許 多 對 於 肝 癌 的 高 危 險 群 有 效 的 篩 檢 模 式 的 實 驗 性 計 畫 也 相 繼 完 成 並 發 表 5-8 並 且 對 於 已 感 染 者, 基 於 日 後 發 生 肝 癌 及 肝 硬 化 的 危 險 開 始 防 治 : 自 民 國 九 十 二 年 下 半 年 度 開 始

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1 以 系 列 體 檢 資 料 篩 檢 出 具 活 動 性 肝 炎 帶 原 者 童 維 智 盧 勝 男 吳 美 慧 * 陳 建 仁 * 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 胃 腸 肝 膽 科 系 * 台 灣 大 學 公 共 衛 生 學 院 流 行 病 學 研 究 所 摘 要 e 抗 原 的 持 續 存 在 / 或 持 續 肝 機 能 異 常 可 各 使 慢 性 B/ 或 C 型 肝 炎 患 者 增 加 發 生 肝 硬 化 及 肝 癌 的 機 會 縮 短 慢 性 肝 炎 的 活 動 期 以 減 少 肝 硬 化 及 肝 癌 的 發 生, 是 對 慢 性 B 型 肝 炎 帶 原 者 的 防 治 策 略 干 擾 素 拉 美 芙 錠 ( Lamivudine ) 雷 巴 比 林 ( Ribavirin ) 等 藥 陸 續 上 市, 使 慢 性 活 動 性 B 及 C 型 肝 炎 的 治 療 變 為 可 能 本 研 究 用 連 續 兩 年 社 區 居 民 4,441 人 ( 年 齡 歲 ) 的 健 檢 資 料, 將 受 檢 者 分 組, 通 知 異 常 者 就 診, 目 的 在 找 出 具 活 動 性 的 肝 炎 帶 原 者, 及 評 估 效 度 有 1,935 人 ( 43.6% ) 志 願 健 檢,HBsAg 帶 原 率 男 / 女 性 :17.7%/12.9%;anti-HCV 陽 性 率 :3.9%/2.3% 其 中 1,281 位 ( 66.2% ) 接 受 第 二 年 複 檢 為 提 高 篩 檢 效 益, 進 行 先 導 研 究 從 較 先 來 接 受 複 檢 的 525 人 中, 通 知 HBsAg anti-hcv AST 或 ALT 至 少 一 項 異 常 之 140 位 ( 26.7% ) 來 門 診, 其 中 86 位 到 診 結 果 發 現 連 續 兩 年 或 第 二 年 肝 機 能 異 常 以 及 第 一 年 肝 機 能 異 常 且 合 併 HBsAg 或 anti-hcv 陽 性, 有 較 多 人 肝 機 能 仍 異 常, 定 義 為 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 HBsAg 及 anti-hcv 均 為 陰 性 而 僅 第 一 年 肝 機 能 異 常 以 及 HBsAg 或 anti-hcv 陽 性 而 兩 年 肝 機 能 皆 正 常, 只 有 少 數 肝 機 能 仍 異 常, 定 義 為 稍 有 異 常 組 依 先 導 研 究 的 結 果, 後 續 只 通 知 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 就 診 1,281 位 接 受 複 檢 的 民 眾 中,53 名 ( 4.1% ) 屬 於 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組, 其 中 38 名 到 診,21 例 ( 61.9% ) 須 再 追 蹤 或 治 療 ; 210 名 屬 於 稍 有 異 常 組, 其 中 66 例 到 診, 僅 7 例 ( 10.6% ) 需 進 一 步 處 理 篩 檢 肝 炎 具 活 動 性 之 敏 感 度 為 85.1% 陽 性 預 測 值 為 34.2% 故 利 用 現 有 體 檢 資 料 來 篩 檢 出 活 動 性 肝 炎, 是 可 行 且 實 用 的 關 鍵 詞 : 慢 性 活 動 性 肝 炎 ( Chronic active hepatitis ) B 型 肝 炎 表 面 抗 原 ( HBsAg ) C 型 肝 炎 抗 體 ( Anti-HCV ) 肝 硬 化 ( Liver cirrhosis ) 肝 癌 ( Hepatocellular carcinoma ) 引 言 肝 癌 與 肝 硬 化 皆 在 國 人 十 大 死 因 之 列 1, 大 部 分 與 慢 性 B 型 或 C 型 肝 炎 有 關 2-4, 防 治 B 型 及 C 型 肝 炎 是 減 少 肝 病 死 亡 的 最 好 策 略 對 於 未 曾 感 染 者, 衛 生 單 位 已 自 民 國 七 十 三 年 起 主 導 B 型 肝 炎 疫 苗 接 種 民 國 八 十 一 年 開 始 血 源 之 C 型 肝 炎 抗 體 篩 檢, 另 外 使 用 拋 棄 式 針 頭 成 人 健 檢 實 施 及 衛 生 教 育 等 初 段 預 防 工 作

