AgeWell New York FIDA ANOC_Handbook- 508C

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1 康逸健保 (Medicare-Medicaid) FIDA 計劃 2017 年度更改通知和參保者手冊 由 AgeWell New York, LLC( 康逸 ) 提供並與 Medicare( 紅藍卡 ) 簽有合約的 Medicare Advantage 健康維護組織 (HMO) 布朗士區 布碌崙 皇后區 納蘇縣和紐約 ( 曼哈頓區 ) 我們會說您的語言 Welcome 환영합니다歡迎 добро пожаловать Bienvenido Benvenuto Byenveni H6308_001_16706v2C Approved

2 目錄 H6308_001_16706v2C Approved A. 考慮您明年的 Medicare 和 Medicaid 保險... 2 B. 網絡內醫療服務提供者和藥房的變化... 7 C. 明年的福利變化... 7 醫療服務福利的變化... 7 處方藥保險的變化... 7 D. 管理變更... 9 E. 決定選擇哪個計劃 如果您希望繼續留在康逸健保 FIDA 如果您想要退出康逸健保 FIDA, 但仍想從一項計劃中獲得 Medicare 和 Medicaid 服務 如果您想要退出康逸健保 FIDA, 並分別獲得 Medicare 和 Medicaid 服務 F. 獲取幫助 從康逸健保 FIDA 獲取幫助 從州參保經紀人處取得幫助 從獨立消費者權益促進網處取得幫助 從州健康保險援助計劃取得幫助 從 Medicare 處取得幫助 從 Medicaid 處取得幫助 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 1

3 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 康逸健保 FIDA 由 AgeWell New York, LLC( 康逸 ) 提供 2017 年度更改通知 您目前已註冊為康逸健保 FIDA 的參保者 明年的計劃福利 承包範圍和規則將會有一些變化 本年度更改通知將向您介紹這些變化 A. 考慮您明年的 Medicare 和 Medicaid 保險 請您務必立即審核您的保險, 以確保該保險能在明年滿足您的需求 如果該保險不能滿足您的需求, 您可以隨時退出計劃 退出本計劃並不表示您將離開 Medicare 與 Medicaid 計劃 您可以選擇獲得 Medicare 和 Medicaid 福利的方式 ( 參閱第 8 頁開始的 D 節瞭解您的選項 ) 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 2

4 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 其他資源 You can get this information for free in other languages. Call Participant Services at and TTY ; you can call us 7 days a week 8:00 am 8:00 pm. The call is free. 海地克里奧爾文 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan ak nan TTY (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00 pm. Apèl la gratis. 西班牙文 Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al y TTY de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. Lallamada es gratuita. 韓文 이정보는다른언어로도제공됩니다 ( 무료 ). 월요일 - 일요일 8:00 am 8:00 pm 중 나 TTY 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. 繁體中文 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電 ,TTY 使用者 : 此為免付費電話 俄文 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру или (линия TTY) с понедельника по воскресенье с8:00 до 20:00. Звонок бесплатный 義大利文 È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il e TTY dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00.Il servizio è gratuito. 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 3

5 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 您可以免費取得此資訊的其他格式版本, 例如大號字體印刷版 盲文或音訊 請致電 , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 繁體中文 我們的計劃也可以大型字體, 點字法或錄音帶的形式提供資訊 你可以免費得到以其他語言撰寫的資訊, 包括西班牙語, 中文, 俄語, 意大利語, 海地克里奧爾語, 及韓語 請於每週七天, 每天上午 8 時至下午 8 時致電免費電話 , 和聽障專線 俄文 Данная информациядоступна в разных форматах, включая крупный шрифт, шрифт Брайля или аудио-формат. Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках, таких как испанский, китайский, русский, итальянский, креольский и корейский. Позвоните по номеру , TTY , 7 дней в неделю с 8:00 до 20:00 по местному времени. Звонок бесплатный. 海地克里奧爾文 Plan nou an kapab ba ou enfòmasyon yo nan lòt fòma tou tankougwo lèt, Bray, oswa odyo.ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang tankou Panyòl, Chinwa, Ris, Italyen, Kreyòl Ayisyen ak Koreyen. Rele nimewo ak TTY ; Ou ka rele nou 7 sou 7 depi lendi jiska dimanch 8:00 am 8:00 pm. Koutfil la gratis. 義大利文 Il nostro piano può anche fornire materiali in formati come stampa a grandi caratteri, in braille o audio. È possibile ottenere tale informazione gratuitamente in altre lingue tra cui Spagnolo, Cinese, Russo, Italiano, Haitian-Creole e Coreano. Chiamare il numero e TTY ; è possibile chiamare noi 7 giorni a settimana 8:00 am - 8:00 pm. La chiamata è gratuita. 西班牙文 Nuestro plan también le puede dar materiales en formatos tales como letra grande, braille, o audio. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas incluyendo español, chino, ruso, haitiano criollo, y coreano. Llame al y TTY ; nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es gratuita. 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 4

6 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 韓文우리의건강플랜은대형프린트물과시각장애자들을위한점자, 또는오디오를통해자료를제공하고있습니다. 또한스패인어, 중국어, 러시아어, 이태리어, 해이티크레올레어와한국어로번역되어배포되고있으며 와 으로문의하실수있습니다. 문의전화는휴무없이일주일내내통화하실수있으며오전 8 시부터오후 8 시까지무료로제공됩니다. 我們的參保者服務部會將您的要求錄入我們的系統, 以便日後所有要寄送給您的郵件和通訊都能按照您所需要的格式和語言 如果您想更改此項要求, 請隨時致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障 / 語障人士可致電 , 然後我們會在系統中就您的要求作出更改 康逸健保 FIDA 簡介 AgeWell New York, LLC( 康逸 ) 提供與 Medicare( 紅藍卡 ) 和紐約州衛生署 Medicaid( 白卡 ) 計劃均簽有合約的管理式照護計劃, 透過全面整合式雙重優勢 (Fully Integrated Duals Advantage,FIDA) 示範計劃同時為參保者提供兩項計劃的福利 康逸健保 FIDA 的承保範圍滿足最低基本保險 (MEC) 的要求, 並達到 患者保護與可負擔醫療法案 (ACA) 的個人分擔責任要求 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 : 瞭解 MEC 個人分擔責任要求的詳細資訊 此康逸健保 FIDA 計劃由 AgeWell New York, LLC( 康逸 ) 提供 當本年度更改通知中出現 我們 或 我們的 時, 是指 AgeWell New York, LLC( 康逸 ) 出現 本計劃 或 我們的計劃 時, 是指康逸健保 FIDA 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 5

7 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 免責聲明 可能適用限制與規定 如需瞭解更多資訊, 請致電康逸健保 FIDA 參保者服務部或查閱康逸健保 FIDA 參保者手冊 這意味著, 若要讓康逸健保 FIDA 償付您的服務, 您需要遵循某些規則 承保藥物清單和 / 或藥房及醫療服務提供者網絡可能會在一年當中有所變更 在做出會影響您的變更之前, 我們將為您寄送通知 每年 1 月 1 日福利可能會發生變化 紐約州設立了一個名為獨立消費者權益促進網 (ICAN) 的參保者監察官計劃, 就康逸健保 FIDA 提供的任何服務向參保者提供免費及保密的協助 您可以透過撥打免費電話 或瀏覽 icannys.org 與 ICAN 聯絡 ( 聽障和語障人士可致電 711, 然後按照提示撥打 ) 重要事宜 : 檢查是否有任何福利變化會對您造成影響 是否有任何變化會影響您使用的服務? 務必審核福利變化, 以確保它們能在明年適合您的需要 有關我們計劃中福利變化的更多資訊, 請查看 C 節 ( 第 5 頁 ) 檢查是否有任何處方藥保險變化會對您造成影響 您使用的藥物是否受保? 是否屬於不同等級的藥物? 您能否繼續使用相同的藥房? 務必審核藥物保險變化, 以確保它們能在明年適合您的需要 請參見 C 節 ( 第 5 頁 ) 瞭解關於我們藥物保險變化的資訊 檢查您的醫療服務提供者和藥房明年是否仍屬於我們的網絡 您的醫生是否屬於我們的網絡? 您的藥房是否屬於我們的網絡? 您使用的醫院或其他提供者呢? 請參見 B 節 ( 第 5 頁 ) 瞭解關於我們醫療服務提供者與藥房目錄的資訊 思考您是否滿意我們的計劃 如果您決定繼續使用 2017 年康逸健保 FIDA: 如果您希望明年繼續使用我們的計劃, 很簡單 - 您無需採取任何措施 如果您未做任何更改, 將自動繼續參保我們的計劃 如果您決定更改計劃 : 如果您確定其他保險更適合您的需要, 則可以隨時轉換計劃 如果您註冊了新的計劃, 您的新保險將於下個月的第一天開始 請參見 D 節 ( 第 8 頁 ) 瞭解關於您的可選方案的更多資訊 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 6

8 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 B. 網絡內醫療服務提供者和藥房的變化 我們的醫療服務提供者和藥房網絡在 2017 年已有所變更 強烈建議您查看最新的醫療服務提供者與藥房目錄, 瞭解您的醫療服務提供者或藥房是否仍在我們的網絡內 在我們的網站 上可找到最新的醫療服務提供者與藥房目錄 您也可以致電參保者服務部, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們諮詢更新的醫療服務提供者資訊或要求我們為您郵寄一份 醫療服務提供者與藥房目錄 您務必要瞭解, 我們也可能會在一年當中對網絡進行更改 如果您的醫療服務提供者離開本計劃, 您享有某些權利和保障 如需更多資訊, 請參閱參保者手冊第 3 章 C. 明年的福利變化 醫療服務福利的變化 我們將更改我們明年對某些醫療服務的承保 下表將介紹這些變化 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 日間治療 日間治療獲承保 日間治療透過按服務收費的 Medicaid 獲得 獨立接生中心服務 獨立接生中心服務獲承保 獨立接生中心服務透過按服 務收費的 Medicaid 獲得 處方藥保險的變化我們藥物清單的變化我們已在此信封中附上 2017 年承保藥物清單 承保藥物清單亦稱為 藥物清單 我們對藥物清單進行了變更, 包括對承保藥物的變更以及對特定藥物的承保適用的限制變更 請審核藥物清單以確定您的藥物在明年是否得到承保, 同時查看是否有任何限制條件 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 7

9 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 如果您因藥物承保範圍的變更而受到影響, 我們鼓勵您 : 諮詢您的醫生 ( 或其他處方醫生 ) 以找到我們承保的另一種藥物 您可以致電參保者服務部 : , 索要一份可治療相同疾病的承保藥物清單 此清單將可協助您的提供者找到適合您的承保藥物 與您的醫生 ( 或其他處方醫生 ) 合作, 要求計劃作出例外處理以承保該藥物 您可在明年之前提出例外處理申請, 我們將在收到您的申請 ( 或您的處方醫生的支持聲明 ) 後的 72 小時內作出答覆 有關如何提出例外處理申請的詳情, 請參閱 2017 年參保者手冊第 9 章, 或致電參保者服務部, 電話 : 如您在請求例外處理時需要幫助, 您可聯絡參保者服務部或您的醫護經理 要求計劃承保藥物的臨時性供藥 在某些情況下, 我們會在日曆年度的前 90 天內承保一次性的藥物臨時性供藥 此臨時性供藥最多不超過 90 天 ( 如需瞭解何時可獲得臨時性供藥以及如何申請臨時性供藥, 請參閱參保者手冊第 5 章 ) 在您取得臨時性供藥時, 您應和您的醫生討論, 以決定當臨時性供藥用完時該如何處理 您可以改用計劃承保的不同藥物, 或要求計劃為您作出例外處理來承保您目前的藥物 如果您在從一個計劃年度向另一個計劃年度過渡期間受到處方藥一覽表變動的影響, 我們會審核您的使用歷史 ( 歷史記錄回溯期為 120 天 ), 以確定 30 天過渡期配藥資格 我們亦會向您和您的醫生寄送一封過渡期配藥信函, 建議您轉用我們承保的某種替代藥物或申請例外處理 若您和您的醫生申請例外處理並獲得批准, 您需在每個新計劃年度重新就您的藥物申請例外處理 處方藥費用的變化 2017 年您為處方藥支付的費用沒有變化 閱讀下方關於處方藥保險的更多資訊 下表顯示了您為 3 個藥物等級的藥物支付的費用 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 第 1 級藥物 ( 副廠藥 ) 第 1 級藥物一個月份量的費用 ( 在網絡內藥房配取 ) 一個月 (30 天 ) 份量的共付額是每份處方藥 一個月 (30 天 ) 份量的共付額是每份處方藥 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 8

