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1 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2018 會員手冊 H7885_MMP_15108_01_18_CH Accepted Last Updated 10/26/2017

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3 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 2018 年 1 月 1 日 2018 年 12 月 31 日 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 為您提供的健康和藥物承保服務 本手冊將為您介紹至 2018 年 12 月 31 日,CareAdvantage CMC 為您提供的承保服務 內容將會解釋健康護理服務 行為健康 ( 精神健康和藥物使用失調 ) 服務 處方藥承保以及長期服務和支援 長期服務和支援可協助您在家照護, 而無需住在療養院或醫院 長期服務和支援包括社區型成人服務 (CBAS) 護理規劃和管理 (CPM) 以及護理機構 (NF) 此文件為重要法律文件 請妥為保存 本 Cal MediConnect 計劃由 Health Plan of San Mateo (HPSM) 提供 會員手冊中的 我們 或 我們的 均指 HPSM 其中的 計劃 或 本計劃 是指 CareAdvantage CMC If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call , TTY or dial 7-1-1, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. Si usted habla español, dispone de servicios de asistencia de idioma sin cargo. Llame al , TTY , o marque 7-1-1, de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. 如果您說中文, 我們可免費提供語言協助服務 請致電 TTY ( 聽力及語言障礙 ) 專線 或撥 7-1-1, 服務時間為週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00; 該電話為免費服務 Kung nagsasalita kayo ng Tagalog, may mga paglilingkod para sa pagtulong sa wika, nang libre na makakamit ninyo. Tumawag sa , para sa TTY tumawag sa o i-dial ang 7-1-1, Lunes hanggang Linggo, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag. Если вы говорите по-русски, вы можете бесплатно воспользоваться услугами языковой поддержки. Звоните по номеру телефона Пользователям телетайпа (TTY) следует звонить по номеру или набирать Звонить можно в любой день недели с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 您可以免費以其他形式取得本文件, 如大號字體 盲人用點字和 / 或錄音 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 致電 ,T TY: 或撥打 此電話免費 要求長期以特定語言或其他格式把此通知及其他材料寄給您, 請致電 CareAdvantage Unit 請瀏覽 1

4 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 免責聲明 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 是一個與 Medicare 和 Medi-Cal 簽約的健康計劃, 為會員提供這兩個計劃的福利 CareAdvantage CMC 的承保範圍符合最低額度醫療保險 (MEC) 的資格 滿足 患者保護與可負擔醫療法案 (ACA) 的個人共同責任的要求 請造訪 Internal Revenue Service( 美國國稅局, 簡稱 IRS) 網站 : Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families 瞭解更多有關個 MEC 個人共同責任要求的資訊 您可能必須支付共付金, 並須遵守相關限制和規定 如需更多資訊, 請來電與 CareAdvantage Unit 聯絡, 或參閱 CareAdvantage CMC 會員手冊 這表示您可能必須支付某些服務的費用, 並且必須遵守特定規則, CareAdvantage CMC 方能支付您所接受的服務 承保藥物清單和 / 或藥房及服務提供者網路全年都可能會有變更 若變更對您有所影響, 我們會在做出變更前寄通知給您 福利和 / 或共付金內容可能在每年 1 月 1 日發生變更 處方藥的共付金可能基於您領取的額外補助 (Extra Help) 金額多少而有所變化 詳情請聯絡本計劃 2 請瀏覽

5 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 歡迎參保 CareAdvantage CMC... 4 A. Medicare 與 Medi-Cal 是什麼... 4 Medicare... 4 Medi-Cal... 4 B. 此計劃有哪些優點... 5 C. 什麼是 CareAdvantage CMC 的服務區域... 5 D. 成為計劃會員需具備什麼資格... 5 E. 首次加入健康計劃該期待什麼... 6 F. 什麼是護理團隊和護理計劃... 6 護理團隊... 6 護理計劃... 6 G. 參加 CareAdvantage CMC 要繳每月保費嗎... 7 H. 關於會員手冊... 7 I. 我們還會提供哪些資訊給您... 7 您的 CareAdvantage CMC 會員卡... 7 服務提供者和藥房名錄... 8 承保藥物清單... 8 福利說明... 8 J. 您如何維持最新的會員資格記錄... 9 我們會為您的個人醫療資訊保密嗎... 9 請瀏覽 3

6 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 歡迎參保 CareAdvantage CMC CareAdvantage CMC 是一個 Cal MediConnect 計劃 Cal MediConnect 計劃是一個由醫生 醫院 藥房 長期服務和支援的服務提供者 行為健康服務提供者及其他服務提供者組成的組織 還有護理專員和護理團隊協助您管理所有的服務提供者及服務 這些人共同合作為您提供所需的護理 作為 Cal MediConnect 的一部分,CareAdvantage CMC 經 Medicare & Medicaid 服務中心 (CMS) 認可, 為您提供服務 Cal MediConnect 是由加州和聯邦政府共同監督的示範計劃, 為同時具有 Medicare 與 Medi-Cal 的民眾提供更佳的護理服務 在此示範計劃下, 州政府和聯邦政府想要測試新方式, 改善您獲得 Medicare 和 Medi-Cal 服務的方式 A. Medicare 與 Medi-Cal 是什麼 Medicare Medicare 是聯邦健康保險計劃, 適用於 : 滿 65 歲人士, 部分未滿 65 歲的殘障人士, 以及 末期腎病患者 ( 腎功能衰竭 ) Medi-Cal Medi-Cal 計劃是加州 Medicaid 計劃的名稱 Medi-Cal 由州政府營運, 並且費用是由州政府和聯邦政府支付 Medi-Cal 協助收入和支援有限的人們支付長期服務和支援 (LTSS) 以及醫療費用 此保險承保 Medicare 不承保的額外服務和藥物 Medicare 和加州核准的 CareAdvantage CMC 您可以透過本計劃取得 Medicare 與 Medi-Cal, 只要 : 我們有提供計劃, 並且 Medicare 和加州允許我們繼續提供此計劃 即使本計劃未來終止營運, 您接受 Medicare 與 Medi-Cal 服務的資格將不會受影響 4 請瀏覽

7 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 B. 此計劃有哪些優點 您將會從 CareAdvantage CMC 取得所有 Medicare 與 Medi-Cal 的承保服務 ( 包括處方藥 ) 參加此健康計劃無需額外付費 CareAdvantage CMC 將會盡力使 Medicare 與 Medi-Cal 相輔相成, 為您提供最佳福利 部分優點包含 : 您的護理團隊將由您親自參與組成 您的護理團對可能包含您自己 您的照護者 醫生 護士 諮詢師或其他健康專業人員 您將獲得一個護理專員 此人將與您 CareAdvantage CMC 以及您的護理團隊合作, 協助您建立一套護理計劃 藉由您的護理團隊和護理專員的協助, 您將可以主導自己的護理 護理團隊和護理專員將會與您合作, 專門建立一套符合您健康需求的護理計劃 護理團隊會協助安排您所需的服務 這表示 ( 舉例而言 ): 您的護理團隊將會確定您的醫生瞭解所有您所服用的藥物, 因此可以確定您服用的是正確的藥物, 您的醫生能進一步減少任何因為藥物導致的副作用 您的護理團隊將會確保您所有的醫生和其他服務提供者 ( 若需要 ) 能得到您的測試結果 C. 什麼是 CareAdvantage CMC 的服務區域 本計劃的服務區為聖馬刁縣 唯有居住在我們服務區域的人可以加入 CareAdvantage CMC 搬出服務區域者將不可繼續參加此計劃 您必須聯絡本縣當地的資格審核人員 : 請致電 聯絡聖馬刁縣人類服務機構 (Human Services Agency), 即當地的 Medi-Cal 辦事處 D. 成為計劃會員需具備什麼資格 若要符合本計劃資格, 您必須 : 居住在我們的服務區域內, 並且註冊登記時年滿 21 歲, 並且已參加 Medicare Part A 及 Part B 計劃, 並且目前符合 Medi-Cal 資格, 以及是美國公民或在美國合法居住 您所在地區可能會有額外的資格規定 如需更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit 請瀏覽 5

8 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 E. 首次加入健康計劃該期待什麼 首次加入此計劃時, 您將會在第一個 90 天內收到健康風險評估 (HRA) 我們必須為您完成一份 HRA 此 HRA 是建立個人護理計劃 (ICP) 的依據 此 HRA 將會包含一些問題, 用來確認您的醫療 LTSS 以及行為健康和功能需求 我們將會聯絡您並完成 HRA HRA 將採用面訪 電話或郵件完成 我們將會寄給您更多關於 HRA 的資訊 若您新加入 CareAdvantage CMC, 在一段時間內, 您還是可以繼續找您現在看診的醫生就診 如果您滿足以下條件, 您可以自登記註冊起最多 12 個月內保留您現有的服務提供者和服務授權 : 您 您的代理人或您的服務提供者直接要求我們, 讓您繼續找現有服務提供者看診 除一些例外情況外, 我們可以確定您與主要或專科護理提供者的現有關係 我們所說的現有關係指的是在您首次登記註冊 CareAdvantage CMC 之前的 12 個月期間至少為非急診就診過一次的網路外服務提供者 我們將透過檢閱我們可用的關於您的健康資訊或您提供給我們的資訊, 確定現有關係 我們有 30 天時間來回應您的要求 您可以要求我們更快做決定, 並且要求我們必須在 15 天以內做出回應 在您提出該要求時, 您或您的服務提供者必須出示證明現有關係的文件, 並同意某些條款 請注意 : 若是針對耐用醫療設備 (DME) 交通服務 其他輔助服務或不屬於 Cal MediConnect 服務的服務提供者, 則不可提出此要求 護理延續期結束後, 您必須找 CareAdvantage CMC 網路內的醫生和其他服務提供者就診, 除非我們與您的網路外醫生達成協議 網路服務提供者是指與本健康計劃合作的服務提供者 請參閱第 3 章, 瞭解取得護理的更多資訊 F. 什麼是護理團隊和護理計劃 護理團隊 獲得護理服務時需要協助 護理團隊可協助您 護理團隊可能包括您的醫生 護理專員或您選擇的其他健康醫療人士 護理專員是受過訓練可協助您管理所需護理服務的人 在您註冊登記 CareAdvantage CMC 時會獲派一位護理專員 如果 CareAdvantage CMC 無法提供您需要的服務, 這個人也能幫您介紹社區資源 您可以致電 聯絡我們找一個護理團隊 護理計劃 護理團隊將與您一起訂定護理計劃 護理計劃能告訴您和醫生您需要哪些服務, 以及獲得服務的方式 這包括您的醫療 行為健康和 LTSS 需求 每項護理計劃都是針對您的個人需求量身打造 護理計劃內容列有 : 您的健康護理目標 您何時應該獲得所需服務的時間表 6 請瀏覽

9 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 在您的健康風險評估後, 您的護理團建將與您會面 他們將與您談論您所需的服務 他們還會為您介紹您可能想要考慮的服務 護理計劃將依據您的需求制定 您的護理團隊會與您一起更新護理計劃, 每年至少一次 G. 參加 CareAdvantage CMC 要繳每月保費嗎 不需要 H. 關於會員手冊 此會員手冊屬於我們與您的合約的一部分 這表示我們必須遵守這份文件中的所有規則 若您認為我們所做的事情有違這些規則, 您可以上訴或質疑我們的行動 有關如何上訴的資訊, 請參閱第 9 章, 或致電 MEDICARE ( ) 此合約的有效期限為您註冊登記 CareAdvantage CMC 的月份 (2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日為止 ) I. 我們還會提供哪些資訊給您 您應該已經收到 CareAdvantage CMC 會員卡 關於如何造訪服務提供者和藥房名錄的資訊, 以及承保藥物清單 您的 CareAdvantage CMC 會員卡 在本計計劃下, 您會取得適用於 Medicare 和 Medi-Cal 服務的一張會員卡 ; 可使用的服務包含長期服務和支援 特定行為健康服務以及處方藥服務 您在取得任何服務或處方藥時必須出示這張卡 為了向您展示您的會員卡, 以下是一張樣本卡 : Health Plan of San Mateo is a managed care plan that contracts with both Medicare and Medicaid. Member Name: Member ID: Health Plan (80840): Date of Birth: Effective Date: PCP Name: PCP Phone: H CareAdvantage Cal MediConnect Plan RxBin: RxPCN: RxGRP: XXXXXXXX RxDI: XXXXXXXX Dental Services (Denti-Cal): 若您的 CareMediConnect 會員卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電 CareAdvantage Unit, 我們會給您寄一張新卡 您可以致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 只要您是本計劃的會員, 您無需使用紅 白 藍 Medicare 卡或 Medi-Cal 卡就可獲得 Cal MediConnect 服務 將這些卡保存在安全的地方, 以備日後所需 如果您出示的是您的 Medicare 卡, 而不是 CareAdvantage CMC 會員卡, 那麼服務提供者可能會把費用計入 Medicare 而不是本計劃, 這種情況下您可能會收到帳單 請參閱第 7 章瞭解如果您收到服務提供者的帳單該怎麼辦 請記得, 如果您可能需要從縣立精神健康計劃 (MHP) 獲得特別精神健康服務, 您必須有 Medi-Cal 卡才可獲得這些服務 請瀏覽 7

10 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 服務提供者和藥房名錄 服務提供者和藥房名錄中列有 CareAdvantage CMC 網路的服務提供者和藥房 若您是本計劃會員, 您必須使用網路服務提供者取得承保服務 若您首次加入本計劃, 則有一些破例 ( 參閱第 4 頁 ) 情形 如要索取每年出版的服務提供者和藥房名錄, 您可致電 CareAdvantage Unit, 電話是 您亦可上網查看服務提供者和藥房名錄, 網址 : 或從網站下載名錄 服務提供者和藥房名錄按專業 ( 例如過敏症或放射學 ) 列出了不同類型的醫生 護士和健康護理專業人員 每個列表將顯示關於服務提供者或藥房的地點 營業時間和電話號碼以及是否接受新患者的基本資訊 列表還會顯示服務提供者或藥房的工作人員除英語之外還可說哪種語言 殘疾人無障礙服務 位置是否靠近公共交通以及是否完成文化能力培訓 什麼是 網路服務提供者 CareAdvantage CMC 的網路服務提供者包括 : 網路服務提供者是指本計劃會員可以找的醫生 護士以及其他健康護理專業人員 ; 網路服務提供者同時包含診所 醫院 護理機構, 以及在本計劃中提供健康服務的其他場所 ; 以及 LTSS 行為健康服務 家居健康機構 耐用醫療設備供應商, 以及其他透過 Medicare 或 Medi-Cal 獲得的商品和服務的提供者 網路服務提供者同意接受本計劃為承保服務支付的全額付款 什麼是 網路藥房 網路藥房是指同意為本計劃會員配藥的藥房 ( 藥店 ) 使用服務提供者和藥房名錄找到您想使用的網路藥房 除了緊急情況之外, 若您需要本計劃協助您支付藥費, 您必須在我們網路的其中一家藥房配藥 如需更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話是 CareAdvantage Unit 及其網站皆可為您提供我們網路內藥房及服務提供者變更的最新資訊 承保藥物清單 本計劃有承保藥物清單 簡稱 藥物清單 此清單說明哪些處方藥由 CareAdvantage CMC 承保 藥物清單也會說明任何藥物的規則和限制, 例如您最多可取得的數量限制 請參閱第 5 章, 瞭解關於這些規則和限制的更多資訊 我們每年都會為您寄送關於如何造訪承保藥物清單的資訊, 但是當年內也可能發生一些變動 若要取得關於承保藥物的最新資訊, 請瀏覽 或致電 福利說明 當您使用 Part D 處方藥福利時, 我們會寄給您一份摘要報告, 協助您瞭解及追蹤您的 Part D 處方藥付款記錄 此摘要報告稱為 福利說明 (EOB) 8 請瀏覽

11 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 福利說明可讓您知道自己或您的其他代理人已花費的 Part D 處方藥費用總額, 以及我們該月為您的每項 Part D 處方藥已支付的費用總額 第 6 章提供更多關於福利說明的資訊, 以及如何協助您追蹤藥物承保記錄的方法 如要索取, 也會為您提供一份福利說明 要索取副本, 請撥打 聯絡 CareAdvantage Unit J. 您如何維持最新的會員資格記錄 您可以在資訊有變動時告訴我們, 以便維持最新的會員資格記錄 此計劃的網路服務提供者和藥房必須取得您的正確資訊 他們使用您的會員資格記錄瞭解您獲得了哪些服務和藥物, 以及您為這些服務和藥物花了多少錢 因此, 您協助我們維持最新的資訊非常重要 有下列情形發生時, 請告訴我們 : 若您的姓名 地址或電話號碼有變更 若您的其他健康保險的承保務有變更, 例如您的雇主 配偶的雇主或工傷賠償等承保服務 若您提出任何責任索賠, 如因車禍而提出索賠 若您入住療養院或醫院 若您在醫院或急診室取得護理服務 若您的照護人員或負責您的人員有變更 若您有參與臨床研究 若有任何資訊改變, 請撥打 聯絡 CareAdvantage Unit 告知我們 我們會為您的個人醫療資訊保密嗎 是 州政府和聯邦政府規定我們必須為您的個人健康資訊保密 我們會保護您的健康資訊 關於我們如何保護您的個人健康資訊, 詳情請參閱第 8 章 請瀏覽 9

12 This page intentionally left blank. Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente. 此頁有意留為空白 Ang pahinang ito ay sadyang iniwan na blangko. Эта страница намеренно оставлена пустой.

13 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 A. 如何聯絡 CareAdvantage Unit 聯絡 CareAdvantage Unit 關於 : 本計劃的疑問 索償 帳單或會員卡的疑問 關於您的健康護理的承保決定 關於您的健康護理的上訴 關於您的健康護理的投訴 關於您的藥物的承保決定 關於您的藥物的上訴 關於您的藥物的投訴 您已支付健康護理或藥物費用 關於註冊登記的疑問 B. 如何聯絡您的個案經理 聯絡您的個案經理關於 : 健康護理的疑問 取得行為健康 ( 精神健康和藥物使用失調 ) 服務的疑問 交通服務的疑問 關於長期服務和支援 (LTSS) 的疑問 C. 如何聯絡護理諮詢專線 聯絡護理諮詢專線關於 : 健康護理的疑問 D. 如何聯絡行為健康危機專線 聯絡行為健康危機專線關於 : 行為健康和藥物濫用服務的疑問 E. 如何聯絡聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 聯絡 HICAP 關於 : Cal MediConnect 計劃的疑問 請瀏覽 11

14 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 F. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 聯絡 Livanta 關於 : 您的健康護理的疑問 G. 如何聯絡 Medicare H. 如何聯絡 Cal MediConnect Ombuds 計劃 I. 如何聯絡本縣老人及成人服務部 J. 如何聯絡本縣的行為健康和康復服務機構 (San Mateo County Behavioral Health and Recovery Services, 簡稱 BHRS) 的 County Specialty Mental Health Plan K. 如何聯絡 California Department of Managed Health Care L. 其他資源 請瀏覽

15 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 A. 如何聯絡 CareAdvantage Unit 致電 TTY 此電話免費 週一至週日的上午 8:00 至晚上 8:00 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 或撥打 此電話免費 傳真 來信 網站 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 週一至週日的上午 8:00 至晚上 8:00 CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 聯絡 CareAdvantage Unit 關於 : 本計劃的疑問 索償 帳單或會員卡的疑問 關於您的健康護理的承保決定 關於您的健康護理的承保決定是一個關於以下方面的決定 : 您的福利和承保服務, 或 我們為您的健康服務所支付的金額 若您對您健康護理的承保決定有疑問, 請致電與我們聯絡 若要瞭解關於承保決定的更多資訊, 請參閱第 9 章 關於您的健康護理的上訴 上訴是指當您認為我們做了錯誤決定時, 您透過正式程序要求我們審查並變更已做的承保決定 若要瞭解關於提出上訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 關於您的健康護理的投訴 您可以投訴我們或任何服務提供者 ( 包含非網路或網路服務提供者 ) 網路服務提供者是指與本健康計劃合作的服務提供者 您可以就您獲得的護理的質量向我們或品質改善組織提出投訴 ( 參閱以下第 F 節 ) 您可以致電向我們解釋您的投訴內容 請致電 CareAdvantage Unit, 電話是 若您的投訴是關於您健康護理的承保決定, 您可以進行上訴 ( 參閱上一節 ) 請瀏覽 13

16 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 您可以向 Medicare 發起關於 CareAdvantage CMC 的投訴 您可以使用線上表格, 網址 : 或您可致電 MEDICARE ( ) 尋求協助 您可以致電 , 向加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 對 CareAdvantage CMC 提出投訴 若要瞭解關於就您的健康護理提出投訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 關於您的藥物的承保決定 關於您的藥物的承保決定是一個關於以下方面的決定 : 您的福利和承保藥物, 或 我們為您的藥物所支付的金額 承保決定適用於您的 Part D 藥物 Medi-Cal 處方藥, 以及 Medi-Cal 非處方藥 瞭解更多關於您的處方藥承保決定的資訊, 請參閱第 9 章 關於您的藥物的上訴 上訴是要求我們變更承保決定的一種方式 Medi-Cal 與 Part D 投訴及上訴致電 此電話免費 您亦可撥打 撥打此號碼需付費 申訴及上訴專員可為您服務, 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 TTY 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 或撥打 此電話免費 傳真 來信 網站 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 開通 Grievances and Appeals Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 瞭解更多關於就您的處方藥提出上訴的資訊, 請參閱第 9 章 關於您的藥物的投訴 您可以對我們或任何藥房提出投訴 這包括關於您的處方藥的投訴 若您的投訴是關於您的處方藥的承保決定, 您可以提出上訴 ( 參閱第 13 頁的上一節 ) 14 請瀏覽

17 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 您可以向 Medicare 發起關於 CareAdvantage CMC 的投訴 您可以使用線上表格, 網址 : 或您可致電 MEDICARE ( ) 尋求協助 瞭解更多關於就您的處方藥提出投訴的資訊, 請參閱第 9 章 您已支付健康護理或藥物費用 瞭解更多關於如何要求我們償付您或支付您收到的帳單的資訊, 請參閱第 7 章 若您要求我們支付帳單, 而我們拒絕您的任何一部分要求, 您可以針對我們的決定上訴 請參閱第 9 章, 瞭解關於上訴的更多資訊 關於註冊登記的疑問 若您想要終止本計劃的會員資格, 或有其他關於註冊登記的疑問, 請聯絡 CareAdvantage Unit B. 如何聯絡您的個案經理 HPSM 的護理協調計劃會主動協調複雜的護理服務, 協助我們的會員達到最好的臨床和機能性成效 計劃工作人員熟知每位會員的福利, 並會致力促使會員充分使用這些福利 致電 此電話免費 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 開通 TTY 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 , 或撥打 此電話免費 傳真 網站 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 開通 Care Coordination Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 聯絡您的個案經理關於 : 健康護理的疑問取得行為健康 ( 精神健康和藥物使用失調 ) 服務的疑問交通服務的疑問關於長期服務和支援 (LTSS) 的疑問 請瀏覽 15

18 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 LTSS 包括社區型成人服務 (CBAS) 護理規劃和管理 (CPM) 以及護理機構 (NF) 一般而言, 若要符合 LTSS 資格, 您必須滿 18 歲且參保 Medi-Cal Managed Care Plan, 如 Health Plan of San Mateo (HPSM) 有時您可以取得您日常健康護理和生活需求的協助 您可能可以取得這些服務 : 社區型成人服務 (CBAS) 護理規劃和管理 (CPM) 專業護理服務 物理治療 職能治療 語言治療 醫療社會服務和 居家健康護理服務 若您有任何與 LTSS 相關的服務和資格有關的疑問, 致電聖馬刁縣老人及成人服務部 (San Mateo County Aging and Adult Services) TIES 專線 : 這是聖馬刁縣的 24 小時資訊和緊急回應專線 撥打 使用加州中繼服務 TTY 如果您想要更換您的個案經理, 請致電 ( 免費電話 ) ,T T Y: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00, 告知 CareAdvantage Unit 您想要更換的想法 C. 如何聯絡護理諮詢專線 HPSM 透過廠商提供每週 7 天, 每天 24 小時的護理諮詢專線 (NAL) 服務 NAL 服務可回答檢傷分類醫療問題, 並且會安排會員服務提供者進行適當的後續處理 致電 此電話免費 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 TTY 或撥打 此電話免費 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 聯絡護理諮詢專線關於 : 健康護理的疑問 16 請瀏覽

19 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 D. 如何聯絡行為健康危機專線 致電 此電話免費 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 TTY 此電話免費 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 聯絡行為健康危機專線關於 : 行為健康和藥物濫用服務的疑問 精神健康服務包括門診精神健康護理 門診藥物使用失調服務 住院精神健康護理和部分住院治療 關於您對本縣特別精神健康服務的疑問, 請轉至第 20 頁 E. 如何聯絡聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP) 為有 Medicare 的人士提供免費健康保險諮商 HICAP 顧問能解答您的疑問, 並且協助您瞭解如何處理自己的問題 HICAP 在每個縣都有經過訓練的顧問, 並且提供免費服務 HICAP 與任何保險公司或健康計劃無關聯 致電 或 週一至週五上午 8:30 至下午 4:30 開通 來信 1710 S. Amphlett Blvd., #100 網站 San Mateo, CA 聯絡 HICAP 關於 : Cal MediConnect 計劃的疑問 請瀏覽 17

20 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 HICAP 顧問可以 : 協助您瞭解自己的權益 協助您瞭解計劃選擇 回答您關於變更至新計劃的疑問 協助您提出健康護理或治療的投訴, 以及 協助您釐清帳單問題 F. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 本州設有名為 Livanta 的組織 這是由醫生和其他健康護理專業人員組成的團體, 協助有 Medicare 的人士提升護理的品質 Livanta 與本計劃無關聯 致電 TTY 來信 網站 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 聯絡 Livanta 關於 : 您的健康護理的疑問 如有以下情況, 您可以就您所獲得的護理提出投訴 : 您對護理品質有疑問 您認為您的住院承保期限太短, 或 您認為您的居家健康護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務時間太短 18 請瀏覽

21 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 G. 如何聯絡 Medicare Medicare 是為滿 65 歲人士 部分未滿 65 歲殘障人士及患有末期腎臟病 ( 需洗腎或移植腎臟的永久性腎衰竭 ) 人士提供的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 計劃的聯邦機構為 Medicare 與 Medicaid 服務中心, 或 CMS 致電 MEDICARE ( ) TTY 網站 所有來電均為免費, 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 此電話免費 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 此網站是 Medicare 的官方網站 為您提供 有關 Medicare 的最新資訊 網站上亦提供關於醫院 護理機構 醫生 居家健康機構及洗腎設施的資訊 其中還包括一些手冊, 您可直接從電腦列印 您還可在網站上選擇 表格 協助及資源 部分, 然後按一下 電話號碼及網站, 以查詢您所在州的 Medicare 聯絡方式 Medicare 網站提供以下工具, 能協助您找到您所在地區的計劃 : Medicare 計劃搜尋工具 (Medicare Plan Finder): 提供您當地的 Medicare 處方藥計劃 Medicare 健康計劃和 Medigap(Medicare 增補型保險 ) 政策的個人化資訊 選擇 尋找健康和藥物計劃 若沒有電腦, 您可使用當地圖書館或老年人服務中心的電腦瀏覽該網站 或撥打以上電話號碼聯絡 Medicare, 告訴他們您要查找什麼資訊 他們將在網站上找到該資訊, 列印後寄給您 H. 如何聯絡 Cal MediConnect Ombuds 計劃 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 可協助您有關服務或帳單的問題 他們能解答您的疑問, 並且協助您瞭解如何處理自己的問題 此服務免費 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 與我們或任何保險公司或健康計劃均無關聯 致電 此電話免費 週一至週五上午 9:00 至下午 5:00 開通 TTY 來信 網站 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 Legal Aid Society of San Mateo County 330 Twin Dolphin Drive, Suite 123 Redwood City, CA 請瀏覽 19

22 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 I. 如何聯絡本縣老人及成人服務部 若您需要居家支援服務 (IHSS) 福利的協助, 請聯絡聖馬刁縣老人及成人服務部 居家支援服務 (IHSS) 透過聖馬刁縣老人及成人服務部提供 若您有任何與 IHSS 服務相關的疑問, 請致電老人及成人服務 TIES 專線 這是聖馬刁縣的 24 小時資訊和緊急回應專線 撥打 使用加州中繼服務 TTY 服務類型可能包含協助準備餐點 沐浴 穿衣 洗衣 購物或交通 另外還提供一些類型的醫療輔助人員服務, 如傷口護理 若有人需要服務提供者注意是否有不安全行為 ( 如在外遊蕩或迷路 ),IHSS 也可為他們提供保護督導服務 致電 此電話免費 TTY 撥打 來信 網站 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 San Mateo County Aging and Adult Services 225 W. 37th Avenue San Mateo, CA J. 如何聯絡本縣的行為健康和康復服務機構 (San Mateo County Behavioral Health and Recovery Services, 簡稱 BHRS) 的 County Specialty Mental Health Plan 若您符合醫療必要性標準, 則可透過 BHRS 的縣立精神健康計劃 (MHP) 獲得 Medi-Cal 特別精神健康服務 致電 此電話免費 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 TTY 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 此電話免費 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 聯絡縣立特別精神健康計劃 (BHRS), 查詢關於 : 由 BHRS 提供的行為健康服務的疑問 精神健康服務包括門診精神健康護理 門診藥物使用失調服務 住院精神健康護理和部分住院治療 20 請瀏覽

23 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 K. 如何聯絡 California Department of Managed Health Care California Department of Managed Health Care (DMHC) 負責監控健康計劃 DMHC Help Center 能協助您對 Medi-Cal 服務提出上訴及投訴 致電 DMHC 的服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 6:00 TTY 來信 網站 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須有特殊的電話設備才能撥打該號碼 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA L. 其他資源 若您對您的 Medi-Cal 資格有疑問, 請致電聯絡 : 如果您是透過聖馬刁縣人類服務機構 (Human Services Agency) 取得 Medi-Cal, 您應該聯絡 如果您是透過社會安全生活補助金 (SSI) 福利取得 Medi-Cal, 您應聯絡本地的社會安全局 (Social Security Administration) 辦公室, 電話是 請瀏覽 21

24 This page intentionally left blank. Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente. 此頁有意留為空白 Ang pahinang ito ay sadyang iniwan na blangko. Эта страница намеренно оставлена пустой.

25 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 A. 關於 服務 承保服務 服務提供者, 以及 網路服務提供者 B. 取得本計劃承保的健康護理 行為健康以及長期服務和支援的規則 C. 您的個案經理 D. 從主治醫生 專科醫生 其他網路醫療服務提供者以及網路外醫療服務提供者處取得護理 從主治醫生處取得護理 如何獲得專科醫生或其他網路內服務提供者的護理服務 若網路服務提供者退出本計劃, 該怎麼辦 如何獲得網路外服務提供者的護理服務 E. 如何取得長期服務和支援 (LTSS) F. 如何取得行為健康 ( 精神健康和藥物使用失調 ) 服務 透過聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS), 除了 CareAdvantage CMC 之外, 還能取得哪些 Medi-Cal 行為健康服務 G. 如何獲得交通服務 H. 發生醫療急診狀況或需要緊急護理時, 或在災難期間如何獲得承保服務 發生醫療急診狀況時獲得護理服務 獲得緊急護理 在災難期間獲得護理服務 I. 若直接向您開出由本計劃承保的服務的帳單, 該怎麼辦 若服務不在本計劃的承保範圍內, 該怎麼辦 J. 若您正參加臨床研究, 您的醫療服務如何獲得承保 什麼是臨床研究 在開始參與臨床研究前, 您必須要告訴我們 您參加臨床研究時, 由誰付費 瞭解更多 K. 當您住在宗教非醫療健康護理機構中, 您的健康護理服務如何獲得承保 什麼是宗教非醫療健康護理機構 宗教非醫療健康護理機構提供的哪些護理項目可獲得本計劃承保 請瀏覽 23

26 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 L. 擁有耐用醫療設備 (DME) 的規則 您有屬於您自己的 DME 嗎 若您轉換到 Medicare 會如何 請瀏覽

27 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 A. 關於 服務 承保服務 服務提供者, 以及 網路服務提供者 服務是指健康護理 長期服務和支援 用品 行為健康服務 處方藥和非處方藥 設備以及其他服務 承保服務是指本計劃會支付費用的所有服務 本計劃承保的健康護理 行為健康以及長期服務和支援等列於第 39 頁第 4 章的福利表中 服務提供者是指醫生 護士及其他提供服務和護理的人員 服務提供者一詞也包含醫院 居家保健機構 診所以及其他能為您提供健康護理服務 行為健康服務 醫療設備和某些長期服務和支援的場所 網路服務提供者是指與本健康計劃合作的服務提供者 這些服務提供者同意接受我們的付款作為全額付款 網路服務提供者會直接要求我們為他們所提供的護理服務付款 當您去找網路服務提供者就診時, 通常不需為承保服務付費 B. 取得本計劃承保的健康護理 行為健康以及長期服務和支援的規則 CareAdvantage CMC 承保 Medicare 和 Medi-Cal 的所有承保服務 其中包含行為健康 長期服務和支援 (LTSS) 以及處方藥 CareAdvantage CMC 一般會支付健康護理服務 行為健康服務以及 LTSS 的費用, 前提是您遵守以下計劃規則 若要獲得承保 : 您接受的護理必須是計劃福利 這意味著必須是包含在該計劃的福利表內的護理 ( 本手冊第 39 頁第 4 章的表格 ) 護理必須是確定必要的 我們所謂的必要是指為預防 診斷或治療您的病況或維持您目前的健康狀態所需的服務 其中包含讓您不必住院或入住療養院的護理服務 這也意味著服務 用品或藥物符合公認的醫療實踐標準 在醫療服務方面, 您必須要有一位網路主治醫生 (PCP), 負責提出護理醫囑或告訴您找其他醫生就診 身為本計劃會員, 您必須選擇一位網路服務提供者作為您的 PCP 多數情況下, 您在使用本計劃其他網路服務提供者之前, 必須取得您的網路 PCP 的核准 這就是所謂的轉診 若要瞭解更多關於轉診的資訊, 請參閱第 頁 若需要急診或緊急護理, 或找婦女健康服務提供者就診, 則不需要取得您的 PCP 的轉診單 您可以取得其他類型的護理, 而不需要 PCP 的轉診 若要瞭解更多相關資訊, 請參閱第 27 頁 若要瞭解更多如何選擇 PCP 的相關資訊, 請參閱第 27 頁 您必須從網路服務提供者處取得您的護理 通常, 計劃不會承保從未與您健康計劃合作的服務提供者處取得的護理 以下是一些此規則不適用的情形 : 此計劃承保從網路外服務提供者處取得的急診或緊急護理 若要瞭解更多並查看急診或緊急護理的定義, 請參閱第 頁 若本計劃承保您所需要的護理, 但我們的網路服務提供者無法提供給您, 您可以從網路外服務提供者處取得該護理 在此情況下, 我們會將這類護理視同您從網路服務提供者處取得並給予承保 若要瞭解更多如何獲得去網路外服務提供者處就診的核准, 請參閱第 頁»» 當您短期會到計劃服務區域外的地方時, 本計劃會承保洗腎透析服務 您可以在 Medicare 認證的洗腎透析機構取得這些服務 請瀏覽 25

28 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 當您首次加入本計劃, 您可以要求繼續找現有服務提供者就診 若我們確認您與該服務提供者現有的關係, 我們就必須核准這項要求, 但有一些例外情形 ( 參閱第 5 頁第 1 章 ) 如果我們核准您的要求, 則您可以繼續找您現在看診的服務提供者就診, 服務期限最長可達 12 個月 在此期間, 您的個案經理將與您聯絡協助您在我們的網路中找到服務提供者 12 個月後, 如果您繼續找不在我們的網路中的服務提供者就診, 我們將不再承保您的護理 C. 您的個案經理 HPSM 的護理協調計劃會主動協調複雜的護理服務, 協助我們的會員達到最好的臨床和機能性成效 計劃工作人員熟知每位會員的福利, 並會致力促使會員充分使用這些福利 個案經理是什麼 個案經理是臨床醫生或其他訓練有素的人員, 這些人與本計劃合作, 為您提供護理協調服務 ƒ 會員應該如何聯絡他或她的個案經理 您可致電 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 撥打此電話需付費 TTY 使用者可以致電 或撥 此電話免費 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 會員應該如何變更他或她的個案經理 您可以致電 , 要求變更您的個案經理 D. 從主治醫生 專科醫生 其他網路醫療服務提供者以及網路外醫療服務提供者處取得護理 從主治醫生處取得護理 您必須選擇主治醫生 (PCP), 為您提供並管理醫療護理 什麼是 PCP PCP 可為您做什麼 在成為 CareAdvantage CMC 的會員時, 您應該選擇與計劃簽約的服務提供者為您的 PCP 您的 PCP 可以是兒科醫生 全科執業醫生 家庭執業醫生 內科醫生, 或在某些情況下為產科 / 婦科醫生 護理師或符合州要求並受過訓練為您提供基本醫療護理的醫生助理 正如下文所述, 您將獲得 PCP 提供的常規或基本護理 您的 PCP 也會協調您獲得作為 CareAdvantage CMC 會員應得的其他承保服務 您的 PCP 將提供您的多數護理服務, 並協助您安排或協調作為 CareAdvantage CMC 會員應得的其他承保服務 其中包括 : 26 X 光照射 化驗檢查 治療 專科醫生提供的護理服務 入院, 以及 複診護理服務 請瀏覽

