Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2017 會員手冊/醫療給付福利手冊

Transcription

1 Santa Clara County, CA 2017 / 醫療給付福利手冊 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 手冊更新日期.. 09/01/2017 存在疑問嗎 請撥打免費電話 (TTY 711) 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 或瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp mss.anthem.com/cammp H6229_17_28618_U_CT CMS Approved 08/31/2017

2 H6229_17_28618_U_CT CMS Approved 08/31/2017 ACADMHB Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2017 年 1 月 1 日 2017 年 12 月 31 日 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付範圍內的醫療保健與藥物 本手冊說明您在 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 保險下 直到 2017 年 12 月 31 日的 給付範圍 本手冊將會為您說明醫療保健服務 行為健康 精神健康與物質濫用障礙 服務 處方藥物 給付範圍 以及長期服務與支援 長期服務與支援將可以協助您留在家中而無需前往療養院或醫院 長 期服務與支援包含社區型成人服務 (CBAS) 居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務計畫 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 這是一份重要的法律文件 請妥善保存 Cal MediConnect Plan 由 Anthem Blue Cross 提供 凡此提到 我們 或 我們的 皆 指 Anthem Blue Cross 凡提及 本計畫 或 我們的計畫 皆指 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas.llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico.La llamada es gratuita. 您可免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電免費電話 (TTY 711) 太平洋時 間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika.tawagan ang (TTY 711).Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Libre ang tawag. Quy vi co thê nhâ n thông tin na y miê n phi bằng ca c ngôn ngư kha c. Ha y go i (TTY 711), thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương.Cuô c go i na y đươ c miê n phi. 您可以免費獲得其他格式的資料 如大型字體印刷 點字及/或音訊版本 請於太平洋標準時間週一至週 五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 此為免費電話 您可以提出長期有效的要求 以其他語言和格式免費取得目前和未來的資訊 請致電 (TTY 711) 太平洋時間週一至週五 上午 8 點至下午 8 點 此為免費電話 1

3 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 1 章 : 會員基本須知 免責聲明 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是一個同時與 Medicare 和 Medi-Cal 訂立合約的醫療 保健計畫, 從而為參保人提供這兩個方案的福利 限額 共付費用和限制可能適用 有關更多資訊, 請致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部, 或查閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 這表示, 您可能必須自行支付部分服務費用, 並意味著, 您需要遵循特定的規則, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 才會給付您的服務費用 給付藥物清單 和 / 或網路內藥房和醫療服務提供者可能於全年內隨時變動 在我們做的改變對您造成影響之前, 我們會向您寄送通知 福利 和 / 或共付費用可能於每年 1 月 1 日進行變動 處方藥物的共付費用可能會根據您所取得的 Extra Help( 額外補助 ) 等級而有所不同 請聯絡本計畫以取得更多詳情 Anthem Blue Cross 是 Blue Cross of California 的商標名稱 Anthem Blue Cross 和 Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. 皆屬於 Blue Cross Association 的獨立持照組織 ANTHEM 是 Anthem Insurance Companies, Inc. 的註冊商標 Blue Cross 名稱和標誌均為 Blue Cross Association 的註冊商標 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 2

4 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 1 章 會員基本須知 第 1 章 會員基本須知 目錄 A. 歡迎加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan...4 B. 何謂 Medicare 及 Medi-Cal...4 Medicare...4 Medi-Cal...4 C. 本計畫有哪些優勢...5 D. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的服務區域在哪裡...5 E. 成為本計畫的會員 您需具備哪些資格...6 F. 首次加入醫療保健計畫會面臨哪些情況...6 G. 什麼是醫療保健團隊與醫療保健計畫...7 醫療保健團隊...7 醫療保健計畫...8 H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 有每月的計畫保費嗎...8 I. 相關事宜...8 J. 您還可以從我們這裡取得哪些資料...8 關於您的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員卡...8 醫療服務提供者及藥房名冊...9 耐用醫療設備清單...10 給付藥物清單...10 福利解說...10 K. 您應如何將您的會員記錄隨時保持在最新狀態...11 我們是否會保護您個人醫療保健資訊之隱私性

5 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 1 章 會員基本須知 A. 歡迎加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan Cal MediConnect Plan 是一個由醫師 醫院 藥房 長期服務與支援服務提供者 行為健康服務提供者及其他醫療服務 提供者共同組成的組織 此計畫還有個案經理及醫療保健團隊可以協助您管理您所有的醫療服務提供者 和服務 他們會共同合作 提供您需要的醫療保健服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 經加州政府和 Medicare 及 Medicaid 服務中心 CMS 核准 作為 Cal MediConnect 的一部份為您提供服務 Cal MediConnect 是一項由加州政府與聯邦政府聯合監管的試行方案 旨在為同時享有 Medicare 及 Medi-Cal 的人士提供更優質的醫療保健 加州政府與聯邦政府希望藉此試行方案嘗試新方法來改善您 接受 Medicare 及 Medi-Cal 服務的方式 Anthem Blue Cross 服務加州居民超過 75 年 我們自 1994 年起協助聖塔克拉拉郡 Medi-Cal 會員 取得他們所需且符合資格的醫療保健服務 在 Anthem Blue Cross 我們了解健康將我們彼此相連 我們的作為影響我們身邊所有人 我們致力 於提供更好的醫療保健給會員 提供更佳的價值給我們的客戶 並協助改善社區健康 B. 何謂 Medicare 及 Medi-Cal Medicare Medicare 是一個聯邦醫療保險計畫 適用於 年滿 65 歲以上的人士 部分未滿 65 歲的特定殘障人士 以及 末期腎臟疾病 腎衰竭 患者 Medi-Cal Medi-Cal 是加州 Medicaid program 的名稱 Medi-Cal 是由加州政府所管理 並獲得加州政府和聯 邦政府的資助 Medi-Cal 可以幫助收入和資源有限的人士支付長期服務與支援 (LTSS) 的費用以及醫 療費用 它給付 Medicare 不給付的額外服務與藥物 Medicare 與加州政府核准 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 您可以透過本計畫取得 Medicare 及 Medi-Cal 的服務 只要 我們選擇提供本計畫 且 Medicare 與加州政府允許我們繼續提供本計畫 即使未來本計畫停止營運了 您取得 Medicare 及 Medi-Cal 服務的資格將不會受到影響 4

6 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 1 章 會員基本須知 C. 本計畫有哪些優勢 您會取得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的 Medicare 和 Medicaid 給付的服務 包 含處方藥物 加入此醫療保健計畫 您不用支付額外費用 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將協助整合您的 Medicare 和 Medi-Cal 服務 讓享有 更好的福利 部分優勢包括 您將擁有一個由您協助組成的醫療保健團隊 您的醫療保健團隊成員可能包括您本人 您的照 顧者 醫師 護士 諮詢人員或其他醫療保健專業人員 個案經理將為您服務 個案經理和您 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 以及您 的醫療保健團隊合作 制定醫療保健計畫 您將可以主導自己的醫療保健 並獲得來自醫療保健團隊和個案經理的協助 醫療保健團隊與個案經理將會與您合作 以擬訂一份針依您健康需求量身打造的醫療保健計 畫 醫療保健團隊將會幫您協調您所需的服務 這表示 例如» 您的醫療保健團隊會確保您的醫師了解您服用過的所有藥物 以便醫師們能夠確認您服用 的是適當的藥物 並藉此減少您因藥物而可能產生的任何副作用» 您的醫療保健團隊會確保您的所有醫師和其他適當醫療服務提供者獲得您的檢驗結果 D. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的服務區域在哪裡 我們的服務區域包含整個聖塔克拉拉郡 只有服務區域的居民能加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 如果您搬出我們的服務區域 將不能繼續參與本計畫 您將必須與您所在郡縣的資格審核人員聯絡 Social Services Agency Santa Clara County 電話 BENEFITS ( ) TTY 時間 24 小時自動化資訊專線 網站 Application Assistance Center 1876 Senter Road San Jose, CA 電話

7 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 1 章 會員基本須知 North County Office 1330 W Middlefield Rd Mountain View, CA 電話 South County Office 379 Tomkins Ct Gilroy, CA 電話 E. 成為本計畫的會員 您需具備哪些資格 您只要符合以下條件即具備加入本計畫的資格 居住於本計畫的服務區域 且 在投保時已年滿 21 歲 且 同時享有 Medicare Part A 和 Medicare Part B 且 目前符合 Medi-Cal 資格 且 o 目前參保多功能長者服務計畫 MSSP o 滿足以下所述的分擔費用規定» 為有分擔費用的護理設施居民» 在示範計畫有效被動參保日前第五和第四個月的第一天即支付其分擔費用的 IHSS 接受者» 按照配偶貧窮程度規定 可享有 Medi-Cal 完整福利 為美國公民或在美國合法居留 您所在的郡縣可能還有其他資格規定 詳情請致電會員服務部 F. 首次加入醫療保健計畫會面臨哪些情況 當您首次加入計畫 您將在 90 日內收到一份健康風險評估 HRA 按規定 我們必須為您進行一次 HRA 這份 HRA 是制定您個人醫療保健計畫 (Individual Care Plan/ICP) 的基礎 此 HRA 將包括用以判斷您的醫療 LTSS 及行為健康和功能性需求的問題 我們將會與您聯絡以為您完成 HRA 您可以親自前來 透過電話或用郵寄方式來完成 HRA 我們將向您寄送更多有關這份 HRA 的資訊 6

8 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 1 章 會員基本須知 如果您是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的新會員 您可以在特定的期間內 繼續 前往目前看診的醫師處就診 如果您符合下列所有條件 您在投保時將可以保留您目前的醫療服務提供 者和服務授權最長為 12 個月 您本人 您的代理人或您的醫療服務提供者直接向我們提出申請 以讓您繼續請您目前的醫療 服務提供者為您看診 我們能夠確定您與目前主治醫師或專科醫療服務提供者的關係 但有一些例外 當我們說既有 關係的存在指的是 您在首次參保 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的前 12 個 月間 您至少因為非緊急因素看過一次這位網路外醫療服務提供者 o 我們將會審查我們所獲得與您有關的健康資訊或是您提供給我們的資訊 以判定您與醫療 服務提供者間的既有關係 o 我們有 30 天的時間可以回覆您的申請 您也可以要求我們在較短時間內做決定 那麼我 們將必須在 15 天內回覆您 o 當您提出申請時 您或您的醫療服務提供者必須出示文件證明您們的既有關係 並且同意 遵守特定條款 請注意 此申請不適用於耐用醫療設備 (Durable Medical Equipment, DME) 交通運輸服務 其他輔助 服務 或不屬於 Cal MediConnect 給付範圍之服務的醫療服務提供者 繼續治療期間結束後 您必須到 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 網路內的醫師和其他醫 療服務提供者處就診 除非我們與您的網路外醫師達成協議 網路内醫療服務提供者是指與本醫療保健 計畫合作的醫療服務提供者 我們計畫的 PCP 皆隸屬於醫療集團 當您選擇您的主治醫師 同時也在 選擇其所屬的醫療集團 這意味著您的主治醫師會將您轉診介紹至其所屬醫療集團內的專科醫師和服 務 醫療集團是由主治醫師和專科醫師組成的醫療團隊 他們合作提供您所需的醫療保健 請參見第 3 章 了解關於取得醫療保健的更多資訊 G. 什麼是醫療保健團隊與醫療保健計畫 醫療保健團隊 您需要協助取得所需的醫療保健嗎 醫療保健團隊可以協助您 醫療保健團隊可能包括您的醫師 醫療 保健協調員或其他您選擇的健康人員 個案經理是經受訓練的人士 協助您管理所需的醫療保健 當您 參保 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將有一位個案經理服務您 如果 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 無法提供您需要的服務 個案經理會轉介社區資源給您 請於太 平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 要求我們指派一個醫療保 健團 7

9 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 1 章 會員基本須知 醫療保健計畫 您的醫療保健團隊會與您合作 以擬訂醫療保健計畫 醫療保健計畫會告訴您以及您的醫師您需要哪些 服務以及如何取得這些服務 服務包括醫療 行為健康及 LTSS 需求 您的醫療保健計畫為您以及您的 需求量身打造 您的醫療保健計畫包括 您的醫療保健目標 您應取得所需服務的時間 醫療保健團隊對您的健康風險進行評估後 會與您面談 他們會與您討論您所需的服務 他們也會告知 您您可能需要考慮取得的服務 您的醫療保健計畫以您的需求為基礎 您的醫療保健團隊至少每年會與 您合作 更新醫療保健計畫 H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 有每月的計畫保費嗎 沒有 I. 相關事宜 本 是我們與您簽訂之合約的一部分 這表示我們必須遵守本文件中的所有規定 如果您認 為我們的某些作法違反這些規定 您可以針對我們的行動提出訴上訴或質疑 更多關於訴訟的資訊請見 第 9 章 或致電 MEDICARE ( ) 於 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日之期間 此合約在您有加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的月份有效 J. 您還可以從我們這裡取得哪些資料 您應該已經收到一張 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員 ID 卡 一份關於如何使用醫 療服務提供者及藥房名冊 耐用醫療設備清單 以及給付藥物清單的資訊 關於您的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員卡 根據本計畫的規定 您在接受 Medicare 及 Medi-Cal 服務時將使用同一張保險卡 這些服務包括長期 服務與支援 特定行為健康服務以及處方藥物 取得任何服務或處方藥物之時 您必須出示此卡片 以 下是參與者 ID 卡樣本 讓您了解卡片的外觀 8

10 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 1 章 會員基本須知 如果您的 Cal MediConnect 保險卡受損 遺失或遭竊 請立即致電會員服務部 我們會寄發新卡給 您 您可以於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 與會 員服務部聯絡 只要您還是本計畫的會員 您在接受 Cal MediConnect 服務時就無需使用您的 Medicare 卡或 Medi-Cal 卡 請將這些卡片妥為保管 以備日後之需 請謹記 針對您可以透過郡縣政府精神健康計畫 (Mental Health Plan, MHP) 所取得的專科精神健 康服務 您在使用這些服務時將需要您的 Medi-Cal 卡 醫療服務提供者及藥房名冊 醫療服務提供者及藥房名冊乃 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 網路內醫療服務提供者及 藥房的名單 只要您還是本計畫的會員 您就必須利用網路内醫療服務提供者取得給付服務 如果首次 加入本計畫 會有一些例外情況 請參見第 33 頁 您可以於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 向會員 服務部索取年度醫療服務提供者及藥房名冊 您也可在 mss.anthem.com/cammp 網站查閱或下 載醫療服務提供者及藥房名冊 會員服務部和網站都能提供有關網路內醫療服務提供者變動的最新 更新資料 醫療服務提供者及藥房名冊列出了您作為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員可看到的 醫療保健專業人員 如醫師 執業護士和心理醫師 機構 如醫院或診所 以及支援醫療服務提供 者 如成人日間護理和家庭保健醫療服務提供者 我們也列出了您可以領取處方藥物的藥房 什麼是 網路內醫療服務提供者 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的網路內醫療服務提供者包括 o 您作為本計畫會員可以請其為您看診的醫師 護士及其他醫療保健專業人員 o 還包括為本計畫提供醫療保健服務的診所 醫院 護理機構以及其他場所 以及 9

11 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 1 章 會員基本須知 o LTSS 行為健康服務 居家護理機構 耐用醫療設備供應商 以及提供您透過 Medicare 或 Medi-Cal 所取得之用品和服務的其他人士 網路內醫療服務提供者已同意接受由本計畫對給付服務全額付款 請注意 居家支援性服務 (IHSS) 醫療服務提供者不屬於網路成員 您可自由選擇任何合格的 IHSS 醫療服務提供者 什麼是 網路內藥房 網路內藥房是同意為本計畫會員發配處方的藥房 藥店 請使用醫療服務提供者及藥房名冊 查詢您想要使用的網路內藥房 除非發生緊急情況 否則如果您希望本計畫協助您支付處方藥物費用 您將必須在本計畫的網 路內藥房配領處方 如需了解更多資訊 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 會員服務部和 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的網站均能為您提供有關網路内藥房及醫療服務提供者變更的最新資訊 耐用醫療設備清單 透過此 我們向您發送了 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的耐用醫療設備清 單 此清單告訴您 我們給付的耐用醫療設備之品牌和製造廠商 您也可以瀏覽我們的網站 mss.anthem.com/cammp 取得最新的品牌 製造廠商和供應商名單 給付藥物清單 本計畫有一份 給付藥物清單 我們將 給付藥物清單 簡稱為 藥物清單 清單上列出了 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的處方藥物 藥物清單亦說明了有關各種藥物的任何規則或限制 如您可以取得的藥物量限制 請參見第 5 章 了解 關於這些規則及限制的更多資訊 每年 我們都會寄給您一份藥物清單 但在一年當中有可能會出現一些變更 如要取得關於哪些藥物有 給付的最新資訊 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 或於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下 午 8 點 致電 (TTY 711) 福利解說 在您使用 Part D 處方藥物福利之後 我們會給您寄去一份摘要報告以幫助您了解並記錄您的 Part D 處方藥物付費情況 這份摘要報告稱為 福利解說 (Explanation of Benefits, EOB) 福利解說 會告訴您在該月份當中您或代表您的他人為 Part D 處方藥物所花費的總金額 以及我們 針對您的 Part D 處方藥物所給付的總金額 第 6 章詳細介紹了福利解說以及它如何幫助記錄您的處方 藥物給付情況 10

12 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 1 章 會員基本須知 您亦可索取福利解說 如需索取 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 K. 您應如何將您的會員記錄隨時保持在最新狀態 您可以在您資訊有所變更時通知我們 以使您的會員記錄隨時保持在最新狀態 本計畫的網路內醫療服務提供者及藥房需要掌握關於您的正確資訊 他們透過您的會員紀錄來了解您獲 得哪些服務和藥物 以及這些服務和藥物的費用 因此 協助我們隨時更新您的資訊非常重要 如有以下情形 請通知我們 如果您的姓名 地址或電話號碼有任何變更 如果您的其他任何健康保險給付有任何變更 例如透過您雇主 您配偶的雇主或是工傷賠償獲 得的保險 如果您有提出任何責任理賠 例如汽車事故理賠 如果您入住療養院或醫院 如果您在醫院或急診室接受治療 如果您的照顧者或任何負責照顧您的人有變更 如果您正在參與臨床研究 如果有任何資訊變更 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 將此等變更通知我們 我們是否會保護您個人醫療保健資訊之隱私性 是 州法律和聯邦法律規定我們必須對您的醫療記錄和個人健康資訊保密 本計畫保護您的健康資 訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊 請參見第 8 章 D 小節 11

13 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 目錄 A. 如何聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部...14 您可以針對下述事項與會員服務部聯絡...14 擁有與本計畫相關之疑問...14 擁有與付款申請 帳單或會員 ID 卡相關之疑問...14 與您醫療保健服務有關的給付決定...14 與您醫療保健服務有關的上訴裁定...15 與您醫療保健服務有關的投訴...15 有關您的藥物的給付決定...15 關於您的藥物的上訴...15 與您藥物有關的投訴...16 您已付費的醫療保健服務或藥物的付款...16 B. 如何聯絡您的個案經理...17 以下情況均可聯絡您的個案經理...17 與您醫療保健服務有關的問題...17 與取得行為健康 精神健康與物質濫用障礙 服務有關的問題...17 與交通運輸服務有關的問題...17 與長期服務與支援 (LTSS) 有關的問題...17 C. 如何聯絡 Nurse Advice Call Line...18 以下情況均可聯絡 Nurse Advice Call Line...18 擁有關於醫療保健的疑問...18 D. 如何聯絡 Behavioral Health Crisis Line...19 以下情況均可聯絡 Behavioral Health Crisis Line...19 與行為健康和物質濫用服務有關的問題

14 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 E. 如何與 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 聯絡...20 您可以針對下述事項與 HICAP 聯絡 :...20 與 Cal MediConnect plan 有關的問題...20 F. 如何聯絡醫療服務品質改善組織 (Quality Improvement Organization, QIO)...21 以下情況均可聯絡 Livanta 與您醫療保健服務有關的問題...21 G. 如何聯絡 Medicare...22 H. 如何與 Medi-Cal Health Care Options 聯絡...23 I. 如何與 Cal MediConnect 督察專員計畫 (Cal MediConnectOmbuds program) 聯絡...24 J. 如何與郡縣政府的社會服務部聯絡...25 K. 如何與您所在郡縣政府的專科精神健康計畫聯絡...26 您可以針對下述事項與郡縣政府的專科精神健康計畫聯絡 :...26 與郡縣政府提供之行為健康服務有關的問題...26 L. 如何與加州管理醫療保健部 (California Department of Managed Health Care) 聯絡...27 M. 其他資源...28 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 13

15 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 A. 如何聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部 電話 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 我們為不會講英語的人士提供免費的口譯服務 TTY 專線 711 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 傳真 郵寄地址 Anthem Blue Cross P.O.Box San Jose, CA 網站 mss.anthem.com/cammp 您可以針對下述事項與會員服務部聯絡 擁有與本計畫相關之疑問 擁有與付款申請 帳單或會員 ID 卡相關之疑問 與您醫療保健服務有關的給付決定 與您醫療保健服務有關的給付決定是指與下列事項有關的決定» 您的福利和給付服務 或» 我們針對您醫療保健服務的給付金額 如果您對與您醫療保健服務有關的給付決定有疑問 請致電與我們聯絡 如需了解有關給付決定的更多資訊 請參見第 9 章 14

16 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 與您醫療保健服務有關的上訴裁定 上訴是指透過正式方式要求我們審查我們所作的給付決定 且若您認為我們的決定有誤 要求我們 變更我們的決定 如需了解有關提出上訴的更多資訊 請參見第 9 章 與您醫療保健服務有關的投訴 您可以針對我們或針對任何醫療服務提供者 包括網路外或網路内醫療服務提供者 提出投訴 網 路内醫療服務提供者是指與本醫療保健計畫合作的醫療服務提供者 您還可就您取得的醫療保健服 務品質向我們或醫療服務品質改善組織提出投訴 請參見下方第 F 小節 您可來電告訴我們您的投訴內容 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 若您的投訴是關於您的醫療保健給付決定 您可以提出上訴 詳見上一節 您可以將對 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴寄給 Medicare 您可以使用 線上表格 網址為 也可 以致電 MEDICARE ( ) 尋求幫助 您可以向 Cal MediConnect 督察專員計畫提出有關 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴 請於太平洋時間週一至週五上午 9 點至下午 5 點 致電 (TTY ) 如需了解有關提出與您醫療保健服務有關的投訴的更多資訊 請參閱第 9 章 有關您的藥物的給付決定 與您藥物有關的給付決定是指與下列事項有關的決定» 您的福利和給付藥物 或» 我們針對您藥物的給付金額 這些決定適用於您的 Part D 藥物 Medi-Cal 處方藥物及 Medi-Cal 非處方藥物 如需了解有關處方藥物之給付決定的更多資訊 請參見第 9 章 關於您的藥物的上訴 上訴是一種要求我們變更給付決定的方式 如需提出上訴 您可以 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會 員服務部 15

17 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 將書面上訴郵寄至 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare Complaints, Appeals and Grievances Mailstop OH0205-A Irwin Simpson Road Mason, OH 將上訴內容傳真至 如需了解針對處方藥物提出上訴的更多資訊 請參見第 9 章 與您藥物有關的投訴 您可以針對我們或針對任何藥房提出投訴 其中包括與您處方藥物有關的投訴 如果您的投訴是與您的處方藥物給付決定有關 您可以提出上訴 請參閱上一節 關於您的藥物的 上訴 您可以將對 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴寄給 Medicare 您可以使用線 上表格 網址為 也可以致 電 MEDICARE ( ) 尋求幫助 如需了解針對處方藥物提出上訴的更多資訊 請參閱第 9 章 您已付費的醫療保健服務或藥物的付款 如需了解如何要求我們退款或為您收到的帳單付款的更多資訊 請參閱 第 7 章 如果您向我們提出了支付費用申請 只要申請的任何部分被我們否決 您都可以對我們的決定提 出上訴裁定 請參見第 9 章 了解更多關於上訴的資訊 16

18 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 B. 如何聯絡您的個案經理 電話 此為免費電話 會員服務代表於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點提供服務 您也 可以於任何時間依照語音提示接通個案經理 全年無休 我們為不會講英語的人士提供免費的口譯服務 TTY 專線 711 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致函 Anthem Blue Cross P.O.Box San Jose, CA 網站 mss.anthem.com/cammp 以下情況均可聯絡您的個案經理 與您醫療保健服務有關的問題 與取得行為健康 精神健康與物質濫用障礙 服務有關的問題 與交通運輸服務有關的問題 與長期服務與支援 (LTSS) 有關的問題 請參閱第 3 章 C 小節 以了解更多資訊 LTSS 包括居家支援性服務 (IHSS) 社區型成人服務 (CBAS) 多元化老人服務計畫 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 如果您符合州訂定的資格要求 則您可享有這些服務 您的個案經理將會協助您了解各方案的內容 欲進一步瞭解這些方案 請於太平洋時間週一至週五上 午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 有時您可以取得日常醫療保健以及生活上所需的協助 您可能可以取得下列服務» 居家支援性服務 (IHSS)» 社區型成人服務 (CBAS)» 多元化老人服務計畫 (MSSP) 17

19 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源» 專業護理照護» 物理治療» 職業治療» 語言治療» 醫療社會服務 及» 居家醫療保健服務 C. 如何聯絡 Nurse Advice Call Line 有時候 您在半夜 周末或假日 發生病痛的問題 我們了解 無論何日何時 您可以致電我們的 24/7 NurseLine 向有執照的護士諮詢 電話 此為免費電話 每週 7 天 每天 24 小時全天候服務 我們為不會講英語的人士提供免費的口譯服務 TTY 專線 711 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 每週 7 天 每天 24 小時全天候服務 以下情況均可聯絡 Nurse Advice Call Line 擁有關於醫療保健的疑問 您可以撥打 24/7 NurseLine 與有執照的護士 (RN) 談話 有執照的護士可以透過電話協助解決您的健康問 題 護士可以告訴您如何取得服務 如果您在下班時間需要口譯人員 護士也能幫助您 24/7 NurseLine 的有執照的護士也可幫助您取得所需服務和醫療保健的事先授權 18

20 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 D. 如何聯絡 Behavioral Health Crisis Line 電話 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 我們為不會講英語的人士提供免費的口譯服務 TTY 專線 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 以下情況均可聯絡 Behavioral Health Crisis Line 與行為健康和物質濫用服務有關的問題» 憂鬱症» 精神分裂症» 躁鬱症» 酒精及藥物濫用/依賴» 飲食失調 關於您郡縣的精神醫療保健服務 請見第 26 頁 19

21 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 E. 如何與 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 聯絡 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 為 Medicare 的會員提供免費的 健康保險諮詢 HICAP 諮詢人員可以為您解答疑問 並協助您了解如何處理問題 HICAP 在每個郡縣 均有受過訓練的諮詢人員 且服務均為免費 HICAP 與任何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯 電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 5 點 郵寄地址 Santa Clara HICAP Office 2115 The Alameda San Jose, CA 電子郵件地址 community@mysourcewice.com 網站 您可以針對下述事項與 HICAP 聯絡 與 Cal MediConnect plan 有關的問題 HICAP 諮詢人員可» 協助您了解您的權利» 協助您了解您的計畫選擇» 回答您有關轉換至新計畫的問題» 協助您針對您的醫療保健服務或治療提出投訴 以及» 協助您釐清帳單問題 20

22 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 F. 如何聯絡醫療服務品質改善組織 (Quality Improvement Organization, QIO) 本州擁有一個叫 Livanta 的組織 這是一個由幫助 Medicare 受益人改善醫療服務品質的醫師和其他醫 療保健專業人士組成的團體 Livanta 與本計畫沒有任何關聯 電話 TTY 專線 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 郵寄地址 Livanta 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 網站 以下情況均可聯絡 Livanta 與您醫療保健服務有關的問題 如為以下情形 您可針對您所接受之醫療保健提出投訴» 您擁有關於醫療保健品質的問題» 您認為自己的住院治療結束得過早 或» 您認為所接受的居家醫療保健 專業護理機構護理或綜合門診復健治療機構 (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF) 服務結束得過早 21

23 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 G. 如何聯絡 Medicare Medicare 是為 65 歲或以上的人士 65 歲以下的殘障人士 患有末期腎臟疾病的人士 通常指永久性 腎衰竭並需要腎透析或腎移植的患者 提供的聯邦醫療保險計畫 主管 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 Centers for Medicare & Medicaid Services, 或 CMS 電話 MEDICARE ( ) 此為免費電話 每週 7 天 24 小時全天候服務 TTY 專線 此為免費電話 此電話號碼僅供有聽力或者語言障礙者使用 需使用特殊的電話設備 網站 這是 Medicare 的官方網站 提供您 Medicare 的最新資訊 還有關於醫 院 療養院 醫師 居家護理機構和腎透析機構的相關資料 還包括可直接 從電腦上列印出來的手冊 您可以點選 表格 說明及資源 (Forms, Help & Resources) 然後按一下 電話號碼及網站 (Phone numbers & websites) 查詢您所在州的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 網站提供以下工具 幫助您查詢所在區域的計畫 Medicare 搜尋工具 提供關於您所在地區的 Medicare 處方藥物計 畫 Medicare 保健計畫及 Medigap Medicare 補充保險 政策的個 人化資訊 選擇 查詢健康及藥物計畫 (Find health & drug plans) 如果您沒有電腦 或許可以使用圖書館或老人中心的電腦 也可以致電以上 列出的號碼與 Medicare 聯絡 索取您需要的資料 工作人員會在網頁上找 到您需要的資料 將其列印後寄給您 22

24 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 H. 如何與 Medi-Cal Health Care Options 聯絡 如果您對選擇 Cal MediConnect plan 或對其他投保事宜有疑問 Medi-Cal Health Care Options 可 以協助您 電話 Health Care Options 的服務代表可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點為您提供 服務 TTY 專線 此電話號碼僅供有聽力或者語言障礙者使用 需使用特殊的電話設備 郵寄地址 加州醫療保健服務部 Health Care Options P.O.Box West Sacramento, CA 網站 您也可以從郡上其他資源獲得關於 Cal MediConnect 的資訊 請上 查看資源列 表 在受益人與照護提供者下 點聖塔克拉拉郡 23

25 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 I. 如何與 Cal MediConnect 督察專員計畫 (Cal MediConnectOmbuds program) 聯絡 Cal MediConnect 督察專員計畫可以協助您處理服務或請款問題 他們可以為您解答疑問 並協助您 了解如何處理問題 此服務免費提供 Cal MediConnect 督察專員計畫與本計畫或是任何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯 電話 此為免費電話 週一至週五上午 9 點至下午 5 點 TTY 專線 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 郵寄地址 2 West Santa Clara Street, 8th Floor San Jose, CA 網站 24

26 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 J. 如何與郡縣政府的社會服務部聯絡 如果您需要居家支援性服務 (IHSS) 福利的相關協助 請與您所在郡縣的社會服務部聯絡 電話 此為免費電話 週一至週五上午 8 點至下午 5 點 郵寄地址 1888 Senter Road San Jose, CA 網站 25

27 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 K. 如何與您所在郡縣政府的專科精神健康計畫聯絡 如果您符合醫療必要性的條件 您將可以透過郡縣政府的精神健康計畫 (MHP) 取得 Medi-Cal 的專科 精神醫療保健服務 電話 此為免費電話 客戶服務代表會於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 5 點 回答關於一般 資訊 掛號和轉診的問題 該服務每週 7 天 24 小時全天候提供 我們為不會講英語的人士提供免費的口譯服務 TTY 專 線 711 此為免費電話 此電話號碼是供有聽力或語言障礙的人士使用 需使用特殊的電話設備 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 5 點 您可以針對下述事項與郡縣政府的專科精神健康計畫聯絡 與郡縣政府提供之行為健康服務有關的問題» 符合資格評估» 轉診» 掛號» 關於可用資源的一般性資訊 26

28 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 L. 如何與加州管理醫療保健部 (California Department of Managed Health Care) 聯絡 California Department of Managed Health Care (DMHC) 負責調整健康計畫 DMHC 協助中心可 以協助您向您的醫療保健計畫提出與 Medi-Cal 服務有關的上訴裁定與投訴 電話 DMHC 的代表可以於週一至週五的上午 8 點至下午 6 點為您提供服務 TTY 專線 此電話號碼僅供有聽力或者語言障礙者使用 需使用特殊的電話設備 郵寄地址 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真 網站 27

29 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 M. 其他資源 Institute on Aging: Silicon Valley Independent Living Center: 殘障 Silicon Valley Independent Living Center 2202 N. First St. San Jose, CA (TTY ) 成人日間護理 社交 Alzheimer's Activity Center 2380 Enborg Lane San Jose, CA Day Break Cares (Catholic Charities) San Jose: 5111 San Felipe Road San Jose, CA Sunnyvale: 535 Old San Francisco Road Sunnyvale, CA Live Oak Adult Day Program San Jose: 1147 Minnesota Ave. San Jose, CA Cupertino: McClellan Road Cupertino, CA

30 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 Gilroy: 651 W. Sixth St., Ste.2 Gilroy, CA Los Gatos: 111 Church Street Los Gatos, CA Saratoga Adult Day Care Allendale Ave. Saratoga, CA Yu-Ai Kai 588 N. Fourth St. San Jose, CA 食物 Cal Fresh Meals on Wheels/Sourcewise 2115 The Alameda San Jose, CA Meals on Wheels/The Health Trust 3180 Newberry Drive, Ste.200 San Jose, CA 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 29

31 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 2 章 重要電話號碼和其他資源 Sacred Heart Community Service 358 N. Montgomery St. San Jose, CA Santa Clara County: Senior Nutrition Program 333 W. Julian St. San Jose, CA Second Harvest Food Bank Brown Bag 750 Curtner Ave. San Jose, CA

32 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章..利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務 目錄 A. 服務 給付服務 醫療服務提供者 及 網路内醫療服務提供者 相關資訊...33 B. 接受計畫給付之醫療保健服務 行為健康服務及長期服務與支援時的規定...33 C. 您的個案經理...34 D. 透過主治醫師 專科醫師 其他網路內醫療服務提供者及網路外醫療服務供者取得醫療保健...35 透過主治醫師取得醫療保健...35 如何從專科醫師及其他網路內醫療服務提供者處取得醫療服務...36 若網路內醫療服務提供者退出本計畫, 應該怎麼辦...37 如何從網路外醫療服務提供者處取得醫療服務...37 E. 如何取得長期服務與支援 (LTSS)...38 F. 如何取得行為健康 ( 精神健康與物質濫用障礙 ) 服務...38 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 外, 透過聖塔克拉拉郡行為健康服務部提供的 Medi-Cal 行為健康服務有哪些...39 G. 如何取得交通運輸服務...39 H. 當您有醫療緊急情況或緊急醫療, 或遭遇災害期間, 該如何取得給付服務...41 在發生緊急狀況時取得醫療服務...41 取得緊急醫療...42 遭遇災害期間取得治療...42 I. 如果您直接收到本計畫給付服務的全額費用帳單該怎麼辦...43 若服務並不在本計畫的給付範圍內, 應該怎麼辦...43 J. 如果您參加了某項臨床試驗研究, 本計畫如何給付您的醫療保健服務...43 什麼是臨床試驗研究...43 參加臨床試驗研究後, 費用由誰支付...44 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 31

33 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 : 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 了解更多詳情...44 K. 如果您進入宗教性非醫療機構, 本計畫如何給付您的醫療保健服務...44 什麼是宗教性非醫療機構...44 本計畫給付宗教性非醫療機構提供的哪些照顧護理服務...44 L. 耐用醫療設備所有權規則...45 您是否享有耐用醫療設備的所有權...45 如果您轉換至 Medicare 該怎麼辦...45 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 32

34 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 A. 服務 給付服務 醫療服務提供者 及 網路内醫療服務提供者 相關資訊 服務泛指醫療保健服務 長期服服務與支援 用品 行為健康服務 處方藥物與非處方藥物 設備以及 其他服務 給付服務泛指任何可以獲得本計畫給付的服務 給付之醫療保健 行為健康和長期服務與支 援列於第 4 章的福利表 醫療服務提供者是指醫師 護士以及為您提供服務及醫療保健的其他人士 醫療服務提供者一詞還包括 了為您提供醫療保健服務 行為健康服務 醫療設備和部分長期服務與支援的醫院 居家保健機構 診 所及其他場所 網路內醫療服務提供者是與醫療保健計畫合作的醫療服務提供者 這些醫療服務提供者皆同意接受我們 的全額付款 網路內醫療服務提供者會直接向我們寄送您所取得醫療保健服務之帳單 您到網路內醫療 服務提供者處看診時 無需為給付的服務支付任何費用 請注意 居家支援性服務 (IHSS) 醫療服務提供者不屬於網路成員 您可自由選擇任何合格的 IHSS 醫療服務提供者 B. 接受計畫給付之醫療保健服務 行為健康服務及長期服務與支援時的規定 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付所有 Medicare 和 Medi-Cal 給付項目 包括行為 健康 長期服務和支援 (LTSS) 以及處方藥物 只要您遵守計畫規定 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 一般而言會給付醫療保健服 務 行為健康服務以及您所獲得的 LTSS 如需取得給付 您所接受的醫療保健必須是計畫福利 這表示該醫療保健必須列於本計畫的 福利表 此表 位於本手冊的第 4 章 該醫療保健必須獲判定為具有必要性 具有必要性 是指 您需要該服務來預防 診斷或治 療您的病症或維持您目前的健康狀況 這包括讓您免於住院或免於入住療養院的照護 亦指符 合公認的醫療業務標準的服務 用品或藥物 在接受醫療服務時 您必須要有網路內主治醫師 (Primary Care Provider, PCP) 為您開立 醫療指示 或曾經請您找其他醫師為您看診 身為計畫會員 您必須選擇一位網路內醫療服務 提供者擔任您的 PCP» 大多數情況下 您的網路內 PCP 或我們的計畫必須在您前往本計畫網路內其他醫療服務提供 者處就醫之前預先核准 這稱為轉診介紹 如需了解更多轉診介紹的資訊 請參閱第 36 頁» 本計畫的主治醫師皆有所屬的醫療集團 當您選擇您的主治醫師 同時也在選擇其所屬的醫療集 團 這意味著您的主治醫師會將您轉診介紹至其所屬醫療集團內的專科醫師和服務 醫療集團是 由主治醫師和專科醫師組成的醫療團隊 他們合作提供您所需的醫療保健 33

35 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 使用本計畫的給付福利取得醫療保健» 及其他給付的服務 您無需經由您 PCP 的轉診介紹即可以接受急診或緊急醫療 也可以接受婦女健康醫療服務提 供者的看診 您可以取得其他類型的醫療保健 而無需取得您 PCP 的轉診介紹 如需了解更 多資訊 請參閱第 36 頁 如需了解更多選擇主治醫師 (PCP) 的資訊 請參閱第 35 頁 您必須從與您的 PCP 同一醫療集團的網路內醫療提供者獲得醫療保健 一般而言 未與本醫療保健計 畫合作以及不與您的 PCP 隸屬同一醫療集團的醫療服務提供者所為之醫療保健 本計畫不給付 以下 是不適用此規定的一些情況» 本計畫給付您從網路外醫療服務提供者處取得的急診或緊急醫療照護 如需了解詳細資訊並查 看急診或緊急醫療的定義 請參閱第 41 頁» 如果您需要我們的計畫給付但網路內醫療服務提供者無法提供的醫療服務 則可從網路外醫療服 務提供者處取得醫療服務 這種情況下 我們將給付這些醫療服務 您無需支付任何費用 欲了 解取得前往網路外醫療服務提供者處就診的核准 請參閱第 37 頁» 當您短期離開本計畫之服務區域時 本計畫給付腎透析服務 您可以在 Medicare 認可的透析 機構取得這些服務» 當您剛加入本計畫時 您可以要求我們繼續讓目前的醫療服務提供者為您看診 如果我們能夠 確定您與目前醫療服務提供者的既有關係 則按規定我們必須核准您的申請 但有一些例外 參見第 1 章 如果我們核准您的申請 您可以繼續讓目前的醫療服務提供者看診最多 12 個月 這段期間 您的 個案經理會聯繫您 協助您尋找與您的 PCP 相同醫療集團的網路內提 供者 12 個月後 如果您繼續讓非網路內以及不與您的 PCP 隸屬同一醫療集團的醫療服務提 供者看診 我們將不再給付您的醫療保健 Medicare 服務包括您的主治醫師或專科醫師提供的 醫療 部分精神健康與住院醫療 Medi-Cal 服務包括居家和社區型計畫 如長期服務與支援 (LTSS) 和長期照護機構提供的服務 C. 您的個案經理 什麼是個案經理 個案經理由本計畫有執照護的士 臨床醫師或其他受過訓練的人員擔任 為您提供醫療保健協 調服務 個案經理與您和您的醫療服務提供者服務 讓您取得您需要的醫療保健 您的個案經理可幫助您» 瞭解您的健康狀況» 與您一起制定可滿足您需求的醫療保健計畫» 從您的計畫和社區取得您所需的照護» 了解如何管理自己的健康» 與您的其他醫療服務提供者團隊合作 34