10 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 第 2 級藥物 ( 原廠藥 ) 第 2 級藥物一個月份量的費用 ( 在網絡內藥房配取 ) 一個月 (30 天 ) 份量的共付額是每份處方藥 一個月 (30 天 ) 份量的共付額是每份處方藥 第 3 級藥物 ( 非 Medicare 承保藥物和 / 或非 Medicare 承保的非處方藥 ) 第 3 級藥物一個月份量的費用 ( 在網絡內藥房配取 ) 一個月 (30 天 ) 份量的共付額是每份處方藥 一個月 (30 天 ) 份量的共付額是每份處方藥 D. 管理變更 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 脊椎神經科服務 康逸健保 FIDA 承保脊椎的調整復位 需要事先授權 無需事先授權 精神健康專家服務 康逸健保 FIDA 將承保住院和門診精神健康服務 無需事先授權 需要事先授權 眼部檢查 康逸健保 FIDA 承保每兩年一次的眼部檢查 需要事先授權 無需事先授權 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 9

11 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 2016( 今年 ) 2017( 明年 ) 聽力檢查和助聽器驗配和 / 或評估 康逸健保 FIDA 承保您醫療服務提供者完成的聽力和平衡檢查費用 這些檢查可告訴您是否需要醫學治療 康逸健保承保助聽器的選擇和驗配 需要事先授權 無需事先授權 針對孕婦的菸草戒斷諮詢 康逸健保 FIDA 承保針對孕婦的菸草戒斷諮詢 需要事先授權 無需事先授權 E. 決定選擇哪個計劃 如果您希望繼續留在康逸健保 FIDA 我們希望您能在明年繼續保持參保者身份 若要繼續留在我們的計劃內, 您不需要採取任何措施 如果您沒有參保其他計劃或更改為 Original Medicare, 您會在 2017 年自動繼續保留註冊為我們計劃的參保者 如果您想要退出康逸健保 FIDA, 但仍想從一項計劃中獲得 Medicare 和 Medicaid 服務如果您想繼續從一項計劃獲得 Medicare 和 Medicaid 服務, 您可加入另一個 FIDA 計劃 您可以致電 New York Medicaid Choice 參保新的 FIDA 計劃, 電話 : FIDA, 服務時間為週一至週五上午 8:30 至晚上 8:00, 週六上午 10:00 至下午 6:00 聽障人士可致電 如果您不想參加其他 FIDA 計劃, 但想繼續從一個計劃中獲得 Medicare 和 Medicaid 服務, 您可加入老人綜合護理計劃 (PACE) 或 Medicaid Advantage Plus (MAP) 計劃 如需更多資訊, 請致電 New York Medicaid Choice 如果您想要退出康逸健保 FIDA, 並分別獲得 Medicare 和 Medicaid 服務如果您在退出康逸健保 FIDA 後不想加入其他 FIDA PACE 或 MAP 計劃, 您將回到單獨獲得 Medicare 和 Medicaid 服務的狀態 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 10

12 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 您將如何獲得 Medicare 服務 您有三個獲得 Medicare 服務的選項 選擇其中一個選項後, 您將自動退出 FIDA 計劃 : 1. 您可更換成 : Medicare 的保健計劃, 例如 Medicare Advantage 計劃 以下為相關步驟 : 致電 Medicare:1-800-MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 如需幫助或更多資訊, 請致電健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP): 您的新計劃保險開始時, 您將自動退出康逸健保 FIDA 2. 您可更換成 : 附帶單獨 Medicare 處方藥計劃的 Original Medicare 以下為相關步驟 : 致電 Medicare:1-800-MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 如需幫助或更多資訊, 請致電健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP): 您的 Original Medicare 保險開始時, 您將自動退出康逸健保 FIDA 3. 您可更換成 : 不附帶單獨 Medicare 處方藥計劃的 Original Medicare 註 : 如果您轉至 Original Medicare 但未加入單獨的 Medicare 處方藥計劃, Medicare 可能會將您加入一項藥物計劃, 除非您告知 Medicare 您不想加入 您僅應在已從僱主 工會或其他來源獲得藥物保險的情況下停止處方藥保險 若您對是否需要藥物保險存有疑問, 請致電健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP): 以下為相關步驟 : 致電 Medicare:1-800-MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 如需幫助或更多資訊, 請致電健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP): 您的 Original Medicare 保險開始時, 您將自動退出康逸健保 FIDA 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 11

13 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 您將如何獲得 Medicaid 服務 您將有機會轉至 Medicaid 管理式長期護理計劃以獲得長期服務和支援, 並還有機會透過 Medicaid 按服務收費計劃獲得 Medicaid 生理及行為健康服務 註 : 您可選擇完全停止獲得長期服務和支援 但是, 可能需要額外花時間完成一項安全退出流程 在此期間, 我們將讓您加入由管理康逸健保 FIDA 的同一間公司營運的 Medicaid 管理式長期護理計劃 您更改 Medicare 保險的請求不會延誤, 且將在您請求更改後的下個月第一天生效 若您在加入 FIDA 計劃前透過療養院過渡及轉移期 (NHTD) 1915(c) 豁免計劃獲得服務, 您將有機會重新申請該豁免計劃 您將繼續從康逸健保 FIDA 接受任何現有療養院過渡及轉移期服務, 或加入 Medicaid 管理式長期護理計劃以獲得 Medicaid 服務, 直至您的 NHTD 申請獲批准為止 New York Medicaid Choice 可幫助您申請 NHTD F. 獲取幫助 從康逸健保 FIDA 獲取幫助 有任何疑問? 我們可隨時提供幫助 請致電參保者服務部, 電話 : ( 聽障專線 : ) 我們的電話服務時間為 : 上午 8 點至晚上 8 點, 每週 7 天 撥打這些電話是免費的 閱讀您的 2017 年參保者手冊 2017 年參保者手冊是計劃福利的詳細法律說明 其中包含關於明年的福利的詳情 它說明了您的權利以及為獲得承保服務與處方藥需要遵循的規則 您隨時可以瀏覽我們的網站 查看 2017 年參保者手冊的最新版本 您也可以致電參保者服務部, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們, 要求我們為您郵寄一份 2017 年參保者手冊 瀏覽我們的網站 您還可以瀏覽我們的網站 在此提醒您, 我們的網站提供關於醫療服務提供者和藥房網絡的最新資訊 ( 醫療服務提供者與藥房目錄 ) 以及我們的藥物清單 ( 承保藥物清單 ) 從州參保經紀人處取得幫助 New York Medicaid Choice 是紐約州的管理式護理參保計劃 New York Medicaid Choice 顧問可以向您介紹管理式護理的所有選項 您可以致電 New York Medicaid Choice: FIDA, 服務時間為週一至週五上午 8:30 至晚上 8:00, 週六上午 10:00 至下午 6:00 聽障人士可致電 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 12

14 康逸健保 FIDA 2017 年度更改通知 從獨立消費者權益促進網處取得幫助 如果您對康逸健保 FIDA 有任何疑問, 獨立消費者權益促進網 (ICAN) 可以幫助您 ICAN 與我們的計劃 任何保險公司或保健計劃均無關 您可撥打免費電話 或瀏覽 icannys.org 聯絡 ICAN ( 聽障和語障人士可致電 711, 然後按照提示撥打 ) 服務是免費的 從州健康保險援助計劃取得幫助 您還可致電州健康保險援助計劃 (SHIP) 在紐約州, SHIP 被稱為健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) HIICAP 的顧問可以幫助您瞭解您的 FIDA 計劃選擇並回答有關轉換計劃的問題 HIICAP 與我們的計劃 任何保險公司或保健計劃均無關 HIICAP 的電話號碼為 從 Medicare 處取得幫助 要直接從 Medicare 獲取資訊 : 請致電 MEDICARE ( ) 您可致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 瀏覽 Medicare 網站 您可瀏覽 Medicare 網站 ( 若您選擇退出 FIDA 計劃並參保一項 Medicare Advantage 計劃,Medicare 網站上載有關於費用 承保範圍和品質評級的資訊, 可以幫助您比較各項 Medicare Advantage 計劃 您可透過使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 找到有關您所在區域提供的 Medicare Advantage 計劃的資訊 ( 要查看有關計劃的資訊, 請瀏覽 然後按一下 Find health & drug plans [ 查找保健及藥物計劃 ] ) 閱讀 2017 年 Medicare 與您 您可以查閱 2017 年 Medicare 與您 手冊 每年秋季, 該手冊均會寄給 Medicare 受保人 它總結了 Medicare 的福利 權益和保障, 並且回答了關於 Medicare 的最常見問題 如果您未收到該手冊, 可以瀏覽 Medicare 網站 ( 或致電 MEDICARE ( ) 獲取, 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 從 Medicaid 處取得幫助 如需直接從 Medicaid 獲取資訊, 請撥打 Medicaid 幫助熱線 : ( 聽障專線 : ) Medicaid 幫助熱線服務時間為週一至週五上午 8 時至晚上 8 時, 週六上午 9 時至下午 1 時 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 13

15 H6308_001_16706v2C Approved 康逸健保 FIDA 參保者手冊 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日康逸健保 FIDA 提供的健康和藥物保險 本手冊介紹自您參保康逸健保 FIDA 之日起至 2017 年 12 月 31 日, 您在康逸健保 FIDA (Medicare-Medicaid Plan) 下享有的保險 手冊闡明康逸健保 FIDA 免費承保 Medicare 和 Medicaid 服務 ( 包括處方藥保險 ) 的方式, 以及康逸健保 FIDA 承保的醫療保健服務 行為健康服務 處方藥及長期服務和支援 長期服務和支援包括長期機構護理及長期社區服務和支援 長期社區服務和支援不僅可在家中及您的社區中提供所需的護理, 還可幫助您減少前往護理機構或醫院的幾率 本文件是重要法律文件 請妥善保管 康逸健保 FIDA 是一項由 AgeWell New York FIDA, LLC( 康逸 ) 提供的全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃 當本參保者手冊中出現 我們 或 我們的 時, 是指 AgeWell New York FIDA, LLC( 康逸 ) 出現 本計劃 或 我們的計劃 時, 是指康逸健保 FIDA You can get this handbook for free in other languages. Call at and TTY ; you can call us 7 days a week 8:00 am 8:00 pm.the call is free. 海地克里奧爾文 : Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan ak nan TTY (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00 pm. Apèl la gratis. 西班牙文 : Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al y TTY de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es gratuita. 韓文 : 이정보는다른언어로도제공됩니다 ( 무료 ). 월요일 -일요일 8:00 am 8:00 pm 중 나 TTY 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. 繁體中文 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電 ,TTY 使用者 : 此為免付費電話 1

