Chapter 1: Getting started as a Participant

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1 H9869_2019 Participant Handbook Approved PA R TICIPA NT H A NDBOOK (CHINESE) PH P C A R E COM PL E T E FI DA - I DD PL A N (M EDIC A R E- M EDIC A ID PL A N) Partners Health Plan is a managed care plan that contracts with Medicare, the New York State Department of Health (Medicaid) to provide benefits to Participants through the Fully Integrated Duals Advantage for Individuals with intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Demonstration. If you have questions, please call PHP Care Complete FIDA-IDD Plan Participant Services at and 711 for TTY users, 8AM to 8PM, seven days a week. The call is free. phpcares.org

2 H9869_2019 參與者手冊已批准 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan (Medicare-Medicaid Plan) 參與者手冊 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日 您的健康與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 藥物承保內容 參與者手冊簡介 本手冊說明您自加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之日起至 2019 年 12 月 31 日止, 於 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan (Medicare-Medicaid Plan) 的承保內容 手冊中解釋 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保的 Medicare 及 Medicaid 服務, 包括免費的處方藥承保 亦解釋 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保的健康照護服務 行為健康服務 處方藥, 以及長期服務與支援 長期服務與支援包含機構式長期照護 社區式長期服務與支援 社區式長期服務與支援提供您在家或於您所在社區需要的照護, 且可以有助於降低您前往護理設施或醫院的機會 重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章 本手冊為重要法律文件 請保存於安全之處 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 即 Partners Health Plan 提供的 Fully Integrated Duals Advantage for people With Intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Plan 本參與者手冊使用 我們 或 我們的 時, 指的是 Partners Health Plan 使用 本計畫 或 我們的計畫 時, 指的是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call and 711 for TTY users, 8AM to 8PM, seven days a week. The call is free. Si usted habla español, se encuentran disponibles para usted servicios sin cargo de asistencia con el idioma. Llame al y al 711 para los usuarios de TTY de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Если Вы говорите на русском языке, Вам доступна бесплатная языковая поддержка. Звоните по телефону и 711 для пользователей линии TTY/TDD с 08:00 до 20:00, без выходных. Звонок бесплатный. 請造訪 1

3 如果您說中文, 您可以獲得免費的語言協助服務 請致電 ,TTY 使用者請致電 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 本電話為免付費電話 您可以免費取得這份文件的其他版本, 例如大字印刷版 點字版或錄音版 請致電 , 聽障專線 (TTY) 使用者請致電 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 本電話為免付費電話 如果您希望提出偏好語言或格式的長期性要求, 請致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者服務 電話號碼為 , 聽障專線 (TTY) 使用者請致電 711, 每週七天, 上午 8 時至下午 8 時提供服務 本電話為免付費電話 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將使用翻譯服務來要求您的偏好語言或格式 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 也會將您的長期性要求記載於記錄中, 以確保所有郵寄信件或通訊都以您選擇的偏好語言或格式寄給您 目錄 免責聲明 第 1 章 : 參與者入門 A. 歡迎參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan B. 有關 Medicare 和 Medicaid 的資訊 B1. Medicare B2. Medicaid C. 此 FIDA-IDD Plan 的優點 D. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的服務區域 E. 成為計畫參與者的資格為何 F. 當您首次加入 FIDA-IDD Plan 時, 您可以期待什麼 G. 您的 Life Plan H. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 月繳計畫保費 I. 參與者手冊 J. 您還會從我們這裡獲得的資訊 J1. 您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡 請造訪 2

4 J2. 服務提供者及藥房名冊 J3. 承保藥物清單 J4. 福利說明 K. 如何讓您的參與者記錄維持在最新狀態 K1. 個人健康資訊 (PHI) 的隱私 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 A. 如何聯絡 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者服務部 A1. 聯絡參與者服務部的時機 B. 照護經理的聯絡方式 B1. 照護經理的聯絡時機 C. Nurse Advice Call 熱線的聯絡方式 C1. Nurse Advice Call 熱線的聯絡時機 D. 投保經紀人的聯絡方式 E. State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 的聯絡方式 E1. 聯絡 HIICAP 的時機 F. 醫療品質提升機構 (QIO) 的聯絡方式 F1. 聯絡 Livanta 的時機 G. Medicare 的聯絡方式 H. Medicaid 的聯絡方式 I. 獨立消費者倡議網路的聯絡方式 J. 紐約州長期照護監察員聯絡方式 K. 發展障礙地區辦公室 (DDRO) 及發展障礙人士辦公室 (OPWDD) 的聯絡方式 L. 其他資源 L1. Willowbrook 訴訟團體成員 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 請造訪 3

5 A. 關於 服務與項目 承保服務與項目 醫療服務提供者 與 網路內醫療服務提供者 B. 獲得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的健康照護 行為健康與長期服務與支援的一般規定 C. 您的跨領域團隊 (IDT) D. 您的照護經理 D1. 什麼是照護經理 D2. 誰能有照護經理 D3. 照護經理的聯絡方式 D4. 我如何更換我的照護經理 E. 主治醫師 專科醫師, 其他網路網路內及網路外醫療服務提供者的照護 E1. 接受主治醫師 (PCP) 的照護 E2. 接受專科醫師與其他網路內醫療服務提供者的照護 E3. 網路內醫療服務提供者退出本計畫時該怎麼做 E4. 如何接受網路外醫療服務提供者的照護 F. 取得需預先授權服務與項目之核准 G. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) H. 如何取得行為健康服務 I. 如何取得自我導向照護 I1. HCBS 自我導向服務 I2. 消費者導向個人協助服務 (CDPAS) J. 如何取得運輸服務 K. 發生醫療緊急事件或急需照護時, 或是災難期間, 如何取得承保服務 K1. 發生醫療緊急事件時的照護 K2. 緊急需求照護 K3. 災難期間的照護 請造訪 4

6 L. 當您直接收到 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保服務與項目的費用帳單時, 該如何處理 L1. 若我們的計畫不承保您的服務或項目時該如何處理 M. 您參與臨床研究試驗期間的健康照護服務承保內容 M1. 臨床研究試驗的定義 M2. 您參與臨床研究試驗期間的服務費用 M3. 深入瞭解臨床研究試驗 N. 如何承保您於宗教非醫療健康照護機構時的健康照護服務 N1. 宗教非醫療健康照護機構定義 N2. 接受宗教非醫療健康照護機構的照護 O. 耐用醫療設備 (DME) O1. 計畫參與者的 DME O2. 您失去 Medicaid 承保資格且轉換至 Original Medicare 或 Medicare Advantage 時的 DME 擁有權 P. 如果您退出我們的 FIDA-IDD Plan 時如何取得 Medicare 和 Medicaid 服務 P1. 如何取得 Medicare 服務 P2. 如何取得 Medicaid 服務 第 4 章 : 承保項目與服務 A. 承保項目與服務 B. 有關醫療服務提供者向您收取承保之項目或服務的規則 C. 關於本計劃的承保項目與服務表 D. 承保項目與服務表 E. 居家和社區型豁免服務表 F. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之外所承保的福利 F1. 獨立生產中心服務 F2. 安寧照護服務 請造訪 5

7 G. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan Medicare 或 Medicaid 皆不承保的福利 第 5 章 : 透過計劃取得門診處方藥及其他承保藥品 A. 領取處方藥 A1. 到網絡內的藥局領取您的處方藥 A2. 領取處方藥時使用參與者 ID 卡 A3. 想要換到網絡內的另一家藥局時該怎麼做 A4. 想要使用的藥局退出網絡時該怎麼做 A5. 使用專門藥局 A6. 透過郵購服務取得藥物 A7. 領取藥物的長期藥量 A8. 使用不在計劃網絡中的藥局 A9. 在您支付處方藥的費用後將款項退還給您 B. 計劃的藥物清單 B1. 藥物清單中的藥物 B2. 如何在藥物清單中找尋某個藥物 B3. 不在藥物清單中的藥物 B4. 藥物清單層級 C. 部分藥物的限制 D. 您的藥物可能不會獲得承保的原因 D1. 取得臨時藥量 E. 有關您藥物承保的變更 F. 特殊個案的藥物承保 F1. 如果您住在長期照護機構 F2. 如果您參加 Medicare 認證的安寧照護計劃 G. 藥物安全和藥物管理計劃 請造訪 6

8 G1. 協助參與者安全使用藥物的計劃 G2. 協助參與者管理藥物的計劃 G3. 協助參與者安全使用鴉片類藥物的藥物管理計劃 第 6 章 : 瞭解本計劃的藥物承保 A. 福利說明 (EOB) B. 記錄您的藥物 C. 您藥物承保的摘要 C1. 本計劃的層級 C2. 您取得的一個月承保處方藥藥量 D. 疫苗接種 D1. 接受疫苗接踵之前的須知 第 7 章 : 要求我們支付您所收到的承保服務 項目或藥物的帳單 A. 要求 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 為您支付您的服務 項目或藥物費用 B. 寄送付款要求 C. 承保決定 D. 上訴 第 8 章 : 您的權利與責任 A. 您透過符合需求的方式取得資訊的權利 B. 我們隨時以尊重 公平且讓您保有尊嚴的方式對待您的責任 C. 我們確保您適時取得承保服務 項目和藥物的責任 D. 我們保護您個人健康資訊 (PHI) 的責任 D1. 我們如何保護您的 PHI D2. 您有權檢閱您的病歷 E. 我們提供您 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 其網絡內醫療服務提供者以及您承保之服務相關資訊的責任 F. 網絡內醫療服務提供者無法向您直接收費 請造訪 7

9 G. 退出 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的權利 H. 您針對自己的健康照護做決定的權利 H1. 您有權瞭解您的治療選項並針對服務做決定 H2. 表明當您無法為自己作健康照護決定時之意願的權利 H3. 如果您的指示未獲得遵循, 該怎麼做 I. 您要求協助的權利 J. 提出申訴並要求我們重新考慮已做出之決定的權利 J1. 如果您認為自己受到不公平待遇或權利未受尊重, 該怎麼做 J2. 如何取得更多有關您權利的資訊 J3. 如何取得協助以瞭解您的權利或行使您的權利 K. 您建議變更的權利 L. 您身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者的責任 第 9 章 : 如果您有問題或投訴 ( 承保決定 上訴 申訴 ), 該怎麼做 本章內容 如果您正在面臨健康或長期服務及支援相關問題 第 1 節 : 簡介 第 1.1 節 : 若有疑問, 您該怎麼做 第 1.2 節 : 法律術語的意義為何 第 2 節 : 應致電何處尋求協助 第 2.1 節 : 哪裡可以取得更多資訊與協助 第 3 節 : 您的承保問題 第 3.1 節 : 決定您是否應提出上訴或申訴 第 4 節 : 承保決定與上訴 第 4.1 節 : 承保決定與上訴概覽 第 4.2 節..獲得承保決定及上訴的協助 請造訪 8