36 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 如何聯絡您的個案經理 您的個案經理可給您連絡電話和電子郵件地址 您也可以致電 (TTY 711) 聯 絡會員服務部 此專線每週 7 天 每天 24 小時為您服務 您可以要求服務代表為您轉接 如 果是下班時間 週末或假日 請依照語音提示等候轉接 如何更換您的個案經理 如要更換個案經理 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 向會員服務代表表達您的疑慮並更換個案經理 他們可以協助 您 D. 透過主治醫師 專科醫師 其他網路內醫療服務提供者及網路外醫療服務供者取得 醫療保健 透過主治醫師取得醫療保健 您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 來為您提供和管理醫療保健 如果您未選擇 PCP 我們將會為您指派一 位 本計畫的主治醫師皆有所屬的醫療集團 當您選擇您的主治醫師 同時也在選擇其所屬的醫療集團 什麼是 PCP PCP 能為您做什麼 您的 PCP 是您的主要醫療服務提供者 您的 PCP 會保留您的醫療紀錄 並隨時了解您的健康需求 您 將會到您的主治醫師 (PCP) 處做例行檢查與保健門診 如果您生病了 您的 PCP 是第一個為您提供醫 療保健的人 他或她將為您開立處方藥物 申請您所需要之服務的事先認可 若有需要 將您轉診介紹 給專科醫師和其他醫療服務提供者 本計畫的主治醫師皆有所屬的醫療集團 醫療集團是由主治醫師和專科醫師組成的醫療團隊 他們合作 提供您所需的醫療保健 您的 PCP 可以是 一位家庭醫師 婦產科/婦科醫師 提供主要醫療保健的專科醫師 當地的衛生部門或類似的社區診所 您如何選擇 PCP 在選擇 PCP 時 您應該選擇一位 您現在使用的醫師 或 您信任之人士推薦的醫師 或 35

37 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 : 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 診所您方便就診的醫師 要查尋我們的網路內 PCP 清單, 請參看醫療服務提供者及藥房名冊 PCP 是按照城市與鄉鎮排列, 所 以您可以尋找到靠近您居住與工作處所之 PCP 名冊也註明了 PCP 診所使用之語言 如果您需要協助 來選擇 PCP, 請致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部 更換 PCP 您可出於任何原因隨時更換 PCP 此外, 您的 PCP 也可能會退出我們的計畫網路 如果您的 PCP 退 出我們的計畫網路, 我們可以協助您在本計畫網路內尋找新的 PCP 要更換您的 PCP, 請致電會員服務部 從 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 醫療服務提 供者及藥房名冊中, 選擇您的 PCP 會員服務部代表可以幫助您, 若您有需要的話 如果您是在一個月的 15 日或更早要求更換您的 PCP, 您的變更將從當月的第一天生效 如果您是在一個月的 16 日或更晚要求更換您的 PCP, 您的變更將從下一個月的第一天生效 請記住, 我們計畫的 PCP 皆有所屬的醫療集團 如果您變更您的主治醫師, 可能會同時變更您的醫療 集團 當您提出變更要求, 請務必告知會員服務部您是否正在專科醫師處就診, 或接受其他需要主治醫師核准的給付服務 會員服務部將確保您在變更主治醫師以後能夠繼續接受專科治療以及其他服務 無需事先取得您 PCP 的核准即可以接受的服務 在大多數情況下, 您必須先取得您 PCP 的核准才能請其他醫療服務提供者為您看診 這項核准程序稱為轉診介紹 您無需事先取得您 PCP 的核准即可以接受的服務如下所列 : 從網路內醫療服務提供者或網路外醫療服務提供者處取得的急診服務 從網路內醫療服務提供者處取得的緊急醫療 在您無法取得網路內醫療服務提供者提供的服務時 ( 例如當您在本計畫的服務區域外時 ), 由 網路外醫療服務提供者提供的緊急醫療 身處本計畫服務區域以外時, 到 Medicare 認證之腎透析機構接受的腎透析服務 ( 請在您離 開服務區域前致電會員服務部 外出時, 我們可以幫助您取得透析服務 ) 流感疫苗只要從網路內醫療服務提供者處注射即可 女性一般醫療保健及家庭計劃服務 這包括乳房檢查 乳房攝影篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 子宮 頸抹片檢查和骨盆腔檢查 ( 只要從網路內醫療服務提供者處接受這些檢查 ) 此外, 如果您有資格取得印第安裔醫療保健服務提供者的服務, 則您無需轉診介紹也可以到這 些醫療服務提供者處就診 如何從專科醫師及其他網路內醫療服務提供者處取得醫療服務 專科醫師是針對特定疾病或身體部位提供醫療保健服務的醫師 專科醫師的類別很多 例如.. 腫瘤科醫師是為癌症病患提供治療的醫師 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 36

38 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 : 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 心臟科醫師是為有心臟問題的病患提供治療的醫師 骨科醫師是為有骨骼 關節或肌肉疾病的病患提供治療的醫師 若您需要專科醫師之治療, 您的 PCP 會將您轉診介紹給適當的醫師或是其他醫療服務提供者, 以提供 您所需要之治療 對於某些服務, 您可能需要取得事先授權 事先授權表示, 在取得一個特定服務或藥物之前, 您 需要我們的核准 您的醫師或其他醫療服務提供者覺得您需要這類服務時, 會請求事先授權 要 找到哪些服務要求事先授權, 請查看福利表, 位於第 4 章 : 福利表 您的 PCP 可能只與一所醫院或一群專科醫師合作 這就是為何在您看一位專科醫師之前, 應 該由您的 PCP 轉診介紹 若您對於您的 PCP 合作的專科醫師或醫院有問題, 請聯絡您的 PCP 或是會員服務部 若網路內醫療服務提供者退出本計畫, 應該怎麼辦 您正在使用的網路內醫療服務提供者可能退出本計畫 如果您的其中一個醫療服務提供者退出本計畫, 您享有特定的權利及保障, 總結如下.. 即使我們網路內的醫療服務提供者在一年內可能發生變更, 我們也必須確保您可以持續取得合 資格的醫療服務提供者提供之服務 如有可能, 我們將至少提前 30 天通知您, 以便您有時間選擇新的醫療服務提供者 我們將幫您選擇一個具備資格的新醫療服務提供者, 繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受治療, 您有權利提出要求, 我們將協力配合, 確保您目前接受的具有醫療必要 性之治療不會中斷 如果您認為我們並未將您之前的醫療服務提供者更換成具備資格的醫療服務提供者, 或是您的 醫療服務未得到妥善管理, 您有權利對我們的決定提出上訴 如果您發現您的其中一個醫療服務提供者退出本計畫, 請聯絡我們, 以便我們協助您找到新的醫療服務提供者, 並管理您的醫療服務 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如何從網路外醫療服務提供者處取得醫療服務大多數服務將由本計畫網路內醫療服務提供者提供 如果您需要我們網路內無法提供的服務, 我們將為您支付網路外醫療服務提供者所需的費用 我們會給付網路外醫療服務提供者的服務 急診或緊急需求之醫療照護 如果您需要腎透析服務 在暫時拘留 / 急診監護命令之情形下 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 37

39 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 在核准的醫療持續期間 表示我們給予您許可 持續到網路外醫療服務提供者看診 且有與該 提供者簽約 如需請求批准前往網路外醫療服務提供者處就診 您或您的代理人可以致電聯絡您的個案經理 如果聯 絡不到個案經理 可致電會員服務部 請注意 如果您前往網路外醫療服務提供者處就診 該醫療服務提供者必須符合加入 Medicare 和 或 Medicaid 的資格 若醫療服務提供者不符合加入 Medicare 和 或 Medicaid 的資格 我們將無法為 其提供給付 如果您前往某醫療服務提供者處就診 而該醫療服務提供者不符合加入 Medicare 的資 格 您將必須為您所接受的服務支付全額費用 醫療服務提供者必須告知您 其是否符合加入 Medicare 的資格 E. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) 長期服務與支援 (LTSS) 包含社區型成人服務 (CBAS) 居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務計 畫 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 這些服務可以在家中 社區或機構中提供 有關不同類型的 LTSS 說明如下 社區型成人服務 (CBAS) 如果您符合適用的資格條件 此門診機構服務方案將會為您提供專 業護理照護 社會服務 職業治療及語言治療 個人照護 家屬/照顧者訓練與支援 營養服 務 交通運輸服務及其他服務 居家支援性服務 (IHSS) 如果您在沒有旁人的協助下無法安全地留在家中 本方案可以讓您 選擇您自己的居家照護醫療服務提供者 IHSS 服務可能包括但不限於 房屋清理 準備餐 點 洗衣 買菜 個人照護 陪診及其他服務 如欲取得 IHSS 資格 您必須年滿 65 歲或為 失明或殘障人士 大多數情況下 您的收入亦必須低於標準以符合社會安全補助金 州政府補 助計畫的資格 或符合 Medi-Cal 收入資格的所有規定 多元化老人服務計畫 (MSSP) 此為加州限定方案 專為身體虛弱且有能夠入住護理機構的證 明 但仍希望留在社區中的年長者提供居家與社區服務 (Home and Community-Based Services, HCBS) 年滿 65 歲且具備 Medi-Cal 資格的殘障人士 可能符合此方案的資格 此 方案是做為入住護理機構的替代方案 MSSP 服務可能包括但不限於 成人日間照護 / 支援中 心 住房協助 例如生理適應及輔助裝置 家務服務及個人照護協助 保護監督 照護管理及其 他服務類型 護理服務機構 (NF) 為無法安全住在家中但又無需住院之人士提供照護的機構 您的個案經理將會協助您了解各方案的內容 欲進一步瞭解這些方案 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 F. 如何取得行為健康 精神健康與物質濫用障礙 服務 您將可獲得 Medicare 和 Medi-Cal 給付的具醫療必要性的行為健康服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 提供 Medicare 給付之行為健康服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect 38

40 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 Plan 不提供 Medi-Cal 給付之行為健康服務 但 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員 可透過 聖塔克拉拉郡精神健康部與酒精藥物服務部取得該服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 外 透過聖塔克拉拉郡行為健康服務部提供 的 Medi-Cal 行為健康服務有哪些 如果您符合 Medi-Cal 的專科精神健康服務必要性的條件 您將可以透過郡縣政府的精神健康計畫 (MHP) 取得 Medi-Cal 的專科精神健康服務 聖塔克拉拉郡行為健康服務部提供的 Medi-Cal 專科精 神健康服務包括 精神健康服務 評估 治療 復健 親屬協同治療服務及治療計畫研擬 藥品支援服務 日間密集治療 日間復健服務 危機介入 緊急情況穩定服務 成人住院治療服務 緊急住院治療服務 精神健康機構服務 精神科住院病人醫院服務 目標個案管理 如您符合 Drug Medi-Cal 強制醫療標準 您可透過聖塔克拉拉郡行為健康服務部取得 Drug Medi-Cal 服務 聖塔克拉拉郡精神健康部和酒精藥物服務部提供的 Drug Medi-Cal 服務包括 密集門診治療服務 住院治療服務 門診藥物戒除服務 戒毒治療服務 適用於鴉片類藥物依賴患者的納曲酮 (Naltrexone) 藥物治療服務 除了上列的 Drug Medi-Cal 服務之外 如果您符合醫療必要性條件 您可能還可以取得自願性住院戒 毒服務 如果您認為自己需要以上任何服務 請與您的個案經理或 PCP 商談 您的個案經理或主治醫師將問您 問題 以確認您需要何種服務 並幫您選擇提供者 您可能需要轉介或事先授權 即您需獲得我們的核 准 方可取得服務 一旦您獲得轉介和/或事先授權 您或您的個案經理即可預約 G. 如何取得交通運輸服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付兩種交通運輸服務 39

41 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 : 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 非緊急醫療交通運輸服務 此項福利可以讓您使用經由救護車 箱型車 由附輪椅升降機的箱型車所提供的醫療交通運輸服務, 以及與共用交通運輸服務提供者進行的協調, 所提供的交通運輸服務前往接受醫療服務 當發生下述情況時, 上述類型的交通運輸服務即可以獲得批准 : 您的醫療病症和 / 或身體狀況使您無法搭乘巴士 客車 計程車或其他類型的大眾或私人交通 工具 ; 且 您必須透過交通運輸服務才能取得您所需的醫療保健 非醫療交通運輸服務 此項福利可以讓您使用由客車 計程車或其他類型的大眾 / 私人交通工具, 所提供的交通運輸服務不需要醫療協助前往接受醫療服務 例如, 如您要依約前往醫師處看診, 須搭乘交通工具時, 可使用此服務 詳情請參閱 第 4 章 D 小節或聯繫會員服務部 給付交通運輸服務, 提供能自行走動或使用標準輪椅, 並且無任何醫療情況限制您搭乘大眾交通運輸工具之會員, 前往計畫核准的非緊急和例行醫療保健門診使用 欲獲得給付, 交通工具必須由合約或指定運輸服務提供者提供 除麵包車和計程車, 如計畫核准, 可選用不同運輸方式 如何預定交通工具 您必須透過 Anthem Blue Cross 預約專線安排交通運輸, 並且在醫療預約前不得少於 72 小 時安排 您可以有一位隨行人員 若是您有隨行人員, 您必須在預約門診的至少 72 小時前通知 Anthem Blue Cross 預約專 線 所有的隨行人員必須年滿 17 歲或以上 有多個子女的合法監護人可以作為隨行人員, 但 必須自行提供汽車安全座椅 服務動物以外的動物不可隨行 要安排您的交通運輸, 請於太平洋時間週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 7 點至下午 7 點, 致電 (TTY ) 交通協助服務, 請致電 緊急醫療事務請撥 911 取消政策 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 40

42 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 欲取消服務 會員必須在預定行程的一個工作日之前 致電 Anthem Blue Cross 預約專線 如果您未 取消服務 則仍計算在您的 30 次單程交通限額中 請聯絡 Anthem Blue Cross 預約專線 以了解更多資訊 H. 當您有醫療緊急情況或緊急醫療 或遭遇災害期間 該如何取得給付服務 在發生緊急狀況時取得醫療服務 什麼是緊急狀況 醫療緊急情況是指伴隨劇痛或嚴重傷勢等症狀的醫療病症 這種狀況非常嚴重 如未立即就醫 您或者 具有普通健康醫學常識的一般人能夠預料到以下後果 對您的健康造成嚴重風險 或 嚴重損害身體機能 或 造成任何身體器官或身體部位的嚴重失能 或 如果您是處於分娩活躍期的產婦 意指分娩時可能會出現以下任一種情況» 在分娩之前 可能沒有足夠的時間將您安全轉移至其他醫院» 轉院可能對您或未出生胎兒的健康或安全構成威脅 出現緊急狀況時 您應該怎麼做 如果發生緊急狀況 盡快尋求醫療救助 撥打 911 或前往最近的急診室或醫院 如果需要 請致電要求救護車服 務 您無需從您的 PCP 處取得預先核准或者轉診介紹 請把您急診的情況儘快通知我們 我們需要追蹤您的急診 您或者其他人應當 通常是 48 小 時內 通知我們有關您急診的情況 不過 您不會因為未取消緊急服務而支付費用 請於太平 洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務 部 此為免費電話 出現緊急狀況時 哪些服務能得到給付 無論任何時候 也無論您身在美國的任何地方 只要您有需要均可取得急診醫療的給付服務 如果您在 前往急診室時需要使用救護車 本計畫也會為您給付救護車服務 如需了解更多資訊 請參閱第 4 章的 福利表 Medicare 不提供美國本土及領地以外地區的緊急醫療給付 緊急狀況結束後 您可能需要接受追蹤治療 確保您的健康狀況已經好轉 您的追蹤治療屬於本計畫的 給付範圍 如果您透過網路外醫療服務提供者取得急診服務 我們將會試圖讓網路內醫療服務提供者盡 快接手您的治療 如果並不屬於緊急狀況 應該怎麼辦 41

43 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 : 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 有時很難判斷您是否真正處在緊急狀況中 您可能跑去看急診, 而醫師認為您的病症不屬於緊急狀況 只要您合理地認為您的健康正處於極度危險之中, 本計畫仍將給付您取得的醫療服務 然而, 在醫師說明您的狀況並不屬於緊急狀況之後, 僅當您透過下述方式取得額外的醫療服務時, 我們才會給付.. 您前往網路內醫療服務提供者處接受醫療服務 ; 或 您接受的額外醫療服務被認定為 緊急醫療照護, 並且您是按照緊急醫療的規定接受此項服 務 ( 參見下一節 ) 取得緊急醫療 什麼是 緊急醫療 緊急醫療即因急病 突發性受傷或雖然不屬於急診但仍需立即取得醫療服務的狀況所取得的醫療服務 例如, 您現在患有的疾病突然發作, 需要得到治療 身處本計畫服務區域內時取得緊急醫療 在大多數情況下, 僅當符合以下情形時, 我們才會給付緊急醫療.. 您透過網路內醫療服務提供者取得該治療 ; 且 您遵守本章所述的其他規定 然而, 如果您無法從網路內醫療服務提供者處取得服務, 我們將給付您從網路外醫療服務提供者處接受的緊急醫療 如果您有非緊急醫療的突發疾病或受傷, 而您正在計畫服務區域, 請聯繫您的 PCP 如果您的 PCP 休診, 請至任何位於計畫服務區域內的緊急照護機構 您可以在我們醫療服務提供者及藥房名冊中, 找到緊急醫療中心的清單 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 撥打我們的會員服務部電話 (TTY 711) 身處本計畫服務區域外時取得緊急醫療 如果您身處服務區域外, 您可能無法從網路內醫療服務提供者處取得醫療服務 這種情況下, 本計畫將給付您從任何一位醫療服務提供者處接受的緊急醫療 本計畫不給付您在美國境外接受的緊急醫療照護或任何其他治療 遭遇災害期間取得治療 如果您的州長 美國衛生及人力服務部部長或美國總統宣布您的地理區域進入緊急危難狀態, 您仍有權獲得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的治療 請瀏覽我們的網站, 了解如何在遭遇已聲明的災害期間取得所需的治療.. mss.anthem.com/cammp 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 42

44 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 緊急危難期間 如果您無法前往網路內醫療服務提供者處就診 您可以向網路外醫療服務提供者獲取協 助 無需任何費用 如您在遭遇已聲明的災害期間無法使用網路内藥房 您可以在網路外藥房配領處方 藥物 請參閱第 5 章 以了解更多資訊 I. 如果您直接收到本計畫給付服務的全額費用帳單該怎麼辦 如果服務提供者寄給您帳單 而非寄到本計畫 您可以要求我們支付該帳單 您不應自行支付此帳單 如果您自行支付帳單 本計畫有可能無法償還您所支付的費用 如您已支付了給付範圍的服務 或支付超過您的應分攤費用 或您收到全額的 給付醫療服務帳單 請參 見第 7 章了解該怎麼辦 若服務並不在本計畫的給付範圍內 應該怎麼辦 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付以下所有服務 獲判定為具有必要性 且 列於計畫福利表 詳見第 4 章 且 您在接受服務時有遵守計畫規定 如果您接受了不屬於本計畫給付範圍的服務 您將必須自行支付全額費用 如果您想知道我們是否會給付任何醫療服務或保健 您有權利詢問我們 您也有權利進行書面詢問 如 果我們表示我們將不會給付您的服務 您有權利針對我們的決定提出上訴裁定 第 9 章說明若您希望本計畫給付醫療服務或項目時的處理方式 以及如何對我們的給付決定提出上訴裁 定 您也可以致電會員服務部以進一步了解您上訴裁定的權利 我們將會在一定限額內給付部分服務 如果您超過該限額 您在進一步接受該類型的服務時便必須支付 全額費用 請致電會員服務部以了解您的限額是多少以及您還差多少即到達該限額 J. 如果您參加了某項臨床試驗研究 本計畫如何給付您的醫療保健服務 什麼是臨床試驗研究 臨床試驗研究 亦稱臨床試驗 是醫師試驗新型醫療保健或藥物的一種方式 他們徵招志願者幫助完成 此研究 此類研究幫助醫師確定新型的醫療保健或藥物是否有效和安全 您想要參加的研究得到 Medicare 的核准後 進行這項臨床試驗研究的工作人員會與您聯絡 工作人員 會告知您研究的相關情況 並審查您是否有資格參加這項研究 只要您符合這項研究的條件 您就可以 參加這項研究 您還需了解並接受參與研究所需承擔的義務 參加某項研究後 您仍可加入為本計畫的會員 這樣一來 您才能繼續取得與研究無關的本計畫醫療保 健 43

45 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 參加 Medicare 計畫核准的臨床試驗研究不需要我們或您的 PCP 的預先核准 在研究過程中為您提供 醫療照護的醫療服務提供者並不必是網路內醫療服務提供者 在您參加臨床試驗研究之前請務必通知我們 理由如下 我們會告訴您這項臨床試驗研究是否得到了 Medicare 的核准 我們能告訴您將會從臨床試驗研究提供者處而非本計畫得到什麼服務 如果您計畫要參與臨床試驗研究 您或您的個案經理應與會員服務部聯絡 參加臨床試驗研究後 費用由誰支付 如您自願參與 Medicare 核准的臨床研究 您無須支付研究給付的服務 Medicare 會支付研究給付的 服務以及與您醫療保健有關的日常費用 參加 Medicare 核准的臨床試驗研究後 您在參加臨床試驗研 究期間取得的大多數項目及服務均有給付 其中包括 即使您不是參加臨床試驗研究 Medicare 也會給付的住院期間之食宿費用 臨床試驗研究包括的手術或其他醫療程序 新療法所帶來的副作用或併發症的治療 如果您參與了 Medicare 不予核准的研究 您將自行支付參與此項研究產生的所有費用 了解更多詳情 您可以參閱 Medicare 網站上的 Medicare 與臨床試驗研究 一文 ( 以更加了解有關加入臨床試驗研究的 詳細資訊 您也可以致電 MEDICARE ( ) 此專線每週 7 天 每天 24 小時均 提供服務 TTY 使用者應致電 K. 如果您進入宗教性非醫療機構 本計畫如何給付您的醫療保健服務 什麼是宗教性非醫療機構 宗教性非醫療機構是提供通常在醫院或專業護理機構可以取得之醫療照護服務的機構 如果您在醫院或 專業護理機構取得醫療照護服務有違您的宗教信仰 我們將給付您在宗教性非醫療機構取得醫療照護服 務產生的費用 您可以任何理由隨時選擇取得醫療保健服務 這項福利僅僅適用於 Medicare Part A 住院服務 非醫療性保健服務 Medicare 僅給付由宗教性非醫療機構提供的非醫療性保健服務 本計畫給付宗教性非醫療機構提供的哪些照顧護理服務 在接受宗教性非醫療機構的服務之前 您必須簽署一份法律文件 聲明您反對 非強制性 醫學治療 非強制性 醫學治療是指任何您自願 且聯邦 州或地方法律並未規定您必須接受的治療 強制性 醫學治療是指會員非自願接受的 或是聯邦 州或地方法律強制規定的任何醫療服 務 44

46 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章 使用本計畫的給付福利取得醫療保健 及其他給付的服務 您從宗教性非醫療機構取得的服務必須滿足以下條件才能得到本計畫的給付 提供醫療服務的機構必須取得了 Medicare 的認證 本計畫的服務給付範圍僅限於非宗教性質的照護 您需要滿足以下條件才能在某個機搆內接受宗教性非醫療機構提供的服務» 您的病情必須滿足獲得住院醫療服務或專業護理機構護理的給付服務之條件» 入住該機構前 您必須先取得本計畫的核准 否則將不予給付 Medicare 住院給付限制適用 詳情請參閱第 4 章 L. 耐用醫療設備所有權規則 您是否享有耐用醫療設備的所有權 耐用醫療設備是指由醫療服務提供者開立醫囑以供您在自家使用的特定用品 這類物品包括 氧氣設備 和用品 輪椅 柺杖 腋下柺杖 助行器及醫院病床等 您可以一直持有特定物品 例如義肢 我們將在此部分為您說明您必須租借的耐用醫療設備 在 Medicare 特定耐用醫療器材類型的租賃者在租賃 13 個月後對其享有所有權 然而 作為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的會員 無論您租賃多長時間 通常不擁有器材所有權 在某些情況下 我們會轉移耐用醫療器材的所有權 聯繫會員服務部瞭解您必須符合的條件以及需要提 供的文件 即使您在加入本計畫之前 已經在 Medicare 下持續持有此耐久性醫療器材達 12 個月 您 仍無此器材之所有權 如果您轉換至 Medicare 該怎麼辦 如有以下情況 您將必須根據原有的 Medicare 規定 重新繳交連續 13 期的費用才能擁有該設備 您在加入本計畫期間未取得該耐用醫療設備的所有權 且 您退出本計畫 並透過原有的 Medicare 方案中之任何醫療保健計畫以外的計畫取得 Medicare 福利 如果您在加入本計畫之前就便已根據原有的 Medicare 規定繳交過耐用醫療設備的費用 您在 Medicare 所支付的費用將不計入重新繳交的 13 期費用中 在原有的 Medicare 下 您必須 連續支付 13 筆費用才能取得物品的所有權 轉回原有的 Medicare 時 必須遵從這一規定 沒有例外 45

47 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章..福利表 目錄 A. 了解您的給付服務...47 B. 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取服務費用...47 C. 福利表相關資訊...48 D. 福利表...49 E. Anthem Blue Cross Cal MediConnect 計畫外給付的福利...75 加州社區過渡機構 (CCT)...75 Medi-Cal 牙科計畫...75 臨終關懷服務...76 F. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare 或 Medi-Cal 不給付的服務...76 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 46

48 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 福利表 A. 了解您的給付服務 本章說明 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的服務 您也可以了解哪些服務不屬於給 付範圍 關於藥物福利的資訊見第 5 章 本章亦闡述了某些服務的限制條件 因為您取得 Medi-Cal 計畫的補助 只要您遵循本計畫的規則 您無需為給付服務支付任何費用 參見 第 3 章 了解本計畫規定的詳情 如果您在了解哪些服務可以取得給付時需要幫助 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致 電 (TTY 711) 聯絡您的個案經理和/或會員服務部 B. 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取服務費用 我們不允許 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 服務提供者向您收許給付服務費用 費用由 我們直接支付給醫療服務提供者 您無需支付任何費用 即使我們向醫療服務提供者支付的費用低於醫 療服務提供者的服務費用 也須遵循此原則 您不應收到醫療服務提供者寄給您的給付服務帳單 如您收到 請見第 7 章或聯繫會員服務部 47

49 第 4 章 福利表 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN C. 福利表相關資訊 本福利表將為您說明本計畫給付的服務項目 本表按英文字母順序排列各類服務 並針對給付服務提供 了說明 我們僅有在您符合下述規定時才會給付 福利表 中所列的服務 只要您滿足上述的給付要求 則無需 為福利表中列出的服務支付任何費用 您的 Medicare 及 Medi-Cal 給付服務必須根據 Medicare 及 Medi-Cal 設立的規定提供 服務 包括醫療保健 行為健康及物質濫用服務 長期服務與支援 用品 設備及藥物 必須具 有醫療必要性 醫療必要性是指 您需要該服務以預防 診斷或治療某醫療病症 或維持目前的 健康狀況 亦指符合公認的醫療實務標準的服務 用品或藥物 他們是透過疾病 病痛或傷害的 診斷或治療 防衛生命 防止重病或嚴重失能 或是緩和劇痛的合理且必要之服務 您從網路內醫療服務提供者處取得服務 網路內醫療服務提供者是指與本計畫合作的醫療服務提 供者 在大部分情況下 本計畫不會給付您從網路外醫療服務提供者取得的醫療服務 第 3 章介 紹了有關使用網路內及網路外醫療服務提供者的詳情 您擁有一位主治醫師 (PCP) 或是一個醫療保健團隊 提供並管理您的醫療服務 大多數情況 下 在您前往其他網路內醫療服務提供者處就醫之前 您的 PCP 需預先給您核准 這稱為轉診 介紹 第 3 章提供了關於取得轉診介紹的詳情 以及在什麼情況下無需轉診介紹 您必須從與您的 PCP 同一醫療集團的網路內提供者獲得醫療保健 請參閱第 3 章 以了解更多 資訊 福利表中列出的一些給付項目 必須是您的醫師或網路內其他醫療服務提供者得到我們的預先核 准 才能獲得給付 這被稱為 事先授權 需要取得預先核准的給付服務已在福利表中以斜體 字標出 所有預防性服務免費提供 在本 福利表 中 您將可以在預防服務項目旁看到此蘋果 標 示 48

50 第 4 章 福利表 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN D. 福利表 本計畫的給付服務 腹部主動脈瘤篩檢 您必須支付的費用 $0 有罹患此病風險的人 我們會給付一次性超音波檢查的費用 本計 畫只給付高風險會員以及經醫師 助理醫師 執業護士或臨床護理 專家轉介之會員篩檢 針灸服務 $0 本計畫將在任一個月內給付最多 2 次針灸門診服務 或者若具有醫療必 要性 給付次數可以更為頻繁 可能需要醫師轉診介紹 酒精濫用篩檢及輔導 $0 本計畫將為酒精濫用 但非依賴酒精成癮 的成人給付一次酒精濫 用篩檢 (SBIRT) 包括孕婦 支付一次酒精濫用篩檢費用 如果酒精濫用篩檢呈陽性 您每年可在主要醫療機構中接受四次由 具備資格的主治醫師或執業者提供的簡短面對面輔導 如果在輔導 期間您能夠維持清醒 救護車運輸服務 $0 給付的救護車運輸服務包括地面救護車 飛機和直昇機 救護車會 將您載送至能夠為您提供醫療的最近醫療機構 您的病情必須嚴重到以其他方式載送您到治療地點都可能危及您的生 命或健康 針對其他情況所提供的救護服務必須獲得本計畫的核准 針對非緊急的情況 我們有可能會給付救護服務的費用 您的病情必 須嚴重到以其他方式載送您到治療地點都可能危及您的生命或健康 年度健康檢查 $0 您每年可以接受一次健康檢查 此健康檢查的目的在於根據您目前 的風險因子來擬訂或更新預防計畫 本計畫將每 12 個月給付一次 此健康檢查 49

51 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 骨質密度測量 $0 本計畫將為符合資格的會員 ( 通常是指有骨質流失或骨質疏鬆風險的人 ) 給付特定程序 這些程序鑑定骨質密度 檢測骨質流失或確定骨骼品質 本計畫將每 24 個月給付一次此類服務, 或者若具有醫療必要性, 給付次數可以更為頻繁 本計畫也會給付醫師查看與說明檢查結果的費用 乳癌篩檢 ( 乳房攝影 ) $0 本計畫將給付下述服務 : 年齡介於 35 歲至 39 歲者, 一次基本乳房 X 光攝影 年滿 40 歲及以上的女性, 每 12 個月一次乳房 X 光攝影篩檢 每 24 個月做一次臨床乳房檢查 心臟復健服務 $0 本計畫將會給付心臟復健服務, 例如運動 教育及諮詢 會員必須符合特定的條件且持有醫師的轉診介紹 本計畫還給付密集心臟復健計畫, 此計畫的服務比心臟復健計畫的服務來得更密集 降低心血管 ( 心臟 ) 疾病風險門診 ( 心臟病治療 ) $0 本計畫每年給付一次您在主治醫師處接受的看診, 以協助您降低罹患心臟疾病的風險 在此次檢查中, 您的醫師可能會.. 與您討論阿斯匹林的使用 ; 檢查您的血壓, 及 / 或 給您一些建議以確保您的飲食健康 心血管 ( 心臟 ) 疾病檢測 $0 本計畫每五年 ( 60 個月 ) 給付一次用於檢查心血管疾病的血液檢測 血液檢查還檢查由於心臟病高風險導致的缺陷 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 50

52 第 4 章 福利表 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 本計畫的給付服務 子宮頸癌與陰道癌篩檢 您必須支付的費用 $0 本計畫將給付下述服務 對所有婦女 子宮頸抹片檢查和骨盆檢查每 24 個月一次 針對子宮頸癌高風險婦女 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 針對曾發生子宮頸抹片檢查結果異常且正值生育年齡的婦女 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 脊椎整脊服務 $0 本計畫將給付下述服務 脊椎的調整矯正 大腸直腸癌篩檢 $0 針對年滿 50 歲及以上的人士 本計畫將給付下列服務 軟式乙狀結腸鏡檢查 或鋇劑灌腸篩檢 每 48 個月一次 每 12 個月做一次糞便潛血檢查 每 12 個月一次 Guaiac-based 試劑糞便潛血檢查或糞便免疫 化學檢查 每 3 年一次糞便 DNA 大腸直腸篩檢 每十年 但不得在進行乙狀結腸鏡篩檢後的 48 個月以內 一次 大腸鏡篩檢 針對大腸直腸癌高風險群 本計畫將每 24 個月給付一次大腸鏡 篩檢 或鋇劑灌腸篩檢 社區型成人服務 (CBAS) $0 CBAS 是一項門診機構服務計畫 參與計畫的人士係按照時間表前 往機構 此計畫提供專業護理照護 社會服務 各種治療 包括職 業 物理及語言治療 個人醫療保健 家屬/照顧者訓練與支援 營 養服務 交通運輸服務及其他服務 如果您符合資格條件 本計畫將 會給付 CBAS 注意 若沒有 CBAS 機構可供使用 本計畫可以個別地提供上述服務 51

53 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 戒煙諮詢 $0 如果您使用煙草, 但並未出現使用煙草相關疾病的跡象或症狀, 且想要或需要戒煙 : 本計畫將在每 12 個月期間以預防服務的形式給付兩次戒煙諮詢 此服務對您是免費的 每次戒煙輔導最多包含四次面對面門診 如果您使用煙草且經診斷已罹患使用煙草之相關疾病或服用可能受煙草影響的藥物.. 本計畫將在每 12 個月期間內給付兩次戒煙諮詢 每次戒煙輔導最多包含四次面對面門診 如果您懷孕了, 您可以接受不限次數的戒煙諮詢, 但需事先授權 憂鬱症篩檢 $0 本計畫將每年給付一次憂鬱症篩檢 篩檢必須在主要醫療保健環境下進行, 以便提供追踪治療和轉診介紹 糖尿病篩檢 $0 如果您具備以下任何一項風險因子, 本計畫將會給付此項篩檢 ( 包括空腹血糖檢測 ): 高血壓 具有膽固醇和三酸甘油脂濃度異常 ( 血脂異常 ) 病史 肥胖症 高血糖病史 ( 葡萄糖 ) 如為其他情況 ( 如超重或有糖尿病家族史 ), 亦可給付檢測費用 視乎檢測結果, 您有資格在每 12 個月內取得最多 2 次糖尿病篩檢 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 52

54 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 糖尿病自我管理訓練 服務及用品 $0 本計畫將為所有糖尿病患者 ( 不論其是否有使用胰島素 ) 給付下述服務 : 用於監測血糖的用品, 包括 :» 血糖監測儀» 血糖測試條» 採血筆及採血針» 用於檢查測試條及監測儀準確性的血糖控制液 針對患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者, 本計畫將給付下述項目 :» 每年度一雙客製化治療鞋 ( 包括鞋墊 ), 包括量試和兩雙額外的鞋墊, 或» 每年一雙加深的醫用鞋, 包括量試和三雙鞋墊 ( 不包括出廠時附帶的非客製化活動式鞋墊 ) 在某些情況下, 本計畫將會給付協助您管理糖尿病所需的訓練費用 欲了解更多資訊, 請聯絡會員服務部 視服務項目而定, 可能需要事先授權 耐用醫療設備及相關用品 $0 ( 欲了解 耐用醫療器材 的定義, 請參見本手冊的第 12 章 ) 下述用品均屬於給付範圍 : 輪椅 氧氣設備 腋下拐杖 靜脈輸液幫浦 病床 助行器 噴霧器 語音產生裝置 其他用品亦有可能獲得給付 透過此, 我們向您發送了 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的耐用醫療設備清單 此清單告訴您, 我們會支付的耐用醫療設備之品牌和製造廠商 您也可以瀏覽我們的網站 mss.anthem.com/cammp 取得最新的品牌, 製造廠商和供應商名單 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 53

55 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 一般來說, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付此清單之品牌和製造廠商中, Medicare 和 Medi-Cal 會給付的任何耐用醫療設備 我們將不會給付其他品牌和製造廠商的產品, 除非您的醫師或其他醫療服務提供者告訴我們您需要該品牌但是, 如果您是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的新會員, 且正在使用不在我們清單上的品牌之耐用醫療設備, 我們將繼續為您支付此品牌最多 90 天 在此期間, 您應該與您的醫師討論, 以決定 90 天期間過後, 什麼品牌在醫療上是適合您的 ( 如果您不同意您的醫師的判斷, 您可以要求他或她轉介您取得第二診斷意見 ) 本福利會在下頁繼續說明 耐用醫療設備及相關用品 ( 續 ) 如果您 ( 或是您的醫師 ) 不同意本計畫對於支付您的設備的決定, 您或您的醫師可以提出上訴 若您不同意您的醫師就您的醫療狀況判斷何種產品或品牌為正確的決定, 您也可以提出上訴 ( 上訴詳細資訊請參閱第 9 章 ) 急診急診是指符合以下條件的服務 : 由受過訓練得以提供急診服務的醫療服務提供者提供 ; 且 是治療醫療緊急情況所需 醫療緊急情況是指伴隨劇痛或嚴重傷勢的醫療病症 這種狀況非常嚴重, 如未立即就醫, 具有普通健康醫學常識的一般人能夠預料到以下後果.. 對您的健康造成嚴重風險 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 $0 如果您在網路外醫院取得急診服務且在緊急狀況穩定後需要住院治療, 您必須返回一家網路內醫院, 以便繼續取得費用給付 僅當計畫核准您住院時, 您才能在網路外醫院取得住院治療 造成任何身體器官或身體部位的嚴重失能 ; 或 如果您是處於分娩活躍期的產婦, 意指分娩時可能會出現以下任一種情況.. 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 54

56 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用» 在分娩之前, 可能沒有足夠的時間將您安全轉移至其他醫院» 轉院可能對您或未出生胎兒的健康或安全構成威脅 本項目給付範圍僅限美國與領地 家庭計劃服務 $0 在接受特定家庭計劃服務時, 法律允許您選擇任何醫療服務提供者 這是指任何醫師 診所 醫院 藥房或家庭計劃辦公室 本計畫將給付下述服務 : 家庭計劃檢查及醫學治療 家庭計劃化驗及診斷性檢測 家庭計劃避孕方式 ( 子宮內避孕器 (IUD) 植入式避孕裝置 避孕針 避孕藥 避孕貼片或避孕環 ) 家庭計劃處方用品 ( 保險套 避孕海綿 泡沫避孕劑 避孕薄膜 子宮膈膜 子宮頸帽 ) 不孕症諮詢與診斷及相關服務 性傳染疾病 (STI) 的諮詢 檢測與治療 人類免疫缺陷病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 愛滋病 (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS) 及其他 HIV 相關病情的諮詢與檢測 永久避孕 ( 您必須年滿 21 歲才可選擇此家庭計劃避孕方式 您必須在手術前至少 30 天但不得超過 180 天, 簽署一份聯邦絕育同意書 ) 遺傳諮詢 本計畫亦會給付部分其他的家庭計劃服務 不過, 在接受下述服務時, 您必須請本計畫醫療服務提供者網路內的醫療服務提供者為您看診 : 不孕症相關醫療病症治療 ( 本服務不包括人工授孕 ) AIDS 及其他 HIV 相關病症治療 基因檢測 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 55

57 第 4 章 福利表 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 本計畫的給付服務 健身福利 您必須支付的費用 $0 健身俱樂部/健身課程的會籍 透過計畫簡介 會員接受指導使用簽約 的健身中心之設備 及在家中自定進度的運動計畫 服務是透過 Anthem 核准的供應商提供 健康和保健教育計畫 $0 本計畫提供許多著重於特定健康病症的方案 其中包括 健康教育課程 營養教育課程 戒煙 及 護士諮詢熱線 24/7 NurseLine 聽力服務 $0 本計畫將會給付由您醫療服務提供者所進行的聽力與平衡感檢測 這 些檢測將告知您是否需要醫學治療 如果您從醫師 聽力師或具備資 格的其他醫療服務提供者處取得門診服務 則可得到給付 每個財政年 7 月 1 日至 6 月 30 日 的助聽器費用補貼為 $1,510 包括銷售稅 耳模 改造用品以及配件 如果您懷孕了 或者您居住在護理機構 則此補貼上限不適用 若您懷孕或住在療養院 我們也會支付助聽器的費用 包括 耳模 用品及耳塞 費用超過 $25 的修復服務 每次 首組電池 在取得助聽器之後 為接受同一供應商所提供的訓練 調整 及配驗而就診 助聽器租借試用期 附加性助聽器計畫給付每年一次例行聽力檢查 授權和/或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉 介事宜 56

58 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 HIV 篩檢 $0 針對下列人士, 本計畫將每 12 個月給付一次 HIV 篩檢檢查 : 要求進行 HIV 篩檢檢測者 ; 或 HIV 感染風險較高者 針對懷孕婦女, 本計畫將在其懷孕期間給付最多三次的 HIV 篩檢檢測 居家保健機構照護 $0 在您可以開始接受居家醫療保健服務之前, 您的醫師必須告知本計畫您需要接受居家醫療保健服務, 且這些服務必須由居家醫療保健機構提供 本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 非全日性或非經常性的專業護理及家庭保健助理服務 ( 受居家醫療保健福利的給付 您接受的專業護理和家庭保健助理服務的時間, 加起來每日須少於 8 小時, 或每週少於 35 小時 ) 復健治療 職業治療和語言治療 醫療和社會服務 醫療器材和用品 授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 臨終關懷服務您可以透過任何經 Medicare 認證的臨終關懷服務計畫取得照護 如您的醫療服務提供者以及臨終關懷醫療主任判定您為末期預後, 您有權利選擇臨終關懷服務 這表示您是為疾病末期, 預計壽命僅剩六個月或不到六個月 臨終關懷服務醫師可以是網路內醫師, 也可以是網路外醫師 在您接受臨終關懷服務期間, 本計畫將給付下述服務 : 治療症狀和疼痛的藥物 短期暫替照顧服務 居家護理服務 $0 當您參與 Medicare 認證之臨終關懷計畫, 您的臨終關懷服務以及 Medicare Part A 或 Part B 中與疾病末期相關部分由 Medicare 給付 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 不給付您的服務 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 57

