第 1 章 : 成為參與者 Выможетеполучитьэтуинформациюбесплатнонарусскомязыке. ЗвонитевОтделобслуживанияучастниковпланапотелефону с 8:00 утрадо 8:

Transcription

1 H9345_MBR17_07c Approved VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 (Medicare-Medicaid 計劃 ) 參與者手冊 2017 年 1 月 1 日 2017 年 12 月 31 日 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃提供給您的健康照護和藥物給付 本手冊的內容說明了從您加入 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 (Medicare-Medicaid 計劃 ) 當天起, 至 2017 年 12 月 31 日期間, 該計劃會給您什麼樣的給付以及這項計劃如何能夠無償地給付 Medicare 和 Medicaid 的服務項目 ( 包括處方藥給付 ) 手冊更說明了 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃給付之健康照護服務 行為醫療服務 處方藥, 以及長期服務和支援 長期服務和支援包括長期設施照護 長期社區服務和支援 透過長期社區服務和支援, 您可獲得居家和社區內所需的照護, 協助減少前往護理設施或醫院的機會 此為重要法律文件, 請保存於安全處 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃為一項全面整合雙重優勢 (FIDA) 計劃, 由 Village Care of New York 提供 在此參與者手冊中, 我們 或 我們的 等詞是指 Village Care of New York, 而 計劃 或 我們的計劃 則是指 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 You can get this handbookfor free in other languages. Call and 711 for TTY users, during the hours of 8:00 am and 8:00 pm, 7 days a week. The call is free. Puede obtener esta manual gratis en Español. Llame a Servicios del Participante al durante las horas de 8:00 am a 8:00pm, 7 días de la semana. Usuarios de TTY llamar al 711. La llamada es gratuita. Lei puo ottenere questi guida in Italiano gratuitamente. Chiama il Servizio Partecipanti a durante il periodo da 8AM a 8PM, 7 giorni alla settimana. TTY utilizzatori dovressi chiamare 711. La chiamata è gratis. Ou ka jwenn gid sa a pou gratis nan kreyòl ayisyen. Rele sèvis patisipan nan les heures de 8:00 je pou 8:00 pm, 7 jou nan semenn nan. UtilisateursTTYtadwerele 711. Apèl gratis. VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 1

2 第 1 章 : 成為參與者 Выможетеполучитьэтуинформациюбесплатнонарусскомязыке. ЗвонитевОтделобслуживанияучастниковпланапотелефону с 8:00 утрадо 8:00 вечера, 7 днейвнеделю. Пользователи TTY звонитепотелефону 711. Звонок бесплатный. 您可免費獲得以上的中文資訊, 請致電參與者服務電話 , 辦公時間為上午 8 時到下午 8 時, 每週 7 天 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 用戶請撥打 711 該電話為免付費通話 한국어로된안내서를무료로얻을수있습니다. 주 7일오전 8시에서오후 8시사이에 번 (TTY 사용자는 711번 ) 으로문의해주십시오. 통화는무료입니다. 您可以免費獲得本資訊的其他格式, 例如大型字 點字或語音 請撥打 , 聽力語言殘障者請撥打 711, 我們的服務時間為每天早上 8:00 時至晚上 8:00 時 該電話是免付費 參保後, 我們將詢問您想要獲取郵件發送的通訊和資訊所使用的語言 我們將保存您的偏好設定, 您可在一週 7 天每天上午 8 點至下午 8 點期間撥打 聯絡參與者服務部, 以要求更改您的首選語言 TTY 使用者應撥打 711. 該電話為免付費通話 免責聲明 VillageCareMAX FIDA 計劃為 Medicare 與紐約州健康處 (Medicaid) 簽訂的管理照護計劃, 以透過全面整合雙重優勢 (FIDA) 示範, 為參與者提供兩方案的福利 相關限制可能適用 如需進一步資訊, 請電洽 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃參與者服務處, 或查閱 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃參與者手冊 您必須遵守特定規則,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃才會給付您使用的服務 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 2

3 第 1 章 : 成為參與者 給付藥物清單與 / 或藥局及服務提供者網絡, 可能會在一年之中發生改變 在做出對您造成影響的改變之前, 我們將通知您 福利可能會在每年的 1 月 1 日變更 紐約州已建立一組稱為 獨立消費者倡議網路 (ICAN) 的參與者申訴方案, 向參與者提供 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的服務提供免費 保密的協助 ICAN 的聯絡方法為免付費電話 ( ) 或上網 (icannys.org) ( TTY 使用者應撥打 711, 然後按照提示撥 ) 多語言插入內容 多語言口譯服務 ATTENTION:If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you.call (TTY:711). ATENCIÓN:si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.llame al (TTY:711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711) PAUNAWA:Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad.tumawag sa (TTY:711). ATTENTION:Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.appelez le (ATS :711). CHÚ Ý:Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.gọi số (TTY:711). ACHTUNG:Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung.Rufnummer: (TTY:711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY:711) 번으로전화해주십시오. ВНИМАНИЕ:Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода.звоните (телетайп:711). : (TTY:711) VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 3

4 第 1 章 : 成為參與者 ATTENZIONE:In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.chiamare il numero (TTY:711). ATENÇÃO:Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis.ligue para (TTY:711). ATANSYON:Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou.rele (TTY:711). UWAGA:Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.zadzwoń pod numer (TTY:711). 意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY:711) まで お電話にてご連絡ください,, ১ (TTY: 711) VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 4

5 第 1 章 : 成為參與者 第 1 章 : 成為參與者 目錄 _Toc A. 歡迎加入 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃... 6 B. Medicare 和 Medicaid 是什麼?... 6 Medicare... 6 Medicaid... 7 C. FIDA 計劃有哪些優點?... 7 D. VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的服務區域有哪些?... 8 E. 您要如何才符合參與的資格?... 8 F. 剛加入 FIDA 計劃的好處... 9 G. 什麼是 個人服務計劃? H. VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃是否有每月計劃額外費用? I. 關於參與者手冊 J. 您還可以從我們這邊取得哪些資訊? 您的 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃參加者身份識別卡 提供者與藥局索引 已在給付範圍內的藥物清單 保險金說明 K. 您可以透過什麼方法更新參與者紀錄? 您的個人健康資訊會予以保密嗎? VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 5

6 第 1 章 : 成為參與者 A. 歡迎加入 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃為一項全面整合雙重優勢 (FIDA) 計劃, 而全面整合雙重優勢 (FIDA) 計劃是由醫師 醫院 藥局 長期照護服務和支援提供者以及其他提供者組成之組織 這個計劃也包含照護管理員與跨領域團隊 (IDT), 可協助您管理您的所有服務提供者提供者和服務 他們會通力合作提供您所需的照護 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃已獲紐約州以及 Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 許可, 可提供您 FIDA 示範服務 FIDA 為紐約州和聯邦政府一同執行的示範計劃, 宗旨是提供同時擁有 Medicare 和 Medicaid 服務者更優良的健康照護 在這個示範計劃之下, 州立和聯邦政府可對新方法進行測試, 並透過這些方法改善您獲取您的 Medicare 暨 Medicaid 健康照護服務的方式 目前此示範計劃預計持續至 2019 年 12 月 31 日 紐約 VillageCare 為紐約市健康和長照服務提供的單位, 長期為需要連續式照護和復健服務的慢 性病患者提供相關照護 VillageCare 的前身是 1970 年代中期的一座專業護理設施, 而現在我們每 天為數以千計的紐約人提供各式各樣的計劃 VillageCareMAX 是由 紐約 VillageCare 贊助的管理照護組織, 也是該組織最新的附加服務 VillageCareMAX 自 2012 年開始接受會員加入管理長期照護計劃, 至今服務人數超過 3,800 人 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃延伸我們的服務, 並為已加入的會員提供新的健康照護和長照服務選項 B. Medicare 和 Medicaid 是什麼? Medicare Medicare 為聯邦健康保險計劃, 對象如下 : 65 歲以上人士 未滿 65 歲 存在特定失能的人士 末期腎病 ( 腎衰竭 ) 患者 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 6

7 第 1 章 : 成為參與者 Medicaid Medicaid 為聯邦政府和紐約州政府運作的計劃, 協助收入和資源有限者支付長照服務和支援以及醫療費用 該計劃給付 Medicare 未給付的額外服務和藥物 各州得決定其收入和資源判定條件, 以及哪些人符合資格 此外, 各州也負責決定應給付哪些服務以及這些服務的費用 在確實遵守聯邦規則下, 各州可自行決定如何運作其計劃 Medicare 和紐約州必須每年重新批准 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃一次 只要滿足以下條件, 您可透過我們的計劃取得 Medicare 暨 Medicaid 服務 : 您符合參加 FIDA 示範計劃之資格 我們選擇提供 FIDA 計劃而 Medicare 和紐約州均允許 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃參與 FIDA 示範計劃 即使我們的計劃停止運行, 您接受 Medicare 和 Medicaid 服務的資格也不會受到影響 C. FIDA 計劃有哪些優點? 參與 FIDA 示範計劃時, 您將能使用 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃給付的所有 Medicare 暨 Medicaid 服務, 其中包括長期服務和支援 (LTSS) 以及處方藥 您無需為加入此計劃或獲取其中的服務付費 然而, 如果您的 Medicaid 有 合理花費項目 或 超額收益, 您將必須繼續支付 FIDA 計劃的合理花費項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將協助讓您的 Medicare 暨 Medicaid 福利搭配得更好, 對您而言也更好 參加 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的效益如下 : 您將獲得跨領域團隊的協助 跨領域團隊 (IDT) 會掌握您的需求, 並依據需求為您擬定個人服務計劃並加以施行 您的跨領域團隊可能包括一名照護管理員 醫師 服務提供者, 或是其他可協助您取得所需照護的專業醫療人員 您將有一名照護管理員 此人員會和您 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃以及您的照護提供者合作, 確保您獲得所需的照護 您可透過跨領域團隊和照護管理員安排自己的照護工作 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 7

8 第 1 章 : 成為參與者 跨領域團隊和照護管理員將和您合作, 針對您的需求擬定個人服務計劃 跨領域團隊將 會負責協助您所需的服務, 例如 :» 您的跨領域團隊會確認您的醫師知道您服用的所有藥物, 並盡可能減少副作用» 您的跨領域團隊會確實將您的檢驗結果提供給您的所有醫師及其他的照護提供者» 您的跨領域團隊將會為您安排醫師和其他提供者的約診 D. VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的服務區域有哪些? 我們的服務區域包括紐約州的以下郡 : 布朗克斯 金斯 ( 布魯克林 ) 紐約 ( 曼哈頓 ), 以及 皇后區 只有居住於我們服務區域的人士可參加 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 搬離我們的服務區域後, 即無法繼續參加本計劃 E. 您要如何才符合參與的資格? 想要參與我們計劃的人必須符合以下條件 : 您居住在我們的服務區域 ; 您擁有 Medicare A 部分的權利 已註冊 Medicare B 部分, 或是符合 Medicare D 部分的資格 ; 您符合 Medicaid 的資格 ; 您是美國公民或者合法在美國生活 註冊時已年滿 21 歲 ; 需要 120 天或更長之社區型或設施型長期服務與支持, 或者符合接受護理機構診療資格, 以及符合獲取設施型長期支援服務之資格 ; 且 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 8