10 第 4.3 節..本章的哪部分能夠幫助您 第 5 節 : 關於服務 項目及藥物 ( 但非 Medicare D 部分藥物 ) 的問題 第 5.1 節..利用本節的時機 第 5.2 節..要求承保決定 第 5.3 節..關於服務 項目及藥物 ( 但非 Medicare D 部分藥物 ) 的第 1 級上訴 第 5.4 節..關於服務 項目及藥物 ( 但非 Medicare D 部分藥物 ) 的第 2 級上訴 第 5.5 節..付款問題 第 6 節 :Medicare D 部分藥物 第 6.1 節 : 如果您於取得 D 部分藥物, 或希望我們退回 D 部分藥物的款項給您時遇到問題, 能如何應對 第 6.2 節 : 何謂例外 第 6.3 節 : 關於要求例外必須知道的重要事項 第 6.4 節 : 如何要求 D 部分藥物或 D 部分藥物補償的承保決定 ( 包括例外 ) 第 6.5 節 : 針對 D 部分藥物的第 1 級上訴 第 6.6 節 : 針對 D 部分藥物的第 2 級上訴 第 7 節 : 要求我們承保更長的住院時間 第 7.1 節 : 了解您的 Medicare 權利 第 7.2 節 : 變更您出院日期的醫療品質提升機構 (QIO) 第 1 級上訴 第 7.3 節 : 變更您出院日期的醫療品質提升機構 (QIO) 第 2 級上訴 第 7.4 節 : 如果我錯過了上訴時限, 那會如何 第 8 節 : 如果您認為您的居家健康照護 專業護理設施照護, 或綜合門診康復設施 (CORF) 服務結束得太早, 該如何應對 第 8.1 節 : 您的承保將屆結束時, 我們會告訴您 第 8.2 節 : 繼續您照護的醫療品質提升機構 (QIO) 第 1 級上訴 第 8.3 節 : 繼續您照護的醫療品質提升機構 (QIO) 第 2 級上訴 第 8.4 節 : 如果您錯過了提出第 1 級上訴的時限, 那會如何 請造訪 9

11 第 9 節 : 將您的上訴上呈逾第 2 級 第 9.1 節 : 服務 項目及藥物 ( 但非 Medicare D 部份藥物 ) 的接續步驟 第 9.2 節 :Medicare D 部分藥物的接續步驟 第 10 節 : 如何提出申訴 第 10.1 節 : 內部申訴 第 10.2 節 : 外部申訴 第 10 章 : 終止參與我們的 FIDA-IDD Plan A. 您能夠終止參與 FIDA-IDD Plan 的時機 B. 如何終止參與我們的 FIDA-IDD Plan C. 您退出我們的計劃時如何分別取得 Medicare 和 Medicaid 服務 C1. 取得 Medicare 服務的方式 C2. 如何取得 Medicaid 服務 D. 如果您在加入 FIDA-IDD Plan 前已透過 OPWDD 綜合豁免計劃取得服務 E. 您的 FIDA-IDD Program 參與結束時的其他情況 F. 有關因任何健康相關原因而要求您退出 FIDA-IDD Plan 的規定 G. FIDA-IDD Program 結束您參與我們的 FIDA-IDD Plan 時, 您要求公平聽證會的權利 H. 我們要求 FIDA-IDD Program 結束您參與我們的 FIDA-IDD Plan 時, 您向 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提出申訴的權利 I. 如何取得更多有關結束您參與我們 FIDA-IDD Plan 的資訊 第 11 章 : 法律聲明 A. 法律相關聲明 B. 無歧視相關聲明 C. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 作為第二付款人的相關聲明 C1. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的代位求償權 C2. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的求償權 C3. 您的責任 請造訪 10

12 D. 針對隱私權作法的參與者機密性及聲明 E. 行動通知 第 12 章 : 重要詞語的定義 請造訪 11

13 免責聲明 免責聲明 Partners Health Plan 是一項管理式醫療照護計畫, 與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 簽約, 透過 Fully Integrated Duals Advantage for Individuals with Intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Demonstration 向參與者提供福利 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的承保內容符合最低基本承保 (MEC) 資格 本計畫符合病患保護與平價醫療法案 (ACA) 之個人責任分攤規定 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 查詢有關 MEC 個人責任分攤規定的進一步資訊 紐約州建立了一個參與者監察員計畫 (Participant ombudsman program), 即獨立消費者倡議網路 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN), 向參與者提供任何有關 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 服務的免費 保密協助 可撥打免費電話 ( 聽障專線 (TTY) 使用者請致電 711, 接著遵循提示, 撥打 ) 或造訪網站 icannys.org 取得 ICAN 協助 請造訪 12

14 第 1 章..參與者入門 第 1 章 : 參與者入門 簡介 本章包括有關 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan( 承保您所有 Medicare 和 Medicaid 服務的健康計畫 ) 以及您的參與內容等資訊, 也會為您說明您可有什麼期望, 以及您將從 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 獲得哪些其他資訊 重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章 目錄 A. 歡迎參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan B. 有關 Medicare 和 Medicaid 的資訊 B1. Medicare B2. Medicaid C. 此 FIDA-IDD Plan 的優點 D. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的服務區域 E. 成為計畫參與者的資格為何 F. 當您首次加入 FIDA-IDD Plan 時, 您可以期待什麼 G. 您的 Life Plan H. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 月繳計畫保費 I. 參與者手冊 J. 您還會從我們這裡獲得的資訊 J1. 您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡 J2. 服務提供者及藥房名冊 J3. 承保藥物清單 J4. 福利說明 K. 如何讓您的參與者記錄維持在最新狀態 K1. 個人健康資訊 (PHI) 的隱私 請造訪 13

15 第 1 章..參與者入門 A. 歡迎參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 是一項為持有 Intellectual and Developmental Disabilities (FIDA-IDD) Plan 者所提供的 Fully Integrated Duals Advantage FIDA-IDD Plan 是一個由醫師 醫院 藥房 發展障礙醫療服務提供者 長期服務與支援醫療服務提供及其他醫療服務提供者組成的組織 此組織亦擁有照護經理及跨領域團隊 (Interdisciplinary Team, IDT), 協助您管理您的所有醫療服務提供者與服務 他們攜手合作, 提供您需要的照護服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 經紐約州及 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 核准通過, 做為 FIDA-IDD Demonstration 的一部分向您提供服務 FIDA-IDD 為一示範計畫 (demonstration program), 由紐約州及聯邦政府共同執行, 向身心障礙人士以及需要 Medicare 和 Medicaid 之人士, 提供較好的健康照護 根據此示範計畫, 州政府及聯邦政府希望測試新的方式, 改善您獲得 Medicare 和 Medicaid 健康照護服務的情形 目前, 本示範計畫預計執行至 2020 年 12 月 31 日 B. 有關 Medicare 和 Medicaid 的資訊 B1. Medicare Medicare 是聯邦健康保險計畫 : 65 歲或以上人士 65 歲以下特定身心障礙的部分人士, 以及 患末期腎病 ( 腎功能衰竭 ) 之人士 B2. Medicaid Medicaid 為聯邦政府及紐約州執行的計畫, 協助收入及資源有限人士支付長期服務與支援及醫療費用 包含 Medicare 未承保的額外服務與藥物 在紐約,Medicaid 稱為 New York Medicaid 每個州都將自行決定 : 何謂收入及資源 符合資格 承保哪些服務, 以及 服務的費用 各州於遵守聯邦規定之下, 可以決定如何執行其各自計畫 符合發展障礙人士辦公室 (Office for People With Developmental Disabilities, OPWDD) 授權服務之資格的人士, 得使用專門的發展障礙服務 請造訪 14

16 第 1 章..參與者入門 Medicare 及紐約州政府應每年審核 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您也可以透過我們的計畫取得 Medicare 及 Medicaid 服務, 只要 : 您符合參與 FIDA-IDD Demonstration 的資格 我們選擇提供該 FIDA-IDD Plan, 以及 Medicare 及紐約州政府核准 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與 FIDA-IDD Demonstration 無論我們的計畫於何時停止運作, 您接受 Medicare 及 Medicaid 服務的資格均不受影響 C. 此 FIDA-IDD Plan 的優點 於此 FIDA-IDD Demonstration, 您會自 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 獲得您承保的所有 Medicare 和 Medicaid 服務, 包括長期服務與支援 (LTSS) 以及處方藥 加入本計畫或自本計畫獲得服務, 您不必支付任何費用 然而, 如果您的 Medicaid 為 收入扣抵 ( spend-down ) 或 收入超標 ( excess income ), 則您必須繼續向 FIDA-IDD Plan 支付您的扣抵費用 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會協助使您的 Medicare 和 Medicaid 福利同時運作得更良好, 向您提供更好的服務 以下是一些擁有 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的優點 透過單一健康計畫即可滿足您所有健康保險需求 您會擁有一支跨領域團隊 (IDT), 經由您協助成立 o IDT 是一支用來瞭解您的需求的小組, 並且與您一起合作, 專為您的需求制定並執行 Life Plan o 您的 IDT 會包含您的照護經理 發展障礙服務的主治醫師以及其他健康專家, 他們皆在此為您取得所需照護 您將會擁有一位照護經理 這位人士會與您 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 及您醫療照護服務提供者合作, 確保您獲得您所需照護 在您的 IDT 及照護經裡的協助下, 您將能夠安排您自己的照護服務 IDT 及照護經理將會與您合作, 提出一份專門設計用以符合您需求的 Life Plan IDT 將會負責協調您的所需服務 這代表, 舉例來說 : o 您的 IDT 將會協助您獲得在社區中生活時所需的社區式服務 o 您的 IDT 將會確保您的醫師均知悉您服務的所有藥物, 而能夠減少副作用 o 您的 IDT 將會確保您的檢驗結果分享給適當的醫療服務提供者 o 您的 IDT 將會協助您安排日程並與醫師或其他醫療服務提供者預約時間 請造訪 15

17 第 1 章..參與者入門 D. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的服務區域 我們的服務區域包括以下這些紐約州郡縣 :Bronx Kings/Brooklyn Nassau Manhattan Queens Richmond/Staten Island Rockland Suffolk 及 Westchester 僅居住於我們服務區域的民眾可以參加 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 如果您搬出我們的服務區域, 就無法繼續使用本計畫 請參閱第 136 到 137 頁第 8 章的 L 部分, 以瞭解有關搬出服務區域之影響的資訊 E. 成為計畫參與者的資格為何 只要您符合以下條件, 您則符合參與我們的計畫的資格 : 您居住在我們的服務區域 ; 您符合 Medicare A 部分的資格 加入 Medicare B 部分, 以及符合 Medicare D 部分的資格 ; 您符合 Medicaid 的資格 ; 您是美國公民或於美國合法居留 ; 加入時為 21 歲或以上 ; 根據紐約州 心理衛生法 (Mental Hygiene Law) 1.03(22) 您符合 OPWDD 服務的資格 ; 以及 經認定符合 Individuals with Intellectual Disabilities (ICF-IID) 護理層級之中級照護機構的資格 ; 以及 如果您收到豁免服務作為 ICF-IID 安置的替代方案, 則您將加入 OPWDD 綜合豁免中 ; 您未因下列排除條款而遭到排除 您將不得加入我們的計畫, 若 : 您是紐約州心理健康廳 (New York State Office of Mental Health, OMH) 所屬機構的住民 ; 您是專業護理設施 (Skilled Nursing Facility, SNF)/ 護理設施 (Nursing Facility, NF) 的住戶 一離開該 SNF/NF, 身心障礙人士則符合 FIDA-IDD Demonstration 或 Medicaid 按服務收費的資格 FIDA-IDD 參與者於加入 FIDA-IDD Demonstration 之後, 需要安置於 SNF/NF 者, 將仍留在 FIDA-IDD Demonstration 內 您是發展中心 (Developmental Center) 的住戶 一離開該發展中心, 身心障礙人士則符合 FIDA-IDD Demonstration 或 Medicaid 按服務收費的資格 FIDA-IDD 參與者於加入 FIDA- 請造訪 16

