求助資訊 保戶服務部 ( 免費 ) 非急診運送 Medical Transportation Management (MTM) 聽力障礙者服務熱線 (TTY) 紐約傳輸 711 地址 Aetna Better Health FIDA Pla

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1 AETNA BETTER HEALTH SM FIDA PLAN 保戶手冊 Aetna Better Health FIDA Plan (Medicare-Medicaid 計劃 ) 是一項與 Medicare 和紐約州衛生局 Medicaid) 簽有合約的管理型健保計劃, 可透過完全整合雙向收益 (FIDA) 示範為保戶提供這兩種福利的健保計劃 CMS APPROVED

2 求助資訊 保戶服務部 ( 免費 ) 非急診運送 Medical Transportation Management (MTM) 聽力障礙者服務熱線 (TTY) 紐約傳輸 711 地址 Aetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th Street, Suite 1300 New York, NY 個人資訊 本人的保險號碼 本人的主治醫師 (PCP) 本人的 PCP 的電話號碼 本人醫療保健經理的姓名及電話號碼

3 Aetna Better Health FIDA Plan 保戶手冊 2015 年 1 月 2015 年 12 月 您的 Aetna Better Health FIDA 計劃中醫療及藥物承保內容 本手冊旨在說明您自加入 Aetna Better Health FIDA 計劃之日起至 2015 年 12 月 31 日, 您的 Aetna Better Health FIDA 計劃 (Medicare-Medicaid 計劃 ) 所承保的健保內容 本手冊向您說明 Aetna Better Health FIDA 計劃如何免費為您的 Medicare 和 Medicaid 醫療服務承保, 其中包括處方藥的承保內容 本手冊向您說明 Aetna Better Health FIDA 計劃所承保的醫療照護服務 行為醫學服務 處方藥 長期醫療照護及援助 長期醫療照護及援助包括長期醫療機構內的醫療服務以及長期社區內的醫療服務和支援 長期社區內的醫療服務和支援為您提供在您所在社區及家中的醫療服務, 以減少去照護中心或醫院訪視的次數 本文件為重要的法律文件 請妥善保管在安全的場所 Aetna Better Health FIDA 計劃是由紐約 Aetna Better Health 提供的完全整合雙方優勢健保計劃 本保戶手冊所提及的我們或者我們的都是指紐約 Aetna Better Health 所提及的本計劃或者我們的計劃都是指 Aetna Better Health FIDA 計劃 免責声明 Aetna Better Health FIDA Plan 是與 Medicare 和纽约州卫生署 (Medicaid) 簽有合約, 透過完全整合雙方優勢 (FIDA) 示範為投保人提供這兩種福利項目的管理性健保計劃 可能會有限制事項和禁止事項 欲了解更多資訊, 請致電 Aetna Better Health FIDA 計劃保戶服務部或者閱讀 Aetna Better Health FIDA 計劃的保戶手冊 就是說您需要遵守 Aetna Better Health FIDA 為您的醫療服務付費的一些規則 各項福利 承保藥物清單 藥房及醫療服務提供者網絡可能會於每年的 1 月 1 日變更, 並在一年當中不定期地變更 您可以免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電至 , 若使用 TTY/TDD 模式, 請致電至 711, 每週 7 天 每天 24 小時全部提供服務 此為免費電話 Puede recibir esta información en otros idiomas en forma gratuita.llame al o al 711 (línea TTY/TDD), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.esta llamada es gratuita. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue.chiamare il numero e il numero 711 per il servizio TTY/TDD per i non udenti, 24 ore al giorno 7 giorni alla settimana.la chiamata è gratuita. NY

4 第 1 章 : 開始成為一名保戶 Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang.rele ak 711 pou TTY/TDD, 24 èdtan chak jou, 7 jou pa semèn.apèl la gratis. 您可以免費取得本資訊的其他語言版本 請撥打 , 若使用 TTY/TDD 請撥打 711, 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 此為免費電話 Вы можете бесплатно получить эту информацию в переводе на другой язык.позвоните по телефону Линия работает круглосуточно и без выходных.звонки бесплатные.если вы пользуетесь устройством TTY/TDD, звоните по телефону 711. 다른언어로이정보를무료로받으실수있습니다. 연중무휴 24 시간 번또는 TTY/TDD 의경우 711 번으로전화해주십시오. 통화는무료입니다. 您可向我們索取本手冊的其他格式, 如點字版或大字版 請致電至 (TTY:711), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 紐約州政府創建了一個保戶申訴項目, 稱為消費者獨立消費者權益網絡 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN), 針對 Aetna Better Health FIDA Plan 提供的任何服務, 為保戶提供免費 保密的援助 保戶申訴可以撥打免費電話至 或造訪 icannys.org NY

5 第 1 章 : 開始成為一名保戶 第 1 章開始成為一名保戶 目錄 A. 歡迎您加入 Aetna Better Health FIDA 計劃... 4 B. 何為 Medicare 和 Medicaid... 4 Medicare... 4 Medicaid... 4 C. 本 FIDA 計劃的優勢何在... 5 D. 可加入 Aetna Better Health FIDA 計劃的地區... 5 E. 成為本計劃保戶需要哪些資格... 6 F. 剛加入 FIDA 計劃時的預期內容... 6 G. 何為人本服務計劃... 7 H. Aetna Better Health FIDA 計劃有月度健保計劃保金嗎... 7 I. 關於保戶手冊... 7 J. 您還以從本計劃得到哪些其他資訊... 8 您的 Aetna Better Health FIDA 計劃保戶保險卡... 8 醫療服務提供者及藥房目錄... 8 承保藥物清單... 9 保險福利說明... 9 K. 如何及時更新您的保戶記錄 我們會保證您個人醫療資訊的隱私嗎 NY

