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1 分 类 号 :R2 单 位 代 号 :10315 密 级 : 秘 密 学 号 : 级 硕 士 研 究 生 毕 业 论 文 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 学 科 专 业 中 医 康 复 学 学 位 类 型 临 床 学 位 研 究 生 舒 琳 导 师 郭 海 英 南 京 中 医 药 大 学 二 OO 七 年 五 月

2 Class :R2 Unit No.:10315 Secret level:secret Student No.: M. Dissertation Research on the effect of Acupuncture on the chemical compound and fat concentration of the Metabolic syndrome Department: Rehabilitation Dept. of TCM Clinical Master Degree By ShuLin Supervisor:Prof. Guo Haiying Nanjing University of Traditional Chinese Medicine May, 2007

3 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 包 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 版 权 使 用 授 权 书 本 学 位 论 文 作 者 完 全 了 解 学 校 有 关 保 留 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 同 意 学 校 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 论 文 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 论 文 被 查 阅 和 借 阅 本 人 授 权 南 京 中 医 药 大 学 可 以 将 本 学 位 论 文 的 全 部 或 部 分 内 容 编 入 有 关 数 据 库 进 行 检 索, 可 以 采 用 影 印 缩 印 或 扫 描 等 复 制 手 段 保 存 和 汇 编 本 学 位 论 文 保 密, 在 年 解 密 后 适 用 本 授 权 书 本 学 位 论 文 属 于 不 保 密 ( 请 在 以 上 方 框 内 打 ) 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 导 师 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 III

4 目 录 中 文 内 封 面 Ⅰ 英 语 内 封 面 Ⅱ 原 创 性 声 明 Ⅲ 目 录 Ⅳ 中 文 摘 要 Ⅷ ABSTRACT Ⅹ 第 一 部 分 理 论 研 究 1 1. 中 医 学 对 代 谢 综 合 征 的 认 识 与 研 究 代 谢 综 合 征 的 病 因 病 机 病 因 病 机 代 谢 综 合 征 的 辨 证 分 型 代 谢 综 合 征 的 中 医 药 治 疗 2 2. 西 医 学 对 代 谢 综 合 征 的 认 识 与 研 究 代 谢 综 合 征 的 定 义 及 诊 断 标 准 代 谢 综 合 征 的 流 行 病 学 流 行 特 点 流 行 概 况 代 谢 综 合 征 的 病 因 及 病 理 生 理 机 制 脂 质 损 伤 学 说 脂 毒 性 假 说 脂 质 堆 积 和 溢 出 假 说 过 氧 化 物 增 殖 体 激 活 受 体 (PPARs) 的 异 常 胰 岛 素 抵 抗 中 枢 调 节 神 经 体 液 调 节 瘦 素 脂 联 素 抵 抗 素 胰 岛 素 样 生 长 因 子 糖 皮 质 激 素 10

5 儿 茶 酚 胺 增 食 因 子 其 他 相 关 因 素 炎 症 反 应 和 氧 化 应 激 代 谢 综 合 征 的 防 治 非 药 物 疗 法 药 物 疗 法 调 脂 药 物 降 压 药 物 降 糖 药 物 减 肥 药 物 手 术 及 介 入 疗 法 针 灸 治 疗 代 谢 综 合 征 的 现 状 临 床 研 究 的 现 状 动 物 实 验 研 究 的 现 状 代 谢 综 合 征 研 究 所 面 临 的 问 题 目 前 西 医 治 疗 的 优 势 与 不 足 针 灸 治 疗 代 谢 综 合 征 研 究 中 存 在 的 问 题 小 结 17 第 二 部 分 临 床 研 究 临 床 资 料 病 例 来 源 病 例 情 况 诊 断 标 准 西 医 诊 断 标 准 MS 中 医 证 型 诊 断 标 准 纳 入 标 准 排 除 标 准 治 疗 方 法 取 穴 操 作 方 法 疗 程 观 察 指 标 及 方 法 临 床 疗 效 观 察 20 V

6 4.1.1 临 床 疗 效 评 定 临 床 症 状 及 体 征 评 分 量 表 评 定 观 察 指 标 统 计 分 析 结 果 临 床 疗 效 结 果 及 分 析 临 床 疗 效 评 定 分 析 临 床 症 状 及 体 征 评 估 量 表 评 定 分 析 观 察 指 标 的 结 果 与 分 析 23 第 三 部 分 讨 论 与 体 会 针 灸 处 方 与 选 穴 脾 胃 经 及 任 脉 经 穴 为 主, 以 理 气 健 脾 化 湿 配 合 背 俞 穴 的 意 义 辨 证 配 穴 的 意 义 临 床 辨 证 要 点 常 见 证 型 与 选 穴 针 灸 的 心 理 治 疗 作 用 在 MS 治 疗 中 的 意 义 27 2.MS 诊 断 及 纳 入 标 准 27 3.MS 的 治 疗 方 案 MS 的 规 范 化 治 疗 多 学 科 整 合 和 交 流 今 后 值 得 关 注 的 研 究 领 域 不 能 忽 略 正 常 人 群 的 MS 的 教 育 中 西 医 结 合 治 疗 MS 的 必 要 性 中 医 辨 证 分 型 30 第 四 部 分 结 论 31 参 考 文 献 32 致 谢 35 附 录 1 缩 略 词 一 览 表 36 附 录 2 知 情 同 意 书 38 图 表 目 录 表 表 表

7 表 表 表 表 VII

8 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 摘 要 背 景 : 代 谢 综 合 征 是 一 组 包 括 糖 尿 病 或 糖 尿 病 前 期 中 心 性 肥 胖 不 利 的 脂 质 结 构 和 高 血 压 在 内 的 多 代 谢 异 常 的 症 侯 群 近 年 来 随 着 社 会 经 济 的 快 速 发 展 和 现 代 不 良 生 活 方 式 的 不 断 出 现, 代 谢 综 合 征 的 发 病 率 正 以 惊 人 的 速 度 上 升, 这 不 仅 见 于 西 方 发 达 国 家, 也 见 于 发 展 中 国 家 同 时 其 发 病 率 又 因 种 族 地 区 的 差 异 而 有 所 不 同 就 美 国 而 言, 印 第 安 人 患 病 率 可 能 为 其 他 种 族 的 2 倍 左 右, 达 到 40% 以 上, 而 芬 兰 等 国 近 8%~15%; 亚 洲 及 中 国 人 群 尽 管 肥 胖 度 不 及 西 方 人 群, 但 其 患 病 率 也 达 到 14% 以 上, 且 中 国 人 群 以 腹 型 肥 胖 及 脂 肪 分 布 异 常 更 为 明 显 目 的 和 意 义 : 本 研 究 是 对 针 刺 干 预 前 后 代 谢 综 合 征 生 化 代 谢 指 标 和 脂 肪 含 量 进 行 临 床 观 察, 以 客 观 评 价 针 刺 干 预 的 临 床 疗 效, 从 而 为 代 谢 综 合 征 的 治 疗 提 供 一 种 简 便 价 廉 且 安 全 有 效 的 非 药 物 疗 法 研 究 方 法 : 为 了 系 统 观 察 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 和 生 化 代 谢 的 影 响, 并 对 其 机 理 加 以 探 讨, 本 论 文 主 要 从 理 论 研 究 临 床 研 究 两 个 方 面 展 开 论 述 理 论 研 究 部 分, 回 顾 了 中 西 医 学 对 代 谢 综 合 征 的 认 识, 系 统 总 结 了 代 谢 综 合 征 的 的 病 因 病 机 及 治 疗 方 法, 并 针 对 目 前 研 究 现 状 提 出 所 存 在 的 问 题, 从 而 为 确 立 新 的 治 疗 思 路 制 定 有 效 的 治 疗 方 案 奠 定 了 坚 实 的 基 础 临 床 研 究 部 分, 共 观 察 30 例 代 谢 综 合 征 患 者, 均 予 以 针 刺 治 疗, 主 穴 选 取 中 脘 气 海 天 枢 大 横 带 脉 足 三 里 三 阴 交 等 穴 位 以 调 理 脾 胃, 畅 通 腑 气, 并 配 合 辨 证 取 穴 进 行 辨 证 加 减, 针 刺 治 疗 隔 日 1 次,15 次 为 1 疗 程, 一 般 治 疗 2-3 个 疗 程, 分 别 于 治 疗 前 和 治 疗 后 采 用 中 医 症 状 体 征 评 分 量 表 对 其 临 床 症 状 及 体 征 进 行 客 观 评 估 以 进 行 对 照 观 察, 并 对 治 疗 前 后 患 者 肥 胖 指 标 血 压 水 平 生 化 代 谢 指 标 ( 空 腹 血 糖 甘 油 三 酯 高 密 度 脂 蛋 白 低 密 度 脂 蛋 白 等 ) 进 行 观 察 和 比 较 结 果 : 治 疗 2 个 疗 程 后 患 者 的 生 化 代 谢 指 标 包 括 空 腹 血 糖 甘 油 三 酯 高 密 度 脂 蛋 白 低 密 度 脂 蛋 白 等, 其 中 空 腹 血 糖 p 值 <0.05, 无 显 著 性 差 异, 血 脂 p 值 >0.05, 无 统 计 学 意 义, 但 患 者 临 床 症 状 体 征 血 压 水 平 及 肥 胖 指 标 包 括 脂 肪 含 量 体 重 指 数 体 重 等 均 较 治 疗 前 有 明 显 的 改 善, 具 有 显 著 性 差 异, 其 p 值 分 别 为 p<0.001 p <0.001 p<0.001 结 论 及 意 义 : 针 刺 治 疗 代 谢 综 合 征 具 有 确 切 疗 效 ; 针 刺 治 疗 代 谢 综 合 征, 其 优 势 在 于 相 对 安 全 有 效 且 无 明 显 毒 副 作 用 ; 针 刺 治 疗 可 以 有 效 改 善 患 者 相 关 的 临 床 症 状 及 体 征 ; 针 刺 治 疗 可 以 降 低 患 者 的 脂 肪 含 量 和 体 重 指 数 及 有 效 控 制 和 减 少 患 者 的 体 重 腰 围 ; 针 刺 治 疗 可 以 良 好 地 控 制 血 压 水 平, 稳 定 血 脂 及 血 糖 水 平

9 因 此 有 必 要 对 针 刺 治 疗 代 谢 综 合 征 进 行 更 进 一 步 的 研 究 以 更 好 地 指 导 临 床, 为 临 床 治 疗 提 供 一 种 更 为 安 全 有 效 的 治 疗 方 法 关 键 词 : 针 刺 ; 代 谢 综 合 征 ; 脂 肪 含 量 ; 生 化 代 谢 IX

10 Research on the effect of Acupuncture on the chemical compound and fat concentration of the Metabolic syndrome Abstract Background:The metabolic syndrome is a syndrome which includes diabetes, the beginning symptoms of diabetes and obesity; no matter the level of cholesterol or high blood pressure. Because of the rapid social development of the today s society, modern life style is ever changing and influences the increase of the rate of disease. This phenomenon can be seen in modern western societies as well as developing countries such as in the Chinese culture. However, the symptoms and causes of this syndrome will vary depending on the race and location of the subjects. The rate of this disease affects Americans about twice as much as Indus, by affecting over 40% of the American population. In Finland, it will affect around 8-15% of the population. The population of Asia, including Chinese people, aren t as obese as the people of the western culture, however; the rate of this disease remains considerably high and reaches over 14%. Among the obese population of the Chinese culture, the location of weight gain is mainly focused in the abdominal region leaving the extremities thin; this type of obesity is usually referred to as the pear-shaped obesity. Purpose and meaning:this study aims to evaluate the affect of acupuncture on the chemical compound and fat content of the metabolic syndrome. This study also aims to provide a safe and convenient approach to treat the metabolic syndrome with a drug free therapy. Method:This study will analyze the affect of acupuncture therapy on the chemical compound and fat content of the metabolic syndrome. This study will also analyze the mechanism of the treatment method. It will have two different sections including; the theoretical section and the clinical section. In the theoretical section, this study will review the western and Chinese medical understanding of the metabolic syndrome, conclude its etiology and pathology, and evaluate its treatment techniques and approaches. This study will state previous research approaches and name the existing concerns. There will be a definite treatment orientation in the approach of modern therapy methods which stems from the basic understanding of the disease. In the clinical section, there are a total of 18 patients diagnosed with the

11 metabolic syndrome which received acupuncture therapy. The main acupuncture points selected are: Zhongwan (Ren-12), Qihai (Ren-6),Tianshu(ST-25), Daheng (SP-15), Daimai (Extra), Zusanli (ST-36), Sanyingjiao (SP-6) and so on. These main acupuncture points were selected in the purpose of Nourishing the stomach and spleen and harmonize the qi of the fu organs. Other points were selected according to the patient s individual symptoms. The acupuncture treatments are provided once a day, 15 days is a treatment course. In general, the patients received between 2 to 3 courses of treatment. The intensity and severity of the patients symptoms and medical condition were recorded at the beginning and at the end of the treatment with a professional medical symptoms scale. A comparative study was done with the results. These results included the weight and body dimension of the patient, blood pressure and cholesterols level and the chemical compound of FBG HDL LDL TG and so on. Results:After two courses of treatment, the patients blood test showed no significant difference between the chemical compound at the onset of the treatment compared with the end results. However, the patients clinical symptoms and blood pressure and cholesterol levels showed a highly significant difference. Conclusion:The acupuncture treatment has a significant affect on the symptoms of the metabolic syndrome. It is safe to use and has no important side effect. Acupuncture can improve the patient s medical condition and clinical symptoms. Acupuncture can reduce the cholesterol levels; remove extra body weight at the abdominal level and reducing the BMI. Acupuncture can also control the blood pressure, blood sugar level and cholesterols level. Furthermore, extensive clinical research about the affect of acupuncture on the chemical compound and the fat metabolic syndrome need to be conducted in the future. compound KEYWORDS:Acupuncture;Metabolic syndrome;fat concentration; chemical XI