18 第 1 章..參與者入門 IDD Demonstration 之後, 仍繼續於發展中心待超過 90 天, 則將於下一個月第一日令其退出計畫 您為 21 歲以下 ; 您是精神科設施住戶 ; 您符合 Medicaid 資格的時間預計少於 6 個月 ; 您只有在結核病相關服務上符合 Medicaid 福利 ; 您是 "County of Fiscal Responsibility" Code 99 人士 ( 僅符合乳癌和子宮頸癌服務資格的人士 ); ( 加入計畫時 ) 您正接受安寧服務 ; 您是 "County of Fiscal Responsibility" Code 97 人士 ( 州立心理健康廳所屬機構的住民 ); 您符合家庭計畫擴展計畫資格 ; 您為 65 歲以下, 於各疾病控制及預防中心的乳癌和 / 或子宮頸癌早期發現計畫 ( 接受篩檢或需要治療 ) 者 乳癌或子宮頸癌需要治療者, 以及未承保於可計入健康保險 ; 您是酒精 / 藥物濫用長期住院治療計畫的住戶 ; 您僅符合 Emergency Medicaid 資格 ; 您加入 OPWDD 綜合豁免之外的 Section 1915(c) 豁免服務 加入以下 Section 1915(c) 豁免計畫的個人, 不符 FIDA-IDD Demonstration 的參與資格 : o Traumatic Brain Injury (TBI) o Nursing Home Transition and Diversion Waiver o Long-Term Home Health Care Waiver 您是 Assisted Living Program 的住戶 ; 或 您屬於 Foster Family Care Demonstration F. 當您首次加入 FIDA-IDD Plan 時, 您可以期待什麼 當您首次加入本計畫, 您將會於頭 30 天內針對您的需求獲得全面評估 此評估將會由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的照護經理執行 請造訪 17

19 第 1 章..參與者入門 您可以繼續前往您現在就診的醫師處就診, 並於一定時間後獲得您目前的服務 這段時間稱為 過渡期 在大多數情況下, 此過渡期將持續 90 天, 或直至您的 Life Plan 定案且實施, 以較晚者為準 然而, 您可以選擇根據您同意的 Life Plan, 於 90 天前開始接受服務 除非 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 有其他決定, 否則於過渡期後, 您必須至 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網內的醫師或其他醫療服務提供者處就診 網內醫療服務提供者即與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 合作的醫療服務提供者 請參閱第 頁第 3 章 B 部分以瞭解更多有關獲得照護的資訊 上述過渡期有兩個例外 : 如果您於加入計畫時, 正接受行為健康醫療服務提供者的服務, 則您得繼續接受該醫療服務提供者的服務至治療完成, 但不得超過兩年 這是即使該醫療服務提供者未參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路的情況 如果您於 OPWDD 認證住院機構居住, 您可以繼續自您目前的醫療服務者處接受住院服務, 只要您的 Life Plan 繼續表明需要此服務 G. 您的 Life Plan 於 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 照護經理執行全面評估後, 您將會與您的跨領域團隊 (IDT) 會面, 討論您的需求以及制定您的 Life Plan (LP) 您的 LP 是有關您將會獲得的健康服務 長期服務與支援 處方藥及社會需求, 以及您如何獲得這些服務的計畫 如有需要, 您將會接受全面重新評估, 但於初始評估日之後每年會至少進行一次 全面重新評估後 30 個日曆內, 您的 IDT 將會與您合作更新您的 LP 您在年度當中得隨時聯絡照護經理要求進行新評估, 或更新您的 LP H. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 月繳計畫保費 本計畫無月繳計畫保費, 且參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 並無其他費用 然而, 如果您的 Medicaid 為 收入扣抵 ( spend-down ) 或 收入超標 ( excess income ), 則您必須繼續向 FIDA- IDD Plan 支付您的扣抵費用 I. 參與者手冊 本參與者手冊屬於您與我們之間合約之一部分 這表示我們必須遵守本文件中的所有規定 如果您認為我們做了違反這些規定之行為, 您得對我們的行為提出上訴或質疑 有關如何上訴, 請參閱第 143 到 144 頁第 9 章第 4.2 節 撥打 MEDICARE ( ), 或撥打 致電獨立消費者倡議網路 ( 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711) 您也可以撥打 致電參與者服務部, 針對我們提供的服務品質提出投訴 ; 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 請造訪 18

20 第 1 章..參與者入門 您可致電參與者服務部, 電話是 : ( 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711), 服務時間每週七天, 上午 8 時至下午 8 時, 以要求參與者手冊 您也可以到 參閱參與者手冊, 或從此網站下載 本合約於 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日之間, 您加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的月份裡有效 J. 您還會從我們這裡獲得的資訊 您應已經收到 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡 線上服務提供者及藥房名錄存取方式說明, 或已寄給您副本, 以及承保藥物清單取得方式的資訊 J1. 您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡 根據我們的計畫, 您將擁有一張接受 Medicare 和 Medicaid 服務的卡片, 包括長期服務與支援和處方藥 於您接受任何服務或領取處方藥時, 您必須出示此卡 這是一張範例卡, 向您展示您的卡片會有的樣式 : 範例 範例 如果您的卡片遭到毀損 遺失或失竊, 請立即致電參與者服務, 我們會寄給您一張新卡 只要您是我們的計畫中的參與者, 您無需再使用您的 Medicare 紅 白和藍卡, 或您的 Medicaid 卡以獲得服務 請將這些卡片存放於安全之處, 以備之後使用 如果您出示 Medicare 卡而非 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者 ID 卡, 醫療服務提供者可能會向 Medicare 請款, 而非我們的計畫, 因此您可能收到帳單 請參閱第 117 到 119 頁第 7 章 A 部分, 瞭解如果您自服務提供者收到帳單該怎麼做 J2. 服務提供者及藥房名冊 醫療服務提供者及藥房名冊是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路內醫療服務提供者及藥房名單 於您為我們的計畫的參與者期間, 您應使用網路內醫療服務提供者以取得承保服務 首次加入我們的計畫時有若干例外 ( 參見第 頁 ) 如果您無法於我們的計畫中找到符合您需求的醫療服務提供者時, 亦有若干例外 您必須與您的跨領域團隊 (IDT) 討論 您可以致電參與者服務部, 請求透過郵件寄給您一份醫療服務提供與及藥房目錄 請造訪 19

21 第 1 章..參與者入門 您亦可以於 參閱醫療服務提供者及藥房目錄, 或自網站下載 參與者服務與網站皆可提供您有關網路內醫療服務提供者的最新資訊 網路內醫療服務提供者的定義 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路內醫療服務提供者為 : o 專業發育障礙人士醫療服務提供者 : o 醫師 專科護理師 健康照護專業醫療人員, 及其他您作為我們計畫參與者可前往就診的醫療服務提供者 ; o 診所 醫院 護理機構, 以及其他於我們計畫中提供健康服務的場所 ; o 居家照護機構 耐用醫療設備供應商, 以及其他您透過 Medicare 或 Medicaid 取得其提供之物品及服務者 網路內醫療服務提供者已同意, 從我們的計畫支付承保服務的費用, 作為全額付款 於這些醫療服務提供者處就診, 您將無需就承保服務支付任何費用 網路內藥房的定義 網路內藥房是同意為我們的計畫參與者配藥的藥房 ( 藥局 ) 使用醫療服務提供者及藥房目錄, 尋找您想要使用的網路內藥房 除了在緊急情況下, 如果您希望由我們的計畫支付費用, 則您必須於我們的網路內藥房之一領取處方藥 當您前往網路內藥房領取處方藥時, 您無需支付任何費用 請致電參與者服務部以取得更多資訊, 電話號碼為 , 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 參與者服務與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網站, 皆可提供您有關網路內醫療服務提供者變更的最新資訊 J3. 承保藥物清單 本計畫提供承保藥物清單 我們簡稱為 藥物清單 該清單指出哪些處方藥獲 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保 藥物清單亦指出藥物是否有規定或限制, 例如服用量限制 請參閱第 頁第 5 章 C 部分以瞭解更多有關這些規定和限制的資訊 我們每年都會寄給您如何存取藥物清單的資訊, 但於這一年間可能會出現某些變動 若要取得有關承保藥物的最新資訊, 請造訪 或撥打 ( 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711), 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 請造訪 20

22 第 1 章..參與者入門 J4. 福利說明 當您使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們會寄一份摘要報告給您, 讓您瞭解並持續追蹤 D 部分處方藥的支付費用 此摘要報告稱為福利說明 ( 或 EOB) 此福利說明指出我們於該月中, 已為各個 D 部分處方藥支付的總額 第 6 章提供您更多有關福利說明的資訊, 以及福利說明可以如何協助您持續追蹤您的藥物承保 當您要求時, 亦可收到福利說明 欲收到福利說明副本, 請聯絡參與者服務 K. 如何讓您的參與者記錄維持在最新狀態 當您的資訊變更時, 您可以透過讓我們知道, 讓您的參與者記錄維持在最新狀態 本計畫的網路內醫療服務提供者及藥房, 必須擁有關於您的正確資訊 他們透過參與者計畫瞭解您獲得的服務及藥物 因此, 協助我們讓您的資訊維持最新狀態十分重要 請告知我們以下資訊 : 您的姓名 住址或電話號碼等變更 任何其他健康保險承保的變動, 例如因您雇主 您的配偶之雇主或勞工賠償 任何責任索賠, 例如車禍索賠 入住護理機構或住院 在非服務區域或網路外醫院或急診室接受照護 您的照護者 ( 或任何為您負責之人 ) 有所變動 您隸屬臨床研究之一部分 如果有任何資訊變更, 請撥打 致電參與者服務部來告知我們, 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 K1. 個人健康資訊 (PHI) 的隱私 您參與者記錄中的資訊可能會包括個人健康資訊 (PHI) 法律規定我們必須保護您 PHI 的隱私 我們將確保您的 PHI 受到保護 如需更多有關我們如何保護您個人 PHI 的資訊, 請參閱第 129 頁第 8 章 D1 部分 請造訪 21

23 第 2 章..重要電話號碼及資源 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 簡介 本章為您提供重要資源的聯絡資訊, 可幫助您回答有關 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 和健康照護服力的問題 您也可以使用本章來取得有關如何聯絡您的照護經理以及其他能擔任您辯護人的資訊 重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章 目錄 A. 如何聯絡 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者服務部 A1. 聯絡參與者服務部的時機 B. 照護經理的聯絡方式 B1. 照護經理的聯絡時機 C. Nurse Advice Call 熱線的聯絡方式 C1. Nurse Advice Call 熱線的聯絡時機 D. 投保經紀人的聯絡方式 E. State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 的聯絡方式 E1. 聯絡 HIICAP 的時機 F. 醫療品質提升機構 (QIO) 的聯絡方式 F1. 聯絡 Livanta 的時機 G. Medicare 的聯絡方式 H. Medicaid 的聯絡方式 I. 獨立消費者倡議網路的聯絡方式 J. 紐約州長期照護監察員聯絡方式 K. 發展障礙地區辦公室 (DDRO) 及發展障礙人士辦公室 (OPWDD) 的聯絡方式 L. 其他資源 L1. Willowbrook 訴訟團體成員 請造訪 22