6 第 1 章 : 開始成為一名保戶 A. 歡迎您加入 Aetna Better Health FIDA 計劃 Aetna Better Health FIDA 計劃為一項完全整合雙方優勢 (FIDA) 計劃 FIDA 計劃是一個由醫師 醫院 藥房 長期醫療照護設施以及其他醫療服務提供者組成的一個健保組織 另有醫療照護經理和跨學科團隊 (IDTs) 來幫助管理所有與您相關的醫療機構及醫療服務 這些人士協力為您提供所需要的醫療照護服務 Aetna Better Health FIDA 計劃由紐約州政府和 Medicare & Medicaid 服務中心 (CMS) 批准以作為 FIDA 示範的一部分向您提供健保服務 FIDA 為由紐約州及聯邦政府聯合實行的一個示範項目, 向擁有 Medicare 和 Medicaid 的人士提供更優質的醫療照護服務 在這個示範模式下, 州及聯邦政府需要測試提高 Medicare 和 Medicaid 醫療服務水平的新方式 目前, 這一示範模式預計持續至 2017 年 12 月 31 日 紐約 Aetna Better Health 自 2011 年起開始提供管理性長期醫療服務 (MLTC) 我們的母公司, Aetna 有愈 20 年的管理 Medicaid 和 Medicare 健保計劃的經驗 我們充分理解我們保戶的需求 我們和紐約當地的醫療服務提供者及社區團體合作以滿足保戶的需求 Aetna 為全美國健保計劃的領軍公司, 為 4 千 4 百萬人提供服務, 其中 2 百萬人為 Medicaid 成員 B. 何為 Medicare 和 Medicaid Medicare Medicare 為聯邦健保服務項目, 為如下人士提供服務 : 65 歲以上的人士, 65 歲以下的殘疾人, 以及 晚期腎病患者 ( 腎臟衰竭 ) Medicaid Medicaid 為聯邦政府和紐約州運營的, 幫助低收入人士負擔長期醫療服務 醫療援助以及醫藥費的福利項目 該項目負責某些不被 Medicare 承保的附加醫療服務以及藥物 各州決定低收入人士的收入水平 各州還可決定承保何種醫療服務及醫療費用 在遵守聯邦法律的前提下, 各州還可決定如何運營他們的健保項目 Medicare 以及紐約州政府必須每年核准 Aetna Better Health FIDA 計劃 您可以透過我們的計劃得到 Medicare 和 Medicaid 服務, 只要 : 您有資格參加 FIDA 示範項目, NY

7 第 1 章 : 開始成為一名保戶 我們選擇提供 FIDA 計劃, 以及 Medicare 以及紐約州政府核准 Aetna Better Health FIDA 計劃加入 FIDA 示範項目 如果我們計劃將來停止運營, 您的 Medicare 和 Medicaid 資格不會受到影響 C. 本 FIDA 計劃的優勢何在 在 FIDA 示範項目中, 您可以從 Aetna Better Health FIDA 計劃得到所有 Medicare 和 Medicaid 的健保福利, 包括長期醫療照護及援助 (LTSS) 以及處方藥的承保 您無需因加入本計劃和接受服務而支付任何費用 Aetna Better Health FIDA 計劃將使您的 Medicare 和 Medicaid 健保福利更好地為您服務 加入 Aetna Better Health FIDA 計劃有如下優勢 : 您將擁有一個跨學科團隊幫助您管理您的健保計劃 跨學科團隊 (IDT) 是了解您的需求, 與您合作, 提供適合您需求的人本服務計劃 您的 IDT 成員包括醫療保健經理 醫師 醫療服務機構, 或其他醫療專家, 他們按照您的健康需求為您提供服務 您將有一位醫療保健經理 這位經理與您 Aetna Better Health FIDA 計劃以及您的醫療服務提供者合作, 確保您得到所需的治療照護 在 IDT 和醫療保健經理的幫助下, 您可以主導自己的醫療保健 IDT 和醫療保健經理將與您通力合作, 製訂符合您需求的人本服務計劃 IDT 將按照您的需求負責協調您的健保計劃 這意味著, 例如 :» 您的 IDT 將確保您的醫師了解您服用的所有藥物以盡量降低副作用» 您的 IDT 將確保將您的化驗結果交給所有您的醫師及其他醫療服務提供者» 您的 IDT 將幫助您完成與醫師或其他醫療服務提供者的門診預約 D. 可加入 Aetna Better Health FIDA 計劃的地區 我們的服務地區包括 : 紐約市的国王郡 (Kings) 纳苏郡 (Nassau) 纽约郡 (New York) 皇后郡 (Queens), 以及萨福克郡 (Suffolk) 只有居住在如上服務地區的人士可以加入 Aetna Better Health FIDA 計劃 如果您搬離這些地區, 您將不再享有本計劃的福利 NY

8 第 1 章 : 開始成為一名保戶 E. 成為本計劃保戶需要哪些資格 滿足如下條件, 您即可加入我們的計劃 : 居住在我們的服務地區 ; 您有權申請 Medicare A 款, 加入了 Medicare B 款, 並且合乎 Medicare D 款要求 ; 合乎 Medicaid 要求 ; 加入計劃時年滿 21 歲 ; 您需要 120 天以社區為主或者醫療機構為主的 LTSS, 此為合法的醫療養老設施, 並且接受以醫療機構為主的長期醫療支援服務, 或者有資格接受照護之家的過渡及轉移 (NHTD) 1915(c) 豁免 ; 以及 您不受以下排除在計劃之外的除外事項限制 您將被排除在本計劃之外, 如果 : 您在紐約州精神健康辦公室所屬的 (OMH) 機構或精神健康機構住院 您接受州發展性殘疾人辦公室 (OPWDD) 系統服務 - 無論是接受 OPWDD 機構還是治療中心的服務, 也無論您是否需要接受 ICF/IID 服務但是您選擇拒絕, 反之亦然 ; 您只有不到 6 個月的 Medicaid 資格 ; 您只因肺结核病或 乳腺癌或宮頸癌可以接受 Medicaid 福利 ; 您正接受临终关怀服務 ( 在加入期間 ); 您有資格加入計劃生育擴展計劃 ; 您目前正接受酒精 / 藥物成癮的長期住院治療 ; 您有接受急診 Medicaid 治療的資格 ; 您因外伤性脑损伤 (TBI) 加入了 1915(c) 豁免項目 ; 您參加生活輔助項目並住院 ; 或者 您參加了寄養家庭醫療照護示範項目 F. 剛加入 FIDA 計劃時的預期內容 剛加入計劃時, 根據您的福利計劃類型和加入日期, 在 30 到 60 天內, 您將接受一次綜合性評估 這項檢查由 Aetna Better Health FIDA 計劃的註冊護士來完成 NY

