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1 分 类 号 :R2 单 位 代 码 :10315 密 级 : 秘 密 学 号 : 级 中 医 学 七 年 制 硕 士 研 究 生 毕 业 论 文 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 学 科 专 业 : 中 医 内 科 学 研 究 方 向 : 心 血 管 病 研 究 生 : 李 宝 同 导 师 : 石 磊 南 京 中 医 药 大 学 2007 年 5 月

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3 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 个 人 简 介 姓 名 : 李 宝 同 性 别 : 男 民 族 : 汉 族 出 生 年 月 :1981 年 10 月 籍 贯 : 江 苏 省 徐 州 市 主 要 经 历 : ~ 南 京 大 学 生 命 科 学 院 ~ 南 京 中 医 药 大 学 第 一 临 床 医 学 院 ~ 江 苏 省 中 医 院 ( 实 习 ) Resume Name : Li Baotong Sex : Male Date of Birth: October,1981 Native Place: Xuzhou,Jiangsu Province Nation: The Han Nationality I

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5 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 目 录 缩 略 词 简 表 Ⅰ 中 文 摘 要 Ⅱ 英 文 摘 要 Ⅲ 前 言 1 第 一 部 分 文 献 研 究 2 一 祖 国 医 学 对 冠 心 病 ( 胸 痹 心 痛 ) 病 因 病 机 的 认 识 2 二 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 3 ( 一 ) 危 险 因 素 3 ( 二 ) 动 脉 粥 样 硬 化 的 机 制 4 三 血 清 游 离 脂 肪 酸 与 冠 心 病 6 四 冠 心 病 中 医 证 型 的 研 究 8 ( 一 ) 辨 证 分 型 8 ( 二 ) 现 代 医 学 指 标 与 中 医 辨 证 分 型 相 关 性 研 究 9 五 中 医 药 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 研 究 进 展 12 第 二 部 分 临 床 研 究 15 一 研 究 资 料 15 ( 一 ) 研 究 对 象 15 ( 二 ) 正 常 对 照 组 15 ( 三 ) 冠 心 病 组 15 ( 四 ) 纳 入 标 准 17 二 研 究 方 法 17 三 结 果 17 第 三 部 分 讨 论 28 第 四 部 分 结 论 32 问 题 与 展 望 33 参 考 文 献 35 致 谢 38

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7 文 献 研 究 缩 略 词 简 表 NEFA non-esterifed fatty acids 游 离 脂 肪 酸 TC total cholesterol 总 胆 固 醇 TG trglyceride 甘 油 三 脂 HDL high density lipoprotein-cholesterol 高 密 度 脂 蛋 白 LDL low density lipoprotein-cholesterol 低 密 度 脂 蛋 白 CHD coronary heart disease 冠 心 病 BUN blood urea nitrogen 尿 素 氮 UA uric acid 尿 酸 Scr serum creatinine 肌 酐 AMI acute myocardial infarction 急 性 心 肌 梗 死 SA stable angina pectoris 稳 定 性 心 绞 痛 UA un stable angina pectoris 不 稳 定 性 心 绞 痛 ATP adenosine triphosphate 三 磷 酸 腺 苷 CoA coenzyme A 辅 酶 A CPT carnitine palmityl transferase 卡 尼 汀 脂 酰 转 移 酶 NO nitric oxide 一 氧 化 氮 PCr phosphocreatine 磷 酸 肌 酸 I

8 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 摘 要 目 的 : 观 察 冠 心 病 中 医 各 证 型 分 布, 以 及 症 状 与 证 型 的 相 关 性, 并 探 讨 与 游 离 脂 肪 酸 血 脂 的 关 系, 为 冠 心 病 在 临 床 上 诊 断 及 中 医 分 型 找 到 相 关 依 据 借 助 西 医 检 测 手 段 量 化 中 医 证 型, 探 讨 中 医 各 证 型 危 险 性, 指 导 临 床 治 疗, 合 理 干 预, 从 而 使 临 床 治 疗 有 据 可 依, 更 加 个 体 化, 更 有 效 方 法 : 将 232 例 冠 心 病 患 者 按 照 中 医 辨 证 分 型 分 为 八 组, 观 察 各 证 型 分 布 及 症 状 与 证 型 的 相 关 性 检 测 游 离 脂 肪 酸 血 脂 等 各 项 指 标, 并 同 对 照 组 相 比 较, 分 析 其 与 中 医 各 证 型 的 关 系, 通 过 统 计 学 检 验, 分 析 二 者 相 关 性 结 果 :1 冠 心 病 中 医 证 型 呈 偏 态 分 布, 以 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 气 虚 血 瘀 证 四 个 证 型 居 多, 而 心 肾 阴 虚 证 气 滞 血 瘀 证 阴 寒 凝 滞 证 阳 气 虚 衰 证 分 布 较 少, 故 临 床 以 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 气 虚 血 瘀 证 四 证 最 常 见 2 冠 心 病 症 状 变 量 中 以 下 20 个 在 各 证 型 间 有 差 异 (P<0.05): 胸 骨 后 痛 刺 痛 绞 痛 痛 彻 肩 背 痛 处 固 定 气 喘 动 则 喘 甚 气 短 咳 痰 痰 白 质 稀 形 体 肥 胖 疲 倦 乏 力 头 晕 失 眠 自 汗 少 气 懒 言 下 肢 浮 肿 小 便 量 多 小 便 量 少 不 能 平 卧 3 冠 心 病 组 游 离 脂 肪 酸 水 平 与 对 照 组 比 较 有 显 著 差 异 (P<0.05); 中 医 证 型 中 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 > 气 阴 两 虚 证 气 虚 血 瘀 证 (P<0.05); 西 医 分 型 各 组 间 有 差 异 (P<0.05) 4 冠 心 病 各 证 型 间 血 糖 血 脂 水 平 无 差 异 (P>0.05) 5 血 清 游 离 脂 肪 酸 与 甘 油 三 脂 低 密 度 脂 蛋 白 有 高 度 相 关 性, 与 甘 油 三 脂 之 间 存 在 线 性 回 归 关 系 结 论 :1 冠 心 病 中 医 证 型 呈 偏 态 分 布, 临 床 以 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 气 虚 血 瘀 证 四 证 最 常 见 2 冠 心 病 症 状 变 量 中 胸 骨 后 痛 刺 痛 绞 痛 痛 彻 肩 背 痛 处 固 定 气 喘 动 则 喘 甚 气 短 咳 痰 痰 白 质 稀 形 体 肥 胖 疲 倦 乏 力 头 晕 失 眠 自 汗 少 气 懒 言 下 肢 浮 肿 小 便 量 多 小 便 量 少 不 能 平 卧 可 用 于 中 医 辨 证 分 型 3 冠 心 病 患 者 血 清 游 离 脂 肪 酸 水 平 高 于 对 照 组, 其 中 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 高 于 气 阴 两 虚 证 气 虚 血 瘀 证 两 组, 可 作 为 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 的 辨 证 客 观 指 标 之 一 4 血 清 游 离 脂 肪 酸 与 甘 油 三 脂 呈 正 相 关 关 键 词 : 冠 心 病 ; 证 型 分 布 ; 游 离 脂 肪 酸 II

9 文 献 研 究 The distribution of CHD TCM syndrome and the relation of symptoms, NEFA and syndrome differentiation ABSTRACT Objective: The aim of the study was to observe the distribution of CHD TCM syndrome and the relation of symptoms and syndrome differentiation, and exploreing the relationship of symptoms and syndrome differentiation typing. And exploreing the relationship of NEFA, serum lipids and syndrome differentiation typing. By measuring NEFA and serum lipids, fix quantity ration of syndrome differentiation typing, explore its dangerous in order to direct clinic treatment, through which we can find the theory basis of the diagnosis and differentiation of syndrome differentiation typing in CHD. It can make clinic treatment more individual and efficiency. Method: 232 patients with coronary heart disease were divided into eight groups based on syndrome differentiation typing. We investigated the the relationships of symptoms and syndrome. The level of NEFA and serum lipids were tested in order to explore the relations between syndrome differentiation and these markers. By statistics test, analyze the correlations of free fatty acid and serum lipids. Results : 1. The distribution of CHD TCM syndrome was not symmetry. The turbid phlegm obstructing the heart syndrome, the heart-blood stasis syndrome, deficiency of both qi and yin syndrome, and qi deficiency and blood stasis syndrome were more; the heart-kidney yin deficiency syndrome, qi stagnation and blood stasis syndrome, the cold-pathogen invading the heart syndrome, and the heart-yang deficiency syndrome were less.2.the following 20 symptoms had difference between syndrome differentiation typing: chest pain, stabbing pain, gripping pain, fat, dizziness, insomnia, sweating, and so on (P<0.05).3. The lever of NEFA in CHD groups were higher than those in healthy control group signification (P<0.05). They were different between syndrome differentiation typing (P<0.05). The lever of NEFA in turbid phlegm obstructing the heart syndrome and the heart-blood stasis syndrome were higher than it in deficiency of both qi and yin syndrome and qi deficiency and blood stasis syndrome.4. Blood sugar and serum lipids were different between syndromes in CHD group, P< It had high relational between NEFA and TG or LDL-C. It was line-relation between NEFA and TG. Conclusion: 1. The distribution of CHD TCM syndrome was not symmetry. The turbid phlegm obstructing the heart syndrome, the heart-blood stasis syndrome, deficiency of both qi and yin syndrome, and qi deficiency and blood stasis syndrome were more in clinicl.2. III

10 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 The following symptoms can be used to diagnose syndrome differentiation typing: chest pain, stabbing pain, gripping pain, fat, dizziness, insomnia, sweating, and so on. 3. The lever of NEFA in CHD groups were higher than it in healthy control group signification. The lever of NEFA in turbid phlegm obstructing the heart syndrome and the heart-blood stasis syndrome were higher than it in deficiency of both qi and yin syndrome and qi deficiency and blood stasis syndrome.so,it can be one of the objective indexs in the diagnose of turbid phlegm obstructing the heart syndrome and the heart-blood stasis syndrome.4. It had relation between NEFA and TG. Key Words: Coronary heart disease; The distribution of the syndrome; Non-esterifed fatty acids IV

11 文 献 研 究 前 言 冠 心 病 (coronary heart disease, CHD) 是 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 的 简 称, 是 一 种 由 于 冠 状 动 脉 固 定 性 ( 动 脉 粥 样 性 硬 化 ) 或 动 力 性 ( 血 管 痉 挛 ) 狭 窄 或 阻 塞, 发 生 冠 脉 循 环 障 碍, 引 起 心 肌 氧 的 供 需 之 间 失 衡 而 导 致 心 肌 缺 血 缺 氧 或 坏 死 的 一 种 心 脏 病 冠 心 病 多 发 生 在 40 岁 以 后, 男 性 多 于 女 性, 严 重 危 害 人 类 健 康, 影 响 人 们 的 生 活 质 量, 致 死 和 致 残 率 极 高, 其 防 治 耗 费 了 大 量 的 人 力 物 力 和 财 力, 对 家 庭 和 社 会 构 成 沉 重 负 担 特 别 是 近 些 年 随 着 人 们 生 活 水 平 的 提 高 生 活 方 式 的 改 变, 发 病 年 龄 明 显 提 前, 发 病 率 和 死 亡 率 呈 日 益 增 长 趋 势 在 住 院 心 脏 病 患 者 中 本 病 所 占 的 比 例 也 随 年 代 不 断 增 加, 以 我 国 上 海 两 所 综 合 性 医 院 的 资 料 为 例,50 年 代 为 6.78%,60 年 代 为 15.71%,70 年 代 为 26.03%,80 年 代 为 26.80%,90 年 代 为 39.18% 因 此 冠 心 病 的 有 效 防 治 十 分 迫 切 和 重 要, 早 期 筛 选 和 识 别 心 血 管 疾 病 高 危 人 群 并 进 行 针 对 性 的 干 预 及 个 性 化 治 疗 己 成 为 当 今 医 学 研 究 的 重 点 近 年 来 众 多 研 究 己 表 明 缺 血 性 心 脏 病 存 在 明 显 的 心 肌 能 量 代 谢 障 碍, 故 缺 血 性 心 脏 病 的 代 谢 治 疗 己 引 起 广 泛 的 注 意 心 肌 的 能 量 来 自 血 液 中 的 营 养 物 质, 通 过 氧 化 磷 酸 化 产 生 高 能 磷 酸 键 心 肌 能 利 用 的 能 源 依 次 为 游 离 脂 肪 酸 葡 萄 糖 乳 酸 盐 和 酮 体 在 有 氧 条 件 下 脂 肪 酸 是 心 肌 主 要 能 源, 脂 肪 酸 氧 化 能 为 心 肌 提 供 所 需 能 量 的 60%~70 %, 而 在 心 肌 缺 血 时 脂 肪 酸 代 谢 受 抑 制, 循 环 游 离 脂 肪 酸 明 显 升 高, 可 达 正 常 时 的 3~ 5 倍 故 游 离 脂 肪 酸 的 水 平 和 冠 心 病 之 间 有 密 切 的 关 系 冠 心 病 属 中 医 胸 痹 心 痛 真 心 痛 厥 心 痛 久 心 痛 等 范 畴 从 古 至 今, 历 代 医 家 对 本 病 的 病 因 病 机 治 疗 及 预 防 都 作 了 深 入 的 研 究, 积 累 了 丰 富 的 经 验, 形 成 了 本 病 独 特 的 辨 证 论 治 体 系 中 医 在 冠 心 病 的 辨 证 分 型 上 主 观 性 较 强, 标 准 难 统 一, 辨 证 难 规 范, 对 临 床 疗 效 有 一 定 的 影 响, 因 此 需 要 对 证 型 规 范 化 研 究 近 年 来 人 们 利 用 物 理 化 学 影 像 生 化 等 各 方 面 提 供 的 信 息, 把 冠 状 动 脉 造 影 心 电 图 超 声 心 动 图 心 功 能 检 查 血 液 流 变 学 和 生 化 检 验 等 手 段 视 为 中 医 四 诊 的 延 伸, 以 阐 明 疾 病 证 候 实 质 及 其 传 变 规 律, 并 逐 步 与 传 统 的 宏 观 辨 证 结 合 起 来, 对 冠 心 病 中 医 辨 证 分 型 的 客 观 化 和 微 观 化 指 标 进 行 了 许 多 有 益 的 探 索, 为 临 床 诊 断 治 疗 研 究 提 供 了 许 多 客 观 依 据 目 前 关 于 冠 心 病 患 者 NEFA 与 中 医 证 型 关 系 研 究 尚 缺 乏, 为 了 进 一 步 探 讨 冠 心 病 中 医 症 候 的 客 观 标 准 化 指 标, 特 对 232 例 冠 心 病 患 者 进 行 了 中 医 辨 证 分 型 及 临 床 资 料 分 析, 采 用 中 西 医 两 种 诊 断 体 系, 把 NEFA TG TC HDL LDL 等 指 标 的 检 测 结 果 同 中 医 辨 证 分 型 相 结 合, 分 析 冠 心 病 中 医 各 型 与 上 述 指 标 的 相 关 性, 希 望 能 为 冠 心 病 中 医 辨 证 分 型 提 供 客 观 化 依 据 1

