H8029_EPC15708_Accepted Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日 Elderplan FIDA Total Care 的健康和藥物保險 本手冊介紹自您參保 Elderplan FIDA T

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1 2017 參保者手冊 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日 H8029_EPC15708 _Accepted

2 H8029_EPC15708_Accepted Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日 Elderplan FIDA Total Care 的健康和藥物保險 本手冊介紹自您參保 Elderplan FIDA Total Care 之日起至 2017 年 12 月 31 日, 您在 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 下享有的保險 手冊闡明 Elderplan FIDA Total Care 免費承保 Medicare 和 Medicaid 服務 ( 包括處方藥保險 ) 的方式, 以及 Elderplan FIDA Total Care 承保的醫療保健服務 行為健康服務 處方藥及長期服務和支援 長期服務和支援包括長期機構護理及長期社區服務和支援 長期社區服務和支援不僅可在家中及您的社區中提供所需的護理, 還可幫助您減少前往護理機構或醫院的幾率 本文件是是重要的法律文件 請妥善保管 Elderplan FIDA Total Care 是 Elderplan, Inc 提供的一項全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃 當本參保者手冊中出現 我們 或 我們的 時, 是指 Elderplan, Inc 出現 本計劃 或 我們的計劃 時, 是指 Elderplan FIDA Total Care You can get this information for free in other languages. Call and 711 during 8 a.m. to 8 p.m., 7 days a week.the call is free. Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas.llame al y TTY/TDD de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm.la llamada es gratuita Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang.rele nan ak nan TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00 pm.apèl la gratis. ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 1

3 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊 이정보는다른언어로도제공됩니다 ( 무료 ). 월요일 - 일요일 8:00 am 8:00 pm 중 나 TTY/TDD 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電 ,TTY/TDD 使用者 : 此為免付費電話 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру или (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонокбесплатный. È possibile riceverequeste informazioni in altre lingue gratuitamente.contatta il e TTY/TDD dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00.Il servizio è gratuito. 您可以免費取得本手冊的其他格式版本, 例如大號字體印刷版 盲文或音訊 請撥打 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為上午 8 點至晚上 8 點, 每週七天 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 2

4 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊 免責聲明 : Elderplan FIDA Total Care 是一項與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 均簽有合約, 以便經由全面整合雙重利惠 (Fully Integrated Duals Advantage, 簡稱 FIDA) 示範計劃向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃 可能會有適用的約束及限制 如需更多資訊, 請致電 Elderplan FIDA Total Care 參保者服務部或細閱 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊 這意味著, 若要讓 Elderplan FIDA Total Care 償付您的服務, 您需要遵循某些規則 承保藥物清單和 / 或藥房及醫療服務提供者網絡在全年內可能會有所變更 在做出會影響您的變更之前, 我們將為您寄送通知 每年 1 月 1 日福利可能會發生變化 紐約州設立了一個名為 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) 的參保者監察官計劃, 就 Elderplan FIDA Total Care 提供的任何服務向參保者提供免費及保密的協助 您可撥打免費電話 或瀏覽 icannys.org 聯絡 ICAN ( 聽障或語障人士致電 711, 然後按照提示撥打 ) ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 3

5 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門目錄 A. 歡迎加入 Elderplan FIDA Total Care... 5 B. 什麼是 Medicare 和 Medicaid... 5 Medicare... 5 Medicaid... 5 C. 參加 FIDA 計劃有哪些好處... 6 D. Elderplan FIDA Total Care 的服務區有哪些... 7 E. 要成為計劃參保者需要具備哪些條件... 7 F. 首次加入 FIDA 計劃時會出現的情況... 8 G. 什麼是以個人為中心的服務計劃... 9 H. Elderplan FIDA Total Care 是否有月繳計劃保費 I. 參保者手冊簡介 J. 您將從我們這裡獲取哪些其他資訊 您的 Elderplan FIDA Total Care 參保者 ID 卡 醫療服務提供者與藥房目錄 承保藥物清單 福利說明 K. 您如何更新您的參保者記錄 我們是否會為您的個人健康資訊保密 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 4

6 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門 A. 歡迎加入 Elderplan FIDA Total Care Elderplan FIDA Total Care 是一項全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃 FIDA 計劃是一個由醫師 醫院 藥房 長期服務和支援提供者及其他提供者組成的組織 計劃還設有幫助您管理您的所有提供者及服務的護理經理及跨科團隊 (IDT) 他們一同努力, 為您提供所需照護 Elderplan FIDA Total Care 獲紐約州政府及 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 批准, 作為 FIDA 示範計劃的一部分向您提供服務 FIDA 是由紐約州及聯邦政府共同營運的示範性計劃, 旨在向同時擁有 Medicare 和 Medicaid 福利的人士提供更好的醫療保健 在此示範項目下, 州及聯邦政府希望試驗新方案以改善您接受 Medicare 和 Medicaid 醫療保健服務的方式 目前, 此示範項目計劃將持續至 2017 年 12 月 31 日 B. 什麼是 Medicare 和 Medicaid Medicare Medicare 是適用於下述人士的聯邦健康保險計劃 : 65 歲或以上人士, 某些身患殘障的 65 歲以下人士, 及 患有晚期腎病 ( 腎衰竭 ) 的人士 Medicaid Medicaid 是由聯邦政府及紐約州政府營運的計劃, 可幫助收入和資產有限的人士支付長期服務和支援, 以及醫療費用 該計劃承保 Medicare 不承保的額外服務和藥物 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 5

7 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門 各州政府自行決定收入和資產的計算方式以及合格人士的標準, 並決定承保服務範圍及服務費用 州政府可在遵循聯邦規則的情況下決定如何營運計劃 Medicare 與紐約州政府必須每年審批 Elderplan FIDA Total Care 您可透過我們的計劃獲取 Medicare 和 Medicaid 服務, 但前提是 : 您有資格參保 FIDA 示範項目, 我們選擇提供 FIDA 計劃, 及 Medicare 和紐約州政府批准 Elderplan FIDA Total Care 參與 FIDA 示範計劃 不論我們的計劃於何時停止營運, 您接受 Medicare 和 Medicaid 服務的資格均不會受影響 C. 參加 FIDA 計劃有哪些好處 在 FIDA 示範計劃中, 您將從 Elderplan FIDA Total Care 獲取您的所有承保 Medicare 和 Medicaid 服務, 包括長期服務和支援 (LTSS) 及處方藥 您可免費加入此計劃或接受此計劃提供的服務 但是, 如果您的 Medicaid 有 超限收入 或 超出收入, 您將須繼續向 FIDA 計劃支付您的超限收入部分 Elderplan FIDA Total Care 將幫助協調您的 Medicare 和 Medicaid 福利, 為您提供更好的服務 以下是擁有 Elderplan FIDA Total Care 的某些好處 : 您將擁有一支由您幫助組建的跨科團隊 跨科團隊 (IDT) 由一群專家組成, 他們瞭解您的需求, 與您共同制定和執行為您量身打造的以個人為中心的服務計劃 您的跨科團隊中包括幫助您取得所需護理的護理經理 醫師 服務提供者或其他醫療專業人士 您將擁有一名護理經理 護理經理會與您 Elderplan FIDA Total Care 及您的護理提供者合作以確保您獲得所需護理 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 6

8 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門 您將能夠在跨科團隊及護理經理的幫助下自行管理護理服務 跨科團隊和護理經理將與您合作制定一項滿足您需求的以個人為中心的服務計劃 跨科團隊將負責協調您需要的服務 例如 :» 您的跨科團隊將確保您的醫師知曉您服用的所有藥物, 以便他們可以減少任何副作用» 您的跨科團隊將確保與您的所有醫師及其他提供者分享您的檢查結果» 您的跨科團隊將幫助您安排及取得與醫師和其他提供者的預約 D. Elderplan FIDA Total Care 的服務區有哪些 我們的服務區包含紐約的以下縣區 : 布朗士區 國王縣 納蘇縣 紐約 皇后區及里奇蒙縣 只有居住於我們服務區的人士方可參加 Elderplan FIDA Total Care 如果您搬離了我們的服務區, 則無法再參加本計劃 E. 要成為計劃參保者需要具備哪些條件 只要您符合以下條件, 就有資格參加我們的計劃 : 您居住在我們的服務區內 ; 您符合 Medicare A 部分資格, 參保 Medicare B 部分, 且具備 Medicare D 部分資格 ; 您符合 Medicaid 資格 ; 您是美國公民或在美國合法居留 ; 在參保時年滿 21 歲 ; ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 7

9 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門 您需要 120 天或更多天的社區或機構 LTSS, 在臨床上符合護理機構資格且接受機構長期支援服務 ; 且 您並未因下述其中一項排除條件而退出計劃 如果發生以下情況, 您將退出我們的計劃 : 您住在紐約州心理衛生局 (OMH) 機構或精神治療機構 ; 您正在接受州發展障礙人士服務辦事處 (OPWDD) 系統的服務 不論您是在 OPWDD 機構或治療中心接受服務, 還是透過 OPWDD 豁免計劃接受服務 ( 不論您是否可在 ICF/IID 中接受服務但您選擇不這麼做 ), 亦或是透過其他方式接受此類服務 ; 您將在不到六個月的時間內符合 Medicaid 資格 ; 您有資格享受的 Medicaid 福利僅限於肺結核相關服務 乳腺癌服務或宮頸癌服務 ; 參保時您正在接受善終服務 ; 您符合計劃生育擴展計劃資格 ; 您住在酒精 / 藥物濫用長期住院治療計劃內的機構中 ; 您符合 Emergency Medicaid 資格 ; 您因創傷性腦損傷 (TBI) 而參保 1915(c) 豁免計劃 ; 您參與輔助生活計劃並住在該計劃內的機構中 ; 或 您參與寄養家庭護理示範項目 F. 首次加入 FIDA 計劃時會出現的情況 在您首次加入計劃時, 我們將在最初的 90 天內或者自您上次接受評估六個月內 ( 若您透過 Elderplan HomeFirst 加入 Elderplan FIDA Total Care), 對您的需求進行綜合評估 該評估將由 Elderplan FIDA Total Care 的註冊護士進行 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 8

