到 利 基 的 標 準 化 (from Standardize Human to Niche standardization) 其 中 的 歷 史 進 行 細 緻 的 社 會 文 化 分 析, 並 提 出 生 物 政 治 公 民 權 (Biopolitical Citizenship) 的 概 念, 指 出 未 來 生 物 與 社 會 文 化 共 同 促 成 的 可 能 性 Margaret Lock(1993, Lock and Kanfert, 2001) 針 對 更 年 期 研 究, 指 出 同 一 生 理 現 象 在 不 同 文 化 下 的 異 質 多 樣 性 呈 現 之 間 的 互 動 關 係, 發 展 出 在 地 的 生 物 學 (Local Biologies) 的 概 念 透 過 在 地 的 生 物 性 這 個 概 念, 闡 釋 文 化 影 響 生 理 現 象 的 可 能 性, 不 過 這 是 個 還 在 發 展 中 的 概 念, 也 引 發 後 來 諸 多 的 討 論 Merrill Singer 與 Hans Baer(2007) 則 以 貧 窮 生 物 學 (Biology of Poverty) 擴 展 Margaret 在 地 的 生 物 學 概 念, 指 出 貧 窮 會 在 一 個 人 或 族 群 身 體 上 造 成 某 種 脆 弱 性, 亦 即 罹 患 某 種 疾 病 是 有 貧 窮 的 線 索 可 尋 另 一 方 面, 由 於 這 些 針 對 非 西 方 社 會 的 經 驗 研 究, 未 能 提 升 到 明 確

19 46 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 47 的 理 論 與 概 念 定 位, 如 上 述 Epstein 提 出 的 包 含 與 差 異 的 典 範 (inclusion and difference paradigm) Margaret 提 出 的 地 方 生 物 學 (local biologies) Merrill 與 Hans 的 貧 窮 生 物 學 (biology of poverty) 等 概 念, 理 論 化 程 度 不 足, 以 致 於 無 法 對 精 神 疾 病 先 天 VS. 後 天 持 續 的 爭 論 提 出 新 的 貢 獻 二 缺 乏 專 業 權 力 批 判 與 知 識 實 用 性 格 的 問 題 精 神 醫 學 發 展 成 一 門 實 證 醫 學 的 專 業 科 學 的 論 述, 著 重 的 是 一 個 放 諸 四 海 皆 準 普 同 性 的 診 斷 標 準, 以 及 診 斷 治 療 的 有 效 性 1970 年 代 醫 療 化 的 一 詞 進 入 社 會 科 學 文 獻, 最 早 是 由 Thomas S. Szasz(1963) 所 提 出 這 個 概 念 原 先 用 來 批 判 精 神 醫 學 或 者 醫 療 帝 國 主 義 (medical imperialism), 如 今 醫 療 化 論 述 所 針 對 的 範 圍 更 大 Peter Conrad 與 Joseph W. Schneider 在 偏 差 與 醫 療 化 (Deviance and Medicalization, 1992) 一 書, 以 許 多 實 例 討 論 偏 差 行 為 定 義 機 制 的 歷 史 變 化, 分 析 西 方 社 會 如 何 由 過 去 宗 教 的 原 罪 (sin) 法 律 中 的 壞 (bad), 轉 變 為 精 神 醫 學 定 義 下 的 病 二 十 世 紀 後, 由 於 精 神 醫 學 的 蓬 勃 發 展, 也 讓 早 期 視 為 犯 罪 的 行 為, 如 同 性 戀 酗 酒 藥 癮 等, 均 被 解 釋 為 心 理 疾 病, 開 始 被 納 入 精 神 醫 學 的 管 轄 範 圍, 使 精 神 醫 學 專 家 開 始 具 有 界 定 社 會 偏 差 的 權 力 1970 年 代 社 會 學 家 針 對 偏 差 醫 療 化 累 積 了 大 量 個 案 研 究, 如 Conrad(1975) 針 對 過 動 的 小 孩 Scull(1975) 針 對 心 理 疾 病 Pfohl(1977) 針 對 受 虐 的 小 孩 Schneider(1978) 針 對 酒 癮 視 為 一 種 疾 病 等, 這 些 研 究 讓 我 們 看 到 這 些 偏 差 如 何 在 醫 療 化 的 過 程 中 成 為 病 的 過 程 這 些 過 程 都 反 映 了 醫 療 專 業 的 擴 張 與 社 會 控 制 的 力 量 歷 史 學 家 Roy Porter 