12 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 第 一 部 分 文 献 研 究 一 祖 国 医 学 对 冠 心 病 ( 胸 痹 心 痛 ) 病 因 病 机 的 认 识 ( 一 ) 病 因 1 寒 邪 内 侵 寒 主 收 引, 既 可 抑 遏 阳 气, 所 谓 暴 寒 折 阳, 又 可 使 血 行 瘀 滞, 发 为 本 病 素 问 调 经 论 曰 : 寒 气 积 于 胸 中 而 不 泻, 不 泻 则 温 气 去, 寒 独 留, 则 血 凝 泣, 凝 则 脉 不 通 医 学 正 传 胃 脘 痛 : 有 真 心 痛 者, 大 寒 触 犯 心 君 素 体 阳 衰, 胸 阳 不 足, 阴 寒 之 邪 乘 虚 侵 袭, 寒 凝 气 滞, 痹 阻 胸 阳, 而 成 胸 痹 诚 如 医 门 法 律 中 寒 门 所 说 : 胸 痹 心 痛, 然 总 因 阳 虚, 故 阴 得 乘 之 类 证 治 裁 胸 痹 也 说 : 胸 痹, 胸 中 阳 微 不 运, 久 则 阴 乘 阳 位, 而 为 痹 结 也 2 饮 食 失 调 饮 食 不 节, 如 过 食 肥 甘 厚 味, 或 嗜 烟 酒 而 成 癖, 以 致 脾 胃 损 伤, 运 化 失 健, 聚 湿 生 痰, 上 犯 心 胸 清 旷 之 区, 阻 遏 心 阳, 胸 阳 失 展, 气 机 不 畅, 心 脉 闭 阻, 而 成 胸 痹 如 痰 浊 留 恋 日 久, 痰 阻 血 瘀, 亦 成 本 病 证 3 情 志 失 节 忧 思 伤 脾, 脾 运 失 健, 津 液 不 布, 遂 聚 为 痰 郁 怒 伤 肝, 肝 失 疏 泄, 肝 郁 气 滞, 甚 则 气 郁 化 火, 灼 津 成 痰 无 论 气 滞 或 痰 阻, 均 可 使 血 行 失 畅, 脉 络 不 利, 而 致 气 血 瘀 滞, 或 痰 瘀 交 阻, 胸 阳 不 运, 心 脉 痹 阻, 不 通 则 痛, 而 发 胸 痹 杂 病 源 流 犀 烛 心 病 源 流 曰 : 总 之 七 情 之 由 作 心 痛, 七 情 失 调 可 致 气 血 耗 逆, 心 脉 失 畅, 痹 阻 不 通 而 发 心 痛 4 劳 倦 内 伤 劳 倦 内 伤, 脾 虚 转 输 失 能, 气 血 生 化 乏 源, 无 以 濡 养 心 脉, 拘 急 而 痛 积 劳 伤 阳, 心 肾 阳 微, 鼓 动 无 力, 胸 阳 失 展, 阴 寒 内 侵, 血 行 涩 滞, 而 发 胸 痹 5 年 迈 体 虚 本 病 多 见 于 中 老 年 人, 年 过 半 百, 肾 气 自 半, 精 血 渐 衰 如 肾 阳 虚 衰, 则 不 能 鼓 舞 五 脏 之 阳, 可 致 心 气 不 足 或 心 阳 不 振, 血 脉 失 于 温 运, 痹 阻 不 畅, 发 为 胸 痹 ; 肾 阴 亏 虚, 则 不 能 濡 养 五 脏 之 阴, 水 不 涵 木, 又 不 能 上 济 于 心, 因 而 心 肝 火 旺, 心 阴 耗 伤, 心 脉 失 于 濡 养, 而 致 胸 痹 ; 心 阴 不 足, 心 火 燔 炽, 下 汲 肾 水, 又 可 进 一 步 耗 伤 肾 阴 : 心 肾 阳 虚, 阴 寒 痰 饮 乘 于 阳 位, 阻 滞 心 脉 凡 此 均 可 在 本 虚 的 基 础 上 形 成 标 实, 导 致 寒 凝 血 瘀 气 滞 痰 浊, 而 使 胸 阳 失 运, 心 脉 阻 滞, 发 生 胸 痹 ( 二 ) 病 机 胸 痹 的 主 要 病 机 为 心 脉 痹 阻, 病 位 在 心, 涉 及 肝 脾 肾 等 脏 心 主 血 脉, 肺 主 2

13 文 献 研 究 治 节, 两 者 相 互 协 调, 气 血 运 行 自 畅 心 病 不 能 推 动 血 脉, 肺 气 治 节 失 司, 则 血 行 瘀 滞 ; 肝 病 疏 泄 失 职, 气 郁 血 滞 ; 脾 失 健 运, 聚 生 痰 浊, 气 血 乏 源 ; 肾 阴 亏 损, 心 血 失 荣, 肾 阳 虚 衰, 君 火 失 用, 均 可 引 致 心 脉 痹 阻, 胸 阳 失 旷 而 发 胸 痹 其 临 床 主 要 表 现 为 本 虚 标 实, 虚 实 夹 杂 本 虚 有 气 虚 气 阴 两 虚 及 阳 气 虚 衰 ; 标 实 有 气 滞 血 瘀 寒 凝 痰 浊, 且 可 相 兼 为 病, 如 气 滞 血 瘀 寒 凝 气 滞 痰 瘀 交 阻 等 胸 痹 发 展 趋 势, 由 标 及 本, 由 轻 转 剧 轻 者 多 为 胸 阳 不 振, 阴 寒 之 邪 上 乘, 阻 滞 气 机, 临 床 表 现 胸 中 气 塞, 短 气 ; 重 者 则 为 痰 瘀 交 阻, 壅 塞 胸 中, 气 机 痹 阻, 临 床 表 现 不 得 卧, 心 痛 彻 背 同 时 亦 有 缓 作 与 急 发 之 异, 缓 作 者, 渐 进 而 为, 日 积 月 累, 始 则 偶 感 心 胸 不 舒, 继 而 心 痹 痛 作, 发 作 日 频, 甚 则 心 胸 后 背 牵 引 作 痛 ; 急 作 者, 素 无 不 舒 之 感, 或 许 久 不 发, 因 感 寒 劳 倦 七 情 所 伤 等 诱 因 而 猝 然 心 痛 欲 窒 本 病 多 在 中 年 以 后 发 生, 如 治 疗 及 时 得 当, 可 获 较 长 时 间 稳 定 缓 解, 如 反 复 发 作, 则 病 情 较 为 顽 固 若 失 治 或 调 理 失 宜, 病 情 进 一 步 发 展, 可 见 心 胸 卒 然 大 痛, 出 现 真 心 痛 证 候, 甚 则 可 旦 发 夕 死, 夕 发 旦 死 胸 痹 病 机 转 化 可 因 实 致 虚, 亦 可 因 虚 致 实 痰 踞 心 胸, 胸 阳 痹 阻, 病 延 日 久, 每 可 耗 气 伤 阳, 向 心 气 不 足 或 阴 阳 并 损 证 转 化 ; 阴 寒 凝 结, 气 失 温 煦, 非 唯 暴 寒 折 阳, 日 久 寒 邪 伤 人 阳 气, 亦 可 向 心 阳 虚 衰 转 化 ; 瘀 阻 脉 络, 血 行 滞 涩, 瘀 血 不 去, 新 血 不 生, 留 瘀 日 久, 心 气 痹 阻, 心 阳 不 振 此 三 者 皆 因 实 致 虚 心 气 不 足, 鼓 动 不 力, 易 致 气 滞 血 瘀 ; 心 肾 阴 虚, 水 亏 火 炎, 炼 液 为 痰 ; 心 阳 虚 衰, 阳 虚 外 寒, 寒 痰 凝 络 此 三 者 皆 由 虚 而 致 实 二 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 ( 一 ) 危 险 因 素 动 脉 粥 样 硬 化 是 指 动 脉 内 膜 的 脂 质 复 合 碳 水 化 合 物 血 液 成 分 的 沉 积, 平 滑 肌 细 胞 及 胶 原 纤 维 增 生, 伴 有 坏 死 及 钙 化 等 不 同 程 度 的 病 变 动 脉 粥 样 硬 化 一 词 包 含 两 个 涵 义, 即 粥 瘤 和 硬 化, 前 者 指 脂 质 沉 积 和 坏 死 所 形 成 的 粥 样 病 灶, 后 者 指 胶 原 纤 维 增 生 动 脉 粥 样 硬 化 的 病 因 尚 未 完 全 阐 明, 其 主 要 的 危 险 因 素 如 下 : 1 脂 质 代 谢 障 碍 高 脂 血 症 是 动 脉 粥 样 硬 化 症 发 生 的 危 险 因 素 据 统 计, 血 胆 固 醇 含 量 超 过 260 mg/dl 者 比 低 于 220 mg /dl 者 的 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 病 率 高 7 倍 肥 胖 也 是 本 病 的 危 险 因 素 2 高 血 压 动 脉 粥 样 硬 化 好 发 于 腹 主 动 脉 后 壁 和 主 动 脉 各 分 支 开 口 处, 可 能 与 这 些 部 位 受 血 流 冲 击 较 大 有 关 其 原 因 是 高 血 压 的 血 流 对 血 管 壁 的 机 械 性 压 力 和 冲 击 作 用 较 强, 使 动 脉 内 膜 较 易 受 损 3

14 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 3 吸 烟 吸 烟 时 可 使 血 内 一 氧 化 碳 浓 度 增 高, 造 成 血 管 内 皮 缺 氧 性 损 伤 ; 还 可 引 起 血 管 壁 细 胞 增 生, 并 可 促 使 附 壁 血 栓 形 成, 并 可 在 动 脉 内 膜 上 形 成 机 化 斑 块 4 性 别 女 性 在 绝 经 期 前 比 同 年 龄 组 男 性 发 病 率 低, 由 于 雌 激 素 能 影 响 脂 类 代 谢, 降 低 血 浆 胆 固 醇 水 平 的 缘 故. 5 遗 传 因 素 据 家 族 谱 系 调 查, 冠 心 病 患 者 的 亲 属 与 对 照 组 亲 属 相 比, 前 者 的 死 亡 率 比 后 者 高 7 倍 近 年 来, 分 子 遗 传 学 的 研 究 证 明,DNA 的 多 肽 性 可 影 响 血 浆 载 脂 蛋 白 (apo) A-I 和 载 脂 蛋 白 (apo) A-II 水 平 6 免 疫 与 动 脉 粥 样 硬 化 免 疫 反 应 可 能 主 要 通 过 两 种 途 径 参 与 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 生 发 展 过 程 :1 由 各 种 因 素 引 起 的 免 疫 性 血 管 损 伤 ;2 脂 蛋 白 自 身 免 疫 静 脉 注 射 异 种 蛋 白 质 可 加 重 家 兔 胆 固 醇 食 饲 性 动 脉 粥 样 硬 化 病 变, 并 由 异 种 蛋 白 质 与 相 应 抗 体 的 免 疫 复 合 物 在 血 管 壁 上 沉 积, 继 而 通 过 补 体 激 活 而 导 致 血 管 壁 损 伤 7 新 近 发 现 的 危 险 因 素 代 谢 因 素 :(1) 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 ;(2) 糖 代 谢 异 常 感 染 因 素 :(1) 肺 炎 衣 原 体 ; (2) 牙 周 病 ;(3) 幽 门 螺 旋 杆 菌 (HP);(4) 巨 细 胞 病 毒 疤 疹 病 毒 乙 肝 病 毒 等 的 持 续 感 染 血 清 相 关 成 份 失 衡 :(1) 血 清 蛋 白 失 衡 ;(2) 血 中 微 量 元 素 失 衡 ;(3) 血 中 维 生 素 失 衡 ;(4) 血 中 纤 维 素 失 衡 基 因 多 态 性 :(1) 纤 溶 酶 原 激 活 物 抑 制 物 ;(2) 载 脂 蛋 白 E; (3) 血 浆 凝 血 因 子 VII 和 血 浆 蛋 白 原 ;(4) 血 管 紧 张 素 原 基 因 T 235 多 态 [1] ( 二 ) 动 脉 粥 样 硬 化 的 机 制 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 病 机 制 至 今 尚 未 完 全 明 了, 主 要 学 说 有 : 1 脂 源 性 学 说 血 脂 不 再 是 心 脏 病 学 中 的 新 奇 事 物 或 冷 门 话 题, 血 浆 胆 固 醇 升 高, 特 别 是 低 密 度 脂 蛋 白 升 高, 与 冠 心 病 发 病 率 之 间 直 接 的 关 系 己 被 证 实 从 20 世 纪 60 年 代 起, 多 个 国 家 进 行 了 一 系 列 旨 在 降 低 总 胆 固 醇 以 期 降 低 冠 心 病 发 生 率 及 死 亡 率 的 临 床 干 预 试 验 综 合 分 析 20 世 纪 90 年 代 以 前 的 降 脂 治 疗 临 床 试 验 结 果, 发 现 降 低 血 浆 胆 固 醇 可 明 显 减 少 冠 心 病 发 生 率 死 亡 率 和 致 残 率 [2] 大 量 的 临 床 流 行 病 学 资 料 都 一 致 证 明, 血 浆 胆 固 醇 浓 度 是 冠 心 病 的 重 要 危 险 因 素 科 学 家 经 过 10 年 的 调 查 研 究, 发 现 七 个 国 家 中 16 个 人 群 的 心 血 管 病 的 死 亡 率 与 较 大 范 围 内 的 血 TC 的 中 位 数 ( 从 <5.2mmol/L 至 >6.5mmol/L) 的 改 变 有 关, 随 着 TC 水 平 增 高 死 亡 率 亦 上 升, 血 TC 的 水 平 在 影 响 冠 心 病 的 发 生 率 方 面 起 关 键 作 用 许 多 临 床 试 验 的 结 果 更 进 一 步 明 确 了 血 浆 胆 固 醇 与 冠 4