16 第 1 章 : 參保者入門 俄文 : Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру или (линия TTY) с понедельника по воскресенье с8:00 до 20:00. Звонокбесплатный. 義大利文 : È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il e TTY dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00.Il servizio è gratuito. You can get this handbook for free in other formats, such as large print, braille, or audio. Call and TTY ; you can call us 7 days a week from 8:00 am to 8:00 pm. The call is free. 繁體中文 我們的計劃也可以大型字體, 點字法或錄音帶的形式提供資訊 你可以免費得到以其他語言撰寫的資訊, 包括西班牙語, 中文, 俄語, 意大利語, 海地克里奧爾語, 及韓語 請於每週七天, 每天上午 8 時至下午 8 時致電免費電話 , 和聽障專線 俄文 : Данная информация доступна в разных форматах, включая крупный шрифт, шрифт Брайля или аудио-формат. Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках, таких как испанский, китайский, русский, итальянский, креольский и корейский. Позвоните по номеру , TTY , 7 дней в неделю с 8:00 до 20:00 по местному времени. Звонок бесплатный. 海地克里奧爾文 : Plan nou an kapab ba ou enfòmasyon yo nan lòt fòma tou tankou gwo lèt, Bray, oswa odyo. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang tankou Panyòl, Chinwa, Ris, Italyen, Kreyòl Ayisyen ak Koreyen. Rele nimewo ak TTY ; Ou ka rele nou 7 sou 7 depi lendi jiska dimanch 8:00 am 8:00 pm. Koutfil la gratis. 義大利文 : Il nostro piano può anche fornire materiali in formati come stampa a grandi caratteri, in braille o audio. È possibile ottenere tale informazione gratuitamente in altre lingue tra cui Spagnolo, Cinese, Russo, Italiano, Haitian-Creole e Coreano. Chiamare il numero e TTY ; è possibile chiamare noi 7 giorni a settimana 8:00 am - 8:00 pm. La chiamata è gratuita. 2

17 第 1 章 : 參保者入門 西班牙文 : Nuestro plan también le puede dar materiales en formatos tales como letra grande, braille, o audio. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas incluyendo español, chino, ruso, haitiano criollo, y coreano. Llame al y TTY ; nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es gratuita. 韓文 : 우리의건강플랜은대형프린트물과시각장애자들을위한점자, 또는오디오를통해자료를제공하고있습니다. 또한스패인어, 중국어, 러시아어, 이태리어, 해이티크레올레어와한국어로번역되어배포되고있으며 와 으로문의하실수있습니다. 문의전화는휴무없이일주일내내통화하실수있으며오전 8 시부터오후 8 시까지무료로제공됩니다. 3

18 第 1 章 : 參保者入門 免責聲明 康逸健保 FIDA 是一項與 Medicare( 紅藍卡 ) 和紐約州衛生部 Medicaid( 白卡 ) 計劃均簽有合約的管理式保健計劃, 透過全面整合式雙重優勢 ( Fully Integrated Duals Advantage, 簡稱 FIDA) 示範計劃同時為參保者提供兩項計劃的福利 可能適用限制與規定 如需瞭解更多資訊, 請致電康逸健保 FIDA 參保者服務部或查閱康逸健保 FIDA 參保者手冊 這意味著, 若要讓康逸健保 FIDA 償付您的服務, 您需要遵循某些規則 承保藥物清單和 / 或藥房及醫療服務提供者網絡可能會在一年當中有所變更 在做出會影響您的變更之前, 我們將為您寄送通知 每年 1 月 1 日福利可能會發生變化 紐約州已經成立了一個稱為獨立消費者權益促進網 (ICAN) 的參保者視察者計劃, 為參保者提供一個針對有關康逸健保 FIDA 服務的免費 保密協助 您可撥打免費電話 或瀏覽 icannys.org 聯絡 ICAN ( 聽障和語障人士可致電 711, 然後按照提示撥打 ) 4

19 第 1 章 : 參保者入門 第 1 章 : 參保者入門 目錄 A. 歡迎加入康逸健保 FIDA... 6 B. 什麼是 Medicare 和 Medicaid?... 6 Medicare... 6 Medicaid... 6 C. 參加 FIDA 計劃有哪些好處?... 7 D. 什麼是康逸健保 FIDA 的服務區域?... 8 E. 要成為計劃參保者需要具備哪些條件?... 8 F. 首次加入 FIDA 計劃時會出現的情況... 9 G. 什麼是以個人為中心的服務計劃?... 9 H. 康逸健保 FIDA 是否有月繳計劃保費?... 9 I. 參保者手冊簡介... 9 J. 您將從我們這裡獲取哪些其他資訊? 您的康逸健保 FIDA 參保者 ID 卡 醫療服務提供者與藥房目錄 承保藥物清單 福利說明 K. 您如何更新您的參保者記錄? 我們是否會為您的個人健康資訊保密?

20 第 1 章 : 參保者入門 A. 歡迎加入康逸健保 FIDA 康逸健保 FIDA 是一項全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃 FIDA 計劃是一個由醫生 醫院 藥房 長期服務和支援提供者及其他醫療服務提供者組成的組織 計劃還設有幫助您管理您的所有提供者及服務的醫護經理及跨科團隊 (IDT) 他們一同努力, 為您提供所需照護 康逸健保 FIDA 獲紐約州政府及 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 批准, 作為 FIDA 示範計劃的一部份向您提供服務 FIDA 是由紐約州及聯邦政府共同營運的示範性計劃, 旨在向同時擁有 Medicare 和 Medicaid 福利的人士提供更好的醫療保健 在此示範計劃下, 州及聯邦政府希望試驗新方案以改善您獲取 Medicare 和 Medicaid 醫療保健服務的方式 目前, 此示範計劃將持續至 2017 年 12 月 31 日 B. 什麼是 Medicare 和 Medicaid? Medicare Medicare 是適用於下述人士的聯邦健康保險計劃 : 65 歲或以上人士, 某些身患殘障的 65 歲以下人士, 及 患有晚期腎病 ( 腎衰竭 ) 的人士 Medicaid Medicaid 是由聯邦政府及紐約州政府營運的計劃, 可幫助收入和資產有限的人士支付長期服務和支援, 以及醫療費用 該計劃承保 Medicare 不承保的額外服務和藥物 各州政府自行決定收入和資產的計算方式以及合格人士的標準, 並決定承保服務範圍及服務費用 州政府可在遵循聯邦規則的情況下決定如何營運計劃 Medicare 和紐約州必須每年批准康逸健保 FIDA 您可透過我們的計劃獲取 Medicare 和 Medicaid 服務, 但前提是 : 您有資格參保 FIDA 示範計劃, 我們選擇提供 FIDA 計劃, 及 Medicare 和紐約州政府批准康逸健保 FIDA 參與 FIDA 示範計劃 不論我們的計劃於何時停止營運, 您接受 Medicare 和 Medicaid 服務的資格均不會受影響 6

21 第 1 章 : 參保者入門 C. 參加 FIDA 計劃有哪些好處? 在 FIDA 示範計劃中, 您將從康逸健保 FIDA 獲取您的所有承保 Medicare 和 Medicaid 服務, 包括長期服務和支援 (LTSS) 及處方藥 您可免費加入此計劃或獲取此計劃提供的服務 但是, 如果您的 Medicaid 有 超限收入 或 超出收入, 您將須繼續向 FIDA 計劃支付您的超限收入部份 康逸健保 FIDA 將幫助協調您的 Medicare 和 Medicaid 福利, 為您提供更好的服務 以下是擁有康逸健保 FIDA 的一些好處 : 您將擁有一支由您幫助組建的跨科團隊 跨科團隊 (IDT) 由一群專家組成, 他們瞭解您的需求, 與您共同制定和執行為您量身打造的以個人為中心的服務計劃 您的跨科團隊中包括幫助您取得所需護理的醫護經理 醫生 服務提供者或其他醫療專業人士 您將擁有一名醫護經理 醫護經理會與您 康逸健保 FIDA 及您的護理提供者合作以確保您獲得所需護理 您將能夠在跨科團隊及醫護經理的幫助下自行管理護理服務 IDT 和醫護經理將與您合作制定一項滿足您需求的以個人為中心的服務計劃 跨科團隊將負責協調您需要的服務 例如 :»» 您的跨科團隊將確保您的醫生知曉您服用的所有藥物, 以便他們可以減少任何副作用 您的跨科團隊將確保與您的所有醫生及其他提供者分享您的檢查結果» 您的跨科團隊將幫助您安排及取得與醫生和其他醫療服務提供者的預約 7

22 第 1 章 : 參保者入門 D. 什麼是康逸健保 FIDA 的服務區域? 我們的服務區包含紐約的以下縣區 : 布朗士區 布碌崙 納蘇縣 紐約 皇后區 只有居住於我們服務區域的人士方可參加康逸健保 FIDA 如果您搬離了我們的服務區, 則無法再參加本計劃 E. 要成為計劃參保者需要具備哪些條件? 只要您符合以下條件, 就有資格參加我們的計劃 : 您居住在我們的服務區內 ; 您符合 Medicare A 部份資格, 參保 Medicare B 部份, 且具備 Medicare D 部份資格 ; 您符合 Medicaid 資格 ; 您是美國公民或在美國合法居留 ; 在參保時年滿 21 歲 ; 您需要 120 天或更多天的社區或機構 LTSS, 在臨床上符合護理機構資格且獲取機構長期支援服務 ; 且 您並未因下述其中一項排除條件而退出計劃 如果發生以下情況, 您將退出我們的計劃 : 您住在紐約州心理衛生局 (OMH) 機構或精神治療機構 ; 您正在獲取州發展障礙人士服務辦事處 (OPWDD) 系統的服務 ( 不論是在 OPWDD 機構還是治療中心獲取服務 ), 透過 OPWDD 豁免計劃或其他方式獲取服務 ( 不論您是否可在 ICF/IID 中接受服務但您選擇不這麼做 ); 您將在不到六個月的時間內符合 Medicaid 資格 ; 您有資格享受的 Medicaid 福利僅限於肺結核相關服務 乳腺癌服務或宮頸癌服務 ; 參保時您正在獲取善終服務 ; 您符合計劃生育擴展計劃資格 ; 您住在酒精 / 藥物濫用長期住院治療計劃內的機構中 ; 您符合 Emergency Medicaid 資格 ; 您因創傷性腦損傷 (TBI) 而參保 1915(c) 豁免計劃 ; 您參與輔助生活計劃並住在該計劃內的機構中 ; 或 您參與寄養家庭護理示範計劃 8

23 第 1 章 : 參保者入門 F. 首次加入 FIDA 計劃時會出現的情況 在您首次加入計劃時, 我們將在最初的 90 天內或者自您上次接受評估六個月內 ( 若您從康逸健保 MLTC 加入康逸健保 FIDA), 對您的需求進行綜合評估 該評估將由康逸健保 FIDA 的註冊護士進行 如果您是首次參與康逸健保 FIDA, 您可以在一定時間內繼續向您現在的醫生求診及取得您當前的服務 這稱為 過渡期 在大多數情況下, 過渡期將持續 90 天或直到最終完成及實施您的以個人為中心的服務計劃 ( 以較遲發生者為準 ) 在過渡期結束後, 您需要到康逸健保 FIDA 網絡內的醫生及其他醫療服務提供者處看診 網絡內提供者指與康逸健保 FIDA 合作的醫療服務提供者 請參見第 3 章, 瞭解更多關於取得護理的資訊 上述過渡期有兩種例外情況 : 如果您為護理機構居住者, 您可在參保 FIDA 示範計劃期間繼續居住於該護理機構, 即 使該護理機構並未參加康逸健保 FIDA 的網絡 如果您在參保時正獲取行為健康醫療服務提供者提供的服務, 則您可繼續取得該醫療服 務提供者提供的服務直至治療結束, 但時間不得超過兩年 即使醫療服務提供者不在康 逸健保 FIDA 網絡內, 您仍可取得該醫療服務提供者的服務 G. 什麼是以個人為中心的服務計劃? 在您的投保生效日期後的前 90 天內, 您將與您跨科團隊 (IDT) 的成員會面, 討論您的需求並制定以個人為中心的服務計劃 (PCSP) PCSP 是有關您將獲得的健康服務 長期服務和支援 處方藥, 以及獲取方式的計劃 必要時會再對您進行一次綜合評估, 但至少會間隔六個月 重新進行綜合評估後 30 天內, 您的 IDT 將與您合作更新您的 PCSP 您可隨時致電您的醫護經理要求重新評估或更新您的 PCSP H. 康逸健保 FIDA 是否有月繳計劃保費? 否 無月繳計劃保費, 且參保康逸健保 FIDA 無需繳付其他費用 但是, 如果您的 Medicaid 有 超限收入 或 超出收入, 您將須繼續向 FIDA 計劃支付您的超限收入部份 I. 參保者手冊簡介 本參保者手冊是我們與您簽訂合約的一部份 這意味著我們必須遵循本文件中的所有規則 如果您認為我們的某些行為違反了這些規則, 您可以對我們的行為提出上訴或質詢 如需關於如何上訴的資訊, 請參見第 9 章, 致電 MEDICARE ( ), 或致電獨立消費者權益促進網 (ICAN), 電話 : 您還可致電參保者服務部 : , 就我們所提供服務的品質提出投訴 本合約在您於 2017 年 1 月 1 日到 12 月 31 日之間參加康逸健保 FIDA 的月份有效 9

