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13 前 言 本 期 主 题 为 肿 瘤 在 专 家 论 坛 栏 目 中, 中 华 胸 心 血 管 外 科 学 会 肺 癌 学 组 组 长 首 都 医 科 大 学 肺 癌 诊 疗 中 心 主 任 支 修 益 教 授 在 肺 癌 诊 断 分 类 与 实 验 室 诊 断 进 展 中 首 先 从 肺 癌 发 病 率 出 发, 总 结 目 前 中 国 肺 癌 诊 断 的 现 状 及 问 题, 基 于 此 指 出 肺 癌 标 志 物 的 重 要 作 用 NACB 与 EGTM 推 荐 常 用 的 原 发 性 肺 癌 标 志 物 CEA NSE CYFRA21-1 ProGRP 及 SCC 等 其 次, 支 教 授 从 SCLC NSCLC 角 度 分 别 说 明 肿 瘤 标 志 物 在 原 发 性 肺 癌 中 的 临 床 应 用 辅 助 诊 断 和 鉴 别 诊 断 疗 效 观 察 复 发 监 测 及 预 后 评 价 最 后, 支 教 授 总 结 道 现 代 的 诊 断 手 段 包 括 影 像 学 技 术 导 航 技 术 以 及 三 维 四 维 成 像 技 术 等 将 病 灶 定 位, 明 确 病 灶 周 围 的 供 血 情 况 等 等, 利 用 外 科 手 段 将 病 灶 准 确 地 切 除 干 净, 并 且 损 伤 更 小 肺 癌 的 治 疗 从 以 外 科 为 主 的 综 合 治 疗 进 展 到 目 前 需 要 更 好 地 进 行 多 学 科 的 合 作, 进 行 综 合 性 的 治 疗, 使 患 者 得 到 更 好 的 治 疗 效 果 在 技 术 导 航 栏 目 中, NCCN 2014 非 小 细 胞 肺 癌 指 南 摘 录 2014 第 三 版 检 测 相 关 部 分 指 出 一 些 生 物 标 记 物 可 以 作 为 NSCLC 的 预 后 判 断 和 疗 效 预 测 标 记 物 非 小 细 胞 肺 癌 推 荐 选 择 患 者 进 行 敏 感 性 EGFR 突 变 和 ALK 基 因 重 组 检 测, 这 样 这 些 遗 传 异 常 患 者 才 能 接 受 有 效 治 疗 从 EGFR 突 变 ALK 基 因 重 组 KRAS 突 变 三 方 面 说 明 这 三 种 生 物 标 记 物 如 何 对 NSCLC 进 行 预 后 判 断 和 疗 效 预 测 NCCN 胃 癌 临 床 实 践 指 南 2013 版 第 二 版 检 测 相 关 部 分 首 先 概 述 了 胃 癌 的 情 况, 然 后 从 分 期 病 理 检 查 原 则 靶 向 治 疗 等 方 面 说 明 胃 癌 的 检 测 指 南, 包 括 活 检 治 疗 效 果 评 估 HER2-neu 表 达 评 估 等 内 容 检 测 人 类 胃 癌 中 新 型 候 选 蛋 白 生 物 标 志 物 的 确 定 和 验 证 将 确 认 的 临 床 前 小 鼠 模 型 与 蛋 白 质 组 学 方 法 相 结 合, 发 现 胃 癌 检 测 的 新 型 生 物 标 志 物, 使 用 两 种 独 立 的 验 证 方 法 来 检 测 四 种 胃 癌 检 测 生 物 标 志 物 的 特 异 性 未 来 的 肿 瘤 标 志 物 的 发 展 趋 势, 可 能 不 是 一 个 或 者 两 个 标 志 物 的 组 合 诊 断 和 预 后 检 测, 因 为 单 个 标 志 物 的 特 异 性 和 准 确 度 的 问 题, 会 是 多 个 标 志 物 组 合 起 来 进 行 应 用, 从 而 提 高 肿 瘤 标 志 物 的 临 床 应 用 价 值 这 一 篇 文 章 给 我 们 带 来 启 示 罗 格 斯 大 学 新 泽 西 医 学 院, 分 子 诊 断 学 主 任 Helen Fernandes 博 士 在 2013AACC 年 会 上 发 表 题 为 Biomarkers for Evaluation of Molecular Prognosticators in GliomasUtility of NGS, 我 们 通 过 整 理 形 成 利 用 下 一 代 测 序 评 估 神 经 胶 质 瘤 分 子 预 兆 的 生 物 标 志 物 一 文, 文 中 谈 到 分 子 实 验 室 用 于 检 测 神 经 胶 质 瘤 的 一 些 试 验, 以 及 下 一 代 测 序 能 提 供 的 附 加 信 息, 目 的 在 于 了 解 脑 肿 瘤 中 神 经 胶 质 瘤 的 分 子 信 号, 认 识 分 子 检 测 的 重 要 性, 讨 论 适 用 的 分 子 检 测, 以 及 下 一 代 测 序 的 适 用 性 在 实 验 室 质 量 控 制 栏 目 中, 卫 生 部 北 京 医 院 卫 生 部 临 床 检 验 中 心 的 王 治 国 与 费 阳 两 位 老 师 在 使 用 西 格 玛 度 量 对 肿 瘤 标 志 物 性 能 分 析 中 利 用 6σ 管 理 方 法 评 估 某 一 自 动 化 免 疫 分 析 仪 检 测 甲 胎 蛋 白 癌 胚 抗 原 糖 抗 原 125 CA15-3 和 CA19-9 肿 瘤 标 志 物 的 性 能 质 量, 并 分 别 计 算 它 们 的 σ 度 量, 包 括 不 精 密 度 和 偏 倚 数 据 确 定 质 量 要 求 计 算 σ 度 量 σ 度 量 方 法 决 定 图 和 OPSpecs 图 继 上 期 刊 登 冯 仁 丰 老 师 Westgard 的 方 法 确 认 汇 集 一 文 的 前 五 部 分, 本 期 继 续 刊 登 方 法 验 证 EP15 导 则 : 确 认 厂 商 对 精 密 度 和 正 确 度 的 声 明 方 法 验 证 参 考 区 间 的 转 换 在 方 法 验 证 中 使 用 的 统 计 学 等 三 部 分 肿 瘤 标 志 物 相 关 问 题 仍 是 肿 瘤 热 点 话 题, 也 是 定 向 点 金 临 床 实 验 室 读 者 关 心 热 议 的 话 题 结 合 本 期 肿 瘤 主 题, 我 们 再 次 汇 总 相 关 问 题, 邀 请 中 华 医 学 会 检 验 学 会 顾 问 吴 健 民 教 授 卫 生 部 临 床 检 验 中 心 副 主 任 李 金 明 教 授 回 答, 包 括 肿 瘤 标 志 物 的 组 合 作 用 准 确 性 与 假 阳 性 检 测 科 室 与 质 量 检 测 值 的 解 释 个 体 化 用 药 基 因 诊 断 的 统 一 与 规 范 等 问 题, 希 望 推 动 肿 瘤 的 标 志 物 实 验 检 测 与 临 床 应 用 2014 检 验 医 学 技 术 进 展 与 应 用 高 端 论 坛 中 国 医 学 装 备 协 会 临 床 检 验 装 备 技 术 专 业 委 员 会 第 二 次 全 体 委 员 会 会 议 分 别 于 3 月 日 召 开, 详 细 报 道 请 见 行 业 资 讯 栏 目 下 期 主 题 为 输 血, 敬 请 关 注! 编 辑 出 版 委 员 会 出 版 日 期 :2014 年 4 月 顾 问 Advisor 杨 振 华 Zhenhua Yang 冯 仁 丰 Renfeng Feng 周 惠 平 Huiping Zhou 吴 健 民 Jianmin Wu 总 策 划 Producer 曹 华 Hua Cao 主 编 Editor-in-Chief 张 立 民 Limin Zhang 技 术 总 监 Chief Technology Officer 韩 泯 Min Han 执 行 主 编 Executive Editor 袭 莎 Sha Xi 设 计 总 监 Design Director 祝 铮 Zheng Zhu 英 文 编 辑 English Editor 王 小 茜 Xiaoqian Wang 谢 帆 Fan Xie 张 凯 Kai Zhang 广 告 总 监 Advertisement Director 卢 彤 Tong Lu 客 服 Customer Service 信 晶 Jing Xin 发 行 总 监 Distribution Director 王 秀 艳 Xiuyan Wang 销 售 总 监 Sales Director 赵 海 燕 Haiyan Zhao 国 际 部 International Department 张 静 Jing Zhang 会 议 部 Conference Department 姜 妤 Yu Jiang 产 品 注 册 部 Product Registration Department 检 验 世 界 网 运 营 总 监 Director of Operations 曹 华 Hua Cao 技 术 Technician 张 凯 停 Kaiting Zhang 孙 园 园 Yuanyuan Sun 设 计 Designer 李 志 任 Zhiren Li 编 辑 Editor 范 伟 伟 Weiwei Fan 主 办 Authorities in Charge / Sponsor 全 国 卫 生 产 业 企 业 管 理 协 会 第 二 届 理 事 会 理 事 单 位 出 版 Publication 北 京 定 向 点 金 科 技 有 限 公 司 地 址 Address 北 京 市 石 景 山 区 古 城 西 街 33 号 笛 浩 生 物 创 新 基 地 四 层 邮 编 Zip Code 电 话 Tel /4/5/6 电 话 Tel /4/5/6 邮 箱 ddm@ivdchina.com 邮 箱 ddm@ivdchina.com 声 明 : 本 刊 所 登 载 的 文 字 及 图 片 未 经 许 可, 不 得 转 载 或 以 其 它 公 开 方 式 使 用, 违 者 将 追 究 法 律 责 任

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15 Contents 目 录 厂 商 索 引 专 家 论 坛 肺 癌 诊 断 分 类 与 实 验 室 诊 断 进 展 支 修 益 19 随 着 吸 烟 人 群 上 升 人 口 老 龄 化 进 程 加 剧 城 市 现 代 化 进 程 和 农 村 城 市 化 进 程 加 快, 以 及 日 趋 加 重 的 空 气 与 环 境 污 染 和 人 们 的 不 良 生 活 方 式, 肺 癌 的 发 病 率 和 病 死 率 在 不 断 升 高, 其 在 全 球 人 口 中 的 死 亡 率 已 上 升 至 所 有 肿 瘤 的 第 一 位 根 据 2012 年 中 国 肿 瘤 登 记 年 报 的 数 据 显 示 技 术 导 航 NCCN 2014 非 小 细 胞 肺 癌 指 南 摘 录 25 几 种 生 物 标 记 物 可 以 作 为 NSCLC 的 预 后 判 断 和 疗 效 预 测 标 记 物 预 测 生 物 标 记 物 是 预 示 疗 效 的 生 物 分 子 ; 即, 在 对 患 者 转 归 的 影 响 中, 这 种 生 物 分 子 与 治 疗 之 间 存 在 交 互 作 用 预 后 生 物 标 记 物 就 是 一 种 可 以 预 示 患 者 生 存 ( 与 所 接 受 的 治 疗 无 关 ) 的 生 物 分 子 ; 也 就 是 说, 这 种 生 物 分 子 是 肿 瘤 固 有 侵 袭 性 的 指 标 NCCN 胃 癌 临 床 实 践 指 南 2013 版 第 二 版 检 测 相 关 部 分 28 食 管 胃 食 管 结 合 部 (GE) 和 胃 来 源 的 上 消 化 道 (GI) 肿 瘤 是 一 个 重 要 的 世 界 性 卫 生 问 题 美 国 上 消 化 道 肿 瘤 的 发 病 部 位 发 生 了 显 著 变 化, 欧 洲 部 分 地 区 也 观 察 到 上 消 化 道 肿 瘤 组 织 学 和 发 病 部 位 的 改 变 检 测 人 类 胃 癌 中 新 型 候 选 蛋 白 生 物 标 志 物 的 确 定 和 验 证 31 胃 癌 的 及 时 检 测, 及 有 效 和 可 靠 的 适 当 的 生 物 标 志 物 将 有 助 于 胃 癌 的 有 效 治 疗 几 个 生 物 标 志 物 的 联 合 将 改 善 癌 症 检 测 的 灵 敏 度 和 特 异 性, 此 工 作 报 告 源 于 四 个 蛋 白 质 的 检 测 组, 将 确 认 的 临 床 前 小 鼠 模 型 与 蛋 白 质 组 学 方 法 相 结 合, 我 们 最 近 发 现 胃 癌 检 测 的 新 型 生 物 标 志 物 利 用 下 一 代 测 序 评 估 神 经 胶 质 瘤 分 子 预 兆 的 生 物 标 志 物 39 本 文 的 目 的 在 于 了 解 脑 肿 瘤 中 神 经 胶 质 瘤 的 分 子 信 号, 认 识 到 分 子 检 测 的 重 要 性, 讨 论 一 些 适 用 的 分 子 检 测, 以 及 下 一 代 测 序 (NGS) 的 适 用 性 经 验 交 流 肺 部 肿 瘤 标 志 物 用 于 肿 瘤 筛 查, 诊 断, 治 疗 监 测 47 肺 癌 在 中 国 男 性 中 的 发 病 率 及 死 亡 率 均 居 第 一 位, 在 女 性 中 的 发 病 率 仅 次 于 乳 腺 癌, 是 死 亡 率 最 高 的 恶 性 肿 瘤 按 照 细 胞 类 型 进 行 分 类, 肺 癌 分 为 小 细 胞 肺 癌 (small cell lung cancer, SCLC) 和 非 小 细 胞 肺 癌 (non- small cell lung cancer, NSCLC) 流 式 荧 光 技 术 引 领 肿 瘤 标 志 物 联 合 检 测 进 入 高 通 量 时 代 49 肿 瘤 标 志 物 在 肿 瘤 的 临 床 诊 断 和 治 疗 中 占 有 重 要 地 位, 通 过 对 血 液 或 体 液 中 肿 瘤 标 志 物 存 在 或 含 量 的 检 测, 不 仅 可 用 于 肿 瘤 的 普 查 早 期 诊 断 辅 助 诊 断 良 恶 性 鉴 别 和 临 床 分 期, 同 时 对 监 测 疗 效 判 断 预 后 预 测 肿 瘤 的 复 发 和 转 移 也 具 有 重 要 价 值 p2psa 和 phi 在 前 列 腺 癌 筛 查 和 诊 断 中 的 临 床 价 值 和 应 用 51 前 列 腺 癌 是 最 常 见 的 男 性 泌 尿 生 殖 系 统 恶 性 肿 瘤 在 美 国, 前 列 腺 癌 超 越 了 肺 癌, 在 危 害 男 性 健 康 的 肿 瘤 中 排 第 一 位, 在 导 致 男 性 死 亡 的 肿 瘤 中 排 第 二 位 中 国 通 常 被 视 为 前 列 腺 癌 的 低 发 地 区, 但 是 近 年 来 发 病 率 持 续 迅 速 增 加 三 水 平 多 分 析 物 质 控, 有 效 提 高 肿 瘤 标 志 物 和 其 他 参 数 分 析 性 能 54 在 血 液, 尿 液, 粪 便 或 身 体 组 织 中 检 测 发 现 肿 瘤 标 志 物, 表 明 恶 性 肿 瘤 的 存 在, 在 病 人 管 理 方 面 作 用 显 著 这 通 常 与 其 它 测 试 ( 即 活 检 ), 用 于 癌 症 的 诊 断 肿 瘤 标 志 物 也 可 用 于 预 测 患 者 的 反 应, 检 查 患 者 对 某 些 癌 症 治 疗 的 反 应, 或 确 定 癌 症 是 否 复 发 封 面 : 康 乃 格 诊 断 产 品 ( 北 京 ) 有 限 公 司 封 二 : 索 灵 诊 断 医 疗 设 备 ( 上 海 ) 有 限 公 司 封 三 : 检 验 世 界 网 () 封 底 : 雅 培 贸 易 ( 上 海 ) 有 限 公 司 彩 首 :RANDOX 彩 二 彩 三 : 北 京 众 驰 伟 业 科 技 发 展 有 限 公 司 彩 四 : 浙 江 世 纪 康 大 医 疗 科 技 有 限 公 司 彩 五 : 东 芝 医 疗 系 统 ( 中 国 ) 有 限 公 司 彩 六 : 伯 乐 生 命 医 学 产 品 ( 上 海 ) 有 限 公 司 彩 七 : 潍 坊 市 康 华 生 物 技 术 有 限 公 司 彩 八 : 四 川 迈 克 生 物 科 技 股 份 有 限 公 司 彩 九 : 江 苏 康 健 医 疗 用 品 有 限 公 司 前 言 旁 : 雅 培 贸 易 ( 上 海 ) 有 限 公 司 目 录 一 旁 : 北 京 思 塔 高 诊 断 产 品 贸 易 有 限 责 任 公 司 目 录 二 旁 : 希 森 美 康 医 用 电 子 ( 上 海 ) 有 限 公 司 卷 首 语 旁 : 上 海 贝 西 生 物 科 技 有 限 公 司 彩 18: 广 州 市 康 润 生 物 制 品 开 发 有 限 公 司 彩 23: 罗 氏 诊 断 产 品 ( 上 海 ) 有 限 公 司 彩 24: 华 图 医 疗 器 械 ( 上 海 ) 有 限 公 司 彩 27: 天 津 金 亨 生 物 技 术 有 限 公 司 内 30: 北 京 惠 康 益 生 科 技 有 限 公 司 内 38: 上 海 透 景 生 命 科 技 有 限 公 司 57 国 际 动 态 IVD 行 业 动 态 57