24 第 2 章..重要電話號碼及資源 A. 如何聯絡 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者服務部 請撥打 聽障專線 (TTY) 本電話為免付費電話 每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 我們向非英語使用者提供免費口譯服務 711 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 傳真 來信 Partners Health Plan, P.O. Box 16309, Lubbock, TX 網站 A1. 聯絡參與者服務部的時機 有關本計畫之疑問 有關索賠 帳單或參與者 ID 卡 有關您的服務及項目之承保決定 o 承保決定指的是 您是否可以獲得特定承保服務及項目, 或 您可以獲得多少特定承保服務及項目 o 如果您對於 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的跨領域團隊 (IDT) 就您的服務及項目所做之承保決定有疑問, 請聯絡我們或您的照護經理 o 若要瞭解更多有關承保決定的資訊, 請參閱第 146 至 148 頁第 9 章第 5.2 節 上訴您的服務及項目 o 如果您認為我們或您的 IDT 做了錯誤決定, 上訴是要求我們審核由我們或您的 IDT 所做決定, 或要求我們變更該決定之正式方式 o 若要瞭解更多有關提出上訴的資訊, 請參與第 148 至 153 頁第 9 章第 5.3 和 5.4 節 請造訪 23

25 第 2 章..重要電話號碼及資源 申訴您的服務及項目 o 您可以申訴 ( 亦稱為 投怨 ) 我們或任何醫療服務提供者 ( 包括非網路內或網路內醫療服務提供者 ) 網內醫療服務提供者即與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 合作的醫療服務提供者 您也可以向我們或醫療品質提升機構 (Quality Improvement Organization)( 參見下方第 28 頁 F 部分 ), 申訴您所受到的照護品質 o 請注意 : 如果您不同意 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 就您的服務及項目所做之承保決定, 您可以提出上訴 ( 參見上一節 ) o 您亦可以直接向 Medicare 申訴 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您可以使用 的線上表格 或者您可以撥打 MEDICARE ( ) 尋求協助 o 若要瞭解更多有關申訴的資訊, 請參閱第 174 至 178 頁第 9 章第 10 節 有關您的藥物之承保決定 o 承保決定指的是 : 您是否可以獲得特定承保藥物, 或 您可以獲得多少特定承保藥物 o 這適用於您的 D 部分藥物 Medicaid 處方藥, 以及 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保之 Medicaid 成藥 請參閱第 5 章及承保藥物清單以瞭解更多有關您藥物服力和如何取得承保藥物的資訊 o 如需更多有關您的處方藥之承保決定, 請參閱第 158 至 160 頁第 9 章第 6.4 節 上訴您的藥物 o 上訴是要求我們變更承保決定之方式 欲針對某藥物提出上訴, 請撥打 致電 Perform Rx Participant Services, 或告知您的照護經理 承保藥物清單詳細說明 Medicare D 部分藥物屬於層級 1 ( 學名藥 ) 或層級 2 ( 品牌藥 ) Medicaid 藥物列為層級 3 藥物 o 如需更多有關針對處方藥提出上訴的資訊, 請參閱第 160 至 163 頁第 9 章第 6.5 和 6.6 節 申訴您的藥物 o 您可以申訴 ( 亦稱為 投訴 ) 我們或任何藥房 其中包括申訴您的處房藥物 o 請注意 : 如果您不同意就您的處方藥所做之承保決定, 您可以提出上訴 ( 參見上一節 ) 請造訪 24

26 第 2 章..重要電話號碼及資源 o 您亦可以直接向 Medicare 申訴 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您可以使用 的線上表格 或者您可以撥打 MEDICARE ( ) 尋求協助 o 如需更多有關針對處方藥提出申訴的資訊, 請參閱第 174 至 178 頁第 9 章第 10 節 您已經支付之健康照護或藥物之費用 o 若要瞭解如何要求我們理賠, 請參閱第 117 頁第 7 章 A 部分 B. 照護經理的聯絡方式 當您加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan, 一位照護經理將會指派給您, 協助您協調您的照護及服務 您的照護經理之姓名與電話位於您的參與者 ID 卡正面 如果您沒有 ID 卡, 您可致電參與者服務部, 電話號碼為 , 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 您有權更換您的照護經理, 如果要這麼作, 請致電參與者服務部 請撥打 聽障專線 (TTY) 本電話為免付費電話 每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 我們向非英語使用者提供免費口譯服務 711 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 來信 網站 Partners Health Plan 655 Third Avenue, 2 nd Floor New York, NY B1. 照護經理的聯絡時機 有關您的照護及承保服務 項目及藥物之疑問 協助您安排及取得預約 有關獲得行為健康服務 運輸服務及長期服務與支援 (LTSS) 之疑問 要求提供服務 項目及藥物 請造訪 25

27 第 2 章..重要電話號碼及資源 要求提供全面評估或變更 Life Plan C. Nurse Advice Call 熱線的聯絡方式 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提供免費護理熱線, 每週七 (7) 天, 每天二十四 (24) 小時, 都有線上護士回答健康相關問題 我們的護士提供健康相關的一般資訊, 以及協助您於正常營業時間外獲得服務 請撥打 聽障專線 (TTY) 本電話為免付費電話 Nurse Advice Call 熱線每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 我們向非英語使用者提供免費口譯服務 711 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 Nurse Advice Call 熱線每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 C1. Nurse Advice Call 熱線的聯絡時機 有關您的健康的緊急問題 D. 投保經紀人的聯絡方式 New York Medicaid Choice 是針對 FIDA-IDD 計畫的紐約州投保經紀人 New York Medicaid Choice 可以協助您加入或退出 FIDA-IDD Plan New York Medicaid Choice 顧問亦可以協助您瞭解您的權利 New York Medicaid Choice 與任何保險公司 管理式醫療照護計畫或本 FIDA-IDD Plan 無關 請撥打 聽障專線 (TTY) 本電話為免付費電話 投保經紀人聯絡時間為週一至週五上午 8:30 至下午 8:00, 週六上午 10:00 至下午 6: 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 請造訪 26

28 第 2 章..重要電話號碼及資源 來信 網站 New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY E. State Health Insurance Assistance Program (SHIP) 的聯絡方式 州健康保險援助計劃 (SHIP) 向享有 Medicare 者提供免費健康保險諮詢 紐約州的 SHIP 稱作健康保險資訊 諮詢和援助計劃 (HIICAP) HIICAP 與任何與任何保險公司 管理式醫療照護計畫或 FIDA 或 FIDA-IDD Plan 無關 請撥打 網站 本電話為免付費電話 您亦得直接與您當地的 HIICAP 辦公室聯絡 : 當地辦公室請撥打來信 Nassau County Office of Children and Family Services 400 Oak Street, Suite 104 Garden City, New York New York City Department for the Aging Two Lafayette Street, 7th Floor New York, NY Rockland County Rockland County Office for the Aging 50 Sanatorium Rd, Building B Pomona, NY Suffolk County Ext.14 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 請造訪 27

29 第 2 章..重要電話號碼及資源 Westchester County Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY E1. 聯絡 HIICAP 的時機 Medicare 健康保險相關問題 o HIICAP 顧問可以回答您有關變更為新 Medicare 計畫的問題, 並協助您 : 瞭解您的權利和 瞭解您的 Medicare 計畫選擇 F. 醫療品質提升機構 (QIO) 的聯絡方式 本州有 Livanta 此一組織 此為由醫師與其他專業醫療人員組成的小組, 目的為協助提升 Medicare 病患的照護品質 Livanta 與本計畫無關 請撥打來信電子郵件網站 本電話為免付費電話 Livanta 聯絡時間為週一至週五上午 9:00 至下午 5:00, 週六至週日上午 11:00 至下午 3:00 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com F1. 聯絡 Livanta 的時機 健康照護相關問題 o 若您有下列情況, 可針對所接受的照護提出抱怨 : 有照護品質相關的問題 認為住院期間過早結束, 或 認為您的居家照護 專業護理機構照護或綜合門診康復設施 (CORF) 服務過早結束 請造訪 28

30 第 2 章..重要電話號碼及資源 G. Medicare 的聯絡方式 Medicare 是一項聯邦健康保險計畫, 適用於年滿 65 歲或以上人士 具有殘疾的部份未滿 65 歲人士, 以及患有末期腎病 ( 需要接受透析或腎臟移植的永久性腎臟衰竭 ) 者 負責 Medicare 的聯邦單位為 Medicare & Medicaid 服務中心, 或稱 CMS 請撥打 MEDICARE ( ) 此為免付費電話, 每週 7 天 每天 24 小時全年無休 聽障專線 (TTY) 網站 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 此為 Medicare 官方網站 可提供您關於 Medicare 的最新資訊 網站中亦包括關於醫院 護理機構 醫師 居家照護機構與透析機構的資訊 提供手冊內容, 供您自電腦列印 您可選擇 表格 協助與資源, 再點選 電話號碼與網站, 便可得知貴州的 Medicare 聯絡方式 Medicare 網站提供下列工具, 協助您找出所屬區域的計畫 : Medicare 計畫搜尋工具 : 提供關於您所在區域 Medicare 處方藥計畫 Medicare 健康計畫與 Medigap (Medicare Supplement Insurance) 政策的個人化資訊 請選擇 搜尋健康與藥物計畫 若您無電腦, 當地圖書館或老人活動中心也許能協助您使用電腦前往此網站 或者, 您可以撥打上述電話致電 Medicare, 告知您所需要的內容 由其將於網站中取得資料, 列印後寄送給您 請造訪 29

31 第 2 章..重要電話號碼及資源 H. Medicaid 的聯絡方式 Medicaid 為收入與資源有限的人士, 協助支付醫療與長期服務與支援的費用 您已加入 Medicare 與 Medicaid 若您對於 Medicaid 所提供的協助有疑問, 請撥打 Medicaid 服務專線 請撥打 聽障專線 (TTY) 本電話為免付費電話 Medicaid 服務專線開放時間為週一至週五上午 8:00 至下午 8:00, 週六上午 9:00 至下午 1: 本電話為免付費電話 該號碼提供給有聽力或語言障礙者使用 撥打此電話需要特殊的電話設備 I. 獨立消費者倡議網路的聯絡方式 獨立消費者倡議網路 (ICAN) 可協助加入 FIDA-IDD 計畫的人士, 並代表您擔任辯護人 他們可以在您有疑問或投訴時回答問題, 也可以協助您瞭解該採取哪些行動 ICAN 可以協助加入 Medicaid 的人士解決服務或帳務問題 他們與本計畫 任何保險公司或健康計畫並無關聯 他們的服務是免費的 請撥打 聽障專線 (TTY) 電子郵件 網站 本電話為免付費電話 ICAN 聯絡時間為週一至週五上午 8:00 至下午 8:00 撥打 711, 然後根據提示撥號 ican@cssny.org 請造訪 30

32 第 2 章..重要電話號碼及資源 J. 紐約州長期照護監察員聯絡方式 長期照護監察員計畫 (Long-Term Care Ombudsman Program) 是一種監察員計畫, 協助民眾瞭解護理機構及其他長期照護單位, 同時亦協助解決這些單位與住戶或其家屬之間的問題 請撥打 網站 本電話為免付費電話 您亦得直接與您當地的長期照護監察員聯絡 您可自下列網站的清單中, 取得貴郡監察員的聯絡資料 : K. 發展障礙地區辦公室 (DDRO) 及發展障礙人士辦公室 (OPWDD) 的聯絡方式 OPWDD 向身心障礙人士提供支援及服務 如果您對於 OPWDD 服務有疑問, 您可以聯絡當地 DDRO 或撥打資訊熱線 DDRO 如果您住在 Bronx 或 New York (Manhattan) County, 請撥打 如果您住在 Kings County, 請撥打 如果您住在 Queens County, 請撥打 如果您住在 Richmond County, 請撥打 如果您住在 Nassau 或 Suffolk County, 請撥打 如果您住在 Rockland 或 Westchester, 請撥打 OPWDD 免付費資訊熱線 聽力障礙人士請使用 NY Relay System 711 請造訪 31