59 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 Medicare 會給付臨終關懷服務以及 Medicare Part A 或 Part B 給付服務 查閱本章的 F 小節, 了解更多資訊 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付但 Medicare Part A 或 Part B 不予給付的服務.. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將給付但 Medicare Part A 或 Part B 不予給付的服務 不論這些服 務是否與會員所患疾病末期相關, 本計畫都將給付這些服務 您無需為這些服務支付任何費用 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能給付之 Medicare Part D 福利.. 不論在何種情況下, 藥物均不會同時獲得臨終關懷服務及本計畫的給付 有關詳情請參見第 5 章 注意 : 如果您需要非臨終關懷服務的照護服務, 您應致電給您的個案經理以安排服務 非臨終關懷服務的照護服務是指與您末期預後無關的照護 此福利接續下頁 臨終關懷服務 ( 續 ) 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 58

60 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 免疫接種 $0 本計畫將給付下述服務 : 肺炎疫苗 流感疫苗, 在秋冬季每年注射一次 B 型肝炎疫苗, 若您處在患 B 型肝炎的高度或中度危險中 其他疫苗, 如果您屬於有風險族群, 且符合 Medicare Part B 給付規則 本計畫將會給付其他符合 Medicare Part D 給付規定的疫苗 請 閱讀第 6 章, 以了解更多資訊 不包含旅遊和職業疫苗 居家支援服務 (IHSS) $0 本計畫將會給付您所接受的服務, 以讓您可以安全地留在您自己家中 您可以透過郡縣政府社會服務部取得授權的 IHSS 類型包括 : 房屋清理 膳食準備 洗衣 買菜 個人照護服務 ( 例如 : 大小便照護 沐浴 儀容整理及輔助醫療服務 ) 陪診 為智能障礙人士提供保護監督 如欲符合 IHSS 的資格, 您必須是老年人 失明人士或殘障人士, 且在大多數情況下, 您的收入必須低於標準以符合社會安全補助金 / 州政府補助計畫的資格 如果您符合資格且獲得您所在郡縣的社工核准, 您最多將可以接受 283 小時的 IHSS 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 59

61 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 住院治療服務本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 雙人病房 ( 如有醫療必要性, 或單人病房 ) 膳食 ( 包括特殊飲食 ) 一般護理服務 $0 在您的緊急情況穩定之後, 您必須取得本計畫的核准才可以繼續在網路外醫院接受住院治療 特殊照護病房費用, 如加護病房或心臟病加護病房 藥物 化驗檢測 X 光檢查及其他放射科服務 需要的手術及醫療用品 設備, 如輪椅 手術室及手術恢復室服務 復健治療 職業治療及語言治療 物質濫用住院治療 在某些情況下, 以下各種器官的移植..眼角膜 腎臟 腎臟 / 胰臟 心臟 肝臟 肺 心 / 肺 骨髓 幹細胞及小腸 / 多器官 此福利接續下頁 住院治療服務 ( 續 ) 如果您需要器官移植, Medicare 認可的移植中心將審查您的病例, 並決定您是否適合做移植手術 移植醫療服務提供者可在當地或在服務區域之外 如果當地移植醫療服務提供者願意接受 Medicare 的費用, 那麼您可以選擇在當地或者服務區域以外的較遠地點進行移植手術 如果 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 安排在較遠的地點進行移植手術 ( 服務區域之外 ), 而您選擇在此處接受移植手術, 我們將為您及一位陪同者安排或支付住宿及交通費用 血液 ( 包括儲存和輸血 ) 醫師診療服務 更多的住院天數是醫療必要的 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 60

62 第 4 章 福利表 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 本計畫的給付服務 精神健康住院治療 您必須支付的費用 $0 本計畫將會給付需要住院的精神健康治療服務 如果您需要在獨立的精神科醫院接受住院服務 我們將會 給付前 190 天 在此期限之後 您所在郡縣的精神健康機 構將會給付具有醫療必要性的精神科住院服務 本計畫將 會與您所在郡縣的精神健康機構協調 以取得您住院超過 190 天後所需的治療授權 o 此 190 天的限制並不適用於在一般醫院精神科病房 所提供的住院精神醫療保健服務 如果您已年滿 65 歲以上 本計畫將會給付您在精神疾病機 構 (Institute for Mental Diseases, IMD) 中所接受的服務 授權和/或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討 論轉介事宜 無給付住院期間給付的住院治療服務 $0 如果您的住院不合理且非必要 本計畫將不會提供給付 然而 在某些情況下 本計畫將會給付您待在醫院或護理機構期間所 接受的服務 欲了解更多資訊 請聯絡會員服務部 本計畫將給付下述服務 可能還有其他服務未列於此 醫師服務 診斷測試 如化驗檢測 X 光檢查 鐳放射線及同位素治療 包括技術員的材料及服務 外科用敷料 夾板 石膏及其他用於骨折及脫位治療的器械 牙科以外的義肢和矯正器械 包括這些器械的更換或維修 這些 器械» 取代所有或部分的體內器官 包括周邊組織 或» 取代所有或部分失能或失常之體內器官的機能 腿 手臂 背部及頸部矯正架 疝帶 假腿 假臂和假眼 給付 範圍包括因斷裂 磨損 遺失或病患病況改變所需的調整 修復 和置換 物理治療 語言治療及職業治療 61

63 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 腎臟病服務與用品 $0 本計畫將給付下述服務 : 教導腎臟照護並協助會員針對其照護作出適當決定的腎臟病教育服務 您必須患有第 IV 階段的慢性腎臟病, 且您的醫師必須為您提供轉診介紹 本計畫將給付最多六堂的腎臟病衛教服務課程 門診透析治療, 包括暫時性離開服務區域時需要接受的透析治療 ( 詳情請見第 3 章 ) 住院透析治療 ( 若您住院接受特別治療 ) 自我透析訓練, 包括對您及幫助您在家透析的人進行的訓練 居家透析設備和用品 部分居家支援服務 ( 例如, 在必要的時候, 由受過訓練的透析工作人員至您家查看您的居家透析情況 協助處理緊急情況, 並檢查您的透析設備和供水 ) 您的 Medicare Part B 藥物福利支付您的某些透析藥物費用 如需相關資訊, 請參閱本章中的 Medicare Part B 處方藥物 肺癌篩檢 $0 本計畫將每 12 個月支付一次肺癌篩檢, 如果您 : 是 歲, 且 與您的醫師或其他符合資格的醫療服務提供者進行過諮商和共同決策的門診, 且 每天至少吸 1 包煙長達 30 年沒有肺癌的跡象或症狀或現在有吸 煙或曾經在過去 15 年中有戒煙過 第一次篩檢後, 本計畫將依據您的醫師或其他符合資格的醫療服務提供者開立的書面指示, 每年支付另一次篩檢 送餐到府 $0 此項福利給付溫熱 營養的膳食送到您的家中, 如果您出院後符合無法離家, 處於危難的狀況 ( 包括如果您有困難準備食物, 並且沒有任何人在家裡幫助您 ) 我們給付最多 7 天的餐點 / 規劃, 每天 2 餐 事先授權規定可能適用 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 62

64 第 4 章 福利表 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 本計畫的給付服務 醫學營養治療 您必須支付的費用 $0 此福利適用於罹患糖尿病或罹患腎臟病但無需進行透析的人士 腎 臟移植後經醫師轉介者亦適用 我們將會在您根據 Medicare 規定接受醫療營養治療服務的第一 年期間 給付三小時的一對一諮詢服務 我們 泛指本計畫 任 何其他 Medicare Advantage 計畫或 Medicare 之後 我們每年支付兩小時一對一諮詢服務的費用 若您的病 況 治療或診斷發生改變 只要醫師轉介 您可能可以接受更長時 間的治療 每年如果次年仍需繼續治療 醫師必須為這些服務開處 立方 並更新轉診介紹 Medicare Part B 處方藥物 $0 Medicare Part B 給付這些藥物 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將支付以下藥物 通常不是由您自行施用而是在接受醫師 醫院門診或門診手術中 心的服務時所注射或輸注的藥物 您用經本計畫核准的耐用醫療設備 如噴霧器 使用的藥物 抗原 用於原發性免疫不全症在家治療的靜脈免疫球蛋白 血友病患者為自己注射的凝血因子 免疫抑制藥物 若您做器官移植手術時 已加入 Medicare Part A 注射的骨質疏鬆症治療藥物 如果您無法離家 且醫師證明您的 骨折與停經後的骨質疏鬆有關 同時您無法自行注射藥物 則這 類藥物將可以獲得給付 特定的口服抗癌藥物及止吐藥物 在家做腎透析時使用的特定藥物 包括肝素 肝素解毒劑 具有 醫療必要性時 局部麻醉劑和促紅血球生成刺激劑 例如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa 第 5 章說明了門診處方藥物福利 闡述了您必須遵守以取 得處方藥物給付的規定 第 6 章說明您在本計畫下對 Part D 處方藥物需支付的費用 63

65 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 多元化老人服務計畫 (MSSP) $0 MSSP 是一項個案管理計畫, 為符合 Medi-Cal 資格的人士提供居家與社區服務 (HCBS) 如欲符合資格, 您必須年滿 65 歲以上 居住於服務據點的服務區域內 能夠在 MSSP 費用限制內接受服務 適合接受照護管理服務 目前符合投保 Medi-Cal 的資格, 且有能夠入住護理機構的證明 MSSP 服務包括 : 成人日間照護 / 支援中心 住房協助 家事與個人照護協助 保護監督 照護管理 短期暫替照顧 交通運輸服務 膳食服務 社會服務 溝通服務此項福利每年的給付上限為 $4,285 非緊急醫療交通運輸服務 $0 此項福利可以讓您使用最符合經濟效益且最容易取得的交通運輸服務 其中可能包括 : 救護車 箱型車 由附輪椅升降機的箱型車所提供的醫療交通運輸服務, 以及與共用交通運輸服務提供者進行的協調 當發生下述情況時, 上述類型的交通運輸服務即可以獲得授權 : 您的醫療病症和 / 或身體狀況使您無法搭乘巴士 客車 計程車或其他類型的大眾或私人交通工具 ; 且 您必須透過交通運輸服務才能取得您所需的醫療保健 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 64

66 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 視服務項目而定, 可能需要事先授權 要安排您的交通運輸, 請於太平洋時間週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 7 點至下午 7 點, 致電 Anthem Blue Cross 預約專線 (TTY ) 交通協助服務, 請致電 緊急醫療事務請撥 911 非醫療交通運輸服務 $0 此項福利可以讓您使用由客車 計程車或其他類型的大眾 / 私人交通工具所提供的交通運輸服務前往接受醫療服務 您每年將可以享有 30 趟的單程接送 此項福利不會縮減您的非緊急醫療交通運輸福利 要安排您的交通運輸, 請於太平洋時間週一至週五 ( 假日除外 ) 上午 7 點至下午 7 點, 致電 Anthem Blue Cross 預約專線 (TTY ) 交通協助服務, 請致電 緊急醫療事務請撥 911 可能需取得轉診介紹 護理機構照護 護理機構 (NF) 是為無法在家接受照護卻又不需要住院的人士提供照護的場所 $0 本計畫給付的服務包括但不限於 : 雙人病房 ( 若是具有醫療必要性則單人病房亦可 ) 膳食 ( 包括特殊飲食 ) 護理服務 復健治療 職業治療和語言治療 根據您醫療保健計畫提供給您的藥物 ( 這些藥物包括原本就存在於您體內的物質, 例如凝血因子 ) 血液, 包括血液的儲存及輸血 通常由護理機構提供的醫療與手術用品 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 65

67 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 通常由護理機構提供的化驗 通常由護理機構提供的 X 光與其他放射線服務 通常由護理機構提供的用具 ( 例如輪椅 ) 醫師 / 執業人員服務 耐用醫療設備 牙科服務 ( 包括假牙 ) 眼科福利 聽力檢查 脊椎整脊服務 足部醫療服務 此福利接續下頁 護理機構照護 ( 續 ) 您通常從網路內機構取得醫療照護服務 然而, 您或許能夠從未加入網路的機構取得醫療照護服務 如果下述場所同意接受本計畫的給付金額, 您將可以透過下述場所取得照護服務 : 您在前往醫院之前所住的療養院或持續照護退休社區 ( 只要其有提供護理機構照護 ) 在您離開醫院之時您配偶所住的護理機構 授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 減輕體重的肥胖症篩檢及治療 $0 如果您的身體質量指數達到或超過 30, 本計畫將會給付協助您減重的諮詢服務 您必須在主要醫療機構中取得諮詢服務 這樣, 才能與您的全面預防計畫一起管理 請洽詢您的主治醫師, 以了解詳情 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 66

68 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 門診診斷性檢測及治療服務和用品 $0 本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): X 光檢查 放射線 ( 鐳和同位素 ) 治療, 包括技師準備的材料和用品 手術用品, 如敷料 夾板 石膏及其他用於骨折及脫位治療的器械 化驗檢測 血液, 包括血液的儲存及輸血 其他門診診斷性測試 授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 醫院門診服務 $0 本計畫將會給付您為了診斷或治療疾病或受傷而在醫院門診部所接受的醫療必要性服務 本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 在急診室或門診診所接受的服務, 如觀察服務或門診手術 由醫院開具帳單的化驗及診斷性檢測 精神健康治療, 包括由部分住院計畫所提供的治療, 只要醫師證明不接受該治療就必須住院治療 由醫院請款的 X 光和其他放射線服務 醫療用品, 如夾板和石膏 某些篩檢和預防性服務 您不能自行服用的某些藥物 授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 67

69 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 精神健康門診治療 $0 本計畫將給付由下列人士提供的精神醫療保健服務 : 取得州政府執照的精神科醫師或醫師 臨床心理醫師 臨床社工 臨床專科護士 執業護理師 醫師助理 其他任何在適用州法律許可範圍內的合格 Medicare 精神健康治療專業人員 本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 診所服務 日間治療 社會心理復健服務 部分住院 / 密集門診計畫 個人及集團精神健康評估與治療 根據臨床顯示係評估精神健康狀況所需的心理測驗 以監測藥物治療為目的的門診服務 門診化驗 藥物 用品與補充品 精神科諮詢 授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉 介事宜 門診復健服務 $0 本計畫將會給付物理治療 職業治療及語言治療 您可以從醫院門診部門 獨立精神治療師診所 綜合性復健門診治療機構 (CORF) 及其他機構取得門診復健服務 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 68

70 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 門診物質濫用治療服務 $0 本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 酒精濫用篩檢及輔導 藥物濫用治療 由合格臨床醫師進行的集團或個人諮詢 由住院戒癮計畫提供的亞急性戒毒服務 在密集門診治療中心進行的酒精與 / 或藥物濫用服務 長效納曲酮 (vivitrol) 藥物治療授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 門診手術 $0 本計畫將會給付在醫院門診機構及門診手術中心進行的門診手術與服務 部分住院治療 $0 部分住院是一項結構化的積極心理治療計畫 該計畫是在醫院門診或在社區精神健康中心提供 部分住院治療比您在醫師或治療師的診所接受的治療更為密集 該計畫可以協助您免於住院 注意 : 由於本計畫網路內沒有社區精神健康中心, 我們僅給付醫院門診的部分住院服務 授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 69

71 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 醫師 / 醫療服務提供者服務 ( 包括醫師門診 ) $0 本計畫將給付下述服務 : 在以下場所提供的具有醫療必要性的醫療保健或手術服務..» 醫師診所» 經認證的門診手術中心» 醫院門診部 專科醫師諮詢 診斷及治療 由您的主治醫師或專科醫師進行的基本聽力與平衡檢查 ( 如果您的醫師為您安排檢查, 以確定您是否需要接受治療 ) 部分遠距醫療服務, 包括醫師及偏僻地區和其他 Medicare 核准地區執業人員的諮詢 診斷和治療 執行醫療程序前, 與另一個網路內醫療服務提供者會診的第二意見 非例行牙科保健 給付服務僅限下述服務 :» 下顎或下顎相關部位的手術» 下顎或顏面骨骨折固位» 在接受腫瘤癌症的放射線治療前所進行的拔牙» 在由醫師提供時即屬給付範圍的服務 授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 足部醫療服務 $0 本計畫將給付下述服務 : 足部傷害與足部疾病的診斷 醫療或手術治療 ( 例如槌狀趾或足跟骨刺 ) 針對罹患會影響腿部之病症 ( 例如糖尿病 ) 的會員所提供的例行足部醫療保健 為所有的會員給付最多每三個月一次例行足部醫療保健門診 授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 70

72 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 前列腺癌篩檢 $0 針對年滿 50 歲及以上的男性, 本計畫將每 12 個月給付一次下述服務 : 直腸檢查 前列腺特異性抗原 (PSA) 檢測 義肢器械及相關用品 $0 義肢裝置可以取代所有或部分身體部位或身體機能 本計畫將給付下述義肢裝置 ( 可能還有其他裝置未列於此 ): 肛門袋及與結腸造口手術護理相關的用品 心律調節器 肢體支架 矯正鞋 義肢 假乳 ( 包括乳房切除術後的整形胸罩 ) 尿失禁乳膏和尿布本計畫亦將給付與義肢裝置相關的部分用品 本計畫亦將給付義肢裝置的維修或更換 本計畫針對白內障移除或白內障手術後的用品提供部分給付 請見本節後面 視力保健 之詳細內容 本計畫將不給付假牙裝置 授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 肺部復健服務 本計畫將會為罹患中度至極重度慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 的會員給付肺部復健計畫 您必須有醫師或治療 COPD 之醫療服務提供者的轉診介紹才能取得肺部復健服務 $0 本計畫將會為需要依賴呼吸器的病患給付呼吸系統服務 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 71

73 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 性傳播疾病 (STI) 篩檢及諮詢 $0 本計畫將會給付披衣菌 淋病 梅毒及 B 型肝炎的篩檢 針對 孕婦和部分罹患 STI 風險較高的人士, 這些篩檢將可以獲得給 付 這些檢測必須由主治醫師為您安排 本計畫將每 12 個月一 次或在懷孕期的特定時間給付這些檢測 針對有性生活且罹患 STI 風險較高的成人, 本計畫亦將給付每年最多兩次的面對面高密集式行為輔導 每次服務的時間為 20 至 30 分鐘 本計畫將會比照預防服務來給付這些輔導, 但條件是這些輔導必須是由主治醫師提供 此類服務必須在主要醫療機構中進行, 如醫師辦公室 專業護理機構護理 $0 本計畫將給付下述服務 ( 可能還有其他服務未列於此 ): 雙人病房或單人病房 ( 如有醫療必要性 ) 膳食 ( 包括特殊飲食 ) 護理服務 復健治療 職業治療和語言治療 治療計畫中取得的藥物 ( 包括人體中自然存在的物質, 如凝血因子 ) 血液, 包括血液的儲存及輸血 護理機構提供的醫療及手術用品 護理機構提供的化驗檢測 護理機構提供的 X 光檢查及其他放射科服務 通常由護理機構提供的用具, 如輪椅 醫師 / 醫療服務提供者服務 更多的天數是醫療必要的通常您將會透過網路內機構取得照護服務 然而, 您或許能夠從未加入網路的機構取得醫療照護服務 如果下述場所同意接受本計畫的給付金額, 您將可以透過下述場所取得照護服務 : 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 72

74 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 您在前往醫院之前所住的療養院或持續照護退休社區 ( 只要其有提供護理機構照護 ) 您出院時, 您的配偶居住的護理機構 授權和 / 或轉介規定可能適用 您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 緊急醫療 $0 緊急醫療是指為了治療下述情況所提供的治療 : 需要立即醫療照護的非急診狀況, 或 突發的醫療疾病 ; 或 傷害 ; 或 需要立即接受治療的病症 如果您需要緊急醫療, 您應先透過網路內醫療服務提供者取得治療 然而, 如果您無法從網路內醫療服務提供者處取得服務, 則可以使用網路外醫療服務提供者 只有美國以外地區的緊急服務可給付 視力保健服務 $0 本計畫將給付下述服務 : 每年一次例行眼科檢查 ; 及 每兩年最多 $200 的眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 或隱形眼鏡 本計畫將會給付用於診斷和治療眼部疾病和傷害的門診醫師服務 例如包括為糖尿病患者提供的糖尿病視網膜病變年度視力檢查, 以及與年齡相關的肌肉退化治療 針對青光眼高風險群, 本計畫將每年給付一次青光眼篩檢 患青光眼的高危險群人士包括.. 有青光眼家族病史的人士 糖尿病患者 年滿 50 歲以上的非洲裔美籍人士 年滿 65 歲以上的西班牙裔美籍人士 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 73

75 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 本計畫的給付服務 您必須支付的費用 每次當醫師透過白內障手術置入人工水晶體後, 本計畫將會給付一付眼鏡或隱形眼鏡 ( 如果您分別接受兩次白內障手術, 您必須在每次手術後取得一付眼鏡 即使您在第一次手術後未取得眼鏡, 您亦不得在第二次手術後取得兩付眼鏡 ) 視服務項目而定, 可能需要事先授權 歡迎投保 Medicare 預防門診 $0 本計畫給付此一次性的 歡迎投保 Medicare 預防門診 此次檢查包括.. 檢查您的健康狀況 ; 提供您所需的預防服務相關教育與諮詢 ( 包括篩檢和預防針注射 ); 及 提供您所需的其他醫療保健轉診介紹 重要事項..我們僅在您加入 Medicare Part B 後的前 12 個月內給付 歡迎加入 Medicare 預防性檢查 預約檢查時, 請通知醫師診所您想安排做 歡迎加入 Medicare 預防性檢查 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 74

76 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 福利表 E. Anthem Blue Cross Cal MediConnect 計畫外給付的福利 以下四項服務為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 不予給付 但可透過 Medicare 或 Medi-Cal.取得的服務 加州社區過渡機構 (CCT) 加州社區過渡機構 (CCT) 計畫利用當地領先組織協助符合資格的 Medi-Cal 受益人 受益人需在某機 構連續居住 90 天 並想轉換到社區居住環境 CCT 計畫為過渡前階段的過渡協調服務及過渡後 365 天提供資金 以協助符合資格的受益人回到社區居住環境 您可以從與服務於您居住地郡縣政府的 Medi-Cal 簽約之任何 CCT 領先機構取得過渡協調服務 您可 以在醫療保健服務部網站 上找到 CCT 領 導機構以及其服務的郡縣清單 CCT 過渡協調服務 Medi-Cal 會給付過渡協調服務 您無需為這些服務支付任何費用 與 CCT 過渡無關的服務 服務提供者會針對提供您的服務向 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 請款 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將支付轉診後提供的服務 您無需為這些服務支付任何費用 您取得 CCT 過渡協調服務時 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會給付本章 D 部分福利 表中列出的服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的藥物給付範圍福利沒有變化 藥物不在 CCT 計畫的給付範圍內您將繼續透過 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 收到您 的一般藥物福利 有關詳情請參見第 5 章 注意 如您需要非 CCT 過渡照護 您應致電給您的個案經理以安排服務 非 CCT 過渡照護是指與您 機構過渡無關的照護 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 Medi-Cal 牙科計畫 您可以透過 Medi-Cal 牙科計畫取得特定牙科服務 服務包括 初步檢查 X 光照片/攝影圖像 預防與氟化物治療 汞合金與復合材料修復 預製不銹鋼 樹脂和樹脂開窗牙冠 前牙齒根管治療 全口假牙 包括立即性假牙 全口假牙調整 修復與重襯 75

77 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 福利表 Denti-Cal 中按服務收費提供牙科福利 如需了解更多資訊 或您需要協助尋找接受 Denti-Cal 的牙科 醫師 請致電 Denti-Cal 受益人客戶服務熱線 TTY 使用者請致電 聯絡 此為免費電話 Medi-Cal 牙科計畫的服務代表可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點 為您提供協助 您也可以瀏覽 Denti-Cal 網站 了解更多資訊 除了 Denti-Cal 按服務收費項目外 您也可以透過牙科管理式保健計畫取得牙科福利 牙科管理式保健計 畫僅在洛杉磯郡提供 如您想了解關於牙科計畫的更多資訊 需要確認牙科計畫的協助或想變更牙科計 畫 請於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點致電 TDD 使用者請致電 與 Health Care Options 聯絡 此為免費電話 臨終關懷服務 您可以透過任何經 Medicare 認證的臨終關懷服務計畫取得照護 如您的醫療服務提供者以及臨終關懷 醫療主任判定您為末期預後 您有權利選擇臨終關懷服務 這表示您是為疾病末期 預計壽命僅剩六個 月或不到六個月 臨終關懷服務醫師可以是網路內醫師 也可以是網路外醫師 請見本章 D 小節的福利表 深入瞭解您接受臨終關懷服務時 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的給付內容 針對臨終關懷服務以及與您末期預後有關的 Medicare Part A 或 Part B 給付服務 臨終關懷醫療服務提供者將會針對其為您提供的服務向 Medicare 請款 Medicare 會給付與您末 期預後有關的臨終關懷服務 您無需為這些服務支付任何費用 針對臨終關懷服務以及與您末期預後無關的 Medicare Part A 或 Part B 給付服務 急診服務或緊 急醫療除外 醫療服務提供者將會針對其為您提供的服務向 Medicare 請款 Medicare 將會給付 Medicare Part A 或 Part B 的給付服務 您將無需為這些服務支付任何費用 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能給付之 Medicare Part D 福利的藥物 不論在何種情況下 藥物均不會同時獲得臨終關懷服務及本計畫的給付 有關詳情請參見第 5 章 注意 如果您需要非臨終關懷服務的照護服務 您應致電給您的個案經理以安排服務 非臨終關懷服務 的照護服務是指與您末期預後無關的照護 如果您有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至 下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 F. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare 或 Medi-Cal 不給 付的服務 本節將為您說明哪些類型的福利屬於本計畫的排除項目 排除項目是指本計畫不給付的福利項目 Medicare 及 Medi-Cal 亦不會給付這些福利 76

78 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 4 章 : 福利表 下列清單將為您說明本計畫在任何情況下均不給付以及本計畫僅在某些情況下排除給付的部分服務與用品 本計畫將不給付本部分 ( 或本其他地方 ) 所列的排除醫療福利, 除非在所列的特定條件下 如果您認為我們應當支付某項不予給付之服務的費用, 您可以提出上訴 如需了解有關提出上訴的資訊, 請參見第 9 章 除了 福利表 所述的所有排除項目或限制項目之外, 以下用品和服務也不屬於本計畫的給付範圍 : 根據 Medicare 及 Medi-Cal 的標準被認定是 不合理且不具醫療必要性 的服務, 除非這些服務被本計畫列為給付服務 實驗性的醫學與手術治療 用品及藥物, 除非其是屬於 Medicare 經 Medicare 核准之臨床研究或本計畫的給付範圍 參閱第 43 頁以瞭解臨床試驗研究的詳細資訊 試驗性療法和項目是指不為醫學界所普遍接受的療法和項目 對病態肥胖症的手術治療, 除非該手術有醫療必要性並且 Medicare 會為此項目支付費用 使用單人病房, 除非有醫療必要性 私人護士 在醫院或護理機構房間內的個人用品, 例如電話或電視 全天的居家護理服務 例行足部照護, 但第 D 小節福利表中所述的足部服務除外 矯正鞋, 除非鞋子是腿部支架的一部分且包含在支架的費用中, 或者鞋子是供糖尿病足部疾病患者使用 足部支撐裝置, 但供糖尿病足部疾病患者使用的矯正鞋或治療鞋不在此限 放射狀角膜切開術 角膜激光矯視手術 (LASIK) 視覺治療及其他低視力輔助服務 絕育還原程序以及非處方避孕用品 自然療法服務 ( 使用自然療法或替代治療 ) 退伍軍人 (VA) 醫療機構向退伍軍人提供的服務 但是, 若退伍軍人在 VA 醫院接受急診服務且 VA 的費用分攤超過本計畫規定的費用分攤, 本計畫將會為退伍軍人提供差額補償 您仍需負擔您的費用分攤額 由您直系親屬或家人所收取的費用 選擇性或自願性的強化功能的方法或服務都不屬於給付項目 ( 這些項目包括減重 生髮治療 改善性機能治療 改善運動性能的治療 以美容為目的的治療 抗衰老以及改善智力發展的療程 ), 除非採取這些措施具有醫療必要性 整容手術或其他整容療程, 除非這種手術或療程是為了治療因意外事故造成的創傷或是為了改善身體畸形部位而具必要性 不過, 本計畫將會給付乳房切除術後的乳房重建以及為達到對稱外觀而對另側乳房所進行的治療 整脊護理, 除了人工矯正外, 遵照給付準則 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 77

79 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章..透過本計畫領取您的門診處方藥物 目錄 簡介...80 本計畫對門診藥物給付福利的規定...80 A. 領取您的處方藥物...81 在網路內藥房領取您的處方藥物...81 領取處方藥物時請出示您的會員 ID 卡...81 如果想要更換為另一家網路內藥房, 應該怎麼辦...81 如果您使用的藥房退出了我們的網路, 應該怎麼辦...81 如果您需要專業藥房, 應該怎麼辦...81 您可以使用郵購服務取得您的藥物嗎...82 能否取得藥物的長期供應...83 能否使用本計畫網路外的藥房...83 計畫將會償還您為處方所支付的費用嗎...84 B. 本計畫的藥物清單...84 藥物清單上列出了哪些藥物...84 如何判斷某藥物是否列入藥物清單...84 哪些藥物不在 藥物清單 上...84 什麼是費用分攤層級...85 C. 部分藥物的給付限制...85 為什麼某些藥物會有限制...86 有哪些規定...86 這些規定是否適用於您的藥物...86 D. 您的藥物未獲給付的可能原因...86 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 78

80 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 : 透過本計畫取得門診處方藥物 您可以享有暫時供藥量...87 E. 藥物給付變更...88 F. 特殊個案的藥物給付範圍...89 如果您在醫院或專業護理機構的住院屬於本計畫的給付範圍...89 如果您目前居住在長期護理機構...90 如果您住在長期照護機構且您成為本計畫的新會員...90 如果您目前已加入 Medicare 認證的臨終關懷計畫...90 G. 藥物安全和藥物管理計畫...90 幫助會員安全用藥的計畫...90 協助會員管理藥物的計畫...91 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 79

81 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 : 透過本計畫取得門診處方藥物 簡介 本章將為您說明領取門診處方藥物的規定 這些均為您的醫療服務提供者指示您從藥房或透過郵購取得 的藥物, 包含 Medicare Part D 和 Medi-Cal 的給付藥物 第 6 章說明您如何支付這些藥物 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 亦會給付以下藥物 ( 雖然本章內不會加以討論 ).. Medicare Part A 給付之藥物, 包括您入住醫院或護理機構時為您提供的某些藥物 Medicare Part B 給付之藥物, 包括一些化療藥物, 您在醫師或其他醫療服務提供者辦公室接受 門診服務時接受的某些注射藥物, 以及透析診所為您提供的藥物 如需了解 Medicare Part B 給 付藥物的更多資訊, 請參閱第 4 章的福利表 本計畫對門診藥物給付福利的規定 只要您遵守本部分所述的規定, 本計畫通常會給付您的藥物 1. 您必須持有醫師或其他醫療服務提供者開具的處方 此為您開立處方的人士通常是您的主治醫師 (PCP) 如果您的主治醫師為您進行醫療保健轉診介紹, 您也可以請其他醫療服務提供者為您開立 處方 2. 一般而言, 您必須使用網路内藥房領取處方 3. 您的處方藥物必須列在本計畫的給付藥物清單中, 我們將 給付藥物清單 簡稱為 藥物清單 如果未在藥物清單中列出, 我們有可能會給予例外給付 請參見第 147 頁了解如何申請例外給 付 4. 您的藥物必須是用於醫療許可的指示用途 這意味著使用該藥物是由 Food and Drug Administration (FDA) 核准或受特定參考書籍所支持 醫療許可的指示用途是指為此類指示用途, 針對診斷或病症而 開立一種藥物, 而不是劑量 藥物必須被用於醫療許可的指示用途, 支持疾病或損傷的診斷或治療, 或改善身體機能 ( Part D 的疫苗除外, 其可被用於預防病症 ) 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 80

82 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 透過本計畫取得門診處方藥物 A. 領取您的處方藥物 在網路內藥房領取您的處方藥物 在大多數情況下 本計畫僅會給付您在我們任何網路内藥房所領取的處方藥物 網路内藥房是指同意為 本計畫會員發配處方藥物的藥房 您可以前往任一家網路內藥房 要查詢網路內藥房 您可查閱醫療服務提供者及藥房名冊 瀏覽我們的網站 聯絡會員服務部或您 的個案經理 領取處方藥物時請出示您的會員 ID 卡 前往網路內藥房領取您的處方藥物時 請出示您的會員 ID 卡 網路內藥房會向本計畫收取您的給付處 方藥物費用中 應由我們支付的部分 當您領取處方藥物時 您需要向藥房支付您的共付費用 如果您在領取處方藥物時未攜帶您的會員 ID 卡 請要求藥房致電本計畫取得所需資訊 如果藥房無法取得所需資訊 您可能就必須先支付所領取處方藥物費用的全額 您可以要求我們退回給 您 我們要分攤之部分 如果您無法支付藥物費用 請立即聯絡會員服務部 我們竭誠為您提供幫助 如需了解如何要求我們退還此費用 請參見第 7 章 如果您在領取處方藥物時需要幫助 請聯絡會員服務部或您的個案經理 如果想要更換為另一家網路內藥房 應該怎麼辦 如果您想要更換藥房 並需要重新領取處方藥物 您可以向醫師索取新處方箋或要求藥房將您的處方轉 至新藥房 如需協助更換網路內藥房 請聯絡會員服務部或您的個案經理 如果您使用的藥房退出了我們的網路 應該怎麼辦 如果您使用的藥房退出了本計畫的網路 您必須選擇我們網路內的另一間藥房 要查詢網路內的新藥房 您可查閱醫療服務提供者及藥房名冊 瀏覽我們的網站 或聯絡會員服務 部或您的個案經理 如果您需要專業藥房 應該怎麼辦 有時處方藥物必須在專科藥房領取 專業藥房包括 提供居家靜脈注射藥物的藥房 為長期照護機構 例如療養院 的住院者供應藥物的藥房 通常 長期護理機構擁有獨立的藥 房 如您是長期照護機構的入住者 我們必須確保您可以從該機構的藥房領取所需的藥物 如您 長期照護機構的藥房不在我們的網路內 或您在長期照護機構領取藥物有困難 請聯絡會員服 務部 81

83 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 : 透過本計畫取得門診處方藥物 服務於印第安裔 / 部落 / 都市印第安裔健康服務計畫 (Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program) 的藥房 除緊急狀況外, 只有美國原住民 (Native Americans) 或阿拉斯加原 住民 (Alaska Natives) 可使用這些藥房 提供需要特殊處理並有特殊使用說明之藥物的藥房 要查詢專業藥房, 您可查閱醫療服務提供者及藥房名冊, 瀏覽我們的網站, 聯絡會員服務部或您的個案經理 您可以使用郵購服務取得您的藥物嗎 您可以使用本計畫的網路內郵購服務購買特定類型的藥物 通常, 可透過郵購取得的藥物是指您經常服用的慢性或長期疾病的治療藥物 透過本計畫的郵購服務購買的藥物在藥物清單中標記為 郵購藥物 本計畫的郵購服務允許您訂購最多 93 天的供應量 93 天供應量的共付費用與一個月的供應量相同 如何透過郵寄方式領取我的處方藥物 要取得訂購表格和有關郵購處方用藥的資訊, 請聯絡您的個案經理 或請致電 (TTY 711), 與 Express Scripts 郵購部聯絡, 每週 7 天 24 小時全天候服務 或瀏覽網站 通常, 郵購處方藥物會在 14 天內寄達 如果您的郵購處方藥物因故延遲, 您仍可從當地網路內藥房獲得藥物 使用郵購藥房服務再領取藥物時, 您應該確保手頭上有足夠的藥物供應量 萬一您遇到延遲或緊急需要一種藥物, 在零售藥房可以取得 30 天的處方藥物, 可用來避免藥物用盡 如果您需要協助, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711), 聯絡會員服務部 郵購服務如何處理我的處方藥物 郵購服務對從您這裡取得的新處方 直接從醫療服務提供者辦公室取得的新處方以及透過郵購處方重新領取藥物這三種情況設立了不同的程序 1. 藥房從您這裡取得的新處方 藥房將依據從您這裡收到的新處方自動配送並提供新處方藥物 2. 藥房直接從您的醫療服務提供者辦公室取得的新處方若符合以下任一情況, 藥房會自動配送從醫療服務提供者處取得的新處方, 不會先跟您確認 : 您過去曾經使用本計畫的郵購服務, 或 您已針對所有直接從醫療服務提供者處取得的新處方, 註冊自動配送 每週 7 天 24 小時全天 候透過致電 (TTY 711), 與 Express Scripts 郵購送貨方案聯絡, 您現在可 以隨時要求自動配送所有新的處方藥物 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 82

84 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 : 透過本計畫取得門診處方藥物 若您透過自動配送郵購方式取得不需要的處方藥物, 且藥房在出貨前並未聯絡您確認是否需要該藥 物, 您即符合退費資格 如果您以前使用過郵購且不希望藥房自動補充並配送每一種新的處方藥物, 請致電 (TTY 711), 與 Express Scripts 郵購方案聯絡, 每週 7 天 24 小時全天候服務 如果您過去從未使用郵購配送服務及 / 或決定停止新處方自動配藥服務, 則藥房每一次從醫療服務提 供者處取得新處方時, 都會與您聯絡, 以確認您是否希望立即配送藥物 這樣將讓您有機會確保藥房 提供正確的藥物 ( 包括強度 用量及劑型 ), 如果有需要, 在向您請款與出貨之前, 讓您可以取消或 延遲訂購 請務必在藥房每次聯絡您時回應, 讓他們知曉如何處理新處方, 以免配送出現延遲 若要停用自動配送您直接從醫療保健服務提供者處取得的新處方, 請致電 (TTY 711), 與 Express Scripts 郵購方案聯絡, 每週 7 天 24 小時全天候服務 3. 重新領取郵購處方藥物 如需重新配藥, 請在您認為現有藥物將要用盡前 30 天聯絡您的藥房, 以確保您的下一次訂購可以及 時送達 以便您的藥房在配送之前聯絡您確認訂購藥物, 請務必告知藥房您的最佳聯絡方式 請致電 (TTY 711), 與 Express Scripts 郵購方案聯絡, 讓他們知道您的溝通語言偏好, 每週 7 天 24 小時全天候服務 能否取得藥物的長期供應 您可以長期供應量的方式購買本計畫藥物清單上的維持性藥物 維持性藥物是您因慢性或長期醫療病症而需定期服用的藥物 某些網路內藥房允許您以長期供應量的方式購買維持性藥物 93 天供應量的共付費用與一個月的供應量相同 醫療服務提供者及藥房名冊會向您說明哪些藥房可以為您提供維持性藥物的長期藥量 您也可聯絡會員服務部了解詳情 如需特定類型的藥物, 您可以使用本計畫的網路郵購服務來取得長期供應量之維持性藥物 請見前一節能否使用郵購服務來取得藥物 進一步了解郵購服務 能否使用本計畫網路外的藥房 一般來說, 只在您無法使用網路內藥房的情況下, 我們才給付到網路外藥房領取藥物的費用 做為本計畫的會員, 您可在本計畫服務區域外的網路內藥房領取處方藥物 在以下情況下, 我們將給付您在網路外藥房領取的處方藥物的費用.. 如果處方與緊急醫療或治療相關 如果您居住在服務區域內, 但在合理行車距離內沒有 24 小時網路內藥房, 致使您無法及時得到 屬於給付範圍的處方藥物 如果您可以使用的網路內零售藥房或郵購藥房沒有您需要購買的給付處方藥物的存貨 ( 包括高價 藥物或特殊藥物 ) 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 83