2 許 多 對 於 肝 癌 的 高 危 險 群 有 效 的 篩 檢 模 式 的 實 驗 性 計 畫 也 相 繼 完 成 並 發 表 5-8 並 且 對 於 已 感 染 者, 基 於 日 後 發 生 肝 癌 及 肝 硬 化 的 危 險 開 始 防 治 : 自 民 國 九 十 二 年 下 半 年 度 開 始 凡 是 符 合 健 保 給 付 標 準 者 即 可 免 費 獲 得 使 用 拉 美 芙 錠 ( Lamivudine ), 干 擾 素 (Interferon ), 或 雷 巴 比 林 ( Ribavirin ) 根 據 慢 性 B 型 及 C 型 肝 炎 的 自 然 史 9-10, 肝 炎 活 動 期 長 發 生 肝 硬 化 及 肝 癌 發 生 的 機 率 較 高 近 來, 干 擾 素 被 證 實 可 以 治 療 B 型 及 C 型 肝 炎 並 可 減 少 治 癒 者 發 生 肝 癌 的 機 會 11, 因 此 篩 檢 出 具 有 活 動 性 的 肝 炎 病 人, 密 切 追 蹤 及 時 治 療, 成 為 肝 病 防 治 的 要 點 之 一 現 今 台 灣, 有 相 當 多 人 接 受 各 種 健 康 檢 查, 如 個 人 健 康 檢 查 特 殊 團 體 體 檢 ( 如.. 勞 工 公 教 人 員 ) 服 務 性 體 檢 ( 如.. 老 人 ) 研 究 性 體 檢 ( 如.. 社 區 普 查 癌 症 篩 檢 ) 及 最 普 及 的 全 民 健 保 成 人 健 檢 等 不 勝 枚 舉 而 受 檢 者 在 接 受 檢 查 之 後, 大 多 只 接 到 檢 查 結 果 通 知 單, 對 於 異 常 發 現, 很 少 有 被 積 極 主 動 治 療 者, 對 於 無 症 狀 的 疾 病 前 期 異 常 更 不 加 重 視 多 次 的 系 列 體 檢 資 料 更 少 被 利 用 於 合 併 判 讀 本 研 究 的 目 的 在 於 使 用 兩 年 體 檢 的 資 料 庫, 將 受 檢 者 分 組, 通 知 異 常 個 案 至 肝 病 預 防 醫 學 門 診 就 診, 嘗 試 如 何 以 系 列 體 檢 資 料 來 找 出 肝 炎 具 活 動 性 的 高 危 險 群, 並 評 估 其 效 度, 同 時 做 運 用 於 全 人 口 的 估 算 期 能 以 本 研 究 的 結 果, 在 肝 硬 化 及 肝 癌 盛 行 的 台 灣 地 區, 做 為 應 用 已 有 的 系 列 健 康 檢 查 資 料 進 行 肝 病 主 動 防 治 的 參 考 模 式 材 料 與 方 法 本 研 究 使 用 社 區 性 常 見 癌 症 早 期 篩 檢 研 究 計 劃 的 資 料 庫 當 中 8,12-13 在 某 社 區 設 籍 之 30 至 64 歲 居 民 共 4,441 人, 以 兩 次 郵 件 及 三 次 電 話 通 知 他 們 免 費 健 康 檢 查, 其 中 有 1,935 人 ( 43.6% ) 志 願 接 受 檢 查, 其 中 1,281 位 ( 66.2%) 於 第 二 年 度 再 接 受 複 檢 檢 查 項 目 包 括 :B 型 肝 炎 表 面 抗 原 ( HBsAg, EIA, Abbott Lab, IL, USA ) C 型 肝 炎 抗 體 ( anti-hcv 2.0, EIA, Abbott ) AST 與 ALT ( 自 動 生 化 分 析 儀,Hitachi Model 736, Japan ) 上 述 四 項 有 任 一 項 異 常, 則 安 排 上 腹 部 超 音 波 檢 查, 腹 部 超 音 波 檢 查 使 用 Toshiba SAL-38B 或 SSA-240A 掃 描 儀 及 3.75 MHz 凸 型 探 頭, 由 同 一 位 醫 師 執 行 另 外 亦 檢 查 三 酸 甘 油 酯 ( TG,triglycerides ) 個 案 分 組 : ( 1 ) 依 受 檢 者 之 肝 炎 標 記 分 為 四 組..HBsAg 及 anti-hcv 皆 陽 性 者 僅 HBsAg 陽 性 組 僅 anti-hcv 陽 性 組 以 及 兩 者 皆 陰 性 組 ( 2 ) 將 肝 機 能 指 標 ( AST 或 ALT ) 異 常 狀 態 分 成 四 組.. 兩 年 皆 異 常 組 僅 第 二 年 異 常 組 僅 第 一 年 異 常 組 以 及 兩 年 皆 正 常 組 再 依 上 述 兩 種 分 組 方 式 配 成 十 六 組 超 音 波 檢 查 已 發 現 為 肝 癌 病 人 皆 安 排 轉 診 治 療, 發 現 為 肝 硬 化 病 人 另 安 排 每 三 個 月 密 切 追 蹤, 兩 者 皆 排 除 本 研 究 探 討 範 圍 之 內 先 導 研 究 : 為 區 分 各 組 為 肝 炎 具 活 動 性 的 不 同 的 機 率 及 需 要 門 診 追 蹤 的 必 要 性, 對 於 較 先 接 受 兩 次 篩 檢 之 525 位 民 眾 中, 除 HBsAg 及 anti-hcv 皆 陰 性 且 兩 年 肝 機 能 皆 正 常 這 一 組 外, 其 餘 皆 主 動 通 知 來 門 診 本 研 究 於 該 社 區 衛 生 所 開 設 肝 病

3 預 防 醫 學 門 診, 主 動 以 電 話 通 知 個 案 來 就 診, 通 知 三 次 未 到 診 者 則 視 為 放 棄 後 續 研 究 : 依 先 導 研 究 的 結 果, 分 辨 出 真 正 肝 炎 具 活 動 性 的 高 危 險 群, 有 必 要 時 修 飾 原 先 的 設 計, 完 成 研 究 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 的 判 定 : ( 1 ) B 型 肝 炎 者, 採 用 HBeAg ( Abbott, RIA ) 及 ALT 為 指 標, 兩 者 皆 為 陽 性 者, 認 定 為 有 活 動 性, 建 議 宜 接 受 治 療 ; 若 HBeAg 及 ALT 兩 者 皆 陰 性 則 認 定 為 非 活 動 性, 建 議 只 需 每 年 或 兩 年 追 蹤 肝 功 能 一 次 ; 若 HBeAg 及 ALT 兩 者 不 一 致 者, 為 活 動 性 未 能 判 定, 則 定 期 追 蹤 檢 查, 直 到 活 動 性 可 以 判 斷 TG>250 mg/dl 以 上 且 ALT 異 常 持 續 在 100 IU/L 以 下, 則 考 慮 可 能 為 脂 肪 肝 引 起 14,19-20 ( 2 ) C 型 肝 炎 用 系 列 ALT 值 做 指 標,ALT 曾 異 常 則 稱 為 有 活 動 性, 建 議 宜 接 受 治 療 ;ALT 持 續 正 常 者, 因 無 行 HCV-RNA 的 檢 查, 仍 建 議 每 半 年 至 一 年 追 蹤 肝 功 能 一 次 當 然 脂 肪 肝 引 起 之 異 常 亦 需 考 慮 ( 3 ) 肝 機 能 持 續 異 常, 卻 不 能 以 B 型 C 型 肝 炎 脂 肪 肝 或 藥 物 解 釋 的 個 案, 則 建 議 轉 診 至 醫 學 中 心, 進 一 步 探 討 病 因 結 果 研 究 社 區 第 一 年 受 檢 者 之 B 型 肝 炎 帶 原 率, 男 女 性 分 別 為 17.7% 12.9%;C 型 肝 炎 抗 體 陽 性 率, 男 女 性 分 別 為 3.9% 2.3% 先 導 研 究 之 525 位 民 眾 中,HBsAg anti-hcv AST 或 ALT 至 少 有 一 項 異 常 之 140 位 (26.7%) 個 案, 其 中 的 86 位 到 診, 其 初 診 結 果 詳 列 於 表 一 兩 年 肝 機 能 皆 異 常 第 二 年 肝 機 能 異 常 以 及 第 一 年 肝 機 能 異 常 且 合 併 HBsAg 或 anti-hcv 陽 性 之 26 位 個 案, 至 肝 病 門 診 初 診, 結 果 發 現 20 例 到 診 的 個 案 中, 有 13 例 ( 65.0%) 需 接 受 進 一 步 的 追 蹤 或 治 療 兩 年 肝 機 能 皆 異 常 者 共 3 人,2 人 到 診, 一 例 被 診 斷 為 非 活 動 性 B 型 肝 炎 合 併 輸 血 後 活 動 性 C 型 肝 炎, 建 議 接 受 治 療 另 一 例 則 為 非 B 非 C 非 脂 肪 肝 之 肝 機 能 持 續 異 常, 宜 進 一 步 探 討 病 因 僅 第 二 年 肝 機 能 異 常 者 計 14 例, 其 中 HBsAg 或 anti-hcv 陽 性 者 6 例,4 例 到 診, 初 診 結 果 發 現 皆 需 進 一 步 追 蹤 或 治 療 ; 另 外 有 8 例 為 HBsAg 及 anti-hcv 均 為 陰 性,6 例 到 診, 仍 有 2 例 肝 機 能 異 常, 須 探 討 病 因 僅 第 一 年 肝 機 能 異 常 且 HBsAg 陽 性 者 9 例,8 例 到 診, 初 診 結 果 發 現 五 例 需 進 一 步 追 蹤 或 治 療 HBsAg 及 anti-hcv 均 為 陰 性 而 僅 第 一 年 肝 機 能 異 常 以 及 HBsAg 或 anti-hcv 陽 性 而 兩 年 肝 機 能 皆 正 常 之 114 位 個 案, 至 肝 病 門 診 初 診, 結 果 發 現 66 例 到 診 的 個 案 中, 僅 有 7 例 ( 10.6%) 需 接 受 進 一 步 的 追 蹤 或 治 療 兩 年 肝 機 能 皆 正 常, HBsAg 陽 性 者 71 例,48 例 到 診, 其 中 41 例 之 HBeAg(-) 且 肝 機 能 正 常 anti-hcv 陽 性 有 13 例,10 例 到 診,ALT 皆 正 常 HBsAg 及 anti-hcv 均 為 陰 性 而 僅 第 一 年 肝 機 能 異 常 者 30 例,8 例 到 診, 初 診 結 果 肝 機 能 全 數 正 常 表 二 列 出 上 述 7 例 異 常 者 之 追 蹤 結 果,7 例 皆 為 HBsAg 陽 性, 僅 有 1 例 可 確 診 為 活 動 性 肝 炎 有 2 例 正 值 活 動 性 消 失 另 2 例 可 能 仍 在 免 疫 耐 受 期 99 依 據 上 述 的 分 析, 表 一 前 半 部 的 各 組 定 義 為 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 建 議 至 門 診 再 檢 查, 表 一 後 半 各 組 定 義 為 稍 有 異 常 組 只 需 年 度 追 蹤 即 可, 如 表 三 依 據 先 導 研 究 的 結 果 來 分 組, 所 有 接 受 兩 次 年 度 體 檢 查 之 1,281 位 居 民, 共 53

