康逸 (Medicare-Medicaid) FIDA 計劃 2016 年參保者手冊 我們會說您的語言 Welcome 환영합니다歡迎 добро пожаловать Bienvenido Benvenuto Byenveni H6308_16_16707Cv2 Approved

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1 康逸 (Medicare-Medicaid) FIDA 計劃 2016 年參保者手冊 我們會說您的語言 Welcome 환영합니다歡迎 добро пожаловать Bienvenido Benvenuto Byenveni H6308_16_16707Cv2 Approved

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3 H6308_16_16707Cv2 Approved 康逸 FIDA 參保者手冊 2016 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日 您在康逸 FIDA 之下的醫療與藥物承保範圍 本手冊將為您說明從您於康逸 FIDA 的投保日起至 2016 年 12 月 31 日期間, 您在康逸 FIDA (Medicare-Medicaid 計劃 ) 之下的承保範圍 手冊會說明康逸 FIDA 如何免費為您承保 Medicare 及 Medicaid 服務, 包括處方藥承保範圍 手冊會說明醫療照護服務 行為健康服務 處方藥 長期服務, 以及康逸 FIDA 承保的支援 長期服務及支援包括長期機構式照護, 以及長期社區式服務與支援 長期社區式服務及支援可在家中及您的社區中提供您所需的照護, 且有助降低您前往療養院或醫院的機會 此乃重要法律文件 請妥善保管 康逸 FIDA 是康逸 ( 康逸 FIDA) 提供的全面整合式雙重優勢 (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 計劃 本參保者手冊中提及的 我們 或 我們的, 是指康逸 FIDA ( 康逸 FIDA) 手冊中若提及 計劃 或 本計劃, 是指康逸 FIDA 免責聲明 康逸 FIDA 是一項與 Medicare 及紐約州衛生部 (Medicaid) 均簽有合約的管理式照護計劃, 透過全面整合式雙重優勢 (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 試行計劃同時為參與者提供此兩項計劃的福利 限制和約束規定可能適用 如需更多資訊, 請致電康逸 FIDA 參保者服務處或參閱康逸 FIDA 參保者手冊 也就是說, 您必須遵守特定規定, 康逸 FIDA 才會給付您所接受的服務 承保藥物清單和 / 或藥局和醫療服務提供者網絡可能會在一年當中不定期的時間變更 福利可能會在每年的 1 月 1 日變更 康逸 FIDA 所採用的是質量保證委員會 (National Committee for Quality Assurance, NCQA) 及紐約州衛生部根據康逸 FIDA 的照護模式審查結果核准至 2017 年 12 月 31 日的照護模式 You can get this information for free in other languages. Call (866) and TTY (800) during Monday through Sunday 8:00 am 8:00 pm. The call is free. Haitian Creole 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 1

4 第 1 章 : 參保者入門 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (866) ak nan TTY (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) (800) de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00 pm. Apèl la gratis. Spanish Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al A (866) y TTY (800) de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es gratuita. Korean: 이정보는다른언어로도제공됩니다 ( 무료 ). 월요일 - 일요일 8:00 am 8:00 pm 중 (866) 나 TTY(800) 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. Chinese 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電 (866) ,TTY 使用者 :(800) 此為免付費電話 Russian Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру (866) или (800) (линия TTY) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. Italian È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il (866) e TTY (800) dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito. 您可以要求取得此手冊的其他格式版本, 例如大號字體 盲人點字或音訊 請於週一至週日的上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 和聽障人士專線 (TTY) (800) 此為免付費電話 紐約州已經成立了一個稱為獨立消費者權益促進網 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 的參保者視察者計劃, 為參保者提供一個針對有關康逸 FIDA 服務的免費 保密協助 可以透過免付費電話 或上 icannys.org 網站與 ICAN 聯絡 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 2

5 第 1 章 : 參保者入門 第 1 章 : 參保者入門 目錄 A. 歡迎使用康逸 FIDA... 4 B. 甚麼是 Medicare 及 Medicaid... 4 Medicare... 4 Medicaid... 4 C. FIDA 計劃有哪些優勢... 5 D. 康逸 FIDA 的服務區域有哪些... 5 E. 成為計劃參保者有哪些資格要求... 5 F. 您初次加入 FIDA 計劃時的預期事項... 6 G. 甚麼是個人中心服務計劃... 7 H. 康逸 FIDA 是否收取每月計劃保費... 7 I. 關於參保者手冊... 7 J. 您還會從本計劃處獲得哪些資訊... 7 您的康逸 FIDA 參保者 ID 卡... 7 護理提供者與藥局名錄... 8 承保藥物清單... 9 福利說明... 9 K. 您如何保持符合最新情況的參保者記錄 我們是否會保持您個人健康資訊的隱私性 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 3

6 第 1 章 : 參保者入門 A. 歡迎使用康逸 FIDA 康逸 FIDA 是一項全面整合式雙重優勢 (FIDA) 計劃 FIDA 計劃是由醫生 醫院 藥局 長期服務與支援提供者及其他護理提供者所組成的組織 康逸的照護經理及跨科際照護團隊 (Interdisciplinary Team, IDT), 可協助管理您所有的護理提供者及服務 他們會合力提供您需要的護理 康逸 FIDA 經由紐約州及 Medicare 與 Medicaid 服務 (CMS) 中心核准, 作為 FIDA 試行計劃的一部分為您提供服務 FIDA 是由紐約州及聯邦政府共同經營的試行計劃, 可為同時享有 Medicare 及 Medicaid 的民眾提供更佳醫療照護 在本試行計劃下, 州及聯邦政府希望測試新方法, 以改善您獲取 Medicare 及 Medicaid 醫療照護服務的方式 目前, 本試行計劃已排定持續至 2017 年 12 月 31 日 B. 甚麼是 Medicare 及 Medicaid Medicare Medicare 為下列人士設計的聯邦健康保險計劃 : 65 歲或以上人士, 未滿 65 歲且有特定殘疾者, 以及 罹患末期腎臟疾病 ( 腎衰竭 ) 者 Medicaid Medicaid 是聯邦政府及紐約州經營的計劃, 可協助收入及資源有限者支付長期服務與支援的費用及醫療費用 此計劃會承保 Medicare 不承保的額外服務與藥物 計劃的收入及資源門檻及符合資格者, 由各州自行決定 承保哪些服務及服務費用, 亦由各州自行決定 各州也可以決定如何經營自己的計劃, 只要符合聯邦準則即可 Medicare 及紐約州每年都必須核准康逸 FIDA 只要符合以下條件, 您就能透過本計劃取得 Medicare 及 Medicaid 服務 : 您符合參與 FIDA 試行計劃的資格, 我們選擇提供 FIDA 計劃, 以及 Medicare 及紐約州核准康逸 FIDA 參與 FIDA 試行計劃 若任何時候本計劃停止營運, 您的 Medicare 及 Medicaid 服務資格將不受影響 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 4

7 第 1 章 : 參保者入門 C. FIDA 計劃有哪些優勢 在 FIDA 試行計劃中, 您可從康逸 FIDA 獲取您所有獲得承保的 Medicare 及 Medicaid 服務, 包括長期服務與支援 (long-term services and supports, LTSS) 及處方藥 加入或從本計劃獲取服務, 您不須支付任何費用 但是, 如果您的 Medicaid 有 超限收入 或 超出收入, 您將須繼續向 FIDA 計劃支付您的超限收入部分 康逸 FIDA 將協助您更妥善地整合 Medicare 及 Medicaid 福利, 為您提供更佳成果 以下是康逸 FIDA 的部分優勢 : 您將擁有由您協助組成的跨科際團隊 跨科際團隊 (IDT) 是由一群人組成, 他們將會掌握您的需求, 並與您合作共同發展及執行切合您需求的個人中心服務計劃 (Person- Centered Service Plan) 您的 IDT 可能包括照護經理 醫生 服務提供者或協助您獲取所需照護的其他醫療專業人士 您將擁有照護經理 照護經理會與您 康逸 FIDA 及您的護理提供者合作, 共同確保您獲取所需的照護 您可以在 IDT 及照護經理的協助下, 主導自身照護事宜 IDT 及照護經理將與您合作, 共同擬定特別符合您需要的個人中心服務計劃 IDT 將負責協助您所需的服務 也就是說, 例如 :» IDT 會確保醫生知道您服用的所有藥物, 以利減少副作用» IDT 會確保與您所有的醫生及其他護理提供者分享您的檢測結果» IDT 會協助您安排時間並與醫生及其他護理提供者進行約診 D. 康逸 FIDA 的服務區域有哪些 我們的服務地區包括紐約的 : 納蘇 (Nassau) 皇后 (Queens) 國王 (Kings) 紐約 (New York) 及布朗克斯 (Bronx) 等郡 只有居住在服務區域內者, 可加入康逸 FIDA 若您搬到服務區域以外, 則無法再留在本計劃中 E. 成為計劃參保者有哪些資格要求 只要滿足下列條件, 您即符合本計劃資格 : 您居住在服務區域內 ; 您享有 Medicare Part A 投保 Medicare Part B, 且符合 Medicare Part D 的資格 ; 您符合 Medicaid 的資格 ; 在投保時已年滿 21 歲以上 ; 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 5

8 第 1 章 : 參保者入門 您需要 120 天以上的社區式或機構式 LTSS 符合療養院臨床資格且獲取機構式長期支援服務 ; 且 您並非根據下列排除項目之一的排除投保對象 若有以下情況, 您將是本計劃的排除加入對象 : 您是紐約州心理健康廳 (Office of Mental Health, OMH) 機構或精神疾病機構的入住者 ; 您正在接受來自州發展障礙人士辦公室 (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) 系統的服務 - 無論是在 OPWDD 機構或治療中心內接受服務 透過 OPWDD 豁免條款接受服務 無論您是否可在 ICF/IID 中接受服務但您選擇不接受, 或其他情況 預期您符合 Medicaid 資格的時間不滿六個月 ; 您僅因肺結核相關服務 乳癌服務或子宮頸癌服務而符合 Medicaid 福利資格 ; 您正在接受安寧照護服務 ( 投保時 ); 您符合家庭計劃延伸服務的資格 ; 您是酒精 / 物質濫用長期收治計劃的入住者 ; 您符合緊急 Medicaid 的資格 ; 您因創傷性腦部傷害 (Traumatic Brain Injury, TBI) 而投保 1915(c) 豁免計劃 ; 您參與輔助生活計劃並入住 ; 或 您參與寄養家庭照護試行計劃 F. 您初次加入 FIDA 計劃時的預期事項 您初次加入計劃時, 會根據您的投保類型及日期, 在前 90 天或上次評估後 ( 如果您從 MLTC 康逸加入康逸 FIDA) 的六個月內接受綜合需求評估 評估將由康逸 FIDA 的註冊護士進行 若您新加入康逸 FIDA, 可以繼續向目前的醫生求診, 並取得特定次數的現有服務 這稱為 過渡期 多數情況下, 過渡期將持續 90 天或直到您的個人中心服務計劃確認並實施為止, 以後發生者為準 過渡期之後, 您就必須轉看康逸 FIDA 網絡內的醫生及其他護理提供者 網絡內護理提供者是指與康逸 FIDA 合作的護理提供者 請參閱第 3 章以瞭解更多獲取照護的資訊 前述過渡期有兩個例外情況 : 若您是療養院的入住者, 在 FIDA 試行計劃持續期間, 您可繼續居住於該療養院, 即使該療養院並未參與康逸 FIDA 的網絡 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 6