10 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門 如果您是首次參與 Elderplan FIDA Total Care, 您可以在一定時間內繼續向您現在的醫師求診及取得您當前的服務 這稱為 過渡期 在大多數情況下, 過渡期將持續 90 天或直到最終完成及實施您的以個人為中心的服務計劃 ( 以較遲發生者為準 ) 在過渡期結束後, 您需要到 Elderplan FIDA Total Care 網絡內的醫師及其他提供者處看診 網絡內提供者指與 Elderplan FIDA Total Care 合作的提供者 請參見第 3 章, 瞭解更多關於取得護理的資訊 上述過渡期有兩種例外情況 : 如果您為護理機構居住者, 您可在參保 FIDA 示範計劃期間繼續居住於該護理機構, 即使該護理機構並未參加 Elderplan FIDA Total Care 的網絡 如果您在參保時正接受行為健康提供者提供的服務, 則您可繼續取得該提供者提供的服務直至治療結束, 但時間不得超過兩年 即使提供者不在 Elderplan FIDA Total Care 網絡內, 您仍可取得該提供者的服務 G. 什麼是以個人為中心的服務計劃 在您的投保生效日期後的前 90 天內, 您將與您跨科團隊 (IDT) 的成員會面, 討論您的需求並制定以個人為中心的服務計劃 (PCSP) PCSP 是有關您將獲得的健康服務 長期服務和支援 處方藥, 以及獲取方式的計劃 必要時會再對您進行一次綜合評估, 但至少會間隔六個月 重新進行綜合評估後 30 天內, 您的跨科團隊將與您合作更新您的 PCSP 您可隨時致電您的護理經理要求重新評估或更新您的 PCSP ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 9

11 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門 H. Elderplan FIDA Total Care 是否有月繳計劃保費 否 無月繳計劃保費, 且參保 Elderplan FIDA Total Care 無需繳付其他費用 但是, 如果您的 Medicaid 有 超限收入 或 超出收入, 您將須繼續向 FIDA 計劃支付您的超限收入部分 I. 參保者手冊簡介 本參保者手冊是我們與您簽訂合約的一部分 這意味著我們必須遵循本文件中的所有規則 如果您認為我們的某些行為違反了這些規則, 您可以對我們的行為提出上訴或質詢 如需關於如何上訴的資訊, 請參見第 9 章第 5.4 節, 致電 MEDICARE ( ), 或致電 Independent Consumer Advocacy Network, 電話 : 您還可致電參保者服務部 : , 就我們所提供服務的品質提出投訴 本合約在您於 2017 年 1 月 1 日到 12 月 31 日之間參加 Elderplan FIDA Total Care 的月份有效 J. 您將從我們這裡獲取哪些其他資訊 您應該已收到 Elderplan FIDA Total Care 參保者 ID 卡 醫療服務提供者與藥房目錄及承保藥物清單 您的 Elderplan FIDA Total Care 參保者 ID 卡 根據我們的計劃, 您將憑一張卡片享受 Medicare 和 Medicaid 服務, 包括長期服務和支援及處方藥 您在獲取任何服務或處方藥時必須出示此卡 以下是一張會員卡樣卡, 用於向您展示您的卡是怎樣的 : ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 10

12 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門 樣卡 樣卡 如果您的卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電參保者服務部, 我們會發給您一張新卡 只要您參保我們的計劃, 則無需使用您的紅 白及藍色 Medicare 卡或您的 Medicaid 卡取得服務 請謹慎保存這些卡, 以備日後之需 醫療服務提供者與藥房目錄 醫療服務提供者與藥房目錄為 Elderplan FIDA Total Care 網絡內提供者及藥房清單 在您參保我們計劃期間, 您必須使用網絡內提供者獲取承保服務 但您首次參加我們的計劃時存在一些例外情況 ( 請參見第 8 頁 ) 如果您無法在我們的網絡內找到能滿足您需求的提供者, 也有一些例外情況 您將需要與您的跨科團隊 (IDT) 討論此事 您將收到一份年度醫療服務提供者與藥房目錄 您亦可上網查看該醫療服務提供者與藥房目錄 : 參保者服務部和網站均可為您提供有關我們的網絡內提供者變化的最新資訊 本目錄列出了您作為 Elderplan FIDA Total Care 參保者可能會見到的醫療護理專業人員 ( 如醫生 執業護士和心理學家 ) 機構 ( 如醫院或診所 ) 和支援服務提供者 ( 如成人日間保健和家庭保健提供者 ) 我們還列出了您可能會用於領取處方藥的藥房 本目錄包含 Medicare 和 Medicaid 服務的提供者 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 11

13 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門 什麼是 網絡內提供者 Elderplan FIDA Total Care 的網絡內提供者包括 : o 您可以我們計劃參保者的身份向其求診的醫生 護士及其他醫療保健專業人員 ; o 在我們計劃中提供保健服務的診所 醫院 護理機構和其他機構 ; 及 o 透過 Medicare 或 Medicaid 向您提供物品及服務的居家護理機構 耐用醫療設備供應商及其他機構 網絡內提供者同意接受我們計劃為承保服務的付款作為全額付款 若向這些提供者求診, 您將無須為承保服務付費 什麼是 網絡內藥房 網絡內藥房指同意為我們的計劃參保者配取處方藥的藥房 ( 藥店 ) 您可以使用醫療服務提供者與藥房目錄來尋找您想要使用的網絡內藥房 除非是在緊急情況下, 否則若您想要本計劃支付您的藥物, 您必須在我們的網絡內藥房配取處方藥 從網絡內藥房配取處方藥無需付費 如需更多資訊, 請致電參保者服務部, 電話 : 參保者服務部和 Elderplan FIDA Total Care 網站均可為您提供有關我們的網絡內藥房及提供者變化的最新資訊 承保藥物清單 本計劃有一份承保藥物清單 我們簡稱為 藥物清單 該清單介紹了 Elderplan FIDA Total Care 承保的處方藥 該藥物清單也告知對藥物是否設有任何規則或限制, 如對您可獲得數量的限制 請參見第 5 章 C 節, 瞭解更多關於這些規則及限制的資訊 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 12

14 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門 每年, 我們將向您寄送一份藥物清單, 但一年中可能會對該清單作出些許改動 若要取得關於承保藥物的最新資訊, 請瀏覽 或致電 福利說明 當在使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們將會寄送一份摘要報告給您, 以協助您瞭解並追蹤您 D 部分處方藥的付款 此摘要報告稱為福利說明 ( 或 EOB) 福利說明可告訴您當月我們已為您每份 D 部分處方藥支付的總金額 第 6 章提供了更多關於福利說明與其如何協助您追蹤您的藥物保險的資訊 您亦可索取一份 福利說明 若要取得一份摘要, 請聯絡參保者服務部 K. 您如何更新您的參保者記錄 當您的資訊發生變更時, 請通知我們更新您的參保者記錄 本計劃的網絡內提供者和藥房需要關於您的正確資訊 他們使用您的參保者記錄來瞭解您所獲取的服務及藥物 因此, 您及時幫我們更新您的資訊非常重要 請告知我們 : 您的姓名 地址或電話號碼的變化 您的任何其他健康保險承保範圍的變化, 例如透過您的雇主 配偶的雇主獲得的保險或勞工賠償 如果您有任何責任險賠付要求, 例如源自車禍的賠付要求 如果您入住護理機構或醫院 如果您從服務區外或網絡外的醫院或急診室接受治療 如果您的照護者或負責照護您的人士發生變化 如果您正參與臨床研究 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 13

15 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 1 章 : 參保者入門 如果有任何資訊發生變動, 請致電參保者服務部告知我們 : 我們是否會為您的個人健康資訊保密 是的 法律規定我們應為您的醫療記錄和個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護 如需詳細瞭解我們如何保護您的個人健康資訊, 請在我們的網站上查看隱私規則通告 : ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 14

16 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 目錄 A. 如何聯絡 Elderplan FIDA Total Care 參保者服務部 您可就下述事宜聯絡參保者服務部 : 關於計劃的問題 關於賠付 賬單或參保者 ID 卡的問題 關於服務及用品的承保範圍裁決 就服務及用品提出上訴 就服務及用品提出申訴 關於您的藥物承保範圍裁決 就您的藥物提出上訴 就您的藥物提出申訴 就您已支付的醫療保健或藥物費用作出償付 B. 如何聯絡您的護理經理 您可就下述事宜聯絡您的護理經理 : 關於護理及承保服務 用品及藥物的問題 協助預約及赴約 關於獲取行為健康服務 載送及長期服務和支援 (LTSS) 的問題 請求獲得服務 用品及藥物 請求重新綜合評估或更改以個人為中心的服務計劃 C. 如何使用護士諮詢專線 您可就下述事宜致電護士諮詢專線 : 與您的健康有關的緊急問題 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 15

17 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 D. 如何聯絡行為危機專線 您可就下述事宜聯絡行為危機專線 : 關於行為健康服務的問題 任何您可能有的問題 E. 如何聯絡參保經紀人 您可就下述事宜聯絡 New York Medicaid Choice: 與 FIDA 計劃選項有關的問題 F. 如何聯絡州健康保險援助計劃 (SHIP) 您可就下述事宜聯絡 HIICAP: 關於 Medicare 健康保險的問題 G. 如何聯絡品質改進機構 (QIO) 您可就下述事宜聯絡 Livanta: 與您的醫療保健有關的問題 H. 如何聯絡 Medicare I. 如何聯絡 Medicaid J. 如何聯絡 Independent Consumer Advocacy Network K. 如何聯絡紐約州長期護理監察官 L. 其他資源 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 16

18 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 A. 如何聯絡 Elderplan FIDA Total Care 參保者服務部 致電 聽障 / 語障專線 , 此為免付費電話 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 我們為母語非英語的人士提供免費的口譯服務 711, 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 傳真 (718) 寫信 網站 Elderplan, Inc. Elderplan FIDA Total Care Attn.: Participant Services th Avenue Brooklyn, NY 您可就下述事宜聯絡參保者服務部 : 關於計劃的問題 關於賠付 賬單或參保者 ID 卡的問題 關於服務及用品的承保範圍裁決 承保範圍裁決是一項關於您能否獲得某些承保服務及用品, 或獲得多少承保服務及用品的決定 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 17