29 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 協調 服務包含向其他 CareAdvantage CMC 服務提供者查核或詢問有關您的護理服務和服務的進展狀況 另外,CareAdvantage CMC 有一些特別計劃和服務可能對您適用 您的 CareAdvantage CMC PCP 最瞭解是否該建議您使用這些計劃 協調您需要的護理服務, 以及生病時的醫療或平常的健康服務, 都是 醫療之家 以病患為中心的護理服務一部分 這也是我們想為每位 CareAdvantage CMC 會員提供的服務 有時候在提供部分服務時, 您的 PCP 可能需要先取得我們的事先授權 ( 事先核准 ) 由於您的 PCP 將提供並協調您的醫療護理, 因此您應將過去的所有病歷寄送至 PCP 的診所 第 8 章將說明我們如何保護您的病歷及個人健康資訊的隱私權 如何選擇 PCP 若您在 提供者名錄 中看到一直為您看診的醫生的名字, 您可選擇他 / 她作為您的 PCP 您亦可從 服務提供者名錄 中另外選擇新的服務提供者 服務提供者名錄 列有每位服務提供者及其辦公室和診所的有用資訊 如需獲得更多資訊, 以協助您選擇 PCP, 請致電該服務提供者的辦公室 如果您想使用某家特定醫院的服務, 請事先查明, 以確定您的 PCP 亦使用該醫院的服務 CareAdvantage 指引員亦可向您提供有助您選擇 PCP 的資訊 您的 PCP 姓名和辦公室電話號碼列印於您的 CareAdvantage CMC 會員卡上 您可按本節所述更換 PCP 更換您的 PCP 您可隨時因任何理由更換 PCP 此外, 您的 PCP 有可能會退出本計劃網路 若您的 PCP 退出本計劃網路, 我們可以協助您在本計劃網路中找到新的 PCP 若要更換您的 PCP, 請致電 CareAdvantage Unit CareAdvantage 指引員亦會查明您想更換的 PCP 是否接收新病人 PCP 的更換將在下個月第一天生效 您致電時, 請務必告訴 CareAdvantage 指引員您是否正在看專科醫生, 或正在接受需要您的 PCP 核准的其他承保服務 ( 如居家健康服務及耐用醫療設備 ) 當您更換您的 PCP 時,CareAdvantage 指引員將協助確保您可繼續獲得您目前一直在接受的專科護理和其他服務 他們亦會核實您想更換的 PCP 是否接收新病人 如果 PCP 不收新病患, 請打電話給 PCP 詢問是否願意接受您 CareAdvantage Unit 會變更會員資料中的 PCP 姓名, 並告知新 PCP 變更的生效日期 我們亦會寄給您一張列有新 PCP 姓名和電話號碼的 CareAdvantage CMC 新會員卡 無需經由您的 PCP 核准即可取得的服務 多數情況下, 找其他服務提供者就診時, 您必須先取得 PCP 的核准 此核准就是所謂的轉診 以下列出您無需經由 PCP 核准即可取得的服務 : 網路服務提供者或網路外服務提供者提供的急診服務 從網路服務提供者取得的緊急護理 當您無法到達網路服務提供者處時, 必須從網路外服務提供者處取得的緊急護理 ( 舉例而言, 當您在計劃服務區域外時 ) 當您在本計劃服務區域外時, 到 Medicare 認證的透析設施接受的洗腎透析服務 ( 在您離開該服務區之前請先致電 CareAdvantage Unit 我們會協助您在離開時取得洗腎透析服務 ) 從網路服務提供者處取得的流感疫苗 B 型肝炎疫苗和肺炎疫苗接種 常規婦女健康護理和家庭計劃服務 這包括從網路服務提供者處取得的乳房檢查 篩檢性乳房 X 光檢查 ( 對乳房進行 x 光照射 ) 巴氏塗片檢查和盆腔檢查 另外, 如果您有資格從印第安健康服務提供者處獲得服務, 則不需轉診就可去這些服務提供者處就診 足科 ƒ 針灸 ƒ 請瀏覽 27

30 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 視力檢查 ƒ 聽力檢查 如何獲得專科醫生或其他網路內服務提供者的護理服務 專科醫生是針對特定疾病或身體部位提供健康護理服務的醫生 本計劃擁有多類專科醫生 例如 : 腫瘤科醫生為癌症病人提供醫療服務 心臟科醫生為患有心臟病的人提供醫療服務 骨科醫生為患有特定骨頭 關節或肌肉疾病的人提供醫療服務 針對某些類型的轉診, 您的 PCP 可能需要獲得 CareAdvantage CMC 的事先核准 ( 亦稱為 事先授權 ) 關於哪些服務需要事先授權的資訊, 請轉至第 頁第 4 章 因為 PCP 負責照護您的整體健康, 所以他 / 她應瞭解您的所有健康問題 正因如此, 我們極力建議您在看專科醫生之前, 應先與您的 PCP 商量 有些服務無須書面轉診即可獲得 我們將在本節後面予以說明 若專科醫生希望您接受更多護理服務, 請先與您的 PCP 商量, 以確保 PCP 同樣希望您接受專科醫生的更多次看診 若您想去看特定的專科醫生, 請查明您的 PCP 是否安排病人去看這些專科醫生 計劃的每位 PCP 只能將病人轉診至特定專科醫生 也就是說, 您選擇哪位 PCP 可能就決定了您可以去看哪些專科醫生 如果您要看某位計劃專科醫生, 但您目前的 PCP 無法為您轉診, 您通常可隨時更換您的 PCP 在本節隨後部分 如何更換至另一 PCP 中, 我們將說明如何更換您的 PCP 若您希望使用特定醫院的服務, 首先須查明您的 PCP 是否使用這些醫院的服務 若網路服務提供者退出本計劃, 該怎麼辦 您正在使用的網路服務提供者有可能退出本計劃 若您的其中一個服務提供者退出本計劃, 您的部分權利與保障簡述如下 : 即使我們的服務提供者網路在本年中可能會改變, 我們仍必須讓您繼續使用合格服務提供者的服務 我們將做出真誠努力至少提前 30 天通知您, 這樣您就有時間選擇新的服務提供者 我們會協助您選擇新的合格服務提供者, 繼續管理您的健康護理需求 若您正在進行醫藥治療, 則您有權利要求 ( 我們也會與您一起確保 ) 繼續獲得醫療上必需的治療 若您認為我們並未以合格的服務提供者取代先前所用的提供者, 或者您的護理並未接受適當的管理, 您有權利對我們的決定提出上訴 若您知道您的其中一個服務提供者將退出本計劃, 請聯絡我們, 讓我們協助您找到新的服務提供者來管理您的護理 您可以致電 CareAdvantage Unit 獲取幫助, 電話 : 如何獲得網路外服務提供者的護理服務 當 CareAdvantage CMC 的提供者網路無法滿足您的醫療需求時, 您的 PCP 可能將您轉診給網路外的服務提供者 在某些情況下, 您的 PCP 可能需獲得 CareAdvantage 的事先授權 您的 PCP 可以填寫並傳真治療授權申請表, 向 HPSM 要求授權 若是網路外的轉診, 您的 PCP 可以提交申請授權表, 並傳真至 HPSM 28 請瀏覽

31 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 請注意 : 如果您去網路外服務提供者處就診, 該服務提供者必須有資格參加 Medicare 和 / 或 Medicaid 我們無法付款給無 Medicare 和 / 或 Medicaid 的服務提供者 若您是找沒有資格參加 Medicare 的服務提供者就診, 您必需為所接受服務支付全額費用 服務提供者必須告知他們是否有資格參加 Medicare E. 如何取得長期服務和支援 (LTSS) 長期服務和支援 (LTSS) 包括社區型成人服務 (CBAS) 護理規劃和管理 (CPM) 以及護理機構 (NF) 此服務可能在您家 社區或是機構中進行 不同類型的 LTSS 詳述如下 : 社區型成人服務 (CBAS): 門診 機構的服務計劃, 能提供專業護理服務 社會服務 職能和語言治療 個人護理 家庭 / 照護者訓練和支援 營養服務 交通及其他服務 ( 若您符合適用的資格條件 ) 護理規劃和管理 (CPM): 加州特色計劃, 為證明符合護理機構安置條件但希望繼續住在社區的身體虛弱的年老客戶提供家庭和社區的服務 (HCBS) 年滿 65 歲 身患殘疾且符合 Medi-Cal 資格的個人有資格參加此計劃 此計劃是護理機構安置的替換選項 MSSP 服務可能包括但不限於 : 成人日間照護 / 支援中心, 居家協助, 如身體適用和輔助器具 家務和個人護理協助 保護督導 護理管理和其他類型的服務 護理機構 (NF): 為無法安全住在家中但無需住院人士提供護理的機構 您的個案經理將協助您瞭解每項計劃 如要瞭解更多關於任何這些計劃的資訊, 您可以致電 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 撥打此電話需付費 TTY 使用者可以致電 或撥 此電話免費 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 F. 如何取得行為健康 ( 精神健康和藥物使用失調 ) 服務 您可以獲得由 Medicare 和 Medi-Cal 承保且醫療上必需的行為健康服務 CareAdvantage CMC 提供由 Medicare 承保的行為健康服務 Medi-Cal 承保的行為健康服務並非由 CareAdvantage CMC 提供, 但符合資格的 CareAdvantage CMC 會員可透過聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 獲得此服務 您可以撥打 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 (TDD: ) 瞭解更多資訊 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 透過聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS), 除了 CareAdvantage CMC 之外, 還能取得哪些 Medi-Cal 行為健康服務 若您符合 Medi-Cal 醫療必要性標準, 則可透過縣立精神健康計劃 (MHP) 獲得 Medi-Cal 特別精神健康服務 BHRS 提供的 Medi-Cal 特別精神健康服務包含 : 精神健康服務 ( 評估 治療 復健 擔保以及計劃開發 ) 藥物支援服務日間密集治療日間復健危機處理 請瀏覽 29

32 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 危症穩定成人住宅治療服務危症住宅治療服務精神健康機構服務精神病院住院服務特定個案管理 若您符合 Medi-Cal 藥物服務的醫療必要性標準, 則可透過 BHRS 獲得 Medi-Cal 藥物服務 BHRS 提供的 Medi-Cal 藥物服務包含 : 門診密集治療服務住宅治療服務門診藥物服務麻醉治療服務鴉片成癮那屈酮服務 除了以上所列的 Medi-Cal 藥物服務, 若您符合醫療必要性標準, 您就可獲得自願住院病人戒癮服務 您可以撥打 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 (TDD: ) 瞭解更多資訊 服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 如果您需要獲得行為健康服務的幫助, 您應聯絡 BHRS ACCESS 呼叫中心 BHRS 負責確定行為健康服務的醫療必要性, 並將協助為您介紹您所需要的服務提供者以獲得行為健康服務 如果您有 BHRS 服務提供者方面的問題, 您可以撥打上列號碼聯絡 BHRS ACCESS 呼叫中心, 或者您可以可以致電 CareAdvantage Unit 提出申訴, 電話 : ,TTY : , 服務時間為週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 G. 如何獲得交通服務 您可以乘坐計程車前往獲得非急診健康護理服務, 如醫生看診等, 沒有次數限制 請注意, 這些計程車服務只供會員為健康服務目的所使用, 不是供會員為其他原因 ( 購物或訪友 ) 而搭乘 這些乘坐有限制條件, 必須至少在約診或 HPSM 的簽約供應商美國物流公司 (ALC) 提供服務之前兩 (2) 個工作日內獲得授權 請撥打電話 聯絡 ALC TTY 使用者應撥打 若您的醫療和身體狀況讓您無法使用普通公共或私人交通工具,Medi-Cal 會為醫療上必須使用的非急診交通服務 (NEMT) 付費 此類非急診醫療交通工具包括 : 救護車 擔架設備廂型車及輪椅用廂型車醫療交通服務 根據法律規定, 能符合您醫療需求的最低費用服務是 CareAdvantage CMC 可授權的交通服務類型 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 請瀏覽

33 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 H. 發生醫療急診狀況或需要緊急護理時, 或在災難期間如何獲得承保服務 發生醫療急診狀況時獲得護理服務 什麼是緊急醫療狀況 緊急醫療狀況是指有劇烈疼痛或嚴重受傷症狀的醫療狀況 有很嚴重的病況, 若未立即獲得醫療處理, 則您或任何具備一般健康醫藥知識的謹慎普通人, 都可預料這類況會導致 : 對您的健康或您未出生的孩子造成嚴重風險 ; 或 嚴重傷害身體功能 ; 或 造成任何的身體器官或部位嚴重功能障礙 ; 或 對於正處於活躍分娩中的孕婦, 如果 : 沒有足夠時間在生產之前將您安全轉送至另一個醫院 轉送至另一個醫院可能對您的健康或安全或對您未出生的孩子造成威脅 若您發生醫療急診狀況, 應怎麼做 當您發生醫療急診狀況時 : 儘快取得協助 撥打 911 或前往最近的急診室或醫院 必要時打電話叫救護車 您無須事先獲得 PCP 的核准或轉診 務必盡快告知本計劃您的急診的相關情況 我們可能需要繼續追蹤您的急診護理情況 您本人或其他人通常應在 48 小時內致電您的 PCP, 告訴他 / 她您的急診護理情況 但是, 您不會因為延誤通知我們而需要支付急診服務的費用 您的 PCP 的電話號碼載於 CareAdvantage CMC 會員卡的正面 若發生醫療急診情況, 本計劃承保哪些服務 凡在美國任何地方或美屬領地境內, 您都可獲得必要的承保急診醫療護理 若您需要救護車以到達急診室, 本計劃會承保這項服務 若要瞭解更多, 請參閱第 39 頁第 4 章的福利表 Medicare 不承保美國領土以外的急診醫療護理服務 Medi-Cal 承保墨西哥及加拿大境內的急診服務 只有在需要急診服務, 且必須在加拿大或墨西哥住院時, 您才會獲得承保 若您已經在加拿大或墨西哥為需要住院的急診服務付費,HPSM 只會支付 Medi-Cal 所允許的金額, 且可能比您實付的金額少 急診結束之後, 您可能需要覆診護理服務, 以確保您的身體狀況有好轉 我們會承保您的覆診護理服務 若您的急診護理是由網路外服務提供者提供, 我們會儘快嘗試找網路服務提供者負責為您提供護理服務 一旦您的急診症狀在醫院獲得治療, 且因您的情況穩定下來而無急診症狀後, 您的急診醫生可能會要求您留在醫院觀察一段時間, 確定您安全後再讓您離開 您的急診狀況穩定後得到的服務叫 病症穩定後服務 若您接受急診服務的醫院不在 CareAdvantage CMC 網路內, 這家非簽約醫院將聯絡我們並取得核准, 才可在該醫院為您提供穩定後服務 隨身攜帶您的 CareAdvantage CMC 會員卡很重要, 以便非簽約醫院與我們聯絡 若非簽約醫院不知道您是 CareAdvantage CMC 會員, 您可能會收到一張付款通知單 若您可以在安全情況下轉至網路醫院, 我們將諮詢您的醫生以安排轉院和付款事宜, 讓您從非簽約醫院轉至 CareAdvantage CMC 網路醫院或護理機構 請瀏覽 31

34 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 若我們判斷網路醫院或護理機構能提供您所需護理, 但您不同意轉院, 則非簽約醫院可能寄給您書面通知, 聲明您必須為非簽約醫院所提供的穩定後服務付款 如果是由非簽約醫院及服務提供者提供的未授權穩定後服務或相關交通服務,CareAdvantage CMC 可能都不會付費 若不屬於醫療急診, 該怎麼辦 有時很難知道您是否發生醫療急診狀況 您可能進入急診護理, 但醫生表示這不是緊急醫療狀況 但只要您合理認為您的健康出現嚴重危險, 我們亦會承保您的護理服務 不過, 在醫生表示這不是急診狀況後, 我們只會為下列情形支付額外護理費用 : 您找網路服務提供者就診, 或 您獲得額外護理服務被視為 緊急護理, 並且您遵循規則獲得此護理服務 ( 參見下一節 ) 獲得緊急護理 何為 緊急護理 緊急護理是指您忽然生病 受傷或並非緊急但是需要立即護理的病況 舉例而言, 您也許現有的病況忽然加劇, 且必須接受治療 您在計劃服務區域內取得緊急護理 在多數情況下, 我們只會為下列情形支付緊急護理費用 : 您從網路服務提供者獲得此護理服務, 且 您遵循在本章所列的其他規則 不過, 若您無法到達網路服務提供者處, 我們會支付您的網路外服務提供者的緊急護理費用 若是非緊急 無法預見的醫療疾病 受傷或病況, 但需要立即醫療護理, 您必須聯絡您的主治醫生 您的 PCP 會指示取得護理的最佳方式 您也可以到緊急護理中心, 獲得緊急護理服務 若無法到達網路內緊急護理中心, 您可以去不屬於我們網路的緊急護理中心 您在計劃服務區域外時取得緊急護理 當您在服務區域外時, 您可能無法取得網路服務提供者的護理服務 在此情況下, 本計劃將會承保您從任何服務提供者取得的緊急護理 本計劃不會承保您在美國之外取得的緊急護理或任何其他護理 根據您的 Medi-Cal 福利, 只有在需要急診服務, 且必須在加拿大或墨西哥住院時, 您才會獲得承保 在災難期間獲得護理服務 如果州長 美國健康與人類服務部 (Health and Human Services) 部長或美國總統宣佈您所在的地理區域處於災難或緊急狀態, 您還是能獲得 CareAdvantage CMC 提供的護理服務 如要瞭解公開宣佈的災難期間如何獲得所需的護理服務, 請瀏覽我們的網站 : members/careadvantage-mmp-2018/medical-emergency.aspx 在公開宣佈的災難期間, 如果您無法使用網路提供者, 我們將允許您從網路外服務提供者處獲得護理服務, 且無需付費 如果您在公開宣佈的災難期間無法使用網路藥房, 您將可以在網路外藥房領取您的處方藥 請參閱第 5 章瞭解更多資訊 32 請瀏覽

35 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 I. 若直接向您開出由本計劃承保的服務的帳單, 該怎麼辦 若服務提供者將帳單寄給您而非寄至計劃, 您必須要求我們支付應分攤部分的帳單費用 您不應自行支付帳單 若如此做, 計劃可能無法償還費用給您 如果您已經為受承保的服務支付費用, 或者如果您收到受承保的醫療服務的全額費用帳單, 請參閱第 90 頁第 7 章瞭解該怎麼做 若服務不在本計劃的承保範圍內, 該怎麼辦 CareAdvantage CMC 承保符合以下條件的所有服務 : 本計劃確定為醫療上必要的, 且 在本計劃的福利表中列出 ( 參閱第 39 頁第 4 章 ), 且 透過遵循計劃規則取得 若本計劃並未承保您取得的服務, 您必須自行支付全額費用 若您想知道我們是否會支付任何醫療服務或護理, 您有權利詢問我們 您也有權以書面方式詢問 若我們的答覆是不會支付您的服務, 您有權就我們的決定提出上訴 第 104 頁第 9 章說明若您想要我們承保醫療項目或服務時該怎麼辦 同時也會說明您如何針對我們的承保決定上訴 您可以致電 CareAdvantage Unit, 瞭解更多關於您的上訴權利 對於部分服務, 我們會支付達特定限額的費用 若超過該限額, 您將必須支付全額費用, 以取得更多該類型的服務 致電 CareAdvantage Unit, 瞭解有什麼限制及使用情形 J. 若您正參加臨床研究, 您的醫療服務如何獲得承保 什麼是臨床研究 臨床研究 ( 亦稱作臨床實驗 ) 是醫生用來測試新類型的健康護理或藥物的方式 他們要求自願者協助研究 此類研究協助醫生決定新類型的健康護理或藥物是否有效和安全 只要 Medicare 核准您想加入的研究, 研究工作人員將會聯絡您 此人會告訴您該研究情形, 並且確認您是否符合參與資格 只要符合規定的條件, 您就可參與該研究 您也必須瞭解並接受研究的必做事項 您參與研究時, 可以繼續登記參加本計劃 這樣您可以持續獲得與研究不相關的護理服務 若想參加 Medicare 核准的臨床研究, 您無需獲得我們或主治醫生的核准 在研究過程中為您提供護理的服務提供者不一定要是網路服務提供者 在開始參與臨床研究前, 您必須要告訴我們 如果您計劃參加臨床研究, 您或您的個案經理應聯絡 CareAdvantage Unit 告知我們您將參加臨床實驗 您參加臨床研究時, 由誰付費 請瀏覽 33

36 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 如果您自願參加 Medicare 核准的臨床研究計劃, 則可免費獲得研究範圍內的服務 ;Medicare 除了會支付研究計劃內的服務費用以外, 也會支付護理服務的相關常規費用 只要您參加 Medicare 核准的臨床研究, 則您在研究過程中獲得的多數用品及服務都可獲得承保 其中包括 : 即使您沒有參加研究,Medicare 亦為您支付的食宿費用 屬於研究範圍的手術或其他醫療程序 新護理所引發副作用及併發症的治療 若您參與 Medicare 不核准的研究, 您將必需支付該研究的一切費用 瞭解更多 您可以在 Medicare 網站 ( 閱讀 Medicare 和臨床研究, 瞭解更多關於加入臨床研究的資訊 您亦可撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 K. 當您住在宗教非醫療健康護理機構中, 您的健康護理服務如何獲得承保 什麼是宗教非醫療健康護理機構 宗教非醫療健康護理機構是指提供給您在一般醫院或專業護理機構不會取得的護理的場所 若在醫院或專業護理機構接受治療違背您的宗教信仰, 我們將承保在宗教非醫療健康護理機構接受的護理 您可隨時為任何理由選擇獲得醫療護理 此福利僅限於 Medicare Part A 住院服務 ( 非醫療健康護理服務 ) Medicare 僅為宗教非醫療健康護理機構提供的非醫療健康護理服務支付費用 宗教非醫療健康護理機構提供的哪些護理項目可獲得本計劃承保 若要獲取宗教非醫療健康護理機構提供的護理, 您必須在表示反對獲取 非強制性 醫療治療的法律文件上簽名 非強制性 醫療護理是指出自個人意願而非聯邦 州或地方法律規定必須接受的任何護理 強制性 醫療治療意指非自願且是聯邦 州或地區法律規定的任何護理服務 您從宗教非醫療健康護理機構獲得的護理必須符合以下要求, 才能獲得本計劃的承保 : 提供護理的機構必須獲得 Medicare 的認證 本計劃僅限為非宗教層面護理服務提供承保 若您是在院所設施獲得該機構提供的服務, 則以下條件適用 : 您必須患有某種醫療病狀才會允許您獲得受承保的住院病人醫院護理或專業護理機構的護理服務 您在入住該機構之前必須獲得我們的核准, 否則您的入住將不受承保 適用 Medicare 的醫院住院承保限制 請參閱第 39 頁第 4 章的福利表 34 請瀏覽

37 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 L. 擁有耐用醫療設備 (DME) 的規則 您有屬於您自己的 DME 嗎 耐用醫療設備 (DME) 是指由服務提供者訂購以供您在家使用的特定項目 這些項目的範例有輪椅 拐杖 有動力裝置的床墊系統 糖尿病用品 服務提供者要求的在家中使用的醫用床 靜脈輸液泵 語音生成設備 噴霧器和助行器 您將會永遠持有某些項目, 如義肢修復 在本節中, 我們將討論必須租用的 DME 在 Medicare 的服務中, 若租用特定類型 DME, 使用 13 個月後即可擁有該器材 不過, 身為 CareAdvantage CMC 會員, 您通常不會擁有 DME, 無論租用多久都一樣 即使在加入本計劃前, 您在 Medicare 下連續持有 DME 長達 12 個月, 您也不會擁有該設備 若您轉換到 Medicare 會如何 依照 Original Medicare 的規定, 您必需連續支付 13 筆款項才可擁有 DME 項目, 但條件是 : 您參加本計劃時未成為 DME 擁有者, 且 您退出本計劃, 並且在任何 Original Medicare 計劃的健康計劃之外取得您的 Medicare 福利 若您在加入本計劃前, 已依 Original Medicare 為 DME 付款, 這些 Medicare 款項將不算在這 13 筆付款中 依 Original Medicare 規定, 您必需連續支付 13 筆全新款項才可擁有 DME 項目 即使您轉回 Original Medicare, 這種情況也沒有例外 請瀏覽 35

38 This page intentionally left blank. Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente. 此頁有意留為空白 Ang pahinang ito ay sadyang iniwan na blangko. Эта страница намеренно оставлена пустой.

39 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 A. 瞭解您受承保的服務 B. 本計劃不允許服務提供者向您收取服務費用 C. 關於福利表 D. 福利表 E. CareAdvantage CMC 以外的承保福利 加州社區過渡機構 (CCT) CCT 過渡期協調服務 : Medi-Cal 牙科計劃 安寧療護 F. CareAdvantage CMC Medicare 或 Medi-Cal 不承保的服務 請瀏覽 37

40 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 A. 瞭解您受承保的服務 本章告訴您 CareAdvantage CMC 會為您支付哪些服務的費用 您還可以瞭解哪些服務不受承保 關於藥物福利的資訊在第 71 頁第 5 章 本章也會說明部分服務的限制 由於您獲得 Medi-Cal 中的援助, 只要您遵守該計劃的規則就不必為承保服務付費 請參閱第 頁第 3 章瞭解本計劃的規則詳情 若您需要協助並瞭解哪些服務可獲得承保, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話為 B. 本計劃不允許服務提供者向您收取服務費用 我們不允許 CareAdvantage CMC 服務提供者寄承保服務帳單給您 我們會直接付款給我們的服務提供者, 並且保障您免支付任何費用 即使我們付給服務提供者的費用低於他們的服務收費, 您也免支付服務費用 您不應該收到服務提供者的承保服務帳單 若有, 請參閱第 90 頁第 7 章, 或致電與 CareAdvantage Unit 聯絡 C. 關於福利表 此福利表告訴您本計劃支付哪些服務的費用 該表依字母順序明列服務分類, 並且解釋承保服務 我們會支付福利表所列服務, 但前提是必須符合以下規則 對於福利表中列出的服務您無需支付任何費用, 只要您符合下述承保要求 在為您提供 Medicare 及 Medi-Cal 承保服務時, 一切必須根據 Medicare 及 Medi-Cal 所訂規則 服務 ( 包括醫療護理 行為健康和藥物使用失調 長期服務和支援 用品 設備和藥物 ) 必須是醫療上必需的 醫療上必需的是指為預防 診斷或治療病症所需要的服務 服務 ( 包括醫療護理 行為健康和藥物使用失調 長期服務和支援 用品 設備和藥物 ) 必須是醫療上必需的 醫療上必需的是指為預防 診斷或治療病症所需要的服務 根據 Medi-Cal, 這意味著所有承保的服務都是為了保護生命 預防重大疾病或嚴重殘疾或緩解嚴重疼痛, 透過診斷或治療疾病 疾患或受傷而提供的合理必要服務 您將從網路服務提供者獲得護理服務 網路服務提供者是指與我們合作的服務提供者 大多數情況下, 我們不會支付您從網路外服務提供者取得的護理 第 頁第 3 章有更多關於使用網路和網路外服務提供者的資訊 您有一位主治醫生 (PCP) 或一個護理團隊負責提供和管理您的護理服務 在大多數情況下, 您的 PCP 必須在您找其他網路服務提供者看診前提供核准 這就是所謂的轉診 第 25 頁第 3 章列有關於獲得轉診的更多資訊, 並說明了不需要轉診的情況 福利表所列部分服務必須由您的醫生或其他網路服務提供者事先獲得本計劃核准, 這類服務才可獲得承保 這就是所謂事先核准 需要獲得事先核准的承保服務, 在福利表中以星號 (*) 和粗體字標明 所有預防服務皆為免費 此蘋果圖示 會出現在福利表的預防性服務旁邊 38 請瀏覽

41 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 D. 福利表 本計劃會支付的服務 腹部主動脈瘤篩檢 您必需支付的服務 $0 我們會為處於危險之中的人們支付一次性的超聲篩檢費用 如果您存在某些風險因素並且如果您獲得了您的醫師 醫師助理 護理師或臨床護理專家的轉診, 本計劃將只承保此次篩檢 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 針灸 $0 在任何一個日曆月內, 我們將最多支付兩次門診針灸服務的費用, 或者如果是醫療上必需的, 則可承保更多次數 作為自我轉診福利提供的服務, 不需要獲得 PCP 其他醫生或健康專業人員的轉診 必須由 CareAdvantage CMC 服務提供者提供 酒精濫用篩檢和諮商 $0 若是酒精濫用但並非酒精成癮的成人, 我們會支付一次酒精濫用篩檢 (SBIRT) 費用 其中包含孕婦 若您的酒精濫用篩檢結果為陽性, 您可以向合格的主治醫師或醫療執業人員在基層醫療設施取得每年多達四次面對面的諮商課程 ( 若您能夠進行諮商, 並且過程中是清醒的 ) 救護車服務 * $0 承保的救護車服務包括地面 固定翼和旋翼救護車服務 此救護車服務將會帶您至最近可接受護理的地方 您的病況必須非常嚴重, 如採用其他方式到達護理地點將會危及您的健康或生命 其他情況的救護車服務必須經由我們的核准 我們可能會為非緊急情況支付救護車費用 您的病況必須非常嚴重, 如採用其他方式到達護理地點將會危及您的生命或健康 非急診醫療交通服務需要事先授權 年度健康檢查 您可以取得年度檢查 這是根據您現有的風險因素來擬訂或更新您的預防計劃 我們將會每 12 個月支付一次 $0 請瀏覽 39

42 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 骨質密度測量 您必需支付的服務 $0 我們會為符合資格的會員支付特定程序費用 ( 通常是有失去骨質或有骨質疏鬆症的風險 ) 這些程序可辨識骨質 尋找骨質疏鬆或瞭解骨頭品質 我們每 24 個月會支付一次該服務費用 ; 若有醫療必要性, 我們會支付更多次費用 我們也會付費給醫生, 請他們檢視結果並給予意見 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) $0 我們會支付以下服務費用 : 35 歲至 39 歲期間進行一次基本的乳房 X 光檢查 滿 40 歲的女性每隔 12 個月做一次乳房 X 光檢查 每 24 個月做一次臨床乳房檢查 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 心血管 ( 心臟 ) 復健服務 * $0 我們會支付心臟復健服務費用, 如運動 教育以及諮商 會員必須符合特定病況, 並且有醫生的醫囑 我們也會承保心臟密集復健計劃的服務, 該計劃比心臟復健計劃提供更密集的服務 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 心臟復健服務需要事先授權 心血管 ( 心臟 ) 疾病風險降低就診 ( 心臟疾病治療 ) $0 我們每年會支付一次您找主治醫生就診的費用, 協助您降低心臟疾病的風險 在這次就診中, 您的醫生可能 : 討論阿斯匹靈的使用, 檢查您的血壓, 和 / 或 提供健康飲食的必備常識 心血管 ( 心臟 ) 疾病檢查 我們每五年 (60 個月 ) 會支付一次心血管疾病血液檢驗費用 這些血液檢驗同時會檢查心臟疾病高風險引發的缺陷 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : $0 40 請瀏覽

43 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 護理規劃和管理 (CPM)* 您必需支付的服務 $0 CPM 是個案管理計劃, 為符合 Medi-Cal 資格的人士提供家庭和社區服務 (HCBS) 若要符合資格, 您必須年滿 65 歲 居住在場地服務區域內 接受 CPM 費用限制範圍內的服務 適合護理管理服務 目前符合 Medi-Cal 資格 並且經證明或可證明符合護理機構的安置條件 CPM 服務包括 : ƒ 成人日間照護 / 支援中心 ƒ 居家協助 ƒ 家務和個人護理協助 ƒ 保護督導 ƒ 護理管理 ƒ 暫息 ƒ 交通服務 ƒ 餐飲服務 ƒ 社會服務 ƒ 通訊服務 此福利每年的最大限額為 $4,285 CPM 需要事先授權 子宮頸癌與陰道癌篩檢 我們會支付以下服務費用 : 所有女性 : 每 24 個月一次的巴氏塗片檢查和盆腔檢查 對於有高風險罹患子宮頸癌或陰道癌的女性 : 每隔 12 個月進行一次巴氏塗片檢查 對於過去 3 年內巴氏塗片檢查異常和育齡階段的女性 : 每隔 12 個月進行一次巴氏塗片檢查 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : $0 請瀏覽 41

44 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 脊椎治療服務 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下服務費用 : 調整脊椎以矯正對位 Medi-Cal 會為 21 歲以下兒童及青少年承保脊椎治療服務 承保 24 次就診 對於在護理機構或中介護理接受長期護理服務的成人 在醫院門診部接受這些服務的成人, 以及在病況可能影響懷孕的孕婦, 這些服務也會獲得承保 必須由 CareAdvantage CMC 服務提供者提供 瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 您應與您的服務提供者討論, 獲得脊椎治療服務的轉診 結腸直腸癌篩檢 $0 凡滿 50 歲者, 我們會支付以下服務費用 : 每隔 48 個月一次的柔性乙狀結腸鏡檢查 ( 或篩檢鋇灌腸 ) 每隔 12 個月進行排洩物潛隱血檢查 每隔 12 個月一次的愈創木排洩物潛隱血檢查或排洩物免疫化學測試 每隔 3 年一次的 DNA 大腸癌篩檢 每隔 10 年做一次結腸鏡篩檢 ( 但不能在做完乙狀結腸鏡篩檢之後的 48 個月內做 ) 對於有高風險罹患結腸直腸癌的人群, 每隔 24 個月一次的結腸鏡篩檢 ( 或篩檢鋇灌腸 ) 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 社區型成人服務 (CBAS)* $0 CBAS 是基於門診 機構的服務計劃, 人們可以按時間表參與這類計劃 該服務提供專業護理 社會服務 治療 ( 包括職能 物理和語言 ) 個人護理 家庭 / 照護者訓練和支援 營養服務 交通和其他服務 如果您符合資格條件, 我們將為 CBAS 支付費用 註 : 若無適用的 CBAS 機構, 我們可以單獨提供這些服務 CBAS 需要事先授權 42 請瀏覽

45 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 戒煙諮詢服務 您必需支付的服務 $0 如果吸煙, 且沒有煙草相關疾病的跡象或症狀, 想要或需要戒煙 : 我們會在 12 個月期間支付兩次嘗試戒煙的預防服務 此服務免費為您提供 每期嘗試戒煙包括最多 4 次面對面諮商就診 若您吸煙, 且被診斷出有吸煙相關疾病, 或您正在服用可能受煙草影響的藥物 : 我們會在 12 個月期間內支付兩次嘗試戒煙的諮商費用 每次戒煙諮商包括最多 4 次面對面就診 若懷孕, 在獲得事先授權的情況下, 您可獲得無次數限制的戒煙諮商 憂鬱症篩檢 我們每年會支付一次憂鬱篩檢費用 : 篩檢必須在能提供後續治療和轉診服務的基層醫療設施中進行 $0 糖尿病篩檢 若您有下列任何一項風險因素, 我們會支付這項篩檢 ( 包括空腹血糖測試 ) 費用 : 高血壓 ( 高血壓病 ) $0 不正常膽固醇和三酸甘油酯標準 ( 異常血脂症 ) 的病史 肥胖 高血糖 ( 血糖 ) 的病史 其他情況的檢驗可能獲得承保, 例如若體重過重並且有糖尿病的家族病史 依據測試結果, 您可能有資格獲得每 12 個月兩次免費的糖尿病篩檢服務 請瀏覽 43