9 第 1 章 : 參保者入門 若您投保時正接受來自行為健康服務提供者的服務, 您可繼續向該護理提供者取得服務, 直到治療完成, 但不得超過兩年 即使護理提供者並未參與康逸 FIDA 的網絡, 此規定也適用 G. 甚麼是個人中心服務計劃 在您的參保生效後的前 90 日, 您將與跨科際團隊 (IDT) 的成員會面, 討論您的需求並研擬您的個人中心服務計劃 (Person-Centered Service Plan, PCSP) PCSP 是指您將獲得的醫療服務 長期服務及支援與處方藥及如何獲得 如有必要, 您將再次接受綜合評估, 但每次評估至少間隔六個月 再次綜合評估後 30 天內, 您的 IDT 會與您合作更新您的 PCSP 您隨時可以致電照護經理要求進行新評估或更新您的 PCSP H. 康逸 FIDA 是否收取每月計劃保費 否, 不收取每月計劃保費, 參與康逸 FIDA 也不會收取其他的費用 但是, 如果您的 Medicaid 有 超限收入 或 超出收入, 您將須繼續向 FIDA 計劃支付您的超限收入部分 I. 關於參保者手冊 本參保者手冊是我們與您簽訂的合約之一部分 也就是說, 我們必須遵守本文件中的所有規定 若您認為我們的做法違反這些規定, 您可以針對我們的行動提出申訴或異議 如需如何申訴的相關資訊, 請參閱第 9 章 致電 MEDICARE ( ) 或致電獨立消費者權益促進網 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN), 電話是 : 您也可以致電參保者服務處就我們所提供服務的品質提出投訴, 電話是 :(866) 本合約在您投保康逸 FIDA 介於 2016 年 1 月 1 日與 2016 年 12 月 31 日間的各月有效 J. 您還會從本計劃處獲得哪些資訊 您應已收到康逸 FIDA 參保者 ID 卡 護理提供者與藥局名錄, 以及承保藥物清單 您的康逸 FIDA 參保者 ID 卡 在本計劃下, 您將以一張卡片通用於 Medicare 及 Medicaid 服務, 包括長期服務與支援及處方 您獲取任何服務或處方時, 必須出示此卡 下圖為您的 ID 卡樣本 : 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 7

10 第 1 章 : 參保者入門 樣本 樣本 如果您的 ID 卡受損 遺失或被盜, 請立即致電參保者服務處, 我們將會為您發放一張新卡 只要您是本計劃的參保者, 則您不需使用您的 Medicare 紅 白 藍卡或您的 Medicaid 卡來取得服務 請妥善收存這些卡片, 以備不時之需 護理提供者與藥局名錄 護理提供者與藥局名錄是康逸 FIDA 網絡內的護理提供者與藥局清單 您參與本計劃期間, 必須利用網絡內護理提供者獲取承保服務 您首次加入本計劃時容許幾個例外情況 ( 參閱第 7 頁 ) 若您找不到符合您需要的計劃內護理提供者, 亦容許幾個例外情況 您必須與您的跨科際團隊 (IDT) 討論此事 您會收到年度護理提供者與藥局名錄 也可以前往 agewellnewyork.com 參閱護理提供者與藥局名錄 參保者服務處及網站均可為您提供有關我們網絡內護理提供者變動的最新資訊 甚麼是 網絡內護理提供者 網絡內護理提供者是指您參與本計劃時, 可以向其尋求協助的醫生 護士 醫療照護專業人士及其他護理提供者 網絡內護理提供者亦包括診所 醫院 療養院及在本計劃內 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 8

11 第 1 章 : 參保者入門 提供醫療服務的其他處所 亦包括居家醫療機構 醫療設備供應商及提供您透過 Medicare 或 Medicaid 取得之商品及服務的其他單位 康逸 FIDA 承保 Medicaid 及 Medicare 的所有承保服務, 詳盡的承保福利詳情請參閱第 4 章 網絡內護理提供者已同意針對承保服務接受來自本計劃的付款作為全額付款 若您向網絡內護理提供者求診, 則不必為承保服務支付任何費用 甚麼是 網絡藥局 網絡藥局是指已同意為本計劃參保者配藥的藥局 ( 藥房 ) 您可在護理提供者與藥局名錄上, 查詢想要使用的網絡藥局 除緊急情況外, 若希望本計劃支付藥費, 您必須在其中一個網絡藥局配藥 若您從網絡藥局取得處方藥, 您無須付費 如需更多有關護理提供者與藥局名錄的資訊, 請致電參保者服務處, 電話是 : (866) 您也可以到 agewellnewyork.com 查看護理提供者與藥局名錄, 或從該網站下載 參保者服務處及網站均可為您提供有關我們網絡藥局變動的最新資訊 承保藥物清單 計劃設有一份承保藥物清單 我們簡稱為 藥物清單 當中說明康逸 FIDA 承保哪些處方藥 藥物清單也會告訴您, 藥物是否有任何相關規定或限制, 例如限制您取得的數量 如需更多有關這些規定與限制的詳情, 請參閱第 5 章 我們每年會寄送一份藥物清單副本給您, 但年中清單內容可能有一些變動 若要取得有關承保藥物的最新資訊, 請造訪 agewellnewyork.com 或致電 (866) , 聽障人士專線 (TTY) 為 (800) 福利說明 當您使用 Part D 處方藥福利時, 我們將發送給您一份摘要報告, 幫助您瞭解及記錄 Part D 處方藥的費用情況 該報告名為福利說明 (Explanation of Benefits)( 或稱 EOB) 該福利說明列出我們當月已針對您的每項 Part D 處方藥支付的費用總額 第 6 章提供福利說明及其如何幫您記錄藥物保險狀況的詳細資訊 我們亦可應要求提供福利說明概要 若要獲得該副本, 請聯絡參保者服務處 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 9

12 第 1 章 : 參保者入門 K. 您如何保持符合最新情況的參保者記錄 當您的資訊變動時, 請讓我們知道, 以此方式保持符合最新情況的參保者記錄 計劃的網絡內護理提供者與藥局必須掌握有關您的正確資訊 他們會使用您的參保者記錄, 以瞭解您獲取哪些服務及藥物 正因如此, 幫助我們保持您的最新資訊才如此重要 如有以下情況, 請讓我們知道 : 若您的姓名 地址或電話號碼有變動 您所擁有的任何其他健康保險 ( 由您的僱主 配偶的僱主或勞工補償提供 ) 的變動 若您面臨任何責任索賠, 如交通事故引起的索賠 若您入住療養院或住院 若您接受服務地區以外或網絡以外的醫院或急診室的診療 若您的照護者或負責您健康的任何人有異動 若您加入臨床調查研究 若有任何資訊變動, 請致電參保者服務處讓我們知道, 電話是 :(866) 我們是否會保持您個人健康資訊的隱私性 是 法律要求我們保持您病歷及個人健康資訊的隱私性 我們會確認您的健康資訊受到保護 如需有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請參閱本手冊的第 11 章 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 10

13 康逸 FIDA 參與者手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 目錄 A. 如何聯絡康逸 FIDA 參保者服務處 如有以下問題, 請聯絡參保者服務處 : 計劃相關問題 索賠 帳務或參保者 ID 卡相關問題 有關您的服務及項目之承保判定 有關您的服務與項目之上訴 有關您的服務與項目之申訴 有關您的藥物之承保判定 有關您的藥物之上訴 有關您的藥物之申訴 您已付款之醫療護理或藥物的款項支付 B. 如何聯絡您的護理經理 針對以下事項聯絡您的護理經理 : 有關您的護理及承保服務 項目及藥物的問題 協助進行並前往約診 有關取得行為健康服務 交通及長期服務及支持 (LTSS) 的問題 要求服務 項目及藥物 要求再次綜合評估或變更個人中心服務計劃 C. 如何聯絡護士諮詢專線 針對以下事項聯絡護士諮詢專線 : 有關您健康的立即性問題 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 11

14 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 D. 如何聯絡行為危機專線 針對以下事項聯絡行為危機專線 : 有關行為健康服務的問題 您可能有的任何問題 E. 如何聯絡投保經紀人 針對以下事項聯絡 New York Medicaid Choice: 有關您 FIDA 計劃選項的問題 F. 如何聯絡州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) 針對以下事項聯絡 HIICAP: 有關您 Medicare 健康保險的問題 G. 如何聯絡品質改善機構 (Quality Improvement Organization, QIO) 針對以下事項聯絡 Livanta: 有關您醫療護理的問題 H. 如何聯絡 Medicare I. 如何聯絡 Medicaid J. 如何聯絡獨立消費者權益促進網 (ICAN) K. 如何聯絡紐約州長期護理調解員 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 12

15 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 A. 如何聯絡康逸 FIDA 參保者服務處 致電 聽障人士專線 (TTY) 此為免付費電話 週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 我們亦可以盲人點字 大號字體或您需要的其他替代格式為您提供資訊 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 (800) 此為免付費電話 此電話提供給聽障或語言障礙人士使用 您必須有特殊電話設備才可撥打 週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 傳真 (855) 郵政地址 網址 1991 Marcus Avenue Suite: M201 Lake Success N.Y 如有以下問題, 請聯絡參保者服務處 : 計劃相關問題 索賠 帳務或參保者 ID 卡相關問題 有關您的服務及項目之承保判定 承保判定是指有關您能否取得特定承保服務及項目, 或您可以獲得多少特定承保服務及項目的判定 若您有關於康逸 FIDA 或跨科際團隊 (IDT) 針對您的服務與項目所做的承保判定之問題, 請與我們或您的護理經理聯絡 若要進一步瞭解承保判定, 請參閱第 9 章 有關您的服務與項目之上訴 上訴是指要求我們審查我們或您的 IDT 針對您的承保範圍所做之判定, 以及若您認為我們或您的 IDT 的判定有誤, 要求我們變更判定的正式管道 若要進一步瞭解提出上訴, 請參閱第 9 章 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 13

16 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 有關您的服務與項目之申訴 您可以提出有關我們或任何護理提供者 ( 包括網絡外或網絡內護理提供者 ) 的申訴 ( 亦稱為 提出投訴 ) 網絡內護理提供者是指與康逸 FIDA 合作的護理提供者 您也可以向我們或品質改善機構 ( 參閱下方 G 部分 ) 提出有關所獲取護理品質的申訴 註 : 若您不同意康逸 FIDA 或您的 IDT 針對您的服務或項目做出的承保判定, 您可以提出上訴 ( 參閱上節 ) 您也可以直接將有關康逸 FIDA 的申訴寄送給 Medicare 您可以利用以下網址的線上表單進行 : 或致電 MEDICARE ( ) 尋求協助 若要進一步瞭解提出申訴, 請參閱第 9 章 有關您的藥物之承保判定 承保判定是指有關您能否取得特定承保藥物, 或您可以獲得多少特定承保藥物的判定 此說明適用於康逸 FIDA 所承保的 Part D 藥物 Medicaid 處方藥及 Medicaid 成藥 請參閱第 5 章及承保藥物清單, 以取得更多有關您的藥物福利及如何取得承保藥物的資訊 如需更多有關您處方藥承保判定的資訊, 請參閱第 9 章 有關您的藥物之上訴 上訴是要求我們變更承保判定的管道 如需更多提出有關您處方藥之上訴的資訊, 請致電 及 / 或參閱第 9 章 有關您的藥物之申訴 您可以提出有關我們或任何藥局的申訴 ( 亦稱為 提出投訴 ) 包括有關您處方藥的申訴 註 : 若您不同意有關您處方藥的承保判定, 您可以提出上訴 ( 請參閱上節 ) 您也可以直接將有關康逸 FIDA 的申訴寄送給 Medicare 您可以利用以下網址的線上表單進行 : 或致電 MEDICARE ( ) 尋求協助 如需更多提出有關您處方藥之申訴的資訊, 請參閱第 9 章 您已付款之醫療護理或藥物的款項支付 若要瞭解如何要求我們返還款項給您, 請參閱第 7 章 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 14

17 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 B. 如何聯絡您的護理經理 護理管理服務的提供對象是所有 FIDA 參保者, 以協調每位參保者所需的完整醫療 臨床及社會支持 此護理協調是由護理經理領導, 護理經理可能是註冊護士或有執照的社工, 依您的需求而異 我們會透過多種方法, 通知您指定給您的護理經理之聯絡資訊, 這些方法包括 : 在投保時的歡迎信函中提供 由康逸 歡迎團隊 ( Welcome Team ) 或您的護理經理致電通知您 您可隨時致電參保者服務處 ( ) 身為康逸 FIDA 的參保者, 我們會為您會提供 / 指定一個由您本人及 / 或指定人士 護理經理 主要護理提供者 行為健康專業人士 ( 如適當 ) 涉及參保者直接護理的其他各領域專業人士 ( 包括居家看護及參保者 / 照顧者要求的個人 ) 組成的跨科際團隊 將依風險等級及 / 或參保者的護理 / 需要的適用情況, 指定行為健康或醫療案例經理及長期支持協調員 跨科際團隊將負責為參保者研擬以參保者為中心的個人中心服務計劃 跨科際團隊參與成員將協同合作, 以確保護理計劃的協調性及整合性 您或您的照顧者可以隨時致電參保者服務處專線要求更換您的護理經理或 IDT 參保者或其照顧者可以要求更換 IDT 的任何參與成員, 包括但不限於其護理經理 參保者或其照顧者可以要求更換 IDT 的任何參與成員 要求更換 IDT 參與成員後, 護理管理督導會在要求後的 5 個工作天內, 為團隊指定新的參與成員, 並在指定後的 2 個工作天內通知參保者或照顧者及 IDT 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 15