24 第 1 章 : 參保者入門 J. 您將從我們這裡獲取哪些其他資訊? 您應該已收到康逸健保 FIDA 參保者 ID 卡 醫療服務提供者與藥房目錄及承保藥物清單 您的康逸健保 FIDA 參保者 ID 卡 根據我們的計劃, 您將憑一張卡片享受 Medicare 和 Medicaid 服務, 包括長期服務和支援及處方藥 您在獲取任何服務或處方藥時必須出示此卡 以下是一張會員卡樣卡, 用於向您展示您的卡是怎樣的 : 樣本 樣本 如果您的卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電參保者服務部, 我們會發給您一張新卡 只要您參保我們的計劃, 則無需使用您的紅 白及藍色 Medicare 卡或您的 Medicaid 卡取得服務 請謹愼保存這些卡, 以備日後之需 醫療服務提供者與藥房目錄 醫療服務提供者與藥房目錄列出了康逸健保 FIDA 網絡內的醫療服務提供者及藥房 在您參保我們計劃期間, 您必須使用網絡內提供者獲取承保服務 但您首次參加我們的計劃時存在一些例外情況 ( 請參見第 9 頁 ) 如果您無法在我們的網絡內找到能滿足您需求的提供者, 也有一些例外情況 您將需要與您的跨科團隊 (IDT) 討論此事 您可致電參保者服務部索取一份年度醫療服務提供者與藥房目錄, 電話 : 您亦可上網查看該醫療服務提供者與藥房目錄 : 或從此網站下載該目錄 醫療服務提供者與藥房目錄 醫療服務提供者與藥房目錄列出了康逸健保 FIDA 網絡內的醫療服務提供者及藥房 在您參保我們計劃期間, 您必須使用網絡內提供者獲取承保服務 但您首次參加我們的計劃時存在一些例外情況 ( 請參見第 9 頁 ) 如果您無法在我們的網絡內找到能滿足您需求的提供者, 也有一些例外情況 您將需要與您的跨科團隊 (IDT) 討論此事 10

25 第 1 章 : 參保者入門 您亦可上網查看該醫療服務提供者與藥房目錄 : 參保者服務部和網站均可為您提供有關我們的網絡內提供者變化的最新資訊 什麼是 網絡內提供者? 康逸健保 FIDA 的網絡內提供者包括 : o o o 您可以我們計劃參保者的身份向其求診的醫生 護士及其他健康護理專家 ; 在我們計劃中提供保健服務的診所 醫院 護理機構和其他機構 ; 及 您透過 Medicare 或 Medicaid 獲取的居家護理機構 耐用醫療設備供應商, 及提供物品及服務的其他機構 網絡內提供者同意接受我們計劃為承保服務的付款作為全額付款 若向這些提供者求診, 您將無須為承保服務付費 什麼是 網絡內藥房? 網絡內藥房指同意為我們的計劃參保者配取處方藥的藥房 ( 藥店 ) 您可以使用醫療服務提供者與藥房目錄來尋找您想要使用的網絡內藥房 除非是在緊急情況下, 否則若您想要本計劃支付您的藥物, 您必須在我們的網絡內藥房配取處方藥 從網絡內藥房配取處方藥無需付費 請致電參保者服務部 : , 瞭解更多資訊 參保者服務部和康逸健保 FIDA 的網站均可為您提供有關我們的網絡內藥房及醫療服務提供者變化的最新資訊 承保藥物清單 本計劃有一份承保藥物清單 我們簡稱為 藥物清單 它還介紹了康逸健保 FIDA 不承保的處方藥 該藥物清單也告知對藥物是否設有任何規則或限制, 如對您可獲得數量的限制 請參見第 5 章, 瞭解更多關於這些規則及限制的資訊 每年, 我們將向您寄送一份藥物清單, 但一年中可能會對該清單作出些許改動 如需取得最新的承保藥物資訊, 請瀏覽 或致電 , 聽障專線 : , 服務時間 : 週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 福利說明 當您使用 D 部份處方藥福利時, 我們將會寄送一份摘要報告給您, 以協助您瞭解並追蹤您 D 部份處方藥的付款 此摘要報告稱為福利說明 ( 或 EOB) 福利說明可告訴您當月我們已為您每份 D 部份處方藥支付的總金額 第 6 章提供了更多關於福利說明與其如何協助您追蹤您的藥物保險的資訊 當您索取時, 亦可提供福利說明 若要取得一份副本, 請聯絡參保者服務部 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 11

26 第 1 章 : 參保者入門 K. 您如何更新您的參保者記錄? 當您的資訊發生變更時, 請通知我們更新您的參保者記錄 本計劃的網絡內提供者和藥房需要關於您的正確資訊 他們使用您的參保者記錄來瞭解您所獲取的服務及藥物 因此, 您及時幫我們更新您的資訊非常重要 請告知我們 : 您的姓名 地址或電話號碼的變化 您的任何其他健康保險承保範圍的變化, 例如您的僱主 配偶的僱主或勞工補償金 如果您有任何責任險賠付要求, 例如源自車禍的賠付要求 如果您入住護理機構或醫院 如果您從服務區外或網絡外的醫院或急診室接受治療 如果您的照護者或負責照護您的人士發生變化 如果您正參與臨床研究 如果有任何資訊發生變動, 請致電參保者服務部告知我們 : , 聽障專線 : , 服務時間 : 週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 我們是否會為您的個人健康資訊保密? 是的 法律規定我們應為您的醫療記錄和個人健康資訊保密 我們確保您的健康資訊會受到保護 如需瞭解我們如何保護您個人健康資訊的詳情, 請查閱本手冊第 11 章 12

27 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 目錄 A. 如何聯絡康逸健保 FIDA 參保者服務部 您可就下述事宜聯絡參保者服務部 : 關於計劃的問題 關於賠付 賬單或參保者 ID 卡的問題 關於服務及用品的承保範圍決定 就服務及用品提出上訴 就服務及用品提出申訴 關於您的藥物承保範圍裁決 就您的藥物提出上訴 就您的藥物提出申訴 就您已支付的醫療保健或藥物費用作出償付 B. 如何聯絡您的醫護經理 您可就下述事宜聯絡您的醫護經理 : 關於護理及承保服務 用品及藥物的問題 協助預約及赴約 關於獲取行為健康服務 載送及長期服務和支援 (LTSS) 的問題 請求獲得服務 用品及藥物 請求重新綜合評估或更改以個人為中心的服務計劃 C. 如何使用護士諮詢專線 您可就下述事宜致電護士諮詢專線 : 與您的健康有關的緊急問題 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上 午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 13

28 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 D. 如何聯絡行為危機專線 您可就下述事宜聯絡行為危機專線 : 關於行為健康服務的問題 任何您可能有的問題 E. 如何聯絡參保經紀人 您可就下述事宜聯絡 New York Medicaid Choice: 與 FIDA 計劃選項有關的問題 F. 如何聯絡州健康保險援助計劃 (SHIP) 您可就下述事宜聯絡 HIICAP: 關於 Medicare 健康保險的問題 G. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 您可就下述事宜聯絡 Livanta: 與您的醫療保健有關的問題 H. 如何聯絡 Medicare I. 如何聯絡 Medicaid J. 如何聯絡獨立消費者權益促進網 K. 如何聯絡紐約州長期護理監察官 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上 午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 14

29 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 A. 如何聯絡康逸健保 FIDA 參保者服務部 致電 , 此為免付費電話 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 如有需要, 我們還可以以盲文 大號字體或其他格式版本為您提供資訊 我們為母語非英語的人士提供免費的口譯服務 聽障專線 , 此為免付費電話 傳真 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 寫信 1991 Marcus Avenue Suite M201 Lake Success NY 電子郵件 網站 info@agewellnewyork.com 您可就下述事宜聯絡參保者服務部 : 關於計劃的問題 關於賠付 賬單或參保者 ID 卡的問題 關於服務及用品的承保範圍決定 承保範圍決定是一項關於您能否獲得某些承保服務及用品, 或獲得多少承保服務及用品的決定 如您對康逸健保 FIDA 或您的跨科團隊 (IDT) 就服務及用品所作的承保範圍裁決存有疑問, 請致電我們或您的醫護經理 如需瞭解更多關於承保範圍決定的資訊, 請參見第 9 章 15

30 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 就服務及用品提出上訴 上訴是要求我們審核我們或您的 IDT 就您承保範圍所作的決定, 並要求更改該決定 ( 如您認為我們或您的 IDT 犯有錯誤 ) 的正式途徑 如需瞭解更多關於提出上訴的資訊, 請參見第 9 章 就服務及用品提出申訴您可對我們或任何醫療服務提供者 ( 包括網絡外或網絡內提供者 ) 提出申訴 ( 也稱為 提出投訴 ) 網絡內提供者指與康逸健保 FIDA 合作的醫療服務提供者 您還可就您所獲護理的品質向我們或向品質改善組織提出申訴 ( 請參見下文第 G 節 ) 註 : 如您不同意康逸健保 FIDA 或您的 IDT 就服務或用品所作的承保範圍裁決, 您可提出上訴 ( 請參見上一節 ) 您還可直接將對康逸健保 FIDA 的申訴寄送給 Medicare 您可使用載於 上的線上表格 或您可致電 MEDICARE ( ) 尋求幫助 如需瞭解更多關於提出申訴的資訊, 請參見第 9 章 關於您的藥物承保範圍裁決承保範圍裁決是一項關於您能否獲得某些承保藥物, 或獲得多少承保藥物的決定 此適用於康逸健保 FIDA 承保的 D 部份藥物 Medicaid 處方藥及 Medicaid 非處方藥 請參見第 5 章及承保藥物清單, 瞭解更多關於您的藥物福利及如何取得承保藥物的資訊 如需更多關於處方藥承保範圍裁決的資訊, 請參見第 9 章 就您的藥物提出上訴 上訴是要求我們更改承保範圍裁決的一種方式 如需更多關於就您的處方藥提出上訴的資訊, 請致電 和 / 或參見第 9 章 就您的藥物提出申訴您可就我們或任何藥房提出申訴 ( 也稱為 提出投訴 ) 這包括就您的處方藥提出申訴 註 : 如您不同意就您的處方藥作出的承保範圍裁決, 您可提出上訴 ( 請參見上一節 ) 您還可直接將對康逸健保 FIDA 的申訴寄送給 Medicare 您可使用載於 上的線上表格 或您可致電 MEDICARE ( ) 尋求幫助 如需更多關於就您的處方藥提出申訴的資訊, 請參見第 9 章 16