46 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 糖尿病自我管理訓練 服務和用品 * 您必需支付的服務 $0 我們會為所有糖尿病患者 ( 無論是否使用胰島素 ) 支付服務費用 : 用來監測血糖的用品, 包含以下項目 : 一個血糖監測器 血糖測試條 刺血針裝置和刺血針 血糖控制方案, 用來檢查測試條和監測器的準確性 若為有嚴重的糖尿病足病的糖尿病病人, 我們會支付下列費用 : 每個日曆年一雙治療用客製模製鞋 ( 包含內墊 ), 其中包括配件和兩雙額外的內墊, 或 每年一雙深型鞋, 其中包括配件和三雙內墊 ( 不包含此類鞋子裝備的非客製化可移除內墊 ) 在一些情況下, 我們會支付訓練費用以協助您管理糖尿病 如需瞭解更多, 請聯絡 CareAdvantage Unit 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 非處方集糖尿病用品需要事先授權 44 請瀏覽

47 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 耐用醫療設備 (DME) 及相關用品 * 您必需支付的服務 $0 ( 欲瞭解 耐用醫療設備 (DME) 的定義, 請參閱本手冊第 105 頁第 12 章 ) 以下項目屬於承保範圍 : 輪椅拐杖有動力裝置的床墊系統糖尿病用品服務提供者要求的在家中使用的醫用床靜脈輸液泵語音生成設備氧氣設備及用品噴霧器助行器 其他項目可能會獲得承保 我們會支付 Medicare 和 Medi-Cal 通常會支付的所有醫療上必需的 DME 的費用 若我們的供應商在您的區域未提供特定品牌或製造商產品, 您可以要求他們為您專門訂購 Medi-Cal 將基於個人需要和事先授權, 為 Medicare 不承保的耐用醫療設備支付額外服務費用 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 您應與您的服務提供者討論, 獲得耐用醫療設備的轉診 耐用醫療設備及其相關用品需要事先授權 請瀏覽 45

48 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 急診護理 您必需支付的服務 $0 急診護理是指下列服務 : 由受過急診服務訓練的服務提供者提供, 並且 需要以緊急醫療狀況對待 緊急醫療狀況是指有劇烈疼痛或嚴重受傷的醫療狀況 有很嚴重的病況, 若未立即獲得醫療處理, 則任何具備一般健康醫藥知識的謹慎普通人, 都可預料這類況會導致 : 對您的健康或您未出生的孩子造成嚴重風險 ; 或 嚴重傷害身體功能 ; 或 若您在網路外醫院取得急診護理, 並且在您的緊急狀態穩定後需要住院護理時,( 例如, 您必須回到網路醫院接受護理, 我們才會繼續支付服務費用 只有在本計劃核准的情況下, 您才可以留在網路外醫院接受住院護理 ) 造成任何的身體器官或部位嚴重功能障礙 ; 或 對於正處於活躍分娩中的孕婦, 如果 : 沒有足夠時間在生產之前將您安全轉送至另一個醫院 轉送至另一個醫院可能對您的健康或安全或對您未出生的孩子造成威脅 承保的服務僅限於美國及其領土內的服務 如果您在加拿大或墨西哥的醫院就診, 僅承保您在美國之外的急診服務 46 請瀏覽

49 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 家庭計劃服務 您必需支付的服務 $0 法律讓您為特定家庭計劃服務選擇任何服務提供者 這表示任何醫生 診所 醫院 藥房或家庭計劃診所 我們會支付以下服務費用 : 家庭計劃檢查和醫藥治療 家庭計劃檢驗室和診斷測試 家庭計劃方式 (IUD 植體 注射 避孕丸 避孕貼片或避孕環) 家庭計劃的處方用品 ( 保險套 海棉 泡棉 薄膜 隔膜 帽 ) 不孕諮商和診斷及相關服務 性病傳染 (STI) 的諮商 測試和治療 HIV 和 AIDS 及其他 HIV 相關病狀的諮商和測試 永久性避孕 ( 您必須年滿 21 歲才能選擇這種家庭計劃方式 您必須至少提前 30 天在聯邦絕育手術同意書上簽字, 並且不得早於手術日期 180 天 ) 遺傳諮商 我們也會支付一些其他家庭計劃服務的費用 不過, 您必須向我們的網路服務提供者取得以下服務 : 不孕症症狀治療 ( 此服務不包含人工方式受孕 ) AIDS 和其他 HIV 相關病狀的治療 基因檢驗 健康和保健教育計劃 我們提供許多著重特定健康狀況的計劃 這些包括 : 健康教育課程 ; 營養教育課程 ; $0 戒煙和戒除煙草 ; 以及 護理熱線 CareAdvantage CMC 提供助您保持健康的免費健康教育課程 我們在聖馬刁縣所有地區開設課程 此類課程教您有關哮喘 糖尿病 產前護理 血壓 膽固醇及如何戒煙的知識 瞭解更多資訊, 請撥打電話 , 聯絡 HPSM 健康教育人員 請瀏覽 47

50 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 聽力服務 * 您必需支付的服務 $0 我們為您的服務提供者提供的聽力和平衡測試支付費用 這些測試會讓您知道是否需要醫藥治療 當您從醫生 聽力學家或其他合格的服務提供者取得門診護理時, 這些服務將會獲得承保 如果您懷孕或居住在護理機構, 我們還將支付助聽器的費用, 其中包括 : 模具 用品和嵌件每次修理超過 $25 的修理費用一組初始電池在取得助聽器後, 向原供應商獲得訓練 調節和安裝的六次就診租賃助聽器的試用期 您應與您的服務提供者討論, 獲得聽力檢查和助聽器的轉診 助聽器需要事先授權 該助聽器福利每個財政年度 (7 月 1 日至次年的 6 月 30 日 ) 為雙耳提供的最高限額為 $1,510, 且包含模具 修改用品和附件 HIV 篩檢 我們每 12 個月會為以下人士支付一次 HIV 篩檢費用 : $0 要求 HIV 篩檢測試, 或 感染 HIV 的風險較高 若是懷孕婦女, 我們會在其懷孕期間支付多達三次 HIV 篩檢測試費用 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 請瀏覽

51 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 居家保健機構護理 * 您必需支付的服務 $0 您在取得居家健康服務前, 必須請醫生告訴我們您需要此服務, 且這些服務必須由居家保健機構提供 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 非全日工作或間歇性的專業護理和居家健康輔助服務 ( 若要享受居家健康護理福利, 您的專業護理和居家健康輔助服務的合計時間, 必須少於每日 8 小時及每週 35 小時 ) 物理治療 職能治療和語言治療 醫療及社會服務 醫療設備及用品 您應與您的服務提供者討論, 獲得居家保健機構護理的轉診 居家保健機構護理需要事先授權 請瀏覽 49

52 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 安寧療護 您必需支付的服務 $0 您可以獲得 Medicare 任何認證安寧計劃的護理服務 如果服務提供者和安寧療護醫療主任確定您已進入末期預後, 您就有權選擇安寧療護 末期預後的意思是您患有末期疾病, 預計存活時間在六個月以內 您的安寧醫生可以是網路服務提供者或網路外服務提供者 在您獲得安寧療護服務時, 本計劃會支付以下費用 : 治療症狀和疼痛的藥物 短期暫息照顧 居家護理 安寧療護服務和 Medicare Part A 或 Part B 承保的服務費用由 Medicare 支付 請參閱第 68 頁第 E 節瞭解更多資訊 CareAdvantage CMC 承保但 Medicare Part A 和 Part B 不承保的服務 : CareAdvantageCMC 將會承保 Medicare Part A 和 Part B 不承保的計劃承保服務 本計劃會承保與您絕症相關和不相關的服務 您不用支付這些服務費用 對於由 CareAdvantage CMC 的 Medicare Part D 福利承保的藥物 : 藥物不會同時受到安寧服務和本計劃承保 瞭解更多資訊請參閱第 69 頁第 5 章 註 : 若需要非安寧療護服務, 您應該致電聯絡您的個案經理安排服務 非安寧療護服務是指與末期預後不相關的護理 本計劃為沒有選擇安寧福利的絕症病人承保安寧諮詢服務 ( 僅限一次 ) 疫苗注射 我們會支付以下服務費用 : $0 肺炎疫苗 每年秋季或冬季一次的流感疫苗注射 B 型肝炎疫苗 ( 若您有染患 B 型肝炎的高風險或中度風險 ) 其他疫苗注射, 若您有罹患風險且符合 Medicare Part B 的承保規定 我們會支付符合 Medicare Part D 承保規則的其他疫苗費用 參閱第 81 頁第 6 章瞭解更多 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 請瀏覽

53 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 醫院住院護理 * 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 半私人房間 ( 或醫療上必要的私人房間 ) 膳食, 包括特殊飲食 您必需支付的服務 $0 您必須獲得本計劃核准, 才可在緊急狀況穩定後, 繼續在網路外醫院接受住院護理 一般看護服務特殊護理室的費用, 如重病特別護理或冠心病護理室藥品和藥物化驗室測試 X 光照射和其他放射性服務必要的手術和醫療用品醫療器械, 如輪椅手術和康復室費用物理 職能和語言治療 下頁繼續此福利 請瀏覽 51

54 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 醫院住院護理 *( 接上頁 ) 您必需支付的服務 門診藥物濫用治療服務 在一些情況下, 以下類型的移植 : 角膜 腎臟 腎 / 胰腺 心臟 肝 肺 心臟 / 肺 骨髓 幹細胞, 及腸道 / 多種臟器 若您需要移植,Medicare 核准的移植中心將會審核您的個案, 並且決定您是否是適合移植的人選 移植服務提供者可以是當地或服務區域外的提供者 如果當地移植服務提供者願意接受 Medicare 費率, 那麼您可以在當地或您的社區之外的護理模式獲得移植服務 若 CareAdvantage CMC 以社區之外的護理模式提供移植服務, 且您選擇在該地移植, 我們會安排或支付您和另外一人的住宿和交通費用 血液, 包括儲存和管理 醫師服務 醫院住院護理需要事先授權 精神健康住院護理 * $0 我們會為需要住院的精神健康護理服務付費 若您需要獨立式精神病醫院的住院病人服務, 我們會支付前 190 天的服務費用 之後, 當地縣立精神健康管理局將會支付醫療上必需的住院病人精神服務費用 超過 190 天護理的授權將由當地縣立精神健康管理局負責安排 190 天限制不適用於綜合醫院的精神病科所提供的精神健康住院服務 若您年滿 65 歲, 我們將會支付您在精神疾病機構 (IMD) 接受的服務費用 精神健康住院護理需要聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 的事先授權 請致電 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 瞭解更多資訊 52 請瀏覽

55 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 住院 : 不受承保的住院期間, 醫院或專業護理機構 (SNF) 的受承保服務 您必需支付的服務 $0 若您住院的目的並不合理且非必要, 我們不會支付費用 不過有些情況下, 我們會支付您在醫院或護理機構取得的服務 如需瞭解更多, 請聯絡 CareAdvantage Unit 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 醫生服務 診斷測試, 例如化驗室測試 X 光照射 鐳及同位素療法, 包括技術材料和服務 外科包紮 用於骨折和脱臼復位的夾板 模型和其他裝置 除了牙科之外的義肢修復和矯正裝置, 包含替換品或修復該裝置 這些裝置為 : 替換所有或部分的身體內部器官 ( 包含結締組織 ), 或 替換所有或部分不活動或失去功能的身體內部器官 腿部 手臂 背部和脖子的支撐 支架 以及人工的腿部 手臂 眼睛 其中包含由於斷裂 磨損 失去或病患病況改變所需的調整 修復以及替換 物理治療 語言治療及職能治療 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 其中包括醫療及手術服務 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 不受承保的住院期間, 提供的某些服務需要事先授權 請瀏覽 53

56 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 腎臟疾病服務和用品 * 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下服務費用 : 教導腎臟病護理的腎臟病教育服務, 及協助會員作出正確的護理決定 您必須患有第四階段慢性腎臟疾病, 且您的醫生必須為您轉診 我們會承保多達六次的腎臟疾病教育服務 門診洗腎透析治療, 包括暫時離開服務區域內的洗腎透析治療, 請參閱第 23 頁第 3 章說明 您住院接受特殊護理的住院洗腎透析治療 自我洗腎透析訓練, 包括為您及協助您進行洗腎透析治療的人士在家中進行訓練 居家洗腎透析設備和用品 某些居家支援服務, 如為了檢查您在家中的洗腎透析情況有訓練有素的工作人員提供的必要看診, 以在緊急情況下提供幫助以及檢查您的洗腎透析設備和水供應 您的 Medicare Part B 藥物福利會支付部分洗腎透析的藥物費用 若要瞭解資訊, 請參閱此表格中的 Medicare Part B 處方藥 洗腎透析和任何上門看診需要事先授權 肺癌篩檢 本計劃將為每隔 12 個月的肺癌篩檢付費, 如果您 : $0 年齡在 之間, 並且 去您的醫生或其他合格的服務提供者處諮商和進行共同決策, 並且 30 年來每天至少 1 包煙, 且沒有肺癌的跡象或症狀, 或者現在在吸煙或已在過去 15 年內戒煙 在第一次篩檢之後, 且有您的醫生或其他服務提供者下達的書面醫囑, 本計劃將為之後每年一次的篩檢付費 54 請瀏覽

57 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 營養療法 您必需支付的服務 $0 此福利是為具有糖尿病或腎臟疾病而無需洗腎透析的人士提供 同時, 也是為腎臟移植後取得醫生醫囑的人士提供 在您根據 Medicare 獲得營養療法服務的第一年期間, 我們將為三個小時的一對一諮商服務付費 ( 這包括本計劃 任何其他 Medicare Advantage 計劃或 Medicare ) 我們將為之後每年三個小時的一對一諮商服務付費 若您的病況 治療或診斷結果有變化, 只要有醫生的醫囑, 您也許可以得到更多時數的治療 醫生必須開立這些服務的處方, 並且如果下個日曆年仍需治療, 醫生必須每年更新醫囑 Medicare Part B 處方藥物 * $0 此類藥物由 Medicare Part B 承保 CareAdvantage CMC 會支付以下藥物費用 : 您通常不會自己服用, 並且在看診 醫院門診病人 或流動手術中心服務時由醫生注射或注入的藥物 使用獲本計劃授權的耐用醫療設備時服用的藥物 ( 如噴霧器 ) 透過自我注射的凝血因子, 若您患有血友病 免疫抑制藥物 ( 若您在接受器官移植時已加入 Medicare Part A) 骨質疏鬆注射藥物 若您住家中且患有經醫生證明與絕經後骨質疏鬆症有關的骨折, 但自己無法注射藥物, 我們會支付這些費用 抗原 特定的口服抗癌藥物及止吐藥物 下頁繼續此福利 請瀏覽 55

58 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 Medicare Part B 處方藥物 *( 接上頁 ) 您必需支付的服務 用於居家洗腎透析的特定藥物, 包括肝磷脂 肝磷脂抗毒藥 ( 醫療上必要的 ) 表面麻醉劑和紅血球造血刺激劑 ( 如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 靜脈內免疫球蛋白, 用於主要免疫缺陷疾病的居家治療 第 69 頁第 5 章說明了門診處方藥的福利 該節內容會解釋處方藥若要獲得承保, 您必須遵守的規則 第 81 頁第 6 章說明了您必須為本計劃所提供的門診處方藥支付哪些費用 Part B 藥物需要事先授權 非急診就醫交通 * $0 這項福利可提供最符合成本效益和最便利的交通服務 其中包含 : 救護車 擔架設備廂型車 輪椅用廂型車醫療交通服務, 以及協調輔助公共交通服務 若有下列情形, 這些類型的交通都可獲得授權 : 您的醫療和 / 或身體病況讓您無法搭乘公車 客車 計程車或其他形式的公共或私人交通工具, 且 需要交通取得所需的醫療護理 視服務而定, 可能需要事先授權 如需要求獲得 NEMT, 請在約診前至少提前五 (5) 個工作日致電 CareAdvantage CMC 的非急診醫療交通服務提供者名錄上列出的其中一個簽約的非急診醫療交通服務提供者 或者在您有緊急約診時盡快致電 在您打電話時請準備好您的會員卡 56 請瀏覽

59 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 非醫療交通 * 您必需支付的服務 $0 如果您確認其他的資源不可用, 此福利允許乘坐客車 計程車或其他形式的公共 / 私人交通工具前往獲得醫療服務 往返行程無次數限制 視服務而定, 可能需要事先授權 這項福利不限制您的非緊急醫療交通福利 NMT 為會員提供前往獲得門診健康護理相關服務的乘車服務, 如醫生約診 行為健康服務 物理治療 臨床化驗室 藥房等 您每年可獲得三十 (30) 次單程交通服務 前往獲得非健康護理相關服務的乘車不受承保 這些乘坐有限制條件, 必須在 HPSM 的簽約供應商美國物流公司 (ALC) 提供服務之前提前兩 (2) 個工作日內獲得授權 請撥打電話 聯絡 ALC TTY 使用者應撥打 , 瞭解此項福利的更多資訊 1. 我們規定只會在辦公時間內辦理計程車服務的授權和取消要求, 時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 2. 會員必須在預定去程時間至少 2 個工作日前提出計程車服務要求, 或在預定去程時間至少 2 個小時前取消, 否則我們將視同已搭乘計程車來收費 3. 只有透過與 ALC 簽約的計程車公司 / 司機使用計程車服務才可獲得授權 4. ALC 員工將所有出租車申請和取消請求遞交給簽約出租車公司 未獲授權 ( 未得到 ALC 員工的批准 ) 乘坐出租車將無法獲得償付 若有超過一 (1) 位 CareAdvantage 會員的接送地區就在附近或有相同的路程, 則我們可能會安排同一輛計程車接送他們 請瀏覽 57

60 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 護理機構護理 * 您必需支付的服務 $0 護理機構 (NF) 是為無法在家取得護理但無需住院的人士提供護理的地方 我們將會支付費用的服務, 包括但不限於下列 : 半私人房間 ( 或醫療需要的私人房間 ) 膳食, 包括特殊飲食 護理服務 物理治療 職能治療和語言治療 作為護理計劃的一部分提供的藥物 ( 這包括身體中自然存在的物質, 如凝血因子 ) 血液, 包括儲存和管理醫療和外科用品, 通常由護理機構提供化驗室測試, 通常由護理機構提供 X 光照射和其他放射線服務, 通常由護理機構提供器具使用, 如輪椅, 通常由護理機構提供醫師 / 醫療執業人員服務耐用醫療設備牙科服務, 包括假牙眼科福利聽力檢查脊椎按摩療法足科服務 您通常從網路機構取得您的護理 不過, 您也可以從不屬於我們網路的機構取得護理 若下列機構接受本計劃的付款金額, 您可以從這些地方取得護理 : 您住院之前所住療養院或退休人員持續護理退休社區 ( 只要此類社區有提供專業護理機構服務 ) 您出院當時配偶所住的護理機構 護理機構護理需要事先授權 58 請瀏覽

61 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 肥胖篩檢和減重治療 您必需支付的服務 $0 如果您的身體質量指數在 30 以上, 我們會支付密集諮詢服務費用並協助您減重 您必須從基層醫療設施取得諮商 如此, 您便可使用完整的預防計劃管理此服務 請與您的主治醫生討論以瞭解更多資訊 門診病人診斷性測試和治療服務及用品 * $0 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : X 光照射 放射線 ( 鐳及同位素 ) 療法, 包括技術材料和用品 手術用品, 如包紮用品 用於骨折和脱臼復位的夾板 模型和其他裝置 化驗室測試 血液, 包括儲存和管理 其他門診診斷檢查 您應與您的服務提供者討論, 並獲得門診病人診斷性測試和治療服務及用品的轉診 門診病人診斷性測試和治療服務及用品需要事先授權 X 光照射不需要事先授權 醫院門診服務 * $0 我們會為醫療上必須且在醫院門診部進行的疾病或傷害診斷服務付費 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 急診室或門診診所的服務, 如觀察服務或門診手術 醫院收費的化驗室和診斷性測試服務 精神健康護理, 包括在部分住院計劃中獲得的護理 ( 若醫生證明如不參加這項計劃則需住院 ) 由醫院要求付款的 X 光照射和其他放射性服務 醫療用品, 如夾子和模型 福利表中列出的預防性篩檢和服務 您不能自行使用的一些藥物 一些醫院門診服務需要事先授權 請瀏覽 59

62 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 門診病人精神健康護理 * 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下人士提供的精神健康服務 : 有州執照的精神病學家或醫生臨床心理醫生臨床社工臨床護理專科醫生執業護理師醫師助理相關州法允許的其他符合 Medicare 資格的精神健康護理專業人員 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 臨床服務日間治療心理社會復健服務部分住院服務 / 門診密集治療計劃個人和團體精神健康評估和治療臨床指示評估精神健康結果的心理測試監測藥物治療的門診服務門診化驗室 藥物 用品以及補充品精神諮詢 門診病人精神健康護理需要聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 的事先授權 請致電 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 瞭解更多資訊 門診康復服務 * $0 我們會支付物理治療 職能治療和語言治療等費用 您可以從醫院門診部門 獨立治療師診所 全面門診康復機構 (CORF) 等其他機構取得門診康復服務 門診康復服務需要事先授權 60 請瀏覽

63 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 門診病人藥物濫用服務 * 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 酒精濫用篩檢和諮商藥物濫用治療由合格的臨床人員進行的團體或個人諮商住家成癮計劃的亞急性解毒門診密集治療中心的酒精和 / 或藥物服務緩釋注射那屈酮 ( 拿淬松 ) 治療 門診病人藥物濫用服務需要聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 的事先授權 請致電 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 瞭解更多資訊 門診手術 * $0 我們會支付在醫院門診設施和流動手術中心的門診手術和服務等費用 門診手術需要事先授權 部分住院治療服務 * $0 部分住院治療服務是積極精神治療的結構性計劃 這項服務作為醫院住院服務提供, 或透過社區精神健康中心提供 比起您在醫生或治療師辦公室接受的護理, 這是項更密集的護理服務 您可因此不必住在醫院 部分住院治療服務需要聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 的事先授權 請致電 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 瞭解更多資訊 若 BHRS 認為屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 請瀏覽 61

64 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 醫師 / 服務提供者服務, 包括醫生辦公室就診 * 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下服務費用 : 在下列場所提供的醫療上必需的健康護理或手術服務 : 醫師辦公室 合格的流動手術中心 醫院門診部門 專科醫生提供的諮詢 診斷和治療 若您的醫生醫囑指示要瞭解您是否需要治療時, 由您的主治醫生提供的基本聽力和平衡測試 一些遠距醫療服務, 包含 Medicare 核准的在農村地區或其他場所由醫師或其他醫療執業人員提供的諮詢 診斷和治療 在進行醫療手術前由其他網路服務提供者提供的第二診斷 非例行牙科護理 承保服務僅限於 : 顎部或相關構造的手術 顎部或臉部骨頭骨折接合 在腫瘤癌放射治療前的拔牙 由醫生提供時, 會獲得承保的服務 流動手術中心和醫院門診部服務需要事先授權 若有醫療必要性,Medi-Cal 可能為額外的醫院門診醫師及中級醫療執業人員等服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 足科服務 $0 我們會支付以下服務費用 : 足部受傷及疾病 ( 例如錘狀趾或腳跟骨刺 ) 的診斷和醫療或手術治療 為患有影響腿部病症的會員提供的常規足部護理, 如糖尿病 前列腺癌篩檢 $0 若是年滿 50 歲男性, 我們每 12 個月會支付一次以下服務費用 : 數位直腸檢查 前列腺特定抗原 (PSA) 檢查 62 請瀏覽

65 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 義肢和相關用品 * 您必需支付的服務 $0 義肢替換所有或部分的身體部位或功能 我們會支付以下義肢及其他可能未列出的裝置費用 : 結腸廔袋和與結腸造口術護理相關的用品心律調整器支架義肢鞋人工手臂和腿 義乳 ( 包含乳房切除術後的手術胸罩 ) 失禁霜和尿布 我們也會支付與義肢相關的部分用品費用 我們也會支付義肢修復或替換的費用 我們提供在白內障移除或白內障手術後的一些承保 請參閱此節後面第 65 頁的 眼科護理 瞭解詳情 我們將不為後述口腔修復裝置付費 : Medi-Cal 將基於個人需要和事先授權, 為 Medicare 不承保的耐用醫療設備支付額外服務費用 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 您應與您的服務提供者討論, 獲得義肢和相關用品的轉診 義肢和相關用品需要事先授權 肺部康復服務 * $0 我們會為中等至嚴重慢性阻塞性肺病 (COPD) 的會員支付肺臟復健計劃 您必須取得醫生或治療 COPD 的服務提供者開立的肺臟復健醫囑 我們會為呼吸器依賴病患支付呼吸服務費用 Medi-Cal 亦承保有醫療必要性的康復服務, 包括為依賴呼吸器的會員提供的呼吸護理 ( 若有醫療必要性 ) 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 肺部康復服務需要事先授權 請瀏覽 63

66 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 性病傳染 (STI) 的篩檢和諮商 您必需支付的服務 $0 我們會為衣原體 淋病 梅毒和 B 型肝炎等篩檢付費 凡是婦女和有 STI 高風險的特定人士, 皆可獲得這些篩檢的承保 主治醫生必須開立醫囑進行這些測試 對於這些測試, 我們每 12 個月承保一次, 或者在婦女懷孕期間承保特定數次 若是有頻繁性行為的 STI 高風險成人, 我們也會為每年多達兩次面對面高強度的行為諮商課程付費 每次課程時長可能為 20 至 30 分鐘 只有在提供主治醫生的醫囑的情況下, 我們才會按照預防服務為這些諮商課程付費 這些可能必須在主治醫生的場所進行, 如醫生辦公室 專業護理機構 (SNF) 護理 * $0 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 半私人房間, 或醫療需要的私人房間膳食, 包括特殊飲食護理服務物理治療 職能治療和語言治療 護理計劃為您提供的藥物, 包含自然存在體內的物質, 如血液凝結因子 血液, 包括儲存和管理醫療和外科用品, 由護理機構提供化驗室測試, 由護理機構提供 X 光照射和其他放射線服務, 由護理機構提供器具, 如輪椅, 通常由護理機構提供醫生 / 服務提供者服務 您通常從網路機構取得您的護理 不過, 您也可以從不屬於我們網路的機構取得護理 若下列機構接受本計劃的付款金額, 您可以從這些地方取得護理 : 您住院之前所住療養院或退休人員持續護理退休社區 ( 只要此類社區有提供專業護理機構服務 ) 您出院時配偶居住的護理機構 專業護理機構護理需要事先授權 64 請瀏覽

67 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 緊急護理 您必需支付的服務 $0 緊急護理是指用來治療 : 需要立即獲得醫療護理的非急診或突發的醫療疾病, 或受傷, 或需要立即護理的病況 若您需要緊急護理, 您應該先嘗試從網路服務提供者處取得 不過, 如果您無法到達網路服務提供者處, 您可以使用網路外服務提供者 緊急護理在美國之外不享受承保 眼科護理 我們會支付以下服務費用 : $0 每年一次常規眼科檢查 ; 以及 每兩年高達 $100 的眼鏡 ( 框和鏡片 ) 費用, 或高達 $100 的隱形眼鏡費用 眼睛有疾病或受傷時的診斷和治療部分, 我們會支付門診的醫生服務費用 例如, 這包括針對患有糖尿病視網膜病變的糖尿病人群的年度眼睛檢查, 以及對與年齡相關的黃斑變性的治療 若是青光眼高風險的人士, 我們每年會支付一次篩檢費用 青光眼高風險的人士包含 : 有青光眼家族病史的人士有糖尿病的人士年滿 50 歲的非裔美國人年滿 65 歲的西班牙裔美國人 每次白內障手術後, 在醫生植入眼內透鏡時, 我們將為一副眼鏡或隱形眼鏡付費 ( 如果您做了兩次單獨的白內障手術, 您必須在每次手術後都取得一副眼鏡 您不可以在第二次手術後取得兩副眼鏡, 即使第一次手術後您並未取得眼鏡 ) 請瀏覽 65

68 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 Medicare 迎新 預防性就診 您必需支付的服務 $0 我們會承保一次 Medicare 迎新 預防性就診服務 這次就診包含 : 檢視您的健康, 關於您需要的預防服務 ( 包含篩檢和注射 ) 的教育和諮商, 以及 您需要的其他護理轉診 重要事項 : 只有在加入 Medicare Part B 的前 12 個月, 我們才會承保 Medicare 迎新 預防性就診服務 當您預約時, 請讓醫生診所知道您要約時間進行 Medicare 迎新 預防性就診 E. CareAdvantage CMC 以外的承保福利 CareAdvantage CMC 不承保以下服務, 但您可透過 Medicare 或 Medi-Cal 獲得這些服務 加州社區過渡機構 (CCT) 加州社區過渡機構 (CCT) 計劃使用當地的主要機構協助在住院機構中至少已經連續居住 90 天符合資格的 Medi-Cal 受益人過渡回到社區環境, 並保持安全 CCT 計劃資助過渡前期和過渡後持續 365 天的過渡期協調服務, 以幫助受益人搬回到社區環境 您可以從任何服務於您所居住的郡縣的 CCT 主要機構獲得過渡期協調服務 您可以在健康護理服務部的網站上查詢 CCT 主要機構和這些機構服務的郡縣, 網址 : Pages/CCT.aspx CCT 過渡期協調服務 : Medi-Cal 會支付過渡期協調服務費用 : 您不用支付這些服務費用 與 CCT 過渡無關的服務 : 服務提供者會向 CareAdvantage CMC 收取您的服務費用 CareAdvantage CMC 會支付過渡期後的服務費用 您不用支付這些服務費用 在您取得 CCT 過渡期協調服務時,CareAdvantage CMC 將支付本章 D 節的福利表中列出的服務的費用 Health Plan of San Mateo 藥物承保福利無變化 : CCT 計劃不承保藥物 您仍然可以透過 CareAdvantage CMC 獲得一般的藥物福利 瞭解更多資訊請參閱第 69 頁第 5 章 註 : 若需要非 CCT 過渡護理服務, 您應該致電聯絡您的個案經理安排服務 所謂的非 CCT 過渡護理服務, 就是與從醫療機構 / 設施出院的過渡期無關的護理服務 66 請瀏覽

69 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 Medi-Cal 牙科計劃 Medi-Cal 牙科計劃提供部分牙科服務 服務包括 : 初始檢查 常規洗牙和深度清潔 ( 刮牙術和牙根平整術 ) 射線照片 (X 光照射 )/ 攝影圖像 預防治療和氟化處理 汞合金和複合材料修復 ( 牙腔填料 ) 經化驗室處理的牙冠和預製不鏽鋼 樹脂和樹脂窗牙冠前牙 ( 門牙 ) 和後牙 ( 臼齒 ) 的根管治療部分假牙和全口假牙, 包括即刻義齒全口假牙調整 修復和更換襯底 收費服務系統中提供的牙科福利, 被稱為 Denti-Cal 瞭解更多資訊, 或者您想找接受 Denti-Cal 的牙醫, 請撥打 Denti-Cal 受益人客戶服務專線 : (TTY 使用者請致電 ) 此電話免費 Medi-Cal 牙科計劃代理人的服務時間是週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 您也可瀏覽 Denti-Cal 的網站 : 瞭解更多資訊 如果您居住在沙加緬度或洛杉磯縣, 還可以透過牙科管理式護理計劃獲得牙科福利 如果您想要瞭解牙科計劃的更多資訊 需要確認牙科計劃的協助或想更改牙科計劃, 請在週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 聯絡健康護理選擇服務處 (Health Care Options), 電話是 (TDD 使用者請致電 ) 此電話免費 安寧療護 您可以獲得 Medicare 任何認證安寧計劃的護理服務 如果服務提供者和安寧療護醫療主任確定您已進入末期預後, 您就有權選擇安寧療護 末期預後的意思是您患有末期疾病, 預計存活時間在六個月以內 您的安寧醫生可以是網路服務提供者或網路外服務提供者 如要瞭解您在取得安寧療護服務時 CareAdvantage CMC 支付的費用的更多資訊, 請參閱本章 D 節的福利表 安寧服務及與您末期預後相關的 Medicare Part A 或 Part B 承保的服務 : 安寧療護服務提供者將會寄服務帳單給 Medicare Medicare 將支付末期預後的相關安寧療護費用 您不用支付這些服務費用 與您的末期預後不相關的 Medicare PartA 和 Part B 承保的服務 ( 除了急診護理或緊急護理 ): 服務提供者將會寄服務帳單給 Medicare Medicare 將會支付 Medicare Part A 和 Part B 的服務費用 您不用支付這些服務費用 對於由 CareAdvantage CMC 的 Medicare Part D 福利承保的藥物 : 藥物不會同時受到安寧服務和本計劃承保 瞭解更多資訊請參閱第 69 頁第 5 章 註 : 若需要非安寧療護服務, 您應該致電聯絡您的個案經理安排服務 非安寧療護服務是指與末期預後不相關的護理 請瀏覽 67

70 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 F. CareAdvantage CMC Medicare 或 Medi-Cal 不承保的服務 此節內容將說明哪些福利為本計劃的除外福利 除外意指我們不會支付這些福利的費用 Medicare 和 Medi-Cal 也不會支付這些費用 以下列表說明了一些無論任何情況我們不承保的服務和項目以及一些只在某些情況下被我們排除在外的服務 我們不會支付此節 ( 或會員手冊其他部分 ) 所列的排除醫療福利的費用 若您認為我們應該支付某項未獲承保服務的費用, 您可以提出上訴 若要瞭解更多提出上訴的資訊, 請參閱第 102 頁第 9 章 除福利表所述之任何除外情況或限制外, 以下項目和服務亦不受本計劃承保 : 根據 Medicare 和 Medi-Cal 的標準, 被認為 不合理及並非醫療上必要 的服務, 除非此類服務被本計劃列為承保服務 實驗性醫療和手術治療 項目以及藥物, 除非由 Medicare 或 Medicare 核准的臨床研究或本計劃承 保 欲瞭解臨床研究的更多資訊, 請參閱第 頁第 3 章 實驗性治療和項目一般不被醫療同業接受 病態肥胖的手術治療, 除非在醫療上有需要並且 Medicare 會支付費用 醫院內的私人病房, 除非有醫療必要性 整形手術或其他整形項目, 除非因為意外傷害或改善身體畸形部位而必須進行的服務 不過, 我們會支付在乳房切除術後的胸部重建費用, 以及為配合這項手術對另一邊乳房的處理 脊柱按摩療法, 符合承保指南的脊柱手法治療除外 常規足部護理, 第 D 節福利表中的足科服務所述的內容除外 矯形鞋, 若此鞋是腳支撐架的一部分, 且包括在支撐架, 或者矯形鞋是為糖尿病足疾病人提供, 則另當別論 私人護士 醫院或專業護理機構病房內的個人物品, 如電話或電視 居家全職護理 直系親屬或家庭成員收取的費用 家庭送餐 選擇性或自願性的提升程序或服務 ( 包括減肥 增髮 性表現 運動表現 美容目的 抗衰老及精神表現 ), 除非有醫療必要性 腳的支援性裝置, 糖尿病足疾病人的矯形或治療用鞋除外 放射狀角膜切開術 鐳射眼角膜術 眼科治療及其他低視力輔助裝置 絕育復原手術及非處方避孕用品 自然療法服務 ( 使用自然療法或替代療法 ) 在退伍軍人事務部 (VA) 為退伍軍人提供的服務 但是, 若退伍軍人在 VA 醫院接受急診服務, 且 VA 分攤費用超過本計劃的分攤費用, 我們將把差額償付給退伍軍人 您必須負責自己的分攤費用金額 68 請瀏覽

71 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 簡介 本計劃門診藥物承保規則 A. 領取您的處方藥 在網路藥房領取處方藥 領取處方藥時請出示您的會員卡 若想轉換至不同的網路藥房, 該怎麼辦 若您採用的藥房要退出網路, 該怎麼辦 若需要在專科藥房配藥, 該怎麼辦 您可以用郵購服務取得藥物嗎 您可以獲得長期供應的藥物嗎 您可以使用本計劃網路外的藥房嗎 若您支付處方藥費用, 計劃會償還款項給您嗎 B. 本計劃的藥物清單 哪些藥物在 藥物清單 上 您如何知道藥物是否在藥物清單上 哪些藥物不在藥物清單上 什麼是分攤費用層級 C. 部分藥物的承保限制 為何部分藥物有限制 有什麼規則 以上規定是否適用於您的藥物 D. 為何您的藥物可能不會獲得承保 您可以取得臨時供應量 若要取得藥物的臨時供應, 您必須符合以下兩項規則 : E. 您的藥物承保變更 F. 特殊情況下的藥物承保 若您住在醫院或專業護理機構, 並且接受本計劃的承保 若您住在長期護理機構 請瀏覽 69