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13 理 论 研 究 第 一 部 分 理 论 研 究 随 着 社 会 经 济 的 发 展 和 生 活 方 式 的 改 变, 高 血 压 糖 尿 病 肥 胖 和 血 脂 紊 乱 的 发 病 率 逐 年 升 高, 这 些 慢 性 病 相 互 影 响, 并 常 在 同 一 个 体 聚 集 存 在, 这 一 临 床 现 象 称 之 为 代 谢 综 合 征 (metabolic syndrome,ms) 近 年 来 MS 的 发 病 率 正 以 惊 人 的 速 度 上 升, 在 欧 美 国 家 已 达 20~25%, 中 国 为 15% [1] MS 发 病 涉 及 脂 肪 细 胞 病 理 改 变 血 脂 紊 乱 和 胰 岛 素 抵 抗 等 多 个 环 节, 主 要 后 果 为 心 血 管 损 害, 尤 其 是 冠 状 动 脉 和 外 周 动 脉 粥 样 硬 化 MS 已 成 为 一 个 新 的 公 共 卫 生 问 题, 并 引 起 医 学 界 的 广 泛 重 视 1. 中 医 学 对 代 谢 综 合 征 的 认 识 与 研 究 中 医 古 代 文 献 中, 虽 对 本 病 没 有 专 门 的 论 述, 但 根 据 患 者 的 临 床 表 现 多 属 于 中 医 之 湿 阻 肥 满 眩 晕 消 渴 等 范 畴, 临 床 多 能 见 到 患 者 主 诉 形 体 肥 胖 气 短 乏 力 四 肢 倦 怠 头 昏 头 痛 胸 闷 胸 痛 急 躁 易 怒 咽 干 口 燥 多 食 易 饥 大 便 秘 结 等 症 状 [2] 1.1 代 谢 综 合 征 的 病 因 病 机 病 因 中 医 多 认 为 MS 的 产 生 与 其 先 天 遗 传 有 关, 又 是 后 天 多 食 肥 胖 少 动 的 结 果, 过 食 和 少 动 是 MS 发 病 的 两 大 主 因 [3][4] 素 问 奇 病 论 曰 : 此 肥 美 之 所 发 也, 此 人 数 食 而 多 肥 也, 肥 者 令 人 内 热, 甘 者 令 人 中 满 故 其 上 溢, 转 为 消 渴 过 食 是 热 量 摄 入 过 多, 一 者 食 量 过 大, 一 者 多 食 肥 甘 食 量 过 大, 壅 滞 中 焦 之 气, 有 碍 脾 胃 升 降, 枢 机 不 得 斡 旋, 最 终 导 致 运 化 失 职, 脾 气 郁 滞 ; 多 食 肥 甘, 肥 者 令 人 内 热, 甘 者 令 人 中 满, 所 碍 的 也 是 中 焦 气 机 少 动 是 活 动 减 少, 脾 主 四 肢 肌 肉, 活 动 的 减 少 必 然 影 响 脾 的 健 运 肝 主 疏 泄, 调 畅 气 机, 以 助 运 化, 而 肥 甘 壅 滞, 脾 失 健 运, 则 土 壅 木 郁, 进 而 影 响 肝 之 疏 泄 之 职, 从 而 形 成 肝 脾 郁 滞 的 核 心 病 机 病 机 MS 涉 及 脾 肝 肾 三 脏, 在 其 发 展 过 程 中 郁 热 痰 浊 瘀 血 及 气 血 阴 阳 失 调 都 离 不 开 此 三 脏 功 能 失 调 首 先 导 致 郁 的 原 因 主 要 有 两 方 面 : 一 是 饮 食, 二 是 情 志 饮 食 不 节 或 过 食 肥 甘, 多 滞 中 焦 之 气, 有 碍 脾 胃 升 降, 形 成 脾 气 郁 结 ; 所 思 不 遂, 情 志 不 舒 则 导 致 肝 气 郁 结 脾 胃 是 气 机 升 降 的 枢 纽, 主 运 化, 脾 气 郁 滞, 胃 气 难 降, 食 积 不 化 ; 运 化 不 健, 则 水 湿 不 化, 津 液 不 布, 为 湿 为 痰 肝 主 疏 泄, 调 畅 气 机, 肝 气 郁 滞, 气 机 不 畅, 血 行 亦 艰 ; 水 液 代 谢 受 阻, 也 可 为 痰 为 湿 又 肝 属 木, 脾 属 土, 木 克 土, 土 壅 则 木 郁 即 脾 郁 1

14 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 则 肝 气 亦 结, 而 肝 郁 则 脾 虚 所 以 在 这 阶 段 脾 郁 肝 郁 是 发 病 之 根 本 且 二 者 密 切 相 关, 常 表 现 为 气 血 痰 火 湿 食 六 郁 郁 久 必 化 热, 热 与 痰 结 则 为 痰 热, 热 与 血 结 则 为 血 热, 热 与 湿 结 则 为 湿 热 热 还 未 尽, 又 耗 气 伤 阴, 气 阴 两 伤, 进 而 阴 损 及 阳, 阴 阳 两 虚, 但 多 为 虚 实 夹 杂, 如 夹 热 夹 湿 夹 痰 夹 瘀 瘀 血 内 阻, 使 脏 腑 器 官 功 能 失 调, 正 气 益 虚, 体 内 各 种 代 谢 失 衡, 从 而 变 证 百 出 1.2 代 谢 综 合 征 的 辨 证 分 型 近 年 来 不 少 学 者 以 中 医 基 础 理 论 为 指 导, 根 据 患 者 不 同 的 临 床 表 现 对 MS 患 者 进 行 辨 证 分 型, 同 时 认 为 胰 岛 素 抵 抗 (IR) 为 MS 病 理 基 础, 它 与 中 医 证 型 之 间 可 能 存 在 一 定 的 联 系 (1)2 型 糖 尿 病 患 者 按 中 医 辨 证 分 为 阴 虚 内 热 型 气 阴 两 虚 型 阴 阳 两 虚 型 与 健 康 对 照 组 对 比 研 究, 结 果 都 显 示 : 阴 虚 内 热 型 及 气 阴 两 虚 型 胰 岛 素 敏 感 指 数 下 降, 胰 岛 素 抵 抗 增 高 ; 而 阴 阳 两 虚 型 胰 岛 素 敏 感 指 数 高 于 其 他 两 组, 存 在 胰 岛 素 抵 抗 减 少 [5][6] (2)2 型 糖 尿 病 患 者 辨 证 分 型, 对 红 细 胞 胰 岛 素 受 体 测 定 表 明,2 型 糖 尿 病 患 者 红 细 胞 胰 岛 素 受 体 数 目 存 在 明 显 缺 陷, 阴 虚 热 甚 型 较 轻, 气 阴 两 虚 和 阴 阳 两 虚 型 较 重, 提 示 红 细 胞 胰 岛 素 受 体 缺 陷 可 随 虚 损 加 重 而 明 显 [7] (3) 高 血 压 患 者 辨 证 分 为 痰 湿 壅 盛 肝 阳 上 亢 肝 肾 阴 虚 阴 阳 两 虚 4 组, 观 察 各 组 空 腹 及 餐 后 2 小 时 血 糖 胰 岛 素 和 C- 肽, 与 正 常 对 照 组 比 较, 结 果 显 示 :IR 在 痰 湿 壅 盛 组 和 肝 阳 上 亢 组 较 正 常 组 升 高, 提 示 痰 湿 壅 盛 型 和 肝 阳 上 亢 型 存 在 着 IR [8] (4) 高 血 压 患 者 辨 证 分 为 肝 火 亢 盛 阴 虚 阳 亢 痰 浊 壅 盛 阴 阳 两 虚 4 组, 与 健 康 对 照 组 相 比 较 结 果 提 示 : 胰 岛 素 敏 感 指 数 痰 湿 壅 盛 > 肝 火 亢 盛 > 阴 虚 阳 亢 > 阴 阳 两 虚, 反 映 实 证 胰 岛 素 抵 抗 明 显 高 于 虚 证 [9] (5) 对 冠 心 病 心 血 瘀 阻 痰 浊 壅 盛 阴 寒 凝 滞 心 肾 阴 虚 和 阳 气 虚 衰 证 研 究 后 发 现 : 各 型 都 存 在 明 显 IR, 且 实 证 中 伴 有 血 脂 代 谢 异 常, 虚 证 中 阳 气 虚 衰 证 伴 有 高 胰 岛 素 血 证, 心 肾 阴 虚 证 伴 有 血 糖 增 高 [10] 从 以 上 研 究 可 以 看 出 IR 与 中 医 证 型 之 间 存 在 着 一 定 联 系, 有 望 为 某 些 疾 病 的 中 医 辨 证 分 型 提 供 客 观 依 据, 但 对 二 者 之 间 的 关 系 有 待 进 一 步 探 讨 1.3 代 谢 综 合 征 的 中 医 药 治 疗 就 单 味 药 而 言, 临 床 治 疗 和 研 究 中 观 察 到 (1) 黄 连 能 增 强 胰 岛 素 敏 感 性, 并 抑 制 肝 糖 元 异 生 升 高 肝 糖 元 含 量 降 低 血 压 血 脂 和 抑 制 血 小 板 聚 集 等 [11] ;(2) 知 母 可 降 低 血 清 胰 岛 素 与 红 细 胞 受 体 结 合 率 [12] ;(3) 大 黄 可 以 降 低 胰 岛 素 抵 抗 [13] ;(4) 苡 仁 多 糖 能 改 善 2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 抵 抗 大 鼠 模 型 的 糖 异 常, 增 加 其 肝 糖 原 量, 考 虑 为 增 加 肝 葡 萄 糖 激 酶 活 性 进 而 改 善 胰 岛 素 抵 抗 所 致 [14] ;(5) 人 参 根 和 茎 叶 对 家 均 能 显 著 降 低 兔 和 大 鼠 因 注 射 高 渗 葡 萄 糖 引 起 的 高 血 糖, 并 认 为 人 参 多 糖 的 降 糖 作 用 除 了 促 进 糖 原 分 2

15 理 论 研 究 解 或 抑 制 乳 酸 合 成 肝 糖 原 外, 主 要 是 刺 激 了 琥 珀 酸 脱 氢 酶 和 细 胞 色 素 氧 化 酶 活 性, 使 糖 的 有 氧 作 用 增 加 所 致 [15][16] 此 外, 研 究 治 疗 中 还 发 现 泽 泻 茵 陈 淫 羊 藿 枸 杞 子 何 首 乌 地 骨 皮 具 有 降 脂 降 糖 及 扩 血 管 降 压 作 用 ; 黄 芩 山 楂 蒲 黄 等 同 时 具 有 降 压 降 脂 作 用 ; 茯 苓 刺 五 加 玉 米 须 等 具 有 降 压 降 糖 作 用 ; 生 地 丹 参 玉 竹 等 具 有 降 脂 降 糖 作 用 [17] 就 基 础 方 而 言, 代 谢 综 合 征 病 变 涉 及 各 个 脏 腑, 正 邪 虚 实 交 错, 是 多 系 统 损 害 的 疾 病, 多 数 医 家 根 据 临 床 经 验 及 对 病 因 病 机 的 认 识, 自 拟 验 方 加 减 治 疗, 取 得 了 一 定 的 疗 效 (1) 认 为 MS 与 肝 胆 脾 胃 关 系 最 为 密 切, 故 自 拟 煎 剂, 药 用 沙 参 天 冬 麦 冬 天 花 粉 天 麻 勾 藤 枸 杞 子 菊 花 白 芍 牛 膝 黄 芩 黄 连 槟 榔 制 大 黄 决 明 子 莱 菔 子 平 肝 潜 阳, 滋 阴 清 热, 消 导 化 痰 ; 另 胃 阴 不 足 者 加 石 斛 玉 竹 石 膏 知 母 葛 根 ; 肝 阳 上 亢 者 加 生 龙 骨 生 牡 蛎 磁 石 ; 胃 肠 燥 热 重 者 加 生 大 黄 ; 胆 热 症 严 重 者 加 柴 胡 半 夏 金 钱 草 茵 陈 ; 心 阴 不 足 心 阳 上 亢 严 重 者 加 丹 参 元 参, 经 治 空 腹 血 糖 甘 油 三 酯 明 显 下 降, 空 腹 胰 岛 素 血 压 也 有 所 降 低, 胰 岛 素 敏 感 指 数 明 显 升 高 [18] ;(2) 临 床 上 MS 患 者 多 见 有 口 干 不 思 饮 胸 脘 胀 闷 便 溏 不 爽 舌 质 浊 黯, 认 为 脾 不 为 胃 行 其 津 液, 脏 腑 失 其 濡 养, 故 当 治 之 以 兰, 除 陈 气 也, 重 用 辛 香 燥 湿 之 品, 采 用 健 脾 利 湿 法 治 疗 以 祛 除 体 内 淤 积 的 陈 腐 秽 浊 之 气, 使 脾 能 运 化, 水 谷 精 微 得 以 吸 收 布 散, 脏 腑 得 以 受 津 液 滋 润 : 方 拟 葛 根 黄 芩 黄 连 党 参 白 术 茯 苓 佩 兰 玄 参 苍 术 益 母 草 半 夏 鸡 内 金, 经 治 患 者 在 体 重 下 降 的 同 时, 血 糖 血 压 血 脂 均 有 不 同 程 度 的 下 降, 有 效 率 89% [19] ;(3) 认 为 MS 亦 属 于 中 医 胸 痹 范 畴, 病 机 重 点 为 痰 瘀 交 阻, 故 运 用 桃 红 四 物 汤 加 减, 桃 仁 红 花 当 归 丹 参 三 七 粉 瓜 蒌 壳 葛 根 川 芎 桂 枝 以 活 血 化 瘀 化 痰 止 痛 ; 兼 气 虚 者 加 党 参 ; 兼 气 滞 者 加 郁 金 ; 兼 阳 虚 者 加 干 姜, 并 与 消 心 痛 西 药 组 对 照, 结 果 治 疗 组 疗 效 明 显 优 于 对 照 组, 总 有 效 率 达 90% [20] 就 专 方 ( 制 剂 ) 研 究 而 言,(1) 四 安 胶 囊 ( 含 黄 连 水 蛭 夏 枯 草 等 ) 可 降 低 MS 患 者 ( 证 属 肝 火 旺 盛 痰 瘀 互 结 ) 血 压 血 糖 TG TC LDL-C [21] (2) 安 一 胶 囊 ( 黄 芪 生 地 黄 连 丹 参 木 香 桑 白 皮 ) 治 疗 脾 肾 两 虚 兼 痰 积 血 瘀 阴 虚 燥 热 的 MS 患 者, 并 与 二 甲 双 胍 对 照 组 比 较, 结 果 疗 效 明 显 优 于 对 照 组, 两 组 的 症 状 积 分 值 体 重 指 数 TG LDL-C 收 缩 压 舒 张 压 空 腹 胰 岛 素 及 胰 岛 素 敏 感 指 数 等 指 标 均 有 显 著 性 差 异 [22] (3) 四 泰 片 ( 生 地 葛 根 地 龙 泽 泻 决 明 子 大 黄 ), 可 泄 热 平 肝, 养 阴 生 津, 同 时 具 有 降 压 降 糖 降 脂 降 低 胰 岛 素 水 平 和 改 善 胰 岛 素 抵 抗 的 综 合 效 应 [23] (4) 愈 胰 饮 流 膏 ( 黄 芪 山 药 天 花 粉 知 母 苍 术 玄 参 丹 参 炒 槐 米 鬼 箭 羽 海 藻 荷 叶 ) 治 疗 能 提 高 MS 患 者 ( 证 属 气 阴 两 虚 痰 浊 血 瘀 兼 有 湿 热 ) 胰 岛 素 的 敏 感 性 和 生 物 学 效 应, 降 低 空 腹 及 餐 后 血 糖 并 改 善 脂 质 代 谢 紊 乱 及 血 液 高 黏 3