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17 Contents 目 录 厂 商 索 引 63 实 验 室 质 量 控 制 使 用 西 格 玛 度 量 对 肿 瘤 标 志 物 性 能 分 析 费 阳, 王 治 国 63 肿 瘤 标 志 物 是 肿 瘤 或 者 宿 主 对 肿 瘤 产 生 反 应 而 产 生 的 物 质, 它 们 被 用 于 区 别 肿 瘤 和 正 常 组 织 癌 症 的 早 期 检 查 提 供 了 治 愈 的 一 个 最 好 的 机 会 可 惜, 大 多 数 的 癌 症 在 癌 变 进 行 之 前 并 没 有 什 么 临 床 症 状 ; 大 多 数 的 肿 瘤 标 志 物 被 用 于 监 视 癌 症 的 治 疗 反 应 和 复 发 因 此, 更 加 灵 敏 特 异 和 可 重 复 的 检 查 方 法 对 于 癌 症 病 人 的 管 理 可 能 是 有 帮 助 的 肿 瘤 标 志 物 独 立 第 三 方 质 控 67 肿 瘤 标 志 物 (Tumor Marker,TM) 是 可 以 在 血 清 血 浆 其 他 体 液 组 织 提 取 物 或 石 蜡 固 定 的 组 织 中 检 测 到 的 自 然 生 长 的 分 子, 用 于 确 定 肿 瘤 存 在 评 价 患 者 预 后 以 及 对 患 者 的 治 疗 效 果 进 行 监 测 Westgard 的 方 法 确 认 汇 集 冯 仁 丰 69 今 天 实 验 室 处 于 在 尽 可 能 降 低 开 支 下 去 管 理 质 量 的 压 力 即 使 方 法 验 证 的 研 究 会 提 出 费 用 的 问 题 怎 样 才 是 必 要 的 最 小 研 究 去 满 足 法 规 要 求, 验 证 厂 商 的 声 明? 这 个 问 题 可 以 直 接 实 施 CLSI EP15 导 则 用 户 验 证 精 密 度 和 正 确 度 性 能 对 话 肿 瘤 热 点 问 与 答 78 肿 瘤 是 机 体 在 各 种 致 癌 因 素 作 用 下, 局 部 组 织 的 某 一 个 细 胞 在 基 因 水 平 上 失 去 对 其 生 长 的 正 常 调 控, 导 致 其 克 隆 性 异 常 增 生 而 形 成 的 异 常 病 变 肿 瘤 是 全 球 疾 病 致 死 的 重 要 元 凶 之 一, 据 统 计, 全 球 新 肿 瘤 患 者 每 10 万 人 中 就 有 173 人, 在 中 国 每 10 万 人 中 有 110 人 专 家 指 出 : 在 所 有 的 肿 瘤 中 有 1/3 的 肿 瘤 可 以 预 防,1/3 的 肿 瘤 可 以 治 愈,1/3 的 肿 瘤 可 以 延 长 生 命 行 业 资 讯 潮 流 先 导 跨 界 之 选 HORIBA Medical 2014 学 术 交 流 暨 新 品 发 布 会 84 经 过 一 个 严 冬 的 蛰 伏, 三 月 的 北 京, 万 物 复 苏, 生 机 盎 然 2014 年 3 月 21 日 北 京 一 扫 雾 霾 的 灰 暗, 迎 来 了 久 违 的 艳 阳 与 蓝 天, 给 人 们 带 来 了 难 得 的 好 心 情 而 同 一 天 在 国 家 会 议 中 心 301B 会 议 室 里 更 是 洋 溢 着 喜 庆 与 欢 快 的 气 氛 这 里 是 HORIBA Medical 2014 学 术 交 流 暨 新 品 发 布 会 的 现 场 2014 国 际 肿 瘤 生 物 医 学 协 会 年 会 展 现 中 国 的 舞 台 年 3 月 日 由 国 际 肿 瘤 生 物 医 学 协 会 (ISOBM) 举 办 的 第 41 界 学 术 年 会 在 西 班 牙 巴 塞 罗 那 隆 重 召 开 ISOBM 学 术 年 会 是 覆 盖 欧 洲 南 美 日 本 针 对 肿 瘤 生 物 学 标 志 物 的 重 要 学 术 年 会 今 年 约 有 400 名 在 肿 瘤 研 究 以 及 生 物 标 志 物 领 域 的 专 家 一 同 参 加 此 次 盛 会, 共 同 探 讨 肿 瘤 标 志 物 癌 基 因 在 临 床 指 南 及 实 践 中 的 应 用 学 会 架 桥 梁, 检 验 与 IVD 共 发 展 记 2014 检 验 医 学 技 术 进 展 与 应 用 高 端 论 坛 89 三 月 的 北 方 依 然 寒 冷, 三 亚 却 是 一 片 盛 夏 的 旖 旎 风 光 2014 年 3 月 29 日, 由 中 国 医 学 装 备 协 会 临 检 装 备 技 术 专 委 会 解 放 军 计 量 科 委 会 临 检 装 备 安 全 与 质 量 管 理 委 员 会 主 办, 解 放 军 总 医 院 海 南 分 院 协 办 的 2014 检 验 医 学 技 术 进 展 与 应 用 高 端 论 坛 在 三 亚 召 开 内 46: 安 倍 医 疗 器 械 贸 易 ( 上 海 ) 有 限 公 司 彩 53: 贝 克 曼 库 尔 特 商 贸 ( 中 国 ) 有 限 公 司 彩 56: 北 京 乐 普 医 疗 科 技 有 限 责 任 公 司 彩 62: 伯 乐 生 命 医 学 产 品 ( 上 海 ) 有 限 公 司 彩 68: 北 京 百 奥 灵 科 技 有 限 公 司 内 : 上 海 昆 涞 生 物 科 技 有 限 公 司 彩 77: 赛 默 飞 世 尔 科 技 ( 中 国 ) 有 限 公 司 彩 87: 堀 场 ( 中 国 ) 贸 易 有 限 公 司 彩 100: 英 科 新 创 ( 厦 门 ) 科 技 有 限 公 司 彩 101: 宁 波 瑞 源 生 物 科 技 有 限 公 司 彩 102: 北 京 北 方 生 物 技 术 研 究 所 彩 103: 山 东 莱 博 生 物 科 技 有 限 公 司 彩 104: 上 海 复 星 长 征 医 学 科 学 有 限 公 司 彩 105: 上 海 创 实 医 疗 设 备 有 限 公 司 彩 106: 北 京 库 尔 科 技 有 限 公 司 彩 107: 珠 海 丽 珠 试 剂 股 份 有 限 公 司 彩 108: 烟 台 卓 越 生 物 技 术 有 限 责 任 公 司 彩 109: 河 北 鑫 乐 科 技 有 限 公 司 彩 112: 深 圳 市 国 赛 生 物 技 术 有 限 公 司 责 任 与 使 命 中 国 医 学 装 备 协 会 临 床 检 验 装 备 技 术 专 业 委 员 会 第 二 次 全 体 委 员 会 议 记 实 98 在 成 功 主 办 了 2014 检 验 医 学 技 术 进 展 与 应 用 高 端 论 坛 后 的 第 二 天, 中 国 医 学 装 备 协 会 临 床 检 验 装 备 技 术 专 业 委 员 会 ( 以 下 简 称 : 专 委 会 ) 于 2014 年 3 月 30 日 上 午 在 三 亚 海 棠 湾 召 开 了 第 二 次 全 体 委 员 会 议 110 发 行 报 告

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19 卷 首 语 坚 持 就 是 胜 利 只 有 中 专 文 凭 的 福 子 和 许 多 大 学 生 一 同 去 应 聘, 然 而 面 试 者 却 要 他 等 到 其 他 人 都 面 试 后 才 叫 他 进 去 福 子 抱 着 一 线 希 望 在 大 厅 里 等 待 着, 快 十 二 点 了, 看 样 子 还 得 等 四 五 个 小 时, 许 多 人 都 饿 得 无 精 打 采, 又 都 不 愿 意 离 开, 怕 错 过 面 试 的 机 会 这 可 是 个 赚 钱 的 机 会! 福 子 脑 海 里 闪 过 一 丝 兴 奋, 他 赶 忙 跑 到 一 公 里 之 外 唯 一 的 一 间 快 餐 店, 倾 其 所 有 以 4 元 一 盒 的 价 格 订 做 了 60 盒 盒 饭 回 到 大 厅, 不 消 一 刻, 盒 饭 全 部 卖 完, 福 子 净 赚 了 180 多 元 钱 下 午 4 点 多, 福 子 再 一 次 走 进 办 公 室 迎 接 他 的 是 微 笑 的 经 理 : 小 伙 子, 我 已 经 决 定 破 格 录 用 你 了 福 子 傻 乎 乎 地 问 : 可 是 我 没 有 大 专 文 凭 啊! 可 你 的 精 神 感 动 了 我 面 对 那 么 多 应 聘 的 大 学 生, 你 能 从 上 午 八 点 坚 持 到 下 午 四 点, 说 明 你 对 自 己 充 满 信 心 你 中 午 卖 盒 饭, 说 明 你 挺 有 头 脑 我 们 需 要 的 就 是 这 种 善 于 抓 住 市 场 的 人 才, 而 不 是 人 手 好 好 干 吧! 经 理 说

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21 专 家 论 坛 肺 癌 诊 断 分 类 与 实 验 室 诊 断 进 展 中 华 胸 心 血 管 外 科 学 会 肺 癌 学 组 组 长 首 都 医 科 大 学 肺 癌 诊 疗 中 心 主 任 支 修 益 1978 年 考 入 北 京 第 二 医 学 院, 毕 业 后 分 配 在 北 京 胸 部 肿 瘤 医 院 胸 外 科 工 作 2002 年 11 月 从 美 国 研 修 回 国 后 调 入 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 担 任 胸 外 科 主 任,2003 年 创 建 成 立 首 都 医 科 大 学 肺 癌 诊 疗 中 心 并 任 中 心 主 任 从 事 肺 癌 外 科 30 余 年, 重 点 从 事 肺 癌 早 诊 早 治 肺 癌 微 创 手 术 多 学 科 综 合 治 疗 和 转 化 医 学 研 究, 在 我 国 肺 癌 防 治 和 胸 外 科 领 域 享 有 很 高 学 术 地 位 和 盛 誉 目 前 担 任 : 首 都 医 科 大 学 肺 癌 诊 疗 中 心 主 任 宣 武 医 院 胸 外 科 主 任 支 修 益 教 授 著 名 肺 癌 和 胸 外 科 专 家 首 都 医 科 大 学 第 一 临 床 医 学 院 胸 外 科 教 研 室 主 任 肺 癌 实 验 室 主 任 首 都 医 科 大 学 胸 心 血 管 外 科 学 系 学 术 委 员 副 主 任 委 员 兼 胸 外 科 学 组 组 长 首 都 医 科 大 学 肿 瘤 学 系 任 第 一 届 和 第 二 届 系 务 委 员 会 副 主 任 兼 肺 癌 学 组 组 长 学 术 任 职 : 北 京 医 师 协 会 副 会 长, 北 京 医 学 会 胸 外 科 学 会 主 任 委 员 兼 肺 癌 学 组 组 长, 中 华 胸 心 血 管 外 科 学 会 常 委 兼 肺 癌 学 组 组 长, 中 国 医 师 协 会 胸 外 科 医 师 协 会 常 务 副 会 长, 中 国 癌 症 基 金 会 控 烟 与 肺 癌 防 治 工 作 部 主 任, 中 国 医 院 协 会 医 疗 技 术 应 用 管 理 分 会 常 务 副 主 任 委 员, 中 国 肺 癌 防 治 联 盟 副 主 席, 中 美 肺 癌 临 床 试 验 联 盟 主 席, 国 际 华 人 胸 腔 外 科 学 会 副 会 长, 国 际 肺 癌 研 究 协 会 肺 癌 筛 查 与 胸 外 科 专 家 委 员 会 理 事 国 家 卫 计 委 原 发 性 肺 癌 诊 疗 规 范 和 胸 外 科 临 床 路 径 专 家 编 写 组 组 长, 中 华 医 学 会 肿 瘤 研 究 与 临 床 杂 志 中 国 现 代 医 学 杂 志 中 国 医 学 工 程 和 结 核 病 与 肺 部 疾 病 杂 志 副 主 编, 中 国 肺 癌 杂 志 中 华 胸 心 血 管 外 科 杂 志 中 国 胸 心 血 管 外 科 临 床 杂 志 临 床 肿 瘤 学 中 国 肿 瘤 临 床 实 用 肿 瘤 学 中 国 肿 瘤 癌 症 进 展 中 华 解 剖 与 临 床 杂 志 Journal of Thoracic Cancer Chinese Journal of Cancer Research Journal of Thoracic Disease 和 中 德 临 床 肿 瘤 学 等 20 多 个 学 术 刊 物 的 常 务 编 委 和 编 委 随 着 吸 烟 人 群 上 升 人 口 老 龄 化 进 程 加 剧 城 市 现 代 化 进 程 和 农 村 城 市 化 进 程 加 快, 以 及 日 趋 加 重 的 空 气 与 环 境 污 染 和 人 们 的 不 良 生 活 方 式, 肺 癌 的 发 病 率 和 病 死 率 在 不 断 升 高, 其 在 全 球 人 口 中 的 死 亡 率 已 上 升 至 所 有 肿 瘤 的 第 一 位 1 根 据 2012 年 中 国 肿 瘤 登 记 年 报 的 数 据 显 示, 在 中 国, 肺 癌 发 病 率 在 所 有 肿 瘤 的 发 病 率 中, 男 性 肺 癌 居 首 位, 占 全 部 恶 性 肿 瘤 的 21.91%; 女 性 居 第 二 位, 占 全 部 的 13.71% 肺 癌 死 亡 率 男 女 均 居 首 位, 男 性 肺 癌 构 成 比 占 27%, 女 性 占 22% 目 前, 在 肺 癌 高 发 地 区 和 高 危 人 群 中 开 展 的 肺 癌 的 筛 查 项 目 主 要 依 靠 胸 片 和 胸 部 CT 等 影 像 学 检 查, 临 床 肺 癌 诊 断 金 标 准 是 依 据 细 胞 学 或 病 理 学 诊 断 由 于 肺 癌 筛 查 项 目 的 局 限 性 和 筛 查 阳 性 患 者 活 检 率 的 依 从 性, 我 国 临 床 早 期 肺 癌 的 确 诊 率 小 于 20%, 非 小 细 胞 肺 癌 (non-small cell lung cancer,nsclc) 的 整 体 5 年 生 存 率 依 然 低 于 15%, 小 细 胞 肺 癌 (small cell lung cancer,sclc) 的 2 年 生 存 率 小 于 5% 如 果 更 多 的 肺 癌 患 者 能 在 Ia 期 被 诊 断, 那 么 5 年 生 存 率 可 提 高 到 90% 2 以 上 肺 癌 早 期 缺 乏 有 效 的 筛 查 和 诊 断 工 19