9 第 1 章 : 成為參與者 不符合下列任何的排除條件, 未被排除在外 旦發生以下狀況, 我們會將您自計劃剔除 : 您是紐約州心理衛生廳 (OMH) 設施或精神科設施的住院病患者 ; 您正獲取州立發展障礙人士辦公室系統 (OPWDD) 之服務, 不論是在 OPWDD 設施或治療中心獲取服務 透過 OPWDD 豁免條款獲取服務, 或是您放棄在 ICF/IID 獲取服務, 或其他 ; 預期您符合 Medicaid 資格的時間少於 6 個月 ; 您只符合結核病 乳癌或子宮頸癌相關服務的 Medicaid 保險金資格 ; ( 在註冊時 ), 您正獲取安寧服務 ; 您符合計劃生育擴大計劃的資格 ; 您因為酒精 / 物質濫用而長期住院治療 ; 您符合緊急醫療補助 (Emergency Medicaid) 的資格 ; 您符合腦外傷 (TBI) 1915(c) 豁免計劃之資格 ; 您已參加輔助生活計劃 (Assisted Living Program); 或 您已參加家庭托顧照護示範計劃 F. 剛加入 FIDA 計劃的好處 當您剛加入此計劃時, 若您加入 VillageCareMAX MLTC 計劃的 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃, 在首 90 天或您上次評估後的 6 個月內, 您會獲取您的需求的詳盡評估 此評估會由 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的執業護士進行 如果您剛加入 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃, 您可繼續找目前的醫師看診, 並在一段時間內繼續接受目前的服務 這一段時間稱為 過渡期 大多數案例的過渡期將持續 90 天, 或是持續至您的個人服務計劃敲定 正式實行為止, 以時間較長者為準 在過渡期後, 您將需要找 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的醫師或其他提供者看診 網內提供者是指和 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃合作的提供者 關於取得照護的進一步資訊, 請參閱第 3 章 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 9

10 第 1 章 : 成為參與者 上述過渡期有兩項例外條件 : 如果您是護理設施的住院病患, 您可在 FIDA 示範計劃期間繼續住在原護理設施, 即使該設施未加入 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃網亦然 在註冊時, 如果您正獲取行為健康提供者的服務, 您將繼續接受該提供者的服務, 直到治療結束為止, 但不得超過 2 年, 即使該提供者未加入 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃網亦然 G. 什麼是 個人服務計劃? 在您的註冊生效日期之後的首 90 天內, 您會與您的跨領域團隊 (IDT) 成員碰面以討論您的需求 與發展您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 必要時, 您將接受全面性的再評估, 至少每 6 個月一次 在全面性再評估後 30 天內, 您的跨領域 團隊將與您合作, 更新您的 PCSP 您在任何時間點都可透過聯絡自己的照護管理員來要求對 PCSP 進行新評估, 或是進行計劃更新 H. VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃是否有每月計劃額外費用? 沒有 沒有每月計劃額外費用, 並且加入 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃也不用其他費用 然而, 如果您的 Medicaid 有 合理花費項目 或 超額收益, 您將必須繼續支付 FIDA 計劃的 合理花費項目 I. 關於參與者手冊 本參與者手冊為我們和您簽約的一部分, 這代表我們必須遵守本文件的所有規則 如果您認為我們違反這些規則, 您可對我們的行動提出申訴或質疑 關於申訴的資訊, 請參閱第 9 章, 撥打 MEDICARE ( ), 或致電獨立消費者倡議網路 (ICAN): 您也可在一週 7 天每天上午 8 點至下午 8 點撥打 (TTY:711) 聯絡參與者服務處, 對我們所提供服務的品質提出客訴 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 10

11 第 1 章 : 成為參與者 在您註冊 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃後, 合約有效期限為 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日 J. 您還可以從我們這邊取得哪些資訊? 您應已獲得一張 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃身份識別卡 一份提供者與藥局索引通知, 以及一份已在給付範圍內的藥物清單 您的 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃參加者身份識別卡 在我們的計劃中, 您將取得一張 Medicare 暨 Medicaid 服務的卡片, 而這些服務包括長期服務和支 援以及處方藥 在您接受任何服務或處方藥時, 都必須出示本卡 以下就是您將拿到的卡片樣本 : 參與者身份識別卡正面 樣本 參與者身份識別卡反面 當您的卡片受損 遺失或遭竊時, 請立即致電參與者服務處, 我們會寄發新卡 只要您參加我們的計劃, 您無需使用自己的紅色 白色和藍色 Medicare 卡片或是 Medicaid 卡片即 可取得服務 請將卡片保存在安全處備用 提供者與藥局索引提供者與藥局索引為 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃網內的提供者和藥局清單 參與本計劃後, 您必須透過網內提供者取得已在給付範圍內的服務 在您剛加入我們的計劃時, 還是允許一些例外條件 ( 請參閱第 10 頁 ) 此外, 當您無法從我們的計劃中找到符合您需求的提供者時, 也有一些例外條件, 不過, 您將需要和跨領域團隊 (IDT) 討論 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 11

12 第 1 章 : 成為參與者 您可在一週 7 天每天上午 8 點至下午 8 點撥打 (TTY:711) 致電參與者服務處, 即可索取一份年度提供者與藥局索引 您也可上網 ( 搜尋提供者與藥局索引或從該網站下載該索引 您可以透過參與者服務處以及網頁給您關於我們網內提供者更改內容的最新資訊 提供者與藥局索引提供了我們的服務區域內 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃的網路提供者的清單 該清單包括您可能視為 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃參與者的醫療保健專業人員 ( 例如醫生 執業護理師和心理學家 ) 服務場所( 例如醫院或診所 ) 以及支援提供者 ( 例如成人日間照護和家庭護理提供者 ) 我們還列出了您可能使用以獲取您的處方藥的藥房 何謂 網內提供者? VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃的網路提供者包括 : 您可前往的作為我們計劃的參與者的醫師 護士和其他醫療保健專業人員 ; 診所 醫院 護理設施和其他在我們計劃中提供健康服務的場所 ; 居家衛生機關 持久耐用醫療設備供應商和其他透過 Medicare 或 Medicaid 提 供您所需的物品和服務的單位 ; 並且 在居家 社區或長期設施提供服務並協助您維持或改善他們的健康或獨立性的長 期服務和支援 (LTSS) 提供者 部分 Medicaid 給付的 LTSS 包括成人日間照護中心 愛滋 (AIDS) 成人日間照護 居家送餐和團體餐 居家醫療 醫療人員居家訪視 行動心理健康治療 安遷就助 社會日間照護 結構式日間專案, 以及物質濫用等 您可透過本手冊第 4 章進一步瞭解我們給付的所有服務 網內提供者同意接受我們計劃針對已在給付範圍內的服務支付的款項 在這些提供者看診時, 您無需為已在給付範圍內的服務另外付費 何謂 網內藥局? 網內藥局是為同意讓計劃參與者領藥的藥局 ( 藥店 ) 您可透過提供者與藥局索引尋 找您想使用的網內藥局 除非發生緊急狀況, 如果您希望透過我們的計劃為您的處方藥提供給付, 您必須在我 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 12

13 第 1 章 : 成為參與者 們的網內藥局領藥 在網內藥局領藥時, 無需支付費用 請於一週 7 天每天上午 8 點至下午 8 點撥打 (TTY:711) 致電參與者服務處, 洽詢關於提供者和藥局目錄的進一步資訊 您也可上網 ( 查閱或下載提供者與藥局索引 您可以透過參與者服務處和網站獲得我們網內藥局和提供者有所更動的最新相關資訊 已在給付範圍內的藥物清單 本計劃備有已在給付範圍內的藥物清單, 簡稱 藥物清單 用於介紹 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃中的已在給付範圍內的藥物清單 藥物清單也會讓您得知藥物是否存在任何規則或限制 ( 例如 : 藥物的數量限制 ) 關於這些規則和限 制的進一步資訊, 請參閱第 5 章 我們每年都會寄給您一份藥物清單, 不過在年度期間可能會有所變動 您可以上網 ( 或於一週 7 天每天上午 8 點至下午 8 點撥打 (TTY: 711) 來取得已在給付範圍內的藥物最新資訊 保險金說明 當您使用 D 部分的處方藥福利時, 我們將會寄送一份摘要報告給您, 協助您瞭解 D 部分的處方藥 給付狀況, 並掌握最新狀況 此摘要報告為保險金說明 ( 或 EOB ) 保險金說明列出我們當月對 D 部分的處方藥給付總額 關於保險金說明以及您如何藉由這份文件掌 握藥物給付狀況的進一步資訊, 請參閱第 6 章 另外, 您在索要時也可索取保險金說明, 如需影本, 請聯絡參與者服務處 K. 您可以透過什麼方法更新參與者紀錄? 當您要修改資訊時, 您可以通知我們更新您的參與者紀錄 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 13

14 第 1 章 : 成為參與者 計劃網內的提供者和藥局必須掌握您的正確資訊 他們會透過您的參與者紀錄瞭解您使用哪些服務和 藥物 因此, 您必須讓我們掌握您的及時資訊 請讓我們知道下列 : 您是否曾更變更您的姓名 住址或電話號碼 您的其他健康保險給付 ( 雇主 配偶的雇主或勞工賠償 ) 是否曾變更 您是否已承購責任保險 ( 例如 : 汽車意外保險賠償金 ) 您是否入住護理設施或醫院 您是否在服務區域外或網外的醫院或急診室接受照護 負責照顧您的人是否改變 您是否已參加臨床研究試驗 請於任何資訊變更時, 於一週 7 天每天上午 8 點至下午 8 點撥打 (TTY:711) 致電參與者服務處, 讓我們知道 您的個人健康資訊會予以保密嗎? 會的 依據法律要求, 我們必須對您的病歷和個人健康資訊保密, 並確保您的健康資訊獲得良好的保護 關於保護您個人健康資訊的進一步訊, 請參閱第 11 章 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 14

15 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 目錄 A. 如何聯絡 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃參與者服務處 遇到下列情況時, 請聯絡參與者服務處 : 計劃相關問題 索賠 帳單或參與者身份識別卡相關問題 所屬服務和項目相關的給付決定 服務和項目相關申訴 服務和項目相關投訴 藥物相關給付決定 藥物相關申訴 藥物相關投訴 已支付之健康照護或藥物費用 B. 如何聯絡您的照護管理員 您可基於以下目的, 和照護管理員聯絡 : 照護和已在給付範圍內的服務 項目和藥物相關問題 協助安排和前往約診 取得行為健康照護服務 運輸以及長期服務和支援 (LTSS) 相關問題 要求提供服務 項目和藥物 要求執行全面性再評估或變更為個人服務計劃 C. 如何接洽護理建議專線 您可基於以下目的撥打護理諮詢專線 : 健康相關的立即性問題 您擔心自己的健康狀態出現變化或出現症狀 需要緊急照護 D. 如何聯絡行為健康危症專線 您可基於以下目的撥打行為健康危症專線 : 如果您有問題, 可於每週 7 天, 上午 8:00 至晚上 8:00 間撥打免付費專線 聯繫 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 15