85 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 透過本計畫取得門診處方藥物 如果您要取得有醫療必要性但 Medicare Part B 未給付的疫苗 在上述情況下 請先與會員服務部確認您附近是否有網路内藥房 計畫將會償還您為處方所支付的費用嗎 如果您必須到網路外藥房領取藥物 通常您必須先支付藥物費用的全額 而非您取得處方藥物時的共付 費用 您可要求我們退還我們應分攤之費用 如需了解更多資訊 請參見第 7 章 B. 本計畫的藥物清單 本計畫有一份給付藥物清單 我們將 給付藥物清單 簡稱為 藥物清單 此 藥物清單 上的藥物是由醫師與藥劑師團隊協助本計畫所挑選 藥物清單說明是否有您在取得藥物 時需要遵守的任何規定 只要您遵守了本章講述的規定 我們通常會給付本計畫藥物清單中所列出的藥物 藥物清單上列出了哪些藥物 藥物清單 包含 Medicare Part D 所給付的藥物 以及您 Medi-Cal 福利下所給付的部分處方藥物 與非處方藥物及產品 藥物清單 包括了原廠藥物和一般藥物 一般藥物含有與原廠藥物相同的活性成分 它們通常比原廠 藥物便宜 而且具有同樣的作用 只要您遵守了本章講述的規定 我們通常會給付本計畫藥物清單中所列出的藥物 本計畫亦給付某些非處方藥物與產品 一些非處方藥物比處方藥物便宜 而且具有同樣的作用 如欲了 解詳情 請致電與會員服務部聯絡 如何判斷某藥物是否列入藥物清單 若要判斷某藥物是否列入藥物清單 您可以 查看我們郵寄給您的最新藥物清單 瀏覽本計畫的網站 網站上始終提供最新版本的藥物清單 請致電會員服務部查詢某藥物是否在本計畫的 藥物清單 上 或索取一份 藥物清單 如您在查看某種藥物是否未於藥物清單上時需要協助 請聯繫個案經理或會員服務部 哪些藥物不在 藥物清單 上 本計畫未給付所有處方藥物 某些藥物不在 藥物清單 上是由於法律不允許本計畫給付此類藥物 基 於其他一些情況 我們也會決定不將某些藥物列入藥物清單 84

86 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 透過本計畫取得門診處方藥物 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將不會支付本節列出的藥物 這些藥物稱為非給付藥 物 如果您的處方包含非給付藥物 則您必須自行支付其費用 如果您認為我們應針對您的個案支付 非給付藥物之費用 您可以提出上訴 如需了解如何提出上訴 請參見第 9 章 針對非給付藥物有三項一般規定 本計畫的門診藥物給付範圍不得包含屬於 Medicare Part A 或 Part B 給付範圍的藥物 屬 於 Medicare Part A 或 Part B 給付範圍的藥物將會免費納入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的醫療福利給付範圍 但不視為您門診藥物醫療福利的一部分 本計畫不能給付在美國領土之外購買的藥物 藥物的使用必須由 FDA 核准 或是有特定參考書目支援治療您的病情所用 醫師可能會開立特 定藥物處方來治療您的病情 即使該藥物尚未取得治療該病情之核准 這被稱為標示外使用 本 計畫通常不給付開立為標示外使用的藥物 此外 根據法律規定 下列類型的藥物不屬於 Medicare 或 Medi-Cal 的給付範圍 用於促進生育的藥物 用於美容目的或促進毛髮生長的藥物 用於治療性功能障礙或勃起障礙的藥物 例如 Viagra Cialis Levitra 和 Caverject 製藥公司表示僅可由他們進行測試或服務的門診藥物 什麼是費用分攤層級 藥物清單中的每一種藥物都屬於 4 個費用分攤層級中的某一級 等級是通常相同類型藥物的分組 如原 廠藥物 一般藥物或非處方藥物 只有第 2 級藥物有共付費用 第 級藥物包含一般藥物 及原廠藥物 第 1 級藥物為 Medicare Part D 的一般藥物及原廠藥物 共付費用為 $0 第 2 級藥物為 Medicare Part D 的非一般藥物及原廠藥物 共付費用依您收入不同 介於 $0 至 $8.25 之間 第 3 級藥物是 Medi-Cal 州核准處方藥物 Medi-Cal 給付之一般與原廠藥物 共付費用為 $0 第 4 級藥物是 Medi-Cal 州核准非處方藥物 (OTC) 由 Medi-Cal 給付 共付費用為 $0 如欲查詢您的藥物屬於哪個費用分攤層級 請查閱本計畫的 藥物清單 第 6 章說明您為各層級藥物所支付的金額 C. 部分藥物的給付限制 85

87 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 透過本計畫取得門診處方藥物 為什麼某些藥物會有限制 某些處方藥物有特殊規定 限制本計畫的給付方式和給付時機 一般來説 我們的規定鼓勵您購買對您 的病況有效並且安全的藥物 當安全且費用較低的藥物與費用較高的藥物功效相當時 本計畫希望您的 醫療服務提供者使用費用較低的藥物 如果您的藥物有特殊規定 這通常表示您或您的醫療服務提供者必須採取額外步驟 本計畫才會給付該 藥物 例如 您的醫療服務提供者可能必須告訴我們您的診斷或先行提供血液檢測結果 如果您或您的 醫療服務提供者認為我們的規定不應適用於您的情況 您可以要求我們給予例外給付 本計畫可以同意 也可以不同意讓您在沒有採取額外步驟的情況下使用該藥物 如需了解有關提出例外給付申請的更多資訊 請參見第 9 章 有哪些規定 1. 可使用一般藥物時限制使用原廠藥物 一般來講 一般藥物與原廠藥物的療效相同 且通常價格較低 大多數情況下 如果某原廠藥物有一般 藥物版本 網路內藥房將會為您提供一般藥物版本 當原廠藥物有一般藥物版時 我們通常不會給付原 廠藥物的費用 但是 如果您的醫師向我們說明該一般藥物或其他給付藥物均對您的治療無效的醫療理 由 我們將會給付該原廠藥物 您為原廠藥物支付的共付費用要高於一般藥物的共付費用 2. 取得本計畫的預先批准 某些藥物在領取處方藥物之前 您或您的醫師必須取得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 批准 如果您未得到批准 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能不給付該藥物 3. 先嘗試不同藥物 一般而言 我們希望您先嘗試費用較低的藥物 通常效用相當 本計畫才會給付費用較高的藥物 例 如 如果藥物 A 與藥物 B 可以用於治療相同的醫療病症 而藥物 A 的費用比藥物 B 來得低 本計畫可 能會規定您先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您無效 本計畫將會給付藥物 B 這稱為漸進式治療 4. 藥量限制 針對某些藥物 我們會限制您可以取得的藥物數量 這被稱為藥量限制 例如 本計畫會限制您每次領 取處方時可以領取的藥量 這些規定是否適用於您的藥物 如需了解上述規定是否適用於您正在服用或想要服用的藥物 請參閱藥物清單 如需最新資訊 請致電 會員服務部或查看我們的網站 網址為 D. 您的藥物未獲給付的可能原因 86

88 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 透過本計畫取得門診處方藥物 我們竭盡所能讓您的藥物順利取得給付 但有時藥物可能無法以您期望的方式取得給付 例如 您想服用的藥物不屬於本計畫的給付範圍 藥物可能未列在藥物清單上 同一種藥物的一般藥物 可能在給付範圍內 但您想要的原廠藥物卻不在給付範圍內 藥物可能是新推出 而我們尚未審 查其安全性和療效 藥物在給付範圍內 但適用特殊的給付規定或限制 如上一節某些藥物的給付限制所述 本計畫 給付的部分藥物 使用上受到一些規定的限制 在某些情況下 您或您的處方開立者可能需要要 求我們對某規定給予例外給付 如果藥物沒有以您期望的方式取得給付 您可以採取某些行動 您可以享有暫時供藥量 在某些情況下 如果您的藥物不在藥物清單上或是有一些限制 我們可以為您提供該藥物的暫時藥 量 這讓您有時間可以與您的醫療服務提供者討論更換其他藥物的事宜 或者讓您有時間可以要求 我們給付該藥物 若要取得藥物的暫時供藥量 必須符合以下兩項規定 1. 您一直以來服用的藥物 不再列於本計畫的藥物清單中 或 從未列於本計畫的 藥物清單 中 或 現在受到一些限制 2. 您必須處於以下任何一種情形 您是本計畫去年的會員且您目前沒有居住在長期照護機構 我們會在日曆年的最初 93 天內 為您給付一次暫時性藥物供應 這個暫時供藥的藥量最多為 31 天 若您的處方藥物天數不足 31 天 亦可多次累積計算 總計提供最多 31 天的藥量 您 必須至網路內藥房領取處方藥物 您是本計畫的新會員且您目前沒有居住在長期照護機構 我們會在您加入本計畫之後的前 93 天內為您提供暫時性藥物供應 這個暫時供藥的藥量最 多為 31 天 若您的處方藥物天數不足 31 天 亦可多次累積計算 總計提供最多 93 天的 藥量 您必須至網路內藥房領取處方藥物 您是本計畫去年的會員且您目前居住在長期照護機構 我們會在日曆年的最初 93 天內為您給付一次暫時性藥物供應 總藥量視配藥間隔 最多為 93 天的藥量 若您的處方藥物天數不足 93 天 亦可多次累積計算 總計提供最多 93 天的 藥量 請注意 長期護理藥房每次提供的藥物數量可能較少 目的是為了防止浪費 您是本計畫的新會員 且居住在長期護理機構 87

89 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 透過本計畫取得門診處方藥物 我們會在您加入本計畫之後的前 93 天內為您提供暫時性藥物供應 總藥量視配藥間隔 最 多為 93-天的藥量 若您的處方藥物天數不足 93 天 亦可多次累積計算 總計提供最多 93 天的藥量 請注意 長期護理藥房每次提供的藥物數量可能較少 目的是為了防止浪 費 您加入本計畫已超過 93 天 居住在長期護理機構且立刻需要藥物 我們將給付一次 31-天的藥量 如果您的處方上的藥量少於這個數目 我們將按照您處方上 的藥量提供給付 這是除上述長期照護過渡藥量以外的額外給付 如果您加入計畫超過 90 天並且照護等級改變 須轉移至新照護機構或醫療中心 我們將給 付臨時性藥量 如欲領取某藥物的暫時藥量 請致電與會員服務部聯絡 當您取得藥物的暫時供藥量時 應與醫療服務提供者討論這次藥量用盡時該怎麼做 以下為您的可選方 案 您可改用另一種藥物 本計畫的給付藥物中可能有適用於您的其他藥物 您可以向會員服務部索取一份列有能夠治 療您的病況的所有給付藥物的清單 該名單可協助您的醫療服務提供者找到可能適合您的給 付藥物 或 您可以提出例外給付申請 您和您的醫療服務提供者可以要求我們給予例外給付 例如 即使某項藥物不在 藥物清 單 中 您也可以要求我們給付該藥物 或者您可以要求我們在給付某項藥物時不要設限 如果 您的醫療服務提供者認為您有適用例外給付情況的合理醫療理由 則可協助您提出申請 如果我們自明年度起將要把您正在服用的藥物從 藥物清單 中移除或對其設限 我們將會允許您明年 提出例外給付要求 我們將會告知您有關明年度您藥物給付範圍的任何變更 您可以要求我們給予例外 給付 以您明年希望的給付方式給付藥物 我們將會在收到您例外給付申請 或您處方開立者所提供之 支持聲明 後的 72 小時內回覆您的申請 如需了解有關提出例外給付申請的資訊 請參見第 9 章 如果您需要協助提出例外給付申請 可以聯絡會員服務部或您的個案經理 E. 藥物給付變更 88

90 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 透過本計畫取得門診處方藥物 藥物給付的多數變更都發生在 1 月 1 日 不過 我們可能會在一年當中針對 藥物清單 進行變更 我 們可能會 新增藥物 原因為新藥物 包含一般藥物 上市或政府核准現有藥物的新使用方式 移除藥物 原因為藥物被回收 或是出現具有同樣療效但價格較便宜的藥物 將藥物移至更高或更低的費用分攤層級 新增或移除某藥物的給付限制 用一般藥物取代原廠藥物 如果以下任何變更影響您正在使用的藥物 則此類變更將會在下年度的 1 月 1 日開始生效 我們將您的藥物移到較高的費用分攤層級 我們對藥物的使用設立新的限制 我們將某藥物從藥物清單中移除 但不是因為該藥物遭回收或是出現可替代的新一般藥物 在下年度 1 月 1 日之前 您通常不會遭遇費用調漲或是新增藥物使用限制的情況 變更將在下年度 1 月 1 日起對您產生影響 對於下列情況 您會在 1 月 1 日之前受到給付變更的影響 如果您正在服用的某項原廠藥物被新的一般藥物所取代 我們必須在變更發生的至少 60 天前通 知您» 我們可能會為您提供 60 天份可以在網路内藥房進行的原廠藥物續配» 您應在這 60 天期間與您的醫療服務提供者合作 以將藥物更換為一般藥物或其他本計畫給付 的藥物» 您和醫療服務提供者可以要求我們繼續為您給付原廠藥物 如需了解相關辦法 請參見第 9 章 如果某項藥物因被發現不安全或因其他理由而遭到回收 我們將會把該藥物自 藥物清單 中移 除 我們會立即通知您此項變更» 您的醫療服務提供者亦會知道此項變更 並與您合作找到其他可治療您病情的藥物 如果您正在服用的某項藥物給付範圍有所變更 本計畫將會寄通知給您 一般而言 我們會在變更 發生的至少 60 天前通知您 F. 特殊個案的藥物給付範圍 如果您在醫院或專業護理機構的住院屬於本計畫的給付範圍 如果您在醫院或專業護理機構的住院屬於本計畫的給付範圍 我們通常會給付您在住院期間的處方藥物 費用 您將無需支付共付費用 在您離開醫院或專業護理機構之後 只要您的藥物符合本計畫的所有給 付規定 本計畫便會給付該藥物 89

91 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 透過本計畫取得門診處方藥物 要了解更多藥物給付和支付內容的資訊 請參閱第 6 章 如果您目前居住在長期護理機構 長期照護機構 例如療養院 通常有其自己的藥房 或有為其所有住院者供應藥物的藥房 如果您現正 居住在長期護理機構 且機構的藥房屬於我們的網路範圍內 您可以透過此藥房領取處方藥物 請查看醫療服務提供者及藥房名冊 了解該長期護理機構的藥房是否屬於我們的網路內藥房 如果其不 屬於本計畫網路的成員或者您需要更多資訊 請與會員服務部聯絡 如果您住在長期照護機構且您成為本計畫的新會員 如果您需要的藥物沒有在藥物清單上 或者您需要的藥物因某些方式而受限制 本計畫會在您加入會員 之後的前 93 天內 給付您的暫時性藥物供應 直到我們給予您 93 天的供藥量為止 第一次藥物供應 最多為 31 天的藥量 或者更少 如果您的處方少於這個天數 如果您需要重新領藥 在您加入本計畫 之後的前 93 天之內 我們會給付 如果您成為本計畫之會員已超過 93 天 且您需要未列在藥物清單上的藥物 我們將給付一次 31 天的 藥量 如果本計畫對此藥物給付有限制 我們也會給付一次 31 天 的藥量 如果您的處方天數少於 31 天 我們會支付較少的藥費 當您取得藥物的暫時供藥量時 應與醫療服務提供者討論這次藥量用盡時該怎麼做 本計畫的給付藥物 中可能有適用於您的其他藥物 或者 您和您的醫療服務提供者可以要求本計畫進行例外處理 並以您 希望的方式給付該藥物 如需了解有關提出例外給付申請的更多資訊 請參見第 9 章 如果您目前已加入 Medicare 認證的臨終關懷計畫 臨終關懷計畫和我們的計畫不會同時給付藥物 如果您參加了 Medicare 的臨終關懷服務 並且需要因 與您末期疾病及相關病症無關而無法獲得您臨終關懷服務給付的止痛藥 抗噁心藥物 軟便藥或抗焦慮 藥物 本計畫必須在取得由您處方開立者或臨終關懷服務提供者所提供的通知 了解該藥物與您的末期 疾病無關之後才會給付該藥物 為避免任何應由本計畫給付的無關聯藥物發生延遲 您在向藥房領取處 方藥物之前 可以要求臨終關懷服務提供者或處方醫師確認我們已取得說明此類藥物無關聯的通知 如果您退出臨終關懷計畫 本計畫應給付您的所有藥物 在您的 Medicare 臨終關懷福利結束時 為避 免從藥房領取藥物發生延誤 您應攜帶文件至藥房以證明您已退出臨終關懷計畫 請參閱本章的前述部 分 了解取得 Part D 藥物給付的相關規定 如需了解有關臨終關懷福利的更多資訊 請參見第 4 章 G. 藥物安全和藥物管理計畫 幫助會員安全用藥的計畫 您每次領取處方藥物時 我們都會檢查可能的問題 例如 90

92 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章 : 透過本計畫取得門診處方藥物 藥物錯誤 藥物重複 ( 您可能正在使用具有相同療效的其他藥物 ) 藥物不安全 ( 針對您的年齡或性別 ) 藥物同時服用可能會造成傷害 藥物含有會導致您過敏的成分如果我們發現您使用的處方藥物可能有問題, 我們將會與您的醫療服務提供者一起修正該問題 協助會員管理藥物的計畫若您服用治療不同病情的藥物, 可能有資格透過藥物治療管理 (MTM) 計畫享有免費服務 本計畫可協助您和您的醫療服務提供者確保藥物能夠有效改善您的健康狀況 藥劑師或其他醫療保健專業人士會全面審視您的所有藥物, 並與您討論以下事項 : 如何從您服用的藥物中取得最大益處 您的任何疑慮, 例如藥物費用和藥物反應 服用藥物的最佳方式 -- 您對於處方藥物和非處方藥物的任何疑問或問題 您會取得本討論內容的書面摘要 該摘要中有一個藥物行動計畫, 其中包含能讓藥物發揮最大效用的建議 您也會取得一份個人藥物清單, 其中包含您正在服用的所有藥物及其服用理由 建議您將藥物評估時間安排在年度健康檢查之前, 以便與醫師討論您的行動計畫和藥物清單 前往看診或與醫師 藥劑師及其他醫療服務提供者討論時, 請帶著您的行動計畫和藥物清單 此外, 若要前往醫院或急診室, 也請隨身攜帶您的藥物清單 藥物治療管理計畫係屬於自願性質, 合格的會員可以免費參加 如果我們有適合您需求的計畫, 我們將會為您報名參加並寄相關資訊給您 如果您不想參加該計畫, 請告知我們, 我們將會讓您從該計畫退出 如果您對這些計畫有任何疑問, 請聯絡會員服務部或您的個案經理 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 91

93 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章..您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物支付的費用 目錄 簡介...94 A. 福利解說 (EOB)...95 B. 記錄您的藥物費用 使用您的會員 ID 卡 確認我們已有所需的資訊 請將其他人代您付款的資訊寄給我們 檢查本計畫寄給您的報告...96 C. Medicare Part D 藥物的藥物付款階段...96 費用分攤層級...96 您的藥房選擇...97 領取藥物的長期供藥量...97 您需支付多少費用...97 D. 第 1 階段 : 初始給付階段...98 您的藥房選擇...99 領取藥物的長期供藥量...99 您需支付多少費用...99 初始給付階段何時終止 E. 第 2 階段 : 重大傷病給付階段 F. 若您的醫師開立處方藥量少於一整月, 您的藥費會較高 G. HIV/AIDS 患者處方費用分攤協助 什麼是 AIDS 藥物補助計畫 (ADAP) 尚未加入 ADAP 已加入 ADAP 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 92

94 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章 : 您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物支付的費用 H. 疫苗接種 進行疫苗接種之前 您需為 Medicare Part D 疫苗接種支付多少費用 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 93

95 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章 : 您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物支付的費用 簡介 本章將為您說明您需為門診處方藥物支付的費用 當提及 藥物, 我們指的是 : Medicare Part D 處方藥物, 及 屬於 Medi-Cal 給付範圍的藥物和用品, 及 屬於本計畫附加福利給付範圍的藥物和用品 由於您符合 Medi-Cal 的資格, 因此您可以取得 Medicare 的 Extra Help( 額外補助 ) 以幫您支付您 的 Medicare Part D 處方藥物費用 如需了解有關處方藥物的更多資訊, 您可以查閱以下資料 : 本計畫的 給付藥物清單 我們簡稱為 藥物清單 其內容包括 :» 本計畫將給付哪些藥物» 每一種藥物歸屬於費用分攤 4 層級中的哪一個層級» 藥物是否有任何限制 如果您需要藥物清單副本, 請致電會員服務部 您也可以瀏覽我們的網站 mss.anthem.com/cammp 查閱藥物清單 此網站上有最新版本的藥物清單 本第 5 章 第 5 章說明如何透過本計畫取得您的門診處方藥物 介紹您須遵守的規定 該章節也會告訴您哪些類型的處方藥物不屬於本計畫的給付範圍 本計畫的 醫療服務提供者及藥房名冊 在多數情況下, 您必須使用網路內藥房才能取得給付藥物 網路内藥房是指同意與本計畫合作的藥房 醫療服務提供者及藥房名冊中含有一份網路內 藥房清單 您可以參閱第 5 章, 了解更多網路內藥房的相關內容 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 94

96 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章 您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物支付的費用 A. 福利解說 (EOB) 本計畫會針對您的處方藥物做記錄 我們會記錄兩種類型的費用 您的自付費用 這是您本人或代您付款的其他人為您處方所支付的費用 您的藥物總費用 這是您本人或代您付款的其他人為您處方所支付的費用 外加本計畫所給付的 費用 當您透過本計畫領取處方藥物時 我們將會寄一份 福利解說 報告給您 我們簡稱它為 EOB EOB 內容包括 當月資訊 報告中記錄您取得了哪些處方藥物 它會顯示藥物的總費用 本計畫給付的費用 以 及您本人和代您付款的其他人所支付的費用 年度迄今 資訊 這是您自 1 月 1 起的藥物總費用以及總付款資訊 我們給付 Medicare 不予給付的藥物 您為這些藥物支付的費用將不會計入您的總自付費用中 我 們也給付部分非處方藥物 您無需支付這些藥物的費用 如需查詢本計畫給付哪些藥物 請參閱藥 物清單 B. 記錄您的藥物費用 為了記錄您的藥物費用以及您所支付的款項 本計畫使用您和您藥房所提供給我們的紀錄 您可以透過 以下方式協助我們 1. 使用您的會員 ID 卡 每次領取處方藥物時 請出示您的會員 ID 卡 這有助於我們了解您領取了哪些處方藥物以及您支付了 哪些費用 2. 確認我們已有所需的資訊 請將您已付費的藥物收據副本提供給我們 您可要求我們退給您我們應分攤之藥物費用 以下情況中您須向我們提供收據副本 您以特惠價格或您使用不屬於本計畫福利的折扣卡在網路内藥房購買給付藥物 當您為某藥物支付了共付費用 而該藥物屬於製藥商的患者協助計畫範疇時 當您在網路外藥房購買了給付藥物時 當您支付了給付藥物全額費用時 如需了解如何要求我們退還 我們要分攤的藥物費用 請參閱第 7 章 95

97 第 6 章 您需為 Medicare 及 Medi-Cal ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 處方藥物支付的費用 3. 請將其他人代您付款的資訊寄給我們 由其他特定人士和組織所支付的款項也可以計入您的自付費用中 例如 由 AIDS 藥物補助計畫 印第 安健康服務和大多數慈善機構所支付的款項也可以計入您的自付費用中 這將有助於您符合重大傷病給 付的資格 當您到達重大傷病給付階段 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會在當年度所 餘時間內 給付您 Part D 藥物的全部費用 4. 檢查本計畫寄給您的報告 當您收到我們郵寄給您的福利解說 請確保其內容完整且正確 如果您認為報告中的資訊有誤或有疏 漏 或者您有任何疑問 請致電與會員服務部聯絡 請務必將這些報告保留下來 它們是您支付藥物 費用的重要記錄 C. Ｍedicare Part D 藥物的藥物付款階段 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 提供之 Medicare Part D 處方藥物給付 有兩個支付 階段 您所需支付的費用將視您在領取或續配處方時所處的階段而定 以下為上述的兩個付款階段 第 1 階段 初始給付階段 第 2 階段 重大傷病給付階段 在此階段 本計畫將會給付您藥物的部分費 在此階段 本計畫將會給付您至 2017 年 12 用 而您將需支付您的分攤費用 您的分攤 月 31 日為止的所有藥物費用 費用稱為共付費用 本年內初次到藥房領取藥物時便開始進入此階 當您支付了特定額度的自付額後 您即會進 入這個階段 段 費用分攤層級 費用分攤層級是共付費用相同的藥物群組 本計畫藥物清單中的每一種藥物都屬於 5 個費用分攤層級中 的某一級 要查詢您的藥物所屬費用分攤層級 您可以查閱藥物清單 第 1 級藥物為 Medicare Part D 的優先一般藥物及原廠藥物 共付費用為 $0 第 2 級藥物為 Medicare Part D 的非優先及優先一般藥物及原廠藥物 共付費用為 $0 至 $8.25 第 3 級藥物是 Medicaid 州核准的處方藥物 Medi-Cal 給付的一般與原廠藥物 共付費用為 $0 第 4 級藥物是 Medi-Cal 核准的非處方藥物(OTC) 由 Medi-Cal 給付 共付費用為 $0 需要 有醫療服務提供者的處方 96

98 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章 您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物支付的費用 您的藥房選擇 您需支付的藥物費用取決於購藥地點 網路内藥房 或 網路外藥房 在少數情況下 本計畫將會給付您在網路外藥房所領取的處方藥物 請見第 5 章透過計畫取得您的 門診處方藥物 以了解我們何時會進行此措施 深入瞭解關於藥房的選擇 請參見本手冊第 5 章透過計畫取得您的門診處方藥物和我們的醫療服務 提供者及藥房名冊 領取藥物的長期供藥量 針對部分藥物 您可以在領取處方藥物時取得長期藥量 亦稱為 延長藥量 長期供應量 最多可達 93 天供應量 它所對應的費用與一個月供應量對應的費用相同 如需了解取得長期供應量的地點與方式的詳細資訊 請參見第 5 章透過計畫取得您的門診處方藥物 或醫療服務提供者及藥房名冊 您需支付多少費用 當您領取處方藥物時您可能需支付共付費用 如果您的給付藥物費用低於共付費用 您所需支付的費用 將以較低者為準 您可以與會員服務部聯絡以了解您需為任何給付藥物支付多少共付費用 從網路內藥房取得給付處方藥物的一個月或長期供應量時的分攤費用 97

99 第 6 章 您需為 Medicare 及 Medi-Cal ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 處方藥物支付的費用 網路内藥房 一個月或最多 31 天藥量 本計畫的郵 購服務 網路内長期照護藥房 最多 93 天的藥量 網路外藥房 最多 31 天的藥量 一個月或最多 給付限於特定個 93 天藥量 案 請參見第 5 章了解詳細資訊 費用分攤 第 1 級 $0 $0 $0 請致電會員服務 部 以取得協助 Medicare Part D 優先一般藥物與原廠 藥物 費用分攤 第 2 級 $0-$8.25 $0-$8.25 $0-$8.25 詳情請致電會員服 務部 Part D 優先及 非優先原廠藥物與 一般藥物 費用分攤 第 3 級 $0 $0 $0 請致電會員服 務部 以取得 非 Medicare 協助 Medi-Cal 州核准 的藥物 費用分攤 第 4 級 $0 $0 $0 非 Medicare 請致電會員服務 部 以取得協助 非處方 (OTC) 藥物給 付的 OTC 藥物需要有 醫療服務提供者的處 方 如需了解可提供長期藥量之藥房的相關資訊 請參見本計畫的醫療服務提供者及藥房名冊 D. 第 1 階段 初始給付階段 在初始給付階段 本計畫將會針對您的給付處方藥物支付我們應分攤的費用 而您則需支付您應分攤的費 用 您的分攤費用稱為共付費用 共付費用將視您藥物所屬的費用分攤層級還有您領取藥物的地點而定 98

100 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章 : 您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物支付的費用 費用分攤層級 費用分攤層級是共付費用相同的藥物群組 本計畫藥物清單中的每一種藥物都屬於 4 個費用分攤層級中的某一級 藥查詢您的藥物所屬費用分攤層級, 您可以查閱藥物清單 第 1 級藥物為 Medicare Part D 的優先一般藥物與原廠藥物 共付費用為 $0 第 2 級藥物為 Medicare Part D 的非優先及優先一般藥物與原廠藥物 共付費用為 $0 至 $8.25 第 3 級藥物是 Medicaid 州核准的處方藥物, Medi-Cal 給付的一般與原廠藥物, 共付費用為 $0 第 4 級藥物是 Medi-Cal 核准的非處方藥物 (OTC), 由 Medi-Cal 給付, 共付費用為 $0, 需 要有醫療服務提供者的處方 您的藥房選擇 您需支付的藥物費用取決於購藥地點.. 網路内藥房 ; 或 網路外藥房 在少數情況下, 本計畫將會給付您在網路外藥房所領取的處方藥物 請見第 5 章取得您的門診處方藥物以了解我們何時會進行此措施 深入瞭解關於藥房的選擇, 請參見本手冊第 5 章透過計畫取得您的門診處方藥物和我們的醫療服務提供者及藥房名冊 領取藥物的長期供藥量 針對部分藥物, 您可以在領取處方藥物時取得長期供應量 ( 亦稱為 延長藥量 ) 長期供應量最多可達 93 天供應量 它所對應的費用與一個月供應量對應的費用相同 如需了解取得長期供應量的地點與方式的詳細資訊, 請參見第 5 章章透過計畫取得您的門診處方藥物或醫療服務提供者及藥房名冊 您需支付多少費用 在初始給付階段, 每次領取處方藥物時您可能皆需支付共付費用 如果您的給付藥物費用低於共付費用, 您所需支付的費用將以較低者為準 您可以與會員服務部聯絡以了解您需為任何給付藥物支付多少共付費用 從網路內藥房取得給付處方藥物的一個月或長期供應量時的分攤費用 : 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 99

101 第 6 章 您需為 Medicare 及 Medi-Cal ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 處方藥物支付的費用 網路内藥房 本計畫的郵購服務 網路内長期照護藥房 網路外藥房 一個月或最多 一個月或最多 最多 93 天的藥量 最多 31 天的藥量給 31 天藥量 93 天藥量 付限於特定個案 請 參見第 5 章了解詳細 資訊 費用分攤 第 1 級 $0 $0 $0 請致電會員服 務部 以取得 Medicare Part D 協助 優先一般藥物及原廠 藥物 費用分攤 第 2 級 $0-$8.25 $0-$8.25 $0-$8.25 請致電會員服 務部 以取得 Part D 優先及非優 協助 先原廠藥物及一般 藥物 費用分攤 第 3 級 $0 $0 $0 請致電會員服 務部 以取得 非 Medicare 協助 Medi-Cal 州核准的 藥物 費用分攤 第 4 級 $0 $0 非 Medicare 非處方 (OTC) 藥物給 $0 請致電會員服 務部 以取得 協助 付的 OTC 藥物需要有 醫療服務提供者的 處方 如欲取得資訊了解哪些藥房可以為您提供長期供藥量 請參閱本計畫的 醫療服務提供者及藥房名冊 初始給付階段何時終止 您的自付費用總額達到 $4950 時 初始給付階段即結束 此時 重大傷病給付階段開始 本計畫支付 您進入重大傷病給付階段起至該年度結束所有的藥物費用 100

102 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章 您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物支付的費用 您的 福利解說 報告將可以協助您記錄您在該年度期間為您藥物所支付的費用 我們將會告知您是否 已達到 $4950 的限額 很多人並不會在單一年度內達到此上限 E. 第 2 階段 重大傷病給付階段 當您達到處方藥物自付費用總額上限 $4950 之後 便開始進入重大傷病給付階段 您將一直處於重大 傷病給付階段直至年度結束 在本階段 本計畫將會給付您 Medicare 藥物的所有費用 F. 若您的醫師開立處方藥量少於一整月 您的藥費會較高 一般而言 您支付共付費用以支應整個月的給付藥物供應量 不過 您的醫師可以開立少於一個月的藥 量 有時候 您可能會希望請醫師開立少於一個月供藥量的藥物 例如 您第一次嘗試某藥物 而該藥 物有已知的嚴重副作用 如果您的醫師同意 您將無需再為某些藥物支付一個月供藥量的費用 當您領取少於一個月藥量的藥物時 您的共付費用將以您領取的藥量天數為基準 我們會計算您每天需 為您的藥物支付多少金額 每日費用分攤費率 然後將該金額乘上您領取的供藥量天數 範例如下 假設您藥物一個月供藥量 31 天供藥量 的共付費用為 $1.20 這表示您每天需為 您的藥物支付 $0.04 如果您領取 7 天供藥量的藥物 您需支付的總費用將為 $0.28 每天 $0.04 乘上 7 天 每日費用分攤可以讓您在為一整個月藥量付費之前 先確認該藥物適用於您 您也可以要求您的醫療服 務提供者為您開立少於一個月的供藥量 如此舉會協助您更好地規劃何時續配藥物以及減少去藥房的次 數 您的給付金額取決於您取得的藥量天數 101

103 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章 您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物支付的費用 G. HIV/AIDS 患者處方費用分攤協助 什麼是 AIDS 藥物補助計畫 (ADAP) AIDS 藥物補助計畫 (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) 可以協助確保合格的 HIV/AIDS 患者能夠取得可以拯救其性命的 HIV 藥物 對加入 ADAP 的人士而言 凡屬於 ADAP 適用範圍的 Medicare Part D 門診處方藥物均有資格透過加州公共衛生部 AIDS 辦公室獲得處方藥物費用分攤補 助 尚未加入 ADAP 如欲取得資格條件 給付藥物或計畫加入方式的相關資訊 請致電 或至 ADAP 的網 站 查詢 已加入 ADAP ADAP 將針對 ADAP 處方集中的藥物持續為 ADAP 客戶提供 Medicare Part D 處方藥物的費用分 攤補助 為了確保您持續獲得此項補助 如果您的 Medicare Part D 計畫名稱或保單號碼有任何變 更 請通知您當地的 ADAP 登記工作人員 如果您需要協助尋找離您最近的 ADAP 登記處和/或登 記工作人員 請致電 或至上列網站查詢 H. 疫苗接種 本計畫給付 Medicare Part D 的疫苗 本計畫針對 Medicare Part D 疫苗接種所提供的給付分為兩部 分 1. 給付的第一部分是疫苗本身的費用 疫苗屬於處方藥物的一種 2. 給付的第二部分是為您接種疫苗的費用 例如 有時候醫師會幫你施打疫苗 進行疫苗接種之前 我們建議您在疫苗接種之前可先致電會員服務部 我們會向您介紹該疫苗的給付情況以及您需分攤的費用 我們會告訴您如何透過使用網路內醫療服務提供者和藥房而降低您需支付的費用 網路內藥房是 指已同意與本計畫合作的藥房 網路內醫療服務提供者是指與本醫療保健計畫合作的醫療服務提 供者 網路內醫療服務提供者應該和 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 一起確認您 不必支付 Part D 疫苗的先期費用 您需為 Medicare Part D 疫苗接種支付多少費用 您需為疫苗接種所支付的費用取決於疫苗的類型 您接種疫苗的目的 有些疫苗被歸類為是健康福利而非藥物 這些疫苗將可以獲得給付 您無需支付任何費用 要瞭 解這些疫苗的給付狀況 請參閱第 4 章福利表 102

104 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章 : 您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物支付的費用 另外有些疫苗則被歸類為是 Medicare Part D 藥物 您可以在本計畫的 藥物清單 中找到這 類疫苗 您可能必須支付 Medicare Part D 疫苗的共付費用 以下為您可以接受 Medicare Part D 疫苗接種的三種常見方式 1. 您可以在網路内藥房購買 Medicare Part D 的疫苗, 然後在藥房接受注射 您不必支付疫苗的費用 2. 您可以在醫師的診所接受 Medicare Part D 的疫苗接種, 醫師將會為您注射 您不必支付疫苗費用給醫師 本計畫將會給付您接受預防針注射的費用 在此情形下, 醫師診所應該致電給我們, 讓我們能夠確認他們知道您不必為該疫苗支付費用 3. 您可以在藥房取得 Medicare Part D 疫苗本身, 然後將其帶至醫師的診所以接受預防針注射 您不必支付疫苗的費用 本計畫將會給付您接受預防針注射的費用 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 103

105 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 7 章 要求我們為您已收到的給付服務或藥物帳單 支付應分攤之費用 目錄 A. 您何時可以要求本計畫給付您的服務或藥物 B. 呈交退款申請的方法 C. 本計畫將會作出給付決定 D. 您可以提出上訴裁定 A. 您何時可以要求本計畫給付您的服務或藥物 您不會收到網路內的任何服務 項目或藥物帳單 我們的網路內醫療服務提供者必須針對您已取得的給 付服務和藥物向本計畫請款 網路內醫療服務提供者是指與本醫療保健計畫合作的醫療服務提供者 如果您收到醫療保健或藥物的全額帳單 請寄給我們 要寄帳單給我們時 請參閱第 106 頁 如果該服務或藥物屬於給付範圍 我們將會直接給付給醫療服務提供者 如果服務或藥物有給付 並且您已經支付了超過您的分攤費用 您有權利要求退款 如果該服務或藥物不屬於給付範圍 我們將會告知您 如有任何疑問 請聯絡會員服務部或您的個案經理 如果您不了解您應支付哪些費用 或者若是您收 到帳單但卻不知應該怎麼處理 我們能為您提供幫助 如果您想針對您已寄出的給付申請提供更多資 訊 您也可以致電給我們 下列為您可能必須要求本計畫將費用償還給您或要求本計畫為您支付帳單費用的一些範例 1. 當您接受網路外醫療服務提供者的急診或緊急醫療照護時 您應要求醫療服務提供者向我們請款 如果您在接受醫療保健時支付了全額費用 請向我們要求退還我們應分攤的費用 請將帳單寄給 我們並附上您的任何付款證明 您可能會收到醫療服務提供者的帳單 要求您支付您認為不需要支付的款項 請將帳單寄給我們 並附上您的任何付款證明» 如有任何應付款項應支付給醫療服務提供者 我們將會直接給付給該醫療服務提供者» 如果您已為這項服務支付了超過您的分攤費用 我們將計算並退還應由我們分攤的費用給您 2. 當網路內醫療服務提供者寄給您帳單時 不論何時網路內醫療服務提供者皆必須向我們請款 104

106 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 7 章 要求我們支付您取得給付 服務或藥物應支付的費用 我們不允許醫療服務提供者向您另外收取額外的費用 即 差額負擔 即使我們給付給醫療 服務提供者的費用少於該醫療服務提供者針對某項服務所收取的費用 您也無需支付任何費用 如果我們決定不給付部分費用 您亦無需支付這些費用 只要收到網路內醫療服務提供者要求您支付您認為不應該由您支付的帳單 都請將帳單寄給我 們 我們會直接聯絡醫療服務提供者並解決問題 如果您已為來自網路內醫療服務提供者的帳單支付費用 但認為自己支付了過多的金額 請將帳 單和您支付費用的證明文件一起寄給我們 我們會為您的給付服務退還您已經支付的費用或您已 經支付的費用和本計畫規定您應該支付費用之間的差額 3. 當您使用網路外藥房領取處方藥物時 如果前往網路外藥房 您將必須支付處方藥物的全額費用 僅有在少數情況下 本計畫才會給付您在網路外藥房領取的處方藥物 當您要求本計畫退還我們 應分攤的費用時 請將收據副本寄給我們 請參見第 5 章 了解關於網路外藥房的更多資訊 4. 當您因為沒有攜帶會員 ID 卡而支付了處方藥物的全額費用 如果您沒有攜帶會員 ID 卡 您可以要求藥房致電本計畫或查閱您的計畫投保資訊 如果藥房無法立 即取得所需資訊 您可能需要自行支付處方藥物的全額費用 當您要求本計畫退還我們應分攤的費用時 請將收據複本寄給我們 5. 當您支付非給付處方藥物的全額費用時 您可能因為藥物不在給付範圍內而需要支付處方藥物的全額費用 該藥物可能不在本計畫的 給付藥物清單 藥物清單 上 或者該藥物可能有您不知道或 是您認為不應適用於您的規定或限制 如果您決定取得藥物 可能需要支付其全額費用» 如果您沒有支付藥物費用但認為它應受到給付 您可以要求做給付決定 請參閱第 9 章» 若您和您的醫師或其他處方開立者認為您立即需要該藥物 您可以要求做快速之給付決定 請參閱第 9 章 當您要求本計畫償還您所支付的費用時 請將收據副本寄給我們 在某些情況下 我們可能需要 從您的醫師或其他處方開立者處了解更多的資訊 才能將我們應分攤的藥物費用退還給您 當您將退款申請寄給我們時 我們將審核您的申請並決定是否給付該服務或藥物 我們稱之為 給 付決定 如果我們決定給付 我們會將應由我們分攤的服務或藥物之費用退還給您 如果我們沒 有核准您提出的退款申請 您可以對我們的決定提出上訴 如需了解如何提出上訴 請參見第 9 章 105