18 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 致電 此為免付費電話 週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 我們亦可以盲人點字 大號字體或您需要的其他替代格式向您提供資訊 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 聽障人士專線 (TTY) (800) 此為免付費電話 此電話提供給聽障或語言障礙人士使用 您必須有特殊電話設備才可撥打 週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 傳真 (855) 郵政地址 網址 1991 Marcus Avenue Suite: M201 Lake Success N.Y 針對以下事項聯絡您的護理經理 : 有關您的護理及承保服務 項目及藥物的問題 協助進行並前往約診 有關取得行為健康服務 交通及長期服務及支持 (LTSS) 的問題 要求服務 項目及藥物 要求再次綜合評估或變更個人中心服務計劃 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 16

19 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 C. 如何聯絡護士諮詢專線 康逸 FIDA 護士諮詢專線每天 24 小時提供護士線上服務, 全年無休 參保者可致電尋求有關如何在家中進行疾病或受傷護理的諮詢, 或是否需要向醫療護理提供者求診或求診時機的指導 致電 此為免付費電話 護士諮詢專線一天 24 小時 一週 7 天提供服務 我們亦可以大號字體 盲人點字和音訊或您需要的其他替代格式為您提供資訊 我們為非英語使用者提供免費的口譯員服務 聽障人士專線 (TTY) 護士諮詢專線一天 24 小時 一週 7 天提供服務 針對以下事項聯絡護士諮詢專線 : 有關您健康的立即性問題 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 17

20 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 D. 如何聯絡行為危機專線 致電 聽障人士專線 (TTY) FIDA 此為免付費電話 行為危機專線週一至週五上午 8:30 至晚上 8:00 週六上午 10:00 至晚上 6:00 提供服務 我們為母語非英語的人士提供免費的口譯服務 此為免付費電話 行為危機專線週一至週五上午 8:30 至晚上 8:00 週六上午 10:00 至晚上 6:00 提供服務 此電話提供給聽障或語言障礙人士使用 您必須有特殊電話設備才可撥打 針對以下事項聯絡行為危機專線 : 有關行為健康服務的問題 您可能有的任何問題 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 18

21 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 E. 如何聯絡投保經紀人 New York Medicaid Choice 是紐約州 FIDA 計劃的投保經紀人 New York Medicaid Choice 提供有關您 FIDA 計劃選項的免費諮詢, 同時可以協助您投保或退保 FIDA 計劃 New York Medicaid Choice 與任何保險公司 管理式護理計劃或 FIDA 計劃均無關係 致電 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 網址 FIDA 此為免付費電話 投保經紀人週一至週五上午 8:30 至晚上 8:00 週六上午 10:00 至晚上 6:00 提供服務 此為免付費電話 此電話提供給聽障或語言障礙人士使用 您必須有特殊電話設備才可撥打 New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY 針對以下事項聯絡 New York Medicaid Choice: 有關您 FIDA 計劃選項的問題 New York Medicaid Choice 顧問可以 :» 協助您瞭解您的權利,» 協助您瞭解您的 FIDA 計劃選擇, 以及» 回答您有關變更為新 FIDA 計劃的問題 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 19

22 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 F. 如何聯絡州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) 州健康保險協助計劃 (SHIP) 為 Medicare 受益人提供免費健康保險諮詢 在紐約州,SHIP 亦稱為健康保險資訊諮詢及協助計劃 (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP) HIICAP 與任何保險公司 管理式護理計劃或 FIDA 計劃均無關聯 致電 網址 此為免付費電話 您也可以直接聯絡您當地的 HIICAP 辦公室 : 當地辦公室致電郵政地址 納蘇郡 (Nassau County) Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 紐約市 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 蘇福克郡 (Suffolk County) 威斯徹斯特郡 (Westchester County) Office for the Aging H. Lee Dennison Building 100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor Hauppauge, NY Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 針對以下事項聯絡 HIICAP: 有關您 Medicare 健康保險的問題 HIICAP 顧問可以 :» 協助您瞭解您的權利,» 協助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇, 以及» 回答您有關變更為新 Medicare 計劃的問題 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 20

23 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 G. 如何聯絡品質改善機構 (Quality Improvement Organization, QIO) 本州的品質改善機構稱為 Livanta 是由醫生和協助改善 Medicare 受益人護理品質的其他醫療護理專業人士組成的團體 Livanta 與本計劃無關 致電郵政地址電子郵件網址 此為免付費電話 Livanta 週一至週五上午 9:00 至下午 5:00 週六日上午 11:00 至下午 3:00 提供服務 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com 針對以下事項聯絡 Livanta: 有關您醫療護理的問題 若符合以下條件, 您可以投訴所獲得的護理品質 :» 您對護理的品質有疑義,» 認為住院期太短, 或» 認為所承保的居家醫療護理期 專業療養院護理期或綜合門診復健機構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 服務期太短 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 21

24 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 H. 如何聯絡 Medicare Medicare 是一項聯邦健康保險計劃, 旨在服務 65 歲或以上人士 某些未滿 65 歲的殘障人士以及患有末期腎病 ( 永久性腎衰竭, 須洗腎或腎臟移植 ) 的人士 負責管理 Medicare 的聯邦機構是聯邦醫療保險及 Medicaid 醫藥補助服務中心, 亦稱為 CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) 致電 MEDICARE ( ) 此電話為免付費電話, 一天 24 小時 一週 7 天服務, 全年無休 聽障人士專線 (TTY) 網址 此為免付費電話 此電話提供給聽障或語言障礙人士使用 您必須有特殊電話設備才可撥打 此為 Medicare 的官方網站 該網站可為您提供 Medicare 的最新資訊 網站上亦載有醫院 療養院 醫師 居家保健機構及洗腎機構的相關資訊 該網站上包含有若干手冊, 您可透過電腦將其直接列印出來 您亦可透過選擇 Forms, Help & Resources( 表單 說明及資源 ), 然後按一下 Phone numbers & websites( 電話號碼及網址 ), 找到您所在州的 Medicare 聯絡方式 Medicare 網站提供以下工具, 協助您尋找所在地區的計劃 : Medicare 計劃搜尋器 : 提供有關 Medicare 處方藥計劃 Medicare 健康保險計劃和在您的地區之 Medigap (Medicare Supplement Insurance) 政策的個人化資訊 選取 Find health & drug plans( 尋求醫療與藥物計劃 ) 如果您沒有電腦, 您當地圖書館或老年中心或許能夠利用其電腦幫您瀏覽該網站 此外, 您亦可利用前述號碼致電 Medicare, 告知他們您正在查找的資訊 他們將會在網站上找到有關資訊, 列印出來並寄送給您 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 22

25 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 I. 如何聯絡 Medicaid Medicaid 為收入及資源有限者, 提供醫療及長期服務與支持費用的協助 您可以同時投保 Medicare 及 Medicaid 若您有關於 Medicaid 相關協助的問題, 請致電 Medicaid 服務專線 致電 聽障人士專線 (TTY) 此為免付費電話 Medicaid 服務專線週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 週六上午 9:00 至下午 1:00 提供服務 此為免付費電話 此電話提供給聽障或語言障礙人士使用 您必須有特殊電話設備才可撥打 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 23

26 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 J. 如何聯絡獨立消費者權益促進網 (ICAN) 獨立消費者權益促進網 (ICAN) 協助 FIDA 計劃的投保人取得承保服務及項目 處理有關帳務的問題, 或其他問題及疑問 ICAN 可幫助您針對本計劃提出申訴或上訴 致電 聽障人士專線 (TTY) 網址 此為免付費電話 ICAN 週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 提供服務 此為免費口譯員服務 : 此電話提供給聽障或語言障礙人士使用 您必須有特殊電話設備才可撥打 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 24

27 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 K. 如何聯絡紐約州長期護理調解員 長期護理調解員計劃可協助民眾瞭解護理機構及其他長期護理環境 同時可協助解決護理環境與入住者或其家屬之間的問題 致電 網址 此為免付費電話 您也可以直接聯絡您當地的長期護理調解員 您所在郡調解員的聯絡資訊可在以下網站的名錄中找到 : 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 25

28 康逸 FIDA 參與者手冊 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理與其他承保服務及項目 目錄 A. 關於 服務與項目 承保服務與項目 護理提供者 及 網絡內護理提供者 B. 您獲得康逸 FIDA 所承保之醫療護理 行為健康及長期服務與支持的一般規定 C. 您的跨科際團隊 (IDT) D. 您的護理經理 甚麼是護理經理 哪些人會有護理經理 我如何與護理經理聯絡 我如何更換我的護理經理 E. 從主要護理提供者 專科醫生 其他網絡內護理提供者及網絡外護理提供者處獲得護理 從主要護理提供者 (PCP) 處獲得護理 如何從專科醫生及其他網絡內護理提供者處獲得護理 如果網絡內護理提供者退出我們的計劃, 該怎麼辦 如何從網外護理提供者處獲得護理 F. 針對需要預先授權的服務及項目取得核准 G. 如何取得長期服務及支持 (LTSS) H. 如何獲得行為健康服務 I. 如何取得自我導向護理 J. 如何取得交通服務 K. 需要緊急醫療或急症治療護理時, 如何獲得承保服務 在您需要緊急醫療時獲得護理 取得急症治療護理 災難期間獲取護理 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 26

29 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 L. 若您直接收到康逸 FIDA 所承保服務及項目的全額帳單, 該怎麼辦 若本計劃不承保該服務或項目, 您該怎麼辦 M. 您參與臨床調查研究時, 可以獲得怎麼樣的醫療護理服務承保 甚麼是臨床調查研究 您參與臨床調查研究時, 各項費用由誰支付 進一步瞭解 N. 您在宗教性非醫療護理機構時, 醫療護理服務可獲得怎麼樣的承保 甚麼是宗教性非醫療護理機構 宗教性非醫療護理機構的哪些護理在我們計劃的承保範圍之內 O. 擁有耐用醫療器材規定 您能否擁有耐用醫療器材 若您失去 Medicaid 承保, 會怎麼樣 若您變更 FIDA 計劃或退出 FIDA 並加入 MLTC 計劃, 會怎麼樣 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 27

30 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 A. 關於 服務與項目 承保服務與項目 護理提供者 及 網絡內護理提供者 服務與項目是指醫療護理 長期服務與支持 用品 行為健康 處方藥及成藥 器材及其他服務 承保服務與項目是指其中康逸 FIDA 支付其款項的任何服務與項目 承保醫療護理及長期服務與支持包括第 4 章的承保項目與服務表中所列的項目, 以及康逸 FIDA 您的 IDT 或授權護理提供者判定屬於您必要護理的任何其他服務 護理提供者是指醫生 護士與提供您服務及護理的其他人士 護理提供者一詞亦包括醫院 居家保健機構 診所及提供您服務 醫療器材及長期服務及支持的其他處所 網絡內護理提供者是指與健康保險計劃合作的護理提供者 這些護理提供者已同意接受我們的付款作為全額付款 網絡內護理提供者會將為您提供護理的帳單直接發送給我們 您向網絡內護理提供者求診時, 不必為承保服務或項目支付任何費用 B. 您獲得康逸 FIDA 所承保之醫療護理 行為健康及長期服務與支持的一般規定 康逸 FIDA 會承保 Medicare 及 Medicaid 承保的所有服務與項目, 再加上透過 FIDA 計劃提供的部分額外服務與項目 包括行為健康 長期支持與服務, 以及處方藥 若您確實遵守計劃的取得規定, 康逸 FIDA 一般會支付您所需服務與項目的費用 若要獲得承保 : 您取得的護理必須是計劃承保的服務或項目 也就是說, 必須包含在計劃的承保項目與服務表中 ( 表格位於本手冊第 4 章 ) 若您的跨科際團隊 (IDT) 判定您有必要使用, 亦可能承保並未列入表格的其他服務與項目 護理必須為醫療必需 醫療必需 預防 診斷 矯正或治癒您的狀況所需的服務, 這些狀況可以造成劇烈痛苦 危及生命 引起疾病或衰弱 影響您的正常活動能力或可能產生明顯的缺陷 包括使您不必前往醫院或療養院的護理在內 也就是指符合醫療實務可接受標準的服務 用品或藥物 您會有一個跨科際團隊 (IDT), 且期望您與其合作 您的 IDT 會評估您的需要 與您及 / 或您的指定人士合作規劃您的護理與服務, 並確保您獲得必要的護理及服務 您可以在 C 部分找到更多有關 IDT 的資訊» 多數情況下, 您必須在取得承保服務及項目之前, 先取得康逸 FIDA 您的 IDT 或授權護理提供者的核准 這稱為 預先授權 若要進一步瞭解預先授權, 請參閱第 31 頁» 緊急醫療護理 急症治療護理或向婦女醫療護理提供者求診不需要預先授權 若沒有預先授權, 您可以獲取其他類型的護理 若要進一步瞭解此資訊, 請參閱第 31 頁 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 28

