2017 PDP - Anoc Letter - BM - Updated Barcode - Prod

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1 2017 承保證明 (EOC) 雙重資格特殊需求計劃 New York Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond WellCare of New York, Inc. H 年 1 月 17 日 2017 年 12 月 31 日 WellCare Access (HMO SNP) 109 H3361_NY034695_WCM_CMB_CHI CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2016 NY7109EOC77224C_0616

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3 2017 年一月 1 日至十二月 31 日 承保證明 : 您作為 WellCare Access (HMO SNP) 保戶所享有的 Medicare 健康給付 服務和處方藥承保 本手冊詳細解說了 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日您的 Medicare 健康護理和處方藥承保 還解釋了如何獲得您所需的健康護理服務和處方藥承保 這是一份重要的法律文件 請將它保存在安全的地方 本計劃,WellCare Access (HMO SNP) 是由 WellCare of New York, Inc 提供 ( 凡此承保證明提到 我們 或 我們的, 是指 WellCare of New York, Inc. 凡提到 計劃 或 我們的計劃, 是指 WellCare Access (HMO SNP) WellCare (HMO SNP) 是一家與 Medicare 和 New York Medicaid 計劃均簽有合約的 Medicare Advantage 組織 投保 WellCare (HMO SNP) 取決於續約情況 This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas gratis. Por favor comunìquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al , para información adicional.(los usuarios de TTY deben llamar al ).El horario de atención es de lunes a viernes de 8 am a 8 pm.entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes estarán disponibles de lunes a domingo de 8 am a 8 pm. H3361_NY034695_WCM_CMB_CHI CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2016 NY7109EOC77224C_0616

4 Servicio al cliente también tiene servicios disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para personas que no hablan inglés. 本資訊免費提供其它語言版本 如需更多資訊, 請聯絡我們的客服電話號碼 о TTY 用戶應致電 ) ᄋ 工作時間為週一至週五, 上午 8 點至晚間 8 點 從 10 月 1 日到 2 月 14 日, 您能在週一至週日的上午 8 點至晚間 8 點聯絡我們的服務代表 о 客戶服務部還可為不講英語者提供免費的口譯服務 о 本手冊備有不同的格式, 包括布萊葉文 大印刷字體和音頻光碟 (CD) ᄋ 如果您需要計劃資訊的其他格式版本, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 給付 保費 免賠額及 / 或共付額 / 共同保險金可能於 2018 年 1 月 1 日變更 處方集 藥房網絡和 / 或服務提供者網絡可能隨時變更 必要時您會收到通知 H3361_NY034695_WCM_CMB_CHI CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC ᄋMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2016 NY7109E0C77224C 0616

5 2017 年度 WellCare Access (HMᄋ SNP) 承保證明 Multi-Language insert Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chínese Mandarín: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 о 如果您需要此翻译服务, 请致电 1-87;Л о 我们的中文工作 ᄉ 员很乐意帮助您 о 这是 ᅳ 项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 о 如需翻譯服務, 請致電 о 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 0 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan 0 panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher Y0070 NA WCMJNS MLT CMS Accepted NA6MLTINS69044M WellCare 2015 ÑA 07 I5 ССР 69044

6 2017 年度 WellCare Access (HMᄋ SNP) 承保證明 erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментногᄋ плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. 니 тобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная. Arabic: ᄂil그J へ 시 1 i Álimi (jc. 4_uL^-«łjl 1lÃjl ᄂ Je- Í-Ь (J ᄂ^^ isy^ t 4^cч г> 1,w*n 4jjᄂ뇨 ^ uéîjjclultij, Hindi: щт # ỳĩchohi ^ 3TT4% ãír ậĩ згата- #r fặxr ЧЩ 3TW зчдаг Ệ. 师 ^ẽtĩ^ĩtt ÏÏT4T #7 ^ᅲ, TO 해 ^rệcilrd sfríl^rslichdl % 3ïï4^r WĨKĨĨ ậ:. Щ ÏTW. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale 0 idioma Português para 0 ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted NA6MLTINS69044M WelÎCare 2015ÑA 07 I5 CCP 69044

7 2017 年度 WellCare Access (HMᄋ SNP) 承保證明 polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サ ᅳ ビ ᄌ がありますございます о 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す ᄉ 者が支援いた ᄂ ます これは無料のサ ᅳ ビ ᄌ です Y0070 一 NA WCM JNS_MLT CMS Accepted NA6MLTINS69044M WellCare 2015 ÑA 07_15_CCP 69044

8 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明目錄 年承保證明 目錄 這裡列出的各章和頁碼是您的起點 如需幫助查找您需要的資訊, 請翻到每一章的第一頁 您會在每一章的開頭找到詳細的主題列表 第 1 章. 保戶入門指南... 4 解釋投保 Medicare 保健計劃的意義以及如何使用本手冊 同時, 還說明我們將寄給您的資料 計劃保費 計劃保戶卡及保持保戶記錄最新資訊 第 2 章. 第 3 章. 第 4 章. 第 5 章. 重要電話號碼及資源...19 解釋如何聯絡本項計劃 (WellCare Access (HMO SNP)) 和其他組織, 包括 Medicare 州健康保險協助計劃 (SHIP) 品質改善機構 社會安全局 Medicaid( 針對低收入者的州健康保險計劃 ) 幫助人們支付處方藥費用的計劃以及鐵路退休委員會 使用計劃承保保障您的醫療服務...41 解釋作為本項計劃保戶如何獲得您的醫療護理等重要事項 主題包括如何使用計劃網絡內的服務提供者以及急診時如何獲得護理服務 給付表 ( 承保範圍 ) 詳細介紹本項計劃為保戶承保的醫療護理類型以及不承保的醫療護理類型 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥...99 說明您獲取 Part D 藥物時需要遵守的規定 說明如何使用本項計劃的承保藥物清單 ( 處方集 ) 查找哪些藥物在承保範圍內 說明哪些類型的藥物不在承保範圍內 解釋適用於某些藥物承保的幾種限制 說明在哪裡配取處方藥 說明本項計劃的藥物安全和藥物管理計劃 第 6 章. 您為 Part D 處方藥支付的費用 解釋藥物承保的四個階段 ( 免賠階段 初始承保期 承保缺口階段 重大傷病承保階段 ) 以及這些階段對您所支付的藥費的影響 解釋 Part D 藥物的五個分攤費用層級, 說明您必須為每個分攤費用層級中的藥物支付的費用

9 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明目錄 2 第 7 章. 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 解釋如果您希望我們將我們應為您的承保服務或藥物分擔的費用退還給您, 您應在何時及如何將帳單寄給我們 第 8 章. 您的權利與責任 解釋您作為本項計劃的保戶享有的權利及責任 說明您在認為您的權利未得到尊重時可以採取的措施 第 9 章. 遇到問題或想投訴該如何處理 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 作為本項計劃的保戶, 如果您有問題或疑慮, 告訴您解決這些問題的詳細步驟 解釋如果在獲得您認為本項計劃應該承保的醫療護理或處方藥時遇到麻煩, 如何請求作出承保決定和提出上訴 這包括如果您認為您的承保終止過早, 如何要求我們對規定或對您的處方藥承保的額外限制做出例外處理, 以及要求我們繼續承保醫院護理和某些類型的醫療服務 解釋如何針對護理品質 等候時間 客戶服務以及其他疑慮提出申訴 第 10 章. 終止您於計劃中的保戶資格 解釋您何時以及如何能夠終止您的計劃保戶資格 解釋被本項計劃要求終止您的保戶資格的情況 第 11 章. 法律通知 包括適用法律及不歧視的聲明 第 12 章. 重要詞彙定義 解釋本手冊中使用的關鍵術語

10 第 1 章保戶入門指南

11 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 4 第 1 章. 保戶入門指南 第 1 節引言... 5 第 1.1 節您已加入 WellCare Access (HMO SNP), 這是一項 Medicare 處方藥物計劃 ( 特殊需求計劃 )... 5 第 1.2 節本 承保證明 手冊有哪些內容?... 5 第 1.3 節 承保證明 的法律資訊... 6 第 2 節要成為計劃保戶必須符合哪些條件?... 6 第 2.1 節您的資格要求... 6 第 2.2 節什麼是 Medicare Part A 和 Medicare Part B?... 7 第 2.3 節什麼是 Medicaid?... 7 第 2.4 節 WellCare Access (HMO SNP) 的計劃服務區域... 8 第 2.5 節美國公民或合法居留... 8 第 3 節您會從我們這裡獲得哪些其他資料?... 9 第 3.1 節計劃保戶卡 用來獲得所有承保的護理和處方藥... 9 第 3.2 節服務提供者與藥房名錄 : 計劃網絡內所有服務提供者的指南... 9 第 3.3 節服務提供者與藥房名錄 : 我們網絡內的藥房指南 第 3.4 節本項計劃的承保藥物清單 ( 處方集 ) 第 3.5 節 Part D 給付說明 ( Part D EOB ): 為您的 Part D 處方藥 進行付款的摘要報告 第 4 節 WellCare Access (HMO SNP) 的每月保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? 第 4.2 節如果您支付 Part D 延遲投保罰款, 有幾種支付罰款的方式 第 4.3 節我們是否可以在一年之中變更您的每月計劃保費? 第 5 節請更新您的計劃保戶記錄 第 5.1 節如何幫助我們確保擁有您的準確資訊 第 6 節我們保護您個人健康資訊的隱私 第 6.1 節我們確保您的健康資訊受到保護 第 7 節本項計劃與其他保險的合作方式 第 7.1 節如果您有其他保險, 哪項計劃先付款?... 16

12 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 5 第 1 節 第 1.1 節 引言 您已加入 WellCare Access (HMO SNP), 這是一項 Medicare 處方藥物計劃 ( 特殊需求計劃 ) 您由 Medicare 和 Medicaid 承保 : Medicare 是向年滿 65 歲或以上的人 一些年齡在 65 歲以下但有某些殘障的人以及患末期腎臟疾病 ( 腎衰竭 ) 的人提供的聯邦健康保險計劃 Medicaid 是一項聯邦和州政府聯合計劃, 幫助某些收入和資源有限的人支付醫療費用 Medicaid 承保因不同的州和您享受的不同類型的 Medicaid 而異 一些享有 Medicaid 的人獲得支付 Medicare 保費和其他費用的幫助 另一些人獲得 Medicare 不承保的附加服務和藥物承保 您選擇透過本項計劃 WellCare Access (HMO SNP) 獲得自己的 Medicare 健康護理和處方藥承保 Medicare 保健計劃有不同的類型 WellCare Access (HMO SNP) 是一項專門的 Medicare Advantage 計劃 (Medicare 特殊需求計劃 ), 這意味著其給付是為有特殊健康護理需求的人而設計 WellCare Access (HMO SNP) 是專門為有 Medicare 和有權接受 Medicaid 資助的人而設計 因為您接受 Medicaid 協助, 您將為您的一些 Medicare 健康護理服務支付較少的費用 Medicaid 還可能透過為 Medicare 通常不承保的健康護理服務提供承保, 向您提供其他給付 您還可以從 Medicare 接受 額外幫助 (Extra Help), 支付您的 Medicare 處方藥費用 本項計劃將幫助管理您的所有此類給付, 以便您獲得您有權享受的健康護理服務和付款協助 WellCare Access (HMO SNP) 由一家私營公司運營 與所有的 Medicare Advantage 計劃一樣, 本項 Medicare 特殊需求計劃已獲得 Medicare 批准 本項計劃還與 New York Medicaid 計劃簽約, 協調您的 Medicaid 給付 我們非常高興向您提供您的 Medicare 健康護理承保, 包括您的處方藥承保 第 1.2 節本 承保證明 手冊有哪些內容? 本 承保證明 手冊告訴您透過本項計劃獲得您的 Medicare 醫療護理和處方藥承保的方法 本手冊解釋您作為計劃保戶的權利與責任 承保範圍以及您繳付的費用 承保 和 承保服務 指您作為 WellCare Access (HMO SNP) 保戶可獲得的醫療護理 服務和處方藥

13 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 瞭解計劃的規定以及您可獲得的服務對您非常重要 我們鼓勵您撥出一些時間閱讀這本 承保證明 手冊 如果您感到困惑 有疑慮或疑問, 請致電本項計劃的客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 1.3 節 承保證明 的法律資訊 它是我們與您的合約的一部分本 承保證明 是我們與您的合約的一部分, 它是關於本項計劃如何承保您的健康護理 本合約的其他部分包括您的投保表格 承保藥物清單 ( 處方集 ) 以及我們寄給您的任何可能會影響您的承保範圍的承保或情況變更通知 這些通知有時也稱為 附加條款 或 修訂條款 本合約在 2017 年一月 1 日至 2017 年十二月 31 日期間, 即您加入 WellCare Access (HMO SNP) 的月份內有效 在每個日曆年度中,Medicare 允許我們對我們提供的計劃做出變更 這意味著, 我們可以在 2017 年十二月 31 日以後對 WellCare Access (HMO SNP) 的費用與給付做出變更 我們還可以在 2017 年十二月 31 日以後選擇停止提供計劃, 或在不同的服務區域提供計劃 Medicare 必須每年批准本項計劃 Medicare (Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)) 必須每年批准本項計劃 只要我們選擇繼續提供本項計劃, 並且 Medicare 繼續批准本項計劃, 您就可以作為本項計劃保戶繼續獲得 Medicare 承保 6 第 2 節要成為計劃保戶必須符合哪些條件? 第 2.1 節 您的資格要求 只要您符合下列條件, 您就可以成為本項計劃保戶 : 您享有 Medicare Part A 和 Medicare Part B( 請查閱第 2.2 節中有關 Medicare Part A 和 Medicare Part B 的說明 ) -- 並且 -- 您住在我們的服務區域內 ( 下面第 2.4 節有我們的服務區域說明 ) -- 並且 -- 您是美國公民或合法生活在美國境內

14 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 7 -- 並且 -- 您沒有患末期腎臟疾病 (ESRD), 但如果您成為我們提供的某項計劃保戶後才患有 ESRD, 或您以前是另一項已終止計劃的保戶, 則這些有限的情況不在此限制範圍內 -- 並且 -- 您符合以下描述的特殊資格要求 本項計劃特殊資格要求本項計劃是為了滿足接受某些 Medicaid 給付的人的需求而設計的 (Medicaid 是一項聯邦和州政府聯合計劃, 幫助某些收入和資源有限的人支付醫療費用 ) 如需符合本項計劃的要求, 您必須有資格根據 Medicaid 享受 Medicare 費用分享協助 請注意 : 如果您失去您的 Medicaid 資格, 但可合理預期在 6 個月內重新取得這項資格, 則您在本計劃中仍然具有保戶資格 ( 請參閱第 4 章第 2.1 節, 會告訴您有關準續期資格期間的承保範圍 ) 第 2.2 節什麼是 Medicare Part A 和 Medicare Part B? 當您首次簽約 Medicare 時, 您會收到 Medicare Part A 及 Medicare Part B 承保的服務資訊 請記住 : Medicare Part A 通常幫助承保醫院提供的服務 ( 住院服務 專業護理設施或家庭健康代理機構 ) Medicare Part B 適用於大多數其他醫療服務 ( 例如醫生服務和其他門診服務 ) 和某些用品 ( 例如耐用醫療設備和用品 ) 第 2.3 節 什麼是 Medicaid? Medicaid 是一項聯邦和州政府聯合計劃, 幫助某些收入和資源有限的人支付醫療費用 每個州決定哪些收入計入收入和資源 誰符合資格 哪些服務可享受承保和服務費用 只要各州遵守聯邦指南, 還由各州自行決定如何運營自己的計劃 此外, 有些透過 Medicaid 提供的計劃可幫助享有 Medicare 的人士支付他們的 Medicare 費用, 例如幫助他們支付 Medicare 保費 這些 Medicare 節省計劃 每年幫助收入與資源有限的人士節省資金 : 合資格 Medicare 保險受益人 (QMB) 計劃 : 幫助支付 Medicare Part A 與 Part B 保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險金和共付額等費用 ) ( 一些 QMB 還有資格享受全部 Medicaid 給付 (QMB+))

15 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 8 QMB Plus (QMB+): 幫助支付 Medicare Part A 與 Part B 保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險金和共付額等費用 ) 合格受益人還有資格享受全部 Medicaid 給付 SLMB Plus (SLMB+): 幫助支付 Part B 保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險金和共付額等費用 ) 合格受益人還有資格享受全部 Medicaid 給付 全額給付雙合格 (FBDE): 幫助支付 Medicare Part A 與 Part B 保費及其他分攤費用 ( 如自付額 共同保險金和共付額等費用 ) 合格受益人還有資格享受全部 Medicaid 給付 第 2.4 節 WellCare Access (HMO SNP) 的計劃服務區域 雖然 Medicare 是一項聯邦計劃, 但 WellCare Access (HMO SNP) 僅向居住在本項計劃服務區域的個人提供 您必須一直住在計劃服務區域, 才能繼續成為本項計劃保戶 服務區域說明如下 我們的服務區域包括 New York 州的以下郡 :Bronx Kings Nassau New York Queens 及 Richmond 如果您打算搬遷到一個新州, 請與您所在州的 Medicaid 辦事處聯絡, 並詢問您的搬遷會對您的 Medicaid 給付產生哪些影響 Medicaid 電話號碼見本手冊第 2 章第 6 節 如果您打算遷離該服務區域, 請與客戶服務部聯絡 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 當您遷離時, 您會有特殊投保期讓您轉到新地區提供的 Original Medicare 或者投保一項 Medicare 保健或藥物計劃 如果您搬家或更改郵寄地址, 致電社會安全局也很重要 您可在第 2 章第 5 節中找到社會安全局的電話號碼及聯絡資訊 第 2.5 節 美國公民或合法居留 Medicare health plan 的保戶必須是美國公民或依法居住在美國境內 若您不具有保留保戶的此基本資格,Medicare(Centers for Medicare & Medicaid Services) 將通知 WellCare Access (HMO SNP) 如果您不符合這項要求,WellCare Access (HMO SNP) 必須將您退保

16 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 9 第 3 節您會從我們這裡獲得哪些其他資料? 第 3.1 節 計劃保戶卡 用來獲得所有承保的護理和處方藥 您成為本項計劃保戶後, 在獲得本項計劃承保的任何服務以及從網絡藥房配取處方藥時必須使用您的保戶卡 這裡附上一份保戶卡樣本, 您的保戶卡如下圖所示 : 當您獲得承保服務 物品和藥物時, 您還應當隨您的計劃保戶卡出示您的 Medicaid 卡 只要您是本項計劃保戶, 您在獲得承保的醫療服務時就一定不能用您的 Medicare 紅 白 藍卡 ( 但例行臨床研究與安寧護理服務例外 ) 請將您的 Medicare 紅 白 藍卡保存在安全的地方, 以備將來之需 這一點十分重要, 因為 : 如果您使用紅白藍 Medicare 卡而非您身為計劃保戶時得到的 WellCare Access (HMO SNP) 保戶卡獲取承保服務, 您可能需自行支付全額費用 如果您的計劃保戶卡損毀 遺失或失竊, 請立刻致電客戶服務部, 我們會寄給您新的保戶卡 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.2 節 服務提供者與藥房名錄 : 計劃網絡內所有服務提供者的指南 服務提供者與藥房名錄 列出了網絡內服務提供者和耐用醫療設備供應商 甚麼是 網絡內服務提供者? 網絡內服務提供者是與我們簽有協議的醫生以及其他醫療保健專業人士 醫療群體 耐用醫療設備供應商 醫院以及其他健康護理設施, 他們與我們簽約, 將我們的付款和計劃的任何分攤費用作為全額付款接受 醫療群體是醫生 ( 包括 PCP 和專科醫生 ) 及其他健康護理服務提供者 ( 包括醫院 ) 協會, 該協會與 HMO 簽約, 為投保人提供服務 我們已安排由這些服務提供者向本項計劃保戶提供承保服務 請在我們的網站 查閱最新供應商名單

17 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 10 為甚麼您需要知道哪些服務提供者在我們的網絡內? 知道哪些服務提供者在我們的網絡內很重要, 因為當您是本項計劃保戶時, 除了有限的例外處理, 您都必須使用網絡內服務提供者來獲得您的醫療護理與服務 例外處理僅限在急診 緊急需求服務時無法使用網絡 ( 通常發生在服務區域外 ) 區域外透析服務, 以及獲得本項計劃授權使用網絡外服務提供者時 請查閱第 3 章 ( 利用計劃承保獲得您的醫療服務 ) 瞭解關於急診 網絡外與區域外承保的更多具體資訊 如果您沒有 服務提供者與藥房名錄, 可從客戶服務部索取一份副本 ( 電話號碼列印在本手冊的封底 ) 您可以請求客戶服務部提供有關我們的網絡內服務提供者的詳細資訊, 包括他們的專業資格 第 3.3 節 服務提供者與藥房名錄 : 我們網絡內的藥房指南 甚麼是 網絡內藥房? 網絡內藥房是所有同意為本項計劃保戶承保的處方藥配藥的藥房 為甚麼您需要瞭解網絡內藥房? 您還可以使用 服務提供者與藥房名錄, 查找您想使用的網絡內藥房 以下為我們明年網絡內藥房的變更情況 我們的網站 上有更新藥房名錄 您還可以致電客戶服務部, 瞭解最新的服務提供者資訊, 或請求我們給您郵寄一份 服務提供者與藥房名錄 請查閱 2017 年藥房名錄, 瞭解哪些藥房屬於我們的網絡 服務提供者與藥房名錄 還會告訴您哪些網絡內郵購藥房有首選分擔費用, 該費用可能比其他網絡內藥房提供的標準分攤費用更低 如果您沒有 服務提供者與藥房名錄, 可從客戶服務部索取一份副本 ( 電話號碼列印在本手冊的封底 ) 您可以隨時致電客戶服務部, 以獲得有關藥房網絡任何變更的最新資訊 您還可以瀏覽我們的網站 查找此類資訊 第 3.4 節本項計劃的承保藥物清單 ( 處方集 ) 本項計劃擁有承保藥物清單 ( 處方集 ) 我們將它簡稱為 藥物清單 該清單列出本項計劃包括的 Part D 給付承保哪些 Part D 處方藥 該清單上的藥物是由本項計劃在醫生和藥劑師團隊的幫助下選擇的 該清單必須滿足 Medicare 規定的要求 Medicare 已經批准 WellCare Access (HMO SNP) 的藥物清單 除 Part D 承保的藥物外, 有些處方藥可透過您的 Medicaid 給付獲得承保 藥物清單同時告訴您是否有任何規定限制您的藥物承保

18 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 11 我們將寄給您一份藥物清單 如需有關我們承保藥物的最完整和最新資訊, 您可以瀏覽本項計劃網站 ( 或致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 3.5 節 Part D 給付說明 ( Part D EOB ): 為您的 Part D 處方藥進行付款的摘要報告 當您使用您的 Part D 處方藥給付時, 我們會寄給您一份摘要報告, 幫助您瞭解和追蹤您的 Part D 處方藥付款情形 這份摘要報告稱為 Part D 給付說明 ( 或 Part D EOB ) Part D 給付說明 列出您或代表您的其他人已經在 Part D 處方藥上花費的總額, 以及該月份我們已為您的每一種 Part D 處方藥支付的總額 第 6 章 ( 您須為 Part D 處方藥支付的費用 ) 會針對 Part D 給付說明 以及該說明如何幫助您追蹤您的藥物承保提供更多資訊 我們亦會應要求提供 Part D 給付說明 摘要 如欲索取 Part D 給付說明, 請聯繫客戶服務部 ( 電話號碼列印在本手冊封底 ) 第 4 節 WellCare Access (HMO SNP) 的每月保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? 您不需要為 WellCare Access (HMO SNP) 另外支付每月保費 您必須繼續支付您的 Medicare Part B 保費 ( 除非您的 Part B 保費由 Medicaid 或第三方代您繳納 ) [ 在某些情況下, 您的計劃保費可能較高 在某些情況下, 您的計劃保費可能比以上第 4.1 節所列的數額要高 這些情況如下所述 一些保戶需要支付延遲投保罰款, 因為他們未在首次符合資格時參加 Medicare 藥物計劃, 或因為他們連續 63 天或以上沒有 可信的 處方藥承保 ( 可信的 指預計支付的處方藥承保數額通常至少相當於 Medicare 的標準處方藥承保數額 這些保戶除了計劃每月保費外, 還要加付延遲投保罰款 他們的保費數額將是計劃每月保費加上延遲投保罰款數額 如果您從 Medicare 接受支付處方藥費用的 額外幫助 (Extra Help), 您無需支付延遲投保罰款

19 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 12 如果您在任何時候失去您的低收入津貼 ( 額外幫助 (Extra Help) ), 您必須保持您的 Part D 承保, 否則在您今後任何時候選擇註冊參加 Part D 時, 可能需要支付延遲投保罰款 如果您必須繳付延遲投保罰款, 您的罰款數額取決於您符合資格後有多少個月的時間沒有藥物承保 第 6 章第 9 節有關於延遲投保罰款的說明 一些保戶必須支付其他 Medicare 保費 一些保戶必須支付其他 Medicare 保費 如以上第 2 節所述, 若要符合本項計劃的資格, 您必須保持 Medicaid 的資格, 享有參加 Medicare Part A 的資格, 並投保 Medicare Part B 對於大多數 WellCare Access (HMO SNP) 保戶,Medicaid 支付您的 Part A 保費 ( 如果您不是自動符合資格 ) 和 Part B 保費 如果 Medicaid 不為您支付 Medicare 保費, 您必須繼續支付您的 Medicare 保費, 才能繼續成為本項計劃的保戶 有些人因為他們的年收入而需要為 Part D 支付額外的數額, 這被稱爲與收入相關的每月調整數額, 也稱爲 IRMAA 如果您個人 ( 或者已婚夫婦分開申報的個人 ) 的收入超過 $85,000 或者已婚夫婦的收入超過 $170,000, 您必須為您的 Medicare Part D 承保直接向政府 ( 而非 Medicare 計劃 ) 支付額外的數額 如果您必須支付額外數額, 社會安全局, 而非您的 Medicare 計劃, 會給您寄一封信函, 告知您額外數額是多少 如果您出現改變生活的事件, 使您的收入下降, 您可以要求社會安全局重新考慮他們的決定 如果您不按要求支付額外費用, 您將從本項計劃被退保 如需更多關於根據收入而定的 Part D 保費資訊, 請查閱本手冊第 6 章第 10.1 節 您也可以瀏覽網站 或撥打電話 MEDICARE ( ), 每週 7 天每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 您也可以致電社會安全局, 電話是 TTY 使用者應撥打 您的 2017 年 Medicare 與您 副本在被稱為 2017 年 Medicare 費用 一節中向您提供有關此類保費的資訊 每一個享受 Medicare 的人都會在每年秋季收到一份 Medicare 與您 手冊副本 Medicare 的在首次投保計劃後的一個月內會收到該手冊 您也可以從 Medicare 網站 ( 下載一份 2017 年 Medicare 與您 ( 手冊副本 或您也可以致電 MEDICARE ( ) 索取手冊的印刷版本, 每週 7 天, 每天 24 小時服務 TTY 使用者應撥打 )

20 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 13 第 4.2 節如果您支付 Part D 延遲投保罰款, 有幾種支付罰款的方式 如果您必須支付 Part D 延遲投保罰款, 有五種支付罰款的方式 罰款付款選擇方法列在投保申請表上, 在您投保時您已經選擇了一種付款方式 您在本年度內可以透過致電客戶服務部並提交規定的表格, 變更您選擇的罰款付款方法 如果您決定變更您繳付延遲投保罰款的方式, 新的付款方式最多需要三個月的時間才會生效 在我們處理您的新付款方式申請期間, 您要負責確保您的延遲投保罰款準時繳付 選項 1: 您可通過支票繳納您可以決定用支票或匯票向本項計劃直接繳付您的延遲投保罰款 我們在確認投保後將寄給您付款單 您可以致電客戶服務部索取替代付款單 付款必須在每月 28 日之前支付方可享受當月承保 支票的收款人必須是 WellCare 請務必隨支票附上您的帳單付款單, 以確保從您的帳戶扣除適當的數額, 然後寄送至以下地址, 該地址也列印在我們的付款單中 :WellCare, P.O.Box 4691, Houston, TX 收款人為其他實體 ( 例如, 美國衛生署和公眾服務部 (HHS) 或 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)) 的任何支票將被退還給您 本項計劃保留對因存款不足 (NSF) 的退回支票收取 $30 管理費的權利 該費用不包括您的銀行收取的任何額外費用 選項 2: 您可以打電話付款, 或在我們的網站 上提供有效信用卡 支票或儲蓄帳戶資訊在線支付 如果不願每月郵寄支票, 您可以從您的支票或儲蓄帳戶扣除您的延遲投保罰款, 或者直接從您的信用卡帳戶扣除該筆款項 這些付款可以是一次性付款, 或設定為每月重複扣款 付款時, 系統會詢問是一次性付款還是每月重複付款 您可以選擇付款數額以及您希望重複付款開始的月份和日期 如果您希望重複付款, 將允許您最多安排承保年度的 12 次付款 若要線上支付.. 1. 請瀏覽我們的網站 : 2. 選擇您的州 3. 點按 Login/Register, 然後回答顯示的問題 接著, 點按選擇 Go to Login ( 進行登錄 ), 輸入您的使用者姓名和密碼 如果您沒有帳戶, 點按 Register for an Account ( 註冊一個帳戶 ), 建立一個帳戶 4. 在您登入後, 按一下 保戶工具箱 (Member Toolbox) 下的 繳納保費 連結 5. 按下這個連結之後, 您將可進行支付 如需透過電話付款, 請撥打您的 ID 卡上的客戶服務部電話號碼

21 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 14 選項 3: 自動扣款或電子資金轉帳 (EFT) 如果不用支票付款, 您可以從您的支票或儲蓄帳戶自動扣款繳納延遲投保罰款 自動扣款每月進行, 並且在每個月的 23 號至 28 號之間扣除當月付款 您可以在我們的網站 獲得該表格, 或撥打列在本手冊封底的電話號碼聯繫我們的客戶服務部, 索取一份 EFT 表格 如果您希望從您的銀行帳戶扣除延遲投保罰款, 而不是收到年度折扣手冊, 請按照表格上的說明填寫, 然後將表格寄回給我們 一旦我們收到您的表格, 整個程序可能最多需要兩個月的時間才能生效 您需要繼續支付您的每月帳單, 直至收到郵件說明 EFT 扣款開始的實際月份 退回的存款不足 (NSF) EFT 扣款將收取 $30 管理費 該費用不包括您的銀行收取的任何額外費用 選項 4: 您可以從您的鐵路退休委員會支票每月扣除延遲投保罰款 您可以從您的鐵路退休委員會支票每月扣除延遲投保罰款 欲知如何以這種方式繳付延遲投保罰款的詳情, 請聯繫客戶服務部 我們樂意幫助您建立這種付款方式 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 選項 5: 支票每月扣除延遲投保罰款 支票每月扣除延遲投保罰款 欲知如何以這種方式繳付每月罰款的詳情, 請聯繫客戶服務部 我們樂意幫助您建立這種付款方式 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您在支付延遲投保罰款時遇到困難, 該怎麼做我們的辦公室必須在承保月份 28 日之前收到您的延遲投保罰款 如果您不能按時支付您的延遲投保罰款, 請聯絡客戶服務部, 瞭解我們能否將您轉介至幫助您支付罰款的計劃 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 4.3 節我們是否可以在一年之中變更您的每月計劃保費? 不 我們不能在一年之中開始收取每月計劃保費 如果下一年度的每月計劃保費變更, 我們會在九月份通知您, 變更將於一月 1 日生效 但是, 在某些情況下, 您可能需要開始支付或者停止支付延遲投保罰款 ( 如果您連續 63 天或以上沒有 可信的 處方藥承保, 延遲投保罰款可能適用 ) 如果您符合 額外幫助 (Extra Help) 計劃的資格, 或您在年中喪失 額外幫助 (Extra Help) 計劃的資格, 可能會出現此種情況 : 如果您目前支付罰款, 並在年中符合 額外幫助 (Extra Help) 的資格, 您可以停止繳納罰款

