Chapter 1: Getting started as a member

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1 H3237_2014_0677_CHI CMS Accepted Health Net Cal MediConnect 計畫 (Medicare-Medicaid 計畫 ) 會員手冊 2014 年 4 月 1 日 2014 年 12 月 31 日 您的 Health Net Cal MediConnect 健康與藥品承保範圍 本手冊將會告訴您, 您至 2014 年 12 月 31 日為止在 Health Net Cal MediConnect 計畫下的承保範圍 本手冊將會為您說明健康照護服務 行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務 處方藥承保範圍, 以及長期服務與支援 長期服務與支援將可協助您留在家中而無需前往看護中心或醫院 長期服務與支援包括了成人社區服務 (CBAS) 居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務方案 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 此為重要的法律文件 請妥善保管 本 Cal MediConnect 計畫是由 Health Net Community Solutions, Inc. 提供 本 會員手冊 中所提及的 本公司 我們 或 我們的 是指 Health Net Community Solutions, Inc., 計畫 或 我們的計畫 則是指 Health Net Cal MediConnect(Medicare-Medicaid 計畫 ) You can get this handbook for free in other languages. Call (TTY: 711), 24 hours a day, seven days a week. The call is free. 您可以免費獲得本手冊的其他語言版本 請致電 ( 聽語障專線 :711), 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 此為免付費電話 본정보를무료로다른언어로받으실수있습니다. 연중무휴 24 시간운영되는 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 통화는무료입니다. Этот справочник вы можете получить бесплатно в переводе на другие языки. Позвоните по телефону (TTY: 711); линия работает круглосуточно и без выходных. Звонки бесплатные H

2 第 1 章 : 成為會員 Puede obtener este manual en otros idiomas en forma gratuita. Llame a (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Maaari ninyong makuha ang handbook na ito nang libre sa ibang mga wika. Tawagan ang (TTY: 711), 24 oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Libre ang pagtawag. Quy vi co thê nhâ n miê n phi sô tay na y bă ng ca c ngôn ngư kha c. Ha y go i (TTY: 711), 24 giơ mô t nga y, ba y nga y mô t tuâ n. Cuô c go i na y miê n phi. 您可索取本手冊的其他格式, 例如盲文版或大字版 請致電 ( 聽語障專線 :711), 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 免責聲明 Health Net Community Solutions, Inc. 是一項與 Medicare 和 Medi-Cal 均簽有合約的健保計畫, 同時為投保人提供此兩項方案的福利 限制項目和共付額可能適用 如需更多資訊, 請致電 Health Net Cal MediConnect 會員服務部或請參閱 限制項目和共付額可能適用是表示, 您可能必須為部分服務付費且必須遵守特定規定,Health Net Cal MediConnect 才會給付您的服務 我們可能會在一年當中或在每年的 1 月 1 日針對各項福利 承保藥品清單 藥局和醫療服務提供者網絡及 / 或共付額進行變更 處方藥共付額可能會根據您所獲得的額外協助程度多寡而變動 請與計畫聯絡以瞭解詳情 2

3 第 1 章 : 成為會員 第 1 章 : 成為會員 目錄 A. 歡迎加入 Health Net Cal MediConnect... 4 B. 何謂 Medicare 與 Medi-Cal... 5 Medicare... 5 Medi-Cal... 5 C. 本計畫有哪些優勢... 5 D. Health Net Cal MediConnect 的服務區域在哪裡... 6 E. 什麼使您具備計畫會員的資格... 6 F. 初加入健保計畫時的程序... 7 G. 何謂照護計畫... 8 H. Health Net Cal MediConnect 是否有計畫月保費... 8 I. 會員手冊相關事宜... 8 J. 您可透過我們取得哪些其他資訊... 8 您的 Health Net Cal MediConnect 會員識別卡... 9 醫療服務提供者與藥局名錄... 9 承保藥品清單 福利說明 K. 您應如何將您的會籍紀錄隨時保持在最新狀態 我們是否會對您的個人健康資訊保密

4 第 1 章 : 成為會員 A. 歡迎加入 Health Net Cal MediConnect Health Net Cal MediConnect 是一項 Cal MediConnect 計畫 Cal MediConnect 計畫是一個由醫師 醫院 藥局 長期服務與支援醫療服務提供者 行為健康醫療服務提供者及其他醫療服務提供者共同組成的組織 本計畫還有照護協調員與照護團隊可協助您管理您所有的醫療服務提供者和服務 他們會共同合作為您提供您所需的照護 Health Net Cal MediConnect 已獲得加州政府及 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 的核准, 得以為您提供 Cal MediConnect 的服務 Cal MediConnect 是一項由加州政府與聯邦政府聯合監管的試行方案, 旨在為同時享有 Medicare 與 Medi-Cal 的人士提供更優質的照護 加州政府與聯邦政府希望藉此試行方案嘗試新方法來改善您接受 Medicare 與 Medi-Cal 服務的方式 Health Net 的與眾不同 您需要一個值得您信賴的健保計畫 Health Net 正是您所要尋找的 值得您信賴的豐富經驗 Health Net 協助超過一百萬名投保 Medicare 與 Medi-Cal 的人士取得其所需的服務 我們使用的方法包括為您提供更方便的管道讓您能夠取得 Medicare 與 Medi-Cal 的福利與服務, 還有其他許多方式 : 20 多年來, 我們致力於建立高品質的醫師網絡 網絡是指與健保計畫簽約提供服務的健康照護服務提供者團隊 健康照護服務提供者可直接也可透過醫療團體與健保計畫簽約 醫療團體是由一群 PCP( 主治醫師 ) 專科醫師及其他與其合作的健康照護服務提供者共同組成 這些網絡將可協助投保 Medicare 與 Medi-Cal 的人士取得其所需的照護 我們正努力擴大這些網絡的規模, 以為更多人及更多地區提供服務 獲獎的文化及語言方案 Health Net 是唯一獲得國家品質保證委員會 多元文化健康照護優質獎 殊榮的 Cal MediConnect 計畫 這代表不論您的原國籍為何, 也不論您使用什麼語言, Health Net 均會確保您獲得公平且易於瞭解的優質健康照護 我們為您全家人提供服務 我們提供承保個人與家庭的計畫及服務, 伴您渡過人生和健康的每一階段 我們與您同在 我們是一家位於南加州的公司, 因此我們的員工均與您住在同一地區 我們為當地社區提供下列支援 : 在當地的保健活動期間與社區中心提供健康篩檢 免費的健康教育課程 4

5 第 1 章 : 成為會員 B. 何謂 Medicare 與 Medi-Cal Medicare Medicare 是適用於下列人士的聯邦健康保險方案 : 年滿 65 歲以上的人士 ; 部分未滿 65 歲且有特定殘障的人士 ; 以及 患有末期腎臟病 ( 腎衰竭 ) 的人士 Medi-Cal Medi-Cal 是加州 Medicaid 方案的名稱 Medi-Cal 是由加州政府管理, 並獲得加州政府和聯邦政府的資助 Medi-Cal 可幫助收入和資源有限的人士支付長期服務與支援的費用以及醫療費用 Medi-Cal 承保了不屬於 Medicare 承保範圍的額外服務與藥品 Medicare 及加州政府已核准了 Health Net Cal MediConnect 只要下列情況成立, 您即可透過我們的計畫取得 Medicare 與 Medi-Cal 服務 : 我們選擇提供本計畫 ; 且 Medicare 與加州政府允許我們繼續提供本計畫 即使未來我們的計畫停止營運了, 您取得 Medicare 與 Medi-Cal 服務的資格將不會受到影響 C. 本計畫有哪些優勢 現在您將可透過 Health Net Cal MediConnect 取得您所有的 Medicare 與 Medi-Cal 承保服務 ( 包括處方藥 ) 您將無需為加入本健保計畫支付額外費用 Health Net Cal MediConnect 將會協助您讓您的 Medicare 與 Medi-Cal 福利更有效地運作, 並讓您更容易使用 本計畫的部分優勢包括 : 您將會有一個由您協助組成的照護團隊 您的照護團隊成員可能包括您本人 您的照護提供者 醫師 護士 諮詢人員或其他健康專業人員 您將可使用照護協調員提供的服務 照護協調員將會與您 Health Net Cal MediConnect 以及您的照護團隊合作, 以協助擬訂照護計畫 您將可主導您自己的照護, 並獲得來自照護團隊和照護協調員的協助 照護團隊與照護協調員將會與您合作, 以擬訂一份針對您的健康需求而量身打造的照護計畫 照護團隊將會幫您協調您所需的服務 舉例來說, 這表示 :» 您的照護團隊會確保您的醫師瞭解您服用過的所有藥物, 以便醫師能夠確認您服用的是適當的藥物, 並藉此減少您因藥物可能產生的任何副作用» 您的照護團隊會確保您的所有醫師和其他適當醫療服務提供者獲得您的測試結果 5

6 第 1 章 : 成為會員 D.Health Net Cal MediConnect 的服務區域在哪裡 我們的服務區域包括洛杉磯縣的所有地區, 但下列郵遞區號除外 :90704 只有居住在我們服務區域的人士才可加入 Health Net Cal MediConnect 如果您搬離了我們的服務區域, 您將無法繼續留在本計畫 您將需與您所在郡縣的資格審查工作人員聯絡 : 電話當地免付費電話 : 全州通用免付費電話 : 上述電話為免付費電話 服務時間為週一至週五上午 8 時至下午 5 時, 假日除外 聽語障專線當地免付費電話 : 全州通用聽語障專線 : 711( 全國轉接服務 ) 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 寫信 請參閱您電話簿上縣政府 (COUNTY GOVERNMENT) 之下的白頁, 查 詢離您最近的社會服務部辦公室 網站 E. 什麼使您具備計畫會員的資格 您只要符合以下條件即具備加入本計畫的資格 : 居住於本計畫的服務區域 ; 且 在投保時已年滿 21 歲 ; 且 同時享有 Medicare A 部分和 Medicare B 部分 ; 且 6

7 第 1 章 : 成為會員 目前符合 Medi-Cal 的資格且享有 Medi-Cal 的所有福利, 包括 : 投保多元化老人服務方案 (MSSP) 的人士 符合下述分攤費用規定的人士 : 居住於護理機構並有支付分攤費用的人士 投保 MSSP 並有支付分攤費用的人士 ; 以及 接受 IHSS 服務且在試行方案被動投保生效日期前之第四個月和第五個 月的第一天便達到分攤費用的人士 您所在郡縣可能還有其他資格規定 請致電會員服務部以索取更多資訊 F. 初加入健保計畫時的程序 當您初加入計畫時, 您將會在前 90 天內接受一次健康風險評估 (HRA)( 部分高風險人士將會在 45 天內接受 HRA) 按規定, 我們必須為您進行一次 HRA 我們將會根據 HRA 來研擬您的個人照護計畫 (ICP) HRA 中將會包含各種問題, 以確認您的醫療需求 長期服務與支援 (LTSS) 需求, 以及行為健康和生活機能需求 我們將會與您聯絡以為您完成 HRA 您可透過親自前來就診, 或是透過電話或郵件方式來完成 HRA 我們將會寄給您更多有關 HRA 的資訊 如果您是 Health Net Cal MediConnect 的新會員, 您在一定時間內將可繼續請您目前的醫師為您看診 如果您符合下列所有條件, 您在投保時將可保留您目前的醫療服務提供者和服務授權,Medicare 服務的期限為 6 個月,Medi-Cal 服務的期限為 12 個月 : 您本人 您的代表或您的醫療服務提供者直接向我們提出申請, 以讓您可以繼續請您目前的醫療服務提供者為您看診 如果您能夠出示證明證實您與目前主治醫師或專科照護服務提供者的關係, 則按規定我們必須核准您的申請, 但有一些例外 我們將會審查我們所獲得與您有關的健康資訊, 以判定您與醫療服務提供者間的既有關係 您也可以向我們提供資訊, 以證明您與某位醫療服務提供者間的既有關係 既有關係是指, 您在 Health Net Cal MediConnect 最初投保日期前的 12 個月期間, 曾經為了非緊急病況而至少前往網絡外主治醫師處就診一次, 或至少前往專科照護服務提供者處就診兩次 7

8 第 1 章 : 成為會員 我們有 30 天的時間可以回覆您的申請 您也可以要求我們在較短時間內作決定, 那麼我們將必須在 15 天內回覆您 當您因欲繼續接受目前的醫療服務提供者提供的照護而提出申請時, 您或您的醫療服務提供者必須出示文件證明你們的既有關係, 並且同意遵守特定條款 此申請不適用於耐用醫療器材 (DME) 交通運輸服務 其他輔助服務, 或不屬於 Cal MediConnect 承保範圍之服務的醫療服務提供者 在持續照護的期限屆滿之後, 除非我們同意您看網絡外的醫師, 否則您將需請 Health Net Cal MediConnect 網絡內的醫師和其他醫療服務提供者為您看診 網絡內醫療服務提供者是指與本健保計畫合作的醫療服務提供者 請參閱第 3 章以瞭解更多有關取得照護的資訊 G. 何謂照護計畫 照護計畫是一份針對您所需的健康服務 行為服務以及長期服務與支援而擬訂的計畫, 該計畫亦會規劃您取得這些服務的方式 在您接受過健康風險評估之後, 您的照護團隊將會與您會面, 以討論你所需的服務以及您應考慮接受的服務 您將會與您的照護團隊一同擬訂一份照護計畫 您的照護團隊每年至少將與您一起更新一次您照護計畫的內容 H.Health Net Cal MediConnect 是否有計畫月保費 沒有 I. 會員手冊相關事宜 本 會員手冊 是我們與您簽訂之合約的一部分 這表示我們必須遵守本文件中的所有規定 如果您認為我們的某些行為未遵守本文件中的規定, 您可能可針對我們的行動提出上訴或質疑 如欲瞭解有關如何提出上訴的資訊, 請參閱第 9 章或致電 MEDICARE ( ) 此合約的有效期限涵蓋了您投保 Health Net Cal MediConnect 的月份, 即從 2014 年 4 月 1 日起至 2014 年 12 月 31 日止 J. 您可透過我們取得哪些其他資訊 您應該已收到 Health Net Cal MediConnect 的會員識別卡 如何取得 醫療服務提供者與藥局名錄 的資訊以及 承保藥品清單 8

9 第 1 章 : 成為會員 您的 Health Net Cal MediConnect 會員識別卡 根據本計畫的規定, 您在接受 Medicare 和 Medi-Cal 服務時將使用同一張會員卡, 這些服務包括長期服務與支援 特定行為健康服務以及處方 您在接受任何服務或領取處方時均必須出示此會員卡 以下為會員卡的樣本, 您的會員卡外觀將如下所示 : 如果您的 Cal MediConnect 會員卡受損 遺失或遭竊, 請立即致電會員服務部, 我們會寄發新卡給您 您可致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 只要您還是本計畫的會員, 您在接受 Cal MediConnect 的服務時就無需使用您的 Medicare 紅藍白卡或 Medi-Cal 卡 請將這些卡存放在安全的地方, 以免您日後還需要用到他們 請謹記, 針對您可透過縣政府精神健康計畫 (MHP) 取得的精神健康專科服務, 您在使用這些服務時將需要您的 Medi-Cal 卡 醫療服務提供者與藥局名錄 醫療服務提供者與藥局名錄 列出了 Health Net Cal MediConnect 網絡內的醫療服務提供者與藥局 只要您還是本計畫的會員, 您就必須使用網絡醫療服務提供者取得承保服務 但在您剛加入本計畫時有一些例外 ( 請參閱第 7 頁 ) 您可致電 ( 聽語障專線 :711) 向會員服務部索取年度 醫療服務提供者與藥局名錄, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 您也可以在 網站上查閱或下載 醫療服務提供者與藥局名錄 會員服務部和上述網站均能為您提供有關網絡醫療服務提供者內容變更的最新資訊 9

10 第 1 章 : 成為會員 什麼是 網絡醫療服務提供者 網絡醫療服務提供者是您身為本計畫會員可以請其為您看診的醫師 護士及其他健康照護專業人員 網絡醫療服務提供者還包括提供本計畫之健康服務的診所 醫院 護理機構以及其他場所 網絡醫療服務提供者亦包括提供長期服務與支援 行為健康服務 居家健康服務的機構 醫療器材供應商, 以及提供您透過 Medicare 或 Medi-Cal 取得之用品和服務的其他人士 網絡醫療服務提供者已同意接受本計畫針對承保服務所提供的給付作為全額給付 居家支援性服務 (IHSS) 醫療服務提供者不屬於網絡成員 您可以隨時選擇任何 IHSS 醫療服務提供者 什麼是 網絡藥局 網絡藥局是同意為本計畫會員發配處方的藥局 ( 藥房 ) 請利用 醫療服務提供者與藥局名錄 查詢您想使用的網絡藥局 除非發生緊急情況, 否則如果您希望本計畫為您支付處方藥費, 您將必須在本計畫的網絡藥局配領處方 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡以取得更多資訊或索取 醫療服務提供者與藥局名錄, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 您也可以在 網站上查閱或下載 醫療服務提供者與藥局名錄 會員服務部和上述網站均能為您提供有關網絡藥局與醫療服務提供者內容變更的最新資訊 承保藥品清單 本計畫有一份 承保藥品清單 我們簡稱它為 藥品清單 藥品清單 將會告訴您哪些處方藥屬於 Health Net Cal MediConnect 的承保範圍 如果任何藥品有任何規定或限制 ( 如您可領取的藥量限制 ), 藥品清單 亦會告訴您 請參閱第 5 章以進一步瞭解有關這些規定和限制的資訊 我們每年都會將此 藥品清單 寄給您, 但 藥品清單 在一年當中可能會有一些變更 如欲取得有關藥品承保範圍的最新資訊, 請瀏覽 或致電 ( 聽語障專線 :711), 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 福利說明 當您使用 D 部分處方藥福利時, 我們會寄一份摘要報告給您, 幫助您瞭解並追踪您 D 部分處方藥的付款情況 這份摘要報告稱為 福利說明 (EOB) 福利說明 會告訴您在該月份當中您為 D 部分處方藥所花費的總金額, 以及我們針對您的 D 部分處方藥所給付的總金額 請參閱第 6 章以取得更多有關 福利說明 的資訊, 並瞭解該文件可如何幫助您追蹤您的藥品承保 您也可以向我們索取 福利說明 摘要 如欲索取 福利說明 摘要, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 10

11 第 1 章 : 成為會員 K. 您應如何將您的會籍紀錄隨時保持在最新狀態 您可在您資訊有所變更時通知我們, 以使您的會籍紀錄隨時保持在最新狀態 計畫的網絡醫療服務提供者和藥局必須持有您的正確資訊 他們透過您的會籍紀錄來瞭解您獲得了哪些服務和藥品, 以及這些服務和藥品的費用 因此, 協助我們隨時更新您的資訊非常重要 如發生以下情況, 請通知我們 : 如果您的姓名 地址或電話號碼有任何變更 如果您其他任何的健康保險承保有任何變更, 例如透過您雇主 您配偶的雇主或勞工賠償獲得的保險 如果您有提出任何責任理賠, 例如汽車事故理賠 如果您入住看護中心或醫院 如果您在醫院或急診室接受照護 如果您的照護提供者或任何負責照顧您的人有變更 如果您正在參與臨床研究 如果您的任何資訊有變更, 請致電會員服務部通知我們, 電話號碼為 ( 聽語障專線 :711), 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 您也可以透過我們的網站更改您的地址和 / 或電話號碼, 網址為 我們是否會對您的個人健康資訊保密 會 州法律和聯邦法律規定我們必須對您的病歷和個人健康資訊保密 我們會保護您的健康資訊 如欲瞭解有關我們如何保護您個人健康資訊的詳情, 請參閱第 11 章 11

12 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 目錄 A. 如何與 Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid) 會員服務部聯絡 您可針對下述事項與會員服務部聯絡 : 與計畫有關的問題 與理賠 請款或會員卡有關的問題 與您健康照護有關的承保決定 與您健康照護有關的上訴 與您健康照護有關的投訴 與您藥品有關的承保決定 與您藥品有關的上訴 與您藥品有關的投訴 針對您已付費的健康照護或藥品提供的給付 B. 如何與您的照護協調員聯絡 您可針對下述事項與照護協調員聯絡 : 與您健康照護有關的問題 與取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務有關的問題 與交通運輸服務有關的問題 與長期服務與支援 (LTSS) 有關的問題 C. 如何致電護士諮詢電話專線 您可針對下述事項致電護士諮詢電話專線 : 與您健康照護有關的問題 D. 如何致電行為健康危機處理專線

13 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 您可針對下述事項致電行為健康危機處理專線 : 與行為健康和物質濫用服務有關的問題 E. 如何與健康保險諮詢及促進方案 (HICAP) 聯絡 您可針對下述事項與 HICAP 聯絡 : 與 Cal MediConnect 計畫有關的問題 F. 如何與品質改善組織 (QIO) 聯絡 您可針對下述事項與 Livanta( 加州品質改善組織 ) 聯絡 : 與您健康照護有關的問題 G. 如何與 Medicare 聯絡 H. 如何與 Medi-Cal 健康照護方案處聯絡 I. 如何與 Cal MediConnect 申訴專員方案聯絡 J. 如何與縣政府的社會服務部聯絡 K. 如何與您所在郡縣的精神健康專科計畫聯絡 您可針對下述事項與縣政府的精神健康專科計畫聯絡 : 與縣政府提供之行為健康服務有關的問題 L. 如何與加州管理式健康照護部聯絡 M. 其他資源

14 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 A. 如何與 Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid) 會員服務部聯絡 電話 聽語障專線 此為免付費電話 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 711( 全國轉接服務 ) 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 寫信 網站 Health Net Cal MediConnect PO Box Van Nuys, CA 您可針對下述事項與會員服務部聯絡 : 與計畫有關的問題 與理賠 請款或會員卡有關的問題 與您健康照護有關的承保決定與您健康照護有關的承保決定是指與下列事項有關的決定 :» 您的福利和承保服務 ; 或» 我們針對您健康服務的給付金額 如果您對與您健康照護有關的承保決定有疑問, 請致電與我們聯絡 如欲瞭解有關承保決定的詳情, 請參閱第 9 章 14