15 文 献 研 究 心 病 的 关 系 在 诸 多 的 大 规 模 临 床 试 验 中, 下 列 5 项 试 验 的 结 果 特 别 有 价 值 北 欧 辛 伐 他 汀 生 存 研 究 (4S); 胆 固 醇 和 再 发 事 件 研 究 (CARE); 普 伐 他 汀 长 期 治 疗 缺 血 性 疾 病 研 究 (LIPID); 西 苏 格 兰 冠 心 病 预 防 研 究 (WOSCOPS); 得 克 萨 斯 空 军 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 预 防 研 究 (AFCAPS/TexCAPS) 这 5 项 大 规 模 临 床 试 验 在 冠 心 病 防 治 史 上 具 有 里 程 碑 的 意 义 [3] (1) 血 脂 及 脂 蛋 白 血 浆 中 所 含 的 脂 类 统 称 为 血 脂 它 的 组 成 复 杂, 包 括 甘 油 三 酯 磷 脂 胆 固 醇 及 其 酯 以 及 游 离 脂 酸 等 由 于 血 浆 中 胆 固 醇 和 甘 油 三 酯 是 疏 水 分 子, 不 能 直 接 在 血 液 中 被 运 转, 必 须 与 血 液 中 的 蛋 白 质 和 其 它 类 脂 如 磷 脂 一 起 组 合 成 亲 水 性 的 球 状 巨 分 子 复 合 物 - 脂 蛋 白 脂 蛋 白 可 分 为 5 大 类 : 乳 糜 微 粒 极 低 密 度 脂 蛋 白 中 间 密 度 脂 蛋 白 低 密 度 脂 蛋 白 和 高 密 度 脂 蛋 白 血 脂 的 来 源 有 两 种 : 一 为 外 源 性, 从 食 物 摄 取 的 脂 类 在 肠 道 消 化 后 被 机 体 吸 收, 经 淋 巴 系 统 进 入 血 液 ; 二 是 内 源 性, 由 机 体 肝 脏 脂 肪 细 胞 及 其 他 组 织 与 细 胞 合 成 后 释 放 入 血 它 们 广 泛 存 在 于 人 体 当 中, 是 生 命 细 胞 基 础 代 谢 的 必 需 物 质 (2) 发 病 机 制 动 脉 粥 样 硬 化 症 的 发 生 和 脂 质 代 谢 障 碍 有 密 切 的 关 系 血 浆 脂 蛋 白 含 量 过 高, 一 方 面 提 供 了 浸 润 主 动 脉 壁 脂 质 的 来 源 ; 另 一 方 面 血 脂 过 高 又 可 造 成 动 脉 内 皮 损 伤 而 加 重 脂 质 的 浸 润, 超 过 了 动 脉 壁 对 正 常 的 代 谢 水 平 和 巨 噬 细 胞 的 运 载 清 除 能 力, 于 是 大 量 脂 质 沉 积 在 动 脉 内 膜 引 起 病 变 使 内 皮 细 胞 损 伤 和 灶 状 脱 落, 导 致 血 管 壁 通 透 性 增 加, 血 浆 脂 蛋 白 得 以 进 入 内 膜, 其 后 引 起 巨 噬 细 胞 的 清 除 反 应 和 血 管 壁 平 滑 肌 细 胞 增 生, 并 形 成 斑 块 [4] 而 血 浆 中 的 高 密 度 脂 蛋 白 水 平 却 和 动 脉 粥 样 硬 化 症 的 发 生 呈 负 相 关 HDL 愈 高, 发 病 率 愈 低 因 HDL 能 摄 取 肝 外 组 织 中 的 游 离 胆 固 醇, 并 活 化 卵 磷 脂 胆 固 醇 酞 基 转 移 酶, 使 游 离 胆 固 醇 醋 化 后 传 递 给 HDL 而 运 回 肝 脏, 故 可 清 除 外 周 组 织 包 括 动 脉 壁 中 的 胆 固 醇, 而 具 有 保 护 动 脉 壁 减 少 粥 样 病 变 发 生 的 作 用 此 外,HDL [5] 可 阻 碍 胆 固 醇 在 细 胞 内 堆 积, 从 而 阻 止 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 生 2 致 突 变 学 说 Benditt 等 于 1973 年 所 提 出, 认 为 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 内 增 生 的 平 滑 肌 细 胞 为 单 克 隆 性, 即 由 一 个 突 变 的 平 滑 肌 细 胞 产 生 子 代 细 胞, 迁 移 入 内 膜, 分 裂 增 生 而 形 成 斑 块, 犹 如 平 滑 肌 瘤 一 般 与 X 染 色 体 连 接 的 6- 磷 酸 葡 萄 糖 脱 氢 酶 有 2 个 同 工 酶, 为 其 遗 传 标 记 物 致 突 变 物 可 能 是 梅 毒 芳 基 碳 氢 化 合 物 ( 纸 烟 ) 和 胆 固 醇 衍 生 物 3 损 伤 应 答 学 说 Ross 等 发 现 平 滑 肌 细 胞 在 体 外 培 养 时, 其 增 生 依 赖 血 小 板 源 性 血 清 因 子, 该 因 子 即 为 血 小 板 源 性 生 长 因 子 (PDGF) 基 于 内 皮 细 胞 受 损 可 致 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 形 成 及 5

16 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 PDGF 的 发 现,Ross 等 提 出 了 动 脉 粥 样 硬 化 发 生 的 损 伤 应 答 学 说 他 认 为 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 形 成 至 少 有 两 个 途 径 :1 各 种 原 因 ( 机 械 性 LDL 高 半 胱 氨 酸 免 疫 性 毒 素 病 毒 等 ) 引 起 内 皮 损 伤, 使 之 分 泌 生 长 因 子, 并 吸 附 单 核 细 胞 勃 附 内 皮 单 核 细 胞 迁 移 入 内 皮 下 间 隙 处 形 成 脂 纹, 并 释 放 血 小 板 源 性 生 长 因 子 (PDGF) 样 因 子 脂 纹 可 直 接 演 变 为 纤 维 斑 块, 或 由 内 皮 细 胞 脱 落 而 引 起 血 小 板 黏 附 这 样, 血 小 板 巨 噬 细 胞 及 内 皮 细 胞 均 可 产 生 生 长 因 子, 刺 激 中 膜 平 滑 肌 细 胞 增 生 增 生 灶 内 的 平 滑 肌 细 胞 也 可 分 泌 PDGF 样 生 长 因 子 ;2 内 皮 细 胞 受 损, 但 尚 完 整, 内 皮 细 胞 更 新 增 加, 并 产 生 生 长 因 子, 从 而 刺 激 中 膜 平 滑 肌 细 胞 迁 移 进 入 内 膜, 平 滑 肌 细 胞 及 受 损 内 皮 均 可 产 生 PDGF 样 生 长 因 子, 这 种 相 互 作 用 导 致 纤 维 斑 块 形 成, 并 继 续 发 展 4 受 体 缺 失 学 说 Goldstein 和 Brown 的 研 究 证 明, 机 体 的 细 胞 含 有 特 殊 的 LDL 受 体, 并 证 明 LDL 结 合 与 胆 固 醇 生 物 合 成 的 限 速 酶 (3- 经 基 -3 甲 基 戊 二 酞 辅 酶 A 还 原 酶 ) 调 控 的 关 系, 这 是 维 持 胆 固 醇 水 平 的 自 稳 机 制 细 胞 的 LDL 受 体 数 目 依 细 胞 对 胆 固 醇 的 需 要 而 增 减, 从 而 保 证 了 细 胞 不 摄 入 过 多 的 胆 固 醇, 但 若 LDL 受 体 数 目 过 少, 则 可 导 致 细 胞 从 循 环 血 中 清 除 LDL 减 少, 从 而 使 血 浆 LDL 升 高 家 族 性 高 胆 固 醇 血 症 是 常 染 色 体 显 性 遗 传 病, 患 者 由 细 胞 表 面 的 LDL 受 体 功 能 缺 陷 而 引 起 高 LDL 血 症 通 过 非 受 体 途 径 和 化 学 修 饰 LDL 受 体, 使 巨 噬 细 胞 摄 入 大 量 胆 固 醇 酯 而 形 成 泡 沫 细 胞 5 血 栓 形 成 学 说 Rokitansky 1841 年 首 先 提 出 的, 他 当 时 认 为 AS 的 形 成 是 由 局 部 附 壁 血 栓 嵌 入 内 膜 的 结 果 这 一 学 说 很 长 时 间 未 受 到 重 视, 直 到 1946 年 Duguid 用 连 续 切 片 法 进 一 步 观 察 斑 块 形 成 过 程, 才 逐 渐 引 起 学 者 们 的 注 意 主 张 这 一 学 说 者 认 为,AS 灶 是 由 血 栓 软 化 后 分 解 形 成 的 用 核 素 证 明 AS 斑 块 中 有 血 液 成 分, 如 纤 维 蛋 白 血 小 板 释 放 产 物 存 在 同 时 也 进 一 步 证 明 AS 斑 块 中 有 大 量 纤 维 蛋 白 原 纤 维 蛋 白 及 其 降 解 产 物 存 在 许 多 研 究 还 集 中 在 血 小 板 的 勃 附 聚 集 及 其 释 放 产 物 对 血 管 壁 的 损 伤 在 AS 发 生 中 所 起 的 作 用 近 年 来 对 这 一 学 说 的 研 究 肯 定 AS 病 灶 内 确 有 与 血 栓 有 关 的 成 分 存 在 外, 着 重 研 究 了 血 栓 形 成 有 关 因 素 在 AS 发 生 中 的 作 用, 发 现 在 血 管 内 皮 受 损 后 所 带 来 的 局 部 抗 凝 和 纤 溶 机 制 的 减 弱, 对 AS 的 发 生 具 有 十 分 重 要 的 作 用 三 血 清 游 离 脂 肪 酸 与 冠 心 病 心 肌 的 能 量 来 自 血 液 中 的 营 养 物 质, 通 过 氧 化 磷 酸 化 产 生 高 能 磷 酸 键 心 肌 能 利 用 的 能 源 依 次 为 游 离 脂 肪 酸 葡 萄 糖 乳 酸 盐 和 酮 体 脂 肪 酸 氧 化 能 为 心 肌 提 供 所 需 能 量 的 60%~70% 1 脂 肪 酸 的 来 源 6

17 文 献 研 究 主 要 有 以 下 几 方 面 :1 水 解 : 心 肌 含 有 丰 富 的 脂 蛋 白 脂 肪 酶, 可 将 乳 糜 微 粒 和 低 密 度 脂 蛋 白 等 分 子 中 的 甘 油 三 脂 水 解, 释 放 出 的 游 离 脂 肪 酸 在 心 肌 细 胞 内 进 行 氧 化 2 脂 动 员 : 血 中 游 离 脂 肪 酸 另 一 主 要 来 源 是 体 内 的 脂 动 员, 即 将 储 存 在 脂 肪 细 胞 中 的 甘 油 三 脂, 经 脂 肪 酶 逐 步 水 解 为 游 离 脂 肪 酸 和 甘 油 后 释 放 入 血, 供 给 全 身 组 织 氧 化 利 用 的 过 程 3 合 成 : 心 肌 细 胞 还 能 以 乙 酰 CoA 为 原 料 在 体 内 合 成 内 源 性 脂 肪 酸 2 转 运 血 液 中 游 离 脂 肪 酸 是 和 白 蛋 白 结 合 成 复 合 体 而 转 运 的, 心 肌 对 游 离 脂 肪 酸 的 摄 取 受 血 中 白 蛋 白 / 游 离 脂 肪 酸 比 值 影 响, 此 比 值 越 小 则 摄 取 越 多 通 常 血 浆 中 白 蛋 白 的 含 量 稳 定, 故 心 肌 细 胞 对 游 离 脂 肪 酸 的 摄 取 与 冠 状 动 脉 中 游 离 脂 肪 酸 的 浓 度 呈 线 性 关 系 3 影 响 因 素 饥 饿 或 精 神 紧 张 时, 血 液 游 离 脂 肪 酸 增 加 儿 茶 酚 类 物 质 生 长 激 素 可 的 松 甲 状 腺 素 等 通 过 脂 蛋 白 脂 肪 酶 能 动 员 脂 肪 组 织 释 放 游 离 脂 肪 酸, 使 血 液 浓 度 升 高 ; 而 胰 岛 素 或 葡 萄 糖 能 抑 制 脂 肪 的 动 员 及 游 离 脂 肪 酸 的 释 放 4 脂 肪 酸 的 氧 化 分 解 首 先 脂 肪 酸 在 ATP 作 用 下 与 CoA 在 线 粒 体 外 生 成 活 化 的 脂 酰 CoA, 通 过 线 粒 体 外 膜 卡 尼 汀 酯 酰 转 移 酶 (CPT) 将 酰 基 团 转 移 至 卡 尼 汀, 在 CPT I 作 用 下, 卡 尼 汀 一 脂 肪 酰 酯 复 合 物 透 过 线 粒 体 内 膜, 在 CPT II 作 用 下, 卡 尼 汀 与 脂 肪 酰 酯 残 基 分 离, 透 过 线 粒 体 膜, 回 至 胞 浆, 进 入 下 一 次 循 环 进 入 线 粒 体 基 质 后 的 酯 酰 CoA 通 过 β- 氧 化 过 程, 即 经 过 脱 氢 加 水 再 脱 氢 及 硫 解 等 四 步 连 续 酶 促 反 应 构 成 的 循 环, 释 放 大 量 能 量 5 心 肌 缺 血 与 脂 肪 酸 代 谢 在 有 氧 条 件 下 脂 肪 酸 氧 化 是 心 肌 能 量 的 主 要 能 源, 而 在 心 肌 缺 血 时 脂 肪 酸 代 谢 受 抑 制, 循 环 游 离 脂 肪 酸 明 显 升 高, 可 达 正 常 时 的 3~5 倍 心 肌 缺 血 缺 氧, 心 肌 细 胞 能 量 代 谢 受 到 阻 碍, 脂 肪 酸 的 β- 氧 化 受 阻, 游 离 脂 肪 酸 无 法 正 常 进 入 线 粒 体 内 进 行 氧 化, 导 致 在 细 胞 内 堆 积 脂 肪 酸 氧 化 减 弱 造 成 胞 质 溶 胶 和 线 粒 体 内 脂 酰 CoA 及 脂 酰 卡 尼 汀 等 有 害 中 间 产 物 蓄 积 胞 质 溶 胶 脂 酰 CoA 增 加 后, 脂 酰 CoA 合 成 酶 即 被 抑 制, 心 肌 中 脂 肪 酸 水 平 上 升, 脂 肪 酸 的 摄 取 下 降 脂 肪 酸 的 β- 氧 化 受 阻, 血 中 NEFA 浓 度 升 高 增 加 心 肌 的 耗 氧 量, 会 引 起 高 纤 维 蛋 白 血 症 纤 溶 活 性 降 低, 使 血 液 呈 高 凝 状 态, 增 加 血 管 的 阻 塞 的 危 险 另 一 方 面, 心 肌 缺 血 可 引 起 交 感 神 经 兴 奋, 通 过 β- 受 体, 使 体 内 脂 肪 组 织 分 解, 血 中 游 离 脂 肪 酸 增 高, 心 肌 内 游 离 脂 肪 酸 也 随 之 升 高 来 7