19 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 如您對 Elderplan FIDA Total Care 或您的跨科團隊 (IDT) 就服務及用品所作的承保範圍裁決存有疑問, 請致電我們或您的護理經理 如需瞭解更多關於承保範圍裁決的資訊, 請參見第 9 章第 5.2 節 就服務及用品提出上訴 上訴是要求我們審核我們或您的跨科團隊就您承保範圍所作的決定, 並要求更改該決定 ( 如您認為我們或您的跨科團隊犯有錯誤 ) 的正式途徑 如需瞭解更多關於提出上訴的資訊, 請參見第 9 章第 5.4 節 就服務及用品提出申訴 您可對我們或任何提供者 ( 包括網絡外或網絡內提供者 ) 提出申訴 ( 也稱為 提出投訴 ) 網絡內提供者指與 Elderplan FIDA Total Care 合作的提供者 您還可就您所獲護理的品質向我們或向品質改進機構提出申訴 ( 請參見下文第 G 節 ) 註 : 如您不同意 Elderplan FIDA Total Care 或您的跨科團隊就服務或用品所作的承保範圍裁決, 您可提出上訴 ( 請參見上節 ) 您還可直接將對 Elderplan FIDA Total Care 的申訴寄送給 Medicare 您可使用載於 home.aspx 上的線上表格 或者您可致電 MEDICARE ( ) 尋求幫助 如需瞭解更多關於提出申訴的資訊, 請參見第 9 章第 10 節 關於您的藥物承保範圍裁決 承保範圍裁決是一項關於您能否獲得某些承保藥物, 或獲得多少承保藥物的決定 此適用於 Elderplan FIDA Total Care 承保的 D 部分藥物 Medicaid 處方藥及 Medicaid 非處方藥 請參見第 5 章及承保藥物清單, 瞭解更多關於您的藥物福利及如何取得承保藥物的資訊 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 18

20 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 如需更多關於處方藥承保範圍裁決的資訊, 請參見第 9 章第 6.3 節 就您的藥物提出上訴 上訴是要求我們更改承保範圍裁決的一種方式 致電 撥打此號碼是免費的 全天候服務 聽障 / 語障專線 撥打此號碼要求使用專用電話設備, 並且僅面向聽力或語言有障礙的人士 撥打此號碼是免費的 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 傳真 寫信 網站 CVS/Caremark Standard/Expedited Appeal P.O.Box 52000, MC109 Phoenix, AZ 如需更多關於就您的處方藥提出上訴的資訊, 請參見第 9 章第 6.5 節 就您的藥物提出申訴 您可就我們或任何藥房提出申訴 ( 也稱為 提出投訴 ) 這包括就您的處方藥提出申訴 註 : 如您不同意就您的處方藥作出的承保範圍裁決, 您可提出上訴 ( 請參見上一節 ) ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 19

21 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 您還可直接將對 Elderplan FIDA Total Care 的申訴寄送給 Medicare 您可使用載於 home.aspx 上的線上表格 或者您可致電 MEDICARE ( ) 尋求幫助 如需更多關於就您的處方藥提出申訴的資訊, 請參見第 9 章第 6.5 節 就您已支付的醫療保健或藥物費用作出償付 如需瞭解如何要求我們向您作出償付, 請參見第 7 章 B 節 B. 如何聯絡您的護理經理 在您參保時, 我們將為您指定一名 Elderplan FIDA Total Care 護理經理 您的護理經理將協助您管理所有提供者和服務, 以確保您獲得所需的護理 您的護理經理是您的跨科團隊 (IDT) 中的一員, 並且將與您及您選擇的其他團隊成員合作, 制定護理計劃 致電 聽障 / 語障專線 , 此為免付費電話 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 我們為母語非英語的人士提供免費的口譯服務 711, 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 傳真 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 20

22 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 寫信 網站 Elderplan, Inc. Elderplan FIDA Total Care Attn.: Participant Services th Avenue Brooklyn, NY 您可就下述事宜聯絡您的護理經理 : 關於護理及承保服務 用品及藥物的問題 協助預約及赴約 關於獲取行為健康服務 載送及長期服務和支援 (LTSS) 的問題 請求獲得服務 用品及藥物 請求重新綜合評估或更改以個人為中心的服務計劃 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 21

23 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 C. 如何使用護士諮詢專線 您可透過 Elderplan FIDA Total Care 護士諮詢專線向護士諮詢醫療相關問題 致電 聽障 / 語障專線 , 此為免付費電話 護士諮詢專線每週七天, 每天 24 小時服務 我們為母語非英語的人士提供免費的口譯服務 711, 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 護士諮詢專線每週七天, 每天 24 小時服務 您可就下述事宜致電護士諮詢專線 : 與您的健康有關的緊急問題 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 22

24 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 D. 如何聯絡行為危機專線 致電 聽障 / 語障專線 , 此為免付費電話 全天候服務 我們為母語非英語的人士提供免費的口譯服務 711, 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 全天候服務 您可就下述事宜聯絡行為危機專線 : 關於行為健康服務的問題 任何您可能有的問題 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 23

25 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 E. 如何聯絡參保經紀人 New York Medicaid Choice 是 FIDA 計劃的紐約州參保經紀人 New York Medicaid Choice 提供關於 FIDA 計劃選擇的免費諮詢服務, 並可幫助您參保或退出 FIDA 計劃 New York Medicaid Choice 與任何保險公司 管理式護理計劃或 FIDA 計劃均無關聯 致電 聽障 / 語障專線 寫信 網站 FIDA, 此為免付費電話 參保經紀人服務時間為週一至週五上午 8 點 30 分至晚上 8 點, 週六上午 10 點至晚上 6 點 , 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 New York Medicaid Choice P.O.Box 5081 New York, NY 您可就下述事宜聯絡 New York Medicaid Choice: 與 FIDA 計劃選項有關的問題 New York Medicaid Choice 顧問可 :» 幫助您瞭解您的權利 ;» 幫助您瞭解您的 FIDA 計劃選擇 ; 及» 解答關於更改為新 FIDA 計劃的問題 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 24

26 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 F. 如何聯絡州健康保險援助計劃 (SHIP) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 向擁有 Medicare 福利的人士提供免費健康保險諮詢服務 在紐約州,SHIP 被稱為健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) HIICAP 與任何保險公司 管理式護理計劃或 FIDA 計劃均無關聯 致電 網站 , 此為免付費電話 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 25

27 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 您還可直接聯絡當地的 HIICAP 辦公室 : 當地辦公室致電寫信 納蘇縣 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 紐約市 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 薩福克縣 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 威徹斯特縣 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 您可就下述事宜聯絡 HIICAP: 關於 Medicare 健康保險的問題 HIICAP 顧問可 :» 幫助您瞭解您的權利 ;» 幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇 ; 及» 解答關於更改為新的 Medicare 計劃的問題 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 26

28 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 G. 如何聯絡品質改進機構 (QIO) 本州設有一個名為 Livanta 的組織 這是一個由醫師及其他醫療保健專業人士組成的團隊, 旨在幫助改善享有 Medicare 福利之人士獲得的護理品質 Livanta 與我們的計劃無關 致電 聽障 / 語障專線 寫信 電子郵件 網站 , 此為免付費電話 Livanta 服務時間為週一至週五上午 9 點至下午 5 點, 週六至週日上午 11 點至下午 3 點 , 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com 您可就下述事宜聯絡 Livanta: 與您的醫療保健有關的問題 下列情況下, 您可就所接受的護理提出投訴 :» 您的護理品質出現問題 ;» 您認為您的住院結束得太早 ; 或» 您認為您的居家醫療保健 專業護理機構護理或綜合門診復健機構 (CORF) 服務結束得太早 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 27

29 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 H. 如何聯絡 Medicare Medicare 是適用於 65 歲或以上的人士 某些 65 歲以下的殘障人士以及患有晚期腎病的人士 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services, 簡稱 CMS) 致電 MEDICARE ( ) 您可以隨時免費致電此號碼 聽障 / 語障專線 網站 , 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 這是 Medicare 的官方網站 此網站提供最新的 Medicare 資訊, 以及有關醫院 護理機構 醫師 居家護理機構和透析機構的資訊 此外, 它還提供可從電腦直接列印的手冊 您可透過選擇 Forms, Help & Resources ( 表格 幫助及資源 ), 然後按一下 Phone numbers & websites ( 電話號碼及網站 ), 查找您所在州的 Medicare 聯絡方式 Medicare 網站中帶有下述可幫助查找您所在區域的計劃的工具 : Medicare Plan Finder: 提供關於您所在區域的 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個人化資訊 選擇 Find health & drug plans ( 查找保健及藥物計劃 ) ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 28

30 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或長者中心可能有電腦, 他們可以幫您瀏覽此網站 或者, 您也可以撥打上述號碼致電 Medicare, 告知您想查找的資訊 他們會在網站上查找資訊 列印出來並寄送給您 I. 如何聯絡 Medicaid Medicaid 可幫助收入和資產有限的人士支付醫療及長期服務和支援費用 您已參保 Medicare 和 Medicaid 若您對 Medicaid 提供的幫助有問題, 請聯絡 Medicaid 幫助熱線 致電 聽障 / 語障專線 , 此為免付費電話 Medicaid 幫助熱線服務時間為週一至週五早上 8 點至晚上 8 點, 週六上午 9 點至下午 1 點 , 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 您還可撥打下述號碼聯絡當地的社會服務部以索要關於 Medicaid 的其他資訊 : 紐約市 (5 個行政區 ): (718) 納蘇縣 : (516) ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 29

31 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 J. 如何聯絡 Independent Consumer Advocacy Network Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) 可幫助已參保 FIDA 計劃的人士獲得承保服務及用品, 解答賬單或其他疑問及問題 ICAN 可以協助您向我們的計劃提出申訴或上訴 致電 聽障 / 語障專線 電子郵件 網站 , 此為免付費電話 ICAN 的服務時間 : 週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 致電 711, 然後按照提示撥打 ican@cssny.org K. 如何聯絡紐約州長期護理監察官 長期護理監察官計劃可幫助人們瞭解護理機構及其他長期護理機構, 還可幫助解決這些機構與居住者或其家庭之間的問題 致電 網站 , 此為免付費電話 您還可直接聯絡當地的長期護理監察官 您可在下述網站的目錄中找到您所在縣的監察官聯絡資訊 : ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 30

32 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 L. 其他資源 以下為各縣當地的長者服務辦公室的聯絡資訊 : 紐約市長者服務部 : Donna M. Corrado( 博士 ) 部長 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY 紐約市五大行政區內致電 :311 五大行政區外致電 :(212) 聽障 / 語障專線 :(212) 傳真 :(212) 薩福克縣長者服務辦公室 : Holly Rhodes-Teague 主任 H. Lee Dennison Building, 3rd Floor 100 Veterans Memorial Highway P.O.Box 6100 Hauppauge, NY (631) 傳真 :(631) 威徹斯特縣長者計劃及服務部 : Mae Carpenter 部長 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY (914) 傳真 :(914) ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 31

33 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 納蘇縣公眾服務部長者辦公室 : Lisa A. Murphy 部長 60 Charles Lindbergh Boulevard Suite #260 Uniondale, NY (516) 傳真 :(516) 如需瞭解為紐約殘障人士及其家庭提供的服務及相關資訊, 請聯絡 : 殘障人士維權辦公室 (OAPwD): (800) 或 (518) ( 語音 聽障或語障人士及說西班牙語的人士請致電 (518) ) ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 32