72 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 若您在長期護理機構住院且剛加入本計劃 若您參加 Medicare 核准的安寧服務計劃 G. 藥物安全及藥物管理的計劃 協助會員安全用藥的計劃 協助會員管理藥物的計劃 請瀏覽

73 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 簡介 本章說明取得門診處方藥的規則 這些藥物必須由您的服務提供者提供醫囑, 然後您到藥房或以郵寄方式取得 其中包含 Medicare Part D 和 Medi-Cal 承保的藥物 第 82 頁第 6 章說明了您為這些藥物支付的費用 CareAdvantage CMC 也會承保以下藥物, 但本章不會討論這部分內容 : Medicare Part A 承保的藥物 這些藥物包括您在醫院或護理機構時為你能提供的藥物 Medicare Part B 承保的藥物 Medicare Part B 承保的藥物, 其中包含部分化療藥物 您到醫生或其他服務提供者的辦公室就診時獲得的部分藥物注射, 以及您在洗腎透析診所獲得的藥物 若要瞭解更多關於 Medicare Part B 承保的藥物, 請參閱第 39 頁第 4 章的福利表 本計劃門診藥物承保規則 只要您遵守本此節所列規則, 我們通常會承保您的藥物 1. 您必須取得醫生或其他服務提供者開立的處方 此人通常為您的主治醫生 (PCP) 如果您的主治醫生為您的護理轉診, 則還可能是其他服務提供者 2. 您通常必須使用網路藥房領取處方藥 3. 您的處方藥必須是本計劃的承保藥物清單上的藥物 簡稱 藥物清單 如果不在藥物清單上, 我們可能透過提供例外處理進行承保 請參閱第 頁, 瞭解如何要求破例 4. 您的藥物必須用於醫療許可用途 這是指經美國食品及藥物管理局 (Food and Drug Administration) 核准或有特定參考書籍佐證的用途 A. 領取您的處方藥 在網路藥房領取處方藥 多數情況下, 只要從我們的網路藥房領藥, 我們都會支付處方藥費用 網路藥房是指同意為本計劃會員配取處方藥物的藥房 您可去我們任何一家網路藥房取藥 若要找尋網路藥房, 您可以查看服務提供者和藥房名錄 瀏覽我們的網站, 或聯絡 CareAdvantage Unit 領取處方藥時請出示您的會員卡 領取您的處方時, 請向您的網路藥房出示您的會員卡 網路藥房會就您受承保的處方藥, 向我們收取我們應分攤的費用部分 在領取您的處方藥時, 您將需要向藥房支付共付金 領取處方藥時若未帶會員卡, 可要求該藥房與我們聯絡以獲得必要資訊 若該藥房無法獲得必要資訊, 您領取處方藥時可能須支付全部費用 您可以之後要求我們向您償還我們的費用部分 若您無法支付藥物費用, 請立即聯絡 CareAdvantage Unit 我們會盡力協助您 若要瞭解更多如何要求我們償還費用, 請參閱第 91 頁第 7 章 A.4 若需要領取處方藥的協助, 您可以聯絡 CareAdvantage Unit 請瀏覽 71

74 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 若想轉換至不同的網路藥房, 該怎麼辦 若您想要轉換藥房, 並且需要再處方配藥, 您可以要求服務提供者寫一份新的處方或要求您的藥房轉移處方至新的藥房 若您需要協助轉換您的網路藥房, 您可以聯絡 CareAdvantage Unit 若您採用的藥房要退出網路, 該怎麼辦 若您採用的藥房退出計劃網路, 您必須找一家新的網路藥房 若要找尋網路藥房, 您可以查看服務提供者和藥房名錄 瀏覽我們的網站或聯絡 CareAdvantage Unit 若需要在專科藥房配藥, 該怎麼辦 有時, 有些處方藥只能在專科藥房領取 專科藥房包括 : 為居家輸液治療提供藥物的藥房 為長期護理機構 ( 例如療養院 ) 住院者提供藥物的藥房 通常, 長期護理機構有自己的藥房 如果您住在長期護理機構, 我們必須確保您能在機構所屬藥房取得必備藥物 若您的長期護理機構所屬藥房不屬於本計劃網路, 或者您在長期護理機構獲得藥物福利有任何困難, 請聯絡 CareAdvantage Unit 為印第安人健康服務署 / 部落 / 都市印地安人健康計劃服務的藥房 除非有緊急情況發生, 只有美國原住民和阿拉斯加原住民可以使用這些藥房 供應需要特別處理和服用指示等類藥物的藥房 若要找尋專業藥房, 您可以查看服務提供者和藥房名錄 瀏覽我們的網站, 或聯絡 CareAdvantage Unit 您可以用郵購服務取得藥物嗎 本計劃不提供郵購服務 您可以獲得長期供應的藥物嗎 您可以獲得本計劃藥物清單上維持藥物的長期供應 維持藥物是您需要定期服用治療慢性或長期醫療病症的藥物 一些網路藥房能讓您取得維持藥物的長期藥量 93 天供應與一個月供應有相同的共付數額 服務提供者和藥房名錄會告訴您哪些藥房能為您長期供應維持藥物 您亦可致電 CareAdvantage Unit, 瞭解更多資訊 您可以使用本計劃網路外的藥房嗎 通常只有在您無法使用網路藥房時, 我們才會為您在網路外藥房領取的藥物付費 我們在本計劃服務區外設有網路藥房, 本計劃會員可到這些藥房取藥 若有下列情形, 我們會支付在網路外藥房領取的處方藥 : 當您要領取網路藥房無法提供的專科藥物時 ( 但是這種情況很少發生 ) ƒ 當您要領取法律規定僅有有限配發地點的藥物時 ( 但是這種情況很少發生 ) ƒ 72 請瀏覽

75 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 在緊急狀況下要配藥, 但無法到達網路內藥房, 或者藥房無法提供服務或未營業 ( 如自然災害 ) 如有這些情況, 請先與 CareAdvantage Unit 聯絡, 瞭解附近是否有網路藥房 若您支付處方藥費用, 計劃會償還款項給您嗎 在領取處方藥時, 如果您必須使用網路外藥房, 則您通常必須支付全部費用, 而不是共付金 您可以要求我們向您償還我們分攤的費用部分 如要瞭解更多相關資訊, 請參閱第 90 頁第 7 章 A.3. B. 本計劃的藥物清單 我們有承保藥物清單 簡稱 藥物清單 此藥物清單是由我們在醫生及藥劑師團隊的協助下篩選決定 藥物清單也會告知取得藥物時是否必須遵守任何規則 只要您遵守本章所述的其他承保規則, 我們通常會承保本計劃藥物清單上的藥物 哪些藥物在 藥物清單 上 藥物清單包含由 Medicare Part D 承保的藥物, 以及 Medi-Cal 福利承保的一些處方和非處方藥物和產品 藥物清單包含專利藥, 如立普妥 ; 和非專利藥, 如阿托伐他汀 非專利藥與專利藥擁有相同的活性成分 一般來說, 這些藥物的功效和專利藥相同, 並且通常花費較低 只要您遵守本章所述的其他承保規則, 我們通常會承保本計劃藥物清單上的藥物 本計劃也承保特定非處方藥物和產品 有些非處方藥物的費用比處方藥便宜, 但療效相同 瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit 您如何知道藥物是否在藥物清單上 如需查明您要服用的一種藥物是否在藥物清單上, 您可以 : 查閱本計劃最近向您郵寄的藥物清單 瀏覽本計劃網站 本網站上的藥物清單總是最新的 如需查明藥物是否在本計劃藥物清單上或要索取清單, 請致電 CareAdvantage Unit 哪些藥物不在藥物清單上 我們不承保所有處方藥 有些藥物並未在藥物清單上, 這是由於法律不允許我們承保那些藥物 其他藥物由我們決定不納入藥物清單 CareAdvantage CMC 不會支付本節所列藥物的費用 這些稱為排除藥物 若您取得排除藥物的處方, 您必須自行支付費用 若您認為我們應該支付某種排除藥物的費用, 您可以提出上訴 ( 若要瞭解如何提出上訴, 請參閱第 110 頁第 9 章 ) 請瀏覽 73

76 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 這是三項排除藥物的一般規則 : 本計劃門診藥物承保 ( 包括 Part D 和 Medicaid 藥物 ) 不會為已受 Medicare Part A 或 Part B 承保的藥物付費 受 Medicare Part A 或 Part B 承保的藥物由 CareAdvantage CMC 免費承保, 但是不可視為您的門診藥物醫療福利的一部分 本計劃不會承保在美國及美屬領地以外地方購買的藥物 此藥物必須經由食品及藥物管理局 (FDA) 核准, 或必須有治療您病況的特定參考書籍支援 您的醫生可能開立治療您病況的特定藥物處方, 即使此藥並未獲准用來治療該病況 這就是所謂的仿單標示外用途 本計劃通常不承保藥方上的仿單標示外使用的藥物 此外, 依法下列藥物種類不會獲得 Medicare 或 Medi-Cal 的承保 促進生育所用的藥物整型或加強生髮用途的藥物用於治療性或勃起功能障礙的藥物, 如 Viagra Cialis Levitra 和 Caverject 當製藥公司表示您必須接受他們才可進行的檢驗或服務所用的門診藥物 什麼是分攤費用層級 藥物清單中的每種藥物屬於三 (3) 個分攤費用層級的其中一個 層級是指一組通常情況下屬於同一類別的藥物 ( 如專利藥 非專利藥或非處方藥 ) 一般而言, 分攤費用層級越高, 您支付的藥費亦越高 ] 第一級包括非專利藥 第一層級非專利藥物比第二層級專利藥的費用較低 這是最低層級 ƒ 第二級包括專利藥 第二級藥物的費用比第一級非專利藥還貴 這是最高層級 ƒ 第三層級的藥物是非 Medicare 承保 ( 非 Part D) 或由 Medi-Cal 承保的非處方藥 (OTC) 如需查明您的藥物所屬分攤費用層級, 請在藥物清單上查詢該藥物 第 83 頁第 6 章第 C 節將說明您要為每個分攤層級的藥物支付的費用金額 C. 部分藥物的承保限制 為何部分藥物有限制 部分處方藥有特別規則, 限定本計劃承保的方法及情況 一般而言, 我們的規則鼓勵您獲得對您的醫療病症有效且安全的藥物 當安全 較低費用的藥物與較高費用的藥物有相同的效果, 我們期望您的服務提供者採用較低費用的藥物 如您所服用的藥物有特別規定, 通常表示您或您的服務提供者必須採取額外步驟才能獲得我們對此藥物的承保 舉例而言, 您的服務提供者可能必須先告知您的診斷結果, 或提供血液測試結果 若您或您的服務提供者認為我們的規則不適用於您的情況, 您必須向我們要求破例 我們可能同意或不同意您不必採取其他行動即可使用該藥物 若要瞭解更多如何要求破例, 請參閱第 120 頁第 9 章第 節 74 請瀏覽

77 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 有什麼規則 1. 在非專利版本可用時就會限制使用專利藥 一般來說, 非專利藥與專利藥的功效相同, 而且費用通常較低 若專利藥有非專利版本, 我們的網路藥房會提供您非專利版本 當有非專利版本時, 我們通常不會支付專利藥費用 不過, 如果您的服務提供者已經告知我們非專利藥不適用於您的醫療原因, 那麼我們將承保該專利藥 您為專利藥支付的共付金可能比非專利藥高 2. 預先獲得計劃核准 對某些藥物來說, 您或您的醫生必須先取得 CareAdvantage CMC 的核准, 才能領取這些處方藥 如果您沒有獲得獲准,CareAdvantage CMC 可能不會承保該藥 3. 首先嘗試另一種藥物 一般而言, 在我們承保更高費用的藥物前, 我們希望您先嘗試低費用的藥物 ( 通常有相同效果 ) 例如, 若藥物 A 及藥物 B 能夠治療同一病症, 且藥物 A 費用比藥物 B 低, 我們可能要求您首先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您無效, 我們才會承保藥物 B; 這就是所謂的階段性治療 4. 數量限制 對於部分藥物, 我們會限制您可取得的藥量 這就是所謂的數量限制 例如, 您每次領取處方藥時, 我們可能會限制您可得到的藥物數量 以上規定是否適用於您的藥物 如需查明上述任意規則是否適用於您要服用的藥物或想要服用的藥物, 請核對藥物清單 如需相關的最新資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 或瀏覽我們的網站 請瀏覽 75

78 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 D. 為何您的藥物可能不會獲得承保 我們會盡力配合您的情況承保藥物, 不過有時候藥物並無法如您所願獲得承保 例如 : 您想服用的藥物不在本計劃的承保範圍內 該藥物可能不在藥物清單上 藥物有獲承保的非專利類, 但您想服用的專利類不在承保範圍內 這類藥物可能是新藥, 我們尚未審核其安全性和有效性 藥物可獲得承保, 但該藥物的承保有特殊規則或限制 如同上節的解釋, 本計劃的部分承保藥物有使用限制規則 一些情況下, 您或您的藥方開立者可能要求我們為規則破例 藥物未依期望獲得承保時可採取一些措施 您可以取得臨時供應量 一些情況下, 若藥物不在藥物清單上或藥物受到某些限制, 我們可以為您提供臨時藥物供應 如此您就有時間與服務提供者討論關於取得不同的藥物或要求我們承保藥物 若要取得藥物的臨時供應, 您必須符合以下兩項規則 : 1. 您一直服用的藥物 : 不再在藥物清單上, 或 從未在藥物清單上列出, 或 現在受到某些限制 2. 您必須是以下其中一種狀況 : 您去年就參加了本計劃, 並且沒有居住在長期護理機構中 我們會在您成為本計劃會員後所在日曆年的前 90 天內承保藥物的臨時供應 臨時供應最多為 30 天的供應量 如果您的處方上寫的天數更少, 那麼我們將允許多次領取, 直至達到最多 30 天的藥物供應量 您必須在網路藥房領取處方藥 您新加入本計劃, 並且沒有居住在長期護理機構中 我們將在您獲得本計劃會員資格的前 90 天內承保藥物的臨時供應 臨時供應最多為 31 天的供應量 如果您的處方上寫的天數更少, 那麼我們將允許多次領取, 直至達到最多 31 天的藥物供應量 您必須在網路藥房領取處方藥 您去年就參加了本計劃, 並且居住在長期護理機構中 我們會承保該日曆年 90 天藥物的臨時供應 總供應最多為 98 天的供應量 如果您的處方上寫的天數更少, 那麼我們將允許多次領取, 直至達到最多 98 天的藥物供應量 ( 請注意長期護理藥房每次可能提供更少數量的藥物以防止浪費 ) 您新加入本計劃, 並且居住在長期護理機構 我們將在您獲得本計劃會員資格的前 90 天內承保藥物的臨時供應 總供應最多為 98 天的供應量 如果您的處方上寫的天數更少, 那麼我們將允許多次領取, 直至達到最多 98 天的藥物供應量 ( 請注意長期護理藥房每次可能提供更少數量的藥物以防止浪費 ) 您參加計劃已滿 180 天, 且住在長期護理機構中, 同時立即需要供應藥物 76 請瀏覽

79 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 我們將承保 31 天的供應量, 或者如果您的處方寫的天數更少, 則供應的天數更少 這是除了以上長期護理過渡供應量之外的額外供應 如果您正在不同護理級別之間轉換 ( 例如, 轉入或轉出長期護理機構或醫院 ), 且最近已領取某種新處方藥物, 我們將就此藥再承保一次 31 天過渡性供應, 供您在新環境中服用 如此做可避免太快續配處方藥所造成的任何限制 若需要求臨時供應藥物, 請致電 CareAdvantage Unit 在獲得臨時供應藥物期間, 您應與服務提供者商量臨時供應藥物用完後該怎麼辦 以下是您的選擇 : 您可轉服其他藥物 本計劃可能承保對您有效的不同藥物 您可致電 CareAdvantage Unit, 索取治療相同疾病的承保藥物清單 這份清單可協助您的服務提供者找到可能對您有效的承保藥物 或 您可提出破例要求 您或您的服務提供者可要求我們作出破例安排 例如, 您可以要求我們承保一種藥物, 儘管這種藥物不在藥物清單上 您可以要求我們無限制地承保藥物 若您的服務提供者表示您有充分的醫療原因要求破例, 他可以協助您提出要求 若您服用的藥物將會在下年度從藥物清單中移除, 或受到某些限制, 我們會允許您要求破例 我們會告知關於您的藥物在下年度的任何承保改變 您可以要求我們破例, 並且以您希望的方式在下年度承保藥物 我們會在收到您的要求 ( 或您的藥方開立者的證明文件 )72 小時內回應您的破例要求 若要瞭解更多如何要求破例, 請參閱第 120 頁第 9 章第 節 如果您需要協助來申請破例, 您可以聯絡 CareAdvantage Unit E. 您的藥物承保變更 多數的藥物承保會在 1 月 1 日進行變更 不過, 我們可能在年度期間變更藥物清單 我們可能 : 新增藥物 ( 包含非專利藥 ), 原因是有新藥可用或政府核准現有藥物的新用途 移除藥物, 原因是被召回或有其他更便宜且效果相當的藥物 將藥物移至更高或更低的分攤費用層級 增加或除去藥物承保的限制 用非專利藥取代專利藥 若以下任何一項變更會影響您目前服用的藥物, 則此變更在明年 1 月 1 日之前不會影響到您 : 我們將您的藥物移至更高的分攤費用層級 我們對您的藥物使用新增限制 我們將從藥物清單中移除您的藥物, 但是原因不是為了召回或用新的非專利藥取代 在下年度 1 月 1 日以前, 您的付款費用通常不會增加, 也不會對藥物使用新增限制 此變更在明年 1 月 1 日開始會影響到您 請瀏覽 77

80 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 在下列情況下, 您將在 1 月 1 日之前受到承保變更的影響 : 若您目前服用的專利藥有新的非專利藥可取代, 我們必須提前至少 60 天通知有關這項變更的資訊 我們可能讓您在網路藥房續領 60 天的專利藥 在這 60 天內, 您必須與您的服務提供者合作, 轉換使用非專利藥或計劃有承保的不同藥物 您和您的服務提供者可以要求我們持續為您承保專利藥 若要瞭解方法, 請參閱第 120 頁第 9 章第 節 如果藥物被召回是因為發現不安全或其他原因, 則我們將從藥物清單上移除該藥物 我們會立即告訴您這項改變 您的服務提供者也會同時知道這項改變 他或她可以與您一起, 針對您的病症找到其他藥物 若您目前服用的藥物承保發生變更, 我們會寄通知給您 一般而言, 我們會在變更前至少 60 天讓您知道 F. 特殊情況下的藥物承保 若您住在醫院或專業護理機構, 並且接受本計劃的承保 若您在醫院或專業護理機構接受本計劃承保的住院服務, 我們一般會承保住院期間的處方藥費用 您將不必支付共付金 您離開醫院或專業護理機構後, 只要您的藥物符合我們的承保規則, 我們將會承保該藥物 若要瞭解更多關於藥物承保以及您支付的費用, 請參閱第 81 頁第 6 章 若您住在長期護理機構 長期護理機構 ( 如療養院 ) 通常有自己的藥房, 或是有為所有住院者供應藥物的藥房 若是在長期護理機構住院, 您可透過此機構的藥房 ( 只要在我們的網路內 ) 獲得您的處方藥 請查閱服務提供者和藥房名錄, 以瞭解您所住長期護理機構的藥房是否屬於我們的網路 若不屬於或您需要更多資訊, 請聯絡 CareAdvantage Unit 若您在長期護理機構住院且剛加入本計劃 若您需要本計劃藥物清單外或某方面受到限制的藥物, 我們將在您加入本計劃的前 180 天內承保臨時供應的藥物, 直到我們的供應達到最多 98 天的藥量為止 第一次供應將最多為 31 天的供應量, 或者如果您的處方上寫的天數更少, 那麼將更少 若您需要續領藥物, 我們會在您加入計劃的前 180 天承保藥物 若您成為本計劃會員超過 180 天, 並且您需要的藥物不在我們藥物清單上, 我們會承保一次 31 天的供應量 如果我們對該藥物的承保有限, 我們也會承保一次 31 天的供應量 若您的處方開立藥量少於 31 天, 我們會支付較少藥量的費用 在獲得臨時供應藥物期間, 您應與服務提供者商量臨時供應藥物用完後該怎麼辦 本計劃承保的不同藥物可能對您同樣有效 或者, 您或您的服務提供者可要求我們作出例外安排, 並以您希望的方式承保該藥物 若要瞭解更多如何要求破例, 請參閱第 102 頁第 9 章 78 請瀏覽

81 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 若您參加 Medicare 核准的安寧服務計劃 藥物不會同時受到安寧服務和本計劃承保 若您註冊登記 Medicare 安寧服務, 並且需要止痛 抗噁心 通便劑或憂鬱藥物, 但由於此藥物與您的末期預後和相關病況沒有關聯, 所以您的安寧服務不承保 ; 本計劃必須取得藥方開立者或您的安寧服務提供者通知此藥物為非相關藥物, 本計劃方能承保此藥物 為了防止延遲取得本計劃應該承保的任何非相關藥物, 您可以要求您的安寧服務提供者或藥方開立者確定我們在您從藥房取藥前, 收到關於非相關藥物的通知 若您退出安寧服務, 本計劃應該承保所有您的藥物 為了預防 Medicare 安寧服務福利結束而使藥房有任何延遲, 您必須攜帶文件到藥房確認您已經退出安寧服務 參閱本章前段關於如何獲得 Part D 的藥物承保的規則 如要瞭解更多安寧服務福利, 請參閱第 39 頁第 4 章 G. 藥物安全及藥物管理的計劃 協助會員安全用藥的計劃 每次您要領取處方藥時, 我們會查看可能的問題, 例如 : 藥物錯誤您正在服用其他有同樣效果的藥物, 所以可能不需要的藥物對您的年齡或性別而言, 藥物可能不安全若同時服用而可能會傷害到您的藥物成份中會造成您過敏的藥物 若我們發現您使用的處方藥有潛在問題, 我們將與您的服務提供者共同設法解決問題 協助會員管理藥物的計劃 若您針對不同病況服用藥物, 您可能有資格透過藥物治療管理 (MTM) 計劃免費獲得服務 此計劃協助您和您的服務提供者確定您的藥物有效提升您的健康 藥劑師或其他健康專家將會全面審核您所有的藥物並且與您討論關於 : 如何從您所服用的藥物得到最大益處您會有的任何疑慮, 如藥物費用和藥物反應如何有效服用您的藥物您對處方藥和非處方藥的任何疑問和問題 您會取得此討論的書面摘要 此摘要包含建議您有效使用藥物的行動計劃 您也會獲得個人藥物清單, 包含所有您所服用藥物的名稱和原因 建議您在年度 健康 門診前安排進行藥物審核, 如此您便可以和您的醫生討論關於您的行動計劃和藥物清單 您與醫師 藥劑師等其他健康護理提供者討論時, 都請攜帶您的行動計劃和藥物清單 此外, 當您去醫院或急診室時, 請攜帶您的藥物清單 請瀏覽 79

82 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 合格的會員可自願免費加入藥物治療管理計劃 若我們有符合您需要的計劃, 我們會為您註冊並寄給您相關資訊 若您不想要加入計劃, 請告訴我們, 我們會讓您退出計劃 若您有任何關於這些計劃的疑問, 請聯絡 CareAdvantage Unit 80 請瀏覽

83 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 簡介 A. 福利說明 (EOB) B. 記錄您的藥物費用 C. Medicare Part D 的藥物付費階段 我們的分攤費用層級 您的藥房選擇 取得藥物的長期藥量 您需支付多少費用 D. 第 1 階段 : 初始承保階段 您的藥房選擇 取得藥物的長期藥量 您需支付多少費用 初始承保階段何時終止 E. 第 2 階段 : 重大疾病承保階段 F. 醫生所開藥方少於一個月藥量時的藥物費用 G. HIV/AIDS 人士的處方藥分攤費用補助 什麼是 AIDS 藥物補助計劃 (ADAP) 未註冊登記 ADAP 已經註冊登記 ADAP H. 疫苗接種 您在接種疫苗前 您為 Medicare Part D 疫苗支付的金額 請瀏覽 81

84 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 簡介 本章將說明您需為門診處方藥支付的費用 藥物 是指 : Medicare Part D 處方藥, 和 Medi-Cal 承保的藥物和項目, 和 本計劃額外承保的藥物和項目 由於您符合 Medi-Cal 的資格, 您可以從 Medicare 取得 額外補助, 協助您支付 Medicare Part D 處方藥 若要瞭解更多關於處方藥物, 您可以查看以下內容 : 我們的承保藥物清單 我們稱其為 藥物清單 此清單旨在說明 : 我們支付哪些藥物的費用 每種藥物屬於三 (3) 個分攤費用層級的哪個層級 藥物是否有任何限制 如果您需要一份藥物清單, 請致電 CareAdvantage Unit 您亦可在本計劃網站上查閱藥物清單 : 本網站上的藥物清單總是最新的 此會員手冊第 5 章 第 71 頁第 5 章說明如何透過本計劃取得門診處方藥 其中包含您必須遵守的規則 亦說明了不受本計劃承保的處方藥種類 我們的服務提供者和藥房名錄 在大多數情況下, 您必須使用網路藥房取得承保的藥物 網路藥房是指同意與我們合作的藥房 服務提供者和藥房名錄中有網路藥房的清單 您可以在第 71 頁第 5 章閱讀更多關於網路藥房的資訊 A. 福利說明 (EOB) 本計劃會記錄您使用的處方藥 我們會記錄兩種類型的費用 : 您的自付費用 這是您或其他為您付款者需為處方藥支付的金額 您的藥物總費用 這是您或為您付款者需為處方藥支付的金額, 加上我們支付的金額 當您透過本計劃取得處方藥, 我們將會寄給您一份名為福利說明的報告 我們將其簡稱為 EOB 此 EOB 包含 : 當月資訊 此報告說明了您取得的處方藥 該報告會顯示藥物總費用, 我們已付的費用, 以及您和他人為您支付的費用 年度累計 資訊 這是自 1 月 1 日起您的藥物總費用和總付款 我們會承保 Medicare 不承保的藥物 為這些藥物支付的費用不計入您的自付費用總額 我們也支付部分非處方藥物費用 您不用為這些藥物支付任何費用 如需闡明本計劃承保的藥物, 請查閱藥物清單 82 請瀏覽

85 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 B. 記錄您的藥物費用 我們使用您和藥房提供的記錄, 來記錄您支付的藥費及費用金額 您可以經由以下方式協助我們 : 1. 使用您的會員 ID 卡 每次您領取處方藥時, 出示您的會員卡 如此即能協助我們瞭解您領取的處方藥以及您支付的費用 2. 確保我們擁有所需資訊 提供給我們您為藥物付費的收據副本 您可要求我們償還我們應付的藥物分攤費用 以下是您必須提供收據副本的情況 : 您以特價或使用非本計劃福利的打折卡在網路藥房購買承保藥物時當您透過藥廠病患協助計劃取得藥物而支付共付金時當您在網路外藥房購買承保藥物時當您支付承保藥物的全額時 瞭解如何要求我們償還我們應付的藥物分攤費用, 請參閱第 90 頁第 7 章 3. 將他人為您付費的資訊寄給我們 其他特定人士和組織的付款也可計入您的自付費用 例如, 由 AIDS 藥物援助計劃 印第安健康服務和大多數慈善機構支付的款項將計入您的自付費用 這有助於您有資格獲得重大疾病承保 當您達到重大疾病承保階段,CareAdvantage CMC 會支付您在該年度剩餘時間內的所有 Part D 藥物費用 4. 核對我們寄給您的報告 當您取得郵寄的福利說明文件時, 請確認其完整性和正確性 若您認為報告有誤或遺漏, 或是有任何疑問, 請致電 CareAdvantage Unit 請務必保留這些報告, 這些是重要的藥物支出記錄 它們是您的藥費的重要記錄 C. Medicare Part D 的藥物付費階段 您在 CareAdvantage CMC 下的 Medicare Part D 處方藥承保包括兩個付費階段 您的付費金額取決於您領取或續領處方藥時所在的階段 兩個付費階段為 : 第 1 階段 : 初始承保階段 在此階段, 我們會支付您的部分藥費, 而您支付自己的分攤費用 您的分攤費用稱為共付金 第 2 階段 : 重大疾病承保階段 在此階段, 我們會支付您的藥物的所有費用, 直到 2018 年 12 月 31 日為止 您在一年內領取第一份處方藥時, 這個階段就會開始 當您支付特定的自付費用金額後, 此階段就會展開 請瀏覽 83

86 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 我們的分攤費用層級 分攤費用層級是指需支付同樣共付金的藥物類組 藥物清單中的每種藥物屬於三 (3) 個分攤費用層級的其中一個 一般而言, 層級數字越高, 共付金也就越高 若要瞭解您的藥物的分攤費用層級, 您可以查閱藥物清單 層級 1 藥物的共付金最低 這些都是非專利藥 共付金為 $0 至 $3.35, 依您的收入而定 層級 2 藥物的共付金較高 這些都是專利藥 共付金為 $0 至 $8.35, 依您的收入而定 層級 3 藥物為非 Medicare 藥物 ( 非 Part D) 或 Medi-Cal 承保的非處方藥 (OTC) 這些藥物的共付金為 $0 您的藥房選擇 您的付費金額取決於您取藥的管道 : 網路藥房, 或 網路外藥房 在有限的情況下, 我們會承保在網路外藥房領取的處方藥 參閱第 71 頁第 5 章瞭解我們何時會這樣做 若要瞭解更多這些藥房選擇, 請參閱本手冊第 71 頁第 5 章和我們的服務提供者和藥房名錄 取得藥物的長期藥量 您在領取某些處方藥時, 可以領取長期藥量 ( 也叫做 延長份量 ) 長期藥量每次最多為 93 天的供應量 這和一個月的供應量的費用相同 有關何處及如何取得長期藥物供應的詳情, 請參閱第 72 頁第 5 章或服務提供者和藥房名錄 您需支付多少費用 您在處方領藥時, 必須支付共付金 若您的承保藥物費用低於共付金, 您會支付更低的金額 您可以聯絡 CareAdvantage Unit, 瞭解任何承保藥物需支付的共付金 當您從下列管道取得承保處方藥物的一個月或長期藥量時, 您的分攤費用如下 : 網路藥房 網路內長期護理藥房 網路外藥房 分攤費用層級 1 ( 非專利藥 ) 分攤費用層級 2 ( 專利藥 ) 分攤費用層級 3 (Medi-Cal 承保的藥物 ) 一個月的供應量或最多 93 天的供應量 您支付 $0 $1.25 或 $3.35 您支付 $0 $3.70 或 $8.35 最多 93 天的供應量 您支付 $0 $1.25 或 $3.35 您支付 $0 $3.70 或 $8.35 最多 93 天的供應量 承保限定於特定情形 請參閱第 5 章瞭解詳情 您支付 $0 $1.25 或 $3.35 您支付 $0 $3.70 或 $8.35 您支付 $0 您支付 $0 您支付 $0 84 請瀏覽

87 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 若要瞭解哪家藥房可以提供長期藥量, 請參閱本計劃的服務提供者和藥房名錄 D. 第 1 階段 : 初始承保階段 在初始承保階段期間, 我們需為您的承保處方藥支付分攤費用, 而您支付自己的分攤費用 您的分攤費用稱為共付金 共付金金額取決於藥物的分攤費用層級和您取得的地點 分攤費用層級是指需支付同樣共付金的藥物類組 本計劃藥物清單中的每種藥物屬於三 (3) 個分攤費用層級的其中一個 一般而言, 層級數字越高, 共付金也就越高 若要瞭解您的藥物的分攤費用層級, 您可以查閱藥物清單 層級 1 藥物的共付金最低 這些都是非專利藥 共付金為 $0 至 $3.35, 依您的收入而定 層級 2 藥物的共付金較高 這些都是專利藥 共付金為 $0 至 $8.35, 依您的收入而定 第 3 層級的藥物是非 Medicare 承保 ( 非 Part D) 或由 Medi-Cal 承保的非處方藥 這些藥物的共付金為 $0 您的藥房選擇 您的付費金額取決於您取藥的管道 : 網路藥房, 或 網路外藥房 在有限的情況下, 我們會承保在網路外藥房領取的處方藥 參閱第 71 頁第 5 章瞭解我們何時會這樣做 若要瞭解更多這些藥房選擇, 請參閱本手冊第 71 頁第 5 章和我們的服務提供者和藥房名錄 取得藥物的長期藥量 您在領取某些處方藥時, 可以領取長期藥量 ( 也叫做 延長份量 ) 長期藥量每次最多為 93 天的供應量 這和一個月的供應量的費用相同 有關何處及如何取得長期藥物供應的詳情, 請參閱第 72 頁第 5 章或服務提供者和藥房名錄 您需支付多少費用 在初始承保階段期間, 您每次處方領藥時需支付共付金 若您的承保藥物費用低於共付金, 您會支付更低的金額 您可以聯絡 CareAdvantage Unit, 瞭解任何承保藥物需支付的共付金 請瀏覽 85

88 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 當您從下列管道取得承保處方藥物的一個月或長期藥量時, 您的分攤費用如下 : 網路藥房 一個月的供應量或最多 93 天的供應量 網路內長期護理藥房 最多 93 天的供應量 網路外藥房 最多 93 天的供應量 承保限定於特定情形 請參閱第 71 頁第 5 章瞭解詳情 分攤費用層級 1 ( 非專利藥 ) 分攤費用層級 2 ( 專利藥 ) 分攤費用層級 3 (Medi-Cal 承保的藥物 ) 您支付 $0 $1.25 或 $3.35 您支付 $0 $3.70 或 $8.35 您支付 $0 $1.25 或 $3.35 您支付 $0 $3.70 或 $8.35 您支付 $0 您支付 $0 您支付 $0 您支付 $0 $1.25 或 $3.35 您支付 $0 $3.70 或 $8.35 若要瞭解哪家藥房可以提供長期藥量, 請參閱我們的服務提供者和藥房名錄 初始承保階段何時終止 當您的自付費用總額達到 $5,000 時, 初始承保階段便終止 此時, 重大疾病承保階段便開始 我們從此時承保所有藥物費用, 直到年度結束為止 您的福利說明報告將會協助您紀錄一年內已支付的藥物費用 若您達到 $5,000 的限額, 我們會讓您知道 許多人一年都不會達到此限額 E. 第 2 階段 : 重大疾病承保階段 當您的處方藥自付費用達到 $5,000 的上限時, 重大疾病承保階段便開始了 在本日曆年度結束前, 您將一直維持在重大疾病承保階段 在此承保階段期間, 本計劃將為您支付所有 Medicare 藥費 F. 醫生所開藥方少於一個月藥量時的藥物費用 通常, 您支付的共付金可支付整個月的承保藥量 但是, 您的醫生可開立不滿一個月藥量的處方 有時候, 您可能想要求醫生開立不滿一個月的藥量 ( 比方說, 當您的醫生首次為已知有副作用的藥物開立藥方時 ) 如果您的醫生同意, 您就不必支付特定藥物的整個月藥量費用 在您取得的藥物供應量少於一個月時, 您的共付金將根據您所取得的藥量的天數決定 我們將計算您每天支付的藥物費用金額 ( 每天的分攤費用率 ), 再用這個數字乘以您取得的藥量的天數 以下是一個範例 : 我們假設您的藥物一個月藥量 (30 天供應量 ) 的共付金是 $1.25 這意味著您每天要為您的藥物支付的費用金額為 $0.04 如果您獲得了 7 天的藥物供應量, 您將需要支付的金額為每天 $0.04 乘以 7 天, 總共需要支付 $0.28 每日分攤費用能讓您先確定自己適用的藥物, 然後您才支付一整個月藥量的費用 如果能讓您更容易規劃領藥時間並減少往返藥房次數, 也可以請服務提供者開立不到一個月的藥量 支付金額取決於您取得的供應天數 86 請瀏覽