22 专 家 论 坛 具, 肺 癌 晚 期 缺 乏 有 效 的 治 疗 手 段 成 为 其 致 死 率 高 的 两 大 主 要 原 因 因 此, 早 期 发 现 早 期 诊 断 早 期 治 疗 是 提 高 肺 癌 临 床 疗 效 和 患 者 生 存 率 的 关 键 3 鉴 别 良 性 肺 部 疾 病 和 SCLC 方 面,NSE 的 ROC 曲 线 下 面 积 为 0.94, 高 15 于 progrp(auc=0.84) 和 CYFRA21-1(AUC=0.88) 在 Molina 等 的 研 究 中, 对 SCLC 和 NSCLC 的 鉴 别 上,ROC 曲 线 显 示 progrp 的 AUC 为 , 高 于 NSE 的 Shibayama 等 对 114 例 SCLC 142 例 非 肺 癌 的 发 生 发 展 和 转 归 过 程 具 有 一 定 的 异 质 性 和 复 杂 性, 可 通 过 多 种 肿 瘤 标 志 物 表 达 肺 癌 肿 瘤 标 志 物 检 测 具 有 较 高 灵 敏 性, 血 液 标 本 易 获 取 和 无 创 等 优 点 理 想 的 肿 瘤 标 志 物 应 具 备 高 灵 敏 度 高 特 异 度, 能 够 反 映 肿 瘤 进 展 复 发 和 预 后, 在 体 液 中 浓 度 变 化 可 以 帮 助 医 生 判 断 疗 效 和 预 后 由 于 目 前 应 用 的 血 清 标 志 物 在 肺 癌 中 表 达 的 阳 性 率 和 诊 断 价 值 各 不 相 同, 且 尚 无 单 一 肿 瘤 标 志 物 具 备 以 上 特 点, 可 根 据 不 同 肺 癌 标 志 物 诊 断 的 互 补 性, 联 合 多 种 肿 瘤 标 志 物 检 测 可 以 更 好 地 提 高 肺 癌 诊 断 和 鉴 别 诊 断 效 率 最 佳 的 肿 瘤 标 志 物 及 组 合 在 癌 症 的 不 同 病 理 类 型 和 不 同 的 临 床 分 期 都 可 能 重 新 组 合 小 细 胞 肺 癌 103 例 肺 良 性 疾 病 患 者 和 108 例 正 常 人 的 血 清 NSE 和 ProGRP 浓 度 进 行 了 研 究, 发 现 ProGRP 和 NSE 对 SCLC 的 诊 断 敏 感 性 分 别 为 64.9% 和 43.0%(P<0.01), 特 别 对 于 局 限 期 SCLC,ProGRP 更 显 示 出 明 显 的 优 势 (56.5% vs 20.3%,P<0.01), 是 诊 断 SCLC 的 理 想 指 标 多 项 研 究 证 实,NSE 与 ProGRP 联 合 应 用 可 提 高 SCLC 的 诊 断 率 Okusaka 等 在 一 项 对 SCLC 病 人 在 化 疗 前 后 进 行 一 系 列 肺 癌 标 志 物 动 态 变 化 的 评 估 研 究 中 发 现,NSE 与 ProGRP 联 用 可 以 将 诊 断 灵 敏 度 从 70% 和 70% 提 高 到 91%, 准 确 率 保 持 在 80%, 证 明 指 标 联 用 对 早 期 检 出 有 重 要 意 义 4,5,6 肿 瘤 标 志 物 (Tumor Marker,TM) 的 异 常 往 往 早 于 影 像 学 的 改 变, 且 其 检 测 为 非 侵 袭 性 方 法, 简 单 易 行, 对 肿 瘤 的 辅 助 诊 断 和 鉴 别 诊 断 疗 效 观 察 复 发 监 测 以 及 预 后 评 价 具 有 一 定 的 价 值 7 不 但 有 助 于 癌 症 的 早 期 诊 断 病 理 类 型 的 判 断 和 临 床 分 期, 更 重 要 的 是 能 够 评 估 治 疗 效 果 和 预 后, 并 指 导 个 体 化 治 疗 1.2 非 小 细 胞 肺 癌 (non-small cell lung cancer,nsclc) 在 NSCLC 患 者 的 血 清 中 CYFRA21-1 明 显 升 高, 一 般 认 为 其 对 肺 鳞 癌 有 较 高 的 敏 感 性 Schneider 等 的 研 究 数 据 显 示,CYFRA21-1 可 以 有 效 鉴 别 良 性 肺 部 疾 病 和 NSCLC,ROC 曲 线 下 面 积 为 0.91, 高 13 于 progrp(auc=0.39) 和 NSE(AUC=0.80) Molina 等 的 研 究 结 目 前, 美 国 临 床 生 化 委 员 会 (National Academy of Clinical Biochemistry,NACB) 和 欧 洲 肿 瘤 标 志 物 专 家 组 (European Group on Tumor Marker,EGTM) 推 荐 常 用 的 原 发 性 肺 癌 标 志 物 有 癌 胚 抗 原 (carcinoembryonic antigen,cea), 神 经 特 异 性 烯 醇 化 酶 (neurone specific enolase,nse), 细 胞 角 蛋 白 片 段 19(cytokeratin fragment,cyfra21-1) 和 胃 泌 素 释 放 肽 前 体 (Pro-gastrin-releasing peptide,progrp), 以 及 鳞 状 上 皮 细 胞 果 显 示,SCC CEA 浓 度 升 高 也 有 助 于 肺 癌 的 诊 断, 但 单 独 升 高 对 NSCLC 诊 断 的 意 义 不 大 若 将 NSE CYFRA21-1 ProGRP CEA SCC 等 指 标 联 合 检 测, 可 提 高 鉴 别 SCLC 和 NSCLC 的 准 确 率, 并 降 低 漏 检 率 Molina 等 在 另 一 项 对 NSCLC 患 者 肺 癌 血 清 标 志 物 检 验 效 能 的 研 究 中, 分 别 对 各 种 标 志 物 和 它 们 的 不 同 组 合 进 行 评 价, 发 现 CYFRA21-1 和 CA125 联 合 使 用 时, 对 NSCLC 诊 断 灵 敏 度 最 高, 而 且 在 发 生 转 移 的 患 者 中 更 具 优 势 22 癌 抗 原 (squarmous cell carcinoma antigen,scc) 等 8-10 无 论 是 SCLC 还 是 NSCLC, 在 治 疗 前 ( 包 括 手 术 前 化 疗 前 放 疗 前 和 激 素 内 分 泌 治 疗 或 生 物 治 疗 前 ) 均 需 要 进 行 首 次 的 肿 瘤 标 志 肿 瘤 标 志 物 在 原 发 性 肺 癌 中 的 临 床 应 用 物 检 测, 选 择 对 患 者 最 为 敏 感 的 2~3 种 肿 瘤 标 志 物 作 为 治 疗 后 观 察 指 标 7 1 辅 助 诊 断 和 鉴 别 诊 断 肺 癌 的 临 床 诊 断 可 根 据 需 要 检 测 肺 癌 相 关 的 肿 瘤 标 志 物, 协 助 原 发 性 肺 癌 辅 助 诊 断 及 鉴 别 诊 断, 并 有 助 于 判 断 肺 癌 的 可 能 病 理 类 型 2 疗 效 观 察 患 者 在 接 受 首 次 治 疗 后, 根 据 肿 瘤 标 志 物 半 衰 期 的 不 同 可 再 次 进 行 检 测 再 次 检 测 可 在 大 于 血 清 半 衰 期 ( 大 多 数 肿 瘤 标 志 物 的 半 衰 1.1 小 细 胞 肺 癌 (small cell lung cancer,sclc) 有 研 究 结 果 显 示, 如 NSE 在 SCLC 明 显 增 高, 对 广 泛 期 小 细 胞 肺 癌 患 者 有 较 好 的 诊 断 作 用 Schneider 等 的 研 究 发 现, 血 液 中 NSE 的 水 平 与 小 细 胞 肺 癌 分 期 密 切 相 关, 浓 度 随 肿 瘤 进 展 而 升 高 在 期 是 15~20 天 ) 的 间 隔 进 行 两 到 三 次 的 连 续 检 测 手 术 前 增 高 的 肿 瘤 标 志 物 在 肿 瘤 完 全 切 除 后 应 可 回 复 到 参 考 区 间 内 ( 或 下 降 90% 以 上 ), 这 种 状 况 提 示 治 疗 有 效 ; 否 则 可 能 提 示 肿 瘤 切 除 不 完 全 或 已 发 生 转 移 20

23 专 家 论 坛 23 Okada 等 对 1000 名 临 床 I 期 的 NSCLC 患 者 手 术 前 后 的 CEA 水 平 进 行 分 析, 结 果 显 示, 术 后 高 CEA 水 平 的 患 者 的 5 年 生 存 率 与 CEA 正 常 的 患 者 相 比 从 75.2% 下 降 至 53.8%(P<0.0001), 而 且 CEA 越 高 生 存 率 越 低, 即 使 CEA 在 正 常 范 围 内 亦 是 如 此 此 项 研 究 认 为,CEA 是 对 手 术 完 全 切 除 的 I 期 NSCLC 患 者 进 行 预 后 评 估 最 好 的 预 测 指 标 之 一 19 存 期 明 显 缩 短 (6 个 月 vs14 个 月,P<0.001) Sunaga 等 通 过 对 127 名 原 发 性 肺 癌 患 者 的 随 访 发 现, 局 限 期 病 人 和 治 疗 后 progrp 水 平 与 治 疗 前 水 平 比 值 小 于 50% 的 病 人 可 以 获 得 更 长 的 生 存 期 ProGRP 对 SCLC 患 者 的 预 后 也 有 一 定 的 评 估 作 用 22, 但 对 生 存 期 的 预 测 优 势 不 显 著 在 Shibayama 等 的 研 究 中,SCLC 患 者 在 接 受 化 疗 后, 高 NSE 水 平 的 患 者 的 完 全 缓 解 率 为 18.5%, 远 远 低 于 NSE 水 平 正 常 的 患 者 的 61.7% 5 年 生 存 率 则 从 NSE 正 常 的 27.5% 降 至 高 NSE 的 3.7% NSE 较 之 24 前 升 高 提 示 预 后 不 良, 或 生 存 期 较 短 Hirose 等 对 178 例 SCLC 患 者 在 化 疗 前 后 进 行 了 血 清 ProGRP 和 NSE 水 平 的 研 究 结 果 显 示, 化 疗 对 于 NSCLC 患 者, 术 后 CEA 水 平 仍 升 高 则 强 烈 提 示 预 后 不 良, 应 密 切 随 访 Chen 等 的 研 究 中, 治 疗 前 TPS( 组 织 多 肽 特 异 性 抗 原 ) 和 CYFRA21-1 二 者 都 升 高 的 NSCLC 患 者 的 生 存 期 平 均 为 5.4 个 月, 明 显 短 于 两 者 都 正 常 的 患 者 和 仅 一 项 升 高 的 患 者 ( 生 存 期 分 别 为 16.5 个 月 和 11.4 个 月 ) 有 效 后 复 发 患 者 123 例, 其 中 103 例 患 者 治 疗 前 血 清 ProGRP 和 / 或 NSE 水 平 升 高, 对 于 没 有 复 发 的 患 者, 均 未 观 察 到 血 清 ProGRP 和 NSE 水 25 平 的 升 高 Wojcik 等 的 临 床 研 究 数 据 显 示, 在 接 受 5 期 化 疗 的 SCLC 患 者 中, 血 清 progrp 水 平 随 治 疗 的 深 入 而 逐 步 降 低, 而 NSE,CYFRA 水 平 则 呈 无 规 律 波 动 多 项 研 究 证 实,NSE 与 ProGRP 联 用 可 以 有 效 地 评 估 SCLC 患 者 化 疗 疗 效, 同 时 对 生 存 期 的 预 测 作 用 优 于 在 肺 癌 血 清 标 志 物 的 应 用 上 应 注 意 以 下 两 个 问 题 : 1 患 者 肿 瘤 标 志 物 检 测 结 果 与 所 使 用 的 检 测 方 法 密 切 相 关, 不 同 检 测 方 法 得 到 的 结 果 不 一 定 能 直 接 比 较, 可 能 会 产 生 错 误 的 医 疗 解 释 在 治 疗 前 后 和 随 访 过 程 中, 应 尽 可 能 采 用 同 一 方 法 和 试 剂 如 果 检 测 方 法 变 动, 必 须 使 用 原 检 测 方 法 同 时 平 行 测 定 单 项 2 将 仪 器 或 试 剂 公 司 提 供 的 参 考 值 仅 仅 作 为 参 考, 各 实 验 室 应 研 26 Ardizzoni 等 对 107 例 晚 期 NSCLC 患 者 化 疗 前 后 血 清 学 检 测 指 标 进 行 分 析 后 发 现, 在 接 受 治 疗 后, 血 清 CYFRA21-1 和 CEA 下 降 与 影 像 27 学 结 果 一 致 如 下 降 >20% 则 可 认 为 化 疗 有 效 在 另 一 项 研 究 中, 2063 例 NSCLC 患 者 的 meta 分 析 结 果 显 示,CYFRA21-1 浓 度 高 的 患 者 生 存 期 低 于 正 常 浓 度 的 患 者, 这 可 作 为 一 项 独 立 预 后 因 素 究 所 使 用 的 检 测 方 法 的 参 考 区 间 对 于 各 自 患 者 人 群 的 适 用 性, 必 要 时 建 立 适 当 的 参 考 区 间 每 个 患 者 对 各 种 标 志 物 均 有 各 自 不 同 的 基 础 水 平, 可 做 为 观 察 期 中 不 同 时 间 或 治 疗 前 的 基 线 值, 分 析 相 对 于 此 基 线 值 的 动 态 变 化 水 平 具 有 重 要 的 临 床 价 值, 比 采 用 已 建 立 的 参 考 区 间 上 限 作 为 诊 断 标 准 更 敏 感 7,10,29 3 复 发 监 测 及 预 后 评 价 肿 瘤 标 志 物 的 临 床 应 用 建 议 中 建 议 患 者 在 治 疗 开 始 后 3 年 内 应 每 3 个 月 检 测 1 次 肿 瘤 标 志 物 ;3~5 年 内 每 半 年 1 次 ;5~7 年 内 每 年 1 次 7 随 访 中 若 发 现 肿 瘤 标 志 物 明 显 升 高 ( 超 过 首 次 随 访 值 25%), 应 在 1 个 月 内 复 测 1 次, 如 果 仍 然 升 高, 则 提 示 很 可 能 复 发 现 代 的 诊 断 手 段 包 括 影 像 学 技 术 导 航 技 术 以 及 三 维 四 维 成 像 技 术 等 将 病 灶 定 位, 明 确 病 灶 周 围 的 供 血 情 况 等 等, 利 用 外 科 手 段 将 病 灶 准 确 地 切 除 干 净, 并 且 损 伤 更 小 肺 癌 的 治 疗 从 以 外 科 为 主 的 综 合 治 疗 进 展 到 目 前 需 要 更 好 地 进 行 多 学 科 的 合 作, 进 行 综 合 性 的 治 疗, 使 患 者 得 到 更 好 的 治 疗 效 果 或 存 在 转 移 此 提 示 常 早 于 临 床 症 状 和 体 征 的 出 现 18 NSE 对 SCLC 的 复 发 有 较 好 的 预 测 价 值 在 Okusaka 等 对 肺 癌 患 者 化 疗 随 访 的 研 究 中, 超 过 50% 的 患 者 复 发 时 NSE 水 平 升 高 ( 定 义 : 连 续 两 天 NSE 升 高 水 平 较 前 次 测 定 增 加 >10%, 或 一 次 测 定 较 之 前 增 加 >50%) 该 研 究 的 数 据 显 示,ProGRP 同 样 对 SCLC 患 者 复 发 有 较 好 的 预 测 作 用,94% 的 患 者 在 复 发 时 ProGRP 水 平 升 高, 且 升 高 的 平 均 时 间 点 较 临 床 复 发 早 35 天, 而 NSE 可 作 为 SCLC 患 者 复 发 后 生 存 期 的 独 立 预 测 指 标, 复 发 时 血 清 NSE 水 平 升 高 的 患 者 较 正 常 水 平 的 患 者 生 参 考 资 料 : 1 雷 芸, 薛 旗 山, 聂 晓 莉, 等. 呼 吸 系 统 肿 瘤 标 志 物 检 测 的 临 床 应 用 价 值. 中 国 现 代 医 药 杂 志,2009,11: Mulshine JL, Sullivan DC. Clinical practice. Lung cancer screening. N Engl J Med, 2005, 353(20): 李 慧, 陈 艳 乐, 肿 瘤 标 志 物 在 肺 癌 诊 断 病 理 分 型 和 临 床 分 期 中 的 价 值, 中 华 肺 部 疾 病 杂 志,2013,6(4): 陈 亚 楠, 王 士 祺, 斯 晓 明, 多 肿 瘤 标 志 物 蛋 白 芯 片 检 测 系 统 21