34 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 目錄 A. 服務及用品 承保服務及用品 提供者 及 網絡內提供者 簡介 B. 獲取 Elderplan FIDA Total Care 承保的醫療保健 行為健康及長期服務和支援需遵循的通用規則 C. 您的跨科團隊 (IDT) D. 您的護理經理 何謂護理經理 誰可以獲得護理經理 如何聯絡我的護理經理 如何更改我的護理經理 E. 從主治醫師 專科醫師 其他網絡內提供者及網絡外提供者處獲得護理 從主治醫師 (PCP) 處獲得護理 如何從專科醫師和其他網絡內提供者處獲得護理 如果網絡內提供者退出我們的計劃, 該如何處理 如何從網絡外提供者處獲得護理 F. 就需要事先授權的服務及用品獲取批准 G. 如何獲得長期服務和支援 (LTSS) H. 如何獲得行為健康服務 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 33

35 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 I. 如何獲得自我主導型護理 J. 如何獲得交通接送服務 K. 如何在需要緊急醫療護理或急症治療護理時或在災難期間獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 獲得急症治療護理 災難期間獲取護理 L. 如果直接向您收取 Elderplan FIDA Total Care 承保服務及用品的全部費用, 該如何處理 如果我們的計劃不承保服務或用品, 該如何處理 M. 參加臨床研究時, 您的醫療護理服務如何獲得承保 什麼是臨床研究 參與臨床研究時, 如何分攤費用 Medicare 會為您在研究中獲得的承保服務支付大部分費用 在 Medicare 支付其應為這些服務承擔的費用後, 我們的計劃也會支付餘下費用 瞭解更多資訊 N. 當您入住宗教性非醫療保健機構時, 您的醫療護理服務如何獲得承保 什麼是宗教性非醫療保健機構 我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 34

36 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 O. 對擁有耐用醫療設備的規定 您可以擁有自己的耐用醫療設備嗎 如果您喪失 Medicaid 保險會如何 如果您更改 FIDA 計劃或退出 FIDA 並加入 MLTC 計劃會如何 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 35

37 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 A. 服務及用品 承保服務及用品 提供者 及 網絡內提供者 簡介服務及用品指醫療保健 長期服務和支援 用品 行為健康 處方及非處方藥 設備及其他服務 承保服務及用品指由 Elderplan FIDA Total Care 付費的上述任何服務及用品 承保醫療保健及長期服務和支援包括第 4 章 D 節承保用品及服務表中所列的內容, 以及 Elderplan FIDA Total Care 您的跨科團隊或授權提供者認定對您的護理具有必要性的任何其他服務 提供者指向您提供服務及護理的醫師 護士及其他人士 提供者這一術語還包括醫院 居家護理機構 診所及向您提供服務 醫療設備及長期服務和支援的其他機構 網絡內提供者指與保健計劃合作的提供者 這些提供者已同意接受我們的付款作為全額付款 網絡內提供者會直接就其向您提供的護理向我們收費 當您向網絡內提供者求診時, 無需為承保服務或用品支付費用 B. 獲取 Elderplan FIDA Total Care 承保的醫療保健 行為健康及長期服務和支援需遵循的通用規則 Elderplan FIDA Total Care 承保 Medicare 和 Medicaid 承保的所有服務及用品, 以及一些可透過 FIDA 計劃獲取的其他服務及用品 其中包括行為健康 長期支援和服務及處方藥 Elderplan FIDA Total Care 通常將為您所需的服務及用品付費, 但前提是您遵循獲取服務及用品的計劃規則 若要獲得承保 : 您獲得的護理必須為計劃承保的服務或用品 這意味著其必須包含於計劃的承保用品及服務表內 ( 該表載於本手冊第 4 章 D 節 ) 如果您 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 36

38 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 的跨科團隊 (IDT) 確定其他並未列於該表的服務及用品對您具有必要性, 則該等服務及用品也可獲得承保 該護理必須具備醫療必需性 醫療必需性指在預防 診斷 矯正或治療造成急性痛苦 危及生命 導致疾病或病症 干擾正常活動能力, 或有重大殘障危險之健康狀況下所必需的服務及用品 這包括使您免於住院或入住護理機構的護理 這還意味著服務 用品或藥物滿足經認可的醫療實踐標準 您將擁有一個跨科團隊 (IDT), 並與之合作 您的跨科團隊將評估您的需求, 與您及 / 或您的指定人合作規劃您的護理及服務, 並確保您接受必要的護理及服務 您可在 C 節中找到更多關於跨科團隊的資訊 o 在大多數情況下, 您必須先取得 Elderplan FIDA Total Care 您的跨科團隊或授權提供者的批准, 之後才可使用承保服務及用品 這稱為事先授權 如需瞭解更多關於事先授權的資訊, 請參見第 44 頁 o 若為緊急醫療護理或急症治療護理, 或向女性健康提供者求診, 則無需事先授權 您可在未取得事先授權的情況下獲得其他類型的護理 如需瞭解更多資訊, 請參見第 48 頁 您將擁有一名護理經理, 護理經理將擔任您與跨科團隊的主要聯絡人 您可在 D 節中找到更多關於護理經理的資訊 您必須選擇一名網絡內提供者擔任您的主治醫師 (PCP) 您亦可選擇讓您的主治醫師成為您的跨科團隊成員 如需瞭解更多關於選擇或更改主治醫師的資訊, 請參見第 41 頁 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 37

39 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 您必須從網絡內提供者處獲得您的服務及用品 通常,Elderplan FIDA Total Care 不會承保並未加入 Elderplan FIDA Total Care 網絡的提供者提供的服務或用品 以下是此規則不適用的一些情況 :» 計劃承保網絡外提供者提供的緊急醫療護理或急症治療護理 如需瞭解更多資訊及緊急醫療護理或急症治療護理的含義, 請參見第 47 頁» 如果您需要的護理受本計劃承保, 但網絡內提供者無法提供該護理, 那麼您可從網絡外提供者處獲得該護理 在此情況下, 我們將承保該護理 ( 就像您從網絡內提供者處獲得此護理一樣 ), 且不會向您收取任何費用 如需瞭解關於取得由網絡外提供者看診之批准的資訊, 請參見第 42 頁» 當在與您家相距合理距離的範圍內無提供者或藥房時, 計劃可承保網絡外提供者及藥房提供的服務及用品» 當您暫時離開計劃服務區時, 計劃可承保腎透析服務 您可在 Medicare 認證的透析機構獲取這些服務» 當您首次加入計劃時, 可在 過渡期 內繼續由當前提供者看診 在大多數情況下, 過渡期將持續 90 天或直到最終完成及實施您的以個人為中心的服務計劃 ( 以較遲發生者為準 ) 不過, 您的網絡外提供者必須同意提供持續治療並接受以我們費率計費的付款 過渡期結束後, 如果您繼續向網絡外提供者求診, 我們將不再承保您的護理» 如果您為護理機構居住者, 您可在參保 FIDA 計劃期間繼續居住於該護理機構, 即使該護理機構並未參加 Elderplan FIDA Total Care 的網絡» 如果您在參保時正接受行為健康提供者提供的服務, 則您可繼續取得該提供者提供的服務直至治療結束, 但時間不得超過兩年 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 38

40 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 C. 您的跨科團隊 (IDT) 每名參保者均擁有一個跨科團隊 (IDT) 您的跨科團隊中將包括以下人士 : 您和您的指定人 ; 以及 您的護理經理 您還可選擇以下任何人士加入您的任何或所有跨科團隊會議 : 您的主治醫師 (PCP), 包括醫師 執業護士 醫師助理或同意擔任您的主治醫師的專科醫師 或來自您主治醫師診所 具備臨床經驗 ( 如註冊護士 執業護士或醫師助理 ) 且瞭解您需求的指定人 ; 您的行為健康 (BH) 專家 ( 若有 ) 或來自您行為健康專家診所 具有臨床經驗且瞭解您需求的指定人 ; 您的居家護理助手, 或來自家庭護理機構 具有臨床經驗且瞭解您需求的指定人, 前提是您正在接受居家護理服務 ; 來自您所在護理機構的臨床代表, 前提是您正在接受護理機構護理 ; 及 其他人員, 包括 :» 您或您的指定人要求的其他提供者, 或跨科團隊成員根據適當護理規劃需要推薦且經由您或您的指定人批准的提供者 ; 或» 為您完成評估的註冊護士 (RN) FIDA 計劃護理經理為跨科團隊的領導 您的跨科團隊負責規劃您的服務及制定以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 您的跨科團隊授權您的 PCSP 中的部分或全部服務, 具體視您的主治醫師是否參與制定您的 PCSP 的流程而定 Elderplan FIDA Total Care 不得更改這些決定 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 39

41 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 D. 您的護理經理 何謂護理經理 FIDA 計劃的護理經理負責協調您的跨科團隊 (IDT) 護理經理將確保整合您的醫療 行為健康 藥物濫用 社區或機構長期服務和支援 (LTSS) 及社會需求 護理經理將協調以個人為中心的服務計劃中指定的服務 誰可以獲得護理經理 所有參保者均擁有一名護理經理 當您參保 Elderplan FIDA Total Care 時, 需先指定或選定一名護理經理 如何聯絡我的護理經理 指定或選定護理經理後,Elderplan FIDA Total Care 將向您提供您護理經理的聯絡資訊 在您參保 Elderplan FIDA Total Care 期間, 參保者服務部也可以隨時向您提供此資訊 如何更改我的護理經理 您可隨時更改您的護理經理, 但須從 Elderplan FIDA Total Care 護理經理名單中選擇 如果您現在擁有一名護理經理 ( 例如, 來自管理式長期護理, 簡稱 MLTC), 您可要求讓此人擔任您的 FIDA 計劃護理經理 如果該護理經理也在 FIDA 計劃網絡內, 在其待處理的個案數量允許的情況下, Elderplan FIDA Total Care 必須尊重您的請求 若要更改護理經理, 請聯絡參保者服務部 :711, 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 40