89 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 G. HIV/AIDS 人士的處方藥分攤費用補助 什麼是 AIDS 藥物補助計劃 (ADAP) AIDS 藥物補助計劃 (ADAP) 協助確保符合資格的 HIV/AIDS 人士能取得救命的 HIV 藥物 凡是註冊登記參加 ADAP 的個人, 門診 Medicare Part D 承保且 ADAP 也承保的處方藥, 皆有資格透過加州公共衛生部門 AIDS 辦公室獲得處方藥分攤費用補助 未註冊登記 ADAP 瞭解關於資格標準 承保藥物或如何登記註冊該計劃的資訊, 請致電 , 或轉至 ADAP 的網站 : 已經註冊登記 ADAP ADAP 客戶領取 ADAP 藥方集上的藥物時,ADAP 會持續提供 Medicare Part D 處方藥的分攤費用補助 為了確保您持續得到此補助, 若您的 Medicare Part D 計劃的姓名或保險號碼有更改, 請通知您當地的 ADAP 註冊登記工作人員 若您需要協助找到最近 ADAP 註冊登記地點和 / 或註冊登記工作人員, 請致電 或瀏覽以上所列網站 H. 疫苗接種我們承保 Medicare Part D 疫苗 我們的 Medicare Part D 疫苗承保福利包括以下兩部分 : 1. 承保的第一部分是疫苗藥物本身的費用 該疫苗是處方藥物 2. 承保的第二部分是為您接種疫苗的費用 例如, 有時您取得的疫苗是您的醫生給您注射的 您在接種疫苗前 您每次打算接受接種疫苗時, 我們建議您首先致電 CareAdvantage Unit 我們可以告訴您本計劃是否承保您的接種疫苗和說明您的分攤費用 我們會告知您如何採用網路藥房和服務提供者來降低您的費用 網路藥房是指同意與本計劃合作的藥房 網路服務提供者是指與本健康計劃合作的服務提供者 網路服務提供者必須與 CareAdvantage CMC 合作, 確保您不會有任何 Part D 疫苗的預先付款 您為 Medicare Part D 疫苗支付的金額 施打疫苗費用取決於疫苗類型 ( 即接種疫苗的目的 ) 一些疫苗被視為健康福利而非藥物 這些疫苗可獲得承保, 您無需付費 若要瞭解關於這些疫苗的承保情形, 請參閱第 39 頁第 4 章的福利表 其他疫苗被視為 Medicare Part D 藥物 這些疫苗列載於本計劃藥物清單上 若為 Medicare Part D 的疫苗, 您可能需要支付共付金 請瀏覽 87

90 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 以下是三種取得 Medicare Part D 疫苗的常見方式 1. 您在網路藥房購買並且在藥房接種 Medicare Part D 疫苗 您需支付疫苗的共付金 2. 您在醫生辦公室取得並且接種 Medicare Part D 疫苗 您需向醫生支付疫苗共付金 本計劃將為您支付注射疫苗的費用 在此情況下, 醫生辦公室必須致電本計劃, 這樣我們才能確保他們知道您僅需支付疫苗的共付金 3. 您自行在藥房取得 Medicare Part D 疫苗, 並且拿至您的醫生診所接受注射 您需支付疫苗的共付金 本計劃將為您支付注射疫苗的費用 88 請瀏覽

91 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 7 章 : 要求我們為您帳單上的承保服務或藥物支付分攤費用 A. 您何時可要求我們支付您的服務或藥物費用 B. 如何要求我們付款及寄送地址 C. 我們會做出承保決定 D. 您可以提出上訴 請瀏覽 89

92 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 7 章 : 要求我們為您帳單上的承保服務或藥物支付分攤費用 A. 您何時可要求我們支付您的服務或藥物費用 我們的網路服務提供者必須寄帳單給本計劃, 以收取您已獲得的承保服務和藥物費用 網路服務提供者是指與本健康計劃合作的服務提供者 若您取得健康護理或藥物全部費用的帳單, 將帳單寄給我們 若要瞭解如何將帳單寄給我們, 請參閱第 92 頁 若有承保該服務或藥物, 我們會直接支付服務提供者 如果服務或藥物受承保並且您已經支付的費用超出您的分攤費用, 則您有權獲得償還 若不承保該服務或藥物, 我們會告訴您 若您有任何疑問, 請務必與 CareAdvantage Unit 聯絡 若您不知道您必須支付哪些費用, 或您取得帳單但不知道該如何處理, 我們可以提供協助 若您想為已寄給我們的付款要求提供更多資訊, 亦可致電與我們聯絡 以下舉例說明, 在哪些情況下您可要求我們償還或支付您收到的帳單費用 : 1. 當您獲得網路外服務提供者提供的急診或緊急健康護理時 您應該要求該服務提供者將開帳單給我們 如果您在取得護理時支付了全部費用, 則可要求我們向您償還我們的分攤費用 將帳單和任何您付款的證明寄給我們 您可能會收到服務提供者寄來的帳單, 要求支付您認為不應支付的款項 將帳單和任何您付款的證明寄給我們 若應該支付服務提供者, 我們會直接支付服務提供者 如果您已經為該服務支付費用, 我將償還您 2. 當網路服務提供者寄帳單給您時 網路服務提供者必須始終將帳單寄給我們 在您獲得任何服務或處方藥時出示您的 CareAdvantage CMC 會員卡 服務提供者 ( 例如醫生或醫院 ) 就服務向您收取超出本計劃分攤費用金額時, 不正當 / 不適當的收費就發生了 如果您無法理解所收帳單的內容, 請致電 CareAdvantage Unit 作為 CareAdvantage CMC 的會員, 在取得受本計劃承保的服務時, 您只須支付本計劃的分攤費用金額 我們不允許服務提供者向您收取超過此金額的費用 即使我們支付給服務提供者的費用低於他們的服務收費, 這也成立 若我們決定不要支付某些費用, 您也不必支付這些費用 無論任何時候您收到您認為超出您應支付金額的服務提供者的帳單, 請寄給我們 我們會直接聯絡服務提供者, 並負責處理此問題 若您已經支付網路服務提供者的帳單, 但您認為您支付過多, 將帳單和任何您付款的證明寄給我們 我們會償還您的已付費金額和根據本計劃所欠金額的差額 3. 當您使用網路外藥房領取處方藥時 如果您去網路外藥房, 您將必須為您的處方藥支付全部費用 僅在少數情況下, 我們才會在承保網路外藥房領取的處方藥 當您要求我們償還我們的分攤費用時, 請將收據副本寄給我們 請參閱第 5 章瞭解更多關於網路外藥房的資訊 90 請瀏覽

93 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 7 章 : 要求我們為您帳單上的承保服務或藥物支付分攤費用 4. 當因為您未攜帶會員卡而需要支付處方藥的全部費用時 如果您沒有攜帶會員卡, 您可以要求藥房給我們打電話查找您的計劃註冊登記資訊 若該藥房無法立即獲得所需註冊資訊, 您可能需自行支付全部處方藥費用 當您要求我們償還我們的分攤費用時, 請將收據副本寄給我們 5. 當您為不受承保的處方藥支付全部費用時 您可能需要為該處方藥支付全部費用, 因為該藥物不受承保 該藥物不在我們的承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 上, 或者有您不知道或您認為不適用於您的要求或限制 若決定取藥, 您可能需為此支付全部費用 如果您不支付該藥物的費用, 而認為應獲得承保, 您可以要求承保決定 ( 參閱第 9 章 ) 若您和您的醫生或其他藥方開立者認為您立即需要此藥物, 您可以要求快速承保決定 ( 請參閱第 109 頁第 9 章 ) 當您要求我們償還費用時, 請將收據副本寄給我們 某些情況下, 為了償還應分攤的藥費, 我們可能需您的醫生或其他藥方開立者提供更多資訊 當您寄出付款要求時, 我們將審核您的要求, 決定該服務或藥物是否應獲承保 這就是所謂的 承保決定 若我們認定此服務應獲承保, 我們將支付服務或藥物的應分攤費用 若我們否決您的付款要求, 您可針對我們的決定提出上訴 若要瞭解如何提出上訴, 請參閱第 106 頁第 9 章 請瀏覽 91

94 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 7 章 : 要求我們為您帳單上的承保服務或藥物支付分攤費用 B. 如何要求我們付款及寄送地址 將帳單和任何您付款的證明寄給我們 付款證明可能是您寫的支票副本或服務提供者的收據 我們建議您保留帳單及收據副本 您可以向個案經理求助 請將您的付款要求連同所有帳單或收據寄給我們, 地址 : CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd. Suite 100 South San Francisco, CA 您必須在獲得服務 產品或藥物起 90 天內, 提交索償申請 C. 我們會做出承保決定 當我們收到您的付款要求, 我們會做出承保決定 這表示我們會決定您的健康護理或藥物是否由本計劃承保 我們也會決定您必須為健康護理或藥物 ( 若有 ) 支付的金額 若我們需要您提供更多資訊, 我們會讓您知道 若我們認定健康護理或藥物可獲得承保, 且您遵守獲得護理或藥物的所有規則, 我們將支付應分攤費用 若您已支付服務或藥物費用, 我們會寄給您本計劃應分攤費用的支票 若您還沒支付服務或藥物費用, 我們會直接付款給服務提供者 第 25 頁第 3 章說明您的服務獲得承保的規則 第 5 章說明了取得受 Medicare Part D 承保的處方藥的規則 若我們決定不支付本計劃應分攤的服務或藥物費用, 我們會寄信向您解釋不承保的原因 此信件中也會解釋您的上訴權利 若要瞭解關於承保決定的更多資訊, 請參閱第 106 頁第 9 章 D. 您可以提出上訴 若您認為我們否決您的付款要求是錯誤的, 您可要求我們變更決定 這就是所謂的提出上訴 若您不同意我們支付的金額, 您也可以提出上訴 此上訴程序是有詳細步驟及重要期限的正式程序 若瞭解更多上訴相關資訊, 請參閱第 106 頁第 9 章 若想針對健康服務費用償還問題提出上訴, 請參閱第 118 頁 若您想針對償還藥費問題提出上訴, 請參閱第 119 頁 92 請瀏覽

95 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 簡介 A. 您有權以符合自己需求的方式取得資訊 B. 我們必須隨時都以尊重 公平以及有尊嚴的態度對待您 C. 我們須確保您及時獲得承保服務和藥物 D. 我們必須保護您的個人健康資訊 我們如何保護您的健康資訊 您有權查閱自己的醫療記錄 E. 我們必須提供關於本計劃 我們的網路服務提供者以及您的承保服務等資訊 F. 網路服務提供者不可以直接向您收費 G. 您有權隨時退出我們的 Cal MediConnect H. 您有權決定自己的健康護理 您有權瞭解自己可選擇的治療方案, 並參與自己的健康護理決定 若您無法參與自己的健康護理決定, 您有權表達您的願望 若相關人士未依您的指示執行, 該怎麼辦 I. 您有權提出投訴, 並要求我們覆核已作出的決定 若您認為自己受到不公平對待或您的權利未得到尊重, 該怎麼辦 如何獲得關於會員權利的更多資訊 J. 您身為本計劃的會員也有責任 請瀏覽 93

96 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 簡介 在本章內容中, 您會找到本計劃會員的權利和責任 我們必須尊重您的權利 A. 您有權以符合自己需求的方式取得資訊 我們必須以您能瞭解的方式告訴您本計劃的福利和您的權利 在您參加本計劃期間, 我們每年都會讓您知道自己的權利 您可致電 CareAdvantage Unit, 以您能理解的方式取得資訊 本計劃有人員可以用不同的語言回答問題 本計劃還可為您提供英語之外的其他語言和其他格式 ( 如大型字體 點字或音訊 ) 的材料 本計劃還可為您提供西班牙文 菲律賓文 中文或俄文材料 如果您現在收到的材料採用的不是您偏愛的語言和 / 或格式, 請致電 CareAdvantage Unit 告訴我們您想收到哪種語言 ( 如西班牙文 菲律賓文 中文或俄文 ) 或不同格式的材料 若您因語言問題或殘障而無法取得本計劃資訊, 並且想要提出投訴, 請致電 Medicare MEDICARE ( ) 您可每週 7 天, 每天 24 小時致電查詢 TTY 使用者應撥打 Medi-Cal 調查專員管理式護理辦公室會協助註冊登記 Medi-Cal 他們可以協助您對我們提出投訴 您可以撥打 聯絡他們 B. 我們必須隨時都以尊重 公平以及有尊嚴的態度對待您 我們必須遵守法律規定, 保護您免受歧視和不公平的對待 我們不會因為以下因素歧視會員 : 年齡 性別認同 國籍 上訴 服務地區內的地理位置 種族 行為 健康狀況 接受的健康護理 索償經驗 醫療記錄 宗教 族裔 心理能力 性別 可保性證明 心理或身體殘障 性取向 基因資訊 使用服務 根據本計劃規則, 您有權免受以脅迫 處罰 便利或報復為手段的任何形式身體限制或隔離 我們不能拒絕為您服務或阻止您行使自身權利 若需要更多資訊或有歧視或不公平對待方面的問題, 請致電與健康與人類服務部 (Department of Health and Human Services) 的民權辦公室聯絡, 電話是 (TTY ) 您也可瀏覽 瞭解更多資訊 您也可以致電當地民權辦公室 當地民權辦公室附設於聖馬刁縣人類服務部 (Human Services Agency) 內, 電話是 請瀏覽

97 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 若您有殘障並且需要協助使用護理或服務提供者的服務, 請致電 CareAdvantage Unit 若您想提出投訴 ( 如沒有無障礙通道的問題 ),CareAdvantage Unit 可提供協助 C. 我們須確保您及時獲得承保服務和藥物 身為本計劃會員 : 您有權選擇我們網路中的主治醫生 (PCP) 網路服務提供者是指與我們合作的服務提供者 請致電 CareAdvantage Unit 或查看服務提供者和藥房名錄, 瞭解接受新病患的醫生 女性有權無需轉診即可找婦科醫生就診, 或找其他女性健康專科醫生處就診 轉診是指您的主治醫生的書面醫囑 您有權在合理的時間內, 從網路服務提供者取得承保服務 包括有權獲得及時的專科醫生服務 若您無法在合理的時間內取得服務, 我們必須支付網路外護理費用 您有權無需事先核准, 即可取得有緊急需要的急診服務或護理 您有權在我們任何網路藥房領取處方藥, 而不會受到過久的延誤 您有權瞭解何時可以找網路外服務提供者就診 若要瞭解更多網路外服務提供者的資訊, 請參閱第 26 頁第 3 章 如果您是第一次參加本計劃, 您有權保留您當前的服務提供者和服務授權, 在符合某些條件的情況下, 最多可長達 12 個月 若要瞭解更多如何保留服務提供者和服務授權的資訊, 請參閱第 6 頁第 1 章 您有權在您的護理團隊和護理專員的幫助下自主護理的權利 第 121 頁第 9 章說明若您認為沒有在合理時間內取得服務或藥物時, 可以怎麼做 第 9 章還將告訴您如果我們拒絕承保您的服務或藥物您該怎麼做, 以及您不同意我們的決定該怎麼做 D. 我們必須保護您的個人健康資訊 我們會依據聯邦和州政府法律, 保護您的個人健康資訊 您的個人健康資訊包含您在註冊登記此計劃時提供的資訊 ; 其中還包含您的醫療記錄和其他醫療和健康資訊 您有權取得資訊並控制使用您健康資訊的方式 我們會為您提供書面通知, 內容是說明上述權利及本計劃如何保護您的健康資訊穩私權 此通知名為 隱私政策實施通知 我們如何保護您的健康資訊 我們會確保未獲授權者均不得查閱或變更您的記錄 在多數情況下, 我們不會將您的健康資訊交給為您提供護理或是為您支付護理費用的任何人 若我們這樣做, 我們必須先取得您的書面同意 書面同意書可由您本人或可合法代表您作決定的其他人士提供 請瀏覽 95

98 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 某些情形下, 我們不需要先取得您的書面同意 這些破例是法律允許或規定的情況 我們須向查核護理品質的政府機構披露健康資訊 我們須依法院命令披露健康資訊 我們須向 Medicare 提供您的健康和藥物資訊 若 Medicare 是為研究或其他用途披露您的資訊, 他們必須依聯邦法令規定披露資訊 您有權查閱自己的醫療記錄 您有權查閱您的醫療記錄, 並可索取記錄副本 若您要索取自己的醫療記錄副本, 我們可以向您收取費用 您有權要求我們更新或更正您的醫療記錄 若您向我們提出此項要求, 我們將與您的健康護理提供者一同決定是否應該變更 您有權瞭解個人健康資訊是否供他人使用且以何種方式使用 若您對個人健康資訊隱私權有任何疑問或疑慮, 請致電 CareAdvantage Unit E. 我們必須提供關於本計劃 我們的網路服務提供者以及您的承保服務等資訊 身為 CareAdvantage CMC 會員, 您有權向我們索取資訊 若您不會說英文, 我們有口譯員服務, 能回答您對本健康計劃的任何疑問 如需翻譯服務, 請致電 這是為您提供的免費服務 我們將 CareAdvantage CMC 的多數材料都翻為西班牙文 菲律賓文 中文及俄文 我們也為您提供大型字體 點字或音訊版本的資訊 若您有以下需求, 請致電 CareAdvantage Unit: 關於如何選擇或變更計劃的資訊 關於本計劃的資訊, 包含 : 財務資訊 計劃會員對我們的評價 會員上訴的次數 如何退出本計劃 有關我們網路內服務提供者和網路藥房的資訊, 包含 : 如何選擇或變更主治醫生 我們網路服務提供者和藥房的資格 我們如何支付我們的網路服務提供者 96 請瀏覽

99 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 關於承保服務和藥物和您必須遵守的規則, 包括 : 本計劃承保的服務和藥物 您的承保和藥物限制 您取得承保服務和藥物必須遵守的規則 有關未獲得承保的原因及該如何處理問題的資訊, 包含 : 要求我們以書面表達未承保服務的原因 要求我們變更已做出的決定 要求我們支付您收到的帳單 F. 網路服務提供者不可以直接向您收費 本計劃網路的醫生 醫院以及其他服務提供者皆不可以要求您支付承保服務費用 即使我們支付少於服務提供者的服務收費, 他們也不可以向您收費 若要瞭解網路服務提供者嘗試向您收取承保服務費用時該如何做, 請參閱第 90 頁第 7 章 G. 您有權隨時退出我們的 Cal MediConnect 若您不想留在本計劃中, 沒有人可以要求您 您隨時都可以退出本計劃 如果您退出計劃, 只要您仍符合資格, 則您仍參加 Medicare 和 Medi-Cal 計劃 您有權透過傳統 Medicare 或 Medicare Advantage 計劃取得大多數健康護理服務 您可以從處方藥計劃或 Medicare Advantage 計劃取得您的 Medicare Part D 處方藥福利 您將繼續透過 Health Plan of San Mateo (HPSM) 獲得 Medi-Cal 福利 請參閱第 10 章瞭解更多關於退出本計劃的資訊 H. 您有權決定自己的健康護理 您有權瞭解自己可選擇的治療方案, 並參與自己的健康護理決定 當您接受護理服務時, 您有權要求醫生及其他健康護理提供者提供完整的資訊 您的服務提供者須以您能理解的方式說明您的病症及可選治療方案 瞭解您的選擇 您有權獲知所有治療類型 瞭解風險 您有權瞭解會有哪些風險 若任何服務或治療屬於研究實驗的一部分, 我們必須提前告知 您有權拒絕實驗性治療 您可以取得第二診斷 您有權在決定治療前找另外一位醫生就診 您可以說 不 您有權拒絕任何治療 例如, 即使您的醫生建議您不要出院, 但您亦有權離開醫院或其他醫療機構 您亦有權停止服用處方藥 若您拒絕治療或停止服用處方藥物, 您不會被迫從本計劃退出 不過, 若您拒絕治療或停止服用某項藥物, 您將自行為您的狀況負責 請瀏覽 97

100 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 您可以要求我們解釋服務提供者拒絕護理的原因 若服務提供者拒絕提供您認為應該獲得的護理, 您有權要求我們做出解釋 您可以要求我們承保被拒絕或通常不承保的服務或藥物 這就是所謂的承保決定 第 106 頁第 9 章將說明如何要求本計劃做出承保決定 若您無法參與自己的健康護理決定, 您有權表達您的願望 有時候人們無法為自己做出健康護理的決定 在發生這個情形之前, 您可以 : 填寫書面表格, 授權他人為您做出健康護理的決定 向醫生提供書面指示, 說明在您無法自行決定時, 希望醫生如何處理您的健康護理 您用來表明指示的法律文件稱為預立醫療指示 預立醫療指示有多種類型和不同名稱 例如生前遺囑和健康護理授權書 您不一定要使用預立醫療指示, 但若您想要您便可以採用 方法如下 : 取得表格 您可以向醫生 律師 法律服務機構或社工人員取得 提供關於 Medicare 或 Medi-Cal 資訊的組織, 如 HICAP 或聖馬刁縣人類服務局 (San Mateo County Human Services Agency), 也有可能有預立醫療指示表格 填表並簽字 此表是法律文件 您應考慮請律師協助您填寫表格 為需要知道有此文件的人士提供副本 您應該為您的醫生提供此表格副本 您也應該為被指定為您作決定的人士提供副本 您亦可能需要為親友或家人提供副本 請務必保留一份放在家中 若您即將住院並已簽妥預立醫療指示, 請攜帶一份副本前往醫院 醫院會問您是否已簽署預立醫療指示, 且是否攜帶此表格 若您尚未簽署預立醫療指示, 醫院會提供表格, 並詢問您是否希望簽名 記得, 是否要填寫預先醫囑由您決定 若相關人士未依您的指示執行, 該怎麼辦 若您已簽署預立醫療指示, 但認為醫生或醫院未遵照指示執行, 您可向加州醫學委員會 (Medical Board of California) 提出投訴 若需瞭解如何提出投訴的資訊, 請致電 請瀏覽

101 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 I. 您有權提出投訴, 並要求我們覆核已作出的決定 若您對您的承保服務或護理有任何疑問或疑慮, 第 106 頁第 9 章將告訴您該怎麼辦 舉例而言, 您可以要求我們做出承保決定 提出上訴以變更承保決定或是投訴 您有權取得其他會員過去針對本計劃提出上訴及投訴的資訊 如需取得這方面資訊, 請致電 CareAdvantage Unit 若您認為自己受到不公平對待或您的權利未得到尊重, 該怎麼辦 若您認為受到不公平對待, 且這不是出於基於第 94 頁所列原因的歧視, 則您可以採用這些方式取得協助 : 您可致電 CareAdvantage Unit 您可以致電您當地的聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP) 瞭解此組織的詳情與聯絡方式, 請參閱第 2 章 您可以致電加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 瞭解此組織的詳情與聯絡方式, 請參閱第 2 章 您可致電 Medicare 的電話 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 如何獲得關於會員權利的更多資訊 取得關於您的權利的更多資訊的幾種方式 : 您可致電 CareAdvantage Unit 您可以致電您當地的聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP) 瞭解此組織的詳情與聯絡方式, 請參閱第 17 頁第 2 章 您可以致電加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 瞭解此組織的詳情與聯絡方式, 請參閱第 2 章 您可聯絡 Medicare 您可以瀏覽 Medicare 的網站閱讀或下載 Medicare 權利和保護 ( 轉至 )»» 或者, 可撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 請瀏覽 99

102 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 J. 您身為本計劃的會員也有責任 身為本計劃的會員, 您必須負責做到下列事項 若有任何疑問, 請致電 CareAdvantage Unit 閱讀會員手冊, 瞭解承保項目和取得承保服務與藥物所需遵守的規則 關於承保服務的詳情, 請參閱第 25 和 38 頁的第 3 章和第 4 章 這些章節將會告知承保和非承保的項目, 以及您必須遵守的規則和支付的費用 關於您的承保藥物的詳情, 請參閱第 71 和 82 頁第 5 章和第 6 章 告訴我們您有的任何其他健康或處方藥保險 當您取得健康護理時, 我們必須確認您使用所有承保選項 如果您有其他保險, 請致電 CareAdvantage Unit 告訴您的醫生和其他健康服務提供者您已參保我們的計劃 在每次取得服務或處方藥時, 出示您的會員卡 協助您的醫生和其他健康護理提供者, 為您提供最佳護理服務 為他們提供關於您和自己健康的必要資訊 盡量瞭解您的健康問題 遵循您和您的服務提供者皆同意的治療計劃與指示 遵守您與服務提供者協商的治療計劃及指示 確保您的醫生和服務提供者知道所有您正在服用的藥品 ; 其中包含處方藥 非處方藥 維他命以及補充品 若您有任何疑問, 請務必提出 您的醫生和其他服務提供者必須用您可以理解的方式解釋 若您提出疑問而不明白回答, 再問一次 表現體貼 我們期望本計劃所有會員尊重其他病患的權利 我們也期望您在您的醫生診所 醫院和其他服務提供者診所能展示尊重的態度 支付您應付的款項 身為本計劃會員, 您須負責支付以下款項 : Medicare Part A 及 Medicare Part B 保費 對於多數的 CareAdvantage CMC 會員,Medi-Cal 會支付您的 Part A 保費和 Part B 保費 當您獲得本計劃承保的部分藥物時, 您必須支付您的分攤費用 ; 將有共付金 ( 固定金額 ) 第 82 頁第 6 章說明您須支付的藥物費用 若您取得的服務或藥物並未獲得本計劃承保, 您必須支付全額費用 若您不同意我們拒絕承保服務或藥物的決定, 您可以提出上訴 請參閱第 106 頁第 9 章瞭解如何上訴 您搬家時請告訴我們 若您準備搬家, 請務必立即告知我們 請致電 CareAdvantage Unit 搬出服務區域者將不可繼續參加此計劃 唯有居住在我們服務區域的人可以取得 CareAdvantage CMC 第 1 章介紹了我們的服務區域 我們可協助您瞭解搬家地點是否在我們的服務區域以外 在特殊註冊登記期間, 您可以在您的新地點轉換至 Original Medicare 或參保 Medicare 健康或處方藥計劃 如果我們在您所居住的新地區有計劃會告知您 並且, 當您搬家時, 確保告知 Medicare 和 Medi-Cal 您的新地址 請參閱第 13 頁第 2 章 Medicare 和 Medi-Cal 的電話號碼 若您搬家後仍在本計劃服務區域以內, 我們也必須知道 我們必須保留最新的會員記錄, 並知道如何聯絡您 100 若您有疑問或疑慮, 請致電 CareAdvantage Unit 尋求協助 請瀏覽

103 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 本章有哪些內容 本章提供有關您權利的資訊 請閱讀本章內容, 瞭解在下列情況下該如何處理 : 您對本計劃有問題或要提出投訴 您需要服務 用品或藥物, 但本計劃已表示不會支付該費用 您不同意本計劃已作出的護理決定 您認為自己的承保服務期限太短 您對所獲得的長期服務或支援有問題或要提出投訴, 其中包括護理規劃和管理 (CPM) 社區型成人服務 (CBAS) 以及護理機構 (NF) 服務 若您有問題或疑慮, 您僅需在本章中找到並閱讀與您情況有關的部分 本章分為不同段落, 能讓您容易找到需要的資訊 若您有健康或長期服務和支援方面的問題 當您的醫生和其他服務提供者確定有必要為您提供計劃所屬護理時, 您應可獲得健康護理 藥物及長期服務和支援 如果您對您的護理有疑問, 您可以致電加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 尋求幫助, 電話 : 本章說明了針對不同問題和投訴的不同選項, 但是您隨時可以致電加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program), 要求協助指導您解決問題 請瀏覽 101

104 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 本章有哪些內容 若您有健康或長期服務和支援方面的問題 第 1 節 : 簡介 第 1.1 節 : 若遇到問題, 該怎麼辦 第 1.2 節 : 瞭解法律名詞 第 2 節 : 需要協助時該打電話找誰 第 2.1 節 : 何處可提供更多資訊及協助 第 3 節 : 有關福利的問題 第 3.1 節 : 您應該使用承保決定及上訴的程序嗎 或者, 您想提出投訴嗎 第 4 節 : 承保決定及上訴 第 4.1 節 : 承保決定及上訴概覽 第 4.2 節 : 獲得承保決定和上訴的協助 第 4.3 節 : 本章哪節內容可協助您 第 5 節 : 關於服務 用品和藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的問題 第 5.1 節 : 何時使用本節內容 第 5.2 節 : 要求承保決定 第 5.3 節 : 服務 用品和藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的一級上訴 第 5.4 節 : 服務 用品和藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的二級上訴 第 5.5 節 : 支付問題 第 6 節 :Part D 藥物 第 6.1 節 : 若您在獲得 Part D 藥物時遇到問題, 或您希望我們償還 Part D 藥物的費用, 該怎麼辦 第 6.2 節 : 什麼是破例安排 第 6.3 節 : 要求破例安排的須知 第 6.4 節 : 如何要求包含破例安排在內的 Part D 藥物的承保決定或 Part D 藥物償付 第 6.5 節 :Part D 藥物一級上訴 第 6.6 節 :Part D 藥物二級上訴 第 7 節 : 要求我們承保更長的住院時限 第 7.1 節 : 瞭解您的 Medicare 權利 第 7.2 節 : 提出一級上訴, 以變更您的醫院出院日期 請瀏覽

105 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 7.3 節 : 提出二級上訴變更您的醫院出院日期 第 7.4 節 : 若我錯過上訴期限, 會怎樣 第 8 節 : 如果您認為您的居家健康護理 專業護理服務或綜合門診康復機構 (CORF) 服務等承保期限太短, 該怎麼辦 第 8.1 節 : 當您的承保即將結束時, 我們會提前通知您 第 8.2 節 : 提出一級上訴, 以繼續您的護理服務 第 8.3 節 : 提出二級上訴, 以繼續您的護理服務 第 8.4 節 : 若您錯過提出一級上訴的最後期限, 怎麼辦 第 9 節 : 您的上訴進入二級以上的層級 第 9.1 節 :Medicare 服務和用品的下個階段 第 9.2 節 :Medi-Cal 服務和用品的下個階段 第 10 節 : 如何提出投訴 第 10.1 節 : 內部投訴 第 10.2 節 : 外部投訴 請瀏覽 103

106 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 1 節 : 簡介 第 1.1 節 : 若遇到問題, 該怎麼辦 本章說明了您對本計劃 服務或付款有問題該如何處理 Medicare 和 Medi-Cal 已核准這些程序 每種程序均有我們和您必須遵守的一套規則 規程及最後期限 第 1.2 節 : 瞭解法律名詞 本章列有許多規則的法律名詞和截止期限 這些名詞很多都艱澀難懂, 所以我們已使用較簡單字詞來取代部分法律名詞 我們盡量少用縮寫名詞 例如, 我們會如此表示 : 提出投訴 而非 提出申訴 承保決定 而非 組織裁定 福利裁定 或 承保裁定 快速承保決定 而非 加急裁定 熟知正確法律名詞有助您更清楚溝通, 因此我們也會提供這些名詞 第 2 節 : 需要協助時該打電話找誰 第 2.1 節 : 何處可提供更多資訊及協助 有時候, 對於一個要處理的問題, 應該如何開始或遵循程序, 可能會讓人感到困惑 尤其在您身體不適或精力有限時, 會更讓人感到無從著手 也有時候, 您可能不知該如何進行下一步驟 您可向加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 尋求協助 如果您需要協助, 您可致電加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 能解答您的疑問, 並且協助您瞭解如何處理自己的問題 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 與我們或任何保險公司或健康計劃均無關聯 他們能幫助您瞭解應該進行哪一個步驟 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 的電話號碼為 此服務免費 您可向聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program) 尋求協助 您還可致電聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP) HICAP 顧問能解答您的疑問, 並且協助您瞭解如何處理自己的問題 HICAP 與我們和任何保險公司或健康計劃都沒有關聯 HICAP 在每個縣都有經過訓練的顧問, 並且提供免費服務 HICAP 的電話號碼為 獲得 Medicare 的協助 您可直接致電 Medicare, 請他們協助解決問題 使用下列兩種方式取得 Medicare 的協助 : 撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY: 此電話免費 104 請瀏覽

107 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 瀏覽 Medicare 網站 ( 您可以從加州醫療管理局獲得協助 以下段落是依加州健康和安全法規第 (b) 條款規定而公開的資訊 在此段落中, 申訴 一詞指的是關於 Medi-Cal 服務的上訴或投訴 加州醫療管理局負責監控健康護理服務計劃 如果您要對自己的健康計劃提出申訴, 在聯絡該部門之前, 應先撥電話 與您的健康計劃聯絡, 並使用您健康計劃的申訴程序 使用該申訴程序不會禁止您獲得潛在的法律權利或補救措施 如果申訴是有關急診 未獲健康計劃圓滿解決的申訴問題, 或超過 30 天仍未解決的申訴問題, 您都可以致電該部門尋求協助 您也可能有資格申請獨立醫療審查 (IMR) 若您有資格獲得獨立醫療審查, 則獨立醫療審查程序將可針對後述醫療決定進行公正審查 : 健康計劃就提議的服務或治療的醫療必要性作出的醫療決定 實驗或研究性治療的承保決定 急診或緊急醫療服務的付款爭議 該部門還提供免費電話 (1-888-HMO-2219), 並為聽障與語障人士提供 TDD 專線 ( ) 該部門網站 上有投訴表 IMR 申請表和線上說明 向我們州的品質改善組織 (QIO) 名下的 Livanta 機構尋求幫助 這是由醫生和其他健康護理專業人員組成的團體, 協助有 Medicare 的人士提升護理的品質 Livanta 與本計劃無關聯 您可以致電 Livanta 詢問關於您的健康護理的問題 若有下列情形, 您可以針對所獲得的護理提出投訴 : 您對護理品質有疑問 ƒ 您認為您的住院承保期限太短 ƒ, 或 您認為您的居家健康護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務時間太短 您可以致電 與 Livanta 聯絡或瀏覽網站 (Livanta.com) 請瀏覽 105

108 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 3 節 : 有關福利的問題 第 3.1 節 : 您應該使用承保決定及上訴的程序嗎 或者, 您想提出投訴嗎 若您有問題或疑慮, 您僅需在本章中找到並閱讀與您情況有關的部分 以下圖表可協助您尋找有關問題或投訴的章節 您的問題或疑慮是否有關福利及承保範圍 ( 包括是否承保特別醫療護理 長期服務和支援或處方藥 這些服務的承保方法, 以及有關醫療護理或處方藥的付款問題 ) 是 我的問題是關於福利或承保範圍 前往第 4 節 ( 第 106 頁 ): 承保決定及上訴 不需要 我的問題不是關於福利或承保範圍 向前跳轉至第 10 節 : 如何提出投訴 ( 第 135 頁 ) 第 4 節 : 承保決定及上訴 第 4.1 節 : 承保決定及上訴概覽 該程序要求對與您的福利及承保範圍有關的問題作出承保決定, 並進行上訴處理 還包括支付問題 您不必負責支付 Medicare 費用, 但要支付 Part D 共付金 什麼是承保決定 承保決定是我們針對後述所作的初步決定 : 您的福利及承保範圍, 或是我們為您的醫療服務 用品或藥物支付的金額 我們在決定您的承保範圍及我們應支付的金額時, 就是在為您作出承保決定 如果您或您的醫生不確定 Medicare 或 Medi-Cal 是否承保服務 用品或藥物, 您或您的醫生可先要求在醫生提供服務 用品或藥物之前作出承保決定 什麼是上訴 上訴是在您認為我們做了錯誤決定時, 要求我們審查並變更承保決定的一項正式程序 例如, 我們可能就您希望獲得但 Medicare 或 Medi-Cal 不承保或已停止承保的服務 用品或藥物作出決定 如果您或您的醫生不同意我們的決定, 您可以提出上訴 第 4.2 節 : 獲得承保決定和上訴的協助 若在要求承保決定或提出上訴方面需要協助, 可以打電話與誰聯絡 106 請瀏覽