33 第 2 章..重要電話號碼及資源 L. 其他資源 L1. Willowbrook 訴訟團體成員 如果您是 Willowbrook 訴訟團體成員, 得由消費者諮詢委員會 (Consumer Advisory Board, CAB) 共同代表或完全代表您 作為一名團體成員, 您可以選擇由家庭成員或 CAB 共同代表, 或者由您的家人作為您的全權代表 即使您的家人全權代表您, 您也可以要求 CAB 共同代表 您也可以作為自己的辯護人及自己的代理人 欲瞭解更多資訊請撥打 : 請造訪 32

34 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及其他承保服務與項目 簡介 本章節有您透過 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 接受健康照護和其他承保的服務時必須瞭解的特定詞彙與規則, 也會說明您的照護經理相關事宜 如何從不同種類的醫療服務提供者以及在特定特殊情況下 ( 包括從網路外醫療服務提供者或藥房 ) 接受照護 當您直接收到我們計畫的服務費用帳單時該怎麼做, 以及擁有耐用醫療設備 (DME) 的規則 重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章 目錄 A. 關於 服務與項目 承保服務與項目 醫療服務提供者 與 網路內醫療服務提供者 B. 獲得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的健康照護 行為健康與長期服務與支援的一般規定 C. 您的跨領域團隊 (IDT) D. 您的照護經理 D1. 什麼是照護經理 D2. 誰能有照護經理 D3. 照護經理的聯絡方式 D4. 我如何更換我的照護經理 E. 主治醫師 專科醫師, 其他網路網路內及網路外醫療服務提供者的照護 E1. 接受主治醫師 (PCP) 的照護 E2. 接受專科醫師與其他網路內醫療服務提供者的照護 E3. 網路內醫療服務提供者退出本計畫時該怎麼做 E4. 如何接受網路外醫療服務提供者的照護 F. 取得需預先授權服務與項目之核准 G. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) H. 如何取得行為健康服務 I. 如何取得自我導向照護 請造訪 33

35 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 I1. HCBS 自我導向服務 I2. 消費者導向個人協助服務 (CDPAS) J. 如何取得運輸服務 K. 發生醫療緊急事件或急需照護時, 或是災難期間, 如何取得承保服務 K1. 發生醫療緊急事件時的照護 K2. 緊急需求照護 K3. 災難期間的照護 L. 當您直接收到 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保服務與項目的費用帳單時, 該如何處理 L1. 若我們的計畫不承保您的服務或項目時該如何處理 M. 您參與臨床研究試驗期間的健康照護服務承保內容 M1. 臨床研究試驗的定義 M2. 您參與臨床研究試驗期間的服務費用 M3. 深入瞭解臨床研究試驗 N. 如何承保您於宗教非醫療健康照護機構時的健康照護服務 N1. 宗教非醫療健康照護機構定義 N2. 接受宗教非醫療健康照護機構的照護 O. 耐用醫療設備 (DME) O1. 計畫參與者的 DME O2. 您失去 Medicaid 承保資格且轉換至 Original Medicare 或 Medicare Advantage 時的 DME 擁有權 P. 如果您退出我們的 FIDA-IDD Plan 時如何取得 Medicare 和 Medicaid 服務 P1. 如何取得 Medicare 服務 P2. 如何取得 Medicaid 服務 請造訪 34

36 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 A. 關於 服務與項目 承保服務與項目 醫療服務提供者 與 網路內醫療服務提供者 服務與項目指的是健康照護 長期服務與支援 備品 行為健康 處方藥與非處方藥 設備及其他服務 承保服務與項目指的是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所支付的上述任何服務與項目 承保健康照護以及長期服務與支援, 包括第 頁第 4 章 D 部分承保項目與服務表內所列出者, 以及 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您的 IDT 或授權醫療服務者所認定, 您的照護所需的任何其他服務 醫療服務提供者指的是提供您服務與照護的醫師 護士與其他人員 提供者一詞亦包括提供您服務 醫療設備與長期服務與支援的醫院 居家照顧機構 診所與其他單位 網路內醫療服務提供者指的是與本健康計畫合作的提供者 這些醫療服務提供者同意我們以全額方式支付費用 網路內醫療服務提供者會將提供您照護的帳單直接寄送給我們 若您使用網路內醫療服務提供者, 您將無需為承保服務或項目支付費用 B. 獲得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的健康照護 行為健康與長期服務與支援的一般規定 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保由 Medicare 與 Medicaid 所承保的所有服務與項目, 加上透過 FIDA-IDD 計畫所提供的一些額外服務與項目 這些包括行為健康和長期服務與支援 若您遵守取得服務與項目的規定,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 一般均會承保您所需要的服務與項目 若要獲得我們計畫的承保 : 您所取得的照護必須為本計畫所承保的服務或項目 這代表該照護必須列於本計畫的承保項目與服務表中 ( 本表請參閱手冊第 頁第 4 章 D 部分 ) 若您的跨領域小組 (IDT) 認定, 未列於表中的其他服務與項目為您的照護所需, 亦得獲得承保 此照護必須在醫療所需 醫療所需指的是在預防 診斷 矯正或治癒造成急性痛苦 危及生命引起疾病或虛弱 干擾一般生活能力, 或可能發生某些顯著殘疾的情況時, 屬於必要的服務與項目 這包括讓您無需前往醫院或護理機構的照護 同時也代表這些服務 備品或藥物符合可接受的醫療實務標準 您會擁有一支跨領域團隊 (IDT) 您的 IDT 將會評估您的需求 與您和 / 或您的指定人員合作, 規劃您的照護與服務, 並且確保您獲得所需照護與服務 您可以在第 頁 C 部分瞭解更多有關 IDT 的資訊 o 在大多數情況下, 您於接受承保服務與項目前, 必須先取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您的 IDT 或授權醫療服務提供者的核准 這又稱作預先授權 欲瞭解更多有關預先授權的資訊, 請參閱第 頁 請造訪 35

37 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 o 需要急診照護或緊急照護或獲得女性健康提供者時, 您無需取得預先授權 您還可以接受其他類型的照護, 且無需取得預先授權 欲瞭解更多相關資訊, 請參閱第 頁 您會有一位照護經理擔任您與 IDT 間的主要聯絡人 您可以到第 36 頁 D 部分瞭解更多有關照護經理的資訊 您必須選擇一位網路內醫療服務提供者擔任您的主治醫師 (Primary Care Provider, PCP) 您的 PCP 也將會是 IDT 的成員之一 欲瞭解更多有關選擇或更換 PCP 的資訊, 請參閱第 38 頁 您必須自網路內醫療服務提供者處獲得您的服務與項目 一般而言,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將不會承保未加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路之醫療服務提供者的服務或項目 以下為不適用此規定的某些情況 : o 計畫承保網路外醫療服務提供者的急診或緊急照護 欲瞭解更多資訊並瞭解有關急診或緊急照護所代表的意義, 請參閱第 頁 K 部分 o 若您需要本計畫所承保的照護, 而我們的網路內醫療服務提供者卻無法提供, 您可接受網路外醫療服務提供者的照護 於此種情況下, 我們會承保此項照護, 有如您接受網路內醫療服務提供者的服務一般, 且您無需付費 欲瞭解更多取得核准於網路外醫療服務提供者處就診的資訊, 請參閱第 頁 E 部分 o 當距離您住家合理範圍內未有醫療服務提供者或藥房時, 本計畫會承保該網路外醫療服務提供者與藥房提供的服務與項目 o 當您短期離開本計畫服務範圍時, 本計劃會承保腎臟透析服務 您可於 Medicare 認證的透析機構接受這些服務 o 當您首次加入計畫時, 您可以繼續在 過渡期 至您目前就診的醫療服務提供者處就診 在大多數情況下, 此過渡期將持續 90 天, 或直至您的 Life Plan 定案且實施, 以較晚者為準 然而, 您的網路外醫療服務提供者必須同意持續提供治療, 且接受我們的費率 過渡期結束後, 若您繼續使用網路外醫療服務提供者, 我們將不再承保您的照護 o 如果您於加入計畫時, 正接受行為健康醫療服務提供者的服務, 則您得繼續接受該醫療服務提供者的服務至治療完成, 但不得超過兩年 o 如果您居住於發展障礙人士辦公室 (OPWDD) 認證住院機構, 您可以繼續接受目前醫療服務者提供的住院服務, 只要您有此需求 C. 您的跨領域團隊 (IDT) 每位參與者均擁有一支跨領域團隊 (IDT) 您的 IDT 將包括下列由您與您的 FIDA-IDD Plan 照護經理認定的人員 : 請造訪 36

38 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 您和您的照護者 / 監護人或指派人員 ; 您的照護經理 ; 以及 您於發展障礙服務的主要醫療服務提供者, 這位人士瞭解您所需要的服務 ; 您的 IDT 亦得包括下列人員 : 您的行為健康專業醫療人員 ( 如果您有這類的人士關照您的健康 ), 或者來自您的行為健康專業醫療人員執業處, 具臨床經驗且瞭解您的需求的指派人員 ; 如果您正在接受居家照護且同意居家照護助手 / 指派人員加入 IDT, 則包括您的居家照護助手, 或來自居家護理機構, 具臨床經驗且瞭解您的需求的指派人員 ; 您或您的照護者 / 監護人或指派人員要求的其他醫療服務提供者 ; 或由 IDT 成員基於適當照護規劃所需而建議的其他醫療服務提供者, 且經您或您的照護者 / 監護人或指派人員同意 您的主治醫師 (PCP), 包括醫師 專科護理師 醫師助理, 或同意擔任您的 PCP 的專科醫師, 或來自您的 PCP 職業處, 具臨床經驗 ( 例如註冊護士 專科護理師或醫師助理 ) 且瞭解您的需求的指派人員 ; 以及 如果您正在接受中級照護機構 (ICF ) 照護, 則包括來自 ICF 的臨床代表 FIDA-IDD Plan 照護經理擔任 IDT 組長 您的 IDT 會執行您的服務規劃, 並制定您的 Life Plan (LP) 由 IDT 授權 LP 中的服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 無法改變這些決定 於 IDT 會議期間,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 得於您的 LP 內的服務之外, 授權其他服務 D. 您的照護經理 D1. 什麼是照護經理 FIDA-IDD Plan 的照護經理負責協調您的跨領域團隊 (IDT) 照護經理將會確保您的醫療 行為健康 藥物使用 社區式或機構式長期服務與支援 (LTSS) 以及社會需求獲得整合 照護經理將根據您的 Life Plan 中的具體說明, 協調這些服務 D2. 誰能有照護經理 所有參與者均有一位照護經理 在您加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 時, 將會為您分配或選擇照護經理 D3. 照護經理的聯絡方式 照護經理分配或選出之後,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會提供您照護經理的聯絡方式 參與者服務也可以在您參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 期間任何時候, 向您提供此資訊 請造訪 37