24 专 家 论 坛 在 肺 癌 诊 断 中 的 临 床 评 价, 现 代 肿 瘤 医 学,2011,19(7): 张 苑, 肺 癌 血 清 肿 瘤 标 志 物 相 关 研 究 进 展, 国 际 检 验 医 学 杂 志, 2010,31(12): 谭 永 红 张 培 炽, 非 小 细 胞 肺 癌 血 清 肿 瘤 标 记 物 CYFRA21-1 的 临 床 应 用 价 值, 中 华 肿 瘤 杂 志,1999,21(4): 中 华 医 学 会 检 验 医 学 分 会 肿 瘤 标 志 物 专 家 委 员 会, 肿 瘤 标 志 物 临 床 检 测 的 基 本 原 则, 中 华 检 验 医 学 杂 志,2004,27(6):393 8 NACB: Practice Guidelines And Recommendations For Use Of Tumor Markers In The Clinic Lung Cancer (Section 3P) 9 Tumour markers in lung cancer: EGTM recommendations. European Group on Tumour Markers, Anticancer Res 19 (1999), 中 华 医 学 会 检 验 分 会, 卫 生 部 临 床 检 验 中 心, 中 华 检 验 医 学 杂 志 编 辑 委 员 会. 肿 瘤 标 志 物 的 临 床 应 用 建 议. 中 华 检 验 医 学 杂 志 2012,35(2): Hatzakis KD, Froudarakis ME, Bouros D, et al. Prognostic value of serum tumor markers in patients with lung cancer. Respiration, 2002, 69(1): Greenberg AK, Lee MS. Biomarkers for lung cancer: clinical uses. Curr Opin Pulm Med, 2007, 13(4): Molina R, Auge JM, Filella X, et al. Pro-gastrin-releasing peptide (progrp) in patients with benign, and malignant diseases: comparison with CEA, SCC, CYFRA 21-1, and NSE in patients with lung cancer. Anticancer Res, 2005, 25(3): Schneider J, Philipp M, Velcovsky HG, et al. Pro-gastrinreleasing peptide (ProGRP), neuron specific enolase (NSE), carcinoembryonic antigen (CEA), and cytokeratin 19-fragments (CYFRA 21-1) in patients with lung cancer in comparison to other lung diseases. Anticancer Res, 2003, 23(2): Molina R, Augé JM, Bosch X, et al. Usefulness of serum tumor markers, including progastrin-releasing peptide, in patients with lung cancer: correlation with histology. Tumour Biol, 2009, 30(3): Shibayama T, Ueoka H, Nishi K, et al. Complementary roles of pro-gastrinreleasing peptide (ProGRP) and neuron specific enolase (NSE) in diagnosis and prognosis of small cell lung cancer (SCLC). Lung Cancer, 2001, 32(1): Niho S, Nishiwaki Y, Goto K, et al. Significance of serum pro-gastrinreleasing peptide as a predictor of relapse of small cell lung cancer: comparative evaluation with neuron-specific enolase and carcinoembryonic antigen. Lung Cancer, 2000, 27(3): Okusaka T, Eguchi K, Kasai T. Serum levels of Pro-gastrinreleasing peptide for follow-up of patients with small cell lung cancer. Clin Cancer Res, 1997,3(1): Sunaga N, Tsuchiya S, Minato K. Serum pro-gastrinreleasing peptide is a useful marker for treatment monitoring and survival in small-cell lung cancer. Oncology, 1999, 57(2): Naito T, Ono A, Takahashi T, et al. The monitoring of serum pro-gastrinreleasing peptide (ProGRP) and neuron-specific enolase (NSE) during chemotherapy is useful for the prognostic assessment of patients with small cell lung cancer (SCLC). Am J Respir Crit Care Med, 2009, 179: A 赵 肖, 王 孟 昭, 肺 癌 血 清 肿 瘤 标 志 物 的 临 床 意 义, 中 国 肺 癌 杂 志,2011,14(3): Molina R, Filella X, Auge JM, et al. Tumor Markers (CEA, CA 125, CYFRA 21-1,SCC and NSE) in Patients with Non-Small Cell Lung Cancer as an Aid in Histological Diagnosis and Prognosis. Tumor Biol, 2003,24: Okada M, Nishio W, Sakamoto T, et al. Prognostic significance of perioperativeserum carcinoembryonic antigen in non-small cell lung cancer: analysis of 1,000 consecutive resections for clinical stage I disease. Ann Thorac Surg, 2004, 78(1): Hirose T, Okuda K, Yamaoka T, et al. Are levels of progastrin-releasing peptide or neuron-specific enolase at relapse prognostic factors after relapse in patients with small-cell lung cancer? Lung Cancer, 2011, 71(2): Wójcik E, Kulpa JK, Sas-Korczyńska B, et al. ProGRP and NSE in therapy monitoring in patients with small cell lung cancer. Anticancer Res, 2008, 28(5): Ardizzoni A, Cafferata MA, Tiseo M, et al. Decline in serum carcinoembryonic antigen and cytokeratin 19 fragment during chemotherapy predicts objective response and survival in patients with advanced nonsmall cell lung cancer. Cancer, 2006, 107(12): Pujol JL, Molinier O, Ebert W, et al. CYFRA 21-1 is a prognostic determinant in non-small-cell lung cancer: results of a meta-analysis in 2063 patients. Br J Cancer, 2004, 90(11): Fengsheng Chen, Xi Luo, Jinbiao Zhang, et al. Elevated serum levels of TPS and CYFRA 21-1 predict poor prognosis in advanced non-small-cell lung cancer patients treated with gefitinib. Med Oncol, 2010, 27: 万 文 徽, 肿 瘤 标 志 物 临 床 应 用 中 的 若 干 问 题, 中 华 检 验 医 学 杂 志,2000,23(1):

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27 技 术 导 航 NCCN 2014 非 小 细 胞 肺 癌 指 南 摘 录 非 小 细 胞 肺 癌 预 测 和 预 后 生 物 标 记 物 几 种 生 物 标 记 物 可 以 作 为 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC) 的 预 后 判 断 和 疗 效 预 测 标 记 物 预 测 生 物 标 记 物 是 预 示 疗 效 的 生 物 分 子 ; 即, 在 对 患 者 转 归 的 影 响 中, 这 种 生 物 分 子 与 治 疗 之 间 存 在 交 互 作 用 预 后 生 物 标 记 物 就 是 一 种 可 以 预 示 患 者 生 存 ( 与 所 接 受 的 治 疗 无 关 ) 的 生 物 分 子 ; 也 就 是 说, 这 种 生 物 分 子 是 肿 瘤 固 有 侵 袭 性 的 指 标 预 测 标 记 物 包 括 表 皮 生 长 因 子 受 体 (EGFR) 和 ALK 融 合 原 癌 基 因 (ALK[ 间 变 淋 巴 瘤 激 酶 ] 与 其 他 基 因 [ 比 如 棘 皮 动 物 微 管 相 关 蛋 白 样 4] 的 融 合 ), 以 及 其 他 生 物 标 记 物 比 如 HER2( 也 称 之 为 ERBB2) 和 BRAF 突 变,ROS1 和 RET 基 因 重 组,MET 扩 增 ( 见 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 [NCCN] 临 床 实 践 指 南 : 非 小 细 胞 肺 癌 的 遗 传 变 异 患 者 的 靶 向 药 物 ) 出 现 EGFR 外 显 子 19 缺 失 或 外 显 子 21 L858R 突 变 可 以 预 测 接 受 EGFR 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 (EGFR-TKI) 治 疗 的 受 益 情 况 ; 因 此, 这 些 突 变 被 称 为 药 物 敏 感 性 EGFR 突 变 ( 见 该 讨 论 部 分 的 EGFR 突 变 ) 然 而, 出 现 EGFR 外 显 子 19 缺 失 (LREA 缺 失 ) 或 外 显 子 21 L858R 突 变 似 乎 不 能 判 断 NSCLC 患 者 的 生 存 预 后 ( 与 治 疗 无 关 ) ALK 融 合 原 癌 基 因 ( 即 ALK 基 因 重 组 ) 已 被 确 定 为 NSCLC 少 部 分 亚 组 患 者 的 预 测 性 生 物 标 记 物 ( 见 该 讨 论 部 分 的 ALK 基 因 重 组 和 NCCN 临 床 实 践 指 南 : 非 小 细 胞 肺 癌 的 病 理 评 估 原 则 ) 其 他 基 因 重 组 ( 也 就 是 基 因 融 合 ) 近 期 被 确 定 为 易 受 靶 向 治 疗 影 响, 比 如 ROS1 RET NCCN 临 床 实 践 指 南 : 非 小 细 胞 肺 癌 推 荐 选 择 患 者 ( 例 如, 恶 性 腺 瘤 患 者 ) 进 行 敏 感 性 EGFR 突 变 和 ALK 基 因 重 组 检 测 (1 类 ), 这 样 这 些 遗 传 异 常 患 者 才 能 接 受 有 效 治 疗 ( 例 如 埃 罗 替 尼 阿 法 替 尼 克 里 唑 替 尼 )( 见 该 讨 论 部 分 的 靶 向 治 疗 ) 虽 然 很 罕 见, 但 是 EGFR 突 变 或 ALK 基 因 重 组 患 者 可 具 有 混 合 性 鳞 状 细 胞 组 织 学 因 此, 如 果 患 者 从 不 吸 烟, 用 小 活 检 标 本 进 行 检 测, 或 者 报 告 了 混 合 性 组 织 学, 对 鳞 状 细 胞 组 织 学 检 测 EGFR 突 变 或 ALK 基 因 重 组 是 合 理 的 NSCLC 患 者 可 能 具 有 其 他 遗 传 变 异 ( 见 NCCN 临 床 实 践 指 南 : 非 小 细 胞 肺 癌 的 遗 传 变 异 患 者 的 靶 向 药 物 ) 开 发 了 可 同 时 检 测 多 种 生 物 标 记 物 的 突 变 筛 查 检 验, 可 检 测 50 多 个 点 突 变, 包 括 EGFR( 然 而, 这 些 多 重 聚 合 酶 链 反 应 (PCR) 系 统 不 检 测 基 因 重 组, 因 为 它 们 不 是 点 突 变 ALK 基 因 重 组 可 用 原 位 杂 交 法 (FISH) 检 测 ( 见 该 讨 论 部 分 的 ALK 基 因 重 组 ) 下 一 代 测 序 (NGS) 可 检 测 突 变 和 基 因 重 组 组 合 还 确 定 了 其 他 驱 动 突 变 ( 驱 动 事 件 ) 比 如 HER2( 也 称 之 为 ERBB2) 和 BRAF 突 变,ROS1 和 RET 基 因 重 组,MET 扩 增 具 有 这 些 遗 传 变 异 的 NSCLC 患 者 可 使 用 靶 向 药 物, 虽 然 FDA 对 这 些 药 物 规 定 了 其 他 适 应 症 ( 见 NCCN 临 床 实 践 指 南 : 非 小 细 胞 肺 癌 的 遗 传 变 异 患 者 的 靶 向 药 物 ) 因 而,NCCN 指 南 推 荐 使 用 多 重 /NGS 进 行 遗 传 变 异 测 试, 确 保 患 者 接 受 最 适 当 的 治 疗 ; 患 者 可 能 符 合 进 行 某 些 靶 向 药 物 临 床 试 验 的 条 件 可 以 利 用 一 些 在 线 资 源, 这 些 资 源 描 述 了 NSCLC 驱 动 事 件 比 如 DIRECT( 通 过 DNA 突 变 库 改 善 和 增 强 癌 症 治 疗 ) 和 我 的 肿 瘤 基 因 组 ( lung-cancer) 预 后 生 物 标 记 物 包 括 KRAS 原 癌 基 因 和 核 苷 酸 剪 切 修 复 复 合 体 (ERCC1) 的 5 核 酸 内 切 酶 与 无 KRAS 突 变 相 比, 携 带 KRAS 突 变 预 示 NSCLC 患 者 的 生 存 结 果 较 差 ( 与 治 疗 无 关 )( 见 该 讨 论 部 分 的 KRAS 突 变 ) KRAS 突 变 还 预 示 铂 类 / 长 春 瑞 滨 化 疗 或 EGFR TKI 治 疗 无 效 与 ERCC1 低 表 达 相 比,ERCC1 高 水 平 预 示 NSCLC 患 者 的 生 存 结 果 更 佳 ( 与 治 疗 无 关 ) EGFR 突 变 在 NSCLC 患 者 中, 最 常 见 的 EGFR 突 变 为 外 显 子 19 缺 失 [E19del (LREA 缺 失 ), 见 于 45% 的 患 者 ] 和 外 显 子 21 L858R 突 变 ( 见 于 40% 的 患 者 ), 二 者 都 会 导 致 酪 氨 酸 激 酶 结 构 域 活 化, 且 都 与 肿 瘤 对 小 分 子 TKIs( 埃 罗 替 尼 吉 非 替 尼 和 阿 法 替 尼 ) 的 敏 感 度 相 关 ( 见 该 讨 论 部 分 的 靶 向 药 物 ) 因 此, 这 些 突 变 被 称 为 药 物 敏 感 性 EGFR 突 变 在 美 国 由 于 吉 非 替 尼 的 使 用 限 制, 埃 罗 替 尼 常 用 于 药 物 敏 感 性 EGFR 突 变 选 择 患 者 但 是 如 果 可 以 的 话, 也 可 使 用 吉 非 替 尼 阿 法 替 尼 是 口 服 TKI, 抑 制 整 个 ErbB/HER 受 体 家 族 包 括 EGFR 和 HER2 FDA 近 期 批 准 阿 法 替 尼 用 于 具 有 药 物 敏 感 性 EGFR 突 变 的 转 移 性 非 鳞 状 NSCLC 患 者 的 一 线 治 疗 这 些 药 物 敏 感 性 EGFR 突 变 见 于 近 10% 的 白 种 人 NSCLC 患 者 及 高 达 50% 的 亚 洲 患 者 其 他 的 药 物 敏 感 性 突 变 类 型 包 括 外 显 子 21(L861Q) 和 外 显 子 18(G719X) 点 突 变 TKI 类 药 物 耐 药 主 要 与 KRAS 突 变 和 ALK 基 因 重 组 有 关 EGFR T790M 突 变 可 导 致 TKI 类 药 物 耐 药, 有 关 报 告 显 示 该 突 变 类 型 见 于 约 50% 的 埃 罗 替 尼 初 始 应 答 后 肿 瘤 进 展 患 25