4 名 ( 4.1%) 居 民 被 分 在 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 210 名 ( 16.4%) 被 分 在 稍 有 異 常 組 1,018 名 ( 79.5%) 被 分 在 正 常 組, 如 表 四 後 續 研 究 只 通 知 53 位 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 的 個 案 至 門 診 檢 查, 有 38 位 ( 71.7%) 到 診, 且 大 部 份 都 接 受 持 續 追 蹤, 門 診 的 最 後 結 果 整 理 於 表 五 如 表 六 所 示,55.3%( 21/38 ) 的 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 個 案 須 治 療 或 追 蹤 而 及 由 先 導 研 究 中 可 得 知, 僅 10.6% ( 7/66 ) 的 稍 有 異 常 組 個 案 須 治 療 或 追 蹤 如 圖 一 所 示, 依 據 上 述 資 料 對 以 十 萬 ( 30 至 64 歲 ) 人 口 的 假 想 社 區, 估 算 出 需 治 療 者 共 有 1,663 人 ( 1.663%), 其 中 之 1,415 人 可 被 篩 檢 出 來, 本 研 究 篩 檢 的 敏 感 度 為 85.1% 被 分 類 為 疑 似 活 動 性 肝 炎 組 的 4,137 人 中, 有 1,415 人 必 須 治 療, 陽 性 預 測 值 為 34.2% 討 論 癌 症 是 我 國 十 大 死 因 的 第 一 位, 而 肝 癌 為 我 國 男 性 癌 症 死 因 中 的 第 一 位 及 女 性 死 因 中 的 第 二 位 此 外, 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 居 十 大 死 因 的 第 六 位 1 這 些 肝 病 的 最 主 要 的 禍 首 是 B 型 肝 炎 病 毒, 而 C 型 肝 炎 病 毒 也 是 另 一 個 病 因 2-4 這 些 肝 炎 病 毒 可 引 起 急 性 肝 炎 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 肝 癌 等 一 系 列 的 肝 臟 病 害, 要 防 治 肝 病 必 先 對 病 毒 性 肝 炎 的 自 然 史 有 所 了 解 9-10, 針 對 自 然 史 中 的 不 同 時 期, 採 用 適 當 的 防 治 策 略 才 是 最 可 行 的 方 法 B 型 肝 炎 病 毒 是 一 種 DNA 病 毒, 所 引 起 的 肝 炎 反 應 是 由 於 免 疫 細 胞 為 清 除 病 毒 而 破 壞 已 感 染 病 毒 之 肝 細 胞 而 引 發 的, 稱 為 免 疫 仲 介 性 ( immune mediated ) 肝 炎 慢 性 B 型 肝 炎 的 自 然 史 可 以 分 為 免 疫 耐 受 期, 免 疫 清 除 期 及 嵌 入 期 因 垂 直 感 染 及 幼 年 感 染 者 而 造 成 的 帶 原 者, 早 年 病 毒 活 在 肝 細 胞 內, 由 於 未 引 起 免 疫 反 應 而 未 造 成 肝 細 胞 的 破 壞, 稱 之 為 免 疫 耐 受 期 ; 約 二 三 十 歲 時, 體 內 免 疫 細 胞 嘗 試 清 除 病 毒 而 破 壞 被 感 染 的 肝 細 胞, 引 發 臨 床 上 所 見 之 肝 炎 變 化, 稱 之 為 免 疫 清 除 期 ; 如 果 清 除 成 功, 則 體 內 無 存 活 的 病 毒, 只 剩 下 已 嵌 入 肝 細 胞 內 之 HBV-DNA, 此 時 稱 之 為 嵌 入 期 如 果 清 除 失 敗, 則 會 再 度 發 動 清 除 病 毒 的 工 作, 次 數 越 多 及 每 次 發 作 的 程 度 越 厲 害, 肝 臟 破 壞 越 嚴 重, 甚 至 變 成 肝 硬 化 如 果 HBV-DNA 嵌 入 與 致 癌 基 因 產 生, 再 加 上 肝 臟 破 壞 後, 刺 激 細 胞 的 再 生, 可 能 引 起 癌 變 反 應 2,9 因 此, 縮 短 免 疫 清 除 期, 也 就 是 肝 炎 的 活 動 期, 可 以 減 少 肝 癌 及 肝 硬 化 的 發 生 包 括 本 研 究 社 區 在 內 的 長 期 追 蹤 研 究 顯 示,30 歲 以 上 e 抗 原 陰 性 之 B 型 肝 炎 帶 原 者 發 生 肝 癌 的 機 會 為 非 帶 原 者 的 9.6 倍, 而 e 抗 原 仍 為 陽 性 者 則 高 達 60.2 倍 8 換 一 句 話 說, 從 B 型 肝 炎 帶 原 者 中 篩 檢 出 活 動 性 肝 炎 的 人, 給 予 適 當 的 衛 教 追 蹤 治 療, 是 既 經 濟 又 有 效 的 肝 癌 及 肝 硬 化 初 級 防 治 國 人 的 B 型 肝 炎 帶 原 者, 大 多 是 幼 年 感 染 9, 年 齡 越 小 且 肝 臟 破 壞 越 輕 微 之 前, 進 入 嵌 入 期 的 健 康 帶 原 者, 日 後 發 生 肝 癌 或 肝 硬 化 的 機 率 較 低 2, 在 防 治 上 不 應 該 與 活 動 期 長 發 生 肝 癌 或 肝 硬 化 機 率 高 的 個 案 一 視 同 仁, 而 造 成 醫 療 資 源 浪 費 三 十 歲 以 前 發 生 HBeAg 陰 轉, 且 肝 機 能 及 超 音 波 皆 正 常 的 帶 原 者, 發 生 肝 癌 或 肝 硬 化 的 危 險 性 應 該 較 低, 本 研 究 發 現 這 種 人 佔 大 多 數 因 此 把 較 危 險 的 人 辨 識 出 來 是 合 於 成 本 經 濟 效 益 的 本 研 究 結 果 發 現,B 型 肝 炎 帶 原 者 中, 一 次 以 上 肝 機 能