22 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 15 如果您在任何時候喪失 額外幫助 (Extra Help) 的資格, 您必須保持 Part D 承保, 否則您需要支付延遲投保罰款 您可在第 2 章第 7 節找到有關 額外幫助 (Extra Help) 計劃的更多資訊 第 5 節 第 5.1 節 請更新您的計劃保戶記錄 如何幫助我們確保擁有您的準確資訊 您的保戶記錄有從您的投保表中獲得的資訊, 包括您的地址和電話號碼 它顯示您的具體計劃承保, 包括您的主治醫生或 IPA IPA 是醫生 ( 包括 PCP 和專科醫生 ) 及其他健康護理服務提供者 ( 包括醫院 ) 協會, 該協會與本計劃簽約, 為保戶提供服務 計劃網絡內醫生 醫院 藥劑師及其他服務提供者都需要有您的正確資訊 這些網絡內服務提供者使用您的保戶記錄瞭解您的承保服務和藥物以及分攤費用數額 因此, 您幫助我們更新您的資訊非常重要 告訴我們以下變更 : 您的姓名 地址或電話號碼變更 您的任何其他健康保險承保 ( 如從您的僱主 您的配偶的僱主 勞工賠償或 Medicaid 獲得的承保 ) 變更 如果您有任何責任理賠, 例如汽車事故理賠 如果您曾經入住護理院 如果您接收服務區域外或網絡外醫院或急診室的護理服務 如果您指定的負責人 ( 例如照顧者 ) 變更 如果您正在參加一項臨床試驗研究 如果這些資訊發生任何變更, 請致電客戶服務部, 通知我們 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您搬家或更改郵寄地址, 聯絡社會安全局也很重要 您可在第 2 章第 5 節中找到社會安全局的電話號碼及聯絡資訊 請閱讀我們寄給您的有關您享有的任何其他保險承保的資訊 Medicare 要求我們向您收集您享有的任何其他醫療或藥物保險承保的資訊 這是因為我們必須將您享有的任何其他承保與您在本項計劃中享有的給付進行協調 ( 有關當您享有其他保險時我們的承保如何運作的更多資訊, 請查閲本章第 7 節 )

23 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 每年一次, 我們會寄一封信給您, 列出我們所知您享有的任何其他醫療或藥物保險 請仔細閱讀這份資訊 如果資訊正確無誤, 您不必採取任何行動 如果資訊不正確, 或您享有其他未列出的承保服務, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 在某些情況下, 我們可能需要打電話給您, 確認我們記錄在案的資訊 16 第 6 節 第 6.1 節 我們保護您個人健康資訊的隱私 我們確保您的健康資訊受到保護 聯邦和州政府法律會保護您的醫療記錄和個人健康資訊的隱私 我們會依照這些法律規定保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細說明, 請查閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 本項計劃與其他保險的合作方式 第 7.1 節如果您有其他保險, 哪項計劃先付款? 當您有其他保險計劃時 ( 如僱主團體健康承保 ),Medicare 設定了一些規定來決定本項計劃先付款還是您的其他保險計劃先付款 先付款的保險計劃稱為 主要付款方, 並最高可支付其承保上限 第二付款的保險計劃稱為 第二付款方, 僅支付主要承保方沒有承保的費用 第二付款方可能不會支付所有未承保的費用 這些規定適用於僱主或工會團體保健計劃承保 : 如果您享有退休保險承保,Medicare 會先支付 如果您的團體保健計劃承保是基於您或家人目前的就業保險, 誰先支付將根據您的年齡 僱主聘用的僱員人數, 以及您是否基於年齡 殘障或患有末期腎臟疾病 (ESRD) 而享有 Medicare: 若您是年齡不滿 65 歲的殘障人士, 且您或您的家人仍在工作, 若僱主僱有 100 名或以上僱員, 或多僱主計劃中至少有一名僱主僱有 100 名以上僱員, 則您的團體計劃應先付款 若您年滿 65 歲, 且您或您的配偶仍在工作, 若僱主僱有 20 名或以上僱員, 或多僱主計劃中至少有一名僱主僱有 20 名以上僱員, 則您的團體保健計劃應先付款 如果您因為 ESRD 而享有 Medicare, 您的團體保健計劃將在您有 Medicare 資格後, 先支付頭 30 個月的費用

24 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 1 章 : 保戶入門指南 這些承保類型通常為以下每一種相關的服務先付款 : 無過錯保險 ( 包括汽車保險 ) 責任保險 ( 包括汽車保險 ) 黑肺給付 勞工賠償 Medicaid 與 TRICARE 從不為 Medicare 承保服務先付款 他們只會在 Medicare 及 / 或僱主團體保健計劃已經付款後再付款 如果您享有其他保險, 請告訴您的醫生 醫院和藥房 如果您對誰先付款有疑問, 或者您需要更新您的其他保險資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 您可能需要向您的其他保險公司 ( 一旦您確認了他們的身份 ) 提供您的計劃保戶 ID 號碼, 以便準時正確地支付您的帳單 17

25 第 2 章重要電話號碼及資源

26 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 19 第 2 章. 重要電話號碼及資源 第 1 節 WellCare Access (HMO SNP) 的聯絡方式 ( 如何與我們聯絡, 包括如何與計劃的客戶服務部聯絡 ) 第 2 節 Medicare( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得幫助與資訊 ) 第 3 節 州健康保險協助計劃 ( 針對您有關 Medicare 的問題提供免費幫助 資訊和答覆 ) 第 4 節品質改善組織 ( 由 Medicare 付費檢查享有 Medicare 的人獲得的 護理品質 ) 第 5 節社會安全局 第 6 節 Medicaid( 聯邦和州政府聯合實施的一項計劃, 旨在幫助某些收入 和資源有限者支付醫療費用 ) 第 7 節幫助人們支付處方藥費用計劃的相關資訊 第 8 節如何與鐵路退休委員會聯絡 第 9 節您享有僱主提供的 團體保險 或其他健康保險嗎?... 39

27 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 20 第 1 節 WellCare Access (HMO SNP) 的聯絡方式 ( 如何與我們聯絡, 包括如何與計劃的客戶服務部聯絡 ) 如何與本項計劃的客戶服務部聯絡 如有關索賠 帳單或保戶卡等方面的問題, 請致電或寫信至 WellCare Access (HMO SNP) 客戶服務部 我們將很樂意幫助您 方法客戶服務部 聯絡資訊致電 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 客戶服務部還為英語為非母語者提供免費語言翻譯服務 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 Customer Service, P.O.Box Tampa, FL 網站

28 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 21 請求對您的醫療護理作出承保決定時, 如何聯絡我們 承保決定是我們對您的給付和承保以及我們為您的醫療服務所支付的數額作出的決定 有關請求對您的醫療護理做出是否承保的決定的更多資訊, 請查閱第 9 章 ( 如果您有問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 ) 如果您對於我們的承保決定程序有問題, 可以打電話給我們 方法醫療照護的承保決定 - 聯絡資訊致電 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 代表的服務時間週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 WellCare Health Plans Coverage Determinations Department - Medical P.O.Box Tampa, FL 33631

29 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 22 當對您的醫療護理提出上訴時, 如何與我們聯絡 上訴是請求我們審核和變更我們作出的承保決定的正式方法 有關請求對您的醫療護理提出上訴的更多資訊, 請查閱第 9 章 ( 如果您有問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 ) 方法就醫療照護提出上訴 - 聯絡資訊致電 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 代表的服務時間週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 WellCare Health Plans Appeals Department - Medical P.O.Box Tampa, FL

30 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 23 當對您的醫療護理提出投訴時, 如何與我們聯絡您可以對我們或我們網絡中的一位服務提供者提出投訴, 包括對您的護理品質的投訴 此類投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃承保或付費有關, 您應查閱上一節, 瞭解如何提出上訴 ) 有關請求對您的醫療護理提出投訴的更多資訊, 請查閱第 9 章 ( 如果您有問題或要提出申訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 ) 方法針對醫療照護的投訴 - 聯絡資訊致電 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在 10 月 1 日至 2 月 14 日期間, 代表的服務時間週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 MEDICARE 網站 WellCare Health Plans Grievance Department - Medical P.O.Box Tampa, FL 您可以直接向 Medicare 提交對本項計劃的投訴 如需向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽網站

31 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 24 當請求對您的 Part D 處方藥作出承保決定時, 如何與我們聯絡承保決定是我們對您的給付和承保範圍或我們會為您的 Part D 給付承保的 Part D 處方藥支付多少費用所做的決定 有關請求作出 Part D 處方藥承保決定的更多資訊, 請查閱第 9 章 ( 如果您有問題或要提出申訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 ) 方法有關 Part D 處方藥的承保決定 - 聯絡資訊致電 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 WellCare Health Plans Pharmacy - Coverage Determinations P.O.Box Tampa, FL 網站 加速承保決定隔夜快遞地址 : WellCare Health Plans Pharmacy - Coverage Determinations 8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL

32 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 25 當為 Part D 處方藥提出上訴時, 如何與我們聯絡上訴是請求我們審核和變更我們作出的承保決定的正式方法 有關針對您的 Part D 處方藥提出上訴的更多資訊, 請查閱第 9 章 ( 如果您有問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 )) 方法就 Part D 處方藥提出上訴 - 聯絡資訊致電 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 網站 WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals P.O.Box Tampa, FL 加速承保決定隔夜快遞地址 : WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals 8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL

33 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 26 當您正在為 Part D 處方藥提出投訴的過程中, 如何與我們聯絡您可以對我們或者我們的任何一所網絡內藥房提出投訴, 包括有關對您的護理品質的投訴 此類投訴不涉及承保或付款爭議 ( 如果您的問題與計劃承保或付費有關, 您應查閱上一節, 瞭解如何提出上訴 ) 有關針對您的 Part D 處方藥提出投訴的更多資訊, 請查閱第 9 章 ( 如果您有問題或要提出申訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 ) 方法對 Part D 處方藥投訴 - 聯絡資訊致電 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 傳真 寫信 MEDICARE 網站 WellCare Prescription Insurance, Inc. P.O.Box Tampa, FL 您可以直接向 Medicare 提交對本項計劃的投訴 如需向 Medicare 提交在線投訴, 請瀏覽網站

34 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 27 請求我們支付您收到的我們分攤的醫療護理或藥物費用, 應將請求寄往何處 如需有關您可能需要請求我們報銷費用或支付您從服務提供者處收到帳單情形的更多資訊, 請查閱第 7 章 ( 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 ) 請注意 : 如果您向我們發送付款申請, 而我們拒絕您任何部分的申請, 您都可以就我們的決定提出上訴 如需更多資訊, 請查閱第 9 章 (( 如果您有問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 ) 如需 方法償付要求 - 聯絡資訊致電 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 此為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 8 點至晚上 8 點 在十月 1 日至二月 14 日期間, 代表的服務時間為週一至週日, 上午 8 點至晚上 8 點 寫信 WellCare Health Plans Pharmacy - Prescription Reimbursement Department P.O.Box Tampa, FL, 網站 WellCare Health Plans Medical Reimbursement Department P.O.Box Tampa, FL

35 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 28 第 2 節 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得幫助與資訊 ) Medicare 是聯邦健康保險計劃, 適用於年滿 65 歲及以上的人士, 或某些年齡在 65 歲以下的殘障人士, 以及患有末期腎臟疾病 ( 需要腎透析或腎臟移植的永久腎衰竭 ) 的人士 負責管理 Medicare 的聯邦代理機構是 Centers for Medicare & Medicaid Services( 有時也稱為 CMS ) 該代理機構與包括我們在內的 Medicare Advantage 機構簽約 方法 客戶服務部 聯絡資訊 致電 MEDICARE 或 此為免費電話 每週 7 天, 每天 24 小時服務 TTY 網站 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 此為免費電話 這是 Medicare 的政府官方網站 它向您提供有關 Medicare 和目前 Medicare 問題的最新資訊 它也提供有關醫院 護理院 醫生 家庭健康代理機構以及腎透析設施的資訊 網站上有手冊可以讓您直接在電腦上列印出來 您還可以找到您所在州的 Medicare 聯絡資訊 Medicare 網站也提供以下工具, 讓您獲得有關您的 Medicare 資格以及投保選項的詳細資訊 : Medicare 資格工具 : 提供有關 Medicare 資格狀況的資訊 Medicare 計劃查找工具 : 提供在您所在地區有關 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃以及 Medigap(Medicare 補充保險 ) 保單的個人化資訊 這些工具提供不同 Medicare 計劃中您的自付額估算額

36 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 29 網站 ( 續 ) 您還可使用該網站告訴 Medicare 您對本項計劃的任何投訴 : 向 Medicare 投訴 : 您可以直接向 Medicare 提交對本項計劃的投訴 要向 Medicare 提交投訴, 請瀏覽網站 aspx Medicare 會認真對待您的投訴, 並將利用這些資訊來幫助提高 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或老人中心可以幫助您使用其電腦瀏覽本網站 或, 您也可以致電 Medicare, 告訴他們您需要的資訊 他們會在網站上找到這些資訊, 列印出來, 並寄給您 您可以致電 MEDICARE ( ), 聯繫 Medicare, 每週 7 天每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 ) 最低基本承保 (MEC): 本項計劃的承保符合最低基本承保 (MEC) 的資格, 並滿足 患者保護與可負擔護理法案 (ACA) 個人分擔責任要求 請瀏覽美國國稅局 (IRS) 網站 Families, 瞭解有關 MEC 個人要求的詳細資訊

37 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 30 第 3 節 州健康保險協助計劃 ( 針對您有關 Medicare 的問題提供免費幫助 資訊和答覆 ) 州健康保險協助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州都配有培訓有素的顧問 在 New York 州,SHIP 稱為健康保險資訊 諮詢與協助計劃 (HIICAP) 健康保險資訊 諮詢與協助計劃 (HIICAP) 是獨立的計劃 ( 和任何保險公司或保健計劃沒有關聯 ) 它是州政府計劃, 從聯邦政府獲得資金, 為享有 Medicare 的人提供免費當地健康保險諮詢 健康保險資訊 諮詢與協助計劃 (HIICAP) 的顧問能夠幫助您解答或解決您的 Medicare 問題 他們能夠幫助您瞭解您的 Medicare 權利, 幫助您針對您的醫療護理或治療提出投訴, 並且幫助您解決您的 Medicare 帳單問題 健康保險資訊 諮詢與協助計劃 (HIICAP) 的顧問還能幫助您瞭解您的 Medicare 計劃選擇, 並且回答您關於轉換計劃的問題 方法健康保險資訊 諮詢與協助計劃 (HIICAP) (New York SHIP) 聯絡資訊致電 TTY 711 寫信 網站 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 2 Empire State Plaza, Agency Bldg. #2, 4th Floor Albany, NY

38 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 31 第 4 節 品質改善組織 ( 由 Medicare 付費檢查享有 Medicare 的人獲得的護理品質 ) 每個州都有一個指定為 Medicare 受益人服務的品質改善組織 在 New York 州, 品質改善組織被稱為 Livanta Livanta 有一批醫生和其他健康護理專業人士, 他們的報酬由聯邦政府支付 該機構由 Medicare 付費, 負責檢查和幫助改善 Medicare 保戶的護理品質 Livanta 是一個獨立機構 與我們的計劃沒有關聯 發生下列任何情況時, 您應與 Livanta 聯絡 : 您需要對您接受的醫療護理品質提出投訴 您認為對您住院的承保終止過早 您認為對您的家庭健康護理 專業護理機構護理或綜合門診病患復健機構 (CORF) 服務的承保終止過早 方法 Livanta(New York 州的品質改善組織 ) 聯繫資訊 致電 TTY 寫信 網站 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD

39 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 32 第 5 節 社會安全局 社會安全局負責決定 Medicare 的承保資格和處理投保事宜 任何美國公民年齡在 65 歲及以上者, 或殘障人士, 或末期腎臟疾病患者, 並且符合某些條件, 均符合投保 Medicare 的資格 如果您現在已經在領取社會安全支票, 則會自動投保 Medicare 如果您沒有領取社會安全支票, 您必須投保 Medicare 社會安全局負責處理 Medicare 的投保程序 如欲申請 Medicare, 您可以致電社會安全局或前往您當地的社會安全局辦公室 社會安全局還負責決定哪些人因為有較高的收入而必須為 Part D 藥物承保支付額外的數額 如果您收到社會安全局的來信, 告訴您必須支付額外的數額, 您對該數額有疑問或者您的收入因為生活變化事件而減少, 您可以致電社會安全局, 請求重新考慮 如果您搬家或更改郵寄地址, 一定要聯絡和通知社會安全局 方法 社會安全局聯絡資訊 致電 此為免費電話 服務時間是週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點 您可使用社會安全局的全天候 24 小時語音電話服務獲取資訊紀錄並進行辦理若干事項 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 此為免費電話 網站 服務時間是週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點

40 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 33 第 6 節 Medicaid ( 聯邦和州政府聯合實施的一項計劃, 旨在幫助某些收入和資源有限者支付醫療費用 ) Medicaid 是聯邦和州政府聯合實施的一項計劃, 旨在幫助某些收入和資源有限者支付醫療費用 此外, 有些透過 Medicaid 提供的計劃可幫助享有 Medicare 的人士支付他們的 Medicare 費用, 例如幫助他們支付 Medicare 保費 這些 Medicare 節省計劃 每年幫助收入與資源有限的人士節省資金 : 合資格 Medicare 保險受益人 (QMB) 計劃 : 幫助支付 Medicare Part A 與 Part B 保費及其他分攤費用 ( 如免賠額 共同保險金和共付額等費用 ) ( 有些 QMB 也符合獲得全面 Medicaid 給付 (QMB+) 的資格 ) 特定低收入 Medicare 保險受益人 (SLMB): 幫助支付 Part B 保費 ( 有些 SLMB 也符合獲得全面 Medicaid 給付 (SLMB+) 的資格 ) 合資格個人 (QI): 幫助支付 Part B 保費 合格殘障人士與工作個人 (QDWI): 幫助支付 A 部分保費 如需成為本項計劃的保戶, 您應當雙投保 Medicare 和 Medicaid, 並在投保時符合所有其他計劃資格要求 如果您對您可以從 Medicaid 獲得的協助有疑問, 請聯絡 New York 州衛生部 New York 州年長者辦公室幫助人們獲得有關護理院的資訊, 並幫助解決在療養院與入住者或其家人之間的問題 方法 Office for the Aging of New York State - 聯絡資訊 致電 TTY 711 寫信 網站 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 2 Empire State Plaza Albany, New York

41 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 34 第 7 節 幫助人們支付處方藥費用計劃的相關資訊 Medicare 的 額外幫助 (Extra Help) 計劃因為您有資格參加 Medicaid, 您有資格和正在接受 Medicare 提供的 額外幫助 (Extra Help), 支付您的處方藥計劃費用 您無需採取任何進一步行動, 即可獲得該 額外幫助 (Extra Help) 如果您對 額外幫助 (Extra Help) 有疑問, 請致電 : MEDICARE ( ) TTY 使用者請致電 , 一週 7 天, 全天 24 小時 ; 社會安全局辦公室電話 , 服務時間為週一至週五上午 7 點至晚上 7 點 TTY 用戶應致電 ( 申請專用 ); 或 您所在州的 Medicaid 辦公室 ( 申請 )( 請查閱本章第 6 節的聯絡資訊 ) 如果您認為您去藥房領取處方藥時所繳付的分攤費用數額不正確, 您可以利用我們建立的一套程序, 請求幫助獲得您的正確的共付額等級證明, 或, 如果您已經有此項證明, 請向我們提供這項證明 您的 現有最佳證明 (BAE) 是表明您符合獲得處方藥物費用 額外幫助 (Extra Help) 資格的文件 以下是您可以用作 現有最佳證明 的文件類型 請將其中一種或一種以上文件副本傳真或郵寄到 WellCare 上一個日曆年下半年的某一個月的 註明姓名和生效日期的 Medicaid 卡 上一個日曆年下半年的某一個月的 確認現有 Medicaid 狀態的州政府文件副本 確定符合全額或部分補貼資格的社會安全局 (SSA) 批准信函 上一個日曆年下半年的某一個月的 顯示 Medicaid 狀態的一份州政府電子投保列印文件 上一個日曆年下半年的某一個月的 顯示您的 Medicaid 狀態的您所在州 Medicaid 系統電腦螢幕列印件 上一個日曆年下半年的某一個月的 顯示 Medicaid 狀態的您所在州提供的其他文件 上一個日曆年下半年的某一個月的 確認代表個人向設施支付一個完整日曆月 Medicaid 付款的州政府文件 顯示在上一個日曆年下半年的某一個月在設施入住至少一整個日曆月的個人入住狀態 由 Medicaid 付費的 州 Medicaid 系統電腦螢幕列印件

42 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明 35 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 顯示在上一個日曆年下半年的某一個月 Medicaid 支付了一整個日曆月費用的設施匯款單據 來自社會安全局顯示您接收 SSI 的信函 由被視為合格的人提交的申請, 確認... 自動符合 額外幫助 (Extra Help) 的資格... 一份由州政府簽發的 註明受益人姓名以及獲得 HCBS( 基於家庭和社區的服務 ) 資格日期 ( 此日期要在上一個日曆年下半年的某一個月內 ) 的行動通知 決定通知或投保通知 一份經州政府批准的 註明受益人姓名及生效日期 ( 此日期開始於上一個日曆年下半年的某一個月 ) 的 HCBS 服務計劃 由州政府簽發的 註明受益人姓名及生效日期 ( 此日期開始於上一個日曆年下半年的某一個月 ) 的 HCBS 事先授權批准函 由州政府在上一個日曆年下半年的某一個月提供的 顯示 HCBS 資格狀態的其他文件 ; 或 一份由州政府簽發的 匯款通知之類的確認 HCBS 付款的 註明受益人姓名及 HCBS 日期的文件 緊急 BAE 傳真至 : (Attn:BAE) 或郵寄至 :WellCare Health Plans Attn: LISOVR P.O.Box Tampa, FL 非緊急 BAE 傳真至 : 或 郵寄至 :WellCare Health Plans Attn: LISOVR P.O.Box Tampa, FL 您還可以瀏覽我們的網站 瞭解如何提交此證明的更多資訊 如果您獲得上列任何文件有困難, 請與客戶服務部聯絡

43 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 當我們收到顯示您的共付額等級的證明時, 我們會更新我們的系統, 以便您下次去藥房領取處方藥時能夠繳付正確的共付額數額 如果您多付了共付額, 我們會退還給您 退款方式是將您多付的數額以支票方式退還給您, 或用於抵消日後的共付額 如果藥房尚未收取您的共付額, 而是將您的共付額作為欠款記錄, 我們可能會直接向藥房付款 如果州政府已替您付款, 我們可能會直接付款給州政府 如果您有問題, 請與客戶服務部聯絡 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) Medicare 承保缺口折扣計劃 Medicare 承保缺口優惠計劃 向達到承保缺口階段且未獲得 額外幫助 (Extra Help) 的 Part D 投保人提供承保原廠藥廠商折扣價的計劃 對於缺口金額來說, 製造商針對原廠藥提供的 50% 折扣不包括任何配藥費 投保人將在費用部分支付配藥費, 該費用由計劃支付 (2017 年為 10%) 倘若您符合進入承保缺口的資格, 當藥房就您的處方藥寄出帳單時, 我們將自動採用該折扣優惠, 而您的 Part D 給付說明 (Part D EOB) 將會示明所提供的任何折扣優惠 您支付的數額和製造商提供的折扣額會計入您的自付額中, 就像您已經支付了這些費用一樣, 從而幫助您通過承保缺口 本項計劃支付的數額 (10%) 不計入您的自付額中 您同時接受一些副廠藥承保 如果您達到承保缺口, 本計劃支付您副廠藥價格的 49%, 而您要支付剩餘價格的 51% 對於副廠藥, 本項計劃支付的數額 (49%) 不計入您的自付額中 只有您支付的數額計入您的自付額, 幫助您通過承保缺口 而且, 配藥費包括在藥物費用中 因為您從 Medicare 獲得 額外幫助 (Extra Help), 支付您的處方藥計劃費用,Medicare 承保缺口優惠計劃對您不適用 您已經在承保缺口階段透過 額外幫助 (Extra Help) 計劃獲得處方藥承保 Medicare 承保缺口優惠計劃向達到承保缺口但未獲得 額外幫助 (Extra Help) 的 Part D 投保人提供原廠藥的製藥商折扣價 您同時接受一些副廠藥承保 如果您對 Medicare 承保缺口折扣計劃有任何疑問, 請與客戶服務部聯絡 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您享有州政府藥物協助計劃 (SPAP) 的承保會怎樣? 如果您投保州政府藥物協助計劃 (SPAP), 或者任何其他為 Part D 藥物提供承保的計劃 ( 額外幫助 (Extra Help) 除外 ), 您仍然能獲得承保的原廠藥的 50% 折扣 此外, 本項計劃在承保缺口階段支付原廠藥費用的 10% 該 50% 的折扣以及由本項計劃支付的 10% 費用均在任何 SPAP 或其他承保之前計入藥物價 36

44 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 37 您享有愛滋病藥物協助計劃 (ADAP) 的承保會怎樣? 什麼是愛滋病藥物協助計劃 (ADAP)? 愛滋病藥物協助計劃 (ADAP) 旨在幫助符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 個人患者獲得拯救生命的 HIV 藥物 同時獲得 ADAP 承保的 Medicare Part D 處方藥有資格獲得處方藥分攤費用協助 詳情請致電位於 Empire Station 的 New York HIV 無保險護理計劃, 電話號碼 (TTY 使用者應撥打 ) 注意 : 如要符合您所在州運作的 ADAP 條件, 個人必須符合特定標準, 包括您居住州的證明和 HIV 狀況 由該州界定為低收入以及無保險 / 保險不足的情況 如果您已在 ADAP 註冊, 該項計劃能夠繼續向您提供 ADAP 處方集中藥物的 Medicare Part D 處方藥分攤費用協助 為確保您繼續獲得此項協助, 請將您的任何 Medicare Part D 計劃名稱或保單編號變更通知您當地的 ADAP 投保人員 在 New York 州, 愛滋病藥物協助計劃是 New York 州 HIV 無保險護理計劃 有關資格標準 藥物支付或如何投保該項計劃的資訊, 請致電 New York 州 HIV 無保險護理計劃 方法 New York HIV Uninsured Care Programs 聯絡資訊 致電 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 寫信 Empire Station P.O.Box 2052 Albany, NY 網站 如果您藉助 Medicare 的 額外幫助 (Extra Help) 來支付處方藥物費用該如何? 您可以獲得折扣嗎? 我們的大多數保戶獲得 Medicare 額外幫助 (Extra Help) 來幫助支付處方藥計劃費用 如果您獲得 額外幫助 (Extra Help), Medicare 承保缺口優惠計劃對您不適用 如果您獲得 額外幫助 (Extra Help), 您在承保缺口階段已經獲得支付您的處方藥物費用的承保 如果您未獲得折扣, 但認為自己應當獲得折扣, 該怎麼辦? 如果您認為您已經達到承保缺口, 但在支付您的原廠藥時沒有獲得折扣, 您應該查閱下一份 Part D 給付說明 ( Part D EOB) 通知 如果折扣未在 Part D 給付說明 中顯示, 您應當聯絡我們, 以確保您的處方藥記錄正確並得到更新 如果我們不同意您獲得某項折扣, 您可以提出上訴 您可以從州健康保險協助計劃 (SHIP) 獲得提出上訴

45 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 38 的幫助 ( 電話號碼列在本章第 3 節 ), 或撥打 MEDICARE ( ), 每週 7 天每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 州政府藥物協助計劃 許多州設有根據財務需求 年齡或醫療病症幫助一些人支付處方藥費用的州政府藥物協助計劃 各州對於向保戶提供藥物承保有不同的規定 在 New York 州, 州政府藥物協助計劃稱為 New York 州老年藥物保險承保計劃 (EPIC) 方法 New York 州老年藥物保險承保計劃 (EPIC)(New York 州藥物援助 計劃 )- 聯絡資訊 致電 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 寫信 P.O.Box Albany, NY 網站

46 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 2 章 : 重要電話號碼及資源 39 第 8 節 如何與鐵路退休委員會聯絡 鐵路退休委員會是獨立的聯邦代理機構, 負責管理全國鐵路工人及其家人的綜合給付計劃 如果您對從鐵路退休委員會獲得的給付有問題, 請與該機構聯絡 如果您透過鐵路退休委員會獲得 Medicare 給付, 在您搬家或更改郵寄地址時通知該委員會很重要 方法 鐵路退休委員會 - 聯絡資訊 致電 此為免費電話 服務時間是週一至週五, 上午 9 點至晚上 3 點 30 分 如果您用的是按鍵式電話, 您可以利用每天 24 小時 ( 包括週末與節假日 ) 提供的預錄資訊和自動化服務 TTY 這個號碼需要特殊電話設備, 專供聽障或語障人士使用 網站 這不是免費電話 第 9 節您享有僱主提供的 團體保險 或其他健康保險嗎? 如果您 ( 或您的配偶 ) 作為本項計劃的一部分從您 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休人員團體獲得給付, 如果您有任何疑問, 請致電僱主 / 工會給付管理員或客戶服務部 您可以詢問有關您的 ( 或您的配偶的 ) 僱主或退休人員保健給付 保費或投保階段的問題 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您也可以撥打 MEDICARE ( ;TTY: ) 詢問有關您在本計劃下的 Medicare 承保問題 如果您透過您的 ( 或您的配偶的 ) 僱主或退休人員團體獲得其他處方藥承保, 請聯絡該團體的給付管理員 給付管理員可以幫助您確定您目前的處方藥承保如何與本項計劃合併使用

47 第 3 章使用計劃承保保障您的醫療服務

48 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 41 第 3 章. 使用計劃承保保障您的醫療服務 第 1 節作為本項計劃的保戶如何獲得您的承保醫療護理須知 第 1.1 節什麼是 網絡內服務提供者 和 承保服務? 第 1.2 節獲得計劃承保的醫療護理的基本規定 第 2 節透過本項計劃網絡內服務提供者獲得您的醫療護理 第 2.1 節您必須選擇一位主治醫生 (PCP) 提供和監督您的護理 第 2.2 節在沒有獲得您的 PCP 事先批准的情況下, 您可以獲得何種醫療 護理? 第 2.3 節如何獲得專科醫生和網絡內其他服務提供者的護理 第 2.4 節如何獲得網絡外服務提供者的護理 第 3 節當您出現緊急情況或緊急護理需求或在重大災難期間, 如何獲得承保 服務 第 3.1 節出現緊急醫療情況時如何獲得護理 第 3.2 節當您需要接受緊急需求服務時如何獲得護理 第 3.3 節重大災難期間如何獲得護理 第 4 節如果要求您直接支付承保服務的全部費用, 該怎麼辦? 第 4.1 節您可以要求本項計劃支付您的承保服務費用 第 4.2 節如果服務不在本項計劃承保範圍內, 怎麼辦? 第 5 節如果您參加 臨床試驗研究, 如何獲得醫療服務承保? 第 5.1 節什麼是 臨床試驗研究? 第 5.2 節當您參加臨床試驗研究時, 由誰支付哪些費用? 第 6 節接受 宗教性非醫療保健組織 承保的護理必須遵守的規定 第 6.1 節什麼是宗教性非醫療保健組織? 第 6.2 節宗教性非醫療保健組織提供的哪些護理能夠獲得本項計劃承保? 第 7 節有關耐用醫療設備所有權的規定 第 7.1 節根據本項計劃支付了一定數額的付款後, 您是否將擁有您的耐用 醫療設備?... 53