15 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 與您健康照護有關的上訴 上訴是指透過正式方式要求我們審查我們所作的承保決定, 且若您認為我們的決定有誤, 要求我們變更我們的決定 如欲瞭解有關提出上訴的詳情, 請參閱第 9 章 與您健康照護有關的投訴 您可以針對我們或針對任何醫療服務提供者 ( 包括非網絡或網絡醫療服務提供者 ) 提出投訴 網絡醫療服務提供者是與健保計畫合作的醫療服務提供者 您也可以向我們或向品質改善組織 ( 請參閱以下 F 部分 ) 提出有關照護品質的投訴 您可以致電給我們說明您的投訴內容 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 如果您的投訴是與您的健康照護承保決定有關, 您可以提出上訴 ( 請參閱上述內容 ) 您可以向 Medicare 提出與 Health Net Cal MediConnect 有關的投訴 您可以使用線上表格, 網址為 或者, 您可以致電 MEDICARE ( ) 尋求協助 您可以致電 向 Cal MediConnect 申訴專員方案提出與 Health Net Cal MediConnect 有關的投訴 如欲瞭解有關提出健康照護相關投訴的詳情, 請參閱第 9 章 與您藥品有關的承保決定 與您藥品有關的承保決定是指與下列事項有關的決定 :» 您的福利和承保藥品 ; 或» 我們針對您藥品的給付金額 這些決定適用於您的 D 部分藥品 Medi-Cal 處方藥及 Medi-Cal 非處方藥 如欲瞭解有關您處方藥承保決定的詳情, 請參閱第 9 章 與您藥品有關的上訴 上訴是要求我們變更承保決定的一種方式 如欲進一步瞭解如何透過電話針對您的處方藥提出上訴, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 會員服務部每週七天, 每天 24 小時均提供服務 如欲瞭解有關提出處方藥相關上訴的詳情, 請參閱第 9 章 15

16 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 與您藥品有關的投訴 您可以針對我們或針對任何藥局提出投訴 其中包括與您處方藥有關的投訴 如果您的投訴是與您的處方藥承保決定有關, 您可以提出上訴 ( 請參閱上述內容 ) 您可以向 Medicare 提出與 Health Net Cal MediConnect 有關的投訴 您可以使用線上表格, 網址為 或者, 您可以致電 MEDICARE ( ) 尋求協助 如欲瞭解有關提出處方藥相關投訴的詳情, 請參閱第 9 章 針對您已付費的健康照護或藥品提供的給付 如欲進一步瞭解如何要求本計畫償還您所支付的費用, 或如何支付您所收到的帳單, 請參閱第 7 章 如果您要求我們支付某份帳單, 而我們拒絕您任一部分的要求, 您可以針對我們的決定提出上訴 請參閱第 9 章瞭解有關上訴的詳情 16

17 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 B. 如何與您的照護協調員聯絡 照護協調員是與您本人 健保計畫及您的照護醫療服務提供者合作, 以確保您取得您所需之健康照護 的主要人士 在您成為計畫會員之後, 我們將會指派一名照護協調員給您 在您與照護協調員進行第一次會談時, 照護協調員會將其電話號碼提供給您 照護協調員會統整所有的健康照護服務, 以滿足您的健康照護需求 照護協調員會與您合作一起擬訂您的照護計畫 他 / 她會協助您決定您照護團隊的成員 您的照護協調員會為您提供管理健康照護所需的資訊 這些資訊將也可協助您作出適合自己的決定 您可致電會員服務部瞭解誰是您的照護協調員 如果您想更換您的照護協調員或有任何其他疑問, 請致電下列電話號碼與我們聯絡 電話 此為免付費電話 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 寫信 您的照護協調員將會為您提供此資訊 您可針對下述事項與照護協調員聯絡 : 與您健康照護有關的問題 與取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務有關的問題 與交通運輸服務有關的問題 與長期服務與支援 (LTSS) 有關的問題 :LTSS 包括居家支援性服務 (IHSS) 成人社區服務 (CBAS) 多元化老人服務方案 (MSSP) 及護理機構 (NF) 17

18 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 有時您可以取得日常健康照護以及生活上所需的協助 您可能可取得下列服務 :» 居家支援性服務 (IHSS);» 成人社區服務 (CBAS);» 多元化老人服務方案 (MSSP);» 專業護理照護 ;» 物理治療 ;» 職能治療 ;» 言語治療 ;» 醫療社會服務 ; 及» 居家健康照護 LTSS 資格規定 : 居家支援性服務 (IHSS): 如欲符合投保居家支援性服務 (IHSS) 方案的資格,Medi-Cal 會員必須符合以下所有條件 : 必須是加州居民且為美國公民, 並居住於自己家中 年滿 65 歲以上且屬於法定的失明人士或殘障人士 目前有領取社會安全補助金 / 州政府補助金 (SSI/SSP) 或有資格領取 SSI/SSP 能夠透過持照健康照護專業人員取得健康照護認證表 (SOC 873), 證明其沒有能力獨立完成部分日常活動, 且在沒有 IHSS 的情況下, 會員可能會有被安置於非居家照護機構的風險 成人社區服務 (CBAS): 凡在年滿 18 歲以後發生生理 精神或社會機能障礙, 且可能可藉由成人社區服務 (CBAS) 受益的 Medi-Cal 會員均可能符合資格 符合資格的會員還必須滿足下列其中一項條件 : 需求顯著, 足以達到護理機構 A 級照護 (NF-A) 以上的標準 中度到重度的認知障礙, 包括中度到重度的阿茲海默症或其他癡呆症 發育障礙 輕度到中度的認知障礙, 包括阿茲海默症或癡呆症, 且在從事下述任兩項活動時需要旁人的協助或監督 : o 沐浴 o 更衣 o 自我進食 o 移動 o 如廁 o 藥物管理 o 步行 o 衛生習慣 18

19 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 有慢性精神疾病或腦部傷害, 且在從事下述任兩項活動時需要旁人的協助或監督 : o 沐浴 o 如廁 o 更衣 o 步行 o 自我進食 o 移動 o 藥物管理, 或在從事上述任一活動及下述任一活動時需要旁人的協助或監督 : 衛生習慣 金錢管理 膳食準備 交通運輸服務 取得資源 可以合理預期預防服務將可維持或改善目前的身體機能 ( 如因創傷或感染引起的腦部傷害 ) 如果沒有接受 CBAS, 情況極可能會進一步惡化並可能需要住院 ( 如腦部腫瘤或與 HIV 相關的癡呆症 ) 多元化老人服務方案 (MSSP): 如欲符合多元化老人服務方案 (MSSP) 的資格,Medi-Cal 會員必須符合以下所有條件 : 年滿 65 歲以上有能夠入住專業護理機構 (SNF) 的證明居住的郡縣有 MSSP 據點, 且會員位於該據點的服務區域內適合接受照護管理服務能夠在 MSSP 費用限制內接受服務 護理機構 (NF): 會員必須取得由醫師開立的 24 小時短期或長期醫療照護才有資格被安置於長期照護 (LTC) 或專業護理機構 (SNF) C. 如何致電護士諮詢電話專線 Nurse24 是一項可讓會員隨時與持照護士透過電話或洽談進行溝通的服務 有了 Nurse24, 您就可以便利地透過單一聯絡點提出您的任何及所有健康問題 目標或情況 與您洽談的臨床醫師 ( 如護士等受過訓練的專業人士 ) 將會根據您的個人價值觀 家庭需求 具體情況和偏好來為您提供選擇 說明選項和提供支援 19

20 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 電話 此為免付費電話 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 聽語障專線 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 您可針對下述事項致電護士諮詢電話專線 : 與您健康照護有關的問題 與受過訓練的臨床醫師進行一對一諮詢 我們所有的 24 小時臨床醫師都具有豐富經驗和專業知識, 能協助回應您的主要顧慮, 並探討和解決各種與您顧慮有關以及因您顧慮而複雜 化的問題 每天 24 小時為健康問題解答 但是, 如果遇到會危及生命的狀況, 請務必撥打 或直接前往急診室 與您醫師溝通及評估治療方案的技巧 指示您如何針對體重管理 戒煙 壓力減輕 膽固醇管理 血壓控制等主題設定可達成的健康目標 提供指導 / 支援協助您與持續性的疾病共存, 例如氣喘 糖尿病 心臟病及抑鬱症等 針對末期疾病和嚴重創傷所提供的專業支援 專業護理個案管理員與病患和家屬進行一對一的合作, 協助病患取得任何 / 所有可能有益的服務 例如居家照護 安寧照護 專業護 理 行為健康服務等等 醫病關係 醫師瞭解醫學 您瞭解自己的身體狀況 有了本計畫, 您很清楚知道應向您的醫師詢問什麼問題 如何說明您的偏好, 以及如何透過醫師獲得您所需的支援 您懂得愈 多, 就越能駕馭複雜的健康抉擇並做出最有利於自己的決定 20

21 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 D. 如何致電行為健康危機處理專線 電話 聽語障專線 此為免付費電話 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 711( 全國轉接服務 ) 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 您可針對下述事項致電行為健康危機處理專線 : 與行為健康和物質濫用服務有關的問題 Health Net Cal MediConnect 每天 24 小時均可為您提供醫療資訊與建議 當您致電時, 我們的行為健康專科醫師將會回答您提出的保健相關問題 如果您有緊急的健康需求但又不到急診的程度, 您每週 7 天, 每天 24 小時均可致電我們的行為健康危機處理專線, 諮詢行為健康方面的臨床問題 如對縣政府提供的精神健康專科服務有疑問, 請參閱第 28 頁 21

22 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 E. 如何與健康保險諮詢及促進方案 (HICAP) 聯絡 健康保險諮詢及促進方案 (HICAP) 為投保 Medicare 的人士提供免費的健康保險諮詢 HICAP 諮詢人員可為您解答疑問, 並協助您瞭解如何處理問題 HICAP 在每個郡縣均有受過訓練的諮詢人員, 且服務均為免費 HICAP 與任何保險公司或健保計畫均沒有關聯 電話 洛杉磯縣內 : 服務時間為週一至週五, 上午 9:00 至下午 5:00 寫信 網站 HICAP 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 您可針對下述事項與 HICAP 聯絡 : 與 Cal MediConnect 計畫有關的問題 HICAP 諮詢人員可 :» 協助您瞭解您的權利 ;» 協助您瞭解您的計畫選擇 ;» 回答您有關轉換至新計畫的問題 ;» 協助您針對您的健康照護或治療提出投訴 ; 以及» 協助您釐清帳單問題 F. 如何與品質改善組織 (QIO) 聯絡 加州有一個名為 Livanta 的組織 ( 加州的品質改善組織 ) 這是一個由醫師和其他健康照護專業人員所組成的團體, 旨在協助為投保 Medicare 的人士改善照護品質 Livanta( 加州的品質改善組織 ) 與本計畫並沒有關聯 22

23 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 電話 聽語障專線 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽障或語障人士使用 傳真上訴 : 所有其他審查 : 寫信 網站 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 您可針對下述事項與 Livanta( 加州品質改善組織 ) 聯絡 : 與您健康照護有關的問題 如果您發生以下情況, 您可以針對您所接受的照護提出投訴 :» 您有關於照護品質的問題 ;» 您認為您的住院時間太短 ; 或» 您認為您的居家健康照護 專業護理機構照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務太快終止 G. 如何與 Medicare 聯絡 Medicare 是專為年滿 65 歲以上的人士 部分未滿 65 歲的殘障人士以及末期腎臟病 ( 需要洗腎或腎臟移植的永久性腎功能衰竭 ) 患者所提供的聯邦健康保險方案 主管 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 23

24 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 電話 MEDICARE ( ) 此為免付費電話, 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽語障專線 網站 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 此為 Medicare 的官方網站 此網站可為您提供有關 Medicare 的最新資訊 此外, 它也有關於醫院 看護中心 醫師 居家健康機構和洗腎機構的資訊 該網站包括您可以從電腦直接列印的手冊 您也可以點選 Forms, Help & Resources( 表格 協助與資源 ) 然後點擊 Phone numbers & websites( 電話號碼與網站 ) 以搜尋您所在州的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 的網站上有下列工具可協助您搜尋你所在區域的計畫 : Medicare Plan Finder(Medicare 計畫查詢工具 ): 提供在您所在區域內, 適用您個人的 Medicare 處方藥計畫 Medicare 健保計畫, 以及 Medigap(Medicare 附加保險 ) 保單資訊 請點選 Find health & drug plans( 搜尋健康與藥品計畫 ) 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或老人中心可能可以協助您使用其電腦瀏覽該網站 或者, 您可透過上列電話號碼致電 Medicare, 告訴他們您要尋找的資訊 他們會在網站上找到您要的資訊, 然後將其列印出來寄給您 24

25 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 H. 如何與 Medi-Cal 健康照護方案處聯絡 如果您對選擇 Cal MediConnect 計畫或對其他投保事宜有疑問,Medi-Cal 健康照護方案處可協助您 如欲取得專為投保 Medicare 的人士所提供的免費健康保險諮詢 (HICAP) 服務, 請參閱 E 部分 電話 聽語障專線 健康照護方案處的代表可於週一至週五, 上午 8:00 至下午 5:00 為您提供服務 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 寫信 網站 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA

26 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 I. 如何與 Cal MediConnect 申訴專員方案聯絡 Cal MediConnect 申訴專員方案可協助您處理服務或請款問題 申訴專員可為您解答疑問, 並協助您瞭解如何處理問題 這些服務均為免費 Cal MediConnect 申訴專員方案與本計畫或是任何保險公司或健保計畫均沒有關聯 電話 此為免付費電話 服務時間為週一至週五上午 8 時至下午 5 時, 假日除外 此電話號碼將於 2014 年 4 月 1 日之後開放使用 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 寫信 網站 Cal MediConnect Ombudsman Consumer Center for Health Education & Advocacy 1764 San Diego Avenue, Suite 200 San Diego, CA 請透過上述電話號碼與 Cal MediConnect 申訴專員方案聯絡 26

27 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 J. 如何與縣政府的社會服務部聯絡 如果您需要居家支援性服務 (IHSS) 福利的相關協助, 請與您所在郡縣的社會服務部聯絡 居家支援性服務 (IHSS) 方案為老年人及殘障人士 (SPD) 提供居家照護, 讓他們能夠安全地待在家中, 同時盡可能保持獨立 IHSS 包括但不限於 : 家事及相關服務 ( 房屋清理 膳食準備與善後 洗衣及買菜 ) 個人照護服務 ( 沐浴 更衣 儀容整理 ) 輔助醫療服務 ( 傷口照護 導管照護 注射 ) 家屬及照護提供者訓練 陪伴前往醫療約診 為智能障礙人士提供保護監督 可能會因 IHSS 而受益的會員包括患有複雜慢性醫療 認知或精神病況且生活機能受到限制的人士, 其需要定期接受健康狀況的監控以及社會支援, 以維持其在社區中的生活機能, 並預防可避免的急診室就診 醫院住院或是短期或長期護理機構住院 電話 此為免付費電話 服務時間為週一至週五上午 8 時至下午 5 時 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 寫信 網站 請參閱您電話簿上縣政府 (COUNTY GOVERNMENT) 之下的白頁, 查詢離您最近的社會服務部辦公室

28 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 K. 如何與您所在郡縣的精神健康專科計畫聯絡 如果您符合醫療必要性的條件, 您將可透過縣政府的精神健康計畫 (MHP) 取得 Medi-Cal 的精神健康專科服務 電話 聽語障專線 洛杉磯縣精神健康部 (DMH) 聯絡專線 : 此為免付費電話 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 711( 全國轉接服務 ) 此為免付費電話 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 您可針對下述事項與縣政府的精神健康專科計畫聯絡 : 與縣政府提供之行為健康服務有關的問題 您可隨時致電洛杉磯縣精神健康部聯絡專線, 以取得免費且保密的精神健康資訊 醫療服務提供者的服務轉介以及危機狀況諮詢 28

29 Health Net Cal MediConnect MEMBER HANDBOOK Chapter 2: Important phone numbers and resources L. 如何與加州管理式健康照護部聯絡 加州管理式健康照護部 (DMHC) 負責管理健保計畫 DMHC 協助中心可協助您向您的健保計畫提出與 Medi-Cal 服務有關的上訴與投訴 電話 聽語障專線 DMHC 的代表可於週一至週五的上午 8:00 至下午 6:00 為您提供服務 此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用 您必須要有特殊的電話設備才能撥打 寫信 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真 網站

30 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 M. 其他資源 區域性老人服務機構 您當地的區域性老人服務機構可為您提供資訊, 並幫助老年人協調其可利用的服務 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 網站 Los Angeles County Community & Senior Services 3333 Wilshire Blvd., 4 th floor Los Angeles, CA 健康照護服務部 (DHCS) 身為本計畫的會員, 您有資格同時加入 Medicare 與 Medi-Cal (Medicaid) Medi-Cal (Medicaid) 是協助部分收入和資源有限的人士支付醫療費用的聯邦和州政府聯合方案 如果您對 Medi-Cal (Medicaid) 為您提供的協助有疑問, 請與健康照護服務部 (DHCS) 聯絡 電話 免付費電話 : 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 網站 Department of Health Care Services PO Box , MS 4400 Sacramento, CA

31 第 2 章 : 重要電話號碼與資源 社會安全局 社會安全局負責判定 Medicare 的資格並處理投保事宜 凡年滿 65 歲, 或是患有殘障或末期腎臟病且符合特定條件的美國公民, 均符合 Medicare 的資格 如果您已開始領取社會安全福利支票, 您將會自動入保 Medicare 如果您尚未開始領取社會安全福利支票, 您則須投保 Medicare 社會安全局會處理 Medicare 的投保程序 若想申請 Medicare, 您可致電社會安全局或前往您當地的社會安全局辦公室 社會安全局也負責判定哪些人士因收入較高而需為其 D 部分藥品承保支付額外費用 如果您接獲社會安全局的信函, 通知您必須支付額外費用而您對應付費用有疑問, 或者如果您因生活發生變故而導致收入減少, 您可以致電社會安全局要求其重新審查 如果您搬家或您的郵寄地址有所變更, 請務必聯絡告知社會安全局 電話 此為免付費電話 服務時間為週一至週五上午 7:00 至晚上 7:00 您每天 24 小時皆可利用社會安全局的自動電話服務, 以聽取錄音資訊和處理部分業務 聽語障專線 本電話號碼需要使用特殊的電話設備, 且僅供聽障或語障人士使用 此為免付費電話 服務時間為週一至週五上午 7:00 至晚上 7:00 網站

32 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 目錄 A. 服務 承保服務 醫療服務提供者 及 網絡醫療服務提供者 相關資訊 B. 接受計畫承保之健康照護 行為健康服務及長期服務與支援時的規定 C. 您的照護協調員 D. 透過主治醫師 專科醫師 其他網絡醫療服務提供者及網絡外醫療服務供者取得照護 透過主治醫師取得照護 如何透過專科醫師和其他網絡醫療服務提供者取得照護 如果網絡醫療服務提供者退出我們的計畫該怎麼辦 如何透過網絡外醫療服務提供者取得照護 E. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) F. 如何取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務 非由 Health Net Cal MediConnect 提供而是透過洛杉磯縣精神健康部 (DMH) 和洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 提供的 Medi-Cal 行為健康服務有哪些 G. 如何取得交通運輸服務 H. 當您有醫療緊急情況或緊急照護需求時如何取得承保服務 在您有醫療緊急情況時取得照護 取得緊急需求照護 I. 如果您直接收到本計畫承保服務的全額費用帳單該怎麼辦 如果服務不屬於本計畫的承保範圍該怎麼辦 J. 當您參與臨床研究時, 您的健康照護服務如何獲得承保 什麼是臨床研究 當您參與臨床研究時, 由誰支付相關費用 瞭解詳情

33 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 K. 您在宗教性非醫療健康照護機構接受的健康照護服務如何獲得承保 什麼是宗教性非醫療健康照護機構 宗教性非醫療健康照護機構提供的哪些照護屬於本計畫的承保範圍 L. 耐用醫療器材所有權規定 在依計畫規定繳付特定次數的費用後, 您就能擁有您的耐用醫療器材了嗎 如果您轉換至 Medicare, 那您先前為耐用醫療器材所支付的費用該怎麼辦

34 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 A. 服務 承保服務 醫療服務提供者 及 網絡醫療服務提供者 相關資訊 服務泛指健康照護 長期服服務與支援 用品 行為健康服務 處方與非處方藥 器材以及其他服務 承保服務是指任何可獲得本計畫給付的服務 承保的健康照護 行為健康服務, 以及長期服務與支援列於第 4 章的 福利表 中 醫療服務提供者是指為您提供服務和照護的醫師 護士及其他人士 醫療服務提供者一詞還包括了為您提供健康照護服務 行為健康服務 醫療器材和部分長期服務與支援的醫院 居家健康機構 診所及其他場所 網絡醫療服務提供者是指與本健保計畫合作的醫療服務提供者 這些醫療服務提供者已同意接受我們的給付作為全額給付 網絡醫療服務提供者會針對其為您提供的照護直接向我們請款 當您請網絡醫療服務提供者為您看診時, 您通常無需為承保服務支付任何費用 請注意 : 居家支援性服務 (IHSS) 醫療服務提供者不屬於網絡成員 您可以選擇任何人作為您的 IHSS 醫療服務提供者 B. 接受計畫承保之健康照護 行為健康服務及長期服務與支援時的規定 Health Net Cal MediConnect 承保所有屬於 Medicare 與 Medi-Cal 承保範圍的服務 這包括了行為健康服務 長期服務與支援 (LTSS) 以及處方藥 如果您遵守計畫規定,Health Net Cal MediConnect 通常會給付您所接受的健康照護服務 行為健康服務以及 LTSS 如欲獲得承保 : 您所接受的照護必須是計畫福利 這表示, 該照護必須列於本計畫的 福利表 中 ( 福利表位於本手冊的第 4 章 ) 該照護必須獲判定為具有必要性 具有必要性 是指, 您需要該服務以預防 診斷或治療您的病況或維持您目前的健康狀況 這包括了讓您免於住院或免於入住看護中心的照護 這還包括了符合獲認可之醫療執業規範的服務 用品或藥品 在接受醫療服務時, 您必須要有網絡主治醫師 (PCP) 為您開立照護醫囑, 或網絡主治醫師必須曾要您請其他醫師為您看診 身為計畫會員, 您必須選擇一位網絡醫療服務提供者擔任您的 PCP» 在大多數情況下, 您必須取得網絡 PCP 的核准才能接受本計畫網絡內其他醫療服務提供者的看診 這稱為轉介 如欲瞭解有關轉介的詳情, 請參閱第 38 頁 34