9 第 1 章 : 開始成為一名保戶 如果您剛剛加入 Aetna Better Health FIDA 計劃, 在特定時間內您可以沿用您當前的醫師並接受當前的治療 這段時間稱為過渡期 大多數的情況是有長達 90 天的過渡期或者直到您的人本服務計劃制訂完成, 以較後完成的為準 在過渡期後, 您需要接受 Aetna Better Health FIDA 計劃網絡內的醫師或醫療服務提供者 網絡內醫療服務提供者為與 Aetna Better Health FIDA 計劃合作的醫療服務提供者 參見第 3 章 B 節第 3 頁, 以了解接受治療的詳細資訊 有關如上所述的過渡期有兩種例外情況 : 如果您住在照護中心, 您可以在 FIDA 示範期間仍住在相同的照護中心, 即使該照護中心不在 Aetna Better Health FIDA 計劃網絡內 在您加入本健保計劃時, 如果您正接受某行為健康服務提供者的服務, 您可以繼續接受治療直到治療結束, 但是治療不能超過 2 年 即使該醫療服務提供者不在 Aetna Better Health FIDA 計劃網絡內, 也可如此 G. 何為人本服務計劃 在 Aetna Better Health FIDA 計劃註冊護士為您進行綜合性評估以後, 您將與您的跨學科團隊 (IDT) 成員開會討論您的健康需求, 制訂出您的人本服務計劃 (PCSP) PCSP 是一項您將接受何種醫療服務 長期醫療照護及援助, 以及處方藥, 以及如何享受服務的計劃 如果有必要, 您可能再次接受二次綜合性評估, 但是要每 6 個月以後 在二次綜合性評估的 30 天之內, 您的 IDT 將與您一起更新您的 PCSP 透過接洽您的醫療保健經理, 可以隨時提出新的評估要求或者更新您的 PCSP H. Aetna Better Health FIDA 計劃有月度健保計劃保金嗎 沒有 加入 Aetna Better Health FIDA 計劃不需要任何月度健保計劃保金, 也沒有其他費用 I. 關於保戶手冊 保戶手冊是我們與您的合約之一 意味著我們必須遵守本手冊中的所有規定 如果您認為我們的任何舉措有違這些規定, 您可以針對我們的舉措進行上訴或者質詢 欲了解關於如何上訴的詳細資訊, 參見第 9 章第 5.3 節第 14 也的內容, 撥打 MEDICARE ( ), 或者致電保戶上訴熱線至 < 免費電話號碼 > 您還可以對我們提供的服務提出意見, 致電保戶服務部至 (TTY:711), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 本合約在您加入 Aetna Better Health FIDA 計劃的月份生效, 有效期從 2015 年 1 月至 2015 年 12 月 NY

10 第 1 章 : 開始成為一名保戶. 您還以從本計劃得到哪些其他資訊 您應該已經接到 Aetna Better Health FIDA 計劃的保戶保險卡 醫療服務提供者及藥房目錄以及承保藥物清單 您的 Aetna Better Health FIDA 計劃保戶保險卡 加入我們的計劃, 您的 Medicare 和 Medicaid 服務只需一張健保卡, 其中包括長期醫療照護及援助和處方藥福利 當您接受醫療服務或領取處方時必須持有本健保卡 您的健保卡將類似於這裡的健保卡樣本 : 如果您的健保卡有損壞 丟失, 或被偷竊, 請立即致電保戶服務部, 我們會為您郵寄新的健保卡 只要您是我們的保戶, 接受醫療服務時, 您不需要使用您的 Medicare 紅卡 白卡和藍卡, 或者 Medicaid 健保卡 請妥善保管其他健保卡以備不時之需 醫療服務提供者及藥房目錄 醫療服務提供者及藥房目錄是 Aetna Better Health FIDA 計劃網絡內的醫療服務提供者及藥房 如果您是我們計劃的保戶, 必須採用網絡內醫療服務提供者以得到福利承保 但您剛剛加入我們的健保計劃時, 有一些例外情況 ( 參見第 6 頁 ) 如果您無法從我們計劃內的醫療服務提供者得到所需的治療, 也會有一些例外 您需要與您的跨學科團隊 (IDT) 討論此類事宜 您將收到一份年度醫療服務提供者及藥房目錄 NY

11 第 1 章 : 開始成為一名保戶 您還可以在我們的網站查看醫療服務提供者及藥房目錄 : 保戶服務部或我們的網站都會向您提供關於醫療服務提供者發生變動的最新資訊 何為 網絡內醫療服務提供者 網絡內醫療服務提供者是您作為保戶可以接受服務的醫師 護士 醫療保健專家以及其他醫療服務提供者 網絡內醫療服務提供者還包括我們計劃內的診所 醫院 照護中心 及其它提供醫療照護服務的機構 還包括家庭保健機構 醫療設備供應公司和其他您可以透過 Medicare 或 Medicaid 接受醫療用品和服務的機構 網絡內醫療服務提供者同意醫療費全額由我們的健保計劃承保 採用這些醫療服務提供者, 您無需為任何承保項目支付費用 何為 網絡內藥房 網絡內藥房是指同意為本健保計劃保戶提供處方藥的藥房 ( 藥店 ) 使用醫療服務提供者及藥房目錄以查找您希望採用的網絡內藥房 除急診之外, 如果您希望藥費由本計劃支付, 必須採用網絡內藥房 您從網絡內藥房領取處方藥時, 無需支付任何費用 致電保戶服務部至 (TTY:711), 每週 7 天 每天 24 小時提供服務, 可以了解到關於醫療服務提供者及藥房目錄的詳細資訊 您還可以在我們的網站查看醫療服務提供者及藥房目錄 : 或從本網站下載這份目錄 保戶服務部或我們的網站都會向您提供關於網絡內藥房及醫療服務提供者發生變動的最新資訊. 承保藥物清單 本計劃有一份承保藥物清單 我們簡稱為 藥物清單 標明了哪些處方藥可以由 Aetna Better Health FIDA 計劃承保 從藥物清單, 您可以了解到任何藥物有特殊規定和限制, 如供藥量會有一定限度 參見第 5 章 C 節第 95 頁, 以了解這些規定和限制的詳細資訊 每年我們都會為您發送一份藥物清單副本, 但是在一年之中會時有變動 欲了解關於承保藥物的最新資訊, 請造訪 或撥打 (TTY:711), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 保險福利說明 您使用您的 D 款處方藥福利時, 我們會送給您一份簡要報告幫助您理解並關注您的 D 款處方藥的費用 這份概要報告成為保險福利說明 ( 或者 EOB) 保險福利說明將讓您了解在當月我們為您的每種 D 款處方藥所付的費用 第 6 章 A 節第 105 頁有關於保險福利說明的詳細資訊, 以及保險福利說明如何幫助您關注您的藥物承保 NY