42 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 E. 從主治醫師 專科醫師 其他網絡內提供者及網絡外提供者處獲得護理 從主治醫師 (PCP) 處獲得護理 您必須選擇一名主治醫師 (PCP) 以提供和管理您的護理 Elderplan FIDA Total Care 將提供至少三名主治醫師供您選擇 如果您未選擇主治醫師, 我們將為您指定一名 您可隨時透過聯絡參保者服務部更改您的主治醫師 : 711, 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 什麼是 主治醫師 主治醫師會為您做什麼 您的主治醫師 (PCP) 是您的主要醫師, 負責向您提供多種預防性及初級護理服務 若您有此意願, 您的主治醫師將成為您跨科團隊 (IDT) 中的一員 如果您的主治醫師是您跨科團隊中的一員, 您的主治醫師將參與制定您的以個人為中心的服務計劃, 以跨科團隊成員的身份作出承保範圍裁定, 及建議或請求跨科團隊或 Elderplan FIDA Total Care 將授權的許多服務及用品 如何獲得主治醫師 我們將提供至少三名主治醫師供您選擇 如果您未選擇主治醫師, 我們將為您指定一名 在為您指定主治醫師時, 我們將會考慮主治醫師與您家的距離 您擁有的任何特殊醫療保健需求以及任何特殊語言需求 如果您在加入計劃時已擁有一名主治醫師, 您將能夠在過渡期繼續由該主治醫師看診 ( 請參見第 40 頁, 瞭解更多資訊 ) 如果該主治醫師在我們的網絡內, 那麼過渡期結束後, 您可繼續由該主治醫師看診 診所是否可成為我的主治醫師 否 您的主治醫師不得為診所, 且必須是符合某些要求的特定提供者 如果主治醫師在診所工作且在其他方面符合所有標準, 則該提供者可被指定為主治醫師 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 41

43 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 更改您的主治醫師 您可以隨時因任何原因更改您的主治醫師 您只需致電 Elderplan FIDA Total Care, 然後請求更換一名新的主治醫師 計劃將處理您的請求, 並在您提出請求後的五個工作日內告知您變動的生效日期 如果您當前的主治醫師離開我們的網絡或因某些原因而無法提供服務, Elderplan FIDA Total Care 將向您提供選擇新主治醫師的機會 如何從專科醫師和其他網絡內提供者處獲得護理 專科醫師是指為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療護理的醫師 有許多種類的專科醫師 以下是一些例子 : 腫瘤科醫師, 負責治療癌症患者 心內科醫生, 負責治療心臟有問題的患者 骨科醫生, 負責治療骨頭 關節或肌肉有問題的患者 Elderplan FIDA Total Care 或您的跨科團隊將授權適合您病症的專科醫師看診 若要獲得專科醫師服務, 您必須取得 Elderplan FIDA Total Care 或您跨科團隊的批准, 批准方式是授予一項長期授權或到專科醫師處進行既定次數就診的預先批准 此資訊將包含於您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 如果網絡內提供者退出我們的計劃, 該如何處理 為您提供護理的網絡內提供者可能會退出我們的計劃 如果您的其中一個提供者退出我們的計劃, 您可享受以下權利和保護措施 : 儘管我們的提供者網絡可能在年內發生變化, 但我們必須保證您能繼續享受合格提供者的服務 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 42

44 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 可能的話, 我們將至少提前 15 天通知您, 以便您有時間選擇新的提供者 我們將協助您選擇新的合格提供者, 以繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受醫學治療, 您有權要求且我們將幫助您確保正在接受的醫療必需治療不被中斷 如果您認為我們沒有向您提供合格的提供者, 用以替代您此前的提供者, 或者您的護理服務沒有得到妥善管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的其中一個提供者退出我們的計劃, 請聯絡我們, 以便我們協助您尋找新的提供者並管理您的護理服務 請撥打 聯絡參保者服務部 如何從網絡外提供者處獲得護理 如果您需要的護理受本計劃承保, 但網絡內提供者無法提供該護理, 您可徵求 Elderplan FIDA Total Care 或您跨科團隊的許可, 以便從網絡外提供者處獲得該護理 在此情況下, 我們將承保該護理 ( 就像您從網絡內提供者處獲得此護理一樣 ), 且不會向您收取任何費用 如果您需要的護理受本計劃承保, 但網絡內提供者無法提供該護理, 您可徵求 Elderplan FIDA Total Care 或跨科團隊的許可, 以便從網絡外提供者處獲得該護理 在此情況下, 我們將承保該護理 ( 就像您從網絡內提供者處獲得此護理一樣 ), 且不會向您收取任何費用 請聯絡參保者服務部 : , 以取得任何必要的事先授權 請記住, 當您首次加入計劃時, 可在 過渡期 內繼續由當前提供者看診 在大多數情況下, 過渡期將持續 90 天或直到最終完成及實施您的以個人為中心的服務計劃 ( 以較遲發生者為準 ) 在過渡期內, 我們的護理經理將聯絡您, 幫您尋找並轉至我們網絡內的提供者 過渡期結束後, 如果您繼 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 43

45 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 續向網絡外提供者求診, 我們將不再為您的護理付費, 除非 Elderplan FIDA Total Care 或您跨科團隊已授權您繼續向網絡外提供者求診 請注意 : 如果您需要向網絡外提供者求診, 請與 Elderplan FIDA Total Care 或您的跨科團隊合作, 以取得向網絡外提供者求診的批准及尋找符合適用 Medicare 或 Medicaid 要求的提供者 如果您在未首先取得計劃或跨科團隊批准的情況下向網絡外提供者求診, 您可能須支付您所獲得之服務的全部費用 F. 就需要事先授權的服務及用品獲取批准 您的跨科團隊 (IDT) 負責授權在制定您以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 期間預期的服務及用品 然而, 若您的主治醫師未加入跨科團隊, 則您的跨科團隊可能無法授權您的所有服務 例如, 如果沒有主治醫師或其他醫師參加指定的跨科團隊會議, 則跨科團隊無法就新處方藥作出授權 在這些情況下, 您的跨科團隊會將所申請的處方藥清單附加到 PCSP 中 Elderplan FIDA Total Care 隨後將審核有關處方藥, 並在具有醫療必需性的情況下予以批准 此外,Elderplan FIDA Total Care 及某些授權提供者負責授權您在跨科團隊服務計劃會議到 PCSP 更新之間那段時間可能需要的大多數醫療保健服務及用品 這些服務及用品無法規劃或預期, 因此未納入您的 PCSP 您無需事先授權即可獲得的服務 在大多數情況下, 在向其他提供者求診前, 您需獲得 Elderplan FIDA Total Care 您的跨科團隊或某些授權提供者的批准 這類批准稱為 事先授權 您無需取得事先批准即可獲得下列服務 : ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 44

46 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 網絡內提供者或網絡外提供者提供的緊急醫療服務 網絡內提供者提供的急症治療護理 當您因位於計劃服務區外而無法取得網絡內提供者服務時, 網絡外提供者提供的急症治療護理 當您離開計劃的服務區時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 在您離開服務區前, 請致電參保者服務部 我們可幫助您在您離開期間獲得透析 ) 免疫接種, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗以及肺炎疫苗, 只要是從網絡內提供者處獲得這些護理即可 常規女性醫療保健及計劃生育服務 這包括乳腺檢查 乳腺照影篩檢 ( 乳腺 X 光檢查 ) 子宮頸塗片檢查和盆腔檢查, 只要是從網絡內提供者處獲得這些護理即可 主治醫師 (PCP) 處就診 舒緩治療 其他預防性服務 公共衛生機構設施提供的肺結核篩檢 診斷及治療服務, 包括直接觀察治療 (TB/DOT) 第 28 條訂明之診所 ( 提供驗光服務且為取得承保驗光服務而附屬於紐約州立大學眼科視光學院 ) 提供的視力服務 第 28 條訂明之診所 ( 由學術牙科中心運營 ) 提供的牙科服務 心臟復健的首個療程 ( 首個療程之後的後續療程需要醫師或註冊護士授權 ) 補充教育 健康及健康管理服務 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 45

47 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 此外, 如果您有資格從印第安醫療服務提供者處接受服務, 則您無需 Elderplan FIDA Total Care 或跨科團隊的批准即可向這些提供者求診 如需瞭解不需要事先授權的其他服務, 請參閱第 4 章福利表 G. 如何獲得長期服務和支援 (LTSS) 社區 LTSS 指個人在數月或數年內為改善或維持身體機能或健康而需要的一系列醫療 康復 復健 居家護理或社會服務 這些服務在個人的家中或社區機構 ( 例如輔助生活機構 ) 中提供 機構 LTSS 指在護理機構或其他長期居住式護理機構中提供的服務 作為 Elderplan FIDA Total Care 的參保者, 我們將對您的需求進行綜合評估, 包括您的社區或機構 LTSS 需求 您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 將滿足在您的評估中識別的所有需求 您的 PCSP 將列明您將獲得何種 LTSS 服務提供者及獲得服務的頻次 如果您在參保 Elderplan FIDA Total Care 前已擁有服務計劃, 您將繼續獲得該現有計劃中包含的任何社區或機構 LTSS 您的現有服務計劃將持續 90 天或直到最終完成及實施您的 PCSP( 以較遲發生者為準 ) 如果您對 LTSS 有任何疑問, 請聯絡參保者服務部或您的護理經理 H. 如何獲得行為健康服務 Elderplan FIDA Total Care 與 Beacon Health Strategies 簽約以向我們的參保者提供行為健康服務 如果您對行為健康需求有任何疑問, 可聯絡參保者服務部 : , 我們保證會將您的來電轉接至 Beacon Health Strategies( 如適當 ) 行為健康服務指支援精神健康及藥物濫用需 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 46

48 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 求的各種服務 除更為傳統的精神或醫療服務外, 此支援還包括情感 社會 教育 職業 同伴支援及康復服務 作為 Elderplan FIDA Total Care 的參保者, 我們將對您的需求進行綜合評估, 包括您的行為健康服務需求 您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 將滿足在您的評估中識別的所有需求 您的 PCSP 將列明您將獲得何種行為健康服務 服務提供者及獲得服務的頻次 如果您在參保 Elderplan FIDA Total Care 時正接受行為健康提供者提供的服務, 則您可繼續取得該提供者提供的服務直至治療結束, 但時間不得超過兩年 即使提供者不在 Elderplan FIDA Total Care 網絡內, 您仍可取得該提供者的服務 如果您對行為健康服務有任何疑問, 請聯絡參保者服務部或您的護理經理 I. 如何獲得自我主導型護理 您有機會透過消費者主導型個人援助服務 (CDPAS) 計劃, 管理自己的服務 如果您患有慢性疾病或身體殘障且對日常生活活動 (ADL) 幫助或專業護理服務有醫療需求, 您可透過 CDPAS 計劃獲得服務 服務可包括個人護理助理 ( 家庭看護員 ) 居家健康助理或護士提供的任何服務 您可靈活自由地選擇您的護理者 您必須能夠且願意就管理您取得的服務作出知情選擇, 或讓法定監護人或指定的親戚或其他成人能夠且願意幫助作出知情選擇 您或您的指定人不僅必須負責招聘 僱用 培訓 監督及解僱護理者, 還必須安排備選保險 ( 如必要 ), 安排和協調其他服務以及備存工資單記錄 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 47