31 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 就您已支付的醫療保健或藥物費用作出償付 如需瞭解如何要求我們向您作出償付, 請參見第 7 章 B. 如何聯絡您的醫護經理 健保管理服務向所有 FIDA 參保者提供, 以協調每位參保者所需的各種醫療 臨床和社會支援服務 該護理協調服務由醫護經理負責提供, 根據您的需求, 醫護經理可以是註冊護士或持牌社工 您可透過多種方式獲知指派給您的醫護經理的聯絡資訊, 包括 : 參保時提供的歡迎信 康逸健保 FIDA 的 歡迎團隊 或您的醫護經理給您打電話 您可以致電參保者服務部, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 作為康逸健保 FIDA 的參保者, 我們將向您提供 / 指派一支跨科團隊, 該團隊由您自己和 / 或指定人 醫護經理 主治醫生 行為健康專業人員 ( 如適用 ) 其他參與參保者直接護理的各種專業人員, 包括參保者 / 護理者要求的居家護理助手和人員 行為健康或醫療個案經理和長期支援協調員按風險等級和 / 或適合於參保者護理 / 需求的原則指派 跨科團隊將負責以參保者為中心, 為參保者制定以個人為中心的服務計劃 跨科團隊的成員將攜手合作, 確保制定一項協調 全面的護理計劃 您或您的護理者可隨時致電參保者服務部專線要求更換您的醫護經理或 IDT 參保者或其護理者可要求更換其 IDT 的任何成員, 包括但不限於其醫護經理 參保者或其護理者可要求更換 IDT 的任何成員 致電 , 此為免付費電話 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 如有需要, 我們還可以以盲文 大號字體或其他格式版本為您提供資訊 我們為母語非英語的人士提供免費的口譯服務 聽障專線 聽障 / 語障專線 : , 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 傳真

32 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 寫信 AgeWell New York FIDA 1991 Marcus Avenue Suite M201 Lake Success NY 電子郵件 info@agewellnewyork.com 網站 您可就下述事宜聯絡您的醫護經理 : 關於護理及承保服務 用品及藥物的問題 協助預約及赴約 關於獲取行為健康服務 載送及長期服務和支援 (LTSS) 的問題 請求獲得服務 用品及藥物 請求重新綜合評估或更改以個人為中心的服務計劃 18

33 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 C. 如何使用護士諮詢專線 致電 , 此為免付費電話 護士諮詢專線每週七天, 每天 24 小時服務 如有需要, 我們還可以以盲文 大號字體或其他格式版本為您提供資訊 我們為母語非英語的人士提供免費的口譯服務 聽障專線 , 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 護士諮詢專線每週七天, 每天 24 小時服務 您可就下述事宜致電護士諮詢專線 : 與您的健康有關的緊急問題 19

34 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 D. 如何聯絡行為危機專線 致電 FIDA, 此為免付費電話 行為健康危機專線的服務時間為週一至週五上午 8:30 至晚上 8:00, 週六上午 10 點至下午 6 點 我們為母語非英語的人士提供免費的口譯服務 聽障專線 , 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 您可就下述事宜聯絡行為危機專線 : 關於行為健康服務的問題 任何您可能有的問題 20

35 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 E. 如何聯絡參保經紀人 New York Medicaid Choice 是 FIDA 計劃的紐約州參保經紀人 New York Medicaid Choice 提供關於 FIDA 計劃選擇的免費諮詢服務, 並可幫助您參保或退出 FIDA 計劃 New York Medicaid Choice 與任何保險公司 管理式護理計劃或 FIDA 計劃均無關聯 致電聽障專線寫信網站 FIDA, 此為免付費電話 參保經紀人服務時間為週一至週五上午 8:30 至晚上 8 點, 週六上午 10 點至下午 6 點 , 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 New York Medicaid Choice P.O.Box 5081 New York, NY 您可就下述事宜聯絡 New York Medicaid Choice: 與 FIDA 計劃選項有關的問題 New York Medicaid Choice 顧問可 :»»» 幫助您瞭解您的權利 ; 幫助您瞭解您的 FIDA 計劃選擇 ; 及 解答關於更改為新 FIDA 計劃的問題 21

36 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 F. 如何聯絡州健康保險援助計劃 (SHIP) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 向擁有 Medicare 福利的人士提供免費健康保險諮詢服務 在紐約州, SHIP 被稱為健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) HIICAP 與任何保險公司 管理式護理計劃或 FIDA 計劃均無關聯 致電 網站 , 此為免付費電話 您還可直接聯絡當地的 HIICAP 辦公室 : 當地辦公室致電寫信 納蘇縣 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 紐約市 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 薩福克縣 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 威徹斯特縣 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 您可就下述事宜聯絡 HIICAP: 關於 Medicare 健康保險的問題 HIICAP 顧問可 :»»» 幫助您瞭解您的權利 ; 幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇 ; 及 解答關於更改為新的 Medicare 計劃的問題 22

37 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 G. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 本州設有一個名為 Livanta 的組織 這是一個由醫生及其他醫療保健專業人士組成的團隊, 旨在幫助改善享有 Medicare 福利之人士獲得的護理品質 Livanta 與我們的計劃無關 致電寫信電子郵件網站 , 此為免付費電話 Livanta 服務時間為週一至週五上午 9 點至下午 5 點, 週六至週日上午 11 點至下午 3 點 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com 您可就下述事宜聯絡 Livanta: 與您的醫療保健有關的問題 下列情況下, 您可就所獲取的護理提出投訴 :»»» 您的護理品質出現問題 ; 您認為您的住院結束得太早 ; 或 您認為您的居家醫療保健 專業護理機構護理或綜合門診復健機構 (CORF) 服務結束得 太早 23

38 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 H. 如何聯絡 Medicare Medicare 是適用於年滿 65 歲或以上的人士 某些 65 歲以下的殘障人士以及患有晚期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 ( Centers for Medicare & Medicaid Services, 簡稱 CMS) 致電 聽障專線 網站 MEDICARE ( ) 您可以隨時免費致電此號碼 , 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 這是 Medicare 的官方網站 此網站提供最新的 Medicare 資訊, 以及有關醫院 護理機構 醫師 居家護理機構和透析機構的資訊 此外, 它還提供可從電腦直接列印的手冊 您可透過選擇 Forms, Help & Resources ( 表格 幫助及資源 ), 然後按一下 Phone numbers & websites ( 電話號碼及網站 ), 查找您所在州的 Medicare 聯絡方式 Medicare 網站中帶有下述可幫助查找您所在區域的計劃的工具 : Medicare Plan Finder: 提供關於您所在區域的 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個人化資訊 選擇 Find health & drug plans ( 查找保健及藥物計劃 ) 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或長者中心可能有電腦, 他們可以幫您瀏覽此網站 或者, 您也可以撥打上述號碼致電 Medicare, 告知您想查找的資訊 他們會在網站上查找資訊 列印出來並寄送給您 24

39 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 I. 如何聯絡 Medicaid Medicaid 可幫助收入和資產有限的人士支付醫療及長期服務和支援費用 您已參保 Medicare 和 Medicaid 若您對 Medicaid 提供的幫助有問題, 請聯絡 Medicaid 幫助熱線 致電 聽障專線 , 此為免付費電話 Medicaid 幫助熱線服務時間為週一至週五上午 8 時至晚上 8 時, 週六上午 9 時至下午 1 時 , 此為免付費電話 此號碼適用於聽障或語障人士 您必須具有撥打此號碼的專用電話設備 25

40 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 J. 如何聯絡獨立消費者權益促進網 獨立消費者權益促進網 (ICAN) 可幫助已參保 FIDA 計劃的人士獲得承保服務及用品, 解答賬單或其他疑問及問題 ICAN 可以協助您向我們的計劃提出申訴或上訴 致電聽障專線電子郵件網站 , 此為免付費電話 ICAN 的服務時間 : 週一至週五, 上午 8:00 到晚上 8:00 致電 711, 然後按照提示撥打 ican@cssny.org

41 第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 K. 如何聯絡紐約州長期護理監察官 長期護理監察官計劃可幫助人們瞭解護理機構及其他長期護理機構, 還可幫助解決這些機構與居住者或其家庭之間的問題 致電 網站 , 此為免付費電話 您還可直接聯絡當地的長期護理監察官 您可在下述網站的目錄中找到您所在縣的監察官聯絡資訊 :

42 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 目錄 A. 服務及用品 承保服務及用品 提供者 及 網絡內提供者 簡介 B. 獲取康逸健保 FIDA 承保的醫療保健 行為健康及長期服務和支援需遵循的通用規則 C. 您的跨科團隊 (IDT) D. 您的醫護經理 何謂醫護經理? 誰可以獲得醫護經理? 如何聯絡我的醫護經理? 如何更改我的醫護經理? E. 從主治醫生 專科醫生 其他網絡內提供者及網絡外提供者處獲得護理 從主治醫生 (PCP) 處獲得護理 如何從專科醫生和其他網絡內提供者處獲得護理 如果網絡內提供者退出我們的計劃, 該如何處理? 如何從網絡外提供者處獲得護理 F. 就需要事先授權的服務及用品獲取批准 G. 如何獲得長期服務和支援 (LTSS) H. 如何獲得行為健康服務 I. 如何獲得主導式護理 J. 如何獲得交通接送服務 K. 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或在災難期間獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 獲得急症治療護理 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上 午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 28

43 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 災難期間獲取護理 L. 如果直接向您收取康逸健保 FIDA 承保服務及用品的全部費用, 該如何處理? 如果我們的計劃不承保服務或用品, 該如何處理? M. 參加臨床研究時, 您的醫療護理服務如何獲得承保? 什麼是臨床研究? 參與臨床研究時, 如何分攤費用? 瞭解更多資訊 N. 當您入住宗教性非醫療保健機構時, 您的醫療護理服務如何獲得承保? 什麼是宗教性非醫療保健機構? 我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? O. 對擁有耐用醫療設備的規定 您可以擁有自己的耐用醫療設備嗎? 如果您喪失 Medicaid 保險會如何? 如果您更改 FIDA 計劃或退出 FIDA 並加入 MLTC 計劃會如何? 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上 午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 29

44 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 A. 服務及用品 承保服務及用品 提供者 及 網絡內提供者 簡介 服務及用品指醫療保健 長期服務和支援 用品 行為健康 處方及非處方藥 設備及其他服務 承保服務及用品指由康逸健保 FIDA 付費的上述任何服務及用品 承保醫療保健及長期服務和支援包括第 4 章承保用品及服務表中所列的內容, 以及康逸健保 FIDA 您的 IDT 或授權提供者決定對您的護理具有必要性的任何其他服務 提供者指向您提供服務及護理的醫生 護士及其他人士 醫療服務提供者這一術語還包括醫院 居家護理機構 診所及向您提供服務 醫療設備及長期服務和支援的其他機構 網絡內提供者指與保健計劃合作的提供者 這些提供者已同意接受我們的付款作為全額付款 網絡內提供者會直接就其向您提供的護理向我們收費 當您向網絡內提供者求診時, 無需為承保服務或用品支付費用 B. 獲取康逸健保 FIDA 承保的醫療保健 行為健康及長期服務和支援需遵循的通用規則 康逸健保 FIDA 承保 Medicare 和 Medicaid 承保的所有服務及用品, 以及一些可透過 FIDA 計劃獲取的其他服務及用品 其中包括行為健康 長期支援和服務及處方藥 康逸健保 FIDA 通常將為您所需的服務及用品付費, 但前提是您遵循獲取服務及用品的計劃規則 若要獲得承保 : 您獲得的護理必須為計劃承保的服務或用品 這意味著其必須包含於計劃的承保用品及服務表內 ( 該表載於本手冊第 4 章 ) 如果您的跨科團隊 (IDT) 確定其他並未列於該表的服務及用品對您具有必要性, 則該等服務及用品也可獲得承保 該護理必須具備醫療必需性 醫療必需性指在預防 診斷 矯正或治療造成急性痛苦 危及生命 導致疾病或病症 干擾正常活動能力, 或有重大殘障危險之健康狀況下所必需的服務及用品 這包括使您免於住院或入住護理機構的護理 這還意味著服務 用品或藥物滿足經認可的醫療實踐標準 您將擁有一個跨科團隊 (IDT), 並與之合作 您的 IDT 將評估您的需求, 與您及 / 或您的指定人合作規劃您的護理及服務, 並確保您獲取必要的護理及服務 您可在 C 節中找到更多關於跨科團隊的資訊 o o 在大多數情況下, 您必須先取得康逸健保 FIDA 您的 IDT 或授權提供者的批准, 之後才可使用承保服務及用品 這稱為事先授權 如需瞭解更多關於事先授權的資訊, 請參見第 38 頁 若為緊急醫療護理或急症治療護理, 或向女性健康提供者求診, 則無需事先授權 您可在未取得事先授權的情況下獲得其他類型的護理 如需瞭解更多資訊, 請參見第 38 頁 30