12 第 1 章 : 開始成為一名保戶 還可以向我們索要保險福利說明概要 如欲得到副本, 請接洽保戶服務部 K. 如何及時更新您的保戶記錄 如果您能及時把您的資訊變更情況通知給我們, 就可以及時更新您的保戶記錄 網絡內醫療服務提供者和藥房需要及時了解關於您的準確資訊 他們可以參考您的保戶記錄以了解您在接受何種治療以及服用何種藥物 因此, 您能及時通知我們您的最新資訊是很重要的 請及時通知我們如下的資訊 : 如果您的姓名 地址或電話號碼有變動 如果其他健保計劃的承保內容有變動, 如雇主負責的承保 您配偶雇主的承保或從業人員補償等 如果您有任何責任索賠, 如交通事故的索賠 如果您住進照護中心或住院 如果您在區域外或者網絡外醫院或急診室接受治療 如果您的醫療服務提供者或任何負責人有變動 如果您參加了臨床科研試驗 如有任何資訊變動, 請致電保戶服務部至 (TTY:711), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 我們會保證您個人醫療資訊的隱私嗎 是的 法律要求我們保證您的醫療記錄及個人醫療資訊的隱私 我們要確保您的醫療資訊的安全 如欲了解我們如何保護您的個人醫療資訊的安全, 請參看第 8 章 D 節 第 10 頁 NY

13 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 目录 A. 如何联络 Aetna Better Health FIDA 計劃保戶服務部 聯絡保戶服務部以了解 : 关于本福利计划的疑问 关于索赔 账单或保户健保卡的疑问 有关医疗服务事项的承保决定 關於医疗服务事项的投诉 有关医疗服务事项的意见 關於藥物的承保决定 關於藥物的上訴 關於藥物的意見 本人已支付醫藥費的付費情況 B. 如何聯絡您的醫療保健經理 可就下列問題聯絡您的醫療保健經理 : 關於您的醫療保健和承保服務 用品以及藥物方面的問題 幫助您與醫師預約 關於得到行為健康服務 運送或長期醫療服務及支援 (LTSS) 申請醫療服務 用品及藥物 申請再次綜合評估或更換人本服務計劃 C. 如何接洽護士諮詢熱線 如何接洽護士諮詢熱線 : 關於您的健康的緊急求助

14 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 D. 如何聯絡行為健康危機熱線 一些行為健康危機的症狀為 : 因如下情況聯絡行為健康危機熱線 : 有關行為健康服務的疑問 任何您可能存在的問題 E. 如何聯絡申保代理 接洽 New York Medicaid Choice 以了解 : 关于 FIDA 计划選項的疑问 F. 如何聯絡国家健康保险援助计划 (SHIP) 因下列情況聯絡 HIICAP: 詢問健保計劃的問題 G. 如何聯絡質量促進組織 (QIO) 因如下情況聯絡 Livanta: 詢問有關健保方面的問題 H. 如何聯絡 Medicare I. 如何聯絡 Medicaid J. 如何聯絡 FIDA 保戶監察員 K. 如何聯絡紐約州長期照護監察員

15 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 A. 如何联络 Aetna Better Health FIDA 計劃保戶服務部 撥打 TTY 此為免費電話 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 對於不講英文的保戶, 我們提供免費的口譯服務 711 此為免費電話 這一號碼為聽力或有語言障礙的人士服務 您必須有特殊的電話設備方可撥打此號碼 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 地址 網站 Aetna Better Health FIDA Plan 55 West 125th Street, Suite 1300 New York, NY 聯絡保戶服務部以了解 : 关于本福利计划的疑问 关于索赔 账单或保户健保卡的疑问 有关医疗服务事项的承保决定 承保决定是关于您是否能够享受特定承保服务或关于特定承保服务事项的承保金额 如果您对 Aetna Better Health FIDA 計劃或者您的跨學科團隊做出的承保决定有疑问, 请接洽我们或您的醫療保健經理 欲了解关于承保决定的详细资讯, 请参见第九章第 133 頁的第 4 節 關於医疗服务事项的投诉上訴是指透過正式方式要求我們或您的 IDT 審查我們所作的承保決定, 且要求我們或您的 IDT 變更错误決定 欲了解关于投诉的详细资讯, 请参见第九章 第 4 節 第 133 頁 13

16 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 有关医疗服务事项的意见 您可以针对我们或任何醫療服務提供者 ( 包括网络内或网络外的醫療服務提供者 ) 递交一份意见书 ( 又称 提出意见 ) 網絡內醫療服務提供者為與 Aetna Better Health FIDA 計劃合作的醫療服務提供者 您也可以針對醫療服務質量向我們或其他質量監督機關提交一份意見書 ( 參見如下第 11 頁 G 節的內容 ) 註 : 如果您不同意 Aetna Better Health FIDA 計劃和您的 IDT 關於您的醫療服務事項所作的承保决定, 您可以提交一份上訴信 ( 參見第 3 頁的章節 ) 您還可以將針對 Aetna Better Health FIDA 計劃的上訴信上交給 Medicare 你可以使用網站上的在線表格 或者致電 MEDICARE ( ) 需求幫助 欲了解关于遞交意見書的详细资讯, 请参见第九章第 132 頁的第 3 節 關於藥物的承保决定 承保决定是关于您是否能够取得承保藥物或关于特定藥物的承保金额 Aetna Better Health FIDA 計劃承保藥物有您的 D 款藥物 Medicaid 處方藥 Medicaid 非處方藥物 參見第五章 A 節 第 4 頁的承保藥物清單以了解您的藥物福利及獲得承保藥物的途徑等詳細資訊 關於您的處方藥物的承保决定, 請參見第九章第 145 頁的第 6 節的詳細資訊 關於藥物的上訴 上訴是要求我們改變一個承保决定的方式 請接洽保戶服務部, 就藥物上訴事宜聯絡我們 您可在第 13 頁找到有關的聯絡資訊 關於處方藥物的申訴事宜, 請參見第九章第 145 頁的第 6 節的詳細資訊 關於藥物的意見 您可以针对我们或任何藥房递交一份意见书 ( 又称 提出意见 ) 其中包括對您的處方藥提出意見 註 : 如果您不同意關於處方藥的承保决定, 您可以提交一份上訴信 ( 請參見第 13 頁的章節 ) 您還可以將針對 Aetna Better Health FIDA 計劃的上訴信上交給 Medicare 你可以使用網站上的在線表格 或者致電 MEDICARE ( ) 需求幫助 關於提交處方藥物意見書的事宜, 請參見第九章 第 6 節 第 145 頁的詳細資訊 14