31 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 您會有一位護理經理, 他會擔任您與 IDT 之間的主要聯絡窗口 您可以在 D 部分找到更多有關護理經理的資訊 您必須選擇一位網絡內護理提供者擔任您的主要護理提供者 (PCP) 您也可以讓 PCP 擔任您的 IDT 成員 若要進一步瞭解選擇或更換主要護理提供者, 請參閱第 30 頁 您必須向網絡內護理提供者取得服務及項目 通常康逸 FIDA 不會承保未加入康逸 FIDA 網絡的護理提供者, 所提供的服務或項目 以下是不適用此規定的幾種情況 :» 計劃承保您在網絡外護理提供者處獲得的緊急醫療或急症治療護理 若要進一步瞭解及瞭解緊急醫療或急症治療護理意義, 請參閱第 31 頁» 若您需要本計劃承保 但我們的網絡內護理提供者卻無法提供的護理, 您可從網絡外護理提供者處獲得該護理 在此情況下, 我們將承保這些護理, 就如同對您自網絡內護理提供者所取得之護理一般, 且您不需要付費 若要瞭解取得向網絡外護理提供者求診的資訊, 請參閱第 31 頁» 當您住家的合理距離內無法提供護理提供者或藥局時, 計劃會承保由網絡外護理提供者及藥局提供的服務及項目» 當您短期前往計劃服務區域外時, 計劃會承保洗腎服務 您可以在 Medicare 認證的洗腎機構獲取這些服務» 您首次加入計劃時, 在 過渡期 當中, 可繼續看您目前看的護理提供者 多數情況下, 過渡期將持續 90 天或直到您的個人中心服務計劃確認並實施為止, 以後發生者為準 但是, 您的網絡外護理提供者必須同意提供持續治療, 並接受我們的付款費率 過渡期之後, 若您繼續向網絡外護理提供者求診, 我們將不再承保您的護理費用» 若您是療養院的入住者, 在 FIDA 計劃持續期間, 您可繼續居住於該療養院, 即使該療養院並未參與康逸 FIDA 的網絡» 若您投保時正接受來自行為健康提供者的服務, 您可繼續向該護理提供者取得服務, 直到治療完成, 但不得超過兩年 C. 您的跨科際團隊 (IDT) 每位參保者都有其跨科際團隊 (IDT) 您的 IDT 將包括以下人士 : 您及您的指定人士 ; 及 您的護理經理 您還可選擇以下任何人士加入您的任何或所有跨科團隊會議 : 您的主要護理提供者 (PCP), 包括醫師 執業護士 醫師助理或同意擔任您的主要護理提供者的專科醫師 或來自您主治醫師診所 具備臨床經驗的指定人 ; 您的行為健康 (BH) 專業人士 ( 若有 ) 或 BH 專業人士執業單位所指定 針對您的需要具備臨床經驗及相關知識的人士 ; 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 29

32 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 若您正在接受居家護理, 則可納入您的居家看護, 或來自居家護理機構 針對您的需要具備臨床經驗及相關知識的指定人士 ; 若接受療養院護理, 可納入您療養院的臨床代表 ; 以及 其他人士, 包括 :» 依您或您的指定人士要求, 或依 IDT 成員因進行妥善護理規劃之需要而建議, 並經由您或您的指定人士核准的其他護理提供者 ; 或» 為您完成評估的註冊護士 (RN) FIDA 計劃護理經理為 IDT 的領導者 您的 IDT 會執行您的服務規劃, 並研擬您的個人中心服務計劃 (PCSP) 您的 IDT 會授權您的部分或所有 PCSP 服務, 這取決於您的 PCP 是否參與制定您的 PCSP 的流程 這些決定康逸 FIDA 無法變更 D. 您的護理經理 甚麼是護理經理 FIDA 計劃護理經理會協調您的跨科際團隊 (IDT) 護理經理會確保整合您的醫療 行為健康 藥物使用 社區式或機構式長期服務及支持 (LTSS) 及社會需要 護理經理會依您個人中心服務計劃中指明的內容, 協調這些服務 哪些人會有護理經理 所有參保者都有護理經理 您的護理經理會在您投保康逸 FIDA 時首度指派或選擇 我如何與護理經理聯絡 完成護理經理指派或選擇後, 康逸 FIDA 會將護理經理的聯絡資訊提供給您 參保者服務處也可以在您參與康逸 FIDA 期間, 隨時提供此資訊給您 我如何更換我的護理經理 您可以隨時更換您的護理經理, 但必須從康逸 FIDA 護理經理名單中選擇 若您已有護理經理 ( 例如在管理式長期護理或 MLTC 計劃中獲派的 ), 您可以要求由同一人擔任您 FIDA 計劃的護理經理 若此人亦可擔任 FIDA 之護理經理且其案量允許, 康逸 FIDA 一定會尊重您的要求 若要更換護理經理, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 聯絡參保者服務處, 電話是 : (866) 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 30

33 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 E. 從主要護理提供者 專科醫生 其他網絡內護理提供者及網絡外護理提供者處獲得護理 從主要護理提供者 (PCP) 處獲得護理 您必須選擇一位主要護理提供者 (PCP), 提供及管理您的護理 康逸 FIDA 會提供至少三位主要護理提供者讓您從中選擇 若您未選擇 PCP, 將會為您指定一名 您可以於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 隨時聯絡參保者服務處更換您的 PCP, 電話是 :(866) 甚麼是 PCP, 而 PCP 能為您提供哪些服務 主要護理提供者 (PCP) 就是您的主要醫生, 他將負責提供您的許多預防性及主要護理服務 如果您選擇, 您的 PCP 將是您跨科際團隊 (IDT) 的成員之一 如果您的 PCP 是您的 IDT 成員, 您的 PCP 將參與擬定您的個人中心服務計劃 以 IDT 成員的身分進行承保判定, 並建議或要求您的 IDT 或康逸 FIDA 將授權的許多服務及項目 我會如何獲得 PCP 我們會提供至少三名 PCP 讓您從中選擇 若您未選擇 PCP, 我們將會為您指定一名 指定 PCP 給您時, 我們會考量 PCP 與您的住家距離多遠 您的任何特殊醫療護理需要, 以及您的任何特殊語言需要 若您加入計劃時已經有 PCP, 您在過渡期內可以繼續向該 PCP 求診 ( 更多資訊請參閱第 32 頁 ) 過渡期之後, 若該 PCP 為本計劃網絡內的護理提供者, 則您可以繼續向他 / 她求診 診所可以擔任我的 PCP 嗎 不行 您的 PCP 不能是診所, 且必須是符合特定要求的特定類型護理提供者 若 PCP 在診所工作且符合所有條件, 可將該護理提供者指定為 PCP 更換 PCP 您可隨時因故更換 PCP 只要致電康逸 FIDA 並要求新的 PCP 即可 計劃將處理您的要求並告知您變更的生效日期, 變更會在您要求後的五個工作天內生效 若您目前的 PCP 退出本計劃的網絡或無法繼續執業, 康逸 FIDA 將提供您選擇新 PCP 的機會 如何從專科醫生及其他網絡內護理提供者處獲得護理 專科醫生是指針對特殊疾病或身體部位提供醫療護理服務的醫生 專科醫生分為幾種 例如 : 腫瘤科醫生, 負責治療癌症患者 心臟內科醫生, 負責治療心臟病患者 骨科醫生, 負責治療患有某些骨骼 關節或肌肉疾病的患者 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 31

34 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 康逸 FIDA 或您的 IDT 會授權適合您病情的專科醫生就診 取得專科醫生服務必須透過常設授權或透過專科醫生固定次數就診預先核准, 取得康逸 FIDA 或您 IDT 的核准 此資訊將包含在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 中 如果網絡內護理提供者退出我們的計劃, 該怎麼辦 您目前使用的網絡內護理提供者可能會退出本計劃 若您的其中一個護理提供者真的退出本計劃, 您享有的特定權利及保障摘述如下 : 即使我們的護理提供者網絡可能在年中變動, 我們必須提供您不中斷地取得合格的護理提供者服務 若有可能, 我們會提供您至少 15 天的通知, 讓您有時間選擇新的護理提供者 我們會協助您選擇新的合格護理提供者, 以持續管理您的醫療護理需求 若您正在接受醫藥治療, 您有權利要求 而我們也會與您一起合作, 以確保您正在接受的醫療上所需之治療不被中斷 若您覺得我們並未提供您合格的護理提供者以取代上一位護理提供者, 或您的護理並未妥善管理, 您有權利就我們的決定提出上訴 若您發現其中一個護理提供者即將離開本計劃, 請聯絡我們以便協助您找到新的護理提供者並管理您的護理 請儘速聯絡參保者服務處, 我們才能協助您選擇新的主要護理提供者, 作為您護理計劃的一部分 您可於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 致電 (866) , 與我們的護理經理取得聯繫 如何從網外護理提供者處獲得護理 若您需要本計劃承保 但我們的網絡內護理提供者卻無法提供的護理, 您可獲得康逸 FIDA 或您 IDT 的許可, 從網絡外護理提供者處獲得該護理 在此情況下, 我們將承保這些護理, 就如同對您自網絡內護理提供者所取得之護理一般, 且您不需要付費 若要取得向網絡外護理提供者求診的授權, 請聯絡您的護理經理, 他可以協助您處理授權程序 若由護理提供者代表您對外聯繫, 他 / 她必須與您的護理經理及跨科際團隊協調 授權將根據醫療必要性及跨科際團隊的審查結果來決定 記得, 您首次加入計劃時, 在 過渡期 當中, 可繼續向您目前的護理提供者求診 多數情況下, 過渡期將持續 90 天或直到您的個人中心服務計劃確認並實施為止, 以後發生者為準 在過渡期中, 我們的護理經理會聯絡您, 以協助您尋找並轉看本計劃網絡內的護理提供者 過渡期結束之後, 若您繼續向網絡外護理提供者求診, 我們將不再支付您的護理費用, 除非康逸 FIDA 或您的 IDT 已授權您繼續向網絡外護理提供者求診 請注意 : 若您需要向網絡外護理提供者求診, 請與康逸 FIDA 或您的 IDT 合作, 以取得向網絡外護理提供者求診的核准, 並尋找符合適用之 Medicare 或 Medicaid 要求的護理提供者 若您並未先取得計劃或 IDT 的核准而逕自向網絡外護理提供者求診, 您可能必須自行支付所接受服務的全額費用 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 32

35 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 F. 針對需要預先授權的服務及項目取得核准 您的跨科際團隊 (IDT) 負責授權在研擬您的個人中心服務計劃 (PCSP) 期間可預期的所有服務及項目 但是, 如果您的 PCP 不加入 IDT, 您的 IDT 可能無法授權您的所有服務 例如, 如果沒有 PCP 或其他醫師參與特定 IDT 會議, 那麼 IDT 無法授權新的處方藥 這種情況下, 您的 IDT 會向 PCSP 添加申請的處方藥清單 此時, 如果這些藥物具備醫療必要性, 康逸 FIDA 將審查並批准這些處方藥 除此之外, 在 IDT 服務計劃會議和 PCSP 更新期間, 康逸 FIDA 和特定授權提供者負責授權您可能需要的大部份醫療服務和物品 您不需要先取得授權即可取得的服務 大部份的服務無需取得預先授權 請參閱下列詳細清單中無需事先授權的服務, 這些服務均無需取得事先授權 您不必先取得核准, 即可取得下列各項服務 : 在網絡內護理提供者或網絡外護理提供者處獲得的緊急醫療服務 在網絡內護理提供者處獲得的急症治療護理 您因為人不在計劃服務地區無法向網絡內護理提供者求診, 而在網絡外護理提供者處取得的急症治療護理 不在計劃服務地區的情況下, 從 Medicare 認證的洗腎機構接受的洗腎服務 ( 請離開服務地區前, 請致電參保者服務處 我們可以協助您在離開服務地區期間取得洗腎服務 ) 疫苗接種, 包括注射流感 B 型肝炎及肺炎疫苗, 前提是需從網絡內護理提供者處獲取 定期婦科醫療護理及家庭計劃服務 包括乳房檢查 乳房攝影篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 巴氏試驗以及盆腔檢查, 但前提是您從網絡內護理提供者處獲得這些服務 主要護理提供者 (PCP) 就診 專科醫師就診 安寧護理 其他預防性服務 從公共衛生機構獲得的肺結核篩檢 診斷及治療服務, 包括直接觀察治療 (TB/DOT) 透過法規第 28 條而提供驗光服務的診所, 以及紐約州立大學驗光學院附屬診所獲取的驗光服務不需要授權 從第 28 條學術牙科中心經營的診所獲取的牙科服務 心臟復健第一療程 ( 第一療程後的接續療程, 則需要醫師或註冊護士授權 ) 補充教育 保健及健康管理服務 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 33