109 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 您可要求以下任何人的協助 : 請於週一至週日的上午 8:00 至晚上 8:00, 致電 CareAdvantage Unit, 電話號碼為 , T TY: , 或撥打 請致電加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要求免費協助 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 可協助登記參加加州醫療連線的人解決服務或帳單問題 ; 電話號碼為 致電聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 尋求免費協助 HICAP 是一個獨立組織 與本計劃無關聯 電話號碼為 致電醫療管理局 (DMHC) 的協助中心尋求協助 DMHC 負責監控健康計劃 DMHC 能協助參保 Cal MediConnect 計劃的人員針對 Medi-Cal 服務或帳單問題提出上訴 電話號碼為 耳聾 重聽或語言障礙的人士, 可撥打免費 TDD 專線 請與您的醫生或其他服務提供者討論 您的醫生或其他服務提供者可代表您要求承保決定或提出上訴 與朋友或親人討論, 並要求他們代表您本人 您可指定其他人擔任您的 代理人, 代您要求承保決定或提出上訴 若您希望委請親友或其他人擔任您的代理人, 請致電 CareAdvantage Unit 索取 代理人委任書 表格 您還可上 Medicare 網站取得表格 : downloads/cms1696.pdf, 或上我們的網站 : Representative_Form_English.pdf 此表格可給予代理人代您行事的權利 您必須為我們提供經簽署表格的副本 您有權聘用一名律師代您行事 您可聯絡您自己的律師, 或從您當地的律師協會或其他轉介服務機構尋找律師 若您符合資格, 有些法律團體可提供免費法律服務 若您委請律師為您的代理人, 您必須填寫 代理人委任書 表格 但是, 您不一定要找律師來要求任何類型的承保決定或提出上訴 第 4.3 節 : 本章哪節內容可協助您 有關承保決定及上訴可分為四種不同情況 每種情況有不同規則和截止期限 我們將本章分為不同段落, 以幫助您找到必須遵守的規則 您只需要閱讀與您的問題有關的內容 : 如果您有關於服務 用品和藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 方面的問題, 第 108 頁第 5 節會為您提供資訊 例如, 若有下列情形可使用本節內容 : 您沒有獲得您想要的醫療護理, 且您認為本計劃應承保此護理 我們未核准您的醫生希望為您提供的服務 用品或藥物, 且您認為該藥物應獲得承保 註 : 若有任何藥物未獲得 Part D 承保, 只要閱讀第 5 節資訊即可 承保藥物清單上帶 DP 標誌的藥物未獲得 Part D 承保 請參閱第 119 頁第 6 節的 Part D 藥物上訴 您獲得了自己認為應獲得承保的醫療護理或服務, 但我們不為此護理支付費用 您獲得了自己認為可獲得承保的醫療服務或用品, 且已支付費用, 然後您要求我們償還費用 您獲知一直在獲得的護理的承保範圍將縮減或終止, 且您不同意我們的決定 請瀏覽 107

110 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 註 : 若將要終止的承保為住院護理 居家健康護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務, 您需要閱讀本章另一節, 因為這類護理服務受到特殊規則的限制 請參閱第 125 和 130 頁的第 7 和第 8 節 第 119 頁第 6 節會為您提供關於 Part D 藥物的資訊 例如, 若有下列情形可使用本節內容 : 您想要我們破例安排我們的承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 以外的 Part D 藥物 您想要我們取消對您供應藥量的限制 您想要我們承保需要事先核准的藥物 我們未核准您的要求或破例要求, 但您或您的醫生或其他處方開立者認為我們應該核准 您想要我們為您已購買的處方藥付款 ( 這是要求我們對付款作出承保決定 ) 第 125 頁第 7 節內容讓您瞭解, 如果您認為醫生太早讓您出院, 您該如何要求我們提供較長的住院承保期限 若有下列情形可使用本節內容 : 您在住院且認為醫生太早要求您出院 第 130 頁第 8 節內容讓您瞭解, 您認為您的居家健康護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務過早結束 如果您不確定您應該使用哪個章節, 請於週一至週日的上午 8:00 至晚上 8:00, 撥打 CareAdvantage Unit, 電話號碼為 ,TTY: , 或撥打 如果您需要其他協助或資訊, 請致電加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program), 電話號碼為 : 第 5 節 : 關於服務 用品和藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的問題 第 5.1 節 : 何時使用本節內容 本節是關於您遇到醫療 行為健康及長期服務和支援 (LTSS) 的福利問題時該如何處理 若有藥物未獲得 Part D 藥物承保的問題, 也可使用本節內容 承保藥物清單上帶 DP 標誌的藥物未獲得 Part D 承保 請使用第 6 節的 Part D 藥物上訴 本節將說明遇到以下情況時該怎麼辦 : 1. 您認為我們應承保您所需的醫療 行為健康或長期服務和支援 (LTSS), 但是未獲得承保 您應採取以下行動 : 您可要求我們作出承保決定 請參閱第 5.2 節 ( 第 109 頁 ) 關於要求承保決定的資訊 2. 我們未核准您的醫生希望為您提供的護理, 且您認為我們應該予以核准 您應採取以下行動 : 您可以針對我們未核准該護理的決定提出上訴 請參閱第 110 頁第 5.3 節關於提出上訴的資訊 3. 您獲得了您認為我們會承保的服務或用品, 但我們不予支付 108 請瀏覽

111 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 您應採取以下行動 : 您可以針對我們不予支付的決定提出上訴 請參閱第 110 頁第 5.3 節關於提出上訴的資訊 4. 您獲得了自己認為可獲得承保的服務或用品, 且已支付費用, 然後您要求我們為您償付該服務或用品的費用 您應採取以下行動 : 您可以要求我們償還費用 請參閱第 118 頁第 5.5 節關於要求我們付款的資訊 5. 我們縮減或終止了您的某些服務的承保範圍, 而您不同意我們的決定 您應採取以下行動 : 您可針對我們縮減或終止服務承保範圍的決定提出上訴 請參閱第 110 頁第 5.3 節關於提出上訴的資訊 註 : 若將要終止的承保為住院護理 居家健康護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務, 則特殊規定適用 請閱讀第 125 和 130 頁的第 7 或第 8 節, 瞭解更多資訊 第 5.2 節 : 要求承保決定 如何針對獲得醫療 行為健康或某些長期服務和支援 (CPM CBAS 或 NF 服務 ) 要求承保決定 若要求承保決定, 請致電 寫信或傳真給我們, 或要求您的代理人或醫生要求我們作出決定 您可致電與我們聯絡 : TTY: 或撥打 您可傳真給我們 : 您可寫信給我們 : CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 獲得承保決定需要多久時間 在您提出要求後, 通常不超過 14 個日曆日可作出決定 若我們未在 14 個日曆日內提供決定, 您可提出上訴 我們有時需要更多時間, 且我們會致函告知我們可能需要再延 14 個日曆日 該信函將說明需要更多時間的原因 我可否更快獲得承保決定 是 若出於健康因素而需更快獲得回應, 請要求我們作出 快速承保決定 若我們核准您的要求, 我們將在 72 小時內告知您我們的決定 但是, 我們有時需要更多時間, 且我們會致函告知我們需要再延 14 個日曆日 該信函將說明需要更多時間的原因 快速承保決定 的法律名詞是 加急裁定 要求 快速承保決定 : 若您要求快速承保決定, 可先致電或傳真給本計劃, 要求我們承保您想要的護理 請瀏覽 109

112 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 您可以致電與我們聯絡, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥 7-1-1, 服務時間為週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00, 或傳真給我們, 傳真號碼為 若需要關於聯絡我們的詳細資訊, 請前往第 11 頁第 2 章 您亦可請醫生或您的代理人致電與我們聯絡 以下為要求快速承保決定的規則 : 您必須符合以下兩個要求, 才可獲得快速承保決定 : 1. 您只能在就您尚未獲得的護理或用品要求承保時, 才能獲得快速承保決定 ( 如果您要求為已獲得的護理或用品付費, 則無法獲得快速承保決定 ) 2. 只有使用標準的 14 個日曆日期限會對您的健康造成嚴重傷害, 或對您的身體機能造成損害時, 才可獲得快速承保決定 若您的醫生表示您需要快速承保決定, 我們將自動提供決定 若您在沒有醫生支援的情況下要求快速承保決定, 我們將確定您是否需要獲得快速承保決定 若我們確定您的健康狀況不符合快速承保決定的要求, 我們將寄信通知您 我們還會改用標準的 14 個日曆日期限 此信函會告知您, 如果是您的醫生要求快速承保決定, 我們將自動提供快速承保決定 此信函還會告知如何就我們為您提供標準承保決定而非快速承保決定之決策提出 快速投訴 如慾瞭解更多關於包括進行快速投訴在內的投訴程序的資訊, 請參閱第 135 頁第 10 節 若承保決定為 是, 我何時可獲得服務或用品 在提出要求後, 您將在 14 個日曆日 ( 針對標準承保決定 ) 或是 72 小時 ( 針對快速承保決定 ) 內獲得服務或用品 若我們延長作出承保決定所需的時間, 我們會在延長期限截止時提供承保決定 若承保決定為 否, 我怎麼才能知道結果 若回答為 否, 我們會致函告知您否決的理由 若我們做出否決, 您有權提出上訴, 要求我們變更這項決定 提出上訴, 亦即要求我們審查此拒絕承保的決定 若您決定提出上訴, 則表示您將開始一級上訴程序 ( 請參閱下節瞭解更多資訊 ) 第 5.3 節 : 服務 用品和藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的一級上訴 什麼是上訴 上訴是在您認為我們做了錯誤決定時, 要求我們審查並變更承保決定的一項正式程序 如果您或您的醫生或其他服務提供者不同意我們的決定, 您可以提出上訴 110 請瀏覽

113 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 多數情況下, 您必須從一級上訴開始 如果您不希望首先就一項 Medi-Cal 服務對該計劃提出上訴, 在特殊情況下, 您可以要求獨立醫療審查 請前往第 114 頁瞭解更多資訊 若在上訴程序階段需要協助, 您可致電加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program), 電話號碼為 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 與我們或任何保險公司或健康計劃均無關聯 什麼是一級上訴 一級上訴是對本計劃的第一次上訴 我們會審核我們的承保決定是否正確 審查員必須是未參與原始承保決定的人 完成審核之後, 我們會以書面形式告知您我們的決定 若我們審核後告知服務或用品將無法獲得承保, 您的個案可進入二級上訴 概述 : 如何提出一級上訴 您 您的醫生或您的代理人可以書面提出要求, 並將書面要求郵寄或傳真給我們 您亦可打電話向我們提出上訴要求 要求在 60 個日曆日內就您的上訴作出決定 若您因正當理由錯過最後期限, 您仍可提出上訴 ( 請參見第 111 頁 ) 如果您上訴是因為我們告知您您最近的一項服務發生變更或終止, 而您希望在上訴過程中繼續獲得此項服務, 您提出上訴的期限將更短 ( 請參見第 113 頁 ) 請繼續閱讀本節, 瞭解適用於您的上訴的最後期限 我如何提出一級上訴 若要啟動上訴, 您 您的醫生或其他服務提供者, 或您的代理人必須與我們聯絡 您可以致電與我們聯絡, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週五, 上午 8:00 至下午 5:00 若要瞭解如何聯絡我們並提出上訴的更多資訊, 請參閱第 11 頁 2 章 您可要求我們進行 標準上訴 或 快速上訴 若您要求進行標準上訴或快速上訴, 請以書面形式提出上訴或致電與我們聯絡 您可將書面申請函寄至以下地址 : Grievance and Appeals Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 您可線上提交您的申請 : 您還可以透過致電我們要求上訴, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週五, 上午 8:00 至下午 5:00 我們會在收到您的上訴申請後 5 個日曆日內寄信給您, 告知您我們已經收到您的申請 快速上訴 的法律名詞為 加急重新審議 請瀏覽 111

114 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 可否請其他人為我提出上訴 是 您的醫生或其他服務提供者可為您提出上訴 同時, 除了您的醫生或其他服務提供者以外, 其他人也可為您提出上訴, 但您必須先填寫 代理人委任書 表格 此表格可給予代理人代表您行事的權利 若要取得 代理人委任書 表格, 請致電 CareAdvantage Unit 並索取表格, 或瀏覽 Medicare 網站 : 或瀏覽我們的網站 : 若是由您 您的醫生或其他服務提供者以外的其他人提出上訴, 我們必須先取得填妥的 代理人委任書 表格, 才會審查您的上訴 我必須在多久以內提出上訴 您必須在我們告知承保決定的信函日期起 60 個日曆日內提出上訴要求 若您錯過最後期限, 但有合理理由, 我們可延長您的上訴時限 合理理由如 : 您生重病 或者我們提供錯誤的上訴要求最後期限資訊 註 : 如果您上訴是因為我們告知您您最近的一項服務發生變更或終止, 而您希望在上訴過程中繼續獲得此項服務, 您提出上訴的期限將更短 請閱讀第 113 頁的 在一級上訴期間, 我是否會繼續獲得福利 瞭解更多資訊 我可否取得個案文件副本 是 透過致電 Grievance and Appeals Unit, 向我們索取一份副本, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週五, 上午 8:00 至下午 5:00 我的醫生是否可提供給您有關本人上訴的更多資訊 是, 您及您的醫生可向我們提供更多上訴的證明資訊 我們會如何作出上訴決定 我們會非常仔細審查您要求獲得醫療護理承保的所有資訊 接著, 我們會查看我們在否決您的要求時是否遵守所有規則 審查員必須是未參與原始決定的人 若需要更多資訊, 我們可能要求您或您的醫生提供 我何時可獲知 標準 上訴決定 我們必須在收到上訴的 30 個日曆日內給您答覆 若您的健康狀況需要, 我們會更快作出決定 不過, 如果您要求延期, 或我們需要收集更多資訊時, 我們可能需要再延 14 個日曆日 如果我們決定需要延期作出決定, 我們將致函說明我們需要更多時間的原因 若您認為我們不應延期, 您可針對我們的延期決定提出 快速投訴 若您提出快速投訴, 我們將在 24 小時內對您的投訴作出答覆 如慾瞭解更多關於包括進行快速投訴在內的投訴程序的資訊, 請參閱第 135 頁第 10 節 112 請瀏覽

115 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 若我們未在 30 個日曆日內或在延期截止期限 ( 若我們延期 ) 前答覆您的上訴, 且您的問題是關於 Medicare 服務或用品的承保範圍, 我們會自動讓您的個案進入二級上訴程序 這種情況發生時, 我們會通知您 若您的問題是關於 Medi-Cal 服務或用品的承保範圍, 您需要自己提出二級上訴 若需瞭解二級上訴程序的更多資訊, 請前往第 114 頁第 5.4 節 若我們同意您的部分或全部要求, 則在收到您的上訴後 30 個日曆日內, 我們必須核准或提供承保服務 若我們否決您的部分或全部要求, 我們會致函告知 若您的問題是關於 Medicare 服務或用品的承保範圍, 該信函將告知我們已將您的個案送交獨立審查機構進行二級上訴 若您的問題是關於 Medi-Cal 服務或用品的承保範圍, 該信函將告知您如何自己提出二級上訴 若需瞭解二級上訴程序的更多資訊, 請前往第 114 頁第 5.4 節 我何時可獲知 快速 上訴決定 若您要求快速上訴, 我們會在收到上訴後 72 小時內給您答覆 若您的健康狀況需要我們這麼做, 我們會盡早給您答覆 不過, 如果您要求延期, 或我們需要收集更多資訊時, 我們可能需要再延 14 個日曆日 如果我們決定需要延期作出決定, 我們將致函說明我們需要更多時間的原因 若您認為我們不應延期, 您可針對我們的延期決定提出 快速投訴 若您提出快速投訴, 我們將在 24 小時內對您的投訴作出答覆 如慾瞭解更多關於包括進行快速投訴在內的投訴程序的資訊, 請參閱第 135 頁第 10 節 若我們未在 72 小時內或在延期截止期限 ( 若我們延期 ) 前答覆您的上訴, 且您的問題是關於 Medicare 服務或用品的承保範圍, 我們會自動讓您的個案進入二級上訴程序 這種情況發生時, 我們會通知您 若您的問題是關於 Medi-Cal 服務或用品的承保範圍, 您需要自己提出二級上訴 若需瞭解二級上訴程序的更多資訊, 請前往第 114 頁第 5.4 節 若我們同意您的部分或全部要求, 則在收到您的上訴後 72 小時內, 我們必須授權或提供承保服務 若我們否決您的部分或全部要求, 我們會致函告知 若您的問題是關於 Medicare 服務或用品的承保範圍, 該信函將告知我們已將您的個案送交獨立審查機構進行二級上訴 若您的問題是關於 Medi-Cal 服務或用品的承保範圍, 該信函將告知您如何自己提出二級上訴 若需瞭解二級上訴程序的更多資訊, 請前往第 114 頁第 5.4 節 在一級上訴期間, 我是否會繼續獲得福利 若我們決定變更或終止一項之前獲得核准的服務或用品的承保範圍, 我們會在採取措施之前發送給您一份通知 若您不同意該措施, 您可以提出一級上訴並要求我們繼續該服務或用品的福利 為了繼續您的福利, 您必須在以下日期中較晚的日期當日或之前提出要求 : 自我們的受理通知郵寄日期起 10 天內 ; 或 該措施的預期生效日期 如果您在最後期限前完成, 您可以在處理上訴期間繼續獲得該有爭議的服務或用品 如果您的福利得以延續, 並且該上訴的最終結果讚同我們的措施, 則我們可能承保在上訴未決期間我們提供給您的服務或用品的費用 請瀏覽 113

116 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 5.4 節 : 服務 用品和藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的二級上訴 若本計劃否決一級上訴, 接下來會怎樣 若我們否決您的部分或全部一級上訴, 我們會致函告知 該信函將告知您該服務或用品通常由 Medicare 或 Medi-Cal 承保 若您的問題是關於 Medicare 服務或用品, 一旦一級上訴完成, 我們就會自動讓您的個案進入二級上訴程序 若您的問題是關於 Medi-Cal 服務或用品, 您可以自己提出二級上訴 該信函將告知您該如何提出二級上訴 相關資訊亦說明如下 什麼是二級上訴 二級上訴是指第二次上訴, 由與本計劃無關的獨立機構進行處理 我的問題是關於 Medi-Cal 服務或用品 我如何提出二級上訴 對於 Medi-Cal 服務或用品, 提出二級上訴有兩種方式 : 1) 獨立醫療審查或 2) 州聽證會 1) 獨立醫療審查 您可以向加州醫療管理局 (DMHC) 的協助中心要求獨立醫療審查 (IMR) 任何 Medi-Cal 承保且具備醫療性質的服務或用品都可使用 IMR IMR 是將您的個案交給與本計劃無關的醫生來審查 若 IMR 的決定對您有利, 我們就必須提供您要求的服務或用品 您無需為 IMR 支付費用 如果本計劃有以下情況, 您就可以申請 IMR: 因為本計劃確定 Medi-Cal 服務或治療 ( 不包含 IHSS) 並非醫療上必需, 所以拒絕 變更或延遲服務或治療 將不承保針對嚴重醫療狀況的實驗性或研究性 Medi-Cal 治療 將不支付您已經接受的急診或緊急 Medi-Cal 服務的費用 在 30 個日曆日內尚未解決您的 Medi-Cal 服務的一級標準上訴, 或在 72 小時內未解決快速上訴 若您已經要求州聽證會, 您還可以要求 IMR; 但若您已就同一問題舉行州聽證會, 則不可再要求 IMR 下大多數情況下, 您必須在要求 IMR 之前向我們提出上訴 請參見第 110 頁瞭解更多關於我們的一級上訴程序的資訊 若您不同意我們的決定, 您可向 DMHC 協助中心提出 IMR 要求 若您的治療因為其實驗性或研究性而被拒絕, 您不需參與我們的上訴程序即可申請 IMR 如果你的問題緊急, 且對您的健康構成直接嚴重威脅, 您可以立即提請 DMHC 的關注 在特殊且令人信服的個案中,DMHC 可能放棄要求您必須首先遵循我們的上訴程序 您必須在收到我們關於您的上訴的書面決定後 6 個月內申請 IMR 若確認您因客觀情況而無法及時提交申請表,DMHC 可能會受理您在 6 個月後提出的申請 114 請瀏覽

117 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 要求 IMR: 填寫獨立醫療審查 / 投訴表, 可於以下網址獲取 : ependentmedicalreviewcomplaintform.aspx 或者致電 DMHC 協助中心, 電話號碼為 TDD 使用者應撥打 請附上我們拒絕提供服務或用品的信函或其他相關文件的副本 ( 若有 ) 如此將可加快 IMR 程序 請寄交文件副本而非正本 協助中心不會寄回任何文件 如果有人正在協助您申請 IMR, 請填寫授權援助表格 您可以在以下網址獲取表格 : ca.gov/portals/0/fileacomplaint/imrforms/20160aaf_english.pdf 或者致電 DMHC 協助中心, 電話號碼為 TDD 使用者應撥打 將完整表格和任何附件郵寄或傳真至 : Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真 : 對於與 Medi-Cal 服務有關的非緊急個案 ( 不包括 IHSS), 在 DMHC 收到您的申請表及證明文件後 30 天內, 您將收到 IMR 決定 若是涉及會對您的健康構成直接或嚴重風險的緊急個案, 您將會在 3 到 7 天內收到 IMR 決定 若您不滿意 IMR 的結果, 您還是可以要求州聽證會 若 DMHC 確定您的個案不符合 IMR 的條件,DMHC 將會透過其正規消費者投訴程序審核您的個案 2) 州聽證會 您可以為 Medi-Cal 承保的服務和用品要求州聽證會 若您的醫生或其他服務提供者要求的服務或用品我們不予核准, 或者, 我們將不再繼續支付您已獲得的服務或用品的費用且我們否決了您的一級上訴, 則您有權要求州聽證會 在大多數情況下, 在寄給您 您的聽證權利 通知後, 您有 120 天的時間來要求州聽證會 註 : 如果您要求州聽證會是因為我們告知您您最近的一項服務發生變更或終止, 而您希望在州聽證會未決期間繼續獲得此項服務, 您提交要求的期限將更短 請閱讀第 117 頁的 在二級上訴期間, 我是否會繼續獲得福利 瞭解更多資訊 要求州聽證會有兩種方式 : 1. 您可填寫受理通知背面的 要求州聽證會 您必須提供所要求的資訊, 如您的全名 地址 電話號碼 對您採取措施的計劃名稱或縣郡名稱 有關的補助計劃, 以及您要求聽證會的詳細理由 然後, 您可以用下列其中一種方式提交要求 : 提交至通知上所示的縣福利部門的地址 提交至加州社會服務部門 (California Department of Social Services): State Hearings Division P.O. Box , Mail Station Sacramento, California 請瀏覽 115

118 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 提交至州聽證部, 傳真號碼為 或 您可以致電加州社會服務部門, 電話號碼為 TDD 使用者應撥打 若您決定透過電話要求州聽證會, 您應該知道電話線路隨時會在忙線中 我的問題是關於 Medicare 服務或用品 二級上訴中會發生什麼情況 獨立審查機構 (IRE) 會謹慎審查一級決定, 並決定是否要變更這項決定 您不必提出二級上訴要求 我們會自動將任何否決結果 ( 全部或部分 ) 寄給 IRE 這種情況發生時, 我們會通知您 IRE 是 Medicare 聘用的獨立機構, 與本計劃無關聯 您可以透過致電 Grievance and Appeals Unit, 索要您的檔案副本, 電話號碼為 , T TY: , 服務時間為週一至週五, 上午 8:00 至下午 5:00 IRE 必須在收到您的二級上訴後 30 個日曆日內對您的上訴作出答覆 只要您在獲得醫療服務或用品前提出上訴, 這項規則就適用 但是, 若 IRE 需要收集可能對您有利的更多資訊, 則可能需要再延 14 個日曆日 若 IRE 需要延期作出決定, 會寄函通知您 若您的一級上訴為 快速上訴, 您的二級上訴將自動獲得快速上訴 IRE 必須在收到您的上訴後 72 小時內作出答覆»» 但是, 若 IRE 需要收集可能對您有利的更多資訊, 則可能需要再延 14 個日曆日 若 IRE 需要延期作出決定, 會寄函通知您 116 請瀏覽

119 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 在二級上訴期間, 我是否會繼續獲得福利 若您的問題是關於 Medicare 承保的服務或用品, 則在獨立審查機構處理二級上訴程序期間, 該服務或用品的福利將不再繼續 若您的問題是關於 Medi-Cal 承保的服務或用品, 且您要求州聽證會, 則在聽證會作出決定以前, 您的 Medi-Cal 服務或用品的福利可以繼續 為了繼續您的福利, 您必須在以下日期中較晚的日期當日或之前要求聽證會 : 在我們寄送通知告知您已維持不利福利裁定 ( 一級上訴決定 ) 的郵寄日期起 10 天內 ; 或 該措施的預期生效日期 如果您在最後期限前完成, 您可以在聽證會作出決定前, 繼續獲得該有爭議的服務或用品 如果您的福利得以延續, 並且該上訴的最終結果讚同我們的措施, 則我們可能承保在上訴未決期間我們提供給您的服務或用品的費用 我如何得知決定 若您的二級上訴為獨立醫療審查, 醫療管理局會致函說明由審查您的個案的醫生所做的決定 若獨立醫療審查決定同意您的部分或全部要求, 我們就必須提供該服務或治療 若獨立審查機構決定否決您的部分或全部要求, 這表示他們同意一級上訴決定 您仍然可以獲得州聽證會 請前往第 115 頁瞭解關於要求州聽證會的資訊 若您的二級上訴為州聽證會, 加州社會服務部門將致函說明其決定 若州聽證會決定同意您的部分或全部要求, 我們就必須遵守這項決定 我們必須在收到決定副本日期起 30 個日曆日內完成所述的措施 若州聽證會決定否決您的部分或全部要求, 這表示他們同意一級上訴決定 我們可能會視您獲得的福利來終止任何已支付的援助 若您的二級上訴交由 Medicare 獨立審查機構 (IRE) 處理, 該機構將致函說明其決定 若 IRE 同意您的部分或全部標準上訴要求, 我們就必須在 72 小時內授權醫療護理承保服務, 或在我們收到 IRE 決定之日起 14 個日曆日內為您提供該服務或用品 若您有快速上訴, 我們必須在收到 IRE 決定之日起 72 小時內授權醫療護理承保服務或為您提供該服務或用品 若 IRE 否決您的部分或全部要求, 這表示他們同意一級上訴決定 這就是所謂的 維持原判 亦稱為 駁回上訴 若該決定否決了我的全部或部分要求, 我是否可以再次提出上訴 若您的二級上訴為獨立醫療審查, 您可要求州聽證會 請前往第 115 頁瞭解關於要求州聽證會的資訊 若您的二級上訴為州聽證會, 您可在收到決定後 30 天內要求再次審理 您還可在收到決定後一年內, 向高等法院陳情並要求針對州聽證會的否決進行司法審查 ( 根據 民事訴訟法 第 條 ) 若您已為同一問題要求召開州聽證會, 則不可要求 IMR 若您的二級上訴交由 Medicare 獨立審查機構 (IRE) 處理, 則只有在您所需服務或用品的價值金額達到最低特定金額時, 您才可再次上訴 IRE 將致函說明您可能有的其他上訴權利 請參閱第 134 頁第 9 節瞭解關於其他上訴層級的更多資訊 請瀏覽 117

120 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 5.5 節 : 支付問題 我們不允許我們的網路服務提供者為受承保的服務或用品向您開帳單 即使我們付給服務提供者的費用低於該服務提供者向受承保的服務或項目所收取的費用, 這一原則也適合 您永遠都不必支付任何帳單的差額 您唯一需要支付的金額是 Part D 藥物的共付金 若您收到承保服務和用品的帳單, 將帳單寄給我們 您不要自行支付帳單 我們將與服務提供者之間聯絡處理該問題 如需瞭解更多資訊, 請從閱讀第 7 章開始 : 要求我們支付您收到的關於由我們支付的承保服務或藥物分擔費用的帳單 第 7 章說明了您需要要求償還或支付服務提供者的帳單的情況 亦說明如何向我們寄送要求我們付款的文件 我可以要求你們將我為服務或用品支付的費用償還給我嗎 請記住, 如果您收到承保服務和用品的帳單, 您不應自行支付帳單 但是如果您確實支付了帳單, 並且遵循了獲取服務和用品的規則, 您可以獲得退款 若您要求我們償還費用, 就表示您要求我們作出承保決定 我們會查看您已付費的服務或用品是否為承保的服務或用品, 且我們會審核您是否遵循了使用您的承保服務的所有規則 如果您支付的服務或用品屬於承保範圍, 並且您遵循了所有規則, 則我們將在收到您的要求後 60 個日曆日內將付給您您為該服務或用品支付的款項 或者, 若您尚未支付服務或用品的費用, 我們將直接付款給服務提供者 我們付款即表示承保決定同意您的要求 若服務或用品不屬於承保範圍, 或者您未遵守所有規則, 我們將致函告知您我們將不支付該服務或用品的費用, 並說明原因 如果我們表示我們不會支付, 該怎麼辦 若您不同意我們的決定, 您可提出上訴 請遵循第 110 頁第 5.3 節所述的上訴程序 在您遵循這些指示時, 請注意 : 若您提出關於償付的上訴, 我們必須在收到您的上訴的 60 個日曆日內給您答覆 如果您要求我們支付您已經獲得的一項服務或用品的費用, 且您本人已為其支付費用, 則您不能要求快速上訴 若我們否決您的上訴, 且相關的服務和用品通常可獲得 Medicare 的承保, 我們會自動將您的個案交由獨立審查機構 (IRE) 處理 若有這種情形, 我們會致函通知 若 IRE 反駁我們的決定, 並表示我們必須付款給您, 我們就必須在 30 個日曆日內付款給您或服務提供者 若我們在二級以上的任何上訴程序階段同意您的上訴, 我們必須在 60 個日曆日內支付您要求的款項給您或服務提供者 若 IRE 否決您的上訴, 則表示該機構同意我們不核准您要求的決定 ( 這就是所謂的 維持原判 亦稱為 駁回上訴 ) 您收到的信函將說明您可能有的其他上訴權利 只有在您所需服務或用品的價值金額達到最低特定金額時, 您才可再次上訴 請參閱第 134 頁第 9 節瞭解關於其他上訴層級的更多資訊 若我們否決您的上訴, 且相關的服務和用品通常可獲得 Medi-Cal 的承保, 您可以自己提出二級上訴 ( 請參閱第 114 頁第 5.4 節 ) 118 請瀏覽

121 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 6 節 :Part D 藥物 第 6.1 節 : 若您在獲得 Part D 藥物時遇到問題, 或您希望我們償還 Part D 藥物的費用, 該怎麼辦 本計劃會員福利包含許多處方藥的承保 這些藥物大多數是 Part D 藥物 有少數藥物是 Medicare Part D 不承保但 Medi-Cal 可能承保的藥物 本節只適用於 Part D 藥物上訴 承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 包含一些帶 DP 標誌的藥物 這些藥物不屬於 Part D 藥物 有關帶 DP 標誌的藥物的上訴或承保決定應遵循第 108 頁第 5 節中的程序 我可否就 Part D 處方藥要求承保決定或提出上訴 是 下面舉例說明您可要求我們對您的 Part D 藥物作出的承保決定 : 您要求我們破例安排, 例如 : 要求我們承保本計劃承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 以外的 Part D 藥物 要求我們免除對本計劃藥物承保的限制 ( 例如對您可獲得的藥量的限制 ) 您向我們詢問藥物是否可獲得承保 ( 例如, 您的藥物列於本計劃的承保藥物清單中, 但我們要求您在我們承保前獲得批准 ) 註 : 若您的藥房告知您他們無法按照處方配藥, 您將收到通知, 說明您應該如何與我們聯絡, 以要求作出承保決定 您要求我們為您已購買的處方藥付款 這是要求我們對付款作出承保決定 關於您的 Part D 藥物的承保決定的法律名詞為 承保裁定 若您對我們作出的承保決定有異議, 您可對我們的決定提出上訴 本節將告知您如何要求作出承保決定, 以及如何要求上訴 請使用本表幫助您確定哪節的資訊適用於您的情況 : 您屬於下列哪種情況 您需要我們藥物清單以外的藥物或者需要我們免除承保藥物的規定或限制嗎 您可提出破例要求 ( 這是一種承保決定 ) 請從第 120 頁第 6.2 節開始 還可以參閱第 120 頁的第 6.3 和第 6.4 節 您希望我們承保藥物清單上的一種藥物, 並且您相信自己符合您所需藥物的所有計劃規定或限制 ( 如提前獲得核准 ) 嗎 您可要求我們作出承保決定 向前跳轉至第 120 頁第 6.4 節 您想要我們償還您已獲得且付款的藥物的費用嗎 您可以要求我們償還費用 ( 這是一種承保決定 ) 向前跳轉至第 120 頁第 6.4 節 我們曾告訴您不會依您的期待為某種藥物提供承保或付款嗎 您可以提出上訴 ( 這意味著您要求我們重新審議 ) 向前跳轉至第 123 頁第 6.5 節 請瀏覽 119

122 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 6.2 節 : 什麼是破例安排 破例安排是指要求承保通常不在承保藥物清單上的藥物, 或者使用不受規定與限制的藥物 若藥物不在我們的承保藥物清單上, 或者不是依您的期待獲得承保, 您可要求我們作出 破例安排 當您要求破例安排時, 您的醫生或其他處方開立者必須解釋您需要破例安排的醫學理由 以下舉例說明您 您的醫生或其他處方開立者可要求我們作出的破例安排 : 1. 承保我們承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 以外的 Part D 藥物 若我們同意作出破例安排, 並為您承保藥物清單以外的藥物, 您需要支付第 2 層專利藥或第 1 層非專利藥應付的分攤費用 對於我們規定您為藥物支付的共付金或共同保險費, 您不可要求我們作破例安排 2. 免除對我們承保的限制 有適用於藥物清單上特定藥物的額外規定或限制 ( 若要瞭解更多資訊, 請前往第 69 頁第 5 章 ) 適用於特定藥物承保的額外規則及限制包括 : 要求使用非專利藥物, 而不使用專利藥物 先獲取計劃的核准, 我們才會同意為您承保該藥物 ( 有時稱作 事先授權 ) 要求先嘗試另一種藥物, 我們才能同意承保您要求的藥物 ( 這有時被稱為 階段性治療 ) 數量限制 對於部分藥物, 我們會限制您可取得的藥量 若我們同意為您破例安排並免除限制, 您仍可要求對您必須支付的藥物共付金進行安排破例 要求免除對藥物承保限制的法律名詞有時被稱為要求 處方集破例安排 第 6.3 節 : 要求破例安排的須知 您的醫生或其他處方開立者必須告知我們醫學理由 您的醫生或其他處方開立者必須向我們提供證明文件, 解釋要求破例安排的醫學理由 當您要求破例安排時, 若能提供醫生或其他處方開立者的這類資訊, 我們就能更快作出破例決定 通常, 我們的藥物清單中包括一種以上治療特定症狀的藥物 這些藥物被稱為 替代 藥物 若替代藥物與您要求的藥物的藥效相同, 而且不會造成更多副作用或其他健康問題, 我們通常不會核准您的破例安排要求 我們將同意或否決您的破例安排要求 若我們同意您的破例安排要求, 這類破例通常會持續至年底 ( 曆年 ) 只要您的醫生為您持續開出該藥物處方, 而且該藥物在治療您的症狀中持續安全有效, 情況即不會發生改變 若我們否決您的破例安排要求, 您可透過提出上訴要求對我們的決定進行審查 第 123 頁第 6.5 節說明如果我們予以否決, 該如何提出上訴 下一節說明如何要求包括破例安排在內的承保決定 120 請瀏覽

123 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 6.4 節 : 如何要求包含破例安排在內的 Part D 藥物的承保決定或 Part D 藥物償付 具體方法 要求您所需類型的承保決定 致電 致函或傳真給我們以提出要求 您 您的代理人或您的醫生 ( 或其他處方開立者 ) 均可執行此步驟 您可以致電與我們聯絡, 電話號碼為 , T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 您或您的醫生 ( 或其他處方開立者 ) 或代您行事的其他人可要求作出承保決定 您亦可請律師代您行事 請閱讀第 106 頁第 4 節, 瞭解如何授權其他人作為您的代理人 您的醫生或其他處方開立者不必取得您的書面授權, 即可代您要求我們作出承保決定 若您想要求我們償還藥物費用, 請閱讀本手冊第 90 頁第 7 章 第 7 章說明您何時可能需要要求償付 該章內容亦說明如何將要求償還的文件寄給我們, 以要求我們為您已付藥費支付分攤費用 概述 : 如何要求有關藥物或付款的承保決定 致電 致函或傳真給我們以提出要求 ; 或要求您的代理人或醫生或其他處方開立者提出要求 對於標準承保決定, 我們會在 72 小時內給您答覆 對於償付您已支付的 Part D 藥物費用, 我們會在 14 個日曆日內給您答覆 若您要求破例安排, 請提供醫生或其他處方開立者的證明文件 您或您的醫生或其他處方開立者可以要求快速決定 ( 快速決定通常會在 24 小時之內作出 ) 閱讀本節以確定您符合獲得快速決定的資格! 同時閱讀本節, 瞭解有關決定最後期限的資訊 若您要求破例安排, 請提供 證明文件 您的醫生或其他處方開立者必須提供藥物需要破例安排的醫療理由 我們稱其為提供 證明文件 您的醫生或其他處方開立者可將聲明書傳真或郵寄給我們 或者, 您的醫生或其他處方開立者可先打電話告訴我們, 然後再傳真或郵寄聲明書 若出於您的健康狀況需要, 您可要求我們作出 快速承保決定 除非我們同意使用 快速最後期限, 否則我們會使用 標準最後期限 標準承保決定是指我們會在收到您的醫生聲明書後 72 小時內給您答覆 快速承保決定是指我們會在收到您的醫生聲明書後 24 小時內給您答覆 您只有在就您尚未獲得的藥物要求承保時, 才能獲得快速承保決定 ( 如果您要求我們償還您為已購買藥物支付的款項, 則無法獲得快速承保決定 ) 只有在使用標準最後期限會對您的健康造成嚴重傷害, 或對您的身體機能造成損害時, 才可獲得快速承保決定»» 若您的醫生和其他處方開立者告知我們您的健康狀況需要 快速承保決定, 我們會自動同意為您作出快速承保決定, 且信函將告訴您這項決定 若您自己要求快速承保決定 ( 而沒有醫生或其他處方開立者的證明文件 ), 我們將決定您是否需要我們作出快速承保決定 若我們確定您的醫療狀況不符合快速承保決定的要求, 我們將使用標準最後期限代替 我們還將致函告知您此情況 該信函會說明如何對我們作出的標準決定提出上訴 您可提出 快速投訴, 以在 24 小時內獲得投訴回應 如慾瞭解更多關於包括進行快速投訴在內的投訴程序的資訊, 請參閱第 135 頁第 10 節 請瀏覽 121