28 技 术 导 航 者 然 而, 研 究 表 明 T790M 突 变 也 可 发 生 于 以 前 没 有 接 受 TKI 治 疗 的 患 者 获 得 性 耐 药 也 与 NSCLC 向 SCLC 组 织 学 转 化 相 关, 伴 随 上 皮 细 胞 到 间 叶 细 胞 的 过 渡 ( 见 NCCN 临 床 实 践 指 南 : 非 小 细 胞 肺 癌 的 病 理 评 估 原 则 ) 活 检 标 本 中 准 确 检 测 组 织 学 是 一 项 挑 战 因 而, 患 者 可 能 有 混 合 性 鳞 状 细 胞 组 织 学 ( 或 鳞 状 成 分 ) 而 不 是 纯 粹 的 鳞 状 细 胞 NCCN 专 家 组 建 议 : 如 果 使 用 小 活 检 标 本 进 行 组 织 学 评 估, 报 告 了 混 合 性 组 织 学, 或 患 者 从 不 吸 烟, 则 必 须 进 行 ALK 重 组 测 试 FDA 批 准 一 项 分 子 诊 断 测 试 ( 使 用 FISH) 用 于 检 测 ALK 重 组, 这 是 使 用 克 里 唑 替 尼 治 DNA 突 变 分 析 是 一 种 检 测 EGFR 状 态 的 首 选 方 法 有 多 种 DNA 突 变 检 测 方 法 可 用 于 检 测 肿 瘤 细 胞 的 EGFR 突 变 情 况 外 显 子 18-21( 或 仅 外 显 子 19 和 21) 的 直 接 DNA 测 序 是 一 种 合 理 的 选 择 ; 但 此 外 还 有 更 疗 的 先 决 条 件 研 究 显 示 : 免 疫 组 织 化 学 可 用 于 筛 查 ALK 重 组, 如 为 阳 性, 完 成 FISH 分 析 以 确 认 ALK 阳 性 NGS 也 可 用 于 评 估 ALK 重 组 的 存 在 性 多 敏 感 的 检 测 方 法 可 供 使 用 使 用 多 重 PCR( 例 如 Sequenom 公 司 的 MassARRAY 系 统,SNaPshot 多 重 系 统 ) 的 突 变 筛 查 检 验 可 检 测 50 多 个 点 突 变, 包 括 EGFR NGS 也 可 用 于 检 测 EGFR 克 里 唑 替 尼 一 种 ALK,ROS1 和 MET 酪 氨 酸 激 酶 的 抑 制 剂 FDA 批 准 用 于 局 部 晚 期 和 转 移 性 NSCLC 发 生 ALK 基 因 重 组 ( 即 :ALK 阳 性 ) 的 患 者 ( 药 物 敏 感 性 EGFR 突 变 E19del(LREA 缺 失 ) 和 L858R 的 预 测 作 用 已 明 确 携 带 这 些 突 变 基 因 的 患 者 对 埃 罗 替 尼 或 吉 非 替 尼 的 反 应 明 显 较 佳 回 顾 性 研 究 已 证 明, 携 带 EGFR 突 变 的 细 支 气 管 肺 泡 腺 癌 患 者, 接 受 单 药 治 疗 后 客 观 缓 解 率 近 80%, 中 位 无 进 展 生 存 期 为 13 个 月 一 项 近 期 的 回 顾 性 研 究 显 示, 携 带 EGFR 突 变 [E19del(LREA 缺 失 ) 占 53%,L858R 占 26%, 其 他 突 变 占 21%] 的 非 鳞 状 细 胞 癌 北 美 患 者, 其 客 观 缓 解 率 达 55%, 中 位 无 进 展 生 存 期 为 9.2 个 月 如 果 只 有 小 活 检 标 本 ( 例 如, 不 是 手 术 切 除 ) 用 于 评 估 组 织 学, 或 组 织 学 是 混 合 性 的, 不 推 荐 单 纯 鳞 状 细 胞 癌 的 患 者 进 行 EGFR 突 变 检 测, 除 非 他 们 从 不 吸 烟 数 据 显 示 患 有 鳞 腺 癌 的 患 者 可 发 生 EGFR 突 变, 在 小 活 检 label/2013/202570s006lbl.pdf) 近 年 来, 克 里 唑 替 尼 在 用 于 晚 期 NSCLC 发 生 ALK 重 组 的 患 者 时, 获 得 了 非 常 高 的 反 应 率 (> 60%) 克 里 唑 替 尼 具 有 相 对 较 低 的 副 作 用 ( 即 : 眼 病, 水 肿 及 肾 功 能 突 变 ) 但 是, 一 些 患 有 致 死 性 肺 炎 的 患 者 不 应 使 用 克 里 唑 替 尼 尽 管 使 用 克 里 唑 替 尼 后 疾 病 继 续 进 展 的 平 均 时 间 小 于 1 年, 但 使 用 克 里 唑 替 尼 患 者 的 症 状 ( 咳 嗽 呼 吸 困 难 疼 痛 ) 都 迅 速 得 到 了 改 善 更 新 的 ALK 抑 制 剂 正 在 研 发 中 随 机 Ⅲ 期 试 验 将 克 里 唑 替 尼 与 标 准 二 线 化 疗 (PROFILE-1007) 和 标 准 一 线 疗 法 进 行 了 比 较 使 用 克 里 唑 替 尼 的 二 线 疗 法 与 单 剂 疗 法 ( 多 西 他 赛 及 培 美 曲 塞 ) 相 比,PFS 和 反 应 率 有 明 显 改 善 标 本 中 更 难 与 鳞 状 细 胞 癌 相 区 分 EGFR 突 变 和 ALK 基 因 重 组 通 常 互 相 排 斥 因 而, 不 推 荐 埃 罗 替 尼 最 新 数 据 显 示 : 埃 罗 替 尼 或 者 阿 法 替 尼 ( 取 代 标 准 一 线 化 疗 ) 应 该 用 作 在 一 线 治 疗 之 前 记 载 为 EGFR 突 变 患 者 的 一 线 系 统 治 疗 数 据 表 明 与 标 准 化 疗 相 比, 尽 管 整 体 生 存 率 没 有 显 著 差 异, 但 是 EGFR 突 变 患 者 使 用 EGFR TKI 可 改 善 无 进 展 生 存 期 (PFS) ( 或 吉 非 替 尼 ) 用 作 服 用 克 里 唑 替 尼 但 复 发 的 ALK 重 组 患 者 的 二 线 治 疗 ( 见 NCCN 临 床 实 践 指 南 : 非 小 细 胞 肺 癌 的 二 线 治 疗 ) 对 服 用 克 里 唑 替 尼 但 疾 病 仍 进 展 的 患 者 增 添 二 线 治 疗 的 新 原 则 ( 见 NCCN 临 床 实 践 指 南 : 非 小 细 胞 肺 癌 ) 接 受 埃 罗 替 尼 治 疗 的 患 者 与 使 用 常 规 化 疗 的 患 者 相 比, 产 生 于 治 疗 相 关 副 作 用 和 死 亡 的 概 率 降 低 在 最 近 的 Ⅲ 期 随 机 比 对 临 床 试 验 中, 接 受 阿 法 替 尼 治 疗 的 患 者 与 接 受 顺 铂 / 培 美 曲 塞 的 患 者 相 比, 咳 嗽, 呼 吸 困 难 症 状 减 轻, 生 活 健 康 质 量 提 高 但 是, 阿 法 替 尼 可 能 与 4 起 治 疗 相 关 的 死 亡 案 例 相 关, 而 化 疗 组 中 没 有 死 亡 案 例 出 现 KRAS 突 变 数 据 显 示, 在 北 美 人 群 中, 大 约 25% 的 腺 癌 存 在 KRAS 突 变 ;KRAS 是 最 常 见 的 突 变 KRAS 基 因 突 变 率 与 吸 烟 有 关 在 其 突 变 形 式 中, 组 成 性 激 活 能 够 转 化 永 生 化 细 胞, 促 进 细 胞 增 殖 和 存 活 KRAS 基 因 突 变 状 态 是 生 存 的 预 后 指 标 携 带 KRAS 基 因 突 变 的 患 者 生 存 期 短 ALK 基 因 重 组 美 国 估 计 约 2%~7% 的 NSCLC 患 者 为 ALK 基 因 重 组, 绝 对 数 量 约 在 10,000 例 这 些 患 者 对 EGFR-TKIs 耐 药, 但 在 其 它 方 面 和 EGFR 突 变 于 KRAS 野 生 型 者 KRAS 突 变 状 态 还 是 EGFR-TKIs 治 疗 的 疗 效 预 测 指 标 ; 但 是, 它 似 乎 与 化 疗 疗 效 无 关 EGFR 和 KRAS 突 变 似 乎 相 互 排 斥 虽 然 MEK 抑 制 剂 正 在 进 行 临 床 试 验, 靶 向 治 疗 目 前 不 用 于 KRAS 突 变 患 者 患 者 相 似 ( 即 为 腺 癌 不 吸 烟 或 轻 度 吸 烟 患 者 ), 除 非 他 们 即 将 成 年 或 未 成 年 这 部 分 人 群 中, 大 约 30% 的 患 者 可 能 发 生 ALK 基 因 重 组 ALK 重 组 并 不 是 鳞 状 细 胞 癌 的 常 规 特 征 虽 然 很 罕 见, 但 是 EGFR 突 变 或 ALK 基 因 重 组 患 者 可 具 有 混 合 性 鳞 状 细 胞 组 织 学 在 小 本 文 摘 自 :NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology Non-Small Cell Lung Cancer Version 本 文 编 译 : 临 床 实 验 室 王 小 茜 张 凯 ( 版 权 归 NCCN 所 有, 本 文 仅 供 内 部 参 考 学 习 ) 26