45 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 您將擁有一名醫護經理, 醫護經理將擔任您與跨科團隊的主要聯絡人 您可在 D 節中找到更多關於醫護經理的資訊 您必須選擇一名網絡內提供者擔任您的主治醫生 (PCP) 您亦可選擇讓您的主治醫生成為您的 IDT 成員 如需瞭解更多關於選擇或更改主治醫生的資訊, 請參見第 35 頁 您必須從網絡內提供者處獲得您的服務及用品 通常, 康逸健保 FIDA 不會承保並未加入康逸健保 FIDA 網絡的醫療服務提供者提供的服務或用品 以下是此規則不適用的一些情況 :»»»»»»» 計劃承保網絡外提供者提供的緊急醫療護理或急症治療護理 如需瞭解更多資訊及緊急醫療護理或急症治療護理的含義, 請參見第 42 頁 如果您需要的護理受本計劃承保, 但網絡內提供者無法提供該護理, 那麼您可從網絡外提供者處獲得該護理 在此情況下, 我們將承保該護理 ( 就像您從網絡內提供者處獲得此護理一樣 ), 且不會向您收取任何費用 如需瞭解關於取得由網絡外提供者看診之批准的資訊, 請參見第 37 頁 當在與您家相距合理距離的範圍內無醫療服務提供者或藥房時, 計劃可承保網絡外提供者及藥房提供的服務及用品 當您暫時離開計劃服務區時, 計劃可承保腎透析服務 您可在 Medicare 認證的透析機構獲取這些服務 當您首次加入計劃時, 可在 過渡期 內繼續由當前提供者看診 在大多數情況下, 過渡期將持續 90 天或直到最終完成及實施您的以個人為中心的服務計劃 ( 以較遲發生者為準 ) 不過, 您的網絡外提供者必須同意提供持續治療並接受以我們費率計費的付款 過渡期結束後, 如果您繼續向網絡外提供者求診, 我們將不再承保您的護理 如果您為護理機構居住者, 您可在參保 FIDA 計劃期間繼續居住於該護理機構, 即使該護理機構並未參加康逸健保 FIDA 的網絡 如果您在參保時正獲取行為健康醫療服務提供者提供的服務, 則您可繼續取得該醫療服務提供者提供的服務直至治療結束, 但時間不得超過兩年 C. 您的跨科團隊 (IDT) 每名參保者均擁有一個跨科團隊 (IDT) 您的跨科團隊中將包括以下人士 : 您和您的指定人, 以及 ; 您的醫護經理 您還可選擇讓以下任何人士參加您的任何或所有 IDT 會議 : 您的主治醫生 (PCP), 包括醫師 執業護士 醫師助理或同意擔任您的主治醫生的專科醫生 或來自您主治醫生診所 具備臨床經驗 ( 如註冊護士 執業護士或醫師助理 ) 且瞭解您需求的指定人 ; 31

46 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 您的行為健康 (BH) 專家 ( 若有 ) 或來自您行為健康專家診所 具有臨床經驗且瞭解您需求的指定人 ; 您的居家護理助手, 或來自家庭護理機構 具有臨床經驗且瞭解您需求的指定人, 前提是您正在接受居家護理服務 ; 來自您所在護理機構的臨床代表, 前提是您正在接受護理機構護理 ; 及 其他人員, 包括 :»» 您或您的指定人要求的其他提供者, 或跨科團隊成員根據適當護理規劃需要推薦且經由您或您的指定人批准的提供者 ; 或 為您完成評估的註冊護士 (RN) FIDA 計劃醫護經理為跨科團隊的領導 您的 IDT 負責規劃您的服務及制定以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 您的 IDT 授權您的 PCSPT 中的部份或全部服務, 具體視您的主治醫生是否參與制定您的 PCSP 的流程而定 康逸健保 FIDA 不得更改這些決定 D. 您的醫護經理 何謂醫護經理? FIDA 計劃的醫護經理負責協調您的跨科團隊 (IDT) 醫護經理將確保整合您的醫療 行為健康 藥物濫用 社區或機構長期服務和支援 (LTSS) 及社會需求 醫護經理將協調以個人為中心的服務計劃中指定的服務 誰可以獲得醫護經理? 所有參保者均擁有一名醫護經理 當您參保康逸健保 FIDA 時, 需先指定或選定一名醫護經理 如何聯絡我的醫護經理? 指定或選定醫護經理後, 康逸健保 FIDA 將向您提供您醫護經理的聯絡資訊 在您參保康逸健保 FIDA 期間, 參保者服務部也可以隨時向您提供此資訊 如何更改我的醫護經理? 您可隨時更改您的醫護經理, 但須從康逸健保 FIDA 的醫護經理名單中選擇 如果您現在擁有一名醫護經理 ( 例如, 來自管理式長期護理, 簡稱 MLTC), 您可要求讓此人擔任您的 FIDA 計劃醫護經理 如果該醫護經理也在 FIDA 計劃網絡內, 在其待處理的個案數量允許的情況下, 康逸健保 FIDA 必須尊重您的請求 如要更換醫護經理, 請聯絡參保者服務部 : , 聽障專線 : , 服務時間 : 週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 32

47 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 E. 從主治醫生 專科醫生 其他網絡內提供者及網絡外提供者處獲得護理 從主治醫生 (PCP) 處獲得護理 您必須選擇一名主治醫生 (PCP) 以提供和管理您的護理 康逸健保 FIDA 將提供至少三名主治醫生供您選擇 如果您未選擇主治醫生, 我們將為您指定一名 您可隨時透過致電參保者服務部更換您的主治醫生, 電話 ( 聽障專線 : ) 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 什麼是 主治醫生? 主治醫生會為您做什麼? 您的主治醫生 (PCP) 是您的主要醫生, 負責向您提供多種預防性及初級護理服務 若您有此意願, 您的主治醫生將成為您跨科團隊 (IDT) 中的一員 如果您的主治醫生是您 IDT 的一員, 您的主治醫生將參與制定您的以個人為中心的服務計劃, 以您 IDT 成員的身份作出承保範圍裁定, 及建議或請求您 IDT 或康逸健保 FIDA 將授權的許多服務及用品 如何獲得主治醫生? 我們將提供至少三名主治醫生供您選擇 如果您未選擇主治醫生, 我們將為您指定一名 在為您指定主治醫生時, 我們將會考慮主治醫生與您家的距離 您擁有的任何特殊醫療保健需求以及任何特殊語言需求 如果您在加入計劃時已擁有一名主治醫生, 您將能夠在過渡期繼續由該主治醫生看診 ( 請參見第 37 頁, 瞭解更多資訊 ) 如果該主治醫生在我們的網絡內, 那麼過渡期結束後, 您可繼續由該主治醫生看診 診所是否可成為我的主治醫生? 否 您的主治醫生不得為診所, 且必須是符合某些要求的特定醫療服務提供者 如果主治醫生在診所工作且在其他方面符合所有標準, 則該提供者可被指定為主治醫生 更換您的主治醫生 您可以隨時因任何原因更換您的主治醫生 只需致電康逸健保 FIDA 並要求更換新的主治醫生 計劃將處理您的請求, 並在提出請求後的五個工作日內告知您變動的生效日期 如果您當前的主治醫生離開我們的網絡或因某些原因而無法提供服務, 康逸健保 FIDA 將向您提供選擇新主治醫生的機會 如何從專科醫生和其他網絡內提供者處獲得護理 專科醫生是指為一種特定疾病或身體特定部位提供醫療護理的醫生 有許多種類的專科醫生 以下是一些例子 : 腫瘤醫生, 負責治療癌症患者 心內科醫生, 負責治療心臟有問題的患者 骨科醫生, 負責治療骨頭 關節或肌肉有問題的患者 33

48 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 康逸健保 FIDA 或您的 IDT 將授權適合您病症的專科醫生就診 若要獲得專科醫生服務, 您必須取得康逸健保 FIDA 或您 IDT 的批准, 批准方式是授予一項長期授權或到專科醫生處進行既定次數就診的預先批准 此資訊將包含於您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 如果網絡內提供者退出我們的計劃, 該如何處理? 為您提供護理的網絡內提供者可能會退出我們的計劃 如果您的其中一個提供者退出我們的計劃, 您可享受以下權利和保護措施 : 儘管我們的提供者網絡可能在年內發生變化, 但我們必須保證您能繼續享受合格提供者的服務 可能的話, 我們將至少提前 15 天通知您, 以便您有時間選擇新的提供者 我們將協助您選擇新的合格提供者, 以繼續管理您的醫療保健需求 如果您正在接受醫學治療, 您有權要求且我們將幫助您確保正在獲取的醫療必需治療不被中斷 如果您認為我們沒有向您提供合格的提供者, 用以替代您此前的提供者, 或者您的護理服務沒有得到妥善管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的其中一個提供者退出我們的計劃, 請聯絡我們, 以便我們協助您尋找新的提供者並管理您的護理服務 請盡早聯絡參保者服務部, 以便我們可協助您為您的護理計劃選擇新的主治醫生 請致電 , 聽障專線 : 聯絡我們 ; 您可在上午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 如何從網絡外提供者處獲得護理 如果您需要的護理受本計劃承保, 但網絡內提供者無法提供該護理, 您可徵求康逸健保 FIDA 或您 IDT 的許可, 以便從網絡外提供者處獲得該護理 在此情況下, 我們將承保該護理 ( 就像您從網絡內提供者處獲得此護理一樣 ), 且不會向您收取任何費用 要取得由網絡外提供者看診的授權, 請聯絡您的醫護經理, 在授權程序中獲得協助 如果您的醫療服務提供者代表您聯絡, 他 / 她需要與您的醫護經理和跨科團隊進行協調 是否授權將取決於醫療必需性和跨科團隊的審核 請記住, 當您首次加入計劃時, 可在 過渡期 內繼續由當前提供者看診 在大多數情況下, 過渡期將持續 90 天或直到最終完成及實施您的以個人為中心的服務計劃 ( 以較遲發生者為準 ) 在過渡期內, 我們的醫護經理將聯絡您, 幫您尋找並轉至我們網絡內的提供者 過渡期結束後, 如果您繼續向網絡外提供者求診, 我們將不再為您的護理付費, 除非康逸健保 FIDA 或您的 IDT 已授權您繼續向網絡外提供者求診 請注意 : 如果您需要向網絡外提供者求診, 請與康逸健保 FIDA 或您的 IDT 合作, 以取得向網絡外提供者求診的批准及尋找符合適用 Medicare 或 Medicaid 要求的提供者 如果您在未首先取得計劃或 IDT 批准的情況下向網絡外提供者求診, 您可能須支付您所獲得之服務的全部費用 34