35 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務» 您無需取得您 PCP 的轉介即可接受急診照護或緊急需求照護, 也可接受婦女健康醫療服務提供者的看診 在沒有您 PCP 轉介的情況下, 您還可以接受其他類型的照護 如欲瞭解詳情, 請參閱第 38 頁 如欲瞭解有關選擇 PCP 的詳情, 請參閱第 37 頁 您必須透過網絡醫療服務提供者取得照護 一般而言, 計畫將不會承保由未與本健保計畫合作之醫療服務提供者所提供的照護 下列是不適用於本規定的一些情況 :» 本計畫承保您透過網絡外醫療服務提供者取得的急診照護或緊急需求照護 如欲進一步瞭解並查看 急診照護 或 緊急需求照護 的定義, 請參閱第 44 頁» 如果您需要屬於本計畫承保範圍的照護, 但本計畫的網絡醫療服務提供者無法為您提供該照護, 則您可透過網絡外醫療服務提供者取得該照護 如果您需要請非網絡醫療服務提供者為您看診, 您必須取得事先授權 一旦授權獲得核准之後, 您本人 提出申請的醫療服務提供者以及同意為會員看診的醫療服務提供者均會接獲有關授權獲得核准的通知 在此情況下, 我們將會為您承保該照護, 您將無需支付任何費用 如欲瞭解如何獲得核准以請網絡外醫療服務提供者為您看診, 請參閱第 40 頁» 本計畫承保您在計畫服務區域外短暫滯留期間所接受的洗腎服務 您可在獲得 Medicare 認證的洗腎機構接受這些服務» 當您初加入本計畫時, 您可向我們提出申請, 以繼續請您目前的醫療服務提供者為您看診 如果您可出示您與該醫療服務提供者的既有關係證明, 按規定我們必須核准您的申請, 但有一些例外 ( 請參閱第 1 章, 第 7 頁 ) 如果您的申請獲得核准, 您便可繼續請您目前的醫療服務提供者為您看診,Medicare 承保服務的期限為 6 個月,Medi-Cal 承保服務的期限為 12 個月 在此期間, 我們的照護協調員將會與您聯絡, 以協助您尋找本計畫網絡內的醫療服務提供者 在 Medicare 服務前 6 個月的期限以及 Medi-Cal 服務前 12 個月的期限過後, 如果您繼續請網絡外醫療服務提供者為您看診, 我們將不再承保您的照護 如果您是本計畫的新會員且需要協助轉換您的 Medicare 或 Medi-Cal 承保服務, 您可致電 ( 聽語障專線 : 711) 與會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務» 會員可透過任何持照得以提供家庭計畫服務的健康照護服務提供者取得家庭計畫服務, 不論該健康照護服務提供者是否在 Health Net 的網絡內 ; 會員也可在其居住郡縣外接受家庭計畫服務 C. 您的照護協調員 照護協調員是與您本人 健保計畫及您的照護醫療服務提供者合作, 以確保您取得您所需之健康照護的主要人士 在您成為計畫會員之後, 我們將會指派一名照護協調員給您 在您與照護協調員進行第一次會談時, 照護協調員會將其電話號碼提供給您 照護協調員會統整所有的健康照護服務, 以滿足您的健康照護需求 照護協調員會與您合作一起擬訂您的照護 35

36 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 計畫 他 / 她會協助您決定您照護團隊的成員 您的照護協調員會為您提供管理健康照護所需的資訊 這些資訊將也可協助您作出適合自己的決定 您可致電會員服務部瞭解誰是您的照護協調員 如果您想更換您的照護協調員, 請與會員服務部聯絡 如果您需要進一步的協助, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡 會員服務部每週七天, 每天 24 小時均提供服務 D. 透過主治醫師 專科醫師 其他網絡醫療服務提供者及網絡外醫療服務供者取得照護 透過主治醫師取得照護 您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 來為您提供並監督您的照護 什麼是 PCP PCP 能為您做什麼 當您成為本計畫會員時, 您必須選擇一位 Health Net Cal MediConnect 的網絡醫療服務提供者擔任您的 PCP PCP 是指符合州政府規定且受過訓練能為您提供基本醫療照護的健康照護專業人員 其中包括提供一般和 / 或家庭醫療照護的醫師 提供內科醫療照護的內科醫師以及為婦女提供照護的婦科醫師 執業護理師 (NP)( 取得州政府執照的註冊護士, 接受過特殊訓練, 能為病患提供基本層級的健康照護 ) 或專科醫師也可擔任您的 PCP 您將透過您的 PCP 取得大部分的例行或基本照護 您的 PCP 也會協助您安排或協調您以本計 畫會員身分取得的其他承保服務 其中包括 : X 光 ; 化驗 ; 治療 ; 專科醫師照護 ; 住院 ; 以及 追蹤照護 協調 您的承保服務包括與其他計畫醫療服務提供者確認或諮詢您的照護內容及照護情況 如果您 需要特定類型的承保服務或用品, 您必須事先取得您 PCP 的核准 ( 例如為您提供專科醫師看診轉 介 ) 針對特定服務, 您的 PCP 將需要取得事先授權 ( 事先核准 ) 如果您需要的服務必須要有事 36

37 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 先授權, 您的 PCP 就必須取得本計畫或您醫療團體的授權 由於 PCP 會提供並協調您的醫療照護, 因此您應將過去所有的病歷寄至您 PCP 的診所 如上述說明, 針對您大多數的例行健康照護需求, 您通常會先請您的 PCP 看診 當 PCP 認為您需要 專科治療時, 其將必須為您提供轉介 ( 事先核准 ), 以讓計畫的專科醫師或其他特定醫療服務提供者 為您看診 您只有在接受少數類型的承保服務時不需先取得 PCP 的核准, 相關說明如下 每位會員都會有一名 PCP PCP 甚至也可以是一間診所 婦女可以選擇婦產科或家庭計畫診 所作為其 PCP 您可以選擇一名非醫師的醫療執業人員作為您的主治醫師 非醫師執業人員包括 : 經認證的護士助產士 經認證的執業護理師及醫師助理 我們將會分配一位督導主治醫師給您, 但您將持續透過您所選擇的非醫師執業人員接受服務 您可以透過更換督導主治醫師來更換您所選擇的執業人員 您的識別卡上列有您督導主治醫師的姓名 選擇聯邦合格健康中心 (FQHC) 或偏遠地區健康診所 (RHC) 作為您的 PCP FQHC 或 RHC 是一間診所, 且其可以作為您的 PCP FQHC 和 RHC 是提供主要照護服務的健康中心 請致電會員服務部或瀏覽 醫療服務提供者與藥局名錄, 以查詢與 Health Net Cal MediConnect 合作之 FQHC 及 RHC 的名稱與地址 您如何選擇主治醫師 當您投保本計畫時, 您會從我們的網絡選擇一個簽約醫療團體 您還必須從此簽約醫療團體中選擇一位 PCP 您所選擇的 PCP 其所屬的醫療團體與您住家或工作地點間的距離必須在 30 英里或 30 分鐘的路程範圍內 您可透過 醫療服務提供者與藥局名錄 或我們的網站 找到醫療團體 ( 以及附屬於這些醫療團體的 PCP 與醫院 ) 如欲確認某醫療服務提供者是否提供服務, 或要詢問某特定 PCP 的資訊, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 每個醫療團體和 PCP 都會將病患轉介至特定的計畫專科醫師處, 並會使用其網絡內的特定醫院如果您想使用特定的計畫專科醫師或醫院, 請先確認該專科醫師和醫院是否屬於您醫療團體和 PCP 的網絡 您的會員卡上印有您 PCP 的姓名與診所電話號碼 如果您未選擇醫療團體或 PCP, 或者如果您選擇的醫療團體或 PCP 不屬於本計畫, 我們將自動為您指定一個您住家附近的醫療團體和 PCP 37

38 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 如欲取得如何更換 PCP 的資訊, 請參閱以下的 更換您的 PCP 部分 更換您的 PCP 您可以基於任何理由隨時更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能會退出我們的計畫網絡 如果您的 PCP 退出我們的計畫網絡, 我們可協助您在本計畫網絡內尋找新的 PCP 您的申請將於本計畫收到您申請當日的次月 1 號生效 如欲更換您的 PCP, 請致電會員服務部或透過我們的網站 提出申請 當您聯絡我們時, 請務必告訴我們您是否正在接受專科醫師的看診或是否正在接受需要您 PCP 核准的其他承保服務 ( 例如居家健康服務及耐用醫療器材 ) 會員服務部會告知您在更換 PCP 時如何繼續取得您正在接受的專科照護及其他服務 他們也會確認您要更換的 PCP 有接受新病患 會員服務部會變更您的會籍紀錄以顯示新的 PCP 姓名, 並告訴您此項變更何時生效 他們也會寄新的會員卡給您, 新會員卡上將會顯示您新 PCP 的姓名及電話號碼 無需事先取得您 PCP 的核准即可接受的服務 在大多數情況下, 您必須先取得您 PCP 的核准才能請其他醫療服務提供者為您看診 這項核准程序稱為轉介 您無需事先取得您 PCP 的核准即可接受的服務如下所列 : 網絡醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者提供的急診服務 網絡醫療服務提供者提供的緊急需求照護 在您無法取得網絡醫療服務提供者提供的服務時 ( 例如當您在本計畫的服務區域外時 ), 由網絡外醫療服務提供者提供的緊急需求照護 當您在本計畫的服務區域外時, 在經 Medicare 認證的洗腎機構所接受的洗腎服務 ( 請在您離開服務區域前致電會員服務部 我們可協助您讓您在離開服務區域時接受洗腎服務 ) 流感疫苗注射及肺炎疫苗接種, 條件是您必須透過網絡醫療服務提供者取得 例行婦女健康照護與家庭計畫服務 其中包括乳房檢查 乳房 X 光攝影篩檢 ( 乳房 X 光 ) 子宮頸抹片檢查及骨盆檢查, 條件是您必須透過網絡醫療服務提供者取得 此外, 如果您符合接受印第安健康醫療服務提供者提供的服務, 您無需取得轉介即可請這些醫療服務提供者為您看診 38

39 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 如何透過專科醫師和其他網絡醫療服務提供者取得照護 專科醫師是指針對特定疾病或特定身體部位提供健康照護服務的醫師 專科醫師有許多種 以下是一些例子 : 腫瘤科醫師照顧癌症病患 心臟科醫師照顧有心臟問題的病患 骨科醫師照顧有骨頭 關節或肌肉問題的病患 您通常需要先取得您 PCP 的核准才能去看專科醫師 ( 這稱為取得專科醫師的 轉介 ) 在接受計畫專科醫師或其他某些醫療服務提供者的看診之前, 請務必取得您 PCP 的轉介 ( 事先核准 )( 少數情況除外, 其中包括例行婦女健康照護 ) 如果沒有取得轉介 ( 事先核准 ) 就先接受專科醫師的服務, 您可能需要自行負擔這些服務的費用 如果專科醫師要您回診接受進一步照護, 請先確認您 PCP 提供的初診轉介 ( 事先核准 ) 適用於專科醫師多次看診 每個醫療團體和 PCP 都會將病患轉介至特定的計畫專科醫師處, 並會使用其網絡內的特定醫院 這意味著您選擇的醫療團體和 PCP 可決定您可以使用哪些專科醫師和醫院 如果您想使用特定的專科醫師或醫院, 請查明您的醫療團體或 PCP 是否使用這些專科醫師或醫院 如果您目前的 PCP 不能為您轉介至您想看的計畫專科醫師或醫院, 通常您可以隨時更換 PCP 本章的 更換您的 PCP 部分將告訴您如何更換 PCP 某些類型的服務將需要您事先取得本計畫或您醫療團體的核准 ( 這稱為取得 事先授權 ) 事先授權是指在接受特定服務之前的一項核准程序 如果您需要的服務必須要有事先授權, 您的 PCP 或其他網絡醫療服務提供者就必須向本計畫或您的醫療團體申請授權 申請將會經過審查, 而審查的決定 ( 組織判定 ) 將會寄給您和您的醫療服務提供者 請參閱本手冊第 4 章的 福利表, 以瞭解需要事先授權的特定服務 如果網絡醫療服務提供者退出我們的計畫該怎麼辦 您正在使用的網絡醫療服務提供者有可能會退出本計畫 有時, 您正在使用的專科醫師 診所 醫院或其他網絡醫療服務提供者也有可能會退出本計畫 如果發生此類情況, 且該醫療服務提供者是固定為您看診的醫療服務提供者, 我們將會盡誠意努力在該醫療服務提供者之計畫合約終止生效日期前的至少 30 天內寄通知信函給您 如果您在終止生效日期後仍繼續請該醫療服務提供者為您看診, 您可能必須自行支付服務費用 如果您決定轉換至其他網絡醫療服務提供者, 會員服務部可協助您尋找和選擇醫療服務提供者 39

40 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 目前正在接受治療 專科醫師看診 居家健康照護 居家輸液或正在使用耐用醫療器材的會員, 如在將照護轉換至新醫療服務提供者處時需要協助, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 如何透過網絡外醫療服務提供者取得照護 請注意 : 如果您前往網絡外醫療服務提供者處就診, 該醫療服務提供者必須符合加入 Medicare 和 / 或 Medicaid 的資格 若醫療服務提供者不符合加入 Medicare 和 / 或 Medicaid 的資格, 我們將無法為其提供給付 如果您前往某醫療服務提供者處就診, 而該醫療服務提供者不符合加入 Medicare 的資格, 您將必須為您所接受的服務支付全額費用 醫療服務提供者必須告知您, 其是否符合加入 Medicare 的資格 如果您需要特定類型的服務, 但本計畫網絡未提供該項服務, 您將必須取得事先授權 ( 事先核准 ) 您的 PCP 將需向本計畫或您的醫療團體申請事先授權 在您請網絡外醫療服務提供者為您看診或在您接受網絡外服務之前, 請務必取得事先核准 ( 急診照護 緊急需求照護以及當您暫時在本計畫的服務區域外時, 在經 Medicare 認證之洗腎機構所接受的洗腎服務除外 ) 如果您沒有取得事先核准, 您可能必須自行支付服務費用 如需網絡外急診照護與緊急需求照護的承保範圍資訊, 請參閱本章的 H 部分 E. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) 長期服務與支援 (LTSS) 包括了成人社區服務 (CBAS) 居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務方案 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 這些服務可能在您家中 社區或機構進行 有關不同類型的 LTSS 說明如下 : 成人社區服務 (CBAS): 如果您符合適用的資格條件, 此門診機構服務方案將為您提供專業護理照護 社會服務 各種治療 個人照護 家屬 / 照護提供者訓練與支援 營養服務 交通運輸服務及其他服務 居家支援性服務 (IHSS): 如果您在沒有旁人的協助下無法安全地留在家中, 本方案可讓您選擇您自己的居家照護醫療服務提供者 如欲符合 IHSS 的資格, 您必須是老年人 失明人士或殘障人士, 且在大多數情況下, 您的收入必須低於標準以符合社會安全補助金 / 州政府補助金方案的資格 多元化老人服務方案 (MSSP): 此為加州限定方案, 專為年滿 65 歲以上且符合 Medi-Cal 資格的殘障人士提供居家與社區服務 (HCBS), 以作為入住護理機構的替代方案 護理機構 (NF): 為無法安全住在家中但又無需住院之人士提供照護的機構 您的照護協調員將會協助您瞭解各方案的內容 如欲瞭解上述任一方案的詳情, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 40

41 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 F. 如何取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務 您將可使用屬於 Medicare 和 Medi-Cal 承保範圍並為醫療所必需的行為健康服務 Health Net Cal MediConnect 會為您提供屬於 Medicare 承保範圍的行為健康服務 屬於 Medi-Cal 承保範圍的行為健康服務雖然非由 Health Net Cal MediConnect 提供, 但 Health Net Cal MediConnect 的合格會員將可透過洛杉磯縣精神健康部 (DMH) 和洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 取得這些服務 非由 Health Net Cal MediConnect 提供而是透過洛杉磯縣精神健康部 (DMH) 和洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 提供的 Medi-Cal 行為健康服務有哪些 如果您符合 Medi-Cal 精神健康專科服務醫療必要性的條件, 您將可透過縣政府的精神健康計畫 (MHP) 取得 Medi-Cal 的精神健康專科服務 由洛杉磯縣精神健康部 (DMH) 和洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 所提供的 Medi-Cal 精神健康專科服務包括 : 精神健康服務 ( 評估 治療 復健 親屬協同治療服務及治療計畫研擬 ) 藥物支援服務 日間密集治療 日間復健服務 危機介入 緊急情況穩定服務 成人住宿治療服務 緊急住宿治療服務 精神健康機構服務 精神科住院病人醫院服務 目標個案管理 如果您符合 Drug Medi-Cal 醫療必要性的條件, 您將可透過洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 取得 Drug Medi-Cal 服務 由洛杉磯縣公共衛生部的物質濫用預防與控管單位 (DPH/SAPC) 所提供的 Drug Medi-Cal 服務包括 : 密集門診治療服務 住宿治療服務 門診藥品戒除服務 戒毒治療服務 適用於鴉片類藥物依賴患者的納曲酮 (Naltrexone) 藥物治療服務 除了上列的 Drug Medi-Cal 服務之外, 如果您符合醫療必要性條件, 您可能還可取得自願性住院解毒服務 41

42 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 您也可以取得屬於 Medicare 承保範圍並透過 Health Net Cal MediConnect 精神健康網絡進行且為醫療所必需的行為健康服務 行為健康服務包括但不限於 : 門診服務 : 門診危機介入 短期評估與治療 長期專科治療, 及任何與物質濫用障礙相關的復健性照護 住院服務與用品 : 雙人病房或多人病房膳宿, 包括特殊治療部服務 用品及通常由機構提供的輔助服務 住院照護和其他住院替代照護 : 部分住院與密集門診服務 解毒 : 急性中毒的住院解毒服務, 以及與物質濫用障礙相關的急性醫療病況治療 急診服務 : 為了判定是否有緊急精神醫療病況的存在和判定是否需要提供照護與治療以舒緩或解除緊急精神醫療病況而提供的篩檢 檢查及評估 如需醫療服務提供者資訊, 請參閱 醫療服務提供者與藥局名錄 您也可致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediConnect 會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 或是瀏覽我們的網站 行為健康服務排除與限制項目 如欲取得行為健康服務排除與限制項目列表, 請參第 4 章的 E 部分 : 本計畫不承保的福利 用於判定行為健康服務醫療必要性的程序 部分行為健康服務與用品必須要有本計畫的授權才可獲得承保 如欲詳細瞭解可能需要事先授 權的服務, 請參閱第 4 章 如欲取得這些服務的授權, 您必須致電 ( 聽語障 專線 :711) 與 Health Net Cal MediConnect 會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時 均提供服務 計畫會將您轉介給您附近的簽約精神健康專業人員, 其會為您進行評估, 以判定 您是否需要接受進一步治療 如果您需要治療, 簽約精神健康專業人員會擬定一套治療計畫, 並將該計畫交由 Health Net 審查 在計畫提供授權之後, 包含在治療計畫中的服務即可獲得承 保 如果計畫未核准治療計畫, 則針對該病況所提供的進一步服務或用品將不再屬於承保範 圍 不過, 計畫可能會介紹您前往縣政府的精神健康部, 以協助您取得您所需的照護 Health Net Cal Medi-Connect 與洛杉磯縣政府間的轉介程序 Health Net Cal MediConnect 行為健康服務的轉介可由許多人士提供, 其中包括 : 縣政府的行為健康醫療服務提供者 縣政府個案經理 PCP 會員本人及其家屬 上述欲提供轉介的人士可透過您識別卡上的電話號碼與 Health Net 聯絡 Health Net 會確認資格並在適當情況下為服務提供授權 Health Net 會與洛杉磯縣政府共同合作為您提供適當的轉介和照護協調 42

43 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 縣政府的精神健康專科服務及 / 或酒精與藥品濫用服務可直接由您本人自行轉介 照護協調服務包括按適當情況針對 PCP 縣政府行為健康醫療服務提供者 縣政府個案經理 您本人以及您家屬或照護提供者所提供的服務進行協調 如果您有行為健康服務方面的問題或欲針對行為健康服務提出投訴該怎麼辦 本部分所述的福利同其他所有福利, 均需遵守相同的上訴流程 如需有關提出投訴的資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 適用於目前正在接受行為健康服務之會員的持續照護 如果您目前正在接受行為健康服務, 您可提出申請以繼續請您的醫療服務提供者為您看診 如果您可出示您與您醫療服務提供者間的既有關係證明, 按規定我們必須核准您的申請 如果您的申請獲得核准, 您將可繼續請該醫療服務提供者為您看診, 期限最多為 12 個月 在這前 12 個月的期限過後, 如果您繼續請網絡外醫療服務提供者為您看診, 我們可能將不再承保您的照護 如需協助提出申請, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediConnect 會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 G. 如何取得交通運輸服務 Health Net Cal MediConnect 與 LogistiCare Solutions 合作, 為投保 Cal MediConnect 方案的 Health Net 會員提供非緊急醫療交通運輸 (NEMT) 服務與非醫療交通運輸 (NMT) 服務 非緊急醫療交通運輸服務如欲取得有關非緊急醫療交通運輸服務的資訊, 請參閱本 會員手冊 第 4 章的 福利表 非醫療交通運輸服務 NMT 包括由未向 Medi-Cal 註冊的醫療服務提供者使用客車 計程車或其他大眾 / 私人交通工具載送會員前往接受醫療服務時所提供的交通運輸服務 NMT 交通運輸服務不包括使用救護車 簡易醫療車或附輪椅升降機的休旅車載送生病 受傷 傷殘 處於康復期 衰弱或其他體力衰竭之會員時所提供的醫療交通運輸服務 NMT 交通運輸福利包括 : 每位會員每曆年 30 趟免費的單程接送 路邊接送或到府接送服務 ( 視您的需求而定 ) 透過計程車 標準客車 小型休旅車所提供的交通運輸服務 醫療約診往返接送服務或從住家前往醫療約診的接送服務 在服務區域內里程數沒有限制 43

44 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 可由一名家人或照護提供者陪同上車, 無需另外付費 在從醫師辦公室返家的途中, 您可要求司機在藥局 放射科醫療服務提供者處或化驗機構停留 ( 趟數不會另外計算 ) 如欲申請上述交通運輸服務, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediConnect 會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 交通運輸服務申請必須在七個工作日前事先提出 H. 當您有醫療緊急情況或緊急照護需求時如何取得承保服務 在您有醫療緊急情況時取得照護 什麼是醫療緊急情況 醫療緊急情況是指伴隨劇痛或嚴重傷勢等症狀的醫療病況 病況相當嚴重以致於您或任何具備一般健康及醫學常識的審慎非專業人士均可預期, 若是未即時醫治, 將會 : 對當事人的健康造成極大的風險 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 造成任何身體器官或身體部位的嚴重失能 ; 或 造成孕婦臨產 ( 臨產是指在下列任一情況下進行分娩 ):» 沒有足夠時間在會員分娩前將會員安全轉送至其他醫院» 轉院可能會對會員或腹中胎兒的健康或安全造成威脅 如果您發生醫療緊急情況該怎麼辦 如果您發生醫療緊急情況 : 請盡快取得協助 致電 911 或前往最近的急診室或醫院 如有需要可致電叫救護車 您不需要事先取得您 PCP 的核准或轉介 請務必儘快告知本計畫您的緊急情況 我們需要追蹤您的急診照護情況 通常您或其他人需在 48 小時內致電告知我們您的急診照護情況 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 如果您發生醫療緊急情況, 哪些服務屬於承保範圍 只要您有需求, 您可隨時在美國或其屬地的任何地方取得承保的急診照護 如果您在前往急診室時需要使用救護車, 本計畫也會為您承保救護車服務 如欲瞭解詳情, 請參閱第 4 章的 福利表 承保範圍僅限美國地區及其屬地 : 美國 50 州 District of Columbia Puerto Rico Virgin Islands Guam Northern Mariana Islands 與 American Samoa 44