16 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 行為健康服務相關問題 您可能遇到的任何問題 E. 如何聯絡註冊仲介 您可基於以下目的和紐約 Medicaid Choice 聯絡 : FIDA 計劃選項相關問題 F. 如何聯絡州立健康保險輔助計劃 (SHIP) 您可基於以下目的和 HIICAP 聯絡 : Medicare 健康保險相關問題 G. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 您可基於以下目的和 Livanta 聯絡 : 健康照護相關問題 H. 如何聯絡 Medicare I. 如何聯絡 Medicaid J. 獨立消費者倡議網路 (ICAN) 的聯繫方法 K. 如何聯絡紐約州長期照護申訴處 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 16

17 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 A. 如何聯絡 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃參與者服務處 電話 ( 免付費電話 ) 一週七天, 每天早上 8:00 至晚上 8:00 對於非英語人士, 我們提供免費的口譯服務 聽力語言殘障者電話 (TTY) TTY/TTD 使用者應撥打免付費專線 711 一週七天, 每天早上 8:00 至晚上 8:00 傳真 書面 網站 VillageCareMAX FIDA Plan 112 Charles Street New York, NY 遇到下列情況時, 請聯絡參與者服務處 : 計劃相關問題 索賠 帳單或參與者身份識別卡相關問題 所屬服務和項目相關的給付決定給付決定是指有關您是否可取得特定已在給付範圍內的服務和項目或是您可取得的服務和項目份量的決定 如果您有 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或跨領域團隊服務項目給付決定相關的問題, 請聯絡我們或是您的照護管理員 如需有關給付與否的決定的進一步資訊, 請參閱第 9 章 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 17

18 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 服務和項目相關申訴申訴 (appeal) 是指正式要求我們檢閱我們或跨領域團隊針對您的給付內容做出的決定, 並且在您認為我們或跨領域團隊發生錯誤時要求進行變更 如需有關提出申訴的進一步資訊, 請參閱第 9 章 服務和項目相關投訴您可對我們或任何提供者 ( 包括網內或網外提供者 ) 提出投訴 ( 又稱為 客訴 ) 網內提供者是指和 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃合作的提供者 您可針對接受照護的品質, 向我們或品質改善組織提出投訴 ( 請參閱 G 節 ) 注意 : 如果您不同意 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或個人跨領域團隊對您的服務或項目做出的給付決定, 您可提出申訴 ( 請參閱上節 服務和項目相關申訴 ) 您也可直接向 Medicare 提出關於 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的投訴 : 投訴管道包括線上回報單 ( 或撥打 MEDICARE ( ) 洽詢 如需有關提出投訴的進一步資訊, 請參閱第 9 章 藥物相關給付決定給付決定用於決定您是否可取得某些已在給付範圍內的服務或項目, 或是您可取得的服務或項目份量 此決定適用於您的 D 部分藥物 Medicaid 的處方藥以及 Medicaid 的成藥中, 由 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃給付的部分 關於您的藥物保險金以及如何取得已在給付範圍內的藥物的進一步資訊, 請參閱第 5 章和已在給付範圍內的藥物清單 如果您需要關於您目前處方藥的進一步資訊, 請參閱第 9 章 藥物相關申訴申訴 (appeal) 只請我們變更給付決定 如果您要針對自己使用藥物的給付決定提出申訴, 請連繫 MedImpact 我們的供應商藥房服務專線 ( ), 聽力語言殘障電話使用者可撥打 711 我們的服務時間為每天 24 小時, 每週 7 天 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃已在給付範圍內的藥物清單中, 第 3 級給付 Medicaid 給付的非 Medicare 專利和非專利藥, 而第 4 級則給付 Medicaid 給付的成藥 如果您需要針對您目前處方藥進行申訴的進一步資訊, 請參閱第 9 章 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 18

19 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 藥物相關投訴您可向我們或任何藥局提出投訴 ( 又稱 提出客訴 ) 其中包括關於您目前處方藥的投訴 注意 : 如果您不同意自己目前處方藥的給付決定, 您可提出申訴, 並請參閱上節 關於您藥物的申訴 您也可直接向 Medicare 提出關於 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的投訴 : 投訴管道包括線上回報表格 ( 或撥打 MEDICARE ( ) 洽詢 如果您需要針對您目前處方藥進行投訴的進一步資訊, 請參閱第 9 章 已支付之健康照護或藥物費用關於如何向我們申請退費, 請參閱第 7 章 B. 如何聯絡您的照護管理員 所有的參與者在加入 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃時都會被分配一名具經驗的照護管理員, 由其協助您滿足個人照護需求 分配照護管理員給您時, 我們會盡可能為您連接熟悉您慣用語言, 且瞭解您所在鄰里內相關服務的人員 您的照護管理員將會和您 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃團隊的其他成員, 以及您的醫師和健康照護提供者合作, 確保您可獲得所需的照護 您的照護管理員和跨領域照護團隊成員將會與您一起瞭解您的需求和目標, 並針對您的目標量身訂作個人服務計劃 您可以透過下列參與者服務處聯絡您的照護管理員 參與者有權選擇和變更自己的照護管理員 如果您想更換照護管理員, 請聯絡下列參與者服務處 電話 ( 免付費電話 ) 一週七天, 每天早上 8:00 到晚上 8:00 對於非英語人士, 我們提供免費的口譯服務 聽力語言殘障者電話 TTY/TTD 使用者應撥打免付費專線 711 (TTY) 一週七天, 每天早上 8:00 至晚上 8:00 傳真 書面 網站 VillageCareMAX FIDA Plan 112 Charles Street New York, NY VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 19

20 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 您可基於以下目的, 和照護管理員聯絡 : 照護和已在給付範圍內的服務 項目和藥物相關問題 協助安排和前往約診 取得行為健康照護服務 運輸以及長期服務和支援 (LTSS) 相關問題 要求提供服務 項目和藥物 要求執行全面性再評估或變更為個人服務計劃 C. 如何接洽護理建議專線 VillageCareMAX 全面優勢全面前進式 FIDA 計劃很樂意為參與者提供 24 小時護理建議專線 此 專線讓您在我們的非工作時段裡, 可向執業護士洽談健康相關問題 出現緊急照護需求時, 護士可協助您取得所需的服務 電話 ( 免付費電話 ) 護理諮詢專線全年無休 聽力語言殘障者電話 (TTY) 對於非英語人士, 我們提供免費的口譯服務 TTY/TTD 使用者應撥打免付費專線 711 護理諮詢專線全年無休 您可基於以下目的撥打護理諮詢專線 : 健康相關的立即性問題 您擔心自己的健康狀態出現變化或出現症狀 需要緊急照護 注意 : 如果您發生緊急狀況且需要立即性的照護, 請撥打 911 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 20

21 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 D. 如何聯絡行為健康危症專線 電話 ( 免付費電話 ) 一週七天, 每天早上 8:00 至晚上 8:00 聽力語言殘障者電話 (TTY) 對於非英語人士, 我們提供免費的口譯服務 TTY/TTD 使用者應撥打免付費專線 711 一週七天, 每天早上 8:00 至晚上 8:00 您可基於以下目的撥打行為健康危症專線 : 行為健康服務相關問題 您可能遇到的任何問題 E. 如何聯絡註冊仲介 紐約 Medicaid Choice 是紐約州的 FIDA 計劃註冊仲介 紐約 Medicaid Choice 提供免費的 FIDA 計劃選項諮詢並協助您進行 FIDA 計劃的註冊或註銷 紐約 Medicaid Choice 並未連接任何保險公司 管理照護計劃或是 FIDA 計劃 電話聽力語言殘障者電話 (TTY) 書面網站 FIDA. 此為免費專線 註冊仲介的營業時間為 : 週一至週五早上 8:30 至晚上 8:00, 週六為早上 10:00 至晚上 6: ( 免付費電話 ) 此號碼專為聽力或言語障礙人士設立 您必須備有特殊電話設備才能撥打 New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY 您可基於以下目的和紐約 Medicaid Choice 聯絡 : FIDA 計劃選項相關問題 紐約 Medicaid Choice 的輔導員可以 : VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 21

22 第 2 章 : 重要電話號碼及資源» 協助您瞭解自己的權利» 協助您瞭解您的 FIDA 計劃選擇, 並» 回答您有關更改為新 FIDA 計劃的問題 F. 如何聯絡州立健康保險輔助計劃 (SHIP) 州立健康保險輔助計劃 (SHIP) 提供 Medicare 使用者免費健保諮詢 紐約州的州立健康保險輔助計劃稱為健康保險資訊 輔導暨協助計劃 (HIICAP) HIICAP 和任何保險公司 管理照護計劃或是 FIDA 計劃並無關聯 電話 ( 免付費電話 ) 網站 您也可直接致電當地 HIICAP 辦公室 : 當地 辦公室電話 書面 納蘇郡 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 紐約市 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 薩福克郡 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 威徹斯特郡 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 您可基於以下目的和 HIICAP 聯絡 : Medicare 健康保險相關問題 HIICAP 輔導員可 :» 協助您瞭解自己的權利» 協助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇, 並» 為您回答關於更改為新 Medicare 計劃的問題 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 22

23 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 G. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 本州有一個名為 Livanta 的組織, 該組織是由醫師和其他專業醫療人員組成的團隊, 可協助改善 Medicare 使用者的照護品質 Livanta 和我們的計劃沒有關聯 電話 ( 免付費電話 ) Livanta 服務時間為 : 週一至週五早上 9:00 至下午 5:00 週六和週日早上 11:00 至下午 3:00 聽力語言殘障者電話 TTY/TTD 使用者應撥打 (TTY) 此號碼專為聽力或言語障礙人士設立 您必須備有特殊電話設備才能撥打 書面 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 電子信箱 網站 BFCCQIOArea1@livanta.com 您可基於以下目的和 Livanta 聯絡 : 健康照護相關問題遇到下列問題時, 可就您已有的照護提出申訴 :» 照護品質有問題» 您覺得自己住院的時間結束得太早, 或» 您覺得自己的居家健康照護 專業護理設施照護, 或是全面性門診復健設施 (CORF) 結束得太早 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 23