49 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 F. 就需要事先授權的服務及用品獲取批准 您的跨科團隊 (IDT) 負責授權在制定您以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 期間預期的所有服務及用品 然而, 若您的主治醫生未加入跨科團隊, 則您的跨科團隊可能無法授權您的所有服務 例如, 如果沒有主治醫生或其他醫師參加指定的跨科團隊會議, 則跨科團隊無法就新處方藥作出授權 在這些情況下, 您的跨科團隊會將所申請的處方藥清單附加到 PCSP 中 康逸健保 FIDA 隨後將審核有關處方藥, 並在具有醫療必需性的情況下予以批准 此外, 康逸健保 FIDA 及某些授權提供者負責授權大多數在 IDT 服務計劃會議到 PCSP 更新之間那段時間 您可能需要的醫療保健服務及用品 這些服務及用品無法規劃或預期, 因此未納入您的 PCSP 您無需事先授權即可獲得的服務在大多數情況下, 在向其他醫療服務提供者求診前, 您需獲得康逸健保 FIDA 您的 IDT 或某些授權提供者的批准 這類批准稱為 事先授權 您無需取得事先批准即可獲得下列服務 : 網絡內提供者或網絡外提供者提供的緊急醫療服務 網絡內提供者提供的急症治療護理 當您因位於計劃服務區域外而無法取得網絡內提供者服務時, 網絡外提供者提供的急症治療護理 當您離開計劃的服務區域時, 在 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 在您離開服務區前, 請致電參保者服務部 我們可幫助您在您離開期間獲得透析 ) 免疫接種, 包括流感疫苗 B 型肝炎疫苗以及肺炎疫苗, 只要是從網絡內提供者處獲得這些護理即可 常規女性醫療保健及計劃生育服務 這包括乳腺檢查 乳房 X 光造影篩檢 ( 乳腺 X 光檢查 ) 子宮頸塗片檢查和盆腔檢查, 只要是從網絡內提供者處獲得這些護理即可 主治醫生 (PCP) 就診 舒緩治療 其他預防性服務 公共衛生機構設施提供的肺結核篩檢 診斷及治療服務, 包括直接觀察治療 (TB/DOT) 第 28 條訂明之診所 ( 提供驗光服務且為取得承保驗光服務而附屬於紐約州立大學眼科視光學院 ) 提供的視力服務 第 28 條訂明之診所 ( 由學術牙科中心運營 ) 提供的牙科服務 心臟復健的首個療程 ( 首個療程之後的後續療程需要醫師或註冊護士授權 ) 補充教育 健康及健康管理服務 此外, 如果您有資格從印第安醫療服務提供者處獲取服務, 則您無需康逸健保 FIDA 或您 IDT 的批准即可向這些醫療服務提供者求診 35

50 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 G. 如何獲得長期服務和支援 (LTSS) 社區 LTSS 指個人在數月或數年內為改善或維持身體機能或健康而需要的一系列醫療 康復 復健 居家護理或社會服務 這些服務在個人的家中或社區機構 ( 例如輔助生活機構 ) 中提供 機構 LTSS 指在護理機構或其他長期居住式護理機構中提供的服務 作為康逸健保 FIDA 的參保者, 我們將對您的需求進行綜合評估, 包括您的社區或機構 LTSS 需求 您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 將滿足在您的評估中識別的所有需求 您的 PCSP 將列明您將獲得何種 LTSS 服務提供者及獲得服務的頻次 如果您在參保康逸健保 FIDA 前已擁有服務計劃, 您將繼續獲得該現有計劃中包含的任何社區或機構 LTSS 您的現有服務計劃將持續 90 天或直到最終完成及實施您的 PCSP( 以較遲發生者為準 ) 如果您對 LTSS 有任何疑問, 請聯絡參保者服務部或您的醫護經理 H. 如何獲得行為健康服務 行為健康服務指支援精神健康及藥物濫用需求的各種服務 除更為傳統的精神或醫療服務外, 此支援還包括情感 社會 教育 職業 同伴支援及康復服務 作為康逸健保 FIDA 的參保者, 我們將對您的需求進行綜合評估, 包括您的行為健康服務需求 您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 將滿足在您的評估中識別的所有需求 您的 PCSP 將列明您將獲得何種行為健康服務 服務提供者及獲得服務的頻次 如果您在參保康逸健保 FIDA 時正獲取行為健康醫療服務提供者提供的服務, 則您可繼續取得該醫療服務提供者提供的服務直至治療結束, 但時間不得超過兩年 即使醫療服務提供者不在康逸健保 FIDA 網絡內, 您仍可取得該醫療服務提供者的服務 如果您對行為健康服務有任何疑問, 請聯絡參保者服務部或您的醫護經理 I. 如何獲得主導式護理 您有機會透過消費者主導型個人援助服務 (CDPAS) 計劃, 管理自己的服務 如果您患有慢性疾病或身體殘障且對日常生活活動 (ADL) 幫助或專業護理服務有醫療需求, 您可透過 CDPAS 計劃獲得服務 服務可包括個人護理助理 ( 家庭看護員 ) 居家健康助理或護士提供的任何服務 您可靈活自由地選擇您的護理者 您必須能夠且願意就管理您取得的服務作出知情選擇, 或讓法定監護人或指定的親戚或其他成人能夠且願意幫助作出知情選擇 36

51 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 您或您的指定人不僅必須負責招聘 僱用 培訓 監督及解僱護理者, 還必須安排備選保險 ( 如必要 ), 安排和協調其他服務以及備存工資單記錄 您的醫護經理與跨科團隊 (IDT) 將在跨科團隊會議中與您一同審核 CDPAS 選項 您可透過聯絡您的醫護經理, 隨時選擇此選項 J. 如何獲得交通接送服務 康逸健保 FIDA 將向您提供緊急與非緊急交通接送服務 您的跨科團隊 (IDT) 將討論您的交通接送需求並規劃滿足該等需求的方式 如需前往提供者處獲取承保服務及用品, 請隨時致電您的醫護經理申請交通接送服務 交通接送服務承保會安排一名運輸服務員在路上陪伴投保人 ( 如有必要 ) 我們還為非醫療活動或服務 ( 例如宗教服務 社區活動或超市 ) 提供交通接送服務 K. 如何在需要緊急醫療或急症治療護理時或在災難期間獲得承保服務 在發生緊急醫療情況時獲得護理 什麼是緊急醫療情況? 緊急醫療或行為健康情況是指出現劇痛或嚴重受傷等症狀的病症 此類病症非常嚴重, 如得不到及時醫治, 您或任何具有一般健康和醫學常識的人士認為將導致 : 使您的健康受到嚴重威脅 ( 或就孕婦而言, 使您的或胎兒的健康受到嚴重威脅 ), 或如果是行為方面的情況, 使您的或他人的健康受到嚴重威脅 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 任何身體器官或部位出現嚴重功能障礙 ; 或 嚴重的外形損傷 ; 或 若為臨產孕婦, 則緊急醫療情況是指在以下任意一種情況下分娩 :»» 在分娩前沒有足夠時間將您安全轉移到另一間醫院 轉院會對您的健康或胎兒的安全造成威脅 37

52 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 如果發生緊急醫療情況, 該如何處理? 如果您發生緊急醫療情況, 請 : 盡快尋求幫助 撥打 911 或前往最近的急診室或醫院 如果需要, 請叫救護車 您不需要獲得康逸健保 FIDA 或您 IDT 的批准 請務必儘快向我們的計劃通知您的緊急情況 我們需要跟進您的緊急醫療護理 您或其他人應致電 ( 通常在 48 小時內 ) 說明您的緊急醫療護理情況 但是, 您不必因延遲告訴我們而支付緊急醫療服務 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 以上均為免付費電話 在發生緊急醫療情況時承保哪些護理? 您可以在需要時從美國或其領土中的任何地點獲得承保的緊急醫療護理 如果您需要搭乘救護車前往急診室, 康逸健保 FIDA 可為您承保該服務 如需瞭解更多資訊, 請參見第 4 章的承保用品及服務表 如果您發生緊急情況, 您的醫護經理將與向您提供緊急醫療護理的醫生交談 當緊急醫療情況結束後, 醫生將通知您的醫護經理 在緊急情況結束後, 您可能需要後續護理, 以確保您逐漸康復 您的後續護理將獲得承保, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 服務時間為週一至週日上午 8 點至晚上 8 點 以上均為免付費電話 如果您從網絡外提供者處獲得緊急醫療護理, 您的醫護經理將嘗試盡快讓網絡內提供者接管您的護理工作 如果最終發現不是緊急醫療情況, 該如何處理? 有時, 可能難以判斷自己是否發生了緊急醫療情況 您可能要求緊急醫療護理, 但醫生卻表示這根本不是緊急醫療情況 只要您有理由認為您的健康狀況面臨嚴重危險, 我們就會為您的護理承保 不過, 當醫生表示這不是緊急情況後, 我們僅在下述情況下承保您的額外護理 : 您向網絡內提供者求診, 或 您所獲得的額外護理被視為 急症治療護理 且您遵循獲得此護理的規則 ( 請參見下一節 ) 獲得急症治療護理 什麼是急症治療護理? 急症治療護理是您為需要立即進行護理的突發非緊急疾病 受傷或狀況獲得的護理服務 例如, 您已有的疾病可能突然發作, 需要得到醫治 當您在本計劃的服務區域時獲得急症治療護理在大多數情況下, 我們只會在以下情況下承保急症治療護理 : 您從網絡內提供者處獲得此護理, 及 您遵循本章所述的其他規則 38

53 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 然而, 如果您無法從網絡內提供者獲得護理, 我們將承保您從網絡外提供者處獲得的急症治療護理 急症治療護理 是指您因不可預見疾病 受傷或情況需要醫療協助的情況, 但您的身體狀況並沒有達到嚴重危險程度, 且您一般處於非服務區域 我們將對您從網絡外提供者處獲得的急症治療護理或緊急醫療護理進行承保 一律承保美國境內的所有緊急護理 急症治療護理無需獲得事先授權 在任何醫院或急症護理機構均可獲得急症治療護理 當您不在本計劃的服務區域時獲得急症治療護理如果您不在服務區域, 可能無法從網絡內提供者獲得護理 在這種情況下, 我們的計劃將承保您從任何提供者獲得的急症治療護理 我們的計劃不會承保您在美國外獲得的急症治療護理或任何其他護理 災難期間獲取護理 如果您所在州州長 美國衛生與公眾服務部部長或美國總統宣佈您所在區域處於災難或緊急狀態, 您仍有權獲取康逸健保 FIDA 提供的護理 請瀏覽我們的網站以瞭解如何在所稱的災難期間獲取所需護理 : 在災難期間, 如果您無法使用網絡內提供者, 我們將允許您從網絡外提供者處獲取護理, 且不會向您收取任何費用 如果您在所稱的災難期間無法使用網絡內藥房, 您將可在網絡外藥房配取您的處方藥 請參見第 5 章瞭解更多資訊 L. 如果直接向您收取康逸健保 FIDA 承保服務及用品的全部費用, 該如何處理? 醫療服務提供者僅應向康逸健保 FIDA 收取您承保服務及用品的費用 如果醫療服務提供者向您而不是康逸健保 FIDA 寄送賬單, 您可將該賬單寄給我們, 讓我們付款 您不應自行支付該賬單費用 但若您支付該賬單費用, 康逸健保 FIDA 可向您作出償付 如果您已為您的承保服務或用品付費, 或如果您已收到關於承保服務或用品的賬單, 請參見第 7 章, 瞭解應對之策 39

54 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 如果我們的計劃不承保服務或用品, 該如何處理? 康逸健保 FIDA 承保以下所有服務及用品 : 具有醫療必需性, 及 列於計劃的承保用品及服務表或您的跨科團隊 (IDT) 確定對您具有必要性 ( 請參見第 4 章 ), 及 您根據本計劃的規則接受的服務與用品 如果您獲得不受康逸健保 FIDA 承保的服務或用品, 您必須自行支付全部費用 如果您想要瞭解我們是否將為任何服務或用品付費, 您有權詢問我們 您亦有權對此提出書面要求 如果我們表示我們不會為您的服務或用品付費, 您有權就我們的決定提出上訴 第 9 章介紹了在您希望計劃承保醫療服務或用品時可採取的行動 還介紹了如何就承保範圍裁決提出上訴 您還可致電參保者服務部, 瞭解更多關於上訴權利的資訊 如果您不同意計劃所作的裁決, 可聯絡獨立消費者權益促進網 (ICAN) 幫助您就該裁決提出上訴 ICAN 可提供免費資訊及協助 您可以致電 ICAN: , 服務時間為週一至週五, 上午 8:00 點到晚上 8:00 點 ( 聽障和語障人士可致電 711, 然後按照提示撥打 ) M. 參加臨床研究時, 您的醫療護理服務如何獲得承保? 什麼是臨床研究? 臨床研究 ( 亦稱作臨床試驗 ) 是醫生測試新型醫療護理或藥物的一種方法 他們會要求志願者協助開展研究 這種研究可幫助醫生確定新型醫療護理或藥物是否安全有效 一旦 Medicare 批准您希望參加的研究, 負責研究工作的人士將與您聯絡 此人將向您介紹研究, 瞭解您是否符合參加研究的資格 只要您符合規定的條件, 便可以參與研究 您還必須瞭解並接受自己參與研究必須完成的任務 參與研究時, 您仍能參加我們的計劃 這樣, 您可以繼續從我們的計劃獲得與研究無關的護理服務 如果您想參與 Medicare 批准的臨床研究, 並不需要經過康逸健保 FIDA 您的 IDT 或主治醫生的批准 在研究中為您提供護理的提供者無需是網絡內提供者 您務必要在參與臨床研究之前通知我們 原因如下 : 我們可以告訴您, 該臨床研究是否經過 Medicare 批准 我們可以告訴您, 您將從臨床研究提供者處而不是我們的計劃中獲得哪些服務 如果您計劃參與某項臨床研究, 您或您的醫護經理應聯絡參保者服務部 40