49 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 42 第 1 節 作為本項計劃的保戶如何獲得您的承保醫療護理須知 本章講述關於如何使用本項計劃獲得您的承保醫療護理的須知事項 本章提供了術語定義, 並解釋您需要遵守哪些規定, 以獲得本項計劃承保的治療 服務和其他醫療護理 有關本項計劃承保哪些醫療護理的詳情, 請查閱下一章 第 4 章 ( 給付表 ( 承保範圍 )) 中的給付表 第 1.1 節什麼是 網絡內服務提供者 和 承保服務? 以下是一些術語定義, 它們能幫助您瞭解作為本項計劃保戶如何獲得我們承保的護理和服務 : 服務提供者 是州核發執照可以提供醫療服務和護理的醫生和其他健康護理專業人士 服務提供者 一詞也包括醫院及其他健康護理設施 網絡內服務提供者 是與我們簽署協議的醫生和其他健康護理專業人士 醫療群體 醫院以及其他健康護理設施, 他們接受我們的付款作為全額付款 我們已安排由這些服務提供者向本項計劃保戶提供承保服務 我們的網絡內服務提供者通常直接向我們收取他們向您提供的護理費用 當您去看網絡內服務提供者時, 通常您無需為承保服務支付任何費用 承保服務 包括本項計劃承保的所有醫療護理 健康護理服務 用品和設備 您的醫療護理承保服務在第 4 章的給付表中列出 第 1.2 節 獲得計劃承保的醫療護理的基本規定 作為一項 Medicare 保健計劃, 本項計劃必須承保 Original Medicare 承保的所有服務, 並須遵守 Original Medicare 對這些服務的承保規定 只要符合下列規定, 本項計劃通常會承保您的醫療護理 : 您獲得的護理包括在本項計劃的給付表中 ( 該表見本手冊第 4 章 ) 您獲得的護理被認為是必要的醫療 必要的醫療 是指服務 用品或藥物是預防 診斷或治療您的醫療病症必須的, 並且符合可接受的醫療規範標準 您有一位網絡內主治醫生 (PCP), 提供和監督您的護理 作為本項計劃保戶, 您必須選擇一位網絡內 PCP( 有關這方面的更多資訊, 請查閱本章第 2.1 節 )

50 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 43 在大部分情況下, 您的網絡內 PCP 必須事先批准, 然後您才能使用計劃網絡內的其他服務提供者, 例如專科醫生 醫院 專業護理設施或家庭健康護理代理機構 這稱為為您 轉診 有關這方面的更多資訊, 請查閱本章第 2.3 節 急診照護或緊急需求服務不需要經過您的 PCP 轉診 還有其他幾種護理也不需要事先獲得您的 PCP 的同意 ( 有關這方面的更多資訊, 請查閱本章第 2.2 節 ) 您必須從網絡內服務提供者處獲得護理 ( 有關這方面的更多資訊, 請查閱本章第 2 節 ) 在大部分情況下, 您從網絡外服務提供者 ( 不在本項計劃網絡內服務提供者 ) 處獲得的護理不會獲得承保 有三種例外處理 : 計劃承保您從網絡外服務提供者處獲得的急診照護或緊急需求服務 有關這方面的更多資訊以及瞭解什麼是急診或緊急需求服務, 請查閱本章第 3 節 如果您需要接受 Medicare 要求本項計劃承保的醫療護理, 但我們的網絡內服務提供者無法提供此類護理, 您可以從網絡外服務提供者處接受此類護理 在接受護理之前, 請打電話給我們, 瞭解您可能需要遵守的相關授權規定 在這種情況下, 我們將如同您從網絡內服務提供者處接受護理一樣, 為這些服務提供承保 有關獲得在網絡外醫生處門診批准的資訊, 請查閱本章第 2.4 節 當您暫時離開本項計劃的服務區域時, 從 Medicare 認證的透析設施獲得的腎透析服務可獲得本項計劃的承保 第 2 節 第 2.1 節 透過本項計劃網絡內服務提供者獲得您的醫療護理 您必須選擇一位主治醫生 (PCP) 提供和監督您的護理 甚麼是 PCP?PCP 能為您做甚麼? 當您成為本項計劃保戶時, 您必須選擇一位計劃內服務提供者作為您的主治醫生 (PCP) 您的 PCP 是符合州政府要求 接受過為您提供基本醫療護理培訓的健康護理專業人士 我們網絡內的 PCP 包括家庭醫生 內科醫生和全科醫生 對於您大部分的例行健康護理需求, 您會先去看您的 PCP 只有幾種承保服務是不需要先聯絡您的 PCP 就可以自行獲得的 例如 : 例如, 女性保戶可以不需要您的 PCP 轉診, 能隨時去看婦科醫生 ( 更多資訊請查閱本章第 2.2 節 ) 您的 PCP 會提供您的大部分護理, 而且會幫助您安排或協調您作為本項計劃保戶可獲得的其餘承保服務, 其中包括 :

51 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 44 X 光 化驗室測試 物理 職業及 / 或語言治療 專科醫生護理 住院 精神或行為健康服務 後續護理 協調 您的服務包括檢查或向其他計劃服務提供者諮詢您的護理及其進展狀況 如果需要專科醫師或其他提供者看診, 您必須事先獲得您的 PCP 批准 ( 這種批准稱為轉診 ) 在某些情況下, 例如當您需要特殊的醫療程式時, 您的 PCP 還將需要獲得計劃的事先授權 由於您的 PCP 將為您提供和協調您的醫療護理, 您應當將您過去的所有醫療記錄都送到您的 PCP 的診所 您如何選擇 PCP? 作為本項計劃保戶, 您需要在投保時選擇一位 PCP 您也可以打電話到客戶服務部選擇一位 PCP( 請查閱第 2 章第 1 節有關如何與客戶服務部聯絡 ) 如果您目前的 PCP 不在 服務提供者與藥房名錄 上, 您可能需要致電您目前的 PCP, 看他 / 她是否能向您推薦一位 服務提供者與藥房名錄 中的 PCP 與醫療群體或獨立開業協會 (IPA) 關聯的 PCP 會將您轉介至也與該 IPA 關聯的專科醫生或醫院 IPA 是醫生協會, 包括與本項計劃簽約向保戶提供服務的 PCP 和專科醫生以及其他健康護理服務提供者, 包括醫院 一些醫療群體和 IPA 有正式的轉診圈子, 這意味著他們的服務提供者只會將患者轉診給屬於同一醫療團體或 IPA 的其他服務提供者 如果您希望使用某一特定 rehabilitation services 的計劃內專科醫生或醫院, 請首先核查您的 PCP 是否向該專科醫生轉診或使用該醫院 您的 PCP 的姓名和電話號碼列印在您的保戶卡上 更換您的 PCP 您可以隨時因任何原因更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 可能會離開本項計劃的服務提供者網絡, 您必須找一位新的 PCP 要選擇新的 PCP, 簡單的電話客戶服務, 我們將幫助你找到一個誰 PCP: 接收新患者的 PCP 有你看到任何專家或其他計劃提供的服務需要計劃批准轉診關係 可以有效繼續協調您在變更 PCP 前所接受之任何專科照護和其他健康照護

52 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 45 如果您在一個月的 10 號或之前請求更換 PCP, 更換將於您打電話月份的第一天生效 ( 具有追溯性 ) 如果您在一個月的 10 號之後打電話, 您的 PCP 更換將於下個月的第一天生效 客戶服務部還會將您的新保戶卡寄給您, 上面有您的新 PCP 的姓名和電話號碼 例如 : 如果您在 1 月 10 日當天或之前請求更換 PCP, 這項變更可於 1 月 1 日生效 如果您在 2017 年 1 月 11 日或之後提出申請, 該項變更將於 2017 年 2 月 1 日生效 病例管理部會與客戶服務部一起協助所有保戶更換 PCP 個案經理將在協調服務和應保戶請求接受新服務提供者 ( 例如 PCP) 服務時提供雙重保戶協助 第 2.2 節 在沒有獲得您的 PCP 事先批准的情況下, 您可以獲得何種醫療護理? 您無需事先獲得您的 PCP 的批准就可以獲得下列服務 女性例行健康護理, 包括乳房檢查 乳房 X 光相片篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 子宮頸抹片檢查及盆腔檢查, 但需從網絡內服務提供者處獲得這些服務 流感預防針 乙型肝炎和肺炎接種疫苗, 但需從網絡內服務提供者處獲得這些服務 從網絡內或網絡外服務提供者處獲得的急診服務 當網絡內服務提供者暫時無法提供服務或無法找到時, 可從網絡內服務提供者或網絡外服務提供者處獲得緊急需求服務, 例如當您暫時在計劃服務區域外時 當您暫時離開本項計劃的服務區域時, 從 Medicare 認證的透析設施獲得腎透析服務 ( 如可能, 離開服務區域前請您致電客戶服務部, 以便我們協助為您安排外出時的維持洗腎項目 ( 客戶服務部的電話號碼印在本手冊的封底 ) Medicare 承保的由網絡內服務提供者提供的預防服務 在第 4 章第 2.1 節的給付表中, 您會看到在這些服務旁有一個蘋果圖標 第 2.3 節 如何獲得專科醫生和網絡內其他服務提供者的護理 專科醫生是為某種特定疾病或身體部位提供醫療護理服務的醫生 專科醫生有多種類型 以下是幾個例子 : 腫瘤科醫生, 醫治癌症患者 心臟科醫生, 醫治心臟病患者 骨科醫生, 醫治患者某些骨骼 關節或肌肉病症

53 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 46 當您的 PCP 認為您需要接受專門的治療時, 就會將您轉診給計劃內專科醫生 在您給專科醫師或其他服務提供者看診前, 請務必獲得您的 PCP 轉診 ( 事先核准 ) 只有幾種承保服務是不需要轉診即可自行獲得的 ( 如需更多資訊, 請查閱本章第 2.2 節 ) 在大多數情況下, 如果您沒有轉診, 就先從專科醫師獲得服務, 您將必須自行支付這些服務的費用 如果專科醫師希望您返回接受額外就診, 您必須先確認您從 PCP 針對第一次就診取得的轉診涵蓋該專科醫師的額外就診 如果沒有, 您的 PCP 將必須為額外就診轉診 也請注意如果您的 PCP 未將您轉診至特定服務提供者就替您處方物品或服務, 您有責任確定您所選擇的服務提供者屬於我們的網絡內 如果您選擇使用非網絡內的服務提供者, 您將會需要自行支付這類物品或服務的全額費用 如需查找您所在地區的另一家網絡內藥房, 您可以請求客戶服務部提供幫助 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ), 或在 服務提供者與藥房名錄 中查找 每位計劃內 PCP 都可能有一些他 / 她為患者轉診的計劃內服務提供者 ( 稱為轉診關係 ) 如果您希望找特定的計劃內服務提供者 ( 包括專科醫生 ) 門診, 按照您的保戶卡上所列的號碼, 打電話給您的 PCP, 瞭解他或她是否向這位服務提供者轉診患者 請記住, 如果您的 PCP 目前不能將您轉診給您希望就診的計劃內服務提供者, 請告訴您的 PCP 您希望就診的計劃內服務提供者的姓名 您有權請求轉診到不同於您的 PCP 選擇的計劃內服務提供者處 對於一些類型的服務, 您的 PCP 或專科醫生可能需要事先獲得計劃批准 ( 事先授權 ) 如果獲准, 事先授權將允許內獲得特殊服務 ( 或許多特殊服務 ) 一旦您獲得授權的眾多服務, 您的 PCP 或專科醫生將需要計劃的額外批准, 以令您繼續獲得專門治療 請查閱第 4 章第 2.1 節中的給付表, 瞭解哪些服務需要獲得事先授權 如果專科醫生或其他網絡內服務提供者離開本項計劃, 怎麼辦? 我們可能會在一年中更換您的計劃內醫院 醫生和專科醫生 ( 服務提供者 ) 有多種原因可能使服務提供者離開您的計劃, 但在您的醫生或專科醫生離開您的計劃時, 您享有一定的權利和保護, 以下是這些權利和保護的總結 : 即使我們的服務提供者網絡可能在一年中變更,Medicare 規定我們仍要向您提供不間斷的合格醫生和專科醫生服務 在可能的情況下, 我們將至少提前 30 天向您發出通知, 告知您的服務提供者將離開本項計劃, 以便您有時間選擇新的服務提供者 我們將幫助您選擇新的合格服務提供者, 繼續管理您的健康護理需求 如果您正在接受治療, 您有權請求且我們將予以配合, 以確保您正在接受的必要的醫療的治療不會中斷

54 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 47 如果您認為我們未能向您提供合格的服務提供者來代替以前的服務提供者, 或未能適當管理您的護理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生將離開您的計劃, 請聯絡我們, 以便我們幫助您找到新的服務提供者, 並管理您的護理 如需協助您解決任何與服務提供者相關的問題, 包括尋找新的服務提供者, 您可以打電話給客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 2.4 節 如何獲得網絡外服務提供者的護理 如果您需要接受 Medicare 要求本項計劃承保的醫療護理, 但我們的網絡內服務提供者無法提供此類護理, 您可以從網絡外服務提供者處接受此類護理 在這種情況下, 您支付的費用將與您從網絡內服務提供者處接受的護理費用相同 與網絡內服務提供者提供的護理之轉診要求相似 ( 查閱第 3 章第 2.3 節 ), 您必須在獲得網絡外服務提供者的護理之前獲得您的 PCP 的轉診 如果您沒有得到轉診, 您將必須為您所接受的任何服務支付全額費用 急診照護 網絡內提供者無法提供服務且需緊急照護 緊急需求護理而透析末期腎病患者卻暫時不在服務區域內時, 則完全不需要轉診或事先授權 第 3 節 第 3.1 節 當您出現緊急情況或緊急護理需求或在重大災難期間, 如何獲得承保服務 出現緊急醫療情況時如何獲得護理 甚麼是 緊急醫療情況? 遇到緊急醫療情況時該怎麼辦? 緊急醫療情況 是指當您或任何其他具有一般健康與藥物常識的謹慎外行人看來認為您具有需要立刻就診的醫療症狀, 以阻止喪失生命 肢體或肢體功能 醫療病症可包括快速惡化的疾病 受傷 劇痛或醫療病症 如果您出現緊急醫療情況 : 儘快尋求幫助 撥打 911 求助, 或到離您最近的急診室或醫院 如果需要, 可打電話叫救護車 您無需事先獲得您的 PCP 的批准或轉診 請務必儘早把您的緊急情況告訴本項計劃 我們需要追蹤您的急診照護情況 您或其他人通常應在 48 小時內打電話將您的急診照護情況告訴我們 您可以撥打本手冊封底上的電話號碼, 或撥打您的保戶卡背面的電話號碼

55 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 48 您出現緊急醫療情況時哪些服務可獲得承保? 每當您需要時, 您在美國領土內都可以獲得承保緊急醫療護理 在採取任何其他方式到達急診室可能危及您的健康的情況下, 本項計劃為救護車服務提供承保 更多資訊請查閱本手冊第 4 章中的給付表 第 4 章也提供了當您在美國以及其領土外旅行時, 我們被接受的急診照護承保詳細情況 如果您出現緊急情況, 我們會與向您提供急診照護的醫生交談, 幫助管理和追蹤您的護理 向您提供急診照護的醫生會決定您的病情是否穩定, 緊急醫療情況是否已經終止 緊急情況終止後, 您有權獲得追蹤護理, 以確保您的病情持續穩定 您的追蹤護理將由本項計劃承保 如果您的急診照護是由網絡外服務提供者提供, 我們會在您的醫療病症與情況允許時, 立即嘗試安排由網絡內服務提供者接手負責您的護理 如果並非緊急醫療情況, 怎麼辦? 有時很難判斷您的情況究竟是不是緊急醫療情況 例如, 您可能認為自己的健康面臨極大的危險, 而接受急診照護, 但醫生可能認為這並不是緊急醫療情況 如果結果並不是緊急情況, 但只要您合理地認為您的健康面臨極大的危險, 我們就會為您的護理提供承保 但是, 在醫生已經表示這不是緊急情況之後, 通常只有在您用以下兩種方式之一獲得額外護理時, 我們才會承保額外的護理 : 您到網絡內服務提供者處接受額外護理 - 或者 - 您接受的額外護理被視為 緊急需求服務, 並且您遵守獲得該緊急護理的規定 ( 如需瞭解這方面的更多資訊, 請查閱下面的第 3.2 節 ) 第 3.2 節 當您需要接受緊急需求服務時如何獲得護理 甚麼是 緊急需求服務? 緊急需求服務 是非急診 不可預見的醫療疾病 受傷或需要立即接受醫療護理的病況 緊急需求服務可由網絡內服務提供者提供, 當網絡內服務提供者暫時無法提供服務或無法找到時, 可由網絡外服務提供者提供例如, 不可預見的病症可能是一種您患有的已知病症意外地突然發作

56 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 49 當您需要接受緊急需求服務時, 您在計劃服務區域內, 怎麼辦? 您應當始終嘗試從網絡內服務提供者處接受緊急需求服務 但是, 如果網絡內服務提供者暫時無法提供服務或無法找到, 並且無法合理地等到網絡內服務提供者可以提供服務再接受護理, 我們將為您從網絡外服務提供者處接受的緊急需求服務提供承保 如果您需要接受緊急護理, 請聯絡您的 PCP 的診所, 診所每天 24 小時提供服務 您可能會獲得前往網絡內緊急護理中心接受緊急護理服務的指示 您可在 服務提供者與藥房名錄 或在我們的網站 上查閱網絡內緊急護理中心清單 如果在您的醫生診所接受緊急護理服務, 您需要為診所門診支付共付額 ; 但如果您在網絡內緊急護理中心或無需預約診所接受緊急護理服務, 您將向緊急護理中心支付共付額, 數額可能不同 請查閱第 4 章 醫療給付表 ( 承保範圍 ), 查閱適用於醫生診所或網絡內緊急護理中心或無需預約診所提供的服務共付額 您也可以隨時聯絡護士諮詢專線 護理專業人士每週七天, 每天 24 小時可解答您的問題 如需有關更多護士諮詢專線的資訊, 請參閱第 4 章健康與保健教育計劃, 或請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 當您需要接受緊急需求護理時, 您在計劃服務區域外, 怎麼辦? 當您在服務區域外且無法獲得網絡內服務提供者的護理時, 本項計劃將承保您從任何服務提供者處接受的緊急需求服務 這包括當在美國及其領土外旅行時, 被接受的緊急需求服務 欲知更多有關此福利資訊, 請查閱第 4 章 第 3.3 節 重大災難期間如何獲得護理 如果您所在州 美國健康與公眾服務部部長或美國總統宣佈您所在的地區處於重大災難或緊急情況, 您仍然有資格從本項計劃獲得護理服務 欲瞭解如何在重大災難期間獲得所需護理的相關資訊, 請瀏覽以下網站 : emergency 通常, 在重大災難期間, 您的計劃允許您按照網絡內分攤費用獲得網絡外服務提供者的護理 如果在重大災難期間您無法使用網絡內藥房, 您可以在網絡外藥房配藥 更多資訊請查閱第 5 章第 2.5 節

57 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 50 第 4 節如果要求您直接支付承保服務的全部費用, 該怎麼辦? 第 4.1 節 您可以要求本項計劃支付您的承保服務費用 如果您已經支付您的承保服務費用或者您收到承保醫療服務帳單, 請查閱第 7 章 ( 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 ), 瞭解如何處理此類情況的資訊 第 4.2 節如果服務不在本項計劃承保範圍內, 怎麼辦? 本項計劃承保計劃給付表 ( 該表在本手冊第 4 章 ) 內列出的並按照計劃規定獲得的所有醫療上必要的醫療服務 您負責支付本項計劃不承保服務的全部費用, 原因是這些服務不是計劃承保的服務或者在網絡外獲得且未獲得授權 您在支付服務費用之前, 應當查看服務是否屬於 Medicaid 承保範圍 如果您對我們是否會為您正在考慮接受的任何醫療服務或護理支付費用有疑問, 在接受服務之前您有權詢問我們是否會承保該項服務 您還有權以書面形式提出此項請求 如果我們告訴您不會承保您的服務, 您有權對我們不承保您的護理的決定提出上訴 第 9 章 ( 如果您有問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 ) 有更多關於如果您希望我們作出承保決定或想要對我們已經作出的決定提出上訴應該怎麼做的詳細資訊 您亦可致電客戶服務部獲得更多資訊 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 對於有給付限制的承保服務, 在您用完您的該類承保服務的給付後, 您需支付任何服務的全部費用 達到給付上限之後支付的費用不計入您的自付額上限內 這是因為達到給付上限後提供的承保服務不屬於本項計劃的承保範圍 要瞭解更多資訊, 請參閱第 4 章第 1.2 節如需瞭解您已經使用多少給付限額, 請致電客戶服務部 第 5 節如果您參加 臨床試驗研究, 如何獲得醫療服務承保? 第 5.1 節什麼是 臨床試驗研究? 臨床試驗研究 ( 亦稱 臨床試驗 ) 是醫師和科學家檢驗新型醫療照護的一種方式, 如檢驗新型抗癌藥物的療效 他們徵召志願者幫助開展研究, 對新的醫療護理程序或藥物進行測試 此種研究是研究過程的最終階段之一, 幫助醫生和科學家瞭解一種新方法是否安全有效

58 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 51 並非所有的臨床試驗研究都向本項計劃的保戶開放 Medicare 首先需要批准試驗研究 如果您參加一項 Medicare 尚未批准的研究, 您將負責支付自己參加該項研究的所有費用 一旦 Medicare 批准研究, 研究工作人員會與您聯絡, 對研究做出詳細說明, 並查看您是否符合開展該項研究的科學家設定的要求 只要您符合研究要求, 並完全理解和接受參加研究所涉及的事項, 您就可以參加研究 如果您參加一項 Medicare 批准的研究,Original Medicare 會支付您在研究中接受的承保服務的大部分費用 參加臨床試驗研究期間, 您仍然可以繼續留在本項計劃中, 繼續透過本項計劃接受其餘的護理 ( 與臨床試驗無關的護理 ) 如果您希望參加 Medicare 批准的臨床試驗研究, 您無需獲得我們或您的 PCP 的批准 作為臨床試驗研究一部分為您提供護理的服務提供者無需是本項計劃網絡內服務提供者 雖然您不需要本項計劃的授權即可參加臨床試驗研究, 但在參加臨床試驗研究之前請務必通知我們 以下是為甚麼您需要通知我們的原因 : 1. 我們能夠告訴您該項臨床試驗研究是否獲得 Medicare 批准 2. 我們能夠告訴您, 您將從臨床試驗研究服務提供者 ( 而不是本項計劃 ) 處獲得哪些服務 如果您計劃參加臨床試驗研究, 請與客戶服務部聯絡 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 5.2 節當您參加臨床試驗研究時, 由誰支付哪些費用? 一旦您參加 Medicare 批准的臨床試驗研究, 您作為研究的一部分接受的例行項目和服務會獲得承保, 其中包括 : 即使您不參加研究 Medicare 也會承保的住院膳宿費用 作為試驗研究組成部分的手術或其他醫療程序 治療新護理造成的副作用和併發症 Original Medicare 支付您作為該項研究一部分接受的承保服務的大部分費用 在 Medicare 支付這些服務的分攤費用後, 本項計劃將支付其餘的費用 與所有的承保服務一樣, 您無需為在臨床試驗研究中接受的承保服務支付任何費用 您需要提交一份付款申請, 我們才能支付我們的分攤費用 連同您的申請, 您需要把您的 Medicare 摘要通知副本或顯示您作為研究一部分接受的服務的其他文件寄給我們 有關提交付款申請的更多資訊, 請查閱第 7 章

59 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 52 在您參加臨床試驗研究期間,Medicare 以及本項計劃均不會支付任何下列費用 : Medicare 通常不會支付研究正在測試的新項目或新服務的費用, 除非即使您不參與研究 Medicare 也會承保該項目或服務 研究免費向您或任何參與者提供的項目和服務 僅為了收集資料而提供 ( 並非直接用於您的健康護理 ) 的項目或服務 例如, 如果您的病症通常只要求做一次 CT 掃描,Medicare 不會為您作為研究的一部分每月接受的 CT 掃描支付費用 您是否希望瞭解更多資訊? 您可以透過閲讀刊登在 Medicare 網站 ( 上的出版物 Medicare 與臨床試驗研究 來獲得有關加入臨床試驗研究的更多資訊 您也可以撥打 MEDICARE ( ), 每週 7 天每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 第 6 節 接受 宗教性非醫療保健組織 承保的護理必須遵守的規定 第 6.1 節什麼是宗教性非醫療保健組織? 宗教性非醫療保健組織是對通常會在醫院或專業護理機構接受治療的病症提供護理的設施 如果在醫院或專業護理機構獲得護理有違保戶的宗教信仰, 我們會承保在宗教性非醫療保健組織獲得的護理 您可出於任何原因隨時尋求醫療護理 此項給付僅為 Part A 住院服務 ( 非醫療健康護理服務 ) 提供 Medicare 將只支付宗教性非醫療保健組織提供的非醫療健康護理服務的費用 第 6.2 節宗教性非醫療保健組織提供的哪些護理能夠獲得本項計劃承保? 如要接受宗教性非醫療保健組織提供的護理服務, 您必須簽署一份法律文件, 說明您是在意識清醒的狀態下反對接受 非強制性 治療 非強制性 醫療護理或治療是指自願性或並非聯邦 州或地方法律要求提供的任何醫療護理或治療 強制性 治療是指您依據聯邦 州或地方法律非自願性或要求接受的醫療護理或治療 如要獲得本項計劃承保, 您從宗教性非醫療保健組織接受的護理必須符合以下條件 : 提供護理的設施必須獲得 Medicare 的認證

60 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 53 您接受的本項計劃承保的服務僅限於非宗教方面的護理 如果您從該組織接受的服務是在一家設施為您提供, 則適用於下列條件 : 您的醫療病症必須允許您接受住院護理或專業護理機構護理的承保服務 - 並且 - 在住進該設施之前您必須事先獲得本項計劃的核准, 否則您的住院將不予承保 除非您獲得本項計劃的事先授權 ( 批准 ), 否則您在宗教性非醫療保健組織的住院將不予承保, 並受到與您原本作為住院患者在醫院或專業護理機構接受的護理相同的承保限制 請查閱第 4 章給付表中的承保規定以及有關住院和專業護理機構承保分攤費用和限制的其他資訊 第 7 節有關耐用醫療設備所有權的規定 第 7.1 節 根據本項計劃支付了一定數額的付款後, 您是否將擁有您的耐用醫療設備? 耐用醫療設備包括氧氣設備和用品 輪椅 助行器以及由服務提供者訂購在家中使用的醫用病床等物品 某些物品 ( 例如義肢 ) 始終由保戶擁有 在本節中, 我們討論必須租借的其他耐用醫療設備類型 在 Original Medicare 中, 租借某些類型的耐用醫療設備的人在為租借的設備支付 13 個月的共付額後就可以擁有該設備 但是, 作為本項計劃的保戶, 無論您為租借的耐用醫療設備支付了多少共付額, 您通常都不會擁有該設備 在某些有限的情況下, 我們會轉讓耐用醫療設備的所有權 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ), 瞭解您必須滿足的要求和需要提供的文件 如果您轉到 Original Medicare, 您為耐用醫療設備已經支付的款項會怎樣? 如果您在成為我們計劃的保戶後轉回 Original Medicare: 如果您在成為我們計劃的保戶後轉回 Original Medicare: 如果您在參與我們的計劃時尚未取得耐用醫療設備的所有權, 您將必須在入保 Original Medicare 時重新為該器材連續支付 13 筆款項, 才能取得該設備的所有權 您以前在本項計劃的付款不計入這些新的連續 13 個月支付的款項中

61 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 3 章 : 使用計劃承保保障您的醫療服務 54 如果您在參加本項計劃之前在 Original Medicare 為耐用醫療設備付款, 這些以前的 Original Medicare 付款也不會計入新的連續 13 個月支付的款項中 為了在投保 Original Medicare 期間獲得該設備的所有權, 您必須為該設備連續支付 13 個月新的款項 當您返回到 Original Medicare 時, 此項規定依然適用

62 第 4 章給付表 ( 承保範圍 )

63 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 56 第 4 章. 給付表 ( 承保範圍 ) 第 1 節 理解承保服務 第 1.1 節 您無需為承保服務支付任何費用 第 1.2 節 您為 Medicare Part A 和 Part B 承保的醫療服務最多支付多少 費用? 第 2 節 使用 給付表 查找您的承保服務 第 2.1 節 您作為本項計劃保戶享受的醫療給付 第 3 節 本項計劃不承保哪些服務? 第 3.1 節 本項計劃不承保的服務 ( 排除項目 )... 92

64 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 57 第 1 節 理解承保服務 本章著重介紹承保服務 本章包括一份給付表, 列出您作為 WellCare Access (HMO SNP) 保戶享有的承保服務 在本章接下來章節中, 您可以找到有關不予承保的醫療服務資訊 同時向您解釋某些服務的限制條款 第 1.1 節 您無需為承保服務支付任何費用 因為您接受 Medicaid 協助, 只要您遵守本項計劃的規定獲取護理服務, 您無需為您的承保服務支付任何費用 ( 請查閱第 3 章有關本項計劃獲取護理服務規定的詳細資訊 ) 第 1.2 節 您為 Medicare Part A 和 Part B 承保的醫療服務最多支付多少費用? 注意 : 因為我們的保戶也從 Medicaid 取得協助, 所以極少保戶曾達到自付金額上限 因為您投保了 Medicare Advantage 計劃, 您每年必須為 Medicare Part A 和 Part B 承保的網絡內醫療服務支付的自付額有限額 ( 請查閱下文第 2 節中的醫療給付表 ) 該限額稱為醫療服務最高自付額 作為本項計劃的保戶, 您需要為 2017 年 Part A 和 Part B 承保的網絡內服務支付的最高自付額是 $6,700 您為承保服務支付的共付額和共同保險計入該最高自付額 ( 您為 Part D 處方藥支付的數額不計入您的最高自付額 此外, 您為某些服務支付的數額不計入您的最高自付額 這些服務在醫療給付表中用星號 (*) 標出 ) 如果您達到 $6,700 自付額上限, 您在該年度的剩餘時間內無需為承保 Part A 和 Part B 服務支付任何費用 但是, 您必須繼續支付 Medicare Part B 保費 ( 除非您的 Part B 保費由 Medicaid 或其他第三方為您支付 ) 第 2 節 第 2.1 節 使用 給付表 查找您的承保服務 您作為本項計劃保戶享受的醫療給付 以下各頁的給付表列出了本項計劃承保的服務 給付表中列出的服務僅在符合下列承保要求的情況下才會獲得承保 : 您的 Medicare 承保服務必須依照 Medicare 確立的承保指南提供