36 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 此外, 若您符合接受印地安人醫療護理提供者服務的資格, 您不必取得康逸 FIDA 或您 IDT 的核准, 即可向這些護理提供者求診 必須授權的服務 專科醫師或 FIDA 計劃必須授權以下物品或服務 : 脊椎推拿服務 預防和綜合牙科 眼鏡 聽力檢查與助聽器 門診與住院 門診康復服務, 例如物理治療 職業治療和言語治療 門診血液服務 膳食福利 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 34

37 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 G. 如何取得長期服務及支持 (LTSS) 社區式 LTSS 是一個為了改善或維持機能或健康, 在數個月或數年內需要的特定範圍之醫療 療育 復健 居家護理或社會服務 這些服務為需要者, 在家中或社區式環境 ( 例如生活輔助機構 ) 中提供 機構式 LTSS 則是在療養院或其他長期居住護理環境中提供的服務 身為康逸 FIDA 的參保者, 您將接受綜合需求評估, 包括您對社區式或機構式 LTSS 的需要 在評估中發現的所有需要, 都會在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 中予以處理 您的 PCSP 將摘述您將獲取哪些 LTSS 從何處獲取, 以及獲取的頻率 若您在投保康逸 FIDA 之前即有預先存在的服務計劃, 您將繼續接受該預先存在計劃中包含的任何社區式或機構式 LTSS 您的預先存在服務計劃將有 90 天的效期, 或直到您的 PCSP 確認並實施為止, 以後發生者為準 若您有關於 LTSS 的問題, 請聯絡參保者服務處或您的護理經理 H. 如何獲得行為健康服務 行為健康服務是指能夠支援您心理健康及物質濫用需求的各種服務 除了傳統的精神或醫療服務外, 此支持還包括情感 社會 教育 職業 同儕支持及康復服務 身為康逸 FIDA 的參保者, 您將接受綜合需求評估, 包括您對行為健康服務的需要 在評估中發現的所有需要, 都會在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 中予以處理 您的 PCSP 將摘述您將獲取哪些行為健康服務 從何處獲取, 以及獲取的頻率 若您投保康逸 FIDA 時正接受來自行為健康服務提供者的服務, 您可繼續向該護理提供者取得服務, 直到治療完成, 但不得超過兩年 即使護理提供者並未參與康逸 FIDA 的網絡, 此規定也適用 若您有關於行為健康服務的問題, 請聯絡參保者服務處或您的護理經理 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 35

38 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 I. 如何取得自我導向護理 您有機會透過消費者導向個人居家服務 (CDPAS) 計劃, 主導您自己的服務 若您罹患慢性病或為身心障礙者, 且有取得日常起居活動 (Activities of Daily Living, ADL) 或專業療養服務協助的醫療需要, 您可以透過 CDPAS 計劃取得服務 服務可能包括個人看護 ( 居家看護 ) 居家看護或護士提供的任何服務 您有選擇照顧者的彈性及自由 您必須能夠且願意在資訊完整的情況下對有關您所接受服務之管理做出選擇, 或您的監護人或指定親屬或其他成人能夠且願意在資訊完整的情況下做出選擇 您或您的指定人士也必須負責招募 雇用 訓練 監督及解雇照顧者, 且必須安排必要時的備用承保 安排及協調其他服務, 並保管薪資記錄 您的護理經理及跨科際團隊 (IDT) 會在 IDT 會議中, 與您一同檢閱 CDPAS 選擇 您可以隨時聯絡您的護理經理進行此選擇 J. 如何取得交通服務 康逸 FIDA 會為您提供緊急及非緊急交通服務 您的跨科際團隊 (IDT) 會與您討論您的交通需要並規劃如何滿足這些需要 若您任何時候需要前往護理提供者處的交通服務, 請致電護理經理, 以取得承保服務及項目 如有必要, 交通承保範圍包括看護陪同您前往某處的交通服務 亦提供非醫療活動或服務的交通服務, 例如宗教服務 社區活動或前往超市 K. 需要緊急醫療或急症治療護理時, 如何獲得承保服務 在您需要緊急醫療時獲得護理 甚麼是緊急醫療 緊急醫療是指出現嚴重疼痛或重傷的醫療狀況 狀況嚴重到若未獲得立即性的醫療關注, 您或具一般醫療知識的謹慎普通人, 預期會導致 : 您的健康陷於嚴重風險 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 身體器官或身體部位有嚴重的功能損害 ; 或 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 36

39 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 若您是懷孕的女性可能進入產程中期, 也就是生產時可能發生以下任一情況 :» 在生產前沒有足夠的時間將您安全轉送至其他醫院» 轉送可能對您的健康或未出生胎兒的安全造成威脅 若您出現緊急醫療狀況, 應怎麼做 如果出現緊急醫療狀況 : 盡快獲得幫助 撥打 911 尋求幫助, 或前往最近的急診室或醫院 在需要的情況下, 打電話叫救護車 您不需要取得康逸 FIDA 或您 IDT 的核准 確保盡快將您的緊急醫療狀況告知我們的計劃 我們需要追蹤您的緊急醫療護理 通常情況下, 您或其他人應在 48 小時內, 打電話將您的緊急醫療護理狀況告知我們 出現緊急醫療狀況時, 可獲得哪些承保服務 您隨時可在美國或其領土獲得承保的緊急醫療護理 若您需要搭乘救護車前往急診室, 康逸 FIDA 會承保此費用 若要進一步瞭解, 請參閱第 4 章中的承保項目及服務表 出現緊急狀況時, 您的護理經理將會與為您提供緊急醫療護理的醫生商討 您的緊急醫療狀況結束時, 醫生會告知您的護理經理 緊急狀況結束時, 您可能需要追蹤護理以確保您好轉 康逸 FIDA 會承保您的追蹤護理 若您從網絡外護理提供者處取得緊急醫療護理, 您的護理經理會嘗試儘速找網絡內護理提供者接手您的護理 如果不屬於緊急醫療狀況, 該怎麼辦 有時, 很難知曉您是否處於緊急醫療狀況 您可能在尋求緊急醫療護理後, 醫生卻告訴您其實該情況不屬於緊急醫療狀況 只要您合理的認為您的身體健康受到嚴重威脅, 我們即會承保您的護理 但是, 在醫生告知該情況不屬於緊急醫療狀況後, 我們僅於以下情況下承保您的額外護理 : 您前往網絡內護理提供者處, 或 您所獲得的額外護理可視作 急症治療護理, 且您遵從獲得該急症護理的相關規則 ( 請參閱下節 ) 取得急症治療護理 甚麼是 急症治療護理 急症治療護理是指您因突然生病 受傷或不屬於緊急醫療但需要立即護理的狀況而取得的護理 例如, 您的既有狀況可能發作且需要接受治療 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 37

40 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 當您在計劃服務地區時取得急症治療護理 多數情況下, 我們僅於以下情況承保急症治療護理 : 您從網絡內護理提供者處取得此護理且 遵從本章所述的其他規定 但是, 若您無法向網絡內護理提供者求診, 我們會承保您從網絡外護理提供者處取得的急症治療護理 若您人不在服務地區時需要護理 : 我們會承保您在網絡外護理提供者處獲得的緊急醫療護理或急症治療護理 o 急症治療護理 是當您的健康未遭遇嚴重危險, 而您也不在服務地區, 卻因無預期的病症 受傷或狀況而需要治療協助時 o 急症護理在美國境內全部地區皆有承保 o 急症治療護理無預先授權要求 o 可在醫院或急症治療護理機構取得急症治療護理 當您不在計劃服務地區時取得急症治療護理 當您不在服務區域時, 您可能無法從網絡內護理提供者處獲取護理 在此情況下, 本計劃將承保您從任何護理提供者處取得的急症治療護理 我們的計劃不承保您在美國境外接受的急症治療護理或任何其他護理 災難期間獲取護理 如果您所在州州長 美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣佈您所在區域處於災難或緊急狀態, 您仍有權獲取康逸 FIDA 提供的護理 請瀏覽我們的網站以瞭解如何在所稱的災難期間獲取所需護理 : 在所稱的災難期間, 我們將允許您從網絡外提供者處獲取護理, 且不會向您收取任何費用 如果您在所稱的災難期間無法使用網絡內藥局, 您將可在網絡外藥局配取您的處方藥 請參見第 5 章瞭解更多資訊 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 38

41 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 L. 若您直接收到康逸 FIDA 所承保服務及項目的全額帳單, 該怎麼辦 護理提供者僅應對康逸 FIDA 開立承保服務及項目的帳單 若護理提供者對您而非康逸 FIDA 開立帳單, 您可以將帳單寄給我們付款 您不應自行支付帳單費用 但若您已經支付, 康逸 FIDA 可將費用返還 若您已支付承保服務或項目的費用, 或您已收到承保服務或項目的帳單, 請參閱第 7 章以瞭解該怎麼做 若本計劃不承保該服務或項目, 您該怎麼辦 康逸 FIDA 會承保以下所有服務及項目 : 醫療必須的服務及項目及 列入計劃的承保項目及服務表, 或您的跨科際團隊 (IDT) 判斷您需要的服務及項目 ( 見第 4 章 ), 以及 您遵從計劃規定獲取的服務及項目 若您獲取康逸 FIDA 不承保的服務或項目, 您必須全額自行支付 若您想知道我們是否會支付任何服務或項目的費用, 您有權詢問我們 如果我們表示不會支付該服務或項目的費用, 您有權針對我們的判定提出上訴 第 9 章說明了若您希望計劃承保醫療服務或項目, 該怎麼做 同時向您說明如何針對承保判定提出上訴 您也可以致電參保者服務處進一步瞭解您的上訴權利 若您不同意計劃所做的判定, 可以聯絡獨立消費者權益促進網 (ICAN), 他們會協助您針對判定提出上訴 ICAN 可提供免費資訊及協助 您可以於週一至週五上午 8:00 至晚上 8:00 致電 ICAN, 電話是 : 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 39

42 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 M. 您參與臨床調查研究時, 可以獲得怎麼樣的醫療護理服務承保 甚麼是臨床調查研究 臨床調查研究 ( 又稱臨床試驗 ) 是醫生測試新型態醫療護理或藥物的方法 他們會募集自願者協助研究 這類研究有助醫生判斷新的醫療護理或藥物類型是否有效及是否安全 若您自願參與臨床調查研究, 若 Medicare 核准該研究, 我們就會支付任何費用 若您參與的是 Medicare 未核准的研究, 則您必須自行支付參與研究的任何費用 Medicare 核准您想要參與的研究之後, 研究工作人員將與您聯絡 此人會向您說明研究相關資訊, 然後瞭解您是否符合參與資格 只要您符合要求的條件究, 即可以參與研究 您也必須瞭解並接受參與研究必須做的事情 若您參與的是 Medicare 核准的臨床調查研究,Medicare 會支付您取得的大部分承保服務 您參與研究期間, 可繼續投保本計劃 這樣一來, 您就可以繼續取得與研究無關的護理 如果您想要參加的是 Medicare 核准的臨床調查研究, 則無須獲得康逸 FIDA 您的 IDT 或您主要護理提供者的核准 在研究中為您提供護理的護理提供者, 不一定得是網絡內護理提供者 您開始參與臨床調查研究之前, 您需要告知我們 原因如下 : 我們能夠告知您, 該項臨床調查研究是否已獲得 Medicare 核准 我們能夠告知您, 您會從臨床調查研究提供者處而不是我們的計劃獲得哪些服務 若您計劃參與臨床調查研究, 您或您的護理經理應聯絡參保者服務處 您參與臨床調查研究時, 各項費用由誰支付 如果您自願參加 Medicare 批準的臨床調查研究, 研究承保的服務不需要您支付任何費用, Medicare 將支付研究承保的服務以及與您的護理相關的例行程序費用 一旦您參加已獲 Medicare 核准的臨床調查研究, 您在該調查研究過程中所接受的大部分項目和服務可獲承保 包括 : 即便您未參加研究,Medicare 也會負擔的住院膳宿費用 調查研究過程中的手術或其他醫療程序 新護理之副作用及併發症的治療 如果您參加 Medicare 沒有批准的研究, 您將須支付加入該研究的任何費用 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 40