55 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 參與臨床研究時, 如何分攤費用? 如果您自願參加 Medicare 批準的臨床研究, 研究承保的服務不需要您支付任何費用, Medicare 將支付研究承保的服務以及與您的護理相關的例行程序費用 在您參與 Medicare 批准的臨床研究後, 您在研究中獲得的大多數項目和服務將得到承保 這包含 : 即使不參與研究, Medicare 也會為您支付的住院食宿 研究中的手術或其他醫療程序 對新護理的任何副作用和併發症的治療 如果您參加 Medicare 沒有批准的研究, 您將須支付加入該研究的任何費用 瞭解更多資訊 有關參與臨床研究的詳細資訊, 您可細閱 Medicare 網站上的 Medicare & Clinical Research Studies (Medicare 和臨床研究 )( 您亦可致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週七天, 每天 24 小時 聽障人士可致電 N. 當您入住宗教性非醫療保健機構時, 您的醫療護理服務如何獲得承保? 什麼是宗教性非醫療保健機構? 宗教性非醫療保健機構是為您提供一般在醫院或專業護理機構所接受護理的地方 如果在醫院或專業護理機構接受護理違反了您的宗教信仰, 我們將承保您從宗教性非醫療保健機構獲得的護理 您可以隨時因任何原因選擇獲得醫療護理 僅會為 Medicare A 部份住院服務 ( 非醫療保健服務 ) 提供該福利 Medicare 僅會為宗教性非醫療保健機構提供的非醫療保健服務支付費用 我們的計劃會承保宗教性非醫療保健機構提供的哪些護理? 若要獲得宗教性非醫療保健機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 申明您反對接受 非強制性 的醫學治療 非強制性 醫學治療是指自願而並非聯邦 州或地方法律要求的任何護理 強制性 醫學治療是指並非自願, 而是聯邦 州或地方法律要求的任何護理 要獲得本計劃承保, 您從宗教性非醫療保健機構接受的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 康逸健保 FIDA 對服務的承保僅限於非宗教方面的護理 如果您從該機構獲得的服務在機構中提供, 則下列條件適用 : 41

56 第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療保健和其他承保服務及用品 o o 您的醫療狀況必須允許您接受住院治療或專業護理機構護理的承保服務 在入住機構前您必須取得康逸健保 FIDA 或您 IDT 的批准, 否則您的住院將無法獲得承保 對於 FIDA 參保者, 如要獲得住院治療承保, 需獲得事先授權 詳情請參見第 4 章中的福利表 O. 對擁有耐用醫療設備的規定 您可以擁有自己的耐用醫療設備嗎? 耐用醫療設備指提供者要求您在自己家中使用的某些物品 這些物品包括氧氣設備和用品 輪椅 手杖 拐杖 助行器和病床 某些物品 ( 例如假體 ) 將始終由您擁有 康逸健保 FIDA 將為您租賃其他類型的耐用醫療設備 必須租賃的用品包括輪椅 病床及連續氣道陽壓 (CPAP) 裝置 在 Medicare, 會員在租用某些類型的耐用醫療設備 13 個月後即可擁有該設備 但作為康逸健保 FIDA 的會員, 不論您租賃多長時間, 您通常都無法獲得所有權 即使您在加入我們的計劃前在 Medicare 下連續使用耐用醫療設備長達 12 個月, 您都無法擁有該設備 如果您喪失 Medicaid 保險會如何? 如果您喪失 Medicaid 保險並退出 FIDA 計劃, 在以下情況下, 您需要在 Original Medicare 下連續支付 13 次費用才能擁有該設備 : 您參加我們的計劃時, 未獲得耐用醫療設備的所有權, 及 您在 Original Medicare 計劃中獲得您的 Medicare 福利 如果您在加入康逸健保 FIDA 前在 Original Medicare 下就該耐用醫療設備作出付款, 這些 Medicare 付款將不會計入在您 Medicaid 結束後須作出的 13 次付款中 您需要在 Original Medicare 下再連續支付 13 次費用才能擁有該設備 對於回到 Original Medicare 的這一情況, 沒有任何例外 如果您加入 Medicare 保健計劃 ( 例如 Medicare Advantage 計劃 ) 而非 Original Medicare, 您應諮詢計劃關於其對耐用醫療設備的承保情況 如果您更改 FIDA 計劃或退出 FIDA 並加入 MLTC 計劃會如何? 如果您加入另一項 FIDA 計劃或管理式長期護理 (MLTC) 計劃, 您新計劃的醫護經理將與您合作, 以確保您可繼續使用透過康逸健保 FIDA 獲得的耐用醫療設備 42

57 第 4 章 : 承保用品及服務 目錄 A. 瞭解您的承保用品及服務 B. 康逸健保 FIDA 不允許醫療服務提供者就承保用品或服務向您收費 C. 承保用品及服務表簡介 D. 承保用品及服務表 E. 在康逸健保 FIDA 外獲承保的福利 日間治療 獨立接生中心服務 網絡外計劃生育服務 美沙酮維持治療計劃 (MMTP) 肺結核 (TB) 直接觀察治療 善終服務 F. 康逸健保 FIDA Medicare 或 Medicaid 不承保的福利 如有疑問, 請致電康逸健保 FIDA, 電話 : , 聽障專線 : ; 您可在上 午 8 點至晚上 8 點 ( 一週 7 天 ) 聯絡我們 以上均為免付費電話 如需瞭解更多資訊, 請瀏覽 43

58 第 4 章 : 承保用品及服務 A. 瞭解您的承保用品及服務 本章介紹由康逸健保 FIDA 付費的用品及服務 您還可以瞭解哪些服務不在承保範圍內 藥物福利相關資訊載於第 5 章 本章也說明了某些服務的限制 由於您是 FIDA 的參保者, 因此, 只要您遵循康逸健保 FIDA 的規則, 則無需為承保用品及服務付費 請參見第 3 章, 瞭解關於計劃規則的詳細資訊 如果您需要幫助瞭解哪些服務獲承保, 請致電您的醫護經理及 / 或參保者服務部 : , 服務時間 : 週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 以上均為免付費電話 B. 康逸健保 FIDA 不允許醫療服務提供者就承保用品或服務向您收費 我們不允許康逸健保 FIDA 的醫療服務提供者就承保用品或服務向您收費 我們直接向我們的提供者付款, 並保障您不支付任何費用 即使我們向提供者支付的費用比提供者對此服務收取的費用少, 這項規定也適用 您不應收到提供者就承保用品和服務向您開出的賬單 如果您收到賬單, 請參閱第 7 章或致電參保者服務部 C. 承保用品及服務表簡介 本承保用品及服務表介紹由康逸健保 FIDA 付費的用品及服務 表中按字母順序羅列出用品及服務, 並說明承保用品及服務 我們僅將在下述規則得以遵循的情況下, 為承保用品及服務表中羅列的用品及服務付費 只要您遵守下述承保要求, 即無需為承保用品及服務表中羅列的用品及服務付費 您的 Medicare 和 Medicaid 承保用品及服務必須依照 Medicare 和 Medicaid 制定的規則提供 用品及服務 ( 包括醫療護理 服務 用品 設備及藥物 ) 必須具有醫療必需性 醫療必需性指您需要用品及服務以預防 診斷 矯正或治療造成急性痛苦 危及生命 導致疾病或病症 干擾正常活動能力, 或有重大殘障危險之健康狀況 您從網絡內提供者處獲得護理 網絡內提供者指與康逸健保 FIDA 合作的醫療服務提供者 在大多數情況下, 康逸健保 FIDA 不會為您從網絡外提供者處接受的護理付費, 除非該護理已獲得您的跨科團隊 (IDT) 或康逸健保 FIDA 的批准 第 3 章載有更多關於使用網絡內及網絡外提供者的資訊 您擁有一個為您安排及管理護理的跨科團隊 (IDT) 如需更多關於您 IDT 的資訊, 請參見第 3 章 44

59 第 4 章 : 承保用品及服務 承保用品及服務表中的大多數用品及服務僅在您的 IDT 康逸健保 FIDA 或授權醫療服務提供者批准的情況下才獲承保 這稱為事先授權 承保用品及服務表會介紹用品或服務何時不需要事先授權 康逸健保 FIDA 承保所有預防性服務 您會在福利表中 預防性服務的旁邊看到這個蘋果 D. 承保用品及服務表 康逸健保 FIDA 付費的服務 腹主動脈瘤篩檢 對有患病風險的人進行一次性超音波篩檢 只有當您具有某些風險因素並因此從您的醫師 醫師助理 執業護士或臨床護理專家處取得轉診書時, 本計劃才承保此篩檢 您必須支付的金額 無需事先授權 成人日間醫療保健 康逸健保 FIDA 將為患有功能性障礙 非困居家中且需要某些預防性 診斷性 治療性 復健性或緩解性用品或服務的參保者支付成人日間醫療保健費用 需要事先授權 成人日間醫療保健包含下述服務 : 醫療 護理 食物及營養 社會服務 復健治療 休閒活動 ( 囊括許多有意義活動的規劃性計劃 ) 牙科 藥物 其他輔助服務 45

60 第 4 章 : 承保用品及服務 康逸健保 FIDA 付費的服務 AIDS 成人日間醫療保健 康逸健保 FIDA 將為攜帶 HIV 的參保者支付 AIDS 成人日間醫療保健計劃 (ADHCP) 費用 您必須支付的金額 需要事先授權 ADHCP 包含以下服務 : 在結構化計劃的環境中提供的個人和團體諮詢 / 教育 護理服務 ( 包括新症狀的分類 / 評估 ) 藥物依從性支援 營養服務 ( 包括早餐及 / 或午餐 ) 復健服務 藥物濫用服務 精神健康服務 HIV 風險降低服務 酒精濫用篩檢和諮詢 計劃將為濫用酒精但不依賴酒精的成人支付一次酒精濫用篩檢費用 此項規定的適用範圍包括孕婦 無需事先授權 如果您的酒精濫用篩檢結果為陽性, 您每年可獲得由初級醫療機構中的合資格主治醫生或執業醫師提供的最多四次簡短的面對面諮詢課程 ( 若您能夠進行諮詢, 並且在諮詢過程中保持清醒狀態 ) 此服務無需事先授權 救護車服務 承保的救護車服務包括固定翼救護機 旋翼救護機和地面救護車服務 救護車會將您載送到可提供護理的最近機構 您的狀況必須足夠嚴重, 以至於使用其他手段送至護理機構可能危及您的生命或健康 在其他情況下, 救護車服務必須經您的 IDT 或康逸健保 FIDA 批准 無需事先授權 在非緊急情況下, 您的 IDT 或康逸健保 FIDA 可授權使用救護車 您的狀況必須足夠嚴重, 以至於使用其他手段送至護理機構可能危及您的生命或健康 46