16 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 高 凝 状 态 [24] (5) 针 箭 颗 粒 能 改 善 高 血 压 患 者 的 胰 岛 素 抵 抗, 并 能 明 显 降 低 CHO TG LDL-C, 升 高 HDL-C [25] (6) 血 脂 康 可 明 显 降 低 高 血 压 患 者 TG LDL-C, 升 高 HDL-C, 并 可 显 著 降 低 空 腹 血 浆 胰 岛 素 C- 肽 水 平, 提 高 胰 岛 素 敏 感 性 [26] 此 外, 中 医 学 中 气 功 按 摩 等 疗 法 亦 具 有 减 肥 效 果, 对 血 压 植 物 神 经 功 能 脂 质 水 平 血 粘 稠 度 及 胰 岛 素 水 平 等 均 具 有 调 整 作 用, 有 助 于 降 低 血 糖, 调 节 血 脂 2. 西 医 学 对 代 谢 综 合 征 的 认 识 与 研 究 2.1 代 谢 综 合 征 的 定 义 及 诊 断 标 准 代 谢 综 合 征 (metabolic syndrome,ms) 作 为 一 组 代 谢 异 常 的 症 侯 群, 在 临 床 上 早 有 认 识, 相 关 的 概 念 也 早 已 提 出, 但 对 MS 的 认 识 及 其 概 念 的 明 确 则 经 历 了 漫 长 的 半 个 世 纪 1923 年,Kylin 首 次 将 高 血 压 肥 胖 和 痛 风 这 一 组 疾 病 定 义 为 X- 综 合 征 20 世 纪 30 年 代, 英 国 学 者 HiMSworth 在 其 发 表 的 论 文 中 首 次 使 用 了 胰 岛 素 抵 抗 (insulin resistance,ir) 一 词 1966 年 Camus 等 观 察 了 胰 岛 素 与 心 血 管 疾 病 的 关 系, 并 提 出 代 谢 性 三 重 综 合 征 (trisyndrome metabolique) 的 概 念, 其 内 容 包 括 痛 风 糖 尿 病 和 高 脂 血 症 20 世 纪 80 年 代,Modan 等 将 这 种 联 系 扩 展 到 肥 胖 高 血 压 与 心 血 管 疾 病 之 间,1981 年 Hanefeld 和 Leonhardt 首 先 称 之 为 MS 1988 年,Reaven 重 新 提 出 了 X- 综 合 征 的 概 念, 即 将 高 血 压 糖 耐 量 降 低 脂 质 代 谢 异 常 ( 包 括 VLDL TG 增 高 HDL-C 降 低 ) 胰 岛 素 抵 抗 或 高 胰 岛 素 血 症 常 集 中 发 生 于 同 一 患 者 的 现 象, 称 之 为 X- 综 合 征, 并 认 为 IR 和 代 偿 性 高 胰 岛 素 血 症 在 X- 综 合 征 中 起 主 导 作 用 1989 年 Kaplan 进 一 步 提 出 : 腹 型 肥 胖 糖 耐 量 降 低 高 TG 血 症 和 高 血 压 并 存, 并 将 其 称 为 死 亡 四 重 奏 (deadly quartet);de Fronzo 等 在 1991 年 明 确 提 出 了 胰 岛 素 抵 抗 综 合 征 (IRS) 1998 年, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 推 荐 使 用 代 谢 综 合 征 来 命 名, 其 组 分 主 要 包 括 糖 耐 量 受 损 ( 糖 尿 病 糖 耐 量 低 减 ) 脂 代 谢 紊 乱 高 血 压 肥 胖 或 中 心 性 肥 胖 微 量 白 蛋 白 尿 等 代 谢 异 常 至 此, 代 谢 综 合 征 这 一 称 谓 已 形 成 共 识 之 后, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 美 国 胆 固 醇 教 育 计 划 (National Cholesterol Education Program, NCEP-ATPⅢ) 欧 洲 胰 岛 素 抵 抗 研 究 组 (EGIR) 以 及 美 国 临 床 内 分 泌 医 师 学 会 (AACE) 都 从 不 同 的 角 度 分 别 提 出 了 以 MS 命 名 的 诊 断 标 准 ( 表 1-1), 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 也 根 据 中 国 人 MS 的 研 究 结 果 提 出 了 中 国 人 MS 的 初 步 工 作 定 义 并 制 定 了 适 合 国 人 的 诊 断 标 准 (CDS 标 准 ) 至 2005 年 4 月 14 日 国 际 糖 尿 病 联 合 会 发 表 了 一 个 全 球 一 致 同 意 的 声 明, 其 称 为 促 进 早 期 发 现 和 加 强 MS 的 处 理 以 减 少 心 血 管 疾 病 和 糖 尿 病 的 长 期 4

17 理 论 研 究 危 险, 提 出 了 新 的 MS 定 义, 包 括 糖 尿 病 或 糖 尿 病 前 期 腹 部 肥 胖 不 利 的 脂 质 结 构 和 高 血 压, 其 中 特 别 强 调 了 中 心 性 肥 胖 的 核 心 作 用, 但 关 于 新 标 准 的 适 用 性 还 有 待 于 临 床 中 的 进 一 步 验 证 [27][28] 表 1-1 MS 诊 断 标 准 比 较 Graph1-1 compare of the diagnosis standard of MS 2.2 代 谢 综 合 征 的 流 行 病 学 近 年 来, 国 内 外 一 系 列 的 代 谢 综 合 征 (metabolic syndrome,ms) 的 流 行 病 学 调 查 5

18 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 显 示,MS 的 人 群 发 病 率 正 以 惊 人 的 速 度 上 升, 由 于 社 会 经 济 的 快 速 发 展 和 现 代 某 些 不 良 的 生 活 方 式, 与 MS 相 关 的 肥 胖 和 超 重 在 各 年 龄 和 各 种 族 人 群 中 所 占 比 例 较 高, 预 测 MS 的 流 行 趋 势 将 会 继 续 上 升 MS 又 以 多 重 心 血 管 危 险 因 素 聚 集 为 特 征, 由 其 导 致 的 心 血 管 并 发 症 的 危 险 也 明 显 加 大 因 此,MS 已 成 为 新 世 纪 继 高 血 压 糖 尿 病 肥 胖 和 血 脂 异 常 等 疾 病 之 后 的 又 一 慢 性 流 行 性 疾 病 流 行 特 点 就 影 响 因 素 而 言,MS 的 患 病 率 可 能 与 以 下 因 素 有 关 :(1) 诊 断 标 准 ;(2) 年 龄 的 增 长 ;(3) 性 激 素 的 保 护 作 用 (4) 超 重 腹 型 肥 胖 及 高 TG 血 症 等 国 人 的 研 究 多 用 WHO 诊 断 标 准, 其 结 果 与 中 华 医 学 会 糖 尿 病 分 会 (CDS)2004 年 提 出 中 国 MS 诊 断 标 准 的 调 查 结 果 最 接 近 ( 北 京 为 29.3%/30.3%), 而 ATPⅢ 标 准 诊 断 敏 感 性 过 低 ( 北 京 13.7%), 提 示 ATPⅢ 诊 断 标 准 不 适 合 中 国 人, 这 与 西 方 人 群 腹 围 远 远 大 于 中 国 人 有 关 中 国 人 MS 者 BMI 显 著 高 于 同 龄 无 MS 者, 且 伴 显 著 腹 部 脂 肪, 因 此 尽 管 目 前 中 国 人 肥 胖 程 度 较 西 方 人 轻, 但 心 血 管 疾 病 发 生 风 险 依 然 很 高 我 国 对 MS 各 组 分 在 老 年 人 群 中 分 布 情 况 进 行 了 研 究 显 示 老 年 人 随 着 年 龄 的 增 加, 高 血 压 及 冠 心 病 患 病 率 增 加 明 显 NHANESⅢ 分 析 提 示, 按 ATPⅢ, 体 重 和 肥 胖 男 性 MS 患 病 率 分 别 为 4.6% 22.4% 59.6% 其 中 超 重 和 肥 胖 者 在 岁 美 国 公 民 中 MS 患 病 率 迅 速 上 升 且 60 岁 男 性 和 70 岁 女 性 MS 患 病 率 达 到 高 峰 水 平, 绝 经 后 女 性 较 绝 经 前 MS 风 险 明 显 升 高 欧 洲 南 部 25~65 岁 人 群 研 究 显 示 IR 患 病 率 达 到 39.6%, 若 以 腰 围 >88cm( 女 ),>102cm( 男 ) 为 腹 部 肥 胖 者, 其 他 为 正 常 体 型, 腹 部 肥 胖 者 IR 患 病 率 达 到 54.6%, 而 正 常 体 型 者 IR 患 病 率 为 31.7%; 且 MS 患 病 率 也 以 腹 部 肥 胖 者 更 高 (48.8%/18.8%) [28][29][30] 就 种 族 差 异 而 言, 不 同 种 族 其 MS 发 病 率 亦 有 所 不 同 据 ATPⅢ 标 准,MS 在 不 同 种 族 中 的 患 病 率 分 别 为 : 印 第 安 人 41.3%/45.4%( 男 / 女 ) 南 亚 人 23.4%/28.3%( 男 / 女 ) 欧 洲 人 28.8%/14.3%( 男 / 女 ) 中 国 人 15.9%/7.1%( 男 / 女 ) NHNESⅢ 在 对 美 国 黑 人 白 人 和 墨 西 哥 裔 3 种 人 群 的 分 析 显 示, 墨 西 哥 裔 美 国 人 MS 患 病 率 最 高, 美 国 黑 人 最 低 [31] 此 外, 不 同 地 区 和 人 群 的 MS 流 行 特 征 也 各 有 不 同, 表 现 为 (1) 发 达 国 家 中 经 济 收 入 高 的 人 群 MS 患 病 率 低, 而 在 发 展 中 国 家 则 正 好 相 反 ;(2)MS 的 主 要 危 险 因 素 有 所 差 异 印 度 MS 患 者 较 早 就 出 现 胰 岛 素 抵 抗, 而 韩 国 人 的 MS 其 胰 岛 细 胞 功 能 障 碍 更 为 突 出 此 外, 肥 胖 对 于 高 加 索 人 是 MS 的 心 血 管 高 危 因 素, 但 东 方 人 可 能 在 相 对 较 瘦 时 就 已 出 现 心 血 管 疾 病 的 聚 集 (3)MS 的 心 血 管 事 件 也 有 所 不 同, 在 西 方 以 冠 心 病 为 多 见, 而 且 亚 洲 则 以 脑 血 管 病 更 为 常 见 (4)MS 在 男 性 中 较 女 性 患 病 率 高, 但 这 种 性 别 差 异 在 50 岁 以 上 人 群 中 消 失 (5) 遗 传 背 景 在 MS 发 病 中 起 重 要 作 用, 但 某 些 环 境 因 素 对 MS 患 病 率 的 剧 增 更 加 不 容 忽 视, 如 经 济 收 入 地 理 环 境 饮 6

19 理 论 研 究 食 习 惯 生 活 方 式 等 [32] 流 行 概 况 MS 患 病 率 2.4%~35.3% 一 项 40~70 岁 多 国 群 体 研 究 表 明,MS 单 一 成 分 的 患 病 率 分 别 为 糖 耐 量 减 低 (IGT)41.2%, 糖 尿 病 62.9%, 高 甘 油 三 酯 (TG) 血 症 53.9%, 高 密 度 脂 蛋 白 (HDL-C)57.1%, 高 胆 固 醇 (TC) 血 症 24.5%, 而 同 时 存 在 IGT 血 脂 异 常 高 血 压 等 的 联 合 流 行 率 甚 至 可 以 高 达 81% 在 西 方 国 家, 美 国 据 ATPⅢ 标 准, 20 岁 美 国 公 民 ( 黑 人 白 人 和 墨 西 哥 裔 美 国 人 ) 男 性 和 女 性 MS 患 病 率 分 别 为 22.8% 和 22.6%, 而 在 60~69 岁 达 到 高 峰 为 43.5%; 芬 兰 的 一 项 人 群 调 查 显 示, 非 糖 尿 病 男 性 和 女 性 MS 的 患 病 率 分 别 为 17% 和 8%, 而 糖 尿 病 MS 的 患 病 率 无 明 显 性 别 差 异 MS 不 仅 在 西 方 国 家 流 行, 而 且 在 亚 洲 国 家 的 流 行 趋 势 也 迅 速 上 升 有 研 究 提 示, 烹 饪 方 法 不 当 营 养 失 衡 缺 乏 锻 炼 低 出 生 体 重 等 可 能 是 导 致 印 度 人 肥 胖 进 而 导 致 MS 发 生 的 主 要 环 境 因 素, 而 遗 传 与 环 境 相 互 作 用,MS 患 者 早 期 全 身 组 织 尤 其 是 肌 肉 已 经 存 在 胰 岛 素 抵 抗 而 在 中 国, 一 项 国 人 调 查 显 示, 我 国 MS 患 病 率 男 性 9.8%, 女 性 17.8% MS 和 超 重 的 患 病 率 北 方 高 于 南 方, 城 市 高 于 农 村 此 外, 在 其 他 一 些 发 展 中 国 家 的 MS 患 病 率 也 呈 上 升 趋 势, 德 黑 兰 Tehran[Azizi F,et al.2003] 男 性 24.0%, 女 性 42.0%; 阿 曼 Oman[Al-Lawati JA,et al.2003] 男 性 19.5%, 女 性 23.0%; 土 耳 其 Turkey[Onat A,et al.2002] 男 性 27.0%, 女 性 38.6% 2.3 代 谢 综 合 征 的 病 因 及 病 理 生 理 机 制 代 谢 综 合 征 (MS) 病 因 及 病 理 生 理 机 制 十 分 复 杂, 它 既 与 遗 传 易 感 基 因 有 关, 又 涉 及 某 些 环 境 因 素 ( 高 热 量 饮 食 体 力 运 动 缺 乏 饮 酒 吸 烟 等 ), 为 多 种 因 素 综 合 作 用 的 结 果 脂 质 损 伤 学 说 近 年 来, 脂 质 在 IR 和 MS 中 的 作 用 受 到 重 视, 其 中 代 表 性 的 假 说 包 括 糖 尿 病 的 脂 毒 性 假 说 和 MS 的 脂 质 堆 积 和 溢 出 假 说, 二 者 统 称 为 脂 质 损 伤 学 说 脂 毒 性 假 说 2001 年,McGarry 提 出, 生 理 条 件 下 脂 肪 分 解 产 生 FFA 由 脂 肪 细 胞 释 放 进 入 血 液 循 环, 当 血 中 FFA 水 平 增 高 超 过 脂 肪 组 织 的 储 存 能 力 和 各 组 织 对 FFA 的 氧 化 能 力 时,FFA 则 以 甘 油 三 酯 (TG) 形 式 在 以 下 非 脂 肪 组 织 沉 积, 造 成 该 组 织 的 损 伤 :(1) 在 胰 岛 素 作 用 的 靶 组 织 如 肝 脏 肌 肉 中 过 度 沉 积, 导 致 胰 岛 素 抵 抗 肝 脏 局 部 的 FFA 水 平 增 加, 可 导 致 肝 脏 对 胰 岛 素 的 抵 抗, 从 而 肝 糖 输 出 增 加, 同 时 FFA 氧 化 增 加 导 致 糖 异 生 底 物 增 多, 糖 异 生 增 强, 总 的 效 应 是 使 肝 糖 输 出 增 多, 引 起 血 糖 升 高 而 肌 肉 7