45 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 根據 Medicare 的規定有一些例外情況, 內容如下所述 : 在下列三種情況下,Medicare 可能會給付您在國外醫院 ( 美國境外的醫院 ) 所接受之特定類型的健康照護服務 :1. 在醫療緊急情況發生時您人在美國, 但與美國境內離您最近且可為您疾病或傷害提供治療的醫院相比, 國外醫院與您的距離較近 2. 在醫療緊急情況發生時, 您正因要透過最短路徑在阿拉斯加與其他州之間進行往返而路經加拿大 ( 在無不合理之延誤的情況下 ), 而與美國境內離您最近且可為您疾病或傷害提供治療的醫院相比, 加拿大的醫院與您的距離較近 Medicare 將會依據個案情況判定其是否符合 無不合理之延誤 的標準 3. 您居住在美國, 但與美國境內離您最近且可為您醫療病況提供治療的醫院相比, 國外醫院與您住家的距離較近 ( 不論是否有緊急情況發生 ) 在上述情況下,Medicare 將僅會給付您在國外醫院所接受的 Medicare 承保服務 Medi-Cal 的承保範圍僅限美國地區及其屬地, 但在加拿大或墨西哥地區所接受並需要住院的急診服務不在此限 在接受完急診之後, 您可能需要接受追蹤照護以確保您的狀況有好轉 您的追蹤照護屬於本計畫的承保範圍 如果您透過網絡外醫療服務提供者取得急診照護, 我們將會試圖讓網絡醫療服務提供者盡快接手您的照護 如果後來發現不是醫療緊急情況該怎麼辦 有時很難判斷您所發生的是否屬於醫療緊急情況 您可能前往醫院接受急診照護, 但醫師卻表示您的情況並非醫療緊急情況 只要您合理認為您的健康受到嚴重威脅, 我們即會承保您的照護 然而, 在醫師表示您的情況非緊急情況之後, 我們僅有在下列情況下才會承保您所接受的進一步照護 : 您前往網絡醫療服務提供者處就診 ; 或 您所接受的進一步照護是屬於 緊急需求照護, 且您在接受照護時有遵守相關規定 ( 請參閱下一部分 ) 取得緊急需求照護 什麼是緊急需求照護 緊急需求照護是指您因突發的疾病 傷害或病況所接受的照護, 該疾病 傷害或病況雖不屬於緊急情況, 但需要接受即時照護 例如, 您的既有病況可能突然發病, 因此您需要為其接受治療 在計畫的服務區域內取得緊急需求照護 在大多數情況下, 我們僅有在您符合下列條件時才會承保緊急需求照護 : 您透過網絡醫療服務提供者取得照護 ; 且 您遵守本章所述的其他規定 45

46 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 然而, 如果您無法前往網絡醫療服務提供者處就診, 我們將會承保您透過網絡外醫療服務提供者所取得的緊急需求照護 如遭遇嚴重緊急情況 : 請致電 911 或前往最近的醫院 如果您的情況不是那麼嚴重 : 請致電您的 PCP 或醫療團體, 或者如果您無法致電給他們或如果您需要立即接受醫療照護, 請前往最近的醫療中心 緊急照護中心或醫院 如果您不確定是否有緊急醫療情況存在, 您可以致電您的醫療團體或 PCP 尋求幫助 您的醫療團體每週七天, 每天 24 小時均提供服務, 當您針對您認為需要立即獲得的醫療照護而致電時, 他們可回覆您的問題 他們會評估您的狀況, 並指示您該到什麼地方接受您所需的照護 如果您不確定自己的情況是否為緊急情況或是否需要緊急照護, 請致電 Nurse24 免費電話 ( 聽語障專線 : ) 與臨床醫師聯絡, 我們每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 在計畫的服務區域外取得緊急需求照護 當您在服務區域外時, 您可能無法透過網絡醫療服務提供者取得照護 在此情況下, 本計畫將會承保您透過任何醫療服務提供者所取得的緊急需求照護 本計畫不承保您在美國和其屬地以外的地區所接受的緊急需求照護或其他任何照護 I. 如果您直接收到本計畫承保服務的全額費用帳單該怎麼辦 如果醫療服務提供者將帳單寄給您而不是寄給本計畫, 您應要求我們就該帳單支付我們應分攤的費用 您不應自行支付帳單 如果您自行支付帳單, 本計畫有可能無法償還您所支付的費用 如果您已為承保服務付費, 或者您為承保服務支付了比您分攤額還高的費用, 又或者您收到承保醫療服務的全額費用帳單, 請參閱第 7 章以瞭解該怎麼做 如果服務不屬於本計畫的承保範圍該怎麼辦 Health Net Cal MediConnect 承保符合下列條件的所有服務 : 獲判定為具有必要性 ; 且 列於本計畫的 福利表 中 ( 請參閱第 4 章 ); 且 您在接受服務時有遵守計畫規定 如果您接受了不屬於本計畫承保範圍的服務, 您將必須自行支付全額費用 如果想知道我們是否會給付任何醫療服務或照護, 您有權詢問我們 如果我們表示我們將不會給付您的服務, 您有權針對我們的決定提出上訴 46

47 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 第 9 章將為您說明, 如果您希望我們承保某項醫療用品或服務時該怎麼做 該章節還會告訴您該如何針對我們的承保決定提出上訴 您也可以致電會員服務部以進一步瞭解您的上訴權利 我們將會在一定限制內給付部分服務 如果您超過該限制, 您在進一步接受該類型的服務時, 您便必須支付全額費用 請致電會員服務部以瞭解您的限制是多少並瞭解您還差多少即到達該限制 J. 當您參與臨床研究時, 您的健康照護服務如何獲得承保 什麼是臨床研究 臨床研究 ( 又稱為臨床試驗 ) 是醫師測試新型健康照護或藥品的一種方式 醫師會徵求自願者協助進行研究 此類研究可協助醫師判定新型的健康照護或藥品是否有效和安全 如果您自願參與臨床研究且該研究獲得了 Medicare 的核准, 我們將會給付所有費用 如果您參與了某項未經 Medicare 核准的研究, 您將必須自行支付參與研究的所有費用 一旦 Medicare 核准了您想要參與的研究之後, 該研究的工作人員將會與您聯絡 與您聯絡的工作人員將會告知您研究相關資訊, 並確認您是否符合參與研究的資格 只要您符合規定的條件, 您即可參與研究 您還必須瞭解並接受您在該研究中應盡的義務 如果您參與的是經 Medicare 核准的臨床研究,Medicare 將會給付您所接受的大部分承保服務 在您參與研究期間, 您可能必須持續投保本計畫 這樣一來, 您才能繼續取得與研究無關的照護 如果您想要參與經 Medicare 核准的臨床研究, 您不需要經過我們或您主治醫師的核准 在研究中為您提供照護的醫療服務提供者不一定要是網絡醫療服務提供者 不過在您開始參與臨床研究之前, 您將必須事先告知我們 以下說明原因 : 我們能告訴您該臨床研究是否經 Medicare 核准 我們能告訴您哪些服務您將透過該臨床研究 ( 而非本計畫 ) 的醫療服務提供者取得 如果您計劃要參與臨床研究, 您或您的照護協調員應與會員服務部聯絡 當您參與臨床研究時, 由誰支付相關費用 一旦您加入經 Medicare 核准的臨床研究, 您在研究中取得的大多數用品和服務都將屬於承保範圍 其中包括 : 住院期間的食宿 ( 必須是即便您未參與研究 Medicare 也會給付的住院服務 ) 因研究而進行的手術或其他醫療程序 新照護的副作用和併發症治療 47

48 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 Medicare 將會給付您在研究中所接受之承保服務的大部分費用 在 Medicare 給付了這些服務的分攤費用之後, 本計畫亦將給付剩餘的費用 瞭解詳情 您可參閱 Medicare 網站上的 Medicare 與臨床研究 一文 ( 以瞭解有關加入臨床研究的詳情 您也可致電 MEDICARE ( ), 其每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 聽語障專線使用者請致電 K. 您在宗教性非醫療健康照護機構接受的健康照護服務如何獲得承保 什麼是宗教性非醫療健康照護機構 宗教性非醫療健康照護機構是提供照護的場所, 而這些照護是您一般在醫院或專業護理機構可 取得的照護 如果在醫院或專業護理機構接受照護違反您的宗教信仰, 我們將會承保在宗教性 非醫療健康照護機構所提供的照護 您可因任何理由隨時選擇接受健康照護 此項福利僅限 Medicare A 部分的住院服務 ( 非醫療健康照護服務 ) Medicare 僅會給付由宗教性非醫療健 康照護機構所提供的非醫療健康照護服務 宗教性非醫療健康照護機構提供的哪些照護屬於本計畫的承保範圍 若要從宗教性非醫療健康照護機構取得照護, 您必須簽署一份法律文件, 表示您反對接受 非強制性 的醫療服務 非強制性 醫療服務是指任何您自願, 且聯邦 州或地方法律並未規定您必須接受的照護 強制性 醫療服務是指任何並非您自願, 而是聯邦 州或地方法律規定您必須接受的照護 如欲取得本計畫的承保, 您從宗教性非醫療健康照護機構取得的照護必須符合以下條件 : 提供照護的機構必須經由 Medicare 認證 本計畫的服務承保範圍僅限於非宗教性質的照護 本計畫將會承保由該機構在您家中所提供的服務, 只要這些服務在由不屬於宗教性非醫療健康照護機構的居家健康機構提供時可獲得承保 若您在該機構的院所中接受服務, 則以下條件適用 :» 您的醫療病況必須讓您能夠取得住院照護或專業護理機構照護的承保服務» 您必須在入住機構前取得我們的核准, 否則您的住院將無法獲得承保 48

49 第 3 章 : 利用計畫的承保取得您的健康照護與其他承保服務 Medi-Cal (Medicaid) 可能會針對您在宗教性非醫療健康照護機構所接受的照護提供部分承保 如需更多資訊, 請與您當地的社會服務部辦公室聯絡 ( 電話號碼列於本手冊第 2 章的 J 部分 ), 或致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediConnect 會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 L. 耐用醫療器材所有權規定 在依計畫規定繳付特定次數的費用後, 您就能擁有您的耐用醫療器材了嗎 耐用醫療器材是指由醫師開立醫囑以供您在家使用的特定用品 這些用品的例子包括氧氣設備 與用品 輪椅 手杖 丁字拐杖 助行器及病床 就某些用品而言, 您將始終擁有其所有權, 例如義肢 我們將在此部分為您說明您必須租借的 耐用醫療器材 根據 Medicare 規定, 租借特定類型之耐用醫療器材的人士在 13 個月過後即可擁有該器材 身為本計畫的會員, 只要租借的耐用醫療器材為醫療所必需, 且您需長期使用該器材, 您便可 能可獲得該租借耐用醫療器材的所有權 此外, 該用品必須獲得您 PCP 醫療團體和 / 或 Health Net 的授權並由其進行安排和協調 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediConnect 會員服務部聯絡, 瞭解耐用醫療器材的租借與所有權規定以及您 需提供的相關文件, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 如果您轉換至 Medicare, 那您先前為耐用醫療器材所支付的費用該怎麼辦 如有以下情況, 您將必須根據原始 Medicare 規定, 重新支付連續 13 期的費用才能擁有該器材 : 您在加入本計畫期間未取得該耐用醫療器材的所有權 ; 且 您退出本計畫, 並透過原始 Medicare 方案中之任何健保計畫以外的計畫取得 Medicare 福利 您在加入本計畫期間所支付的費用將不計入重新繳交的 13 期款項內 如果您在加入本計畫之前已經在原始 Medicare 之下繳付過耐用醫療器材的費用, 那麼您在 Medicare 所支付的費用將不計入重新繳交的 13 期款項內 您將必須根據原始 Medicare 規定, 重新支付連續 13 期的費用才能擁有該用品 當您轉換回原始 Medicare 時, 謹依此辦理絕無特例 49

50 第 4 章 : 福利表 目錄 A. 瞭解您的承保服務 B. 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取服務費用 C. 福利表相關資訊 D. 福利表 E. 本計畫不承保的福利

51 第 4 章 : 福利表 A. 瞭解您的承保服務 本章將為您說明本計畫給付的服務項目 您也可以瞭解哪些服務不屬於承保範圍 與藥品福利有關的資訊位於第 5 章 本章也將說明部分服務的限制 由於您透過 Medi-Cal 取得協助, 因此只要您遵守計畫規定, 您便無需為承保服務支付任何費用 請參閱第 3 章以瞭解本計畫規定的詳情 如果您需要協助瞭解哪些服務屬於承保範圍, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與您的照護協調員和 / 或會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 B. 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取服務費用 本計畫不允許我們的醫療服務提供者針對服務向您請款 我們會直接給付我們的醫療服務提供者, 且我們會保護您讓您免於支付任何費用 即使我們給付給醫療服務提供者的費用少於該醫療服務提供者針對某服務所收取的費用, 您也無需支付任何費用 您不應收到醫療服務提供者寄給您的帳單 如果您收到帳單, 請參閱第 7 章 51

52 第 4 章 : 福利表 C. 福利表相關資訊 本福利表將為您說明本計畫給付的服務項目 本表按英文字母順序排列各類服務, 並針對承保服務提供了說明 我們僅有在您符合下述規定時才會給付 福利表 中所列的服務 只要您符合下述承保規定, 您便無需為 福利表 中所列的服務支付任何費用 您的 Medicare 與 Medi-Cal 承保服務必須根據 Medicare 與 Medi-Cal 設立的規定提供 服務 ( 包括醫療照護 行為健康及物質濫用服務 長期服務與支援 用品 器材及藥品 ) 必須為醫療所必需 醫療所必需是指, 您需要該服務以預防 診斷或治療某醫療病況 醫療所必需 / 醫療必要性是指, 為了透過對疾病或傷害的診斷或治療來達到保護生命 預防重大疾病或嚴重殘障, 或減輕劇痛等目的而需提供的所有合理承保服務 您透過網絡醫療服務提供者取得照護 網絡醫療服務提供者是指與本計畫合作的醫療服務提供者 在大多數情況下, 我們將不會給付您透過網絡外醫療服務提供者取得的照護 第 3 章有更多關於使用網絡醫療服務提供者及網絡外醫療服務提供者的資訊 您有主治醫師 (PCP) 或照護團隊為您提供和管理照護 在大多數情況下, 您必須取得您 PCP 的核准才能接受其他網絡醫療服務提供者的看診 這稱為轉介 第 3 章有更多關於取得轉介的資訊和您不需要轉介之情況的說明 部分列於 福利表 中的服務只有在您醫師或其他網絡醫療服務提供者取得本計畫的事先核准時才屬承保範圍 這稱為事先授權 在 福利表 中, 需要事先核准的承保服務以斜體標示 所有預防服務皆為免費 在本 福利表 中, 您將可在預防服務項目旁看到此蘋果標示 52

53 第 4 章 : 福利表 D. 福利表 本計畫的給付服務 腹主動脈瘤篩檢 本計畫僅為有罹病風險的人士給付一次超音波篩檢 您必須在 歡迎投保 Medicare 預防門診時取得腹主動脈瘤篩檢的轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 酒精誤用篩檢及諮詢 本計畫將為誤用酒精 ( 但非依賴酒精成性 ) 的成人給付一次酒精誤用篩檢 (SBIRT) 這包括孕婦在內 如果您的酒精誤用篩檢結果呈陽性, 您每年最多可獲得四次由合格主治醫師或執業人員在主要照護環境下所提供的短時間面對面諮詢會談 ( 條件是您必須有能力接受諮詢並在過程中保持神智清醒 ) 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 救護服務 承保的救護服務包括使用定翼機 旋翼機及地面救護交通工具所提供的服務 救護服務會將您送至最近並能為您提供照護的地點 您的病況必須達到一定的嚴重程度, 以致於透過其他方式前往照護地點可能會使您的生命或健康受到威脅 針對其他情況所提供的救護服務必須獲得本計畫的核准 針對非緊急的情況, 我們有可能會給付救護服務的費用 但您的病況必須達到一定的嚴重程度, 以致於透過其他方式前往照護地點可能會使您的生命或健康受到威脅 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 53

54 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 年度保健看診 您每年可接受一次健康檢查 此健康檢查的目的在於根據您目前的風險因子來擬訂或更新預防計畫 本計畫將每 12 個月給付一次此健康檢查 骨質密度測量 本計畫將為符合資格的會員 ( 通常是指有骨質流失或骨質疏鬆風險的人 ) 給付特定程序 這些程序包括測定骨質密度 診查骨質流失或確認骨質狀況 本計畫將每 24 個月給付一次此類服務, 或者若為醫療所必需, 給付次數可更為頻繁 本計畫也會給付醫師查看與說明檢查結果的費用 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光攝影 ) 本計畫將給付下述服務 : 年齡介於 35 歲至 39 歲者, 一次基本乳房 X 光攝影 年滿 40 歲以上的女性每 12 個月一次乳房 X 光攝影篩檢 每 24 個月一次臨床乳房檢查 心臟復健服務 本計畫將會給付心臟復健服務, 例如運動 教育及諮詢 會員必須符合特定條件並取得醫師的轉介 本計畫還承保密集心臟復健方案, 此方案的服務比心臟復健方案的服務來得密集 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 減少心血管 ( 心臟 ) 疾病風險門診 ( 心臟疾病治療 ) 本計畫每年給付一次您在主治醫師處接受的看診, 以協助您降低罹患心臟疾病的風險 在此次就診期間, 您的醫師可能會 : 與您討論阿斯匹林的使用 ; 檢查您的血壓, 及 / 或 54

55 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 給您一些建議以確保您的飲食健康 心血管 ( 心臟 ) 疾病檢測 本計畫每五年 (60 個月 ) 給付一次用於檢查心血管疾病的血液檢測 這些血液檢測也會檢查因高心臟病風險而可能導致的缺陷 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 子宮頸癌及陰道癌篩檢 本計畫將給付下述服務 : 適用所有婦女 : 每 24 個月一次子宮頸抹片檢查及骨盆檢查 適用子宮頸癌高風險婦女 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 適用曾發生子宮頸抹片檢查結果異常且正值生育年齡的婦女 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 整脊服務 本計畫將給付下述服務 : 矯正脊椎移位的脊椎調整 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 結腸直腸癌篩檢針對年滿 50 歲以上的人士, 本計畫將給付下述服務 : 軟式乙狀結腸鏡檢查 ( 或鋇劑灌腸篩檢 ), 每 48 個月一次 55

56 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 大便潛血檢測, 每 12 個月一次 針對結腸直腸癌的高風險群, 本計畫將每 24 個月給付一次結腸鏡篩檢 ( 或鋇劑灌腸篩檢 ) 針對非結腸直腸癌高風險群, 本計畫將每十年給付一次結腸鏡篩檢 ( 但不得在進行乙狀結腸鏡篩檢後的 48 個月內 ) 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 成人社區服務 (CBAS) CBAS 是一項門診機構服務方案, 參與方案的人士係按照時間表前往機構 此方案提供專業護理照護 社會服務 各種治療 ( 包括職能 物理及言語治療 ) 個人照護 家屬 / 照護提供者訓練與支援 營養服務 交通運輸服務及其他服務 如果您符合資格條件, 本計畫將會給付 CBAS 備註 : 若沒有 CBAS 機構可供使用, 本計畫可透過非配套方案的方式提供上述服務 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 戒煙諮詢 如果您有抽煙, 但沒有抽煙相關疾病的病徵或症狀 : 本計畫將在每 12 個月期間以預防服務的形式給付兩次戒煙諮詢 您無需為本服務付費 每次諮詢均包括最多四次的面對面看診 如果您有抽煙並經診斷患有抽煙相關疾病, 或者您正在服用可能會受到香煙影響的藥物 : 本計畫將在每 12 個月期間給付兩次戒煙諮詢 每次諮詢均包括最多四次的面對面看診 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 如果您懷孕了, 您可接受不限次數的戒煙諮詢, 但需事先授權 本計畫亦額外承保線上與電話戒煙諮詢, 且無需事先授權 如需其他資訊, 請與會員服務部聯絡 56

57 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 牙科服務 特定牙科服務 ( 包括假牙 ) 自 2014 年 5 月 1 日起將由州政府的 Denti-Cal 方案提供 這些服務將不透過本計畫提供 如需更多資訊, 請致電 與 Denti-Cal 聯絡 聽語障專線使用者請致電 本計畫將給付下述服務 : 非由 Medi-Cal Dental 提供的特定例行牙科照護服務, 其中包括預防與診斷服務 修復服務 齒髓服務 牙周服務及局部假牙 承保限制 : 口腔檢查的承保範圍限每連續六 (6) 個月一次 牙周維護的承保範圍限每連續六 (6) 個月一次 用於同顆牙齒的牙冠與牙橋屬於福利, 但僅限每五 (5) 年一次, 且必須符合獲得專業認可的牙科執業規範 局部假牙置換的承保範圍限每側牙弓每五 (5) 年一次, 但透過換底墊或修復仍無法恢服其功能者不在此限 假牙換底墊的承保範圍限每年兩 (2) 次, 但前提是其必須符合獲得專業認可的牙科執業規範 如欲取得本計畫的牙科排除項目清單, 請參閱本章後面的 E 部分 如果承保福利因升級而包含貴金屬或高貴金屬, 則醫療服務提供者可向您收取額外的升級金屬化驗費用 用於臼齒的瓷 / 樹脂融合金屬牙冠可視為是升級福利 如果醫療服務提供者為您的臼齒提供了瓷 / 樹脂融合金屬牙冠, 則其可向您收取額外的瓷 / 樹脂化驗費用 如果承保的前牙固定牙橋因升級而包含貴金屬或高貴金屬, 則醫療服務提供者可向您收取額外的升級金屬化驗費用 如需其他詳細的承保資訊 最新的主治牙醫資訊, 或欲取得接受服務的授權, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediConnect 會員服務部聯絡, 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 您可以透過致電會員服務部取得口譯員服務 或瀏覽 Health Net 的網站 查閱您所在區域的 Health Net 簽約醫療服務提供者清單 57

58 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 抑鬱症篩檢 本計畫將每年給付一次抑鬱症篩檢 篩檢必須在主要照護環境下進行, 以便提供追踪治療和轉介 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 58

59 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 糖尿病篩檢如果您具備以下任何一項風險因子, 本計畫將會給付此項篩檢 ( 包括空腹血糖測試 ): 高血壓 膽固醇和三酸甘油脂指數異常 ( 血脂異常 ) 病史 肥胖症 高血糖 ( 葡萄糖 ) 病史在其他某些情況下, 檢測也有可能獲得承保, 如您體重過重且有糖尿病家族病史 視檢測結果而定, 您可能符合獲得每 12 個月最多兩次糖尿病篩檢的資格 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 59