65 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 58 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和裝置 ) 必須是必要的醫療 必要的醫療 是指服務 用品或藥物是預防 診斷或治療您的醫療病症必須的, 並且符合可接受的醫療規範標準 您從網絡內服務提供者處接受護理 在大部分情況下, 您從網絡外服務提供者處接受的護理不能獲得承保 關於使用網絡內服務提供者的要求以及在哪些情況下我們會承保網絡外服務提供者提供的服務, 第 3 章提供了更多資訊 您的主治醫生 (PCP) 提供和監督您的醫療護理 在大部分情況下, 您要看診本項計劃網絡內的其他服務提供者, 必須獲得您的 PCP 事先核准 這稱為為您 轉診 關於如何獲得轉診以及在哪些情況下您不需要轉診, 第 3 章提供了更多資訊 給付表中列出的一些服務僅在您的醫生或其他網絡內服務提供者獲得我們的事先批准 ( 有時稱作 事先授權 ) 的情況下才會獲得承保 需獲得事先批准的承保服務在給付表中用粗體字和大寫字母顯示 瞭解我們承保範圍的其他重要事項 : 與所有 Medicare 保健計劃一樣, 我們承保 Original Medicare 承保的全部服務 ( 如需瞭解有關 Original Medicare 的承保範圍和費用的更多資訊, 請查閱 2017 年 Medicare 與您 手冊 亦可在網站 上查閱該手冊, 或撥打 MEDICARE ( ) 索取手冊副本, 每週 7 天每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 ) 對於所有 Original Medicare 承保的免費預防服務, 我們也免費為您承保這些服務 但是, 在您接受預防服務門診時, 如果您因某種原有病症而接受治療或觀察, 您可能要為該原有醫療病症接受的護理支付共付額 有時,Medicare 會在年中透過 Original Medicare 為新服務增加承保 如果 Medicare 在 2017 年期間為任何服務增加承保,Medicare 或者本項計劃都會為這些服務提供承保 如果您處於我們計劃的 6 個月準續期資格階段, 我們將持續提供所有合適的 Medicare Advantage 計劃承保的給付 然而, 在這段期間,Medicare Advantage 計劃不負責任何列於 Medicaid 州計劃中的任何 Medicaid 承保給付 只要您符合上述承保要求, 您不需要為列人給付表中的服務支付任何費用

66 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 59 在醫療給付表中的預防性服務旁, 您會看到這個蘋果圖標 醫療給付表 為您承保的服務 腹主動脈瘤篩檢 授權規定可能適用 向存在患病風險的保戶提供一次性超聲波篩檢 如果您有某些風險因素並且您獲得您的醫生 醫生助理 執業護士或臨床護理專家的轉診, 本項計劃僅為這項篩檢提供承保 針灸 授權規定可能適用 針灸是把針紮入身體上的不同穴位並加以操控, 達到減輕疼痛或治療的目的 受醫療上必要性的限制 注意 : 針灸看診的承保是本計劃提供的一個補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用 救護車服務 授權規定可能適用 承保的救護車服務包括固定翼飛機 旋轉翼救援飛機和地面救護車, 載送至能夠提供護理的最近適當設施, 只有在保戶的醫療病症狀況使得其他交通手段可能危及病人健康的情況下或在本計劃的授權之下提供 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 對於有資格接受此項預防性篩檢的受益人, 無共同保險金 共付額或免賠額 每次額外篩檢, 如果在專科醫生診所或獨立機構內進行, 共付額為 $0 每次額外篩檢, 如果在醫院內門診進行,$0 共付額 網絡內 : 對於每年 48 次針灸看診, 每次看診 $0 共付額 * 網絡內 : Medicare 承保的救護車服務,$0 共付額 共付額適用於每個單程服務

67 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 60 為您承保的服務 授權規定可能適用 如有文件表明, 保戶的狀況使得其他交通手段可能危及病人健康, 且從醫療角度來看需要用救護車載送, 則可使用非急診救護車交通服務 您必須支付當您取得這些服務 年度保健門診 如果您投保 Part B 12 個月以上, 您可接受一次年度保健看診, 以便根據您目前的健康狀況和危險因素制定或更新個人的預防性計劃 年度健康門診每 12 個月承保一次 注意 : 您的第一次年度保健門診不能在您的歡迎參加 Medicare 預防性門診後 12 個月內接受 但是, 您投保 Part B 的 12 個月後, 則不需要接受 歡迎投保 Medicare 預防性看診即可獲得年度保健看診承保 骨量測定 對於符合條件的患者 ( 通常指有骨量流失或患骨質疏鬆症風險的人 ), 以下服務每 24 個月可獲得一次承保, 或者如果必要的醫療則可以更加頻繁地獲得承保 : 確定骨量 檢測骨量流失或確定骨質的程序, 包括醫生對結果的解釋 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光 ) 承保服務包括 : 35 至 39 歲女性一次基線乳房 X 光檢查 40 歲及以上女性每 12 個月一次乳房 X 光篩檢 每 24 個月一次臨床乳房檢查 網絡內 : 年度保健門診無共同保險金 共付額或免賠額 網絡內 : Medicare 承保的骨量測定無共同保險金 共付額或免賠額 網絡內 : 承保乳房 X 光篩檢無共同保險金 共付額或免賠額

68 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 為您承保的服務 心臟復健服務 授權規定可能適用 為有醫生處方且符合某些條件的保戶承保的心臟復健服務綜合計劃, 包括運動 教育和諮詢 本項計劃還承保通常比心臟康復計劃強度更大或更密集的密集型心臟康復計劃 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 61 Medicare 承保的心臟復健服務,$0 共付額 降低心血管疾病風險的看診 ( 心血管疾病治療 ) 我們每年承保一次門診, 由您的主治醫生幫助您降低患心血管疾病的風險 在此次看診期間, 您的醫生可能會討論服用阿司匹林 ( 如適用 ) 和檢查血壓的問題, 並向您提出建議以確保您的飲食健康 網絡內 : 對於強化行為治療以預防心血管疾病的給付, 無共同保險金 共付額或免賠額 心血管疾病測試 每 5 年 (60 個月 ) 一次測試心血管疾病 ( 或與罹患心血管疾病風險增高相關的異常指標 ) 的驗血 網絡內 : 承保的每 5 年一次心血管疾病測試無共同保險金 共付額或免賠額 子宮頸癌和陰道癌篩檢 承保服務包括 : 對於所有婦女 : 承保每 24 個月一次子宮頸抹片測試和骨盆檢查 如果您是子宮頸癌高風險人士, 或曾有一次子宮頸抹片測試異常, 並且處於育齡期 : 每 12 個月一次子宮頸抹片測試 網絡內 : Medicare 承保的預防性子宮頸抹片和骨盆檢查無共同保險金 共付額或免賠額

69 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 62 為您承保的服務 脊骨推拿療法服務 授權規定可能適用 承保服務包括 : 手工操控脊骨糾正半脫位 支撐背部 頸部或手臂和腿部關節的例行門診 例行護理僅限於醫療上必要的情況 注意 : 常規脊骨推拿療法按摩師門診承保是本項計劃提供的補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用 大腸癌篩檢 50 歲及以上者, 以下各項屬於承保範圍 : 每 48 個月一次可屈性乙狀結腸鏡檢查 ( 或用鋇灌腸篩檢替代 ) 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 每次 Medicare 承保的脊骨推拿療法按摩師門診,$0 共付額 脊骨推拿療法按摩師每次例行門診,$0 共付額, 每年門診次數無限制 * 網絡內 : Medicare 承保的結直腸癌篩檢無共同保險金 共付額或免賠額 以下項目其中之一每 12 個月一次 : 愈創木脂糞便潛血檢查 (gfobt) 糞便免疫化學試驗 (FIT) 每 3 年一次 DNA 為基礎的大腸癌篩檢 對於結直腸癌高危人群, 我們承保 : 每 24 個月一次結腸鏡篩檢 ( 或用鋇灌腸篩檢替代 ) 對於非結直腸癌高危人群, 我們承保 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次結腸鏡篩檢, 但不得在乙狀結腸鏡篩檢後 48 個月內進行

70 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 63 為您承保的服務 牙科服務 授權規定可能適用 通常預防性牙科服務 ( 例如洗牙 例行牙科檢查和牙科 X 光 ) 不享受 Original Medicare 承保 我們承保 : 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 Medicare 承保的牙科服務 $0 共付額 Medicare 承保的牙科服務, 可能包括.. 作為承保程序的一個整體部分提供的服務 ( 例如, 意外受傷後的下顎再造 ) 為涉及下顎的腫瘤類疾病接受放射治療做準備而進行的拔牙 在某些特定情況下, 腎移植或心臟瓣膜置換前所需的非治療性口腔檢查 我們的計劃也承保以下補充性 ( 即例行 ) 牙科服務 : 預防性服務 口腔檢測 : 每 6 個月 1 次 洗牙 : 每 6 個月 1 次 牙科 X 光檢查 : 每個療程 1 次 2 次或 4 次 ; 每 1 年或每 3 年 1 次 2 次或 4 次, 取決於 X 光類型 ( 咬翼片 根尖周 咬合 全景或全系列 ) 塗氟治療 : 每年 1 次 緊急治療 : 每年 1 次 一般而言, 為了保存牙齒 停止組織繼續出血或者緩解劇烈疼痛而要求立刻治療的任何牙科問題被認為是牙科緊急情況 口腔內嚴重感染或膿腫可能危及生命, 應該獲得治療立刻 如果找不到您的牙醫, 請前往醫院急診室接受護理 牙周炎 : 每四分之一牙周限每 2 年 1 次深層洗牙 ; 每 6 個月 1 次深層洗牙維護 ; 每 3 年 1 次全口清創 由本項計劃承保的補充性 ( 即例行 ) 牙科服務, 每次 $0 共付額 * 每年 $500 的最高計劃給付承保金額, 適用於所有補充性牙科服務 ( 即例行 )- 預防性和額外綜合的 - 由本計劃承保 您負責支付高於 $500 最高費用的任何費用 *

71 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 64 為您承保的服務 牙科服務 ( 續 ) 額外全面的牙醫服務 修補服務 : 每 3 年每顆牙補牙 1 次 ( 汞合金 樹脂或複合材料 ) 拔牙 : 拔除萌出性或暴露性牙根, 每顆牙一生 1 次 其他口腔頜面外科 : 終生每顆牙可手術拔牙 1 次, 每個程序每 5 年 1 次口竇瘺管閉合術 ( 鼻竇和上頜之間的異常管道 ) 您必須支付當您取得這些服務 以下是承保的牙科代碼完整列表, 本項計劃為這些給付支付費用 沒有列入的程序不享受承保 本項計劃不允許替代性給付 對於補充性 ( 即例行 ) 牙科服務, 承保的牙科代碼為 和 9310 所列出承保牙科服務使用的牙科保險代碼為現行版本, 如同本承保證明所發行者 牙科保險代碼可能隨時變動, 然而, 在給付年度全程期間, 承保服務應維持不變 在給付年度全程期間, 如同向 CMS 所註冊的內容 適用限制條件和排除條款 建議保戶在獲得服務前與參加計劃的例行牙科服務提供者討論治療選擇 治療必須在計劃年度內計劃承保期間開始和完成 本項計劃不承保的牙科服務費用由保戶自行承擔 如需獲得本項計劃的承保, 補充性 ( 即例行 ) 牙科服務必須從參加計劃的服務提供者處接受

72 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 65 為您承保的服務 牙科服務 ( 續 ) 您必須支付當您取得這些服務 注意 : 例行牙科服務的承保是本計劃提供的一個補充福利 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用 同時投保了 Medicaid 的保戶可能有資格獲得州政府對這些補充牙科服務的二次承保 在獲得這些牙科服務之前, 請先詢問醫療服務提供者能否將 Medicaid 列為第二付款人 請務必向服務提供者出示您的 Medicaid 身份卡 憂鬱症篩檢 我們每年承保一次憂鬱症篩檢 該篩檢必須在可提供後續治療與轉診服務的主治醫生診所中進行 糖尿病篩檢 如果您有以下任何風險因素, 我們承保這項篩檢 ( 包括禁食血糖測試 ): 高血壓 膽固醇異常史和甘油三酯水平 ( 血脂異常 ) 肥胖症或高血糖病史 如果您符合其他要求, 如超重和有糖尿病家族史, 測試也可能獲得承保 根據這些測試結果, 您可能符合資格每 12 個月最多接受兩次糖尿病篩檢 糖尿病自我管理培訓 糖尿病服務和用品 授權規定可能適用 適用於所有糖尿病患者 ( 胰島素和非胰島素使用者 ) 承保服務包括 : 網絡內 : 年度憂鬱症篩檢門診無共同保險金 共付額或免賠額 網絡內 : Medicare 承保的糖尿病篩測試試無共同保險金 共付額或免賠額 網絡內 : 糖尿病自我管理教育和培訓, $0 共付額 Medicare 承保的糖尿病監測用品,$0 共付額

73 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 為您承保的服務 糖尿病自我管理培訓 糖尿病服務和用品 ( 續 ) 糖尿病自我管理培訓 糖尿病服務和用品血糖監測用品 : 血糖監測器 血糖檢驗試紙 採血針器具與採血針和用來檢查檢驗試紙與監測器精確度的血糖控制解決方案 若為患有嚴重糖尿病型足部疾病的糖尿病患者 : 每曆年承保一雙訂製的治療鞋 ( 含此類鞋款隨附的鞋墊 ) 及兩雙額外的鞋墊, 或者一雙高幫鞋及三雙鞋墊 ( 不含此類鞋款隨附之非訂製可拆式鞋墊 ) 承保範圍包括調試服務 您必須支付當您取得這些服務 66 Medicare 承保的治療用鞋和鞋墊,$0 共付額 有關糖尿病篩檢的資訊, 請參閲 糖尿病篩檢 一節 在特定情況下糖尿病自我管理培訓可享受承保 Johnson & Johnson 負責製造我們的首選糖尿病用品 如需獲得關於在首選糖尿病用品清單中物品的更多資訊, 請撥打本手冊封底列出的號碼, 聯絡客戶服務部 如果您使用不屬於本項計劃首選的用品, 請諮詢您的醫生獲得向首選供英商取得用品的新處方, 或者要求事先授權, 獲得非首選血糖監測儀和試紙 耐用醫療設備和相關用品 網絡內 : 授權規定可能適用 ( 有關 耐用醫療設備 的定義, 請參見本手冊第 12 章 ) Medicare 承保的耐用醫療設備,$0 共付額 相關用品,$0 共付額 承保的用品包括但不限於 : 輪椅 拐杖 醫用病床 靜脈輸入泵 氧氣設備 噴霧器和助行器 我們承保所有 Original Medicare 承保的必要的醫療的耐用醫療設備 如果我們在您所在地區的供應商不能提供某個特定品牌或製造商的用品, 您可以請求他們為您特別訂購 請在我們的網站 查閱最新供應商名單

74 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 為您承保的服務 急診照護 急診照護指以下服務 : 由合格服務提供者提供的急診服務, 以及 需要評估或穩定急診醫療病症的護理 緊急醫療情況是指當您或任何其他具有健康與藥物普通常識的謹慎外行人相信您具有需要立刻就診的醫療症狀, 以阻止喪失生命 肢體或肢體功能 醫療病症可包括快速惡化的疾病 受傷 劇痛或醫療病症 由網絡外服務提供者所進行必要的緊急需求服務的分攤費用與由網絡內服務提供者所進行的相同 注意 : 美國境外急診室就診的全球承保是一個由本計劃提供的補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用 健康與保健教育計劃 授權規定可能適用 健身中心會員資格 參與計劃的健身中心年度會員資格 如需有關更多健身中心會員資格的資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 注意 : 健身中心會員資格是本項計劃提供的補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 67 Medicare 承保的,$0 共付額 急診室門診 如果您在 24 小時內因同一病症被接納住院, 您為急診室門診支付 $0 美國以外的急診室看診,$0 共付額 對於每年美國境外接受的急診或緊急護理服務, 您的承保金額不得超過 $25,000 * 如果您接受網絡外醫院的急診照護, 並在您的緊急病症穩定後需要住院護理, 您必須在計劃授權的網絡外醫院接受住院護理, 您需要支付的費用為您原本在網絡內醫院應支付的分攤費用 網絡內 : 健身中心會員資格,$0 共付額 * 護士諮詢專線,$0 共付額

75 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 68 為您承保的服務 健康與保健教育計劃 ( 續 ) 護士諮詢專線 如果保戶有關於自身病徵的問題, 可致電瞭解是否該去看醫生或去醫院, 或查詢其他與健康相關的問題 護理專業人士每週七天, 每天 24 小時可解答問題 如需有關更多護士諮詢專線的資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 注意 : 護士諮詢熱線是本項計劃提供的補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用 聽力服務 授權規定可能適用 由醫生 聽力學家或其他合格服務提供者提供, 由您的服務提供者進行的 確定您是否需要接受治療的診斷性聽力與平衡評估可作為門診護理獲得承保 本項計劃還承保以下補充 ( 即例行 ) 聽力服務 : 每年 1 次例行聽力檢查 每年 1 副非植入式助聽器的費用上限為 $350 給付包括 1 年標準保修和 1 套電池 每年 1 次助聽器調試和評估 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 Medicare 承保的診斷性聽力檢查,$0 共付額 每年 1 次例行聽力檢查,$0 共付額 * 每年 1 副助聽器,$0 共付額 * 每年 1 次助聽器調試和評估,$0 共付額 * 注意 :1 副助聽器超過 $350 的費用由保戶自行承擔, 第二副助聽器不享受承保 * 要獲得本項計劃的承保, 例行聽力服務必須從參加計劃的服務提供者處接受 注意 : 例行聽力服務是本項計劃提供的補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用

76 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 為您承保的服務 HIV 篩檢 對於要求接受 HIV 篩檢測試者或 HIV 感染風險增加者, 我們承保 : 每 12 個月一次篩檢檢查 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 69 Medicare 承保的預防性 HIV 篩檢, 無共同保險金 共付額或免賠額 對於孕婦, 我們承保 : 孕期最多三次篩檢檢查 家庭健康代理機構護理 授權規定可能適用 在接受家庭健康服務前, 必須獲得醫生証明您需要家庭健康服務, 並要求由家庭健康代理機構提供家庭健康服務 您必須無法離家, 也就是說離開家很困難 承保服務包括但不限於 : 非全時或間歇性專業護理和居家護理佐理員服務 ( 如需獲得居家護理佐理員給付的承保, 專業護理和居家護理佐理員服務的時間加起來每天須少於 8 小時, 每週須少於 35 小時 ) 物理療法 職業療法和語言療法 醫療和社會服務 醫療裝置和用品 安寧護理 您可以從任何 Medicare 認證的安寧計劃獲得護理 如果您的醫生和安寧護理醫療主管向您發出終期疾病預後指 網絡內 : Medicare 承保的專業護理和居家護理佐理員服務, $0 共付額 Medicare 承保的,$0 共付額 職業療法 物理療法或語言療法 Medicare 承保的醫療設備 $0 共付額, 相關用品 $0 共付額 網絡內 : 在您投保 Medicare 認證的安寧計劃時, 您的安寧護理

77 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 為您承保的服務 安寧護理 ( 續 ) 示, 證明您患終期疾病, 如果您的疾病按照正常情況發展您有 6 個月或更短的生命期, 您有資格享受安寧護理給付 您的安寧護理醫生可以是網絡內服務提供者或網絡外服務提供者 承保服務包括 : 症狀控制藥物和止痛藥 短期臨時護理 家庭護理 70 您必須支付當您取得這些服務服務以及與您的終期疾病預後相關的 Part A 和 Part B 服務由 Original Medicare 支付, 不是由本項計劃支付 請查閱 醫生服務, 包括醫生診所看診 一節, 瞭解安寧護理諮詢服務的分攤費用 對於安寧護理服務 由 Medicare Part A 和 Part B 承保的服務以及與您的終期疾病預後相關的服務 :Original Medicare( 不是本項計劃 ) 會支付您的安寧護理服務以及與您的終期疾病預後相關的費用 當您在安寧護理計劃中時, 您的安寧護理服務提供者會向 Original Medicare 寄送帳單, 收取 Original Medicare 支付的服務費 對於安寧護理服務 由 Medicare Part A 或 Part B 承保的服務以及與您的終期疾病預後相關的服務 : 如您需要 Medicare Part A 或 Part B 所承保的非急診 非緊急需求服務且與您的絕症預後無關的服務, 您應支付的服務費用取決於您所使用的提供者是否處於本計劃的網絡內 : 如果您從網絡內服務提供者處獲得承保服務, 您只需為網絡內服務支付計劃的分攤費用 如果您從網絡外服務提供者處獲得承保服務, 您必須支付按服務付費 Medicare (Original Medicare) 的分攤費用 對於我們計劃承保但非 Medicare Part A 或 B 承保的服務 : 我們的計劃將繼續承保計劃承保但非 Medicare Part A 或 B 承保的服務, 無論服務是否與您的末期預後有關 您為這些服務支付您的計劃分攤費用

78 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 71 為您承保的服務 安寧護理 ( 續 ) 對於可能由本計劃的 Part D 給付承保的藥物 : 藥物永遠不會同時既享受安寧護理設施承保又享受本項計劃承保 如需瞭解更多資訊, 請查閱第 5 章第 9.4 節 ( 如果您住在 Medicare 認證的安寧護理設施, 該怎麼辦?) 注意 : 如您需要非安寧照護 ( 與您的絕症無關 ), 您應該聯繫我們以便為您安排相關服務 透過我們網絡內服務提供者獲得您的非安寧護理會降低您為此類服務支付的分攤費用 對於尚未選擇安寧給付的絕症患者, 我們的計劃承保安寧諮詢服務 ( 僅一次 ) 您必須支付當您取得這些服務 免疫接種 Medicare Part B 承保的服務包括 : 肺炎疫苗 流感防疫針, 一年一次, 秋季或冬季 我們免費為我們的保戶提供所有流感疫苗 您可以從您的醫生 大多數本地藥房和診所接受流感疫苗, 您也可以撥打您的保戶 ID 卡背面的客戶服務部號碼, 找到您附近的流感疫苗服務提供者 針對乙型肝炎中高風險人群的乙型肝炎疫苗 其他疫苗, 只要您屬於有風險的人群, 且符合 Medicare Part B 承保規定 根據我們的 Part D 處方藥給付, 我們還承保一些疫苗 網絡內 : 肺炎 流感和乙型肝炎疫苗無共同保險金 共付額或免賠額 其他 Medicare 承保的疫苗,$0 共付額

79 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 72 為您承保的服務 住院護理 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 授權規定可能適用 包括對急性病住院 康復住院 長期護理住院及其他類型住院的醫院服務 住院照護從您遵醫囑正式住院之日起開始 出院前一天是您的最後住院日 承保服務包括但不限於 : 半私家病房 ( 或單人病房, 前提是必要的醫療 ) 包括特殊飲食在內的膳食 常規護理服務 特護病房費用 ( 如加護病房或冠心病監護室 ) 各類藥物 化驗室測試 X 光和其他放射服務 必要的手術和醫療用品 裝置使用, 如輪椅 手術室和恢復室費用 物理 職業和語言療法 物質濫用住院服務 在某些條件下, 承保以下類型的器官移植 : 角膜 腎臟 腎臟 - 胰腺 心臟 肝臟 肺 心臟 / 肺 骨髓 幹細胞和腸道 / 多器官聯合移植 如果您需要器官移植, 我們會安排 Medicare 批准的器官移植中心審核您的病例, 決定您是否符合移植條件 移植服務提供者可在本地或在服務區域外 如果我們的網絡內移植服務較遠地點, 只要本地移植服務提供者願意接受 Original Medicare 的費率, 您可以選擇在本地或外地接受移植服務 如果本項計劃在較遠 對於 Medicare 承保的住院 : 每次入院最多 90 天, 共付額 $0 共付額適用於每次住院 共付額適用於您住院的每一天如果您在同一天入院並出院, 您將支付當天的共付額 每次住院都會收取分攤費用 終身保留日期, 每天 $0 共付額 終身保留天數是當保戶在醫院住院天數超過本項計劃承保天數的額外天數 保戶在一生中總共有 60 天的保留天數 除急診外, 您的醫生必須提前告訴本項計劃您準備住院 如果您在網絡外醫院接受經授權住院護理, 在您緊急狀況穩定後, 您支付的費用為在網絡內醫院的分攤費用

80 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 73 為您承保的服務 住院護理 ( 續 ) 的地點 ( 在服務區域外 ) 提供移植服務, 並且您選擇到該較遠的地點接受移植, 我們會為您以及一名同伴安排或支付合理的住宿和交通費 交通和住宿補償要求前往移植中心的距離至少單程達到 60 英里, 並且每次移植總交通費不得超過 $10,000, 而不考慮總里程和治療延續時間 血液 包括血液貯存和輸血 本項計劃將只從您所需的第四品脫全血和濃縮紅血球開始提供承保 您需要自行支付一個日曆年度中您接受的頭 3 品脫的血液費用或接受由您或其他人捐獻的血液 所有其他血液成分將從您使用的第一品脫血液開始享受承保 醫生服務 注意 : 要成為住院病人, 您的提供者需開立醫囑, 讓您正式入院 即使您留在醫院過夜, 您仍可能被視為 門診患者 如果您不確定您是住院患者還是門診患者, 您應該向醫院工作人員詢問 您亦可在名為 您是住院還是門診? 如果您已參與 Medicare, 請予詢問! 這份情況通報表可在以下網站上查閱 : pdf, 或者撥打 MEDICARE ( ) TTY 使用者請致電 您可以撥打這些免費電話, 每週 7 天每天 24 小時提供服務 精神健康住院護理 授權規定可能適用 承保服務包括需要住院的精神健康護理服務 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 對於 Medicare 承保的住院 :

81 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 為您承保的服務 精神健康住院護理 ( 續 ) 精神病院的住院服務終生限制為 190 天 在普通醫院精神科提供的精神健康服務不受此 190 天的限制 除急診外, 您的醫生必須提前告訴本項計劃您準備住院 如果在您的緊急狀況穩定後, 在網絡外醫院接受經授權住院護理, 您支付的費用為在網絡內醫院的分攤費用 非承保住院期間承保的住院服務 授權規定可能適用 如果您已經用儘您的住院給付或者住院不合理和不必要, 我們不會為您的住院提供承保 但是, 在某些情況下, 我們會承保您在醫院或專業護理機構 (SNF) 入住期間接受的某些服務 承保服務包括但不限於 : 醫生服務 診斷測試 ( 例如化驗 ) X 光 放射線和同位素治療, 包括技術人員所用材料和服務 外科敷料 夾板 石膏模和其他用於減少骨折和脫臼的裝置 您必須支付當您取得這些服務 74 每次入院最多 90 天, 共付額 $0 共付額適用於每次住院 共付額適用於您住院的每一天如果您在同一天入院並出院, 您將支付當天的共付額 每次住院都會收取分攤費用 終身儲備期 : 每天共付額為 $0 終身保留天數是當保戶在醫院住院天數超過本項計劃承保天數的額外天數 保戶在一生中總共有 60 天的保留天數 網絡內 : 如果您超過了本項計劃承保的最多住院天數限制, 本項計劃不會支付您的住院費用 在您住院期間接受的獨立收費專業人員服務 ( 例如 PCP 或專科醫生看診 ) 的分攤費用如下 : 在住院設施內接受的主治醫生服務,$0 共付額 在住院設施內接受的專科醫生服務,$0 共付額

82 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 75 為您承保的服務 非承保住院期間承保的住院服務 ( 續 ) 義肢和矯正設備 ( 牙科裝置除外 ), 用於取代全部或部分體內器官 ( 包括鄰接組織 ), 或取代全部或部分體內永久失能或退化器官功能, 包括此類裝置的更換或修理 腿部 手臂 背部及頸部固定支架 桁架與假腿 義臂及假眼, 包括因破損 磨損 遺失或病人身體狀況的改變而導致的調試 維修與更換 物理療法 語言療法和職業療法 餐食給付 - 後急性 授權規定可能適用 對於在兩週內從住院設施 ( 醫院 專業護理機構或住院康復 ) 出院的保戶, 本計劃將提供 10 餐餐食作為後急性營養支援 營養支援的需要, 可能與潛在的疾病 近期手術 傷口癒合或症狀 ( 如食慾不振 消化問題 咀嚼問題 服用兩種或兩種以上的藥物 ) 和 / 或必須臥床或坐輪椅 可能會承保送飯上門的餐食, 但需是因診斷 / 病況而有需要, 且遵循疾病照護和治療的既定標準 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 本計劃承保的每頓醫療必需的餐食的共付額為 $0 * 注意 : 備註 : 必要的醫療的餐食承保是本計劃提供的一種補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用

83 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 為您承保的服務 醫療營養療法 此項給付適用於糖尿病患者 腎病患者 ( 但沒有接受透析 ) 或接受腎臟移植後由您的醫生轉診者 您在 Medicare( 包括本項計劃 任何其他 Medicare Advantage 計劃或 Original Medicare) 第一年接受醫療營養療法服務期間, 我們承保 3 小時一對一諮詢服務以及之後每年 2 小時一對一諮詢服務 如果您的健康情況 治療或診斷發生變化, 也許可經由醫師醫囑獲得更多承保治療時數 如果您的治療需要進入另一個日曆年, 醫生必須開具這些服務, 並每年續延 Medicare Part B 處方藥 授權規定可能適用 這些藥物由 Original Medicare Part B 承保 本項計劃的保戶透過本項計劃獲得這些藥物承保 藥物支付包括 : 通常非病患自行注射, 而是在接受醫師 醫院門診或非住院性手術中心服務時注射的藥物 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 76 對於有資格接受 Medicare 承保醫療營養療法的受益人, 無共同保險金 共付額或免賠額 網絡內 : Medicare Part B 承保的化療藥物,$0 共付額 其他 Medicare Part B 藥物支付,$0 共付額 您使用本項計劃授權的耐用醫療設備 ( 如噴霧器 ) 給藥的藥物 血友病患者自行注射的凝血因子 免疫抑制藥物, 前提是器官移植時您已投保 Medicare Part A 注射用骨質疏鬆症藥物, 前提是您行動不便, 有骨折, 且醫生認定骨折與絕經後骨質疏鬆症相關, 無法自行給藥 抗原 某些口服抗癌藥和抗噁心藥

84 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 77 為您承保的服務 Medicare Part B 處方藥 ( 續 ) 某些用於家庭透析的藥物, 包括肝素 必要的醫療的肝素解毒劑 局部麻醉劑以及促血紅素形成激化劑 ( 如 Procrit ) 用於原發性免疫缺陷病家庭治療的靜脈免疫球蛋白 第 5 章解釋了 Part D 處方藥給付, 包括爲了使處方藥獲得承保您必須遵守的規定 您透過本項計劃為您的 Part D 處方藥支付的費用見第 6 章的說明 非緊急醫療交通接送 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 授權規定可能適用 本計劃給付在計劃服務區域內提供非急診地面交通接送, 以獲取必要的醫療照護和服務 在獲得計劃批准之前, 單次行程限制在 50 英里 請提前 72 小時致電安排常規行程 請隨時致電要求緊急行程 某些地點可能除外 更多有關計劃核准地點的資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 車輛可能會同時載運多位門診患者, 在旅途中也可能停在保戶目的地以外的地點 為使計劃承保, 必要的醫療交通接送服務必須由網絡內服務提供者提供 注意 : 備註 : 必要的醫療的交通接送承保是本計劃提供的一個補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用 同時投保 Medicaid 的保戶也可能有資格獲得由州提供的必要的醫療交通接送的二次承保 在取得這類服務之前, 請向服務提供者詢問他或她能否視 Medicaid 為第二付款人而向其收取診療費用 請務必向服務提供者出示您的 Medicaid 身份卡 每次行程共付額 $0, 每年有 60 次單次行程至計劃核准地點 *