43 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 進一步瞭解 閱讀 Medicare 網站上的刊物 Medicare 與臨床調查研究 ( publications/pubs/pdf/02226.pdf), 您可瞭解更多有關加入臨床調查研究的資訊 您亦可每週 7 天, 每天 24 小時致電 MEDICARE ( ) 聽障人士專線 (TTY): N. 您在宗教性非醫療護理機構時, 醫療護理服務可獲得怎麼樣的承保 甚麼是宗教性非醫療護理機構 宗教性非醫療護理機構是指提供您通常在醫院或專業療養院取得之護理的地方 如果在醫院或專業療養院接受護理違反您的宗教信仰, 我們將承保在宗教性非醫療護理機構提供的護理服務 您可出於任何原因隨時選擇獲取醫療護理 此項福利僅為 Medicare Part A 住院服務 ( 非醫療護理服務 ) 提供 Medicare 只會支付宗教性非醫療護理機構提供的非醫療護理服務的費用 宗教性非醫療護理機構的哪些護理在我們計劃的承保範圍之內 若要獲得宗教性非醫療護理機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 聲明您反對獲得 不可免除的 醫藥治療 不可免除的 醫藥治療是指並非由任何聯邦 州或地方法律要求的, 任何自願接受的護理 可免除的 醫藥治療是指由任何聯邦 州或地方法律要求的, 任何非自願接受的護理 您從宗教性非醫療護理機構獲得的護理, 若要成為我們計劃的承保項目, 必須滿足以下條件 : 提供護理的機構必須獲得 Medicare 的認可 康逸 FIDA 的服務承保範圍限於非宗教性的護理面向 只要是由無非宗教性非醫療護理機構的居家護理機構所提供, 康逸 FIDA 將承保您從此機構獲取的居家服務 如果您接受該機構在機構中為您提供服務, 則適用以下規定 :» 您的病情必須允許您獲得住院護理或專業療養院護理的承保服務» 您必須在入住機構前取得康逸 FIDA 或您 IDT 的核准, 否則您的入住無法獲得承保 住院承保需遵守 FIDA 參保者預先授權要求 詳情請參閱第 4 章的福利表 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 41

44 第 3 章 : 使用計劃承保支付您的醫療護理 與其他承保服務及項目 O. 擁有耐用醫療器材規定 您能否擁有耐用醫療器材 耐用醫療器材是指護理提供者訂購供您在自家使用的特定項目 這些項目的範例包括供氧器材及用品 輪椅 手杖 柺杖 助行器及病床 您可一律擁有特定項目, 例如義肢 其他類型的耐用醫療器材則將由康逸 FIDA 為您租用 必須租用項目的範例包括輪椅 病床及連續性陽壓呼吸器 (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 在 Medicare 中, 租用特定類型的耐用醫療器材者在 13 個月之後, 即擁有該設備 但身為康逸 FIDA 的會員, 無論租用多久, 您均無法擁有租用的器材 即使您加入本計劃前在 Medicare 下連續擁有耐用醫療器材多達 12 個月, 您仍無法擁有器材 若您失去 Medicaid 承保, 會怎麼樣 若您失去 Medicaid 承保且退出 FIDA 計劃, 在符合以下條件時, 您需要在 Original Medicare 下進行 13 次連續付款 : 您參與本計劃期間無法成為耐用醫療器材的擁有者, 且 您將在 Original Medicare 計劃下取得您的 Medicare 福利 若您在加入康逸 FIDA 前, 於 Original Medicare 下支付耐用醫療器材的款項, 這些 Medicare 付款不計入您在 Medicaid 結束後必須支付的 13 次付款中 您需要在 Original Medicare 下為該項目進行 13 次的連續付款, 才能擁有該項目 當您回到 Original Medicare 時, 此情況沒有例外 若您加入 Medicare 健康計劃 ( 例如 Medicare Advantage 計劃 ) 而不是 Original Medicare, 您應與計劃單位確認此耐用醫療器材的承保範圍 若您變更 FIDA 計劃或退出 FIDA 並加入 MLTC 計劃, 會怎麼樣 若您加入其他 FIDA 計劃或管理式長期護理 (MLTC) 計劃, 新計劃的護理經理會與您合作以確保您繼續取得透過康逸 FIDA 取得的耐用醫療器材 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 42

45 康逸 FIDA 參與者手冊 第 4 章 : 承保項目與服務 目錄 A. 瞭解您的承保項目與服務 B. 康逸 FIDA 不允許護理提供者向您收取承保項目或服務的費用 C. 關於承保項目與服務表 D. 承保項目與服務表 E. 康逸 FIDA 以外的承保福利 網絡外家庭計劃服務 鎮定劑維持治療計畫 (MMTP) 肺結核 (TB) 直接觀察治療 安寧護理服務 F. 康逸 FIDA Medicare 或 Medicaid 不承保的福利 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 43

46 第 4 章 : 承保項目與服務 A. 瞭解您的承保項目與服務 本章會向您說明康逸 FIDA 會支付哪些項目與服務的費用 您也可以瞭解不獲承保的服務 有關藥物福利的資訊, 於第 5 章提供 本章也將說明部分服務的限制 由於您是 FIDA 參保者, 因此只要您遵守康逸 FIDA 的規定, 您就不須支付承保項目與服務的任何費用 有關計劃規定的詳情, 請參閱第 3 章 若您需要瞭解承保服務的協助, 請致電您的護理經理及 / 或參保者服務處, 電話是 : B. 康逸 FIDA 不允許護理提供者向您收取承保項目或服務的費用 我們不允許康逸 FIDA 護理提供者向您開立承保項目或服務的帳單 我們會直接付款給我們的護理提供者, 並保障您不被收取任何費用 即使我們支付給護理提供者的費用低於他們欲收取的服務費用, 仍是如此 您理應從來不會收到來自護理提供者的帳單 若您收到了, 請參閱第 7 章 C. 關於承保項目與服務表 此承保項目與服務表讓您知道康逸 FIDA 會支付哪些項目與服務的費用 依字母順序列出項目與服務, 並說明各項承保項目與服務 我們只會在符合以下規定時, 支付承保項目與服務表中所列項目與服務的費用 只要您符合下述承保要求, 便不須為承保項目與服務表中所列的項目與服務支付任何費用 您的 Medicare 及 Medicaid 承保項目與服務必須根據 Medicare 及 Medicaid 的制訂的規定提供 項目與服務 ( 包括醫療護理 服務 用品 器材及藥物 ) 必須為醫療必須 醫療必須 預防 診斷 矯正或治癒您的狀況所需的項目與服務, 這些狀況可以造成劇烈痛苦 危及生命 引起疾病或衰弱 影響您的正常活動能力或可能產生明顯的缺陷 您從網絡內護理提供者處取得此護理 網絡內護理提供者是指與康逸 FIDA 合作的護理提供者 多數情況下, 康逸 FIDA 不會支付您從網絡外護理提供者處取得護理的費用, 除非此情況已獲跨科際團隊 (IDT) 或康逸 FIDA 核准 第 3 章提供更多有關使用網絡內及網絡外護理提供者的資訊 您擁有跨科際團隊 (IDT), 他們會安排及管理您的護理 如需更多有關您 IDT 的資訊, 請參閱第 3 章 承保項目與服務表中所列的大部分項目即服務, 只有在您的 IDT 康逸 FIDA 或經授權護理提供者核准時才可獲得承保 這稱為 預先授權 承保項目與服務表讓您知道項目或服務何時不需要預先授權 康逸 FIDA 承保所有預防性服務 在福利表中, 您會在預防性服務旁看見此蘋果圖示 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 44

47 第 4 章 : 承保項目與服務 D. 承保項目與服務表 康逸 FIDA 會付費的服務 異常主動脈瘤篩檢 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 僅為風險較高的人士支付一次超音波篩檢 風險較高的人士是指他 / 她有異常主動脈瘤家族病史, 或年齡 65 至 75 歲且終生吸至少 100 根香菸的男性 您必須在 歡迎加入 Medicare 預防性就診時, 取得此篩檢的醫囑 成人日間健康護理 康逸 FIDA 會為機能受損 可以離家且需要特定預防 診斷 治療 復健或安寧項目或服務的參保者, 支付成人日間健康護理的費用 成人日間健康護理包括以下服務 : 醫療 療養 食物與營養 社會服務 復健治療 休閒活動, 這是包含多樣化有意義活動的排定計劃 牙科 藥物 其他附屬服務 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 45

48 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 AIDS 成人日間健康護理 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會為 HIV 參保者支付 AIDS 成人日間健康護理計劃 (Adult Day Health Care Program, ADHCP) 的費用 ADHCP 包括以下服務 : 在結構式計劃情境中提供的個人及團體諮商 / 教育 療養護理 ( 包括新症狀分類 / 評估 ) 服藥遵從性支持 營養服務 ( 包括早餐及 / 或午餐 ) 復健服務 物質濫用服務 心理健康服務 HIV 風險降低服務 酒精濫用篩檢與諮商 計劃將為濫用酒精但未達酒精依賴的成人, 支付一次酒精濫用篩檢的費用 包括懷孕的女性 若您對酒精濫用進行篩檢, 您每年可獲得最多四次由合格主要護理醫師或治療師, 在主要護理環境中所提供的短暫面對面諮商服務 ( 若您在諮商期間神智清醒 ) 此服務不需要預先授權 救護車服務 承保的救護車服務包括固定翼 旋轉翼救護機及地面救護車服務 救護車會將您送往可為您提供護理的最近地點 您的狀況必須嚴重到其他前往護理地點的方法, 可能危及您的生命或健康 其他情況下, 救護車服務必須獲得您的 IDT 或康逸 FIDA 核准 在非緊急狀況時, 您的 IDT 或康逸 FIDA 仍可能授權使用救護車 您的狀況必須嚴重到其他前往護理地點的方法, 可能危及您的生命或健康 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 46

49 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 流動手術中心服務 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會支付在流動手術中心提供的承保手術程序之費用 年度保健就診 / 例行身體檢查 若您投保 Medicare Part B 超過 12 個月, 您可以享有年度保檢檢查 這是為了根據您最新的健康及風險因子, 研擬或更新預防計劃 康逸 FIDA 每 12 個月會支付此費用一次 註 : 您不得在 歡迎加入 Medicare 預防性就診後 12 個月內, 進行首次年度檢查 您投保 Part B 達 12 個月後, 將可獲得年度檢查承保 您不需要先進行 歡迎加入 Medicare 就診 此服務不需要預先授權 自我認同社區治療 (Assertive Community Treatment, ACT) 康逸 FIDA 會支付 ACT 服務的費用 ACT 是在個人的自然生活環境中, 以團隊方法機動提供綜合及彈性的治療 復健 個案管理及支持服務 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 47

50 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 輔助生活計畫 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會針對在成人家中或豐富住家環境中提供的輔助生活計劃服務, 支付其費用 服務包括 : 個人護理 打理家中 監督 居家看護 個人緊急回應服務 療養 物理 職能及 / 或語言治療 醫療用品及器材 成人日間健康護理 居家健康服務的範圍 註冊專業護士的個案管理服務 輔助技術 康逸 FIDA 會針對參保者或參保者家人的私人住所, 支付實體調整項目的費用 這些調整項目必須是確保參保者健康 福祉及安全所必須, 且能提高參保者在家中進行各項功能的獨立性 承保的調整項目包括 : 安裝坡道及抓桿 走廊加大 整修浴室 安裝專用電力及配管系統 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 48