60 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 糖尿病自我管理訓練 服務與用品 本計畫將為所有糖尿病患者 ( 不論其是否有使用胰島素 ) 給付下述服務 : 用於監測血糖的用品, 包括 :» 血糖監測器» 血糖試紙» 採血針裝置和採血針» 用於檢查試紙和監測器準確度的血糖控制解決方案 針對患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者, 本計畫將給付下述項目 :» 每曆年一雙訂製的治療鞋 ( 包括鞋墊 ) 及額外兩付鞋墊 ; 或» 每年一雙鞋身加深的鞋子和三付鞋墊 ( 不包括此類鞋子隨附的非訂製可拆卸鞋墊 ) 本計畫亦會給付訂製治療鞋或鞋身加深之鞋子的試配費用 在某些情況下, 本計畫將會給付協助您管理糖尿病所需的訓練費用 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 60

61 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 耐用醫療器材與相關用品 ( 有關 耐用醫療器材 的定義請參閱本手冊的第 12 章 ) 下述用品均屬於承保範圍 : 輪椅 丁字拐杖 病床 噴霧器 其他用品亦有可能獲得承保 氧氣設備 靜脈輸液幫浦 助行器 本計畫將會給付 Medicare 與 Medi-Cal 通常會給付且為醫療所必需的耐用醫療器材 如果本計畫的供應商未在您所在地區提供特定品牌或廠商的用品, 您可以詢問他們是否可為您特別訂購 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 急診照護 急診照護是指符合以下條件的服務 : 由受過訓練得以提供急診服務的醫療服務提供者提供 ; 且 是治療醫療緊急情況所需 醫療緊急情況是指伴隨劇痛或嚴重傷勢的醫療病況 病況相當嚴重以致於任何具備一般健康及醫學常識的人均可預期, 若是未即時醫治, 將會 : 對當事人的健康造成極大的風險 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 造成任何身體器官或身體部位的嚴重失能 ; 或 造成孕婦臨產 ( 臨產是指在下列任一情況下進行分娩 ):» 沒有足夠時間在會員分娩前將會員安全轉送至其他醫院» 轉院可能會對會員或腹中胎兒的健康或安全造成威脅 61

62 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 如果您在網絡外醫院接受急診照護並在緊急情況穩定之後需要住院照護, 您必須返回網絡醫院接受照護才能繼續獲得給付 僅有在計畫核准您在網絡外醫院住院的情況下, 您才可在網絡外醫院接受住院照護 承保範圍僅限美國地區及其屬地 : 美國 50 州 District of Columbia Puerto Rico Virgin Islands Guam Northern Mariana Islands 與 American Samoa 根據 Medicare 規定有部分例外 請參閱第 3 章的 H 部分以瞭解其他資訊 62

63 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 家庭計畫服務 在接受特定家庭計畫服務時, 法律允許您選擇任何醫療服務提供者 這包括任何醫師 診所 醫院 藥局或家庭計畫診所 本計畫將給付下述服務 : 家庭計畫檢查與醫療服務 家庭計畫化驗與診斷檢測 家庭計畫避孕方式 ( 避孕藥 避孕貼片 避孕環 子宮內避孕器 避孕針 植入式避孕裝置 ) 家庭計畫處方用品 ( 保險套 避孕海綿 泡沫避孕劑 避孕薄膜 子宮膈膜 子宮頸帽 ) 不孕症的諮詢與診斷以及相關服務 性傳播疾病 (STI) 愛滋病 (AIDS) 及其他 HIV 相關病況的諮詢與檢測 性傳播疾病 (STI) 治療 自願性絕育 ( 您必須年滿 21 歲且您必須簽署一份聯邦絕育同意書 您簽署同意書的日期與您的手術日期必須至少間隔 30 天, 但不得超過 180 天 ) 遺傳諮詢 本計畫亦會給付部分其他的家庭計畫服務 不過, 在接受下述服務時, 您必須請本計畫醫療服務提供者網絡內的醫療服務提供者看診 : 不孕症相關醫療病況治療 ( 本服務不包括人工授孕 ) AIDS 及其他 HIV 相關病況治療 遺傳檢測 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 健康與保健教育方案本計畫提供許多著重於特定健康病況的方案 其中包括 : 健康教育課程 ; 營養教育課程 ; 戒煙 ; 及 護理專線可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 63

64 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 聽力服務 本計畫將會給付由您醫療服務提供者所進行的聽力與平衡感檢測 這些檢測將會告訴您, 您是否需要接受醫療服務 當您透過醫師 聽力學家或其他合格醫療服務提供者取得這些服務時, 這些服務將比照門診照護的承保方式 本計畫亦會給付助聽器, 範圍包括 : 耳模 用品及耳塞 費用超過 $25 的修復服務 ( 每次 ) 首組電池 六次就診, 以供您在取得助聽器之後, 接受同一供應商所提供的訓練 調整及配驗 助聽器租借試用期 屬於助聽器福利的服務費用 ( 包括消費稅在內 ) 每財政年度限 $1,510 如果您懷孕了或者 您居住在護理機構, 則 $1,510 的福利上限額將不適用於您 因不在您控制範圍內之情況 而導致的助聽器遺失 遭竊或損毀, 其置換費用將不計入此 $1,510 的福利上限額中 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 HIV 篩檢針對下列人士, 本計畫將每 12 個月給付一次 HIV 篩檢檢查 : 要求進行 HIV 篩檢檢測者 ; 或 HIV 感染風險較高者 針對懷孕婦女, 本計畫將在其懷孕期間給付最多三次的 HIV 篩檢檢測 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 居家健康機構照護 在您可以開始接受居家健康服務之前, 您的醫師必須告知本計畫您需要接受居家健康服務, 且這些服務必須由居家健康機構提供 64

65 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 物理治療 職能治療及言語治療 醫療及社會服務 醫療器材與用品可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 安寧照護 您可透過任何經 Medicare 認證的安寧照護方案取得照護 當您參加經 Medicare 認證的安寧照護方案時, 您的安寧照護服務以及與您末期疾病有關的 Medicare A 部分與 B 部分服務將由 Medicare 給付 Health Net Cal MediConnect 將不給付您的服務 您的安寧照護醫師可以是網絡醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者 安寧照護的承保範圍包括下述服務 : 治療症狀和疼痛的藥品 短期喘息照護 居家照護 針對安寧照護服務以及與您末期疾病有關的 Medicare A 部分或 B 部分承保服務 : 安寧照護醫療服務提供者將會針對其為您提供的服務向 Medicare 請款 Medicare 將會給付安寧照護服務以及任何 Medicare A 部分或 B 部分的服務 您將無需為這些服務支付任何費用 針對與您末期疾病無關的 Medicare A 部分與 B 部分承保服務 ( 急診照護或緊急需求照護除外 ): 醫療服務提供者將會針對其為您提供的服務向本計畫請款 本計畫將會給付 Medicare A 部分或 B 部分的承保服務 您將無需為這些服務支付任何費用 針對本計畫承保但 Medicare A 部分或 B 部分不予承保的服務 : 本計畫將會承保屬於計畫承保範圍但 Medicare A 部分或 B 部分不予承保的服務 不論這些服務是否與您的末期疾病有關, 本計畫均會承保這些服務 您無需為這些服務支付任何費用 備註 : 如果您需要非安寧照護的照護服務, 您應致電給您的照護協調員以安排服務 非安寧照護的照護服務是指與您末期疾病無關的照護 本計畫為尚未選擇安寧照護福利的末期疾病患者承保安寧照護諮詢服務 ( 僅限一次 ) 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 65

66 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 疫苗接種本計畫將給付下述服務 : 肺炎疫苗 流感疫苗注射, 於每年秋季或冬季接種一次 B 型肝炎疫苗 ( 如果您是 B 型肝炎中高風險族群 ) 其他疫苗 ( 如果您有罹病風險且該疫苗符合 Medicare B 部分的承保規定 ) 本計畫將會給付其他符合 Medicare D 部分承保規定的疫苗 請參閱第 6 章以瞭解詳情 肺炎疫苗或流感疫苗注射無需事先授權 ( 事先核准 ) 您應與您的醫療服務提供者討論並取得 B 型肝炎疫苗或其他疫苗的轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診 B 型肝炎疫苗或其他疫苗除外 66

67 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 居家支援性服務 (IHSS) 本計畫將會給付您所接受的服務, 以讓您可以安全地留在您自己家中 可透過縣政府社會服務部取得授權的 IHSS 類型包括 : 房屋清理 膳食準備 洗衣 買菜 個人照護服務 ( 例如 : 大小便照護 沐浴 儀容整理及輔助醫療服務 ) 陪伴前往醫療約診 為智能障礙人士提供保護監督 如欲符合 IHSS 的資格, 您必須是老年人 失明人士或殘障人士, 且在大多數情況下, 您的收入必須低於標準以符合社會安全補助金 / 州政府補助金方案的資格 如果您符合資格且獲得您所在郡縣的社工核准, 您將可接受最多 283 小時的 IHSS 住院照護本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 雙人病房 ( 若是醫療所必需則單人病房亦可 ) 膳食, 包括特殊飲食 例行護理服務 特殊照護病房 ( 例如加護病房或冠心病照護病房 ) 的費用 藥品和藥物 化驗 X 光和其他放射線服務 必要的外科手術用品和醫療用品 用具 ( 例如輪椅 ) 手術和恢復室服務 物理 職能及言語治療 物質濫用住院服務 67

68 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 在某些情況下, 下述類型的移植 : 角膜 腎臟 腎臟 / 胰臟 心臟 肝臟 肺 心臟 / 肺 骨髓 幹細胞, 以及小腸 / 多重器官 如果您需要移植, 經 Medicare 核准的移植中心將會審查您的病例, 以決定您是否適合接受移植 在某些情況下, 以下類型的移植將可獲得承保 : 角膜 腎臟 腎臟 / 胰臟 心臟 肝臟 肺 心臟 / 肺 骨髓 幹細胞, 以及小腸 / 多重器官 如果本計畫在較遠的地點 ( 較一般社區型照護機構偏遠 ) 提供移植服務而您選擇在該地點接受移植, 則我們將會為您及陪伴您前往的人士 ( 限一位 ) 安排適當的住宿和交通運輸服務或為您支付相關費用 血液 ( 包括儲存和輸血 ) 醫師服務 在您的緊急情況獲得控制之後, 您必須取得本計畫的核准才可繼續在網絡外醫院接受住院照護 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 住院精神健康照護 本計畫將會給付需要住院的精神健康照護服務 如果您需要在獨立的精神科醫院接受住院服務, 我們將會給付前 190 天 在此期限之後, 您所在郡縣的精神健康機構將會給付醫療所必需的精神科住院服務 本計畫將會與您所在郡縣的精神健康機構協調, 以取得您住院超過 190 天後所需的照護授權 o 此 190 天的限制並不適用於在一般醫院精神科病房所提供的精神健康住院服務 如果您已年滿 65 歲以上, 本計畫將會給付您在精神疾病機構 (IMD) 中所接受的服務 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 68

69 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 在非承保住院期間承保的住院服務 如果您的住院不合情理且非必要, 本計畫將不會提供給付 然而, 在某些情況下, 本計畫將會給付您待在醫院或護理機構期間所接受的服務 本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 醫師服務 診斷檢測 ( 例如化驗 ) X 光 鐳放射治療以及同位素治療, 包括技師準備的材料和提供的服務 外科敷料 夾板 固定用石膏, 以及其他用於骨折和脫臼的裝置 義體和矯正裝置 ( 牙科用除外 ), 包括此類裝置的置換或修復 這些裝置是用於 :» 取代所有或部分的體內器官 ( 包括周邊組織 ); 或» 取代所有或部分失能或失常之體內器官的機能 腿部 手臂 背部 頸部的支架 ; 疝帶 義腿 人工手臂及義眼 承保範圍包括因斷裂 磨損 遺失或病患病況改變所需的調整 修復和置換 物理治療 言語治療及職能治療 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 腎臟病服務與用品 本計畫將給付下述服務 : 教導腎臟照護並協助會員針對其照護作出適當決定的腎臟病教育服務 您必須患有第 IV 階段的慢性腎臟病, 且您的醫師必須為您提供轉介 本計畫將承保最多六堂的腎臟病教育服務課程 門診洗腎治療 ( 包括暫時離開服務區域時所接受的洗腎治療, 如第 3 章的說明 ) 住院洗腎治療 ( 如果您是以住院病人身分住院接受特殊照護 ) 自行洗腎訓練 ( 包括針對您和協助您進行居家洗腎治療之人士而提供的訓練 ) 居家洗腎器材和用品 部分居家支援服務 ( 例如, 在必要的時候, 由受過訓練的洗腎工作人員至您家查看您的居家洗腎情況 協助處理緊急情況, 並檢查您的洗腎器材和供水 ) 69

70 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 您的 Medicare B 部分藥品福利給付部分洗腎用藥品 如需更多資訊, 請參閱後面的 Medicare B 部分處方藥 70

71 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 醫療營養治療 此福利適用於罹患糖尿病或罹患腎臟病但無需洗腎的人士 此福利亦適用於已接受腎臟移植的人士, 需有醫師的轉介 在您接受 Medicare( 包括本公司的計畫 任何其他 Medicare Advantage 計畫或是 Medicare) 所提供之醫療營養治療服務的第一年期間, 本計畫將會給付三小時的一對一諮詢服務 在其之後, 本計畫每年會給付兩小時的一對一諮詢服務 如果您的病況 治療或診斷結果有所改變, 在醫師的轉介下, 您接受治療的時數可能可以增加 如果您的治療需要持續至下一個日曆年度, 醫師必須每年均為這些服務開立一次處方並更新其轉介內容 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 Medicare B 部分處方藥 這些藥品屬於 Medicare B 部分的承保範圍 本計畫將給付下述藥品 : 通常不是由您自行施用而是在接受醫師 醫院門診或門診外科手術中心的服務時所注射或輸注的藥品 您使用本計畫授權的耐用醫療器材 ( 例如噴霧器 ) 所服用的藥品 血友病患者自行注射的凝血因子 免疫抑制藥品 ( 如果在您接受器官移植時已投保 Medicare A 部分 ) 骨質疏鬆注射藥品 如果您無法離家, 且醫師證明您的骨折與停經後的骨質疏鬆有關, 同時您無法自行注射藥品, 則這類藥品將可獲得給付 抗原 部分口服抗癌藥品和抗嘔吐藥品 部分居家洗腎藥品, 包括肝素 肝素解毒劑 ( 醫療所必需時 ) 局部麻醉劑與紅血球生成刺激劑 ( 例如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 免疫球蛋白靜脈注射劑, 供原發性免疫缺乏疾病患者居家治療使用 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 第 5 章將會為您說明門診處方藥的福利 此章節將會說明您必須遵守的處方承保規定 第 6 章將會為您說明透過本計畫您需為門診處方藥支付的費用 71

72 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 多元化老人服務方案 (MSSP) MSSP 是一項個案管理方案, 為符合 Medi-Cali 資格的人士提供居家與社區服務 (HCBS) 如欲符合資格, 您必須年滿 65 歲以上 居住於服務據點的服務區域內 能夠在 MSSP 費用限制內接受服務 適合接受照護管理服務 目前符合投保 Medi-Cal 的資格, 且有能夠入住護理機構的證明 MSSP 的服務包括 : 成人日間照護 / 支援中心 住房協助 家事與個人照護協助 保護監督 照護管理 喘息照護 交通運輸服務 膳食服務 社會服務 溝通服務 此項福利每年的承保上限為 $4,285 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 非緊急醫療交通運輸服務 此項福利可讓您使用最符合經濟效益且最容易取得的交通運輸服務 其中可能包括 : 救護車 簡易醫療車 由附輪椅升降機的休旅車所提供的交通運輸服務, 以及與共用交通運輸服務提供者進行的協調 當發生下述情況時, 上述類型的交通運輸服務即可獲得授權 : 您的醫療病況和 / 或身體狀況使您無法搭乘巴士 客車 計程車, 或其他大眾或私人交通工具 ; 且 您必須使用此類交通運輸服務才能取得您所需的醫療照護 視服務項目而定, 可能需要事先授權 72

73 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 非醫療交通運輸服務 此項福利可讓您使用由客車 計程車或其他大眾或私人交通工具所提供的交通運輸服務前往接受醫療服務 您每年將可享有 30 趟免費的單程接送 此項福利不會縮減您的非緊急醫療交通運輸福利 請參閱第 3 章的 G 部分, 以瞭解有關交通運輸服務的額外資訊 專業護理照護 護理機構 (NF) 是為無法在家接受照護卻又不需要住院的人士提供照護的場所 本計畫的給付服務包括但不限於 : 雙人病房 ( 若是醫療所必需則單人病房亦可 ) 膳食, 包括特殊飲食 護理服務 物理治療 職能治療及言語治療 根據您照護計畫提供給您的藥品 ( 這些藥品包括原本就存在於您體內的物質, 例如凝血因子 ) 血液 ( 包括儲存和輸血 ) 通常由護理機構提供的醫療與外科手術用品 通常由護理機構提供的化驗 通常由護理機構提供的 X 光與其他放射線服務 通常由護理機構提供的用具 ( 例如輪椅 ) 醫師 / 執業人員服務 耐用醫療器材 牙科服務 ( 包括假牙 ) 針灸 視力福利 聽力檢查 助聽器 73

74 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 整脊照護 足科服務 通常您將會透過網絡機構取得照護 但是, 您可能也可以透過網絡外的機構取得照護 如果下述場所同意接受本計畫的給付金額, 您將可透過下述場所取得照護 : 您在前往醫院之前所住的看護中心或持續照護退休社區 ( 只要其有提供護理機構照護 ) 在您離開醫院之時您配偶所住的護理機構 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 肥胖症篩檢與減重治療 如果您的身體質量指數為 30 或更高, 本計畫將會給付協助您減重的諮詢服務 您必須在主要照護環境下接受諮詢服務 這樣醫師才能配合您完整的預防計畫處理您的減重治療 請與您的主治醫師討論, 以瞭解詳情 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 74

75 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 門診診斷檢測及治療服務與用品本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): X 光 放射線 ( 鐳和同位素 ) 治療, 包括技師準備的材料和用品 外科手術用品, 例如敷料 夾板 固定用石膏, 以及其他用於骨折和脫臼的裝置 化驗 血液 ( 包括儲存和輸血 ) 其他門診診斷檢測 診斷性放射線服務 ( 包括如 CT MRI MRA SPECT 等的複雜檢測 ) 您應與醫師討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 75

76 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 門診醫院服務 本計畫將會給付您為了診斷或治療疾病或傷害而在醫院門診部門所接受的醫療必要性服務 本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 急診部或門診診所的服務, 例如觀察服務或門診手術 由醫院請款的化驗與診斷測試 精神健康照護, 包括由部分住院方案所提供的照護, 只要醫師證明不接受該照護就必須住院治療 由醫院請款的 X 光和其他放射線服務 醫療用品, 例如夾板和固定用石膏 特定篩檢與預防服務 部分您無法自行施用的藥品 您應與醫師討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 76

77 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 門診精神健康照護本計畫將給付由下列人士提供的精神健康服務 : 取得州政府執照的精神科醫師或醫師 臨床心理醫師 臨床社工 臨床專科護士 執業護理師 醫師助理 其他任何在適用州法律許可範圍內的合格 Medicare 精神健康照護專業人員本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 臨床服務 日間治療 心理社會復健服務 部分住院 / 密集門診方案 個人及團體精神健康評估與治療 根據臨床顯示係評估精神健康狀況所需的心理測驗 以監測藥品治療為目的的門診服務 門診化驗 藥品 用品與補充品 精神科諮詢可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 門診復健服務 本計畫將會給付物理治療 職能治療及言語治療 您可透過醫院門診部 由治療師執業的獨立診所 綜合門診復健機構 (CORFs) 和其他機構取得門診復健服務 您應與醫師討論並取得物理治療與言語治療服務的轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 77

78 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 門診物質濫用服務本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 酒精誤用篩檢及諮詢 藥品濫用治療 由合格臨床醫師進行的團體或個人諮詢 由住院戒癮方案提供的亞急性解毒服務 在密集門診治療中心進行的酒精與 / 或藥品濫用服務 長效納曲酮 (vivitrol) 藥物治療可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 門診外科手術本計畫將會給付在醫院門診機構及門診外科手術中心進行的門診外科手術與服務 您應與醫師討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 部分住院服務 部分住院是一項結構化的積極心理治療方案 該方案是在醫院門診或在社區精神健康中心提供 部分住院治療比您在醫師或治療師的診所接受的照護更為密集 該方案可協助您免於住院 由於本計畫網絡沒有社區精神健康中心, 因此本計畫僅會承保在醫院門診所提供的部分住院服務 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 78

79 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 醫師 / 醫療服務提供者服務 ( 包括醫師門診 ) 本計畫將給付下述服務 : 在諸如下列地點所提供之醫療所必需的健康照護或外科手術服務 :» 醫師診間» 經認證的門診外科手術中心» 醫院門診部 由專科醫師提供的諮詢 診斷和治療 由您主治醫師或專科醫師所提供的基礎聽力與平衡感檢查, 前提是您的醫師是為了確認您是否需要治療而安排此檢查 在進行某項醫療程序前由其他網絡醫療服務提供者提供的第二意見 非例行牙科照護 承保服務僅限下述服務 :» 下顎或下顎相關部位的外科手術» 下顎或顏面骨骨折固位» 在接受腫瘤癌症的放射線治療前所進行的拔牙» 在由醫師提供時即屬承保範圍的服務 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介, 以請專科醫師為您看診 足科服務本計畫將給付下述服務 : 足部傷害與足部疾病的診斷 醫療或外科手術治療 ( 例如槌狀趾或足跟骨刺 ) 針對罹患會影響腿部之病況 ( 例如糖尿病 ) 的會員所提供的例行足部照護 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 79

80 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 前列腺癌篩檢檢查針對年滿 50 歲以上的男性, 本計畫將每 12 個月給付一次下述服務 : 直腸指診 前列腺特異性抗原 (PSA) 檢測 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 80

81 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 義體裝置和相關用品 義體裝置可取代所有或部分身體部位或身體機能 本計畫將給付下述義體裝置 ( 可能還有其他裝置未列於此 ): 與結腸造口術照護相關的結腸造口袋與用品 起搏器 支架 義肢鞋 人工手臂與人工腿 義乳 ( 包括用於乳房切除術後的外科手術胸罩 ) 失禁用乳膏和尿布 本計畫亦將給付與義體裝置相關的部分用品 本計畫亦將給付義體裝置的修復或置換 本計畫針對白內障移除或白內障手術後的用品提供部分承保 請參閱本節後面的 視力照護 部分以瞭解詳情 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 肺部復健服務 本計畫將會為罹患中度至極重度慢性阻塞性肺病 (COPD) 的會員給付肺部復健方案 您必須持有由為您治療 COPD 之醫師或醫療服務提供者所提供的肺部復健轉介 本計畫將會為需要依賴呼吸器的病患給付呼吸照護服務 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 性傳播疾病 (STI) 篩檢與諮詢 本計畫將會給付衣原體 淋病 梅毒及 B 型肝炎的篩檢 針對孕婦和部分罹患 STI 風險較高的人士, 這些篩檢將可獲得承保 這些檢測必須由主治醫師為您安排 本計畫將每 12 個月一次或在孕期的特定時間承保這些檢測 針對有性生活且罹患 STI 風險較高的成人, 本計畫亦將給付每年最多兩次的高密集式面對面行為輔導 每次輔導的時間可能為 20 分鐘至 30 分鐘 如果輔導是由主治醫師所提供, 則本計畫將按預防服務的方式給付這些輔導 這些輔導必須在主要照護環境下進行, 如醫師診所 81