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30 技 术 导 航 NCCN 胃 癌 临 床 实 践 指 南 2013 版 第 二 版 检 测 相 关 部 分 一 概 况 食 管 胃 食 管 结 合 部 (GE) 和 胃 来 源 的 上 消 化 道 (GI) 肿 瘤 是 一 个 重 要 的 世 界 性 卫 生 问 题 美 国 上 消 化 道 肿 瘤 的 发 病 部 位 发 生 了 显 著 变 化, 欧 洲 部 分 地 区 也 观 察 到 上 消 化 道 肿 瘤 组 织 学 和 发 病 部 位 的 改 变 西 方 国 家 胃 癌 的 发 病 部 位 逐 渐 向 近 端 偏 移, 最 常 见 于 近 端 胃 小 弯 一 侧, 如 贲 门 和 胃 食 管 结 合 部 在 未 来 的 数 十 年, 南 美 洲 和 亚 洲 可 能 也 会 出 现 这 种 变 化 趋 势 胃 癌 在 全 世 界 很 多 国 家 的 发 病 率 都 很 高 在 日 本, 胃 癌 仍 旧 是 男 性 最 常 见 的 肿 瘤 中 国 每 年 都 有 较 其 他 国 家 更 多 的 新 发 胃 癌 病 例 不 过, 在 第 二 次 世 界 大 战 之 后, 全 球 胃 癌 的 发 病 率 逐 渐 下 降 在 北 美 洲, 胃 癌 是 最 少 见 的 癌 症 之 一 据 估 计, 世 界 范 围 内 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 中 胃 癌 排 名 第 四 2013 年, 美 国 胃 癌 的 新 发 病 例 估 计 超 过 21,600 例, 因 胃 癌 死 亡 的 人 数 约 10,990 例 在 发 达 国 家, 贲 门 癌 的 发 病 率 紧 随 食 管 癌 之 后 非 贲 门 部 位 的 胃 癌 也 显 示 出 明 显 的 地 理 差 异 : 日 本 韩 国 中 国 中 国 台 湾 哥 斯 达 黎 加 秘 鲁 巴 西 智 利 和 前 苏 联 等 国 家 与 地 区 此 类 癌 的 发 病 率 很 高 与 西 方 国 家 近 端 胃 癌 发 病 率 升 高 不 同, 非 近 端 胃 癌 仍 然 是 日 本 和 世 界 其 他 地 区 胃 癌 的 主 要 形 式 这 种 变 化 的 原 因 目 前 仍 不 明 确, 可 能 有 多 种 因 素 参 与 其 中 胃 癌 经 常 到 晚 期 才 得 到 诊 断, 这 是 因 为 世 界 上 大 多 数 国 家 并 没 有 开 展 胃 癌 筛 查, 只 有 日 本 经 常 进 行 胃 癌 的 早 期 检 测 ( 韩 国 也 在 部 分 地 开 展 ) 因 此, 胃 癌 依 然 是 医 务 人 员 需 要 面 对 的 重 要 问 题 胃 癌 的 危 险 因 素 包 括 幽 门 螺 杆 菌 感 染 吸 烟 高 盐 饮 食 和 其 他 饮 食 因 素 最 近 的 一 项 荟 萃 分 析 显 示, 适 度 饮 酒 与 胃 癌 并 没 有 关 系, 然 而, 重 度 嗜 酒 却 和 胃 癌 有 关 联, 特 别 是 非 贲 门 癌 有 非 遗 传 性 胃 癌 家 族 史 的 患 者 发 生 胃 癌 的 风 险 升 高 1%-3% 的 胃 癌 与 遗 传 性 胃 癌 易 感 综 合 征 有 关 据 估 计,25% 的 常 染 色 体 显 性 遗 传 性 弥 漫 型 胃 癌 易 感 家 族 存 在 上 皮 钙 粘 素 (E-cadherin) 突 变, 这 一 类 胃 癌 被 称 为 遗 传 性 弥 漫 型 胃 癌 研 究 数 据 显 示, 对 于 有 高 渗 性 遗 传 性 弥 漫 型 胃 癌 家 族 史 并 携 带 CDH1 种 系 突 变 的 无 症 状 年 轻 患 者, 推 荐 进 行 遗 传 咨 询 并 考 虑 实 施 预 防 性 胃 切 除 术 二 分 期 目 前 常 用 的 胃 癌 分 期 方 法 主 要 有 两 种 日 本 分 期 方 法 最 为 精 细, 该 方 法 根 据 肿 瘤 侵 犯 的 精 确 解 剖 学 范 围 尤 其 是 淋 巴 结 分 级 情 况 而 制 订 另 一 种 胃 癌 分 期 方 法 由 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 和 国 际 抗 癌 联 盟 联 合 制 订 西 方 国 家 采 用 后 一 种 分 期 方 法, 即 AJCC/ UICC 分 期 方 法 充 分 的 分 期 需 检 查 至 少 15 枚 淋 巴 结, 第 七 版 AJCC 分 期 没 有 将 近 端 5cm 的 胃 癌 包 含 在 内, 这 引 发 了 争 论 混 淆 以 及 反 对 意 见 另 外, 新 的 分 期 还 有 几 个 缺 点, 因 为 它 是 建 立 在 首 次 治 疗 为 手 术 的 情 况 下, 而 考 虑 基 线 情 况 以 及 经 过 术 前 治 疗 之 后, 这 种 分 期 不 能 反 映 真 实 病 情 三 病 理 检 查 原 则 ( 一 ) 活 检 胃 腺 癌 的 特 异 性 诊 断 应 该 是 为 了 分 期 及 治 疗 目 的 在 AJCC 更 改 的 分 期 系 统, 肿 瘤 起 源 于 近 端 胃 或 者 胃 食 管 结 合 部 被 归 类 于 食 管 癌 加 上 组 织 学 类 型, 病 理 报 告 ( 不 管 标 本 类 型 ) 应 该 包 含 于 肿 瘤 浸 润 及 病 理 分 级 中 ( 分 期 分 组 的 要 求 ) 除 了 上 述 元 素, 内 镜 下 粘 膜 切 除 术 (EMR) 的 病 理 报 告 以 及 手 术 切 除 标 本 应 该 评 估 淋 巴 血 管 侵 袭, 肿 瘤 浸 润 深 度 以 及 粘 膜 状 态 和 深 部 的 切 缘 病 理 报 告 还 需 报 告 手 术 切 除 标 本 肿 瘤 中 点 位 置 离 胃 食 管 结 合 部 的 距 离, 淋 巴 结 转 移 情 况 以 及 淋 巴 结 送 检 个 数 如 果 肿 瘤 病 灶 术 前 已 行 放 化 疗 没 有 明 显 的 残 余 肿 瘤, 应 该 仔 细 的 检 查 标 本, 显 微 镜 下 检 查 是 否 有 肿 瘤 残 留 目 前, 对 能 够 对 胃 癌 准 确 分 期 应 具 有 的 最 低 送 检 淋 巴 结 数 目 还 没 有 统 一 意 见, 为 了 分 期 准 确 推 荐 送 检 至 少 15 枚 淋 巴 结 SEER 数 据 库 显 示 胃 切 除 术 后 淋 巴 结 送 检 个 数 与 总 体 生 存 时 间 相 关 联, 各 分 期 的 亚 组 分 析 显 示, 送 检 淋 巴 结 数 多 则 趋 于 获 得 更 好 的 预 后 ( 二 ) 治 疗 效 果 评 估 新 辅 助 治 疗 后 的 病 例 反 应 类 型 及 肿 瘤 组 织 消 退 是 胃 腺 癌 生 存 的 预 测 因 素,Lowy 等 报 道 新 辅 助 化 疗 的 临 床 效 果 是 胃 癌 根 治 术 后 28

31 技 术 导 航 唯 一 一 个 重 要 的 总 体 生 存 时 间 预 测 因 素 另 一 项 研 究,Becker 等 阐 明 接 受 新 辅 助 治 疗 的 患 者 总 体 生 存 时 间 与 肿 瘤 的 组 织 病 理 消 退 相 关 新 辅 助 治 疗 后, 残 留 10% 肿 瘤 的 患 者 中 位 生 存 明 显 好 于 残 留 50% 肿 瘤 的 患 者 最 近 一 项 报 道,Mansour 等 报 道 新 辅 助 治 疗 后 多 于 50% 肿 瘤 消 退 的 患 者 3 年 生 存 时 间 明 显 高 于 少 于 50% 肿 瘤 消 退 的 患 者 ( 分 别 为 69% 和 44%) 肿 瘤 大 小 腹 膜 或 者 脉 管 浸 润 及 淋 巴 结 转 移 是 更 好 的 预 后 预 测 因 素 尽 管 胃 癌 患 者 肿 瘤 反 应 的 分 级 系 统 没 有 达 成 共 识, 通 常 的 分 3 级 的 方 法 为 病 理 医 生 提 供 了 良 好 的 可 重 复 性 Ryan 等 报 道 此 分 级 系 统 在 直 肠 癌 评 价 中, 不 同 的 评 估 者 有 良 好 的 一 致 性 其 他 系 统 仍 然 可 以 使 用 有 一 定 体 积 的 无 细 胞 粘 蛋 白 池 在 放 化 疗 后 可 能 可 见, 但 是 不 应 该 认 为 是 肿 瘤 残 留 ( 三 )HER2-neu 表 达 评 估 人 表 皮 生 长 因 子 受 体 2(HER2) 基 因 和 / 或 HER2 蛋 白 经 证 实 在 胃 癌 和 EGJ 腺 癌 的 发 生 起 重 要 作 用 文 献 报 道 的 HER2 基 因 扩 增 及 HER2 蛋 白 过 表 达 在 胃 癌 分 别 为 12%-27% 和 9%-23% HER2 阳 性 率 因 不 同 的 组 织 类 型 ( 肠 型 > 弥 漫 型 ) 和 肿 瘤 分 化 ( 分 化 中 等 > 分 差 ) 而 各 异 在 西 方 国 家, 转 移 性 胃 癌 患 者 HER2 阳 性 率 20%, 组 织 类 型 为 肠 型 的 患 者 其 阳 性 率 明 显 更 高 (33% vs. 80% 弥 漫 性 / 混 合 型 ;P=0.001) 在 美 国, 报 道 的 人 群 中 HER2 阳 性 率 为 12%, 肠 型 阳 性 率 高 于 弥 漫 型 ( 分 别 为 19% 和 6%) 在 评 估 曲 妥 珠 单 抗 联 合 化 疗 在 HER2-neu 阳 性 胃 癌 作 用 的 曲 妥 珠 单 抗 临 床 实 验 (ToGA) 中,HER2-neu 在 胃 食 管 结 合 部 胃 腺 癌 肠 型 弥 漫 性 或 混 合 性 的 阳 性 率 分 别 为 33%,21%,32% 和 6% 因 此, 细 分 胃 腺 癌 为 肠 型 或 者 弥 漫 性 有 助 于 提 示 治 疗 的 选 择 然 而, 与 乳 腺 癌 不 同 的 是,HER2 表 达 情 况 与 胃 癌 患 者 的 预 后 之 间 的 关 系 仍 不 明 确, 一 些 研 究 显 示 HER2-neu 阳 性 患 者 预 后 差 而 其 他 一 些 研 究 显 示 除 了 小 部 分 肠 型 胃 癌 患 者 外,HER2 表 达 与 患 者 生 存 没 有 相 关 性 HER2 表 达 与 患 者 预 后 之 间 的 关 系 还 需 要 进 一 步 研 究 HER2 表 达 情 况 最 重 要 的 临 床 意 义 在 于 关 系 着 进 展 期 或 晚 期 胃 癌 患 者 的 治 疗 免 疫 组 织 化 学 染 色 诊 断 (IHC) 是 初 步 检 测 HER2 过 表 达 最 常 使 用 的 方 法 IHC 评 估 肿 瘤 细 胞 膜 免 疫 染 色, 包 括 染 色 的 深 度 广 度 及 免 疫 活 性 细 胞 的 百 分 比, 进 一 步 评 分 0 至 3+ 荧 光 原 位 杂 交 (FISH) 则 是 常 常 用 于 对 IHC 难 以 判 断 的 病 例 行 进 一 步 确 认 的 方 法 FISH 结 果 的 描 述 方 式 一 般 是 把 HER2 基 因 拷 贝 数 与 染 色 体 17 着 丝 粒 数 目 之 比, 要 求 被 评 价 的 肿 瘤 细 胞 至 少 需 要 20 个 (HER2:CEP17) 根 据 美 国 临 床 肿 瘤 协 会 / 美 国 病 理 学 院 提 供 的 乳 腺 癌 HER2 评 分 系 统, 在 多 于 30% 的 肿 瘤 细 胞 中 呈 现 均 匀 强 度 的 膜 染 色 则 认 为 是 HER2 过 表 达 阳 性 然 而, 鉴 于 HER2 染 色 方 式 在 乳 腺 癌 和 胃 癌 中 存 在 两 个 重 大 差 异 ( 在 基 底 的 不 完 全 膜 染 色 和 大 肿 瘤 的 异 质 性, 这 两 方 面 在 胃 癌 中 广 泛 存 在 ) 因 此 认 为 该 评 分 系 统 并 不 适 用 于 胃 癌, 因 为 它 可 能 会 把 一 些 可 以 抗 HER2 治 疗 的 胃 癌 患 者 错 漏 未 鉴 别 出 来 两 个 独 立 的 评 分 系 统 发 现 乳 腺 癌 HER2 评 分 系 统 比 胃 癌 IHC 评 判 标 准 具 有 明 显 更 低 阳 性 发 现 率 ( 在 ToGA 实 验 分 别 为 5.4% 和 11%) 2008 年,Hoffmann 等 发 明 了 4 级 评 分 方 法, 通 过 采 用 评 价 手 术 或 活 检 标 本 中 至 少 10% 的 肿 瘤 细 胞 具 有 膜 染 色 (IHC 评 分 =0) 作 为 节 点 而 忽 略 活 检 标 本 的 这 个 节 点 区 域 在 随 后 的 验 证 研 究 中 (447 例 前 瞻 性 胃 癌 诊 断 标 本 中 ), 该 评 分 系 统 在 不 同 的 病 理 医 生 中 具 有 良 好 的 可 重 复 性 这 个 更 改 后 的 HER2 评 分 系 统 被 运 用 在 ToGA 研 究 目 前, 所 有 转 移 性 胃 癌 患 者 在 诊 断 时 便 推 荐 行 HER2 检 测 指 南 推 荐 HER2 表 达 情 况 评 估 首 先 使 用 IHC 方 法, 采 用 ToGA 研 究 中 评 分 系 统 IHC 评 分 为 0 或 1+ 则 认 为 是 HER2 表 达 阴 性 IHC 评 分 2+ 则 认 为 不 能 明 确 应 该 行 FISH 或 者 其 他 原 位 杂 交 方 法 进 一 步 确 认 专 家 组 仅 推 荐 IHC 2+ 的 病 例 再 进 一 步 使 用 FISH 检 测, 尽 管 有 些 机 构 对 所 有 病 例 均 同 时 使 用 IHC 和 FISH 两 种 方 法 验 证 胃 癌 HER2-neu 过 表 达 的 评 估, 对 于 不 能 手 术 的 局 部 进 展, 复 发 或 者 转 移 性 的 胃 及 胃 食 管 结 合 部 腺 癌 正 在 考 虑 使 用 曲 妥 珠 单 抗 治 疗 的 患 者, 推 荐 使 用 免 疫 组 化 (IHC) 和 荧 光 原 位 杂 交 (FISH) 或 者 其 他 原 位 杂 交 方 法 检 测 HER2-neu 表 达, 推 荐 以 下 ToGA 研 究 中 采 用 的 评 价 标 准 : 四 靶 向 治 疗 ToGA 研 究 是 首 个 在 HER-2 阳 性 胃 癌 患 者 中 评 价 曲 妥 珠 单 抗 联 合 顺 铂 及 一 种 氟 尿 嘧 啶 类 药 物 的 前 瞻 性 多 中 心 随 机 III 期 临 床 研 究 这 项 研 究 证 实, 对 于 HER-2 阳 性 的 晚 期 胃 癌 患 者, 曲 妥 珠 单 抗 联 合 标 准 化 疗 的 疗 效 优 于 单 纯 化 疗 该 研 究 中,594 例 HER-2 阳 性 (IHC 3+ 或 FISH 阳 性 [HER2:CEP17 2]) 胃 或 食 管 胃 结 合 部 腺 癌 ( 局 部 晚 期 复 发 或 转 移 性 ) 患 者 被 随 机 分 组, 分 别 接 受 曲 妥 珠 单 抗 联 合 化 疗 (5-FU 或 卡 培 他 滨 联 合 顺 铂 ) 或 单 纯 化 疗 其 中 大 部 分 为 胃 癌 患 者 ( 曲 妥 珠 单 抗 组 80%, 化 疗 组 83%) 中 位 随 访 时 间 在 两 组 分 别 为 19 个 月 和 17 个 月 与 单 纯 化 疗 相 比, 曲 妥 珠 单 抗 联 合 化 疗 组 的 中 位 总 生 存 期 显 著 改 善 ( 分 别 为 13.8 个 月 和 11 个 月 ;p=0.046) 这 一 研 究 确 立 了 曲 妥 珠 单 抗 联 合 化 疗 在 HER-2 阳 性 的 晚 期 胃 或 食 管 胃 结 合 部 癌 患 者 中 的 标 准 治 疗 地 位 然 而, 能 够 从 曲 妥 珠 单 抗 治 疗 受 益 的 患 者 仅 限 于 肿 瘤 评 分 为 IHC 3+ 或 IHC 2+ 且 FISH 29