24 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 H. 如何聯絡 Medicare Medicare 為聯邦健康保險計劃, 適用於 65 歲以上者 部分未滿 65 歲的失能者, 以及末期腎臟病患 ( 需要透析或腎臟移植的永久腎衰竭者 ) 負責 Medicare 的聯邦機關為 Medicare 暨 Medicaid 服務中心 (CMS) 電話 MEDICARE ( ) 一週 7 天, 一天 24 小時, 您都可以撥打此免費電話 聽力語言殘障者電話 ( 免付費電話 ) (TTY) 此號碼專為聽力或言語障礙人士設立 您必須備有特殊電話設備才能撥打 網站 此為 Medicare 官方網站 您可透過此網站取得關於 Medicare 的即時資訊, 也可取得關於醫院 護理設施 醫師 居家衛生機關以及透析設施的資訊, 還有您可直接從電腦列印出手冊 此外, 您也透過選擇 協助和資源, 再點選 電話號碼及網站 來尋找 Medicare 聯絡人 Medicare 網站擁有以下工具, 可協助您尋找當地計劃 : Medicare 計劃搜尋器 : 提供關於您所在區域內 Medicare 處方藥計劃 Medicare 健康計劃以及 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個人化資訊 選擇 搜尋健康和藥物計劃 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或老年中心可協助您使用其中的電腦造訪此網站 您也可使用上列號碼致電 Medicare 洽詢您想取得的資訊 他們將會在網站上找到資訊, 並於印出來之後寄送給您 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 24

25 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 I. 如何聯絡 Medicaid Medicaid 可協助醫療和長期服務, 並補助收入和資源有限的用戶 您已註冊 Medicare 和 Medicaid 如果您對 Medicaid 提供的協助有問題, 請撥打 Medicaid 協助 專線 電話 ( 免付費電話 ) Medicaid 協助專線週一至週五的服務時間為早上 8:00 至下午 8:00, 週六為早上 9:00 至下午 1:00 聽力語言殘障者電話 ( 免付費電話 ) (TTY) 此號碼專為聽力或言語障礙人士設立 您必須備有特殊電話設備才能撥打 J. 獨立消費者倡議網路 (ICAN) 的聯繫方法 獨立消費者倡議網路 (ICAN) 協助已加入 FIDA 計劃的人取得已在給付範圍內的服務和項目, 並 解決付費或其他問題 ICAN 也可協助您針對我們的計劃提出投訴或申訴 電話 ( 免付費電話 ) ICAN 服務時間為週一至週五的早上 8:00 至下午 8:00 聽力語言殘障者電話 711, 然後按照提示撥打 (TTY) ican@cssny.org 網站 K. 如何聯絡紐約州長期照護申訴處 長期照護申訴計劃協助人們瞭解護理設施和其他長期照護設置, 同時也可協助解決這些設置以及住民 與家人的問題 電話 ( 免付費電話 ) 網站 您可直接聯絡當地的長期照護申訴處 可透過下列網站上的通訊錄找到申訴專員的聯絡資訊 : VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 聽力語言殘障者電話 (TTY) 使用者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 25

26 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計畫會員手冊 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 目錄 A. 關於 服務和項目 納保服務和項目 提供者 和 網絡提供者 B. VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃納保健康保健 行為健康, 以及長期服務和支援的一 般性規則 C. 跨領域團隊 (IDT) D. 您的照護管理員 什麼是照護管理員? 誰會取得照護管理員? 我可以用什麼方法和照護管理員取得聯繫? 我可以用什麼方法變更照護管理員? E. 從家醫提供者 專科醫師 其他網絡提供者及網絡外提供者取得照護 從家醫提供者 (PCP) 取得照護 如何從專科醫師及其他網絡提供者取得照護? 網絡提供者離開我們的計劃時, 該怎麼辦? 如何從網絡外提供者取得照護? F. 為需要事先授權的服務和項目取得許可 G. 如何取得長期服務和支援 (LTSS) H. 如何獲得行為健康服務 I. 如何取得自導式照護 J. 如何獲得交通服務 K. 當您處於醫療緊急狀態, 或有急切醫療需求, 或遇到災難時, 如何取得納保服務 在醫療緊急狀態下接受照護 取得急切需求醫療 在災難期間獲得照護 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 26

27 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 L. 如果您收到 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃納保服務和項目的全額繳款單時, 該怎麼辦? 如果我們的計劃未納保服務或項目, 您應怎麼處理? M. 在您參加一項臨床研究試驗期間, 您的醫療保健服務納保方法為何? 什麼是臨床研究試驗? 在您參加一項臨床研究試驗後, 誰會負責付款? 進一步瞭解 N. 當您在宗教非醫療健康照護機構時, 健康保健服務會如何納保? 什麼是宗教非醫療健康照護機構? 我們的計劃納保哪些宗教非醫療健康照護機構的照護? O. 持有耐用醫療設備的規則 您會持有自己的耐用醫療設備嗎? 如果您不再擁有 Medicaid 納保資格, 該怎麼辦? 如果您更改自己的 FIDA 計劃, 或是離開 FIDA 並加入一項 MLTC 計劃時, 會發生什麼事? VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 27

28 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 A. 關於 服務和項目 納保服務和項目 提供者 和 網絡提供者 服務和項目是指健康保健 長期服務和支援 用品 行為健康 處方藥及非處方藥 設備及其他服務 納保服務和項目為 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃墊付的任何服務和項目 納保健康保健及長期服務和支援包括第 4 章 D 節 納保項目和服務圖表 所列項目, 以及經 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 個人跨領域團隊, 或是經授權的提供者認定為您需要的其他服務 提供者為醫師 護士及其他給您服務和照護的人員 提供者一詞也包括醫院 居家衛生機關 診所, 以及其他給您醫療服務 醫療設備與長期服務和支援的地點 網絡提供者是和健康計劃合作的提供者, 他們同意接受我們負擔全額款項 網絡提供者在為您提供照護後, 會直接向我們索款 向網絡提供者尋求服務時, 您無須為納保服務或項目付款 B. VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃納保健康保健 行為健康, 以及長期 服務和支援的一般性規則 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃提供給付的項目為 :Medicare 及 Medicaid 納保的所有服務以及 FIDA 方案的額外服務和項目, 其中包括行為健康 長期支援和服務以及處方藥 如果您遵守規則,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會承擔您所需服務和項目的費用 納保項目為 : 您取得的照護必須為計劃納保的服務或項目, 代表這些服務或項目必須納入計劃的納保項目和服務圖表 ( 圖表位於本手冊第 4 章 D 節 ) 如果您的跨領域團隊認為有其必要, 也可能針對未列於圖表內的服務和項目提供給付 照護必須在醫療上具有其必要性 醫療上具有其必要性代表這些服務和項目為避免 診斷 修正或治癒引起急性問題 威脅生命 導致疾病或受傷 干擾您一般活動能力, 或足以導致嚴重障礙的狀況所必須 其中包括讓您不須住入醫院或安養設施的照護, 以及符合合理醫療實務標準的服務 用品或藥物 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 28

29 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 您將必須與個人跨領域團隊 (IDT) 合作 個人跨領域團隊將評估您的需求 與您及 / 或您的指定人員合作一同規劃您的照護和服務, 以及確認您取得所需的照護和服務 關於個人跨領域團隊的進一步資訊, 請見本章 C 節 : 個人跨領域團隊» 對於大多數案例來說, 您必須從 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 個人跨領域團隊或是授權提供者取得許可, 才可取得納保服務和項目, 此稱為事先授權 關於事先授權的進一步資訊, 請參閱第 36 頁 F 節 : 為需要事先授權的服務和項目取得許可» 您不需要為緊急醫療 急切需求醫療, 或女性健康提供者的服務取得事先授權 您可在未經事先授權下, 取得其他種類的照護 關於事先授權的進一步資訊, 請參閱第 36 頁 F 節 : 為需要事先授權的服務和項目取得許可 您將擁有一名作為個人跨領域團隊主要溝通管道的照護管理員, 關於照護管理員的進一 步資訊, 請參閱第 33 頁 D 節 : 您的照護管理員 您必須選擇網絡提供者作為您的家醫提供者 (PCP) 您也可以選擇讓您的 PCP 成為 您的 IDT 的成員 關於選擇或變更 PCP 的進一步資訊, 請參閱本章 E 節 : 從家醫 提供者 專科醫師 其他網絡提供者, 及網絡外提供者取得照護 您必須從網絡提供者取得服務和項目 提供者未加入計劃網絡時,VillageCareMAX 全 面優勢 FIDA 計劃通常不會為其服務或項目納保 出現以下狀況時, 此規則便不適用 :» 本計劃為網絡外提供者提供的緊急醫療或急切需求醫療納保 關於緊急或急切 需求醫療的定義, 請參閱第 40 頁 K 節 : 當您處於醫療緊急狀態, 或有急切 醫療需求, 或遇到災難時, 如何取得納保服務» 如果您需要我們計劃納保的醫療, 但網絡提供者無法提供時, 您可從網絡外提 供者取得服務 此時, 我們會視為您從網絡提供者取得醫療, 因此您不需要承 擔費用 關於取得網絡外提供者的許可, 請參閱第 40 頁 K 節 : 當您處於醫 療緊急狀態, 或有急切醫療需求, 或遇到災難時, 如何取得納保服務» 當住家合理路程內並無提供者或藥局時, 本計劃將會為網絡外提供者和藥局的 服務和項目提供給付 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 29

30 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目» 當您暫時離開計劃服務區時, 本計劃也為洗腎服務提供給付, 不過您得在經 Medicare 認證的透析設施接受服務» 在您一開始加入計劃時, 可於 過渡期 內繼續向目前的提供者尋求服務 大多數案例的過渡期將持續 90 天, 或是持續至您的個人服務計劃敲定 正式實行為止, 以較長者為準 不過, 您的網絡外提供者必須同意提供持續治療, 並接受我們的付款額度 過渡期結束後, 如果您繼續向網絡外提供者尋求服務, 我們將不會為您接受的醫療提供給付» 如果您是一名安養設施住民, 您可在 FIDA 方案期間繼續居住於原安養設施內, 即使該設施未參加 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的網絡亦然» 在註冊時, 如果您正獲取行為健康提供者的服務, 您將繼續接受該提供者的服務, 直到治療結束為止, 但不得超過 2 年 C. 跨領域團隊 (IDT) 每位參與者都有一個跨領域團隊 (IDT) 您的 IDT 將包括下列個人 : 您與您的指定人員與 您的照護管理員您也可以選擇要下列任何人員參與任何或所有您的 IDT 會議 : 您的家醫提供者 (PCP), 其中包括同意作為您的 PCP 的醫師 護理師 助理醫師或專門醫生, 或是您 PCP 實務中擁有臨床經驗 ( 例如註冊護士 護理師或助理醫師 ) 及您所需知識的指定人員 您的行為健康 (BH) 專業人員 ( 若有 ) 或是行為健康專業人員實務的指定人員 ( 具備臨床經驗和知識 ) 您的居家照護協助者, 或是具臨床經驗 瞭解您需求的居家照護機關指定人員 ( 如果您正在獲取居家照護 ); 如果您獲取安養機構的照護時, 安養機構的臨床代表, 以及 其他人員包括 :» 其他提供者為您或您的指定人員提供所要求, 或由 IDT 成員依據適當照護規劃 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 30