82 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您應與您的醫療服務提供者討論並取得其轉介 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 專業護理機構照護 本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 雙人病房 ( 若是醫療所必需則單人病房亦可 ) 膳食, 包括特殊飲食 護理服務 物理治療 職能治療及言語治療 您根據照護計畫所取得的藥品 ( 包括原本就存在於您體內的物質, 例如凝血因子 ) 血液 ( 包括儲存和輸血 ) 由護理機構提供的醫療與外科手術用品 由護理機構提供的化驗 由護理機構提供的 X 光及其他放射線服務 由護理機構提供的用具 ( 例如輪椅 ) 醫師 / 醫療服務提供者服務 通常您將會透過網絡機構取得照護 但是, 您可能也可以透過網絡外的機構取得照護 如果下述場所同意接受本計畫的給付金額, 您將可透過下述場所取得照護 : 您在前往醫院之前所住的看護中心或持續照護退休社區 ( 只要其有提供護理機構照護 ) 在您離開醫院之時您配偶所住的護理機構 可能需要事先授權 ( 事先核准 ) 才可獲得承保, 但急診除外 82

83 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 緊急照護 緊急照護是指為了治療下述情況所提供的照護 : 非緊急情況 ; 或 突發的醫療疾病 ; 或 傷害 ; 或 需要立即接受照護的病況 如果您需要接受緊急照護, 您應先試著透過網絡醫療服務提供者取得 不過, 若是您無法透過網絡醫療服務提供者取得, 您將可使用網絡外醫療服務提供者 本計畫不承保您在美國和其屬地以外的地區所接受的緊急需求照護或其他任何照護 請參閱第 3 章以瞭解有關緊急照護的其他資訊 視力照護本計畫將給付下述服務 : 每年一次例行眼科檢查 * 及 每 2 年一付基本單焦 雙焦或三焦眼鏡鏡片 *,** 及 鏡框每兩年最多 $100*,**, 或 特選隱形眼鏡 配驗及評估每兩年最多 $100*,**,*** 弱視檢查 **** 弱視輔助用具 **** * 從服務 / 購買日期開始算起, 跨年度福利在後續年度可能不再提供 ** 針對任何超過 $100 鏡框補貼的餘額, 您將可享有 20% 的折扣, 但您將需負擔任何超過 $100 隱形眼鏡補貼的餘額 *** 為維持視力所需的隱形眼鏡 配驗及評估可獲得全額給付, 每兩年一次 **** 承保範圍限符合診斷及處方開立條件的懷孕婦女或專業護理機構的住院者 承保服務包括 : 檢查 : 專業評估 弱視輔具的配驗及後續管理 ( 如適用 ), 包括六個月的追蹤照護 弱視輔助用具手持式弱視輔具及其他非眼鏡型輔具 83

84 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 單眼眼鏡型弱視輔具望遠鏡及其他複合鏡片組, 包括遠距離望遠鏡 近距離望遠鏡及複合鏡片組 眼科醫療服務 : Medicare 承保的視力檢查與眼鏡用品可能需要事先授權 ( 事先核准 ), 但急診除外 眼科醫療服務是由您的 PCP 提供或安排 本計畫將會給付用於診斷和治療眼部疾病和傷害的門診醫師服務 這包括了與年齡相關的肌肉退化治療 針對青光眼高風險群, 本計畫將每年給付一次青光眼篩檢 青光眼的高風險群包括 : 有青光眼家族病史的人士 糖尿病患者 年滿 50 歲以上的非裔美籍人士 年滿 65 歲以上的西班牙裔美籍人士 每次當醫師透過白內障手術置入人工水晶體後, 本計畫將會給付一付眼鏡或隱形眼鏡 ( 如果您分別接受兩次白內障手術, 您必須在每次手術後取得一付眼鏡 即使您在第一次手術後未取得眼鏡, 您亦不得在第二次手術後取得兩付眼鏡 ) 如果您在接受未植入水晶體的白內障移除手術後需要矯正鏡片 鏡框及相關置換, 我們亦將承保這些項目 如何使用您的視力福利 本計畫每年承保一次例行眼科檢查, 並每 24 個月承保一次眼鏡用品 這些視力福利是由視力服務計畫 (VSP) 管理 您將透過 VSP 而非您的醫療團體取得您的年度例行視力檢查 ( 以判定您是否需要矯正眼鏡用品 ) 以及任何適用的眼鏡用品 VSP 將會針對本福利摘要中所述的承保服務給付醫療服務提供者 您將需負擔非承保服務的費用, 例如任何超過您鏡框補貼的費用或選擇性美容鏡片 ( 如防刮痕鍍膜 漸進鏡片 變色鏡片等 ) 的費用 您為這些非承保服務所支付的費用將直接付給您的 VSP 醫療服務提供者 請與 VSP 簽約醫療服務提供者聯絡以安排您的年度例行視力檢查 在您赴診時, 請告知服務人員您享有透過 Health Net Cal MediConnect 取得的 VSP 由非 VSP 簽約醫療服務提供者所提供的視力照護將無法獲得承保 如欲尋找 VSP 簽約醫療服務提供者, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與 Health Net Cal MediConnect 會員服務部聯絡 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 或者您也可在 網站上查詢 您可透過為您提供檢查的醫療服務提供者或透過您服務區域 VSP 簽約眼鏡用品提供者清單中的服務提供者購買眼鏡用品 由非 VSP 簽約醫療服務提供者所提供的眼鏡用品將無法獲得承保 如欲尋找 VSP 簽約醫療服務提供者, 請致電 ( 聽語障專 84

85 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 線 :711) 與 Health Net Cal MediConnect 會員服務部聯絡 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 或者您也可在 網站上查詢 VSP 將會針對您所取得的承保視力檢查和 / 或眼鏡用品直接對簽約醫療服務提供者進行給付 您將需負擔任何不屬於您 VSP 例行福利承保範圍的服務或眼鏡用品材料 您應將任何適用的費用直接支付給您的 VSP 醫療服務提供者 以上是您接受例行視力檢查和取得新眼鏡或隱形眼鏡時所需進行的所有事項 VSP 簽約醫療服務提供者將會為您處理所有的書面文件和帳單事宜 如欲取得非 Medicare 承保的例行視力與眼鏡用品排除項目清單, 請參閱本章後面的 E 部分 歡迎投保 Medicare 預防門診 本計畫承保此一次性的 歡迎投保 Medicare 預防門診 此次門診包括 : 檢視您的健康狀況 ; 提供您所需的預防服務教育與諮詢 ( 包括篩檢和預防針注射 ); 及 提供您所需的其他照護轉介 重要事項 : 本計畫僅在您投保 Medicare B 部分的前 12 個月為您承保 歡迎投保 Medicare 預防門診 當您預約看診時, 請告知您醫師的診所您想要預約 歡迎投保 Medicare 預防門診 85

86 第 4 章 : 福利表 E. 本計畫不承保的福利 本部分將為您說明哪些類型的福利屬於本計畫的排除項目 排除項目是指本計畫不給付的福利項目 下列清單將為您說明本計畫在任何情況下均不承保以及本計畫在某些情況下排除承保的部分服務與用品 本計畫將不給付本部分 ( 或本 會員手冊 其他地方 ) 所列的排除醫療福利 Medicare 與 Medi-Cal 亦不會給付這些福利 如果您認為本計畫應給付某項不屬於承保範圍的服務, 您可以提出上訴 如需有關提出上訴的資訊, 請參閱第 9 章 除了 福利表 或本 會員手冊 其他地方所述的所有排除項目或限制項目之外, 以下用品和服務也不屬於本計畫的承保範圍 : 86

87 第 4 章 : 福利表 根據 Medicare 與 Medi-Cal 的標準被認為是 不合理且非醫療所必需 的服務, 除非這些服務被本計畫列為承保服務 實驗性的醫療與外科手術治療 用品及藥品, 除非其是屬於 Medicare Medicare 所核准之臨床研究或本計畫的承保範圍 請參閱第 47 頁以瞭解更多有關臨床研究的資訊 實驗性治療與用品是指未被醫學界普遍接納的治療與用品 病態肥胖症的外科手術治療, 但醫療所必需且可獲得 Medicare 給付者不在此限 醫院的單人病房, 但醫療所必需者不在此限 私人看護 您在醫院或護理機構病房的個人用品, 如電話或電視 您的居家全職護理照護 由您直系親屬或家人所收取的費用 送至您府上的膳食 選擇性或自願性的加強程序或服務 ( 包括減重 頭髮生長 性能力 運動能力 美容 抗老化和心智能力 ), 但醫療所必需者不在此限 整容外科手術或其他整容程序, 除非是因意外傷害或為改善身體畸形部位所需 不過, 本計畫將會給付乳房切除術後以及治療另一側乳房以達到對稱外觀所需的乳房重建 整脊照護, 不包括符合 Medicare 承保準則的脊椎推拿 例行足部照護, 但根據 Medicare 準則提供的有限承保不在此限 矯正鞋, 除非鞋子是腿部支架的一部分且包含在支架的費用裡, 或者鞋子是供糖尿病足部疾病患者使用 足部支撐裝置, 但供糖尿病足部疾病患者使用的矯正鞋或治療鞋不在此限 定期聽力檢查 助聽器或助聽器配驗檢查 ( 本節前面 福利表 中之 聽力服務 部分所述的承保項目不在此限 ) 絕育復原程序 變性手術 ( 醫療所必需且屬於 Medi-Cal 承保範圍的變性服務除外 ), 以及非處方避孕用品 針灸服務, 但為了預防 緩和或減輕因獲得公認之醫療病況而導致的嚴重持續慢性疼痛感而針對護理機構的住院者以及懷孕的受益人所進行的治療不在此限 自然療法服務 ( 使用自然或替代療法 ) 在退伍軍人事務部 (VA) 所屬機構提供給退伍軍人的服務 但是, 若退伍軍人在 VA 醫院接受急診服務且 VA 的分攤費用超過本計畫規定的分攤費用, 我們會為退伍軍人提供差額補償 您仍需負擔您的分攤費用額 法院命令的檢測和治療, 但醫療所必需和計畫合約允許的看診不在此限 在住宿治療中心提供的治療 縣政府的精神健康專科福利可能有包含此福利 輔助服務, 例如 : 職能復健以及其他復健服務 ( 縣政府的精神健康專科福利可能有包含此福利 ) 和營養服務 心理測驗, 但由持照心理醫師進行並且是為協助治療規劃而提供者不在此限 ( 治療規劃包括藥物管理或診斷說明, 但不包括所有教育性 學術性和成就測驗 與醫療病況有關或為判定外科手術意願的心理測驗, 以及電腦自動化報告 ) 87

88 第 4 章 : 福利表 您對醫院或機構所造成的損害 生物反饋或催眠療法治療 在您主要居住州外接受的服務, 但急診服務以及經 Health Net 授權者不在此限 電痙攣治療 (ECT), 但經 Health Net 授權者不在此限 遺失或遭竊之義齒或牙科用具的置換, 包括牙冠 牙橋 局部假牙和全口假牙 並非維持或改善牙齒健康所需, 或是為了美容目的而申請的任何牙科治療或製作的牙科用具, 除非其是屬於承保福利 齒列矯正治療 全身麻醉 止痛劑 透過靜脈 / 肌肉注射的鎮靜劑, 或由麻醉師為了 非 Medi-Cal 承保的牙科排除項目 非 Medicare 承保的例行視力和眼鏡用品排除項目 : 承保的牙科服務而根據本計畫規定所提供的服務 為了增加垂直高度或為了修復咬合所需的牙科用具 在指定牙科診所以外的地點所進行的任何牙科服務, 除非明確經過本計畫的授權或是屬於本 會員手冊 之 急診照護 一節所述的承保項目 放射狀角膜切開術 雷射原位層狀角膜成塑術 (LASIK) 及視力治療 請與本計畫聯絡以瞭解有關 LASIK 程序的折扣資訊 斜視矯正或視力訓練及任何相關的附加檢測 角膜屈光治療 (CRT) 角膜塑型術 ( 一種使用隱形眼鏡來改變角膜形狀以降低近視度數的程序 ) 在前 90 天適配期過後的隱形眼鏡重新配驗 無度數鏡片 ( 屈光矯正度數小於 +.50 的鏡片 ) 替代雙光眼鏡的兩副眼鏡 根據本計畫規定所提供但卻遺失或損壞之鏡片及鏡框的置換, 但在正常間隔時間所提供的置換服務不在此限 眼部的醫療或外科手術治療 ( 如欲瞭解承保的外科手術治療, 請參閱本章前面的 福利表 ) 實驗性質的視力矯正治療 為了改變眼睛顏色以達到美容目的而提供的無度數隱形眼鏡 超過計畫福利准許金額的服務和 / 或用具費用 裝飾性有色隱形眼鏡 隱形眼鏡的修改 拋光或清潔 與隱形眼鏡所引起之病變相關的額外門診 88

89 第 4 章 : 福利表 隱形眼鏡保險保單或服務協議 由 VSP 簽約醫療服務提供者以外的醫療服務提供者所提供的視力服務或用品 門診處方藥或非處方藥並不屬於您的承保視力照護福利 如需更多有關您醫療或處方藥福利下的門診處方藥資訊, 請參閱本章前面的 福利表 或第 5 章和第 6 章 視力輔具 ( 眼鏡或隱形眼鏡除外 ) 雇主聘僱條件所要求的矯正眼鏡以及安全眼鏡, 除非本計畫特別註明屬承保範圍 由提供視力照護的任何其他團體福利計畫所提供的視力服務或用具 在您承保終止後才提供的視力服務, 但在您承保終止前便已訂購的用具, 以及在該訂購日期起的 31 天內所提供的服務不在此限 因勞工賠償法或類似法規, 或是依政府機關或政府方案 ( 無論是聯邦政府 州政府或是政府分支機構 ) 的規定而提供的視力服務 非本 會員手冊 所述的視力服務和 / 或用具 89

90 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 目錄 簡介 本計畫的門診藥品承保規定 A. 領取您的處方藥 在網絡藥局領取您的處方藥 領取處方藥時請出示您的計畫識別卡 如果您想更換不同網絡藥局該怎麼辦 如果您使用的藥局退出網絡該怎麼辦 如果您需要使用專科藥局該怎麼辦 您可以使用郵購服務取得您的藥品嗎 您是否可以領取長期藥量 您是否可以使用計畫網絡外的藥局 計畫將會償還您為處方藥所支付的費用嗎 B. 計畫的 藥品清單 哪些藥品在 藥品清單 上 您如何查詢某藥品是否在 藥品清單 上 哪些藥品不在 藥品清單 上 什麼是分攤費用層級 C. 部分藥品的承保限制 為什麼部分藥品有限制規定 有哪些類型的規定 是否有任何上述規定適用於您的藥品

91 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 D. 為什麼您的藥物可能無法獲得承保 您可以領取暫時藥量 E. 有關您藥品承保範圍的變更 F. 特殊個案的藥品承保範圍 如果您在醫院或專業護理機構的住院屬於本計畫的承保範圍 如果您住在長期照護機構 如果您住在長期照護機構且您成為本計畫的新會員 G. 藥品安全和藥品管理方案 協助會員安全用藥的方案 協助會員管理藥品的方案

92 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 簡介 本章將為您說明領取門診處方藥的規定 這些藥品是您醫療服務提供者為您所開立, 而您透過藥局或郵購取得的藥品 這包括屬於 Medicare D 部分和 Medi-Cal 承保範圍的藥品 第 6 章將會告訴您, 您需為這些藥品支付多少費用 Health Net Cal MediConnect 亦承保下述藥品, 不過我們將不會在本章多作說明 : 屬於 Medicare A 部分承保範圍的藥品 這包括您在醫院或護理機構期間提供給您的部分藥品 屬於 Medicare B 部分承保範圍的藥品 這包括部分化療藥品 在醫師或其他醫療服務提供者的門診期間提供給您的部分注射藥品, 以及在洗腎診所提供給您的藥品 如欲瞭解有關 Medicare B 部分承保藥品的詳情, 請參閱第 4 章的 福利表 本計畫的門診藥品承保規定 只要您遵守本部分所述的規定, 本計畫通常會承保您的藥品 1. 您必須請醫師或其他醫療服務提供者為您開立處方 此為您開立處方的人士通常是您的主治醫師 (PCP) 如果您的主治醫師為您轉介照護, 為您開立處方的人士亦可能是其他的醫療服務提供者 2. 您必須使用網絡藥局領取處方藥 3. 您的處方藥必須列於本計畫的 承保藥品清單 中 我們簡稱它為 藥品清單 若該藥品不在 藥品清單 中, 我們可能可透過例外處理為您承保該藥品 請參閱第 99 頁以瞭解有關要求例外處理的資訊 4. 您的藥品必須是用於醫療認可的適應症 這表示, 該藥品的使用已獲得食品與藥物管理局的核准或有特定參考書籍的佐證 醫療所必需 是指, 為了透過對疾病或傷害的診斷或治療來達到保護生命 預防重大疾病或嚴重殘障, 或減輕劇痛等目的而需提供的所有合理承保服務 A. 領取您的處方藥 在網絡藥局領取您的處方藥 在大多數情況下, 我們僅會給付您在我們任何網絡藥局所領取的處方藥 網絡藥局是指同意為本計畫會員發配處方藥的藥局 您可前往本計畫的任何一家網絡藥局 如欲尋找網絡藥局, 您可查詢 醫療服務提供者與藥局名錄 瀏覽我們的網站或與會員服務部聯絡 92

93 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 領取處方藥時請出示您的計畫識別卡 如欲領取處方藥, 請在網絡藥局出示您的計畫識別卡 網絡藥局將會針對您承保處方藥的分攤費用向我們請款 當您領取處方藥時, 您將需支付藥局共付額 如果您在領取處方藥時未攜帶您的計畫識別卡, 請要求藥局致電本計畫取得所需資訊 如果藥局無法取得所需資訊, 您在領取處方藥時便可能必須支付其全額費用 之後您可要求我們償還您計畫應分攤的部分 如果您無法支付藥品費用, 請立即與會員服務部聯絡 本計畫將會盡我們所能協助您 如欲瞭解如何要求本計畫償還您所支付的費用, 請參閱第 7 章 如果您在領取處方藥時需要協助, 您可與會員服務部聯絡 如果您想更換不同網絡藥局該怎麼辦 如果您更換了藥局並需要續配處方藥, 您可請醫療服務提供者為您開立一份新處方, 或請您的藥局將處方轉至新藥局 如果您需要協助更換您的網絡藥局, 您可與會員服務部聯絡 如果您使用的藥局退出網絡該怎麼辦 如果您使用的藥局退出計畫網絡, 您將必須尋找新的網絡藥局 如欲尋找新的網絡藥局, 您可查詢 醫療服務提供者與藥局名錄 瀏覽我們的網站或與會員服務部聯絡 如果您需要使用專科藥局該怎麼辦 有時處方藥必須在專科藥局領取 專科藥局包括 : 供應居家輸液治療藥品的藥局 為長期照護機構 ( 例如看護中心 ) 的住院者供應藥品的藥局 通常, 長期照護機構有其各自的藥局 住院者可透過住院機構的藥局取得處方藥, 不過該藥局必須屬於本計畫的網絡成員 如果您長期照護機構的藥局不在本計畫網絡內, 請與會員服務部聯絡 為印地安健康服務 / 部落 / 城市印第安健康方案提供服務的藥局 除了在緊急情況之外, 只有美國原住民或阿拉斯加原住民才可使用這類藥局 供應需要特殊處理及有特殊使用說明之藥品的藥局 如欲尋找專科藥局, 您可查詢 醫療服務提供者與藥局名錄 瀏覽我們的網站或與會員服務部聯絡 93

94 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 您可以使用郵購服務取得您的藥品嗎 您可以使用本計畫的網絡郵購服務取得某些類型的藥品 一般而言, 透過郵購提供的藥品是您因慢性或長期醫療病況而需定期服用的藥品 可透過本計畫郵購服務取得的藥品在我們的 藥品清單 上標示為郵購藥品 本計畫的郵購服務規定您在訂購藥品時, 必須訂購至少 30 天但不得超過 90 天的藥量 90 天藥量與一個月藥量的共付額相同 如欲取得訂購單及透過郵購領取處方藥的資訊, 請瀏覽我們的網站 ( 或致電會員服務部尋求協助 ( 電話號碼位於本頁頁尾 ) 通常, 您可在 14 天內取得郵購的處方藥 如果郵購寄達時間延遲, 請致電會員服務部尋求協助 ( 電話號碼位於本頁頁尾 ) 您是否可以領取長期藥量 您可以領取本計畫 藥品清單 上維持型藥品的長期藥量 維持型藥品是您因慢性或長期醫療病況而需定期服用的藥品 當您領取長期藥量時, 您的共付額可能較低 部分網絡藥局允許您領取維持型藥品的長期藥量 90 天藥量與一個月藥量的共付額相同 醫療服務提供者與藥局名錄 會向您說明哪些藥局可提供長期藥量的維持型藥品 您也可以致電會員服務部索取更多資訊 針對某些類型的藥品, 您可使用計畫網絡的郵購服務取得長期藥量的維持型藥品 請參閱上述部分以瞭解郵購服務相關資訊 您是否可以使用計畫網絡外的藥局 一般而言, 只有在您無法使用網絡藥局時, 我們才會給付您在網絡外藥局領取的藥品 我們有位於服務區域外的網絡藥局, 身為本計畫的會員, 您可從這些網絡藥局領取您的處方藥 本計畫會在下述情況下給付您在網絡外藥局領取的處方藥 : 如果您取得不足 30 天的藥量 ; 且 您附近沒有營業中的網絡藥局 ; 或 如果您無法在您附近的網絡藥局取得您所需的藥品 ; 或 如果您因緊急情況或緊急醫療照護而需要某種藥品 ; 或 如果您因聯邦災害或其他公共衛生緊急情況而必須撤離您的住家 如果您在醫師診所接受不屬於 Medicare B 部分承保範圍的疫苗, 本計畫也將會進行給付 在上述情況下, 請先與會員服務部確認您附近是否有網絡藥局 94