49 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 您的護理經理與跨科團隊 (IDT) 將在跨科團隊會議中與您一同審核 CDPAS 選項 您可透過聯絡您的護理經理, 隨時選擇此選項 J. 如何獲得交通接送服務 Elderplan FIDA Total Care 將向您提供緊急與非緊急交通接送服務 您的跨科團隊 (IDT) 將討論您的交通接送需求並規劃滿足該等需求的方式 如需前往提供者處獲取承保服務及用品, 請隨時致電您的護理經理申請交通接送服務 交通接送服務承保會安排一名運輸服務員在路上陪伴投保人 ( 如有必要 ) 我們還為非醫療活動或服務 ( 例如宗教服務 社區活動或超市 ) 提供交通接送服務 K. 如何在需要緊急醫療護理或急症治療護理時或在災難期間獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 什麼是緊急醫療情況 緊急醫療或行為健康情況是指出現劇痛或嚴重受傷等症狀的病症 此類病症非常嚴重, 如得不到及時醫治, 您或任何具有一般健康和醫學常識的人士認為將導致以下後果 : 使您的健康受到嚴重威脅 ( 或就孕婦而言, 使孕婦或胎兒的健康受到嚴重威脅 ), 或如果是行為方面的情況, 使您或他人的健康受到嚴重威脅 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 任何身體器官或部位出現嚴重功能障礙 ; 或 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 48

50 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 嚴重外形損傷 ; 或 若為臨產孕婦, 則緊急醫療情況是指在以下任意一種情況下分娩 :» 在分娩前沒有足夠時間將您安全轉移到另一間醫院» 轉院會對您或胎兒的健康或安全造成威脅 如果發生緊急醫療情況, 該如何處理 如果您發生緊急醫療情況, 請 : 盡快尋求幫助 撥打 911 或前往最近的急診室或醫院 如果需要, 請叫救護車 您不需要獲得 Elderplan FIDA Total Care 或您跨科團隊的批准 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況 我們需要跟進您的緊急醫療護理 您或其他人應致電 ( 通常在 48 小時內 ) 說明您的緊急醫療護理情況 但是, 您不必因延遲告訴我們而支付緊急醫療服務 請撥打您 ID 卡背面所列號碼致電參保者服務部 在發生緊急醫療情況時承保哪些護理 您可以在需要時從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 如果您需要搭乘救護車前往急診室,Elderplan FIDA Total Care 可為您承保該服務 如需瞭解更多資訊, 請參見第 4 章 D 節的承保用品及服務表 如果您發生緊急情況, 您的護理經理將與向您提供緊急醫療護理的醫師交談 當緊急醫療情況結束後, 醫師將通知您的護理經理 在緊急情況結束後, 您可能需要後續護理, 以確保您逐漸康復 您的後續護理將受到 Elderplan FIDA Total Care 的承保 如果您從網絡外提供者處獲得緊急醫療護理, 您的護理經理將嘗試盡快讓網絡內提供者接管您的護理工作 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 49

51 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 如果最終發現不是緊急醫療情況, 該如何處理 有時, 可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況 您可能要求緊急醫療護理, 但醫師卻表示這根本不是緊急醫療情況 只要您有理由認為您的健康狀況面臨嚴重危險, 我們就會為您的護理承保 不過, 當醫師表示這不是緊急情況後, 我們僅在下述情況下承保您的額外護理 : 您向網絡內提供者求診, 或 您所獲得的額外護理被視為 急症治療護理 且您遵循獲得此護理的規則 ( 請參見下一節 ) 獲得急症治療護理 什麼是急症治療護理 急症治療護理是您為需要立即進行護理的突發非緊急疾病 受傷或狀況獲得的護理服務 例如, 您已有的疾病可能突然發作, 需要得到醫治 當您在本計劃的服務區域時獲得急症治療護理 在大多數情況下, 我們只會在以下情況下承保急症治療護理 : 您從網絡內提供者處獲得此護理, 及 您遵循本章所述的其他規則 然而, 如果您無法從網絡內提供者獲得護理, 我們將承保您從網絡外提供者處獲得的急症治療護理 若要獲得急症治療服務, 請聯絡您的主治醫師或前往最近的急症治療護理中心 當您不在本計劃的服務區域時獲得急症治療護理 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 50

52 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 如果您不在服務區域, 可能無法從網絡內提供者獲得護理 在這種情況下, 我們的計劃將承保您從任何提供者獲得的急症治療護理 我們的計劃不會承保您在美國外獲得的急症治療護理或任何其他護理 災難期間獲取護理 如果您所在州州長 美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣佈您所在區域處於災難或緊急狀態, 您仍有權獲取 Elderplan FIDA Total Care 提供的護理 請瀏覽我們的網站以瞭解如何在所稱的災難期間獲取所需護理 : 在災難期間, 如果您無法使用網絡內提供者, 我們將允許您從網絡外提供者處獲取護理, 且不會向您收取任何費用 如果您在所稱的災難期間無法使用網絡內藥房, 您將可在網絡外藥房配取您的處方藥 請參見第 5 章瞭解更多資訊 L. 如果直接向您收取 Elderplan FIDA Total Care 承保服務及用品的全部費用, 該如何處理 提供者僅應向 Elderplan FIDA Total Care 收取您承保服務及用品的費用 如果提供者向您而不是 Elderplan FIDA Total Care 寄送賬單, 您可將該賬單寄給我們, 讓我們付款 您不應自行支付該賬單費用 但若您支付該賬單費用,Elderplan FIDA Total Care 可向您作出償付 如果您已為您的承保服務或用品付費, 或如果您已收到關於承保服務或用品的賬單, 請參見第 7 章 A 節, 瞭解應對之策 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 51

53 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 如果我們的計劃不承保服務或用品, 該如何處理 Elderplan FIDA Total Care 承保下述所有服務及用品 : 具有醫療必需性, 及 列於計劃的承保用品及服務表或您的跨科團隊 (IDT) 確定對您具有必要性 ( 請參見第 4 章 D 節 ), 及 您根據本計劃的規則接受的服務與用品 如果您獲得不受 Elderplan FIDA Total Care 承保的服務或用品, 您必須自行支付全部費用 如果您想要瞭解我們是否將為任何服務或用品付費, 您有權詢問我們 您亦有權對此提出書面要求 如果我們表示我們不會為您的服務或用品付費, 您有權就我們的決定提出上訴 第 9 章第 5.2 節介紹了在您希望計劃承保醫療服務或用品時可採取的行動 還介紹了如何就承保範圍裁決提出上訴 您還可致電參保者服務部, 瞭解更多關於上訴權利的資訊 如果您不同意計劃所作的裁決, 可聯絡 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) 幫助您就該裁決提出上訴 ICAN 可提供免費資訊及協助 您可以致電 ICAN: , 服務時間為週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 ( 聽障或語障人士致電 711, 然後按照提示撥打 ) ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 52

54 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 M. 參加臨床研究時, 您的醫療護理服務如何獲得承保 什麼是臨床研究 臨床研究 ( 亦稱作臨床試驗 ) 是醫師測試新型醫療護理或藥物的一種方法 他們會要求志願者協助開展研究 這種研究可幫助醫師確定新型醫療護理或藥物是否安全有效 一旦 Medicare 批准您希望參加的研究, 負責研究工作的人士將與您聯絡 此人將向您介紹研究, 瞭解您是否符合參加研究的資格 只要您符合規定的條件, 便可以參與研究 您還必須瞭解並接受自己參與研究必須完成的任務 參與研究時, 您仍能參加我們的計劃 這樣, 您可以繼續從我們的計劃獲得與研究無關的護理服務 如果您想參與 Medicare 批准的臨床研究, 並不需要經過 Elderplan FIDA Total Care 您的跨科團隊或主治醫師的批准 在研究中為您提供護理的提供者無需是網絡內提供者 您務必要在參與臨床研究之前通知我們 原因如下 : 我們可以告訴您, 該臨床研究是否經過 Medicare 批准 我們可以告訴您, 您將從臨床研究提供者處而不是我們的計劃中獲得哪些服務 如果您計劃參與某項臨床研究, 您或您的護理經理應聯絡參保者服務部 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 53

55 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 參與臨床研究時, 如何分攤費用 如果您自願參加 Medicare 批準的臨床研究, 研究承保的服務不需要您支付任何費用,Medicare 將支付研究承保的服務以及與您的護理相關的例行程序費用 在您參與 Medicare 批准的臨床研究後, 您在研究中獲得的大多數項目和服務將得到承保 這包含 : 即使不參與研究,Medicare 也會為您支付的住院食宿 研究中的手術或其他醫療程序 對新護理的任何副作用和併發症的治療 如果您參加 Medicare 沒有批准的研究, 您將須支付加入該研究的任何費用 Medicare 會為您在研究中獲得的承保服務支付大部分費用 在 Medicare 支付其應為這些服務承擔的費用後, 我們的計劃也會支付餘下費用 瞭解更多資訊 有關參與臨床研究的詳細資訊, 您可細閱 Medicare 網站上的 Medicare & Clinical Research Studies (Medicare 和臨床研究 ) ( 您也可以隨時致電 MEDICARE ( ) 聽障或語障人士應致電 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 54

56 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 N. 當您入住宗教性非醫療保健機構時, 您的醫療護理服務如何獲得承保 什麼是宗教性非醫療保健機構 宗教性非醫療保健機構是為您提供一般在醫院或專業護理機構所接受護理的地方 如果在醫院或專業護理機構接受護理違反了您的宗教信仰, 我們將承保您從宗教性非醫療保健機構獲得的護理 您可以隨時因任何原因選擇獲得醫療護理 僅會為 Medicare A 部分住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 提供該福利 Medicare 僅會為宗教性非醫療保健機構提供的非醫療保健服務支付費用 我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理 若要獲得宗教性非醫療保健機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 申明您反對接受 非強制性 的醫學治療 非強制性 醫學治療是指自願而並非聯邦 州或地方法律要求的任何護理 強制性 醫學治療是指並非自願, 而是聯邦 州或地方法律要求的任何護理 要獲得本計劃承保, 您從宗教性非醫療保健機構接受的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 Elderplan FIDA Total Care 對服務的承保僅限於非宗教方面的護理 Elderplan FIDA Total Care 將承保您在家中從該機構獲得的服務, 前提是當這些服務由不是宗教性非醫療保健機構的居家護理機構提供時會獲得承保 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 55