124 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 快速承保決定 的法律名詞為 加急承保裁定 快速承保決定 的最後期限 若我們使用快速最後期限, 我們必須在 24 小時內給您答覆 這指的是我們收到您的要求後 24 小時內 或者, 若您要求破例安排, 在我們收到您的醫生或處方開立者支援您的要求的聲明書後 24 小時內 若您的健康狀況需要, 我們會盡早給您答覆 若我們未在最後期限之前做出答覆, 我們將把您的要求送交二級上訴程序 在二級上訴時, 獨立審查機構將負責審查您的要求和我們的決定 若我們同意您的部分或全部要求, 則在收到您的要求或您的醫生或處方開立者支援您的要求的聲明書後 24 小時內, 我們必須為您提供承保服務 若我們否決您的部分或全部要求, 我們將致函說明否決理由 該信函亦將說明您可以如何對我們的決定提出上訴 有關您尚未收到的藥物的 標準承保決定 的最後期限 若我們使用標準最後期限, 我們必須在收到您的要求後 72 小時內給您答覆 或者, 若您要求破例安排, 則在我們收到您的醫生或處方開立者支援您的要求的聲明書後做出答覆 若您的健康狀況需要, 我們會盡早給您答覆 若我們在截止期限仍未答覆, 我們會將您的要求送交二級上訴程序 在二級上訴時, 獨立審查機構將負責審查您的要求和我們的決定 若我們同意您的部分或全部要求, 則在收到您的上訴要求後 72 小時內, 或者, 若您要求破例安排, 則在收到您醫生或處方開立者的證明文件後, 我們必須核准或提供承保 若我們否決您的部分或全部要求, 我們將致函說明否決理由 該信函亦將說明您可以如何對我們的決定提出上訴 有關您為已購藥物支付的款項的 標準承保決定 最後期限 我們必須在收到您的要求後 14 個日曆日內給您答覆 若我們未在最後期限之前做出答覆, 我們將把您的要求送交二級上訴程序 在二級上訴時, 獨立審查機構將負責審查您的要求和我們的決定 若我們同意您的部分或全部要求, 我們會在 14 個日曆日內付款給您 若我們否決您的部分或全部要求, 我們將致函說明否決理由 該信函亦將說明您可以如何對我們的決定提出上訴 122 請瀏覽

125 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 6.5 節 :Part D 藥物一級上訴 若要展開上訴, 您 您的醫生或其他處方開立者或您的代理人必須與我們聯絡 若您要求標準上訴, 您可以書面提出上訴要求 您還可以透過致電我們要求上訴, 電話號碼為 ,T T Y: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 若您想要快速上訴, 您可以書面方式或打電話向我們提出上訴 自我們寄送通知告知您承保決定之日起 60 個日曆日內提出上訴要求 若您錯過最後期限, 但有合理理由, 我們可延長您的上訴時限 錯過期限的合理理由如 : 您生重病而無法聯絡我們 或者我們提供錯誤或不完整的上訴要求期限資訊 概述 : 如何提出一級上訴 您 您的醫生或處方開立者或您的代理人可以書面提出要求, 並將書面要求郵寄或傳真給我們 您亦可打電話向我們提出上訴要求 要求在 60 個日曆日內就您的上訴作出決定 若您錯過最後期限有合理理由, 您仍可提出上訴 您 您的醫生或其他服務提供者或您的代理人可聯絡我們, 並提出快速上訴要求 閱讀本節以確定您符合獲得快速決定的資格! 同時閱讀本節, 瞭解有關決定最後期限的資訊 針對 Part D 藥物承保決定向本計劃提出上訴的法律名詞為計劃的 重新裁定 您有權要求我們提供有關您上訴資訊的副本 如需索取副本, 致電 Grievance and Appeals Unit, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週五, 上午 8:00 至下午 5:00 若您願意, 您及您的醫生或其他處方開立者可向我們提供支援您上訴的其他資訊 若您的健康狀況需要, 您可要求 快速上訴 若您上訴的是關於我們對您尚未獲得的藥物所作的決定, 您及您的醫生或其他處方開立者將需要決定是否有必要提出 快速上訴 獲得 快速上訴 的要求與第 121 頁第 6.4 節中的獲得 快速承保決定 的要求相同 快速上訴 的法律名詞為 加急重新裁定 本計劃將審查您的上訴, 並提供我們的決定 我們會再次仔細查看有關您的承保要求的所有資訊 我們會審核確定我們在否決您的要求時是否遵循所有規定 我們可能會聯絡您或您的醫生或其他處方開立者, 以獲得更多資訊 審查員必須是未參與原始承保決定的人 請瀏覽 123

126 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 快速上訴 的最後期限 若我們使用標準最後期限, 我們必須在收到您的上訴後 72 小時內給您答覆 ; 或者, 若您的健康需要, 我們會更快答覆 若我們未在 72 小時內給您答覆, 我們會將您的要求送交二級上訴程序 在二級上訴時, 獨立審查機構將審查您的上訴 若我們同意您的部分或全部要求, 則在收到您的上訴後 72 小時內, 我們必須提供承保服務 若我們否決您的部分或全部要求, 我們將致函說明否決理由 標準上訴 的最後期限 若我們使用標準最後期限, 我們必須在收到您的上訴後 7 個日曆日內給您答覆 ; 或者, 若您的健康需要, 我們會更快答覆 若您認為您的健康需要, 您應要求 快速上訴 若我們在 7 個日曆日內未作出決定, 我們將把您的要求送交二級上訴程序 在二級上訴時, 獨立審查機構將審查您的上訴 若我們同意您的部分或全部要求 : 若我們核准了承保要求, 我們必須依您的健康需要盡快提供承保服務, 並不晚於收到您的上訴後的 7 個日曆日 若我們核准為已購藥物償還費用的要求, 我們會在收到您的上訴要求後 30 個日曆日內付款給您 若我們否決您的部分或全部要求, 我們將致函說明否決理由及告知如何對我們的決定提出上訴 第 6.6 節 :Part D 藥物二級上訴 如果我們否決您的部分或全部上訴, 您可以選擇是否接受此決定或再次上訴 若您決定繼續進行二級上訴, 獨立審查機構 (IRE) 將審查我們的決定 若您希望 IRE 審查您的個案, 則您必須以書面形式提出上訴要求 我們寄送的關於我們所作一級上訴的決定信函中, 將說明如何提出二級上訴要求 當您向 IRE 提出上訴時, 我們將把您的個案文件寄給他們 您有權透過致電 Grievance and Appeals Unit, 向我們索取您的個案文件的副本, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週五, 上午 8:00 至下午 5:00 概述 : 如何提出二級上訴 若您希望獨立審查機構審查您的個案, 則您必須以書面形式提出上訴要求 要求在 60 個日曆日內就您的上訴作出決定 若您錯過最後期限有合理理由, 您仍可提出上訴 您 您的醫生或其他處方開立者或您的代理人可提出二級上訴要求 您有權向 IRE 提供支援您的上訴的其他資訊 IRE 是 Medicare 聘用的獨立機構 其與本計劃無關, 而且並非政府機構 閱讀本節以確定您符合獲得快速決定的資格! 同時閱讀本節, 瞭解有關決定最後期限的資訊 124 IRE 的審查員將仔細審查有關您的上訴的所有資訊 該機構將致函說明其決定 請瀏覽

127 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 關於 Part D 藥物向 IRE 提出的上訴的法律名詞為 復議 二級 快速上訴 的最後期限 若您的健康需要, 您可向獨立審查機構 (IRE) 提出 快速上訴 要求 若 IRE 同意為您提供 快速上訴, 則其在收到您的上訴要求 72 小時內, 必須對您的二級上訴給出答覆 若 IRE 同意您的部分或全部要求, 我們在收到該決定後的 24 小時內必須授權或為您提供藥物承保服務 二級 標準上訴 的最後期限 若您的二級上訴為標準上訴, 則在收到您的上訴後 7 個日曆日內, 獨立審查機構 (IRE) 必須對您的二級上訴給出答覆 若 IRE 同意您的部分或全部要求, 我們在收到該決定後的 72 小時內必須授權或為您提供藥物承保服務 若 IRE 核准您為已購藥物提出的償還要求, 我們會在收到決定後 30 個日曆日內付款給您 若獨立審查機構否決您的二級上訴, 該怎麼辦 否決表示獨立審查機構 (IRE) 同意我們不核准您的要求的決定 這就是所謂的 維持原判 亦稱為 駁回上訴 如果您希望進入三級上訴程序, 您要求的藥物必須達到最低價值金額 若價值金額低於最低標準, 您就不能進行任何進一步的上訴 若價值金額足夠高, 您就可要求三級上訴 IRE 寄送給您的信函將告知您繼續上訴程序所需的價值金額 第 7 節 : 要求我們承保更長的住院時限 當您在醫院住院時, 您有權獲得我們承保的所有住院服務, 這些服務都是診斷及治療您的疾病或損傷的必要服務 在您住院期間, 您的醫生及醫院人員將與您一起為您的出院做準備 他們也會協助安排您出院後所需的護理服務 您離開醫院的日子稱為 出院日期 您的醫生或醫院人員會告訴您的出院日期是哪一天 若您認為要求您出院的時間過早, 您可要求延長住院時間 本節說明如何提出此要求 第 7.1 節 : 瞭解您的 Medicare 權利 入院後兩天內, 個案人員或護士會給您一份 An Important Message from Medicare about Your Rights (Medicare 權利的重要訊息 ) 通知 如果您沒收到通知, 請向醫院任何一名工作人員索取 如您需要協助, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 您亦可撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 請瀏覽 125

128 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 請仔細閱讀此通知, 若您有不理解之處, 盡請詢問 此 重要訊息 將告知您作為住院病人的權利, 您的權利包括 : 住院期間和之後獲得 Medicare 承保服務的權利 您有權瞭解服務內容 服務付款人及服務地點 參與有關您的住院時長的任何決定 瞭解應到何處報告您對住院護理品質的疑慮 若您認為您出院時間過早, 該怎麼上訴 您應在 Medicare 通知上簽名, 表明您已獲得通知且瞭解自己的權利 在通知上簽名不表示您同意醫生或醫院人員告知的出院日期 保留簽名通知的副本, 以便需要時可查看其中提供的資訊 如需提前查看此通知的副本, 您可以致電 CareAdvantage Unit, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 您亦可撥打 MEDICARE ( ), 該電話一週 7 天 一天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 此電話免費 您還可以線上查看該通知, 網址為 Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html 如需協助, 請撥打上列號碼致電 CareAdvantage Unit 或 Medicare 第 7.2 節 : 提出一級上訴, 以變更您的醫院出院日期 若您要我們承保更長時間的醫院住院服務, 您必須提出上訴要求 品質改善組織將負責審查一級上訴, 確定您的計劃出院日期是否符合醫療正當性 在加州, 品質改善組織被稱為 Livanta 若要提出上訴以變更您的出院日期, 請撥打 : 立即致電! 必須在出院前, 並且不晚於您的計劃出院日期, 致電品質改善組織 An Important Message from Medicare about Your Rights(Medicare 權利的重要訊息 ) 含有品質改善組織的聯絡資訊 若您在出院前聯絡該組織, 則您過了出院日期後仍可繼續住院, 且在等待品質改善組織為您的上訴作出決定期間, 您無需支付住院費用 若您未聯絡提出上訴, 但您決定在預訂出院日期後仍繼續住院, 則您可能須支付預訂出院日期後所接受的住院護理全部費用 概述 : 如何提出一級上訴變更您的出院日期 致電您所在州的品質改善組織, 電話號碼為 , 並要求 快速審查 在出院和計劃出院日期前先致電 若錯過聯絡品質改善組織提出上訴的最後期限, 您可直接向本計劃提出上訴 如需瞭解詳情, 請參閱第 128 頁第 7.4 節 如果品質改善組織拒絕您的繼續住院要求, 您還可以要求加州醫療管理局 (DMHC) 進行獨立醫療審查 請前往第 114 頁第 5.4 節, 瞭解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 我們希望確保您瞭解需要做什麼以及最後期限的時間 126 請瀏覽

129 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 如有需要, 請尋求協助 如您有問題或需要協助, 請隨時致電 CareAdvantage Unit, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 您還可以致電 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 電話號碼為 或者, 可以致電 Cal MediConnect Ombudsman Program, 電話號碼為 什麼是品質改善組織 這是由一群醫生和其他健康護理專業人員 ( 由聯邦政府支薪 ) 組成的機構 這些專家不屬於本計劃 由 Medicare 支付款項, 負責調查並協助改善有 Medicare 保險的人員的護理品質 要求 快速審查 您必須要求品質改善組織 快速審查 您的出院日期 要求 快速審查 表示您要求該機構使用上訴的快速最後期限, 而不是使用標準最後期限 快速審查 的法律名詞是 立即審查 快速審查期間會發生什麼情況 品質改善組織的審查人員會詢問您或您的代理人, 瞭解您為何認為在計劃出院日期後仍應繼續獲得承保 您不必準備任何書面資料, 但若要準備也可以 審查人員將查看您的醫療記錄, 與您的醫生溝通, 並審查與您住院有關的所有資訊 在審查人員告知我們有關您的上訴後的隔天中午以前, 您將收到列有您的計劃出院日期的信函 該通知會說明您的醫生 醫院及我們認為您適合在該日期出院的理由 法律名詞 : 這份書面說明稱為 出院細節通知 您可致電 CareAdvantage Unit 取得範例, 電話為 您亦可撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 或者您可以線上查看通知樣本, 網址為 HospitalDischargeAppealNotices.html 若獲得同意, 會怎樣 若品質改善組織同意您的上訴, 則只要是醫療上必需的, 我們就必須繼續承保您的醫院服務 若被否決, 會怎樣 若品質改善組織否決您的上訴, 即表示他們認為您的計劃出院日期符合醫療正當性 若上訴被否決, 則我們的住院醫院服務承保福利將於品質改善組織給出答覆後的隔天中午前結束 若品質改善組織否決上訴, 但您決定繼續住院, 那麼您必須為您的繼續住院支付費用 您必須支付在品質改善組織給出答覆後的隔天中午開始計算的醫院護理的費用 請瀏覽 127

130 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 若品質改善組織駁回您的上訴, 但您在計劃出院日期後繼續住院, 則您可提出二級上訴 第 7.3 節 : 提出二級上訴變更您的醫院出院日期 若品質改善組織已駁回您的上訴, 但您在計劃出院日期後繼續住院, 則您可提出二級上訴 您需要再次聯絡品質改善組織, 要求再次審查 在品質改善組織否決您的一級上訴後要求進行二級審查 您只有在護理承保結束日期後繼續住院時, 才可要求進行這項審查 在加州, 品質改善組織被稱為 Livanta 您可以聯絡 Livanta, 電話是 : 品質改善組織的審查員將再次仔細查看有關您的上訴的所有資訊 品質改善組織會在收到您的二次審查要求後 14 個日曆日內作出決定 概述 : 如何提出二級上訴變更您的出院日期 致電您所在州的品質改善組織, 電話號碼為 , 並要求再次審查 若獲得同意, 會怎樣 您在首次上訴決定日期後的隔天中午後若接受任何住院護理, 我們必須向您償還我們應分攤的費用 只要是醫療上必需的, 我們就必須繼續為您的醫院住院護理服務提供承保 您必須繼續支付應分攤的費用, 且可能有承保限制 若被否決, 會怎樣 這表示品質改善組織同意一級上訴決定且不會變更 您收到的信函通知會說明, 若您希望繼續進行上訴程序可採取的行動 若品質改善組織駁回您的二級上訴, 您可能需要支付計劃出院日期後的全額住院費用 您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查, 以繼續住院 請前往第 114 頁第 5.4 節, 瞭解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 第 7.4 節 : 若我錯過上訴期限, 會怎樣 若您錯過最後期限, 還有一個方法可提出一級和二級上訴, 名為替代上訴 但是前兩級上訴有所不同 提出一級替代上訴, 以變更您的醫院出院日期 若您錯過與品質改善組織聯絡的最後期限, 您可向我們提出上訴, 要求進行 快速審查 快速審查是使用快速最後期限的上訴, 而不是使用標準最後期限 128 請瀏覽

131 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 在審查期間, 我們會檢查有關您住院的所有資訊 我們會查看您出院時間的決定是否公平及符合所有規定 我們將使用快速期限而非標準期限, 為您提供審查結果 這表示我們將在您要求 快速審查 後 72 小時內告知您我們的決定 概述 : 如何提出一級替代上訴 請致電 CareAdvantage Unit 要求對您的醫院出院日期進行 快速審查, 電話號碼為 ,T T Y: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 我們將在 72 小時內告知您我們的決定 若我們同意您的快速審查要求, 這表示我們同意您在出院日期後仍需住院 只要是醫療上必需的, 我們將繼續承保醫院服務 這也意味著我們同意, 為您從我們表示您的承保即將結束之日起所獲得的護理服務, 償還應分攤的費用 若我們否決您的快速審查要求, 即表示我們認為預訂出院日期符合醫療正當性 我們對您的醫院住院承保會在我們表示承保結束當天截止 若您在計劃出院日期後繼續住院, 則您必須支付計劃出院日期後所接受的住院護理的全部費用 為確保我們在否決您的要求時遵守所有規則, 我們必須將您的上訴案交由 獨立審查機構 辦理 如此做表示您的個案將自動進入二級上訴程序 快速審查 或 快速上訴 的法律名詞是 加急上訴 提出二級替代上訴, 以變更您的醫院出院日期 在告知您一級上訴決定後的 24 小時內, 我們將把您的二級上訴資訊交給獨立審查機構 (IRE) 若您認為我們未滿足此最後期限或其他最後期限的要求, 您可提出投訴 第 135 頁第 10 節說明如何提出投訴 在二級上訴期間,IRE 決定 會審查我們在否決您的 快速審查 時所作的決定 該機構將決定是否變更我們所作的 IRE 對您的上訴進行 快速審查 審查人員通常將在 72 小時內給您答覆 IRE 是 Medicare 聘用的獨立機構 該機構與本計劃無關, 而且並非政府機構 IRE 的審查人員將仔細審查有關您醫院出院上訴的所有資訊 若 IRE 同意您的上訴, 則我們必須為您從計劃出院日起獲得的住院護理服務支付本計劃應分攤的費用 只要是醫療上必需的, 我們亦必須繼續為您的住院服務提供承保 若 IRE 否決您的上訴要求, 則表示他們同意我們決定的計劃出院日期符合醫療正當性 IRE 會寄函通知您, 說明若希望繼續進行審查程序可採取的行動 通知中將詳述如何進入由法官審理的三級上訴程序 您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查, 以繼續住院 請參閱第 113 頁第 5.4 節, 瞭解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 除了要求三級上訴之外, 您還可以要求獨立醫療審查 請瀏覽 129

132 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 8 節 : 如果您認為您的居家健康護理 專業護理服務或綜合門診康復機構 (CORF) 服務等承保期限太短, 該怎麼辦 本節僅關於以下護理類型 : 居家保健護理服務 專業護理機構內的專業護理服務 您在 Medicare 核准的綜合門診康復機構 (CORF) 接受門診病人所需的康復護理 通常, 在這類機構表示您正接受疾病或意外傷害所需的治療, 或您正在進行大手術後的康復治療 有關這三類護理服務, 只要醫生表示您需要這些服務, 您就有權繼續獲得承保服務 當我們決定終止承保這些服務時, 我們必須在服務結束前告訴您 當承保護理服務終止時, 我們會停止為您的護理服務支付費用 若您認為我們過早終止您的承保護理服務, 您可就該決定提出上訴 本節說明如何提出上訴要求 第 8.1 節 : 當您的承保即將結束時, 我們會提前通知您 如果我們停止支付護理費用, 您至少會在 2 天以前收到通知 這就是所謂的 Medicare 不予承保通知 該書面通知會告知我們停止承保護理的日期 該書面通知亦會告知如何就此決定提出上訴 您或您的代理人應在書面通知上簽名, 以表示您獲得此通知 在通知上簽名並不表示您同意本計劃終止您的承保服務 當承保終止時, 我們會停止為您的護理服務支付費用 第 8.2 節 : 提出一級上訴, 以繼續您的護理服務 若您認為我們過早終止您的承保護理服務, 您可就該決定提出上訴 本節說明如何提出上訴要求 在您開始上訴前, 您應瞭解您需要採取哪些措施以及最後期限是何時 遵守最後期限 最後期限十分重要 請確保您瞭解並遵循適用於您必須採取的行動的最後期限 本計劃亦須遵守某些最後期限 ( 若您認為我們超過最後期限, 您可提出投訴 本章第 135 頁第 10 節說明如何提出投訴 ) 如有需要, 請尋求協助 如您有問題或需要協助, 請隨時致電 CareAdvantage Unit, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 或者, 可致電 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 電話號碼為 請瀏覽

133 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 在一級上訴期間, 品質改善組織將審查您的上訴個案, 並決定是否變更我們所作的決定 在加州, 品質改善組織被稱為 Livanta 您可以聯絡 Livanta, 電話號碼為 : Medicare 不予承保通知中也有關於向品質改善組織上訴的資訊 在告知您我們將終止承保您的護理時, 您將收到此通知 概述 : 如何提出一級上訴, 以要求本計劃繼續您的護理服務 致電 Livanta, 您所在州的品質改善組織, 電話號碼為 , 並要求 快速跟蹤上訴 在離開為您提供護理的機構或設施之前, 並且在計劃出院日期之前, 務必先致電聯絡 什麼是品質改善組織 這是由一群醫生和其他健康護理專業人員 ( 由聯邦政府支薪 ) 組成的機構 這些專家不屬於本計劃 由 Medicare 支付款項, 負責調查並協助改善有 Medicare 保險的人員的護理品質 您應提出哪些要求 請他們進行 快速跟蹤上訴 這是一項獨立審查, 旨在瞭解我們停止承保您的服務是否有醫療正當性 何時是您聯絡該機構的最後期限 在收到告知本計劃何時停止承保護理的書面通知後, 您必須在隔天中午以前聯絡品質改善組織 若錯過聯絡品質改善組織提出上訴的最後期限, 您可直接向我們提出上訴 慾瞭解關於提出上訴的其他方法詳情, 請參閱第 132 頁第 8.4 節 如果品質改善組織拒絕繼續承保您的健康護理服務, 您可以要求加州醫療管理局 (DMHC) 進行獨立醫療審查 請前往第 114 頁第 5.4 節, 瞭解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 書面通知的法律名詞是 Medicare 不予承保通知書 如需獲取範例副本, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : ,TTY 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00, 或撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 或者線上查看副本, 網址為 gov/medicare/medicare-general-information/bni/maednotices.html 品質改善組織進行審查期間, 會怎樣 品質改善組織審查人員會詢問您或您的代理人, 瞭解您為何認為服務應繼續獲得承保 您不必準備任何書面資料, 但若要準備也可以 在您要求上訴時, 本計劃必須致函給您和品質改善組織, 說明您的服務應終止的原因 審查員亦將審閱您的醫療記錄, 與您的醫生溝通, 並審查本計劃提供給他們的資訊 在審查員獲得全部所需資訊後一天內, 審查員會告知您他們的決定 您會收到說明其決定的信函 該信函說明您的服務應終止的原因的法律名詞為 不予承保的詳細說明 請瀏覽 131

134 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 若審查員同意上訴, 會怎樣 若審查員同意您的上訴, 則只要承保服務是醫療上必需的, 我們就必須繼續承保這些服務 若審查員否決上訴, 會怎樣 若審查員否決您的上訴案, 則您的承保服務將在我們通知的日期終止 我們將停止支付應為該護理分攤的費用 若您決定在承保終止日期後仍繼續接受居家健康護理, 或繼續接受專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務, 則您必須自行承擔該護理的全部費用 第 8.3 節 : 提出二級上訴, 以繼續您的護理服務 若品質改善組織否決您的上訴, 且您選擇在護理承保終止後繼續接受護理, 則您可提出二級上訴 在二級上訴期間, 品質改善組織將再次審閱他們在一級上訴時所作的決定 若他們表示同意一級決定, 則在我們表示您的承保終止日期後, 您可能必須自行承擔後述全額費用 : 居家健康護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 在加州, 品質改善組織被稱為 Livanta 您可以聯絡 Livanta, 電話號碼為 : 在品質改善組織否決您的一級上訴後 60 個日曆日內要求進行二級審查 您只有在護理承保終止日期後仍接受護理狀況下, 才可要求該審查 品質改善組織的審查員將再次仔細查看有關您的上訴的所有資訊 概述 : 如何提出二級上訴, 以要求本計劃延長承保您的護理服務 致電 Livanta, 您所在州的品質改善組織, 電話號碼為 , 並要求再次審查 在離開為您提供護理的機構或設施之前, 並且在計劃出院日期之前, 務必先致電聯絡 品質改善組織將在收到上訴要求的 14 個日曆日內作出決定 若審查機構同意您的上訴, 會怎樣 我們必須為您從我們表示您的承保即將結束之日起所獲得的護理服務, 償還應分攤的費用 只要是醫療上必需的, 我們就必須繼續承保護理服務 若審查機構否決您的上訴, 會怎樣 這表示他們同意對您的一級上訴所作決定, 而且不會變更 您收到的信函通知會說明, 若您希望繼續進行上訴程序可採取的行動 通知中將詳述如何進入由法官審理的三級上訴程序 您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查, 決定是否繼續承保您的健康護理服務 請前往第 114 頁第 5.4 節, 瞭解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 除了要求三級上訴之外, 您還可以要求獨立醫療審查 第 8.4 節 : 若您錯過提出一級上訴的最後期限, 怎麼辦 若您錯過最後期限, 還有一個方法可提出一級和二級上訴, 名為替代上訴 但是前兩級上訴有所不同 132 請瀏覽

135 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 提出一級替代上訴, 以繼續您的護理服務 若您錯過與品質改善組織聯絡的最後期限, 您可向我們提出上訴, 要求進行 快速審查 快速審查是使用快速最後期限的上訴, 而不是使用標準最後期限 在此審查期間, 我們將審閱有關您的居家健康護理 專業護理機構護理或您在綜合門診康復機構 (CORF) 獲得的護理的所有資訊 我們會查看您出院時間的決定是否公平及符合所有規則 我們將使用快速期限而非標準期限, 為您提供審查結果 我們將在您要求 快速審查 後 72 小時內告知您我們的決定 概述 : 如何提出一級替代上訴 請致電 CareAdvantage Unit 要求 快速審查, 電話號碼為 ,TTY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 我們將在 72 小時內告知您我們的決定 若我們同意您的快速審查要求, 這表示只要是醫療上必需的, 我們同意將繼續承保您的服務 這也意味著我們同意, 為您從我們表示您的承保即將結束之日起所獲得的護理服務, 償還應分攤的費用 若我們否決您的快速審查要求, 這表示我們認為終止您的服務符合醫療正當性 我們的承保會在我們表示承保應結束的當日終止 若我們表示服務需終止時, 您仍然繼續獲得服務, 您就可能必須自行承擔全額的服務費用 為確保我們在否決您的要求時遵守所有規則, 我們必須將您的上訴案交由 獨立審查機構 處理 如此做表示您的個案將自動進入二級上訴程序 快速審查 或 快速上訴 的法律名詞是 加急上訴 提出二級替代上訴, 以繼續您的護理服務 在告知您一級上訴決定後的 24 小時內, 我們將把您的二級上訴資訊交給獨立審查機構 (IRE) 若您認為我們未滿足此最後期限或其他最後期限的要求, 您可提出投訴 第 135 頁第 10 節說明如何提出投訴 在二級上訴期間,IRE 會審查我們在否決您的 快速審查 時所作的決定 該機構將決定是否變更我們所作的決定 IRE 對您的上訴進行 快速審查 審查人員通常將在 72 小時內給您答覆 概述 : 如何提出二級上訴, 以要求本計劃繼續承保您的護理服務 您無須採取任何行動 本計劃會自動將您的上訴交由獨立審查機構處理 IRE 是 Medicare 聘用的獨立機構 該機構與本計劃無關, 而且並非政府機構 IRE 的審查員將仔細審查有關您的上訴的所有資訊 若 IRE 同意您的上訴, 則我們必須向您償還本計劃應為服務分攤的費用 只要是醫療上必需的, 我們亦必須繼續為您的服務提供承保 若 IRE 否決您的上訴要求, 則表示他們同意我們終止承保服務符合醫療正當性 請瀏覽 133

136 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 IRE 會寄函通知您, 說明若希望繼續進行審查程序可採取的行動 信函中將詳述如何進入由法官審理的三級上訴程序 您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查, 決定是否繼續承保您的健康護理服務 請前往第 114 頁第 5.4 節, 瞭解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 除了要求三級上訴之外, 您還可以要求獨立醫療審查 第 9 節 : 您的上訴進入二級以上的層級 第 9.1 節 :Medicare 服務和用品的下個階段 若您為 Medicare 服務和用品提出一級和二級上訴, 且兩個層級的上訴案皆被否決, 此時, 您可能有權利提出更高層級的上訴 獨立審查機構會寄發書面通知, 讓您知道若希望繼續上訴程序可採取的行動 三級上訴程序為行政法官 (ALJ) 聽證會 若您希望由 ALJ 審查個案, 您要求上訴的用品或醫療服務必須符合最低金額 若價值金額低於最低標準, 您就不能更進一步提出上訴 若價值金額足夠高, 您就可要求 ALJ 聽證您的上訴 若您不同意 ALJ 的決定, 您可轉至 Medicare 上訴委員會 接著, 您可能有權要求聯邦法院審查您的上訴 若在上訴程序的任何階段需要協助, 您可聯絡加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要求協助, 電話號碼為 第 9.2 節 :Medi-Cal 服務和用品的下個階段 若您的上訴是關於可能由 Medi-Cal 承保的服務或用品, 您還有更多上訴權利 若您不同意州聽證會的決定, 且您希望由其他法官審查個案, 則您可要求再次召開聽證會和 / 或尋求司法審查 若希望再次召開聽證會, 請將書面要求 ( 信函 ) 郵寄至 : The Rehearing Unit 744 P Street, MS Sacramento,CA 您必須在收到決定後 30 天內寄出此信函 如果您有延遲的正當理由, 此最後期限可延長至 180 天 在再次聽證您的要求時, 請陳述您收到決定的日期, 以及需要再次召開聽證會的理由 若您想提出更多證明 說明更多證據, 並解說以前為何未提出這些證據, 以及這些證據將如何變更決定 您可聯絡法律服務部要求協助 若要提出司法審查, 您必須在收到決定後一年內, 向高等法院 ( 根據 民事訴訟法 第 條 ) 提交請願書 您必須向判決書中指定的縣郡高等法院提交請願書 您可以直接提出這類請願書, 而不必要求再次召開聽證會 不必支付申請費 若法院核發對您有利的最終決定, 您可能有權獲得合理的法律費和費用 若聽證會再次召開, 且您不同意這次聽證會的決定, 您可訴求司法審查, 但您不能要求召開另一次聽證會 134 請瀏覽

137 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 第 10 節 : 如何提出投訴 遇到哪些問題時可提出投訴 投訴程序是僅為特別類型的問題所提供, 例如有關護理品質 等候時間及客戶服務等問題 以下舉例說明透過投訴程序處理的問題類型 品質投訴 隱私權的投訴 您不滿意護理品質, 例如您住院時獲得的護理服務 您認為有人未尊重您的隱私權, 或讓他人共用應保密的資訊 劣質客戶服務的投訴 健康護理服務提供者或人員對您無禮或不尊重 CareAdvantage CMC 人員對您的態度差 概述 : 如何提出投訴 您可以對本計劃提出內部投訴和 / 或對一個與本計劃無關聯的機構提出外部投訴 如要提出內部投訴, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話號碼為 ,TTY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00, 或者寫信給我們 有各種不同的機構可以處理外部投訴 如需瞭解更多資訊, 請參閱第 137 頁第 10.2 節 您認為自己被迫退出本計劃 關於無障礙服務的投訴 您到醫生診所或服務提供者辦公室時, 因身體殘障而無法使用健康護理服務和設施 您的服務提供者未能給您提供您需要的合理通融, 如一個美國手語翻譯 等候時間的投訴 您經常很難約到醫生或等很久才能約到 醫生 藥房或其他健康專業人員或 CareAdvantage Unit 或其他計劃人員讓您等待太久 衛生的投訴 您認為診所 醫院或醫生辦公室不衛生 語言溝通的投訴 當您就診時, 您的醫生或服務提供者未提供口譯員 與我們溝通聯絡的投訴 您認為我們未提供您應收到的通知或信函 您認為我們寄發的書面資訊太難理解 與本計劃未及時執行承保決定或上訴相關的投訴 您認為我們未在期限內作出承保決定或回應您的上訴 請瀏覽 135

138 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 您認為在獲得對您有利的承保或上訴決定以後, 我們未遵守最後期限為您核准或提供服務, 或未遵守最後期限償還特定醫療服務費用 您認為我們未準時將您的個案轉交給獨立審查機構 投訴 的法律名詞為 申訴 提出投訴 的法律名詞為 提起申訴 投訴是否有不同類型 是 您可以提出內部投訴和 / 或外部投訴 內部投訴由本計劃進行歸檔和審查 外部投訴由與本計劃與關聯的機構進行歸檔和審查 若在提出內部投訴和 / 或外部投訴時需要協助, 您可致電加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program), 電話號碼為 第 10.1 節 : 內部投訴 如要提出內部投訴, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 您可以隨時提出投訴, 關於 Part D 藥物的投訴除外 如果投訴關於 Part D 藥物, 您必須在您想要投訴的問題出現後 60 個日曆日之內提出投訴 若您必須採取其他任何行動,CareAdvantage Unit 會通知您 您還可以寫下您的投訴並寄送給我們 如果您以書面形式提出投訴, 我們將以書面形式回應您的投訴 若要啟動申訴, 您 您的醫生或其他服務提供者, 或您的代理人必須與我們聯絡 您可以致電與我們聯絡, 電話號碼為 ,T T Y: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 ƒ 您可要求我們進行 標準申訴 或 快速申訴 ƒ 若您要求進行標準申訴或快速申訴, 請以書面形式提出申訴或致電聯絡我們 ƒ 您可將書面申訴提交至以下地址 : Grievance and Appeals Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 您可線上提交您的申訴, 網址為 : problems-and-complaints.aspx ƒ 您還可以透過致電我們提起申訴, 電話號碼為 ,T TY: , 或撥打 7-1-1, 服務時間為週一至週日, 上午 8:00 至晚上 8:00 ƒ 我們會在收到您的申訴後 5 個日曆日內寄信給您, 告知您我們已經收到您的申訴 ƒ 快速投訴 的法律名詞是 加急申訴 136 請瀏覽