39 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 D4. 我如何更換我的照護經理 您可隨時更換照護經理, 但您必須自 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 照護經理名單中選擇 如果該照護經理的工作量許可,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 必須完成您的要求 欲更換照護經理, 請撥打 聯絡參與者服務, 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 E. 主治醫師 專科醫師, 其他網路網路內及網路外醫療服務提供者的照護 E1. 接受主治醫師 (PCP) 的照護 您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 提供並管理您的照護 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將提供您至少三位主治醫師作為選擇 如果您並未選擇 PCP, 將為您安排一位 您可以隨時更換您的 PCP, 請撥打 聯絡參與者服務, 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 PCP 的定義, 以及 PCP 可為您做的事 您的主治醫師 (PCP) 擔任您的主要醫師, 負責提供許多預防性與初級照護服務 PCP 將參與您的跨領域團隊 (IDT) PCP 將參與制定您的 Life Pla, 以 IDT 成員的身分決定承保範圍, 以及提出建議或要求由 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 授權的眾多服務與項目 您的 PCP 選擇 我們將提供您至少三個 PCP 作為選擇 若您未選擇 PCP, 我們將為您安排一位 在為您安排 PCP 時, 我們將考慮 PCP 與您住處的距離 您的任何特殊健康照護需求, 以及您的任何特殊語言需求 若您在加入計畫時原有的 PCP, 其尚未我們達成協議參與我們的網路, 我們會與該 PCP 合作, 協助其加入我們的網路, 使您可以繼續就診 然而, 即使他或她拒絕或無法加入我們的網路, 您仍然可以在過渡期期間繼續至該 PCP 就診 ( 更多資訊請參閱第 頁 ) 診所可擔任 PCP 的時機 PCP 不得由診所擔任, 且必須屬於符合特定要求之特定類型醫療服務提供者 若 PCP 於診所任職且符合其他所有條件, 則可指定該醫療服務提供者為 PCP 更換 PCP 的選項 您可隨時基於任何理由更換 PCP 僅需致電 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 要求一位新的 PCP 即可 本計畫將處理您的要求, 並告知您該更換的生效日期, 此日期將會在您提出要求的五個工作日內生效 若您目前的 PCP 退出本網路或因其他原因無法提供服務, 則 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會提供您機會選擇新的 PCP 請造訪 38

40 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 E2. 接受專科醫師與其他網路內醫療服務提供者的照護 專科醫師乃是為特定疾病或身體部位提供健康照護的醫師 專科醫師有許多種類 以下是一些例子 : 腫瘤科醫師負責照護癌症患者 心臟科醫師負責照護患有心臟疾病的患者 骨科醫師負責照護患有某些骨骼 關節或肌肉疾病的患者 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 將授權適合您狀況的專科醫師訪診 向專科醫師就診, 須由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或 IDT 透過常設授權或透過預先核准固定的專科醫師就診次數 此項資訊會包含在您的 Life Plan (LP) 內 E3. 網路內醫療服務提供者退出本計畫時該怎麼做 您所使用的網路內醫療服務提供者可能會退出本計畫 如果您的其中一位醫療服務提供者退出本計畫, 則您擁有特定權利與保護, 摘要如下 : 即使我們的網路內醫療服務提供者可能會這一年當中更換, 我們仍必須不間斷地提供您合格醫療服務提供者的服務 我們將基於善意盡力至少於 15 日前通知您, 讓您有時間選擇新的醫療服務提供者 我們將協助您選擇新的合格醫療服務提供者, 負責繼續管理您的健康照護需求 如果您正在接受醫療治療, 您有權要求不得中斷目前正在接受的必要醫療治療, 我們也將與您合作, 確保達成此一目標 如果您認為我們未以合格醫療服務提供者替代您之前的提供者, 或者您的照護未獲得適當管理, 您有權針對我們的決定提出上訴 若您發現其中一名醫療服務提供者退出本計畫, 請聯絡我們, 讓我們能夠協助您尋找新的醫療服務提供者並管理您的照護 您可致電參與者服務部, 電話是 : , 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 E4. 如何接受網路外醫療服務提供者的照護 如果您您需要本計畫所承保的照護, 而我們的網路內醫療服務提供者卻無法提供, 您可以請 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 核准您接受網路外醫療服務提供者的照護 於此種情況下, 我們會承保此項照護, 有如您接受網路內醫療服務提供者的服務一般, 且您無需付費 如果您有接受網路外醫療服務提供者照護之需求, 請告知您的照護經理 請記得, 當您首次加入計畫時, 您可以繼續在 過渡期 至您目前就診的醫療服務提供者處就診 在大多數情況下, 此過渡期將持續 90 天, 或直至您的 Life Plan 定案且實施, 以較晚者為準 過渡期期間, 我們的照護經理將會與您聯絡, 協助您尋找並轉換至屬於我們網路內的醫療服務提供者 過渡期 請造訪 39

41 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 結束後, 若您繼續使用網路外醫療服務提供者, 我們將不在承保您的照護, 除非 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 授權您繼續至該網路外醫療服務提供者處就診 如果您需要使用網路外醫療服務提供者, 請與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 合作, 取得使用網路外醫療服務提供者之核准, 並找出符合 Medicare 或 Medicaid 相關要求者 如果您在未先取得計畫或 IDT 核准之情況下使用網路外醫療服務提供者, 您可能必須支付所受服務的全額費用 如果醫療服務提供者不符合參與 Medicare 的資格, 他們必須告知您 F. 取得需預先授權服務與項目之核准 您的跨領域團隊 (IDT) 負責於制定您的 Life Plan (LP) 期間, 授權所有可以預期之服務與項目 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 及特定授權醫療服務提供者負責於 IDT 服務規劃會議與 LP 更新期間, 授權可能您可能需要的大部分健康照護服務與項目 無法事先規劃或預估的服務與項目, 因而未包含在您的 LP 中 F1. 無需先取得授權便可接受的服務 在大多數情況下, 您向其他醫療服務提供者就診前, 必須先取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您的 IDT 或特定授權醫療服務提供者的核准 此核准又稱作 預先授權 您無需預先取得核准便可接受的服務列舉如下 : 由網路內或網路外醫療服務提供者所提供的急診服務 由網路內醫療服務提供者所提供的緊急照護 當您因位於計畫服務區域外而無法使用網路內醫療服務提供者時, 由網路外醫療服務提供者所提供的緊急照護 當您位於本計畫服務範圍外, 您於 Medicare 認證透析機構接受腎臟透析服務 ( 在您離開服務範圍之前, 請先致電參與者服務 我們可協助您在外地接受透析 ) 限網路內醫療服務提供者提供的免疫接種, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗及肺炎疫苗 例行女性健康照護與家庭計畫服務 此部分包括限由網路內醫療服務提供者所提供的乳房檢查 乳房攝影篩檢 ( 乳房 X 光 ) 子宮頸抹片檢查與骨盆腔檢查 主治醫師 (PCP) 訪診 安寧緩和醫療 其他預防性服務 公共衛生機構針對結核病篩檢 診斷與治療所提供的服務, 包括直接觀察治療 (Directly Observed Therapy, TB/DOT) 請造訪 40

42 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 由具驗光服務 根據 Article 28 成立, 且與紐約州立大學視光學院合作之診所所提供的視力檢查服務, 以獲得承保的驗光服務 由學術機構牙科中心所營運, 根據 Article 28 成立的診所所提供牙科服務 心臟復健的第一個療程 ( 第一個療程後的其他療程需醫師或 RN 授權 ) 輔助教育 保健與健康管理服務 此外, 如果您符合向印第安人健康醫療服務提供者取得服務之資格, 您可以前往該醫療服務提供者就診, 無需 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 之核准 G. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) 社區式 LTSS 是個人於數月或數年間為了提升或維持機能或健康, 所需的各種醫療 創建 復健 居家照護或社會服務 這些服務是以個人居家或社區型態提供 機構式 LTSS 是以中級照護機構或其他長期住院照護單位所提供的服務 身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者, 您將接受全面的需求評估, 包括您的社區式或機構式 LTSS 需求 您的 Life Plan (LP) 將會妥善處理所有於您評估中鑑別出的需求 您的 LP 將會列出您將取得的 LTSS 的種類 提供者與頻率 如果您於加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之前擁有一份服務計畫, 您將繼續接受原本計畫所包含的任何社區式或機構式 LTSS 您原本的服務計畫將執行 90 日, 或直到您的 LP 已定案且實施, 以較晚者為準 如果您有關於 LTSS 的疑問, 請聯絡參與者服務或您的照護經理 H. 如何取得行為健康服務 行為健康服務是可以支持心理健康, 以及您可能存在的藥物濫用需求的多種服務 此項支持除了較為傳統的精神或醫療服務外, 也包括情緒 社會 教育及復原方面的服務 身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者, 您將接受全面的需求評估, 包括您的行為健康需求 您的 Life Plan (LP) 將會妥善處理所有於您評估中鑑別出的需求 您的 LP 將會列出您將取得的行為健康服務的種類 提供者與頻率 如果您於加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 時, 正自行為健康醫療服務提供者處接受服務, 則您得繼續自該醫療服務提供者接受服務至治療完成, 但不得超過兩年 這是即使該醫療服務提供者未參與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 網路的情況 如果您有關於行為健康服務的疑問, 請聯絡參與者服務或您的照護經理 I. 如何取得自我導向照護 請造訪 41

43 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 I1. HCBS 自我導向服務 如果您加入 OPWDD 的綜合豁免計畫, 就可以使用 HCBS 自我導向服務選項 如果您可以自己做決定 ( 或您的監護人或指派人員可以 ), 且準備好在管理人員及服務上承擔更多責任, 則自我導向服務對您來說會是正確選擇 自我導向服務提供彈性, 讓您選擇適合您的支援及服務搭配, 藉此您可以過自己想過的生活 透過自我導向, 您可以選擇您的服務 提供服務的人員及組織, 以及最適合您的時間表 自我導向賦予您根據自己獨特的長處和需求, 設計支援內容的能力 如果您選擇自我導向, 人事與財政管理員與支持代理人將會協助並支援您 此外, 您可以雇用人員協助日常文書工作 訓練以及其他支援活動的人員 自我導向給您機會, 就人員及您所獲得的服務承擔起責任 於您的 IDT 會議期間, 您的照護經理及跨領域團隊 (IDT) 將會審核您是否適用自我導向選項 說明哪些 HCBS 服務可以透過自我導向進行, 並且告訴您如何開始 您可以隨時透過聯絡照護經理選擇此選項 I2. 消費者導向個人協助服務 (CDPAS) 您有機會可以透過 CDPAS 計畫導向您自己的服務 若您患有慢性疾病或具有肢體障礙, 且於醫療上有需要接受日常活動 (ADL) 的協助或專業護理服務, 則您可透過 CDPAS 計畫獲得服務 服務內容包括由個人照護輔助人員 ( 居家照護員 ) 居家健康輔助人員或護士提供的服務 您有選擇照護者的彈性與自由 您必須能夠且願意於充分瞭解後為管理您所接受的服務做出選擇, 或者有法定監護人或指定家屬或其他成人能夠且願意協助您於充分瞭解後做出選擇 您或您的指定人員也必須負責招募 雇用 訓練 指導與解雇照顧者, 並在需要時, 必須安排備用承保 安排與協調其他服務, 以及保留薪資記錄 您的照護經理與跨領域團隊 (IDT) 將在您的 IDT 會議期間與您一起評估 CDPAS 選項 您可以隨時透過聯絡照護經理選擇此選項 J. 如何取得運輸服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 提供您緊急與非緊急運輸服務 您的跨領域團對 (IDT) 將會討論您的運輸需求, 並規劃出符合需求的方式 在需要接送前往醫療服務提供者處接受承保服務與項目時, 請隨時致電照護經理 如有需要, 運輸承保包括一名隨您前往目的地的運輸陪同人員 亦提供前往非醫療活動或服務的運輸服務, 例如宗教服務 社區活動或超市 請造訪 42