就 批 判,DSM-I 不 到 百 頁, 到 了 DSM- II 版 增 加 到 134 頁,DSM-III 版 時 已 有 500 頁, 最 後 一 版 的 DSM-IV-TR (2000) 多 達 934 頁 相 較 於 以 前, 越 來 越 多 人 被 診 斷 為 精 神 疾 病 Porter 質 疑 : 這 是 一 種 進 步 嗎? (2002: ) 相 較 於 上 述 的 研 究 成 果, 幫 助 我 們 從 DSM 這 套 源 自 美 國 精 神 醫 學 會 所 建 立 的 診 斷 系 統 來 反 省 精 神 疾 病 概 念 的 轉 變 精 神 醫 學 專 業 知 識 與 權 力 的 擴 張 這 個 以 哈 佛 學 者 為 主 的 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 的 研 究 取 徑, 並 不 同 於 強 烈 建 構 論 完 全 解 構 精 神 醫 學 論 述 下 精 神 疾 病 的 診 斷 系 統, 他 們 試 圖 深 入 精 神 醫 學 診 斷 標 準, 以 文 化 面 向 來 修 正 而 不 是 解 構 精 神 醫 學 放 諸 四 海 皆 準 的 標 準 與 診 斷 範 疇, 重 視 建 立 人 文 社 會 科 學 與 精 神 醫 學 知 識 溝 通 的 橋 樑, 呈 現 了 與 精 神 醫 學 合 作 的 知 識 實 用 性 格 這 種 實 用 主 義 的 方 向, 使 它 遠 離 強 烈 建 構 論 解 構 的 取 徑, 但 對 於 當 代 精 神 醫 學 專 業 化 過 程 權 力 宰 制 的 論 述 與 社 會 機 制 等, 也 較 缺 乏 整 體 的 分 析 與 批 判 更 重 要 的, 這 樣 的 取 徑 也 忽 略 了 任 何 行 動 者 可 以 根 本 顛 覆 精 神 疾 病 診 斷 的 可 能 性 與 能 動 性 例 如 1960 年 代 以 前, 同 性 戀 一 直 被 認 為 是 一 種 需 要 醫 學 矯 治 的 疾 病 1960 年 代 之 後, 社 會 對 同 性 戀 的 態 度 改 變 了, 部 分 要 歸 功 於 同 志 解 放 陣 線 (Gay Liberation Front) 這 類 團 體 所 發 起 的 運 動, 以 及 同 性 戀 者 反 抗 警 察 挑 釁 騷 擾 的 石 牆 (Stonewall) 事 件, 促 使 1973 年 美 國 學 會 將 同 性 戀 的 診 斷 由 DSM 移 除 (Conrad and Schneider, 1992), 這 也 是 精 神 醫 學 史 上 由 行 動 者 改 變 精 神 疾 病 診 斷 分 類 的 一 個 例 證

20 48 科 技 醫 療 與 社 會 第 15 期 真 的 有 精 神 病 嗎? 一 個 跨 文 化 跨 領 域 精 神 醫 療 研 究 取 徑 的 定 位 與 反 省 49 三 全 球 政 治 經 濟 轉 型 與 精 神 疾 病 以 哈 佛 學 者 為 主 的 研 究 取 徑 在 本 體 論 上 接 受 精 神 醫 學 的 診 斷 架 構, 針 對 某 一 特 定 診 斷 疾 病 進 行 跨 文 化 的 比 較 研 究, 這 樣 的 研 究 方 式 也 陷 入 Ian Hacking(1995, 1999) 所 謂 的 人 的 種 類 的 迴 圈 效 應 (looping effect of human kind) 的 問 題 對 Hacking 而 言, 劃 分 世 界 的 概 念 範 疇, 是 一 種 支 配 我 們 行 為 與 經 驗 的 社 會 實 體, 而 這 些 分 類 在 人 們 身 上 的 效 果 也 會 反 過 來 影 響 或 改 變 分 類 本 身 精 神 醫 學 理 論 的 診 斷 範 疇 擁 有 它 自 己 的 生 命, 可 以 形 塑 症 狀 的 經 驗, 詮 釋 與 求 助 行 為, 也 可 變 成 溝 通 人 際 互 動 與 經 濟 交 換 的 基 礎, 是 一 個 具 體 的 社 會 實 體 基 於 這 種 迴 圈 效 應 的 結 果, 透 過 跨 國 公 司 與 組 織 的 協 調, 精 神 醫 學 知 識 與 運 作 開 始 納 入 全 球 化 的 循 環, 並 以 某 種 方 式 影 響 當 代 社 會 現 代 人 的 病 痛 經 驗 (Kirmayer and Blake, 2009: 38-39) 以 Kleinman 憂 鬱 症 (depression) 與 神 經 衰 弱 (neurasthenia) 的 研 究 為 例, 他 的 