85 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 78 為您承保的服務 您必須支付當您取得這些服務 肥胖症篩檢與促進持久減重療法 如果您的身體質量指數大於或等於 30, 我們承保密集諮詢服務, 幫助您減重 只要您從主治醫生處接受服務, 此項諮詢服務就會獲得承保, 該諮詢服務可在主治醫生處與您的全面預防計劃協調 請諮詢您的主治醫生或醫療執業人員, 瞭解更多資訊 門診診斷測試和治療服務與用品 授權規定可能適用 承保服務包括但不限於 : X 光 放射線 ( 鐳和同位素 ) 療法, 包括技術人員所用材料和服務 外科用品, 如敷料 夾板 石膏模和其他用於減少骨折和脫臼的裝置 化驗室測試 血液 包括血液貯存和輸血 本項計劃將只從您所需的第四品脫全血和濃縮紅血球開始提供承保 您需要自行支付一個日曆年度中您接受的最初 3 品脫的血液費用或接受由您或其他人捐獻的血液 所有其他血液成分將從您使用的第一品脫血液開始享受承保 其他門診診斷測試 COPD 肺量測定 肺量測定是一項常見診所測試, 用來在您接受慢性阻塞性肺病 (COPD) 治療時檢查您的肺部狀況 網絡內 : 預防性肥胖症篩檢和療法, 無共同保險金 共付額或免賠額 網絡內 : 在專科醫生診所或獨立設施內接受的 Medicare 承保的治療性放射服務,$0 共付額 在門診醫院接受的 Medicare 承保的治療性放射服務,$0 共付額 頭 3 品脫非替換全血及 / 或濃縮紅血球後,$0 共付額 Medicare 承保的基本診斷測試和程序 ( 例如, 過敏測試或 EKG),$0 共付額 Medicare 承保的高級診斷測試和程序 ( 例如, 心臟應力試驗 ), $0 共付額 Medicare 承保的 X 光服務的共付額為 $0

86 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 為您承保的服務 門診診斷測試和治療服務與用品 ( 續 ) 醫院門診服務 授權規定可能適用 我們承保您因某種疾病或受傷診斷或治療從醫院門診部接受必要的服務 承保服務包括但不限於 : 急診室或門診診所服務, 如觀察服務或門診手術 由醫院開帳單的化驗和診斷性測試 精神健康護理, 包括在部分住院計劃中的護理, 如果醫生證明不提供此類護理則需要住院治療 由醫院開帳單的 X 光和其他放射服務 醫療用品, 如夾板和石膏模 某些篩檢和預防服務 您無法自行服用某些藥物和生物製劑 您必須支付當您取得這些服務 79 在專科醫生診所或獨立設施內接受的 Medicare 承保的治療性放射服務,$0 共付額 在門診醫院進行的 Medicare 承保的診斷性放射服務,$0 共付額 Medicare 承保的化驗服務 ( 例如, 尿液分析 ),$0 共付額 COPD 肺量測定,$0 共付額 網絡內 : Medicare 承保的每次門診醫院設施手術門診費用,$0 共付額 Medicare 承保的在門診醫院設施接受的非外科門診,$0 共付額

87 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 80 為您承保的服務 醫院門診服務 ( 續 ) 注意 : 除非服務提供者有開立入院醫囑, 否則您會被視為門診病人且需支付門診醫院服務的分攤費用 即使您留在醫院過夜, 您仍可能被視為 門診患者 如果您不確定您是不是門診患者, 您應該詢問醫院工作人員 您亦可在名為 您是住院還是門診? 如果您已參與 Medicare, 請予詢問! 這份情況通報表可在以下網站上查閱 : pdf, 或者撥打 MEDICARE ( ) TTY 使用者請致電 此為免費電話, 每週 7 天每天 24 小時提供服務 精神健康門診護理 授權規定可能適用 承保服務包括 : 由持有州立執照的精神病醫生或醫生 臨床心理學家 臨床社會工作者 臨床護理專家 開業護士 醫生助理或 Medicare 批准的其他精神健康專業人員按照適用的州法律提供的精神健康服務 門診復健服務 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 門診精神健康護理包括精神病學服務 每次 Medicare 承保的治療門診,$0 共付額 網絡內 : 授權規定可能適用 承保服務包括 : 物理療法 職業療法和語言療法 門診復健服務在不同的門診環境內提供, 例如醫院門診部 獨立治療師診所和綜合門診病患復健機構 (CORF) Medicare 承保的職業療法門診,$0 共付額 Medicare 承保的物理及 / 或語言療法門診,$0 共付額

88 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 81 為您承保的服務 藥物濫用門診服務 授權規定可能適用 為藥物濫用相關障礙診斷及 / 或治療提供的門診精神健康護理 門診外科手術, 包括醫院門診設施和非住院性手術中心提供的服務 授權規定可能適用 注意 : 如果您在一家醫院設施接受手術, 您應該與您的服務提供者確認您是住院患者還是門診患者 除非服務提供者書面確認您是住院患者, 否則您是門診患者, 需要支付門診手術的分攤費用 即使您留在醫院過夜, 您仍可能被視為 門診患者 非處方物品 授權規定可能適用 您每月收到一筆固定的數額, 用於購買合格非處方 (OTC) 藥物和醫療用途產品 只有您可使用您的給付,OTC 藥物和產品的目的是僅供您本人使用 獲得所需物品的方法很簡便 : 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 Medicare 承保的每次門診,$0 共付額 網絡內 : Medicare 承保的每次非住院性手術中心門診,$0 共付額 Medicare 承保的每次門診醫院設施手術門診費用,$0 共付額 網絡內 : 每月可獲得 $75 合格非處方物品 任何未用完的額度並不會累積至下一月份 *

89 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 82 為您承保的服務 非處方物品 ( 續 ) 請使用您的 OTC 卡從參與計劃的商店購買合格用品 如想要藉由產品類別索取一份合格用品的簡要目錄以及查找您可以使用 OTC 卡的零售商處, 請聯絡客戶服務部, 電話號碼列於第 2 章 承保證明 中 如果發生由於可核查的讀卡器故障或系統故障而使您暫時無法使用您的卡情況, 計劃將償付最多至您購買完成時應得的給付額自付費用 償付將根據商家收取的零售價值支付 ( 包括銷售稅 ) 為獲得償付, 您必須將索賠表連同零售點的原始打印分項發票一起提交 索賠必須在發票上的購買日 90 天內提交 To 請聯絡客戶服務部索要索賠表格, 電話號碼印在本手冊的封底 注意 : 備註 : 為非處方物品提供承保是本項計劃提供的補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類物品支付分攤費用 注意 : 在某些情況中, 診斷用設備 ( 例如診斷血壓 膽固醇 糖尿病 結直腸篩檢和 HIV 的設備 ) 和協助戒菸產品屬於本計劃醫療給付的承保範圍 如需獲得這些物品和設備, 您應當 ( 在可能時 ) 使用您的計劃的其他給付, 而不是花費您的 OTC 補貼費用 日間住院服務 授權規定可能適用 日間住院 是由醫院門診場所或社區心理健康中心提供的一種結構化的積極精神治療方案, 獲得的治療強度高於醫師或治療師診所, 同時也是住院治療的替代方案 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 Medicare 承保的日間住院服務,$0 共付額

90 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 83 為您承保的服務 醫生 / 醫療執業人員服務, 包括醫生診所看診 授權規定可能適用 承保服務包括 : 在醫師診所 認可的非住院性手術中心 醫院門診部或其他地點進行之有醫療必要性的醫療護理或手術服務 專科醫生提供的諮詢 診斷和治療 如果您的醫生指示檢查您是否需要接受治療, 由您的專科醫生進行的基本聽力和平衡檢查 手術前另一位網絡內服務提供者提供的第二種意見 非常規性牙科護理 ( 承保服務限於下顎或相關部位手術 下顎或面骨斷裂整治 拔牙以便為下顎作好腫瘤性癌症放射線治療準備或醫生提供的其他承保服務 ) 足部治療服務 授權規定可能適用 承保服務包括 : 足部傷病診斷和醫療或手術治療 ( 例如, 錘狀趾或腳底筋膜炎 ) 為患有影響下肢的特定醫療病症的保戶提供的例行足部護理 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 Medicare 承保服務的每次主治醫生護理門診,$0 共付額 Medicare 承保服務的每次專科醫生門診,$0 共付額 在診所或藥房內接受的 Medicare 承保服務的其他健康護理專業人員每次看診,$0 共付額 網絡內 : Medicare 承保的每次足部護理門診,$0 共付額 前列腺癌篩檢 50 歲及以上的男性, 承保服務包括以下各項 每 12 個月一次 : 直腸指檢 網絡內 : 年度 PSA 測試無共同保險金 共付額或免賠額

91 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 84 為您承保的服務 前列腺癌篩檢 ( 續 ) 前列腺特異抗原 (PSA) 測試 義肢裝置和相關用品 授權規定可能適用 用於取代人體全部或部分部位或功能的裝置 ( 牙科裝置除外 ) 包括但不限於 : 與結腸造口術護理直接相關的結腸造口術袋和用品 心臟起搏器 支架 整形外科鞋 義肢和假乳房 ( 包括乳房切除術後整形乳罩 ) 包括與義肢裝置相關的某些用品以及義肢裝置修理及 / 或更換 還包括一些白內障切除或白內障手術後的承保 請查閱本節下文中的 視力護理, 瞭解更多詳細資訊 肺復健服務 授權規定可能適用 為患有中等至非常嚴重的慢性阻塞性肺病 (COPD) 的保戶提供承保的肺康復綜合性計劃, 須獲得治療慢性呼吸性疾病的醫生開具的肺康復處方 網絡內 : 您必須支付當您取得這些服務 Medicare 承保的義肢和矯正設備,$0 共付額 相關用品,$0 共付額 網絡內 : Medicare 承保的肺復健服務,$0 共付額 減少酒精濫用的篩檢和諮詢服務 我們為享有 Medicare 的存在酒精濫用 ( 但非酒精上癮 ) 成人 ( 包括孕婦 ) 承保一次酒精濫用篩檢 如果酒精濫用篩檢呈陽性, 您每年最多可在主治醫生診所內接受 4 次由合格主治醫生或醫療執業人員提供的面對面簡短諮詢 ( 如果在諮詢過程中您都能保持清醒 ) 網絡內 : Medicare 承保的減少酒精濫用的篩檢與諮詢預防性給付無共同保險金 共付額或免賠額

92 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 85 為您承保的服務 以低劑量電腦斷層掃描 (LDCT) 進行肺癌篩檢 針對具有資格的個人, 我們承保每 12 個月一次 LDCT 具資格投保人為 : 歲沒有出現肺癌的徵象或症狀人士, 但有至少每年 30 包菸的抽菸史或現在仍是吸菸者或是已經在最近 15 年內戒菸, 於肺癌篩檢諮詢期間收到 LDCT 的書面醫囑並且此類門診由醫生或合格的非醫生醫療執業人員提供, 為符合 Medicare 標準的共同決策門診 對於開始 LDCT 篩檢後的 LDCT 肺癌篩檢 : 投保人必須收到 LDCT 肺癌篩檢書面醫囑 ( 於任何合適門診期間由醫生或合格的非醫生醫療執業人員提供 ) 如果醫生或合格的非醫生醫療執業人員選擇提供肺癌篩檢諮詢並針對搭配 LDCT 的後續肺癌篩檢提供共同決策門診, 本次門診須符合該類門診之 Medicare 標準 性病 (STI) 篩檢和預防 STI 的諮詢服務 我們承保衣原體 淋病 梅毒和乙肝等性病 (STI) 篩檢 此等篩檢的承保對象為孕婦以及在主治醫生要求參加檢驗後, 被證明有較高風險罹患 STI 的某些人士 我們每 12 個月承保一次此類測試, 或在懷孕期的某些時段承保此類測試 我們還為某些性生活活躍 具有較高 STI 風險的成人每年承保最多 2 次 每次 20 至 30 分鐘的一對一密集型行為諮詢療程 我們只會在由主治醫生於主要照護情境下 ( 如醫生診所 ) 提供該等諮詢面談, 以作為一項預防服務時, 才會給予承保 網絡內 : 您必須支付何時可獲得這些服務 Medicare 承保的諮詢與共同決策門診或針對 LDCT 無共同保險金 共付額或免賠額 網絡內 : Medicare 承保的 STI 篩檢和防止 STI 的預防性給付諮詢無共同保險金 共付額或免賠額

93 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 86 為您承保的服務 腎病治療服務 授權規定可能適用 承保服務包括 : 腎病教育服務提供腎臟護理指導, 並幫助保戶對自己的護理做出明智的決定 對患有 IV 期慢性腎病的保戶由他們的醫生轉診時, 我們最多承保一生六期腎病教育課程 門診透析治療 ( 包括暫時在服務區域外期間接受的透析治療, 請查閱第 3 章中的解釋 ) 住院透析治療 ( 如果您被接納住院接受特殊護理 ) 自我透析培訓 ( 包括為您和幫助您在家中進行透析治療的人提供培訓 ) 家庭透析設備和用品 某些家庭支援服務 ( 例如, 必要時接受過培訓的透 析工作人員上門檢查您在家中做透析的情況, 緊急 情況時提供幫助, 並檢查您的透析設備和供水 狀況 ) 網絡內 : 您必須支付何時可獲得這些服務 其他 Medicare 承保的疫苗,$0 共付額 疾病教育服務 Medicare 承保的門診透析治療 自我透析培訓和家庭支援服務,$0 共付額 Medicare 承保的家庭透析設備,$0 共付額 Medicare 承保的家庭透析用品,$0 共付額 請查閱 住院護理 一節, 瞭解住院透析治療 某些透析藥物由您的 Medicare Part B 藥物給付承保 有關 B 部分藥物承保的資訊, 請查閱 Medicare B 部分處方藥 一節

94 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 87 為您承保的服務 專業護理機構 (SNF) 護理 授權規定可能適用 ( 有關 專業護理機構照護 的定義, 請參閱本手冊第 12 章 專業護理機構有時被稱為 SNF ) 承保服務包括但不限於 : 雙人病房 ( 或單人病房, 前提是必要的醫療 ) 包括特殊飲食在內的膳食 專業護理服務 物理療法 職業療法和語言療法 作為護理計劃的一部分為您開的藥物 ( 包括體內自然存在的物質, 如凝血因子 ) 血液 包括血液貯存和輸血 本項計劃將只從您所需的第四品脫全血和濃縮紅血球開始提供承保 您需要自行支付一個日曆年度中您接受的頭 3 品脫的血液費用或接受由您或其他人捐獻的血液 所有其他血液成分將從您使用的第一品脫血液開始享受承保 通常由 SNF 提供的醫療和外科用品 通常由 SNF 提供的化驗 通常由 SNF 提供的 X 光和其他放射服務 通常由 SNF 提供的裝置使用, 如輪椅 醫生 / 醫療執業人員服務 通常您將從網絡內設施接受 SNF 護理 但是, 在以下特定情況下, 如果不是網絡內服務提供者設施接受本項計劃支付的數額, 您或許能夠向該設施支付網絡內分攤費用 您住院前居住的護理院或持續護理退休人社區 ( 前提是提供專業護理機構護理 ) 在您出院時, 您的配偶居住的 SNF 網絡內 : 您必須支付何時可獲得這些服務 住院 天, 每天 $0 共付額 不要求以前住過院 本項計劃每個給付週期最多承保 100 天 給付週期從您進入專業護理機構的當天開始 當您在 SNF 連續 60 天沒有接受任何專業護理時, 該給付週期終止 如果您在一個給付週期終止後進入專業護理機構, 便開始一個新的給付階段 對於給付週期的數量沒有限制

95 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 88 為您承保的服務 戒煙和煙草使用戒除 ( 戒煙或戒煙草諮詢 ) 若您使用菸草, 但並無菸草相關疾病徵或症狀 : 我們承保 12 個月內兩次戒煙嘗試服務作為預防保健服務, 您不須支付費用 每次諮詢嘗試服務包括最多四次一對一門診 網絡內 : 您必須支付何時可獲得這些服務 Medicare 承保的戒煙和煙草使用戒除預防性給付無共同保險金 共付額或免賠額 如果您使用煙草並被診斷患有與煙草相關的疾病或正在服用可能受煙草影響的藥物 : 我們承保戒煙諮詢服務 我們承保 12 個月內兩次戒煙嘗試服務 ; 但是, 您將支付相關分攤費用 每次諮詢嘗試服務包括最多四次一對一門診 緊急需求服務 緊急需求服務是在非急診 不可預見的醫療疾病 受傷或病症 需要立刻接受醫療護理時提供的服務 緊急需求服務可由網絡內服務提供者提供, 當網絡內服務提供者暫時無法提供服務或無法找到時, 可由網絡外服務提供者提供 由網絡外服務提供者所進行必要的緊急需求服務的分攤費用與由網絡內服務提供者所進行的相同 注意 : 備註 : 美國境外緊急護理就診的全球承保是一個由本計劃提供的補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用 網絡內 : Medicare 承保的緊急需求服務門診,$0 共付額 如果您在 24 小時內因同一病症被接納住院, 您支付 $0 緊急需求服務門診費 美國境外緊急需求服務門診, 共付額為 $0 * 對於每年美國境外的緊急服務或是緊急需求服務, 您被承保的金額多達 $25,000

96 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 89 為您承保的服務 視力護理 授權規定可能適用承保服務包括 : 為眼睛疾病和眼部受傷進行診斷和治療的門診醫生服務, 包括與年齡相關的黃斑退化病治療 Original Medicare 不承保眼鏡 / 隱型眼鏡的例行眼睛檢查 ( 眼球屈光 ) 針對青光眼高危險人群, 比如有青光眼家族史者 糖尿病患者和 50 歲及以上的非裔美國人 : 每年一次青光眼篩檢 對於糖尿病患, 糖尿病視網膜病變篩檢每年承保一次 每次接受植入眼內晶體的白內障手術後, 可配一副眼鏡或隱形鏡片 ( 如果您接受了兩次不同的白內障手術, 您不能在第一次手術後保留給付, 在第二次手術後購買兩副眼鏡 本項計劃承保 : 因 Medicare 承保的處方眼鏡提供的屈光度服務 Medicare 承保的隱形鏡片調試費 此外, 本項計劃還承保以下補充 ( 即例行 ) 視力服務 : 每年 1 次例行眼睛檢查 例行眼睛檢查包括青光眼危險人群的青光眼篩檢和糖尿病患者視網膜檢查 網絡內 : 您必須支付何時可獲得這些服務 向糖尿病保戶提供的 Medicare 承保的視網膜檢查,$0 共付額 Medicare 承保的青光眼篩檢,$0 共付額 診斷和治療眼睛疾病和病症的所有其他眼睛檢查,$0 共付額 白內障手術期間插入的義眼鏡片,$0 共付額 對於本項計劃保戶,Medicare 承保的眼鏡,$0 共付額, 包括 : 爲了獲得 Medicare 承保的眼鏡而提供的屈光度服務 * Medicare 承保的隱形鏡片調試 * 補充 ( 即例行 ) 視力服務 : 每年 1 次常規眼睛檢查,$0 共付額 *

97 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 90 為您承保的服務 視力護理 ( 續 ) 每年 2 副處方眼鏡 每年保戶對以下的選擇可最高享有 $300 給付額 : 眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ), 或 僅限鏡片, 或 僅限鏡框, 或 隱形眼鏡, 而非普通眼鏡 您必須支付何時可獲得這些服務 每年 2 副例行眼鏡,$0 共付額 * 注意 : 隱形眼鏡配件費用獲本項計劃承保每年計劃給付承保最高金額為 $300 適用於鏡框和 / 或鏡片 ( 包括任何諸如色彩 鍍膜的鏡片選擇 ) 的零售價格 最高給付額必須針對單一看診使用 Medicare 承保的眼鏡不包括在補充 ( 即例行 ) 給付上限中 注意 : 您負責任何超出最高金額 $300 的補充性 ( 即例行 ) 眼鏡費用 * 注意 : 如需獲得本項計劃的承保, 補充性 ( 即例行 ) 視力服務必須從參加計劃的服務提供者處接受 注意 : 例行視力服務是本項計劃提供的補充給付 Medicare 和 Medicaid 均不為此類服務支付分攤費用 同時參加 Medicaid 的保戶可能有資格獲得州政府為這些補充視力服務提供的二級承保 在接受視力服務之前, 請向服務提供者詢問他們是否能向 Medicaid 寄送帳單, 將他們視為二級付款方 請務必向服務提供者出示您的 Medicaid 身份卡

98 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 91 為您承保的服務 歡迎加入 Medicare 預防看診 該計劃涵蓋一次 歡迎加入 Medicare 預防看診 該門診包括對您健康的評估 與您需要的預防性服務相關的教育和諮詢 ( 包括某些篩檢和預防針 ) 以及其他護理轉診 ( 如需要 ) 重要須知 : 我們只在您享受 Medicare B 部分的頭 12 個月內為 歡迎加入 Medicare 預防看診承保 您在約診時, 讓您的醫生辦公室知道您希望安排您的 歡迎加入 Medicare 預防看診 網絡內 : 您必須支付何時可獲得這些服務 歡迎投保 Medicare 預防性門診無共同保險金 共付額或免賠額

99 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 92 第 3 節本項計劃不承保哪些服務? 第 3.1 節本項計劃不承保的服務 ( 排除項目 ) 本節告訴您哪些服務被 排除在外 排除在外 指本項計劃不承保此類服務 在某些情況下,Medicaid 承保的項目或服務被 Medicare 排除在外 更多有關計劃核准地點的資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 下表列出了在任何情況下本項計劃都不予承保或僅在特定條件下承保的一些服務和項目 除非在列明的特定條件下, 我們不為下表中所列的排除在外的醫療服務付費 唯一例外處理是 : 上訴後認定, 由於您的特殊情況, 下表中所列的某項服務應該是由我們支付或承保的醫療服務, 我們將為該項服務付費 ( 有關對我們不承保某項醫療服務的決定提出上訴的資訊, 請查閱本手冊第 9 章第 6.3 節 給付表或下表描述了所有服務排除項目或限制條款 Medicare 不承保的服務 在任何情況下均不承保的服務 僅限在特定條件下承保的服務 依據 Original Medicare 的標準被認為不合理和不必要的服務 病態肥胖症手術治療 如果是必要的醫療的服務則屬於承保範圍, 由 Original Medicare 提供承保

100 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 93 不承保的服務由 Medicare 實驗性醫療和手術程序 設備和藥物 實驗性程序和物品是由本項計劃和 Original Medicare 決定 一般不被醫療社區接受的程序和物品 醫院中的單人病房 醫院或專業護理機構病房內的個人物品, 例如電話或電視 私人值班護士 在您家中提供的全職護理 在任何情況下均不承保的服務 僅限在特定條件下承保的服務 可能由 Original Medicare 承保, 依據 Medicare 批准的臨床試驗研究 ( 請查閱第 3 章第 5 節, 瞭解有關臨床試驗研究的詳細資訊 僅限在必要的醫療時才能承保

101 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 94 Medicare 不承保的服務 * 監護照護是當您無需專業醫療照護或專業護理照護時, 護理院 安寧機構或其他機構提供的照護 家政服務包括基本家庭協助, 包括輕微的家務或簡單的飯菜準備 由您的直系親屬或家庭成員收取的護理費 美容手術或程序 在任何情況下均不承保的服務 僅限在特定條件下承保的服務 如果是因事故受傷或改善畸形身體器官機能需要, 可提供承保 乳房切除術後, 對被切乳以及為達到對稱效果對正常乳房所做的各階段再造屬承保範圍

102 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 95 Medicare 不承保的服務 某些義齒修復, 如假牙 非例行牙齒護理 例行足部護理 矯形鞋 足部支撐設備 放射狀角膜切開術 LASIK 手術 視力治療和其他低視力助視器 在任何情況下均不承保的服務 僅限在特定條件下承保的服務 需要治療的疾病或損傷的牙齒護理可作為住院或門診護理承保 依據 Medicare 指南提供的一些有限承保, 例如您患有糖尿病 如果鞋子是腿部矯形架的一部分, 且包括在矯形架費用中, 或鞋子是供糖尿病足病患者使用 供糖尿病足病患者使用的矯形鞋或治療用鞋

103 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 96 Medicare 不承保的服務 絕育逆轉手術及 / 或非處方避孕用品 自然療法服務 ( 使用自然或替代治療 ) 護理人員急救服務 ( 由急救服務機構提供的高級生命支持服務, 例如不提供救護車運輸的護理人員急救服務部 ) 耐用醫療設備 矯正或修復用品或義肢的供選用 附加或高級功能或附件, 主要是為了保戶的舒適或便利或為了便於保戶在社區內行走, 包括但不限於住宅或車輛改裝或修改以及運動器材 在任何情況下均不承保的服務 僅限在特定條件下承保的服務 依據 Medicare 指南提供承保, 例如如果您居住在農村地區, 需要接受高級生命支持服務, 但您的當地救護車服務進提供基本的生命支持服務, 急救醫療服務不收取服務費

104 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 4 章 : 給付表 ( 承保範圍 ) 97 Medicare 不承保的服務 為外國旅行目的接受免疫注射 物質濫用解毒和康復 法院命令的護理或評估服務 因 ( 宣佈的或未宣佈的 ) 戰爭行動或在您目前的計劃承保生效後發生的戰爭行為導致的病症 大麻 ( 包括處方大麻 ) 在任何情況下均不承保的服務 僅限在特定條件下承保的服務 因旅行目的接受的 原本可享受本項計劃承保的免疫注射屬於承保範圍 依據 Medicare 指南提供承保, 但需要滿足以下條件 : 您從 Medicare 計劃內服務提供者處或設施接受服務 ; 您的醫生認為接受的服務是必要的醫療的服務 ; 並且您的醫生為您制定治療計劃 無疾病證據的診斷 * 監護照護是個人照護, 其無需訓練有素的醫療或輔助醫療人員的繼續關注, 是幫助您進行諸如沐浴穿衣等日常活動的照護

105 第 5 章使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥

106 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 99 第 5 章. 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 第 1 節引言 第 1.1 節本章描述您的 Part D 藥物承保 第 1.2 節本項計劃的 Part D 藥物承保的基本規定 第 2 節在網絡內藥房或透過本項計劃的郵購服務配取處方藥 第 2.1 節如需獲得處方藥承保, 請使用網絡內藥房 第 2.2 節查找網絡內藥房 第 2.3 節使用本項計劃的郵購服務 第 2.4 節如何獲得長期藥量? 第 2.5 節您何時可以使用不在本項計劃網絡內的藥房? 第 3 節您的藥物必須在本項計劃的 藥物清單 上 第 3.1 節 藥物清單 告訴您哪些 Part D 藥物可獲得承保 第 3.2 節藥物清單上的藥物有五個 分攤費用層級 第 3.3 節如何查找某一特定藥物是否在藥物清單上? 第 4 節有些藥物有承保限制 第 4.1 節為什麼有些藥物有限制? 第 4.2 節有哪些類型的限制? 第 4.3 節這些限制適用於您的藥物嗎? 第 5 節如果您的某種藥物承保方式與您希望的不一樣, 該怎麼辦? 第 5.1 節如果您的藥物承保方式與您希望的不一樣, 有解決的辦法 第 5.2 節如果您的藥物不在藥物清單上或受到某些限制, 該怎麼辦? 第 5.3 節如果您認為您的藥物分攤費用層級過高, 該怎麼辦? 第 6 節如果您的一種藥物承保範圍發生變更, 該怎麼辦? 第 6.1 節藥物清單可能在年中變更 第 6.2 節如果您正在服用的藥物的承保變更, 該怎麼辦? 第 7 節本項計劃不承保哪些類型的藥物? 第 7.1 節我們不承保的藥物類型

107 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 100 第 8 節 當您配取處方藥時, 請出示您的計劃保戶卡 第 8.1 節 請出示您的保戶卡 第 8.2 節 若您沒有帶保戶卡, 該怎麼辦? 第 9 節 特殊情形下的 Part D 藥物承保 第 9.1 節 如果您在本項計劃承保的醫院或專業護理機構住院, 該怎麼辦? 第 9.2 節 如果您住在長期護理 (LTC) 設施, 該怎麼辦? 第 9.3 節 如果您還從僱主或退休人員團體計劃獲得藥物承保, 該怎麼辦? 第 9.4 節 如果您住在 Medicare 認證的安寧院, 該怎麼辦? 第 10 節 藥物安全性與藥物管理計劃 第 10.1 節 幫助保戶安全用藥計劃 第 10.2 節 幫助保戶管理藥物的藥物療法管理 (MTM) 計劃

108 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 101? 您如何獲得有關您的藥費的資訊? 因為您有資格參加 Medicaid, 您有資格和正在接受 Medicare 提供的 額外幫助 (Extra Help), 支付您的處方藥計劃費用 因為您參加了 額外幫助 (Extra Help) 計劃, 本 承保證明 中有關 Part D 處方藥費用的有些資訊可能對您不適用 我們另外隨附了一份插頁, 稱為 向獲得支付處方藥費用 額外幫助 (Extra Help) 的人提供的承保證明附加條款 ( 也稱為 低收入津貼附加條款 或 LIS 附加條款 ), 說明您的藥物承保 如您沒有收到此插頁, 請致電客服部並索取 LIS 附加條款 (LIS Rider) ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1 節 第 1.1 節 引言 本章描述您的 Part D 藥物承保 本章說明利用您的 Part D 藥物承保的規定 下一章說明您須為 Part D 藥物支付多少費用 ( 第 6 章, 您須為 Part D 處方藥支付多少費用 ) 除了提供 Part D 藥物承保外, 本項計劃還根據計劃醫療給付承保一些藥物 本項計劃通常透過 Medicare A 給付承保您在醫院或專業護理機構住院期間接受的藥物 本項計劃透過 Medicare Part B 給付承保某些藥物, 包括某些化療藥物 您在診所門診接受的某些注射藥物以及您在透析設施接受的藥物 第 4 章 ( 醫療給付表 ( 承保範圍 )) 講述在承保醫院或專業護理機構住院期間承保的藥物給付和費用, 以及您的 Part B 藥物給付和費用 如果您入住 Medicare 安寧護理設施,Original Medicare 可能會為您的藥物提供承保 本項計劃僅為 Medicare Part A Part B 和 Part D 服務提供承保, 與您的終期疾病預後和相關病症不相關的藥物不能透過 Medicare 安寧護理給付獲得承保 如需更多資訊, 請參閱第 9.4 節 ( 如果您在 Medicare 認證的安寧院怎麼辦 ) 如需瞭解有關安寧護理設施承保的資訊, 請查閱第 4 章 ( 醫療給付表 ( 承保範圍 )) 中安寧護理設施一節 以下章節討論根據本項計劃 Part D 給付規定您享受的藥物承保 第 9 節, 特殊情形下的 Part D 藥物承保包括有關您的 Part D 承保和 Original Medicare 的更多資訊 除 Medicare 承保的藥物外, 一些藥物可透過您的 Medicaid 給付獲得承保 如需瞭解有關 Medicaid 藥物承保的更多資訊, 請聯繫 New York 州衛生部

109 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 102 第 1.2 節 本項計劃的 Part D 藥物承保的基本規定 只要您遵守以下基本規定, 本項計劃通常會承保您的藥物 : 您必須有一位服務提供者 ( 醫生 牙醫或其他處方者 ) 為您開處方 您的處方者必須接受 Medicare 或向 CMS 提交顯示自己具備開處方資格的證明文件, 否則您的 Part D 索賠會被拒絕 您應當在下一次打電話或就診時詢問您的處方者是否符合這項條件 如果不符合, 請注意, 需要較長的時間處理為您的處方者提交的必要的文件 您通常必須使用網絡內藥房配取處方藥 ( 請查閱第 2 節, 在網絡內藥房或透過本項計劃的郵購服務配取處方藥 ) 您的藥物必須在本項計劃的承保藥物清單 ( 處方集 )( 我們簡稱為 藥物清單 ) 中 ( 請查閱第 3 節, 您的藥物必須在本項計劃的 藥物清單 上 ) 您的藥物必須用於醫學上所接受的引證 醫學上所接受的引證 指藥物的使用得到食品與藥物管理局批准或某些醫學參考書的支持 ( 請查閱第 3 節 : 您的藥物必須在本項計劃的 醫學上所接受的引證 上 ) 第 2 節 第 2.1 節 在網絡內藥房或透過本項計劃的郵購服務配取處方藥 如需獲得處方藥承保, 請使用網絡內藥房 在大多數情況下, 只有在您從本項計劃網絡內藥房配藥時, 您的處方藥才能得到承保 ( 請查閱第 2.5 節有關我們何時承保在網絡外藥房配取處方藥的資訊 ) 網絡內藥房是與本項計劃簽約 為您提供承保處方藥的藥房 藥物支付 這一用語意指本計劃的藥物清單所承保的所有 D 部分處方藥物 我們的網絡包括提供標準分攤費用的藥房和提供首選分攤費用的郵購服務藥房 您可以前往兩種網絡內藥房中任何一種藥房配取承保的處方藥 您在提供首選分攤費用的郵購服務藥房的分攤費用可能會較低 第 2.2 節 查找網絡內藥房 如何在您所在地區找到網絡內藥房? 如需查找網絡內藥房, 請查閱您的 服務提供者與藥房名錄 瀏覽我們的網站 ( 或致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 )