18 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 源 增 加 和 去 路 受 阻, 血 浆 中 NEFA 水 平 更 为 上 升 积 聚 的 NEFA 会 进 一 步 影 响 心 肌 的 能 量 代 谢, 使 缺 血 心 肌 能 量 代 谢 更 加 恶 化, 降 低 心 肌 收 缩 力, 还 可 能 引 起 严 重 的 心 律 失 常 四 冠 心 病 中 医 证 型 的 研 究 ( 一 ) 辨 证 分 型 1 国 家 或 专 业 学 会 制 定 的 辨 证 分 型 标 准 1980 年 5 月, 全 国 冠 心 病 辨 证 论 治 研 究 座 谈 会 制 订 的 冠 心 病 ( 心 绞 痛 心 肌 梗 塞 ) 中 医 辨 证 试 行 标 准 ), 分 本 虚 和 标 实 两 类, 标 实 以 痰 浊 为 主, 分 为 为 痰 浊 气 滞 痰 浊 血 瘀 痰 浊 偏 寒 痰 浊 偏 热 四 型, 本 虚 分 为 气 虚 阴 虚 阳 虚 等 证 1987 年 上 海 全 国 中 医 急 症 研 究 会 修 订 的 胸 痹 心 痛 诊 疗 规 范 分 为 气 阴 两 虚 心 阳 不 振 心 血 亏 虚 心 血 瘀 阻 痰 浊 闭 塞 寒 凝 气 滞 六 个 证 型 1990 年 10 月 中 国 中 西 医 结 合 学 会 心 血 管 学 会 青 岛 会 议 上 修 订 的 冠 心 病 中 医 辨 证 标 准 分 标 实 证 和 本 虚 证 两 类, 标 实 证 分 为 痰 浊 血 瘀 气 滞 寒 凝 四 型, 本 虚 证 分 为 气 虚 阴 虚 阳 虚 阳 脱 四 个 证 型 1994 年 卫 生 部 颁 布 实 施 的 中 药 新 药 治 疗 胸 痹 心 痛 的 临 床 研 究 指 导 原 则 分 为 心 肾 阴 虚 心 肾 阳 虚 心 气 虚 弱 心 血 瘀 阻 痰 浊 内 阻 寒 凝 心 脉 六 个 基 本 证 型 2002 年 国 家 药 品 监 督 管 理 局 组 织 专 家 修 订 的 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 ( 试 行 ) 中 将 心 绞 痛 分 为 心 血 瘀 阻 气 虚 血 瘀 气 滞 血 瘀 阴 寒 凝 滞 痰 阻 心 脉 气 阴 两 虚 心 肾 阴 虚 阳 气 虚 衰 等 八 个 证 型 目 前, 临 床 研 究 大 多 参 照 以 上 标 准 进 行 辨 证 分 型, 然 而 在 实 际 工 作 中 又 很 难 拘 泥 于 上 述 分 型 标 准 2 辨 证 分 型 研 究 [6] 张 桂 明 认 为 冠 心 病 心 绞 痛 应 从 虚 实 论 治, 分 虚 痛 实 痛 两 类, 将 虚 痛 分 为 心 气 亏 虚 心 脾 肾 阳 虚 心 阴 不 足 阴 虚 阳 亢 四 个 证 型, 实 痛 分 为 气 滞 血 瘀 痰 湿 内 阻 两 [2] 个 证 型 李 氏 等 对 痰 瘀 相 关 的 证 型 进 行 总 结, 将 冠 心 病 心 绞 痛 分 为 气 虚 血 瘀, 痰 浊 阻 滞 气 阴 两 虚, 痰 瘀 痹 阻 心 阳 亏 虚, 痰 瘀 同 病 痰 热 瘀 血, 阻 滞 心 脉 [7] 四 种 常 见 证 型 黄 氏 总 结 归 纳 冠 心 病 心 绞 痛 为 阴 虚 气 滞 候 气 虚 气 滞, 寒 热 错 [8] 杂 候 气 血 两 虚, 肝 气 郁 结 候 三 个 证 候 分 别 辨 证 论 治 申 氏 总 结 周 信 有 教 授 冠 心 病 辨 治 经 验, 将 冠 心 病 分 为 气 虚 血 瘀, 痰 浊 阻 滞 型 气 阴 两 虚, 心 脉 瘀 阻 型 [9] 阴 虚 阳 亢, 血 脉 瘀 滞 型 心 肾 阳 虚, 寒 滞 血 脉 型 四 种 证 型 张 敏 州 等 通 过 冠 造 将 胸 痹 心 痛 证 候 量 化 及 客 观 化, 并 按 胸 痹 的 缓 急 轻 重 将 本 病 分 为 气 滞 心 脉 寒 凝 [10] 心 脉 心 络 瘀 阻 血 瘀 心 脉 及 心 脉 闭 阻 等 中 医 证 型 刘 文 华 阴 阳 虚 实 结 合 标 本 分 五 型 论 治 : 阴 虚 阳 亢, 阳 虚 型, 阴 阳 两 虚, 痰 浊 内 阻, 气 滞 血 瘀, 其 中 又 将 阳 虚 型 按 脏 腑 分 为 心 阳 欲 脱 和 脾 阳 虚 衰 两 型 阴 虚 阳 亢 阳 虚 阴 阳 两 虚 为 本, 痰 浊 气 滞 血 8

19 文 献 研 究 [11] 瘀 为 标 治 病 必 须 审 证 求 因, 识 标 本, 分 主 次 旷 惠 桃 一 等 对 2432 例 冠 心 病 心 绞 痛 进 行 了 中 医 辨 证 分 型 的 统 计 分 析, 结 果 表 明, 冠 心 病 心 绞 痛 临 床 常 见 证 型 为 心 血 瘀 阻 寒 凝 心 脉 气 阴 两 虚 心 阳 不 振 痰 浊 闭 塞 气 滞 心 胸 等 六 种 证 型, 与 目 前 出 版 的 教 科 书 证 型 分 类 相 近 2432 例 冠 心 病 心 绞 痛 常 见 主 要 证 型 依 次 为 心 血 瘀 阻 > 寒 凝 心 脉 > 气 阴 两 虚, 而 心 阳 不 振 痰 浊 闭 塞 气 滞 心 胸 虽 为 临 床 常 见, 但 难 分 主 次 2432 [12] 例 中 以 实 证 居 多, 虚 证 次 之, 而 气 阴 两 虚 可 作 为 虚 证 之 基 本 证 型 郭 志 华 通 过 临 床 研 究 将 其 分 为 九 种 证 型, 除 与 旷 惠 桃 的 六 型 相 同 外, 又 分 出 心 阳 暴 脱, 心 血 亏 损 及 其 它 证 型, 经 统 计 心 血 瘀 阻 型 最 多, 占 总 病 例 的 31%, 寒 凝 心 脉 型 次 之, 占 19.98%, 后 三 型 仅 占 11.5% 因 此, 冠 心 病 心 绞 痛 常 见 主 要 证 型 依 次 为 :(1) 心 血 瘀 阻 型 ;(2) [13] 寒 凝 心 脉 型 ;(3) 气 阴 两 虚 型 张 秋 雁 通 过 对 例 冠 心 病 心 绞 痛 临 床 证 型 分 类 的 探 讨 认 为 临 床 上 常 见 的 证 型 为 气 虚 血 瘀 心 血 瘀 阻 气 滞 血 瘀 气 阴 两 虚 痰 浊 阻 塞 痰 瘀 相 兼 心 气 亏 虚 等 七 种 证 型, 气 虚 血 瘀 心 血 瘀 阻 两 型 为 常 见 主 要 证 型 ( 二 ) 现 代 医 学 指 标 与 中 医 辨 证 分 型 相 关 性 研 究 关 于 现 代 医 学 指 标 与 中 医 辨 证 分 型 相 关 性 研 究 方 法 众 多, 也 取 得 了 大 量 的 成 果, 现 从 以 下 几 个 方 面 简 要 阐 述 1 血 液 学 方 面 研 究 [14] 谢 海 波 等 对 160 例 诊 断 为 冠 心 病 心 绞 痛 的 住 院 病 人, 采 用 临 床 调 查 的 方 法 分 为 火 邪 犯 心 气 阴 两 虚 痰 浊 闭 阻 心 血 瘀 阻 心 阳 不 振 寒 凝 气 滞 六 个 证 型, 分 析 C 反 应 蛋 白 血 脂 指 标 与 证 型 之 间 的 相 关 性 结 果 火 邪 犯 心 组 CRP 偏 高, 与 其 它 各 组 比 较 有 显 著 性 差 异 (P<0.05); 痰 浊 闭 阻 组 总 胆 固 醇 (TC) 甘 油 三 脂 (TG) 偏 高, 与 其 它 各 组 比 较 有 显 著 性 差 异 (P<0.05); 痰 浊 闭 阻 组 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL-C) 高 于 其 它 各 组, 分 别 与 气 阴 两 虚 组 火 邪 犯 心 组 心 阳 不 振 组 寒 凝 气 滞 组 比 较, 有 显 著 性 [15] 差 异 (P<0.05) 丁 邦 晗 等 对 365 例 胸 痹 心 痛 患 者 进 行 辨 证 分 型, 并 检 查 血 脂, 以 血 脂 异 常 的 不 同 指 标 为 因 变 量, 以 基 本 证 候 为 自 变 量, 进 行 二 值 多 元 回 归 分 析 结 果 365 例 胸 痹 心 痛 患 者 有 278 例 至 少 有 一 项 血 脂 异 常,87 例 血 脂 正 常, 两 组 间 各 证 型 分 布 无 显 著 性 差 异 (P>0.05); 低 高 密 度 脂 蛋 白 血 症 与 血 瘀 证 和 痰 浊 证 呈 正 相 关 ; 高 低 密 度 脂 蛋 白 血 症 与 阴 虚 证 呈 负 相 关 ; 高 低 密 度 脂 蛋 白 或 低 高 密 度 脂 蛋 白 血 症 与 阴 虚 证 呈 负 相 关, 与 气 虚 证 呈 正 相 关 ; 血 脂 异 常 与 血 瘀 证 痰 浊 证 气 虚 证 呈 正 相 关, 与 阴 [16] 虚 证 呈 负 相 关 李 静 等 选 取 126 例 冠 心 病 患 者, 根 据 冠 脉 造 影 结 果, 分 为 冠 心 病 组 和 非 冠 心 病 组 采 用 Gensini 法 计 算 冠 脉 病 变 积 分 (CSS), 检 测 空 腹 血 清 总 胆 红 素 (TBIL) 直 接 胆 红 素 (DBIL) 间 接 胆 红 素 (IBIL) 总 胆 固 醇 (TC) 甘 油 三 脂 (TG) 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C) 水 平 冠 心 病 中 医 证 型 分 为 心 气 虚 弱 型 心 肾 阴 虚 型 痰 阻 心 脉 型 心 血 瘀 阻 型 四 个 证 型 研 究 结 果 为 冠 心 病 组 TBIL IBIL 低 于 非 冠 心 病 组 9

20 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 (P<0.05),TBIL DBIL IBIL 与 冠 脉 病 变 积 分 成 负 相 关, 不 同 证 型 间 心 血 瘀 阻 型 TBIL [17] IBIL 水 平 低 于 心 气 虚 弱 型 心 肾 阴 虚 型 痰 阻 心 脉 型 (P<0.05) 张 继 东 等 选 取 110 例 冠 心 病 患 者, 并 把 他 们 分 为 心 血 瘀 阻 痰 浊 壅 塞 肾 虚 血 瘀 心 气 虚 弱 四 型 结 果 表 明, 冠 心 病 各 型 血 清 Hcy 水 平 均 较 对 照 组 显 著 升 高 (P<0.01 或 P<0.001), 心 血 瘀 阻 痰 浊 壅 塞 与 肾 虚 血 瘀 三 型 升 高 尤 为 显 著, 此 三 型 间 均 无 显 著 性 差 异 (P<0.01), 心 气 虚 弱 型 血 清 Hcy 水 平 明 显 低 于 其 他 三 型 (P<0.05 或 P<0.01) 2 心 电 图 方 面 研 究 [18] 唐 巍 等 应 用 十 二 导 联 同 步 心 电 图 机, 对 96 例 冠 心 病 患 者 及 15 例 正 常 人 测 量 其 中 医 辨 证 各 证 型 中 QT 离 散 度 变 化, 其 结 果 显 示 : QT 离 散 度 在 冠 心 病 中 医 辨 证 分 型 中 确 实 有 一 定 变 化 规 律, 即 虚 证 和 虚 实 夹 杂 组 明 显 大 于 实 证 组, 虚 证 组 中 各 证 型 变 化 规 律 为 : 气 虚 证 组 > 阴 虚 及 气 阴 两 虚 证 组 > 阴 虚 证 组 这 个 结 果 表 明 QT 离 散 可 作 为 冠 [19] 心 病 中 医 辨 证 分 型 的 一 个 客 观 指 标 赵 氏 等 对 263 例 冠 心 病 患 者 心 电 图 研 究 发 现 : 心 肌 缺 血 的 阳 性 率 以 心 血 瘀 阻 型 为 最 高, 心 肾 阴 虚 型 最 低, 其 它 各 型 依 次 为 气 阴 两 虚 型 阴 寒 凝 滞 型 痰 浊 壅 塞 型 阳 气 虚 衰 型, 心 律 失 常 在 冠 心 病 各 型 中 所 占 的 例 数 百 分 比 依 次 为 心 肾 阳 虚 型 痰 浊 壅 塞 型 阳 气 虚 衰 型 阴 寒 凝 滞 型 气 阴 两 虚 型 心 血 [20] 瘀 阻 型 梁 氏 对 180 例 冠 心 病 患 者 研 究 发 现 : 房 颤 在 中 医 各 个 证 型 中 有 较 高 的 发 生 率, 但 以 心 脉 瘀 阻 型 为 最 多, 其 次 为 痰 浊 内 阻 及 气 阴 两 虚 型 室 早 以 心 脉 瘀 阻 和 痰 浊 内 阻 型 为 多 见 房 早 的 痰 浊 内 阻 型 气 阴 两 虚 型 为 最 多 窦 缓 以 心 阳 虚 为 最 多, 其 次 为 心 脉 瘀 阻 窦 速 以 心 脉 瘀 阻 型 最 多, 其 次 为 痰 浊 内 阻 阵 速 以 气 阴 两 虚 型 和 心 脉 瘀 阻 型 最 多, 传 导 阻 滞 则 以 心 阳 虚 为 最 多 3 心 脏 彩 超 方 面 研 究 [21] 陈 少 芳 等 选 取 冠 心 病 患 者 共 84 例, 其 中 按 中 医 辨 证 分 型 : 心 气 虚 证 30 例, 痰 浊 证 27 例, 血 瘀 证 27 例, 另 设 正 常 对 照 组, 分 别 行 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查, 测 量 二 尖 瓣 血 流 频 谱 中 的 舒 张 早 期 血 流 峰 值 速 度 E 峰 值, 舒 张 晚 期 血 流 峰 值 速 度 A 峰 值, 并 计 算 E/A 比 值 ; 以 及 E 峰 的 减 速 率 (DEC) E 峰 减 速 时 间 (DT) 等 容 舒 张 时 间 (IVRT) 研 究 得 出 心 气 虚 组 血 瘀 组 及 痰 浊 组 的 E 峰 值 低 于 正 常 组 ;A 峰 值 高 于 正 常 组 ;E/A 比 值 均 小 于 1, 低 于 正 常 组 ;DEC 值 也 低 于 正 常 组 ;DT 时 间 均 比 正 常 组 延 长, 与 多 数 学 者 研 究 结 果 相 同 同 时 心 气 虚 组 的 E 峰 值 低 于 血 瘀 组 和 痰 浊 组,A 峰 值 高 于 二 组,E/A 值 DEC 值 也 低 于 后 二 组,DT 时 间 则 较 之 后 二 组 明 显 延 长 本 研 究 中 也 显 示 心 气 虚 组 血 瘀 组 和 痰 浊 组 的 IVRT 比 正 常 组 延 长, 其 中 心 气 虚 的 IVRT 更 比 后 二 组 延 长, 提 示 三 [22] 证 型 舒 张 早 期 充 盈 减 退, 尤 以 心 气 虚 证 为 明 显 张 丽 萍 等 选 择 64 例 冠 心 病 患 者, 辨 证 后 分 为 气 滞 血 瘀 型 心 气 虚 型 气 虚 血 瘀 型 气 阴 两 虚 型 四 组, 与 30 例 正 常 人 作 对 照, 采 用 彩 色 多 普 勒 超 声 心 动 图 仪 血 流 变 快 测 仪 测 定 心 功 能 指 标 和 血 流 变 指 标 10