32 技 术 导 航 0 手 术 切 除 标 本 的 表 达 形 式 ( 免 疫 组 织 化 学 法 ) 没 有 染 色, 或 <10% 的 肿 瘤 细 胞 有 膜 染 色 活 检 标 本 的 表 达 形 式 ( 免 疫 组 织 化 学 法 ) 没 有 染 色 或 没 有 肿 瘤 细 胞 有 膜 染 色 HER2-neu 过 表 达 的 评 估 阴 性 没 有 观 察 到 不 良 反 应 谱 以 外 的 事 件, 两 组 患 者 的 症 状 性 充 血 性 心 力 衰 竭 发 生 率 不 存 在 差 异 1+ 10% 的 肿 瘤 细 胞 有 微 弱 / 勉 强 可 见 的 膜 染 色 ; 肿 瘤 只 要 有 成 簇 的 肿 瘤 细 胞 有 微 弱 / 勉 强 可 见 的 膜 染 色, 阴 性 五 总 结 细 胞 仅 有 部 分 膜 染 色 而 不 管 着 色 肿 瘤 细 胞 百 分 比 胃 癌 在 一 些 国 家 是 常 见 的 疾 病 在 过 去 的 2+ 10% 的 肿 瘤 细 胞 有 弱 到 中 等 的 完 整 膜 染 色, 基 侧 膜 或 侧 膜 的 染 色 只 要 有 成 簇 的 肿 瘤 细 胞 有 弱 到 中 等 强 度 的 完 整 膜 染 色, 基 侧 膜 染 色 或 侧 膜 染 色, 而 不 管 着 色 肿 瘤 细 胞 百 分 比 意 义 不 明 确 40 多 年, 西 方 国 家 胃 癌 的 发 病 率 呈 下 降 趋 势 然 而, 在 过 去 的 15 年 里, 西 方 国 家 胃 癌 的 发 病 部 位 逐 渐 移 向 近 端, 而 非 近 端 胃 癌 在 日 本 及 其 他 国 家 地 区 更 为 常 见 在 胃 3+ 10% 的 肿 瘤 细 胞 有 强 的 完 整 膜 染 色, 基 侧 膜 或 侧 膜 染 色 只 要 有 成 簇 的 肿 瘤 细 胞 有 强 的 完 整 膜 染 色, 基 侧 膜 染 色 或 侧 膜 染 色, 而 不 管 着 色 肿 瘤 细 胞 百 分 比 阳 性 癌 组 织 学 表 现 上, 弥 漫 型 胃 癌 也 比 肠 型 胃 癌 更 常 见 幽 门 螺 杆 菌 感 染 吸 烟 和 高 盐 饮 食 是 胃 癌 发 生 的 危 险 因 素 小 部 分 胃 癌 与 遗 传 性 胃 癌 易 感 综 合 征 有 关 *NCCN 指 南 专 家 组 对 于 免 疫 组 检 测 HER2-neu 结 果 2+ 表 达 的 病 例 推 荐 再 使 用 FISH 或 者 其 他 原 位 杂 交 方 法 检 测 IHC 或 FISH 检 测 HER2-neu 结 果 为 3+ 表 达 的 病 例 考 虑 为 阳 性 阳 性 而 在 IHC 0 或 + 且 FISH+ 的 患 者 中, 总 体 生 存 时 间 并 无 差 异 在 ToGA 研 究 的 后 期 分 析 中 发 现, 两 组 相 比, 化 疗 联 合 曲 妥 珠 单 抗 明 显 改 善 HER2 阳 性 患 者 OS, 肿 瘤 评 分 为 IHC 3+ 或 IHC 2+ 且 FISH 阳 性 (n=446;16 个 月 vs.11.8 个 月 ;HR=0.65) 与 IHC 0 或 + 且 FISH+ 的 患 者 (n=131;10 个 月 vs.8.7 个 月 ;HR=1.07) 两 组 的 安 全 性 相 似, 并 且 曲 妥 珠 单 抗 联 系 治 疗 组 摘 自 : NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 胃 癌 临 床 实 践 指 南 ( 包 含 胃 近 端 5cm 的 肿 瘤 ) 2013 年 第 2 版 ( 版 权 归 NCCN 所 有, 本 文 仅 供 内 部 参 考 学 习 ) 30

33 技 术 导 航 检 测 人 类 胃 癌 中 新 型 候 选 蛋 白 生 物 标 志 物 的 确 定 和 验 证 摘 要 : 胃 癌 的 及 时 检 测, 及 有 效 和 可 靠 的 适 当 的 生 物 标 志 物 将 有 助 于 胃 癌 的 有 效 治 疗 几 个 生 物 标 志 物 的 联 合 将 改 善 癌 症 检 测 的 灵 敏 度 和 特 异 性, 此 工 作 报 告 源 于 四 个 蛋 白 质 的 检 测 组 将 确 认 的 临 床 前 小 鼠 模 型 与 蛋 白 质 组 学 方 法 相 结 合, 我 们 最 近 发 现 胃 癌 检 测 的 新 型 生 物 标 志 物 我 们 使 用 两 种 独 立 的 验 证 方 法 来 检 测 四 种 胃 癌 检 测 生 物 标 志 物 (afamin[ 维 生 素 E 结 合 糖 化 蛋 白 ] clusterin[ 从 生 蛋 白 ] VDBP[ 维 生 素 D 结 合 蛋 白 ] 和 haptoglobin [ 触 珠 蛋 白 ]) 的 特 异 性 :ELISA 和 一 种 基 于 非 抗 体 方 法 : 使 用 高 解 析 质 谱 法 的 多 反 应 监 控 方 法 (MRM-HR) 四 种 生 物 标 志 物 可 从 良 性 病 人 血 清 中 区 分 GC, 在 11 个 人 的 小 规 模 早 期 研 究 中 同 样 存 在 此 现 象 我 们 同 时 发 现, 在 胃 癌 中 可 使 用 小 鼠 模 型 确 认 新 型 异 构 体 特 异 生 物 标 志 物 α-1- 抗 胰 蛋 白 酶 (A1AT) 在 酸 碱 梯 度 中, 此 异 构 体 具 有 独 特 的 功 能 和 流 动 性, 可 使 用 等 电 聚 焦 法 和 免 疫 印 迹 法 (IEF-WB) 利 用 人 体 样 本 进 行 确 认 一 引 言 原 (CEA) 糖 抗 原 (CA)19-9 CA72-4 甲 胎 蛋 白 (AFP) 相 结 合, 但 是, 以 上 所 有 检 测 的 灵 敏 度 和 特 异 性 相 对 较 低 胃 癌 (gastric carcinoma,gc) 是 世 界 第 四 大 常 见 肿 瘤, 是 癌 症 死 亡 的 第 二 大 原 因, 五 年 的 存 活 率 为 24% 胃 癌 预 后 较 差 是 由 于 癌 症 的 无 症 状 期 较 长, 胃 癌 早 期 发 现 较 难, 治 疗 可 改 善 病 人 的 存 活 率 与 单 一 生 物 标 志 物 相 比, 多 种 生 物 标 志 物 的 优 势 在 于 : 蛋 白 质 生 物 标 志 物 不 只 是 一 种 癌 症 的 标 志 物, 因 此 并 不 对 特 定 的 癌 症 具 有 特 异 性, 如 Il6 在 口 腔 前 列 腺 多 发 性 骨 髓 瘤 和 肾 细 胞 癌 症 中 过 度 内 窥 镜 检 查 属 于 侵 入 性 检 查, 由 于 GC 早 期 症 状 不 明 显, 治 疗 预 后 较 差, 直 至 晚 期 肿 瘤 明 显 侵 入 日 本 进 行 了 胃 部 荧 光 屏 图 像 摄 影 常 规 筛 查, 使 五 年 存 活 率 提 升 至 50%, 在 西 方 国 家 由 于 发 病 率 较 低, 或 者 在 GDP 较 低 的 国 家, 难 以 进 行 相 应 的 可 以 降 低 治 疗 成 本 的 筛 查 此 外, 在 癌 症 早 期 阶 段 钡 餐 透 视 的 灵 敏 度 仅 为 39%, 因 此 要 将 其 与 食 道 胃 十 二 指 肠 镜 检 查 (EGD) 相 结 合, 但 是 此 种 整 合 受 到 内 窥 表 达 ;PSA 的 单 一 生 物 标 志 物 的 预 测 数 值 存 在 不 恰 当 的 情 况, 约 为 70%; 给 定 的 癌 症 生 物 标 志 物 由 于 其 生 物 化 学 的 原 因, 在 特 定 病 人 中 表 达 较 差, 但 是 整 组 蛋 白 质 生 物 标 志 物 不 存 在 这 种 情 况 但 是, 在 早 期 验 证 阶 段 使 用 多 种 生 物 标 志 物 要 比 单 一 生 物 标 志 物 的 成 本 要 高 在 临 床 相 关 性 确 定 的 前 提 下,ELISA 分 析 可 与 常 规 临 床 病 理 平 台 整 合, 进 行 多 重 分 析 镜 使 用 经 验 有 限 的 限 制, 发 光 强 度 的 变 化 性 和 内 窥 镜 成 像 的 质 量 受 到 不 同 内 窥 镜 直 径 的 影 响 不 幸 的 是,EGD 在 使 用 中 会 引 起 病 人 焦 虑 咽 部 不 适 恶 心 张 口 器 反 射 和 窒 息 等 情 况, 这 些 都 与 其 他 严 重 疾 病 相 关, 如 心 血 管 反 应 很 少 有 研 究 关 注 蛋 白 质 生 物 标 志 物 的 组 合, 它 们 受 到 不 同 的 监 管, 在 晚 期 和 早 期 GC 生 物 标 志 物 中 显 示 出 一 致 性 这 可 能 是 因 为 血 清 生 物 标 志 物 可 区 别 早 期 GC, 但 很 难 识 别 和 确 认, 因 为 缺 少 相 应 病 人 的 血 清 样 本, 与 复 合 血 清 蛋 白 质 组 相 比, 人 体 遗 传 多 样 性 的 内 在 复 杂 亚 洲 和 南 美 洲 的 GC 发 病 率 与 日 本 发 病 率 相 似, 性 价 比 高 的 非 侵 入 性 检 测 可 识 别 个 体 GC 风 险, 进 一 步 可 参 照 内 窥 镜 活 组 织 检 查 有 助 于 改 善 存 活 率, 减 少 医 疗 成 本 负 担 目 前 GC 的 非 侵 入 性 检 测 包 括 性 和 潜 在 血 清 生 物 标 志 物 的 相 对 低 含 量 考 虑 在 低 收 入 国 家 人 口 密 集 地 区 的 GC 发 病 率, 诊 断 检 测 以 系 列 血 清 生 物 标 志 物 为 基 础, 灵 敏 度 和 特 异 性 良 好, 可 检 测 早 期 GC, 可 在 国 际 应 用 血 清 胃 蛋 白 酶 原, 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 检 测 胃 泌 激 素 17 癌 胚 抗 31

34 技 术 导 航 最 近 我 们 报 道 了 在 早 期 GC 阶 段, 在 高 复 制 临 床 前 确 认 的 小 鼠 模 型 上, 有 肿 瘤 和 无 肿 瘤 研 究 小 组 的 血 清 生 物 标 志 物 的 不 同 研 究 我 们 指 出, 三 个 候 选 生 物 标 志 物 : 蛋 白 质 afamin clusterin haptoglobin 在 区 别 GC 病 人 和 健 康 对 照 组 时 每 个 都 优 于 目 前 使 用 的 临 床 标 志 物 CA72-4 在 此 之 前, 据 我 们 所 知,afamin 和 clusterin 的 血 清 水 平 变 化 在 GC 诊 断 中 并 不 能 说 明 问 题, 因 此 潜 在 的 新 型 胃 癌 生 物 标 志 物 产 生 了 在 此 我 们 报 告 四 种 不 同 的 生 物 标 志 物, 加 上 以 前 报 道 的 VDBP, 扩 展 至 GC 病 人 血 清, 包 括 少 数 (11 名 ) 早 期 胃 癌 病 人 这 些 生 物 标 志 物 使 用 ELISA 和 MRM 质 谱 分 析 法 进 行 验 证 一 些 癌 症 曾 经 描 述 过 异 构 体 特 异 性 生 物 标 志 物, 包 括 上 皮 卵 巢 癌, 最 近 回 顾 了 这 些 生 物 标 志 物 在 癌 症 检 测 中 的 相 关 性 不 同 异 构 体 的 不 同 理 化 性 质 大 多 是 由 于 翻 译 后 修 饰, 如 糖 基 化 虽 然 修 饰 后 的 确 认 并 不 是 绝 对 必 要 的, 但 是 对 蛋 白 质 的 调 节 可 提 供 重 要 的 见 解 蛋 白 质 异 构 体 的 可 靠 量 化 还 存 在 技 术 问 题, 限 制 了 其 在 临 床 或 诊 断 环 境 下 的 应 用 但 是, 我 们 可 以 通 过 IEF- WB 使 用 人 血 清 确 认 异 构 体 特 定 生 物 标 志 物 的 特 异 性 使 用 这 些 新 型 生 物 标 志 物 是 未 来 科 技 进 步 的 重 要 方 面 血 清 生 物 标 志 物 的 需 求 是 双 重 性 的 : 首 先 可 降 低 筛 查 技 术 对 病 人 的 影 响, 降 低 侵 入 性 检 测 的 成 本 ; 第 二, 可 特 定 检 测 早 期 GC, 提 高 预 后 疗 效, 改 善 生 存 率 在 晚 期 和 早 期 胃 癌 和 其 他 癌 症 病 人 的 检 测 和 治 疗 中, 病 人 最 关 注 的 就 是 幸 福 感, 比 较 早 期 GC 检 测 和 晚 期 GC 检 测 的 发 病 率, 说 明 了 对 非 侵 入 性 对 病 人 影 响 低 敏 感 筛 查 技 术 的 需 要 二 材 料 和 方 法 ( 一 ) 病 人 样 本 样 本 收 集 得 到 Peter MacCallum 癌 症 中 心 ( 澳 大 利 亚 墨 尔 本 ) 国 立 大 学 医 院 ( 新 加 坡 ) 和 阿 德 莱 德 大 学 ( 澳 大 利 亚 阿 德 莱 德 ) 伦 理 委 员 会 的 认 可 收 集 37 名 ( 女 性 10 名, 年 龄 69±10; 男 性 17 名, 年 龄 66±11) 带 有 肠 型 胃 部 恶 性 肿 瘤 ( 根 据 Lauren 分 类 法 ) 的 围 手 术 期 GC 病 人 11 名 病 人 为 早 期 GC(AJCC 第 六 版 I 阶 段 疾 病, 粘 膜 侵 入 程 度 最 低, 无 转 移 淋 巴 结 )( 女 性 6 名, 年 龄 67±13; 男 性 5 名, 年 龄 60±13) 良 性 胃 肠 疾 病 血 清 样 本 以 女 性 居 多 ( 女 性 16 名, 年 龄 54±3; 男 性 4 名, 年 龄 55±5), 这 是 研 究 群 体 中 普 遍 认 知 的 差 距 病 人 的 人 口 统 计 学 和 临 床 病 理 特 征 通 过 血 清 ELISA 分 析 获 得, 见 表 1A 和 1B 使 用 异 构 体 检 测 10 个 血 清 样 本, 其 临 床 和 人 口 统 计 学 信 息 见 表 2 表 1A 使 用 ELISA 方 法 检 测 胃 癌 血 清 样 本 获 得 的 病 人 人 口 统 计 学 和 临 床 病 理 信 息 性 别 年 龄 AJCC 分 期 ( 第 六 版 ) 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 来 源 男 性 46 1b 阴 性 SNG 男 性 75 1b 阳 性 SNG 女 性 76 1b 阴 性 SNG 女 性 81 1b 阴 性 SNG 女 性 53 1a 阴 性 SNG 女 性 64 1a 阴 性 SNG 男 性 66 2 阴 性 SNG 女 性 67 2 阴 性 SNG 男 性 56 4 阴 性 SNG 男 性 64 4 阳 性 SNG 女 性 68 4 阳 性 SNG 女 性 69 4 阴 性 SNG 女 性 76 4 阴 性 SNG 女 性 76 1a 阳 性 WEHI 男 性 53 1b 阴 性 WEHI 男 性 44 1b 阴 性 WEHI 男 性 73 1b 阴 性 WEHI 男 性 67 2 阳 性 WEHI 男 性 74 2 阳 性 WEHI 男 性 73 2 阳 性 WEHI 男 性 71 3a 阳 性 WEHI 男 性 48 3a 阳 性 WEHI 男 性 60 3a 阳 性 WEHI 男 性 70 3a 阳 性 WEHI 男 性 60 3a 阴 性 WEHI 男 性 71 3a 阴 性 WEHI 男 性 73 3a 阳 性 WEHI 男 性 79 3a 阴 性 WEHI 男 性 70 3a 阳 性 WEHI 女 性 64 3a 阴 性 WEHI 男 性 55 3b 阳 性 WEHI 男 性 72 3b 阳 性 WEHI 男 性 77 3b 阳 性 WEHI 男 性 71 3b 阳 性 WEHI 男 性 87 3b 阴 性 WEHI 男 性 61 4 阳 性 WEHI 男 性 78 4 阴 性 WEHI 32