5 異 常 的 人, 大 多 仍 在 活 動 期 ; 連 續 兩 年 肝 機 能 正 常 的 人, 則 大 部 份 為 已 進 入 嵌 入 期, 利 用 系 列 體 檢 資 料 並 不 難 把 活 動 性 肝 炎 的 個 案 找 出 來 C 型 肝 炎 病 毒 是 一 種 RNA 病 毒, 他 的 致 病 機 轉 與 自 然 史 尚 未 被 完 全 了 解, 過 去 認 為 是 細 胞 病 害 性 ( cytopathic ), 但 近 來 漸 被 認 為 與 免 疫 有 關 15 C 型 肝 炎 是 由 體 液 傳 染, 輸 血 為 主 要 傳 染 途 徑 之 一, 感 染 率 隨 年 齡 增 加 而 增 加 除 曾 接 受 輸 血 者 及 某 些 特 定 的 C 型 盛 行 肝 炎 社 區 外 21-23, 國 內 成 人 感 染 率 在 3% 以 下 16 C 型 肝 炎 病 毒 感 染 後, 有 60-80% 的 病 例 會 變 成 慢 性 化 10, 持 續 破 壞 肝 臟, 臨 床 上 大 部 份 沒 有 症 狀, 抽 血 檢 查 會 發 現 ALT 上 昇, 但 也 有 肝 機 能 正 常, 仍 會 繼 續 破 壞 肝 臟 的 病 例 報 告 17 約 有 一 至 兩 成 的 感 染 者, 最 後 走 到 肝 硬 化 及 肝 癌 的 結 局 10 防 治 上 亦 主 張 縮 短 活 動 期 因 為 C 型 肝 炎 的 活 動 性, 只 能 以 聚 合 脢 鏈 反 應 的 方 法 來 測 定 HCV-RNA, 因 費 力 費 時, 並 不 適 合 做 常 規 檢 查, 臨 床 上 只 能 以 ALT 做 為 活 動 性 的 取 代 指 標, 因 此 對 於 活 動 性 診 斷 不 及 B 型 肝 炎 正 確 本 研 究 的 結 果 發 現 十 名 兩 年 肝 機 能 皆 正 常 之 anti-hcv ( 第 二 代 試 劑 ) 陽 性 個 案, 在 門 診 檢 查 之 ALT 全 數 正 常, 到 底 多 少 會 持 續 不 活 動, 仍 須 靠 HCV-RNA 及 長 期 追 蹤 才 能 了 解, 目 前 暫 時 建 議 每 半 年 至 一 年 追 蹤 ALT 及 超 音 波, 以 了 解 肝 臟 發 炎 及 破 壞 情 形, 如 果 兩 年 以 上 肝 機 能 皆 正 常, 可 以 EIA 再 檢 查 anti-hcv, 視 其 比 色 法 之 透 光 度 ( optic density ) 是 否 下 降, 而 知 道 有 無 自 然 痊 癒, 當 然 這 種 檢 驗 以 第 三 代 可 半 定 量 HCV-RNA 的 非 構 造 蛋 白 的 anti-hcv 試 劑 比 第 二 代 的 試 劑 更 好, 當 anti-hcv S/CO 值 大 於 40 時 約 90% 有 viremia,s/co 小 於 10 者 則 血 中 HCV-RNA 皆 測 量 不 到 18, 此 方 法 較 相 關 經 濟 且 快 速, 在 不 方 便 測 定 HCV-RNA 時 可 臨 床 應 用 除 病 毒 性 肝 炎 外, 引 起 肝 機 能 異 常 最 常 見 原 因 是 脂 肪 肝, 約 有 四 分 之 一 的 成 人 有 超 音 波 可 觀 查 到 脂 肪 肝, 通 常 與 肥 胖 及 高 三 酸 甘 油 酯 相 關, 也 常 與 糖 尿 病 控 制 不 理 想 高 舒 張 壓 及 高 尿 酸 同 時 存 在,ALT 值 通 常 在 100 IU/L 以 下, 少 有 起 伏 飲 酒 史 是 酒 精 性 肝 病 以 最 好 的 診 斷, 在 台 灣 的 一 般 社 區 中, 飲 酒 導 致 肝 機 能 異 常 者 並 不 多 見, 本 研 究 之 非 B 非 C 之 高 危 險 群 中, 有 三 例 每 日 喝 120 克 以 上 的 酒 精, 皆 拒 絕 門 診 診 療 有 一 小 部 份 HBsAg 陽 性 HBeAg 陰 性 anti-hbe 陽 性, 但 肝 機 能 仍 異 常 者, 亦 即 所 謂 anti-hbe 陽 性 之 活 動 性 肝 炎 也 需 要 考 慮, 此 外 還 需 考 慮 C 或 D 型 肝 炎 重 複 感 染, 或 合 併 如 脂 肪 肝 等 其 它 疾 病 的 狀 況 研 究 中 也 篩 檢 出 來 的 非 B 非 C 非 脂 肪 肝 非 飲 酒 之 肝 機 能 持 續 異 常 的 個 案 因 本 研 究 係 以 族 群 做 整 體 的 考 量, 而 且 門 診 係 開 設 於 當 地 的 基 層 醫 療 單 位, 對 於 少 數 較 特 殊 的 個 案 則 無 法 兼 顧, 僅 能 得 到 個 案 的 最 可 能 診 斷, 這 是 大 規 模 研 究 難 以 避 免 的 限 制, 對 上 述 個 案 經 追 蹤 檢 查 半 年, 仍 無 法 確 定 診 斷 者, 則 轉 介 至 醫 學 中 心 進 一 步 確 診 HBsAg 及 anti-hcv 陽 性 之 活 動 性 個 案, 宜 予 訂 定 適 當 的 追 蹤 檢 查 衛 教 及 治 療 計 劃 在 衛 教 方 面, 給 予 健 康 建 議, 如.. 少 吃 不 新 鮮 或 可 能 發 霉 的 食 物 不 亂 服 藥 物 不 可 飲 酒 過 量 及 避 免 傳 染 他 人 等 安 排 追 蹤 檢 查 的 目 的 有 三 : ( 一 ) 確 定 診 斷 ;( 二 ) 找 出 適 合 於 治 療 適 應 症 的 病 人, 及 最 佳 治 療 時 機, 建