21 文 献 研 究 结 果 气 虚 组 与 非 气 虚 组 左 心 室 舒 缩 功 能 指 标 有 明 显 差 异 (P<0.01,P<0.05), 各 证 型 舒 缩 功 能 受 损 规 律 为 : 气 滞 血 瘀 型 < 心 气 虚 型 < 气 虚 血 瘀 型 < 气 阴 两 虚 型 ; 血 瘀 组 与 非 血 瘀 组 血 流 变 指 标 存 在 差 异 (P<0.05) 4 冠 脉 造 影 方 面 研 究 [23] 刘 永 明 对 259 例 冠 心 病 患 者 进 行 中 医 辨 证 分 型 和 冠 状 动 脉 造 影 检 查, 分 析 不 同 证 型 冠 心 病 患 者 造 影 结 果 的 特 点, 结 果 各 证 型 组 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 (ACS) 患 者 所 占 比 例 由 高 到 低 依 次 为 : 痰 阻 心 脉 证 组 > 心 肾 阴 虚 证 组 > 心 血 瘀 阻 证 组 > 阳 气 虚 衰 证 组 > 气 虚 证 组 > 气 阴 两 虚 证 组, 各 证 型 组 冠 状 动 脉 病 变 范 围 从 大 到 小 依 次 为 : 痰 阻 心 脉 证 组 > 气 阴 两 虚 证 组 > 气 虚 证 组 > 心 肾 阴 虚 证 组 > 心 血 瘀 阻 证 组 > 阳 气 虚 衰 证 组 ; 各 证 型 组 冠 状 动 脉 病 变 综 合 严 重 程 度 ( 冠 脉 病 变 积 分 ) 从 大 到 小 依 次 为 :1)Leaman 积 分 为 痰 阻 心 脉 证 组 > 阳 气 虚 衰 证 组 > 心 肾 阴 虚 证 组 > 气 阴 两 虚 证 组 > 心 血 瘀 阻 证 组 > 气 虚 证 组 ;2)Gesini 积 分 为 痰 阻 心 脉 证 组 > 心 肾 阴 虚 证 组 > 气 阴 两 虚 证 组 > 气 虚 证 组 > 阳 气 虚 衰 证 组 > 心 血 瘀 阻 证 组 将 病 人 分 为 痰 阻 心 脉 证 组 和 非 痰 阻 心 脉 证 组, 则 无 论 ACS 患 者 所 占 比 例 还 是 冠 脉 病 变 范 围 及 病 变 综 合 严 重 程 度, 均 为 痰 阻 心 脉 证 组 > 非 痰 阻 心 脉 证 组, 故 痰 是 冠 心 病 发 生 发 展 的 重 要 因 素, 冠 心 病 的 中 医 治 疗 应 重 视 治 痰 黄 [24] 洁 红 等 对 113 例 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) 患 者 采 用 1990 年 修 订 的 冠 心 病 中 医 辨 证 标 准 进 行 辨 证 分 型, 并 与 冠 脉 造 影 所 见 进 行 比 较 分 析 结 果 113 例 ACS 患 者 中 本 虚 标 实 型 组 以 多 支 病 变 为 主, 其 犯 罪 血 管 病 变 程 度 重, 与 标 实 型 组 相 比,P<0.01, 得 [25] 出 本 虚 标 实 是 急 性 冠 脉 综 合 征 主 要 的 病 因 病 机 张 广 增 等 根 据 1995 年 中 华 人 民 共 和 国 中 医 药 行 业 标 准 中 医 病 证 诊 断 疗 效 标 准 中 的 胸 痹 心 痛 诊 断 证 候 分 类 标 准 制 定, 将 胸 痹 心 痛 分 为 实 证 和 虚 证, 实 证 包 括 心 血 瘀 阻 痰 浊 内 阻 寒 凝 心 脉 三 型 ; 虚 证 包 括 心 气 虚 弱 心 肾 阴 虚 心 肾 阳 虚 三 型, 并 分 别 进 行 冠 脉 造 影, 并 对 结 果 统 计 分 析, 冠 状 动 脉 异 常 由 高 到 低 依 次 为 : 心 血 瘀 阻 痰 浊 内 阻 寒 凝 心 脉 心 肾 阳 虚 心 [26] 气 虚 弱 心 肾 阴 虚 农 一 兵 等 对 102 例 入 选 冠 心 病 病 例 依 据 1990 年 修 订 的 冠 心 病 中 医 辨 证 标 准 进 行 辨 证 分 型, 并 与 冠 状 动 脉 造 影 结 果 进 行 比 较 分 析, 结 果 血 瘀 证 和 气 虚 证 为 冠 心 病 主 要 证 候, 辨 证 为 血 瘀 证 和 气 虚 证 的 患 者 更 可 能 诊 断 为 冠 心 病, 具 气 虚 血 瘀 证 的 患 者 同 样 更 可 能 罹 患 冠 心 病, 经 统 计 学 分 析 差 异 具 有 显 著 性 意 义 (P< 0.05 或 P<0.01), 气 虚 证 及 气 虚 血 瘀 证 冠 脉 病 变 类 型 以 多 支 病 变 为 主, 差 异 具 有 非 常 显 著 意 义 (P<0.01), 提 示 在 冠 心 病 金 标 准 诊 断 的 前 提 下, 气 虚 在 影 响 冠 脉 病 变 程 度 中 所 起 着 重 要 作 用 从 古 至 今, 中 医 在 治 疗 冠 心 病 方 面 积 累 了 丰 富 的 经 验, 临 床 也 取 得 了 较 为 明 显 的 效 果, 但 在 辨 证 方 面 始 终 没 有 形 成 一 套 客 观 化 规 范 化 的 标 准, 研 究 过 于 分 散, 缺 少 大 型 流 行 病 学 调 查, 在 冠 心 病 的 病 因 病 机 辨 证 与 现 代 医 学 检 测 指 标 的 关 系 方 面 缺 乏 11

22 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 系 统 性 研 究 而 这 也 正 是 目 前 整 个 中 医 学 存 在 的 问 题, 它 极 大 限 制 了 中 医 学 的 发 展 因 此, 全 面 系 统 的 研 究 中 医 病 因 病 机 辨 证 与 现 代 医 学 检 测 指 标 之 间 的 关 系, 从 而 建 立 中 医 现 代 化 辨 证 体 系, 最 终 达 到 辨 证 的 标 准 化 客 观 化 和 规 范 化 是 目 前 急 需 解 决 的 问 题 五 中 医 药 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 研 究 进 展 ( 一 ) 分 型 治 疗 [27] 李 氏 将 冠 心 病 心 绞 痛 分 为 四 型 治 疗 : 气 阴 两 虚 型 治 以 益 气 养 阴, 养 心 安 神 ; 痰 湿 阻 滞 型 治 以 健 脾 益 气, 豁 痰 通 络 ; 寒 凝 心 脉 型 治 以 温 阳 通 脉, 宽 胸 散 寒 ; 气 滞 血 淤 [28] 型 治 以 理 气 止 痛, 活 血 化 瘀 黄 氏 在 临 床 实 践 中 将 冠 心 病 心 绞 痛 总 结 归 纳 为 以 下 三 候 论 治 : 阴 虚 气 滞 候 治 宜 滋 肾 养 阴 疏 肝 理 气 ; 气 虚 气 滞 寒 热 错 杂 候 治 宜 益 气 疏 肝 [29] 平 调 寒 热 ; 气 血 两 虚 肝 气 郁 结 候 治 宜 健 脾 养 血 疏 肝 解 郁 王 氏 等 则 根 据 冠 心 病 心 绞 痛 不 同 的 证 候 表 现 分 为 六 型 治 疗 : 心 血 瘀 阻 型 治 宜 活 血 化 瘀 通 络 止 痛 ; 气 滞 血 瘀 型 治 宜 理 气 通 络 ; 痰 浊 闭 阻 型 治 宜 化 痰 通 络 ; 气 阴 两 虚 型 治 宜 益 气 养 阴 通 络 ; 阳 气 [30] 虚 衰 型 治 宜 温 阳 活 血 ; 寒 凝 血 脉 型 治 宜 芳 香 温 通 李 氏 根 据 自 己 多 年 临 床 观 察 也 将 冠 心 病 心 绞 痛 分 为 六 型 : 心 脉 瘀 阻 心 失 所 养 型 治 以 宣 气 化 瘀 ; 心 气 不 足 血 脉 不 利 型 治 以 益 气 活 血 ; 痰 浊 壅 塞 心 阳 痹 阻 型 治 以 通 阳 泄 浊 豁 痰 开 结 ; 心 肾 阳 虚 阴 寒 上 逆 型 治 以 温 肾 助 阳 散 寒 化 饮 ; 心 肾 阴 虚 心 失 所 养 型 治 以 育 阴 活 血 养 心 安 神 ; 气 阴 两 虚 血 脉 不 利 型 治 以 益 气 养 阴 活 血 通 络 ( 二 ) 经 典 方 [31] 邝 氏 以 右 归 丸 为 主 方 中 西 医 结 合 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 40 例, 结 果 治 疗 组 总 有 效 [32] 率 38%, 疗 效 明 显 优 于 西 药 对 照 组 (P<0.05) 何 氏 等 应 用 加 味 瓜 蒌 薤 白 半 夏 汤 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 患 者 58 例, 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 86.21%, 疗 效 与 消 心 痛 对 照 组 比 较 [11] 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 严 华 在 常 规 西 药 治 疗 基 础 上 加 服 黄 连 温 胆 汤 化 裁 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 54 例, 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 94.45%, 疗 效 优 于 单 纯 西 药 对 照 组 (P< [33] 0.05) 张 氏 也 在 西 药 常 规 治 疗 的 基 础 上 运 用 膈 下 逐 瘀 汤 加 减 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 38 [34] 例, 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 73.7%, 优 于 对 照 组 (P<0.05) 此 外, 不 少 医 家 采 用 补 阳 还 五 汤 加 减 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛, 也 取 得 了 令 人 满 意 的 疗 效 ( 三 ) 经 验 方 [35] 李 氏 采 用 自 拟 柔 肝 解 郁 汤 ( 柴 胡 沙 参 白 芍 药 地 龙 瓜 蒌 半 夏 陈 皮 甘 草 ) 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 属 肝 气 郁 结 证 者 35 例, 结 果 总 有 效 率 85.7%, 优 于 地 奥 心 血 [36] 康 对 照 组 (P<0.01) 王 氏 运 用 自 拟 疏 肝 通 瘀 汤 ( 柴 胡 枳 壳 香 附 元 胡 白 芍 丹 参 红 花 当 归 川 芎 郁 金 ) 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 116 例, 中 医 辨 证 为 肝 气 郁 滞, 12