139 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 若可能, 我們將立即給您答覆 若您致電提出投訴, 我們或許可在此次通話中給您答覆 若您的健康狀況要求我們快速答覆, 我們就會快速答覆 我們在 30 個日曆日內會對大多數投訴作出答覆 如果我們未在 30 個日曆日內對投訴作出答覆, 可能是因為我們需要更多資訊, 我們將書面通知您 我們還將為您提供獲得答覆的狀態更新和時間預估 若您要投訴是因為我們拒絕您的 快速承保決定 或 快速上訴 要求, 我們將自動以 快速投訴 處理, 並在 24 小時內答覆您的投訴 若您要投訴是因為我們需要延期作出承保決定或上訴, 我們將自動以 快速投訴 處理, 並在 24 小時內答覆您的投訴 若我們不同意您的部分或全部的投訴, 我們會告知您並給出我們的理由 我們會回應是否同意您的投訴 第 10.2 節 : 外部投訴 您可告訴 Medicare 有關您的投訴 您亦可將投訴寄給 Medicare Medicare 投訴表可在以下網址上獲取 : Medicare 計劃非常重視您的投訴, 且會使用這類資訊來協助改善 Medicare 計劃的品質 若您有任何意見或疑慮, 或您認為本計劃並未解決您的問題, 請致電 MEDICARE ( ) TTY/TDD 使用者可致電 此電話免費 您可告訴 Medi-Cal 有關您的投訴 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 亦可以中立的立場來協助解決問題, 確保我們會員可獲得本計劃必須提供的所有承保服務 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 與我們或任何保險公司或健康計劃均無關聯 加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 的電話號碼為 此服務免費 您可以告知加州醫療管理局關於您的投訴 California Department of Managed Health Care (DMHC) 負責監控健康計劃 您可以致電 DMHC 協助中心, 要求協助關於 Medi-Cal 服務的投訴 若您需要急診的相關投訴協助 您不同意 CareAdvantage CMC 對您的投訴的決定 或 CareAdvantage CMC 未在 30 個日曆日內解決您的投訴, 您都可以聯絡 DMHC 您可透過兩種方式獲得協助中心的協助 : 致電 HMO-2219 耳聾 重聽或語言障礙的人士可撥打免費 TTY 專線電話號碼 : 此電話免費 瀏覽醫療管理局網站 ( 請瀏覽 137

140 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 9 章 : 若遇到問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 您可以向民權辦公室提起投訴 如果您認為您被不公平對待, 您可以向健康與人類服務部門的民權辦公室提出投訴 例如, 您可以就殘疾人通道或語言協助提出投訴 民權辦公室的電話號碼為 TTY 使用者應撥打 您也可瀏覽 瞭解更多資訊 您還可以按以下地址聯絡當地的民權辦公室 : 客戶響應中心 : Regional Manager Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite San Francisco, CA 傳真 : TDD: 電子郵箱 :ocrmail@hhs.gov 您還享有 美國殘障法案 賦予的權利 您可聯絡加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 要求協助 電話號碼為 您可以向品質改善組織提起投訴 若您的投訴有關護理品質, 您還有兩種選擇 : 若您願意, 您可直接向品質改善組織提出有關護理品質的投訴 ( 無需向我們提出投訴 ) 或者, 您可同時向我們和品質改善組織提出投訴 若您向該機構提出投訴, 我們將與他們共同解決您投訴的問題 品質改善組織是由一群執業醫生和其他健康護理專業人員 ( 由聯邦政府支薪 ) 組成的團體, 負責調查並改善 Medicare 病人獲得的護理品質 在加州, 品質改善組織被稱為 Livanta Livanta 的電話號碼為 請瀏覽

141 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 簡介 A. 您何時可以終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 B. 您如何終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 C. 如果退出我們的 Cal MediConnect 計劃, 該如何獲得 Medicare 和 Medi-Cal 服務 如何獲得 Medicare 服務 如何獲得 Medi-Cal 服務 D. 在 Cal MediConnect 計劃的會員資格終止以前, 您還是能獲得本計劃提供的醫療服務以及藥物 E. 若發生下列情形, 您的加州醫療連線計劃會員資格將會終止 F. 我們不能因為您的健康問題而要求您退出 Cal MediConnect 計劃 G. 若我們終止您在本計劃的會員資格, 您有權提出投訴 H. 要去哪裡查詢計劃會員資格終止的詳細資訊 請瀏覽 139

142 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 簡介 本章將說明您如何在退出本計劃後, 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格, 並說明您的健康保險計劃選項 如果您退出計劃, 只要您仍符合資格, 則您仍參加 Medicare 和 Medi-Cal 計劃 A. 您何時可以終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 您可隨時終止您的 CareAdvantage CMC 會員資格 我們收到您的計劃變更要求後, 您的會員資格將在當月最後一天終止 例如, 如果我們在 1 月 18 日收到您的請求, 那麼您用於本計劃的承保關係將於 1 月 31 日結束 您的新保險將於下月第一天開始 您的 Cal MediConnect 會員資格終止後, 您仍然能繼續參加 Health Plan of San Mateo (HPSM) 使用 Medi-Cal 服務 您的 Cal MediConnect 計劃會員資格終止時, 您就能選擇想要的 Medicare 註冊登記方案 若要瞭解退出 Cal MediConnect 計劃時可選擇的 Medicare 方案, 請參閱第 141 頁的表格 若要瞭解退出 Cal MediConnect 計劃時可獲得的 Medi-Cal 服務, 請參閱第 141 頁 您可透過以下方式取得終止會員資格的資訊 : 請致電 CareAdvantage Unit, 電話是 請於週一至週五的上午 8:00 至下午 5:00, 撥打加州醫療保險顧問及促進權益計劃 (California Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 電話 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 請於週一至週五的上午 9:00 至下午 5:00, 撥打加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 電話 TTY 使用者應撥打 請撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 B. 您如何終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 如果您決定終止 CareAdvantage CMC 會員資格 : 請致電 CareAdvantage Unit, 電話是 ; 或 請撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者 ( 耳聾 有聽力或語言問題的人 ) 應撥打 當您致電 MEDICARE 時, 您也可以加入其他 Medicare 健康和藥物計劃 在退出我們的計劃時, 更多關於獲取您的 Medicare 服務的資訊, 請參閱第 142 頁上的表格 C. 如果退出我們的 Cal MediConnect 計劃, 該如何獲得 Medicare 和 Medi-Cal 服務 如果您退出 CareAdvantage CMC, 您就會回到分別 獲得 Medicare 和 Medi-Cal 服務 的階段 如何獲得 Medicare 服務 您可選擇獲得 Medicare 福利的方式 140 請瀏覽

143 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 獲取您的 Medicare 服務有三種選項 透過選擇三種選項中一種, 您將自動終止您在我們的 Cal MediConnect 計劃中的會員資格 1. 您可更換為 : 方法如下 : 一個 Medicare 健康計劃, 例如 Medicare Advantage 計劃, 或如果您滿足資格要求並住在服務區域內, 可更換為 Programs of All-inclusive Care for the Elderly (PACE) 請撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 如果 TTY 使用者只要註冊登記新的 Medicare 健康計劃, 請撥打 對於 PACE 查詢, 請致電 PACE (7223) 如果您需要協助或更多資訊 : 請於週一至週五的上午 8:00 至下午 5:00, 撥打加州醫療保險顧問及促進權益計劃 (California Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 電話 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 2. 您可更換為 : Original Medicare 計劃外加單獨的 Medicare 處方藥計劃 當新計劃的承保開始時, 您將自動退出 CareAdvantag CMC 計劃 方法如下 : 請撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 如果您需要協助或更多資訊 : 請於週一至週五的上午 8:00 至下午 5:00, 撥打加州醫療保險顧問及促進權益計劃 (California Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 電話 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 當 Original Medicare 承保開始時, 您將自動退出 CareAdvantag CMC 計劃 請瀏覽 141

144 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 3. 您可更換為 : 方法如下 : Original Medicare 計劃不加單獨的 Medicare 處方藥計劃 註 : 若您更換至 Original Medicare, 而沒有加入獨立的 Medicare 處方藥計劃,Medicare 會把您加入到一個健康計劃中, 除非您告訴 Medicare 您不想加入計劃 如果僱主 工會或其他資源已經提供藥物承保, 則您應只終止處方藥承保計劃 如果不確定您是否需要藥物承保, 請於週一至週五的上午 8:00 至下午 5:00, 撥打加州醫療保險顧問及促進權益計劃 (California Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 電話 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 請撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 如果您需要協助或更多資訊 : 請於週一至週五的上午 8:00 至下午 5:00, 撥打加州醫療保險顧問及促進權益計劃 (California Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 電話 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 當 Original Medicare 承保開始時, 您將自動退出 CareAdvantag CMC 計劃 如何獲得 Medi-Cal 服務 退出 Cal MediConnect 計劃後, 您仍可透過 Health Plan of San Mateo (HPSM) 獲得 Medi-Cal 服務 Medi-Cal 服務涵蓋大部分的長期服務和支援及行為健康護理服務 當您終止 Cal MediConnect 計劃會員資格後, 本計劃會寄給您新的會員卡 新的會員手冊, 以及 Medi-Cal 保險的新服務提供者和藥房名錄 D. 在 Cal MediConnect 計劃的會員資格終止以前, 您還是能獲得本計劃提供的醫療服務以及藥物 若您退出 CareAdvantage CMC, 您的會員資格可能要過一段時間才會終止, 然後您的 Medicare 和 Medi-Cal 新承保福利即可生效 詳情請參閱第 140 頁 在這段時間裡, 您將繼續從本計劃中得到健康護理和藥物 您應使用我們的網路藥房領取您的處方藥 只要您在網路藥房領取處方藥, 您的處方藥通常會受承保 若您在會員資格終止當日仍在住院中, 則到出院前的住院費用通常會獲得加州醫療連線計劃的承保 即使新的健康承保服務在您出院前就已生效也是如此 E. 若發生下列情形, 您的加州醫療連線計劃會員資格將會終止 CareAdvantage CMC 會在幾種情況下終止您的計劃會員資格 : 142 您的 Medicare Part A 和 Part B 承保有間斷情形 您失去 Medi-Cal 承保資格 本計劃是針對符合 Medicare 和 Medi-Cal 資格的人士 如果您沒有 Medi-Cal 承保服務, 州政府將在您的 Medi-Cal 會員資格結束後第二個月的第一天開始, 自動終止您的 CareAdvantage CMC 會員資格 例如, 如果您的 Medi-Cal 於 6 月 1 日終止, 而您的 Medi-Cal 在 8 月 1 日仍未生效, 則州政府將自動取消您的 CareAdvantage CMC 資格 如果發生這種情況, 您將自動加入 Original Medicare 請瀏覽

145 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 如果您搬出我們的服務區域 如果您離開我們的服務區域的時間超過六個月 如果您搬家或長途旅行, 您需要致電與 CareAdvantage Unit 聯絡, 瞭解您要搬去或旅行的地方是否在本計劃的服務區域內 如果您由於犯罪行為被關押或被拘留 如果您有其他處方藥保險計劃, 但提供虛假資訊或隱瞞不報 如果您不是美國公民或在美國非法居住 您必須是美國公民或在美國合法居住的居民才能成為本計劃的會員 如果在此基礎上您沒有資格繼續成為我們的會員,Medicare 與 Medicaid 服務中心將通知我們 如果您不符合此要求, 我們必須取消您的參保資格 如果您不再符合投保 Medi-Cal 的資格, 或者您的狀況改變導致您不再符合參加 Cal MediConnect 計劃的資格, 則您可繼續從 CareAdvantage CMC 再獲得兩個月的福利 如果您相信自己仍符合資格, 這段額外時間可讓您更正您的資格條件資訊 我們將寄信給您, 說明您的資格條件有何改變, 以及如何更正您的資格條件資訊 如想保有 CareAdvantage CMC 會員資格, 您必須在這兩個月的最後一天之前再次取得資格 如果您在兩個月期滿時仍未取得資格, 則將退出 CareAdvantage CMC 計劃 我們必須獲得 Medicare 和 Medi-Cal 計劃的同意, 才能依據以下理由請您退出本計劃 : 如果您註冊加入本計劃時蓄意提供不實資訊, 且這些資訊影響您加入本計劃的資格 如果您持續行使破壞性行為, 妨礙我們為您及本計劃其他會員提供醫療護理 如果您允許其他人使用您的會員卡獲得醫療護理 若我們出於此原因終止您的會員資格,Medicare 可能會安排總監察長調查您的個案 F. 我們不能因為您的健康問題而要求您退出 Cal MediConnect 計劃 如果您認為自己因健康相關理由被迫退出本計劃, 您應致電 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ) TTY 使用者應撥打 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 您應於週一至週五上午 9:00 至下午 5:00, 致電加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 電話 TTY 使用者應撥打 G. 若我們終止您在本計劃的會員資格, 您有權提出投訴 若我們終止您在 Cal MediConnect 計劃的會員資格, 我們須以書面形式告知您終止會員資格的原因 我們亦須說明您如何就本計劃終止您的會員資格所作決定提出申訴或投訴 您亦可參閱第 135 頁第 9 章第 10 節, 瞭解如何提出投訴 請瀏覽 143

146 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 H. 要去哪裡查詢計劃會員資格終止的詳細資訊 如果您有任何疑問, 或想進一步瞭解我們何時可終止您的加州醫療連線計劃會員資格 : 請致電 CareAdvantage Unit, 電話是 請於週一至週五的上午 8:00 至下午 5:00, 撥打加州醫療保險顧問及促進權益計劃 (California Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 電話 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 請於週一至週五的上午 9:00 至下午 5:00, 撥打加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 電話 TTY 使用者應撥打 請撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 請瀏覽

147 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 11 章 : 法律公告 A. 法律公告 B. 禁止歧視的相關公告 C. 關於 Medicare 為第二付款方以及 Medi-Cal 為最後付款方的通知 D. 行動通知 請瀏覽 145

148 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 11 章 : 法律公告 A. 法律公告 此會員手冊遵守多項法律規定 即使本文件未列明或解釋這些法律, 您的權利和責任亦可能受到影響 適用於本手冊的主要法律為關於 Medicare 和 Medi-Cal 計劃的聯邦法律 還需遵守其他聯邦和州法律 B. 禁止歧視的相關公告 與 Medicare 和 Medi-Cal 合作的每個公司或機構都必須遵守該法律 不得基於年齡 索賠經歷 膚色 信仰 種族 可保性證明 性別 基因資訊 地理位置 健康狀況 病歷 精神或身體殘疾 籍貫 民族 宗教或性別進行區別對待 如果您認為您由於這些原因受到不公平對待, 請致電健康與人類服務部 (Department of Health and Human Services) 的民權辦公室, 電話是 TTY 使用者應撥打 您也可瀏覽 瞭解更多資訊 C. 關於 Medicare 為第二付款方以及 Medi-Cal 為最後付款方的通知 有時必須由其他人先支付我們為您提供的服務費用 舉例來說, 如果您不幸出車禍或因公受傷, 保險或工傷保險賠償計劃 (Workers Compensation) 就必須先支付款項 若 Medicare 不是主要付款方, 我們有權利和責任針對承保 Medicare 服務收取款項 Cal MediConnect 計劃遵守所有州政府和聯邦政府法規, 為受益人的健康護理服務承擔第三方法律責任 我們會採取所有合理措施, 確保 Medi-Cal 計劃是最後付款方 D. 行動通知 我們必須以行動聲明 (NOA) 表通知您拒絕 終止 延遲或變動福利等事項 您不同意我們的決定時, 可向本計劃提出上訴 如果是 Medi-Cal 服務, 您可同時要求召開州級公平聽證會 除了特定案例之外, 您必須先向本計劃提出上訴, 才可以要求召開獨立醫療審查 (IMR) 您不必為以上程序付費 146 請瀏覽

149 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 12 章 : 重要詞彙的定義 Cal MediConnect: 同時提供 Medicare 和 Medi-Cal 福利的健康計劃 您只需要一張會員卡就能享有所有福利 CareAdvantage Unit: 本計劃負責回答有關會員資格 福利 申訴和上訴問題的部門 請參閱第 13 頁第 2 章, 瞭解如何聯絡 CareAdvantage Unit Medi-Cal 計劃 : 只涵蓋 Medi-Cal 福利的計劃, 例如長期服務和支援 醫療設備和交通服務 ;Medicare 福利不包含在內 Medi-Cal: 加州 Medicaid 計劃的名稱 Medi-Cal 由州政府營運, 並且費用是由州政府和聯邦政府支付 協助收入和支援有限的人們支付長期服務 支援以及醫療費用 此保險承保 Medicare 不承保的額外服務和藥物 請參閱第 21 頁第 2 章, 瞭解如何聯絡 Medi-Cal Medicare Part A: 這項 Medicare 計劃承保大部分醫療上必要的醫院 專業護理機構 居家健康護理和安寧服務機構 Medicare Part B: 這項 Medicare 計劃承保醫療上必要的服務 ( 例如化驗室測試 手術和醫生看診 ) 與用品 ( 例如輪椅或助行器 ), 以治療疾病或病況 Medicare Part B 也承保許多預防性服務和篩檢服務 Medicare Part C:Medicare 計劃可讓私人健康保險公司透過 Medicare Advantage 計劃提供 Medicare 福利 Medicare Part D 藥物 :Medicare Part D 承保的藥物 議會已經把特定藥物類別排除在 Part D 藥物承保範圍外 但是 Medi-Cal 可能承保其中部分藥物 Medicare Part D:Medicare 處方藥福利計劃 ( 我們將此計劃簡稱為 Part D )Part D 承保門診處方藥 疫苗, 以及不受 Medicare Part A Part B 或 Medi-Cal 承保的部分用品 CareAdvantage CMC 包含 Medicare Part D 的福利 Medicare 承保服務 :Medicare Part A 和 Part B 承保的服務 Medicare 所有健康計劃 ( 包括本計劃 ), 都必須承保 Medicare Part A 和 Part B 承保的所有服務 Medicare 和 Medi-Cal 參保人員 ( 雙重資格 ): 符合 Medicare 和 Medi-Cal 承保資格的個人 Medicare 和 Medi-Cal 參保人員也稱為 雙重資格受益人 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS): 負責管理 Medicare 的聯邦機構 第 19 頁第 2 章說明了 CMS 的聯絡方式 Medicare:Medicare 是為滿 65 歲人士 部分未滿 65 歲殘障人士及患有末期腎臟病 ( 需洗腎或移植腎臟的永久性腎衰竭 ) 人士提供的聯邦健康保險計劃 加入 Medicare 的人士可透過傳統 Original Medicare 或管理式護理計劃 ( 參閱 健康計劃 ) 取得 Medicare 健康承保福利 Original Medicare( 傳統的 Medicare 或按服務收費的 Medicare):Original Medicare 是由政府提供 Original Medicare 會為醫生 醫院及其他健康護理提供者支付美國國會規定的金額, 透過此方式承保 Medicare 服務 您可去任何接受 Medicare 的醫生 醫院或其他健康護理提供者處就診 Original Medicare 有兩個部分 :Part A( 醫院保險 ) 和 Part B( 醫療保險 ) 您可以在全美各地享有 Original Medicare 提供的服務 如果您不想加入本計劃, 可改選 Original Medicare Part A: 請參閱 Medicare Part A Part B: 請參閱 Medicare Part B Part C: 請參閱 Medicare Part C Part D 藥物 : 請參閱 Medicare Part D 藥物 請瀏覽 147

150 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 12 章 : 重要詞彙的定義 Part D: 請參閱 Medicare Part D Program for All-inclusive Care for the Elderly (PACE) 計劃 : 含有 Medicare 和 Medi-Cal 福利的計劃, 專為年滿 55 歲且需要更多居家照護的民眾所提供 Quality Improvement Organization( 品質改善組織, 簡稱 QIO): 由醫生和其他健康護理專家組成的團體, 負責改善 Medicare 會員的護理品質 聯邦政府提供預算, 專門檢查並提升患者的護理服務品質 請參閱第 18 頁第 2 章, 瞭解如何與您本州 QIO 聯絡的資訊 Supplemental Security Income( 社會安全生活補助金, 簡稱 SSI): 社會安全局每月支付給收入和資源有限的殘障者 盲人或年滿 65 歲者的補助金 SSI 福利不同於社會保障福利 安寧療護 : 提供給末期預後病患的護理或支持計劃, 讓他們過得更舒服 末期預後的意思是病患得到末期疾病, 預計存活時間在六個月以內者 末期預後的入會者有權選擇安寧療護 經過專門訓練的專家和照顧團隊, 可為個人提供整體照顧, 包含生理 情緒 社交 精神層面的需求 CareAdvantage CMC 必須提供您所在地安寧療護的服務提供者清單 不正當 / 不恰當的帳單 : 服務提供者 ( 例如醫生或醫院 ) 向病患收取超出本計劃分攤費用金額的情形 在您獲得任何服務或處方藥時出示您的 CareAdvantage CMC 會員卡 如果您無法理解所收帳單的內容, 請致電 CareAdvantage Unit 作為 CareAdvantage CMC 的會員, 在取得受本計劃承保的服務時, 您只須支付本計劃的分攤費用金額 我們不允許服務提供者向您收取超過此金額的費用 差額負擔 : 服務提供者 ( 例如醫生或醫院 ) 向病患收取超出本計劃分攤費用金額的情形 我們禁止服務提供者向您收取 差額負擔 由於 CareAdvantage CMC 已經支付所有醫療服務的費用, 因此您不應該收到服務提供者寄出的任何帳單 如果您無法理解所收帳單的內容, 請與 CareAdvantage Unit 聯絡 長期服務和支援 (LTSS): 長期服務及支援是旨在改善長期醫療狀況的服務 這些服務大多能協助您住在家中, 不必前往療養院或醫院 LTSS 包含護理規劃和管理 (CPM) 社區型成人服務 (CBAS) 和護理機構 / 亞急性護理機構 (NF/SCF) 承保服務 : 用來表示本計劃承保的所有健康護理 長期服務和支援 用品 處方和非處方藥 設備等其他服務的一般用語 承保決定 : 關於我們所承保福利的決定 ; 其中包括決定承保哪些藥物 服務, 或者決定我們需為健康服務支付多少金額 第 106 頁第 9 章第 4.2 節說明如何要求我們作出承保決定 承保藥物 : 我們用來表示本計劃承保的所有處方藥的用語 承保藥物清單 ( 藥物清單 ): 本計劃承保的處方藥清單 本計劃在一群醫生及藥劑師協助下篩選決定清單上的藥物 藥物清單也會說明取得藥物時是否必須遵守任何規則 藥物清單有時稱為 藥方集 初始承保階段 :Part D 總藥費達到 $ 以前的階段 包括您支付的金額 本計劃代付的部分, 以及低收入戶補助 您在一年內領取第一份處方藥時, 這個階段就會開始 本計劃在這個階段會為您負擔部分藥費, 其他則是您的自付額 低收入戶補助 (LIS): 請參閱 額外補助 調查專員 : 若您對本計劃有疑問可為您提供協助的州政府官員 調查專員服務完全免費 獨立醫療審查 (IMR): 若我們拒絕您要求的醫療服務或治療, 您可向我們提出上訴 如果您不同意我們的決定, 而且您的問題和 Medi-Cal 服務有關, 您可以要求加州醫療管理局進行 IMR IMR 是將您的個案交給與本計劃無關的醫生來審查 若 IMR 結果對您有利, 我們就必須提供您要求的服務或治療 您無需為 IMR 支付費用 148 請瀏覽

151 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 12 章 : 重要詞彙的定義 額外補助 : 這項 Medicare 計劃能協助收入和資源有限者支付 Medicare Part D 處方藥費用 額外補助又稱為 低收入戶補助 或 LIS 非專利藥 : 經聯邦政府核准且可取代專利藥的一種處方藥 非專利藥與專利藥擁有相同的成分 通常比較便宜, 但藥效與專利藥一樣好 分攤費用 : 加州醫療連線計劃 (Cal MediConnect) 福利生效以前, 您每月必須分攤的健康護理服務費用 分攤費用金額取決於您的個人收入與可取得資源 分攤費用 : 領取特定處方藥時必須支付的金額 分攤費用含有共付金 分攤費用層級 : 相同共付金金額的群組 承保藥物清單中的每種藥物屬於三 (3) 個分攤費用層級的其中一個 一般而言, 分攤費用層級越高, 您支付的藥費亦越高 服務區域 : 健康計劃若是根據會員居住地限制會籍, 則這類區域是指計劃接受會員所在的地理區域 若計劃對醫生和醫院的使用有所限制, 一般也指您取能夠取得例行 ( 非急診 ) 服務的區域 唯有居住在我們服務區域 ( 聖馬刁縣 ) 的人可以加入 CareAdvantage CMC 個案經理 : 負責與您 健康計劃和護理服務提供者合作的主要工作人員, 確保您可獲得需要的護理服務 個性化護理計劃 (ICP 或護理計劃 ): 有關您可獲得的服務內容以及獲得方式的計劃 ; 其中可能包含醫療服務 行為健康服務 長期服務以及長期支援 共付金 : 每次領取特定處方藥時支付分攤費用部分的固定金額 例如, 您需要為處方藥支付 $1.25 或 $8.35 行為健康 : 涉及精神健康和物質使用失調的全面術語 護理規劃和管理 (CPM): 這是提供家庭和社區服務 (HCBS) 的計劃, 專門針對符合 Medi-Cal 資格 滿 65 歲的殘障人士, 也是可替代護理機構安置的方案 護理計劃 : 請參閱 個性化護理計劃 護理計劃可選服務 (CPO 服務 ): 您的個性化護理計劃 (ICP) 下可選的其他服務 這類服務目的不在取代 Medi-Cal 授權您獲得的長期服務和支援 護理模式 : 護理模式 (MOC) 是指 HPSM 的計劃為 CareAdvantage CMC 會員提供與協調 Medicare 和 Medi-Cal 福利 MOC 說明了會員如何獲得符合個人需求的個案管理服務 個案管理服務含有 : 會員加入 CareAdvantage CMC 時進行健康風險評估 : 年度健康風險評估 ; 個人護理計劃 ; 以及使用包括醫生 護士 社會工作者和其他服務提供者在內的護理團隊的權限 MOC 也含有 CareAdvantage CMC 專科網路的資訊, 以及為了改善 CareAdvantage CMC 會員健康而推出的優質計劃 護理團隊 : 請參閱 跨學科護理團隊 會員 ( 指本計劃的會員, 又稱計劃會員 ): 參加 Medicare 和 Medi-Cal 福利的人士, 同時他們都有資格獲得承保服務 已加入本計劃, 且其註冊事宜已獲得 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 和州政府的確認 會員手冊和資訊披露 : 本文件連同您的註冊登記表格和任何其他附件 附文或其他選定的可選承保的文件, 將對您的承保範圍 我們必須做什麼 您的權利以及您作為本計劃的會員必須做些什麼進行說明 急診 : 緊急醫療狀況是指您或具備一般健康和醫療知識的任何人相信您的醫療症狀需要立即醫藥治療, 以免造成死亡 損失身體任何部分或喪失身體機能 包括重傷或劇痛 急診護理 : 這類承保服務由受過急診訓練的服務提供者提供, 可治療醫療或行為健康方面的緊急狀況 健康風險評估 : 檢視病人的醫療記錄和目前病況 用於瞭解病人的健康狀況, 以及未來可能變化 請瀏覽 149

152 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 12 章 : 重要詞彙的定義 健康護理服務局 (Department of Health Care Services, 簡稱 DHCS): 加州負責管理 Medicaid Program ( 在加州稱為 Medi-Cal) 的州政府部門, 本手冊一般稱為 州政府 健康計劃 : 由醫生 醫院 藥劑師 長期服務的服務提供者等其他服務提供者組成的組織 同時有個案經理協助您管理所有的服務提供者以及服務 這些人共同合作為您提供所需的護理 階段性治療 : 要求您必須先嘗試其他藥物, 我們才會承保您要求藥物的一種承保規則 緊急護理 : 您忽然生病 受傷或病況並非緊急但是需要立即的護理 不過, 當網路服務提供者不可用或您無法與他們取得聯絡時, 您可以使用網路外服務提供者獲得緊急必要護理 居家健康助理 : 提供無需持照護士或治療師技能等服務的個人, 如協助提供個人護理 ( 例如洗澡 上洗手間 穿衣或進行指定的運動 ) 居家健康助理不持有護士執照或不提供治療服務 康復服務 : 您因為疾病 意外或大手術需要復原而接受的治療行為 請參閱第 60 頁的第 4 章瞭解更多關於康復服務的內容 跨學科護理團隊 (ICT 或護理團隊 ): 護理團隊可包含醫生 護士 輔導員, 或其他可協助您獲得所需護理服務的醫護專業人員 您的護理團隊也能協助您制訂護理計劃 聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP): 針對 Medicare 免費提供客觀資訊與諮商服務的計劃 第 17 頁第 2 章說明了 HICAP 的聯絡方式 療養院或護理機構 : 這類場所可為無法在家獲得護理服務, 但又不需住院的人提供護理服務 流動手術中心 : 這類機構針對不需要住院治療, 而且護理時間應該不超過 24 小時的病人提供門診手術 每日分攤費率 : 醫生開立的藥量不足一個月, 而您必須負擔共付金時, 我們可能採取的費用 每日分攤費率的公式為共付金除以一個月藥量 以下是一個範例 : 如果您一個月藥量的共付金是 $1.25, 計劃一個月供藥天數是 30 天, 則 每日分攤費率 是每天 $0.04 這意味著您在領取處方藥時, 要為每天藥費支付 $0.04 耐用醫療器材 (DME): 您的醫生要求在您的家中使用的某些用品 這些項目的範例有輪椅 拐杖 有動力裝置的床墊系統 糖尿病用品 服務提供者要求的在家中使用的醫用床 靜脈輸液泵 語音生成設備 噴霧器和助行器 破例 : 這類許可讓平常不承保的藥物獲得承保, 或者使用不受規定與限制的藥物 日常生活活動 (ADL): 一般人平常做的事情, 例如吃東西 上廁所 穿衣服 洗澡或刷牙 上訴 : 這是您認為我們犯錯時可提出異議的管道 您可以提出上訴, 要求我們改變承保決定 第 106 頁第 9 章第 4.1 節解釋上訴內容, 包括如何提起上訴 社區型成人服務 (CBAS): 門診 機構的服務計劃為符合適用的資格條件的參保者提供專業護理服務 社會服務 治療 個人護理 家庭 / 照護者訓練和支援 營養服務 交通及其他服務 申訴 : 您對本計劃或網路服務提供者 / 藥房提出的投訴 包括對護理品質的投訴 事先授權 : 在您取得某些服務或藥物之前需要獲得核准 對於有些網路醫療服務, 您的醫生或其他服務提供者必須先向本計劃取得事先授權, 這些服務才可獲得承保 需要獲得事先授權的承保服務標示於第 頁第 4 章的福利表中 某些藥物必須在您事先得到我們的授權後才能獲得承保 承保藥物清單內標示有需獲得事先授權的承保藥物 數量限制 : 您可領取的藥物數量限制 這類限制可能是針對我們為每張處方承保的藥物數量 投訴 : 這是書面或口語聲明, 指出您對承保服務或護理內容的問題或疑慮 其中包括您對護理內容 網路服務提供者或網路內藥房的品質疑慮 投訴 的正式名稱為 提出申訴 150 請瀏覽

153 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 12 章 : 重要詞彙的定義 退保 : 終止本計劃會員資格的程序 退保可能是自願的 ( 您自己的選擇 ) 或非自願的 ( 非您自己的選擇 ) 網路服務提供者 : 服務提供者 一詞是我們用來指醫生 護士等其他提供服務和護理的人員 這個詞彙亦包含醫院 家居健康機構 診所和其他能為您提供健康護理服務 醫療設備 以及長期服務和支援的場所 這些場所皆有證照或經過 Medicare 和州政府認證, 可為會員提供健康護理服務 當他們同意與本健康計劃合作 接受我們付款, 且不向我們的會員收取額外費用時, 我們稱他們為 網路服務提供者 若您是本計劃會員, 您必須使用網路服務提供者取得承保服務 網路服務提供者亦稱為 計劃服務提供者 網路外服務提供者或網路外機構 : 這類服務提供者或機構不是由本計劃僱用 擁有或營運, 也沒有和本計劃單位簽約, 因此不對計劃會員提供承保服務 第 28 頁第 3 章說明了網路外服務提供者或網路外機構 網路外藥房 : 尚未同意與本計劃合作, 為計劃會員提供承保藥物的藥房 大部分從網路外藥房獲得的藥物不受本計劃承保, 某些特定情況除外 網路藥房 : 網路藥房是指同意為本計劃會員處方配藥的藥房 我們稱這些為 網路藥房, 因為他們都同意與本計劃合作 大多數情況下, 只有在本計劃的網路藥房領取處方藥, 該處方才可獲承保 醫療管理局 (Department of Managed Health Care, 簡稱 DMHC): 加州負責規範健康計劃的州政府部門 DMHC 可協助 Cal MediConnect 的會員對 Medi-Cal 服務提出上訴和投訴 DMHC 還可執行獨立醫療審查 (IMR) 醫療上必需的 : 這個詞彙是用來說明為預防 診斷 治療疾病或維持目前健康所需的服務 用品或藥物 這些服務 用品或藥物符合標準醫療作業 根據 Medi-Cal, 這意味著所有承保的服務都是為了保護生命 預防重大疾病或嚴重殘疾或緩解嚴重疼痛, 透過診斷或治療疾病 疾患或受傷而提供的合理必要服務 義製人體器官與矯正器 : 這些都是您的醫生或其他健康護理提供者訂購的醫療設備 承保的部位包括但不限於胳膊 後備和頸部 ; 假肢 ; 義眼 ; 以及替代內部身體部位或功能所需的裝置, 包括造口術用品和腸內和腸外營養療法 暫時補助金 : 您在等待一級上訴或州級公平聽證會結果期間, 可繼續獲取您的福利 ( 詳情請參閱第 113 頁第 9 章 ) 這類持續承保權益就叫做 暫時補助金 重大疾病承保階段 :Part D 藥物福利的其中一個階段, 由本計劃支付所有藥物費用, 直到年底為止 只要處方藥費用達到 5,000 上限, 這個階段就會開始 州聽證會 : 若您的醫生或其他服務提供者要求提供我們未核准的 Medi-Cal 服務, 或者, 我們不繼續支付您已有的 Medi-Cal 服務費用, 您有權要求進行州聽證會 如果州聽證會結果對您有利, 我們就必須提供您要求的服務 主治醫生 (PCP): 您的主治醫生是指您有健康問題時, 多數會先見的醫生或其他服務提供者 他 / 她需確保您獲得維持健康所需的護理服務 他 / 她可能與其他醫生和醫療服務提供者討論您的護理治療, 並將您轉介給他們 對許多 Medicare 健康計劃而言, 您必須先看自己的主治醫生, 才能去看其他醫療服務提供者 請參閱第 27 頁第 3 章, 瞭解如何獲得主治醫生的護理服務 住院病人 : 當您正式住院接受專業醫療服務時的用語 如果您沒有正式住院, 就算在醫院過夜, 還是可能被視為門診病人, 而非住院病人 專科 : 醫生是針對特定疾病或身體部位提供健康護理服務的醫生 專利藥 : 由原製藥商生產 銷售的處方藥 專利藥與非專利藥具有相同成份 非專利藥則是由其他藥廠所生產 銷售 專業護理機構 (SNF) 護理 : 在專業護理機構內每日持續提供的專業護理和康復服務 專業護理機構護理服務 請瀏覽 151

154 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 12 章 : 重要詞彙的定義 的例子包括由專業護士或醫生提供的物理治療, 或者靜脈 (IV) 注射 專業護理機構 (SNF): 有人員和設備的護理機構提供專業護理服務, 並在大多數情況下提供專業的康復服務和其他相關的健康服務 自付費用 : 要求會員為他們取得的服務或藥物的支付部分費用的分攤費用要求也稱之為 自付 費用要求 請參閱上述 分攤費用 的定義 綜合門診康復機構 (CORF): 這類機構主要在病人生病 發生意外或進行大手術後提供復健服務 服務項目極為廣泛, 包括物理治療 社會服務 心理服務 呼吸治療 職能治療 語言治療和居家環境評估服務 組織裁定 : 當本計劃 ( 或其服務提供者之一 ) 對服務是否獲承保或您須為承保服務支付多少費用作出決定時, 這便是作出組織裁定 本手冊將組織裁定稱為 承保決定 第 106 頁第 9 章說明如何要求我們作出承保決定 152 請瀏覽

155 戴利市 聖馬刁縣 南三藩市 聖布魯諾三藩市帕西菲卡密爾布瑞伯林蓋姆 蒙塔拉 希爾斯伯勒 聖馬刁 福斯特市 莫斯比奇 貝爾蒙 聖卡洛斯 半月灣 雷德伍德市東帕羅奧圖門羅帕克阿瑟頓伍德賽德 波托拉谷 聖克拉拉縣