20 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 中 脂 肪 聚 集 会 明 显 抑 制 胰 岛 素 介 导 的 肌 肉 对 葡 萄 糖 的 摄 取, 导 致 葡 萄 糖 转 运 障 碍 和 葡 萄 糖 磷 酸 化 功 能 紊 乱 (2) 异 位 沉 积 在 胰 岛 β 细 胞, 造 成 胰 岛 功 能 损 伤, 胰 岛 素 分 泌 障 碍 脂 质 堆 积 和 溢 出 假 说 2002 年 由 Unger 提 出, 肥 胖 时 由 于 瘦 素 (leptin) 抵 抗 引 起 机 体 脂 质 分 布 异 常, 进 而 胰 岛 素 刺 激 的 脂 肪 酶 活 性 增 高 脂 肪 合 成 增 加 及 脂 质 异 位 堆 积 和 溢 出 (lipid overload and overflow), 产 生 葡 萄 糖 代 谢 的 胰 岛 素 抵 抗, 最 终 导 致 MS 的 发 生 过 氧 化 物 增 殖 体 激 活 受 体 的 异 常 过 氧 化 物 增 殖 体 激 活 受 体 (PPARs) 是 脂 肪 细 胞 分 化 的 转 录 因 子 之 一, 在 遗 传 易 感 基 因 和 环 境 因 素 如 不 良 生 活 方 式 作 用 下, 其 表 达 和 ( 或 ) 功 能 异 常, 可 能 是 导 致 腹 型 肥 胖 胰 岛 素 抵 抗 炎 症 反 应 心 血 管 重 构 和 功 能 紊 乱 的 关 键 靶 分 子, 故 生 活 方 式 改 变 不 仅 可 避 免 高 危 环 境 因 素, 也 可 调 节 内 源 性 PPARs, 达 到 防 治 MS 的 目 的 同 时 调 脂 和 增 加 胰 岛 素 敏 感 性 可 在 MS 的 发 生 发 展 过 程 中, 通 过 外 源 性 活 体 内 PPARs 在 不 同 环 节 中 改 善 MS, 但 由 于 其 在 体 内 分 布 广 泛 且 生 物 学 作 用 复 杂, 其 他 组 织 的 胰 岛 素 信 号 通 路 和 PPARs 激 活 存 在 相 互 作 用, 因 此 对 其 在 MS 发 病 和 防 治 中 的 意 义 仍 需 进 一 步 探 讨 胰 岛 素 抵 抗 胰 岛 素 抵 抗 (insulin resistance,ir) 是 一 种 生 理 和 病 理 生 理 状 态, 即 指 正 常 或 高 于 正 常 浓 度 的 胰 岛 素 只 能 起 到 低 于 正 常 的 生 物 效 应, 或 者 需 要 超 常 量 的 胰 岛 素 才 能 引 起 正 常 量 反 应 的 一 种 状 态, 常 伴 有 高 胰 岛 素 血 症 (hyperinsulinmia,hi) 或 高 胰 岛 素 原 血 症, 从 而 引 起 一 系 列 病 理 变 化 和 临 床 症 状, 主 要 表 现 为 胰 岛 素 抑 制 肝 脏 释 放 葡 萄 糖 的 能 力 及 促 进 周 围 组 织 ( 主 要 是 骨 骼 肌 ) 摄 取 和 利 用 葡 萄 糖 的 能 力 下 降 IR 是 MS 的 中 心 环 节, 对 MS 的 认 识 是 从 IR 开 始 的, 对 MS 的 诊 断 和 治 疗 也 是 以 IR 为 基 础 的 目 前 认 为, 产 生 IR 的 可 能 机 制 为 :(1) 胰 岛 素 基 因 的 突 变, 胰 岛 素 结 构 异 常, 成 为 变 异 型 胰 岛 素, 虽 可 占 据 胰 岛 素 受 体, 但 其 自 身 的 生 物 活 性 极 弱, 或 因 胰 岛 素 原 不 能 完 全 转 化 为 胰 岛 素, 胰 岛 素 外 周 作 用 降 低 ;(2) 胰 岛 靶 器 官 组 织 的 胰 岛 素 受 体 缺 陷 和 胰 岛 素 受 体 后 缺 陷 ;(3) 血 液 中 存 在 拮 抗 胰 岛 素 生 理 作 用 的 物 质, 如 生 长 激 素 儿 茶 酚 胺 糖 皮 质 激 素 胰 高 血 糖 素 胰 岛 素 抗 体 胰 岛 素 受 体 抗 体 等 中 枢 调 节 中 枢 神 经 系 统 对 全 身 各 组 织 器 官 功 能 状 态 以 及 各 种 生 理 和 病 理 反 应 起 着 重 要 的 调 节 作 用 研 究 发 现 中 枢 神 经 系 统 某 些 功 能 失 调 参 与 了 MS 的 发 病 过 程 目 前 已 证 实, 与 MS 的 发 病 过 程 有 关 的 中 枢 神 经 系 统 内 异 常 主 要 有 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 (hypothalamic-pituitary-adr-enal,hpa) 轴 功 能 异 常 和 中 枢 胰 岛 素 抵 抗 HPA 轴 性 异 常 可 8

21 理 论 研 究 表 现 为 应 激 性 皮 质 醇 分 泌 增 多 或 HPA 轴 承 功 能 崩 溃, 皮 质 醇 分 泌 减 少 HPA 轴 功 能 异 常 与 糖 皮 质 激 素 受 体 异 常 交 感 系 统 激 化 瘦 素 抵 抗 以 及 多 种 相 关 基 因 有 关 中 枢 神 经 系 统 广 泛 存 在 着 胰 岛 素 和 胰 岛 素 受 体, 其 生 物 学 功 能 较 外 周 胰 岛 素 更 加 复 杂, 在 调 节 脑 能 量 代 谢 促 进 神 经 系 统 生 长 发 育 调 节 神 经 电 活 动 和 递 质 释 放 影 响 摄 食 体 重 以 及 智 能 等 方 面 起 着 重 要 作 用 中 枢 胰 岛 素 抵 抗 可 导 致 糖 脂 代 谢 紊 乱 摄 食 增 多 和 肥 胖, 并 使 血 压 升 高 神 经 体 液 调 节 人 体 代 谢 活 动 的 维 持 是 通 过 神 经 体 液 因 素 的 调 控 实 现 的, 神 经 递 质 激 素 细 胞 因 子 生 长 因 子 及 许 多 生 物 活 性 肽 通 过 循 环 激 素 分 泌 旁 分 泌 及 泡 内 分 泌 的 方 式 调 节 代 谢 功 能 根 据 神 经 体 液 因 素 在 胰 岛 素 抵 抗 的 神 经 体 液 因 素, 如 儿 茶 酚 胺 和 改 善 胰 岛 素 抵 抗 的 神 经 体 液 因 素, 如 脂 联 素 ; 根 据 其 合 成 和 分 泌 的 部 位 不 同, 可 分 为 脂 肪 细 胞 合 成 分 泌 的 神 经 体 液 化 气 因 素, 如 瘦 素 和 非 脂 肪 细 胞 合 成 分 泌 的 神 经 体 液 因 素, 如 糖 皮 质 激 素 具 体 如 下 : 瘦 素 瘦 素 (Leptin) 是 瘦 素 基 因 的 产 物, 是 白 色 脂 肪 细 胞 分 泌 的 一 种 由 167 个 氨 基 酸 组 成 的 蛋 白 质 瘦 素 主 要 通 过 与 下 丘 脑 或 外 周 的 瘦 素 受 体 结 合 而 发 挥 生 理 调 节 作 用 大 多 数 临 床 研 究 认 为 瘦 素 与 胰 岛 素 抵 抗 关 系 密 切, 高 胰 岛 素 血 症 是 代 谢 综 合 征 的 组 成 部 分 大 多 肥 胖 和 患 糖 尿 病 的 动 物 或 病 人 血 浆 瘦 素 水 平 显 著 升 高, 且 与 年 龄 性 别 体 重 指 数 (BMI) 相 关, 与 2 型 糖 尿 病 的 空 腹 胰 岛 素 C 肽 水 平 显 著 相 关 通 过 转 基 因 动 物 模 型 (Transgenic skinny mice) 的 实 验 显 示, 瘦 素 能 促 进 糖 脂 代 谢, 可 能 是 一 个 由 脂 肪 组 织 产 生 的 抗 糖 尿 病 的 激 素 ; 但 在 人 体 内, 血 瘦 素 水 平 与 脂 肪 的 关 系 还 不 明 确 日 本 学 者 发 现 血 小 板 有 06-Rb 表 达, 瘦 素 与 其 受 体 结 合 使 酪 氨 酸 残 基 磷 酸 化, 进 而 增 加 二 磷 酸 腺 苷 (ADP) 诱 导 的 血 小 板 聚 集, 所 以 高 浓 度 瘦 素 加 强 血 小 板 聚 集 可 能 是 肥 胖 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 发 病 的 一 个 重 要 因 素 [33] 脂 联 素 脂 联 素 (adiponectin) 又 称 为 脂 肪 细 胞 补 体 相 关 蛋 白 (Acrp30) 胶 原 蛋 白 28 (GBP28) adipoq 人 类 脂 联 素 属 于 可 溶 性 胶 原 凝 集 家 庭 成 员, 由 脂 肪 细 胞 分 泌, 具 有 脂 肪 组 织 特 异 性 脂 联 素 的 合 成 和 分 泌 受 交 感 神 经 系 统 胰 岛 素 等 调 节, 并 在 能 量 代 谢 心 血 管 系 统 中 生 理 调 节 和 病 理 生 理 中 起 着 一 定 作 用, 与 肥 胖 胰 岛 素 抵 抗 糖 尿 病 和 动 脉 粥 样 硬 化 等 疾 病 密 切 相 关 研 究 结 果 显 示 脂 联 素 能 降 低 血 中 游 离 脂 肪 酸 和 葡 萄 糖 水 平, 增 加 骨 骼 肌 对 游 离 脂 肪 酸 的 摄 取 氧 化 和 能 量 消 耗, 明 显 减 轻 体 重 ; 血 浆 脂 联 素 水 平 的 下 降 与 胰 岛 素 抵 抗 的 发 展 相 平 行, 低 脂 联 素 血 症 与 胰 岛 素 敏 感 性 降 低 密 切 相 关, 脂 联 素 可 提 高 胰 岛 素 敏 感 性, 改 善 高 血 糖 和 高 胰 岛 素 血 症, 与 胰 岛 素 之 间 9

22 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 成 负 相 关 ; 脂 联 素 能 改 善 胰 岛 素 抵 抗, 低 脂 联 素 血 症 可 能 为 心 血 管 疾 病 或 胰 岛 素 抵 抗 综 合 征 相 联 系 的 一 个 重 要 环 节 ; 脂 联 素 与 高 血 压 有 一 定 联 系, 脂 联 素 与 平 均 动 脉 压 收 缩 压 舒 张 压 之 间 呈 显 著 的 负 相 关 ; 此 外, 脂 联 素 可 拮 抗 TNF-α 的 致 动 脉 粥 样 硬 化 效 应 而 能 拮 抗 动 脉 粥 样 硬 化 的 形 成, 可 以 降 低 血 中 TG 水 平 升 高 血 浆 HDL-C 浓 度, 并 可 减 少 餐 后 血 浆 FFA 增 加, 减 少 肝 糖 元 输 出, 使 血 中 脂 代 谢 趋 于 稳 定 ; 保 护 血 管 内 皮 细 胞, 以 预 防 动 脉 粥 样 硬 化 形 成 ; 可 以 减 少 巨 噬 细 胞 A 类 精 道 夫 受 体 (MSR)Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 的 基 因 表 达, 剂 量 依 赖 性 抑 制 巨 噬 细 胞 向 泡 沫 细 胞 转 化 抵 抗 素 抵 抗 素 (resistin) 是 脂 肪 细 胞 分 泌 的 一 种 多 肽 类 激 素, 特 异 性 表 达 于 白 色 脂 肪 组 织, 其 分 泌 受 神 经 系 统 胰 岛 素 雄 激 素 糖 皮 质 激 素 TNF-α FFA 营 养 状 态 等 的 调 节 近 年 研 究 表 明, 抵 抗 素 是 一 种 潜 在 的 联 系 肥 胖 症 与 2 型 糖 尿 病 的 新 激 素, 脂 肪 细 胞 抵 抗 素 水 平 下 降 与 胰 岛 素 敏 感 性 增 高 有 关, 但 抵 抗 素 在 肥 胖 症 与 2 型 糖 尿 病 中 的 作 用 不 是 单 一 的, 而 是 在 其 他 脂 肪 细 胞 分 泌 因 子 相 互 作 用, 相 互 影 响 脂 肪 组 织 分 泌 的 因 子 如 (TNF-α 瘦 素 和 抵 抗 素 等 ) 之 间 相 互 作 用 形 成 一 个 调 节 网 络 TNF-α FFA 可 抑 制 抵 抗 素 发 挥 胰 岛 素 的 生 物 学 效 应 ;TNF-α 刺 激 瘦 素 的 表 达 与 生 成, 促 进 瘦 素 发 挥 降 低 食 欲 增 加 能 量 消 耗 等 作 用 其 中 瘦 素 TNF-α FFA 抵 抗 素 等 因 子 可 损 伤 胰 岛 素 敏 感 性, 促 进 胰 岛 素 抵 抗 的 发 生 发 展 ; 同 时, 抵 抗 素 可 通 过 增 加 内 皮 细 胞 和 其 他 细 胞 因 子 的 作 用 而 使 血 管 内 皮 受 损, 影 响 心 血 管, 从 而 导 致 心 血 管 事 件 的 发 生 胰 岛 素 样 生 长 因 子 -1 胰 岛 素 样 生 长 因 子 -1(insulin-like growth factor-1,igf-1) 是 具 有 内 分 泌 自 分 泌 及 旁 分 泌 特 性 的 单 链 多 肽, 其 生 物 活 性 受 IGFBPs(IGF 结 合 蛋 白 ) 激 素 ( 主 要 是 生 长 激 素 和 固 醇 类 激 素 ) 及 P53 的 调 节, 从 而 能 够 降 低 GH 水 平, 减 弱 胰 高 血 糖 素 作 用, 改 善 胰 岛 素 抵 抗, 促 使 血 糖 下 降, 反 之, 则 会 造 成 胰 岛 素 水 平 低 下, 血 糖 升 高 ; 可 抑 制 胰 岛 素 C 肽 胰 高 血 糖 素 及 生 长 激 素 水 平, 促 进 成 纤 维 细 胞 和 血 管 内 皮 细 胞 及 平 滑 肌 细 胞 增 殖 而 导 致 血 管 重 建 ; 可 促 进 葡 萄 糖 氧 化 分 解 并 合 成 脂 肪, 抑 制 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 脂 解 作 用 ; 可 以 刺 激 血 管 平 滑 肌 细 胞 DNA 合 成, 促 进 原 弹 性 胶 原 蛋 白 质 和 胶 原 蛋 白 合 成 等 糖 皮 质 激 素 糖 皮 质 激 素 (glucocorticoid,gc) 是 由 肾 上 腺 皮 质 束 状 带 分 泌 的 一 种 类 固 醇 激 素 人 血 浆 中 糖 皮 质 激 素 主 要 为 皮 质 醇, 其 次 为 皮 质 酮, 其 分 泌 主 要 受 ACTH 调 节 GC 受 体 有 GRα 和 GRβ 两 种 亚 型 GRα 活 化 后 产 生 经 典 的 激 素 效 应, 而 GRβ 不 具 备 与 激 素 结 合 的 能 力, 作 为 GRα 拮 抗 物 起 作 用 GC 除 了 抗 炎 抗 毒 抗 过 敏 抗 休 克 等 生 10