107 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 7 章 要求我們支付您取得給付 服務或藥物應支付的費用 B. 呈交退款申請的方法 請將您的帳單寄給我們並附上您的任何付款證明 付款證明可以是您寫的支票或醫療服務提供者提供的 收據副本 建議您影印帳單和收據做為記錄 您可以向關懷經理尋求協助 為了確保將有助於我們做出決定的所有資料呈交給我們 您可使用我們的退款申請表格來呈交您的退款 申請 並不一定要使用我們的退款申請表格 但使用此表能讓我們更快地處理相關資料 您可以瀏覽我們的網站 (mss.anthem.com/cammp) 取得表格 也可致電會員服務部索取表 格 請將您的請款申請附上任何帳單或收據郵寄給我們 地址為 Express Scripts P.O.Box Lexington, KY 您亦可以致電本計畫申請付款 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 您必須於收到此服務 用品或藥物起 365 天內 向我們提出申請 C. 本計畫將會作出給付決定 當本計畫收到您的給付申請時 我們將會作出給付決定 這表示 我們將會決定您的醫療保健服務或藥 物是否可以獲得本計畫的給付 我們亦會決定您應為該醫療保健服務或藥物支付的費用金額 如有 如果我們需要您提供更多資訊 我們將會告知您 如果我們確定給付您接受的醫療保健服務或藥物 並且您遵守了所有的適用規則 我們會支付應 該支付的分攤費用 如果您已經為這些服務或藥物支付了費用 我們會將本應由我們分攤的費 用 寄一張支票退還給您 如果您還未為這些服務或藥物付費 我們會把費用直接支付給醫療 服務提供者 第 3 章說明取得給付服務的規定 第 5 章說明取得 Medicare Part D 給付處方藥物的規定 如果我們決定不支付我們要分攤的服務或藥物之費用 我們會寄給您一封信 解釋為何不支 付 該信件也會說明您有權利提出上訴 如需了解有關給付決定的更多資訊 請參見第 9 章 106

108 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 7 章 要求我們支付您取得給付 服務或藥物應支付的費用 D. 您可以提出上訴裁定 如果您認為我們不當拒絕您的給付申請 您可以要求我們更改我們的決定 這稱為提出上訴 如果您不 同意我們的給付金額 您也可以提出上訴裁定 上訴程序是一個有詳細步驟和重要截止期限的正式程序 若要進一步了解上訴 請參見第 9 章 如果要針對醫療保健服務的退款提出上訴 請參閱第 145 頁 如果要針對藥物退款提出上訴 請參閱第 146 頁 107

109 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 目錄 簡介 A. 您有權以滿足您需求的方式取得資訊 B. 我們對您一向尊重 公平 尊嚴以待 C. 我們必須確保您即時取得給付服務與藥物 D. 我們必須保護您的個人醫療保健資訊 我們如何保護您的醫療保健資訊 您有權利調閱自己的醫療記錄 E. 我們必須為您提供本計畫 本計畫網路內醫療服務提供者以及給付服務的相關資訊 F. 網路內醫療服務提供者不得直接向您開具帳單 G. 您有權利隨時退出 Cal MediConnect Plan H. 您有權利決定自己的醫療保健 您有權利知道您的治療選項並參與您醫療保健服務的相關決策 您有權利安排當自己無法親自作出醫療保健決定時的事項 如果沒有按照您的預立醫療指示來進行治療該怎麼做 I. 您有提出投訴和要求我們重新作出決定的權利 如果您認為自己未受到公平對待或權利未受到尊重 應該採取哪些行動 如何取得更多與您權利相關的資訊 J. 身為本計畫會員 您也有必須承擔的責任

110 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 簡介 在本章 您將可以了解有關您身為本計畫會員的權利和責任 我們必須讓您行使您的權利 A. 您有權以滿足您需求的方式取得資訊 我們必須以您能夠了解的方式告知您本計畫的福利以及您的權利 在您加入本計畫期間 我們必須每年 均將您的權利告知您 如欲以您能夠了解的方式取得資訊 請致電與會員服務部聯絡 本計畫有精通不同語言的人員可以 為您解答疑問 本計畫也給予您英語以外的語言和大型字體印刷 點字或音訊格式的資料 您幾乎可取得任何語言的 資料 包括西班牙文 越南文 塔加拉族語 韓語 中文和很多其他語言 - 儘管詢問會員服務部代 表 您可以提出長期有效的要求 以其他語言和格式免費取得目前和未來的資訊 請致電 (TTY 711) 太平洋時間週一至週五 上午 8 點至下午 8 點 此為免費電話 如果因語言問題或殘疾原因難以得到本計畫的資訊並欲遞交投訴 請致電 MEDICARE ( ) 與 Medicare 接洽 您每週七天 每天 24 小時均可以致電 TTY 使用者應致 電 您可以向 Cal MediConnect 督察專員計畫提出對 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴 電話號碼 (TTY 711) Debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos de manera que pueda comprenderlos.debemos informarle sobre sus derechos durante cada año que esté en nuestro plan. Llame a Servicios para miembros para obtener información de una manera que pueda comprender.nuestro plan cuenta con personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas. Nuestro plan también puede entregarle materiales en idiomas que no sean inglés y en formatos como letra grande, Braille o audio.puede obtener materiales escritos en casi cualquier idioma, incluido español, vietnamita, tagalo, chino y muchos más.pregúntele al representante de Servicios para miembros. Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan por problemas de idioma o una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al MEDICARE ( ).Puede llamar 24 horas al día, los siete días de la semana.los usuarios de TTY deben llamar al Puede presentar una queja sobre Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al Cal MediConnect Ombuds Program al teléfono (TTY 711). 109

111 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 我們須以您可理解的方式告知您該計劃的福利及您的權利 我們須於您參加我們計劃的年度告知 您擁有的權利 您可致電 Member Services 以您可理解的方式獲取資訊 我們計劃具有可用不同語言回答問題的人 員 我們的計劃亦可為您提供採用英文以外的其他語言及其他格式 如 大字印刷 盲文或音頻 的 資料 您可獲得任何語言的書面材料 包括西班牙文 越南文 菲律賓文 韓文 中文以及其他 許多語言 - 只需咨詢 Member Services 代表即可 如您因語言問題或殘疾而在從我們計劃獲取資訊時遇到困難以及想進行投訴 您可致電 MEDICARE ( )聯絡 Medicare 您可每週七天 每天二十四小時撥打該電話 TTY 用戶請致電 您亦可致電 (TTY 用戶請撥打 711 向 Cal MediConnect Ombuds 計劃提出有關 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴 이 플랜의 이점과 귀하의 권리에 대해 말씀 드리겠습니다.이 플랜에 등록할 경우, 귀하의 연간 단위 권리에 대해 말씀드리겠습니다. 정보가 필요하면, 회원 전용 서비스를 이용하십시오.귀하의 모국어로 이 플랜을 설명해 드립니다. 이 플랜은 영어를 비롯한 다국어로 제작되며 대형 인쇄물, 점자 또는 오디오 자료로 준비되어 있습니다.스페인어, 베트남어, 필리핀어, 한국어, 중국어 등 거의 모든 언어로 제작된 자료를 받아볼 수 있습니다.회원 전용 서비스 담당자에게 문의하십시오. 언어 문제 또는 장애로 인해 이 플랜에 따른 정보를 얻지 못할 경우, Medicare 로 문의하십시오(1-800-MEDICARE( ).상기 번호는 하루에 24 시간 이용할 수 있으며, 연중 무휴입니다.TTY 사용자는 을 이용하십시오. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 불만이 있는 경우, Cal MediConnect Ombuds 프로그램에 문의하십시오(전화: (TTY 711). Kailangan naming sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo ng plano at sa inyong mga karapatan sa paraang mauunawaan ninyo.kailangan naming sabihin sa inyo ang tungkol sa inyong mga karapatan sa bawat taon na kayo ay nasa aming plano. Upang makakuha ng impormasyon sa paraang mauunawaan ninyo, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Kasapi.Sa aming plano ay may mga taong makakasagot sa mga tanong sa iba't ibang wika. Mabibigyan rin kayo ng aming plano ng mga materyal sa mga wika na hindi English at sa mga format tulad ng malaking pagka-print, braille, o audio.makakakuha kayo ng mga nakasulat na materyal sa halos alinmang wika, kasama ang Espanyol, Vietnamese, Tagalog, Koreano, Chinese, at marami pa basta t hingin lamang ninyo ito sa kinatawan ng Mga Serbisyo sa Kasapi 110

112 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 Kung nagkakaproblema kayo sa pagkuha ng impormasyon sa aming plano dahil sa mga problema sa wika o sa kapansanan at gusto ninyong maghain ng reklamo, tumawag sa Medicare sa MEDICARE ( ).Maaari kayong tumawag 24 na oras bawat araw, pitong araw bawat linggo.ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa Maaari kayong magreklamo tungkol sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa programa na Cal MediConnect Ombuds sa pamamagitan ng pagtawag sa (TTY 711). Chúng tôi phải cho quý vi biết về các phúc lơ i của chương tri nh cũng như ca c quyền của quý vi theo cách thức quý vi có thê hiê u đươ c.chúng tôi phải cho quý vi biết về các quyền của quý vi mỗi năm quý vi tham gia chương tri nh của chúng tôi. Đê nhâ n đươ c thông tin theo cách quý vi có thê hiê u đươ c, hãy go i Member Services (Di ch Vụ Hô i Viên).Chương tri nh của chúng tôi có như ng người có thê trả lời các thắc mắc bằng nhiều ngôn ngư khác nhau. Chương tri nh của chúng tôi cũng có thê cung cấp cho quý vi tài liệu bằng các ngôn ngư khác ngoài tiếng Anh cũng như bằng các đi nh dạng như bản in chư lớn, chư nổi Braille hoặc bản âm thanh.quý vi có thê nhâ n đươ c các văn bản tài liệu bằng hầu hết các ngôn ngư, bao gồm tiếng Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng Tagalog, tiếng Hàn, tiếng Trung và nhiều thứ tiếng khác chỉ cần hỏi người đại diện Member Services. Nếu quý vi đang gặp khó khăn khi nhâ n thông tin từ chương tri nh của chúng tôi do vấn đề ngôn ngư hoặc khuyết tâ t và quý vi muốn nô p đơn khiếu nại, xin go i Medicare theo số MEDICARE ( ).Quý vi có thê go i đến vào 24 giờ trong ngày, bảy ngày trong tuần.người dùng TTY hãy go i số Quý vi có thê khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho chương tri nh Cal MediConnect Ombuds bằng cách go i số (TTY 711). 111

113 第 8 章 您的權利和義務 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN B. 我們對您一向尊重 公平 尊嚴以待 我們必須遵守保障您免受歧視或不公平待遇的法律規定 我們不會基於下列任何因素而歧視會員 年齡 病史 上訴 心理能力 行為 精神或身體殘障 付款申請經歷 國籍 種族 民族 可保險的證明 取得的醫療保健 基因訊息 宗教信仰 性別認同 性別 服務區域內的地理位置 性取向 健康狀況 使用服務 根據本計畫的規定 您有權利免於受到任何形式的身體約束或孤立 並以此作為威脅 強迫 懲戒 謀 取便利或報復的手段 我們不得因您行使自己的權利而拒絕為您提供服務或讓您遭受懲罰 如需更多資訊 或者如果您有關於歧視或不公平待遇方面的顧慮 請致電 TTY 與健康及人類服務部的民權辦公室聯絡 您也可以瀏覽網站 以取得更多資訊 您也可以致電您當地的民權辦公室 DHS Privacy Officer c/o Office of HIPAA Compliance Department of Health Care Services P.O. Box , MS 4722 Sacramento, CA 電話 電子郵件信箱 privacyofficer@dhcs.ca.gov 傳真 或者 112

114 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 : 您的權利和義務 DHCS Information Security Officer Information Security Office P.O. Box , MS 6400 Sacramento, CA 電子郵件地址 : iso@dhcs.ca.gov 電話.. ITSD 服務台 或 傳真 如果您是殘障人士並需要協助取得醫療保健或醫療服務提供者的服務, 請致電與會員服務部聯絡 如果您想遞交投訴, 例如關於輪椅通道問題的抱怨, 會員服務部也能幫助您 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 113

115 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 C. 我們必須確保您即時取得給付服務與藥物 身為本計畫的會員 您有權利選擇本計畫網路內的主治醫師 (PCP) 網路內醫療服務提供者是指與本計畫合作的醫療 服務提供者» 您可以致電與會員服務部聯絡或查詢 醫療服務提供者及藥房名冊 以了解哪些醫師有接受 新病患 女性會員有權利在未經轉診介紹的情況下前往婦科醫師處或其他婦女健康專科醫師處就診 轉診 介紹是指您的主治醫師所提供的書面醫囑 您有權利在合理的時間內取得網路內醫療服務提供者提供的給付服務» 這包括取得專科醫師及時服務的權利» 如果您不能在合理的時間範圍內取得服務 我們必須支付網路外的醫療保健服務 您有權利在未獲得事先核准的情況下接受有緊急需求的急診服務或治療 您有權利前往我們的任何一家網路內藥房領取處方藥物 且無需長時間等待 您有權利了解您何時可以請網路外醫療服務提供者為您看診 如需了解網路外醫療服務提供者的 資訊 請參見第 3 章 當您剛加入本計畫時 如果您符合特定條件 您有權利保留您目前的醫療服務提供者和服務授權 最多為 12 個月 如需知道更多關於維持您的醫療服務提供者和服務授權 請參閱第 1 章 您有權利聘用 解聘和管理您的居家支援性服務提供者 您有權利在您醫療保健團隊和個案經理的協助下主導您自己的醫療保健 第 9 章說明如果您無法在合理的時間內取得服務或藥物 您可以採取哪些行動 此外 第 9 章也會說 明如果我們拒絕給付您所需的服務或藥物 而您不同意我們的決定 您可以採取哪些行動 D. 我們必須保護您的個人醫療保健資訊 我們根據聯邦法律和州法律 保護您的個人醫療保健資訊 您的個人健康資訊包括您在投保本計畫時提供給我們的資訊 您的個人健康資訊還包括您的醫療 記錄及其他醫療和健康資訊 您有權利取得這些資訊並控制您健康資訊的使用方式 我們會提供一份書面通知給您 告訴您這 些權利並說明我們如何保護您健康資訊的隱私 該通知稱為 隱私權保護通知 我們如何保護您的醫療保健資訊 我們會確保未經授權之人員不得檢閱或更改您的記錄 114

116 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 在大部分情況下 我們不會將您的醫療保健資訊交予非為您提供醫療保健或支付醫療保健費用之 任何人員 此行為 如果有 必須事先取得您的書面許可 書面許可文件可由您本人或由具有為 您做決定之合法權利的特定人士提交 在某些情況下 我們無須事先取得您的書面許可 這些例外情況係依法律許可或要求而執行» 我們必須將您的醫療保健資訊提供給負責評鑑我們的醫療保健服務品質的政府機構» 我們必須應法院命令公開健康資訊» 我們必須向 Medicare 提供您的健康和藥物資訊 如果 Medicare 為了研究或其他用途公開 您的資訊 其將必須依聯邦法律行事 我們也必須以同樣的方式向 Medi-Cal 提供資訊 您有權利調閱自己的醫療記錄 您有權利調閱自己的醫療記錄 並取得您的醫療記錄之副本 我們可以向您收取您醫療記錄的影印費 用 您有權利要求我們更新或更正您的醫療記錄 如果您要求我們執行此行為 我們會與您的醫療保 健服務提供者協作 決定是否應該執行這些修改 您有權利了解您的醫療保健資訊是否已透露給其他人及其透露方式 如果您對您的個人健康資訊隱私有疑問或顧慮 請致電與會員服務部聯絡 隱私權保護通知 本節說明經過及未經您的許可 何者可以查閱您的健康資訊 並說明您所擁有的查閱及更改您的資訊之權利 關於您的健康及金錢之資訊具有隱私性 法律規定我們必須為會員維護此類資訊 稱為 PHI 的安全性 這意 味著 如果您目前或者過去曾經是會員 您的資訊是安全的 在您有資格並加入我們的保健計畫後 我們從州政府 Medi-Cal 機構和 Medicare 及 Medicaid 服務中心取得 您的相關資訊 我們還從您的醫師 診所 檢驗所及醫院取得它以便我們同意並為您的醫療保健支付費用 聯邦法律規定 我們必須告知您 法律規定我們必須採取的措施 以保護告知我們之書面或儲存於電腦的 PHI 我們還必須告知您我們如何保護其安全 為了保護 PHI 對於列印於紙上 稱為實體 的資訊 我們會 鎖好我們的辦公室及檔案 粉碎包含醫療保健資訊的紙張 以免他人獲知此類資訊 對於儲存於電腦上 稱為科技 的資訊 我們會 使用密碼 僅限擁有權限的人員存取 使用特殊程式監控我們的系統 由我們的員工 醫師或州政府使用或分享時 我們會 制定規則以確保資訊安全 稱為政策與程序 教育我們的員工遵循規則 115

117 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 我們何時可以使用並分享您的 PHI 經您同意 我們可以與您的家人或您選擇幫助或支付您的醫療保健服務的人員分享您的 PHI 有時候 我們可 以在不經您同意的情況下使用或分享此資訊 用於您的醫療服務 用於付款 醫療保健活動 及治療 在您取得醫療保健或服務前我們承諾為它們付費時 用於幫助稽核 防止欺詐及濫用預防計畫 規劃 及日常的工作 用於改進我們的計畫 由於公共健康的原因 用於與醫師 診所及其他為您的醫療保健付費的機構或人員分享資訊 由於醫療保健業務原因 幫助您的醫師 醫院及他人取得您所需的醫療保健服務 為了幫助公共健康官員預防人們生病或受傷 與幫助您或為您支付醫療保健費用的其他人員分享 經您同意 與您的家人或您選擇幫助或支付您的醫療保健服務的人員 如果您無法為自己發言且最有利於您的情況下 與其他幫助您或為您支付醫療保健費用的人員 在我們使用或分享您的 PHI 執行所有行動 您的醫療保健 付款 日常業務 研究或其他下文所列事 項以外 之前 我們必須取得您的書面同意 從您的醫師處取得關於您的心理療法資訊前 我們必須取 得您的書面同意 您可透過書面方式告知我們您希望撤回您的書面同意 我們不能撤回在取得您的書面同意時使用或分享的資 訊 但我們會在將來停止使用或分享您的 PHI 我們可以 或法律規定我們必須 使用您的 PHI 的其他方式 用於幫助警方或其他確保他人守法的執法人員 用於報告虐待和忽視 在我們被要求時幫助法院 用於回答法律文件問題 向衛生監督機構提供資訊以進行稽核或檢查等事項 用於幫助驗屍官 法醫或喪葬承辦者查出您的姓名及死亡原因 在您要求將您的身體器官捐獻給科學研究時提供協助 用於研究 用於防止您或他人生病或嚴重受傷 用於幫助特定的政府工作者 用於在您工作期間生病或受傷時提供資料以取得工傷賠償 116

118 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 : 您的權利和義務 您有哪些權利 您可以要求查看您的 PHI 並取得副本 然而, 我們並沒有您的完整醫療紀錄 如需您的完整醫療紀錄副本, 請諮詢您的醫師或醫療保健診所 如果您認為醫療紀錄有錯誤或有遺漏, 您可以要求我們為您修改我們所存有的醫療紀錄 有時候, 您可以要求不分享您的 PHI 但是我們不一定同意您的申請 您可以申請將 PHI 發送至與我們所持有不一樣的地址, 或以其他方式發送 如果將資料發送至我們所持有的地址會對您造成危險, 則我們可以遵從您的請求 您可以要求告知您在過去六年中我們與他人分享您的 PHI 的所有情況 這不包括我們由於醫療保健 付費 日常醫療保健業務或我們未列在此處的某些其他原因而分享的情況 您可以隨時要求取得本通知的副本, 您甚至可以要求透過電子郵件取得 如果您支付某項服務的全部費用, 您可以要求您的醫師不與我們分享該服務的相關資訊 我們需要做什麼 法律規定我們必須根據本通知的規定對您的 PHI 保密 我們必須告知您法律規定我們必須執行保密相關措施 我們必須執行本通知中規定我們要執行的行動 如果您因合理理由 ( 如您處於危險狀況 ) 要求我們將您的 PHI 發送至其他地址或以其他方式發送, 我們必須遵循您的請求 如果您要求我們不分享您的 PHI, 在我們需要分享的情況下, 我們必須告知您 如果州法律規定我們需要執行此處規定之外的更多行為, 我們將遵循這些法律 如果我們認為您的 PHI 遭受到侵害, 我們將告知您 您有疑問時怎麼辦 如您有任何關於我們的隱私規則的疑問或者希望使用您的權利, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 您需要投訴時怎麼辦 我們隨時提供幫助 如果您認為您的 PHI 未能安全保存, 您可以致電會員服務部或聯絡 Department of Health and Human Services( 美國衛生與人類服務部 ) 您的投訴將不會對您產生任何不良後果 致電或寫信給美國衛生與人類服務部 : Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services 50 United Nations Plaza - Room 322 San Francisco, CA 或者 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 117

119 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 : 您的權利和義務 DHCS Privacy Officer 經由 HIPAA 認證辦公室醫療保健服務部 P.O.Box , MS 4722 Sacramento, CA 電話 電子郵件信箱 : privacyofficer@dhcs.ca.gov 傳真 或者 DHCS 資訊安全官員資訊安全官員 P.O. Box , MS 6400 Sacramento, CA 電子郵件地址 : iso@dhcs.ca.gov 電話.. ITSD 服務台 或 傳真 我們保留變更此健康保險流通與責任法案 (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) 通知及維護您的 PHI 之安全的方式的權利 如有變更, 我們將透過新聞稿通知您所涉及的改動 我們會將此等變更發布至網站 mss.anthem.com/cammp 種族 民族和語言我們從州 Medicaid Medicare 機構取得您的種族 民族和語言資訊 我們如本通知中所述來保護此資訊 我們使用此資訊來 : 確保您取得所需的醫療服務 設計計畫, 以改善健康狀況 制定並發送健康教育資訊 讓醫師了解您的語言需求 提供翻譯員服務 我們不會使用這些資訊來 : 發行醫療保險 決定收取多少服務費 決定福利 洩露給未經批准的使用者 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 118

120 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 E. 我們必須為您提供本計畫 本計畫網路內醫療服務提供者以及給付服務的相關資訊 作為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的會員 您有權利從我們這裡取得資訊 如果您不會 說英語 我們有口譯員服務 為您解答您對本醫療保健計畫可能會有的任何疑問 如需口譯員服務 請致 電 (TTY 711) 此為免費服務 您幾乎可取得任何語言的資料 包括西班牙文 越南 文 塔加拉族語 韓語 中文和很多其他語言 請儘管詢問會員服務部代表 我們還可以為您提供大型字 體印刷 點字版本或音訊資料 如果您希望取得下列任何資訊 請致電會員服務部 如何選擇或變更計畫的相關資訊 本計畫的相關資訊 其中包括» 財務資訉» 計畫會員對本計畫的評等» 會員提出上訴裁定的件數» 退出本計畫的方式 關於網路內醫療服務提供者及網路內藥房的資訊 包括» 如何選擇或變更主治醫師» 網路內醫療服務提供者及藥房的資格» 我們如何向網路內醫療服務提供者支付費用 給付服務與藥物以及您必須遵守之規定的相關資訊 其中包括» 本計畫的給付服務與藥物» 您的給付範圍及藥物之限制» 您在取得給付服務與藥物時必須遵守的規定 某些項目不屬於給付範圍的原因以及您可以怎麼做的相關資訊 其中包括» 要求我們列出不受给付之原因» 要求我們改變所作出之決定» 要求我們支付您收到的帳單 F. 網路內醫療服務提供者不得直接向您開具帳單 本計畫網路內的醫師 醫院及其他醫療服務提供者不得要求您為給付服務付費 即使我們的給付金額低 於醫療服務提供者的收費金額 他們也不得向您收費 如需了解如何處理網路內醫療服務提供者試圖向 您收取給付服務 請參閱第 7 章 119

121 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 G. 您有權利隨時退出 Cal MediConnect Plan 任何人均不得強迫您繼續加入我們的計畫 您可以隨時退出本計畫 如果您退出本計畫 只要符合 資格 您將仍是 Medicare 及 Medi-Cal 計畫的會員 您有權利透過原有的 Medicare 或 Medicare Advantage 享有最大限度的醫療保健服務福利 您可以透過處方藥物計畫或 Medicare Advantage plan 取得您的 Medicare Part D 處方藥物福利 您的 Medi-Cal 福利會經由 Anthem Blue Cross 持 續提供 除非您選擇了此郡的現有之不同計畫 請參閱第 10 章以了解更多有關退出本計畫的資訊 H. 您有權利決定自己的醫療保健 您有權利知道您的治療選項並參與您醫療保健服務的相關決策 您有權利在接受服務時 取得醫師及其他醫療服務提供者的完整資訊 您的醫療服務提供者必須以您能 夠了解的方式向您說明您的病症以及您的治療選擇 了解您的選擇 您有權利了解各種治療選項 了解風險 您有權利了解其中涉及的風險 若有任何服務或治療屬於試驗性研究的一部分 您必 須事先被告知 您有權利拒絕試驗性治療 您可以取得第二意見 您有權利在決定接受治療前請其他醫師為您看診 您可以拒絕 您有權利拒絕接受任何治療 其中包括離開醫院或其他醫療機構的權利 即使醫師 建議您不要離院 您也有權利停止服用處方藥物 如果您拒絕接受治療或停止服用處方藥物 您 將不會被退出本計畫 不過 如果您拒絕治療或停止服用藥物 則您必須為後果負起全責 您可以要求我們說明醫療服務提供者拒絕醫療保健服務的原因 如果某醫療服務提供者拒絕您認 為自己應得的醫療保健服務 您有權利要求我們對此情況提供說明 您可以要求本計畫給付某項遭拒絕給付或通常不屬於給付範圍的服務或藥物 這稱之為 給付決 定 本手冊第 9 章將詳細說明如何要求本計畫做出給付決定 您有權利安排當自己無法親自作出醫療保健決定時的事項 有時候人們無法為自己作出醫療保健決定 在此情況發生之前 您可以先 填寫書面表格 授予他人代替您作出醫療保健決定的權利 為您醫師提供一份書面指示 說明當您無法自己作決定時 您希望他們如何處理您的醫療保健服 務 可以供您提供指示時使用的法律文件稱為 預立醫療指示 預立醫療指示文件有不同的類型 每種類 型有不同的名稱 例如 生前遺囑和醫療保健委託授權書 120

122 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 您不一定要使用預立醫療指示 您可以依意願決定是否使用 以下列出執行步驟 取得表格 您可以透過醫師 律師 法律服務機構或社工取得表格 提供關於 Medicare 和 Medicaid 資訊的組織 當地社會服務部門 也有預立醫療指示表格 您也可以聯絡會員服務部索取 表格 將表格填寫完成並簽名 該表格即成為一份法律文件 您應考慮請律師協助您準備 向需要了解的人發送表格副本 您應將該表格的副本交給您的醫師 您也應向您在表格中指定的 決定代理人提供一份表格 您也可以將副本分發給親朋好友 請務必留一份在自己家裡 如果您要入院治療 且已簽署預立醫療指示文件 請帶一份到醫院 醫院會問您是否已簽署預立醫療指示表格 是否隨身攜帶 如果您尚未簽署預立醫療指示表格 醫院也有可用的表格 且會詢問您是否想要簽署 再次提醒您 您可以自行決定是否要填寫預立醫療指示表格 如果沒有按照您的預立醫療指示來進行治療該怎麼做 如果您已經簽署了一份預立醫療指示 而您認為醫師或者醫院沒有按照您的預立醫療指示來進行治療 您可以向下列組織提出投訴 California Department of Public Health Consumer Information System San Jose District Office 100 Paseo de San Antonio, Suite 235 San Jose, CA 電話 免費電話 (TTY 711) 傳真 I. 您有提出投訴和要求我們重新作出決定的權利 第 9 章會說明如果您對於給付服務或醫療保健有任何疑問或疑慮 應該採取哪些行動 例如 您可以要 求本計畫作出給付決定 提出上訴裁定以變更某項給付決定 或提出投訴 121

123 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 您的權利和義務 您有權利取得其他會員針對本計畫提出上訴裁定和投訴的資訊 如欲取得這些資訊 請致電與會員服務 部聯絡 如果您認為自己未受到公平對待或權利未受到尊重 應該採取哪些行動 如果您認為自己受到不公平的對待 但無關乎第 179 頁所述的歧視原因 您可以透過以下途徑取得協 助 您可以致電與會員服務部聯絡 您可以致電您當地的健康保險諮詢及促進計畫 (HICAP) 有關本組織及聯絡方式的詳細資訊 請 查閱第 2 章 您可以致電 Cal MediConnect 督察專員計畫 有關本組織及聯絡方式的詳細資訊 請查閱第 2 章 您可以致電 MEDICARE ( ) 與 Medicare 聯絡 其每週七天 每天 24 小時均提供服務 TTY 使用者請致電 如何取得更多與您權利相關的資訊 取得詳細權利資訊的方式有很多種 您可以致電與會員服務部聯絡 您可以致電您當地的健康保險諮詢及促進計畫 (HICAP) 有關本組織及聯絡方式的詳細資訊 請 查閱第 2 章 您可以致電 Cal MediConnect 督察專員計畫 有關本組織及聯絡方式的詳細資訊 請查閱第 2 章 您可以與 Medicare 聯絡» 您也可瀏覽 Medicare 網站 參閱或下載 Medicare 權利和保護 (Medicare Rights & Protections) (轉至 或致電 MEDICARE ( ) 每週 7 天 24 小時全天候服務 TTY 使用者請致電 J. 身為本計畫會員 您也有必須承擔的責任 身為本計畫會員 您有責任遵循下列事項 如果您有任何疑問 請致電與會員服務部聯絡 請閱讀以了解給付項目以及您在取得給付服務與藥物時需遵守的規定» 如需給付服務的詳細資訊 請參見第 3 章和第 4 章 這些章節將說明給付和不給付的範圍 您應遵循之規定 以及您應支付的費用» 如需給付藥物的詳細資訊 請參見第 5 章和第 6 章 122

124 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 8 章 : 您的權利和義務 告訴我們您目前擁有的任何其他醫療保健或處方藥物給付福利 按規定我們必須確認您在取得醫 療保健服務時有使用您所有的給付選項 如果您有其他保險給付, 請致電會員服務部 向您的醫師和其他醫療服務提供者說明您是本計畫的會員 在您接受服務或領取藥物時, 請出示 您的會員 ID 卡 協助您的醫師和其他醫療保健服務提供者為您提供最優質的醫療保健» 向他們提供與您本身及您健康有關的必要資訊 盡最大能力了解自己的醫療保健問題 遵守您和您的醫療服務提供者同意的治療計畫和指示» 確保您醫師和其他醫療服務提供者知道您正在服用的所有藥物 這包括處方藥物 非處方藥物 維他命及補給品» 如有任何疑問, 請務必提出 您的醫師和其他醫療服務提供者必須以您能夠了解的方式為您說明事項 如果您提出疑問後對於解答還是不了解, 請再問一次 請為他人著想 我們希望所有會員都能尊重其他病人的權利 我們也期盼您在醫師診所 醫院和 其他醫療服務提供者的診所時能以尊重他人的態度行事 支付您的應付款項 身為本計畫的會員, 您應該支付以下費用 :» Medicare Part A 與 Medicare Part B 保費 對於大部分的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的會員而言,Meci-Cal 為您支付 Part A 與 Part B 的保費» 對於本計畫給付您的一些長期服務與支援或藥物, 當您取得服務或藥物時, 您必須支付應分攤之費用 這部份費用可能是共付費用 ( 一筆固定的費用 ) 或共付保險 ( 總費用的百分比 ) 第 4 章解釋了您必須為接受的長期服務與支援所支付的費用 第 6 章敘述您必須支付的藥物費用» 如果您取得任何不屬於本計畫給付範圍的服務或藥物, 您將必須支付全額費用 如果您不同意我們對某項服務或藥物所作的拒絕給付決定, 您可以提出上訴裁定 請參見第 9 章, 了解如何提出上訴 如果您搬家, 請通知我們 如果您要搬家, 請務必立即通知我們 請致電會員服務部» 如果您搬離本計畫的服務區域, 您將無法再保有本計畫的會員身分 第 1 章有說明我們的服務區域 我們能幫助您確定您搬往的地點是否超出我們的服務區域 在特別申請期間, 您可以轉換至原有的 Medicare 或投保您新遷入地區的 Medicare 醫療保健計畫或處方藥物計畫 我們可以告知您, 我們是否有在您新遷入的地區提供計畫 此外, 在您搬家時, 請務必告知 Medicare 及 Medi-Cal 您的新地址 請參閱第 2 章, 取得 Medicare 和 Medicaid 的電話號碼» 即使您在我們的服務區域內搬家, 您仍然必須通知我們 我們必須擁有您的最新會員記錄資料, 並知道如何與您聯絡 如有問題或疑慮, 請聯絡會員服務部 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 123

125 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章..如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴 投訴 ) 該怎麼辦 本章包括哪些內容 本章有與您權利相關的資訊 如果您有以下情況, 請閱讀本章以了解該怎麼做 : 您對您的計畫有問題或想提出投訴 您需要您計畫表示其不給付的某項服務 用品或藥物 您不同意您計畫針對您醫療保健所做的決定 您認為您的給付服務太快終止 您有對於長期服務和支援方面的問題或投訴, 包括居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務計畫 (MSSP) 社區型成人服務 (CBAS) 以及護理機構 (NF) 服務 如果您有問題或顧慮, 您只需閱讀本章適用於您處境的部分即可 本章細分為幾個不同部分, 以協助您輕鬆找到您所需的資訊 如果您遇到有關您健康或有關長期服務與支援的問題 您應取得您醫師及其他醫療服務提供者判定為是為您提供照護時所需的醫療保健服務 藥物以及長期服務與支援, 做為您的醫療保健計畫的一部分 如果您對您的醫療保健有問題, 您可以致電 與 Cal MediConnect 督察專員計畫聯絡以尋求協助 本章針對不同的問題與投訴分別說明您有什麼不同的選項, 但您可以隨時致電 Cal MediConnect 督察專員計畫以讓其協助指引您解決問題 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 124

126 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 目錄 本章包括哪些內容 如果您遇到有關您健康或有關長期服務與支援的問題 第 1 節 : 簡介 第 1.1 小節 : 如果您有問題該怎麼辦 第 1.2 小節..如果出現法律術語呢 第 2 節 : 應致電何處尋求協助 第 2.1 小節 : 哪裡可以取得更多資訊與協助 第 3 節 : 福利相關問題 第 3.1 小節 : 您應利用給付決定和上訴程序嗎 或者您想提出投訴嗎 第 4 節 : 給付決定與上訴 第 4.1 小節 : 給付決定與上訴簡介 第 4.2 小節 : 取得給付決定和上訴相關協助 第 4.3 小節 : 本章的哪一部分將會對您有所幫助 第 5 節..與服務 用品及藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 相關的問題 第 5.1 小節 : 何時該利用本小節的資訊 第 5.2 小節 : 申請給付決定 第 5.3 小節..適用於服務 用品及藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的層級 1 上訴 第 5.4 小節 : 適用於服務 用品及藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的層級 2 上訴 第 5.5 小節 : 針對郡縣政府的 IHSS 福利授權時數決定提出上訴 第 5.6 小節 : 付款問題 第 6 節 : Part D 藥物 第 6.1 小節 : 如果無法順利取得 Part D 藥物, 或想向我們提出 Part D 藥物退款要求, 該怎麼做 第 6.2 小節 : 何謂例外處理 第 6.3 小節 : 要求例外處理的重要須知 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 125

127 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 第 6.4 小節 : 如何申請 Part D 藥物給付決定或是 Part D 藥物退款, 包括例外給付 第 6.5 小節 :Part D 藥物的層級 1 上訴 第 6.6 小節.. Part D 藥物的層級 2 上訴 第 7 節 : 要求我們給付更長的住院時間 第 7.1 小節 : 了解您的 Medicare 權利 第 7.2 小節..進行層級 1 上訴以變更您的出院日期 第 7.3 小節..進行層級 2 上訴以變更您的出院日期 第 7.4 小節 : 如果錯過上訴截止期限會怎樣 第 8 節..如果您認為自己的居家醫療保健 專業護理照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務太快終止 該怎麼辦 第 8.1 小節 : 我們會事先通知您給付何時終止 第 8.2 節..進行層級 1 上訴以持續您的醫療保健服務 第 8.3 小節..進行層級 2 上訴以持續您的醫療保健服務 第 8.4 小節..如果您錯過了提出層級 1 上訴的期限該怎麼辦 第 9 節..層級 2 以後的上訴方式 第 9.1 小節..針對 Medicare 服務與項目可以採取的下一步驟 第 9.2 小節 : 針對 Medi-Cal 服務與項目可以採取的下一步驟 第 10 節 : 如何提出投訴 第 10.1 小節..內部投訴 第 10.2 小節..外部投訴 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 126

128 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 第 1 節 : 簡介第 1.1 小節 : 如果您有問題該怎麼辦本章將會告訴您, 如果您對您的計畫或對您的服務或給付有問題該怎麼辦 Medicare 與 Medi-Cal 皆 認可這些流程 各流程都設有一套規定 程序和截止期限, 我們雙方都必須遵守 第 1.2 小節..如果出現法律術語呢 本章中的部分規定和期限包含了艱澀的法律術語 由於在這些術語當中有許多可能不易理解, 因此我們使用了較簡單易懂的詞彙來替代某些法律術語 我們也盡量少用縮寫 例如, 我們會說 : 提出投訴 而非 呈遞申訴 給付決定 而非 組織判定 或 給付判定 快速給付決定 而非 特急判定 我們了解專門的法律術語可能可以協助您獲得更明確的溝通訊息, 因此我們也為您提供了專門的法律術語 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 127

129 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴 第 2 節 應致電何處尋求協助 第 2.1 小節 哪裡可以取得更多資訊與協助 如何開始或遵循處理問題的程序有時可能會令人感到困惑 當您身體不適或精力有限時 尤其可能發生 這種情況 有些時候您也可能會不知道接下來該怎麼做 您可以透過 Cal MediConnect 督察專員計畫取得協助 如果您需要協助 您可以隨時致電 Cal MediConnect 督察專員計畫 Cal MediConnect 督察專員計 畫可以為您解答疑問 並協助您了解如何處理問題 Cal MediConnect 督察專員計畫與本計畫或是任 何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯 他們可以協助您了解應使用何種程序 Cal MediConnect 督 察專員計畫的電話號碼是 這些服務均為免費 您可以透過健康保險諮詢及促進計畫取得協助 您也可以致電醫療保險顧問和權益促進計畫 (HICAP) HICAP 諮詢人員可以為您解答疑問 並協助您 了解如何處理問題 HICAP 與本計畫或任何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯 HICAP 在每個郡縣 均有受過訓練的諮詢人員 且服務均為免費 HICAP 電話號碼是 透過 Medicare 取得協助 您可以直接致電 Medicare 針對您的問題尋求協助 以下為取得 Medicare 之協助的兩種方式 致電 MEDICARE ( ) 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 TTY 專線 此為免費電話 瀏覽 Medicare 網站 ( 您可以透過加州醫療保健管理局 (California Department of Managed Health Care) 取得協助 根據加州健康與安全法規第 (b) 節的規定 我們必須向您揭露以下段落的資訊 在此段落 中 申訴 一詞係指與 Medi-Cal 服務有關的上訴或投訴 加州醫療保健管理局 (California Department of Managed Health Care) 負責管理醫療保健服務計 畫 如您對於醫療計畫有任何申訴 在聯絡該部門之前 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡您的醫療保健計畫 並使用您的醫療保健計畫的申訴程 序 使用本投訴程序並不會讓您失去任何可能獲得的法律權利或補救措施 若您的投訴個案為緊急情 況 或是未獲醫療保健計畫妥善處理 亦或超過 30 天仍未獲得解決 您可以致電該部門尋求協助 您 可能還符合申請獨立醫療審查 (Independent Medical Review, IMR) 的資格 如果您符合申請 IMR 的資 格 IMR 程序將會對醫療保健計畫就後述事項所做的醫療決定進行公正的審查 所提議的服務或治療是否 具有醫療必需 對實驗或研究性的治療做給付與否的決定以及急診或緊急醫療服務的付款爭議 該部門還 設有免費電話 (1-888-HMO-2219) 以及供聽障和語障人士使用的 TDD 專線 ( ) 該部門 的網站 提供線上投訴表 IMR 申請表和說明 128

130 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 您可以透過患者權益促進辦事處取得協助 病患權益促進辦事處 (Office of the Patient Advocate, OPA) 可以協助您了解您的權利 如何獲得健 康保險以及如何選擇優質醫療保健 您可以致電 或透過電子郵件 contactopa@opa.ca.gov 與 OPA 聯絡 您也可以瀏覽 OPA 的網站 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 129

131 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 第 3 節 : 福利相關問題第 3.1 小節 : 您應利用給付決定和上訴程序嗎 或者您想提出投訴嗎 如果您有問題或疑慮, 僅需閱讀本章中適用於您的情況的部份 以下表格將可以協助您找到本章中適用於您問題或投訴的章節 您的問題或顧慮是否與您的福利或給付範圍有關 ( 這些問題包括特定醫療保健 長期服務與支援或處方藥物是否屬於給付範圍 他們的給付方式, 以及與醫療保健或處方藥物給付相關的問題 ) 是 我的問題與福利或給付相關 否 我的問題與福利或給付無關 請前往第 4 節 : 給付決定和上訴 ( 第 131. 頁 ) 請跳至第 10 節 : 如何提出投訴 ( 第 166. 頁 ) 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 130