17 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 本人已支付醫藥費的付費情況 參見第 7 章 第 110 頁的 B 節了解如何要求我們報銷費用 B. 如何聯絡您的醫療保健經理 作為 Aetna Better Health FIDA 計劃的保戶, 健保計劃會給您安排一位醫療保健經理 這位經理與您和您的醫療服務提供者合作, 確保您得到所需的治療護理和服務 您的醫療保健經理會向您提供可以與他 / 她保持聯絡的電話號碼和電郵地址 您還可以通過接洽保戶服務部聯絡您的醫療保健經理, 電話號碼是 (TTY:711) 與您的醫療保健經理保持良好關係非常重要 如果您希望更換醫療保健經理, 請接洽保戶服務部 撥打 TTY 此為免費電話 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 對於不講英文的保戶, 我們提供免費的口譯服務 711 此為免費電話 這一號碼為聽力或有語言障礙的人士服務 您必須有特殊的電話設備方可撥打此號碼 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 地址 網站 Aetna Better Health FIDA Plan 55 West 125th Street, Suite 1300 New York, NY 可就下列問題聯絡您的醫療保健經理 : 關於您的醫療保健和承保服務 用品以及藥物方面的問題 幫助您與醫師預約 關於得到行為健康服務 運送或長期醫療服務及支援 (LTSS) 申請醫療服務 用品及藥物 15

18 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 申請再次綜合評估或更換人本服務計劃 C. 如何接洽護士諮詢熱線 Aetna Better Health FIDA 計劃設有護士諮詢熱線幫助您回答醫療問題, 為治療選項提出建議並可確認您的保戶資格 護士諮詢熱線不能替代您的主管醫師, 但是可以作為另外的醫療諮詢資源 此為免費電話, 每週 7 天 每天 24 小時都提供服務 此免費電話由醫療專家來接聽 您可以致電護士諮詢熱線至 (TTY:711) 撥打 TTY 此為免費電話 護士諮詢熱線每週 7 天 每天 24 小時都提供服務 對於不講英文的保戶, 我們提供免費的口譯服務 711 此為免費電話 這一號碼為聽力或有語言障礙的人士服務 您必須有特殊的電話設備方可撥打此號碼 護士諮詢熱線每週 7 天 每天 24 小時都提供服務 如何接洽護士諮詢熱線 : 關於您的健康的緊急求助 D. 如何聯絡行為健康危機熱線 Aetna Better Health FIDA 計劃 Aetna Better Health FIDA 計劃設有行為健康危機熱線 如果您需要有關行為健康的緊急求助但不知向何人諮詢, 您可以致電我們的行為健康危機熱線 當您因行為精神健康或酒精藥品成癮危機需要緊急援助時, 我們的在線醫療專家按照您的需要提供援助 此為免費電話, 每週 7 天 每天 24 小時都提供服務 一些行為健康危機的症狀為 :» 絕望 認為沒有出路 16

19 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料» 焦慮 不安 失眠, 或情緒波動» 有輕生的念頭» 暴戾 愤怒» 不假思索地進行危險活動» 酒精或藥物成癮加劇» 游離於家人和朋友之外 撥打 TTY 此為免費電話 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 對於不講英文的保戶, 我們提供免費的口譯服務 711 此為免費電話 這一號碼為聽力或有語言障礙的人士服務 您必須有特殊的電話設備方可撥打此號碼 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 因如下情況聯絡行為健康危機熱線 : 有關行為健康服務的疑問 任何您可能存在的問題 E. 如何聯絡申保代理 New York Medicaid Choice 是紐約州 FIDA 項目的申保代理 New York Medicaid Choice 可就您的 FIDA 計劃選項提供免費諮詢, 幫助您加入或退出 FIDA 計劃 New York Medicaid Choice 與任何保險公司 管理性健保計劃或 FIDA 計劃沒有任何關聯 撥打 此為免費電話 週一至週五早 8:30 至晚 8:00, 週六早 10:00 至晚 6:00, 申保代理會為您提供服務 17

20 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 TTY 地址 網站 此為免費電話 這一號碼為聽力或有語言障礙的人士服務 您必須有特殊的電話設備方可撥打此號碼 New York Medicaid Choice P.O.Box 5081 New York, NY 接洽 New York Medicaid Choice 以了解 : 关于 FIDA 计划選項的疑问 New York Medicaid Choice 諮詢員可以 :» 幫助您了解您的權利,» 幫助您了解您的 FIDA 計劃選項, 並且» 回答你關於更換到另一新的 FIDA 計劃的問題 F. 如何聯絡国家健康保险援助计划 (SHIP) 国家健康保险援助计划 (SHIP) 向享有 Medicare 的人士提供免費的健保諮詢 在紐約州,SHIP 稱為健保資訊咨询协助计划 (HIICAP) HIICAP 與任何保險公司 管理性健保計劃或 FIDA 計劃沒有任何關聯 撥打 網站 此為免費電話 您還可以直接聯絡當地的 HIICAP 辦公室 : 當地辦公室撥打地址 Nassau County 兒童家庭服務辦公室 400 Oak Street Garden City, New York

21 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 New York City 老齡化辦公室 Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 薩福克縣 老齡化辦公室 H.Lee Dennison Building 100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor Hauppauge, NY 威徹斯特縣 老年人計劃服務部 9 South First Avenue, 10th Floor Mt.Vernon, NY 因下列情況聯絡 HIICAP: 詢問健保計劃的問題 HIICAP 的諮詢員可以 :» 幫助您了解您的權利,» 幫助您了解您的 Medicare 計劃選項, 並且» 回答你關於更換到另一新的 Medicare 計劃的問題 G. 如何聯絡質量促進組織 (QIO) 本州有此類組織稱為 Livanta 這是一個由醫師和其他健康照護專家組成的組織, 幫助提高享有 Medicare 的人士的醫療照護水平 Livanta 與本計劃無任何關聯 撥打 此為免費電話 週一至週五早 9:00 至晚 5:00, 週六週日早 11:00 至晚 3:00 為您提供服務 TTY 711 這一號碼為聽力或有語言障礙的人士服務 您必須有特殊的電話設備方可撥打此號碼 19