23 理 论 研 究 物 学 效 应 外, 还 参 与 了 水 盐 代 谢, 如 GC 在 维 持 机 体 血 压 稳 定 和 应 激 反 应 中 起 着 重 要 作 用, 但 如 果 血 中 GC 不 稳 定 时, 可 引 起 血 升 高 ;GC 可 以 升 高 血 中 葡 萄 糖 浓 度, 引 起 胰 岛 素 抵 抗 ; 生 理 情 况 下,GC 在 脂 肪 组 织 中 的 主 要 作 用 是 增 加 脂 肪 分 解, 甘 油 和 FFA 的 释 放, 但 在 GC 分 泌 过 量 时 的 典 型 表 现 是 引 起 脂 肪 沉 积, 这 可 能 是 由 于 高 水 平 GC 引 起 食 欲 增 加, 促 进 胰 岛 素 抵 抗 而 增 加 脂 肪 的 生 成 和 分 布 的 异 常, 其 具 体 的 机 制 尚 不 清 楚 ; 此 外,GC 在 动 脉 粥 样 硬 化 形 成 中 的 作 用 具 有 双 重 性, 生 理 浓 度 的 GC 既 可 以 引 起 血 浆 HDL-C 水 平 升 高 和 LP(a) 水 平 下 降, 从 而 有 利 于 动 脉 粥 样 硬 化 的 预 防, 同 时 GC 合 成 和 释 放 障 碍 引 起 血 浆 HDL-C 水 平 降 低 及 LP(a) 浓 度 升 高 则 会 促 进 动 脉 粥 样 硬 化 的 形 成 儿 茶 酚 胺 儿 茶 酚 胺 (catecholamine,ca) 是 由 肾 上 腺 髓 质 或 交 感 神 经 节 细 胞 合 成 并 释 放 的 一 类 具 有 相 似 化 学 结 构 的 物 质 总 称 CA 释 放 后 迅 速 通 过 神 经 末 梢 和 组 织 重 吸 收 进 入 血 液 循 环 代 谢 CA 分 沁 后 须 与 血 管 或 其 它 器 官 组 织 细 胞 上 的 肾 上 腺 素 能 受 体 (AR) 结 合 才 能 发 挥 作 用, 其 作 用 取 决 于 各 组 织 细 胞 受 体 分 布 的 类 型 其 中 与 MS 相 关 的 有 α 1 β 2 β 3 AR 分 布 于 肝 脏 的 α 1 AR 兴 奋 时 具 有 分 解 肝 糖 原 的 作 用 ; 分 布 于 骨 骼 肌 胰 腺 β 2 AR 兴 奋 时 具 有 糖 元 分 解, 促 进 胰 岛 素 和 胰 高 血 糖 素 分 泌 作 用 ;β 3 AR 主 要 分 布 在 脂 肪 组 织, 主 要 作 用 是 引 起 白 色 脂 肪 组 织 分 解 和 棕 色 彩 脂 肪 组 织 的 产 热, 以 及 抑 制 胃 肠 道 平 滑 肌 的 收 缩 反 应 因 此,CA 可 通 过 调 节 脂 肪 分 解 和 能 量 消 耗, 在 MS 中 发 挥 重 要 作 用 增 食 因 子 增 食 因 子 (orexin) 是 一 种 主 要 由 下 丘 脑 神 经 元 产 生 的 新 型 神 经 肽, 有 orexina 和 orexinb 两 种 亚 型 Orexin 的 生 物 学 效 应 与 瘦 素 相 反, 主 要 表 现 在 促 进 摄 食 调 节 睡 眠 觉 醒 内 分 泌 和 饮 水 行 为 等 下 丘 脑 外 侧 区 (LHA) 摄 食 中 枢 和 下 丘 脑 内 侧 (VMH) 是 与 摄 食 有 关 的 部 位, 而 LHA 和 VMH 均 有 orexin 的 受 体 表 达, 提 示 orexin 可 能 参 与 调 节 摄 食 Orexin 神 经 元 发 出 的 纤 维 与 弓 状 核 的 神 经 肽 Y(NPY) 神 经 元 产 生 α- 促 黑 激 素 (α-msh) 的 神 经 元 间 均 有 联 系, 可 刺 激 NPY 的 释 放, 共 同 增 加 摄 食 Orexin 与 糖 尿 病 的 发 生 可 能 在 一 定 的 关 系, 它 可 能 直 接 刺 激 胰 岛 素 分 泌 胰 岛 素, 使 血 中 胰 岛 素 水 平 升 高, 产 生 胰 岛 素 抵 抗, 并 可 使 血 糖 浓 度 增 加 此 外,orexin 可 通 过 刺 激 交 感 神 经 释 放 去 甲 肾 上 腺 素 激 活 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 系 统 及 其 外 周 作 用 来 引 起 血 压 增 高, 心 率 增 快, 血 管 收 缩, 可 能 参 与 了 高 血 压 的 形 成 其 他 相 关 因 素 生 长 激 素 促 分 泌 素 (Ghrelin) 主 要 由 胃 上 皮 细 胞 分 泌 的, 具 有 潜 在 的 刺 激 生 长 素 释 放 的 一 种 肽 类 激 素, 它 可 促 进 生 长 激 素 (GH) 分 泌, 调 节 摄 食, 参 与 脂 肪 代 谢, 11

24 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 刺 激 催 乳 素 ACTH 和 皮 质 醇 的 分 泌, 影 响 胃 肠 胰 功 能 和 性 腺 功 能, 调 节 代 谢 心 血 管 功 能 和 抗 增 效 应, 参 与 细 胞 凋 亡, 影 响 行 为 和 睡 眠 等 肿 瘤 坏 死 因 子 -α(tumor necrosis factor alpha,tnf-α) 主 要 来 源 于 激 活 的 单 核 细 胞 巨 噬 细 胞, 在 脂 肪 细 胞 肥 大 细 胞 嗜 酸 细 胞 嗜 碱 细 胞 及 淋 巴 细 胞 中 也 有 表 达, 它 具 有 许 多 重 要 的 生 物 学 功 能, 它 不 仅 作 为 宿 主 防 御 免 疫 及 内 环 境 稳 定 等 生 理 过 程 的 介 质, 而 且 在 内 毒 素 性 休 克 炎 症 肿 瘤 的 发 生 发 展 细 胞 毒 性 和 抗 病 毒 及 细 菌 感 染 等 活 动 中 起 重 要 作 用, 促 进 细 胞 生 长 诱 导 细 胞 分 化 凋 亡, 可 影 响 糖 脂 代 谢, 诱 导 许 多 细 胞 因 子 的 产 生 等 等 白 介 素 -6(interleukin-6,IL-6) 是 由 T B 淋 巴 细 胞 和 单 核 巨 噬 细 胞 产 生 的 一 种 细 胞 因 子, 在 MS 患 者 脂 肪 组 织 中 IL-6 表 达 增 加, 提 示 IL-6 可 能 与 MS 密 切 相 关 IL-6 可 以 通 过 阻 断 胰 岛 素 信 号 转 导 诱 导 瘦 素 抵 抗 抑 制 脂 联 素 的 表 达 影 响 脂 蛋 白 脂 酶 活 性 及 直 接 对 胰 岛 素 β 细 胞 的 损 害 作 用 而 参 与 了 MS 的 发 生 发 展 此 外, 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 (renin-angiotensin- aldosterone system,raas) 是 一 类 广 泛 存 在 于 血 液 作 局 部 组 织 的 生 物 活 性 物 质, 在 血 管 内 皮 及 平 滑 肌 心 肌 肺 肾 脑 和 性 腺 等 组 织 表 达, 以 自 分 泌 和 旁 分 泌 的 方 式 发 挥 作 用, 也 可 通 过 血 液 循 环 作 用 于 其 他 器 官 RAAS 是 体 内 重 要 的 血 压 调 控 系 统, 直 接 参 与 血 管 收 缩 代 谢 及 交 感 神 经 的 调 节, 在 调 节 体 内 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 维 持 环 境 稳 态 中 起 到 重 要 的 作 用, 其 中 血 管 紧 张 素 Ⅱ(AngⅡ) 是 RAAS 系 统 中 最 重 要 的 生 物 活 性 物 质, 同 时 也 是 一 种 促 生 长 因 子, 它 能 刺 激 心 肌 组 织 的 细 胞 生 长 及 血 管 平 滑 肌 细 胞 分 裂 增 殖 炎 症 反 应 和 氧 化 应 激 目 前 认 为 肥 胖 引 起 胰 岛 素 抵 抗 (IR) 的 机 制 与 脂 肪 细 胞 来 源 的 激 素 / 细 胞 因 子 及 激 活 炎 症 信 号 通 路 有 关, 肥 胖 本 身 就 是 一 种 炎 症 状 态, 炎 症 反 应 可 能 是 导 致 代 谢 综 合 征 (MS) 患 病 率 上 升 的 重 要 原 因 之 一 MS 人 群 血 浆 中 炎 症 标 记 物 C 反 应 蛋 白 (CRP), 白 介 素 -6(IL-6) 肿 瘤 坏 死 因 子 -α(tnf-α) 等 水 平 明 显 升 高, 它 们 可 通 过 影 响 胰 岛 素 受 体 磷 酸 化 降 低 葡 萄 糖 转 运 蛋 白 4 基 因 的 表 达 影 响 血 脂 代 谢 升 高 FFA 而 影 响 胰 岛 素 的 作 用 及 葡 萄 糖 代 谢, 导 致 IR 大 量 流 行 学 调 查 和 实 验 研 究 表 明 肥 胖 和 炎 症 反 应 是 MS 共 同 土 壤 的 重 要 组 成 部 分 IR 肥 胖 2 型 糖 尿 病 血 脂 紊 乱 高 血 压 与 动 脉 粥 样 硬 化 (As) 及 冠 心 病 等 发 生 有 关 联, 其 共 同 机 制 是 炎 症 反 应 及 氧 化 应 激 相 互 影 响 低 度 炎 症 反 应 和 氧 化 应 激 是 心 血 管 和 代 谢 病 的 共 同 病 理 生 理 过 程, 炎 症 / 氧 化 应 激 与 IR/MS 关 系 密 切,MS 各 组 分 既 可 以 通 过 不 同 的 机 制 诱 导 炎 症 反 应 和 氧 化 应 激, 炎 症 和 氧 化 应 激 又 可 进 一 步 促 进 胰 岛 素 抵 抗 和 加 重 MS 相 关 的 危 险 因 素, 形 成 互 为 因 果 的 恶 性 循 环, 故 检 测 体 内 的 某 些 炎 症 介 质 和 氧 化 应 激 成 分 可 以 预 测 MS 和 心 血 管 事 件 的 发 生, 拮 抗 低 度 炎 症 反 应 和 氧 化 应 激 已 成 为 目 前 MS 综 合 治 疗 的 重 要 组 成 部 分 12