23 文 献 研 究 心 脉 瘀 阻 型, 结 果 治 疗 组 改 善 临 床 症 状 的 总 有 效 率 为 91.5%, 与 消 心 痛 对 照 组 比 较 有 [37] 显 著 差 异 (P<0.05) 董 氏 使 用 自 拟 祛 瘀 化 痰 汤 ( 半 夏 全 瓜 蒌 降 香 炒 枳 实 陈 皮 炒 白 术 丹 参 川 芎 茯 神 醋 元 胡 党 参 ) 为 基 础 方 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 痰 浊 [38] 瘀 血 互 结 型 52 例, 结 果 总 有 效 率 为 83% 吕 氏 采 用 自 拟 冠 心 通 脉 散 ( 党 参 当 归 丹 参 生 地 麦 冬 龙 眼 肉 赤 芍 白 芍 瓜 蒌 五 味 子 炙 甘 草 桂 枝 ) 治 疗 冠 心 [20] 病 心 绞 痛 35 例, 结 果 总 有 效 率 88.6%, 明 显 优 于 西 医 对 照 组 (P<0.05) 陈 氏 对 冠 心 病 心 绞 痛 属 心 气 不 足 者, 治 疗 组 50 例 服 用 自 拟 补 气 通 脉 汤 ( 人 参 黄 芪 川 芎 丹 参 檀 香 当 归 山 楂 三 七 茯 苓 远 志 酸 枣 仁 麦 冬 炙 甘 草 ), 结 果 显 示 治 疗 组 有 效 率 为 96.0%, 与 硝 酸 异 山 梨 酯 对 照 组 比 较 有 显 著 差 异 (P<0.05) ( 四 ) 中 成 药 [39] 马 氏 等 在 常 规 西 药 治 疗 基 础 上 加 服 复 方 丹 参 滴 丸 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 136 例, 结 [40] 果 治 疗 组 总 有 效 率 93%, 优 于 单 纯 西 药 治 疗 对 照 组 (P<0.05) 罗 氏 运 用 麝 香 保 心 丸 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 120 例, 结 果 显 著 改 善 临 床 症 状, 总 有 效 率 83%, 与 西 药 对 照 组 [41] 有 显 著 差 异 (P<0.05) 高 氏 等 将 不 稳 定 型 心 绞 痛 66 例 随 机 分 为 常 规 治 疗 组 及 心 通 口 服 液 组, 心 通 口 服 液 组 在 抗 心 绞 痛 常 规 治 疗 基 础 上 加 服 心 通 口 服 液, 结 果 该 组 在 [42] 心 绞 痛 症 状 及 心 电 图 改 善 方 面 均 优 于 常 规 治 疗 组 周 氏 应 用 灯 盏 细 辛 注 射 液 静 滴 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 50 例, 结 果 表 明 该 药 能 有 效 地 改 善 临 床 症 状 及 心 肌 缺 血 性 心 电 图 改 变, 同 时 明 显 降 低 血 流 变 指 标 ( 全 血 粘 度 血 浆 粘 度 红 细 胞 聚 集 指 数 纤 维 蛋 白 原 ) ( 五 ) 外 治 法 中 医 外 治 法 是 在 中 医 学 整 体 观 念 指 导 下, 内 病 外 治, 通 过 肌 表 孔 窍 穴 位 等, 作 用 于 经 络 气 血 脏 腑 局 部 病 灶, 从 而 达 到 祛 除 机 体 内 在 疾 患 调 整 和 提 高 机 体 功 能 的 一 种 治 疗 方 法 临 床 上 常 用 的 治 疗 手 段 如 敷 贴 针 灸 推 拿 雾 化 吸 入 等 [43] 近 年 来 用 于 治 疗 冠 心 病 收 到 较 好 疗 效, 临 床 报 道 也 比 较 多 如 赵 氏 在 西 药 治 疗 的 基 础 上 给 予 中 药 煎 液 ( 毛 冬 青 丹 参 川 芎 降 香 水 蛭 等 中 药 水 煎 所 得 ) 雾 化 吸 入, 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 34 例, 结 果 总 有 效 率 88.2%, 心 电 图 改 善 率 61.8%, 明 显 优 于 对 照 [44] 组 (P<0.05) 于 氏 等 采 用 针 刺 加 药 物 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 患 者 33 例, 取 穴 以 膻 中 内 关 合 谷 心 俞 至 阳 为 主 穴, 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 为 90.9%, 疗 效 优 于 单 纯 药 物 [45] 治 疗 (P<0.05) 冯 氏 等 采 用 通 心 贴 ( 细 辛 制 附 子 补 骨 脂 肉 桂 川 芎 ) 心 俞 穴 位 外 敷 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 120 例, 结 果 治 疗 组 症 状 和 心 电 图 改 善 总 有 效 率 分 别 为 [46] 90.0% 70.0%, 与 单 硝 酸 异 山 梨 酯 对 照 组 比 较 有 显 著 差 异 (P<0.05) 赵 氏 运 用 推 拿 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 30 例, 推 拿 组 以 震 颤 法 弹 拨 法 按 法 一 指 禅 法 等 推 拿 任 督 足 太 阳 手 少 阴 手 太 阳 等 经 络 的 部 分 穴 位 进 行 治 疗, 结 果 治 疗 组 症 状 改 善 总 有 效 率 为 80.0%, 心 电 图 改 善 总 有 效 率 为 86.7% 13

24 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 综 上 所 述, 中 医 药 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 在 临 床 研 究 方 面 取 得 了 很 大 进 展, 在 承 接 以 前 的 基 础 上 继 续 深 入, 表 现 在 文 献 数 量 的 增 多, 质 量 的 提 高, 科 研 设 计 的 严 谨 和 规 范 以 及 实 验 研 究 方 药 的 增 加 等 临 床 研 究 包 括 分 型 论 治, 专 方 专 药, 中 成 药 剂, 外 治 疗 法 等, 或 以 治 标 为 主, 或 以 治 本 为 主, 或 标 本 同 治, 或 中 西 药 联 用, 或 针 药 并 用, 或 内 外 同 治, 临 证 视 其 主 次 而 灵 活 遣 方 用 药 特 别 是 近 年 来 专 方 专 药 治 疗 及 剂 型 改 革, 探 索 了 多 途 径 给 药 方 法, 极 大 地 方 便 了 病 人 长 期 服 药 治 疗 但 是 目 前 也 存 在 着 一 些 问 题 有 待 解 决 笔 者 认 为, 今 后 研 究 的 重 点 和 目 标 应 为 : 1 中 医 辨 证 分 型 客 观 指 标 的 实 用 性 可 靠 性 还 有 待 于 检 验 和 验 证, 疗 效 标 准 缺 乏 一 些 重 要 的 终 点 指 标 和 与 生 活 质 量 相 关 的 指 标, 不 但 要 关 注 症 状 及 心 电 图 的 改 善, 更 要 注 重 有 无 减 少 急 性 冠 脉 事 件 的 发 生, 注 重 远 期 疗 效 的 评 价 ;2 临 床 试 验 研 究 大 多 未 严 格 按 循 证 医 学 设 计, 有 待 大 样 本 多 中 心 随 机 对 照 及 前 瞻 性 的 研 究 证 实 ;3 更 多 的 利 用 现 代 科 学 技 术 手 段 加 快 剂 型 改 革, 特 别 是 针 剂 片 剂 的 研 究, 使 之 疗 效 更 可 靠, 起 效 更 迅 速, 以 改 变 急 救 主 要 依 靠 西 药 的 局 面 ;4 加 强 临 床 研 究 与 基 础 研 究 的 密 切 配 合, 在 继 续 寻 求 有 效 治 疗 方 药 的 同 时, 还 需 重 视 中 药 治 疗 本 病 作 用 机 理 的 探 求 和 阐 明, 深 入 开 展 药 理 和 动 物 实 验 研 究, 实 现 临 床 研 究 和 实 验 研 究 的 同 步 协 调 14

25 临 床 研 究 一 研 究 资 料 ( 一 ) 研 究 对 象 第 二 部 分 临 床 研 究 以 2006 年 12 月 ~2007 年 3 月 期 间 在 江 苏 省 中 医 院 心 内 科 住 院 病 人 232 例 ( 二 ) 正 常 对 照 组 来 源 于 江 苏 省 中 医 院 体 检 中 心 体 检 者, 均 经 体 格 检 查, 体 检 正 常 者, 共 计 40 例, 其 中 男 20 例, 女 20 例, 仅 抽 血 测 定 游 离 脂 肪 酸, 作 为 对 照 ( 三 ) 冠 心 病 组 1 西 医 诊 断 标 准 (1) 冠 心 病 心 绞 痛 诊 断 标 准 参 照 国 际 心 脏 病 学 会 和 协 会 及 世 界 卫 生 组 织 临 床 命 名 标 准 化 联 合 专 题 组 报 告 缺 血 性 心 脏 病 的 命 名 及 诊 断 标 准 分 为 : 劳 累 性 心 绞 痛 其 特 点 是 疼 痛 由 体 力 劳 累 情 绪 激 动 或 其 他 足 以 增 加 心 肌 需 氧 量 的 情 况 所 诱 发, 休 息 或 舌 下 含 用 硝 酸 甘 油 后 迅 速 消 失 包 括 : a. 稳 定 型 心 绞 痛 : 劳 累 性 心 绞 痛 发 作 的 性 质 在 1~3 个 月 内 并 无 改 变 b. 初 发 型 心 绞 痛 : 过 去 未 发 生 过 心 绞 痛 或 心 肌 梗 死, 初 次 发 生 劳 累 性 心 绞 痛 时 间 未 到 1 个 月 c. 恶 化 型 心 绞 痛 : 原 为 稳 定 型 心 绞 痛 的 患 者, 在 3 个 月 内 疼 痛 的 频 率 程 度 时 限 诱 发 因 素 经 常 变 动, 进 行 性 恶 化 自 发 性 心 绞 痛 其 特 点 为 疼 痛 发 生 与 体 力 或 脑 力 活 动 引 起 心 肌 需 氧 量 增 加 无 明 显 关 系, 与 冠 状 动 脉 血 流 贮 备 量 减 少 有 关 疼 痛 程 度 较 重, 时 限 较 长, 不 易 为 含 用 硝 酸 甘 油 所 缓 解 包 括 : a. 卧 位 型 心 绞 痛 : 休 息 或 熟 睡 时 发 生, 常 在 半 夜 偶 在 午 睡 时 发 作, 不 易 为 硝 酸 甘 油 所 缓 解 b. 变 异 型 心 绞 痛 : 临 床 表 现 与 卧 位 型 心 绞 痛 相 似, 但 发 作 时 心 电 图 示 有 关 导 联 的 ST 段 抬 高, 与 之 相 对 应 的 导 联 则 ST 段 可 压 低 c. 急 性 冠 状 动 脉 功 能 不 全 : 疼 痛 在 休 息 或 睡 眠 时 发 生, 历 时 较 长, 达 30 分 钟 到 1 小 时 或 以 上, 但 无 心 肌 梗 死 的 客 观 证 据 d. 梗 死 后 心 绞 痛 : 急 性 心 肌 梗 死 发 生 后 1 个 月 内 又 出 现 心 绞 痛 混 合 性 心 绞 痛 其 特 点 是 患 者 既 在 心 肌 需 氧 量 增 加 时 发 生 心 绞 痛, 亦 可 在 心 肌 需 氧 量 无 明 显 增 加 时 发 生 心 绞 痛 不 稳 定 型 心 绞 痛 包 括 除 稳 定 型 劳 累 性 心 绞 痛 以 外 的 上 述 所 有 类 型 的 心 绞 痛, 15

26 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 另 外 还 包 括 冠 状 动 脉 成 形 术 后 心 绞 痛 冠 状 动 脉 旁 路 术 后 心 绞 痛 等 新 近 提 出 的 心 绞 痛 类 型 47 (2) 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 标 准 及 分 类 急 性 心 肌 梗 死 (AMI) 诊 断 参 照 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 2001 年 制 定 的 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 48 AMI 的 诊 断 必 须 至 少 具 备 下 列 三 条 标 准 中 的 两 条 :(1) 缺 血 性 胸 痛 的 临 床 病 史 ;(2) 心 电 图 的 动 态 演 变 ;(3) 心 肌 坏 死 的 血 清 心 肌 标 记 物 浓 度 的 动 态 改 变 部 分 心 肌 梗 死 患 者 心 电 图 不 表 现 ST 段 抬 高, 而 表 现 为 其 他 非 诊 断 性 心 电 图 改 变, 常 见 于 老 年 人 及 有 心 肌 梗 死 病 史 的 患 者, 因 此 血 清 心 肌 标 记 物 浓 度 的 测 定 对 诊 断 心 肌 梗 死 有 重 要 价 值 在 应 用 心 电 图 诊 断 AMI 时 应 注 意 到 超 急 性 期 T 波 改 变 后 壁 心 肌 梗 死 右 室 梗 死 及 非 典 型 心 肌 梗 死 的 心 电 图 表 现, 伴 有 左 束 支 传 导 阻 滞 时, 心 电 图 诊 断 心 肌 梗 死 困 难, 需 进 一 步 检 查 确 立 诊 断 如 果 心 电 图 表 现 无 决 定 性 诊 断 意 义, 早 期 血 液 化 验 结 果 为 阴 性, 但 临 床 表 现 高 度 可 疑, 则 应 监 测 血 清 心 肌 标 记 物 变 化 本 研 究 参 照 指 南 中 对 AMI 的 分 类, 分 为 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 (STEMI) 和 非 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 (NSTEMI) 两 类, 当 心 肌 缺 血 心 电 图 上 出 现 相 应 区 域 ST 段 抬 高 时, 临 床 上 诊 断 为 STEMI; 胸 痛 如 不 伴 有 ST 段 抬 高, 心 电 图 上 可 表 现 为 ST 段 下 移 或 T 波 倒 置, 临 床 上 列 为 NSTEMI 2 中 医 证 候 诊 断 标 准 辨 证 分 型 中 医 证 型 诊 断 标 准 : 参 照 2002 年 国 家 药 品 监 督 管 理 局 颁 发 的 中 药 新 药 治 疗 冠 心 病 心 绞 痛 的 临 床 研 究 指 导 原 则 心 血 瘀 阻 : 胸 部 刺 痛 绞 痛, 固 定 不 移, 痛 引 肩 背 或 臂 内 侧, 胸 闷, 心 悸 不 宁 唇 舌 紫 暗, 脉 细 涩 气 虚 血 瘀 : 胸 痛 胸 闷, 心 悸 气 短, 神 疲 乏 力, 面 色 紫 暗 舌 淡 紫, 脉 弱 而 涩 气 滞 血 瘀 : 胸 闷 胸 痛, 胁 肋 胀 满, 心 悸 唇 舌 紫 暗, 脉 涩 痰 阻 心 脉 : 胸 闷 如 窒 而 痛, 或 痛 引 肩 背, 气 短 喘 促, 体 胖 多 痰, 身 体 困 重 舌 苔 浊 腻 或 滑, 脉 滑 阴 寒 凝 滞 : 胸 痛 彻 背, 感 寒 痛 甚, 胸 闷 气 短, 心 悸, 畏 寒, 四 肢 欠 温, 面 白 舌 苔 白, 脉 弱 而 细 数 气 阴 两 虚 : 胸 闷 隐 痛, 时 作 时 止, 心 悸 气 短, 倦 怠 懒 言, 头 晕, 失 眠 多 梦 舌 红 少 苔, 脉 弱 而 细 数 心 肾 阴 虚 : 胸 痛 胸 闷, 心 悸 盗 汗, 心 烦 不 寐 才, 腰 膝 酸 软, 头 晕 耳 鸣 舌 红 少 津, 脉 沉 细 数 阳 气 虚 衰 : 胸 闷 气 短, 甚 则 胸 痛 彻 背, 心 悸 汗 出, 畏 寒, 肢 冷, 下 肢 浮 肿, 16