22 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 地址 電郵 網站 BFCC-QIO 計劃 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com 因如下情況聯絡 Livanta: 詢問有關健保方面的問題下列情況, 您可以就您得到的治療提出意見 :» 您對治療質量存在疑問,» 您認為住院花時間過短, 或者» 您認為您的家庭照護 照護中心, 或綜合門診康復機構 (CORF) 的照護時間過短 H. 如何聯絡 Medicare Medicare 是 65 歲以上的人士 未滿 65 歲的殘障人士, 以及有晚期腎病患者 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰患者 ) 可以享有的聯邦健保計劃 負責管理 Medicare 的聯邦政府機關為 Medicare 及 Medicaid 服務中心, 或 CMS 撥打 MEDICARE ( ) 這些都是免費電話, 每週 7 天 每天 24 小時都提供服務 TTY 此為免費電話 這一號碼為聽力或有語言障礙的人士服務 您必須有特殊的電話設備方可撥打此號碼 20

23 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 網站 此為 Medicare 的官方網站 向您提供關於 Medicare 的最新資訊 包括醫院 照護中心 醫師 家庭照護機構以及透析設施的資訊 網站包括可直接從電腦打印出的手冊 您還可透過選擇 Forms, Help & Resources 後點擊 Phone numbers & websites 來查找 Medicare 的聯繫方式 Medicare 網站有下列工具幫助您找到您所在地區的健保計劃 : Medicare Plan Finder: 提供關於 Medicare 處方藥計劃以及當地 Medigap (Medicare 輔助健保計劃 ) 的個性化資訊 選擇 Find health & drug plans 如果您沒有電腦, 當地圖書館或老年之家將幫助您使用它們的電腦來造訪這些網站 您還可以致電上述 Medicare 聯絡電話, 索要您需要的資訊 他們將在網站上找到這些資訊, 打印後郵寄給您 I. 如何聯絡 Medicaid Medicaid 幫助低收入人士支付醫療和長期醫療照護及援助的費用 您加入了 Medicare 和 Medicaid 如果您在尋求 Medicaid 幫助時有任何問題, 請致電 Medicaid 求助熱線 撥打 TTY 此為免費電話 週一至週五早上午 08:00 至晚 8:00, 週六早上午 09:00 至午後 1:00,Medicaid 求助熱線會為您提供服務 此為免費電話 這一號碼為聽力或有語言障礙的人士服務 您必須有特殊的電話設備方可撥打此號碼 21

24 第 2 章 : 重要的電話號碼以及資料 J. 如何聯絡 FIDA 保戶監察員 FIDA 保戶監察員稱為獨立消費者權益網絡 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN), 幫助參保的保戶了解承保服務項目, 解答付費方面的疑問, 以及其他的困難和問題 他們可以幫助您遞交關於本計劃的意見書和上訴信 撥打 TTY 此為免費電話 週一至週五早 8:00 至晚 8: 此為免費電話 這一號碼為聽力或有語言障礙的人士服務 您必須有特殊的電話設備方可撥打此號碼 網站 K. 如何聯絡紐約州長期照護監察員 長期照護監察員項目幫助人們了解照護中心以及其他長期照護機構的情況 也幫助解決住戶或他們的家庭與這些機構之間的問題 撥打 網站 此為免費電話 您還可以直接聯絡當地的長期照護監察員 : 您所在縣的監察員聯絡資訊可在下面網站的目錄中找到 : 22

25 第 3 章 : 採用本計劃為您的醫療以及其他承保服務及醫藥品承保 目录 A.. 關於 醫療服務及醫藥品 承保醫療服務及醫藥品 醫療服務提供者, 以及 網絡內醫療服務提供者 B. 獲得由 Aetna Better Health FIDA 計劃承保的治療 行為健康照護 以及長期醫療照護及援助的一般規定 C. 跨學科團隊 (IDT) D. 您的醫療保健經理 何為醫療保健經理 何人會有醫療保健經理 我如何聯絡我的醫療保健經理 我如何更換我的醫療保健經理 E. 從主管醫師 專科醫師或其他網絡內醫療服務提供者, 網絡外醫療服務提供者得到醫療服務 28 從主管醫師 (PCP) 得到治療 如果從專科醫師和其他網絡內醫療服務提供者處得到治療 網絡內醫療服務提供者離開我們的計劃怎麼辦 如何得到網絡外醫療服務提供者的治療 F. 需要核准的醫療服務和醫藥品如何獲得核准 G. 如何得到長期醫療照護及援助 (LTSS) H. 如何得到行為健康照護服務 I. 如何得到個人主導的治療 J. 如何得到運送服務 K. 當您有急診或緊急醫療照護時如何得到承保服務 得到醫療急診服務 NY-14_

26 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 得到緊急醫療護理 L. 您收到 Aetna Better Health FIDA 計劃承保服務及醫藥品的全額賬單, 怎麼辦 如果醫療服務及醫藥品不被本計劃承保怎麼辦 M. 當您參加一個臨床實驗研究時您的醫療照護服務如何得到承保 何為臨床實驗研究 您參與臨床實驗研究時, 何方將為何種服務付費 更多內容 N. 如果您入住宗教性非醫療照護機構, 您的醫療照護服務將如何獲得承保 何為宗教性非醫療照護機構 有哪些宗教性非醫療照護機構提供的照護服務受本計劃承保 O. 擁有耐用醫療設備的規定 您可以擁有耐用醫療設備嗎 如果您失去了您的 Medicaid 承保會怎樣 如果您改變您的 FIDA 計劃或離開 FIDA 並加入 MLTC 計劃, 會怎樣 NY-14_