25 理 论 研 究 2.4 代 谢 综 合 征 的 防 治 随 着 对 MS 发 病 机 制 和 危 险 因 素 认 识 的 逐 步 深 入, 如 何 科 学 合 理 地 干 预 和 治 疗 MS, 如 何 更 有 效 地 防 止 其 所 致 的 心 脑 血 管 意 外 事 件 已 刻 不 容 缓 MS 治 疗 的 核 心 为 多 重 心 血 管 危 险 因 素 的 干 预, 改 善 胰 岛 素 抵 抗, 减 少 或 逆 转 靶 器 官 损 害 心 血 管 事 件 的 发 生, 具 体 策 略 为 综 合 干 预 和 个 体 化 治 疗, 但 应 强 调 根 据 MS 的 发 病 过 程 和 危 险 因 素 的 构 成 确 定 不 同 的 阶 段 目 标, 其 中 治 疗 性 生 活 方 式 改 变 应 贯 穿 于 MS 病 程 的 始 终 [34] 但 若 非 药 物 治 疗 效 果 欠 佳 或 MS 出 现 靶 器 官 损 害 和 临 床 并 发 病, 则 须 实 行 药 物 干 预 [35][36][37][38] 非 药 物 疗 法 现 代 西 医 学 的 非 药 物 疗 法 主 要 包 括 适 量 运 动 合 理 饮 食 控 制 及 健 康 教 育 3 个 方 面 适 量 运 动 与 维 持 身 体 健 康 关 系 密 切, 运 动 减 少 和 静 止 的 生 活 方 式 是 导 致 MS 发 生 的 最 重 要 的 环 境 因 素 之 一 加 强 适 量 运 动 ( 主 要 指 的 是 有 氧 运 动 ), 它 可 改 善 三 大 物 质 代 谢, 提 高 胰 岛 素 的 敏 感 性, 降 低 胰 岛 素 抵 抗, 有 助 于 改 善 血 压 稳 定 血 糖 减 少 体 内 脂 肪 降 低 血 循 环 中 极 低 密 度 脂 蛋 白 (VLDL) 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL) 胆 固 醇 (CHO) 甘 油 三 酯 (TG) 及 胰 岛 素 的 浓 度 等, 从 而 维 持 体 内 能 量 平 衡, 有 效 防 治 MS, 减 少 心 血 管 损 害 同 时 应 遵 循 自 觉 性 科 学 性 全 面 性 持 续 性 和 循 序 渐 进 性 原 则, 根 据 个 体 情 况 制 定 切 实 可 行 的 方 案, 一 般 人 的 运 动 方 案 是 每 周 3~5 次, 每 次 20~30 分 钟, 强 度 50%~85%VO 2max MS 中 的 糖 调 节 异 常 高 血 压 血 脂 紊 乱 及 肥 胖 等 危 险 因 素 均 与 不 健 康 的 饮 食 成 分 和 不 良 的 饮 食 方 式 有 关, 而 防 止 这 些 危 险 因 素 的 一 个 重 要 措 施 就 是 需 要 长 期 坚 持 合 理 的 饮 食, 故 合 理 饮 食 是 控 制 MS 的 基 础 措 施 和 一 线 治 疗 合 理 饮 食 方 案 包 括 合 理 摄 入 糖 脂 蛋 白 质 膳 食 纤 维 维 生 素 和 微 量 元 素 及 养 成 良 好 的 饮 食 习 惯, 它 有 利 于 控 制 血 糖 ( 主 要 是 餐 后 血 糖 ) 降 低 血 脂 和 血 压, 维 持 标 准 体 重 并 有 助 于 维 持 机 体 胰 岛 素 抵 抗, 提 高 胰 岛 素 敏 感 性, 以 协 助 药 物 治 疗, 预 防 和 减 少 心 血 管 疾 病 的 发 生 与 其 他 慢 性 病 相 比, 目 前 MS 的 健 康 教 育 尚 处 于 起 步 阶 段, 医 务 人 员 和 患 者 对 MS 的 认 识 不 足 且 缺 乏 MS 健 康 教 育 资 料 和 多 学 科 参 与 及 统 一 规 范 的 MS 教 育 效 果 评 估 体 系, 从 而 造 成 MS 发 病 率 快 速 增 长, 控 制 达 标 率 较 低, 因 此 在 人 群 和 医 务 人 员 中 开 展 相 关 的 健 康 教 育 是 MS 防 治 的 关 键, 其 中 对 MS 患 者 进 行 健 康 教 育, 提 高 其 对 自 身 疾 病 的 认 识 是 防 治 的 基 础, 它 有 利 于 患 者 在 防 治 中 发 挥 其 主 观 能 动 性 以 使 各 种 预 防 治 疗 措 施 能 得 以 充 分 全 面 的 贯 彻, 取 得 最 佳 疗 效 但 在 健 康 教 育 的 方 式 上, 就 我 国 而 言, 应 考 虑 到 资 源 的 有 限, 根 据 情 况, 既 要 抓 住 重 点, 又 要 兼 顾 一 般, 针 对 不 同 的 人 群, 紧 紧 围 绕 MS 发 病 的 特 点 和 治 疗 原 则, 积 极 开 展 针 对 性 强 和 特 色 鲜 明 的 健 康 教 育 模 式, 13

26 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 从 而 有 利 于 提 高 MS 及 相 关 疾 病 的 预 防 效 率 及 降 低 医 疗 负 担 [39][40] 药 物 疗 法 MS 的 药 物 治 疗 主 要 涉 及 调 脂 降 压 降 糖 及 减 肥 等 多 个 环 节 调 脂 药 物 MS 脂 质 代 谢 异 常, 虽 以 高 TG 低 HDL-C 为 特 征, 而 伴 有 高 LDL-C 者 也 不 少 临 床 上 以 高 TG 血 症 为 主 时 选 择 贝 特 类 类 药 物, 而 以 高 胆 固 醇 血 症 为 时 则 选 用 他 汀 类 药 物 (1) 贝 特 类 药 物 : 为 PPARα 的 配 体, 主 要 降 低 血 中 TG, 升 高 HDL-C, 并 降 低 乳 糜 微 粒 与 极 低 LDL 也 有 改 善 胰 岛 素 抵 抗 作 用 抗 动 脉 硬 化 作 用 抑 制 心 血 管 系 统 意 外 的 效 果 的 报 告 亦 有 报 告 可 降 低 血 压 目 前 正 开 发 PPARα/γ 双 激 动 剂 用 于 治 疗 代 谢 综 合 征 (2) 他 汀 类 药 物 : 为 HMG-CoA( 羟 甲 基 戊 二 酸 辅 酶 A) 还 原 酶 抑 制 剂, 可 以 降 低 LDL-C TG, 升 高 HDL-C 及 改 善 胰 岛 素 抵 抗, 此 外, 还 能 改 善 血 管 内 皮 功 能 具 有 抗 氧 化 作 用 抗 炎 作 用 调 节 血 凝 系 统 抑 制 血 管 平 滑 肌 增 殖 稳 定 血 小 板 抑 制 糖 尿 病 发 病 等 功 效 (3) 其 他 类 : 如 烟 酸 类 可 以 增 强 脂 蛋 白 酶, 加 速 VLDL 的 降 解 ; 胆 酸 鳌 合 剂 可 以 阻 断 胆 酸 的 肝 肠 循 环 等 须 注 意 的 是, 调 脂 药 物 需 要 终 生 服 用, 且 配 合 治 疗 性 生 活 方 式 (TLC) 降 压 药 物 有 关 降 压 药 的 研 究 已 有 很 多 大 规 模 临 床 试 验 资 料 发 表, 有 关 降 压 药 的 选 择 出 现 了 复 杂 化 局 面, 但 无 疑 降 低 血 压 是 极 为 重 要 的 据 ATPⅢ 的 建 议,MS 患 者 的 血 压 应 控 制 在 130/85mmHg 以 内 降 压 药 主 要 包 括 :(1) 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI);(2) 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 (ARB);(3)α 1 受 体 阻 断 剂 ;(4) 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 (CCB); (5)β 受 体 阻 断 剂 ;(6) 利 尿 剂 ; 前 四 者 均 可 以 改 善 胰 岛 素 抵 抗, 而 后 两 者 除 了 诸 如 尼 普 地 洛 (nipradilol) 为 血 管 扩 张 性 β 阻 断 剂 可 改 善 胰 岛 素 抵 抗 外 则 会 使 胰 岛 素 抵 抗 恶 化 降 糖 药 物 ATPⅢ 视 糖 尿 病 为 冠 心 病 的 等 危 症 和 MS 心 血 管 病 的 预 告 指 标, 而 血 糖 的 控 制 也 就 成 为 MS 治 疗 的 主 要 措 施 之 一 降 糖 药 主 要 包 括 :(1) 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 (TZD): 为 核 内 受 体 PPARγ( 过 氧 化 物 酶 体 增 殖 活 化 受 体 -γ) 的 配 体, 可 促 进 分 化 诱 导 脂 肪 细 胞, 缓 解 胰 岛 素 抵 抗, 有 降 低 血 糖 作 用, 其 作 用 机 制 主 要 是 促 进 骨 骼 肌 对 糖 的 利 用 与 抑 制 肝 糖 释 放 最 近 还 报 告 还 可 使 与 代 谢 综 合 征 有 关 的 在 脂 肪 细 胞 中 11β-HSD1(11β- 羟 类 固 醇 脱 氢 酶 -1) 的 表 达 与 活 性 降 低 其 副 作 用 是 可 引 起 重 症 肝 功 能 损 害 浮 肿 心 力 衰 竭, 尤 以 女 性 更 为 多 见, 宜 从 15mg/ 日 开 始 使 用, 且 使 用 中 应 注 意 应 定 期 检 查 肝 功 能 (2) 不 仅 抑 制 肝 糖 异 生 糖 原 分 解, 且 抑 制 肝 糖 释 放, 还 可 促 进 骨 骼 肌 对 血 糖 的 利 用 最 近 已 明 确 其 作 用 机 制 与 AMP- 激 活 蛋 白 激 酶 (AMPK) 的 活 化 有 关 此 外, 尚 可 抑 14

27 理 论 研 究 制 肠 道 的 糖 吸 收, 减 少 脂 肪 酸 氧 化 亦 为 降 血 糖 作 用 的 机 制 之 一 该 药 的 优 点 是 不 会 引 起 体 重 增 加, 为 伴 有 肥 胖 的 2 型 糖 尿 病 的 良 好 适 应 证 其 副 作 用 主 要 表 现 为 胃 肠 道 反 应 如 口 干 金 属 味 恶 心 呕 吐, 偶 有 乳 酸 性 酸 中 毒 等 (3)α- 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 (α -GI): 可 延 缓 小 肠 对 糖 的 分 解 吸 收, 从 而 降 低 餐 后 血 糖 曾 有 报 道 该 药 由 于 可 降 低 葡 萄 糖 耐 量 试 验 时 的 胰 岛 素 分 泌 量, 故 可 能 具 有 改 善 胰 岛 素 抵 抗 作 用 最 近 试 验 分 析 报 告 显 示 其 用 药 后 对 心 血 管 系 统 意 外 高 血 压 的 发 病 率 分 别 下 降 53% 与 38% (4) 磺 脲 类 : 为 胰 岛 β 细 胞 膜 K+ 离 子 通 道 亚 单 位, 可 促 进 已 合 成 的 胰 岛 素 释 放 入 血 而 发 挥 降 糖 作 用 其 主 要 副 作 用 有 低 血 糖 反 应 体 重 增 加 及 恶 心 等 消 化 道 症 状 (5) 其 他 : 如 胰 岛 素 类 主 要 是 补 充 或 替 代 胰 岛 细 胞 分 泌 胰 岛 素 功 能 ; 氯 茴 苯 酸 类 主 要 是 关 闭 细 胞 膜 上 的 ATP 依 赖 性 钾 离 子 通 道 等 减 肥 药 物 已 知 肥 胖 是 多 种 疾 病 的 危 险 因 子, 在 代 谢 综 合 征 的 全 面 干 预 中 减 肥 具 有 重 要 意 义 减 肥 药 虽 可 取 得 减 肥 效 果, 但 没 有 全 面 改 善 生 活 习 惯 的 参 与, 是 不 能 取 得 满 意 效 果 的 对 肥 胖 进 行 药 物 治 疗 的 机 制 主 要 是 降 低 能 量 的 摄 入 或 增 加 能 量 的 消 耗 或 两 者 兼 顾 据 其 作 用 部 位 不 同 分 为 :(1) 中 枢 作 用 减 肥 药 : 目 前 除 了 西 布 曲 明 类 药 外, 芬 氟 拉 明 和 右 芬 氟 拉 明 由 于 其 心 血 管 副 作 用,1997 年 美 国 FDA( 食 品 药 品 管 理 局 ) 已 将 其 撤 出 市 场, 在 中 国 也 已 禁 用 (2) 非 中 枢 作 用 减 肥 药 : 目 前 有 赛 尼 可 ( 奥 利 司 他 ) 此 外, 还 包 括 血 液 纤 溶 活 性 调 节 药 物 降 高 尿 酸 药 物 抗 低 度 炎 症 药 物 及 减 少 尿 微 量 白 蛋 白 药 物 等 具 有 多 种 代 谢 异 常 的 患 者 在 用 药 期 间 还 应 该 监 测 各 种 药 物 的 副 作 用 及 药 物 之 间 的 相 互 作 用 手 术 及 介 入 疗 法 治 疗 性 生 活 方 式 (TLC) 和 药 物 综 合 干 预 是 治 疗 MS 主 要 方 法, 但 对 某 些 存 在 严 重 肥 胖 血 脂 紊 乱 和 心 血 管 并 发 症 的 患 者, 上 述 方 法 可 能 难 以 奏 效, 此 时 就 可 根 据 MS 患 者 的 具 体 情 况 采 取 手 术 及 介 入 疗 法 :(1) 肥 胖 的 外 科 手 术 : 包 括 脂 肪 抽 吸 术 胃 肠 旁 路 术 阻 塞 性 手 术 ;(2) 糖 尿 病 的 手 术 治 疗 :β 细 胞 置 换 术 包 括 胰 岛 移 植 和 胰 腺 器 官 移 植 ;(3) 血 脂 紊 乱 的 血 浆 净 化 疗 法 ;(4) 高 血 压 的 手 术 治 疗 主 要 针 对 MS 患 者 合 并 有 大 动 脉 炎 肾 血 管 或 内 分 泌 性 高 血 压 且 药 物 难 控 者 (5) 其 他 如 冠 心 病 的 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 (CABG) 等 3. 针 灸 治 疗 代 谢 综 合 征 的 现 状 就 针 灸 治 疗 而 言, 经 大 量 实 验 研 究 和 临 床 实 践 反 复 证 实, 针 灸 对 糖 尿 病 高 血 压 高 脂 血 症 肥 胖 等 均 有 一 定 疗 效, 能 改 善 患 者 的 临 床 症 状 和 部 分 生 化 指 标 15