57 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 如果您從該機構獲得的服務在機構中提供, 則下列條件適用 : o 您的醫療狀況必須允許您接受住院治療或專業護理機構護理的承保服務 o 在入住機構前您必須取得 Elderplan FIDA Total Care 或您跨科團隊的批准, 否則您的住院將無法獲得承保 每次獲准住院的承保天數無任何限制 請參見第 4 章 D 節的醫療福利表 O. 對擁有耐用醫療設備的規定 您可以擁有自己的耐用醫療設備嗎 耐用醫療設備指提供者要求您在自己家中使用的某些物品 這些物品包括氧氣設備和用品 輪椅 手杖 拐杖 助行器和病床 某些物品 ( 例如假體 ) 將始終由您擁有 Elderplan FIDA Total Care 將為您租賃其他類型的耐用醫療設備 必須租賃的用品包括輪椅 病床及連續氣道陽壓 (CPAP) 裝置 在 Medicare, 會員在租用某些類型的耐用醫療設備 13 個月後即可擁有該設備 但作為 Elderplan FIDA Total Care 的參保者, 不論您租賃多長時間您, 通常都無法獲得所有權 在某些情況下, 我們會轉讓耐用醫療設備的所有權 請致電參保者服務部, 瞭解您必須遵守的要求及您需要提交的書面材料 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 56

58 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 如果您喪失 Medicaid 保險會如何 如果您喪失 Medicaid 保險並退出 FIDA 計劃, 在以下情況下, 您需要在 Original Medicare 下連續支付 13 次費用才能擁有該設備 : 您參加我們的計劃時, 未獲得耐用醫療設備的所有權, 及 您在 Original Medicare 計劃中獲得您的 Medicare 福利 如果您在加入 Elderplan FIDA Total Care 前在 Original Medicare 下就該耐用醫療設備作出付款, 這些 Medicare 付款將不會計入在您 Medicaid 結束後須作出的 13 次付款中 您需要在 Original Medicare 下再連續支付 13 次費用才能擁有該設備 對於回到 Original Medicare 的這一情況, 沒有任何例外 如果您加入 Medicare 保健計劃 ( 例如 Medicare Advantage 計劃 ) 而非 Original Medicare, 您應諮詢計劃關於其對耐用醫療設備的承保情況 如果您更改 FIDA 計劃或退出 FIDA 並加入 MLTC 計劃會如何 如果您加入另一項 FIDA 計劃或管理式長期護理 (MLTC) 計劃, 您新計劃的護理經理將與您合作, 以確保您可繼續使用透過 Elderplan FIDA Total Care 獲得的耐用醫療設備 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 57

59 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊 第 4 章 : 承保用品及服務 目錄 A. 瞭解您的承保用品及服務 B. Elderplan FIDA Total Care 不允許提供者就承保用品或服務向您收費 C. 承保用品及服務表簡介 D. 承保用品及服務表 E. 在 Elderplan FIDA Total Care 外獲承保的福利 網絡外計劃生育服務 美沙酮維持治療計劃 (MMTP) 肺結核 (TB) 直接觀察治療 善終服務 F. Elderplan FIDA Total Care Medicare 或 Medicaid 不承保的福利 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 58

60 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 A. 瞭解您的承保用品及服務 本章介紹由 Elderplan FIDA Total Care 付費的用品及服務 您還可以瞭解哪些服務不在承保範圍內 藥物福利相關資訊載於第 5 章 本章也說明了某些服務的限制 由於您是 FIDA 的參保者, 因此, 只要您遵循 Elderplan FIDA Total Care 的規則, 則無需為承保用品及服務付費 請參見第 3 章 B 節, 瞭解關於計劃規則的詳細資訊 如果您需要幫助瞭解哪些服務獲承保, 請致電您的護理經理及 / 或參保者服務部 : B. Elderplan FIDA Total Care 不允許提供者就承保用品或服務向您收費 我們不允許 Elderplan FIDA Total Care 提供者就承保用品或服務向您收費 我們直接向我們的提供者付款, 並保障您不支付任何費用 即使我們向提供者支付的費用比提供者對此服務收取的費用少, 這項規定也適用 您不應收到提供者就承保用品和服務向您開出的賬單 如果您收到賬單, 請參閱第 7 章 B 節或致電參保者服務部 C. 承保用品及服務表簡介 本承保用品及服務表介紹由 Elderplan FIDA Total Care 付費的用品及服務 表中按字母順序羅列出用品及服務, 並說明承保用品及服務 我們僅將在下述規則得以遵循的情況下, 為承保用品及服務表中羅列的用品及服務付費 只要您遵守下述承保要求, 即無需為承保用品及服務表中羅列的用品及服務付費 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 59

61 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 您的 Medicare 和 Medicaid 承保用品及服務必須依照 Medicare 和 Medicaid 制定的規則提供 用品及服務 ( 包括醫療護理 服務 用品 設備及藥物 ) 必須具有醫療必需性 醫療必需性指您需要用品及服務以預防 診斷 矯正或治療造成急性痛苦 危及生命 導致疾病或病症 干擾正常活動能力, 或有重大殘障危險之健康狀況 您從網絡內提供者處獲得護理 網絡內提供者指與 Elderplan FIDA Total Care 合作的提供者 在大多數情況下,Elderplan FIDA Total Care 不會為您從網絡外提供者處接受的護理付費, 除非該護理已獲得您的跨科團隊 (IDT) 或 Elderplan FIDA Total Care 的批准 第 3 章 E 節載有更多關於使用網絡內及網絡外提供者的資訊 您擁有一個為您安排及管理護理的跨科團隊 (IDT) 如需更多關於您的跨科團隊的資訊, 請參見第 3 章 C 節 承保用品及服務表中的大多數用品及服務僅在您的跨科團隊 Elderplan FIDA Total Care 或授權提供者批准的情況下才獲承保 這稱為事先授權 承保用品及服務表會介紹用品或服務何時不需要事先授權 Elderplan FIDA Total Care 承保所有預防性服務 您會在福利表中預防性服務的旁邊看到這個蘋果 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 60

62 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 D. 承保用品及服務表 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 腹主動脈瘤篩檢對有患病風險的人進行一次性超音波篩檢 僅在您有某些風險因素且您獲得醫師 醫師助理 執業護士或臨床專科護士的轉診進行此篩檢時, 本計劃才會予以承保 成人日間醫療保健 Elderplan FIDA Total Care 將為患有功能性障礙 非困居家中且需要某些預防性 診斷性 治療性 復健性或緩解性用品或服務的參保者支付成人日間醫療保健費用 成人日間醫療保健包含下述服務 : 醫療 護理 食物及營養 社會服務 復健治療 休閒活動 ( 囊括許多有意義活動的規劃性計劃 ) 牙科 藥物 其他輔助服務此服務需獲得事先授權 您必須支付的金額 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 61

63 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 AIDS 成人日間醫療保健 Elderplan FIDA Total Care 將為攜帶 HIV 的參保者支付 AIDS 成人日間醫療保健計劃 (ADHCP) 費用 ADHCP 包含以下服務 : 在結構化計劃的環境中提供的個人和團體諮詢 / 教育 護理服務 ( 包括新症狀的分類 / 評估 ) 藥物依從性支援 營養服務 ( 包括早餐及 / 或午餐 ) 復健服務 藥物濫用服務 精神健康服務 HIV 風險降低服務此服務需獲得事先授權 您必須支付的金額 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 62

64 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 酒精濫用篩檢和諮詢計劃將為濫用酒精但不依賴酒精的成人支付一次酒精濫用篩檢費用 此項規定的適用範圍包括孕婦 如果您的酒精濫用篩檢結果為陽性, 您每年可獲得由初級醫療機構中的合資格主治醫師或執業醫師提供的最多四次簡短的面對面諮詢課程 ( 若您能夠進行諮詢, 並且在諮詢過程中保持清醒狀態 ) 您必須支付的金額 $0 此服務無需事先授權 救護車服務承保的救護車服務包括固定翼救護機 旋翼救護機和地面救護車服務 救護車會將您載送到可提供護理的最近機構 您的狀況必須足夠嚴重, 以至於使用其他手段送至護理機構可能危及您的生命或健康 在其他情況下, 救護車服務必須經您的跨科團隊或 Elderplan FIDA Total Care 批准 在非緊急情況下, 您的跨科團隊或 Elderplan FIDA Total Care 可授權使用救護車 您的狀況必須足夠嚴重, 以至於使用其他手段送至護理機構可能危及您的生命或健康 非緊急服務需獲得事先授權 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 63

65 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 門診手術中心服務 Elderplan FIDA Total Care 將支付在門診手術中心提供的承保手術費用 此服務無需事先授權 健康年檢 / 常規體檢如果您加入 Medicare B 部分超過 12 個月, 則您可獲得健康年檢 此項服務會根據您目前的健康和風險因素制定或更新預防計劃 Elderplan FIDA Total Care 將每 12 個月支付一次此服務的費用 註 : 您不得在 歡迎加入 Medicare 預防性診斷後 12 個月內接受首次年檢 您將在加入 B 部分 12 個月後獲承保年檢 您無需先接受 歡迎加入 Medicare 診斷 此服務無需事先授權 主動式社區治療計劃 (ACT) Elderplan FIDA Total Care 將支付 ACT 服務的費用 ACT 是一個以團隊為基礎的移動式方案, 可在在自然生活環境中向個人提供全面而靈活的治療 復健 個案管理及支援服務 您必須支付的金額 $0 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 64

66 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 輔助生活計劃 Elderplan FIDA Total Care 將支付在成人家中或配套完善的住宅環境中提供的輔助生活計劃服務費用 服務包括 : 個人護理 家務管理 監督 居家健康助理 個人緊急應答服務 護理 物理 職業及 / 或語言治療 醫療用品及設備 成人日間醫療保健 一系列居家健康服務 註冊專業護士的個案管理服務此服務需獲得事先授權 您必須支付的金額 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 65