6 議 病 人 治 療, 以 縮 短 活 動 期 ; ( 三 ) 肝 癌 篩 檢 干 擾 素 相 較 於 拉 美 芙 錠 ( Lamivudine ) 而 言 對 B 型 肝 炎 的 治 療, 在 劑 量 的 選 用 與 療 效 的 預 測 比 較 不 好 控 制, 效 果 也 不 太 滿 意 26, 自 從 拉 美 芙 錠 引 進 之 後, 干 擾 素 已 暫 時 退 居 後 線, 但 是 因 為 拉 美 芙 錠 長 期 使 用 的 抗 藥 性 問 題, 目 前 仍 有 拉 美 芙 錠 加 上 干 擾 素 之 合 併 治 療,Emtricitabine ( FTC ),adefovir dipivoxil,entecavir,bl-thymidine ( L-dT ), DAPD, clevudine ( l-fmau ),thymosin,therapeutic vaccines 及 各 類 中 草 藥 等 各 種 新 藥 正 在 臨 床 試 驗 中,B 型 肝 炎 治 療 的 前 途 仍 有 一 線 希 望 27 C 型 肝 炎 慢 性 化 的 機 率 高, 自 然 痊 癒 率 低 10, 早 期 治 療 的 成 效 好, 因 此, 儘 早 治 療 是 較 好 的 建 議, 特 別 是 近 來 的 文 獻 已 證 實, 干 擾 素 的 劑 量 與 治 療 期 間 的 增 加 可 以 明 顯 改 善 療 效, 甚 至 改 善 肝 臟 纖 維 化 程 度 28-30, 這 個 樂 觀 的 結 果 使 得 篩 檢 出 活 動 性 C 型 肝 炎 更 加 重 要 至 於 肝 癌 篩 檢 的 工 具 高 危 險 群 時 間 間 隔 等 不 在 本 文 中 討 論 本 研 究 社 區 之 HBsAg 帶 原 率 與 及 anti-hcv 陽 性 率 與 台 灣 地 區 相 當, 可 做 為 台 灣 一 般 社 區 成 人 的 參 考 因 B 型 肝 炎 與 C 型 肝 炎 感 染 率 的 差 距 很 大, 台 灣 地 區 B 型 肝 炎 的 重 要 性 遠 超 過 C 型 肝 炎, 如 果 就 經 費 上 的 考 慮,anti-HCV 檢 查, 優 先 性 較 低, 但 HBsAg 的 檢 查 是 必 需 的 目 前 健 保 對 於 已 感 染 者, 基 於 日 後 發 生 肝 癌 及 肝 硬 化 的 危 險 已 開 始 防 治, 自 民 國 九 十 二 年 下 半 年 度 開 始 凡 是 符 合 健 保 給 付 標 準 者 即 可 免 費 獲 得 使 用 拉 美 芙 錠 干 擾 素 或 雷 巴 比 林 就 預 防 醫 學 角 度, 建 議 所 有 未 接 種 B 型 肝 炎 疫 苗 的 國 民 都 能 接 受 HBsAg 及 anti-hbs 的 檢 查 尚 未 感 染 過 B 型 肝 炎 者 建 議 接 受 B 型 肝 炎 疫 苗 接 種, 而 HBsAg 帶 原 者 在 三 十 歲 左 右 最 好 做 一 次 B 型 肝 炎 活 動 性 的 評 估, 篩 檢 出 有 必 要 追 蹤 治 療 的 病 人 以 進 行 防 治, 有 利 於 促 進 國 民 健 康 因 此 建 議 若 能 將 每 人 終 生 一 次 HBsAg 及 anti-hbs 檢 查 與 三 十 至 三 十 五 歲 間 的 B 型 肝 炎 帶 原 者 除 每 半 年 至 一 年 一 次 的 ALT 及 超 音 波 檢 查 外, 將 HBeAg 納 入 全 民 健 保 的 體 檢 部 份, 篩 檢 出 B 型 肝 炎 帶 原 者 中 的 更 高 危 險 群, 對 國 民 健 康 有 所 幫 助 至 於 對 於 C 型 肝 炎, 宣 導 民 國 81 年 七 月 以 前 曾 輸 血 者 持 續 肝 機 能 異 常 者 及 居 住 於 C 型 肝 炎 高 盛 行 地 區 的 居 民 做 C 型 肝 炎 抗 體 檢 查 也 是 必 要 的 主 動 找 出 活 動 性 肝 炎, 比 等 候 病 人 求 診 或 肝 癌 篩 檢, 更 能 早 期 防 治 肝 病 死 亡 健 康 檢 查 包 括 醫 院 健 康 檢 查, 工 廠 員 工 公 教 人 員 將 校 軍 官 入 伍 新 兵 入 學 新 生 全 民 健 保 成 人 健 檢... 等 特 殊 團 體 體 檢, 社 區 老 人 之 社 會 福 利 體 檢, 以 及 研 究 計 劃 下 社 區 健 康 普 查 癌 症 篩 檢 等 受 檢 者 在 接 受 檢 查 之 後, 大 多 只 接 到 檢 查 報 告 單, 而 很 少 有 後 續 行 動 了 受 檢 者 對 於 異 常 發 現 並 不 是 很 了 解, 也 很 少 主 動 接 受 治 療 或 積 極 遵 從 醫 囑 者, 尤 其 對 於 無 症 狀 的 疾 病 前 期 異 常 更 少 理 會 施 行 檢 查 的 醫 院, 除 發 出 檢 查 報 告 外 亦 很 少 有 進 一 步 積 極 追 蹤 特 殊 團 體 的 資 料 很 少 被 整 體 分 析 來 找 出 共 同 的 問 題, 即 使 做 了 資 料 分 析 之 後, 也 很 少 告 知 受 檢 者 或 採 取 進 一 步 行 動 不 少 單 位 每 年 皆 做 健 康 檢 查, 而 且 項 目 都 相 同, 但 並 未 參 考 以 往 檢 查 的 結 果 來 判 讀, 因 此 健 康 檢 查 的 預 防 醫 學 效 益 難 以 發 揮 衛 生 署 保 健 處 近 來 推 行 慢 性 病 防 治, 著 重 於 有 特 性 相 同 求 醫 方 式 相 同 健 康 資 料 完 整 的 社 區 與 工 廠, 但 還 沒 有 成 功 的 案 例 就 肝 病 而 言, 這 些 體 檢 資 料 常 包 括 HBsAg 及 ALT, 但 常