44 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 K. 發生醫療緊急事件或急需照護時, 或是災難期間, 如何取得承保服務 K1. 發生醫療緊急事件時的照護 醫療緊急事件的定義 醫療緊急事件是可有一些症狀醫療情況, 例如嚴重疼痛或嚴重受傷 該情況的嚴重程度為, 若不立即進行醫療照護, 您或具備一般健康與醫學常識的任何人均可預期會發生下列結果 : 對您或您未出生胎兒的健康會有嚴重風險 ; 或 嚴重傷害身體機能 ; 或 任何身體器官或部位嚴重功能不全 ; 或 若為處於分娩活躍期的懷孕女性, 於下列情況下 : o 於生產前沒有足夠時間將您送往另一家醫院 o 運送至另一間醫院可能會對您的健康或安全或您未出生的胎兒造成威脅 發生醫療緊急事件時應如何處理 如果您發生醫療緊急事件 : 儘速取得協助 撥打 911 或前往最近的急診室或醫院 如有需要, 請叫救護車 您無需取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 的核准 務必儘速將您的緊急事件通知本計畫 我們需要追蹤您的緊急照護 通常在 48 小時內, 您或他人應來電通知我們您的緊急照護 然而, 您不會因為延遲告知而必須支付緊急服務的費用 請致電聯絡我們, 電話是 , 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 您可以在參與者 ID 卡上找到此資訊 醫療緊急事件中承保的服務 您得在有需要時, 於美國或其屬地的任何地點接受承保的緊急照護 如果您需要救護車前往急診室 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會承保此部份 欲瞭解更多, 請參閱第 頁第 4 章 D 部分的承保項目與服務表 若您發生緊急事件, 照護經理將聯繫提供您緊急照護的醫師 這些醫師將會在您的緊急醫療結束時告知照護經理 緊急事件結束後, 您可能會需要接受追蹤照護以確認您已好轉 您的追蹤照護將由 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保 如果您從網路外醫療服務提供者接受急診照護, 您的照護經理將試著儘速由網路內醫療服務提供者接手您的照護 在事件不屬於緊急情況時接受緊急照護 請造訪 43

45 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 有時候難以知道是發生緊急醫療事件或緊急行為健康事件 您可能前往尋求緊急照護, 但醫師表示其並非真正屬於緊急事件 只要您合理認為您的健康面臨嚴重危險, 我們將承保您的照護 然而, 在醫師表示其並非屬於緊急事件後, 我們將限於下列情況承保您的額外照護 : 您前往網路內醫療服務提供者就診, 或 您所接受的額外照護屬於 急需照護, 且您遵守取得此類照護之規定 ( 請參閱下一節 ) K2. 緊急需求照護 緊急需求照護的定義 急需照護為您因突然生病 受傷或非屬緊急情況, 但需要立即照護時所接受的照護 例如, 您可能是因為原有病情加重而需要接受治療 在本計畫服務區域內的急需照護 在大多數情況下, 我們僅於下列情況承保急需照護 : 此項照護由網路內醫療服務提供者提供, 以及 您遵守本章所數支其他歸定 然而, 若您無法取得網路內醫療服務提供者, 則我們將會承保您從網路外醫療服務提供者所接受的急需照護 如需協助尋找急需照護機構, 請撥打 ,TTY 使用者請撥 711, 服務時間為每週七天, 上午 8 時至下午 8 時, 或聯絡您的照護經理 ; 此資訊位於您的參與者 ID 卡上 在本計畫服務區域外的急需照護 當您在計畫服務區域外時, 您可能無法取得網路內醫療服務提供者的照護 於此情況, 我們的計畫將會承保您自任何醫療服務提供者所接受的急需照護 我們的計畫不承保您自美國境外地區所接受的急需照護或任何其他照護 K3. 災難期間的照護 如果您所在州的州長 美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣布您所在地理區域, 進入災難或緊急狀態, 您仍享有 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 照護之權利 請造訪我們的網站, 瞭解有關如何於宣布災難期間獲得急需照護之資訊 : 在宣布災難期間, 如果您無法使用網路內醫療服務提供者, 我們將允許您自網路外提供者取得照護, 且您無需付費 如果您在宣布災難時無法使用網路內藥局, 您可以前往網路外藥局領取您的處方藥 欲瞭解更多資訊, 請參閱第 5 章 請造訪 44

46 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 L. 當您直接收到 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所承保服務與項目的費用帳單時, 該如何處理 醫療服務提供者不應將承保服務或項目的帳單直接寄給您 醫療服務提供者應將您的承保服務與項目費用的帳單寄送至 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 如果醫療服務提供者將本應寄給 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的帳單寄給您, 您可以寄給我們支付 您不應自行支付該帳單 但若您已支付, 退還費用是您的權利 如果您已經支付您的承保服務或項目, 或如果您已經收到承保服務或項目的帳單, 請參閱第 頁第 7 章 A 部分瞭解處理辦法 L1. 若我們的計畫不承保您的服務或項目時該如何處理 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保所有服務與項目的前提 : 醫療上所需, 以及 列在本計畫承保項目與服務表內者, 或您的跨領域團隊 (IDT) 認定為您所需要者 ( 請參閱第 頁第 4 章 D 部分 ), 以及 您遵守計畫規定所接受者 如果您接受 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 未承保的服務或項目, 您必須自行支付全額費用 如果您希望瞭解我們是否將將會支付任何服務或項目, 您有權詢問我們 您也有權以書面方式提出詢問 您有權針對我們的決定提出上訴 第 頁第 9 章第 5.2 節說明若您希望計畫承保某項醫療服務或項目時該如何處理 同時也說明如何針對承保決定提出上訴 您也可致電參與者服務, 瞭解更多有關上訴權利的資訊 如果您不同意本計畫所做的決定, 您可以聯絡獨立消費者倡議網路 (ICAN) 請求協助上訴該決定 ICAN 免費提供資訊及協助 您可以撥打 致電 ICAN( 聽障專線 (TTY) 使用者請致電 711, 接著根據提示撥號 ), 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 8:00 請造訪 45

47 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 M. 您參與臨床研究試驗期間的健康照護服務承保內容 M1. 臨床研究試驗的定義 臨床研究試驗 ( 又稱作臨床試驗 ) 是醫師檢測新式健康照護或藥物的方式 他們邀請志願者協助進行試驗 此類試驗能協助醫師確認某種新式健康照護或藥物是否有效及是否安全 一旦 Medicare 核准您想參加的試驗, 試驗人員將會聯絡您 此人員會告訴您該試驗的相關資訊, 並瞭解您是否符合參與資格 只要您符合要求條件, 便可參與試驗 您也必須瞭解並同意您應為此試驗所做的事 參與試驗期間, 您可繼續加入本計畫 藉此, 您可以繼續在本計畫中接受與試驗無關的照護 如果您想參與某項 Medicare 核准的臨床研究試驗, 您無需取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 您的 IDT 或主治醫師的核准 於試驗中向您提供照護的醫療服務提供者, 無需是網路內醫療服務提供者 您在開始參與臨床研究試驗之前, 必須通知我們 如果您規劃參與某項臨床研究試驗, 您或照護經理應聯絡參與者服務, 通知我們您將參與臨床試驗 M2. 您參與臨床研究試驗期間的服務費用 如果您自願參與一項 Medicare 核准的臨床研究試驗, 您將無需支付試驗期間的承保服務,Medicare 將會支付試驗期間的承保服務, 以及與照護您相關的例行費用 一旦您加入 Medicare 核准的臨床研究試驗, 於試驗中接受的大多數項目與服務均獲承保 包括 : 與未參與試驗時相同的 Medicare 承保病房與住院費用 研究試驗中的手術或其他醫療程序 新式照護引起的任何副作用與併發症的治療 如果您參與 Medicare 未核准的試驗, 則您必須支付參與試驗所產生的任何費用 M3. 深入瞭解臨床研究試驗 您可以透過於 Medicare 網站上閱讀 Medicare 與臨床研究試驗, 瞭解更多有關參與臨床研究試驗的 資訊 ( 您也可以撥打 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽障專線 (TTY) 使用者請致 電 N. 如何承保您於宗教非醫療健康照護機構時的健康照護服務 N1. 宗教非醫療健康照護機構定義 宗教非醫療健康照護機構是向您提供與一般醫院或專業護理單位相同照護的場所 如果於醫院或專業護理機構接受照護違反您的宗教信仰, 我們將承保由宗教非醫療健康照護機構所提供的照護 請造訪 46

48 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 您可以隨時基於任何理由選擇接受健康照護 此項福利僅適用於 Medicare A 部分住院病患服務 ( 非醫療健康照護服務 ) Medicare 將僅支付由宗教非醫療健康照護機構所提供的非醫療健康照護服務 N2. 接受宗教非醫療健康照護機構的照護 欲接受宗教非醫療健康照護機構的照護, 您必須簽署一份法律文件, 表示您不同意接受 非除外 的醫療治療 非除外 醫療治療指的是任何聯邦 州或地方法律認定為自願且非必要的任何照護 除外 醫療治療指的是任何聯邦 州或地方法律認定為非自願且必要的任何照護 欲由本計畫承保您自宗教非醫療健康照護機構所提供的照護, 必須符合下列條件 : 該機構提供的照護必須經過 Medicare 認證 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保之服務僅限非宗教方面的照護 如果您於某機構中接受此機構提供的服務, 必須符合下列條件 : o 您的醫療狀況必須能讓您獲得住院醫院或專業護理機構提供承保服務 o 您必須於入住該機構之前取得 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或您的 IDT 的批准, 否則您將不會獲得承保 如果您是 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者, 則不適用 Medicare 住院承保限制 O. 耐用醫療設備 (DME) O1. 計畫參與者的 DME DME 是醫療服務提供者開立的特定設備項目, 供您於家中使用 項目範例包括輪椅 拐杖 電動床墊系統 糖尿病患用品 醫療服務提供者開立供您於家中使用的醫療床 靜脈 (IV) 輸注幫浦 語音溝通裝置 氧氣設備和用品 噴霧器和助行器 您將永久擁有某些 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 為您購買的項目, 例如義肢 在此章節中, 我們將討論您必須租用的 DME 身為 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的參與者, 您通常不會擁有該租用設備, 無論我們租給您的時間多長 必須租用 DME 設備的範例包括輪椅 醫療床與持續正壓呼吸器 (CPAP) 等器材 在特定情況下, 我們會移轉 DME 設備的所有權給您 如欲深入瞭解必要規定與必備文件, 請致電參與者服務部 請造訪 47