27 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 A. 關於 醫療服務及醫藥品 承保醫療服務及醫藥品 醫療服務提供者, 以及 網絡內醫療服務提供者 醫療服務及醫藥品是指醫療服務 長期醫療照護及援助 醫療備品 行為健康照護 處方藥以及非處方藥 醫療設備或其他服務 承保醫療服務及醫藥品是指 Aetna Better Health FIDA 計劃付費的任何醫療服務及醫藥品 在第 4 章第 39 頁的 D 節的承保醫藥品及服務列表中的醫療服務及長期醫療照護及援助, 以及任何 Aetna Better Health FIDA 計劃 您的 IDT 或者其他法定的醫療服務提供者認為對您的治療有必要的醫療服務 醫療服務提供者是為您提供服務和治療的醫師 護士及其他醫療人士 這個名稱還包括醫院 家庭照護機構 診所 和其他提供醫療服務 醫療設備或長期醫療照護及援助的機構 網絡內醫療服務提供者是指和本計劃合作的醫療服務提供者 這些醫療服務提供者同意以我們的付款作為全額付款 網絡內醫療服務提供者直接將您的治療費用賬單寄給我們 當您接受網絡內醫療服務提供者的治療時, 您不需要為接受的服務或醫藥品支付任何費用 B. 獲得由 Aetna Better Health FIDA 計劃承保的治療 行為健康照護 以及長期醫療照護及援助的一般規定 Aetna Better Health FIDA 計劃負責所有透過 FIDA 計劃由 Medicare 和 Medicaid 承保的服務及醫藥品以及其他額外服務及醫藥品 其中包括行為健康照護 長期醫療照護及援助以及處方藥 如果您能夠遵守本計劃的各項規定,Aetna Better Health FIDA 計劃一般都會為這些服務及醫藥品付費 承保的服務及醫藥品 : 您接受的服務必須是由本計劃承保的醫療服務或醫藥品 這意味著這項服務必須在本計劃的承保醫療服務及醫藥品列表中 ( 本手冊第 4 章第 4 頁 D 節的列表 ) 如果您的 IDT 決定您需要不在列表中的服務和醫藥品, 這些服務和醫藥品也可以接受承保 這些醫療服務必須為醫學上必需 醫學上必需是指那些用來預防 診斷 矯正, 或治愈可引起急性病痛, 威脅生命, 以及導致疾病或身體虛弱, 和影響正常活動能力或威脅重要生命功能的病症的醫療服務及醫藥品 這裡還包括預防您住院或入住照護中心的醫療服務 其中包括符合治療照護標準的醫療服務 醫療用品, 或藥物 您需要並被期望與跨學科團隊 (IDT) 合作 您的 IDT 會分析您的需求, 與您和 / 或您的監護人制定您的治療和照護服務方案, 確保您得到所需的治療和照護服務 請參見第 5 頁關於 IDT 的詳細資訊 NY-14_

28 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 o o 大多數情況下, 在享有承保醫療服務及醫藥品之前, 您必須得到 Aetna Better Health FIDA 計劃 IDT 或有資格的醫療服務提供者的核准 這稱為 事先授權 請參見第 9 頁內容了解更多關於事先授權的資訊 如果是急診醫療 緊急醫療護理或女性健康醫療服務提供者的服務, 您不需要事先授權 您還可以無需事先授權得到其他種類的治療 請參見第 9 頁內容了解更多資訊 您將有一位醫療保健經理可以作為您與 IDT 聯繫的第一人 請參見第 6 頁 D 節關於醫療保健經理的詳細資訊 您必須選擇一位網絡內醫療服務提供者作為您的主管醫師 (PCP) 您的 PCP 將成為您的 IDT 的成員 請參見第 7 頁內容了解關於選擇和更換 PCP 的更多資訊 您必須從網絡內醫療服務提供者哪裡得到您需要的服務和醫藥品 一般來說,Aetna Better Health FIDA 計劃不會為來自未加入 Aetna Better Health FIDA 計劃網絡的醫療服務提供者的服務和醫藥品承保 以下是這一規定的例外情況 :» 本計劃對網絡外醫療服務提供者提供的急診治療提供承保服務 請參見第 32 頁關於急診或緊急醫療護理的更多資訊» 如果您需要我們計劃承保而我們網絡內醫療服務提供者無法提供的治療服務, 您可以接受來自網絡外醫療服務提供者的醫療服務 這種情況下, 我們會將這樣的醫療服務作為來自網絡內醫療服務提供者提供的服務, 您無需支付任何費用 請參見第 29 頁的以了解接受网络外醫療服務提供者服務所需核准的資訊內容» 如果在距您住處合理範圍內無某種承保的醫療服務及醫藥品的醫療服務提供者, 本計劃會承保網絡外醫療服務提供者提供的醫療服務及醫藥品» 當您短期在外時, 本計劃對腎透析服務提供承保服務 您可以在 Medicare 認證的透析中心接受服務» 當您剛剛加入本計劃時, 您可以在 過渡期 仍然沿用原來的醫療服務提供者 大多數的情況是有長達 90 天的過渡期或者直到您的人本服務計劃制定完成, 以較後完成的為準 然而, 您的网络外醫療服務提供者必須接受我們關於正進行的治療項目的付費標準 在過渡期前, 如果您繼續沿用網絡外醫療服務提供者, 我們則不會繼續承保» 如果您住在照護中心, 您可以在 FIDA 示範期間仍住在相同的照護中心, 即使該照護中心不在 Aetna Better Health FIDA 計劃網絡內» 在您加入本健保計劃時, 如果您正接受某行為健康服務提供者的服務, 您可以繼續接受治療直到治療結束, 但是治療不能超過 2 年 C. 跨學科團隊 (IDT) 每個保戶都有一個跨學科團隊 (IDT) 您的 IDT 包括以下成員 : 您和您的監護人 ; NY-14_

29 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 您的醫療保健經理 您的主管醫師 (PCP) 或您主管醫師辦公室 ( 或醫療機構 ) 內有臨床知識並了解您病情的指定負責人 ; 您的行為健康 (BH) 專家, 您 BH 專家辦公室內有臨床知識並了解您病情的指定負責人 ; 如果您接受家庭照護並同意家庭護理助手 / 指定負責人參與 IDT, 您的家庭照護助手, 或者家庭照護機構內有臨床經驗並了解您病情的指定負責人 ; 如果您在養老院接受護理, 您所在養老院的醫療代表 ; 以及 其他人士包括 :» 您或您的受益人要求的, 或經您或您的受益人同意,IDT 成員依據適當的醫療規劃按需為您推薦的其他醫療服務提供者 ; 或» 經您或您的監護人核准, 已完成對您的檢查的註冊護士 (RN) FIDA 計劃醫療保健經理是 IDT 的主管 您的 IDT 制定您的醫療服務計劃和您的人本服務計劃 您的 IDT 還負責對 PCSP 計劃包括的醫療服務授權 Aetna Better Health FIDA 計劃不可更改這些決定 D. 您的醫療保健經理 何為醫療保健經理 FIDA 計劃醫療保健經理與您的 IDT 合作 醫療保健經理確保將您的醫療 行為健康 藥物濫用 以社區為主或醫院為主的長期醫療照護及援助 (LTSS) 以及社交需求整合在一起 醫療保健經理為您特別將這些服務協調在一起 何人會有醫療保健經理 所有的保戶都有自己的醫療保健經理 當您加入 Aetna Better Health FIDA 計劃時, 首先就會為您配備您的醫療保健經理 我如何聯絡我的醫療保健經理 當選定一位醫療保健經理時,Aetna Better Health FIDA 計劃會將醫療保健經理的聯繫方式提供給您 您加入 Aetna Better Health FIDA 計劃後, 保戶服務部也會隨時將這個資訊提供給您 我如何更換我的醫療保健經理 您可以隨時更換您的醫療保健經理, 但是您需要從 Aetna Better Health FIDA 計劃醫療保健經理列表中再選定一位 如果您已有醫療保健經理 ( 如從長期醫療照護或 MLTC 那裡 ), 您可以讓同一個人做您的 FIDA 計劃醫療保健經理 如果該醫療保健經理在 FIDA 計劃內, 並且符合醫療保健經理負責人數,Aetna Better Health FIDA 計劃就必須滿足您的要求 欲更換醫療保健經理, 請致電保戶服務部至 (TTY:711), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 NY-14_