51 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 骨密度測量 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會針對合格的參保者 ( 通常是骨密度流失風險較高的人士或骨質疏鬆症風險較高的人士 ) 支付特定程序的費用 這些程序可識別骨密度 發現骨質疏鬆鬆或瞭解骨質 康逸 FIDA 將每 24 個月支付此服務的費用一次, 如屬必要醫療可提高支付頻率 康逸 FIDA 亦將支付醫生查看結果並提供意見的費用 此服務不需要預先授權 乳癌篩檢 ( 乳房攝影 ) 康逸 FIDA 會支付以下服務的費用 : 介於 35 歲與 39 歲之間, 一次基本乳房攝影 40 歲及以上的婦女每 12 個月進行一次乳房攝影篩檢 每 24 個月進行一次臨床乳房檢查此服務不需要預先授權 心臟復健服務 康逸 FIDA 會支付心臟復健服務的費用, 例如運動 教育及諮商 參保者必須符合特定條件並取得護理提供者的醫囑 康逸 FIDA 亦將承保密集式心臟復健計劃的費用, 此計劃的密集度高於一般心臟復健計劃 此服務不需要預先授權 心血管 ( 心臟 ) 疾病風險降低就診 ( 心臟病的治療 ) 康逸 FIDA 每年會支付一次主要護理提供者 (PCP) 的就診費用, 以協助降低您的心臟病風險 在此就診期間, 您的醫生可能會 : 討論阿斯匹靈的使用, 檢查您的血壓, 或 提供您各項提示, 以確保您吃得健康 此服務不需要預先授權 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 49

52 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 心血管 ( 心臟 ) 疾病篩檢及測試 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 每五年 (60 個月 ) 會支付血液檢測的費用一次, 此檢測是為了檢查心血管疾病 這些血液測試也會檢查因為高心臟病風險所導致的缺陷 此服務不需要預先授權 護理管理 ( 服務協調 ) 護理管理是個別化設計的介入措施, 有助參保者取得所需服務 這些護理管理介入措施, 是為了確保參保者的健康及福祉, 並提高參保者的獨立性及生活品質 子宮頸與陰道癌篩檢 康逸 FIDA 會支付以下服務的費用 : 針對所有女性 : 承保每 24 個月一次的巴氏試驗及骨盆腔檢查 針對子宮頸癌風險較高的女性 : 每 12 個月一次巴氏試驗及骨盆腔檢查 針對巴氏試驗結果異常的生育年齡女性 : 每 12 個月一次巴氏試驗及骨盆腔檢查 此服務不需要預先授權 化療 康逸 FIDA 會支付癌症患者化療的費用 在醫院的住院或門診病房 護理提供者的診所或獨立診所中提供的化療可獲得承保 脊椎指壓治療服務 康逸 FIDA 會支付以下服務的費用 : 調整脊椎以矯正對齊 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 50

53 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 大腸癌篩檢 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會支付以下費用 : 鋇灌腸» 使用此檢測而不是軟式乙狀結腸鏡或直腸鏡時, 若您年滿 50 歲或以上, 每 48 個月承保一次, 若您為大腸癌風險較高的人士, 則每 24 個月一次 直腸鏡» 若您是大腸癌風險較高的人士, 每 24 個月承保一次 若您不是大腸癌風險較高的人士,Medicare 每 120 個月承保此測試一次, 或在先前的軟式乙狀結腸鏡後 48 個月承保 大便潛血檢驗» 若您年滿 50 歲或以上, 每 12 個月承保一次 軟式乙狀結腸鏡檢查» 大部分年滿 50 歲或以上者, 每 48 個月承保一次 若您不是風險較高的人士,Medicare 在先前的直腸鏡後 120 個月承保此檢查 此服務不需要預先授權 社區融入諮商 康逸 FIDA 會支付社區融入諮商的費用 此諮商服務提供的對象是面臨能力及技術改變 修正長期期望, 或對重要他人扮演的角色改變的參保者 此服務主要在護理提供者的診所或參保者家中提供 社區融入諮商服務, 通常以一對一諮商療程提供 但是, 有些時候此服務也適合在家族諮商或團體諮商環境中, 提供給參保者 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 51

54 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 社區轉銜服務 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會支付社區轉銜服務 (Community Transitional Services, CTS) 的費用 這些服務有助參保者從療養院的生活, 轉銜至社區生活 CTS 包括 : 家具及其他所有物的搬移費用 購買特定必須品, 例如寢具及碗盤 安全押金, 包括取得公寓或房屋租約的仲介費 購買必要的家用品 公用事業的牽線費或押金或取得服務的費用 ( 例如電話 供電或暖氣 ) 健康及安全保證, 例如入住前的除蟲 過敏原控制或單次清潔 CTS 不得用於購買消遣性或娛樂性項目, 例如電視 VCR/DVD 或音響系統 綜合精神科急診計劃 (CPEP) 康逸 FIDA 將支付直接提供或幫您獲得完整精神科急診服務的精神健康辦公室許可的計劃 這些服務全天候提供 消費者導向個人居家服務 (CDPAS) 康逸 FIDA 會支付 CDPAS 的費用, 可提供服務給有取得日常起居活動 (ADL) 或專業療養服務協助的醫療需要之慢性病患者或身障者 服務可能包括個人看護 ( 居家看護 ) 居家看護或護士提供的任何服務 選擇 CDPAS 的參保者, 可享有選擇照顧者的彈性及自由 參保者或參保者的代表人 ( 如身障或慢性病兒童的父母 ) 須負責招募 雇用 訓練 監督及解雇 ( 如有需要 ) 提供 CDPAS 服務的照顧者 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 52

55 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 持續日間治療 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會支付持續日間治療的費用 此服務可協助參保者維持或強化目前的功能及技能水準 維持社區生活, 並發展自我意識及自尊 服務包括 : 評估及治療規劃 出院規劃 藥物療法 藥物教育 個案管理 健康篩檢及轉診 復健準備度發展 精神復健準備度判定及轉診 症狀管理 危機干預服務 如果您正經歷精神健康危機, 康逸 FIDA 將透過您的危機干預診所支付臨床干預費用 危機服務無需納入您的治療計劃才能獲承保 除某些例外情況外, 這些服務均可透過電話或由相關人員提供 每個診所至少設一名臨床醫師, 全天候透過電話幫助您 診所可選擇提供全天候的面對面危機服務 日間治療 康逸 FIDA 會支付六 (6) 個月日間治療的費用 日間治療結合診斷 治療及復健程序, 可提供診所治療計劃及社交訓練 任務與技能訓練, 以及社會化活動等服務 去顫器 ( 植入式自動裝置 ) 康逸 FIDA 會根據手術是在醫院的住院或門診環境中進行, 為被診斷為心臟衰竭的特定人士支付去顫器的費用 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 53

56 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 牙科服務 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會支付以下牙科服務的費用 : 每六個月一次口腔檢查 每六個月一次洗牙 每六個月一次牙科 X 光檢查 診斷服務 修復服務 根管治療 牙周病及拔牙 緩和嚴重情況所必須的假牙及矯正器, 包括影響參保者受雇能力的情況 其他口腔手術 牙科緊急狀況 其他必要的牙科護理 口腔檢查及洗牙需要計劃或您的 IDT 預先授權 X 光檢查及其他牙科服務必須獲得您牙醫的授權 但是, 從第 28 條學術牙科中心經營的診所獲取的牙科服務不需要預先授權 憂鬱症篩檢 康逸 FIDA 每年會支付一次憂鬱症篩檢的費用 篩檢必須在可提供追蹤治療及額外治療建議的主要護理環境中進行 此服務不需要預先授權 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 54

57 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 糖尿病篩檢 必須由您付費的內容 若您有以下任何風險因子, 康逸 FIDA 會支付此篩檢的費用 ( 包括空腹血糖測試 ): 高血壓 ( 高血壓症 ) 膽固醇及三酸甘油脂濃度異常 ( 血脂異常 ) 的病史 肥胖 高血糖 ( 葡萄糖 ) 的病史 另有部分情況也可能承保測試, 例如若您體重過重且有糖尿病的家族病史 基於這些測試的結果, 您可能符合每 12 個月最多兩次糖尿病篩檢的資格 此服務不需要預先授權 糖尿病自我管理訓練 服務與用品 康逸 FIDA 會為所有糖尿病者 ( 無論是否使用胰島素 ) 支付以下服用的費用 : 監控血糖的用品, 包括以下 :» 血糖監控儀» 血糖試紙» 採血針裝置及採血針» 檢查試紙及監控儀準確度的血糖控制解決方案 針對罹患嚴重糖尿足病的糖尿病者, 康逸 FIDA 會支付以下費用 :» 每個日曆年一雙治療用的訂製鞋 ( 包括鞋插 ) 及額外的兩對鞋插, 或» 每年一雙深鞋及三對鞋插 ( 不含該鞋款隨附的非訂製可取出鞋插 ) 康逸 FIDA 也會支付配置治療用訂製鞋或深鞋的費用 有些情況下, 康逸 FIDA 會支付糖尿病管理訓練的費用 診斷測試 請參閱本表的 門診診斷測試與治療性服務及用品 部分 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 55

58 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 耐用醫療器材和相關用品 必須由您付費的內容 ( 如需 耐用醫療器材 的定義, 請參閱本手冊第 12 章 ) 耐用醫療器材包括如下項目 : 輪椅 柺杖 病床 噴霧器 供氧設備 靜脈輸注幫浦 助行器 我們會支付 Medicare 及 Medicaid 通常會支付的所有醫療必須耐用醫療器材的費用 若我們的供應商在您的地區並未販售特定品牌或製造商的商品, 若可以的話, 您可要求供應商特別為您訂購 緊急醫療護理 緊急醫療護理是指滿足以下條件的服務 : 由受過緊急醫療服務訓練的護理提供者所提供, 且 為治療醫療或行為健康緊急狀況所需 醫療或行為健康緊急狀況是指出現嚴重症狀 嚴重疼痛或重傷的狀況 狀況嚴重到若未獲得立即性的醫療關注, 您或具一般健康及醫療知識的任何人, 預期會導致 : 使此人的健康 ( 若為懷孕女性時則使女性或其未出生胎兒的健康 ) 處於嚴重危險, 或若為行為健康狀況, 則使此人或他人的健康處於嚴重危險 ; 嚴重損害身體機能 ; 或 身體器官或身體部位有嚴重的功能損害 ; 或 此人重度毀容 ; 或 若是懷孕的女性可能進入產程中期, 也就是生產時可能發生以下任一情況 :» 在生產前沒有足夠的時間將參保者安全轉送至其他醫院» 轉送可能對參保者或未出生胎兒的健康或安全造成威脅 此承保僅限於美國境內 此服務不需要預先授權 若您在網絡外醫院取得緊急醫療護理, 且在緊急治療護理穩定後需要住院護理, 您必須返回網絡內醫院接受護理, 才可繼續獲得承保費用 您只有在康逸 FIDA 核准您住院的情況下, 才可以在網絡外醫院接受住院護理 ) 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 56

59 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 環境整建及調整裝置 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會針對確保參保者健康 福祉及安全所必須的居家內外部實體調整項目支付其費用 環境整建可能包括 : 安裝坡道及抓桿 走廊加大 浴室設施整建 安裝專門的電力或配管系統, 以符合醫療器材的需要 為確保參保者的健康 福祉或安全所必要的其他任何整建 家庭計劃服務 法律允許您選擇從任何護理提供者取得特定家庭計劃服務 也就是說, 任何醫生 診所 醫院 藥局或家庭計劃辦公室 康逸 FIDA 會支付以下服務的費用 : 家庭計劃檢查及醫藥治療 家庭計劃實驗室化驗及診斷性測試 家庭計劃方法 ( 避孕藥 貼片 避孕環 子宮內避孕器 注射劑 植入物 ) 處方家庭計劃用品 ( 保險套 子宮海棉 殺精泡沫 薄膜 避孕膜 子宮帽 緊急避孕 懷孕測試 ) 不孕諮詢及診斷與相關服務 性傳染病 (Sexually Transmitted Infections, STI) 愛滋病及其他 HIV 相關病情諮詢與測試, 作為家庭計劃就診的一部分 性傳染病 (STI) 治療 自願絕育 ( 您必須年滿 21 歲或以上, 且必須簽署聯邦絕育同意書 ) 從您簽署同意書至手術日, 必須經過至少 30 天但不超過 180 天 ) 墮胎 這些服務不需要預先授權 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 57