132 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 第 4 節 : 給付決定與上訴 第 4.1 小節 : 給付決定與上訴簡介 提出給付決定要求和提出上訴的程序適用於處理與您福利和給付範圍有關的問題 其中也包括了與給付有關的問題 除了 Part D 的共付費用之外, 您無需負擔 Medicare 的費用 何謂給付決定 給付決定是我們針對您的福利與給付範圍, 或針對我們對您醫療服務 用品或藥物的給付金額所做的初步決定 每當我們要決定哪些項目屬於您的給付範圍以及我們應給付的金額時, 我們便會做給付決定 如果您或您的醫師不確定某項服務 用品或藥物是否屬於 Medicare 或 Medi-Cal 的給付範圍, 在您的醫師提供該項服務 用品或藥物之前, 您或您的醫師皆可以要求我們做給付決定 何謂上訴 上訴是指透過正式方式要求我們審查我們的決定, 且若您認為我們的決定有誤, 要求我們變更我們的決定 例如, 我們可能決定您希望取得的某項服務 用品或藥物不屬於給付範圍或不再屬於 Medicare 或 Medi-Cal 的給付範圍 如果您或您的醫師不同意我們的決定, 您可以提出上訴 第 4.2 小節 : 取得給付決定和上訴相關協助我可以致電何處尋求有關提出給付決定要求或提出上訴的協助 您可以向下列任何人士尋求協助 : 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711), 聯絡會員服務部 致電 Cal MediConnect 督察專員計畫以取得免費幫助 Cal MediConnect 督察專員計畫幫助投保 Cal MediConnect 的人士解決服務或付費問題 電話號碼是 請致電健康保險諮詢及促進計畫 (HICAP) 尋求免費協助 HICAP 是一個獨立組織 與本計畫沒有任何關聯 電話號碼為 請致電醫療保健管理局 (Department of Managed Health Care, DMHC) 的 Help Center 尋求免費協助 DMHC 負責管理醫療保健計畫 DMHC 協助投保 Cal MediConnect 的人士處理與 Medi-Cal 服務或付費問題有關的上訴 電話號碼為 失聰 有聽力障礙或言語障礙的人士可以使用免付費 TDD 專線, 電話號碼為 請致電您所在郡縣的社會服務部辦公室詢問與居家支援性服務 (IHSS) 給付決定有關的問題 電話號碼為 請與您的醫師或其他醫療服務提供者討論 您的醫師或其他醫療服務提供者可以代您提出給付決定要求或代您提出上訴 請與朋友或家人討論, 並要求其代您行事 您可以指名其他人士擔任您的 代理人, 以代您提出給付決定要求或上訴 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 131

133 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴» 如果您想請朋友 親戚或其他人士擔任您的代理人 請致電會員服務部索取 代表委任書 表 格 您也可以至 Medicare 網站下載表格 網址 Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf 此表格可以授權該人士代您行事 您必須 提供一份已簽名的表格給我們 您也有權利聘請律師代您行事 您可以致電給您自己的律師 或透過您當地的律師協會或其他轉 介服務取得律師名單 如果您符合資格 部分法律集團將可以為您提供免費的法律服務 如果您 想聘請律師代表您 您將需填妥 代表委任書 表格 不過 不論您想提出任何類型的給付決定要求或上訴 您不一定要聘請律師 第 4.3 小節 本章的哪一部分將會對您有所幫助 涉及給付決定和上訴的情況有四種不同的類型 每種情況都設有不同的規定和截止期限 我們將本章細 分為不同部分 以協助您找到您必須遵守的規定 您只需閱讀適用於您問題的部分即可 如果您有與服務 用品及藥物 非 Part D 藥物 有關的問題 第 5 節 第 134 頁 將可以為 您提供相關資訊 例如 在以下情況中可以使用本節 o 您沒有取得您想要的醫療保健 而您認為本計畫給付該醫療保健 o 我們未核准您的醫師欲為您提供的服務 用品或藥物 而您認為該醫療保健應獲得給 付 注意 只有在藥物不屬於 Part D 給付範圍時才使用第 5 節 給付藥物清單中 有星號 (*) 的藥物不在 Part D 給付範圍內 請參閱第 6 節 第 146 頁 了解 Part D 藥物上訴程序 o 您接受了您認為應該獲得給付的醫療保健或服務 但我們卻未給付該醫療保健 o 您取得了您認為應該獲得給付的醫療服務或項目且支付了相關費用 而您想要求我們償 還您所支付的費用 o 您被告知您目前所享有的醫療保健給付即將減少或終止 而您不同意我們的決定 注意 如果即將終止的是住院治療 居家醫療保健 專業護理機構照護或綜合 門診復健機構 (CORF) 服務的給付 由於這些類型的醫療保健有適用的特殊規 定 因此您必須參閱本章另一節的資訊 請參閱第 7 及第 8 節 第 156 及 161 頁 o 您被告知您的居家支援性服務 (IHSS) 時數即將減少 第 6 節 第 146 頁 為您提供 Part D 藥物的相關資訊 例如 在以下情況中可以使用本節 o 您想要求我們進行例外處理 以給付某項不在本計畫 給付藥物清單 藥物清 單 中的 Part D 藥物 o 您想要求我們免除您能夠領取的藥量限制 o 您想要求我們給付某項需要事先核准的藥物 132

134 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) o 我們未核准您的例外處理申請, 而您或您的醫師或是其他處方開立者認為我們應核准您 的申請 o 您想要求我們給付您已購買的處方藥物 ( 這是針對給付所提出的給付決定要求 ) 如果您認為醫師太快讓您出院, 第 7 節 ( 第 156 頁 ) 為您提供相關資訊, 告訴您該如何要求本 計畫給付更長的住院時間 在以下情況中可以使用本節 : o 您住院且您認為醫師太快要求您出院 如果您認為您的居家醫療保健 專業護理機構照護和綜合門診復健機構 (CORF) 服務太快終 止, 第 8 節 ( 第 161 頁 ) 可以為您提供相關資訊 如要更換個案經理, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 如果您需要其他協助或資訊, 請致電 Cal MediConnect 督察專員計畫, 電話 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 133

135 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴 第 5 節 與服務 用品及藥物 非 Part D 藥物 相關的問題 第 5.1 小節 何時該利用本小節的資訊 本小節是要告訴您 如果您有與醫療服務 行為健康服務及長期服務與支援 (LTSS) 有關的福利問題該 怎麼做 您也可使用本小節解決藥物不在 Part D 給付範圍內的相關問題 給付藥物清單中有星號 (*) 的藥物不在 Part D 的給付範圍內 請參閱本章第 6 節了解 Part D 藥物上訴的相關資訊 本小節將會告訴您 如果您發生下列任一情況 您可以怎麼做 1. 您認為我們有給付您所需的醫療服務 行為健康服務或長期服務與支援 (LTSS) 但您 卻未取得這些服務 您可以怎麼做 您可以要求我們做出給付決定 請前往第 5.2 小節 第 135 頁 了 解申請給付決定的相關資訊 2. 我們未核准您醫師欲為您提供的醫療保健 而您認為該醫療保健應獲得核准 您可以怎麼做 您可以針對我們不核准該醫療保健的決定提出上訴 請前往第 5.3 小節 第 137 頁 了解提出上訴的相關資訊 3. 您取得了您認為屬於我們給付範圍的服務或項目 但我們卻不給付 您可以怎麼做 您可以針對我們不給付的決定提出上訴 請前往第 5.3 小節 第 137 頁 了解提出上訴的相關資訊 4. 您取得了您認為應該獲得給付的服務或項目且支付了相關費用 而您想要求我們補償您 該服務或項目的費用 您可以怎麼做 您可以要求我們償還您所支付的費用 請前往第 5.6 小節 第 145 頁 了解要求付款的相關資訊 5. 我們減少或終止您的特定服務給付 而您不同意我們的決定 您可以怎麼做 您可以針對縮減 變更或終止服務的決定提出上訴 請前往第 5.3 小節 第 137 頁 了解提出上訴的相關資訊 請注意 如果即將終止的是住院治療 居家醫療保健 專業護理機構照護或綜合門診復 健機構 (CORF) 服務的給付 將有特殊的規定適用 請參閱第 7 及第 8 節 第 156 及 161 頁 以了解詳情 6. 您的居家支援性服務 (IHSS) 時數遭到拒絕給付或減少 而您不同意我們的決定 您可以怎麼做 您可以透過申請州聽證會以針對郡縣政府拒絕給付或減少 IHSS 時數的 決定提出上訴 請前往第 5.5 小節 第 144 頁 了解要求州聽證會之相關資訊 134

136 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴 請注意 IHSS 時數是由您郡縣政府的社工而非由我們的計畫決定 郡縣政府的社工將 會針對這各項服務評估您所需的服務類型以及郡縣政府將授權的時數 若您有對於 IHSS 時數的任何疑問 請參閱本章第 5.5 小節 第 145 頁 第 5.2 小節 申請給付決定 如何要求給付決定 取得醫療 行為健康或特定長期服務與支援 (MSSP, CBAS, 或 NF 服務) 如欲提出給付決定要求 請致電 寫信或傳真給我們 或請您的代理人或醫師要求我們做給付決定 o 您可以致電與我們聯絡 (TTY 711) 太平洋標準時間週一至週五上午 8 點 至下午 8 點 o 您可以傳真至 o 您可以寫信給我們 地址 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan P.O.Box Virginia Beach, VA 取得給付決定需要多久時間 在您提出要求之後 通常需要長達 14 個日曆天的時間 如果您在 14 個日曆天內未取得我們的決 定 您可以提出上訴 然而 有時我們會需要較長時間 我們將會寄信告知您我們需要超過 14 個日曆天的時間 此信件 會說明需要延長處理時間的原因 我是否可以在較短時間內取得給付決定 是 如果您因健康狀況而需要在較短時間內得到答覆 請要求我們做 快速給付決定 如果我們核准 您的申請 我們將會在 72 小時內通知您我們的決定 然而 有時我們會需要較長時間 我們將會寄信告知您我們需要超過 14 個日曆天的時間 此信件會說 明需要延長處理時間的原因 快速給付決定 的法律術語是 特急判定 提出快速給付決定要求 如欲申請快速給付決定 請先致電或傳真給本計畫 要求我們給付您欲取得的醫療保健 135

137 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴 您可於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡我們 或傳真給我們 要了解如何與我們聯絡的細節 請查閱第 2 章 第 14 頁 您也可以請您的醫師或您的代理人致電給我們 以下為提出快速給付決定要求的規定 您必須符合下列兩項規定才能獲得快速給付決定 1. 僅有當您針對您尚未取得的醫療保健或項目提出給付要求時 您才可以獲得快速給付決 定 如果您申請的是您已取得之醫療保健或項目的付款申請 您將無法取得快速給付決 定 2. 僅有當標準 14 個日曆天的期限可能會嚴重危害您的健康或傷害您的身體機能時 您才可以獲 得快速給付決定 如果您的醫師表示您需要快速給付決定 我們將會自動為您提供快速給付決定 如果您在沒有醫師佐證的情況下提出快速給付決定要求 我們將會判定您是否應獲得快 速給付決定 如果我們判定您的健康狀況不符合快速給付決定的規定 我們將會寄信給 您 我們亦會使用標準 14 個日曆天的期限作為替代 此信函將會告訴您 如果您的醫師提出快速給付決定要求 我們將會自動為您 提供快速給付決定 此信函也會告訴您 如果我們為您提供的是標準給付決定而非您所申請的快速 給付決定 您可以如何針對我們的決定提出 快速投訴 欲了解提出投訴 包括快速投訴 程序的詳情 請參見本章第 10 節 第 166 頁 如果給付決定為批准 何時可以取得服務或項目 在您提出要求之後 您將在 14 個日曆天 標準給付決定 或 72 小時 快速給付決定 內取得服務或 項目 如果我們延長做給付決定所需的時間 我們將會在延長期限結束之前核准給付 如果給付決定為拒絕給付 會發生什麼事情 如果答覆是拒絕給付 我們將會寄信向您說明我們拒絕給付的原因 如果我們的答覆是拒絕給付 您有權利提出上訴 要求我們重新審查並變更此決定 提出 上訴是指要求我們審查我們拒絕給付的決定 如果您決定提出上訴 這表示您即將進入上訴程序的層級 1 如需更多資訊 請參閱下一 小節 136

138 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 給付決定 上訴及投訴 第 5.3 小節 適用於服務 用品及藥物 非 Part D 藥物 的層級 1 上訴 何謂上訴 上訴是指透過正式方式要求我們審查我們的決定 且若您認為我們的決定有誤 要求我們變更我們的決 定 如果您或您的醫師或是其他醫療服務提供者不同意我們的決定 您可以提出上訴 在大多數情況下 您必須從層級 1 開始進行上 訴 如果您不想向計畫提出針對 Medi-Cal 服務的 第一級上訴 在特殊情況下 您可以申請獨立醫療 概述 如何提出 1 級上訴 審查 請前往第 140 頁 了解更多的相關資訊 您本人 您的醫師或您的代理人可以提出書面 如果您在任何階段的上訴程序需要協助 您可以致 電 與 Cal MediConnect 督察 申請 並郵寄或傳真給我們 您也可以致電聯 絡我們 以提出上訴 專員計畫聯絡 Cal MediConnect 督察專員計畫 請在您欲上訴之決定日期起的 60 個日曆天 與本計畫或是任何保險公司或醫療保健計畫均沒有 內提出上訴 如果您因有正當理由而錯過此 關聯 期限 您也許仍可以提出上訴 請參閱第 何謂層級 1 上訴 層級 1 上訴是您對我們的計畫所提出的第一級上 訴 我們將會審查我們的給付決定 以確認我們所 做的決定是否正確 審查人員將不會與做最初給付 決定的人士相同 當審查完成時 我們會以書面方 式讓您知道我們的決定 Error! Bookmark not defined. 頁 如果您提出上訴是由於我們告知您原享有的 服務即將變更或終止 如果您想要求在上訴 期間繼續取得此服務 您可以提出上訴的日 數將會減少 請參閱第 138 頁 請繼續閱讀本小節 以了解哪些期限適用於 您的上訴 如果我們在經審查後告知您該服務或項目不屬於給 付範圍 您的個案將可以進入層級 2 上訴 我該如何提出層級 1 上訴 o 您 您的醫師或其他醫療服務提供者或您的代理人必須與我們聯絡才能開始為您進行上訴 請 於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 與我們聯 絡 如需了解如何向我們提出上訴的其他詳細資訊 請參見第 2 章第 15 頁 如需了解如何向 我們提出上訴的其他詳細資訊 請參見第 2 章 第 14 頁 o 您可以要求我們進行 標準上訴 或 快速上訴 o 如果您欲申請標準上訴或快速上訴 請透過書面方式提出上訴或致電與我們聯絡 137

139 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴 您可以將您的書面申請提交至下列地址 Medicare Complaints, Appeals and Grievances Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 4361 Irwin Simpson Road Mail Stop OH0205-A537 Mason, OH 傳真 您可以在線上提交您的申請 mss.anthem.com/cammp 您也可以於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 提出上訴 o 我們將會在收到您上訴後的 5 個日曆天內寄信給您 告知您我們已收到您的上訴 快速上訴 的法律術語是 特急重新審查 別人可以代我提出上訴嗎 是 您的醫師或其他醫療服務提供者可以代您提出上訴 此外 您醫師或其他醫療服務提供者以外的人 士也可以代您提出上訴 但您必須先填妥 代表委任書 表格 這份表格可以授權其他人士代您行事 要取得 代表委任書 表格 請致電會員服務部 或瀏覽 Medicare 網站 如果上訴是由您本人或是您的醫師或其他醫療服務提供者以外的人士提出 我們必須先收到填妥的 代表委任書 表格才可以進行上訴審查 我有多少時間可以提出上訴 您必須在我們寄信通知您我們決定當日起的 60 個日曆天內提出上訴 如果您錯過此期限但您有正當理由 我們可以為您提供更多時間以讓您提出上訴 正當理由的例子包 括 您罹患嚴重疾病或我們提供給您的上訴申請期限資訊有誤 注意 如果您提出上訴是由於我們告知您原享有的服務即將變更或終止 如果您想要求在上訴期間 繼續取得此服務 您可以提出上訴的日數將會減少 請參閱第 140 頁的 在層級 1 上訴期間 我 是否可持續享有福利 以了解詳細資訊 138

140 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 我是否可以取得我的個案檔案副本 是 如欲向我們索取副本, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 我的醫師可以向您們提供更多有關我的上訴資訊嗎 可以, 您和您醫師可以向我們提供更多資訊以為您的上訴提供支持 我們將如何做出上訴決定 我們會仔細審閱所有與您醫療保健給付申請有關的資訊 我們會查看以確認我們在拒絕給付您的申請時 是否有遵守所有規定 審查人員將不會與做最初決定的人士相同 如果我們需要更多資訊, 我們可能會向您或您的醫師索取 我何時可以得知 標準 上訴的決定 我們必須在收到您上訴後的 30 個日曆天內給您答覆 如果是因您的健康情況所需, 我們將會更快讓您知道我們的決定 不過, 如果您要求延長時間, 或如果我們需要蒐集更多資訊, 我們可能需要最多額外的 14 個日曆 天的時間 如果我們決定利用額外時間做出決定, 我們會郵寄信件向您說明需要更多時間的原因 如果您認為我們不應該需要額外的時間, 您可以針對我們決定使用額外時間的事宜提出 快速投 訴 當您提出快速投訴時, 我們將會在 24 小時內給您答覆 欲了解提出投訴 ( 包括快速投 訴 ) 程序的詳情, 請參見本章第 10 節 ( 第 166 頁 ) 如果我們未能在 30 個日曆天內或在額外時間 ( 如果我們有使用額外時間 ) 結束前對您的上訴給出 答覆, 且您的問題是與 Medicare 服務或項目有關, 我們將會自動把您的個案交由層級 2 上訴程 序處理 如果發生此情形, 您將會收到通知 如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或項目有關, 您 將必須自行提出層級 2 上訴 如需更多有關層級 2 上訴程序的資訊, 請參閱本章的第 5.4 小節 ( 第 140 頁 ) 如果我們的答覆是核准您部分或全部的請求, 我們將必須在收到您上訴後的 30 個日曆天內核准或提供給付 如果我們的答覆是拒絕給付您的部分或全部要求, 我們將會寄通知信件給您 如果您的問題是與 Medicare 服務或項目有關, 信函中將會告訴您我們將您的個案送至獨立審查組織進行層級 2 上訴 如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或項目有關, 信函中將會告訴您如何自行提出層級 2 上訴 如需更多有關層級 2 上訴程序的資訊, 請參閱本章的第 5.4 小節 ( 第 140 頁 ) 我何時可以得知 快速 上訴的決定 如果您申請快速上訴, 我們將會在收到您上訴後的 72 小時內給您答覆 如果是因您的健康情況所需, 我們將會更快給您答覆 不過, 如果您要求延長時間, 或如果我們需要蒐集更多資訊, 我們可能需要最多額外的 14 個日曆 天的時間 如果我們決定利用額外時間做出決定, 我們會郵寄信件向您說明需要更多時間的原因 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 139

141 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 如果您認為我們不應該需要額外的時間, 您可以針對我們決定使用額外時間的事宜提出 快速投 訴 當您提出快速投訴時, 我們將會在 24 小時內給您答覆 欲了解提出投訴 ( 包括快速投 訴 ) 程序的詳情, 請參見本章第 10 節 ( 第 166 頁 ) 如果我們未能在 72 小時內或在額外時間 ( 如果我們有使用額外時間 ) 結束前對您的上訴給出答 覆, 且您的問題是與 Medicare 服務或項目有關, 我們將會自動把您的個案交由層級 2 上訴程序 處理 如果發生此情形, 您將會收到通知 如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或項目有關, 您將 必須自行提出層級 2 上訴 如需更多有關層級 2 上訴程序的資訊, 請參閱本章的第 5.4 小節 ( 第 140 頁 ) 如果我們的答覆是核准您的部分或全部要求, 我們必須在收到上訴後 72 小時內核准或提供給付 如果我們的答覆是拒絕給付您的部分或全部要求, 我們將會寄通知信件給您 如果您的問題是與 Medicare 服務或項目有關, 信函中將會告訴您我們將您的個案送至獨立審查組織進行層級 2 上訴 如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或項目有關, 信函中將會告訴您如何自行提出層級 2 上訴 如需更多有關層級 2 上訴程序的資訊, 請參閱本章的第 5.4 小節 ( 第 140 頁 ) 在層級 1 上訴期間, 我是否可持續享有福利 如果我們決定變更或終止先前批准的之服務或項目的給付, 我們會在採取處置前郵寄通知函給您 如果您對此處置有異議, 可以提出層級 1 上訴, 並要求我們繼續您的服務或項目福利 為了繼續取得福利您必須在以下日期或之前提出 : 在通知函上的郵戳日期算起 10 個日曆天內 ; 或 預計的處置生效日期 如果您在此截止期限內提出上訴, 您就可以在上訴期間持續享有有爭議的服務或項目 如果您的福利仍然繼續且上訴的最終結果維持我們的處置, 在上訴待決期間, 我們可能會收回提供給您的服務或項目的費用 第 5.4 小節 : 適用於服務 用品及藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的層級 2 上訴 如果計畫在層級 1 上訴做出拒絕決議, 接下來該怎麼辦 如果我們拒絕您層級 1 上訴的部分或全部請求, 我們將會寄信通知您 信函中將會告訴您該服務或項目通常是否會由 Medicare 或 Medi-Cal 給付 如果您的問題是與 Medicare 服務或項目有關, 我們將會在層級 1 上訴結束後自動將您的個案交由層級 2 上訴程序處理 如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或項目有關, 您可以自行提出層級 2 上訴 信函中會向您說明如何提出層級 2 上訴 我們也在下方提供了相關資訊 何謂層級 2 上訴 層級 2 上訴是第二級上訴, 其是由與本計畫不相關的獨立組織進行 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 140

142 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 我的問題是與 Medi-Cal 服務或項目有關 我該如何提出層級 2 上訴 針對 Medi-Cal 服務及項目提出層級 2 上訴的方式有兩種 : 1) 獨立醫療審查, 或 2) 州聽證會 1) 獨立醫療審查 您可以透過加州醫療保健管理局 (California Department of Managed Health Care, DMHC) 的 Help Center 申請獨立醫療審查 (IMR) IMR 適用於任何屬於醫療性質的 Medi-Cal 給付服務或 項目 IMR 是由不屬於我們計畫的醫師針對您的個案進行審查 如果 IMR 做出對您有利的決定, 我們 將必須為您提供您所申請的服務或項目 您無需為 IMR 付費 您可申請 IMR, 如果我們計畫有以下情形 : 拒絕給付 變更或延遲 Medi-Cal 服務或治療 ( 不包含 IHSS), 因為我們計畫決定此並非醫療 上必要的 不給付嚴重醫療病症所需且為實驗性或研究性的 Medi-Cal 治療 不給付您已接受的 Medi-Cal 急診服務或緊急服務 未在 30 個日曆天內解決您針對 Medi-Cal 服務所提出的層級 1 標準上訴, 或未在 72 小時內 解決您針對 Medi-Cal 服務所提出的層級 1 快速上訴 針對同一問題, 您可以同時申請 IMR 又申請州聽證會, 但如果您已舉行了州聽證會, 您將不能再申請 IMR 在大多數情況下, 在申請 IMR 之前, 您必須先向我們提出上訴 請參閱第 145 頁, 了解更多有關層級 1 上訴程序的資訊 如果您不同意我們的決定, 您可以向 DMHC 的協助中心申請 IMR 若因治療屬實驗性或研究性質, 您的治療遭受拒絕給付, 在您申請 IMR 之前, 不需要參與我們的上訴程序 如果您的問題十分緊急且會對您健康造成即時且嚴重的威脅, 您可以立即請 DMHC 處理 對於特殊與有壓倒性證據的個案, DMHC 會免除需先遵守我們的上訴程序之規定 您必須在我們寄給您書面上訴決定後的 6 個月內申請 IMR 如果 DMHC 判定您是因情況使然而無法 在時限內提交申請, 則其在 6 個月後也可能會接受您的申請 要申請 IMR: 您可以透過下述網址.. 取得並填寫獨立醫療審查 / 投訴表格 或致電 DMHC Help Center, 電話 TDD 使用者請致電 如果您有與遭拒之服務或項目有關的信函或其他文件, 請將其副本隨附提出 這樣可以加速 IMR 的處理時間 請寄文件的副本, 而不要寄正本 協助中心將不會退還任何文件 如果有人協助您申請 IMR, 請填寫協助授權表 您可以透過下述網址取得該表.. 或 致電 DMHC 協助中心, 電話 TDD 使用者請致電 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 141

143 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴 請將表格及所有附件郵寄或傳真至 Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真 針對與 Medi-Cal 服務 不包括 IHSS 有關的非緊急個案 您將會在 DMHC 收到您申請及支持文件 後的 30 天內收到 IMR 的決定 針對會使您健康處於即時或嚴重風險的緊急個案 您將會在 3 至 7 天 內收到 IMR 的決定 如果您對 IMR 的結果感到不滿 您仍可以申請州聽證會 如果 DMHC 判定您的個案不符合 IMR 的資格 DMHC 將會透過其一般的消費者投訴程序審查您的個 案 2) 州聽證會 您可以針對 Medi-Cal 給付服務及項目 包括 IHSS 申請州聽證會 如果您的醫師或其他醫療服務提 供者申請了我們將不會核准的服務或項目 或者我們將不再繼續給付某項您已接受的服務或您已取得的 項目 且我們對您的第 1 級上訴做出拒絕判定 您有權利申請州聽證會 在大多數情況下 在我們寄給您 您的聽證會權利 通知後 您有 120 天的時間可以申請州聽證會 注意 如果您申請州聽證會是由於我們告知您原享有的服務即將變更或終止 如果您想要求在聽 證會待決期間繼續取得此服務 您可以提出申請的日數將會減少 請參閱第 143 頁的 在層級 2 上訴期間 我是否可持續享有福利 以了解詳細資訊 申請州聽證會的方式有兩種 1. 您可以填妥處置通知背面的 州聽證會申請表 您應提供所有必要資訊 例如您的全 名 地址 電話號碼 對您採取不利處置的計畫或郡縣名稱 相關的補助計畫 以及您希望 舉行聽證會的詳細原因 然後您可以透過下列其中一種方式提交您的申請 郵寄至通知上所示的郡縣政府福利部地址 郵寄至加州社會服務部 State Hearings Division P.O.Box , Mail Station Sacramento, California 傳真至州政府聽證處 傳真號碼為 或 您可以致電 與加州社會服務部聯絡 TDD 使用者請致電 如 果您決定透過電話提出州聽證會的申請 您應了解該電話線路可能非常忙碌 142

144 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 我的問題是與 Medicare 服務或項目有關 層級 2 上訴的流程為何 獨立審查組織 (IRE) 將會針對層級 1 的決定進行仔細的審查, 並判定是否應變更該決定 您無需申請層級 2 上訴 我們會自動將所有拒絕給付決議 ( 不論是全部拒絕給付或部分拒絕給 付 ) 交由 IRE 處理 如果發生此情形, 您將會收到通知 IRE 是由 Medicare 所聘僱, 與本計畫沒有任何關聯 您可以向我們索取您的檔案的副本, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 IRE 必須在收到您上訴後的 30 個日曆天內針對您的層級 2 上訴給您答覆 如果您在取得醫療服務或項目前提出上訴, 此規定即適用» 但是, 如果 IRE 需要蒐集更多可能對您有利的資訊, 其可能需要最多額外 14 個日曆天的時 間 如果 IRE 需要額外的時間來做決定, 其將會寄信通知您 如果您在層級 1 進行的是 快速上訴, 您在層級 2 的上訴將會自動以快速上訴的方式進行 IRE 必須在接到您的上訴後 72 小時內予以答覆» 但是, 如果 IRE 需要蒐集更多可能對您有利的資訊, 其可能需要最多額外 14 個日曆天的時 間 如果 IRE 需要額外的時間來做決定, 其將會寄信通知您 在層級 2 上訴期間, 我是否可持續享有福利 如果您的問題是與 Medicare 給付服務或項目有關, 在與獨立審查組織進行層級 2 上訴期間, 您該項服 務或項目的福利將無法持續 如果您的問題是與 Medi-Cal 給付服務或項目有關且您申請的是州聽證會, 您該項 Medi-Cal 服務或項 目的福利將可持續至聽證會做出決定為止 為了繼續取得福利, 您必須在以下日期或之前提出聽證會 申請 : 在我們的第一級上訴決定的郵寄日期起 10 天內, 告訴您我們先前的決定仍維持原判 ; 或 預計的處置生效日期 如果您在此截止期限內提出申請, 您就可以持續享有有爭議的服務或項目至聽證會做出決定為止 如果您的福利仍然繼續且上訴的最終結果維持我們的處置, 在上訴待決期間, 我們可能會收回提供給您的服務或項目的費用 我將如何得知決定結果 如果您的層級 2 上訴是交由獨立審查機構,Department of Managed Health Care 會寄信向您說明審查您的個案的醫師之決定 如果獨立醫療審查的決定是同意您部分或全部的請求, 我們將必須提供該服務或治療 如果獨立醫療審查的決定是拒絕您部分或全部的請求, 這代表其同意層級 1 的決定 您仍可以申請州聽證會 到第 142 頁, 取得要求州聽證會之相關資訊 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 143

145 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴 如果您的第 2 級上訴是州聽證會 加州社會服務部將會寄信向您說明其決定 如果州聽證會的決定是同意您部分或全部的請求 我們將必須遵循該決定 我們必須在收到決定函 之日起的 30 個日曆天內完成信函中所述的處置 如果州聽證會的決定是拒絕您部分或全部的請求 這代表其同意第 1 級的決定 我們可以終止任何 您正在領取的待審期間補助給付 如果您的層級 2 上訴是交由 Medicare 的獨立審查組織 (IRE) 處理 它將會寄信向您說明其決定 如果 IRE 同意您部分或全部標準上訴的請求 我們將必須在收到 IRE 決定函之日起的 72 小時內 授權該醫療保健給付 或在 14 個日曆天內為您提供該服務或項目 如果您呈交的是快速上訴 我 們將必須在收到 IRE 決定函之日起的 72 小時內授權該醫療保健給付 或為您提供該服務或項目 如果 IRE 拒絕您所提的部分或全部要求 就代表他們同意層級 1 上訴決定 這被稱為 維持原 判 亦稱為 駁回上訴 如果上訴決定是拒絕給付本人全部或部分的請求 我是否可以提出進一步上訴 如果您的層級 2 上訴是獨立醫療審查 您可以申請州聽證會 請前往第 142 頁 了解要求州聽證會之 相關資訊 如果您的層級 2 上訴是州聽證會 您可以在收到決定函後的 30 天內要求複審 您在收到決定之後一年 內 可以向高等法院提出請願 依據民事訴訟法 節 要求對州聽證會否決進行司法審查 如 果您已針對同一問題舉行了州聽證會 您將不能再申請 IMR 如果您的層級 2 上訴是交由 Medicare 的獨立審查組織 (IRE) 處理 則僅有在您欲取得之服務或項目 的現金價值達到一定的最低金額標準時 您才可以再次提出上訴 IRE 寄給您的信函中將會說明您可能 享有的其他上訴權利 請參閱第 9 節 第 165 頁 以了解更多有關其他層級上訴的資訊 第 5.5 小節 針對郡縣政府的 IHSS 福利授權時數決定提出上訴 居家支援性服務 (IHSS) 福利是由您郡縣政府的社工而非由本計畫決定 郡縣政府的社工將會針對這各 項服務評估您所需的服務類型以及郡縣政府將授權的時數 如果您想針對郡縣政府的 IHSS 福利授權時 數決定提出上訴 您必須申請州聽證會 您必須在郡縣政府做出處置或未採取處置之日起的 90 天內提出州聽證會的申請 申請州聽證會的方式有兩種 1. 填妥處置通知表的背面並將其寄至下述地址 或寫信至 State Hearings Division Department of Social Services P.O. Box , Mail Station Sacramento, California 或者 144

146 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴 2. 請致電 與加州社會服務部聯絡 TDD 使用者請致電 第 5.6 小節 付款問題 我們不允許網路內醫療服務提供者向您開具給付服務的帳單 即使我們付給醫療服務提供者的費用少於 該醫療服務提供者針對給付服務所收取的費用 您也無需支付任何費用 如果醫療服務提供者向您收 取 任何我們沒有支付的費用 也被稱為 差額負擔 您不需支付任何帳單的差額 您只應被要求 支付的金額為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 藥物清單上特定藥物的共付費用 共付費 用是分等級列出 等級是共付費用相同的藥物群組 詳情請參閱第 5 章 B 小節 第 85 頁 如果您收到給付服務和項目超過您的共付費用的賬單 請寄給我們 您不應自行支付帳單 我們會直接 聯絡醫療服務提供者並解決問題 有關詳情請從第 7 章開始閱讀 要求我們為您已收到的給付醫療服務或藥物帳單 支付應分攤之費 用 第 7 章將為您說明在何種情況下您可能需要向我們申請退款或可能需要支付您所收到的醫療服 務提供者帳單 該章也說明如何郵寄書面文件給我們向我們請款 我要如何要求計畫退還我已支付的服務或用品中 本計畫應分攤之部分 請記住 如果您收到給付服務及項目超過您的共付費用的帳單 您不應自行支付帳單 若是您已付 款 您可以獲得退款 如果您有遵守規定取得服務和項目 如果您欲要求我們償還您所支付的費用 您需提出給付決定要求 我們將會確認您已付費的服務或項目 是否屬於給付服務或項目 且我們會查看以確認您在使用給付時是否有遵守所有規定 如果您支付的服務或項目有給付 而您也遵循規則 在收到您的申請後 60 個日曆天內 我們會 寄給您款項 支付您的服務或項目中我們分攤的部分 或者 如果您尚未支付該服務或項目的費用 我們將會把費用款項直接寄給醫療服務提供者 當 我們寄出該費用款項時 即代表我們同意您的給付決定申請 如果服務或項目不屬於給付範圍或者您未遵守所有規定 我們將會寄信告知您我們不給付該服務 或項目並向您說明原因 如果我們表示 我們不給付時該怎麼辦 如果您不同意我們的決定 您可以提出上訴 請遵循第 5.3 小節 第 137 頁 所述的上訴程序 當您遵 循這些指示時 請注意 若您提出退款上訴 我們必須在接獲上訴後 60 個日曆天內進行回覆 若您要求我們退還您已接受並已自行付費之服務或項目的費用 則不得申請快速上訴 如果我們 拒絕給付 您的上訴且該服務或項目通常是由 Medicare 給付 我們將會自動把您的個 案交由獨立審查組織處理 如果發生此情形 我們將會通知您 o 如果 IRE 推翻我們的決定並表示我們應對您進行給付 我們將必須在 30 個日曆天內將給 付款項寄給您或醫療服務提供者 如果您的上訴在層級 2 之後的任何上訴程序階段得到同 意的答覆 我們將必須在 60 個日曆天內將您要求給付的款項寄給您或醫療服務提供者 145

147 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴 o 如果 IRE 拒絕了您的上訴 這表示其同意我們不核准您申請的決定 這稱為 維持原 判 也稱為 駁回上訴 您所收到的信函將會為您說明您可能享有的其他上訴權 利 僅有在您欲取得之服務或項目的現金價值達到一定的最低金額標準時 您才可以再 次提出上訴 請參閱第 9 節 第 165 頁 以了解更多有關其他層級上訴的資訊 如果我們拒絕您的上訴且該服務或項目通常是由 Medi-Cal 給付 您將可以自行提出層級 2 上訴 請參閱第 5.4 小節 第 140 頁 第 6 節 Part D 藥物 第 6.1 小節 如果無法順利取得 Part D 藥物 或想向我們提出 Part D 藥物退款要求 該怎 麼做 身為本計畫的會員 您的福利包括許多處方藥物的給付 這些藥物大多數是屬於 Part D 藥物 有少 數幾項藥物雖不屬於 Medicare Part D 的給付範圍 但卻可能可以獲得 Medi-Cal 的給付 本部分內 容僅適用於 Part D 藥物的上訴 o 給付藥物清單 藥物清單 中有部分藥物標註了星號 (*) 這些藥物不是 Part D 藥物 有關標 註星號 (*) 之藥物的上訴或給付決定 請遵循第 5 節第 134 頁所述的流程 我可以針對 Part D 處方藥物提出給付決定要求或提出上訴嗎 是 以下是您可以要求本計畫針對您 Part D 藥物作給付決定的一些範例 您可以要求我們進行例外處理 例如» 要求我們給付不在本計畫 給付藥物清單 藥物清單 中的 Part D 藥物» 要求我們免除本計畫對某項藥物的給付限制 例如您能夠領取的藥量限制 您可以要求我們是否可以為您給付某項藥物 例如 當您的藥物有在本計畫的 藥物清單 中 但我們卻規定您必須先取得我們的核准才為您給付» 請注意 如果您的藥房表示您無法領取處方藥物 您將會收到一份通知 說明如何與我們聯絡 以提出給付決定要求 您可以要求我們給付您已購買的處方藥物 這是要求做出關於付款的給付決定 有關您 Part D 藥物的給付決定其法律術語是 給付判定 如果您不同意我們所做的給付決定 您可以針對我們的決定提出上訴 本小節將為您說明如何提出給付 決定要求和如何提出上訴 146

148 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 請利用下表協助您判定哪部分的資訊適用於您的情況 : 您遇到下列何種情況 您需要的藥物不在我 您希望我們給付本計 您想要求我們針對您 我們是否已告知 們的 藥物清單 畫 藥物清單 中的 已領取並已付費的藥 您, 我們將不會以 中, 或您需要我們 某項藥物, 且您認為 物償還費用給您 您希望的方式給付 免除某項給付藥物 就您所需的藥物而 或給付某項藥物 的規定或限制 言, 您符合所有的計 畫規定或限制 ( 例如 取得事先核准 ) 您可以要求我們進行例 您可以要求我們做給付 您可以要求我們償還您 您可以提出上訴 外處理 決定 所支付的費用 ( 這意味著您要求我們 ( 這是給付決定的一種 ) 請跳至第 6.4 小節 ( 第 149 頁 ) ( 這是給付決定的一種 ) 重新審核 ) 請跳至第 6.5 小節 請從第 6.2 小節 ( 第 請跳至第 6.4 小節 ( 第 152 頁 ) 147 頁 ) 開始閱讀 亦 ( 第 149 頁 ) 請參閱第 6.3 及第 6.4 小節 ( 第 148 及 149 頁 ) 第 6.2 小節 : 何謂例外處理 例外處理是一項許可, 其可以讓您獲得通常不在我們的 給付藥物清單 中的藥物給付, 或可以讓您在沒有特定規定和限制的情況下使用某項藥物 如果某項藥物不在我們的 給付藥物清單 中, 或者該藥物未以您希望的方式給付, 您可以要求我們進行 例外處理 當您要求例外處理時, 您的醫師或其他處方開立者將需說明您需要進行例外處理的醫療理由 以下是您本人或是您醫師或其他處方開立者可以要求我們進行例外處理的例子 : 1. 給付不在我們的 給付藥物清單 ( 藥物清單 ) 中的 Part D 藥物 如果我們同意您提出例外給付申請並且為您給付一種未列於藥物清單的藥物, 您需要按照第 2 級的分攤費用標準支付費用 您不能再向我們提出關於共付費用或共付保險金額的例外要求 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 147

149 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 2. 移除我們的給付限制 藥物清單上的某些特定藥物必須遵守額外的規定或限制 ( 如需詳細資訊, 請參見第 5 章 ) 適用於特定藥物的額外給付規定與限制包括 :» 必須使用藥物的一般藥物版本以取代原廠藥物» 在本計畫同意給付您的藥物之前, 事先取得本計畫的核准 ( 這有時稱為 事先授權 )» 在本計畫同意給付您所申請的藥物之前, 您必須先嘗試其他藥物 ( 這有時被稱為 漸進式 治療 )» 供藥量限制 針對某些藥物, 本計畫會限制您可以領取的藥量 如果我們同意進行例外處理並為您免除限制, 您仍可以針對我們規定您支付的藥物共付費用, 要 求我們進行例外處理 要求移除某藥物給付限制的法律術語有時稱為要求 處方藥物例外給付 第 6.3 小節 : 要求例外處理的重要須知您的醫師或其他處方開立者必須告知我們醫療理由 您的醫師或其他處方開立者必須提供一份聲明給我們, 說明申請例外處理的醫療理由 當您要求例外處理時, 如果您附上由您醫師或其他處方開立者所提供的聲明資訊, 我們將可以在較短時間內針對您的例外處理做出決定 一般而言, 針對同一特定病症, 本計畫的 藥物清單 均包含一種以上的治療藥物 這些藥物稱為 替代 藥物 如果替代藥物與您申請的藥物效力相當且不會造成較多副作用或其他健康問題, 我們通常不會核准您的例外處理申請 我們可能會同意也可能會拒絕您的例外處理申請 如果我們同意您的例外處理申請, 該例外處理通常至該年度結束為止均有效 只要您的醫師繼續開立該藥物的處方給您, 且該藥物能持續安全有效地治療您的病症, 上述說明即適用 如果我們拒絕您的例外處理申請, 您可以提出上訴, 以要求針對我們的決定進行審查 第 6.5 小節 ( 第 152 頁 ) 說明若我們拒絕給付, 如何提出上訴 下一小節將為您說明如何提出給付決定要求, 包括例外處理 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 148