28 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 3.1 临 床 研 究 的 现 状 [41] 翟 耀 等 临 床 报 道 取 曲 池 支 沟 阳 陵 泉 三 阴 交 关 元 内 关 为 主 辨 证 加 减 治 疗 糖 尿 病 不 仅 降 低 了 血 糖 水 平, 还 有 调 整 血 压 改 善 心 电 图 作 用, 并 能 改 善 血 液 粘 度, [42] 总 有 效 率 86.3% 且 无 副 作 用 李 静 茁 针 刺 肥 胖 症 主 穴 取 天 枢 丰 隆 足 三 里 梁 丘 血 海 水 分 三 阴 交 并 据 肥 胖 程 度 及 部 位 加 减 穴 位, 经 治 在 减 轻 体 重 的 同 时, 患 者 高 [43] 脂 血 症 高 血 压 高 血 糖 等 合 并 症 也 得 到 了 不 同 程 度 的 改 善 谌 剑 飞 以 脾 腧 膈 腧 足 三 里 为 主 穴, 辨 证 酌 加 穴 位, 对 Ⅱ 型 糖 尿 病 患 者 进 行 针 灸 治 疗, 结 果 发 现 能 明 显 抗 凝, [44] 改 善 微 循 环, 升 高 胰 岛 素 敏 感 指 数 徐 炳 国, 刘 志 诚 采 用 耳 针 结 合 体 针 的 辨 证 治 疗 肥 胖 并 发 高 血 压 瘦 素 胰 岛 素 抵 抗 患 者, 取 穴 如 肝 火 亢 盛 者 耳 穴 取 肝 胆 及 三 焦, 体 穴 取 风 池 肝 俞 曲 池 阳 陵 泉 太 冲 等 ; 阴 虚 阳 亢 者 取 肝 肾 内 分 泌 及 风 池 肝 俞 肾 俞 三 阴 交 太 冲 太 溪 等 ; 经 治 疗, 患 者 胰 岛 素 和 瘦 素 水 平 明 显 下 降, 胰 岛 素 敏 感 指 数 明 显 升 高, 总 有 效 率 为 80.00% 3.2 动 物 实 验 研 究 的 现 状 [45] 梁 超 等 通 过 实 验 研 究 发 现, 糖 尿 病 家 兔 针 刺 后 其 血 清 HDL-C 水 平 升 高 而 TC [46] TG 水 平 降 低 ; 许 能 贵 等 针 刺 自 发 性 高 血 压 大 鼠, 发 现 针 刺 心 经 ( 神 门 阴 郗 灵 道 ) 和 肺 经 ( 太 渊 经 渠 列 缺 ) 均 具 有 降 压 作 用 针 刺 心 经 组 起 效 快, 针 刺 肺 经 组 起 效 稍 慢 针 刺 心 经 组 可 明 显 降 低 血 胰 岛 素 和 C 肽 水 平, 增 加 C 肽 / 胰 岛 素 比 值, 但 对 胰 [47] 岛 素 抗 体 无 明 显 影 响 刘 志 诚 等 实 验 研 究 发 现, 肥 胖 大 鼠 取 穴 后 三 里 ( 足 三 里 ) 及 内 庭 并 加 接 电 针 仪, 经 针 刺 治 疗 后 体 重 体 脂 含 量 显 著 回 降, 同 时 血 清 瘦 素 和 胰 岛 素 含 量 显 著 回 降 4. 代 谢 综 合 征 研 究 所 面 临 的 问 题 4.1 目 前 西 医 治 疗 的 优 势 与 不 足 西 医 对 于 MS 的 治 疗, 目 前 基 本 策 略 是 以 纠 正 胰 岛 素 抵 抗 为 基 础 进 行 心 血 管 危 险 因 素 的 综 合 治 疗, 包 括 非 药 物 治 疗 和 药 物 治 疗 非 药 物 治 疗 主 要 包 括 饮 食 控 制 运 动 疗 法 及 健 康 宣 教 等 ; 药 物 治 疗 作 为 目 前 最 常 用 的 疗 法, 主 要 从 消 除 脂 毒 性 保 护 细 胞 功 能 纠 正 血 脂 紊 乱 恢 复 内 皮 功 能 及 抗 炎 等 方 面 进 行 干 预, 常 见 药 物 有 他 汀 类 磺 脲 类 双 胍 类 减 肥 药 胰 岛 素 及 胰 岛 素 增 敏 剂 等 虽 然 大 多 药 物 都 能 不 同 程 度 地 改 善 患 者 临 床 症 状, 明 显 改 善 患 者 的 胰 岛 素 抵 抗, 降 低 血 糖 及 控 制 体 重 但 由 于 MS 的 发 病 机 制 和 病 理 生 理 特 征 不 完 全 等 同 于 其 中 任 何 单 一 疾 病 且 其 病 程 长 病 变 涉 及 脏 器 16

29 理 论 研 究 多 患 者 个 体 差 异 大 临 床 症 状 多 样 化, 故 在 多 重 危 险 因 素 共 存 的 情 况 下, 治 疗 时 往 往 需 要 联 用 几 种 药 物, 这 样 不 仅 给 社 会 和 患 者 家 庭 带 来 沉 重 的 经 济 负 担, 也 给 患 者 本 人 带 来 较 大 的 副 作 用 因 此 寻 求 安 全 有 效 简 便 价 廉 且 能 长 期 应 用 的 治 疗 方 法 和 手 段 一 直 以 来 是 人 们 追 求 的 目 标 4.2 针 灸 治 疗 代 谢 综 合 征 研 究 中 存 在 的 问 题 随 着 胰 岛 素 抵 抗 概 念 的 提 出, 近 年 来 针 灸 学 临 床 和 实 验 工 作 者 对 因 胰 岛 素 抵 抗 而 出 现 的 诸 如 糖 尿 病 肥 胖 症 等 代 谢 性 疾 病 进 行 了 广 泛 的 实 验 和 临 床 研 究, 取 得 了 一 定 的 成 果, 证 实 针 灸 在 生 理 范 围 内 通 过 良 性 的 双 向 调 节 和 整 体 调 节 作 用, 不 仅 可 以 改 善 患 者 的 临 床 症 状, 而 且 能 减 轻 胰 岛 素 抵 抗 及 降 低 脂 质 含 量, 显 示 出 良 好 的 研 究 前 景 但 由 于 中 医 对 代 谢 综 合 征 的 研 究 较 晚, 目 前 对 MS 辨 证 分 型 尚 缺 乏 统 一 的 标 准 且 其 临 床 治 疗 的 研 究 也 大 多 只 集 中 于 综 合 征 中 的 单 一 疾 病 的 干 预 上, 而 针 对 MS 的 二 种 或 是 二 种 以 上 相 关 疾 病 的 治 疗 特 别 是 针 灸 治 疗 的 研 究 至 今 尚 属 空 缺 因 此 加 强 中 医 辨 证 分 型 的 研 究 及 针 灸 对 MS 中 具 有 良 好 相 关 性 的 二 种 或 是 二 种 以 上 疾 病 的 临 床 研 究, 不 仅 能 发 挥 我 国 传 统 中 医 辨 证 施 治 的 治 疗 特 色 和 整 体 治 疗 观 的 优 势, 同 时 也 有 利 于 针 灸 理 论 及 临 床 实 践 的 深 入 发 展 和 推 广, 从 而 减 轻 社 会 和 家 庭 的 负 担 及 对 患 者 本 人 的 负 面 影 响 5. 小 结 综 上 所 述,MS 是 一 组 以 多 重 心 血 管 危 险 因 素 聚 集 为 特 征 的 多 代 谢 症 候 群, 其 病 理 生 理 及 发 病 机 制 十 分 复 杂, 而 针 对 MS 中 单 一 疾 病 的 治 疗 方 案 不 足 以 兼 顾 多 种 因 素, 故 有 必 要 选 择 综 合 干 预 为 主 要 防 治 手 段 来 解 决 这 个 问 题 同 时, 由 于 MS 有 不 同 的 表 现 形 式, 其 靶 器 官 的 受 损 程 度 也 有 所 差 异, 如 何 针 对 个 体 病 情 采 取 个 体 化 治 疗 措 施 值 得 考 虑 从 这 个 意 义 上 讲, 针 刺 干 预 代 谢 综 合 征 的 治 疗 不 是 可 有 可 无, 而 是 十 分 有 必 要 西 药 治 疗 虽 有 良 好 的 疗 效, 但 用 单 一 的 西 药 治 疗 不 可 能 针 对 多 种 危 险 因 素, 仍 属 治 标 之 法, 且 容 易 顾 此 失 彼, 带 来 副 作 用 ; 而 针 灸 治 疗 本 病 是 在 生 理 许 可 的 范 围 之 内 激 发 人 体 本 身 潜 在 的 调 节 机 能, 作 用 于 多 系 统 多 器 官, 故 能 标 本 兼 顾 MS 的 病 位 在 脾 ( 胃 ) 肝 肾, 主 要 病 机 为 肝 脾 郁 滞, 痰 瘀 互 阻 据 此 在 治 疗 中 提 出 以 脾 胃 经 及 任 督 脉 穴 位 为 主, 并 结 合 辨 证 取 穴 和 对 症 取 穴 的 治 疗 思 路, 运 用 针 刺 方 法 干 预 治 疗 代 谢 综 合 征, 通 过 对 治 疗 前 后 各 项 生 化 指 标 和 脂 肪 含 量 的 观 察 分 析, 客 观 评 价 针 刺 干 预 代 谢 综 合 征 的 临 床 疗 效, 从 而 为 代 谢 综 合 征 的 治 疗 提 供 一 种 简 便 价 廉 且 安 全 有 效 的 非 药 物 疗 法 17

30 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 第 二 部 分 临 床 研 究 1. 临 床 资 料 1.1 病 例 来 源 选 取 江 苏 省 省 级 机 关 医 院 康 复 医 学 科 针 灸 门 诊 病 人 30 人 1.2 病 例 情 况 (1) 性 别 : 男 11 例, 女 19 例 (2) 年 龄 : 最 小 者 18 岁, 最 大 78 岁, 平 均 年 龄 54.00±15.22 岁 30 岁 以 下 3 例,30~39 岁 3 例,40~49 岁 1 例,50~59 岁 11 例,60~69 岁 7 例,70 岁 及 70 岁 以 上 5 例 (3) 发 病 情 况 :MS 患 者 中 肥 胖 合 并 高 血 压 高 血 脂 及 血 糖 异 常 或 糖 尿 病 的 9 例, 肥 胖 合 并 高 血 压 高 血 脂 的 12 例, 肥 胖 合 并 高 血 压 及 血 糖 异 常 或 糖 尿 病 的 5 例, 肥 胖 合 并 高 血 脂 及 血 糖 异 常 或 糖 尿 病 的 2 例, 高 血 压 合 并 高 血 脂 及 血 糖 异 常 或 糖 尿 病 的 1 例 (4) 辨 证 分 型 : 胃 热 湿 阻 型 5 例, 胃 肠 实 热 型 6 例, 脾 虚 湿 阻 型 6 例, 脾 肾 阳 虚 型 10 例, 阴 阳 两 虚 2 例, 其 它 1 例 2. 诊 断 标 准 [48] 2.1 西 医 诊 断 标 准 研 究 对 象 均 采 用 中 华 医 学 会 2004 年 制 定 的 中 国 人 MS 的 诊 断 标 准 即 1 超 重 和 ( 或 ) 肥 胖 BMI 25 kg/m22 血 脂 紊 乱 : 甘 油 三 酯 1.7mmol/L 或 ( 和 ) 高 密 度 脂 蛋 白 : 男 性 <0.9mmol/L, 女 性 <1.0mmol/L,3 血 压 140/90mmHg 或 已 诊 断 为 高 血 压 并 接 受 相 应 治 疗 者,4 高 血 糖 : 空 腹 血 糖 6.1mmol/L 或 已 诊 断 为 糖 尿 病 者 临 床 符 合 以 上 组 成 成 分 中 的 三 项 或 全 部 者 可 以 诊 断 为 MS 2.2 MS 中 医 证 型 诊 断 标 准 根 据 1997 年 中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准 中 医 临 床 诊 疗 术 语 证 候 部 分 : (1) 脾 虚 湿 阻 : 肥 胖 浮 肿, 神 疲 乏 力, 头 身 困 重, 腹 胀 纳 呆, 舌 淡, 苔 白 腻, 脉 滑 细 或 弦 细 ; (2) 胃 热 湿 阻 : 形 体 肥 胖, 多 食 善 饥, 腹 胀 中 满, 口 干 苦, 喜 冷 饮, 大 便 干 结, 18

31 临 床 研 究 头 晕 头 胀, 舌 红, 苔 薄 黄 腻, 脉 滑 数 或 弦 滑 ; (3) 肝 郁 气 滞 : 形 体 肥 胖, 胸 胁 苦 闷, 烦 躁 易 怒, 胃 脘 痞 满, 月 经 不 调, 苔 腻, 脉 弦 ; (4) 脾 肾 阳 虚 : 体 胖 浮 肿, 形 寒 肢 冷, 喜 暖 畏 寒, 神 疲 嗜 卧, 腰 膝 酸 软, 尿 少 便 溏 舌 淡 苔 薄, 脉 沉 细 弱 ; (5) 阴 虚 内 热 : 形 体 肥 胖, 头 晕 眼 花, 腰 膝 酸 软, 五 心 烦 热, 潮 热 盗 汗, 口 燥 咽 干, 舌 红 少 苔, 脉 细 数 ; (6) 胃 肠 实 热 : 形 体 肥 胖, 多 食 善 饥, 口 干 舌 燥, 怕 热 多 汗, 小 便 多 赤, 大 便 秘 结, 舌 红 苔 黄, 脉 数 或 滑 2.3 纳 入 标 准 (1) 符 合 2004 年 CDS 制 定 的 诊 断 标 准 ; (2) 年 龄 20~80 岁 间, 性 别 不 限 2.4 排 除 标 准 具 有 以 下 情 况 中 之 一 者 不 纳 入 研 究 范 围 (1) 不 符 合 纳 入 标 准, 未 按 规 定 疗 程 进 行 针 灸 的 (2) 合 并 有 严 重 心 脑 血 管 肝 肾 和 造 血 系 统 疾 病 及 精 神 病 患 者 (3) 三 个 月 内 有 服 用 减 肥 药 肝 素 甲 状 腺 素 及 其 他 影 响 脂 代 谢 的 药 物 的 患 者 ( 如 唑 噻 二 酮 类 ) (4) 有 下 丘 脑 病 垂 体 病 胰 岛 病 甲 状 腺 功 能 异 常 肾 上 腺 功 能 异 常 等 疾 病 (5) 妊 娠 期 及 哺 乳 期 妇 女 3. 治 疗 方 法 3.1 取 穴 (1) 主 穴 选 取 :A: 中 脘 下 脘 天 枢 大 横 气 海 带 脉 足 三 里 水 道 三 阴 交 B: 肺 俞 膈 俞 脾 俞 胃 俞 三 焦 俞 (2) 总 的 治 疗 原 则 : 理 气 健 脾 化 湿 (3) 辨 证 配 穴 : 1 脾 虚 湿 阻 者 症 见 : 神 疲 乏 力, 腹 胀 纳 呆, 肥 胖 浮 肿, 舌 淡, 苔 白 腻, 脉 滑 细 或 弦 细, 可 加 内 关 水 分 关 元 列 缺 等 穴, 治 以 健 脾 利 湿, 针 用 补 法 为 主 ; 19