31 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 之需求建議, 並由您或您的指定人員同意者, 或» 完成您的評估的執業護士 (RN) FIDA 計劃照護經理是 IDT 的領隊 您的 IDT 進行您的服務規劃並發展您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 您的 IDT 授權您的 PCSP 之中的某些或全部服務, 依據您的 PCP 是否參與發展您的 PCSP 的流程 這些決定無法被 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃改變 D. 您的照護管理員 什麼是照護管理員? FIDA 計劃照護管理員負責協調個人跨領域團隊 (IDT) 照護經理將確實整合您的醫療 行為健康 物質使用 社區或設施長期服務和支援 (LTSS) 及社交需求, 並將這些服務放入個人服務計劃中 誰會取得照護管理員? 所有會員都有一位照護管理員 當您註冊 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃時, 便會分配或選擇照護管理員 我可以用什麼方法和照護管理員取得聯繫? 分配或選擇照護管理者時,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會向您提供照護管理者的聯絡資訊 在您參與 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃期間, 會員服務部也會向您提供此資訊 我可以用什麼方法變更照護管理員? 您可隨時改變照護管理員, 但您必須從 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的清單中作選擇 如果您已有照護管理員 ( 例如 : 來自管理式長期照護 [MLTC]), 您可要求同一人擔任您的 FIDA 計劃照護管理員 當 FIDA 計劃內有照護管理員, 且其工作量許可下, VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃必須尊重您的要求 若您想更換照護管理員, 請與會員服務部聯絡 ( ; 每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 ) 聽力語言殘障電話 (TTY) 使用者應撥打 711 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 31

32 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 E. 從家醫提供者 專科醫師 其他網絡提供者及網絡外提供者取得照護 從家醫提供者 (PCP) 取得照護 您必須選擇一名家醫提供者來提供和管理您接受的照護, 而 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會提供您至少三個家醫提供者的選項 如果您沒有自行選擇一名家醫提供者, 我們將會為您安排 若您想更換家醫提供者, 請與會員服務部聯絡 ( ; 每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時, 聽力語言殘障電話 (TTY) 使用者應撥打 711) PCP 是甚麼且 PCP 為您做甚麼? 您的 PCP 將會是您的跨領域團隊 (IDT) 的一部分, 如果您如此選擇 如果您的 PCP 是您的 IDT 的一部分, 您的 PCP 會參與發展您的以個人為中心的服務計劃 以您的 IDT 成員的身分確認給付, 並建議或要求許多您的 IDT 或 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將要授權的服務與項目 我該如何取得家醫提供者? 我們將會給您至少 3 個家醫提供者選項 如果您沒有自行選擇一名家醫提供者, 我們將會為您安排 在為您安排時, 我們會考量提供者與您住家的距離 您的特殊醫療保健需求及特別語言需求 如果您在加入計劃時, 已擁有一名家醫提供者, 您將可在過渡期內繼續接受這名提供者服務 ( 進一步資訊請參閱本章 B 節 : VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃納保健康保健 行為健康以及長期服務和支援的一般性規則 ) 如果您原本的家醫提供者在我們的網絡中, 則在過渡期結束後, 您還是可以繼續接受他的服務 可以讓一間診所成為我的家醫提供者嗎? 不, 您的家醫提供者不得為一間診所, 而是符合特定條件的特殊類型提供者 如果家醫提供者在診所工作, 且符合其他所有條件, 則可將該提供者視為家醫提供者 變更您的家醫提供者您可在任何時間 因任何原因變更您的家醫提供者 : 您只需要致電 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃, 並要求一名新的家醫提供者 本計劃將會處理您的要求, 並讓您得知變更生效日期 ( 提出要求後 5 個工作天內 ) VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 32

33 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 如果您目前的家醫提供者離開我們的網絡, 或是基於任何原因無法再提供服務, VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將提供您再選擇一名新家醫提供者的機會 如何從專科醫師及其他網絡提供者取得照護? 專科醫師是專為特定疾病或身體部位提供醫療的醫師 專科醫師可分為許多種, 例如 : 腫瘤科醫師為癌症病人提供服務 心臟科醫師為心臟問題病人提供服務 骨科醫師為骨骼 關節或肌肉問題病人提供服務 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或個人跨領域團隊, 將授權符合您狀況的專科醫師回 診 專科醫師服務必須經 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或個人跨領域團隊提出許 可, 其方法為常設授權或是對專科醫師回診固定次數事先提出許可 這項資訊會加入個人服 務計劃 (PCSP) 網絡提供者離開我們的計劃時, 該怎麼辦? 您正在使用的網絡提供者可能會離開我們的計劃 當您的提供者離開我們的計劃時, 您享有 下述權利及保護 即使我們的網絡提供者可能會在年間變更, 我們還是必須讓您從合格提供者接受的服務 不受到干擾 情況許可時, 我們會在至少 15 天前給您通知, 讓您把握時間選擇另一個提供者 為了滿足您的健康保健需求, 我們將會協助您選擇另一個合格提供者 如果您正獲取治療, 有權要求不中斷目前在醫療上必要的治療, 而我們會與您合作 如果您認為我們並沒有以合格提供者取代您前一位的提供者, 或是您的照護處理不當, 有權對我們的決策提出投訴 如果您發現提供者離開我們的計劃, 請與我們聯絡, 讓我們可以協助找另一個提供者來向您 提供醫療 請致電會員服務部 ( ; 每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時, 聽 力語言殘障電話 (TTY) 使用者應撥打 711) 詢問 如何獲取網路外提供者的照護 如果您需要我們計劃納保的醫療, 但網絡提供者無法提供給您, 您可在經 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或個人跨領域團隊許可後, 從網絡外提供者取得服務 此時, 我們會視 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 33

34 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 為您從網絡提供者取得醫療, 因此您不需要承擔費用 若要獲得批准就診網外提供者, 請致電會員服務部 ( ), 以申請事前授權 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將複查您的申請, 並讓您瞭解是否獲得授權就診網外提供者 請記得, 在您一開始加入計劃時, 可於 過渡期 內繼續向目前的提供者尋求服務 大多數案例的過渡期將持續 90 天, 或是持續至您的個人服務計劃敲定 正式實行為止, 以較長者為準 在過渡期間, 我們的照護管理員將會與您聯絡, 協助您搜尋及變更網絡內提供者 經過過渡期後, 如果您繼續從網絡外提供者取得服務, 我們將不會承擔費用, 但經 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或個人跨領域團隊授權繼續使用網絡外提供者時, 則不在此限 請注意 : 如果您需要從網絡外提供者取得服務, 請和 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或個人跨領域團隊合作, 取得網絡外提供者服務的許可, 並得符合 Medicare 或 Medicaid 適用條件者 如果您在未事先取得計劃或跨領域團隊的許可下, 從網絡外提供者接受服務, 您將承擔所接受服務的全額款項 F. 為需要事先授權的服務和項目取得許可 您的跨領域團隊 (IDT) 負責授權在您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 的發展期間, 可以預期的所有服務與項目 然而, 您的 IDT 可能無法授權所有您的服務, 如果您的 PCP 未參與 IDT 例如, 如果沒有 PCP 或其他醫師參與某一 IDT 會議, IDT 無法授權新的處方藥物 在那些情況, 您的 IDT 會添加所要求的處方藥物清單到 PCSP VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃然後會審查與核准處方藥物, 如果它們是必要的醫療 此外,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃與特定授權的提供者負責授權在 IDT 服務規劃會議與 PCSP 更新之間, 您可能需要的健康照護服務與項目 這些服務和項目可能未經過規劃或預測, 因此無法納入您的 PCSP 中 無須事先取得授權就能接受的服務在大多數案例中, 在您從其他提供者取得服務前, 您需要取得 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 個人跨領域團隊, 或是特定授權提供者的許可 ; 此種許可稱為 事先授權 接受下述服務時, 您不必事先取得授權 : 來自網絡提供者或非網絡提供者的緊急服務 來自網絡提供者的急切需求醫療 您身處計劃服務區域以外的地點時, 因為無法與網絡提供者取得聯繫而接受的急切需求 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 34

35 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 醫療 您身處計劃服務區域以外的地點時, 在經 Medicare 認證的透析設施接受洗腎服務 ( 在您離開服務區域前, 請致電會員服務部, 我們協助您在外出期間取得透析服務 ) 接種疫苗 ( 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗及肺炎疫苗 ) 日常女性健康保健及家庭規劃服務, 其中包括乳房檢查 乳房攝影篩檢 ( 乳房 X 光 ) 子宮頸抹片檢查以及骨盆檢查 家醫提供者 (PCP) 回診 安寧照護 其他預防性服務 公衛機關設施的結核篩檢 診斷和治療 ( 包括直接觀察治療 [TB/DOT]) 服務 透過第 28 條認證診所 ( 提供視光服務, 且附屬於紐約州立大學視光學院 ) 視覺服務, 取得納保視光服務 學術牙科中心 (Academic Dental Centers) 所經營第 28 條認證診所提供的牙科服務 第一階段療程的心臟復健 ( 完成第一療程後, 須經醫師或執業護士授權才可繼續後續療程 ) 補充教育 福祉及健康管理服務 此外, 如果您符合獲取印第安健康提供者服務的資格, 可在不經 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或個人跨領域團隊許可下, 從這些提供者取得服務 網路提供者提供的精神衛生專業服務的前 20 次拜訪 網路提供者提供的門診藥物濫用服務 網路提供者提供的專業服務 網路提供者提供的基本門診診斷程序 測試與實驗室服務 G. 如何取得長期服務和支援 (LTSS) 社區 LTSS 為一個人在數月或數年期間需要的一系列醫療 適應 復健 居家照護或社會服 務, 可改善或維持功能或健康 這些服務均於個人居家或社區環境 ( 例如 : 輔助生活設施 ) 提供 設施 LTSS 為安養設施或其他長期住宅照護環境內提供的服務 作為 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的會員, 您將獲取您所需的全面性評估, 其中 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 35