150 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 給付決定 上訴及投訴 第 6.4 小節 如何申請 Part D 藥物給付決定或是 Part D 藥物退款 包括例外給付 申請方式 針對您期望的給付決定類型提出要求 請透過電 話 寫信或傳真提出您的要求 您 您的代理 概述 如何要求做出藥物或付款給付決定 人或您的醫師 或其他處方醫師 皆可提出申 請透過電話 寫信或傳真向我們提出要 請 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 求 或者請您的代理人或是醫師或其他處方 8 點 致電 (TTY 711) 與我 開立者提出要求 針對標準給付決定 我們 們聯絡 將會在 72 小時內給您答覆 針對您已付費 您本人或是您的醫師 或其他處方開立者 或其 的 Part D 藥物補償 我們將會在 14 個日 他代表您的人士皆可以提出給付決定要求 您也 曆天內給您答覆 可以請律師代表您 如果您欲要求例外處理 請附上您醫師 或其他處方開立者的支持聲明 請參閱第 4 節 第 131 頁 了解如何授權他人 擔任您的代理人 您本人或是您的醫師或其他處方開立者 均可以提出快速決定要求 快速決定 通常會在 24 小時內有結果 您的醫師或其他處方開立者無需獲得您的書 面許可即可以代您向我們提出給付決定要 求 請閱讀本小節內容以確認自己符合快速 如果您希望要求本計畫退還您的藥物費用 請閱 讀本手冊第 7 章 第 7 章說明您可能需要申請退 決定的資格 閱讀本小節還可了解決定 截止日期的相關資訊 款的時機 該章節也會為您說明如何寄書面文件 給我們 以要求我們針對您已付費的藥物償還您我們應分攤的費用 如果您欲申請例外處理 請提供 支持聲明 您的醫師或其他處方開立者必須告訴我們您需要 藥物例外處理的醫療理由 我們將此稱為 支持聲明 您的醫師或其他處方開立者可以將聲明傳真或郵寄給我們 或者他們也可以透過電話告知我 們 然後再將聲明傳真或郵寄給我們 如果是因您的健康情況所需 請要求我們進行 快速給付決定 除非我們同意採用 快速期限 否則我們將會採用 標準期限 標準給付決定代表我們將會在收到您醫師聲明後的 72 小時內給您答覆 快速給付決定代表我們將會在收到您醫師聲明後的 24 小時內給您答覆» 僅有當您針對您尚未領取的藥物提出給付決定要求時 您才可以獲得快速給付決定 如果 您欲要求我們償還您已購買的藥物費用 您將無法獲得快速給付決定» 僅有當採用標準期限可能會嚴重危害您的健康或損害您的身體機能時 您才可以獲得快速給 付決定» 如果您的醫師或其他處方開立者告訴我們您的健康情況需要 快速給付決定 我們將會自 動同意為您提供快速給付決定 並會寄信通知您 149

151 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 如果您是自己提出快速給付決定要求 ( 且您的醫師或其他處方開立者未提供支持文件 ), 我們將會判定您是否應獲得快速給付決定 如果我們判定您的健康狀況不符合快速給付決定的規定, 我們將會改用標準期限 我們將向您發送一封信件告知此資訊 信函中將會告訴您如何針對我們決定為您提供標準決定的事宜提出投訴 您可以提出 快速投訴 並在 24 小時內獲得對於您投訴的回覆 欲了解提出投訴 ( 包括快速投訴 ) 程序的詳情, 請參見本章第 10 節 ( 第 166 頁 ) 快速給付決定 的期限 快速給付決定 的法律術語是 特急給付判定 如果我們採用快速期限, 我們將必須在 24 小時內給您答覆 也就是我們收到您要求後的 24 小時內 或者, 如果您要求的是例外處理, 我們將會在收到您醫師或處方開立者針對您要求所提供之支持聲明後的 24 小時內給您答覆 如果是因您的健康情況所需, 我們將會更快給您答覆 如果我們沒有遵守該期限, 我們會將您的要求交由層級 2 上訴程序處理 在層級 2, 獨立審查組織將會審查您的要求 如果我們同意您部分或全部的請求, 我們將必須在收到您要求或是在收到您醫師或處方開立者針對您要求所提供之支持聲明後的 24 小時內為您提供給付 如果我們拒絕給付您部分或全部的請求, 我們將會寄信給您說明我們拒絕給付的理由 該信函也會向您說明如何針對我們的決定提出上訴 尚未領取之藥物的 標準給付決定 期限 我們必須在接到您的上訴之日起 72 小時內做出標準決定 或者, 如果您要求的是例外處理, 在我們收到您醫師或處方開立者針對您要求所提供之支持聲明後 如果是因您的健康情況所需, 我們將會更快給您答覆 如果我們沒有遵守該期限, 我們會將您的要求交由層級 2 上訴程序處理 在層級 2, 獨立審查組織將會審查您的要求 如果我們同意您部分或全部的請求, 我們將必須在收到您要求後的 72 小時內核准或提供給付, 或者如果您要求的是例外處理, 我們則需在收到您醫師或處方開立者所提供之支持聲明後的 72 小時內核准或提供給付 如果我們拒絕給付您部分或全部的請求, 我們將會寄信給您說明我們拒絕給付的理由 該信函也會向您說明如何針對我們的決定提出上訴 與您已購藥物之給付有關的 標準給付決定 期限 我們將必須在收到您要求後的 14 個日曆天內給您答覆 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 150

152 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 如果我們沒有遵守該期限, 我們會將您的要求交由層級 2 上訴程序處理 在層級 2, 獨立審查組 織將會審查您的要求 如果我們同意您部分或全部的請求, 我們將會在 14 個日曆天內為您提供給付 如果我們拒絕給付您部分或全部的請求, 我們將會寄信給您說明我們拒絕給付的理由 該聲明也會向您說明如何針對我們的決定提出上訴 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 151

153 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 第 6.5 小節 : Part D 藥物的層級 1 上訴 您本人 您的醫師 其他處方開立者或 您的代表必須與我們聯絡才能開始為您進行上訴 如果您欲申請標準上訴, 您可以透過書面方式提出上訴申請 您也可以於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡我們, 以提出上訴 如果您想進行快速上訴, 您可以透過書面方式或致電給我們提出上訴 請在決定通知函日期的 60 個日曆天內提出上訴 如果您錯過此期限但您有正當理由, 我們可以為您提供更多時間以讓您提出上訴 例如, 錯過期限的正當理由可能包括您罹患嚴重疾病使您無法與我們聯絡, 或我們提供給您的上訴申請期限資訊有誤或不完整 概述 : 如何提出層級 1 上訴 您本人 您的醫師 處方開立者或您的代理人可以透過書面方式以及郵件或傳真將您的上訴申請交給我們 您也可以致電聯絡我們, 以提出上訴 請於收到決定的 60 個日曆天之內請求上訴 即使您錯過截止日期, 但只要提供合理解釋, 仍可持續上訴 您本人 您的醫師 處方開立者或您的代理人可以致電給我們提出快速上訴 請閱讀本小節內容以確認自己符合快速決定的資格! 閱讀本小節還可了解決定截止日期的相關資訊 向本計畫提出 Part D 藥物給付決定相關上訴的法律術語是計畫 重新判定 您有權利向我們索取與您上訴有關的資訊副本 如欲向我們索取副本, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部» 根據您的意願, 您和您的醫師或其他處方開立者可以向我們提供額外資訊以為您的上訴提供支持 如果是因您的健康情況所需, 請要求進行 快速上訴 如果您欲針對本計畫對您尚未領取的藥物所做的決定提出上訴, 您和您的醫師或其他處方開立者必須決定您是否需要 快速上訴 提出 快速上訴 的要求與 第 6.4 小節 ( 第 149 頁 ) 提出 快速給付決定 的要求是相同的 本計畫將會針對您的上訴進行審查並告知您我們的決定 快速上訴 的法律術語是 特急重新審查 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 152

154 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 我們會再次仔細審閱所有與您給付申請有關的資訊 我們會查看以確認我們在拒絕給付您的申請 時是否有遵守所有規定 我們可能會與您本人或是您的醫師或其他處方開立者聯絡以取得更多資 訊 審查人員將不會與做最初給付決定的人士相同 快速上訴 的期限 如果我們採用快速期限, 我們將會在收到您上訴後的 72 小時內給您答覆, 或者如果是因您的健 康情況所需, 我們將會更快給您答覆 如果我們未在 72 小時內回覆, 我們會將您的申請轉呈至層級 2 上訴程序 在層級 2, 獨立審查 組織將會審查您的上訴 如果我們同意您部分或全部的請求, 我們必須在收到上訴申請後 72 小時內進行給付 如果我們拒絕給付您部分或全部的請求, 我們將會寄信給您說明我們拒絕給付的理由 標準上訴 的期限 如果我們採用標準期限, 我們將必須在收到您上訴後的 7 個日曆天內給您答覆, 或者如果是因您 的健康情況所需, 我們將會更快給您答覆 如果您認為是自己健康情況所需, 您應該要求進行 快速上訴 如果我們未能在 7 個日曆天內告知您我們的決定, 我們會將您的申請交由層級 2 上訴程序處理 在層級 2, 獨立審查組織將會審查您的上訴 如果我們同意您部分或全部的請求 : 如果我們批准了給付申請, 我們必須依照您的健康狀況所需盡快提供給付, 最遲不得超過我們收到您上訴後的 7 個日曆天 如果我們批准了您針對已購藥物所提出的費用給付申請, 我們將會在收到您上訴申請後的 30 個日曆天內將給付款項寄給您 如果我們拒絕給付您的部分或全部要求, 我們會寄信通知您, 並說明拒絕給付原因和對決定提出上訴的辦法 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 153

155 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 第 6.6 小節.. Part D 藥物的層級 2 上訴 如果我們拒絕您的部分或全部上訴, 您可以選擇是否 要接受這個決定, 亦或繼續提出另一個上訴 如果您決定進行層級 2 上訴, 獨立審查組織 (IRE) 將會審查我們的決定 如果您希望 IRE 審查您的個案, 您必須透過書 面方式提出上訴申請 我們寄給您的層級 1 上訴 決定函中將會為您說明如何提出層級 2 上訴 當您向 IRE 提出上訴時, 我們會將您個案的檔 案寄給該組織 您有權利索取您個案檔案的副 本, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 會員服務部 您有權利向 IRE 提供其他資訊以為您的上訴提 供支持 概述 : 如何提出層級 2 上訴 如果您希望獨立審查組織審查您的個案, 您必須透過書面方式提出上訴申請 請於收到決定的 60 個日曆天內提出上訴 如果您因有正當理由而錯過此期限, 您也許仍可以提出上訴 您本人 您的醫師 其他處方開立者或您的代理人皆可以提出層級 2 上訴 請閱讀本小節內容以確認自己符合快速決定的資格! 閱讀本小節還可了解決定截止日期的相關資訊 IRE 是由 Medicare 所聘僱的獨立組織 其與 本計畫並無關聯, 也不屬於政府機構 IRE 的審查人員將會仔細查看所有與您上訴有關的資訊 該組織將會寄信給您說明其決定 層級 2 快速上訴 的期限 向 IRE 提出 Part D 藥物給付決定相關上訴的法律術語是 重新判定 如果是因您的健康情況所需, 請要求獨立審查組織 (IRE) 進行 快速上訴 如果 IRE 同意為您進行 快速上訴, 其必須在收到您上訴申請後的 72 小時內針對您的層級 2 上訴給您答覆 如果 IRE 同意您部分或全部的請求, 我們將必須在得知其決定後的 24 小時內授權或提供您的藥物給付 層級 2 標準上訴 的期限 如果您提出層級 2 標準上訴, 獨立審查組織 (IRE) 將必須在收到您上訴後的 7 個日曆天內針對您的層級 2 上訴給您答覆» 如果 IRE 同意您部分或全部的請求, 我們將必須在得知其決定後的 72 小時內授權或提供您的藥物給付» 如果 IRE 批准了您針對已購藥物所提出的費用給付申請, 我們將會在得知其決定後的 30 個日曆天內將給付款項寄給您 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 154

156 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 如果獨立審查組織拒絕您的層級 2 上訴該怎麼辦 駁回代表獨立審查組織 (IRE) 同意我們不批准您申請的決定 這被稱為 維持原判 亦稱為 駁回上訴 如果您要提出層級 3 上訴, 您的上訴中要求的藥物價值必須達到規定的最低金額 如果現金價值未達最低標準, 您就不能提出進一步上訴 如果現金價值有達到標準, 您可以要求層級 3 上訴 IRE 寄給您的信函中將會告訴您繼續進行上訴程序所需達到的現金價值 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 155

157 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 第 7 節 : 要求我們給付更長的住院時間 當您住院時, 您有權利取得診斷和治療您疾病或傷害所需的所有給付醫院服務 在您給付的住院期間, 您的醫師和醫院工作人員將會與您合作, 一同為您出院的日子做準備 他們也會協助安排您出院後可能需要的任何醫療保健服務 您離開醫院的當天稱為您的 出院日期 您的醫師或醫院工作人員將會告知您您的出院日期 如果您認為自己太快被要求出院, 您可以要求延長住院時間 本部分將為您說明如何提出要求 第 7.1 小節 : 了解您的 Medicare 權利 在您住院後的兩天內, 個案工作人員或護士將會提供一份 Medicare 權益重要訊息 通知給您 如果您沒有收到此通知, 請向任何醫院工作人員索取 如需幫助, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 您也可以致電 MEDICARE ( ), 此專線每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 TTY 使用者應致電 請仔細閱讀此通知, 若有不了解之處請提問 此 重要訊息 通知將會為您說明您身為醫院病患的權利, 其中包括您有權利 : 在住院期間及出院之後取得 Medicare 給付服務 您有權利了解您可以取得哪些服務 誰將給付這些服務以及您可以透過何處取得這些服務 參與任何與您住院時間的相關決策 了解應向何處舉報您對醫院醫療保健品質之顧慮 在認為自己太快被要求出院時提出上訴 您應在 Medicare 的通知上簽名, 以表示您已收到通知並了解自己的權利 在通知書上簽名不表示您同意醫師或醫院工作人員告知您的出院日期 請保留您簽名的通知書, 以備不時之需 如需預先查看通知書, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 您也可以致電 MEDICARE ( ), 此專線每週 7 天, 每天 24 小時為您服務 TTY 使用者應致電 此為免費電話 您也可以在線上瀏覽該通知, 網址為 Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html 如果您需要協助, 請致電上列電話號碼, 聯絡會員服務部或 Medicare 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 156

158 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 第 7.2 小節..進行層級 1 上訴以變更您的出院日期 如果您希望我們延長您住院治療服務的給付時間, 您必須提出上訴申請 品質改善組織將會進行層級 1 上訴審查, 以確認您預定的出院日期對您而言是否具有醫療適當性 在加州, 品質改善組織稱為 Livanta 要提出上訴變更出院日期, 請致電 Livanta, 電話 : 請立即致電! 請在您出院之前致電給品質改善組織, 最遲不得超過您的預定出院日期 Medicare 權益重要訊息 通知中包含了品質改善組織的聯絡方式相關資訊 如果您在出院之前致電聯絡, 在您等候品 質改善組織對您上訴做出決定的期間, 您 將可以在您的預定出院日期之後繼續住院 而不需支付費用 如果您未致電提出上訴, 且您決定在您的 預定出院日期後繼續住院, 您可能必須為 您在預定出院日期後所接受的住院治療支 付全額費用 概述 : 如何提出更改出院日期的 1 級上訴致電 聯絡所處州別的醫療服務品質改善組織, 申請 快速審查 請在您出院及預定出院日期前致電聯絡 如果您沒有在規定期限內向醫療服務品質改善組織提出上訴, 您可以直接向本計畫提出上訴 如需詳細資訊, 請參閱第 7.4 小節 ( 第 159 頁 ) 如果品質改善組織未審理您繼續住院的申請, 您也可以要求加州醫療保健管理局 (California Department of Managed Health Care, DMHC) 進行獨立醫療審查 請參閱第 5.4 小節 ( 第 140 頁 ), 了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 我們希望確保您了解您必須採取的行動以及相關期限 如有需要, 請尋求協助 無論何時, 若您有疑問或需要協助, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 您亦可以致電 聯絡 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HIICAP) 或者, 您可以致電 與 Cal MediConnect 督察專員計畫聯絡 何謂品質改善組織 品質改善組織是由一群受雇於聯邦政府的醫師和其他醫療保健專業人員所組成 這些專家並不屬於本計畫的成員 Medicare 支付費用給該組織, 以檢查並協助改善 Medicare 會員的醫療保健品質 申請 快速審查 您必須要求品質改善組織針對您的出院進行 快速審查 申請 快速審查 代表您要求該組織採用上訴的快速期限而非標準期限 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 157

159 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 快速審查 的法律術語是 即刻審查 快速審查的流程為何 品質改善組織的審查人員將會詢問您本人或您的代理人為何您認為本計畫應在預定出院日期後繼續提供給付 您不必準備任何書面文件, 但若您想準備, 您也可以這麼做 審查人員將會查看您的醫療紀錄 洽詢您的醫師, 並審閱所有與您住院相關的資訊 在審查人員告知我們上訴結果的次日中午之前, 您將會收到一封通知您預定出院日期的信函 該信函將會為您說明為何您的醫師 醫院及本計畫認為讓您在該日期出院是適當的 若結果是批准會怎樣 此書面說明的法律術語是 出院細節通知 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部, 取得範例資訊 您也可以致電 MEDICARE ( ), 此專線每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 TTY 使用者應致電 或者您也可以在線上瀏覽通知範例, 網址為 Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html 如果審查組織同意您的上訴, 我們將必須繼續為您給付具有醫療必要性的住院服務 若結果是駁回會怎樣 如果審查組織駁回您的上訴, 代表他們認為您的預定出院日期具有醫療適當性 如果發生此情況, 本計畫為您提供的住院治療服務給付將於品質改善組織通知您上訴答覆後的次日中午終止 如果品質改善組織駁回, 且您決定繼續住院, 則您可能必須為您的繼續住院支付費用 您可能必須支付品質改善組織通知您上訴答覆次日中午之後開始的住院治療費用 如果品質改善組織駁回您的上訴, 而且您在預定出院日期後仍繼續住院, 那麼您即可以提出層級 2 上訴 第 7.3 小節..進行層級 2 上訴以變更您的出院日期 如果品質改善組織駁回您的上訴, 而且您在預定出院日期後仍繼續住院, 那麼您即可以提出層級 2 上訴 您將必須再次與品質改善組織聯絡並申請再次審查 請在品質改善組織駁回您層級 1 上訴之日後的 60 個日曆天內提出層級 2 審查申請 僅有在醫療保健給付終止日期後您仍繼續住院的情況下, 您才能申請此審查 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 158

160 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 在加州, 品質改善組織稱為 Livanta 可致電 Livanta 電話 : 品質改善組織的審查人員會再仔細查看所有與您上訴有關的資訊 在收到您需要進行第二次審查的申請後的 14 個日曆天內, 品質改善組織審查人員將做出決定 概述 : 如何提出更改出院日期的 2 級上訴 致電 聯絡所處州別的醫療服務品質改善組織, 要求進一步審查 若結果是批准, 會發生什麼事 針對您自第一次上訴決定日期次日中午起所接受的住院治療, 我們將必須償還您本計畫應分攤的費用 我們將必須繼續為您提供具有醫療必要性的住院治療給付 您將必須繼續支付您的分攤費用, 且給付限制可能適用 若結果是駁回, 會發生什麼事 這代表品質改善組織同意層級 1 的決定, 且將不會變更該決定 您收到的信件中會註明若要進一步申請上訴該如何處理 如果品質改善組織駁回您的層級 2 上訴, 您可能必須支付預定出院日期之後的全額住院費用 您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查, 以繼續住院 請參閱第 5.4 小節 ( 第 140 頁 ), 了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 第 7.4 小節 : 如果錯過上訴截止期限會怎樣 如果您錯過了上訴期限, 還有其他方式可以提出層級 1 和層級 2 上訴, 該方式稱為替代上訴 不過前兩個層級的上訴不盡相同 進行層級 1 替代上訴以變更您的出院日期 如果您錯過了與品質改善組織聯絡的期限, 您可以向我們提出上訴並申請 快速審查 快速審查是採用快速期限而非標準期限的上訴 在審查期間, 我們會查看所有與您住院有關的 資訊 我們會檢查您的出院日期決定是否公平 且遵守了所有規定 我們在提供本次審查的答覆給您時將會採用快 速期限而非標準期限 這表示, 我們會在您申 請 快速審查 後的 72 小時內告知您我們的 決定 如果我們同意您提出的快速審查要求, 表示我 們同意您在出院日期之後仍然需要住院 我們 將會繼續給付具有醫療必要性的醫院服務 總覽..如何提出 1 級替代上訴請致電會員服務部的電話號碼, 並要求我們針對您的出院日期進行 快速審查 我們會在 72 小時內提供您我們的決定 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 159

161 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 這也代表, 針對您自我們告知您給付即將終止之日起所接受的醫療保健服務, 我們同意償還您本計 畫應分攤的費用 如果我們駁回您提出的快速審查要求, 表示我們認為預定出院日期是具有醫療適當性 我們為您 提供的住院治療服務給付將於我們所告知您的給付終止日終止» 如果您在預定出院日期後仍繼續住院, 您可能必須為您在預定出院日期後所接受的住院治療支付全額費用 為確保我們在拒絕您的快速上訴時有遵守所有規定, 我們將會把您的上訴交由獨立審查組織處理 當我們這樣做時, 代表您的個案已自動進入層級 2 的上訴程序 快速審查 或 快速上訴 的法律術語是 特急上訴 進行層級 2 替代上訴以變更您的出院日期 我們會在通知您層級 1 決定後的 24 小時內將您的層級 2 上訴資訊寄給獨立審查組織 (IRE) 如果您認為我們未遵守此期限或其他期限, 您可以提出投訴 第 10 節 ( 第 166 頁 ) 將說明如何提出投訴 在層級 2 上訴期間,IRE 會審查我們駁回您所提出之 快速審查 的決定 該組織將會判定我們所做的決定是否應該變更 IRE 會 快速審查 您的上訴 審查人員通常 會在 72 小時內給您答覆 概述 : 如何提出層級 2 替代上訴 您無須採取任何行動 本計畫將會自動把您的上訴交由獨立審查組織處理 IRE 是由 Medicare 所聘僱的獨立組織 其與本計畫並無關聯, 也不屬於政府機構 IRE 的審查人員將會仔細查看所有與您出院上訴有關的資訊 若 IRE 批准您的上訴, 我們必須針對您在預定出院日期之後取得的住院治療, 將我們應分攤的費用退還給您 此外, 只要您的住院服務有醫療必要性, 我們必須繼續提供給付 如果 IRE 駁回您的上訴, 表示他們認為預定出院日期具有醫療適當性 IRE 的信件將說明如果您想進一步申請審查, 應該採取哪些行動 該信函也會為您提供有關如何進行層級 3 上訴的詳細資訊 ; 該層級上訴將由法官處理 您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查, 以繼續住院 請參閱第 5.4 小節 ( 第 140 頁 ), 了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 除了層級 3 上訴之外您還可以申請獨立醫療審查, 或以之代替層級 3 上訴 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 160

162 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 如果您有問題或需要投訴 給付決定 上訴及投訴 第 8 節 如果您認為自己的居家醫療保健 專業護理照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務太快終止該怎麼辦 本節僅適用於以下類型的醫療保健 居家醫療保健服務 其中不包括 IHSS 如需有關 IHSS 問題或投訴的資訊 請參閱第 5.5 小節 第 145 頁 在專業護理機構提供的專業護理照護 您在經 Medicare 核准的綜合門診復健機構 (CORF) 以門診病人身分所取得的復健治療 這通常 表示您因疾病或意外而正在接受治療 或您正處於重大手術的恢復期 針對上述三種類型醫療保健服務中的任何一種 只要您的醫師表示您有需要 您即有權利持續 取得給付服務 當我們決定要停止給付上述任何醫療保健服務時 我們將必須在您服務終止之前告知您 在您 該項醫療保健服務的給付終止之後 我們將會停止給付您的醫療保健服務 如果您認為我們太快終止您的醫療保健服務給付 您可以針對我們的決定提出上訴 本節將會為您說明 該如何提出上訴 第 8.1 小節 我們會事先通知您給付何時終止 您會在我們停止給付您醫療保健的至少前兩天收到通知 此書面通知稱為 Medicare 不給付通知 此書面通知將會告訴您我們將要停止給付您醫療保健的日期 該書面通知也會告訴您該如何針對本決定提出上訴 您或您的代理人應在該書面通知上簽名 以表示您有收到通知 在通知上簽名並不代表您同意本計畫認 為您應停止取得醫療保健的時間 當您的給付醫療服務結束時 我們就將停止為您支付您所獲服務的分攤費用 第 8.2 節 進行層級 1 上訴以持續您的醫療保健服務 如果您認為我們太快終止您的醫療保健服務給付 您可以針對我們的決定提出上訴 本小節將會為您說 明該如何提出上訴 在開始進行上訴之前 請先了解您必須採取的行動以及相關期限 遵守期限 期限非常重要 請務必了解並遵守您必須採取之行動的適用期限 另外也有本計畫必須 遵守的期限 如果您認為我們未遵守期限 您可以提出投訴 第 10 節 第 166 頁 將為您說明 該如何提出投訴 如有需要 請尋求協助 如果您需要幫助或有任何疑問 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下 午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 或致電 聯絡您的 State Health Insurance Assistance Program 161

163 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 在層級 1 上訴期間, 品質改善組織將會審查您的 上訴, 並判定是否要變更本計畫所做的決定 在加州, 品質改善組織稱為 Livanta 您可以致電 Livanta 電話 : 向品質改善組織提出上訴的相關資訊也列於 Medicare 不給付通知 之中 這是當您被告知, 我們將停止給付您的醫療保健服務時會收到的通知 何謂醫療服務品質改善組織 這是一個由聯邦政府雇請之醫師及其他醫療保健專業人士組成的小組 這些專家不屬於我們的計畫 他們從 Medicare 領取薪水, 負責掌控並協助改善 Medicare 參與者取得的醫療保健服務品質 概述 : 如何提出層級 1 上訴以要求本計畫持續給付您的醫療保健服務 致電 聯絡所處州別的醫療服務品質改善組織, 申請 快速審查 請在您離開為您提供醫療保健服務的機構前, 以及在您的預定出院日期前致電聯絡 您應向品質改善組織提出什麼要求 要求他們進行 快速上訴 他們會進行獨立審查, 判定我們終止您的服務給付是否具有醫療適當性 您與該組織聯絡的期限為何 在您收到書面通知, 得知我們將於何時停止給付您的醫療保健後, 最遲不得超過次日中午, 您必須與品質改善組織聯絡 如果您錯過與品質改善組織聯絡提出上訴的期限, 您可以直接向本計畫提出您的上訴 如需關於此種上訴方式的詳細資訊, 請參閱第 8.4 小節 ( 第 164 頁 ) 如品質改善組織未審理您繼續給付醫療保健服務的申請, 您可以要求加州醫療保健管理局 (DMHC) 進行獨立醫療審查 請參閱第 5.4 小節 ( 第 140 頁 ), 了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 此書面通知的法律術語是 Medicare 給付終止通知 若要取得範例副本, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部, 或致電 MEDICARE ( ) 此專線每週 7 天, 每天 24 小時為您服務 TTY 使用者請致電 或者在線上瀏覽此副本, 網址為 品質改善組織的審查流程為何 品質改善組織的審查人員將會詢問您本人或您的代理人為何您認為該服務應繼續獲得給付 您不必準備任何書面文件, 但若您想準備, 您也可以這麼做 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 162

164 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 當您提出上訴時, 本計畫必須寄信向您及品質改善組織說明為何您的服務應該終止 審查人員也會查看您的醫療記錄 洽詢您的醫師, 並審閱本計畫向其提供的資訊 在審查人員取得其所需的所有資訊之後, 其將會在一天之內告知您他們的決定 您將會收到一封 向您說明決定的信函 說明服務終止原因之信函的法律術語是 給付終止詳細說明 如果審查人員的決定是批准, 會發生什麼 如果審查人員批准您的上訴, 我們將必須繼續為您提供具有醫療必要性的給付服務 如果審查人員的決定是駁回, 會發生什麼 若審查人員駁回您的上訴, 則我們通知您的日期即為給付截止日期 我們將停止支付與這項醫療 保健相關的分攤費用 若您決定在給付截止日期之後繼續接受居家醫療保健 專業護理機構護理或綜合門診復健機構 (CORF) 照護等服務, 則您必須自付此類醫療保健的全額費用 第 8.3 小節..進行層級 2 上訴以持續您的醫療保健服務 如果品質改善組織駁回您的上訴, 且您選擇在您的醫療保健服務給付終止之後繼續接受醫療保健服務, 則您可以提出層級 2 上訴 在層級 2 上訴期間, 品質改善組織會再次審查他們做出的層級 1 上訴決定 如果該組織表示他們同意層級 1 的決定, 則在我們告知您的給付終止日期後, 您可能必須支付居家醫療保健 專業護理機構照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務的全額費用 在加州, 品質改善組織稱為 Livanta 您可以致電 Livanta 電話 : 請在品質改善組織駁回您層級 1 上訴之日後的 60 個日曆天內提出層 級 2 審查申請 僅有在醫療保健服務給付終止日期 後您仍繼續接受醫療保健服務的情況下, 您才能申請此審查 品質改善組織的審查人員會再仔細查看所有與 您上訴有關的資訊 概述 : 如何提出層級 2 上訴以要求本計畫延長您醫療保健服務的給付時間 致電 聯絡所處州別的醫療服務品質改善組織, 要求進一步審查 請在離開醫療保健院所或機構和預定出院日期前致電聯絡相關單位 品質改善組織將會在收到您上訴申請的 14 個 日曆天內做出決定 如果審查機構的決定是批准, 會發生什麼 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 163

165 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 針對您自我們告知您給付即將終止之日起所接受的醫療保健, 我們將必須償還您本計畫應分攤的 費用 我們將必須繼續為您提供具有醫療必要性的醫療保健服務給付 如果審查機構的決定是駁回, 會發生什麼 這代表他們同意其在層級 1 上訴所做的決定, 且將不會變更該決定 您收到的信函將會告訴您, 如果您想繼續進行審查程序該怎麼做 該信函也會為您提供有關如何 進行層級 3 上訴的詳細資訊 ; 該層級上訴將由法官處理 您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查, 以繼續給付您的醫療保健服務 請參閱第 5.4 小節 ( 第 140 頁 ), 了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 除了層級 3 上訴之外您還可以申請獨 立醫療審查, 或以之代替層級 3 上訴 第 8.4 小節..如果您錯過了提出層級 1 上訴的期限該怎麼辦 如果您錯過了上訴期限, 還有其他方式可以提出層級 1 和層級 2 上訴, 該方式稱為替代上訴 不過前兩個層級的上訴不盡相同 進行層級 1 替代上訴以延長您醫療保健服務的給付時間 如果您錯過了與品質改善組織聯絡的期限, 您可以向我們提出上訴並申請 快速審查 快速審查是採用快速期限而非標準期限的上訴 在審查期間, 我們會查看所有與您居家醫療保健 專業護理機構照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務有關的資訊 我們會查看以確認 有關您服務應何時終止的決定是否公平且有遵 守所有規定 概述 : 如何提出層級 1 替代上訴 我們在提供本次審查的答覆給您時將會採用快 請致電會員服務部的電話號碼並要求我們速期限而非標準期限 我們會在您申請 快速 進行 快速審查 審查 後的 72 小時內告知您我們的決定 我們會在 72 小時內提供您我們的決定 如果我們批准您的 快速審查, 說明只要服 務有醫療必要性, 我們同意繼續為您提供服務 之給付 這也代表, 針對您自我們告知您給付即將終止之日起所接受的醫療保健服務, 我們同意償還您本計畫應分 攤的費用 若我們駁回您的快速審查, 表示我們認為停止服務是具有醫療適當性 我們將在先前說過的給付 終止日期當天停止給付» 如果您在我們所告知您的給付終止日之後仍繼續接受服務, 您可能必須支付服務的全額費用 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 164

166 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 為確保我們在拒絕您的快速上訴時有遵守所有規定, 我們將會把您的上訴交由 獨立審查組織 處理 當我們這樣做時, 代表您的個案已自動進入層級 2 的上訴程序 快速審查 或 快速上訴 的法律術語是 特急上訴 進行層級 2 替代上訴以延長您醫療保健服務的給付時間 我們會在通知您層級 1 決定後的 24 小時內將您的層級 2 上訴資訊寄給獨立審查組織 (IRE) 如果您認為我們未遵守此期限或其他期限, 您可以提出投訴 第 10 節 ( 第 166 頁 ) 將說明如何提出投訴 在層級 2 上訴期間,IRE 會審查我們駁回您所提出之 快速審查 的決定 該組織將會判定我們所做的決定是否應該變更 IRE 會 快速審查 您的上訴 審查人員通常 會在 72 小時內給您答覆 IRE 是由 Medicare 所聘僱的獨立組織 其與 本計畫並無關聯, 也不屬於政府機構 概述 : 如何提出層級 2 上訴以要求本計畫持續給付您的醫療保健服務 您無須採取任何行動 本計畫將會自動把您的上訴交由獨立審查組織處理 IRE 的審查人員將會仔細查看所有與您上訴有 關的資訊 若 IRE 核准您的上訴, 則我們必須將我們應付的醫療保健分攤費用退還給您 只要您的服務有醫療必要性, 我們必須繼續提供給付 若 IRE 駁回您的上訴, 表示他們同意我們停止給付服務是具有醫療適當性 IRE 的信件將說明如果您想進一步申請審查, 應該採取哪些行動 該信函也會為您提供有關如何進行層級 3 上訴的詳細資訊 ; 該層級上訴將由法官處理 您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查, 以繼續給付您的醫療保健服務 請參閱第 5.4 小節 ( 第 140 頁 ), 了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 除了層級 3 上訴之外您還可以申請獨立醫療審查, 或以之代替層級 3 上訴 第 9 節..層級 2 以後的上訴方式 第 9.1 小節..針對 Medicare 服務與項目可以採取的下一步驟如果您已針對 Medicare 的服務或項目提出層級 1 及層級 2 上訴, 但兩次上訴都遭駁回, 您可能有權 利提出更高層級的上訴 獨立審查組織寄給您的信函將會告訴您, 如果您想繼續進行上訴程序該怎麼做 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 165

167 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 層級 3 上訴程序是由行政法官 (Administrative Law Judge, ALJ) 所進行的聽證會 如果您希望由 ALJ 審查您的個案, 您所申請的項目或醫療服務將必須達到最低金額標準 如果現金價值未達最低標 準, 您就不能提出進一步上訴 如果現金標準有達到標準, 您可以請 ALJ 為您的上訴進行聽證會 如果您不同意 ALJ 所做的決定, 您可以至 Medicare 上訴委員會 在那之後, 您可能還有權利請聯邦 法院審查您的上訴 如果您在任何階段的上訴程序需要協助, 您可以致電 與 Cal MediConnect 督察專員計畫聯絡 第 9.2 小節 : 針對 Medi-Cal 服務與項目可以採取的下一步驟 如果您的上訴是關於 Medicaid 給付的服務與項目, 您也有更多的上訴之權利 若您不同意州聽證會的決定, 且要求另一位法官審查, 您可以要求再次聽證會和 / 或尋求法庭審查 如欲申請複審, 請將書面申請 ( 信函 ) 郵寄至下列地址 : The Rehearing Unit 744 P Street, MS Sacramento, CA 您必須在收到決定函後的 30 天內將申請信函寄出 如果您有正當理由錯過時間, 截止期限可以延長最多 180 天 在您的複審申請中, 請說明您收到決定函的日期以及複審應獲得核准的原因 如果您想呈遞額外證明, 請說明該額外證明, 並解釋您先前為何沒有附上該證明以及該證明可以如何改變決定 您可以與法律服務機構聯絡以尋求協助 如欲申請司法審查, 您必須在收到決定函後的一年內根據民事訴訟法第 節的規定向高等法院提出請願 請向您決定函中所列之郡縣的最高法院提出您的請願 您可以在未申請複審的情況下提出請願 您無需支付請願費用 如果法院做出對您有利的最終決定, 您可能還有權利獲得合理的律師費和訴訟費 如果進行複審而您不同意複審的決定, 您可以尋求司法審查, 但您不得申請再次複審 第 10 節 : 如何提出投訴何種類型的問題應交付投訴 投訴程序僅適用於特定類型的問題, 例如與醫療保健品質 等候時間及客戶服務相關的問題 以下為可以藉由投訴程序處理的一些問題類型範例 有關品質之投訴 您對醫療保健品質不滿意, 例如, 您在醫院接受的醫療保健服務 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 166

168 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 與隱私有關的投訴 您認為有人未尊重您的隱私權, 或有人與他人分享與您有關的機密資訊 與劣質客戶服務有關的投訴 醫療保健服務提供者或工作人員態度無禮或對您不尊重 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 職員態度惡劣 概述 : 如何提出投訴您可以向我們的計畫提出內部投訴, 和 / 或向與本計畫沒有關聯的組織提出外部投訴 要提出內部投訴, 請致電會員服務部或向我們寄送了一封信件 有一些不同的組織可以處理外部投訴 如需更多資訊, 請參閱第 10.2 小節 ( 第 169 頁 ) 您認為自己遭計畫排擠 與無障礙設施有關的投訴 您因肢體障礙而無法取得醫療保健服務和無法使用醫師或醫療服務提供者診所的設施 您的醫療服務提供者沒有為您提供您所需要的特殊場所設施需求, 如美國手語口譯人員與等候時間有關的投訴 您無法取得約診或取得約診的等候時間過長 醫師 藥劑師或其他健康專業人員或是會員服務部或其他計畫工作人員讓您等候過長時間 與整潔有關的投訴 您認為診所 醫院或醫師診所不乾淨 與語言使用有關的投訴 您的醫師或醫療服務提供者未在您約診期間為您提供口譯員 與本計畫溝通有關的投訴 您認為我們沒有提供您應取得的通知或信函 您認為我們寄給您的書面資訊太難理解 與我們針對給付決定或上訴所採取之行動的速度有關的投訴 您認為我們沒有在規定期限內做出給付決定或回覆您提出的上訴 您認為在獲得對您有利的給付決定或上訴決定後, 我們沒有在期限內核准或提供您的服務, 或沒有在期限內償還您特定的醫療服務費用 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 167

169 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 您認為我們沒有將您的個案即時交由獨立審查組織處理 投訴 的法律術語是 申訴 提出投訴 的法律術語是 呈遞申訴 投訴有不同類型嗎 是 您可以提出內部投訴, 和 / 或外部投訴 內部投訴由我們的計畫受理及審查 外部投訴則由與我們的計畫無關的組織受理及審查 若您需要關於提出內部及 / 或外部投訴的協助, 可以致電 與 Cal MediConnect 督察專員計畫聯絡 第 10.1 小節..內部投訴 要提出內部投訴, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部 您可隨時做出投訴, 除非是 Part D 所規定的藥物 針對與 Part D 藥物有關的投訴, 您必須在您欲投訴之問題發生後的 60 個日曆天內提出 如果有任何其他您需要採取的行動, 會員服務部將會告知您 您也可以寫信告知我們您的投訴內容 如果您提出的是書面投訴, 我們將會以書面方式回覆您的投訴 Medicare Complaints, Appeals and Grievances Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 4361 Irwin Simpson Road Mail Stop OH0205-A537 Mason, OH 傳真 針對與 Medicare Part D 有關的投訴, 您必須在您欲投訴之問題發生後的 60 個日曆天內提出 其他全部類型之投訴必須從造成您不滿意之意外或作為發生後 180 個日曆天內, 向我們或服務提供者提出 如果我們無法在下一個工作日解決您的投訴, 我們將會在收到您投訴後的五個曆日內寄信給您, 告知您我們已收到您的投訴 如果您因為我們拒絕您的 快速給付決定 或 快速上訴 申請而提出投訴, 我們將會自動為您提供 快速投訴, 並在 24 小時內回覆您的投訴 如果您有緊急問題而該問題會使您的健康處於立即而嚴重的風險, 您可以申請 快速投訴 而我們將會在 72 小時內作出回覆 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 168

170 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 快速投訴 的法律術語是 特急申訴 如有可能, 我們將會立刻答覆您 如果您致電向我們提出投訴, 我們可能可以在電話中立即給您答覆 如果您的健康情況需要我們盡速答覆, 我們將會盡速答覆您 我們在 30 個日曆天內答覆大多數的投訴 如果因為我們需要更多的資訊, 而沒有在 30 個日曆天內做出決定, 我們會以書面形式通知您 我們也將提供狀態更新和估計您可以得到回覆的時間 如果您因為我們拒絕您的 快速給付決定 或 快速上訴 申請而提出投訴, 我們將會自動為您提供 快速投訴, 並在 24 小時內回覆您的投訴 如果您提出投訴的原因是我們做出給付決定或上訴的時間太長, 我們將會自動為您提供 快速投訴, 並在 24 小時內回覆您的投訴 如果我們不同意您投訴的部分或全部內容, 我們將會告知您並向您說明原因 無論我們是否同意您的投訴, 我們均會做出回覆 第 10.2 小節..外部投訴 您可以向 Medicare 提出投訴 您可以郵寄您的投訴給 Medicare Medicare 投訴表格可在下列網址取得 : Medicare 會仔細審理您的投訴, 並且會運用此資訊協助改善 Medicare 計畫的品質 如果您有其他回饋意見或疑慮, 或者您認為本計畫未解決您的問題, 請致電 MEDICARE ( ) TTY/TDD 使用者請致電 此為免費電話 您可以向 Medi-Cal 提出投訴 Cal MediConnect 督察專員計畫也能以中立的立場協助您解決問題, 並進一步確保本計畫的會員取得我們必須為其提供的所有給付服務 Cal MediConnect 督察專員計畫與本計畫或是任何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯 Cal MediConnect 督察專員計畫的電話號碼是 這些服務均為免費 您可以向加州醫療保健管理局 (California Department of Managed Health Care) 提出投訴 California Department of Managed Health Care (DMHC ) 負責管理醫療保健計畫 您可以致電 DMHC Help Center 尋求提出 Medi-Cal 服務相關投訴的協助 如果您需要協助進行涉及急診 不同意 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 對您投訴之決定 或是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 未在 30 天後解決您的投訴之投訴, 您可以聯繫 DMHC 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 169