7 不 包 含 HBeAg 及 超 音 波 檢 查, 理 論 上 每 個 HBsAg 陽 性 的 受 檢 者, 都 必 須 進 一 步 檢 查 HBeAg 及 超 音 波, 決 定 日 後 導 致 肝 病 相 關 死 亡 的 危 險 性, 訂 定 追 蹤 治 療 計 劃 利 用 已 有 的 體 檢 資 料 來 找 出 最 需 要 追 蹤 治 療 的 高 危 險 群, 主 動 進 行 防 治 可 達 事 半 功 倍 的 效 果 本 研 究 提 出 利 用 體 檢 資 料 來 篩 檢 活 動 性 肝 炎 病 例 的 方 法 及 實 例, 第 一 個 好 處 是 省 錢, 因 為 體 檢 的 費 用 已 經 支 付, 本 研 究 只 是 將 體 檢 資 料 分 析 後, 通 知 需 要 門 診 的 個 案 到 診, 不 必 再 負 擔 檢 查 費 用 ; 其 次 是 省 時, 因 為 有 了 兩 年 以 上 的 肝 病 資 料 就 等 於 受 檢 者 已 經 被 長 期 觀 察, 對 慢 性 肝 炎 的 診 斷 幫 助 很 大 先 導 研 究 係 從 活 動 性 肝 炎 高 危 險 群 中, 找 出 更 高 的 危 險 群, 也 就 是 所 謂 的 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組, 將 原 來 預 定 就 診 的 病 人 從 20.5% 降 低 至 4.1%, 如 果 要 進 行 主 動 防 治, 甚 至 開 設 體 檢 後 的 短 期 肝 病 門 診, 負 荷 並 不 會 很 大, 可 行 性 高 ; 對 於 必 須 治 療 個 案 之 篩 檢 敏 感 度 為 85.1%, 也 就 是 說, 只 要 集 中 注 意 其 中 4.1% 的 少 數 人, 即 可 找 出 大 多 數 ( 85.1%) 活 動 性 肝 炎 的 人, 僅 祇 遺 漏 14.9% 的 需 治 療 的 肝 炎 病 例, 這 些 遺 漏 的 個 案, 大 部 份 仍 可 從 日 後 的 年 度 體 檢 的 異 常 發 現 被 納 入 高 危 險 群 這 種 篩 檢 模 式, 從 成 本 效 益 與 可 行 性 的 角 度 考 量, 都 相 當 合 理 消 化 器 專 科 醫 師 的 年 產 量 約 近 百 名, 但 專 業 生 涯 很 少 被 有 效 規 劃 如 果 每 一 位 消 化 器 專 科 醫 師 能 與 幾 個 機 關 工 廠 或 社 區 契 約, 利 用 現 有 體 檢 資 料 進 行 肝 病 之 主 動 防 治, 不 但 有 利 於 促 進 全 民 健 康 並 可 增 加 自 己 的 專 業 成 就 感 與 收 入 本 研 究 以 系 列 體 檢 資 料, 來 建 立 主 動 篩 檢 活 動 性 肝 炎 高 危 險 群 之 的 可 行 模 式, 期 能 被 廣 泛 運 用 它 也 可 做 為 防 治 其 他 慢 性 病 之 參 考 模 式, 以 促 進 國 人 健 康 致 謝 本 研 究 使 用 行 政 院 衛 生 署 資 助 之 社 區 性 常 見 癌 症 早 期 篩 檢 研 究 計 劃 ( DOH82-HP 110-4M12, DOH83-HO-09-4M2 ) 的 健 康 資 料 庫, 並 在 美 兆 生 活 事 業 預 防 醫 學 研 究 獎 助 金 資 助 下 完 成, 特 此 感 謝 同 時 也 感 謝 湖 西 鄉 衛 生 所 及 署 立 澎 湖 醫 院 的 支 援, 與 林 季 旻 小 姐 在 個 案 聯 繫 工 作 的 協 助 參 考 文 獻 1.National Health Administration, Republic of China. Health Statistics 2. Vital Statistics, 2002, Nation Health Administration, Taipei, Chu CM. Natural history of chronic hepatitis B virus infection in adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15 Suppl: E Lu SN, Lee CM, Changchien CS, Chen CJ. Excess mortality from hepatocellular carcinoma in an HCV-endemic township of an HBV-endemic country (Taiwan). Trans R Soc Trop Med Hyg 1999; 93: Sun CA, Wu DM, Lin CC, et al. Incidence and cofactors of hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma: a prospective study of 12,008 men in Taiwan. Am J Epidemiol 2003; 157: Wu JC, Lee SD, Hsiao KJ, et al. Mass screening of primary hepatocellular