36 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 包括您對於社區或設施 LTSS 上的需求 從您的評估找出您的所有需求後, 將會納入個人服務計劃 (PCSP) 您的 PCSP 將會說明您將從哪些對象取得 LTSS, 以及其內容和頻率 如果您在註冊 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃前已有服務計劃, 您將繼續獲取原計劃的社區和設施 LTSS 您現有的服務計劃將有 90 天緩衝期, 或是持續至您的個人服務計劃敲定 正式實行為止, 以較長者為準 如果您對 LTSS 有問題, 請聯絡會員服務部或您的照護管理員 H. 如何獲得行為健康服務 行為健康服務為各種用於支援心理健康和藥物濫用方面需求的服務 這些支援包括情感 社 交 教育 職業 同儕支援和復原服務, 以及較為傳統的精神或醫療服務 作為 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的會員, 您將獲取您所需的全面性評估, 其中 包括您對於行為健康服務的需求 從您的評估找出您的所有需求後, 將會納入個人服務計劃 (PCSP) 您的 PCSP 將會說明您將從哪些提供者取得行為健康服務, 以及其內容和頻率 在註冊 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃時, 如果您正獲取行為健康提供者的服務, 您將繼續接受該提供者的服務, 直到治療結束為止, 但不得超過 2 年, 即使該提供者未參加 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的網絡亦然 如果您對行為健康服務有問題, 請聯絡會員服務部或您的照護管理員 I. 如何取得自導式照護 您有機會透過消費者導向個人輔助服務 (CDPAS) 計劃引導您個人的服務 如果您罹患慢性病或存在生理失能, 且在日常生活功能 (ADLs) 或專業護理服務上具有醫療 方面的協助需求, 您可透過 CDPAS 方案取得服務 服務可能包括個人照護助理 ( 居家照服 員 ) 居家健康助理或護士提供的任何服務 而您擁有選擇照護者的彈性和自由 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 36

37 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 您必須有能力且願意對您所獲取服務的管理作出知情選擇, 或是由法定監護人 指定親屬或其他有能力且願意協助的成人作出知情選擇 您或您的指定人員必須負責照護者的招募 僱用 訓練 監督和關是中止, 且必須安排備用人選 進行其他服務的安排和協調, 並且保存付款紀錄 在個人跨領域團隊會議中, 您的照護管理員及個人跨領域團隊 (IDT) 將與您一同審查 CDPAS 選項 您可隨時聯繫自己的照護管理員, 並選擇這個選項 J. 如何獲得交通服務 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將向您提供緊急和非緊急交通服務 個人跨領域團隊將和您討論交通需求, 並規劃如何滿足這些需求 當您需要交通服務前往提供者所在地點接受納保服務和項目時, 請隨時致電您的照護管理員 交通給付包括在需要時陪伴您的交通服務專員 您也可利用交通服務參加非醫療活動或服務 ( 例如 : 宗教服務 社區活動或超市 ) K. 當您處於醫療緊急狀態, 或有急切醫療需求, 或遇到災難時, 如何取得納保 服務 在醫療緊急狀態下接受照護 醫療緊急狀態是什麼? 醫療或行為健康緊急狀態為引起嚴重疼痛或重度傷害等症狀的醫療狀況 這種狀況相當嚴重, 如果沒有及時就醫, 您或智識正常 具平均醫衛知識的任何人可預期會導致以下狀況 : 讓您的健康 ( 或對孕婦而言, 您的健康或您未出生嬰兒的健康 ) 處於嚴重危險中, 或在 行為狀態的情況下, 讓您的健康或其他人的健康處於嚴重危險中 ; 或 對身體功能造成嚴重傷害, 或 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 37

38 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 使任何身體器官或部分發生嚴重功能障礙, 或 嚴重身體缺陷 ; 或 對於懷孕的女性而言, 緊急分娩, 意味著在以下任一情況將會在某一時刻分娩 :» 在生產前已無足夠時間將您安全轉至另一家醫院» 轉院可能會對您或寶寶的健康或安全造成威脅 如果您發生醫療緊急狀況, 您應該做些什麼? 您發生緊急醫療狀況 : 儘快求助 請撥打 911 或前往最近的急診室或醫院, 需要時請安排救護車服務 您無須取得 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或個人跨領域團隊的許可 請儘快向我們的計劃說明您的緊急狀況, 我們得對您的緊急照護進行追蹤 您或其他人應於 48 小時內致電我們, 讓我們瞭解您的緊急照護 然而, 由於通知有所延遲, 您將無需支付緊急服務的費用 請於一週 7 天每天上午 8 點至下午 8 點撥打 聯絡參與者服務處 TTY 使用者應撥打 711 如果您發生醫療緊急狀況, 哪些是納保項目? Medicare 不在美國及其領地外提供納保緊急醫療照護 任何您需要時, 可在美國或其任何領地取得納保緊急醫療 如果您需要救護車服務前往急診室,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會提供給付 進一步資訊請參閱第 4 章 D 節的納保項目和服務圖表 如果您發生緊急問題, 您的照護管理員將會和給予您緊急照護的醫師交談, 而當您的緊急醫療結束時, 醫師將會告訴您的照護管理員 緊急狀況結束後, 可能需要透過追蹤照護確認您的狀況是否改善, 而 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會為您的追蹤照護提供給付 從網絡外提供者取得緊急照護後, 您的照護管理員將嘗試儘快讓網絡提供者為您的照護接軌 如果實際上不是緊急醫療狀況呢? 判斷您是否有緊急醫療狀況, 具一定程度的困難 您可能在接受緊急照護後, 經醫師認定實際上並非如此 只要您認為自己的健康受到嚴重威脅, 我們都會為您的照護提供給付 不過, 當醫師聲明不屬於緊急狀況時, 我們只會在以下狀況下, 為您的額外照護提供給付 : VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 38

39 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 您從網絡提供者取得服務, 或 您接受的額外照護經認定為 急切需求醫療, 且您遵守取得此類照護的規則 ( 請參閱下節 ) 取得急切需求醫療什麼是急切需求醫療? 急切需求醫療是您因為突發疾病 傷害, 或是非緊急但需要立即照護的狀況, 而接受的照護 例如, 您的現有狀況發作, 且需要接受治療 在本計劃服務區域內接受急切需求醫療在大多數狀況下, 只要符合以下條件, 我們都會為急切需求醫療提供給付 : 您從網絡提供者取得服務, 且 您遵守本章所述其他規則 不過, 如果您無法從網絡提供者取得服務, 我們將會為網絡外提供者的急切需求醫療提供給付 如果您需要急切醫療或服務, 請與您的家庭醫師聯絡 如果您無法和家庭醫師取得聯繫, 可致電會員服務部或 24 小時護理建議專線求助 在本計劃服務區域外接受急切需求醫療當您不在服務區域內時, 可能無法從網絡提供者取得照護 此時, 我們的計劃將支付您接受急切需求醫療的提供者 我們的計劃不會支付您在美國以外地區接受的急切需求醫療或其他照護 在災難期間獲得照護如果您的州政府 美國衛生與人類服務部或美國總統宣佈您的地理區域發生災難或緊急狀況, 您仍有權從 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃獲得照護 請瀏覽我們的網站 : 以瞭解如何在宣告的災難期間獲得所需要照護的相關資訊 在宣告的災難期間, 如果您無法使用網路提供者, 我們將允許您免費從網外提供者獲得照護 如果您在宣告的災難期間無法使用網路藥房, 可以從網外藥房獲取您的處方藥物 如需更多資訊, 請參閱第 5 章 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 39

40 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 L. 如果您收到 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃納保服務和項目的全額 繳款單時, 該怎麼辦? 對於您所接受的納保服務和項目, 提供者應該只能向 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃索款 當提供者將繳款單寄給您, 而非寄給 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃時, 您可將繳款單寄給我們, 由我們支付 請不要自行繳款 如果您已繳款,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃會退款給您 如果您已為自己接受的納保服務或項目繳費, 或是您收到納保服務或項目的繳款單, 可採取的動作請參閱第 7 章 如果我們的計劃未納保服務或項目, 您應怎麼處理? VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃支付所有服務和項目, 惟應符合以下條件 : 具醫療必要性, 且 屬於計劃的納保項目和服務圖表所列項目, 或是經個人跨領域團隊認定為您所需要的 ( 請參閱第 4 章 D 節 ), 且 您在遵守計劃規則下接受服務和項目 當您接受的服務或項目未受 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃納保時, 您必須自行承擔全額費用 如果您想知道我們是否會支付任何服務或項目, 您有權詢問我們 您還有權要求此資訊的書面版本 如果我們表示無法支付您接受的服務或項目, 您有權對我們的決策提出投訴 第 9 章說明當您要求計劃為醫療服務或項目提供給付時, 應該採取哪些動作, 也會說明您如何針對納保決策提出投訴 您可致電會員服務部進一步瞭解您的投訴權利 如果您不接受此計劃決策, 可聯繫獨立消費者倡議網路 (ICAN), 請他們協助您對決策提出投訴 ICAN 可提供免費資訊和協助 您可致電 ICAN: ( 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00) (TTY 使用者需撥打 711, 然後按照提示撥 ) VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 40

41 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 M. 在您參加一項臨床研究試驗期間, 您的醫療保健服務納保方法為何? 什麼是臨床研究試驗? 臨床研究試驗 ( 也稱為臨床試驗 ) 是醫師測試新型醫療保健或藥物的方法 他們會請志願者協助進行這項試驗 這種試驗會協助醫師決定一種新的醫療保健措施或藥物, 是否有效以及其安全性 一旦 Medicare 對您想加入的試驗提出許可, 試驗工作人員將會與您聯絡 該人員將向您解說此試驗, 並確認您是否符合資格 只要您符合必要條件, 就可以參加試驗 同時, 您必須瞭解及接受您在試驗內必須遵守的事項 在您參加試驗期間, 可繼續保留本計劃的註冊狀態 您從我們的計劃取得的醫療服務與試驗並無關係 如果您想參加 Medicare 許可的臨床研究試驗, 您無須取得 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 個人跨領域團隊或家醫提供者的許可 在試驗中提供您醫療的提供者, 不一定要是網絡提供者 在您開始參加一項臨床研究試驗前, 您得先通知我們 原因在於 : 我們可以讓您得知臨床研究試驗是否經 Medicare 許可 我們可以讓您得知哪些服務並非由我們的計劃負責, 而是改由臨床研究試驗提供者負責 如果您計劃參加一項臨床研究試驗, 您或您的照護管理員應聯絡會員服務部 在您參加一項臨床研究試驗後, 誰會負責付款? 如果您自願參加一項 Medicare 批准的臨床研究試驗, 您無需為研究涵蓋的服務支付任何費用, Medicare 將支付研究涵蓋的服務費用以及您的照護相關聯的日常費用 在您參加 Medicare 許可的臨床研究試驗後, 大部分您在試驗中接受的項目和服務都會獲得給付 其中包括 : 即使您未參加試驗時,Medicare 也會提供住房給付 手術或其他醫療程序屬於研究試驗的一部分 新型照護副作用和併發症的治療 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 41