67 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 輔助技術 Elderplan FIDA Total Care 承保參保者或其家人適應私人住宅所需的適應服務 適應服務必須能確保參保者的健康 福利及安全, 或促使參保者能夠更為獨立地在家中活動 承保的適應服務包括 : 安裝坡道及扶手桿 擴寬門口 改造浴室 安裝專門的電氣及管道系統此服務需獲得事先授權 骨質測量 Elderplan FIDA Total Care 將為符合資格的參保者 ( 通常指有骨質流失或骨質疏鬆患病風險的人士 ) 支付某些程序的費用 這些醫療程序可以鑒定骨質 檢測骨質流失或鑒定骨骼品質 Elderplan FIDA Total Care 將每 24 個月為這些服務支付一次費用, 如果醫療上有需要, 我們的付費還可能更頻繁 Elderplan FIDA Total Care 還將支付醫師查看及解釋測量結果的費用 此服務無需事先授權 您必須支付的金額 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 66

68 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 乳腺癌篩檢 ( 乳腺照影 ) Elderplan FIDA Total Care 將支付下述服務的費用 : 35 歲到 39 歲之間, 一次基本乳房 X 光檢查 年滿 40 歲的女性, 每 12 個月一次篩檢乳腺照影 每 24 個月一次臨床乳腺檢查此服務無需事先授權 心臟康復服務 Elderplan FIDA Total Care 將支付心臟康復服務的費用, 例如健體 培訓和諮詢服務 參保者必須滿足特定條件並獲得提供者許可 Elderplan FIDA Total Care 還承保強化心臟康復計劃, 這些計劃比心臟康復計劃強度更大 此服務無需事先授權 您必須支付的金額 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 67

69 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 心血管 ( 心臟 ) 疾病風險降低就診 ( 心臟病治療 ) Elderplan FIDA Total Care 每年為您支付一次在主治醫師 (PCP) 處就診的費用, 幫助您降低心臟病的風險 在此就診期間, 您的醫師可能會 : 討論阿司匹林的使用, 檢查您的血壓, 或 給予您確保膳食健康的提示 此服務無需事先授權 心血管 ( 心臟 ) 疾病篩檢及檢查 Elderplan FIDA Total Care 每五年 (60 個月 ) 支付一次檢查心血管疾病的血液檢查費用 此類血液檢查還將檢查因高心臟病風險導致的異常情況 此服務無需事先授權 護理管理 ( 服務協調 ) 護理管理是依據個人情況設計的干預服務, 旨在幫助參保者取得所需服務 這些護理管理干預服務旨在確保參保者的健康與福利, 以及提高參保者的獨立性及生活品質 您必須支付的金額 $0 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 68

70 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 宮頸癌和陰道癌篩檢 Elderplan FIDA Total Care 將支付下述服務的費用 : 為所有女性承保 : 每 24 個月一次子宮頸塗片檢查和盆腔檢查 對於宮頸癌高風險女性 : 每 12 個月一次子宮頸塗片檢查和盆腔檢查 對於子宮頸塗片檢查結果不正常且處於生育年齡的女性 : 每 12 個月一次子宮頸塗片檢查和盆腔檢查此服務無需事先授權 化療 Elderplan FIDA Total Care 將為癌症患者支付化療費用 只承保在醫院住院或門診部 提供者診室或獨立診所內提供的化療 脊椎推拿服務 Elderplan FIDA Total Care 將支付下述服務的費用 : 脊椎的調整復位此服務無需事先授權 您必須支付的金額 $0 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 69

71 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 結腸直腸癌篩檢 Elderplan FIDA Total Care 將支付下述各項的費用 : 鋇劑灌腸» 在使用此檢查替代軟式乙狀直腸內視鏡檢查或結腸鏡檢查的情況下, 如果您年滿 50 歲或以上, 每 48 個月承保一次 ; 如果您是結腸直腸癌高風險人士, 每 24 個月承保一次 結腸鏡檢查» 如果您是結腸直腸癌高風險人士, 每 24 個月承保一次 如果您並非結腸直腸癌高風險人士,Medicare 會每 120 個月或在前一次軟式乙狀直腸內視鏡檢查後 48 個月承保一次此檢查 糞便隱血檢查» 如果您年滿 50 歲或以上, 每 12 個月承保一次 軟式乙狀直腸內視鏡檢查» 對於大多數年滿 50 歲或以上的人士, 每 48 個月承保一次 如果您並非高風險人士,Medicare 會在前一次篩檢性結腸鏡檢查後 120 個月承保此檢查 此服務無需事先授權 您必須支付的金額 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 70

72 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 社區綜合諮詢 Elderplan FIDA Total Care 將支付社區綜合諮詢費用 此諮詢服務適用於能力與技能發生改變 長期目標有所變化或與重要他人的關係發生轉變的參保者 此服務主要在提供者診室或參保者家中提供 社區綜合諮詢服務通常在一對一諮詢課程中提供 不過, 有時也適合在家庭諮詢或團體諮詢環境中向參保者提供此服務 此服務無需事先授權 社區過渡期服務 Elderplan FIDA Total Care 將支付社區過渡期服務 (CTS) 的費用 這些服務可以幫助參保者從護理機構的生活過渡至社區生活 CTS 包括 : 搬運傢俱及其他財產的費用 購買某些必備用品, 比如亞麻製品及餐具 保證金, 包括取得公寓或家屋租約所需的經紀人費用 購買必備傢俱 使用公共設施或服務 ( 例如電話 電力或供暖 ) 的安裝費或押金 衛生及安全保障, 比如除蟲 過敏源控制或入住前的一次性清潔 您必須支付的金額 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 71

73 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 您必須支付的金額 CTS 不可用於購買消遣或娛樂用品, 比如電視 VCR/DVD 或音響系統 此服務無需事先授權 綜合精神科急診計劃 (CPEP) Elderplan FIDA Total Care 將支付直接提供或幫您獲得完整精神科急診服務的精神健康辦公室許可的計劃 這些服務全天候提供 此服務無需事先授權 消費者主導型個人援助服務 (CDPAS) Elderplan FIDA Total Care 將支付 CDPAS 的費用,CDPAS 向患有慢性疾病或身體殘障且對日常生活活動 (ADL) 幫助或專業護理服務有醫療需求的人士提供服務 服務可包括個人護理助理 ( 家庭看護員 ) 居家健康助理或護士提供的任何服務 選擇 CDPAS 的參保者可靈活自由地選擇其護理者 參保者或參保者代表 ( 比如殘障或患有慢性疾病兒童的父母 ) 負責招聘 僱用 培訓 監督及解僱 ( 如有必要 ) 提供 CDPAS 服務的護理者 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 72

74 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 持續性日間治療 Elderplan FIDA Total Care 將支付持續性日間治療的費用 此服務有助於參保者維持或提升當前身體機能及技能水平 維持社區生活及培養自我意識及自尊 服務包括 : 評估及治療規劃 出院規劃 藥物治療 藥物教育 個案管理 健康篩檢及轉診 復健準備 確定精神復健準備度及轉診 症狀管理此服務無需事先授權 危機干預服務如果您正經歷精神健康危機,Elderplan FIDA Total Care 將透過您的危機干預診所支付臨床干預費用 危機服務無需納入您的治療計劃才能獲承保 除某些例外情況外, 這些服務均可透過電話或由相關人員提供 每個診所至少設一名臨床醫師, 全天候透過電話幫助您 診所可選擇提供 您必須支付的金額 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 73

75 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 您必須支付的金額 全天候的面對面危機服務 此服務無需事先授權 除顫器 ( 植入式自動除顫器 ) Elderplan FIDA Total Care 將為某些心力衰竭患者支付除顫器費用, 具體取決於手術是在醫院住院部還是門診部進行 牙科服務 Elderplan FIDA Total Care 將支付下述牙科服務的費用 : 每六個月一次口腔檢查 每六個月一次洗牙 每六個月一次牙科 X 光檢查 診斷服務 修復服務 牙髓治療 牙周病治療及拔牙 緩解嚴重病情 ( 包括影響參保者就業能力的病情 ) 所需的牙科假體及矯具 其他口腔手術 牙科急診 其他必要的牙科護理口腔檢查及洗牙需要計劃或您跨科團隊的事先授權 X 光檢查及其他牙科服務必須經您牙醫授權 不過, 由第 28 條訂明之診所 ( 由學術牙科中心運營 ) 提供的牙科服務無需事先授權 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 74

76 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 憂鬱症篩檢 Elderplan FIDA Total Care 將每年支付一次憂鬱症篩檢的費用 必須在可以提供後續治療和其他治療建議的初級醫療機構中完成篩檢 此服務無需事先授權 糖尿病篩檢如果您有以下任何風險因素,Elderplan FIDA Total Care 將為您支付此篩檢 ( 包括空腹葡萄糖檢測 ) 的費用 : 高血壓 膽固醇和甘油三酸酯異常 ( 血脂異常 ) 史 肥胖症 高血糖史在某些其他情況下, 例如您超重並有糖尿病家族史, 我們也可以承保檢查 根據檢查結果, 您可能有資格每 12 個月獲得最多兩次的糖尿病篩檢承保 此服務無需事先授權 您必須支付的金額 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 75

77 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 糖尿病自我管理培訓 服務和用品 Elderplan FIDA Total Care 將為所有糖尿病患者 ( 不論他們是否使用胰島素 ) 支付下述服務的費用 : 監測血糖的用品, 包括以下各項 :» 血糖儀» 血糖試紙» 刺血設備和刺血針» 用於檢查試紙和血糖儀精確度的血糖品管液 對於患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者,Elderplan FIDA Total Care 將支付以下費用 :» 每一日曆年一對定製的治療用鞋 ( 包括鞋墊 ) 和另外兩雙鞋墊, 或» 每年一雙高幫鞋和三雙鞋墊 ( 不包括與這類鞋子一起提供的非定製可拆卸鞋墊 ) Elderplan FIDA Total Care 也會支付定製治療用鞋或高幫鞋的試穿費用 在某些情況下,Elderplan FIDA Total Care 將支付幫您自我管理糖尿病的培訓費用 糖尿病用品和服務需獲得事先授權 診斷檢查請參見本表的 門診診斷檢查與治療服務和用品 您必須支付的金額 $0 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 76

78 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊第 4 章 : 承保用品及服務 Elderplan FIDA Total Care 付費的服務 耐用醫療設備和相關用品耐用醫療設備包括下述用品 : 輪椅 氧氣設備 拐杖 靜脈輸液泵 病床 助行器 霧化器 語音溝通裝置 (Speech generating devices) 我們將支付 Medicare 和 Medicaid 通常會付費的所有具醫療必需性的耐用醫療設備的費用 如果您區域中的供應商沒有特定品牌或製藥商, 您應該詢問他們是否可以特地為您預訂 此服務需獲得事先授權 您必須支付的金額 $0 ( 聽障 / 語障專線 :711), 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 77

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