27 临 床 研 究 腰 酸 无 力, 面 色 苍 白, 唇 甲 淡 白 或 青 紫 舌 淡 白 或 紫 暗, 脉 沉 细 或 沉 微 欲 绝 在 证 候 诊 断 时, 具 有 胸 痛 胸 闷 主 症 之 一, 其 他 症 状 具 有 2 项 及 舌 脉 支 持 者, 即 可 诊 断 ( 四 ) 纳 入 标 准 1 符 合 上 述 西 医 冠 心 病 诊 断 标 准 2 具 有 胸 痹 主 症, 诊 断 明 确, 并 经 三 级 医 师 查 房 确 定 为 上 述 八 种 证 型 中 之 一 种 者 二 研 究 方 法 1 分 组 方 法 将 符 合 纳 入 标 准 的 冠 心 病 患 者 按 照 中 医 辨 证 分 型 分 为 八 组 : 心 血 瘀 阻 证 气 虚 血 瘀 证 气 滞 血 瘀 证 痰 阻 心 脉 证 阴 寒 凝 滞 证 气 阴 两 虚 证 心 肾 阴 虚 证 阳 气 虚 衰 证, 另 外 设 健 康 对 照 组 2 观 察 指 标 一 般 资 料 : 包 括 年 龄 性 别 病 程 加 重 天 数 一 般 体 格 检 查 : 心 率 血 压 脉 压 差 现 代 检 测 指 标 : 血 清 游 离 脂 肪 酸 血 糖 血 脂 BUN Cr UA 等 3 血 清 游 离 脂 肪 酸 的 检 测 (1) 血 标 本 的 采 集 处 理 所 有 受 检 者 均 清 晨 空 腹, 取 一 次 性 真 空 试 管, 抽 取 静 脉 血 2ml, 并 及 时 送 检, 经 离 心 后 抽 取 血 清 液 检 测 (2) 检 测 的 试 剂 仪 器 试 剂 盒 : 英 国 RANDOX 公 司 产 NEFA 试 剂 盒 仪 器 : 日 本 产 OLYMPUS AU2700 全 自 动 生 化 分 析 仪, 自 动 记 录 吸 光 度 的 动 态 变 化 并 自 动 计 算 测 定 结 果, 仪 器 性 能 符 合 测 量 要 求 (3) 检 测 方 法 标 准 液 由 试 剂 盒 自 带 仪 器 定 标 后, 用 1.0mmol/L 标 准 液 验 证 结 果 为 1.0mmol/L 4 统 计 学 分 析 全 部 数 据 采 用 SPSS13.0 统 计 分 析 软 件 包 进 行 统 计 分 析, 计 数 资 料 采 用 卡 方 检 验 或 精 确 概 率 法, 计 量 资 料 以 均 数 士 标 准 差 表 示, 符 合 正 态 分 布 采 用 方 差 分 析, 不 符 合 正 态 分 布 采 用 秩 和 检 验, 两 个 指 标 的 相 关 性 采 用 相 关 分 析 三 结 果 以 2006 年 12 月 ~2007 年 3 月 期 间, 在 江 苏 省 中 医 院 心 内 科 住 院 的 冠 心 病 患 者

28 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 例 及 体 检 中 心 健 康 人 40 例 为 研 究 对 象, 其 中 男 性 143 例 ( 占 52.6%), 女 性 129 例 ( 占 47.4%), 年 龄 在 40~92 岁 之 间, 平 均 年 龄 为 70.49±9.80 岁 ( 一 ) 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 情 况 对 232 例 冠 心 病 患 者 按 照 中 医 证 型 诊 断 标 准 分 为 八 组, 统 计 得 出 : 痰 阻 心 脉 证 68 例 (29.3%), 心 血 瘀 阻 证 48 例 (20.7%), 气 阴 两 虚 证 42 例 (18.1%), 气 虚 血 瘀 证 40 例 (17.2%), 心 肾 阴 虚 证 14 例 (6.0%), 气 滞 血 瘀 证 9 例 (3.9%), 阴 寒 凝 滞 证 8 例 (3.4%), 阳 气 虚 衰 证 3 例 (1.3%), 分 布 见 图 2-1 由 于 心 肾 阴 虚 证 气 滞 血 瘀 证 阴 寒 凝 滞 证 阳 气 虚 衰 证 病 例 数 较 少, 故 在 涉 及 中 医 证 型 分 析 时 将 其 删 除, 不 纳 入 统 计, 实 际 分 析 病 例 数 为 198 例 图 2-1 冠 心 病 各 证 型 构 成 比 3.90% 17.20% 29.30% 3.40% 18.10% 20.70% 6% 1.30% 心 血 瘀 阻 证 气 虚 血 瘀 证 气 滞 血 瘀 证 痰 阻 心 脉 证 阴 寒 凝 滞 证 气 阴 两 虚 证 心 肾 阴 虚 证 阳 气 虚 衰 证 ( 二 ) 冠 心 病 西 医 分 类 情 况 232 例 冠 心 病 患 者 按 照 西 医 诊 断 标 准 统 计 得 出 : 不 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 150 例 ( 占 64.7%), 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 53 例 ( 占 22.8%), 急 性 心 肌 梗 死 者 29 例 ( 占 12.5%), 分 布 见 图

29 临 床 研 究 图 2-2 冠 心 病 西 医 各 组 构 成 比 13% 64% 23% 稳 定 性 心 绞 痛 不 稳 定 性 心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 死 ( 三 ) 一 般 情 况 比 较 1 性 别 对 198 例 冠 心 病 不 同 中 医 证 型 患 者 的 性 别 进 行 统 计 分 析, 结 果 各 证 型 之 间 无 明 显 差 异 (P>0.05), 见 表 2-1 表 2-1 性 别 构 成 比 较 分 组 合 计 男 女 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 气 虚 血 瘀 证 总 计 注 : 经 卡 方 检 验 Chi-square=3.365 P=0.542 无 统 计 学 差 异 2 年 龄 体 检 指 标 对 198 例 冠 心 病 不 同 中 医 证 型 患 者 的 年 龄 收 缩 压 舒 张 压 脉 压 差 心 率 进 行 统 计 分 析, 结 果 各 证 型 之 间 无 明 显 差 异 (P>0.05), 见 表

30 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 表 2-2 各 组 年 龄 收 缩 压 舒 张 压 脉 压 差 心 率 比 较 证 型 ( 例 数 ) 年 龄 ( 岁 ) 收 缩 压 (mmhg) 舒 张 压 (mmhg) 脉 压 差 (mmhg) 心 率 ( 次 / 分 ) 痰 阻 心 脉 证 (68) 70.54± ± ± ± ±18.29 心 血 瘀 阻 证 (48) 70.67± ± ± ± ±10.29 气 阴 两 虚 证 (42) 71.55± ± ± ± ±20.68 气 虚 血 瘀 证 (40) 69.60± ± ± ± ±19.74 F 值 P 值 注 : 经 方 差 分 析 P>0.05 无 统 计 学 差 异 3 病 程 对 198 例 冠 心 病 不 同 中 医 证 型 患 者 的 病 程 加 重 天 数 进 行 统 计 分 析, 结 果 各 证 型 之 间 无 明 显 差 异 (P>0.05), 见 表 2-3 表 2-3 病 程 加 重 天 数 比 较 证 型 ( 例 数 ) 病 程 ( 年 ) 加 重 天 数 ( 天 ) 痰 阻 心 脉 证 (68) 10.09± ±3.68 心 血 瘀 阻 证 (48) 6.67± ±4.39 气 阴 两 虚 证 (42) 8.54± ±4.81 气 虚 血 瘀 证 (40) 7.34± ±2.70 F 值 P 值 注 : 经 方 差 分 析 P>0.05 无 统 计 学 差 异 ( 四 ) 单 因 素 分 析 1 对 定 性 指 标 的 分 析 (1) 症 状 变 量 分 析 根 据 198 例 冠 心 病 不 同 中 医 证 型 患 者 的 症 状, 先 将 其 赋 值 为 1( 有 ) 2( 无 ), 对 各 证 型 进 行 统 计, 然 后 进 行 卡 方 检 验 或 精 确 概 率 法 检 验, 按 α=0.05 的 检 验 水 准, 得 到 20 个 有 意 义 的 变 量, 结 果 见 表

31 临 床 研 究 表 2-4 症 状 变 量 变 量 名 属 性 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 气 虚 血 瘀 证 P 值 胸 骨 后 痛 1( 有 ) ( 无 ) 刺 痛 1( 有 ) ( 无 ) 绞 痛 1( 有 ) ( 无 ) 痛 彻 肩 背 1( 有 ) E 2( 无 ) 痛 处 固 定 1( 有 ) E 2( 无 ) 气 喘 1( 有 ) E 2( 无 ) 动 则 喘 甚 1( 有 ) E 2( 无 ) 气 短 1( 有 ) ( 无 ) 咳 痰 1( 有 ) E 2( 无 ) 痰 白 质 稀 1( 有 ) E 2( 无 ) 形 体 肥 胖 1( 有 ) E 2( 无 ) 疲 倦 乏 力 1( 有 ) E 2( 无 ) 头 晕 1( 有 ) E 2( 无 ) 失 眠 1( 有 ) E 2( 无 ) 自 汗 1( 有 ) ( 无 )

32 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 少 气 懒 言 1( 有 ) ( 无 ) 下 肢 浮 肿 1( 有 ) E 2( 无 ) 小 便 量 多 1( 有 ) ( 无 ) 小 便 量 少 1( 有 ) ( 无 ) 不 能 平 卧 1( 有 ) E 2( 无 ) 注 :P 值 为 E 表 示 P 接 近 于 0 (2) 各 证 型 中 症 状 指 标 排 名 对 各 证 型 中 排 名 前 十 位 的 症 状 指 标 进 行 统 计 得 出 : 1 痰 阻 心 脉 证 (68 例 ): 排 名 前 十 位 的 症 状 如 下, 见 图 2-3, 其 中 有 8 个 指 标 在 上 述 表 2-4 症 状 变 量 中 图 2-3 痰 阻 心 脉 证 前 十 位 症 状 指 标 痰 阻 心 脉 证 例 数 胸 闷 窒 痛 气 喘 形 体 肥 胖 咳 痰 动 则 喘 甚 痰 白 质 稀 下 肢 浮 肿 头 晕 胸 痛 疲 倦 乏 力 例 数 心 血 瘀 阻 证 (48 例 ): 排 名 前 十 位 的 症 状 如 下, 见 图 2-4, 其 中 有 6 个 指 标 在 上 述 表 2-4 症 状 变 量 中 22

33 临 床 研 究 图 2-4 心 血 瘀 阻 证 前 十 位 症 状 指 标 心 血 瘀 阻 证 例 数 胸 闷 窒 痛 胸 痛 痛 处 固 定 痛 彻 肩 背 心 悸 头 晕 活 动 痛 甚 胸 骨 后 痛 形 体 肥 胖 例 数 刺 痛 3 气 阴 两 虚 证 (42 例 ): 排 名 前 十 位 的 症 状 如 下, 见 图 2-5, 其 中 有 7 个 指 标 在 上 述 表 2-4 症 状 变 量 中 图 2-5 气 阴 两 虚 证 前 十 位 症 状 指 标 气 阴 两 虚 证 例 数 胸 闷 窒 痛 疲 倦 乏 力 头 晕 失 眠 心 悸 胸 痛 形 体 肥 胖 小 便 量 多 气 短 例 数 咳 痰 4 气 虚 血 瘀 证 (40 例 ): 排 名 前 十 位 的 症 状 如 下, 见 图 2-6, 其 中 有 7 个 指 标 在 上 述 表 2-4 症 状 变 量 中 23

34 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 图 2-6 气 虚 血 瘀 证 前 十 位 症 状 指 标 气 虚 血 瘀 证 例 数 胸 闷 窒 痛 疲 倦 乏 力 胸 痛 心 悸 痛 处 固 定 气 喘 气 短 胸 骨 后 痛 自 汗 例 数 下 肢 浮 肿 由 以 上 统 计 我 们 还 可 以 看 出, 胸 痛 胸 闷 窒 痛 两 个 症 状 变 量 均 出 现 在 几 个 证 型 前 十 位 中, 故 可 以 把 这 两 个 症 状 视 为 胸 痹 心 痛 的 共 有 症 状 2 对 定 量 指 标 的 分 析 (1) 游 离 脂 肪 酸 水 平 的 分 析 1 游 离 脂 肪 酸 水 平 与 中 医 证 型 关 系 的 分 析 对 198 例 按 照 中 医 诊 断 标 准 分 型 的 冠 心 病 患 者 及 40 例 正 常 对 照 者 的 游 离 脂 肪 酸 水 平 进 行 分 析, 结 果 见 表 2-5 表 2-5 冠 心 病 中 医 各 证 型 游 离 脂 肪 酸 水 平 的 比 较 分 组 例 数 NEFA(umol/L) 对 照 组 ±0.19 痰 阻 心 脉 证 ±0.57 心 血 瘀 阻 证 ±0.48 气 阴 两 虚 证 ±0.68 气 虚 血 瘀 证 ±0.48 注 : 与 对 照 组 比 较, P<0.05; 与 气 阴 两 虚 证 比 较, P<0.05, P<0.05; 与 气 虚 血 瘀 证 比 较, P<0.05, P<0.05 结 果 表 明 : (1) 冠 心 病 各 证 型 均 高 于 对 照 组, 有 明 显 差 异 (P<0.05), 其 中 痰 阻 心 脉 证 24

35 临 床 研 究 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 与 对 照 组 比 较 有 极 其 显 著 性 差 异 (P<0.01); (2) 冠 心 病 各 组 之 间 两 两 比 较, 可 见 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 高 于 气 阴 两 虚 证 气 虚 血 瘀 证, 且 有 显 著 差 异 (P<0.05); (3) 痰 阻 心 脉 证 与 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 与 气 虚 血 瘀 证 之 间 无 明 显 差 异 (P >0.05) 2 游 离 脂 肪 酸 水 平 与 西 医 分 类 关 系 的 分 析 对 232 例 按 照 西 医 诊 断 标 准 分 类 的 冠 心 病 患 者 及 40 例 正 常 对 照 者 的 游 离 脂 肪 酸 水 平 进 行 统 计 分 析, 结 果 见 表 2-6 表 2-6 冠 心 病 西 医 不 同 类 型 的 游 离 脂 肪 酸 水 平 比 较 组 别 例 数 NEFA(umol/L) 对 照 组 ±0.19 稳 定 性 心 绞 痛 ±0.28 不 稳 定 性 心 绞 痛 ±0.59 急 性 心 肌 梗 死 ±0.56 注 : 经 秩 和 检 验, 与 对 照 组 比 较 P<0.05, 结 果 表 明, (1) 冠 心 病 各 组 同 对 照 组 比 较, 均 高 于 对 照 组, 有 显 著 性 差 异 (P<0.05), 其 中 不 稳 定 性 心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 死 组 有 极 其 显 著 性 差 异 (P<0.01); (2) 冠 心 病 各 组 之 间 两 两 比 较, 急 性 心 肌 梗 死 组 高 于 稳 定 性 心 绞 痛 组, 有 统 计 学 差 异 (P<0.05); 急 性 心 肌 梗 死 组 高 于 不 稳 定 性 心 绞 痛 组, 有 统 计 学 差 异 (P<0.05); 稳 定 性 心 绞 痛 组 与 不 稳 定 性 心 绞 痛 组 没 有 差 异 (P>0.05) (2) 血 糖 血 脂 水 平 的 分 析 对 198 例 按 照 中 医 诊 断 标 准 分 型 的 冠 心 病 患 者 的 血 糖 血 脂 水 平 进 行 统 计 分 析, 结 果 见 表 2-7 表 2-7 冠 心 病 各 证 型 血 糖 血 脂 的 比 较 证 型 ( 例 数 ) TC(mmol/L) TG(mmol/L) HDL(mmol/L) LDL(mmol/L) GLU(mmol/L) 痰 阻 心 脉 证 (68) 4.25± ± ± ± ±8.54 心 血 瘀 阻 证 (48) 4.31± ± ± ± ±0.98 气 阴 两 虚 证 (42) 4.11± ± ± ± ±1.35 气 虚 血 瘀 证 (40) 4.33± ± ± ± ±1.52 P 值