35 技 术 导 航 表 1B 使 用 ELISA 分 析 良 性 胃 肠 病 人 血 清 样 本 获 得 的 病 人 人 口 统 计 学 和 临 床 病 理 信 息 性 别 年 龄 慢 性 胃 炎 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 肠 上 皮 化 生 萎 缩 女 性 50 是 否 否 否 女 性 51 是 是 否 否 女 性 52 是 否 否 否 女 性 52 是 否 否 否 女 性 52 是 否 否 否 女 性 52 是 否 否 否 女 性 53 是 否 否 否 女 性 54 是 否 否 否 女 性 54 是 否 否 否 女 性 54 是 否 否 否 女 性 55 是 否 否 否 女 性 56 是 否 否 否 女 性 56 否 否 否 否 女 性 56 是 否 否 否 女 性 61 是 否 否 否 女 性 62 是 否 否 否 男 性 51 是 是 否 否 男 性 52 是 是 否 是 男 性 55 是 否 否 否 男 性 63 是 否 否 否 样 本 在 Triple TOF 5600(AB Sciex) 质 谱 仪 上 进 行 运 转, 质 谱 仪 带 有 Eksigent 超 纳 米 LC 系 统 (Eksigent), 柱 为 SGE ProteCol C18 300Å 3μm 150μm 10cm 分 析 前, 样 本 在 100μL 2% 乙 腈 0.1% 甲 酸 和 漩 涡 振 荡 器 中 复 溶 随 后, 样 本 在 水 浴 中 进 行 10 分 钟 的 超 声 波 降 解, 进 行 MRM-HR 纳 米 LC 分 析 前, 在 12000g 下 离 心 5 分 钟 使 用 2% 乙 腈 0.1% 甲 酸 1:1 稀 释 样 本, 并 注 入 (10μL, 完 全 装 液 法 ) 缩 氨 酸 容 器 中 (Michrom 缩 氨 酸 Captrap) 进 行 预 浓 缩, 然 后 使 用 0.1% 甲 酸 2% 乙 腈 以 5μL/ 分 脱 盐 10 分 钟 然 后 沿 着 分 析 柱 将 缩 氨 酸 容 器 插 入 使 用 线 性 溶 剂 梯 度 从 分 析 柱 上 洗 脱 缩 氨 酸, 在 150 分 钟 以 600nL/ 分 从 流 动 相 A:B (98:2) 到 流 动 相 A:B(60:40), 流 动 相 A 为 0.1% 甲 酸, 流 动 相 B 为 90% 乙 腈 和 0.1% 甲 酸 反 相 纳 米 LC 洗 脱 液 受 制 于 阳 离 子 纳 米 流 体 电 喷 射 分 析 需 要 进 行 TOF-MS 扫 描 (m/z ,0.25 秒 ), 从 9 个 靶 蛋 白 表 2 使 用 异 构 体 研 究 病 理 和 对 照 样 本 获 得 的 病 人 人 口 统 计 学 和 临 床 病 理 信 息 胃 癌 ( 数 量 =5) 健 康 对 照 组 ( 数 量 =5) 年 龄 ( 岁 ) 平 均 值 ±SD( 范 围 ) 66±11(54 79) 67±10(51 75) 性 别, 数 量 男 性 3 3 女 性 2 2 AJCC 分 期 a, 数 量 1b a 采 用 美 国 癌 症 联 合 会 第 六 版 分 期 系 统 预 选 的 23 个 前 驱 离 子 进 行 碎 片 离 子 扫 描 整 个 循 环 时 间 为 2.6 秒, 碎 片 离 子 扫 描 为 100 毫 秒, 质 量 范 围 为 m/z 在 样 本 之 间, 每 个 样 本 进 行 一 次 空 白 运 转, 获 得 两 次 MRM-HR 数 据 ( 四 ) 小 鼠 模 型 和 DIGE 实 验 设 计 小 鼠 模 型 和 实 验 设 计 的 详 细 信 息 请 见 Penno 等 人 的 文 章 总 之, 我 们 使 用 转 基 因 小 鼠 ( 二 ) 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 (ELISA) 根 据 制 造 商 的 推 荐 进 行 ELISA 实 验 ELISA 试 剂 : 中 国 USCN Life Science 公 司 的 afamin (E92284Hu) clusterin(e91180hu) haptoglobin(e90817hu) 和 VDBP (E91810Hu) 血 清 蛋 白 质 浓 度 根 据 GraphPad Prism(GraphPad Software) 生 成 的 试 剂 特 定 标 准 曲 线 杀 入 根 据 GraphPad Prism 进 行 两 个 独 立 样 本 t 检 验 ( 临 界 值 p<0.05) 和 受 试 者 工 作 特 征 (ROC) 模 型 (gp130f/f) 研 发 胃 腺 瘤 显 型, 类 似 于 人 胃 肠 型 胃 癌 的 原 发 病 灶 A1AT 的 三 种 不 同 形 态 与 三 种 不 同 基 因 的 产 物 相 一 致, 在 DIGE 实 验 中 可 识 别, 包 括 小 鼠 血 清 : A1A1T1( 编 号 P07758) A1AT2( 编 号 P22599) A1AT4( 编 号 Q00897) 缩 氨 酸 与 每 个 小 鼠 异 构 体 相 匹 配, 可 使 用 LC MS/ ( 三 ) 多 反 应 监 测 高 分 辨 率 质 谱 分 析 (MRM-HR) MRM 分 析, 使 用 QProteome 吸 附 柱 准 备 10 个 GC 和 10 个 对 照 样 本, 随 后 根 据 澳 大 利 亚 蛋 白 质 组 分 析 设 备 (APAF)( 针 对 QProteome 缺 失 ) 提 供 的 方 案 为 下 游 MRM 分 析 准 备 胰 蛋 白 酶 消 化 溶 液, 然 后 在 37 C 下 使 用 胰 蛋 白 酶 消 化 6 小 时 ( 酶 / 底 物 比 约 为 1:25) MS 识 别 A1AT 在 人 体 内 以 单 基 因 编 码 ( 蛋 白 质 编 号 P01009) 人 A1AT A1AT1 A1AT2 和 小 鼠 蛋 白 质 之 间 的 序 列 相 似 性 为 64%,ATA14 为 63% 33

36 技 术 导 航 ( 五 ) 异 构 体 研 究 的 血 清 准 备 1 多 重 亲 和 去 除 系 统 根 据 生 产 商 的 方 案, 使 用 M A R S H u m a n - 7 系 统 ( A g i l e n t Technologies) 耗 费 了 七 个 丰 富 的 血 清 蛋 白 质 在 消 耗 前, 使 用 MARS 缓 冲 液 A( Agilent) 1:4 稀 释 血 清 样 本, 缓 冲 液 包 含 浓 度 为 0.1mg/mL 的 蛋 白 酶 抑 制 剂 鸡 尾 酒 实 验 (SIGMA), 使 用 吸 附 柱 (Costar Spin-X 离 心 管 0.22μm 醋 酸 纤 维 素,Corning) 过 滤 按 照 以 前 发 表 文 章 的 内 容 沉 淀 收 集 的 每 个 样 本 的 低 丰 度 蛋 白 质 碎 片, 在 TUC4% 7 M 尿 素 (Merck) 2 M 硫 脲 (GE Healthcare) 4% 3-[(3- 胆 酰 胺 丙 基 ) 二 甲 氨 基 ]-1- 丙 磺 酸 内 盐 (CHAPS) (Roche) 30 mm 2- 氨 基 -2- 羟 甲 基 - 丙 烷 -1,3- 二 醇 ( 三 羟 甲 基 氨 基 甲 烷 )(Merck) 进 行 再 悬 浮 按 照 每 个 生 厂 商 说 明 书, 使 用 EZQ 蛋 白 质 实 验 (Invitrogen) 来 估 算 蛋 白 质 浓 度 三 结 果 ( 一 ) 使 用 ELISA 方 法 验 证 候 选 的 胃 癌 生 物 标 志 物 我 们 对 afamin clusterin haptoglobin 和 VDBP 进 行 ELISA 检 测, 在 临 床 条 件 下 定 量 评 估 病 人 血 清 样 本 蛋 白 质 的 丰 度 18 名 胃 癌 病 人 的 血 清 样 本 中, 根 据 AJCC 标 准 第 六 版 11 名 是 阶 段 I 早 期 胃 癌 病 人, 侵 入 粘 膜 的 程 度 最 低, 无 淋 巴 结 转 移 其 他 胃 癌 病 人 为 II III 期 与 血 清 相 比, 年 龄 和 性 别 与 病 人 出 现 胃 肠 疾 病 的 关 系 更 为 紧 密, 此 时 并 未 伴 有 肠 上 皮 化 生 我 们 发 现 丛 生 蛋 白 的 调 节 降 低 (1.7 褶 皱,p <0.001, 图 1A),VDBP 调 节 降 低 (1.7 褶 皱,p=0.058, 图 1B), 相 反 的, 与 良 性 病 人 ( 图 1C) 相 比 GC 血 清 的 haptoglobin 调 节 升 高 (1.7 褶 皱,p=0.024), 我 们 发 现 与 良 性 GI 病 人 血 清 ( 图 1D) 相 比, 胃 癌 病 人 血 清 afamin 调 节 降 低 (1.2 褶 皱,p=0.315) ( 六 ) 等 点 聚 焦 法 根 据 制 造 商 方 案, 使 用 ph 3-7 的 IEF 凝 胶 剂 (Invitrogen) 进 行 IEF 实 验 IEF 凝 胶 剂 的 每 个 孔 加 载 6.5μl 人 血 清, 事 先 使 用 H2O 进 行 1:15 的 稀 释 令 人 吃 惊 的 是, 无 法 区 分 11 名 早 期 GC 病 人 样 本 的 四 种 血 清 蛋 白 质 水 平 与 晚 期 GC 病 人 样 本 血 清 蛋 白 质 水 平 ( 图 1A-D, 开 环 ) 同 样 的, 这 些 发 现 说 明 四 种 蛋 白 质 有 希 望 作 为 早 期 GC 检 测 的 生 物 标 志 物 ( 七 ) 十 二 烷 基 硫 酸 钠 聚 丙 烯 酰 胺 凝 胶 电 泳 和 蛋 白 质 免 疫 印 迹 使 用 Criterion Blotter(Bio-Rad) 结 合 25 mm 三 羟 甲 基 氨 基 甲 烷 (Merck) 25 mm 甘 氨 酸 (GE Healthcare) 20% 甲 醇 (Merck) 和 0.1%SDS(GE Healthcare) ph 9.2 缓 冲 液 系 统,IEF 凝 胶 剂 是 在 硝 酸 纤 维 膜 (Pall) 上 的 电 印 迹 室 温 下 60V 50W, 每 个 凝 胶 剂 最 高 值 100mA 时 进 行 60 分 钟 的 转 移 使 用 以 上 信 息, 我 们 研 究 afamin clusterin haptoglobin VDBP 进 行 检 测 诊 断 的 潜 力, 通 过 ELISA 方 法 使 用 受 试 者 工 作 特 征 (ROC) 分 析 通 过 绘 制 真 阳 性 (TPR= 真 阳 性 率 ) 与 假 阳 性 (FPR= 假 阳 性 率 ) 分 数 比 进 行 研 究 TPR 也 称 为 灵 敏 度,FPR 等 于 1 减 去 特 异 性 或 真 阴 性 率 此 分 析 显 示 灵 敏 度 和 特 异 性 数 值 可 作 为 曲 线 下 面 积 (AUC):clusterin 为 0.94 VDBP 为 0.84 haptoglobin 为 0.58 afamin 为 0.52( 图 1E-H) ( 八 ) 蛋 白 质 印 迹 检 测 4, 细 胞 膜 整 晚 被 阻 塞 在 三 羟 甲 基 氨 基 甲 烷 缓 冲 液 盐 水 (TBS) (50 mm 三 羟 甲 基 氨 基 甲 烷,150 mm 氯 化 钠,pH 为 7.6) 的 5% 脱 脂 牛 奶, 在 TBS-T(TBS, 0.1% 吐 温 -20(δ)) 进 行 三 次 清 洗, 在 4 下 整 夜 与 对 抗 靶 蛋 白 质 的 原 发 性 抗 体 孵 育 原 发 性 抗 体, 在 ( 二 )MRM-HR 基 于 ELISA 的 抗 体 数 据 确 认 见 图 1, 我 们 使 用 无 抗 体 方 法 进 行 第 二 种 独 立 验 证 : 多 反 应 监 测 高 分 辨 率 质 谱 分 析 法 (MRM-HR) 使 用 三 种 蛋 白 典 型 缩 氨 酸 来 研 究 每 种 蛋 白 使 用 缩 氨 酸 序 列 先 驱 离 子 的 m/z 值 保 留 时 间 和 产 生 的 m/z 值 等 进 行 量 化, 见 表 3 TBS-T 的 5% 脱 脂 牛 奶 中 稀 释, 此 次 研 究 使 用 的 是 鸡 抗 人 α-a1at (ab#21437,abcam), 以 1:200 进 行 稀 释 随 后 在 原 发 性 抗 体 中 进 行 整 夜 孵 育, 使 用 TBS-T 清 洗 三 次 细 胞 膜, 使 用 Alexa-fluor 555 羊 抗 鸡 IgG(#A21437,Invitrogen) 在 室 温 下 孵 育 一 小 时, 其 在 室 温 下 黑 暗 中 以 1:1000 稀 释 使 用 TBS-T 进 一 步 清 洗 细 胞 膜 三 次, 然 后 使 用 Typhoon(GE Healthcare) 进 行 扫 描 我 们 使 用 10 个 GC 血 清 样 本 和 10 个 对 照 组 血 清 样 本, 每 个 样 本 获 得 两 组 MRM-HR 数 据 数 据 分 析 见 表 4, 分 析 后 分 别 得 出 afamin clusterin 和 VDBP 的 不 同 调 整 趋 势 :1.5 褶 皱,p=0.143;1.5 褶 皱, p=0.11;1.3 褶 皱,p=0.353 虽 然 在 不 同 研 究 组 之 间 需 要 大 量 数 据 集 来 验 证 不 同 之 处, 我 们 发 现 变 化 之 处 与 ELISA 较 相 似 ( 图 1) 作 为 例 外 的 是, 我 们 观 察 到 GC 样 本 和 对 照 组 之 间 的 VDBP 比 较 低 同 34