42 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 如果您參加 Medicare 未批准的某項研究, 您將必須支付參加研究的所有費用 進一步瞭解若您需要關於加入臨床研究試驗的進一步資訊, 請前往網站閱讀 Medicare 以及臨床研究試驗 : ( 您也可撥打 MEDICARE ( )( 每天 24 小時 每週 7 天 ) 聽力語言殘障服務專線 N. 當您在宗教非醫療健康照護機構時, 健康保健服務會如何納保? 什麼是宗教非醫療健康照護機構? 宗教非醫療健康照護機構為提供您在醫院或專業安養設施的一般照護 如果在醫院或專業安養設施接受照護的行為違反您的宗教理念, 我們將會為宗教非醫療健康照護的照護提供給付 您可選擇在任何時間接受健康照護 此保險金只適用於 Medicare A 部分住院服務 ( 非醫療健康照護服務 ) Medicare 將只會為宗教非醫療健康照護機構的非醫療健康照護服務付款 我們的計劃納保哪些宗教非醫療健康照護機構的照護? 自宗教非醫療健康照護機構取得照護前, 您必須簽署一份合法文件, 聲明您接受 非強制性 治療 非強制性 治療為自願接受的照護, 且不受任何聯邦 州立或當地法律規定 強制性 治療則是非自願接受的照護, 且經任何聯邦 州立或當地法律規定 為透過我們的計劃納保, 您從宗教非醫療健康照護機構取得的照護, 必須符合以下條件 : 提供照護的設施必須經 Medicare 認證 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的服務納保範圍, 僅限於非宗教照護服務 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 42

43 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 如果您在設施內接受此機構的服務, 則適用以下條件 :» 您必須存在醫療狀況, 使您得接受住院或專業安養設施照護的納保服務» 在您入住設施或醫院獲得給付前, 必須取得 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或個人跨領域團隊的許可 Medicare 住院限制於此處無效, 進一步資訊請參閱第 4 章 D 節的福利表 O. 持有耐用醫療設備的規則 您會持有自己的耐用醫療設備嗎? 耐用醫療設備是由提供者訂購 供您在住家使用的部分物品, 如氧氣設備和用品 輪椅 單拐 雙拐 助行器及病床等 您可自行持有義肢等特定物品, 而其他類型的耐用醫療設備, 將由 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃租借給您 必須租借的項目為輪椅 病床以及陽壓呼吸器 (CPAP) Medicare 使用者租借特定類型的耐用醫療設備達 13 個月後, 設備即歸租借者所有 不過, 作為 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的參與者, 無論您租借多久的時間, 通常租借的設備都不會歸您所有 在特定條件下, 我們會轉讓耐用醫療設備物品的所有 關於您必須符合的條件以及必須提供的紙本資料, 請聯絡會員服務部 如果您不再擁有 Medicaid 納保資格, 該怎麼辦? 如果您不再擁有 Medicaid 納保資格, 並且離開 FIDA 方案, 則在下述條件下, 您將必須在 Original Medicare 中繳款 13 次才可獲得設備 : 您在參與我們計劃並未成為耐用醫療設備的持有人, 且 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 43

44 第 3 章 : 利用計劃的健康保健納保以及其他納保服務和項目 您從 Original Medicare 方案接受 Medicare 保險金 如果您在參加 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃前, 已在 Original Medicare 下為耐用醫療設備付款, 在您的 Medicaid 結束時, 並不會計入 13 次付款中 您將必須在 Original Medicare 下另外付款 13 次才可擁有物品 當您返回 Original Medicare 時, 此案例並無例外條件 在您加入 Medicare 健保計劃 ( 例如 : Medicare Advantage 計劃 ) 而非 Original Medicare 時, 您應檢查計劃對於耐用醫療設備的給付範圍 如果您更改自己的 FIDA 計劃, 或是離開 FIDA 並加入一項 MLTC 計劃時, 會發生什麼事? 如果您加入另一項 FIDA 計劃或管理式長照 (MLTC) 計劃, 新計劃的照護管理員將會與您合作, 確保您在參加 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃期間, 還是可以獲取耐用醫療設備 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 44

45 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計畫會員手冊 第 4 章 : 納保服務和項目 目錄 A. 瞭解您的納保項目和服務 B. VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃不允許提供者向您收款 C. 關於納保項目和服務圖表 D. 納保項目和服務圖表 E. VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃以外的保險金給付 每日治療 自主生育中心服務 網絡外家庭規劃服務 美沙酮維持治療方案 (MMTP) 結核 (TB) 直接觀察治療 安寧療護服務 F. 不屬於 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 Medicare 或 Medicaid 納保範圍的福利 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 45

46 第 4 章 : 納保服務和項目 A. 瞭解您的納保項目和服務 本章說明 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃承擔款項的項目和服務, 而您也可以瞭解哪些服務未納保 藥物保險金資訊請參閱第 5 章 本章也說明部分服務的限制 由於您是一名 FIDA 會員, 只要您遵守 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃的規則, 您無須為納保項目和服務付款 計劃規則詳見第 3 章 如果您需要協助瞭解哪些服務已納保, 請致電您的照護管理員及 / 或會員服務部 ( ) 聽力語言殘障電話使用者 (TTY) 應撥打 711 B. VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃不允許提供者向您收款 我們不允許 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃提供者, 向您收取納保項目或服務的費 用 我們直接支付我們的提供者, 不會讓您自行負擔 即使我們向提供者付款的額度低於服 務費用, 這個條件依舊適用 您不會從提供者取得納保項目及服務的繳費單 ; 如果您真的收到了, 請參閱第 7 章或致電參與 者服務部 C. 關於納保項目和服務圖表 本納保項目和服務圖表說明 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的項目和服務, 其中依英文字母順序列出項目和服務, 並提出說明 只有在滿足下列規則時, 我們會為納保項目和服務圖表上所列項目和服務付款 只要您符合下述納保範圍條件, 便無須為納保項目和服務圖表上所列項目和服務付款 必須依據 Medicare 及 Medicaid 設立的規則, 提供您的 Medicare 及 Medicaid 納保項目和服務 項目和服務 ( 包括醫療照護 服務 用品 設備及藥物 ) 必須具醫療必要性 具醫療必要性代表這些服務和項目為避免 診斷 修正或治癒引起急性問題 威脅生命 導致疾病或受傷 干擾您一般活動能力, 或足以導致嚴重障礙的狀況所必須 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 46

47 第 4 章 : 納保服務和項目 您從網絡提供者取得服務 網絡提供者是指與 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃合作的提供者 在大部分狀況下,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃不會支付您自網絡外提供者取得的照護, 但若經個人跨領域團隊 (IDT) 或 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃核准, 則不在此限 關於使用網絡和網絡外提供者的進一步資訊, 請參閱第 3 章 個人跨領域團隊 (IDT) 將會安排 管理您的照護 關於個人跨領域團隊的進一步資訊, 請參閱第 3 章 只有在個人跨領域團隊 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃或授權提供者提出許可時, 納保項目和服務圖表內的大部分項目和服務才可獲得給付 此稱為事先授權 納保項目和服務圖表會向您說明不需要事先授權的項目或服務 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃會為所有預防性服務提供給付 保險金圖表的預防性服務旁, 均標有蘋果形標記 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 47

48 第 4 章 : 納保服務和項目 D. 納保項目和服務圖表 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 腹主動脈瘤篩檢 為具風險者承擔一次超音波篩檢的費用 如果您有一些風險因素, 並且如果您獲得了醫生 醫生助理 執業護士或專科護士的轉介, 該計劃僅納保本次篩檢 您必須承擔的費用 $0 成人日間健康照護 對於功能缺損 活動未侷限於家中, 且需要特定預防 診斷 治療 復健或安寧療護項目或服務的會員,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會承擔成人日間照護的費用 成人日間照護包括以下服務 : 醫療 護理 食物和營養 社會服務 復健治療 休閒活動 ( 經過規劃 各種有意義的活動 ) 牙科 藥物 其他附屬服務 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 48

49 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 AIDS 成人日間健康照護 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將為感染 HIV 的會員, 承擔 AIDS 成人日間健康照護 (ADHCP) 的費用 ADHCP 包括以下服務 : 結構式方案提供的個人和團體諮詢 / 衛教 安養照護 ( 包括檢傷分類 / 新症狀評估 ) 藥物遵囑性支援 營養服務 ( 包括早餐及 / 或午餐 ) 復健服務 物癮服務 心理健康服務 HIV 風險降低服務 您必須承擔的費用 $0 酗酒篩選及諮詢 本計劃將為酗酒成人提供一次酗酒篩檢的給付, 但酒精依賴者則不在此範圍 對象包括懷孕女性 如果您的酗酒篩檢為陽性, 可每年參加最多四次由合格家醫提供者或執業醫師, 在家醫診所進行簡短面對面諮詢 ( 如果您有能力參加諮詢, 且在諮詢期間保持警醒 ) 此服務不需要事先授權 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 49

50 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 救護運輸服務 納保救護運輸服務包括固定機翼航具 旋翼航具及救護車服務 救護運輸會將您送往最近的照護單位 您的病情必須相當嚴重, 且在利用其他方法運送時, 可能會危及您的生命或健康 其他案例的救護運輸服務必須經個人跨領域團隊或 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃 未發生緊急狀況時, 個人跨領域團隊或 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃可能會授權使用救護運輸服務 您的病情必須相當嚴重, 且在利用其他方法運送時, 可能會危及您的生命或健康 門診手術中心服務 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會針對門診手術中心提供的納保手術程序付款 年度健康狀況回診 / 常規理學檢查 如果您加入 Medicare B 部分已超過 12 個月, 將可接受年度健康狀況檢查, 您目前的健康狀況和風險因子可用於預防性計劃的開發或更新 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會每 12 個月為此付款一次 注意 : 在您的 歡迎參加 Medicare 預防性回診結束後, 在 12 個月內您都不需要參加第一次年度檢查 在您參加 B 部分達 12 個月後, 您的年度檢查將獲得給付, 無須先行參加 歡迎參加 Medicare 回診 此服務不需要事先授權 您必須承擔的費用 $0 $0 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 50

51 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 主動式社區治療 (ACT) VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將為 ACT 服務付款 ACT 為機動式團隊行動準則, 用向原居住環境內生活的人士, 提供兼具全面性及彈性的治療 復健 個案管理及支援服務 輔助生活方案 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將為成人住家或強化住宅的輔助生活方案服務付費 服務包括 : 個人照護 家務 監督 居家健康助理 個人緊急應變服務 護理 物理 職能及 / 或語言治療 醫療用品及設備 成人日間健康照護 各種居家健康服務 執業專業護士的個案管理服務 您必須承擔的費用 $0 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 51

52 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 輔助科技 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會為會員或其家人自宅的實物調適工作承擔費用 調適工作必須足以確保會員的健康 福利和安全, 並使會員可在家中達到更高的獨立性 納保調適工作包括 : 安裝坡道及把手 拓寬通道 調整浴室 安裝特殊水電系統 您必須承擔的費用 $0 骨質測量 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃可為符合資格 ( 通常為具骨質流失風險或具骨質疏鬆風險者 ) 的會員, 承擔特定程序的費用 這些程序可偵測骨質 偵測骨質流失, 或是判斷骨骼品質 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃每 24 個月會為這些服務付款一次, 而在具醫療必要性時, 會更為頻繁 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃也會付款, 請醫師對結果作判讀和評論 此服務不需要事先授權 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 52