95 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 計畫將會償還您為處方藥所支付的費用嗎 如果您必須使用網絡外藥局, 當您領取處方藥時, 您通常必須支付全額費用而不是共付額 您可要求我們償還您本計畫應分攤的費用 如欲瞭解詳情, 請參閱第 7 章 B. 計畫的 藥品清單 本計畫有一份 承保藥品清單 我們簡稱它為 藥品清單 本 藥品清單 上的藥品是由醫師和藥劑師團隊協助本計畫挑選 藥品清單 亦會告訴您, 您在領取藥品時是否有任何必須遵守的規定 只要您遵守本章所述的規定, 本計畫通常會承保計畫 藥品清單 上的藥品 哪些藥品在 藥品清單 上 藥品清單 包含 Medicare D 部分所承保的藥品, 以及您 Medi-Cal 福利下所承保的部分處方藥與非處方藥及產品 藥品清單 包括了品牌藥品和普通藥品 普通藥品含有與品牌藥品相同的成分 其功效通常與品牌藥品相當且費用較低 只要您遵守本章所述的規定, 本計畫通常會承保計畫 藥品清單 上的藥品 本計畫亦承保某些非處方藥與產品 部分非處方藥比處方藥的費用要低且功效相當 如欲瞭解詳情, 請致電會員服務部 您如何查詢某藥品是否在 藥品清單 上 如欲查詢您服用的藥品是否在 藥品清單 上, 您可以 : 查閱我們郵寄給您的最新 藥品清單 瀏覽本計畫的網站 網站上的 藥品清單 隨時保持更新狀態 致電會員服務部查詢某藥品是否在本計畫的 藥品清單 上, 或索取一份 藥品清單 哪些藥品不在 藥品清單 上 本計畫未承保所有處方藥 某些藥品不在 藥品清單 上是由於法律不允許本計畫承保此類藥品 在另外一些情況下, 則是我們自己決定不將某藥品納入 藥品清單 中 Health Net Cal MediConnect 將不會給付本部分所列的藥品 這些藥品稱為排除藥品 如果您領取了屬於排除藥品的處方藥, 您將必須自行支付該藥品的費用 如果您認為本計畫應就您的個案給付某項排除藥品, 您可以提出上訴 ( 如欲瞭解提出上訴的方式, 請參閱第 9 章 ) 95

96 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 下列為三項有關排除藥品的一般規定 : 本計畫的門診藥品承保範圍不得包含屬於 Medicare A 部分或 B 部分承保範圍的藥品 本計畫不得承保您在美國及其屬地以外之地區購買的藥品 該藥品的使用必須獲得食品與藥物管理局的核准, 或有特定參考書籍的佐証能夠證實其可治療您的病況 您的醫師可能會開立特定藥品治療您的病況, 即使該藥品尚未獲得核准用於治療該病況 此稱為仿單核准適應症外的使用 針對因仿單核准適應症外的使用而開立的藥品, 本計畫通常不予承保 此外, 根據法律規定, 下列類型的藥品不屬於 Medicare 或 Medi-Cal 的承保範圍 用於促進生育的藥品 為了美容或促進毛髮生長而使用的藥品 用於治療性功能障礙或勃起障礙的藥品, 例如 Viagra Cialis Levitra 和 Caverject 某些門診藥品 ( 當生產這些藥品的製藥公司表示您僅能接受其所進行的測試或提供的服務時 ) 什麼是分攤費用層級 藥品清單 中的各項藥品分屬 3 個分攤費用層級中的某一層級 一般而言, 分攤費用層級越高, 您需為藥品支付的費用越多 層級 1 藥品的共付額較低 這些藥品是屬於普通藥品 共付額介於 $0.00 至 $2.55 之間 共付額的多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 層級 2 藥品的共付額較高 這些藥品是屬於品牌藥品 共付額介於 $0.00 至 $6.35 之間 共付額的多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 層級 3 藥品的共付額為 $0.00 這些藥品為 Medi-Cal 承保的處方藥和非處方藥 如欲查詢您的藥品屬於哪個分攤費用層級, 請查閱本計畫的 藥品清單 第 6 章將為您說明您為每個層級的藥品所需支付的費用 C. 部分藥品的承保限制 為什麼部分藥品有限制規定 某些處方藥有特殊規定, 限制本計畫的承保方式和承保時機 一般而言, 我們的規定鼓勵您取得有助於您醫療病況且安全有效的藥品 當安全且費用較低的藥品與費用較高的藥品功效相當時, 本計畫希望您的醫療服務提供者使用費用較低的藥品 96

97 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 如果您的藥品有特殊規定, 這通常表示您或您的醫療服務提供者必須採取其他步驟, 本計畫才會承保該藥品 例如, 您的醫療服務提供者可能必須先告知我們您的診斷結果或向我們提供驗血結果 如果您或您的醫療服務提供者認為我們的規定不應適用於您的情況, 您可以要求我們進行例外處理 本計畫可同意也可不同意讓您在沒有採取其他步驟的情況下使用該藥品 如欲瞭解要求例外處理的詳情, 請參閱第 9 章 有哪些類型的規定 1. 當有同等普通藥品可供使用時, 限制使用品牌藥品 一般而言, 普通藥品的功效與品牌藥品相當且通常費用較低 如果品牌藥品有同等普通藥品可供使用, 本計畫的網絡藥局將會提供您普通藥品 當品牌藥品有同等普通藥品可供使用時, 本計畫通常不會給付品牌藥品 不過, 如果您的醫療服務提供者告知我們醫療理由, 像是普通藥品對您無效, 那麼我們將會承保品牌藥品 您的品牌藥品共付額可能會高於普通藥品 2. 事先取得計畫核准 針對部分藥品, 您或您的醫師必須先取得 Health Net Cal MediConnect 的核准, 您才可以領取您的處方藥 如果您未取得核准,Health Net Cal MediConnect 可能無法承保該藥品 3. 先嘗試不同的藥品 一般而言, 在本計畫承保費用較高的藥品之前, 我們希望您先嘗試費用較低的藥品 ( 通常功效相當 ) 例如, 如果 A 藥品及 B 藥品皆可治療同一種醫療病況, 且 A 藥品的費用比 B 藥品的費用低, 本計畫可能會要求您先嘗試 A 藥品 如果 A 藥品對您無效, 本計畫將會承保 B 藥品 這稱為階段療法 4. 藥量限制 針對某些藥品, 本計畫會限制您可以領取的藥量 例如, 本計畫可能限制 : 您可以續配的次數 ; 或 您每次領取處方藥時可以領取的藥量 是否有任何上述規定適用於您的藥品 如欲瞭解是否有任何上述規定適用於您目前正在服用或想要服用的藥品, 請查閱 藥品清單 如欲取得最新資訊, 請致電會員服務部或查看我們的網站

98 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 D. 為什麼您的藥物可能無法獲得承保 我們努力要使您的藥品承保適用於您, 但有時某項藥品可能無法按照您希望的方式獲得承保 例如 : 您想服用的藥品不屬於本計畫的承保範圍 該藥品可能不在 藥品清單 上 該藥品的普通藥品版本可能屬於承保範圍, 但您想服用的品牌藥品卻不屬於承保範圍 某項藥品可能為新藥品, 因此我們尚未檢視其安全性與有效性 該藥品屬於承保範圍, 但其承保範圍有特殊規定或限制 如上一部分所說明, 屬於本計畫承保範圍的部分藥品有使用上的限制規定 在某些情況下, 您或您的處方開立者可能需要要求我們對某規定進行例外處理 如果您的藥品未按照您希望的方式獲得承保, 您可以採取一些措施 您可以領取暫時藥量 在某些情況下, 如果您的藥品不在 藥品清單 上或是有一些限制, 我們可為您提供該藥品的暫時藥量 這讓您有時間可與您的醫療服務提供者討論更換其他藥品的事宜, 或者讓您有時間可要求我們承保該藥品 如欲領取某藥品的暫時藥量, 您必須符合下述兩項規定 : 1. 您持續服用的藥品必須 : 不再列於本計畫的 藥品清單 中 ; 或 從未列於本計畫的 藥品清單 中 ; 或 現在受到一些限制 2. 您必須發生下列其中一項情況 : 您是本計畫的新會員且您目前沒有居住在長期照護機構 我們只會在您取得本計畫會籍的前 90 天期間為您承保一次您藥品的藥量 此藥量以 30 天份為限, 或者如果您的處方天數更短則藥量更少 您必須在網絡藥局領取處方藥 您是本計畫的新會員且您目前居住在長期照護機構 我們將在您取得本計畫會籍的前 90 天期間為您承保您藥品的藥量, 直到我們為您提供的藥量達到配藥規定的 102 天份為止, 或者如果您的處方天數更短則藥量更少 您已成為本計畫會員超過 90 天以上, 且您目前居住在長期照護機構並有立即供藥需求 我們將會為您承保一次 34 天份的藥量, 或者如果您的處方天數更短則藥量更少 照護層級變更 98

99 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 如果您的照護層級有所變更, 我們將會為您承保您藥品的過渡藥量 當您從醫院出院時, 您的照護層級即會發生變更 當您入住或遷離長期照護機構時, 您的照護層級亦會發生變更 如果您自長期照護機構或醫院返家並需要過渡藥量, 我們將會為您承保 30 天份的藥量 如果您的處方天數較短, 則我們將會允許您續配, 直到我們為您提供的總藥量達到 30 天份為止 如果您從自家或醫院遷入長期照護機構並需要過渡藥量, 我們將會為您承保 34 天份的藥量 如果您的處方天數較短, 則我們將會允許您續配, 直到我們為您提供的總藥量達到 34 天份為止 如欲領取某藥品的暫時藥量, 請致電會員服務部 在您領取藥品暫時藥量的期間, 您應與您的醫療服務提供者討論, 以決定當您暫時藥量用完之後該怎麼辦 以下為您的選擇 : 您可以轉用其他藥品 本計畫的承保藥品中可能有適用於您的其他藥品 您可致電會員服務部索取一份治療相同醫療病況的承保藥品清單 此清單可幫助您的醫療服務提供者找到可能適用於您的承保藥品 或者 您可要求例外處理 您和您的醫療服務提供者可要求我們進行例外處理 例如, 即使某項藥品不在 藥品清單 中, 您也可要求我們承保該藥品 或者您可要求我們在承保某項藥品時不要設限 如果您的醫療服務提供者表示, 您有正當醫療理由可以要求例外處理, 其可協助您提出要求 如欲瞭解有關要求例外處理的詳情, 請參閱第 9 章 如果您需要協助要求例外處理, 您可與會員服務部聯絡 E. 有關您藥品承保範圍的變更 藥品承保範圍的大多數變更均發生在 1 月 1 日 不過, 我們可能會在一年當中針對 藥品清單 進行變更 我們可能會 : 因有新藥品 ( 包括普通藥品 ) 可以使用或是因政府核准了現有藥品的新使用方式而新增藥品 因藥品遭到回收或因有較便宜的藥品效力相當而移除藥品 將藥品移至更高或更低分攤費用層級 99

100 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 新增或移除某藥品的承保限制 以普通藥品取代品牌藥品 如果下述任何變更影響到您正在服用的藥品, 該變更將至隔年的 1 月 1 日才會對您造成影響 : 我們將您的藥品移到較高的分攤費用層級 我們對您的藥品設定了新的使用限制 我們將您的藥品從 藥品清單 上移除, 不過原因不是因為該藥品遭到回收或是因為有新的普通藥品可取代 在隔年的 1 月 1 日前, 您的費用通常不會增加, 您的藥品通常也不會有新增的使用限制 變更將於隔年的 1 月 1 日才會開始對您造成影響 在下述情況下, 承保範圍變更將會在 1 月 1 日前便對您造成影響 : 如果您正在服用的某項品牌藥品被新的普通藥品所取代, 我們必須在變更發生的至少 60 天前通知您 我們可能會為您提供 60 天份可在網絡藥局進行的品牌藥品續配 您應在這 60 天期間與您的醫療服務提供者合作, 以將藥品更換為普通藥品或其他本計畫承保的藥品 您與您的醫療服務提供者可要求我們繼續為您承保品牌藥品 如欲瞭解提出要求的方式, 請參閱第 9 章 如果某項藥品因被發現不安全或因其他理由而遭到回收, 我們將會把該藥品自 藥品清單 上移除 我們會立即讓您知道此項變更 您的醫療服務提供者亦會知道此項變更 其可與您一同尋找適用於您病況的其他藥品 如果您正在服用的某一藥品承保範圍有所變更, 本計畫將會寄通知給您 一般而言, 我們會在變更發生的至少 60 天前通知您 F. 特殊個案的藥品承保範圍 如果您在醫院或專業護理機構的住院屬於本計畫的承保範圍 如果您在醫院或專業護理機構的住院屬於本計畫的承保範圍, 我們通常會承保您在住院期間的處方藥費用 您將無需支付共付額 在您離開醫院或專業護理機構之後, 只要您的藥品符合本計畫的所有承保規定, 本計畫便會承保該藥品 如欲瞭解有關藥品承保範圍及您所需支付之費用的詳請, 請參閱第 6 章 100

101 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 如果您住在長期照護機構 長期照護機構 ( 例如看護中心 ) 通常有自己的藥局, 或有為其所有住院者供應藥品的藥局 如果您住在長期照護機構, 您可透過該機構的藥局領取處方藥, 不過該藥局必須屬於本計畫的網絡成員 請查閱您的 醫療服務提供者與藥局名錄, 以瞭解您長期照護機構的藥局是否屬於本計畫網絡的成員 如果其不是屬於本計畫網絡的成員或者您需要更多資訊, 請與會員服務部聯絡 如果您住在長期照護機構且您成為本計畫的新會員 如果您需要的藥品不在本計畫的 藥品清單 上或該藥品受到某些限制, 本計畫會在您取得計畫會籍的前 90 天期間為您承保您藥品的暫時藥量, 直到我們為您提供的藥量達到 102 天份為止 此首次藥量以 34 天份為限, 或如果您的處方天數更短則藥量更少 如您需要續配, 我們將會在您加入計畫的前 90 天期間為您承保續配費用 如果您成為本計畫會員已超過 90 天且您需要的藥品不在本計畫的 藥品清單 上, 我們將會承保一次 34 天份的藥量 如果我們對您的藥品承保範圍設有限制, 我們亦會承保一次 34 天份的藥量 如果您的處方天數少於 34 天, 我們將會給付較少的藥量 在您領取藥品暫時藥量的期間, 您應與您的醫療服務提供者討論, 以決定當您暫時藥量用完之後該怎麼辦 本計畫的承保藥品中可能有適用於您的其他藥品 或者, 您和您的醫療服務提供者可要求本計畫進行例外處理, 並以您希望的方式承保該藥品 如欲瞭解有關要求例外處理的詳情, 請參閱第 9 章 G. 藥品安全和藥品管理方案 協助會員安全用藥的方案 每次您領取處方藥時, 我們均會檢視可能的問題, 例如 : 藥品品項錯誤 由於您正在服用其他效用相同的藥品而可能不需服用的藥品 就您的年齡或性別而言可能不安全的藥品 若您同時服用可能會對您有害的藥品 由會對您產生過敏的物質製成的藥品 如果我們發現您使用的處方藥可能有問題, 我們將會與您的醫療服務提供者一起修正該問題 協助會員管理藥品的方案 本計畫為符合特定規定 ( 如承保藥品費用總額 罹患的醫療病況, 以及服用不同藥品的數量 ) 的人士提供各種方案 這些方案稱為藥品治療管理 (MTM) 方案 101

102 第 5 章 : 透過本計畫領取您的門診處方藥 藥品治療管理方案是由藥劑師及醫師團隊為我們所研擬 這些方案可協助確保本計畫的會員使用最有效的藥品治療其醫療病況 這些方案還可協助會員避免潛在的藥品相關問題 藥品治療管理方案係屬於自願性質, 會員可免費參加 如果我們有適合您需求的方案, 我們將會為您報名參加並寄相關資訊給您 如果您不想參加該方案, 請告知我們, 我們將會讓您從該方案退出 如果您對這些方案有任何疑問, 請與會員服務部聯絡 102

103 第 6 章 : 您需為 Medicare 與 Medi-Cal 處方藥支付的費用 目錄 簡介 A. 福利說明 (EOB) B. 記錄您的藥品費用 使用您的計畫識別卡 確認我們已有所需的資訊 請將其他人代您付款的資訊寄給我們 檢查本計畫寄給您的報告 C. Medicare D 部分藥品的付款階段 D. 第 1 階段 : 初始承保階段 分攤費用層級 您的藥局選擇 領取藥品的長期藥量 您需支付多少費用 初始承保階段何時終止 E. 第 2 階段 : 重大傷病承保階段 F. 如果您的醫師開立少於一個月份藥量的處方, 您的藥品費用為何 G. 適用於 HIV/AIDS 患者的處方藥分攤費用協助 什麼是 AIDS 藥品補助方案 (ADAP) 尚未加入 ADAP 已加入 ADAP H. 疫苗接種 在您接受疫苗接種之前 您需為 Medicare D 部分疫苗接種支付多少費用

104 第 6 章 : 您需為 Medicare 與 Medi-Cal 處方藥支付的費用 簡介 本章將為您說明您需為門診處方藥支付的費用 本章所提及的 藥品 是指 : Medicare D 部分處方藥 ; 及 屬於 Medi-Cal 承保範圍的藥品和用品 ; 及 屬於本計畫附加福利承保範圍的藥品和用品 由於您符合 Medi-Cal 的資格, 因此您可取得 Medicare 的 額外協助 以幫您支付您的 Medicare D 部分處方藥費用 如欲瞭解有關處方藥的詳情, 您可查閱下述文件 : 本計畫的 承保藥品清單 我們稱它為 藥品清單 此 藥品清單 將會告訴您 :» 本計畫將給付哪些藥品» 各項藥品分屬 3 個分攤費用層級的哪一層級» 藥品是否有任何限制 如果您需要一份 藥品清單, 請致電會員服務部 您也可在我們的網站 找到此 藥品清單 網站上的 藥品清單 隨時保持更新狀態 本會員手冊的第 5 章 第 5 章將會告訴您如何透過本計畫領取您的門診處方藥 其中包括您必須遵守的規定 第 5 章也會告訴您哪些類型的處方藥不屬於本計畫的承保範圍 本計畫的 醫療服務提供者與藥局名錄 在大多數情況下, 您必須使用網絡藥局領取承保藥品 網絡藥局是指同意與本計畫合作的藥局 醫療服務提供者與藥局名錄 中有網絡藥局的清單 您可參閱第 5 章, 以瞭解有關網絡藥局的詳情 104

105 第 6 章 : 您需為 Medicare 與 Medi-Cal 處方藥支付的費用 A. 福利說明 (EOB) 本計畫會針對您的處方藥作紀錄 我們會記錄兩種類型的費用 : 您的自費額 這是您本人或代您付款的其他人為您處方藥所支付的費用 您的藥品總費用 這是您本人或代您付款的其他人為您處方藥所支付的費用, 外加本計畫所給付的費用 當您透過本計畫領取處方藥時, 我們將會寄一份 福利說明 報告給您 我們簡稱它為 EOB EOB 中包括 : 當月資訊 該報告會說明您領取了哪些處方藥 它會顯示藥品的總費用 本計畫給付的費用, 以及您本人和代您付款的其他人所支付的費用 本年迄今 的資訊 這是您自 1 月 1 起的藥品總費用以及總付款資訊 本計畫承保不屬於 Medicare 承保範圍的藥品 您為這些藥品支付的費用將不會計入您的總自費額中 如欲瞭解本計畫承保哪些藥品, 請參閱 藥品清單 105

106 第 6 章 : 您需為 Medicare 與 Medi-Cal 處方藥支付的費用 B. 記錄您的藥品費用 為了記錄您的藥品費用以及您所支付的款項, 本計畫使用您和您藥局所提供給我們的紀錄 以下是您可以協助我們的事項 : 1. 使用您的計畫識別卡 每次領取處方藥時, 請出示您的計畫識別卡 這有助於我們瞭解您領取了哪些處方藥以及您支付了哪些費用 2. 確認我們已有所需的資訊 請將您已付費的藥品收據副本提供給我們 您可要求本計畫償還您我們應分攤的藥品費用 以下為您應將收據副本提供給我們的一些情況 : 您以特惠價格或您使用不屬於本計畫福利的折扣卡在網絡藥局購買承保藥品 您為透過製藥公司的病患協助方案所取得的藥品支付了共付額 您在網絡外藥局購買承保藥品 您為承保藥品支付了全額費用 如欲瞭解如何要求本計畫償還您我們應分攤的藥品費用, 請參閱第 7 章 3. 請將其他人代您付款的資訊寄給我們 由其他特定人士和組織所支付的款項也可計入您的自費額中 例如, 由 AIDS 藥品補助方案 印第安健康服務和大多數慈善機構所支付的款項也可計入您的自費額中 這將有助於您取得重大傷病承保的資格 當您達到重大傷病承保階段時,Health Net Cal MediConnect 將會在本年度的剩餘時間為您給付您 D 部分藥品的所有費用 4. 檢查本計畫寄給您的報告 當您透過郵件收到 福利說明 時, 請確認其中的資訊均完整且正確無誤 如果您認為報告中的資訊有誤或有疏漏, 或者您有任何疑問, 請致電會員服務部 請務必將這些報告保留下來 這些報告是您藥品費用的重要紀錄 106

107 第 6 章 : 您需為 Medicare 與 Medi-Cal 處方藥支付的費用 C.Medicare D 部分藥品的付款階段 根據 Health Net Cal MediConnect 的規定, 您的 Medicare D 部分處方藥承保共有兩個付款階段 您所需支付的費用將視您在領取或續配處方藥時所處的階段而定 以下為上述的兩個付款階段 : 第 1 階段 : 初始承保階段 第 2 階段 : 重大傷病承保階段 在此階段, 本計畫將會給付您藥品的部分費用, 而您將需支付您的分攤費用 您的分攤費用稱為共付額 當您在一年當中首次領取處方藥時, 您便進入本階段 在此階段, 本計畫將會給付您至 2014 年 12 月 31 日為止的所有藥品費用 當您所支付的自費額達到特定金額時, 您便進入本階段 D. 第 1 階段 : 初始承保階段 在初始承保階段, 本計畫將會針對您的承保處方藥支付我們應分攤的費用, 而您則需支付您應分攤的費用 您的分攤費用稱為共付額 共付額將視您藥品所屬的分攤費用層級還有您領取藥品的地點而定 分攤費用層級 分攤費用層級是具有相同共付額的藥品群組 計畫 藥品清單 中的各項藥品分屬於 3 個分攤費用層級中的某一層級 一般而言, 層級越高, 共付額越多 如欲查詢您藥品的分攤費用層級, 您可查閱 藥品清單 層級 1 藥品的共付額較低 這些藥品是屬於普通藥品 共付額介於 $0.00 至 $2.55 之間 共付額的多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 層級 2 藥品的共付額較高 這些藥品是屬於品牌藥品 共付額介於 $0.00 至 $6.35 之間 共付額的多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 層級 3 藥品的共付額為 $0.00 這些藥品為 Medi-Cal 承保的處方藥和非處方藥 (OTC) 您的藥局選擇 您需支付的藥品費用多寡取決於您在哪裡領取藥品 : 網絡藥局 ; 或 網絡外藥局 107