110 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 您可以去我們的任何一家網絡內藥房 但是, 如果您使用提供首選分攤費用的網絡內郵購服務藥房, 而不是提供標準分攤費用的網絡內郵購服務藥房, 您通常會為您的藥物支付支付更少的費用 服務提供者與藥房名錄 也會告訴您我們的哪些網絡內藥房提供首選分攤費用 您可以與我們聯絡, 瞭解有關您的不同藥物的不同自付額的詳細說明 如果您從一家網絡內藥房換到另一家, 您需要為您一直在服用的藥物續配藥, 您可以請求服務提供者為您開具新處方, 或把您的處方轉到新的網絡內藥房 如果您一直在使用的藥房退出網絡, 該怎麼辦? 如果您一直在使用的藥房退出本項計劃的網絡, 您必須尋找一家新的網絡內藥房 如需查找您所在地區的另一家網絡內藥房, 您可以請求客戶服務部提供幫助 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ), 或在 服務提供者與藥房名錄 中查找 您還可以瀏覽我們的網站 ( 查找資訊 如果您需要專業性藥房, 該怎麼辦? 有時, 必須在專業性藥房配取處方藥 專業性藥房包括 : 為家庭輸液療法供藥的藥房 103 為住在長期護理 (LTC) 設施的保戶供藥的藥房 通常, 長期護理設施 ( 例如護理院 ) 擁有自己的藥房 如果您住在 LTC 設施內, 我們必須確保您能夠透過我們的 LTC 藥房網絡 ( 通常是 LTC 設施使用的藥房 ) 例行獲取您的 Part D 給付 如果您在 LTC 設施獲取 D 部分給付遇到任何困難, 請聯絡客戶服務部 為印第安人健康服務部 / 部落 / 都市印第安人保健計劃 ( 不在 Puerto Rico 提供 ) 服務的藥房 除急診外, 僅美國原住民或 Alaska 原住民可使用我們網絡內的此類藥房 分發由 FDA 限制在某些地點配取或需要特別處理 服務提供者對藥物使用進行協調或教育的藥物的藥房 ( 注意 : 這種情形發生不會太多 ) 如需查找專業性藥房, 請查閱您的 服務提供者與藥房名錄, 或致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 2.3 節 使用本項計劃的郵購服務 特定藥物類型可使用本項計劃網絡內郵購服務 通常, 透過郵購服務提供的藥物是您定期使用治療慢性或長期醫療病症的藥物 無法透過本項計劃的郵購服務提供的藥物在我們的藥物清單中被標記為 NM 藥物 本項計劃的郵購服務允許您訂購不超過 90 天的藥量

111 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 104 如需索取有關郵購處方藥的表格和資訊 : 1. 請致電我們的郵購客戶服務部 (TTY ), 每週 7 天每天 24 小時提供服務 或者請登入網站 mail_order_pharmacy_coverage 2. 填寫郵購服務註冊表 3. 新處方必須與郵購服務註冊表一起寄出 服務提供者可將新處方傳真到郵購服務部, 傳真號碼是 大部分訂單由美國郵政局郵寄 受管制物質可能需要成年人簽收 包裝不顯示內裝藥品 若您出於隱私或其他原因希望用其他方法郵寄, 請按照上面列出的電話號碼與我們的郵購服務客戶服務部聯絡 5. 請留出 個業務日寄送藥物 個業務日從我們收到您的處方和訂購表之日開始計算 6. 請隨附付款或付款資訊 ( 如適用 ), 以免出現任何延誤 7. 我們接受支票 信用卡與借記卡 請勿郵寄現金 如果您使用不在本項計劃網絡內的郵購服務藥房, 您的處方藥不能獲得承保 通常, 在郵購服務藥房訂購的藥物 10 個業務日內即可寄到 但是, 有時您的郵購服務處方藥會被拖延 對於您立即需要的長期藥物, 可要求您的醫生開兩份處方 : 一份是 30 天藥量, 可在計劃內零售藥房配藥, 另一份是長期藥量, 可透過郵購配藥 若您因郵購服務處方藥被拖延, 您在計劃內零售藥房配取 30 天的藥量遇到任何問題, 請讓零售藥房撥打我們的服務提供者服務中心電話 (TTY ), 獲得幫助, 每週 7 天每天 24 小時提供服務 保戶可以撥打郵購服務客戶服務部電話 (TTY ), 每週 7 天每天 24 小時提供服務 或者請登入網站 藥房直接從您的醫生診所收到的新處方藥房將自動調劑和遞送從健康照護提供者所接收的新處方, 不須先向您檢查, 如果 : 您過去使用了本項計畫的郵購服務, 或 您登記了自動遞送直接從健康照護提供者所接收的所有新處方 您可以要求自動配送所有新處方, 或撥打郵政客戶服務電話 (TTY ), 每週 7 天每天 24 小時提供服務 或者請登入網站 如果您收到的自動配送處方不是個您想要的, 並且在配送你之前沒有與您聯絡, 您可以進行退款

112 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 如果您過去使用了郵購, 且不想要藥房自動調劑和寄送每個新處方, 請與我們聯絡, 撥打郵購服務客戶服務部電話 (TTY ), 每週 7 天每天 24 小時提供服務 或者請登入網站 pharmacy_coverage 如果您未曾使用過我們的郵購寄送和 / 或決定停止自動調劑新處方, 藥房將在每次從健康照護提供者收到新處方時聯絡您, 以了解您是否想要立即調劑藥物和寄送 這將使您有機會核實藥房向您配發正確的藥物 ( 包括強度 數量和劑型 ), 必要時在向您寄送帳單和藥物之前允許您取消或延遲配取藥物 每次藥房與您聯繫時, 請務必答覆, 告訴他們如何處理新處方, 以防出現任何藥物郵寄延遲 105 如需退出自動遞送直接從您的健康照護提供者辦公室所接收的新處方, 請與我們聯絡, 撥打郵購服務客戶服務部電話 (TTY ), 每週 7 天每天 24 小時提供服務 或者請登入網站 pharmacy_coverage 為郵購服務處方續配藥對於續配藥, 您可以選擇參加自動續配藥計劃 根據此項計劃, 我們將在記錄顯示您的藥物快要用完時自動處理您的下一份續配藥訂單 藥房會在每次郵寄續配藥之前與您聯繫, 以便核實您需要更多的藥物, 如果您有足夠的藥物或者您的藥物已經改變, 您可以取消預先安排的續配藥 如果您選擇不使用我們的自動續配藥計劃, 請在您認為手邊的藥物快用完之前至少提前 10 天與您的藥房聯繫, 以確保您的下一份訂單藥物能及時寄給您 如需退出我們的自動準備郵購服務續配藥計劃, 請與我們聯繫, 請打電話給我們的郵購客戶服務部, 電話號碼 (TTY ) 為了使藥房能夠在郵寄藥物之前與您聯繫進行確認, 請務必將您的最佳聯絡方式通知藥房 請與我們的郵購客戶服務部聯繫, 電話號碼 (TTY ) 第 2.4 節如何獲得長期藥量? 在您獲得長期藥量時, 您的分攤費用可能會較低 本項計劃提供兩種方法獲得本項計劃藥物清單上 維持性 藥物的長期藥量 ( 也稱為 延長藥量 ) ( 維持性藥物指您定期服用的藥物, 以治療慢性或長期醫療病症 1. 我們網絡內部分零售藥房可允許您獲得維持性藥物的長期藥量 您的 服務提供者與藥房名錄 說明我們網絡內哪些藥房可向您供應維持性藥物的長期藥量 您還可以打電話給客戶服務部, 瞭解更多資訊 ( 電話號碼印在本手冊的封底 )

113 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 特定藥物類型可使用本項計劃網絡內郵購服務 無法透過本項計劃的郵購服務提供的藥物在我們的藥物清單中被標記為 NM 藥物 本項計劃的郵購服務允許您訂購不超過 90 天的藥量 請查閱 2.3 節, 獲得有關使用我們的郵購服務的更多資訊 第 2.5 節您何時可以使用不在本項計劃網絡內的藥房? 您的處方藥在某些情況下可能獲得承保通常我們僅在您無法使用網絡內藥房時, 才承保在網絡外藥房配取的藥物 為了向您提供幫助, 我們在服務區域外有網絡內藥房, 您作為本項計劃的保戶, 可以在這些藥房配取處方藥 如果您無法使用網絡內藥房, 在以下情況下, 我們會承保在網絡外藥房配取的處方藥 : 交通費 : 您到本計劃服務區域之外旅行或不在本計劃的服務區時獲得承保 如果您定期使用處方藥, 並計劃去旅行, 請在出發前務必檢查您的藥量 如果可能, 帶上您將需要的所有藥物 您或許可以透過我們的郵購藥房服務提前訂購您的處方藥 如果您在美國境內和美國領地旅行時生病 丟失或用完您的處方藥, 我們會承保在網絡外藥房配取的處方藥 在這種情況下, 在配取處方藥時, 您必須支付全部費用 ( 而不只是支付您的共付額或共同保險金 ) 您可提交索賠表, 請求我們向您償付我們的分攤費用 如果您到網絡外藥房配藥, 您可能需要支付網絡內藥房配藥時我們支付的費用與網絡外藥房收取的處方藥費之間的差價 要瞭解如何提交償付申請, 請查閱下一節中描述的 如何向本項計劃申請償付? 程序 您還可以致電客戶服務部, 查找您旅行所在地是否有網絡內藥房 我們不能為在美國境外和美國領地以外的藥房配取的處方藥支付任何費用, 即使是緊急醫療情況也不例外 醫療緊急情況 : 如果我因緊急醫療情況或需要緊急護理而要使用處方藥怎麼辦? 如果處方藥與緊急醫療情況或緊急護理有關, 我們會承保您在網絡外藥房配取的處方藥 在這種情況下, 在配取處方藥時, 您必須支付全部費用 ( 而不只是支付您的共付額或共同保險金 ) 您可提交索賠表, 請求我們向您償付我們的分攤費用 如果您到網絡外藥房配藥, 您可能需要支付網絡內藥房配藥時我們支付的費用與網絡外藥房收取的處方藥費之間的差價 要瞭解如何提交償付申請, 請查閱下一節中描述的 如何向本項計劃申請償付? 程序

114 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 107 其他情況 : 如果您使用網絡外藥房, 我們可以承保您的處方藥的其他情況 如果至少適合以下一種情況, 我們會承保您在網絡外藥房配取的處方藥 : 如果因為在合理的駕車行程內沒有 24 小時營業的網絡內藥房, 使您無法在我們的服務區域內及時獲得承保藥物 如果您需要的處方藥在能夠前往的網絡內零售或郵購服務藥房中通常沒有庫存 ( 包括高成本和特殊藥物 ) 如果接種的疫苗是必要的醫療 但 Medicare Part B 不承保的藥物, 以及一些在您的醫生診所給藥的藥物支付 對於上述所有情形, 您可以獲得不超過 30 天的處方藥藥量 此外, 您很可能必須先支付網絡外藥房收取的藥費, 然後將文件寄給本項計劃獲得償付 請務必附上您為甚麼使用網絡外藥房的情形說明 這將有助於處理您的償付申請 在此類情形下, 請先詢問客戶服務部, 查看附近是否有網絡內藥房 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能需要支付網絡外藥房收取的處方藥費與網絡內藥房配藥時我們承保的費用之間的差價 如何向本項計劃申請償付? 如果您必須使用網絡外藥房, 在配取處方藥時, 您通常必須支付全部費用 ( 而不是支付您的正常分攤費用 ) 您可請求我們向您償付我們的分攤費用 ( 第 7 章第 2.1 節說明如何請求本項計劃向您作出償付 ) 第 3 節 第 3.1 節 您的藥物必須在本項計劃的 藥物清單 上 藥物清單 告訴您哪些 Part D 藥物可獲得承保 本項計劃擁有承保藥物清單 ( 處方集 ) 在本 承保證明 中, 我們將它簡稱為 藥物清單 該清單上的藥物是由本項計劃在醫生和藥劑師團隊的幫助下選擇的 該清單必須滿足 Medicare 規定的要求 Medicare 已經批准本項計劃的 藥物清單 藥物清單包含 Medicare Part D 承保的藥物 ( 本章前面第 1.1 節解釋了 Part D 藥物 ) 除 Medicare 承保的藥物外, 一些藥物可透過您的 Medicaid 給付獲得承保 如需瞭解有關 Medicaid 藥物承保的更多資訊, 請聯繫 New York 州衛生部 只要您遵守本章所述其他承保規定, 且藥物使用是醫學上所接受的引證, 我們通常會承保本項計劃藥物清單上的藥物 醫學上所接受的引證 指符合以下任一種情形的藥物使用 :

115 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 得到食品與藥物管理局批准 ( 即食品與藥物管理局已經批准該藥物, 用於治療處方藥針對的病症 ) 或者 -- 得到某些醫學參考書的證明 ( 這些醫學參考書包括 美國醫院處方集目錄服務藥物資訊 DRUGDEX 資訊系統 美國藥典藥物資料 (USPDI) 或其後續資料 ; 對於癌症, 這些醫學參考書包括 全國綜合性癌症網絡和臨床藥理學 或其後續資料 ) 該藥物清單包括原廠藥和副廠藥 副廠藥指活性成分與原廠藥相同的處方藥 通常其療效與原廠藥相同, 但費用較低 許多原廠藥都有副廠藥代替藥物 哪些藥物不在藥物清單上? 本項計劃並不承保所有的處方藥 在有些情形下, 法律不允許任何 Medicare 計劃承保某些類型的藥物 ( 如需瞭解這方面的更多資訊, 請查閱本章第 7.1 節 ) 在其他情形下, 我們決定不把某種特定藥物列入我們的藥物清單 不包括 Medicaid 承保的藥物 如需瞭解有關 Medicaid 藥物承保的更多資訊, 請聯繫 New York 州衛生部 第 3.2 節 藥物清單上的藥物有五個 分攤費用層級 本項計劃藥物清單上的每一種藥物都屬於五個分攤費用層級之一 通常分攤費用層級越高, 您的藥費就越高 : 分攤費用層級 1( 首選副廠藥 ) 包含首選副廠藥和首選原廠藥 這是最低的分攤費用層級 分攤費用層級 2( 副廠藥 ) 包括副廠藥和首選原廠藥 分攤費用層級 3( 首選原廠藥 ) 包含非首選副廠藥和首選原廠藥 分攤費用層級 4( 非首選藥 ) 包含非首選副廠藥和非首選原廠藥 分攤費用層級 5( 專用層級藥物 ) 包含副廠藥和原廠藥 這是最高的分攤費用層級 如需瞭解您的藥物屬於哪個分攤費用層級, 請在本項計劃的藥物清單中查找 您為每一分攤費用層級內的藥物支付的數額, 請查閱第 6 章 ( 您為 Part D 處方藥支付多少費用 )

116 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 109 第 3.3 節如何查找某一特定藥物是否在藥物清單上? 您有三種查找方式 : 1. 查閱我們寄給您的最新藥物清單 ( 請注意 : 我們寄給您的藥物清單包含我們保戶最常用的藥物支付資訊 但是, 我們承保某些沒有包括在列印的藥物清單中的附加藥物 如果您的一種藥物不在藥物清單內, 您應瀏覽我們的網站或聯絡客戶服務部, 瞭解我們是否承保該藥物 ) 2. 瀏覽本項計劃的網站 ( 網站上的藥物清單總是最新清單 3. 致電客戶服務部, 瞭解某種特定藥物是否在本項計劃的藥物清單上, 或索取一份藥物清單 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 4 節 有些藥物有承保限制 第 4.1 節為什麼有些藥物有限制? 特別規定對本項計劃如何和何時承保某些處方藥有限制 由醫生和藥劑師組成的團隊制定這些規定, 幫助我們的保戶以最有效的方式使用藥物 這些特別規定還有助於控制整體藥費, 從而讓您更容易負擔自己的藥物承保費用 通常, 我們的規定鼓勵您獲得對您的醫療病症有效且安全的藥物 只要某種安全且費用較低的藥物與其他費用較高的藥物具有同等藥效, 本項計劃規定鼓勵您和您的服務提供者選擇費用較低的藥物 我們還需要遵守 Medicare 有關藥物承保和分攤費用的規定與規章 如果您的藥物受到限制, 這通常意味著您或您的服務提供者需要採取額外步驟才能獲得我們的承保 如果您想要我們為您豁免限制, 您需要使用承保決定程序, 請求我們作出例外處理 我們可能同意 也可能不同意為您豁免限制 ( 有關請求例外處理的資訊, 請查閱第 9 章第 7.2 節 ) 請注意, 有時藥物可能會不止一次出現在我們的藥物清單上 這是因為根據一些因素不同的限制或分擔費用可能適用, 例如您的健康護理服務提供者開具的處方藥的強度 數量或劑型 ( 例如,10 毫克對 100 毫克 ; 每天一片對每天二片 ; 片劑對液體 ) 第 4.2 節有哪些類型的限制? 本項計劃採用不同類型的限制, 幫助我們的保戶以最有效的方式使用藥物 下面的章節會詳細告訴您我們針對某些藥物採用的限制類型

117 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 110 有副廠藥時限制原廠藥 通常 副廠 藥的療效與原廠藥相同, 但通常費用較低 在大多數情況下, 當原廠藥有副廠藥代替品時, 我們的網絡內藥房會向您提供副廠藥 有副廠藥時, 我們通常不承保原廠藥 但是, 若您的醫生告訴我們副廠藥或其他治療相同病症的藥物支付對您無效的醫學理由, 我們會承保原廠藥 ( 您的原廠藥分攤費用可能高於副廠藥分攤費用 ) 事先獲得計劃批准 對於某些藥物, 您或您的服務提供者需要先獲得本項計劃的批准, 然後我們才會同意承保 這就是所謂的 事先授權 有時, 事先獲得批准的要求有助於指導某些藥物的適當使用 如果您沒有獲得該批准, 您的藥物可能不會獲得本項計劃的承保 先嘗試不同的藥物 此項要求鼓勵您在本項計劃承保另一種藥物之前, 先嘗試更便宜但同樣有效的藥物 例如, 若藥物 A 和藥物 B 均可治療同一種醫療病症, 本項計劃可能要求您先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您無效, 然後計劃才會承保藥物 B 此項先試用不同藥物的規定稱作 循序用藥 供藥量限制 對於某些藥物, 我們透過限制您每次可配取的處方藥數量, 限制您能配取的藥量 例如, 如果通常認為某一藥物每天僅服用一粒是安全的, 我們會把您的處方藥承保限制在每天不超過一粒 第 4.3 節這些限制適用於您的藥物嗎? 本項計劃的藥物清單包含有關上述限制的資訊 如需查找是否任何此類限制適用於您在服用或想要服用的藥物, 請查閱藥物清單 如需瞭解最新資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼列印在本手冊封底 ), 或瀏覽我們的網站 ( 如果您的藥物受到限制, 這通常意味著您或您的服務提供者需要採取額外步驟才能獲得我們的承保 如果您想要服用的藥物受到限制, 您應該聯絡客戶服務部, 瞭解您或您的服務提供者需要怎樣做才能獲得該藥物的承保 如果您想要我們為您豁免限制, 您需要使用承保決定程序, 請求我們作出例外處理 我們可能同意 也可能不同意為您豁免限制 ( 有關請求例外處理的資訊, 請查閱第 9 章第 7.2 節 )

118 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 111 第 5 節如果您的某種藥物承保方式與您希望的不一樣, 該怎麼辦? 第 5.1 節 如果您的藥物承保方式與您希望的不一樣, 有解決的辦法 我們希望您的藥物承保適合您 但是, 可能出現您正在服用一種處方藥或您及您的服務提供者認為您應該服用一種處方藥, 但這種藥不在我們的處方集中, 或在我們的處方集但有限制 例如 : 該藥物可能根本不屬於承保範圍 或者該藥物的副廠藥屬於承保範圍, 但您想要服用的原廠藥不屬於承保範圍 該藥物屬於承保範圍, 但該藥物的承保有額外的規定或限制 如第 4 節所述, 本項計劃承保的一些藥物有限制其使用的額外規定 例如, 可能要求您先嘗試另一種藥物, 看是否有效, 然後再承保您想要服用的藥物 或者可能對特定階段內承保的藥量 ( 粒數等 ) 有限制 在某些情況下, 您可能想要我們為您豁免限制 該藥物屬於承保範圍, 但所屬的分攤費用層級使您的分攤費用高於您的期待 本項計劃將每種承保藥物歸入五種不同分攤費用層級之一 您須支付的處方藥費用部分取決於您的藥物屬於哪一個分攤費用層級 如果您的藥物承保方式與您希望的不一樣, 有解決的辦法 您選擇的解決方法取決於您的問題類型 : 如果您的藥物不在藥物清單上, 或您的藥物受到限制, 請查閱第 5.2 節, 瞭解解決方法 如果您的藥物所屬的分攤費用層級使您的分攤費用高於您的期待, 請查閱第 5.3 節, 瞭解解決方法 第 5.2 節如果您的藥物不在藥物清單上或受到某些限制, 該怎麼辦? 如果您的藥物不在藥物清單上或有限制, 以下是解決辦法 : 您可能能夠領取臨時性供藥 ( 僅在某些情況下保戶才能領取臨時性供藥 ) 這會使您和您的服務提供者有時間換用另一種藥物或請求獲得藥物承保 您可以換用另一種藥物 您可以請求作為例外處理, 請求本項計劃承保該藥物或取消該藥物的限制 您可能能夠領取臨時性供藥 在某些情況下, 當您的藥物不在藥物清單上或受到某種限制時, 本項計劃可向您提供臨時性供藥 這會讓您有時間與您的服務提供者討論承保變更問題和尋找解決辦法

119 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 112 要獲得臨時性供藥, 您必須符合以下兩項要求 : 1. 您的藥物承保變更必須屬於以下一種變更類型 : 您一直服用的藥物已不再在本項計劃的藥物清單上 -- 或者 -- 您一直服用的藥物現在有某種限制 ( 本章第 4 節說明有哪些限制 ) 2. 您必須處於下列一種情形 : 對於新保戶或去年參加本項計劃且未住入長期護理 (LTC) 設施的保戶 : 如果您是新保戶, 在本項計劃的頭 90 天保戶資格期間, 如果您去年參加本項計劃, 在本日曆年度的頭 90 天期間, 我們承保您的藥物的臨時性供藥 該臨時性供藥最多為 30 天藥量 如果您的處方天數較少, 我們允許最多配取 30 天藥量 處方藥必須在網絡內藥房配取 對於新保戶或去年參加本項計劃且住在長期護理 (LTC) 設施的保戶 : 如果您是新保戶, 在本項計劃的頭 93 天保戶資格期間, 如果您去年參加本項計劃, 在本日曆年度的頭 93 天期間, 我們承保您的藥物的臨時性供藥 總藥量最多為 93 天藥量 如果您的處方天數較少, 我們允許最多配取 93 天藥量 ( 請注意, 長期護理藥房可能會一次提供較少量的藥物, 以避免浪費 ) 對於已參加本項計劃超過 93 天 住在長期護理 (LTC) 設施 並立即需要藥物的保戶 : 我們承保某些藥物的一次性 31 天藥量或您的處方開具的較少天數藥量 這是在上述長期護理過渡藥量之外的藥量 如要求臨時性供藥, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼列印在本手冊封底 ) 在您獲得臨時性供藥期間, 您應該與您的服務提供者交談, 以決定臨時藥量用完後該怎麼辦 您可以改用另一種由本項計劃承保的藥物或者請求本項計劃為您作出例外處理, 承保您目前使用的藥物 以下章節詳細說明這些選擇 您可以換用另一種藥物 請首先與您的服務提供者交談 也許可以找到另一種藥物, 屬於本項計劃的承保範圍且療效相同 您可以致電客戶服務部, 索取一份治療同一醫療病症的承保藥物清單 這份清單可幫助您的服務提供者找到可能對您有效的承保藥物 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以請求作為例外處理 您和您的服務提供者可以請求本項計劃對您作出例外處理, 以您希望的方式承保該藥物 如果您的服務提供者認為您的醫療理由充分, 可以請求我們作為例外處理, 您的服務提供者可幫助您請求作為規定的例外處理 例如, 您可以請求本項計劃承保不在

120 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 113 本項計劃藥物清單上的某種藥物 您也可以請求本項計劃作為例外處理, 無限制地承保您的藥物 若您目前是保戶且正在服用的一種藥物下一年度將從處方集上刪除或受到某種限制, 我們將允許您提前為下一年度請求作處方集以外藥物 我們將告訴您下一年度您的藥物承保範圍會有哪些變更 您可在下一年度之前請求作為例外處理, 我們將在收到您的請求 ( 或您的處方者的支持聲明 ) 後 72 小時內向您作出答覆 如果我們批准您的請求, 我們將在變更生效之前授權承保 如果您和您的服務提供者要求作出例外處理, 請參見第 9 章第 7.4 節瞭解相關處理方法 該章節對 Medicare 為確保您的要求能夠得到及時而公平的處理而設定的程序與截止期限作出說明 第 5.3 節如果您認為您的藥物分攤費用層級過高, 該怎麼辦? 如果您認為您的藥物所屬的分攤費用層級過高, 以下是解決辦法 : 您可以換用另一種藥物 如果您認為您的藥物所屬的分攤費用層級過高, 請先與您的服務提供者交談 也許可以找到另一種屬於較低分攤費用層級且療效相同的藥物 您可以致電客戶服務部, 索取一份治療同一醫療病症的承保藥物清單 這份清單可幫助您的服務提供者找到對您有效的承保藥物 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 您可以請求作為例外處理 對於層級 2( 副廠藥 ) 和層級 4( 非首選藥 ) 的藥物, 您和您的服務提供者可請求本項計劃對藥物的分攤費用層級作出例外處理, 這樣可減少您支付的藥費 如果您的服務提供者認為您的醫療理由充分, 可以請求我們作為例外處理, 您的服務提供者可幫助您請求作為規定的例外處理 如果您和您的服務提供者要求作出例外處理, 請參見第 9 章第 7.4 節瞭解相關處理方法 該章節對 Medicare 為確保您的要求能夠得到及時而公平的處理而設定的程序與截止期限作出說明 層級 5( 專用層級藥物 ) 中的藥物沒有資格作為此類例外處理 我們不會降低這個層級的分攤費用數額

121 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 114 第 6 節如果您的一種藥物承保範圍發生變更, 該怎麼辦? 第 6.1 節 藥物清單可能在年中變更 大多數藥物承保變更發生在每年年初 (1 月 1 日 ) 但是, 本項計劃可能在年中變更藥物清單 例如, 本項計劃可能 : 增加或刪除藥物清單上的藥物 可能提供新藥, 包括新副廠藥 或許政府已批准某種現有藥物的一種新用途 有時, 某種藥物會被召回, 我們決定不提供承保 或者我們可能因為發現某種藥物無效, 將其從藥物清單上刪除 將藥物移入較高或較低的分攤費用層級 增加或刪除藥物承保限制 ( 如需有關承保限制的更多資訊, 請查閱本章第 4 節 ) 用副廠藥取代原廠藥 幾乎在所有的情形下, 我們對本項計劃藥物清單作出的任何變更均須獲得 Medicare 的批准 第 6.2 節如果您正在服用的藥物的承保變更, 該怎麼辦? 如何瞭解您的藥物承保是否變更? 如果您正在服用的藥物承保變更, 本項計劃會向您發出通知 通常, 我們會提前至少 60 天通知您 有時, 藥物會因為被發現不安全或因其他原因突然召回 如果出現這種情形, 本項計劃會立即從藥物清單上刪除該藥物 我們會將這一變更立即通知您 您的服務提供者也會獲知這一變更, 且可以與您一起找到適合您的病症的另一種藥物 藥物承保變更是否會立即影響您? 如果以下任何一種變更影響到您正在服用的藥物, 如果您繼續參加本項計劃, 這些變更在下一年度一月 1 日之前不會影響您 : 如果我們把您的藥物移入較高的分攤費用層級 如果我們對您使用的藥物作出新限制 如果我們從藥物清單上刪除您的藥物, 但不是因為突然召回, 也不是因為新副廠藥取代了您的藥物

122 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 115 如果您正在服用的藥物發生上述任何一種變更, 在下一年度一月 1 日之前, 這些變更不會影響您的藥物使用或您支付的分攤費用 在該日期之前, 您支付的費用可能不會有任何增加, 也不會對您的藥物使用增加限制 但是, 在下一年度一月 1 日, 這些變更會影響您 在有些情形下, 您將會在一月 1 日之前受到承保變更的影響 : 如果您正在使用的原廠藥由新的副廠藥取代, 本項計劃必須至少提前 60 天通知您, 或讓您在網絡內藥房續配 60 天藥量的原廠藥 在此 60 天期限內, 您應該與您的服務提供者討論, 換用副廠藥或我們承保的另一種藥物 或者您和您的服務提供者可請求本項計劃作為例外處理, 繼續承保您的原廠藥 有關如何請求作為例外處理的資訊, 請查閱第 9 章 ( 如果您有任何問題或要提出申訴 ( 承保決定 上訴 投訴, 該怎麼辦 )) 再重複一遍, 如果藥物被發現因為不安全或其他原因突然被召回, 本項計劃會立即從藥物清單上刪除該藥物 我們會將這一變更立即通知您 您的服務提供者也會獲知這一變更, 且可以與您一起找到適合您的病症的另一種藥物 第 7 節本項計劃不承保哪些類型的藥物? 第 7.1 節 我們不承保的藥物類型 本節向您介紹哪些處方藥被 排除在外 這意味著 Medicare 不會為這些藥物支付費用 我們不會為本節列出的藥物付費 ( 按照我們的增強藥物承保獲得承保的某些排除在外藥物除外 ) 僅有的例外處理是: 如果於上訴期間證實您所要求的藥物並非 Part D 排除項目, 我們需要基於您的特殊情況支付該藥物的費用或將其列為承保項目 ( 有關針對我們不承保某一藥物的決定提出上訴的資訊, 請查閱本手冊第 9 章第 7.5 節 ) 如果被本項計劃排除在外的藥物也被 Medicaid 排除在外, 您必須自行付費 以下是 Medicare 藥物計劃不透過 Part D 承保的藥物的三條通用規定 : 本項計劃的 Part D 藥物承保不能承保 Medicare Part A 或 Part B 承保的藥物 本項計劃不能承保在美國境外及其領地之外購買的藥物 本項計劃通常不承保按標籤外用途使用 按標籤外用途使用 指藥物標籤上標示的 經食品與藥物管理局批准用途之外的其他用途