8 carcinoma by alpha-fetoprotein in a rural area of Taiwan--a dried blood spot method. Liver 1988; 8: Yu MW, Hsu FC, Sheen IS, et al. Prospective study of hepatocellular carcinoma and liver cirrhosis in asymptomatic chronic hepatitis B virus carriers. Am J Epidemiol 1997; 145: Liaw YF, Tai DI, Chu CM, et al. Early detection of hepatocellular carcinoma in patients with chronic type B hepatitis. A prospective study. Gastroenterology 1986; 90: Yang HI, Lu SN, Liaw YF, et al. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2002; 347: Yuen MF, Lai CL. Natural history of chronic hepatitis B virus infection. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: E Amarapurkar D. Natural history of hepatitis C virus infection. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: Tabor E. Interferon for preventing and treating hepatocellular carcinoma associated with the hepatitis B and C viruses. Dig Liver Dis 2003; 35: Chen CJ, Lu SN, You SL, et al. Community-based hepatocellular carcinoma screening in seven townships in Taiwan. J Formos Med Assoc 1995; 94: S Chen TH, Chen CJ, Yen MF, et al. Ultrasound screening and risk factors for death from hepatocellular carcinoma in a high risk group in Taiwan. Int J Cancer 2002; 98: Liu TY, Lu SN, Su WP, et al. Prediction of fatty liver from serum triglyceride levels and body weight indexes. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi 1990; 6: Vertuani S, Bazzaro M, Gualandi G, et al. Effect of interferon-alpha therapy on epitope-specific cytotoxic T lymphocyte responses in hepatitis C virus-infected individuals. Eur J Immunol 2002; 32: Lin CC, Hwang SJ, Chiou ST, et al. The prevalence and risk factors analysis of serum antibody to hepatitis C virus in the elders in northeast Taiwan. J Chin Med Assoc 2003; 66: Kyrlagkitsis I, Portmann B, Smith H, O'Grady J, Cramp ME. Liver histology and progression of fibrosis in individuals with chronic hepatitis C and persistently normal ALT. Am J Gastroenterol 2003; 98: Huang WS, Lu SN, Wang JH, et al. Prediction of viremia for case of hepatitis C virus (HCV) infection using a third-generation anti-hcv enzyme immunoassay test. Hepatogastroen-terology 2004 (in press). 19.Chang WY, Chen CJ, Lu SN, et al. Relationship between fatty liver, alanine aminotransferase, HBsAg and hepatitis C virus. J Gastroenterol Hepatol 1992; 7:

9 20.Lin DY, Sheen IS, Chiu CT, et al. Clinical significance of ultrasonographic fatty liver in asymptomatics: analysis of 1040 check-up subjects. J Med Ultrasound 1994; 1: Huang JF, Lu SN, Chue PY, et al. Hepatitis C virus infection among teenagers in an endemic township in Taiwan: epidemiological and clinical follow-up studies. Epidemiol Infect 2001; 127: Yu ML, Chuang WL, Chen SC, et al. Changing prevalence of hepatitis C virus genotypes: molecular epidemiology and clinical implications in the hepatitis C virus hyperendemic areas and a tertiary referral center in Taiwan. J Med Virol 2001; 65: Lu SN, Wang JH, Kuo YK, et al. Predicting the prevalence of antibody to hepatitis C virus (HCV) in a community by the prevalence of elevated levels of alanine aminotransferase: a method to identify areas endemic for HCV. Am J Trop Med Hyg 2002; 67: Wang LY, Hatch M, Chen CJ, et al. Aflatoxin exposure and risk of hepatocellular carcinoma in Taiwan. Int J Cancer 1996; 67: Sun CA, Wu DM, Wang LY, Chen CJ, You SL, Santella RM. Determinants of formation of aflatoxin-albumin adducts: a seven-township study in Taiwan. Br J Cancer 2002; 87: Lin SM, Sheen IS, Chien RN, Chu CM, Liaw YF. Long-term beneficial effect of interferon therapy in patients with chronic hepatitis B virus infection. Hepatology 1999; 29: Leung N. Treatment of chronic hepatitis B: case selection and duration of therapy. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: Buti M, Morral S, Sanchez F, Martell M, Stalgis C, Esteban R. High-Dose interferon-alpha 2b plus ribavirin for retreatment of interferon-nonresponsive patients infected with genotype 1 hepatitis C virus. Dig Dis Sci 2001; 46: Arif A, Levine RA, Sanderson SO, et al. Regression of fibrosis in chronic hepatitis C after therapy with interferon and ribavirin. Dig Dis Sci 2003; 48: Omata M, Yoshida H. Resolution of liver cirrhosis and prevention of hepatocellular carcinoma by interferon therapy against chronic hepatitis C. Scand J Gastroenterol 2003; 237:

10 表 一 : 活 動 性 肝 炎 篩 檢 先 導 研 究 當 中, 經 通 知 中 到 診 之 86 例 初 診 結 果 肝 炎 狀 態 肝 功 能 異 常 個 案 人 數 初 診 結 果 HBsAg anti-hcv 第 一 年 第 二 年 總 數 到 診 ALT HBeAg 人 數 建 議 異 常 - 1 治 療 異 常 1 探 討 病 因 異 常 - 1 治 療 異 常 + 2 治 療 - 1 密 切 追 蹤 異 常 2 探 討 病 因 正 常 4 無 異 常 + 2 治 療 異 常 - 1 密 切 追 蹤 正 常 + 2 密 切 追 蹤 正 常 - 3 年 度 追 蹤 正 常 8 無 異 常 + 1 治 療 異 常 - 2 密 切 追 蹤 正 常 + 4 密 切 追 蹤 正 常 - 41 年 度 追 蹤 正 常 10 年 度 追 蹤

11 表 二 : 兩 年 肝 機 能 皆 正 常 且 合 併 B 型 病 毒 感 染 者 艡 中 初 診 結 果 異 常 七 例 之 追 蹤 結 果 初 診 結 果 性 別 年 齡 HBeAg ALT 追 蹤 結 果 最 可 能 之 診 斷 男 54 + 異 常 沒 改 變 活 動 性 女 32 +(S/C<2) * 正 常 HBeAg(-) 非 活 動 性 女 65 +(S/C<2) 正 常 HBeAg(-) 非 活 動 性 男 36 + 正 常 沒 改 變 免 疫 耐 受 期 女 45 + 正 常 沒 改 變 免 疫 耐 受 期 男 41 - 只 比 上 限 值 大 1 IU/L 短 暫 GPT 上 升 女 51 - 異 常 GPT 正 常 短 暫 GPT 上 升 * 放 射 免 疫 分 析 ( RIA ) 之 受 檢 者 ( Subject ) 與 臨 界 值 ( cut off ) 之 cpm 比 值 表 三 : 活 動 性 肝 炎 篩 檢 先 導 研 究 當 中, 通 知 到 診 之 86 例 初 診 結 果 分 組 總 人 數 (%) 到 診 人 數 初 診 建 議 人 數 (%) 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 26 (18.6) 20 須 介 入 13 (65.0) ( 建 議 門 診 檢 查 ) 建 議 治 療 6 密 切 追 蹤 4 探 討 病 因 3 不 積 極 追 蹤 7 (35.0) 稍 有 異 常 組 114(81.4) 66 須 介 入 7 (10.6) ( 只 須 年 度 追 蹤 ) 建 議 治 療 1 密 切 追 蹤 6 不 積 極 追 蹤 59 (89.4) 合 計 140(100) 86 須 介 入 20 (23.3) 不 積 極 追 蹤 66 (76.7)