108 第 6 章 : 您需為 Medicare 與 Medi-Cal 處方藥支付的費用 在極少數情況下, 本計畫將會承保您在網絡外藥局領取的處方藥 請參閱第 5 章以瞭解本計畫在何種情況下將會承保您在網絡外藥局領取的處方藥 如欲瞭解有關這些藥局選擇的詳情, 請參閱本手冊的第 5 章以及本計畫的 醫療服務提供者與藥局名錄 領取藥品的長期藥量 在您領取處方藥時, 有些藥品您可以取得其長期藥量 ( 也稱為 延長供藥 ) 長期藥量最多可達 90 天份的藥量 其費用與一個月藥量相同 如欲詳細瞭解領取藥品長期藥量的地點和方式, 請參閱第 5 章或 醫療服務提供者與藥局名錄 您需支付多少費用 在初始承保階段, 每次領取處方藥時您可能皆需支付共付額 如果您的承保藥品費用低於共付額, 您所需支付的費用將以較低者為準 您可與會員服務部聯絡以瞭解您需為任何承保藥品支付多少共付額 108

109 第 6 章 : 您需為 Medicare 與 Medi-Cal 處方藥支付的費用 當您透過下列管道取得一個月或長期藥量的承保處方藥時, 您應分攤的費用如下 : 網絡藥局 一個月或最多 30 天份的藥量 本計畫的郵購服務 一個月或最多 90 天份的藥量 網絡長期照護藥局 最多 34 天份的藥量 網絡外藥局 最多 30 天份的藥量 僅在特定情況提供承保 請參閱第 5 章以瞭解詳情 分攤費用層級 1 (D 部分普通藥品 ) 介於 $0.00 至 $2.55 之間金額多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 介於 $0.00 至 $2.55 之間金額多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 介於 $0.00 至 $2.55 之間金額多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 介於 $0.00 至 $2.55 之間金額多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 分攤費用層級 2 (D 部分品牌藥品 ) 介於 $0.00 至 $6.35 之間金額多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 介於 $0.00 至 $6.35 之間金額多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 介於 $0.00 至 $6.35 之間金額多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 介於 $0.00 至 $6.35 之間金額多寡將視您 Medi-Cal 的承保層級而定 分攤費用層級 3 (Medi-Cal 承保的處方藥和非處方藥 ) $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 如欲取得資訊瞭解哪些藥局可提供您長期藥量, 請參閱本計畫的 醫療服務提供者與藥局名錄 109

110 第 6 章 : 您需為 Medicare 與 Medi-Cal 處方藥支付的費用 初始承保階段何時終止 當您的總自費額達到 $4,550 後, 初始承保階段即告終止 此時, 您將開始進入重大傷病承保階段 自您進入重大傷病承保階段起至該年度結束為止, 本計畫將會承保您所有的藥品費用 您的 福利說明 報告將會協助您記錄您在該年度期間為您藥品所支付的費用 如果您達到此 $4,550 的上限, 我們將會通知您 很多人不會在單一年度內達到此上限 E. 第 2 階段 : 重大傷病承保階段 當您達到處方藥自費額上限 $4,550 後, 您即開始進入重大傷病承保階段 在該曆年結束前, 您將會持續留在重大傷病承保階段 在本階段, 本計畫將會給付您 Medicare 藥品的所有費用 F. 如果您的醫師開立少於一個月份藥量的處方, 您的藥品費用為何 一般而言, 您需支付足以領取承保藥品一個月份藥量的共付額 然而, 您的醫師卻可能開立少於一個月份的藥量 有時候, 您可能會希望請醫師開立少於一個月份的藥量 ( 例如 : 您第一次嘗試某藥品, 而該藥品有已知的嚴重副作用 ) 如果您的醫師同意, 您將無需再為某些藥品支付一個月份的藥量費用 當您領取少於一個月份的藥量時, 您的共付額將以你領取的藥量天數為基準 我們會計算您每天需為您的藥品支付多少金額 ( 每日分攤費用費率 ), 然後將該金額乘上您領取的藥量天數 範例如下 : 假設您藥品一個月份藥量的共付額 (30 天份藥量 ) 為 $1.20 這表示您每天需為您的藥品支付 $0.04 如果您領取 7 天份藥量的藥品, 您需支付的總費用將為 $0.28 ( 每天 $0.04 乘上 7 天 ) 您每天所需支付的費用將不會因為您開始領取少於一個月份的藥量而增加 讓我們回到上面的範例 假設您和您的醫師均同意該藥品的療效良好, 而且你們也同意在 7 天份的藥量用完之後, 您應該繼續服用該藥品 如果您取得用於該月份剩餘時間 ( 或 23 天份藥量 ) 的第二份處方, 您仍將每天支付 $0.04, 或總共支付 $0.92 您在該月份所需支付的總費用將為 $1.20( 第一份處方 $0.28, 第二份處方 $0.92), 這與您支付一整個月份藥量的共付額相當 每日分攤費用可讓您在為一整個月份的藥量付費之前, 先確認該藥物適用於您 G. 適用於 HIV/AIDS 患者的處方藥分攤費用協助 110

111 第 6 章 : 您需為 Medicare 與 Medi-Cal 處方藥支付的費用 什麼是 AIDS 藥品補助方案 (ADAP) AIDS 藥品補助方案 (ADAP) 可協助確保合格的 HIV/AIDS 患者能夠取得可拯救其性命的 HIV 藥物 對加入 ADAP 的人士而言, 凡屬於 ADAP 適用範圍的 Medicare D 部分門診處方藥均有資格透過加州公共衛生部 AIDS 辦公室獲得處方藥分攤費用補助 尚未加入 ADAP 如欲取得資格條件 承保藥品或方案加入方式的資訊, 請致電 或至 ADAP 藥局福利管理者 Ramsell Public HealthRx 的網站 查詢 已加入 ADAP ADAP 將針對 ADAP 處方一覽表中的藥品持續為 ADAP 客戶提供 Medicare D 部分處方藥的分攤費用補助 為了確保您持續獲得此項補助, 如果您的 Medicare D 部分計畫名稱或保單號碼有任何變更, 請通知您當地的 ADAP 登記工作人員 如果您需要協助尋找離您最近的 ADAP 登記處和 / 或登記工作人員, 請致電 或至上列網站查詢 H. 疫苗接種 本計畫承保 Medicare D 部分的疫苗 您需為 Medicare D 部分承保疫苗接種所支付的費用取決於您接受接種的管道和地點 本計畫針對 Medicare D 部分疫苗接種所提供的承保分為兩部分 : 1. 承保的第一部分是疫苗本身的費用 疫苗屬於處方藥品 2. 承保的第二部分是為您接種疫苗的費用 在您接受疫苗接種之前 無論您在何時計劃接受疫苗接種, 我們均建議您事先致電會員服務部與我們聯絡 我們會告訴您本計畫將如何承保您的疫苗接種, 並說明您應分攤的費用 我們會告訴您如何使用網絡藥局和網絡醫療服務提供者以降低您的費用 網絡藥局是指同意與本計畫合作的藥局 網絡醫療服務提供者是指與本健保計畫合作的醫療服務提供者 網絡醫療服務提供者應與 Health Net Cal MediConnect 合作, 以確保您無需為 D 部分的疫苗支付任何預付費用 如果您無法使用網絡醫療服務提供者與藥局, 您可能將需支付疫苗本身及疫苗接種的全額費用 如果您發生此情況, 我們建議您先致電會員服務部與我們聯絡 您也可以在您接受疫苗接種前先請醫療服務提供者致電給 Health Net Cal MediConnect 如果您在醫療服務提供者的診所支付了疫苗的全額費用, 我們可以告訴您如何要求本計畫償還您我們應支付的分攤費用 如欲瞭解如何要求本計畫償還您所支付的費用, 請參閱第 7 章 111

112 第 6 章 : 您需為 Medicare 與 Medi-Cal 處方藥支付的費用 您需為 Medicare D 部分疫苗接種支付多少費用 您需為 Medicare D 部分疫苗接種所支付的費用取決於下列三項因素 : 1. 疫苗的類型 ( 您接種疫苗的目的 ) 有些疫苗被歸類為是健康福利而非藥品 如欲瞭解這類疫苗的承保範圍, 請參閱第 4 章的 福利表 另外有些疫苗則被歸類為是 Medicare D 部分藥品 您可以在本計畫的 藥品清單 中找到這類疫苗 2. 您取得疫苗的地點 3. 為您接種疫苗的人士 有時您將必須支付疫苗本身及疫苗接種的全額費用 您可要求我們償還您本計畫應分攤的費用 其他時候您將僅需支付您的分攤費用 如欲瞭解如何要求本計畫償還您所支付的費用, 請參閱第 7 章 下列是您可取得 Medicare D 部分疫苗接種的三種常見方式 1. 您可在網絡藥局購買 Medicare D 部分的疫苗, 然後在藥局接受疫苗接種 您將需支付疫苗的共付額 本計畫將會給付您接受疫苗接種的費用 2. 您可在醫師診所接受 Medicare D 部分的疫苗接種 當您接受疫苗接種時, 您將需支付疫苗與疫苗接種的費用 之後您可要求本計畫償還您我們應分攤的費用 如欲瞭解如何要求本計畫償還您所支付的費用, 請參閱第 7 章 3. 您可在藥局購買 Medicare D 部分的疫苗, 然後將其帶到醫師診所接受疫苗接種 您將需支付疫苗的共付額 當您的醫師為您接種疫苗時, 您將需支付這項服務的全額費用 之後你可要求我們將費用償還給您 如欲瞭解如何要求本計畫償還您所支付的費用, 請參閱第 7 章 112

113 第 7 章 : 要求本計畫為您所取得的承保服務或藥品帳單支付分攤費用 目錄 A. 您何時可要求本計畫給付您的服務或藥品 B. 給付申請的寄送方式及寄送地點 C. 本計畫將會作出承保決定 D. 您可以提出上訴

114 第 7 章 : 要求本計畫為您所取得的承保服務或藥品帳單支付分攤費用 A. 您何時可要求本計畫給付您的服務或藥品 您不應為網絡內服務或藥品收到帳單 我們的網絡醫療服務提供者必須針對您所取得的承保服務和藥品直接向本計畫請款 網絡醫療服務提供者是指與本健保計畫合作的醫療服務提供者 如果您收到健康照護或藥品的全額費用帳單, 請將帳單寄給我們 如欲將帳單寄給我們, 請參閱第 115 頁 如果該服務或藥品屬於承保範圍, 我們將會直接給付給醫療服務提供者 如果該服務或藥品屬於承保範圍, 而您已支付了帳單費用, 我們將會把費用償還給您 如果您為該服務或藥品支付了超過您分攤費用的金額, 您有權取得我們償還給您的費用 如果該服務或藥品不屬於承保範圍, 我們將會告知您 如果您有任何疑問, 請與會員服務部聯絡 如果您不清楚您應支付哪些費用, 或者如果您收到帳單而不知道該怎麼做, 我們可協助您 如果您想針對您已寄出的給付申請提供更多資訊, 您也可以致電給我們 下列為您可能必須要求本計畫將費用償還給您或要求本計畫為您支付帳單費用的部分情況 : 1. 當您透過網絡外醫療服務提供者取得急診或緊急需求健康照護 您應要求醫療服務提供者向我們請款 如果您在接受照護時支付了全額費用, 請要求我們償還您本計畫應分攤的費用 請將帳單寄給我們並附上您的任何付款證明 您可能會收到醫療服務提供者的帳單, 要求您支付您認為不應由您支付的款項 請將帳單寄給我們並附上您的任何付款證明» 如有任何應付款項應支付給醫療服務提供者, 我們將會直接給付給該醫療服務提供者» 如果您為該服務支付的金額已超過您的分攤費用, 我們會判定您還有多少應付款項, 並將我們應分攤的費用償還給您 2. 當網絡醫療服務提供者向您請款 不論何時網絡醫療服務提供者皆必須向我們請款 我們不允許醫療服務提供者向您另外收取額外的費用 ( 即 差額負擔 ) 即使我們給付給醫療服務提供者的費用少於該醫療服務提供者針對某項服務所收取的費用, 您也無需支付任何費用 如果我們決定不給付部分費用, 您亦無需支付這些費用 當您收到網絡醫療服務提供者的帳單, 且認為其超過您應付的金額時, 請將帳單寄給我們 我們將會直接與該醫療服務提供者聯絡並解決該問題 114

115 第 7 章 : 要求本計畫為您所取得的承保服務或藥品帳單支付分攤費用 如果您已支付了網絡醫療服務提供者寄給您的帳單, 但您認為您支付過多, 請將帳單寄給我們並附上您的任何付款證明 本計畫將會償還您為承保服務所支付的費用 3. 當您使用網絡外藥局領取處方藥 如果您前往網絡外藥局, 您將必須支付處方藥的全額費用 僅有在少數情況下, 本計畫才會承保您在網絡外藥局領取的處方藥 當您欲要求本計畫償還我們應分攤的費用時, 請將收據副本寄給我們 請參閱第 5 章以瞭解有關網絡外藥局的詳情 4. 當您因為沒有攜帶計畫識別卡而支付了處方藥的全額費用 如果您沒有攜帶計畫識別卡, 您可以要求藥局致電本計畫或查閱您的計畫投保資訊 如果藥局無法立即取得他們所需的資訊, 您可能需要自行支付處方藥的全額費用 當您要求本計畫償還我們應分攤的費用時, 請將收據副本寄給我們 5. 當您為不屬於承保範圍的處方藥支付了全額費用 您可能會因為處方藥不屬於承保範圍而為其支付了全額費用 該藥品可能不在本計畫的 承保藥品清單 ( 藥品清單 ) 上, 或者該藥品有您不知道或是您認為不應適用於您的規定或限制 如果您決定取得該藥品, 您可能需要支付其全額費用» 如果您不願支付該藥品的費用, 而認為該藥品應獲得承保, 您可要求本計畫作承保決定 ( 請參閱第 9 章 )» 如果您和您的醫師或其他處方開立者認為您需要立即取得該藥品, 您可要求本計畫作快速承保決定 ( 請參閱第 9 章 ) 當您要求本計畫償還您所支付的費用時, 請將收據副本寄給我們 在某些情況下, 我們可能需要您醫師或其他處方開立者提供更多資訊才能償還您我們應分攤的藥品費用 當您把給付申請寄給我們時, 我們會針對您的申請進行審查, 並決定該服務或藥品是否應獲得承保 這稱為 承保決定 如果我們決定該服務或藥品應獲得承保, 我們將會給付我們應分攤的服務或藥品費用 如果我們拒絕您的給付申請, 您可以針對我們的決定提出上訴 如欲瞭解如何提出上訴, 請參閱第 9 章 B. 給付申請的寄送方式及寄送地點 請將您的帳單寄給我們並附上您的任何付款證明 付款證明可以是您開的支票副本或是醫療服務提供者的收據副本 我們建議您影印您的帳單和收據以作為備份紀錄 您可向您的照護協調員尋求協助 115

116 第 7 章 : 要求本計畫為您所取得的承保服務或藥品帳單支付分攤費用 為了確保您有將我們作決定所需的所有資訊提供給我們, 您可以填寫我們的理賠表來提出給付申請 您不一定要使用該表格, 不過使用該表格將有助於我們加速處理您的資訊 您可在我們的網站 ( 上取得該表格, 或者您可致電會員服務部索取該表格 請將您的給付申請連同所有帳單或收據一併寄給我們, 地址如下 : 醫療理賠地址 : Cal MediConnect: Health Net of California P.O. Box Lexington, KY 藥局理賠地址 : Health Net Attn: Pharmacy Claims PO Box Rancho Cordova, CA 您必須分別在取得服務 用品或藥品當日起的一個曆年內 ( 針對醫療理賠 ) 和 3 年內 ( 針對藥品理賠 ), 向我們提出您的理賠申請 C. 本計畫將會作出承保決定 當本計畫收到您的給付申請時, 我們將會作出承保決定 這表示, 我們將會決定您的健康照護或藥品是否可獲得本計畫的承保 我們亦會決定您應為該健康照護或藥品支付的費用金額 ( 如有 ) 如果我們需要您提供更多資訊, 我們將會告知您 如果我們決定該健康照護或藥品屬於承保範圍, 且您遵守取得健康照護或藥品的所有規定, 我們將會給付我們應分攤的費用 如果您已支付了該服務或藥品的費用, 我們將會寄一張支票給您, 償還您我們應分攤的費用 如果您尚未支付該服務或藥品的費用, 我們將會直接給付給醫療服務提供者 第 3 章將為您說明取得承保服務的規定 第 5 章將為您說明取得 Medicare D 部分承保處方藥的規定 116

117 第 7 章 : 要求本計畫為您所取得的承保服務或藥品帳單支付分攤費用 如果我們決定不給付我們應分攤的服務或藥品費用, 我們將會寄信給您向您說明原因 信函中亦會說明您提出上訴的權利 如欲瞭解有關承保決定的詳情, 請參閱第 9 章 D. 您可以提出上訴 如果您認為我們不當拒絕您的給付申請, 您可要求我們更改我們的決定 這稱為提出上訴 如果您不同意我們的給付金額, 您也可以提出上訴 上訴程序是一道具有詳細流程和重要期限的正式程序 如欲瞭解有關上訴的詳情, 請參閱第 9 章 如果您想針對健康照護服務的償還費用提出上訴, 請參閱第 156 頁 如果您想針對藥品的償還費用提出上訴, 請參閱第 166 頁 117

118 第 8 章 : 您的權利和責任 第 8 章 : 您的權利和責任 目錄 簡介 A. 您有權以符合您需求的方式取得資訊 B. 我們必須隨時以尊重的態度並以公平且能讓您保有尊嚴的方式對待您 C. 我們必須確保您適時取得承保服務和藥品 D. 我們必須保護您的個人健康資訊 本計畫如何保護您的健康資訊 您有權檢閱您的病歷 E. 我們必須為您提供本計畫 網絡醫療服務提供者以及承保服務的相關資訊 F. 網絡醫療服務提供者不得直接向您請款 G. 您有權隨時退出 Cal MediConnect 計畫 H. 您有權決定您自己的健康照護 您有權知道您的治療選項並參與您健康照護的相關決策 您有權表明當您無法為自己作健康照護決定時的意願 如果您的指示未獲得遵循該怎麼辦 I. 您有權提出投訴並要求我們重新考慮我們所作的決定 如果您認為自己受到不公平待遇或權利未受重視該怎麼辦 如何取得更多與您權利相關的資訊 J. 身為本計畫會員, 您也有必須承擔的責任

119 第 8 章 : 您的權利和責任 簡介 在本章, 您將可瞭解有關您身為本計畫會員的權利和責任 我們必須讓您行使您的權利 A. 您有權以符合您需求的方式取得資訊 我們必須透過您能夠瞭解的方式告知您有關計畫的福利及您的權利 只要您尚在本計畫中, 我們每年皆必須告知您有關您的權利 如欲透過您能夠瞭解的方式取得資訊, 請致電會員服務部 本計畫有精通不同語言的人士可為您解答疑問 您也可以免費獲得本資訊手冊的下列語言版本 : 西班牙文 越南文 中文 俄文 塔加拉文 韓文 波斯文 柬埔寨文 如欲取得本資訊的其他語言版本, 請致電 ( 聽語障專線 :711), 我們每週七天, 每天 24 小時均提供服務 我們也可以盲文版 語音版或大字版等格式為您提供資訊 如果您因語言問題或因您是殘障人士而無法取得本計畫的資訊, 並且您想提出投訴, 請致電 MEDICARE ( ) 與 Medicare 聯絡 您每週七天, 每天 24 小時均可致電 聽語障專線使用者請致電 如需有關向 Medi-Cal 提出投訴的資訊, 請致電 ( 聽語障專線 :711) 與會員服務部聯絡 您每週七天, 每天 24 小時均可致電 119

120 第 8 章 : 您的權利和責任 Le explicaremos los beneficios de su plan y sus derechos de una manera que usted pueda comprender. Le explicaremos sus derechos cada año de cobertura de nuestro plan. Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, llame al Departamento de Servicios al Afiliado. Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder a sus preguntas en varios idiomas. También puede obtener este manual de manera gratuita en los siguientes idiomas: Español Vietnamita Chino Ruso Coreano Persa Camboyano Árabe Tagalo Para recibir esta información en otros idiomas, llame al (TTY: 711) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También podemos proporcionarle información en Braille, en formato de audio o en letra grande. Si tiene dificultades para obtener información de parte de nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o una discapacidad y desea presentar una queja, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Para obtener información sobre cómo presentar una queja ante Medi-Cal, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado al (TTY: 711). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana

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122 第 8 章 : 您的權利和責任 我們必須以您能夠理解的方式告訴您本計畫的給付及您的權利 您加入我們健保計畫的每一年, 我們都必須告知您的權利 欲以您能夠理解的方式取得資訊, 請致電會員服務部 本計畫配備的工作人員能夠以不同的語言回答問題 您也可以免費取得本手冊以下語言版本 西班牙語 越南語 中文 俄語 韓語 波斯語 柬埔寨語 阿拉伯語 菲律賓語 欲取得本資訊其他語言版本, (TTY: 711), 每天 24 小時, 每週 7 天均提供服務 我們也以盲文點字 音訊或大字版提供本資訊 如果您因語言問題或殘障而在取得資訊時遭遇麻煩而想要提出申訴, 請致電 Medicare, 電話 MEDICARE ( ) 您可以全天候撥打, 每天 24 小時, 每週 7 天均提供服務 TTY 用戶應撥打 欲知向 Medi-Cal 提出申訴方面的資訊, 請聯絡會員服務部 (TTY: 711). 您可以全天候撥打, 每天 24 小時, 每週 7 天均提供服務 122

123 第 8 章 : 您的權利和責任 Мы должны объяснять вам, какие услуги (бенефиты) план покрывает и какие у вас есть права. Наши объяснения должны быть понятными. Пока вы остаетесь в нашем плане, мы должны каждый год объяснять вам ваши права. За понятными объяснениями обращайтесь в наш отдел обслуживания. Сотрудники нашего плана говорят на многих языках. Кроме того, вы можете бесплатно получить этот справочник на следующих языках: Испанский Вьетнамский Китайский Русский Корейский Фарси Камбоджийский Арабский Тагальский Если информация вам нужна на других языках, позвоните нам, телефон (TTY: 711); линия работает круглосуточно и без выходных. Кроме того, мы можем присылать вам информацию, напечатанную шрифтом Брайля или крупным шрифтом. Если плохое знание языка или ограниченность физических возможностей затрудняет понимание информации, предоставляемой нашим планом, вы можете подать жалобу. Для этого позвоните в программу Medicare по телефону MEDICARE ( ). Звонить по этому телефону можно круглосуточно и без выходных. Если вы пользуетесь линией TTY, звоните по телефону О том как подать жалобу в программу Medi-Cal, вам расскажут сотрудники отдела обслуживания, телефон (TTY: 711). Линия работает круглосуточно и без выходных

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