60 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 獨立生育中心服務 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會支付獨立生產中心所有服務的費用 健康及保健教育計劃 康逸 FIDA 會為參保者及其照顧者支付健康與保健教育的費用, 當中包括 : 課程 支持團體及工作坊 教育材料與資源 網站 電子郵件或行動應用程式通訊 提供這些服務所針對的主題包括但不限於 : 心臟病及中風預防 氣喘 與慢性疾病共處 背部護理 壓力管理 健康的飲時及體重管理 口腔衛生及骨質疏鬆症 此福利亦包括年度預防性護理提醒及照顧者資源 此服務不需要預先授權 聽力服務 康逸 FIDA 會支付您的護理提供者進行聽力及平衡測試的費用 這些測試可讓您知道自己是否需要醫藥治療 若您是從醫生 聽力學家或其他合格護理提供者處取得, 這些服務是以門診護理的方式承保 為緩解聽力喪失或損傷造成的殘疾而在醫療上所必要的聽力服務及產品 服務包括 : 助聽器選擇 安裝及使用 助聽器使用後檢查 適應性評估及助聽器維修 聽力服務, 包括檢查和測試 助聽器評估和助聽器處方 助聽器產品, 包括助聽器 耳模 特殊配件及更換零件 ( 經聽力學家授權時 ) 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 58

61 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 HIV 篩檢 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 每 12 個月會為以下人士支付一次 HIV 篩檢的費用 : 要求 HIV 篩檢, 或 HIV 感染風險提高者 若為懷孕女性, 康逸 FIDA 在懷孕期間最多會支付三次 HIV 篩檢的費用 此服務不需要預先授權 居家及社區支持服務 (Home and community support services, HCSS) 康逸 FIDA 會為以下參保者支付 HCSS 的費用 : 需要個人護理服務任務的協助, 及 其在社區中的健康及福祉, 因為未進行個人護理任務時參保者需要監督而面臨風險 送餐上門或集體就餐 康逸 FIDA 會支付集體就餐及送餐上門的費用 這項個別化服務可為無法自行備餐或取得營養充足餐食的參保者, 或在提供該餐食可降低成本更高的居家備餐支持需求時, 提供餐食 此福利包括一天三餐, 一年 52 週的餐食 居家健康服務 在您取得居家健康服務前, 必須由護理提供者告訴我們您需要這些服務, 且必須由居家健康機構提供服務 康逸 FIDA 會支付以下服務的費用, 亦可能支付此處未列出的其他服務之費用 : 非全日或間斷性專業護理和居家護理服務 物理治療 職能治療和語言治療 醫療與社會服務 醫療器材及用品 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 59

62 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 居家輸注 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會支付藥物居家輸注施用及用品的費用 居家維護服務 康逸 FIDA 會支付居家維護服務的費用 居家維護服務包括維持個人居家環境的衛生 安全及生活功能所需完成的家事及服務 提供兩個等級的家事服務 : 輕家事服務 清潔及 / 或清洗窗戶 牆面及天花板 ; 除雪及 / 或後院整理工作 ; 固定鬆脫的地毯及 / 或固定磁磚 ; 以及清潔浴室及 / 或廚房內的磁磚 輕家事服務可在需要時提供 重家事服務 - 限單次提供, 為密集的清潔 / 家事服務, 但不尋常的情況除外 重家事服務可能包括 ( 但不限於 ) 刮除及 / 或清潔地板區域等任務 醫療人員居家訪視 康逸 FIDA 會支付醫療人員居家訪視以提供診斷 治療及保健督導的費用 居家訪視的目的是維持參保者留在社區中生活的能力 保健督導包括疾病預防 健康教育及識別可降低的健康風險 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 60

63 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 善終護理 必須由您付費的內容 您可以從任何經 Medicare 認證的善終計劃處獲得護理 如果您的醫療服務提供者和善終醫療顧問確定您具有絕症預後, 您有權選擇善終護理 這意味著您患有絕症且預計壽命只有六個月或更短 您的善終護理醫生可以是網絡內提供者或網絡外提供者 當您正在接受臨終服務時, 計劃將為以下服務付款 : 用於各種治療症狀和疼痛的藥物 短期臨時照顧 居家護理善終服務及 Medicare A 部分或 B 部分承保的服務將由 Medicare 付款 如需瞭解更多資訊, 請參見本章 F 節 對於康逸 FIDA 承保但 Medicare A 部分或 B 部分不承保的服務 : 康逸 FIDA 將承保 Medicare A 部分或 B 部分不承保的計劃承保服務 計劃將承保該等服務, 不論服務是否與您的絕症預後有關 您無需為這些服務付費 對於康逸 FIDA 的 Medicare D 部分福利可能承保的藥物 : 善終計劃與本計劃絕不會同時承保同種藥物 如需更多資訊, 請參見第 5 章 註 : 如果您需要非善終護理, 您應致電您的護理經理以安排服務 非善終護理是指與您的絕症預後無關的護理 如需更多資訊, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) , 聽障人士專線 (TTY):(800) 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 61

64 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 疫苗接種 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會支付以下服務的費用 : 肺炎疫苗 流感疫苗, 每年一次在秋季或冬季接種 若您是 B 型肝炎中或高風險人士, 接種 B 型肝炎疫苗 您處於危險狀態需施打的其他疫苗, 且這些疫苗符合 Medicare Part B 承保條件 康逸 FIDA 會支付符合 Medicare Part D 承保規定的其他疫苗費用 如需更多資訊, 請參閱第 6 章 這些服務不需要預先授權 獨立生活技能與訓練 獨立生活技能訓練與發展 (Independent Living Skills Training and Development, ILST) 為個別化服務, 用意是改善或維持參保者盡可能在社區中獨立生活的能力 ILST 可能在參保者的住所及社區中提供 服務可能包括以下評估 訓練及督導或相關協助 : 自我照顧 藥物管理 任務完成 溝通技巧 人際關係技能 社會化 感覺 / 動作技能 行動能力 社區交通技能 適應不良行為的減少 / 消除 問題解決技能 金錢管理 職前技能 維持生計的能力 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 62

65 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 急性住院護理, 包括物質濫用及復健服務 康逸 FIDA 會支付以下服務的費用, 亦可能支付此處未列出的其他服務之費用 : 半個人病房 ( 或為醫療上所必要之個人病房 ) 膳食, 包括特別飲食 定期療養服務 特別護理設備費用, 如重病特別護理或冠狀動脈護理設備 藥物及藥品 實驗室檢驗 X 光檢查及其他放射醫學服務 需要的手術及醫療用品 使用器材, 如輪椅 手術室及恢復室費用 物理 職能及語言治療 住院物質濫用服務 血液, 包括儲存及施用 醫師服務 在某些情況下, 承保下列類型移植 : 角膜 腎 胰腎 心臟 肝臟 肺 心 / 肺 骨髓 幹細胞和腸 / 多臟器 如果您需要移植, 我們將安排 Medicare 核准的移植中心審核您的個案, 以決定您是否是移植候選人 移植提供者可在服務地區當地或外地若當地移植提供者願意接受 Medicare 費用, 則您可選擇在當地, 或在服務地區外的外地接受移植服務 若康逸 FIDA 於服務地區外的外地提供移植服務, 且您選擇在該處接受移植, 我們會為您及一位陪同者安排住宿及交通或支付此費用 必須由您付費的內容 您必須取得康逸 FIDA 的核准, 才可在緊急狀況獲得控制後繼續留在網絡外醫院接受住院護理 住院心理健康護理 康逸 FIDA 會支付需要住院的心理健康護理服務費用, 包括超過 Medicare 190 天終生上限的天數 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 63

66 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 非承保住院的住院服務承保 必須由您付費的內容 若您的住院不合理且不需要, 則康逸 FIDA 不會支付此費用 然而, 在某些狀況下, 康逸 FIDA 將承保您在醫院或專業療養院 (Skilled Nursing Facility, SNF) 所獲得的服務 康逸 FIDA 會支付以下服務的費用, 亦可能支付此處未列出的其他服務之費用 : 護理提供者服務 診斷測試, 如實驗室化驗 X 光檢查 放射和同位素治療, 包括 : 技術員 材料和服務 手術敷料 夾板 石膏和其他用於復原骨折及脫臼的裝置 牙科以外的假體及矯正器, 包括該裝置的更換或維修 指以下裝置 :» 替換所有或部分體內器官 ( 包括鄰近組織 ), 或» 替換所有或部分功能無效或有功能障礙的體內器官 腿 手臂 背部和頸部支架 ; 疝帶及義腿 義臂及義眼, 包括 : 因破損 磨損 丟失或參保者身體狀況發生變化而需要的調整 修復和替換 物理治療 語言治療和職能治療 深度精神復健治療計劃 康逸 FIDA 會支付目標如下的限時 積極精神復健費用 : 協助參保者就生活 學習 工作及社會環境的目標形成並達成共識 以精神復健技術介入, 協助參保者克服功能性障礙 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 64

67 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 腎病服務及用品, 包括晚期腎病 (End-Stage Renal Disease, ESRD) 服務 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會支付以下服務的費用 : 教導腎臟護理以幫助參保者對自身護理做出決定的腎病教育服務 您必須罹患第四期慢性腎病, 且您的 IDT 或康逸 FIDA 必須予以授權 康逸 FIDA 終生最多承保六次腎病教育服務課程 門診洗腎治療, 按照第 3 章介紹, 包括臨時不在服務地區內時的洗腎治療 住院洗腎治療, 若您入院接受特別護理 自我洗腎訓練, 包括對您及幫助您在家中進行洗腎治療之任何人士所做的訓練 居家洗腎設備及用品 某些家庭支援服務, 例如 : 必要時, 經過訓練的洗腎工作人員上門到訪, 以瞭解您在家中的洗腎情況 幫助處理緊急醫療情況和檢查您的洗腎設備與供水 您的 Medicare Part B 藥物福利會支付部分洗腎藥物 如需相關資訊, 請參閱下方的 Medicare Part B 處方藥 腎病教育服務不需要預先授權 醫療營養治療 此福利適用於糖尿病或不需要洗腎的腎病參保者 若護理提供者指示, 腎臟移植後患者亦可適用 康逸 FIDA 會在您於 Medicare 中接受醫療營養治療服務的首年中, 支付三小時一對一諮詢服務的費用 ( 包括康逸 FIDA Medicare Advantage 計劃或 Medicare ) 之後, 我們每年會支付兩小時一對一諮詢服務的費用 若您的病情 治療或診斷改變, 您有機會在護理提供者要求並獲得您 IDT 或康逸 FIDA 核准的情況下, 取得更多治療時數 若下一個日曆年您的治療有需要, 護理提供者必須處方這些服務, 並每年向 IDT 或康逸 FIDA 更新要求 此服務不需要預先授權 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 65

68 第 4 章 : 承保項目與服務 康逸 FIDA 會付費的服務 醫療社會服務 必須由您付費的內容 康逸 FIDA 會支付醫療社會服務的費用, 當中包括參保者疾病相關的社會及環境因素評估, 以及護理需求評估 服務包括 : 個人 家屬或個人與家屬的家庭訪視 訪視以準備協助參保者轉銜至社區 患者及家屬諮詢, 包括個人 財務及其他形式的諮詢服務 Medicare Part B 處方藥 這些藥物受 Medicare 的 Part B 所承保 康逸 FIDA 會支付以下藥物的費用 : 通常不是由您自己施打, 而是在您取得護理提供者 醫院門診或流動手術中心服務時接受注射或輸注的藥物 採用由您的 IDT 或康逸 FIDA 核准的耐用醫療器材 ( 如噴霧器 ) 施用的藥物 透過注射由您自身提供的血凝因子 ( 若您患有血友病 ) 免疫性藥物 ( 若您在器官移植時加入 Medicare Part A) 注射型的骨質疏鬆症藥物 若您在家中發生護理提供者認定與絕經後骨質疏鬆症有關的骨折, 並且您無法自我注射藥物時, 也會支付這些藥物的費用 抗原 某些口服抗癌及止吐藥物 某些居家洗腎藥物, 包括肝磷脂 肝磷脂的解毒藥 ( 為醫療上所必要時 ) 表面麻醉劑和紅血球生成刺激劑 ( 如 :Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 用於原發性免疫缺陷疾病居家治療的靜脈內免疫球蛋白 第 5 章會說明出院處方藥福利 同時會說明您必須遵從哪些規定, 處方才可獲得承保 第 6 章會提供有關您出院處方藥承保的額外資訊 如果您存有疑問, 請於週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 (866) 致電康逸 FIDA 此為免付費電話 如需更多資訊, 請造訪 66