123 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 116 通常僅在某些醫學參考書支持其使用時, 才允許承保 按標籤外用途使用 這些醫學參考書包括美國醫院處方集目錄服務藥品資訊 DRUGDEX 資訊系統 ; 對於癌症, 這些醫學參考書包括全國綜合性癌症網絡和臨床藥理學會或其後續機構 如果該用途未獲得任何一種醫學參考書的支持, 則本項計劃不會承保其 按標籤外用途使用 此外, 根據法律規定,Medicare 不承保下列藥物類別 但是, 其中一些藥物可能透過您的 Medicaid 藥物承保獲得承保 如需瞭解有關 Medicaid 藥物承保的更多資訊, 請聯繫 New York 州衛生部 : 非處方藥 ( 亦稱為櫃檯購買藥物 ) 用於促進生殖的藥物 用於緩解咳嗽或感冒症狀的藥物 用於美容目的或促進毛髮生長的藥物 處方維他命和礦物質產品, 產前維他命和氟化物製劑除外 用於治療性功能障礙或勃起功能障礙的藥物, 如 Viagra Cialis Levitra 和 Caverject 用於治療厭食 減重或增重的藥物 門診藥物, 作為銷售條件, 該藥物的製造商要求相關測試或監測服務專門從該製造商處購買 第 8 節 第 8.1 節 當您配取處方藥時, 請出示您的計劃保戶卡 請出示您的保戶卡 在您選擇的網絡內藥房配取處方藥時, 請出示您的計劃保戶卡 在您出示您的計劃保戶卡時, 網絡內藥房會自動向本項計劃發送帳單, 向我們收取您的承保處方藥費中我們的分攤費用 在您領取處方藥時, 您需要向藥房支付您的分攤費用 在配取 Medicaiid 承保的處方藥時, 您還應當出示您的 Medicaid 卡 第 8.2 節若您沒有帶保戶卡, 該怎麼辦? 如果在配取處方藥時, 您沒有帶計劃保戶卡, 請藥房致電本項計劃, 獲得必要的資訊 如果藥房無法獲得必要的資訊, 您在取藥時可能必須支付處方藥的全部費用 ( 隨後您可要求我們退回我們應付所分攤的費用 有關如何要求計劃償付費用的資訊, 請參閱第 7 章第 2.1 節 )

124 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 117 第 9 節 特殊情形下的 Part D 藥物承保 第 9.1 節如果您在本項計劃承保的醫院或專業護理機構住院, 該怎麼辦? 如果您在醫院或專業護理機構住院, 且住院屬於本項計劃的承保範圍, 我們通常會承保您住院期間的處方藥費用 您一旦出院或離開專業護理機構, 只要您的藥物符合我們的所有承保規定, 本項計劃會提供承保 請查閱本節前面部分有關獲得藥物承保的規定 有關藥物承保和您支付的費用的更多資訊, 請查閱第 6 章 ( 您須為 Part D 處方藥支付多少費用 ) 第 9.2 節如果您住在長期護理 (LTC) 設施, 該怎麼辦? 通常, 長期護理 (LTC) 設施 ( 如護理院 ) 有自己的藥房, 或有為其全部入住者提供藥物的藥房 如果您住在長期護理設施, 只要該設施的藥房在我們的網絡內, 您可透過該藥房配取處方藥 請查閱您的 服務提供者與藥房名錄, 瞭解您的長期護理設施藥房是否在我們的網絡內 如果不在我們的網絡內, 或者您需要更多資訊, 請與客戶服務部聯絡 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您住在長期護理 (LTC) 設施且剛成為本項計劃的新保戶, 該怎麼辦? 如果您需要的藥物不在我們的藥物清單上或有某種限制, 本項計劃會在您參加本項計劃的頭 98 天承保您的臨時性供藥 總藥量不得超過 98 天或您的處方開具的較少天數 ( 請注意, 長期護理藥房可能會一次提供較少量的藥物, 以避免浪費 ) 如果您成為本項計劃保戶的時間超過 98 天, 且需要一種不在我們藥物清單上的藥物, 或本項計劃對該藥物的承保有任何限制, 我們將承保一次性 31 天藥量或您的處方開具的較少天數藥量 在您獲得臨時性供藥期間, 您應該與您的服務提供者交談, 以決定臨時藥量用完後該怎麼辦 也許可以找到另一種藥物, 屬於本項計劃的承保範圍且療效相同 或者您和您的服務提供者可以請求本項計劃對您作出例外處理, 以您希望的方式承保該藥物 如果您和您的服務提供者想請求作為例外處理, 請查閱第 9 章第 7.4 節有關如何請求的資訊 第 9.3 節如果您還從僱主或退休人員團體計劃獲得藥物承保, 該怎麼辦? 您目前是否透過您的 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休人員團體獲得其他處方藥承保? 如果是, 請聯絡該團體的給付管理員

125 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 118 他或她可幫助您確定您目前的處方藥承保如何與本項計劃合併使用 通常, 如果您是現職員工, 您目前從本項計劃獲得的處方藥承保將次於您的僱主或退休人員團體的承保 這意味著您的團體承保會首先支付費用 關於 可信承保 的特別說明 : 您的僱主或退休人員團體應每年寄給您一份通知, 告訴您下一年度您的處方藥承保是否是 可信的 承保以及您享有藥物承保選擇 如果團體計劃提供的承保是 可信的 承保, 這意味著該項計劃應承保的數額通常至少不會低於 Medicare 的標準處方藥承保 請妥善保管好有關可信承保的通知, 因為您以後可能需要該通知 如果您投保的 Medicare 計劃包括 Part D 藥物承保, 您可能需要用這些通知來證明您有可信承保 如果您沒有收到僱主或退休人員團體的可信承保通知, 您可以向僱主或退休人員計劃的給付管理者或僱主或工會索取一份通知副本 第 9.4 節如果您住在 Medicare 認證的安寧院, 該怎麼辦? 藥物永遠不會同時既享受安寧護理設施承保又享受本項計劃承保 如果您註冊參加 Medicare 安寧護理計劃, 您需要安寧護理計劃不承保的抗惡心藥 瀉藥 止痛藥或抗焦慮藥, 因為這些藥與您的終期疾病和相關病症無關, 本項計劃必須收到處方者或您的安寧護理服務提供者的通知, 說明該藥物與您的終期疾病和相關病症無關, 然後才能為這些藥物提供承保 為了防止延遲收到本項計劃應當承保的任何與終期疾病和相關病症無關的藥物, 您可以向您的安寧護理服務提供者或處方者詢問, 確保我們收到該藥物與終期疾病和相關病症無關的通知, 然後再請藥房為您配藥 如果您撤銷安寧護理選擇或者從安寧護理設施出院, 本項計劃應當為您的所有藥物提供承保 為了防止在您的 Medicare 安寧護理給付終止時出現藥房配藥延遲, 您應當攜帶相關證明文件到藥房, 確認您已撤銷安寧護理計劃或已從安寧護理設施出院 請查閱本節前面部分有關根據 Part D 獲得藥物承保的規定, 第 6 章 ( 您為 Part D 處方藥支付的費用 ) 提供關於藥物承保和您支付費用的更多資訊 第 10 節 第 10.1 節 藥物安全性與藥物管理計劃 幫助保戶安全用藥計劃 我們對保戶進行藥物使用審查, 幫助確保保戶獲得安全和適當的護理 對有一位以上服務提供者為其開處方藥的保戶而言, 這類審查尤其重要

126 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 5 章 : 使用計劃承保項目保障您的 Part D 處方藥 我們在您每次配取處方藥時進行審查 我們還會定期審查我們的記錄 在審查期間, 我們查找潛在的問題, 例如 : 可能發生的藥物錯誤 因您服用另一種藥物治療同一醫療病症, 可能不需要的藥物 因您的年齡或性別可能不安全或不適當的藥物 同時服用時可能對您造成傷害的某些藥物組合 處方上的藥物含有您過敏的成分 您正在服用的藥量 ( 劑量 ) 可能存在的錯誤 如果我們發現您的藥物使用方面的問題, 我們會與您的服務提供者一起糾正 119 第 10.2 節 幫助保戶管理藥物的藥物療法管理 (MTM) 計劃 我們有一項可幫助我們的保戶應對複雜的健康需求的計劃 例如, 有的保戶患有幾種醫療病症, 同時服用多種不同的藥, 藥費很高 參加本項計劃是自願性的, 免費向保戶提供 藥劑師和醫生組成的團隊為我們設計了這項計劃 該項計劃可幫助確保我們的保戶從他們服用的藥物中獲得最大的利益 我們的計劃稱為藥物療法管理 (MTM) 計劃 某些因不同醫療病症服用幾種藥物的保戶可能透過 MTM 計劃接受服務 藥劑師或其他保健專業人員將綜合評估您服用的所有藥物 您可以討論服用您的藥物的最佳方法 您的費用 您遇到的任何問題或您對處方藥和非處方藥的任何問題 您會收到討論的書面總結 總結包含一份藥物行動計劃, 建議您可以採取哪些措施以便最好地利用您的藥物, 該總結還留有空白處給您記筆記或寫下任何後續追蹤問題 您還將收到一份個人藥物清單, 包括您正在服用的所有藥物以及服藥的原因 在接受年度 保健 門診之前安排藥物審查非常好, 以便您與您的醫生討論您的行動計劃和藥物清單 請在門診或與您的醫生 藥劑師和其他健康護理服務提供者討論時攜帶您的行動計劃和藥物清單 另外, 請隨身攜帶您的藥物清單 ( 例如, 與保戶 ID 卡放在一起 ), 以便在您前往醫院或急診室時使用 如果我們有一項符合您的需求的計劃, 我們會自動讓您加入該項計劃, 並將相關資訊寄給您 如果您決定不參加, 請通知我們, 我們會讓您退出該項計劃 如果您對這些計劃有任何問題, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 )

127 第 6 章您為 Part D 處方藥支付的費用

128 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 121 第 6 章. 您為 Part D 處方藥支付的費用 第 1 節引言 第 1.1 節請把本章與其他介紹藥物承保的資料結合起來使用 第 1.2 節您為承保藥物支付的自付額類別 第 2 節您支付的藥費取決於您配取藥物時所處的 藥物付款階段 第 2.1 節什麼是 WellCare Access (HMO SNP) 保戶藥物付款階段? 第 3 節我們會給您寄報告, 解釋您的藥物付款和您所處的付款階段 第 3.1 節我們會每月寄給您一份報告, 稱為 Part D 給付說明 ( Part D EOB ) 第 3.2 節幫助我們保持有關您的藥物付款的最新資訊 第 4 節在免賠額階段, 您支付層級 2 至層級 5 藥物的全部藥費 第 4.1 節您在為層級 2 至層級 5 藥物支付的費用達到 $ 400 之前, 一直處於免賠額階段 第 5 節在初始承保期, 本項計劃會為您支付其藥物分攤費用, 您支付 您的分攤費用 第 5.1 節您支付的藥費取決於配取的藥物和配藥地點 第 5.2 節顯示藥物一個月藥量的費用表 第 5.3 節如果醫生開具的處方藥量不足一整個月, 您可能無需支付整 個月藥量的費用 第 5.4 節顯示長期 ( 最多 90 天 ) 藥量的費用表 第 5.5 節在年度總藥費達到 $3,700 之前, 您一直處於初始承保期 第 6 節在承保缺口階段, 您可以獲得原廠藥折扣, 為副廠藥支付的費 用不超過藥費的 51% 第 6.1 節在您的自付額達到 $ 4,950 之前, 您一直處於承保缺口階段 第 6.2 節 Medicare 如何計算您的處方藥自付額 第 7 節在重大傷病承保階段, 本項計劃支付您的大部分藥費 第 7.1 節一旦進入重大傷病承保階段, 您在本年度的剩餘時間都將處於該 階段

129 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 122 第 8 節 您為 Part D 承保疫苗支付的費用取決於疫苗的接種方式和地點 第 8.1 節 本項計劃為 Part D 疫苗藥物本身和疫苗接種費用分開承保 第 8.2 節 在接種疫苗之前, 您最好致電客戶服務部聯絡我們 第 9 節 您是否需要支付 Part D 延遲投保罰款? 第 9.1 節 什麼是 Part D 延遲投保罰款? 第 9.2 節 Part D 延遲投保罰款的數額是多少? 第 9.3 節 在某些情況下, 您可以延遲投保, 並且不用支付罰款 第 9.4 節 如果您不同意您的延遲投保罰款, 該怎麼辦? 第 10 節 您是否因為收入必須支付額外的 Part D 費用? 第 10.1 節 哪些人因為收入支付額外的 Part D 費用? 第 10.2 節 額外的 Part D 費用是多少? 第 10.3 節 如果您不同意支付額外的 Part D 費用, 該怎麼辦? 第 10.4 節 如果您不支付額外的 Part D 費用, 會怎樣?

130 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 123? 您如何獲得有關您的藥費的資訊? 因為您有資格參加 Medicaid, 您有資格和正在接受 Medicare 提供的 額外幫助 (Extra Help), 支付您的處方藥計劃費用 因為您參加了 額外幫助 (Extra Help) 計劃, 本 承保證明 中有關 Part D 處方藥費用的有些資訊可能對您不適用 我們另外隨附了一份插頁, 稱為 向獲得支付處方藥費用 額外幫助 (Extra Help) 的人提供的承保證明附加條款 ( 也稱為 低收入津貼附加條款 或 LIS 附加條款 ), 說明您的藥物承保 如您沒有收到此插頁, 請致電客戶服務部並索取 LIS 附加條款 (LIS Rider) ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1 節 引言 第 1.1 節 請把本章與其他介紹藥物承保的資料結合起來使用 本章重點介紹您須為 Part D 處方藥支付多少費用 為簡單起見, 我們在本章中用 藥物 來指 Part D 處方藥 正如第 5 章中的說明, 並非所有的藥物都是 Part D 藥物 根據法律規定, 某些藥物不享受 Part D 承保 根據 Medicaid 的規定, 一些不享受 Part D 承保的藥物可獲得 Medicare Part A 或 Part B 承保 如果您購買了補充藥物承保, 一些不享受 Part D 承保的藥物可能獲得本項計劃的承保 要理解我們在本章介紹的付款資訊, 您需要瞭解以下基本知識 : 哪些藥物屬於藥物支付範圍 在何處配取處方藥和獲得藥物支付時需要遵守哪些規定 以下是介紹這些基本知識的資料 : 本計劃的 承保藥物清單 ( 處方集 ) 為簡單起見, 我們稱之為 藥物 清單 藥物清單說明您的哪些藥物屬於承保範圍 它還告訴您, 您的藥物屬於五個 分攤費用層級 中的哪一個層級以及您的藥物承保是否有任何限制 如果您需要索取藥物清單副本, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 我們的網站 ( 上也有藥物清單 網站上的藥物清單總是最新清單 本手冊第 5 章 第 5 章詳細說明您的處方藥承保, 包括您在獲得藥物支付時需要遵守的規定 第 5 章還說明哪些處方藥不屬於本項計劃的承保範圍

131 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 124 本項計劃的 服務提供者與藥房名錄 在大多數情況下, 您必須使用網絡內藥房獲得藥物支付 ( 請查閱第 5 章瞭解詳情 ) 服務提供者與藥房名錄 中有一份本項計劃網絡內藥房清單 該清單還告訴您我們網絡內哪家藥房能夠向您提供長期藥量 ( 例如, 配取三個月處方藥藥量 ) 第 1.2 節 您為承保藥物支付的自付額類別 如要瞭解我們在本章向您提供的付款資訊, 您需要瞭解有關您可能為您的承保服務支付的自付額類別 您為某種藥物支付的數額稱為 分攤費用, 可能要求您用三種方式付費 免賠額 是在本項計劃開始支付分攤費用之前, 您必須為藥物支付的費用 共付額 指每次配取處方藥時您支付的固定數額 共同保險金 指每次配取處方藥時您支付總藥費的百分比 第 2 節 您支付的藥費取決於您配取藥物時所處的 藥物付款階段 第 2.1 節什麼是 WellCare Access (HMO SNP) 保戶藥物付款階段? 如下表所示, 在本項計劃中, 您的 Medicare Part D 處方藥承保有幾個 藥物付款階段 您支付的藥費取決於您配取或續配處方藥時所處的藥物付款階段 第 1 階段每年自付額階段 第 2 階段初始承保階段 第 3 階段承保缺口階段 第 4 階段重大傷病承保階段 如果您接受 額外幫助 (Extra Help) 支付您的處方藥費用, 本付款階段對您不適用 在本付款階段中, 您為層級 2 至層級 5 藥物支付全部費用 您在為層級 2 至層級 5 藥物支付 $400 美元之前, 一直處 在本付款階段, 本項計劃支付您的層級 1 藥物的分攤費用, 您支付您的分攤費用 在您 ( 或代表您的其他人 ) 達到您的層級 2 至層級 5 藥物免賠額後, 本項計劃支付您的層級 2 至層級 5 藥物的分攤費用, 您支付 在本付款階段, 您支付原廠藥價格的 40%, 外加一部分配藥費, 以及副廠藥價格的 51% 在年度至今 自付額 ( 您支付的費用 ) 總額達到 $4,950 之前, 您一直處於本付款階段 Medicare 確定此數額及其計算 在本付款階段, 本項計劃將支付日曆年度剩餘時間的大部分藥費 ( 直至 2017 年 12 月 31 日 ) ( 詳情請查閱本章第 7 節 )

132 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 125 第 1 階段每年自付額階段 第 2 階段初始承保階段 第 3 階段承保缺口階段 第 4 階段重大傷病承保階段 於本付款階段 ($400 美元是您的層級 2 至層級 5 藥物免賠額 ) ( 詳情請查閱本章第 4 節 ) 您的分攤費用 在年度至今的 總藥費 ( 您的付款加上任何 Part D 計劃的付款 ) 達到 $3,700 之前, 您一直處於本付款階段 計入此數額費用的規定 ( 詳情請查閱本章第 6 節 ) ( 詳情請查閱本章第 5 節 ) 第 3 節 第 3.1 節 我們會給您寄報告, 解釋您的藥物付款和您所處的付款階段 我們會每月寄給您一份報告, 稱為 Part D 給付說明 ( Part D EOB ) 本項計劃會記錄您的處方藥費用和在藥房領取或續取處方藥時支付的數額 這樣我們就能告訴您, 您已經從一個藥物付款階段進入另一個階段 我們特別會記錄兩種類型的費用 : 我們會追蹤您已經支付的數額 這稱為您的 自付額 我們會追蹤您的 總藥費 這是您支付的自付額, 或者其他人代表您支付的數額, 加上本項計劃支付的數額 當您在前一個月透過本項計劃配取了一種或多種處方藥時, 本項計劃將編寫一份書面報告, 稱為 Part D 給付說明 ( 有時也稱為 Part D EOB ) 其內容包括 : 當月資訊 這份報告會提供您上個月配取的處方藥的詳細付款資料 會顯示總藥費 本項計劃支付的費用以及您與代表您的人支付的費用 自一月 1 日以來的年度費用總額 這稱為 年度至今 資訊 顯示從年初開始您的總藥費以及您支付的總藥費

133 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 126 第 3.2 節 幫助我們保持有關您的藥物付款的最新資訊 我們會追蹤您的藥費和您支付的藥費, 我們也會使用藥房提供的記錄 以下是您如何幫助我們保持正確和最新資訊的方法 : 當您配取處方藥時, 請出示您的保戶卡 為了確保我們能夠瞭解您在配取哪些處方藥和您在支付哪些費用, 每次配取處方藥時, 請出示您的計劃保戶卡 確保我們有所需的資訊 有時當我們找不到您的自付額追蹤記錄資訊時, 您可能要為處方藥付款 為幫助我們追蹤您的自付額, 您可以將購買藥物的收據副本送給我們 ( 如果藥房向您收取承保藥物的費用, 您可以請求本項計劃支付我們的藥物分攤費用 若需瞭解如何這樣做的說明, 請查閱本手冊第 7 章第 2 節 ) 在以下幾種情況下, 您可能需要把藥物收據副本送給我們, 以確保我們有您的藥物費用的完整記錄 : 您在網絡內藥房以特惠價購買承保藥物或使用並非本項計劃給付的折扣卡購買承保藥物時 當您支付藥物的共付額, 但該藥物有製藥廠提供的患者協助計劃時 任何時候在網絡外藥房購買藥物支付, 或者在特殊情況下您支付藥物支付的全額費用 把其他人代您支付的款項資訊寄給我們 其他人和其他設施支付的費用也可計入您的自付額, 可幫助您符合重大傷病承保的資格 例如, 州立藥品協助計劃 愛滋病藥物協助計劃 印第安健康服務及大多數慈善機構付款均可計入您的自費費用 您應該保留這些付款記錄, 並寄給我們, 這樣我們才能追蹤您的費用 查閱我們寄給您的書面報告 當您收到寄給您的 Part D 給付說明 ( Part D EOB ), 請詳細閱讀, 確保其中的資訊完整無誤 如果您認為報告內容有任何遺漏, 或者您有任何問題, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 請務必保留這些報告 這些是有關您的藥物費用的重要記錄 第 4 節 第 4.1 節 在免賠額階段, 您支付層級 2 至層級 5 藥物的全部藥費 您在為層級 2 至層級 5 藥物支付的費用達到 $400 之前, 一直處於免賠額階段 因為我們的大多數保戶獲得支付處方藥物費用的 額外幫助 (Extra Help), 免賠額階段對大多數保戶不適用 如果您接受 額外幫助 (Extra Help), 您的共付額數額取決於您接受的 額外幫助 (Extra Help) 水準 您將 :

134 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 無須支付免賠額 -- 或 -- 支付 $400 免賠額 請查看個別的插頁 ( LIS 附加條款 ), 瞭解有關您的免賠額的資訊 如果您不接受 額外幫助 (Extra Help), 免賠額階段是您的藥物承保的第一個付款階段 您將為層級 2 至層級 5 藥物的 $400 年度免賠額 您必須支付層級 2 至層級 5 藥物的全部費用, 直至達到本項計劃的免賠額限額 對於所有其他藥物, 您無需支付任何免賠額, 可立即開始享受承保 您的 全額費用 通常低於藥物的正常全額價格, 因為本項計劃為大多數藥物協商了較低的費用 扣除額 是在本項計劃開始支付分攤費用之前, 您必須為 Part D 處方藥支付的費用 您一旦為您的層級 2 至層級 5 藥物支付了 $400 後, 您就離開免賠額階段, 進入下一個而藥物付款階段 初始承保期 127 第 5 節 第 5.1 節 在初始承保期, 本項計劃會為您支付其藥物分攤費用, 您支付您的分攤費用 您支付的藥費取決於配取的藥物和配藥地點 在初始承保期, 本項計劃會為您支付其承保藥物分攤費用, 您支付您的分攤費用 ( 您的共付額或共同保險金 ) 您的分攤費用因您的藥物和配取處方藥的地點不同而異 本項計劃有五個分攤費用層級本項計劃藥物清單上的每一種藥物都屬於五個分攤費用層級之一 一般來說, 分攤費用層級數字越高, 您的藥費就越高 : 分攤費用層級 1( 首選副廠藥 ) 包含首選副廠藥和首選原廠藥 這是最低的分攤費用層級 分攤費用層級 2( 副廠藥 ) 包括副廠藥和首選原廠藥 分攤費用層級 3( 首選原廠藥 ) 包含非首選副廠藥和首選原廠藥 分攤費用層級 4( 非首選藥 ) 包含非首選副廠藥和非首選原廠藥 分攤費用層級 5( 專用層級藥物 ) 包含副廠藥和原廠藥 這是最高的分攤費用層級

135 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 如需瞭解您的藥物屬於哪個分攤費用層級, 請在本項計劃的藥物清單中查找 128 您的藥房選擇一種藥物您要支付多少費用取決於您的藥物是否取自於 : 本項計劃網絡內零售藥房 本項計劃網絡外藥房 本項計劃郵購服務藥房 如需有關這些藥房選擇和配取處方藥的更多資訊, 請查閱本手冊第 5 章和本項計劃的 服務提供者與藥房名錄 通常, 您的處方藥只有在我們的一家網絡內藥房配取才能獲得承保 我們的網絡內郵購服務藥房提供首選分攤費用 您可以使用提供首選分攤費用的郵購服務藥房或提供標準分攤費用的其他網絡內藥房配取您的承保處方藥 您在提供首選分攤費用的郵購服務藥房支付的費用可能會較低 第 5.2 節 顯示藥物一個月藥量的費用表 在初始承保期, 您的承保藥物分攤費用是共付額或共同保險金 共付額 指每次配取處方藥時您支付的固定數額 共同保險金 指每次配取處方藥時您支付總藥費的百分比 如下表所示, 您的共付額或共同保險金多少取決於您的藥物列在哪一個藥物分攤費用層級 請注意 : 如果您的承保藥物費用低於表中所列的共付額數額, 您為藥物支付該較低的費用 您支付藥物的全額費用或共付額, 以二者中較低數額為準 我們僅在有限的情況下對在網絡外藥房配取的處方藥提供承保 有關我們何時對在網絡外藥房配取的處方藥提供承保的資訊, 請查閱第 5 章第 2.5 節 當您配取承保 Part D 處方藥的一個月藥量時, 您的分攤費用 : 我們的大多數保戶獲得支付處方藥物費用的 額外幫助 (Extra Help) 如果您接受 額外幫助 (Extra Help), 您的共付額數額取決於您接受的 額外幫助 ( Extra Help) 水準 您將 : 支付 $0( 副廠藥和原廠藥 ) 共付款 -- 或 -- 支付 $1.20( 副廠藥 ) 或 $3.70( 原廠藥 ) 共付款 -- 或 -- 支付 $3.30( 副廠藥 ) 或 $8.25( 原廠藥 ) 共付款

136 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 如果下表中的共付款低於您透過 額外幫助 (Extra Help) 獲得的共付款, 您將支付本項計劃的共付款 請注意, 本項計劃的共付款在提供首選分攤費用的網絡內郵購服務藥房可能較低 請查看隨附的插頁 ( LIS 附加條款 ), 瞭解有關您的免賠額的資訊 129 層級分攤費用層級 1 ( 首選副廠藥 ) 包含首選副廠藥和首選原廠藥 分攤費用層級 2 ( 副廠藥 ) 包含副廠藥和首選原廠藥 分攤費用層級 3 ( 首選原廠藥 ) 包含非首選副廠藥和首選原廠藥 分攤費用層級 4 ( 非首選藥 ) 包含非首選副廠藥和非首選原廠藥 分攤費用層級 5 ( 專用層級藥物 ), 包括副廠藥和原廠藥 標準零售和郵購服務分攤費用 ( 網絡內 ) ( 不超過 30 天的藥量 ) 首選郵購服務分攤費用 ( 不超過 30 天的藥量 ) 長期照護 (LTC) 分攤費用 ( 不超過 31 天的藥量 ) 網絡外分攤費用 ( 承保僅限某些特定情況 ; 請查閱第 5 章瞭解詳情 )( 最多 30 天藥量 ) $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $47.00 $47.00 $47.00 $ % 48% 48% 48% 25% 25% 25% 25%

137 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 130 第 5.3 節 如果醫生開具的處方藥量不足一整個月, 您可能無需支付整個月藥量的費用 通常, 您支付的承保藥費包括一整個月承保藥量 但是, 您的醫生可以開具少於一個月的藥量 可能有時您想請求您的醫生開具少於一個月的藥量 ( 例如, 當您首次嘗試一種藥物時, 這種藥物已知有嚴重的副作用 ) 如果您的醫師處方不足一整個月的供藥量, 您將不必就某些藥物支付一整個月供藥量的費用 當您配取的藥量少於一整個月時, 您支付的數額將取決於您是應當支付共同保險金 ( 總費用的百分比 ) 還是共付款 ( 固定的數額 ) 如果您應支付共同保險金, 您支付總藥費的一定百分比 無論您的處方藥量是一整個月還是少於一個月, 您支付的百分比都一樣 但是, 如果您配取的藥量少於一整個月, 總藥費將會降低, 因此您支付的數額也就較少 如果您應支付藥物的共付額, 您的共付額將取決於您領取的藥物天數 我們將計算您每天為藥物支付的數額 ( 每日分攤費率 ), 然後乘以您領取的藥物天數 下面舉例說明 : 舉例說明 : 假如您一整個月藥量 (30 天藥量 ) 的共付款為 $30 這意味著您每天為該藥物支付的數額是 $1 如果您領取 7 天的藥量, 您的付款為每天 $1 乘以 7 天, 總付款為 $7 每日分攤費用允許您在支付一整個月藥量費用之前確定該藥物對您有效 您還可以請求您的醫生開具和您的藥劑師配發少於一整個月的藥量, 如果這會幫助您更好地計劃不同的藥物的續配日期, 以便您減少前往藥房的次數 您支付的費用將取決於您領取的藥量的天數 第 5.4 節 顯示長期 ( 最多 90 天 ) 藥量的費用表 當您配取處方藥時, 某些藥物可以獲得長期藥量 ( 也稱為 延長藥量 ) 長期藥量是不超過 90 天的藥量 ( 有關獲得藥物長期藥量的地點和方法的詳細資訊, 請查閱第 5 章第 2.4 節 ) 下表顯示使用長期 ( 不超過 90 天 ) 藥量時, 您需要支付的費用 當您配取承保 Part D 處方藥的長期藥量時, 您的分攤費用我們的大多數保戶獲得支付處方藥物費用的 額外幫助 (Extra Help) 如果您接受 額外幫助 (Extra Help), 您的共付額數額取決於您接受的 額外幫助 (Extra Help) 水準 您將 : 支付 $0( 副廠藥和原廠藥 ) 共付款

138 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 或 -- 支付 $1.20( 副廠藥 ) 或 $3.70( 原廠藥 ) 共付款 -- 或 -- 支付 $3.30( 副廠藥 ) 或 $8.25( 原廠藥 ) 共付款 如果下表中的共付額低於您透過 額外幫助 (Extra Help) 獲得的共付額, 您將支付本項計劃的共付額 請注意, 本項計劃的共付款在提供首選分攤費用的網絡內郵購服務藥房可能較低 請查看隨附的插頁 ( LIS 附加條款 ), 瞭解有關您的免賠額的資訊 層級分攤費用層級 1 ( 首選原廠藥 ), 包括副廠藥和首選原廠藥 分攤費用層級 2 ( 副廠藥 ), 包括副廠藥和首選原廠藥 分攤費用層級 3 ( 首選原廠藥 ), 包括非首選副廠藥和首選原廠藥 分攤費用層級 4 ( 非首選原廠藥 ), 包括副廠藥和非首選原廠藥 標準零售和郵購服務分攤費用 ( 網絡內 ) ( 不超過 90 天的藥量 ) 首選郵購服務分攤費用 ( 不超過 90 天的藥量 ) $0.00 $0.00 $60.00 $50.00 $ $ % 48% 分攤費用層級 5 ( 專用層級藥物 ), 包括副廠藥和原廠藥 不為層級 5 中的藥物提供長期藥量 不為層級 5 中的藥物提供郵購服務 層級 5 郵購服務中的藥物若無法長期提供, 則無法成為層級 5 的藥物