研 究 指 出, 在 中 國 憂 鬱 症 的 病 人 被 不 適 當 的 以 身 體 症 狀 體 質 化 的 形 式 的 神 經 衰 弱 呈 現, 使 得 這 些 病 人 的 心 理 問 題 並 沒 有 給 予 適 當 的 處 理 亦 即 Kleinman 從 精 神 醫 學 專 業 結 合 人 類 學 的 訓 練 出 發, 相 信 把 重 點 回 歸 到 心 理 問 題, 接 受 憂 鬱 症 的 專 業 治 療, 對 於 這 些 原 來 被 誤 診 為 神 經 衰 弱 的 病 人 是 有 幫 助 的,Kleinman 並 不 會 如 強 烈 建 構 論 者 一 樣, 根 本 的 質 疑 精 神 醫 學 所 創 造 的 憂 鬱 症 或 神 經 衰 弱 診 斷 範 疇 的 合 法 性 與 有 效 性 Kleinman 長 達 二 十 年 的 研 究, 進 一 步 擴 充 了 不 同 地 區 與 文 化 相 關 症 候 群 (cultural-bounded syndromes) 的 社 會 歷 程, 也 讓 我 們 瞭 解 精 神 醫 學 全 球 發 展 的 力 量 與 當 地 文 化 如 何 互 動 以 中 國 精 神 醫 學 發 展 為 例, 它 明 顯 受 到 DSM 診 斷 系 統 與 藥 物 治 療 市 場 所 建 構 以 及 西 方 文 化 為 基 礎 的 精 神 疾 病 所 影 響, 逐 漸 成 為 中 國 臨 床 上 的 標 準 不 過 Kleinman 的 研 究 並 沒 有 進 一 步 分 析 中 國 憂 鬱 症 診 斷 增 加, 是 否 關 連 到 全 球 藥 廠 推 動 抗 憂 鬱 症 藥 物 的 龐 大 商 機 此 外, 憂 鬱 症 診 斷 可 能 代 表 家 庭 暴 力 政 治 迫 害 以 及 社 會 受 苦 的 各 種 面 向 憂 鬱 症 診 斷 的 流 行, 是 否 促 使 中 國 臨 床 上 精 神 醫 學 權 力 的 擴 張 與 濫 用, 掩 蓋 眾 多 社 會 受 苦, 使 人 們 迴 避 社 會 政 治 問 題? 這 些 研 究 議 題 都 還 缺 乏 更 進 一 步 的 澄 清 與 分 析 對 照 憂 鬱 症 在 日 本 的 發 展, 更 凸 顯 上 述 研 究 議 題 的 重 要 性 原 先 日 本 採 用 抗 憂 鬱 用 藥 SSRI 的 比 例 很 低, 因 此,GlaxoSmithKline 藥 廠 花 了 龐 大 的 經 費 資 助 討 論 憂 鬱 症 的 跨 文 化 變 異 跨 文 化 精 神 醫 學 的 工 作 坊 藉 此 在 日 本 提 升 憂 鬱 症 的 概 念, 市 場 化 的 努 力 也 促 使 日 本 重 新 再 詮 釋 體 質 化 的 徵 兆 (somatic symptoms) 與 社 會 焦 慮 (social anxiety), 以 符 合 抗 憂 鬱 症 治 療 這 導 致 抗 憂 鬱 的 用 藥, 在 日 本 逐 年 成 長 (Kirmayer, 2006: 137) 事 實 上, 在 2002 年 抗 憂 鬱 藥 物 的 販 賣 全 球 性 成 長 5%, 抗 精 神 疾 病 藥 物 的 販 賣 全 球 性 更 顯 著 成 長 19% 在 所 有 全 球 藥 廠 販 賣 的 藥 物 種 類 中, 抗 憂 鬱 藥 物 排 行 全 球 第 四, 抗 精 神 疾 病 藥 物 排 行 全 球 第 五 在 2003 年 全 球 前 十 名 藥 品 公 司, 獲 利 是 每 年 營 業 額 的 14.3%, 遠 遠 高 過 其 他 的 產 業 全 球 基 金 私 人 的 基 金 會 以 及 對 藥 物 研 究 與 發 展 的 公 私 合 夥, 已 經 促 使 疾 病 的 健 康 研 究 與 技 術 的 投 資 大 為 增 加 (Petryna et al., 2006: 2) 1950 年 代 抗 精 神 病 劑 (chlorpromazine, CPZ) 的 發 明, 使 得 精 神 疾 病 的 治 療 方 式 往 生 物 性 模 式 靠 攏 在 生 物 醫 療 化 的 時 代, 全 球 生 物 科 技 產 業 藥 廠 利 益 介 入 等 政 治 經 濟 因 素, 在 形 構 精 神 疾 病 現 象 上, 都 扮 演 了 更 重 要 的 角 色, 全 球 藥 廠 在 龐 大 商 機 與 利 益 推 動 下, 不 斷 地 研 發 新 的 抗 精 神 疾 病 藥 物, 對 於 精 神 疾 病 診 斷 範 疇 與 治 療 方 式 的 影 響 更 是 逐 漸 加 大 例 如 : 各 種 新 藥 的 出 現, 可 能 改 變 不