12 表 四 : 接 受 兩 次 篩 檢 居 民 之 B 型 肝 炎 表 面 抗 原 C 型 肝 炎 抗 體 及 肝 機 能 分 佈 ALT 或 AST 異 常 肝 炎 病 毒 感 染 兩 年 第 二 年 第 一 年 皆 正 常 合 計 HBsAg anti-hcv No (%) No (%) No (%) No (%) No (%) * (0.08) 1 * (0.08) 0 * (0.00) 2 + ( 0.16) 4 ( 0.31) * (0.31) 6 * (0.47) 11 * (0.86) (12.72) 184 (14.36 ) * (0.08) 4 * (0.31) 4 * (0.31) 14 + ( 1.09) 23 ( 1.80) * (0.23) 18 * (1.41) 31 + (2.42) 1018 (79.47) 1070 (83.53 ) 合 計 9 (0.70) 29 (2.26) 46 (3.59) 1197 (93.44) 1281 (100.0 ) *:11 組 為 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 計 53 名 (4.1%) +:4 組 為 稍 有 異 常 組 計 210 名 (16.4%) 表 五 : 活 動 性 肝 炎 篩 檢 發 現 之 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 到 診 38 例 之 門 診 結 果 肝 炎 狀 態 肝 功 能 異 常 個 案 人 數 門 診 結 果 HBsAg anti-hcv 第 一 年 第 二 年 總 數 到 診 GPT HBeAg 人 數 建 議 異 常 - 1* 治 療 異 常 - 1* 治 療 異 常 + 2* 治 療 正 常 - 1 年 度 追 蹤 異 常 + 2* 治 療 非 肝 炎 異 常 - 1 年 度 追 蹤 正 常 - 1 年 度 追 蹤 異 常 + 2* 治 療 正 常 + 1* 密 切 追 蹤 異 常 - 1* 密 切 追 蹤 正 常 - 7 年 度 追 蹤 異 常 1* 治 療 異 常 3* 治 療 正 常 1* 密 切 追 蹤 異 常 1* 治 療 正 常 1* 密 切 追 蹤

13 異 常 1* 探 討 病 因 正 常 1 無 異 常 3* 密 切 追 蹤 非 肝 炎 異 常 3 年 度 追 蹤 正 常 3 年 度 追 蹤 總 計 計 21(55.3%) 須 介 入 *: 須 介 入 者 含 須 追 蹤 治 療 或 探 討 病 因 的 個 案 表 六 : 依 兩 次 年 度 體 檢 肝 病 相 關 檢 查 異 常 個 案 分 為 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 與 稍 有 異 肝 病 相 關 檢 查 個 案 數 門 診 最 後 判 定 結 果 異 常 個 案 分 組 門 診 / 受 檢 須 治 療 或 追 蹤 不 須 積 極 追 蹤 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 組 38/53 21 (55.3%) 17 (44.7%) 稍 有 異 常 組 66/210 7 (10.6%) 59 (89.4%) 表 七 : 依 據 上 述 資 料 對 以 十 萬 ( 歲 ) 人 口 的 社 區 估 計 需 治 療 的 肝 病 人 數 社 區 兩 年 度 的 健 康 檢 查 肝 病 相 關 項 目 正 常 (1,018/1,281;79.5%) 79,469 異 常 ( 263/1,281;20.5%) 20,531 依 異 常 的 情 形 分 類 式 稍 有 異 常 者 (210/263;79.8%) 16,394 疑 似 肝 炎 具 活 動 性 者 (53/263;20.2%) 4,137 * 至 肝 病 預 防 醫 學 門 診 之 初 診 結 果 * 若 至 門 診 之 初 診 結 果 不 須 積 極 追 蹤 (17/38;44.7%) 1,851 (59/66;89.4%) 14,655 積 極 追 蹤 或 治 療 (21/38;55.3%) 2,286 ( 7/66;10.6%) 1,739 介 入 種 類 須 治 療 (13/21;61.9%) 1,415* (1/7;14.3%) 248* 密 切 追 蹤 ( 7/21;33.3%) 762 (6/7;85.7%) 1,491 探 討 病 因 ( 1/21; 4.8%) 109 * 需 治 療 者 有 1,663 (1, ) 人, 篩 檢 之 敏 感 度 為 85.1% (1,415/1,663) 陽 性 預 測 值 為 34.2% (1415/4137)

14 圖 一 : 依 據 上 述 資 料 對 以 十 萬 (30 至 64 歲 ) 人 口 的 假 想 社 區, 估 算 出 需 治 療 者 共 有 1,663 人 (1.663%), 其 中 之 1,415 人 可 被 篩 檢 出 來, 本 研 究 篩 檢 的 敏 感 度 為 85.1% 被 分 類 為 疑 似 活 動 性 肝 炎 組 的 4,137 人 中, 有 1,415 人 必 須 治 療, 陽 性 預 測 值 為 34.2% Screening of Chronic Active Hepatitis from Series of Health Examination Database Wei-Chih Tung, Sheng-Nan Lu, Mei-Huei Wu*, and Chien-Jen Chen* Division of Hepato-Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital *Institute of Epidemiology, College of Public Health, National Taiwan University Prolong existing of HBe Ag/or abnormal liver function test increase the risk of developing liver cirrhosis or hepatocellular carcinoma in patient with chronic hepatitis B/or C infection. To decrease the risk of developing he-patocellular carcinoma and liver cirrhosis by shortening the active phase of chronic hepatitis is the policy of treatment for chronic B carrier. Those available on the market like interferon, lamivudine, or ribavirin make it possible to control active viral hepatitis. In order to identify high risk groups of active hepatitis and to evaluate the validity of the screening program, a community-based study was carried out. A total of 1,935(43.6%) volunteers among 4,441 registered residents participated in this study. Similar prevalence rates as general population for HBsAg/anti-HCV were noted. In the 2nd-year examination, 1,281(66.2%) were reexamined. A pilot study was carried out to identifiy real high risk groups of CAH. From the firstly reexamined 525 subjects, 140 subjects(26.7%) with abnormal on any of HBsAg, anti-hcv, ALT and AST in their serial examinations were referred to a special clinic for liver disease, and 86 of them responded. Subjects, who were positive on either HBsAg or anti-hcv together with any elevation in serum level of AST or ALT, as well as those who were negative on both HBsAg and anti-hcv but with an elevation in serum level of AST or ALT in the second-year examination, were grouped as "candidate of active hepatitis" for most of them still in active status. Subjects, who were positive on either HBsAg or anti-hcv with a normal serum level of transaminases as well as those who were negative on both HBsAg and anti-hcv but with an elevation in serum level of AST or ALT only in the first-year examination, were grouped as "mild abnormal subjects". According to results of the pilot study, only subjects of "candidate of active hepatitis" were recruited to the clinic in later study, 53(4.1%) of all examinees meet the criteria of "candidates for active he-patitis", 38 of them visited our clinic and 21(61.9%)

15 should be followed or treated. There were 210 "mild abnormal subjects", 66 of them visited our clinic and only 7(10.6%) should be further intervened. The sensitivity of this CAH screening was 85.1%, with a positive predictive value of 34.2%. Under the consideration of cost-benefit ratio and accessibility, this screenig model should be a reasonable and feasible way for community-based control of chronic active hepatitis. (J Intern Med Taiwan 2004; 15: )