36 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 由 上 表 可 以 看 出, 冠 心 病 各 组 的 血 糖 血 脂 之 间 并 无 明 显 差 异 (P>0.05) 对 各 组 之 间 进 行 两 两 比 较, 得 仅 出 心 血 瘀 阻 证 的 TC 水 平 高 于 气 阴 两 虚 证, 有 统 计 学 差 异 (P<0.05), 其 余 均 无 统 计 学 差 异 ( 五 ) 游 离 脂 肪 酸 与 血 脂 的 关 系 分 析 1 游 离 脂 肪 酸 水 平 与 血 脂 水 平 的 相 关 性 应 用 相 关 性 分 析, 对 232 例 冠 心 病 患 者 的 游 离 脂 肪 酸 水 平 与 血 脂 水 平 相 关 性 进 行 分 析, 结 果 见 表 2-8 表 2-8 游 离 脂 肪 酸 与 血 脂 的 相 关 性 指 标 TC TG HDL LDL NEFA 相 关 系 数 P 值 结 果 表 明,NEFA 同 TG LDL 有 高 度 相 关 性 (P<0.05), 相 关 系 数 为 正 值, 表 明 NEFA 与 其 是 正 相 关 2 游 离 脂 肪 酸 与 血 脂 各 项 指 标 之 间 的 回 归 分 析 应 用 回 归 分 析 统 计 方 法, 对 232 例 冠 心 病 患 者 的 游 离 脂 肪 酸 水 平 与 血 脂 水 平 进 行 回 归 分 析, 结 果 见 表 2-9 表 2-9 游 离 脂 肪 酸 与 血 脂 各 项 指 标 之 间 的 回 归 分 析 TC TG HDL LDL b b / t P 备 注 : R=0.506 R 2 =0.256 回 归 方 程 b0=0.236 P<0.01 从 上 表 可 以 看 出, 以 NEFA 为 应 变 量, 血 脂 各 项 为 自 变 量 列 多 元 线 性 回 归 方 程, 得 出 常 数 项 b 0 及 回 归 系 数 估 计 值 b, 回 归 方 程 经 方 差 分 析 后,P<0.01, 说 明 回 归 方 程 具 有 统 计 学 意 义 决 定 系 数 R 2 =0.256, 说 明 NEFA 含 量 变 异 25.6% 可 由 血 脂 指 标 的 变 化 解 释 NEFA 浓 度 与 TG(b 值 为 0.317,P<0.01) 呈 正 相 关, 具 有 统 计 学 意 义 ( 六 ) 中 医 证 型 与 西 医 分 类 分 析 对 198 例 中 医 不 同 证 型 的 冠 心 病 患 者 与 西 医 分 类 相 对 应 比 较, 分 析 结 果 见 表

37 临 床 研 究 表 2-6 西 医 分 型 与 中 医 证 型 之 间 的 比 较 组 别 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 气 虚 血 瘀 证 合 计 稳 定 性 心 绞 痛 不 稳 定 性 心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 死 合 计 将 表 中 例 数 按 照 西 医 分 型 和 中 医 证 型 各 进 行 两 两 之 间 比 较, 经 列 联 表 统 计 分 析 得 出 : (1) 中 医 证 型 在 不 稳 定 性 心 绞 痛 和 急 性 心 肌 梗 死 中 的 分 布 有 显 著 差 异 (P< 0.05), 可 见 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 在 不 稳 定 性 心 绞 痛 中 构 成 比 较 多, 痰 阻 心 脉 证 气 虚 血 瘀 证 在 急 性 心 肌 梗 死 中 构 成 比 较 多 (2) 西 医 分 型 在 心 血 瘀 阻 证 和 气 虚 血 瘀 证 中 的 分 布 有 显 著 差 异 (P<0.05), 可 见 这 两 个 证 型 中, 不 稳 定 性 心 绞 痛 构 成 比 明 显 较 多 27

38 冠 心 病 中 医 证 型 分 布 和 症 状 单 因 素 分 析 及 与 NEFA 的 关 系 第 三 部 分 一 冠 心 病 中 医 证 型 呈 偏 态 分 布 讨 论 按 照 国 家 药 品 监 督 管 理 局 的 中 医 证 型 分 型 标 准, 观 察 了 232 例 冠 心 病 患 者, 经 统 计 表 明, 冠 心 病 中 医 证 型 呈 明 显 偏 态 分 布, 其 中 以 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 气 虚 血 瘀 证 四 个 证 型 为 常 见 证 型, 而 心 肾 阴 虚 证 气 滞 血 瘀 证 阴 寒 凝 滞 证 阳 气 虚 衰 证 四 个 证 型 为 不 常 见 证 型 二 证 型 与 症 状 的 相 关 性 通 过 对 198 例 冠 心 病 患 者 的 症 状 研 究, 进 行 单 因 素 分 析, 我 们 得 到 20 项 有 意 义 的 症 状 变 量, 具 体 为 : 胸 骨 后 痛 刺 痛 绞 痛 痛 彻 肩 背 痛 处 固 定 气 喘 动 则 喘 甚 气 短 咳 痰 痰 白 质 稀 形 体 肥 胖 疲 倦 乏 力 头 晕 失 眠 自 汗 少 气 懒 言 下 肢 浮 肿 小 便 量 多 小 便 量 少 不 能 平 卧 这 些 症 状 可 以 用 作 中 医 辨 证 分 型 的 变 量 我 们 还 统 计 了 各 证 型 排 名 前 十 位 的 症 状 指 标, 经 统 计 表 明, 胸 痛 胸 闷 窒 痛 在 冠 心 病 各 证 型 中 均 为 排 在 前 十 位 的 症 状 变 量, 可 视 为 冠 心 病 的 共 有 症 状 而 气 喘 形 体 肥 胖 咳 痰 动 则 喘 甚 痰 白 质 稀 下 肢 浮 肿 头 晕 疲 倦 乏 力, 8 个 症 状 变 量 是 痰 阻 心 脉 证 的 重 要 指 标 ; 痛 处 固 定 头 晕 活 动 痛 甚 胸 骨 后 痛 形 体 肥 胖 刺 痛, 6 个 症 状 变 量 是 心 血 瘀 阻 证 的 重 要 指 标 ; 疲 倦 乏 力 头 晕 失 眠 形 体 肥 胖 小 便 量 多 气 短 咳 痰, 7 个 症 状 变 量 是 气 阴 两 虚 证 的 重 要 指 标 ; 疲 倦 乏 力 痛 处 固 定 气 喘 气 短 胸 骨 后 痛 自 汗 下 肢 浮 肿, 7 个 症 状 变 量 是 气 虚 血 瘀 证 的 重 要 指 标 这 些 症 状 指 标 在 各 证 型 的 判 定 上 具 有 重 要 意 义 三 游 离 脂 肪 酸 水 平 与 冠 心 病 中 西 医 各 组 的 关 系 本 研 究 发 现, 冠 心 病 各 证 型 与 对 照 组 比 较, 游 离 脂 肪 酸 水 平 明 显 增 高, 具 有 统 计 学 差 异 (P<0.05), 其 中 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 明 显 高 于 对 照 组, 具 有 极 其 显 著 性 差 异 (P<0.01) 冠 心 病 各 组 之 间 两 两 比 较, 可 见 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 高 于 气 阴 两 虚 证 和 气 虚 血 瘀 证, 具 有 统 计 学 差 异 (P<0.05), 痰 阻 心 脉 证 与 心 血 瘀 阻 证 气 阴 两 虚 证 与 气 虚 血 瘀 证 之 间 无 明 显 差 异 (P>0.05) 因 此, 游 离 脂 肪 酸 可 以 作 为 痰 阻 心 脉 证 心 血 瘀 阻 证 这 两 个 证 型 辨 证 的 客 观 化 指 标 之 一 按 西 医 分 型 各 组 与 对 照 组 比 较, 游 离 脂 肪 酸 水 平 有 统 计 学 差 异 (P>0.05), 其 中 不 稳 定 性 心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 死 两 组 差 异 显 著 (P<0.01) 冠 心 病 各 组 之 间 也 有 差 异, 表 现 为 急 性 心 肌 梗 死 > 不 稳 定 性 心 绞 痛, 急 性 心 肌 梗 死 > 稳 定 性 心 绞 痛, 不 稳 定 性 心 绞 痛 与 稳 定 性 心 绞 痛 之 间 差 异 不 明 显, 这 与 临 床 上 病 情 的 轻 重 程 度 相 一 致 当 患 者 急 性 心 肌 梗 死 时, 冠 状 动 脉 闭 塞, 心 肌 缺 血 缺 氧, 心 肌 细 胞 能 量 代 谢 受 到 阻 碍, 脂 肪 酸 的 β- 氧 化 受 阻, 游 离 脂 肪 酸 无 法 正 常 进 入 线 粒 体 内 进 行 氧 化, 导 致 在 细 胞 内 堆 积 28

39 讨 论 急 性 心 肌 梗 死 时, 体 液 内 分 泌 系 统 全 面 激 活, 肾 上 腺 素 胰 高 血 糖 素 的 分 泌 增 加, 通 过 膜 受 体 激 活 细 胞 膜 上 的 腺 苷 酸 环 化 酶, 使 ATP 环 化 为 camp camp 激 活 蛋 白 激 酶, 使 无 活 性 的 激 素 敏 感 性 甘 油 三 脂 脂 肪 酶 转 变 为 有 活 性 的 脂 肪 酶, 促 进 甘 油 三 脂 水 解, 进 一 步 增 加 血 液 中 的 游 离 脂 肪 酸 水 平 而 不 稳 定 性 心 绞 痛 和 稳 定 性 心 绞 痛 是 由 于 冠 状 动 脉 部 分 狭 窄, 导 致 心 肌 缺 血 缺 氧, 与 急 性 心 肌 梗 死 相 比 病 情 较 轻, 心 肌 能 量 代 谢 障 碍 程 度 较 急 性 心 肌 梗 死 也 要 轻 故 游 离 脂 肪 酸 水 平 也 相 应 的 降 低 一 些 四 中 医 证 型 与 血 脂 的 关 系 血 浆 中 所 含 的 脂 类 统 称 为 血 脂, 包 括 甘 油 三 酯 磷 脂 胆 固 醇 等 由 于 血 浆 中 胆 固 醇 和 甘 油 三 酯 是 疏 水 分 子, 不 能 直 接 在 血 液 中 被 运 转, 必 须 与 血 液 中 的 蛋 白 质 和 其 它 类 脂 如 磷 脂 一 起 组 合 成 亲 水 性 的 球 状 巨 分 子 复 合 物 - 脂 蛋 白 脂 蛋 白 可 分 为 五 大 类 : 乳 糜 微 粒 极 低 密 度 脂 蛋 白 脂 蛋 白 低 密 度 脂 蛋 白 和 高 密 度 脂 蛋 白 血 脂 的 来 源 有 两 种 : 一 为 外 源 性, 从 食 物 摄 取 的 脂 类 在 肠 道 消 化 后 被 机 体 吸 收, 经 淋 巴 系 统 进 入 血 液 ; 二 是 内 源 性, 由 机 体 肝 脏 脂 肪 细 胞 及 其 他 组 织 与 细 胞 合 成 后 释 放 入 血 本 研 究 对 中 医 证 型 与 血 脂 之 间 的 关 系 进 行 统 计 学 分 析, 得 出 冠 心 病 各 证 型 之 间 血 糖 血 脂 并 无 明 显 差 异 (P>0.05) 对 各 组 之 间 进 行 两 两 比 较, 仅 心 血 瘀 阻 证 和 气 阴 两 虚 证 的 TC 指 标 有 差 异 (P<0.05), 其 余 均 无 统 计 学 差 异 因 此, 血 脂 指 标 与 中 医 证 型 的 相 关 性 不 显 著, 不 适 合 用 作 中 医 辨 证 的 客 观 化 指 标 五 游 离 脂 肪 酸 与 血 脂 的 关 系 血 脂 是 游 离 脂 肪 酸 的 重 要 来 源, 一 方 面, 血 液 中 的 NEFA 主 要 来 源 于 体 内 的 脂 动 员, 即 将 储 存 在 脂 肪 细 胞 中 的 甘 油 三 脂, 经 脂 肪 酶 逐 步 水 解 为 游 离 脂 肪 酸 和 甘 油 后 释 放 入 血, 供 给 全 身 组 织 氧 化 利 用 的 过 程 ; 另 一 方 面, 心 肌 毛 细 血 管 壁 上 的 脂 蛋 白 脂 肪 酶 能 催 化 血 液 中 乳 糜 微 粒 及 低 密 度 脂 蛋 白 中 的 甘 油 三 脂 水 解, 释 放 出 游 离 脂 肪 酸 和 甘 油, 释 放 出 的 游 离 脂 肪 酸 被 心 肌 细 胞 摄 取 并 进 行 氧 化 故 血 脂 水 平 的 升 高 可 以 导 致 血 液 NEFA 的 来 源 增 多, 检 测 值 升 高 本 研 究 中 将 NEFA 和 血 脂 各 项 指 标 间 作 相 关 性 分 析 结 果 表 明,NEFA 同 TG LDL 有 高 度 相 关 性 (P<0.05), 相 关 系 数 为 正 值, 表 明 NEFA 与 其 是 正 相 关 这 同 游 离 脂 肪 酸 的 来 源 机 制 正 好 相 吻 合 : 脂 动 员 使 得 甘 油 三 脂 增 多, 释 放 出 的 游 离 脂 肪 酸 增 多 ; 低 密 度 脂 蛋 白 增 多, 经 脂 肪 酶 水 解 释 放 的 游 离 脂 肪 酸 增 多 从 上 表 中, 还 可 见 到 NEFA 同 HDL 的 相 关 系 数 为 负 值 这 是 因 为 HDL 能 摄 取 肝 外 组 织 中 的 游 离 胆 固 醇, 并 活 化 卵 磷 脂 胆 固 醇 酞 基 转 移 酶, 使 游 离 胆 固 醇 酯 化 后 传 递 给 HDL 而 运 回 肝 脏, 使 得 外 周 血 液 中 胆 固 醇 含 量 减 少,NEFA 的 来 源 减 少 再 以 NEFA 为 应 变 量, 血 脂 各 项 为 自 变 量 列 多 元 线 性 回 归 方 程, 得 出 常 数 项 b 0 及 回 归 系 数 估 计 值 b, 回 归 方 程 经 方 差 分 析 后, 29