139 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 132 第 5.5 節 在年度總藥費達到 $3,700 之前, 您一直處於初始承保期 您一直處於初始承保期, 直到您配取和續配處方藥的總費用達到 $3,700, 即初始承保期的限額 您的總藥費將依據您已支付的費用以及任何 Part D 計劃已支付的費用加總計算 : 您已付的費用, 即從您本年度首次開始購買藥物起, 您已支付的所有承保藥物數額 ( 請查閱第 6.2 節, 瞭解有關 Medicare 如何計算您的自付額的更多資訊 ) 這包括 : 當您在免賠額階段為層級 2 至層級 5 藥物支付的 $400 在初始承保期, 您支付的藥物分攤費用總額 本項計劃已付費用, 即本項計劃在初始承保期為您的藥物支付的分攤費用 ( 如果您在 2017 年任何時間投保不同的 Part D 計劃, 在初始承保期本項計劃支付的數額也計入您的總藥費中 ) 我們寄給您的 Part D 給付說明 ( Part D EOB) 可幫助您追蹤該年度期間您和本項計劃以及代表您的任何第三方為您的藥物支付的費用 許多人在一年期間都不會達到 $3,700 的上限 如果您達到 $3,700 的上限數額, 我們會通知您 如果您達到該數額, 就會離開初始承保期, 進入承保缺口階段 第 6 節 第 6.1 節 在承保缺口階段, 您可以獲得原廠藥折扣, 為副廠藥支付的費用不超過藥費的 51% 在您的自付額達到 $4,950 之前, 您一直處於承保缺口階段 當您在承保缺口階段時,Medicare 承保缺口優惠計劃為原廠藥提供製造商折扣 您為原廠藥支付議定價格的 40% 以及部分配藥費 您支付的數額和製造商提供的折扣額會計入您的自付額中, 就像您已經支付了這些費用一樣, 從而幫助您通過承保缺口 您同時接受一些副廠藥承保 您為副廠藥支付的費用不超過藥費的 51%, 本項計劃支付其餘的費用 對於副廠藥, 本項計劃支付的數額 (49%) 不計入您的自付額中 只有您支付的數額計入您的自付額, 幫助您通過承保缺口 您將繼續支付原廠藥的折扣價以及不超過 51% 的副廠藥費用, 直到您的年度自付額達到 Medicare 確定的最高上限 2017 年, 該數額是 $4,950

140 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 133 Medicare 對於哪些費用計入 哪些費用不計入自付額有規定 當您達到 $4,950 自付額上限時, 您就會離開承保缺口階段, 進入重大傷病承保階段 第 6.2 節 Medicare 如何計算您的處方藥自付額 以下是我們追蹤您的藥物自付額時必須遵守的 Medicare 規定 處於以下任何一個藥物付款階段時, 您支付的藥物數額 : 免賠額階段 初始承保期 承保缺口階段 以下款項包括在您的自付額中 計算自付額總額時, 您可以包括下列款項 ( 只要它們是用於 Part D 承保藥物支付的款項, 並且您遵守本手冊第 5 章說明的藥物承保規定即可 ): 加入本項計劃之前, 您在本日曆年度內作為另外一項 Medicare 處方藥計劃保戶期間支付的任何款項 誰是付款人很重要 : 如果這些款項是您自己支付的, 數額就會包括在您的自付額中 如果是某些其他個人或組織代您支付的, 這些款項也會包括在您的自付額中 這包括朋友或親屬 大部分慈善組織 愛滋病藥物協助計劃 獲得 Medicare 批准的州政府藥物協助計劃或印第安人健康服務部代您支付的藥費 Medicare 的 額外幫助 (Extra Help) 計劃付款也包括在內 Medicare 承保缺口優惠計劃支付的某些款項包括在內 製造商為您的原廠藥支付的數額包括在內 但是本項計劃為您的副廠藥支付的數額不包括在內 進入重大傷病承保階段 : 當您 ( 或者代您付款者 ) 在本日曆年度自付額總額達到 $4,950 時, 您就會從承保缺口階段進入重大傷病承保階段 以下款項不包括在您的自付額中 計算您的自付額總額時, 不允許包括以下任何一種處方藥付款類型 :

141 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 134 在美國境外及其領地以外購買的藥物 不受本項計劃承保的藥物 您在網絡外藥房配取的藥物, 而這種藥物不符合本項計劃的網絡外承保要求 僅限由 Medicaid 提供承保的藥物 非 Part D 藥物, 包括 Part A 或 Part B 承保的處方藥, 以及其他 Medicare 不承保的藥物 您為通常不享受 Medicare 處方藥計劃承保的處方藥支付的費用 本項計劃在承保缺口階段為您的原廠藥或副廠藥支付的費用 由團體保健計劃為您支付的藥費, 包括雇主保健計劃 由某些保險計劃和政府資助的保健計劃為您支付的藥費, 例如 TRICARE 和退伍軍人管理部 由具有法律義務為您支付處方藥費的第三方 ( 例如勞工賠償 ) 支付的藥費 提醒 : 如果諸如上列的任何其他組織支付了您的自費費用的全部或部分, 按照規定您必須告知我們的計劃 請致電客戶服務部通知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您如何追蹤您的自付額總額? 我們可以幫助您 我們寄給您的 Part D 給付說明 (Part D EOB) 報告包括您目前支付的自付額 ( 本章第 3 節有關於該報告的說明 ) 當您本年度的自付額總額達到 $4,950 時, 這份報告就會通知您, 您已離開承保缺口階段, 進入重大傷病承保階段 確保我們有所需的資訊 第 3.2 節說明您可以採取的措施, 確保我們能夠得到您的花費數額方面的完整和最新記錄 第 7 節 第 7.1 節 在重大傷病承保階段, 本項計劃支付您的大部分藥費 一旦進入重大傷病承保階段, 您在本年度的剩餘時間都將處於該階段 如果您在本日曆年度的自付額達到 $4,950 上限, 就有資格進入重大傷病承保階段 一旦進入重大傷病承保階段, 您就會處於該付款階段, 直到本日曆年度年底 如果您接受支付您的承保藥費的 額外幫助 (Extra Help), 您的藥物支付將取決於您接受的 額外幫助 (Extra Help) 水準 在此階段, 您的承保藥物的分擔費用將是 :

142 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 135 $0; 或 共同保險金或共付額, 以二者中較高的數額為準 : 是 藥費的 5% 共同保險金 或 為副廠藥或被視為副廠藥的藥物支付 $3.30, 為所有其他藥物支付 $8.25 本項計劃會支付其餘的費用 請查閱另附的插頁 ( LIS 附加條款 ), 瞭解有關您在重大傷病承保階段的費用 第 8 節 第 8.1 節 您為 Part D 承保疫苗支付的費用取決於疫苗的接種方式和地點 本項計劃為 Part D 疫苗藥物本身和疫苗接種費用分開承保 本項計劃提供數種 Part D 疫苗承保 我們也對被視為醫療給付的疫苗提供承保 請查閱第 4 章第 2.1 節中的給付表, 瞭解更多有關這些疫苗承保範圍的資訊 我們對 Part D 疫苗承保分為兩部分 : 第一部分的承保是疫苗藥物本身的費用 疫苗是一種處方藥 第二部分的承保是為您注射疫苗的費用 ( 有時稱為疫苗 注射費 ) 您支付的 Part D 疫苗費用是多少? 您支付的 Part D 疫苗費用取決於三個因素 : 1. 疫苗類型 ( 您注射的疫苗用途 ) 有些疫苗被視為醫療給付 請查閱第 4 章醫療給付表 ( 承保範圍 ), 瞭解有關這些疫苗的承保範圍 其他疫苗被視為 Part D 藥物 您可以在本項計劃的承保藥物清單 ( 處方集 ) 中查找有關這些疫苗的資訊 2. 您在何處獲得疫苗藥物 3. 誰為您注射疫苗 您接受 Part D 疫苗時需要支付的費用可能因情況不同而異 例如 : 有時, 當您注射疫苗時, 您可能需要支付疫苗藥物和疫苗注射的全部費用 您可以請求本項計劃將我們的分攤費用償還給您 另一些時候, 當您注射疫苗藥物或疫苗時, 您只需要支付您的分攤費用

143 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 為了示範這些不同的作業方式, 請參考以下三種常見的接受 Part D 疫苗的情況 請記住, 如果您的給付處於免賠額或承保缺口階段, 您需要自行支付與疫苗相關的所有費用 ( 包括注射費 ) 情形 1: 您在藥房購買 Part D 疫苗並在網絡內藥房取得疫苗 ( 您是否有此選擇取決於您的居住地 有些州不允許藥房注射疫苗 ) 您需要向藥房支付您的疫苗共同保險或共付額以及疫苗注射費 本項計劃將支付剩餘的費用 情形 2: 您在您醫生的辦公室接受 Part D 疫苗接種 注射疫苗時, 您需要支付疫苗和注射的全部費用 然後, 您可以利用本手冊第 7 章 ( 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 ) 中描述的程序, 請求本項計劃向您償還我們的分攤費用 您會得到您的差額退款, 差額是用您支付的費用減去您通常應支付的疫苗 ( 包括疫苗注射 ) 共同保險金或共付額, 並減去醫生收費額與我們通常支付的數額之間的任何差額 ( 若您獲得 額外幫助 (Extra Help), 我們會將差額退還給您 ) 情形 3: 您在藥房購買 Part D 疫苗, 然後拿到您醫師的診所讓他們為您接種疫苗 您需要向藥房支付您應付的疫苗共同保險金或共付額 136 當醫生幫您注射疫苗時, 您需要支付該項服務的所有費用 然後, 您可以利用本手冊第 7 章中描述的程序請求本項計劃向您償還我們的分攤費用 您會得到醫生注射疫苗收費的退款 第 8.2 節 在接種疫苗之前, 您最好致電客戶服務部聯絡我們 疫苗承保範圍的規定很複雜 我們可向您提供幫助 建議您如果打算接受疫苗注射, 請先打電話到客戶服務部聯絡我們 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 我們可以告訴您本項計劃如何承保您的疫苗和您的分攤費用 我們可以告訴您如何使用網絡內服務提供者和藥房來降低您自己支付的費用 如果您無法使用網絡內服務提供者和藥房, 我們會告訴您如何要求我們向您償還我們的分攤費用

144 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 137 第 9 節您是否需要支付 Part D 延遲投保罰款? 第 9.1 節什麼是 Part D 延遲投保罰款? 注意 : 如果您從 Medicare 接受支付處方藥費用的 額外幫助 (Extra Help), 您無需支付延遲投保罰款 如果您在任何時候失去您的低收入津貼 ( 額外幫助 (Extra Help) ), 您必須保持您的 Part D 承保, 否則在您今後任何時候選擇註冊參加 Part D 時, 可能需要支付延遲投保罰款 延遲投保罰款是添加到您的 Part D 保費中的一項費用 如果在最初投保期終止後的任何時間, 您連續 63 天或更長時間沒有 Part D 或其他可信的處方藥承保, 您可能需要支付延遲投保罰款 ( 可信的處方藥承保 是符合 Medicare 最低標準的承保, 其付款預期通常至少不得低於 Medicare 的標準處方藥承保 ) 罰款數額取決於您在最初投保期終止後等候多長時間才加入可信的處方藥承保計劃, 或者您在多少個完整的日歷月沒有可信的處方藥承保 您需要為沒有 Part D 承保的月份支付該罰款 當您首次投保本項計劃時, 我們會告訴您罰款數額 您的延遲投保罰款被視為您的計劃保費 第 9.2 節 Part D 延遲投保罰款的數額是多少? Medicare 會決定罰款數額 以下是計算方法 : 首先, 計算您有資格投保後, 您等候了多少個完整的月份才投保 Medicare 藥物計劃 或者如果承保間斷時間達到 63 天或更長, 則計算您有多少個完整的月份沒有可信的處方藥承保 在您沒有可信承保期間, 每個月的罰款為 1% 舉例來說, 假設您有 14 個月沒有可信的承保, 罰款將是 14% 然後,Medicare 會根據前一年的資料決定全國 Medicare 藥物計劃的每月平均保費 2016 年, 該平均保費額為 $34.10 該數額在 2017 年可能變更 要計算您的每月罰款, 您可用罰款百分比乘以每月平均保費, 然後將結果四捨五入保留至 10 美分 在本例中, 應該是 14% 乘以 $34.10, 等於 $4.774 然後四捨五入得出 $4.80 該數額會增加到有延遲投保罰款者的每月保費中去 關於該每月延遲投保罰款, 有三個重要的注意事項 : 第一, 每年的罰款可能變更, 因為每年的每月平均保費可能變更 如果全國的平均保費 ( 由 Medicare 決定 ) 增加, 您的罰款也會增加

145 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 第二, 只要您投保有 Medicare Part D 藥物福利的計劃, 您將每月繼續支付罰款 第三 如果您年齡在 65 歲以下且目前享有 Medicare 給付, 當您年滿 65 歲時, 延遲投保罰款將重新設定 65 歲以後, 您的延遲投保罰款將僅基於您參加 Medicare 計劃後最初投保期之後沒有承保的月份數來計算 138 第 9.3 節 在某些情況下, 您可以延遲投保, 並且不用支付罰款 當您剛享有資格時, 即使您延遲投保某項提供 Medicare Part D 承保的計劃, 有時您不需要支付延遲投保罰款 在以下任何一種情況下, 您不需要支付延遲投保罰款 : 如果您已經有處方藥承保, 預期該承保支付的數額通常至少不低於 Medicare 的標準處方藥承保額 Medicare 稱之為 可信的藥物承保 請注意 : 可信承保可包括前僱主或工會 TRICARE 或退役軍人事務部提供的藥物承保 您的保險公司或您的人力資源部每年會告訴您, 您的藥物承保是否是可信承保 該資訊可能用書信寄給您或者隨附在計劃保戶通訊中 請保存該資訊, 因為如果您以後參加 Medicare 藥物計劃, 您可能需要該資訊 請注意 : 如果您在醫療承保終止時才收到 可信承保證明, 則不一定意味著您的處方藥承保是可信的 該通知必須明言您有 可信的 處方藥承保, 即承保預期支付的金額至少相當於 Medicare 標準處方藥承保 以下承保不是可信的處方藥承保 : 處方藥折扣卡 免費診所和藥物折扣網站 有關可信承保的更多資訊, 請查閱您的 2017 年 Medicare 與您 手冊, 或撥打 Medicare 電話 MEDICARE ( ) TTY 使用者請致電 此為免費電話, 每週 7 天每天 24 小時提供服務 如果您沒有可信承保, 但沒有該承保的連續天數少於 63 天 如果您正接受 Medicare 的 額外幫助 (Extra Help) 如果您在任何時候失去您的低收入津貼 ( 額外幫助 (Extra Help) ), 您必須保持您的 Part D 承保, 否則在您今後任何時候選擇註冊參加 Part D 時, 可能需要支付延遲投保罰款

146 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 139 第 9.4 節如果您不同意您的延遲投保罰款, 該怎麼辦? 如果您不同意您的延遲投保罰款, 您或您的代表可以請求我們審核您的延遲投保罰款決定 通常, 您必須在收到告知您必須支付延遲投保罰款的書面通知後 60 天內提出審核申請 請致電客戶服務部, 瞭解更多有關這方面的資訊 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 10 節您是否因為收入必須支付額外的 Part D 費用? 第 10.1 節哪些人因為收入支付額外的 Part D 費用? 大多數人支付標準 Part D 每月保費 但是, 有些人因為年收入要支付額外的費用 如果您是單身 ( 或分開報稅的已婚夫婦 ) 而且您的收入高於或等於 $85,000, 或者已婚夫婦的收入高於或等於 $170,000, 您必須為您的 Medicare Part D 承保支付額外的費用 如果您必須支付額外的費用, 社會安全局 ( 不是您的 Medicare 計劃 ) 會寄一封信給您, 告訴您額外的費用是多少以及如何支付 不管您通常如何支付您的計劃保費, 額外費用都將從您的社會安全 鐵路退休委員會或人事管理局給付支票中扣除, 除非您的每月給付不足以支付所欠的額外費用 如果您的給付支票不足以支付額外費用,Medicare 會給您寄帳單 您必須向政府支付額外的費用 不能與您的計劃每月保費一起支付 第 10.2 節額外的 Part D 費用是多少? 如果您的 IRS 納稅申報單顯示的修改調整後總收入 (MAGI) 高於一定數額, 您除了計劃每月保費外還要支付額外的費用

147 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 6 章 : 您為 Part D 處方藥支付的費用 下表顯示根據您的收入需要支付的額外費用 如果您提交個人納稅表, 且您在 2015 年的收入為 : 如果您是已婚但提交單獨個人納稅表, 且您在 2015 年的收入為 : 如果您提交聯合納稅表, 且您們在 2015 年的收入為 : 140 這是您每月的額外 Part D 費用 ( 除您的計劃保費外需要支付的費用 ) 低於或等於 $85,000 高於 $85,000, 但低於或等於 $107,000 高於 $107,000, 但低於或等於 $160,000 高於 $160,000, 但低於或等於 $214,000 低於或等於 $85,000 高於 $85,000, 但低於或等於 $129,000 低於或等於 $170,000 高於 $170,000, 但低於或等於 $214,000 高於 $214,000, 但低於或等於 $320,000 高於 $320,000, 但低於或等於 $428,000 $0 $13.30 $34.20 $55.20 高於 $214,000 高於 $129,000 高於 $428,000 $76.20 第 10.3 節如果您不同意支付額外的 Part D 費用, 該怎麼辦? 如果您不同意因為您的收入而支付額外的費用, 您可以請求社會安全局審查這項決定 要瞭解這方面的詳情, 請撥打 (TTY ), 聯絡社會安全局 第 10.4 節如果您不支付額外的 Part D 費用, 會怎樣? 會為您的 Medicare Part D 承保將額外的費用直接支付給政府 ( 而不是您的 Medicare 計劃 ) 如果您不按要求支付額外費用, 您將從本項計劃被退保 只要您接受支付您的處方藥物費用的 額外幫助 (Extra Help), 您將繼續享受 D 部分承保, 但不是在本項計劃享受該項承保

148 第 7 章請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用

149 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 7 章 : 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 142 第 7 章. 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 第 1 節您應請求我們為您承保服務或藥物付費的情況 第 1.1 節如果您支付了承保服務或藥物的費用或您收到帳單, 您可請求 我們付款 第 2 節如何請求我們向您償還費用或支付您收到的帳單 第 2.1 節如何以及向何處寄送您的付款請求 第 3 節我們將考慮您的付款請求, 然後批准或拒絕您的請求 第 3.1 節我們會檢查我們是否應該承保服務或藥物 第 3.2 節如果我們通知您我們不會支付醫療護理或藥物的費用, 您可以 提出上訴 第 4 節您應保留收據並將副本寄給我們的其他情況 第 4.1 節在某些情況下, 您應將收據副本寄給我們, 幫助我們追蹤您的 藥費自付額

150 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 7 章 : 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 143 第 1 節 第 1.1 節 您應請求我們為您承保服務或藥物付費的情況 如果您支付了承保服務或藥物的費用或您收到帳單, 您可請求我們付款 我們的網絡內服務提供者為您的承保服務和藥物向本項計劃支付付款 您不應當收到承保服務或藥物的帳單 如果您收到已經接受的醫療護理或藥物帳單, 您應當將帳單送交給我們, 以便我們付款 當您將帳單寄給我們時, 我們會檢查帳單, 並決定服務是否享受承保 如果我們決定是承保服務, 我們會直接向服務提供者付款 如果您已經支付本項計劃承保服務或藥物的費用, 您可請求本項計劃向您退款 ( 退款通常稱為向您 償付 ) 每當您為本項計劃承保的醫療服務或藥物付費, 您就有權獲得本項計劃的退款 當您將您已經付款的帳單寄給我們時, 我們將檢查帳單, 並決定服務或藥物是否應當享受承保 如果我們決定服務或藥物應當享受承保, 我們會將服務或藥物費用退還給您 以下是幾個您可能需要請求本項計劃退款或支付您收到的帳單的範例 : 1 當您從不在本項計劃網絡內的服務提供者處接受緊急情況或緊急需求醫療護理時您可以從任何服務提供者處接受緊急情況服務, 無論他們是否在我們的網絡內 當您從某個不在我們的網絡內的服務提供者處接受緊急情況或緊急需求服務時, 您應該請該服務提供者將帳單寄給本項計劃 如果您在接受護理時自己支付了全部費用, 您需要請求我們將費用退還給您 把帳單和您支付的任何款項的文件寄給我們 有時, 您可能會收到服務提供者寄來的您認為不是自己欠付的帳單 把帳單和您已經支付的任何款項的文件寄給我們 如果欠付服務提供者任何費用, 我們會直接向該服務提供者付款 如果您已經支付服務費用, 我們會將費用退還給您 2. 當網絡內服務提供者寄給您一份您認為不應該由您支付的帳單時網絡內服務提供者應該始終直接向本項計劃收費 但有時他們會弄錯, 要求您支付您的服務費用 當您接受本項計劃承保的服務時, 您只需支付您的分攤費用 我們不允許服務提供者另行增加其他收費, 稱為 差額負擔 即使在我們向服務提供者支付的費用低於服務提供者對該項服務的收費以及出現分歧我們不支付某些服務提供者的費用時, 這種保護 ( 即您從不需要支付超過您的分攤費用 ) 也適用

151 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 7 章 : 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 144 無論何時您從網絡內服務提供者處收到帳單, 請把帳單寄給我們 我們會直接與該服務提供者聯絡, 解決帳單問題 如您已向網絡內服務提供者支付了帳單, 將帳單連同您已付款的任何文件一併寄送給我們並要求本計劃償付您已支付的承保服務費用 3. 如果您是回溯性地投保本項計劃 有時, 投保本項計劃具有回溯性 ( 追溯是指參保的第一天已過 ( 投保日期甚至有可能是在去年 ) 如果您回溯性地投保本項計劃, 並在投保日期後支付承保服務或藥物的自付額, 您可請求我們向您退回費用 您需要向我們提交文件, 以便處理償付 有關如何請求我們向您退款和提交申請的截止日期的更多資訊, 請致電客戶服務部 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 4. 當您使用網絡外藥房配取處方藥時如果您到網絡外藥房使用我們的保戶卡配取處方藥, 藥房可能無法把索賠直接送交給我們 發生這種情況時, 您必須支付處方藥的全部費用 ( 我們僅在一些特殊情況下承保在網絡外藥房所配的處方藥 請查閱第 5 章第 2.5 節, 瞭解更多資訊 ) 請保留收據, 當您請求我們向您退款時, 請把收據副本寄給我們 5. 當您沒有隨身攜帶計劃保戶卡需要支付處方藥的全部費用時如果您沒有攜帶您的計劃保戶卡, 可以請求藥房打電話給本項計劃, 或查詢您的計劃投保資訊 但是, 如果藥房無法立刻取得投保資訊, 您可能需要自己先支付處方藥的全部費用 請保留收據, 當您請求我們向您退款時, 請把收據副本寄給我們 6. 當您遇到其他情況需要支付處方藥的全部費用時因為您發現因某種原因藥物不享受承保, 您需要支付該處方藥的全部費用 例如, 這種藥物可能不在本項計劃的承保藥物清單 ( 處方集 ) 上 ; 或者這種藥物可能有您不知道的要求或限制或認為這些限制對您不適用 如果您決定立即配取該藥物, 您可能需要先支付全部費用 請保留收據, 當您請求我們向您退款時, 請把收據副本寄給我們 在某些情況下, 我們可能需要向您的醫生索取更多資訊, 才能將您的藥費退還給您 當您向我們提出付款請求時, 我們會審查您的請求, 並決定服務或藥物是否應當享受承保 這稱為作出 承保決定 如果我們決定服務或藥物應當享受承保, 我們會為服務或藥物付款 如果我們拒絕您的付款請求, 您可以對我們的決定提出上訴 本手冊第 9 章 ( 如果您有問題或要提出投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 ) 有如何提出上訴的資訊

152 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 7 章 : 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 145 第 2 節 第 2.1 節 如何請求我們向您償還費用或支付您收到的帳單 如何以及向何處寄送您的付款請求 把您的付款請求以及您已支付的任何款項的帳單和文件寄給我們 請自行留存帳單和收據副本 為了確保您向我們提供做決定所需的完整資訊, 您可以填寫我們的索賠表, 提出付款請求 您不一定要使用該表, 但是使用該表能幫助我們加快資訊處理程序 您可以在本計劃網站 ( 下載索賠表格或致電客戶服務索要表格 ( 客戶服務部電話號碼印在本手冊封底 ) 請把您的付款請求和所有的帳單或收據一起寄到以下地址 : 僅處理處方藥費用退款 : 僅處理醫療費用退款 : WellCare Health Plans Pharmacy - Prescription Reimbursement Department P.O.Box Tampa, FL WellCare Health Plans Medical Reimbursement Department P.O.Box Tampa, FL 如果您有任何問題, 請聯絡客戶服務部 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 如果您收到帳單但不知道如何處理, 我們可向您提供幫助 如果您想要向我們提供有關付款請求的更多資訊, 您也可以打電話給我們 第 3 節 第 3.1 節 我們將考慮您的付款請求, 然後批准或拒絕您的請求 我們會檢查我們是否應該承保服務或藥物 當我們收到您的付款請求時, 我們會告訴您是否需要提供任何其他資訊 否則, 我們會考慮您的請求, 並作出承保決定 如果我們決定醫療護理或藥物屬於承保範圍, 且您遵守了獲得該護理或藥物的所有規定, 我們將支付服務費用 如果您已經支付這些服務或藥物的費用, 我們會將費用寄給您 如果您尚未支付這些服務或藥物的費用, 我們會將付款直接寄給服務提供者 ( 第 3 章闡述了您在獲得承保醫療服務時需遵守的規則 第 5 章闡述了您在獲得承保的 Part D 處方藥時需遵守的規則

153 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 7 章 : 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 146 如果我們決定醫療護理不屬於承保範圍或者您沒有遵守所有的規定, 我們不會支付護理或藥物費用 我們會寄一封信給您, 解釋我們沒有寄出您請求的款項的原因, 並說明您對這項決定提出上訴的權利 第 3.2 節 如果我們通知您我們不會支付醫療護理或藥物的費用, 您可以提出上訴 如您認為我們拒絕您的付款申請不正確, 或您不同意我們支付的款額, 您可提出上訴 如果您提出上訴, 則表示您請求我們改變拒絕您的付款請求的決定 若需瞭解如何提出上訴的詳細資訊, 請查閱本手冊第 9 章 ( 如果您有任何問題或要提出申訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ), 該怎麼辦 ) 上訴程序是一種法律程序, 包括詳細的程序和重要的截止日期 如果您是第一次提出上訴, 閱讀第 9 章第 5 節的內容會對您有幫助 第 5 節是引言章節, 該章節解釋承保決定和上訴程序並給出如 上訴 之類的術語定義 當您閱讀完第 5 節後, 請閱讀第 9 章有關如何處理您的具體情況的章節 : 如果您要對醫療服務退款提出上訴, 請查閱第 9 章第 6.3 節 如果您要對藥費退款提出上訴, 請查閱第 9 章第 7.5 節 第 4 節 第 4.1 節 您應保留收據並將副本寄給我們的其他情況 在某些情況下, 您應將收據副本寄給我們, 幫助我們追蹤您的藥費自付額 在某些情況下, 您應該告訴我們您已經支付藥費 在這些情況下, 您不是請求我們付款 而是將您支付的費用告訴我們, 以便我們正確地計算您的自付額 這可幫助您更快地符合重大傷病承保階段的資格 下面的例子說明您應將收據副本寄給我們, 告訴我們您已經為您的藥物付款 : 當您透過製藥商提供的患者協助計劃獲取藥物時 1. 有些保戶參加製藥商提供的患者協助計劃, 但這些計劃不在本項計劃福利中 如果您透過製藥廠提供的計劃獲取藥物, 您可以向患者協助計劃支付共付額 請保留收據, 並把副本寄給我們, 以便我們計入您的自付額, 使您符合重大傷病承保階段的資格

154 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 7 章 : 請求我們為您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付費用 147 請注意 : 因為您透過患者協助計劃 ( 而不是本項計劃 ) 的給付獲取藥物, 我們將不會支付這些藥費 但是, 把收據副本寄給我們可幫助我們正確地計算您的自付額, 並可能幫助您更快地符合重大傷病承保階段的資格 因為在上述情況中, 您沒有請求付款, 所以這種情況不被視為承保決定 因此, 如果您不同意我們的決定, 您不能提出上訴

155 第 8 章您的權利與責任

156 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明第 8 章 : 您的權利與責任 149 第 8 章. 您的權利與責任 第 1 節本項計劃必須尊重您作為計劃保戶的權利 第 1.1 節我們必須以適合您的方式提供資訊 ( 除英語以外的其他語言 布萊葉文 大印刷字體或替代格式等 ) 第 1.2 節我們必須始終公平 尊重和有尊嚴地對待您 第 1.3 節我們必須確保您及時獲得您的承保服務和藥物 第 1.4 節我們必須保護您的個人健康資訊的隱私 第 1.5 節我們必須向您提供有關本項計劃 本項計劃網絡內服務提供者 您的承保服務以及您的權利和責任的資訊 第 1.6 節我們必須支持您作出有關您的護理決定的權利 第 1.7 節您有權提出申訴和請求我們重新考慮我們作出的決定 第 1.8 節如果您認為您受到了不公平對待或您的權利未受到尊重, 該怎 麼辦? 第 1.9 節您有權提出建議並獲得有關您的權利和責任的更多資訊 第 2 節作為計劃保戶, 您需要承擔一些責任 第 2.1 節您有哪些責任?

157 2017 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明 第 8 章: 您的權利與責任 150 第1節 本項計劃必須尊重您作為計劃保戶的權利 第 1.1 節 我們必須以適合您的方式提供資訊 除英語以外的其他語言 布萊葉 文 大印刷字體或替代格式等 To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-english speaking members. We also have materials available in languages other than English that are spoken in the plan s service area. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan s benefits that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or disability, please call Medicare at MEDICARE ( ), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call Para recibir información de nuestra parte de una manera que le resulte útil, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto). Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de intérpretes de idiomas disponibles para responder las preg니ntas de los miembros que no hablen inglés. También tenemos materiales disponibles en idiomas aparte del inglés que se hablan en el área de servicio del plan. Además, podemos proporcionarle información en otros formatos alternativos si lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Para recibir información de nuestra parte de una manera que le resulte útil, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).

158 年度 WellCare Access (HMO SNP) 承保證明 第 8 章: 您的權利與責任 Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan debido al idioma o a una discapacidad, por favor comuniqúese con Medicare al 1-80ᄋ-MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY llamen al 若您希望以指定方式獲取我們的資訊 請致電客戶服務部(電話號碼印在本 小冊子的封底) 我們的計劃配備相應ᄉ員及免費口譯服務 為不說英文的會員解答疑問 同 時 我們亦提供計劃服務區域所使用非英語的資料 若您需要 我們亦可提 供其他格式的資訊文件 若您因殘疾符合 Medicare 資格 則我們需向您提 供關於您可以獲得且適合您福利的計劃資訊 若您希望以指定方式獲取我們 的資訊 請致電客戶服務部(電話號碼印在本小冊子的封底) 如果是因為語言或殘障問題而使您無法得到本計劃的資訊 您可每週 7 天 每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare 告訴他們您要投訴 TTY 用戶請撥打 о 第 1.2 節 我們必須始終公平 尊重和有尊嚴地對待您 本項計劃必須遵守保護您不受歧視或不公平待遇的法律 我們不因一個人的種族 民族 原國籍 宗教 性別 年齡 精神或身體殘障 健康狀況 索賠經歷 病史 遺傳資訊 可保性證明或服務區域內的地理位置而有所歧視 如果您需要更多資訊 或對歧視或不公平對待有擔憂 請致電 (TTY ) 聯絡健康與公眾服務部民權辦公室 或致電您的當地民權辦公室 如果您是殘障人士 並且需要幫助以獲得護理 請致電我們的客戶服務部 電話號碼 印在本手冊封底 如果您要提出投訴 例如無法使用輪椅出入的問題 客戶服務部 可以幫助您 第 1.3 節 我們必須確保您及時獲得您的承保服務和藥物 作為本項計劃的保戶 您有權在本項計劃網絡內選擇主治醫生 PCP 提供和安排 您的承保服務 第 3 章對此有詳細解釋 請致電客戶服務部 瞭解哪些醫生接收新 患者 電話號碼印在本手冊封底 您還有權在無需轉診的情況下看女性健康專科醫 生 例如婦科醫生