171 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 給付決定 上訴及投訴 ) 以下為透過 Help Center 尋求協助的兩種方式 : 致電 HMO-2219 失聰 有聽力障礙或言語障礙的人士, 請致電免費 TTY 電話號碼 此為免費電話 訪問醫療保健管理局網站 ( 您可以向民權辦公室提出投訴 如果您認為受到不公平待遇, 您可以向健康和人類服務部的民權辦公室 (Department of Health and Human Services' Office for Civil Rights) 提出投訴 例如, 您可以提出關於無障礙環境或語言協助 的投訴 民權辦公室的電話號碼是 TTY 使用者請致電 您也可 以瀏覽網站 以取得更多資訊 您也可以致電美國健康和人類服務部在您當地的民權辦公室 Office for Civil Rights: U.S. Department of Health & Human Services 50 United Nations Plaza - Room 322 San Francisco, CA 您還享有 美國殘疾人士法案 (Americans with Disability Act) 和適用於聯邦贊助組織之其他法律, 以 及合乎任何其他理由的任何其他規則所賦予的權利 您可聯絡 Cal MediConnect 督察專員計畫尋求協 助 電話號碼為 您可向品質改善組織提出投訴 當您的投訴是與醫療保健品質有關時, 您還有兩種選擇 : 如果您希望, 您可以直接向品質改善組織提出與醫療保健品質相關的投訴 ( 而不必向我們提出 投訴 ) 或者, 您可以向我們同時也向品質改善組織提出投訴 如果您向該組織提出投訴, 我們將會與其 合作解決您的投訴 品質改善組織是由一群受雇於聯邦政府的執業醫師及其他醫療保健專家所組成, 負責檢查並改善提供給 Medicare 病患的醫療保健服務 在加州, 品質改善組織稱為 Livanta Livanta 的電話號碼是 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 170

172 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 10 章..終止您的 Cal MediConnect plan 會員身分 目錄 簡介 A. 您何時可以終止 Cal MediConnect plan 的會員身分 B. 您該如何終止您 Cal MediConnect plan 的會員身分 C. 您該如何加入其他的 Cal MediConnect plan D. 如果您退出本計畫且您不想加入其他的 Cal MediConnect plan, 您將如何取得 Medicare 及 Medi-Cal 服務 如何取得 Medicare 服務 您將如何取得 Medi-Cal 服務 E. 直到您的 Cal MediConnect plan 會員身分終止為止, 您將繼續透過本計畫取得您的醫療服務與 藥物 F. 您的 Cal MediConnect plan 會員身分將會在特定情況下終止 G. 我們不得以任何與您健康相關的理由要求您退出本 Cal MediConnect plan H. 如果我們終止您在本計畫的會員身分, 您有權利提出投訴 I. 您可以透過何處取得更多有關終止計畫會員身分的資訊 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 171

173 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 10 章 終止您的 Cal MediConnect plan 會員身分 MEMBER HANDBOOK 簡介 本章將為您說明您可以終止 Cal MediConnect plan 會員身分的方式以及您退出計畫之後的健康給付 選擇 如果您退出本計畫 您將仍然符合 Medicare 及 Medi-Cal 的福利資格 A. 您何時可以終止 Cal MediConnect plan 的會員身分 您可以隨時退出 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan 您的會員身分將會在我們收到 您變更計畫申請的當月最後一天終止 例如 若我們在 1 月 18 日收到您的申請 則您在我們計畫下享 有的給付服務將在 1 月 31 日到期 新的給付服務將從下個月的第一天開始 當您終止您在本計畫的會員資格時 您會持續登錄於 Anthem Blue Cross 取得您的 Medi-Cal 服務 除 非您選擇不同的 Cal MediConnect Plan 或不同的單獨 Medi-Cal 當您終止本計畫的會員身分時 您也 可以選擇您的 Medicare 投保選項 要取得退出 Cal MediConnect Plan 後的 Medicare 選項相關資訊 請參閱第 173 頁的圖表 要取得退出 Cal MediConnect Plan 後的 Medi-Cal 服務相關資訊 請參閱第 175 頁 以下為您可以取得更多終止會員身分方式相關資訊的方法 撥打 聯絡會員服務部 (TTY 711) 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點 致電 與 Health Care Options 聯絡 TTY 使用者請致電 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點致電 與 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 聯絡 如需更多資訊或想要搜尋您所在當地的 HICAP 辦公室 請瀏覽網站 您可以於週一至週五的上午 9 點至下午 5 點致電 與 Cal MediConnect 督察專員計 畫聯絡 TTY 使用者請撥 致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 此專線每週 7 天 每天 24 小 時為您服務 TTY 使用者請致電

174 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 10 章 終止您的 Cal MediConnect plan 會員身分 MEMBER HANDBOOK B. 您該如何終止您 Cal MediConnect plan 的會員身分 若您決定終止會員資格 告知 Medi-Cal 或 Medicare 您要退出 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點致電 與 Health Care Options 聯絡 TTY 使用者請撥 或 致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 此專線每週 7 天 每天 24 小 時為您服務 TTY 使用者 失聰 有聽力障礙或言語殘疾人士 請致電 在 致電 MEDICARE 時 您也可加入其他 Medicare 保健計畫或藥物計畫 更多關於退出 本計畫後 取得您的 Medicare 服務的資訊 就在第 173 頁的圖表內 C. 您該如何加入其他的 Cal MediConnect plan 如果您想要繼續透過單一計畫同時取得 Medicare 及 Medi-Cal 福利 您可以加入其他的 Cal MediConnect plan 如欲投保其他的 Cal MediConnect plan 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點 致電 與 Health Care Options 聯絡 TTY 使用者請致電 告知他們您要退出 Anthem HealthKeepers MMP 加入不同的 Cal MediConnect Plan 如果您不確定自己想加 入什麼計畫 他們可以告訴您有關您區域其他計畫的資訊 您在 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 下享有的給付服務將於我們收到申請表當月的最後 一天到期 D. 如果您退出本計畫且您不想加入其他的 Cal MediConnect plan 您將如何取得 Medicare 及 Medi-Cal 服務 如果您在退出 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 後不想加入其他 Cal MediConnect Plan 您會回復至分開取得 Medicare and Medi-Cal 服務 如何取得 Medicare 服務 您可以選擇享有 Medicare 福利的方式 您可以透過三種選擇方案享有 Medicare 服務 如果您選擇這三個選項中的其中一個選項 您在 Cal MediConnect plan 的會員身分將會自動終止 173

175 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN MEMBER HANDBOOK 第 10 章 : 終止您的 Cal MediConnect plan 會員身分 1. 您可以變更為 : Medicare 醫療保健計畫, 如 Medicare Advantage 計畫或老人 全方位照護計畫 (PACE)( 若符合資 格要求 ) 以下列出執行步驟 : 致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 此專線每週 7 天, 每天 24 小時為您服務 TTY 使用者請致電 以加入新的僅限 Medicare 保健計畫 如果您需要協助或詳細資訊 : 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點致電 與 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 聯絡 如需更多資訊或想要搜尋您所在當地的 HICAP 辦公室, 請瀏覽網站 您的新的計畫給付生效時, 您將自動退出 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 2. 您可以變更為 : 原有的 Medicare ( 附帶獨立的 Medicare 處方藥物計畫 ) 以下是您需採取的行動 : 請致電 MEDICARE ( ) 與 Medicare 聯絡, 其每週七天, 每天 24 小時均提供服務 TTY 使用者應致電 如果您需要協助或需要更多資訊 : 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點致電 與 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 聯絡 如需更多資訊或想要搜尋您所在當地的 HICAP 辦公室, 請瀏覽網站 您的原有的 Medicare 給付生效時, 您將自動退出 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 174

176 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN MEMBER HANDBOOK 第 10 章 : 終止您的 Cal MediConnect plan 會員身分 3. 您可以變更為 : 原有的 Medicare ( 不附帶獨立的 Medicare 處方藥物計畫 ) 注意 : 如果您變更為原有的 Medicare 且不想加入獨立的 Medicare 處方藥物計畫,Medicare 可以為您加入藥物計畫, 除非您告知 Medicare 您不想加入 除非您透過雇主 工會或其他來源取得了藥物給付, 否則不應放棄處方藥物給付 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點致電 與 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 聯絡 如需更多資訊或想要搜尋您所在當地的 HICAP 辦公室, 請瀏覽網站 以下列出執行步驟 : 致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 此專線每週 7 天, 每天 24 小時為您服務 TTY 使用者請致電 如果您需要協助或詳細資訊 : 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點致電 與 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 聯絡 如需更多資訊或想要搜尋您所在當地的 HICAP 辦公室, 請瀏覽網站 您的原有的 Medicare 給付生效時, 您將自動退出 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 您將如何取得 Medi-Cal 服務 如果您退出 Cal MediConnect Plan, 您會經由 Anthem Blue Cross 持續取得您的 Medi-Cal 服務, 除非您為自己的 Medi-Cal 服務選擇不同的計畫 您的 Medi-Cal 服務包含大多數的長期服務與支援以及行為健康服務 如果您想為 Medi-Cal 服務選擇其他的計畫, 當您申請終止本 Cal MediConnect plan 的會員身分時, 您必須告知 Health Care Options 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點, 致電 與 Health Care Options 聯絡,TTY 使用者請致電 告知他們您要退出 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 加入不同的 Medi-Cal 計畫 如果您不確定自己想加入什麼計畫, 他們可以告訴您有關您區域其他計畫的資訊 當您終止 Cal MediConnect plan 的會員身分後, 您會收到新的會員 ID 卡 新和您 Medi-Cal 給付的新醫療服務提供者及藥房名冊 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 175

177 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 10 章 終止您的 Cal MediConnect plan 會員身分 MEMBER HANDBOOK E. 直到您的 Cal MediConnect plan 會員身分終止為止 您將繼續透過本計畫取得 您的醫療服務與藥物 如果您退出 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能需要一段時間之後 您的參與資格才 會終止 新的 Medicare 及 Medi-Cal 給付也才會開始 參閱第 Error! Bookmark not defined. 頁 取 得更多資訊 在此期間 您將繼續透過本計畫取得您的醫療保健服務與藥物 您應透過我們的網路內藥房領取處方藥物 通常 您必須在網路內藥房 包括透過我們的郵購 藥房服務 領取處方藥物 您的處方藥物才能得到給付 如果您在會員身分終止當日住院 本 Cal MediConnect plan 通常會給付您的住院直到您出院為止 即 使您的新健康給付在您出院之前便已開始生效 此規定仍然適用 F. 您的 Cal MediConnect plan 會員身分將會在特定情況下終止 下述情形下 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 必須終止您在計畫中之會員資格 如果您的 Medicare Part A 與 Part B 給付有間斷 如果您不再符合 Medi-Cal 加入資格 本計畫適用於符合 Medicare 與 Medi-Cal 資格的 人 若您不再符合 Medicare Part A 與 Part B 及 Medi-Cal 全部福利的資格 則有其他 醫療保健之選擇 請參閱第 10 章 D 小節 如果您遷出我們的服務區域 如果您搬離我們服務區域超過 6 個月» 如果您搬家或長期旅行 您必須致電會員服務部以確認您搬遷或旅行的地點是否在本計畫的服 務區域內 您入獄服刑或進入教養院 如果您沒有據實以報或隱瞞有關您所擁有的其他處方藥物保險資訊 您不是美國公民或並非在美國合法居留 您必須是美國公民或在美國合法居留 才能成為本計畫的會員 以此條件為基礎 若您不符合繼續 保有會員身分的資格 Medicare 及 Medicaid 服務中心會通知我們 若您不符合此要求 我們就 必須讓您退保 如果您不再符合 Medi-Cal 之資格 或者您的情況已經變動 使您不再有 Cal MediConnect 的資格 您有 額外二個月的期間 可以從 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 繼續取得您的福利 此額外期 間讓您可以更正資格資訊 若您認為您仍有資格 您會收到我們寄的信 說明您的資格變動與更正您的資 格資訊的指示 要維持 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的會員 您必須在這二個月期間的最後 一天前 再次符合資格 如果未在這二個月期間結束前符合資格 您會被退出 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 176

178 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 10 章 終止您的 Cal MediConnect plan 會員身分 MEMBER HANDBOOK 僅有在我們事先取得 Medicare 及 Medi-Cal 許可的情況下 我們才可以根據下列理由要求您退出本計 畫 如果您故意在會員登記表格中填寫不真實的資料 這種不真實的資料對您是否符合加入本計畫 的資格產生了影響 如果您不斷有惡劣舉止 使我們難以向您以及本計畫的其他會員提供醫療服務 您允許他人冒用您的會員 ID 卡接受醫療保健服務» 如果我們由於此原因而終止您的會員資格 Medicare 將把您的個案呈交給檢察總長 進行 進一步調查 G. 我們不得以任何與您健康相關的理由要求您退出本 Cal MediConnect plan 如果您認為自己因健康相關理由而被要求退出本計畫 您應致電 Medicare 電話 MEDICARE ( ) TTY 使用者請致電 您每週七天 每天 24 小時均可以致電 您可以於週一至週五的上午 9 點至下午 5 點致電 與 Cal MediConnect 督察專員計 畫聯絡 TTY 使用者請致電 H. 如果我們終止您在本計畫的會員身分 您有權利提出投訴 如果我們終止您的 Cal MediConnect plan 會員身分 我們必須以書面方式告訴您我們終止您會員身 分的理由 我們也必須說明您可以如何針對我們終止您會員身分的決定提出申訴或投訴 您也可查閱 第 9 章 知道如何提出投訴 I. 您可以透過何處取得更多有關終止計畫會員身分的資訊 如果您有疑問或需要更多有關我們何時可以終止您會員身分的資訊 您可以 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 致電 (TTY 711) 聯絡會 員服務部 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點 致電 與 Health Care Options 聯絡 TTY 使用者請致電 您可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點致電 與 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 聯絡 如需更多資訊或想要搜尋您所在當地的 HICAP 辦公室 請瀏覽網站 您可以於週一至週五的上午 9 點至下午 5 點致電 與 Cal MediConnect 督 察專員計畫聯絡 TTY 使用者請撥 致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 此專線每週 7 天 每天 24 小 時為您服務 TTY 使用者請致電

179 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN MEMBER HANDBOOK 第 10 章 : 終止您的 Cal MediConnect plan 會員身分 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 178

180 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 11 章 法律聲明 目錄 A. 法律聲明 B. 不歧視聲明 C. 與 Medicare 第二給付順位以及 Medi-Cal 最後給付順位有關的通知 D. 處置通知 A. 法律聲明 許多法律皆適用於本 這些法律 即使本手冊沒有提到或進行解釋 也可能影響到您的權利和 責任 適用於本手冊的主要法律是與 Medicare 及 Medi-Cal 計畫有關的聯邦法律 其他聯邦法律與州 法律可能也適用 B. 不歧視聲明 所有與 Medicare 及 Medi-Cal 合作的公司或機構皆必須遵守相關法律 您不能因為您的年齡 索賠 經歷 膚色 信仰 民族 可保性證明 性別 基因訊息 所在的地理位置 健康狀況 病史 精神 或身體殘障 原國籍 種族 宗教 性取向而受到區別對待 類似本計畫之所有組織都必須遵守聯邦法 律 不可有歧視 包括 1964 年民權法案的 Title VI 1973 年的復健法案 1975 年的年齡歧視法案 美 國殘障國民法 適用於聯邦贊助組織之其他法律 以及因任何其他理由而適用之任何其他法律與規則 如 果您認為自己因上述任何理由而遭受不公平待遇 請致電 與健康及人類服務部的民權辦 公室聯絡 TTY 使用者請致電 您也可以瀏覽網站 以取得更 多資訊 C. 與 Medicare 第二給付順位以及 Medi-Cal 最後給付順位有關的通知 針對我們為您提供的服務 有時其他人將必須優先給付 例如 如果您遭遇車禍或在工作時受傷 則需 先支付保險或勞工保險 我們有權利也有責任針對 Medicare 給付順位並非第一的 Medicare 給付服務追償費用 Cal MediConnect 方案遵循與醫療保健服務受益人第三方法律責任有關的州法律及聯邦法律和法 規 我們將會採取所有合理的措施 以確保 Medi-Cal 計畫的給付順位位於最後 179

181 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 11 章 法律聲明 D. 處置通知 我們必須使用處置通知 (Notice of Action, NOA) 書來告知您有關福利遭拒 遭終止以及遭延遲或修改 的事宜 如果您不同意我們的決定 可向我們的計畫呈交上訴 針對 Medi-Cal 服務 您可以在向本 計畫提出上訴裁定的同時申請州聽證會 您可能必須先向本計畫提出上訴才能申請獨立醫療審查 (IMR) 但有一些例外 您無需為任何訴訟支付費用 180

182 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 12 章 重要詞語的定義 日常生活活動 (ADL) 人們在平日會從事的活動 例如進食 如廁 更衣 沐浴或刷牙 暫時補助金 在您等待第 1 級上訴或州聽證會的決定時 您可以持續取得您的福利 詳情請見第 9 章 這種持續性的給付稱為 待審期間補助給付 門診手術中心 為不需要住院治療以及預計所需治療時間不超過 24 小時的病患提供門診手術的機 構 上訴 在您認為我們的決定有誤時對我們的行動提出異議的一種方式 您可透過提出上訴要求我們更 改給付決定 第 9 章對上訴進行了解釋 並闡述了提出上訴的方法 結餘帳單 醫療服務提供者 如醫師或醫院 針對服務向病人收取高於計畫費用分攤額之費用的情 況 作為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的會員 您取得本計畫給付的服務時 僅需 支付本計畫的費用分攤額 我們不允許醫療服務提供者向您要求 差額負擔 如果您收到任何您不 清楚的帳單 請致電會員服務部 行為健康 泛指精神健康與物質濫用障礙的詞彙 原廠藥物 由最初研製這種藥物的製藥公司生產和銷售的處方藥物 原廠藥物和一般藥物含有相同的 成分 一般藥物由其他製藥公司生產和銷售 Cal MediConnect 透過一個醫療保健計畫同時為您提供 Medicare 及 Medi-Cal 的福利 您只 需一張會員 ID 卡便可以使用您的所有福利 Care Plan Optional Services (CPO Services) 隨附於您個人醫療保健計畫 (ICP) 下的額 外選擇性服務 這些服務的宗旨不在於取代您獲得授權可以透過 Medi-Cal 取得的長期服務與支援 醫療保健計畫 請參閱 個人醫療保健計畫 一詞 醫療保健團隊 請參閱 跨部門醫療保健團隊 一詞 個案經理 與您本人 醫療保健計畫及您的醫療保健服務提供者合作 以確保您取得您所需之醫療保 健的主要人士 重大傷病給付階段 Part D 藥物福利的階段 在此階段 計畫將會給付您藥物的全額費用 直到該 年度結束為止 當您的處方藥物到達 $4950 限額時 您即進入此階段 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 負責管理 Medicare 的聯邦機構 第 2 章說明怎樣 聯絡 CMS 社區型成人服務 (CBAS) 為符合適用資格條件的合格參保人提供專業護理照護 社會服務 各種 治療 個人照護 家屬 照護提供者訓練與支援 營養服務 交通運送服務及其他服務的門診機構服務 方案 181

183 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 12 章 : 重要用語的定義 投訴 : 說明您對給付服務或保健存有疑問或擔憂的書面或口頭聲明 這包括您對保健品質 網路內醫 療服務提供者或網路內藥房的任何擔憂 提出投訴 的正式術語是 呈遞投訴 綜合門診復健機構 (CORF)..主要提供疾病 意外傷害或大型手術後復健服務的機構 它提供各種 服務, 包括理療 社工人員服務或精神科服務 呼吸治療 職業治療 語言治療以及家庭環境評估服務 共付費用..每次您接受服務或用品時, 您支付您負擔之部分的一個固定金額 例如, 一種處方藥物您可能要支付 $2 或 $5 費用分攤 : 當您取得特定的處方藥物時, 您必須支付的金額 費用分攤包括共付費用 費用分攤層級 : 具有相同共付費用的藥物群組 給付藥物清單中的每一種藥物都屬於 4 個分攤費用層級中的某一級 一般而言, 費用分攤等級愈高, 您分攤之藥物費用愈高 給付決定..與本計畫的給付福利項目有關的決定 這包括與給付藥物和給付服務或是我們針對您醫療保健服務的給付金額有關的決定 第 9 章解釋了如何要求做出給付決定 給付藥物 : 我們用此詞彙來統稱所有屬於本計畫給付範圍的處方藥物 給付服務 : 我們用此詞彙來統稱所有屬於本計畫給付範圍的醫療保健服務 長期服務與支援 用品 處方藥物和非處方藥物 設備及其他服務 每日費用分攤費率 : 當您的醫師針對某藥物為您開立少於一個月的供藥量且按規定您必須支付共付費用時, 此費率即可能適用 每日費用分攤費率的計算方式是將共付費用除以一個月藥量的天數 範例如下 : 假設您藥物一個月藥量的共付費用是 $1.20, 且根據您的計畫規定一個月的藥量是 30 天, 則您的 每日費用分攤費率 即為每天 $0.04 這表示, 當您領取處方藥物時, 您為每天的供藥量所需支付的金額是 $0.04 Department of Health Care Services (DHCS): 管理 Medicaid Program( 在加州稱為 Medi-Cal) 的加州政府部門, 加州政府部門在本手冊中通稱為 州政府 Department of Managed Health Care (DMHC): 負責管理醫療保健計畫的加州州政府部門 DMHC 協助投保 Cal MediConnect 的人士處理與 Medi-Cal 服務有關的上訴裁定和投訴 DMHC 也會進行獨立醫療審查 (IMR) 退出..終止您在本計畫之會員身分的程序 退出可以是自願 ( 您自己的選擇 ) 或非自願 ( 不是您自己選擇退出 ) 耐用醫療設備 (DME): 您醫師為您安排供您在家中使用的部分用品 例如助步器 輪椅或醫院病床 緊急服務 : 醫療緊急情況是指當您或任何其他具備一般健康及醫學常識的人士認為, 您的醫療症狀必須即時醫治, 才能避免死亡 身體部位或身體機能喪失的狀況發生 醫學症狀可以為嚴重受傷或劇烈疼痛 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 182

184 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 12 章 重要用語的定義 急診 由受過訓練得以提供急診服務的醫療服務提供者所提供 且是治療醫療緊急情況或行為健康緊 急情況所需的給付服務 例外情況 准許取得一般不予給付的藥物給付或不按某些規則及限制使用藥物 Extra Help 額外補助 幫助收入及資源有限的人士支付 Medicare Part D 處方藥物的 Medicare 計畫 Extra Help 也稱為 低收入補助 或 LIS 一般藥物 聯邦政府核准代替原廠藥物使用的處方藥物 一般藥物含有與原廠藥物相同的成分 它通 常比原廠藥物便宜 而且具有同樣的作用 申訴 您對本計畫或是本計畫的任一網路內醫療服務提供者或藥房所提出的投訴 其中包括與醫療保 健品質有關的投訴 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 以客觀立場免費 提供 Medicare 相關資訊與諮詢服務的計畫 第 2 章說明如何聯繫 HICAP 醫療保健計畫 由醫師 醫院 藥房 長期服務醫療服務提供者及其他醫療服務提供者所組成的組 織 此計畫還提供個案經理 幫助您管理所有醫療服務提供者與服務 他們會共同合作為您提供您所 需的醫療保健 健康風險評估 針對病患的醫療病史和目前的健康狀況所進行的檢查 健康風險評估的目的在於了解 病患的健康狀況以及日後可能發生的改變 居家保健助理 提供不需要持照護士或治療師專業技術之服務的人士 例如提供個人照護 如沐浴 如 廁 更衣 或從事醫師囑咐的運動 方面的協助 家庭護理員沒有護士執照 不提供治療 其不屬於 IHSS 醫療服務提供者 臨終關懷 協助具有末期預後的人士無憂生活的照護與支援計畫 末期預後表示該人士患有末期疾 病 預計壽命僅剩六個月或不到六個月 具有末期預後的入保人均有權利選擇接受臨終關懷服務 經過 專門訓練的專家和照護者團隊為這類患者提供全面的護理 包括滿足他們的身體 情感 社交和精神需 求 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 必須為您提供您所在地理區域內的臨終關懷醫療服 務提供者名單 獨立審查機構 (IMR) 如果我們拒絕您的醫療服務或治療申請 您可以向我們提出上訴裁定 如 果您不同意我們的決定且您的問題是與 Medi-Cal 服務有關 您可以向加州管理式醫療保健部申請 IMR IMR 是由不屬於本計畫的醫師針對您個案所進行的審查 如果 IMR 作出對您有利的決定 我 們將必須為您提供您所申請的服務或治療 您無需為 IMR 付費 Individualized Care Plan (ICP 或 個人醫療保健計畫) 一項有關您可以取得之服務項目以 及服務取得方式的計畫 您的計畫可能包括醫療服務 行為健康服務以及長期服務與支援 居家支援性服務 (IHSS) 針對在無旁人協助下無法安全留在自己家中的人士提供個人照護服務的加 州政府計畫 183

185 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 12 章 重要用語的定義 初始給付階段 在您的 Part D 藥物總費用到達 $4950 前的階段 這包括了您支付的費用 本計畫 代您支付的費用以及低收入補助 本年內初次到藥房領取藥物時便開始進入此階段 在此階段 本計畫 將會給付您藥物的部分費用 而您將需支付您的分攤費用 住院 此詞彙是用於描述您正式被醫院收容接受專業醫療服務的情況 如果您並非正式入住醫院 即 使整晚待在醫院 但仍被視為門診病人而非住院病人 跨部門醫療保健團隊 (ICT 或醫療保健團隊) 醫療保健團隊中可能包括協助您取得您所需之醫療保 健的醫師 護士 諮詢人員或其他健康專業人員 您的醫療保健團隊還會協助您擬訂醫療保健計畫 給付藥物清單 簡稱為 藥物清單 本計畫給付的處方藥物清單 本清單上的藥物是由醫師 和藥劑師協助本計畫挑選 藥物清單說明是否有您在取得藥物時需遵守的任何規則 藥物清單有時稱為 處方藥物清單 長期服務與支援 (LTSS) 長期服務與支援是幫助改善長期疾病的服務 大多數服務幫助您待在家 中 因此您無需前往療養院或醫院 LTSS 包括居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務計畫 (MSSP) 社區型成人服務 (CBAS) 與護理機構/亞急性護理機構 (NF/SCF) 低收入補助 (LIS) 請參閱 額外補助 一詞 Medi-Cal Medi-Cal 是加州 Medicaid 計畫的名稱 Medi-Cal 是由加州政府所管理 並獲得加州 政府和聯邦政府的資助 Medi-Cal 可以幫助收入和資源有限的人士支付長期服務與支援費用以及醫療 費用 它給付 Medicare 不給付的額外服務與藥物 請參閱第 2 章 有關如何與 Medi-Cal 聯繫的資 訊 Medi-Cal 計畫 僅給付 Medi-Cal 福利的計畫 例如長期服務與支援 醫療設備及交通運送服 務 Medicare 福利另行提供 醫療集團 由主治醫師與專科醫師一起合作 提供您所需之醫療保健的團隊 本計畫的主治醫師皆有 所屬的醫療集團 當您選擇您的主治醫師 同時也在選擇其所屬的醫療集團 這意味著您的主治醫師會 將您轉診介紹至其所屬醫療集團內的專科醫師和服務 請參閱第 3 頁 醫療必要性 本詞是用於形容您為了預防 診斷或治療某醫療病症或為了維持您目前健康狀況所需的 服務 用品或藥物 亦指符合公認的醫療實務標準的服務 用品或藥物 依據 California Welfare & Institutions Code Section 醫療必要性代表透過疾病 病痛或傷害的診斷或治療 防衛生 命 防止重病或嚴重失能 或是緩和劇痛的合理且必要之服務 Medicare 為 65 歲或以上的老人 一些 65 歲以下的殘障人士 患有晚期腎臟疾病的人士 通常指 永久性腎衰竭並需要腎透析或腎移植的患者 提供的聯邦醫療保險計畫 Medicare 的會員可以透過原 有的 Medicare 或管理式醫療保健計畫 請參閱 醫療保健計畫 一詞 取得 Medicare 醫療保健給 付 Medicare 給付服務 屬於 Medicare Part A 和 Part B 給付範圍的服務 所有的 Medicare 醫療 保健計畫 包括本計畫在內 皆必須給付屬於 Medicare Part A 和 Part B 給付範圍的所有服務 184

186 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 12 章 : 重要用語的定義 Medicare-Medi-Cal 參保人 ( 符合雙重資格 ): 符合 Medicare 及 Medi-Cal 給付資格的人 士 Medicare-Medi-Cal 參保人又稱為 符合雙重資格的受益人 Medicare Part A.. Medicare 計畫給付大多數具醫療必要性之醫院 專業護理機構 家庭保健服 務和臨終關懷護理 Medicare Part B..給付的服務 ( 如化驗所檢測 手術和就診 ) 與供應品 ( 如輪椅和助行器 ) 在治 療疾病或狀況方面具有醫療必要性的 Medicare 計畫 Medicare Part B 還給付許多預防性和篩檢服 務 Medicare Part C..讓私人醫療保險公司透過 Medicare Advantage Plan 提供 Medicare 福利的 Medicare 計畫 Medicare Part D.. Medicare 處方藥物福利計畫 ( 我們將此計畫簡稱為 Part D )Part D 給付門診處方藥物 疫苗及 Medicare Part A 或 Part B 或 Medicaid 或 Medi-Cal 未給付的一些供應 品 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 包含 Medicare Part D Medicare Part D 藥物.. Medicare Part D 給付的藥物 國會有特別規定, 不允許某些藥物納入 Part D 的給付範圍 Medi-Cal 可能會給付部分這類藥物 會員 ( 又稱為本計畫的會員或計畫會員 ): 享有 Medicare 及 Medi-Cal 且具備取得給付服務的 資格, 同時已投保本計畫且投保申請已獲得 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 及州政府核准的 人士 與揭露資訊 : 即本文件, 連同您的投保登記表以及任何其他附件 附約或其他選擇性給付 文件, 這些文件說明了您的給付範圍 我們的責任 您的權利以及您身為本計畫會員應盡的義務 會員服務部 : 本計畫的部門之一, 負責為您解答您對會員身分 福利 投訴與上訴的疑問 請參閱第 2 章關於如何聯繫會員服務部的資訊 醫療保健模式 : 這便是我們透過本計畫傳遞醫療保健的方式 有了 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 您就有一位主要之醫師 - 您的主治醫師 - 和一位幫助您紀錄醫療服務和制定您的 醫療保健計畫的個案經理 醫療保健團隊是我們的醫療保健模式 多元化老人服務計畫 (MSSP): 提供 Home and Community-Based Services (HCBS) 給有 Medi-Cal 資格,65 歲以上殘疾的人, 作為入住護理機構的替代方案的一項計畫 網路內藥房..同意為本計畫會員發配處方藥物的藥房 ( 藥店 ) 由於他們同意與本計畫合作, 因此我 們稱其為 網路内藥房 大多數情況下, 只有在保健計畫的網路內藥房領取藥物, 藥物費用才可獲得給付 網路內醫療服務提供者.. 醫療服務提供者 是我們用於醫師 護士及其他為您提供服務與護理的人士的概括性術語 該術語也包括醫院 居家護理機構 診所及其他為您提供醫療保健服務 醫療器材 長期服務與支援的地方 上述人士與機構均持有由 Medicare 和州政府所核發的執照或獲得其認證得以提供醫療保健服務 如果上述人士與機構同意與本醫療保健計畫合作, 並接受我們的付款 而不向我們的會員額外收費, 我們便將其稱為 網路內醫療服務提供者 只要您還是本計畫的會員, 您就必 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 185

187 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 12 章 : 重要用語的定義 須利用網路内醫療服務提供者取得給付服務 網路內醫療服務提供者也稱為 本計畫醫療服務提供者 療養院或護理機構..為無法在家取得護理但無需待在醫院的人士提供護理服務的地方 督察專員 : 位於您所在州並在您對本計畫有問題時為您提供協助的辦公室 督察專員服務為免費的 組織判定 : 當計畫 ( 或其醫療服務提供者 ) 針對某項服務是否屬於給付範圍, 或針對您需要為該給付服務支付多少費用等事宜作決定時, 該決定即稱為組織判定 組織判定在本手冊中叫做 給付決定 第 9 章解釋了如何要求做出給付決定 原有的 Medicare( 傳統的 Medicare 或按服務收費的 Medicare)..原有的 Medicare 是由政府提供 根據原有的 Medicare 規定,Medicare 服務的給付方式是按美國國會所規定的金額來給 付醫師 醫院和其他醫療保健服務提供者 您可以使用接受 Medicare 的任何醫師 醫院或其他醫療保健服務提供者 原有的 Medicare 計畫有兩部分.. Part A( 醫院保險 ) 和 Part B( 醫療保險 ), 且在美國全境提供服務 如果您不想投保本計畫, 您可以選擇原有的 Medicare 網路外藥房..未同意與本計畫合作以為本計畫會員協調或提供給付藥物的藥房 除非特定條件適用, 否則您透過網 - 路 - 外藥房所取得的大部分藥物均不屬於本計畫的給付範圍 網路外醫療服務提供者或網路外機構 : 非由本計畫聘僱 擁有或管理, 且未與本計畫簽有合約為本計畫會員提供給付服務的醫療服務提供者或機構 第 3 章解釋了網路外醫療服務提供者或機構 自付費用..會員需為其所接受的服務或領取的藥物支付一部分費用的分攤規定又稱為 自付費用 的費用規定 請參閱前面 費用分攤 的定義 Part A..請參見 Medicare Part A Part B: 請參見 Medicare Part B Part C: 請參見 Medicare Part C Part D..請參見 Medicare Part D Part D 藥物..請參見 Medicare Part D 藥物 主治醫師 (PCP): 主治醫師是當您遇到大多數健康問題時首先會去求助的醫師或其他醫療服務提供 者 他 ( 她 ) 會確保您獲得保持健康所需的醫療保健 他或她還會與其他醫師及醫療服務提供者討論您的醫療狀況, 並將您轉診介紹給他們 在許多 Medicare 醫療保健計畫中, 您必須先請主治醫師為您看診, 而後才能請任何其他醫療保健服務提供者為您看診 請參閱第 3 章如何從主治醫師處取得醫療保健之資訊 預先核准..您在取得特定服務或藥物之前必須先獲得的核准 部分網路内醫療服務唯有在您醫師或其他網路內醫療服務提供者取得本計畫的事先授權時才可以獲得給付 需要取得事先授權的給付醫療服務標示於第 4 章的醫療福利表中 部分藥物唯有在您取得本計畫的事先授權時才可以獲得給付 需要事先授權的給付藥物在給付藥物清單中有加以標示 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 186

188 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 12 章 : 重要用語的定義 老人全方位照護方案 (PACE): 為年滿 55 歲以上且需要較高層級之照護才能居住在家中的人士給 付 Medicare 及 Medi-Cal 福利的計畫 義肢與矯正裝置..由您的醫師或其他醫療保健服務提供者開立處方的醫療裝置 給付用品包括但不限 於..手臂 背部 頸部支架 ; 義肢 ; 義眼 ; 以及取代身體部位或身體機能所需的裝置, 包括造口用品及腸內和腸外營養治療 醫療服務品質改善組織 (QIO)..幫助 Medicare 受益人改善醫療服務品質的醫師和其他醫療保健專科醫師團體 他們受雇於聯邦政府, 負責檢查並改善提供給病患的醫療保健 關於如何聯絡您所在州的 QIO, 詳情請參見第 2 章 藥量限制..您使用的藥物的藥量限制 限制有可能是針對每份處方藥物我們所給付的藥量 復健服務 : 協助您從疾病 意外或重大手術恢復的治療 請參閱第 4 章, 有更多有關復健服務之資訊 服務區域..有會員居住地限制的醫療保健計畫招收會員的地理區域 對於限制您的就診醫師和醫院的計畫, 通常還會限制您取得一般 ( 非急診 ) 醫療服務的區域 如果您搬離計畫的服務區域, 計畫可能會將您退保 費用分攤 : 在 Cal MediConnect 福利生效之前, 您每個月可能需為您醫療保健費用負擔的部分 您需分攤的費用視您的收入和資源而定 專業護理機構 (SNF)..提供專業護理服務, 在大多數情況下提供專業復健服務及其他相關醫療保健服務並擁有工作人員與設備的護理機構 專業護理機構 (SNF) 服務..專業護理機構持續提供的日常專業護理服務和復健服務 專業護理機構服務包括有執照護士或醫師提供的物理治療或靜脈 (IV) 注射 專科醫師 : 專門為某種特定疾病或特定身體部位提供醫療保健服務的醫師 州聽證會 : 如果您的醫師或其他醫療服務提供者申請了我們將不會核准的 Medi-Cal 服務, 或我們將不再繼續給付您已接受的 Medi-Cal 服務, 您可以申請州聽證會 如果州聽證會做出對您有利的決定, 我們將必須為您提供您所申請的服務 漸進式治療 : 需要您先嘗試其他藥物, 我們然後才給付您所需藥物的給付規定 社會安全補助金 (SSI): 社會安全局每月為收入與資源有限者 ( 需為殘障人士 失明人士或需年滿 65 歲以上 ) 提供給付的福利 SSI 福利與社會安全福利不同 緊急醫療..因急病 突發性受傷或雖然不屬於急診但仍需立即取得醫療服務的狀況所取得的治療 找不到網路內醫療服務提供者或無法取得由其提供的服務時, 可由網路外醫療服務提供者提供緊急醫療照護 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 187

189 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 12 章 : 重要用語的定義 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部 電話 (TTY 711) 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 會員服務部亦為不會講英語的會員提供免費的翻譯服務 TTY 使用者請致電 711 此電話號碼僅供有聽力或者語言障礙者使用, 需使用特殊的電話設備 郵寄地址 網站 Anthem Blue Cross P.O.Box San Jose, CA mss.anthem.com/cammp 如果您有任何疑問, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 188

190 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 符合適用的聯邦民權法, 不 會因為種族 膚色 國籍 性別 年齡或殘疾而在其健康計劃和活動中歧視 排斥或區 別對待任何人 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 為殘障人提供免費輔助工具和服務, 以便他們能夠與我們有效交流 ; 並為第一語言不是英語的人士提供免費語言服務, 如合資格的口譯員和以其他語言書寫的資訊 您可通過撥打您會員 ID 卡背面的客戶服務熱線獲取這些服務 如果您認為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 未能提供這些服務或者基於種族 膚色 國籍 年齡 殘疾或性別以其他方式歧視您, 您可以向 Compliance Coor dinator 提出申訴 : Medicare Complaints, Appeals & Grievances: 郵寄地址 : OH0205-A Irwin Simpson Road Mason, OH 傳真 : 如果您需要幫助提出申訴, Compliance Coordinator 可以幫助您 您也可以通過以下電子方式向美國 Department of Health and Human Services Office for Civil Rights 提出民權申訴 : Offic e for Civil Rights Complaint Portal 網址為 郵件或電話 :U.S. Department of Health and Human Services; 200 Independence Ave., SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C ; , (TDD) 可於以下網站獲取投訴表 : H6229_16_28361_I 08/05/2016 ACADMEM

191 ܒ ܬ Multi-language Interpreter Services Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY 711). Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY 711). Albanian: KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY 711). Amharic: ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ (መስማት ለተሳናቸው 711). Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم 711(. Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) 711) Assyrian: â ܢܞܢ á ܙܘ ܗ ܪ ܓ: ܐ ܢ ܐ ܚܬܘܢ ܟ ܗ ܙâ ܞâ ܬܘܢ ܠ ܫ ܢ ܐܬܘܪܝ â ܨܝ ܬܘܢ ܕܩܕܡܞ ܬܘܢ ܚ ܡܡ ܕܗ ܝ ܪܬܒ ܔܡ ܫ ܢ â ܓܢ ܐܝ ܬ. ܩܪܘܢ ܥ (TTY 711) Bassa: Dè ɖɛ nìà kɛ dyéɖé gbo: Ɔ jǔ ké m Ɓâsɔ ɔ -wùɖù-po-nyɔ jǔ nì, níì, â wuɖu kà kò ɖò po-poɔ ɓɛ ín m gbo kpáa. Ɖá (TTY 711) Bengali: লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন (TTY 711) Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY 711) Dinka: PIŊ KENE: Na ye jam në Thuɔŋjaŋ, ke kuɔny yenë kɔc waar thook atɔ kuka lëu yök abac ke cïn wënh cuatë piny. Yuɔpë (TTY 711) Dutch: AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel (TTY 711). Farsi: توجه : اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسهيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد. با (711 (TTY تماس بگيريد. French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS 711). H6229_17_28645_U CMS Accepted 09/05/2016 ACADMKT