32 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 2 肝 郁 气 滞 者 症 见 : 胸 胁 苦 闷, 烦 躁 易 怒, 胃 脘 痞 满, 腹 胀 纳 呆, 月 经 不 调, 失 眠 多 梦, 舌 淡 苔 薄, 脉 弦, 可 加 太 冲 内 关 等 穴, 治 以 疏 肝 理 气, 针 用 泻 法 ; 3 胃 热 湿 阻 者 症 见 : 多 食 善 饥, 腹 胀 中 满, 口 干 喜 饮, 大 便 干 结, 头 晕 头 胀, 舌 红, 苔 薄 脉 弦 数 或 弦 滑, 可 加 内 庭 合 谷 阴 陵 泉 支 沟 等 穴, 治 以 清 热 利 湿, 针 用 泻 法 ; 4 脾 肾 阳 虚 者 症 见 : 体 胖 浮 肿 肢 冷, 喜 暖 畏 寒, 神 疲 乏 力, 腰 膝 酸 软, 尿 少 便 溏, 可 加 肾 俞 关 元, 太 溪 等, 治 以 温 肾 健 脾, 针 用 补 法 5 阴 虚 内 热 者 症 见 : 形 体 肥 胖, 头 晕 眼 花, 腰 膝 酸 软, 五 心 烦 热, 潮 热 盗 汗, 口 燥 咽 干, 舌 红 少 苔, 脉 细 数, 可 加 太 溪 复 溜 阴 郄 等 穴, 治 以 滋 阴 清 热, 针 用 平 补 平 泻 6 胃 肠 实 热 者 症 见 : 形 体 肥 胖, 多 食 善 饥, 口 干 舌 燥, 怕 热 多 汗, 小 便 多 赤, 大 便 秘 结, 舌 红 苔 黄, 脉 数 或 滑, 可 加 内 庭 曲 池 支 沟 等 穴, 治 以 通 腑 泻 热, 针 用 泻 法 3.2 操 作 方 法 穴 位 常 规 消 毒, 用 一 次 性 针 灸 针 ( 苏 州 医 疗 用 品 厂 有 限 公 司 出 品 的 华 佗 牌 无 菌 针 灸 针, 规 格 0.30*40cm) 缓 慢 直 刺 入 1 寸 左 右, 背 俞 穴 向 脊 柱 方 向 斜 刺, 腹 部 穴 位 以 患 者 自 觉 腹 肌 向 脐 中 收 缩 及 有 明 显 肠 蠕 动 为 佳, 其 它 部 位 以 得 气 为 度, 留 针 30 分 钟 3.3 疗 程 隔 日 1 次,15 次 为 1 疗 程 ( 每 一 患 者 至 少 治 疗 2 个 疗 程 ), 每 一 疗 程 后 可 休 息 一 周 后 再 继 续 下 一 个 疗 程 治 疗 4. 观 察 指 标 及 方 法 4.1 临 床 疗 效 观 察 临 床 疗 效 评 定 ( 主 要 参 照 87 年 全 国 中 西 医 结 合 肥 胖 病 学 术 会 议 制 定 的 标 准, 评 定 时 至 少 符 合 2 项 ) 显 效 : 临 床 症 状 及 体 征 基 本 消 失 或 显 著 改 善, 减 分 率 70%; 体 重 下 降 5kg 以 上 ( 或 体 重 差 百 分 比 5%),BMI 指 数 下 降 2 以 上, 腰 围 减 少 10cm 以 上 ; 血 糖 血 脂 及 血 压 均 恢 复 正 常 ( 或 血 糖 较 前 下 降 >20%, 舒 张 压 下 降 10mmHg) 有 效 : 症 状 减 轻 或 改 善, 减 分 率 30%~70%; 体 重 下 降 2-5kg( 体 重 差 百 分 比 在 5%~ 3% 之 间 ),BMI 指 数 下 降 0.5~2, 腰 围 减 少 4cm 以 上 ; 空 腹 血 糖 6.2~7.0 mmol/l( 或 20

33 临 床 研 究 较 疗 前 下 降 20%); 舒 张 压 下 降 <10mmHg, 但 已 达 到 正 常 范 围 及 收 缩 压 较 治 疗 前 下 降 30mmHg 以 上 ; 血 脂 下 降 达 到 以 下 任 意 1 项 :0 TC 下 降 <20%,20% TG 下 降 <30%, 0.104mmol/L HDL-C 上 升 <0.26mmol/L 无 效 : 症 状 无 明 显 变 化, 减 分 率 <30%; 体 重 下 降 <2kg( 体 重 差 百 分 比 <3%), BMI 指 数 下 降 不 到 0.5, 腰 围 减 少 在 4cm 以 下 或 是 未 减 少 ; 血 糖 血 脂 及 血 压 未 达 以 上 有 效 标 准 注 : 采 用 尼 莫 地 平 法 公 式 计 算 : 减 分 率 = 疗 前 积 分 - 疗 后 积 分 疗 前 积 分 100% ( 公 式 2-1) 临 床 症 状 及 体 征 评 分 量 表 评 定 分 别 于 治 疗 前 及 治 疗 后 各 评 定 1 次, 观 察 MS 患 者 治 疗 前 后 临 床 症 状 及 体 征 的 差 异 ( 见 下 表 2-1) 4.2 观 察 指 标 (1) 一 般 资 料 : 包 括 患 者 身 高 体 重 体 重 指 数 (BMI) 血 压 腰 围 ( 测 量 时 以 髋 骨 上 及 髂 嵴 上 缘 作 为 定 位 ) 等 注 :BMI= 体 重 / 身 高 ²( 公 式 2-2) (2) 生 化 指 标 : 空 腹 血 糖 (FPG) 甘 油 三 酯 (TG) 高 密 度 脂 蛋 白 (HDL-C) 低 密 度 脂 蛋 白 等 (3) 脂 肪 含 量 : 采 用 生 物 电 阻 法, 根 据 脂 肪 组 织 与 其 他 含 水 量 大 的 组 织 导 电 能 力 不 同 而 间 接 计 算 出 人 体 脂 肪 组 织 含 量 4.3 统 计 分 析 计 量 资 料 采 用 X ±S, 自 身 前 后 对 照 对 比 采 用 配 对 t 检 验, 所 有 数 据 采 用 SPSS14.0 统 计 软 件 进 行 统 计 学 处 理 5. 结 果 5.1 临 床 疗 效 结 果 及 分 析 临 床 疗 效 评 定 分 析 经 过 2-3 个 疗 程 的 治 疗, 显 效 7 例, 占 23.33%; 有 效 19 例, 占 63.33%; 无 效 4 例, 占 13.33%; 总 有 效 率 为 86.66% 临 床 症 状 及 体 征 评 估 量 表 评 定 分 析 分 别 于 治 疗 前 及 治 疗 后 对 临 床 症 状 及 体 征 量 表 各 项 进 行 分 析, 结 果 见 下 表

34 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 表 2-1 中 医 症 状 体 征 评 分 量 表 ( 半 定 量 积 分 法 ) Graph2-1 quantity scale of Chinese symptom and sign(integration of demi-quantity) 症 状 0 分 2 分 4 分 6 分 积 分 口 渴 多 饮 无 症 状 口 渴 喜 饮 ( L/ 日 ) 口 渴 多 饮 ( L/ 日 ) 口 渴 引 饮 (>3.0L/ 日 ) 易 饥 多 食 无 症 状 食 欲 有 所 增 加 ( 量 增 加 1/4) 食 欲 明 显 增 加 ( 量 增 加 1/2) 食 欲 难 以 自 控 ( 量 增 加 1 倍 ) 食 少 无 症 状 食 欲 有 所 下 降 食 欲 明 显 下 降 饥 不 欲 食 脘 腹 胀 闷 无 症 状 食 后 偶 有 胀 感 稍 食 即 有 胀 感 脘 腹 痞 胀 不 舒 胃 脘 疼 痛 无 症 状 偶 有 疼 痛 食 后 略 感 疼 痛 胃 脘 疼 痛 难 忍 喜 叹 息 无 症 状 偶 有 叹 息 经 常 叹 息 叹 息 不 断 倦 怠 乏 力 无 症 状 活 动 后 感 倦 怠 乏 力 稍 动 即 感 倦 怠 乏 力 休 息 时 感 倦 怠 乏 力 失 眠 无 症 状 偶 有 失 眠 经 常 失 眠 彻 夜 不 眠 心 悸 气 短 无 症 状 活 动 后 感 心 悸 气 短 略 活 动 后 心 悸 气 短 休 息 时 感 心 悸 气 短 头 晕 无 症 状 偶 有 头 晕 经 常 头 晕 眩 晕 欲 倒 耳 鸣 无 症 状 偶 有 耳 鸣 经 常 耳 鸣 耳 鸣 如 蝉 持 续 不 解 齿 松 发 脱 无 症 状 齿 稍 松, 发 略 稀 齿 松 发 稀 齿 松 发 脱 身 目 发 黄 无 症 状 身 目 微 黄 身 目 较 黄 身 目 暗 黄 皮 下 瘀 斑 无 症 状 局 部 轻 微 瘀 斑 局 部 瘀 斑 大 面 积 瘀 斑 下 肢 疼 痛 无 症 状 偶 有 疼 痛 间 歇 性 跛 行 静 息 痛 肢 体 麻 木 无 症 状 偶 有 麻 木 如 蚁 爬 常 麻 木 如 穿 袜 麻 木 不 仁 痛 觉 减 退 胸 痛 无 症 状 偶 有 胸 痛 经 常 胸 痛 持 续 胸 痛 伴 出 冷 汗 腰 膝 酸 软 无 症 状 劳 累 后 感 腰 酸 经 常 腰 酸 休 息 时 腰 酸 痛 怕 热 多 汗 无 症 状 偶 有 怕 热 多 汗 经 常 怕 热 多 汗 安 静 时 仍 怕 热 多 汗 形 寒 肢 冷 无 症 状 偶 有 怕 冷 四 肢 欠 温 明 显 怕 冷 四 肢 发 凉 形 寒 四 肢 厥 冷 盗 汗 无 症 状 睡 眠 时 偶 有 出 汗 睡 眠 时 常 出 汗 睡 眠 时 汗 出 如 珠 浮 肿 无 症 状 Ⅰ-Ⅱ 度 凹 陷 性 浮 肿 Ⅱ-Ⅲ 度 凹 陷 性 浮 肿 Ⅲ 度 以 上 凹 陷 性 浮 肿 肢 体 困 重 无 症 状 活 动 后 肢 体 困 重 略 活 动 后 肢 体 困 重 休 息 时 仍 肢 体 困 重 腹 泻 无 症 状 便 溏 1-2 次 / 日 溏 泻 3-4 次 / 日 大 使 失 禁 便 秘 无 症 状 大 便 干 燥 1 次 / 日 便 秘 1 次 /2-3 日 大 便 秘 结 1 次 /3-5 日 小 便 短 黄 无 症 状 偶 有 小 便 短 黄 小 便 明 显 短 黄 小 便 色 深 难 以 排 出 尿 频 尿 多 无 症 状 次 数 较 前 增 多, 尿 量 增 加 1/4 次 数 明 显 增 多, 尿 量 增 加 1/2 次 数 增 多, 尿 量 增 加 1 倍 性 欲 减 退 无 症 状 劳 累 后 偶 有 减 退 略 有 减 退 性 欲 淡 漠 痛 经 无 症 状 偶 有 痛 经 疼 痛 尚 能 忍 受 疼 痛 难 以 忍 受 总 积 分 22

35 临 床 研 究 表 2-2 针 刺 前 后 中 医 临 床 症 状 积 分 的 变 化 比 较 ( X ±s) Graph2-2 compare of clinical symptom integration before and after acupuncture( X ±s) 项 目 例 数 临 床 症 状 体 征 积 分 针 刺 前 针 刺 后 差 值 ± ± ) 17.87±9.73 注 : 治 疗 前 与 治 疗 后 相 比,1)p 值 <0.001 结 果 显 示 : 治 疗 后 中 医 临 床 症 状 与 体 征 评 分 均 较 治 疗 前 减 少, 有 显 著 性 差 异 (p <0.001), 说 明 针 刺 治 疗 可 明 显 改 善 MS 患 者 临 床 症 状 及 体 征 5.2 观 察 指 标 的 结 果 与 分 析 表 2-3 针 刺 前 后 肥 胖 指 标 的 变 化 比 较 ( X ±s) Graph2-3 compare of fatness index before and after acupuncture( X ±s) 项 目 针 刺 前 针 刺 后 差 值 体 重 79.17± ± ) 4.02±2.78 体 重 指 数 28.92± ±3.22 2) 1.45±0.97 脂 肪 含 量 28.18± ±5.53 2) 2.75±2.79 腰 围 ± ±9.26 2) 5.37±2.87 注 : 治 疗 前 与 治 疗 后 相 比,2)p 值 <0.001 统 计 结 果 提 示 : 治 疗 后 患 者 肥 胖 指 标 包 括 体 重 体 重 指 数 脂 肪 含 量 及 腰 围 均 较 治 疗 降 低, 有 显 著 性 差 异 (p<0.001), 说 明 针 刺 治 疗 能 有 效 减 轻 MS 患 者 体 重, 降 低 体 重 指 数 脂 肪 含 量 及 腰 围 表 2-4 针 刺 前 后 血 压 的 变 化 比 较 ( X ±s) Graph2-4 compare of BP before and after accupuncture 项 目 针 刺 前 针 刺 后 差 值 收 缩 压 ± ±8.91 3) 5.83±6.83 舒 张 压 85.37± ±4.94 3) 4.67±5.09 注 : 治 疗 前 与 治 疗 后 相 比,3)p 值 <0.001 统 计 结 果 提 示 : 治 疗 后 血 压 水 平 较 治 疗 前 降 低, 有 显 著 性 差 异 (p<0.001), 说 明 针 刺 治 疗 能 有 效 控 制 MS 患 者 血 压 水 平 23

36 针 刺 干 预 对 代 谢 综 合 征 脂 肪 含 量 及 生 化 代 谢 的 影 响 表 2-5 针 刺 前 后 血 脂 指 标 的 变 化 比 较 ( X ±s) Graph2-5 compare of TG,HDL,LDL before and after accupuncture 项 目 例 数 针 刺 前 针 刺 后 差 值 TG ± ±1.02 4) 0.33±0.96 HDL ± ±0.24 4) 0.00±0.24 LDL ± ±0.50 4) 0.14±0.51 注 : 治 疗 前 与 治 疗 后 相 比,4)p 值 >0.05 统 计 结 果 提 示 : 治 疗 后 TG LDL 均 较 治 疗 前 有 所 降 低, 但 无 统 计 学 意 义 (p> 0.05); 治 疗 后 HDL 未 降 低, 亦 无 统 计 学 意 义 表 2-6 针 刺 前 后 血 糖 指 标 的 变 化 比 较 ( X ±s) Graph2-6 compare of FBG before and after acupuncture 项 目 例 数 FBG 针 刺 前 针 刺 后 差 值 ± ±1.47 5) 0.56±1.16 注 : 治 疗 前 与 治 疗 后 相 比,5)p 值 <0.05 统 计 结 果 提 示 : 治 疗 后 血 糖 水 平 较 治 疗 前 降 低, 有 统 计 学 意 义 (p<0.05), 但 无 显 著 性 差 异 24