49 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 O2. 您失去 Medicaid 承保資格且轉換至 Original Medicare 或 Medicare Advantage 時的 DME 擁有權 在 Original Medicare 計畫中, 租用特定類型 DME 者, 可於 13 個月後擁有該設備 在 Medicare Advantage 計畫中, 計畫可以設定參與者必須租用特定類型 DME 幾個月後才能擁有該設備 請注意 : 您可以在第 12 章中找到 Original Medicare Plan 和 Medicare Advantage 等計畫的定義 您也可以在 Medicare & You 2019 手冊中找到有關這些計畫的更多資訊 如果您沒有此手冊, 您可在 Medicare 網站 ( 取得或撥打 MEDICARE ( ) 取得, 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 如果您失去 Medicaid 承保資格且退出 FIDA-IDD 計畫, 您將必須轉換至 Original Medicare 或 Medicare Advantage 計畫 您必須根據 Original Medicare 連續支付 13 次款項, 或根據 Medicare Advantage 計畫設定的連續支付款項次數, 才能擁有該 DME 設備 : 您未在加入本計畫期間, 成為該 DME 設備的所有人, 以及 您退出我們的計畫並取得 Original Medicare 計畫或 Medicare Advantage 計畫中任一健康計畫以外的 Medicare 福利 如果您在加入 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之前, 曾根據 Original Medicare 或 Medicare Advantage 計畫支付 DME 設備的費用, 這些 Original Medicare 或 Medicare Advantage 計畫費用將不計入原本您在 Medicaid 結束後可能需要支付的費用 您必須重新根據 Original Medicare 重新連續支付 13 次款項, 或根據 Medicare Advantage 計畫設定的重新連續支付款項次數, 才能擁有該 DME 設備 此規定於您回到 Original Medicare 或 Medicare Advantage 計畫時, 亦無例外 P. 如果您退出我們的 FIDA-IDD Plan 時如何取得 Medicare 和 Medicaid 服務 如果您退出我們的 FIDA-IDD Plan, 您將如下所述分別取得 Medicare 和 Medicaid 服務 P1. 如何取得 Medicare 服務 您會獲得機會瞭解如何取得您的 Medicare 福利 您有三個選項取得您的 Medicare 服務 如果您在參與 FIDA-IDD Plan 期間, 選擇加入其中一個選項, 則您的 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 參與者身分將會自動終止 請造訪 48

50 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 1. 您可以更換為 : Medicare 健康計畫, 例如 Medicare Advantage 計畫或 Program of All inclusive Care for the Elderly (PACE) 做法如下 : 撥打 MEDICARE ( ) 致電 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障專線 (TTY) 使用者應致電 , 以加入新式僅有 Medicare 的健康計畫 如果您需要協助或瞭解更多資訊 : 請撥打 致電健康保險資訊 諮詢和援助計劃 (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP) 當您的新計劃承保開始時, 您將自動從 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 中退保 2. 您可以更換為 : 搭配 Medicare 處方藥獨立計劃的 Original Medicare 做法如下 : 撥打 MEDICARE ( ) 致電 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障專線 (TTY) 使用者請致電 如果您需要協助或瞭解更多資訊 : 請撥打 致電健康保險資訊 諮詢和援助計劃 (Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP) 當您的 Original Medicare 承保開始時, 您將自動從 PHP Care Complete FIDA- IDD Plan 中退保 請造訪 49

51 第 3 章 : 使用計畫承保之健康照護以及承保服務與項目 3. 您可以更換為 : 未搭配 Medicare 處方藥獨立計劃的 Original Medicare 請注意 : 如果您轉換到 Original Medicare 而未加入另一個 Medicare 處方藥計劃, 則 Medicare 可能將您加入至某一個藥物計劃, 除非您告知 Medicare 您不想加入 如果您沒有自雇主 工會或其他資源取得藥物承保, 則您不應退出處方藥承保 如果您對於自己是否需要藥物承保有疑問, 請撥打 致電健康保險資訊 諮詢和援助計劃 (HIICAP) 做法如下 : 撥打 MEDICARE ( ) 致電 Medicare, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障專線 (TTY) 使用者請致電 如果您需要協助或瞭解更多資訊 : 請撥打 致電 Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) 當您的 Original Medicare 承保開始時, 您將自動從 PHP Care Complete FIDA- IDD Plan 中退保 P2. 如何取得 Medicaid 服務 透過 Medicaid 按服務收費您將會取得您的長期服務與支援, 以及您的 Medicaid 肢體及行為健康服務 如果您在加入本 FIDA-IDD Plan 期間已從 OPWDD 綜合豁免取得服務, 則您將在退出本計劃後繼續接受 OPWDD 豁免的服務 請造訪 50

52 第 4 章 : 承保項目與服務 第 4 章 : 承保項目與服務 簡介 本章節將說明 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務以及這些服務的任何限制或限額, 也說明本計劃未承保的福利 重要術語及其定義將按字母順序顯示於參與者手冊的最後一章 A. 承保項目與服務 B. 有關醫療服務提供者向您收取承保之項目或服務的規則 C. 關於本計劃的承保項目與服務表 D. 承保項目與服務表 E. 居家和社區型豁免服務表 F. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 之外所承保的福利 F1. 獨立生產中心服務 F2. 安寧照護服務 G. PHP Care Complete FIDA-IDD Plan Medicare 或 Medicaid 皆不承保的福利 A. 承保項目與服務 本章說明 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 所支付的項目與服務 您也可以瞭解有哪些服務不獲承保 有關藥物福利的資訊, 請參閱第 頁第 5 章 B 部分 此章節也將說明部分服務的限制 由於您是 FIDA-IDD 參與者, 只要您遵守 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 的規定, 您將無需就承保項目與服務支付任何費用 請參閱第 頁第 3 章 B 部分以瞭解有關本計劃規定的詳細說明 如果您需要協助瞭解有哪些承保服務, 請致電您的照護經理和 / 或致電參與者服務部, 電話是 : ( 聽障專線 (TTY) 使用者請撥打 711), 服務時間是每週七天, 上午 8 時至下午 8 時 B. 有關醫療服務提供者向您收取承保之項目或服務的規則 請造訪 51

53 第 4 章 : 承保項目與服務 我們不允許 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 醫療服務提供者向您寄送承保項目或服務的帳單 我們直接付款給醫療服務提供者, 並保障您免支付任何費用 即使我們支付醫療服務提供者的金額低於該提供者收取的服務費用, 亦是如此 您絕對不會自醫療服務提供者收到承保項目與服務的帳單 若您收到此類帳單, 請參閱第 頁第 7 章 A 部分或致電參與者服務部 C. 關於本計劃的承保項目與服務表 承保項目與服務表說明了 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付哪些項目與服務 表中以字母順序列出項目與服務, 並說明承保項目與服務 僅在符合下列規定時, 我們才會支付承保項目與服務表所列之項目與服務 只要您符合下列承保要求, 便無需就承保項目與服務表中所列出之項目與服務支付任何費用 您的 Medicare 和 Medicaid 承保項目與服務, 應根據 Medicare 和 Medicaid 制定的規定提供 項目與服務 ( 包括醫療照護 服務 備品 設備與藥物 ) 應為醫療所需 醫療所需指的是在預防 診斷 矯正或治癒造成急性痛苦 危及生命引起疾病或虛弱 干擾一般生活能力, 或可能發生某些顯著殘疾或為了維持目前的健康狀況時, 您所需要的服務與項目 這包括讓您無需前往醫院或至療養院的照護 同時也代表這些服務 備品或藥物符合可接受的醫療實務標準 您的照護由網路內醫療服務提供者提供 網內醫療服務提供者即與 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 合作的醫療服務提供者 在大多數情況下,PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 不將會支付您於網路外醫療服務者接受的照護, 除非經由您的跨領域團隊 (IDT) 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 核准 有關使用網絡內及網絡外醫療服務提供者之更多資訊, 請參閱第 頁第 3 章 E 部分 您將由一支跨領域團隊 (IDT) 安排及管理您的照護 欲瞭解更多有關您的 IDT 的資訊, 請參閱第 頁第 3 章 C 部分 大多數列於承保項目與服務表上的項目與服務, 僅在獲得您的 IDT PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 或授權醫療服務提供核准時予以承保 這又稱作預先授權 承保項目與服務表說明於何種情況, 某項目或服務無需預先授權 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保所有預防性服務 於承保項目與服務表中, 這些預防性服務旁會有蘋果標示 請造訪 52

54 第 4 章 : 承保項目與服務 D. 承保項目與服務表 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 腹主動脈瘤篩檢 本計劃將會替具有風險者支付單次超音波篩檢 本計劃僅在您具有特定風險因子, 且您的醫師 醫師助理 執業護士或臨床專科護士因此項篩檢將您轉診時, 承保此項篩檢 您必須支付的金額 成人日間健康照護 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會替失能 非行動不便與需要特定預防性 診斷性 治療性 復健性或緩和性項目或服務的使用者, 支付成人日間健康照護 成人日間健康照護包括下列服務 : 醫療 護理 食物與營養 社會服務 復健治療 休閒活動, 此指事先規劃且具多元意義活動的計劃 牙科 藥物 其他附加服務 請造訪 53

55 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 AIDS 成人日間健康照護 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會替患有 HIV 的參與者, 提供 AIDS 成人日間健康照護 (ADHCP) ADHCP 成人日間健康照護包括下列服務 : 以架構性計劃的方式提供的個別與團體諮詢 / 教育 護理照護 ( 包括新症狀的分類 / 評估 ) 藥物遵從性支持 營養服務 ( 包括早餐和 / 午餐 ) 復健治療服務 藥物濫用服務 心理健康服務 HIV 風險降低服務 您必須支付的金額 酒精誤用篩檢與諮詢 本計劃將替酒精誤用但未成癮之成人, 支付單次酒精誤用篩檢之費用 此部分包括懷孕女性 如果您的酒精誤用篩檢結果為陽性, 您可於初級照護條件下, 接受合格主治醫師或執業醫師每年最多四次的簡單面對面諮詢 ( 若您在諮詢時具行動能力且警醒 ) 此項服務無需預先授權 救護車服務 承保救護車服務包括固定翼救護飛機 旋翼救護飛機與地面救護服務 救護車會將您送往可提供您照護的最近地點 您的情況必須嚴重到以其他方式前往照護地點, 可能會危及您的生命或健康 其他情況的救護服務必須經由您的 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 核准 您的 IDT 或 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 得在非緊急的情況下, 授權使用救護車 您的情況必須嚴重到以其他方式前往照護地點, 可能會危及您的生命或健康 請造訪 54

56 第 4 章 : 承保項目與服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 承保的服務 門診外科中心服務 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付由門診外科中心提供的承保手術治療 您必須支付的金額 年度保健診視 / 例行性身體檢查 如果您加入 Medicare B 部分已超過 12 個月, 則您可以接受年度保健檢查 此項檢查可根據您目前的健康與風險因子, 制定或更新預防性計劃 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將每 12 個月支付一次此項檢查 請注意 : 您不得在 歡迎加入 Medicare 預防性診視後的 12 個月內, 進行第一次年度檢查 年度檢查在您已加入 B 部分 12 個月之後才會予以承保 您無需先進行 歡迎加入 Medicare 診視 此項服務無需預先授權 積極式社區治療 (ACT) PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將會支付 ACT 服務 ACT 採取行動小組的方式, 為個人在其自然生活環境中, 提供全面且具彈性的治療 復健 個案管理與支持服務 骨質密度測量 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 會向符合資者之參與者 ( 一般是有流失骨質密度風險或有骨質疏鬆風險者 ) 支付特定檢查費用 這些程序可確認骨質密度 找出骨質流失或瞭解骨骼品質 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 將每 24 個月一次, 或者在醫療所需時更加頻繁地為此類服務付費 PHP Care Complete FIDA-IDD Plan 亦將支付醫師評估與說明結果的費用 此項服務無需預先授權 請造訪 55