53 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務乳癌篩選 ( 乳房攝影 ) VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將支付以下服務 : 35 至 39 歲者的一次基準乳房攝影 40 歲以上者每 12 個月一次的乳房攝影篩檢 每 24 個月一次的臨床乳房檢查此服務不需要事先授權 您必須承擔的費用 $0 心臟復健服務 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會為運動 衛教和諮詢等心臟復健服務付款 會員必須符合特定條件, 並持有提供者的醫囑 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃也為密集式心臟復健方案納保, 此方案比心臟復健方案更為密集 此服務不需要事先授權 $0 心血管 ( 心臟 ) 疾病風險降低回診 ( 心臟疾病治療 ) 對於家醫提供者 (PCP) 每年一次 協助降低心臟疾病風險的回診,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃會降低您罹患心臟疾病的風險 在這次回診中, 您的醫師可能會 : 討論阿斯匹靈的使用 檢查您的血壓, 或 給您提醒, 確認您進食順利 此服務不需要事先授權 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 53

54 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 心血管 ( 心臟 ) 疾病篩檢和檢查 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃為血液檢查承擔費用 ; 這些檢查每五年 (60 個月 ) 一次, 用於檢查心血管疾病 這些血液檢查也可確認由高心臟病風險引起的缺陷 此服務不需要事先授權 照護管理 ( 服務協調 ) 照護管理為一項個別化設計的介入措施, 可協助會員取得所需的服務 這些照護管理介入均經過設計, 可確保會員的健康和福利, 並提升會員的獨立性和生活品質 子宮頸和陰道癌篩檢 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將支付以下服務 : 對於所有女性 : 每 24 個月執行一次子宮頸抹片檢查和骨盆檢查 具高度子宮頸癌風險的女性 : 每 12 個月執行一次子宮頸抹片檢查和骨盆檢查 子宮頸抹片檢查異常的育齡女性 : 每 12 個月執行一次子宮頸抹片檢查和骨盆檢查 此服務不需要事先授權 化學治療 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將為癌症病人的化療承擔費用 於住院或門診單位 提供者的辦公室, 或是獨立診所接受的化療會得到給付 您必須承擔的費用 $0 $0 $0 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 54

55 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 脊骨神經服務 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將為以下服務付款 : 脊柱矯正 結腸直腸癌篩檢 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將為以下項目付款 : 鋇劑灌腸» 以此檢驗取代彈性乙狀結腸鏡或大腸鏡, 如果您已滿 50 歲, 則分別每 48 個月提供一次給付或具結腸直腸癌的高度風險, 則每 24 個月提供一次給付 大腸鏡» 如果您具有結腸直腸癌的高度風險, 會每 24 個月提供一次給付 如果您並非結腸直腸癌的高度風險者,Medicare 會每 120 個月, 或是在最近一次的彈性乙狀結腸鏡檢查的 48 個月後, 為此檢驗提供一次給付 基於 DNA 的結腸直腸篩檢» 如果您年滿 50 歲, 則每 3 年提供一次給付 糞便潛血檢查» 如果您年滿 50 歲, 則每 12 個月提供一次給付 基於愈創木脂的糞便潛血檢查或糞便免疫化學檢查» 如果您年滿 50 歲, 則每 12 個月提供一次給付 彈性乙狀結腸鏡» 如果您年滿 50 歲, 則每 48 個月提供一次給付 如果您並沒有高度風險,Medicare 會在最近一次的彈性乙狀結腸鏡檢查的 120 個月後, 為此檢驗提供一次給付 此服務不需要事先授權 您必須承擔的費用 $0 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 55

56 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 社區整合式諮詢 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將為社區整合式諮詢承擔費用 這是一種諮詢服務, 提供給能力和技能發生改變 修改遠程期望, 或是與其他重要人士之間關是改變的會員 此服務主要於提供者辦公室或會員的家中提供 社區整合式諮詢服務通常以一對一諮詢形式提供 不過, 有時候在家庭諮詢或團體族群場合, 提供會員此服務更為恰當 社區轉銜服務 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將為社區過渡服務 (CTS) 付款 這些服務可協助會員從安養設施過渡至社區生活 CTS 包括 : 家具與其他所有物的移動開銷 購買床單和餐盤等必備物品 保證金 ( 包括租屋所需的仲介費 ) 購買所需家具 設置費或服務押金 ( 例如 : 電話 電力或電熱器 ) 健康和安全保障, 例如除蟲 過敏原防治或是入住前一次性清潔 CTS 不得用於購買電視 VCR/DVD 或音響系統等消遣或娛樂用品 您必須承擔的費用 $0 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 56

57 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 綜合精神疾病急救計劃 (CPEP) VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃會支付精神健康辦公室許可計劃的費用, 直接提供或幫助您獲得全面的精神疾病急救服務 這些服務每星期七天, 每天 24 小時提供 您必須承擔的費用 $0 消費者導向個人輔助服務 (CDPAS) VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃會支付 CDPAS, 其負責向具有慢性病或生理失能 在日常生活活動 (ADL) 或專業護理服務上具有醫療需求的病人提供服務 服務可能包括個人照護助理 ( 居家照服員 ) 居家健康助理或護士提供的任何服務 $0 選擇 CDPAS 的會員擁有選擇照護者的彈性和自由 會員或其代表 ( 例如 : 失能或慢性病兒童的家長 ) 得負責 CDPAS 服務照護者的招募 僱用 訓練 監督, 並於必要時結束照護者的 CDPAS 服務 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 57

58 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 持續日間治療 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將支付持續日間治療 此服務協助會員維持或強化目前功能和技能 維持社區生活, 並開發自覺和自尊觀念 服務包括 : 評估和治療規劃 出院規劃 藥物治療 藥物衛教 個案管理 健康篩檢和轉介 復健完備性發展 精神復健完備性決策和轉介 症狀管理 您必須承擔的費用 $0 危機干預服務 如果您有精神健康危機,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將支付透過危機干預診所提供的臨床干預的費用 為了獲得納保, 危機干預服務不必是在您的治療計劃內 這些服務可能透過電話或親自前往提供, 具有一些例外情況 每個診所至少有一名臨床醫生能夠每星期七天, 每天 24 小時透過電話幫助您 依照診所的方案, 可能每星期七天, 每天 24 小時提供面對面危機干預服務 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 58

59 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 您必須承擔的費用 复律除顫器 ( 植入式自動型 ) VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將為經診斷患有心臟衰竭者的特定人士負擔費用, 視手術在住院或門診部門舉行而定 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 59

60 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 牙科服務 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將支付以下的牙科服務 : 每六個月一次的口腔檢查 每六個月一次的洗牙 每六個月一次的牙科 X 光 診斷服務 贗復服務 牙髓 牙周及拔牙 假牙及緩解嚴重問題的矯正裝置 ( 包括影響會員就職 ) 其他口腔手術 牙科緊急狀況 其他必要牙科保健 口腔檢查和洗牙必須由計劃或跨領域團隊事先提出授權 X 光和其他牙科服務必須經您的牙醫師授權 不過, 在學術牙科中心第 28 條認證診所接受牙科服務時, 不需要經過事先授權的程序 憂鬱篩檢 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃每年會為一次憂鬱篩檢提供給付 為便於提供追蹤治療以及後續治療的建議, 篩檢必須由家醫處所完成 此服務不需要事先授權 您必須承擔的費用 $0 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 60

61 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 糖尿病篩檢 如果您存在以下風險因子,VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會承擔此篩檢 ( 包括空腹血糖檢查 ) 的費用 : 高血壓 ( 血壓過高 ) 曾出現膽固醇和三酸甘油酯濃度異常 ( 血脂異常 ) 肥胖 曾發生高血糖 ( 血中葡萄糖過高 ) 檢驗可能涵蓋於其他狀況中, 例如您體重過重, 且具有糖尿病家族病史 依檢查結果而定, 您可能符合每 12 個月兩次的糖尿病篩檢資格 此服務不需要事先授權 您必須承擔的費用 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 61

62 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 糖尿病自我管理訓練 服務和用品 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將承擔所有糖尿病病人以下服務的費用 ( 無論他們是否使用胰島素 ): 用於讓您監測血糖的用品, 包括下述項目 :» 血糖監測儀» 血糖試紙» 採血筆和採血針» 檢查試紙和監測儀準確度的血糖對照液 對於患有糖尿病及嚴重糖尿病足疾病者, VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將承擔以下費用 :» 每一日曆年一雙治療用客製鞋 ( 包括鞋墊 ) 以及兩組鞋墊, 或» 每年一雙深鞋及三組鞋墊 ( 不包括鞋具隨附的非客製可移除鞋墊 ) VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃也會為治療用客製鞋或深鞋的製作和試穿過程承擔費用 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃將會為某些案例承擔訓練的費用, 協助您管理糖尿病 您必須承擔的費用 $0 診斷檢驗 請參閱本圖表 門診診斷檢驗及治療服務和用品 $0 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 62

63 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 耐用醫療設備和相關用品 您必須承擔的費用 $0 耐用醫療設備包括以下物品 : 輪椅 拐杖 病床 霧化器 氧氣設備 靜脈輸注幫浦 助步器 語音生成設備 對於 Medicare 及 Medicaid 通常提供給付 具醫療必要性的耐用醫療設備, 我們將會提供給付 如果您所在區域內的合作供應商無法提供特定品牌或製造商的產品, 可請他們特別為您訂購 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 63

64 第 4 章 : 納保服務和項目 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃付款的服務 緊急照護 緊急照護代表符合以下條件的服務 : 由經訓練的提供者給予緊急服務, 且 為治療醫療或行為健康緊急狀況所需 醫療或行為健康緊急狀況是指引起嚴重症狀 嚴重疼痛或嚴重傷害的狀況 這種狀況相當嚴重, 如果沒有及時就醫, 您或智識正常 具平均醫衛知識水準的任何人可預期會導致以下狀況 : 使您的健康 ( 若為懷孕女性, 則是該女性和體內寶寶 ) 的健康 ) 處於嚴重危險中, 或是由行為狀況導致您或其他人的健康處於嚴重危險中 對身體功能造成嚴重傷害, 或 使任何身體器官或部分發生嚴重功能障礙, 或 身體嚴重變形, 或 身為懷孕女性的您緊急分娩 ( 代表在以下任一情況 ):» 在生產前已無足夠時間將您安全轉至另一家醫院» 轉院可能會對您或您未出生的寶寶的健康或安全造成威脅 緊急照護於美國及其領土內均可獲得納保 此服務不需要事先授權 您必須承擔的費用 $0 如果您從網絡外醫院取得緊急照護, 且在緊急狀況穩定後需要住院, 則在 VillageCareMAX 全面優勢 FIDA 計劃核准下, 您可於網絡外醫院住院治療 VillageCareMAX Full Advantage FIDA 計劃專案組 此為免費專線 ; 聽力語言殘障者應撥打 711 如需進一步資訊, 請上網查詢 : 64