30 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 E. 從主管醫師 專科醫師或其他網絡內醫療服務提供者, 網絡外醫療服務提供者得到醫療服務 從主管醫師 (PCP) 得到治療 您必須選擇一位主管醫師 (PCP) 為您提供服務並管理您的健康 Aetna Better Health FIDA 計劃可以允許您從至少 3 位主管醫師選擇一位 如果您不選擇 PCP, 我們會為您制定一位 您可以隨時更換您的 PCP, 請致電保戶服務部至 (TTY:711), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 何為 PCP PCP 為您提供哪些服務 您的主管醫師 (PCP) 是您的主導醫師, 負責為您提供多種預防性和治療性的醫療照護服務 您的 PCP 也是您的跨學科團隊的成員 您的 PCP 將參與制定您的人本服務計劃, 作為 IDT 的一員做承保決定, 推薦或申請 IDT 或 Aetna Better Health FIDA 計劃將會核准的醫療服務及醫藥品 我如何選定一位 PCP 我們會允許您在 3 位 PCP 中選定一位 PCP 如果您不自己選定 PCP, 我們會為您指定一位 在為您指定 PCP 時, 我們將考慮到 PCP 距你住處的遠近, 您需要何種特殊照護, 以及您是否有特殊語言需要 在加入計劃時您已經有一位 PCP, 在過渡期您將可以繼續沿用原來的 PCP 過渡期後, 如果您的 PCP 是網絡內醫師, 您可以繼續採用這位 PCP 一家診所可以成為我的 PCP 嗎 不能 您的 PCP 不可以是一家診所, 必須是符合特定要求的特殊類型的醫療服務提供者 如果 PCP 在一家診所工作而且符合所有的要求, 這位醫療服務提供者可以成為一位 PCP 更換您的 PCP 您可以隨時任意更換您的 PCP 只需要致電 Aetna Better Health FIDA 計劃並申請一名新的 PCP 本計劃將處理您的要求並通知您新 PCP 的更換日期, 日期將是您提出申請後的幾日之內 如果您當前的 PCP 搬離我們的網絡或者不再在網絡內,Aetna Better Health FIDA 計劃將為您提供重新選擇新 PCP 的機會 如果從專科醫師和其他網絡內醫療服務提供者處得到治療 專科醫師是對特殊疾病或身體某部位進行專門治療的醫師 有很多種類型的專科醫師 這裡是一些例子 : 癌症專科醫師為癌症患者提供治療 心臟醫師為心髒病患者提供治療 骨科醫師專門為有骨 關節或肌肉疾病的患者提供治療 NY-14_

31 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 如果適合您的需要,Aetna Better Health FIDA 計劃或您的 IDT 將核准專科醫師訪視 接受專科醫師治療必須經由 Aetna Better Health FIDA 計劃或您的 IDT, 透過標準的核准程序或透過有固定次數的專科醫師訪視的事先授權來進行核准 這些資訊將包括在您的人本服務計劃 (PCSP) 裡 網絡內醫療服務提供者離開我們的計劃怎麼辦 您正採用的網絡內醫療服務提供者有可能離開我們的計劃 如果您醫療服務提供者的一位離開我們的計劃, 在如下的概要說明了您某些權利和預防措施 : 在一年之中, 即使我們網絡內醫療服務提供者可能改變, 我們必須不間斷地為您提供優質的醫療服務 如有可能, 我們將提前 15 天通知您, 使您有時間選擇新的醫師 我們會幫助您選擇新的合格醫師來繼續管理您的健康需求 如果您還在治療期間, 您有權要求, 我們會幫助您保證沒有任何間斷對您進行醫學上必需的治療 如果您認為我們沒有以合格的醫療服務提供者來更換您的原有醫師, 或者您的治療沒有得到恰當地管理, 您有權就我們的決定提交上訴信 如果您了解到您的醫療服務提供者將離開本計劃, 請接洽我們, 便於我們幫助您找到新的醫療服務提供者來管理您的健康 請致電保戶服務部至 (TTY:711), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 如何得到網絡外醫療服務提供者的治療 如果您需要我們計劃承保而我們網絡內醫療服務提供者無法提供的治療服務, 您可以透過 Aetna Better Health FIDA 計劃的核准, 接受來自網絡外醫療服務提供者的醫療服務 這種情況下, 我們會將這樣的醫療服務作為來自網絡內醫療服務提供者提供的服務, 您無需支付任何費用 為了使服務得到承保, 网络外醫療服務提供者必須在您接受治療前聯絡我們獲得事先授權 請記住 : 當您剛剛加入本計劃時, 您可以在 過渡期 仍然沿用原來的醫療服務提供者 大多數的情況是有長達 90 天的過渡期或者直到您的人本服務計劃制定完成, 以較後完成的為準 在過渡期, 我們的醫療保健經理會聯絡您並幫助您找到網絡內的醫療服務提供者 過渡期後, 如果您仍然沿用網絡外醫療服務提供者, 除非得到 Aetna Better Health FIDA 計劃或您的 IDT 核准, 我們將不再為您的治療承保 請注意 : 如果您需要接受网络外醫療服務提供者, 請接洽 Aetna Better Health FIDA 計劃或您的 IDT 得到核准, 並找到符合 Medicare 或 Medicaid 需要的醫療服務提供者 如果您沒有事先得到本計劃及 IDT 核准而接受网络外醫療服務提供者, 您將不得不為您得到的治療支付全部費用 NY-14_

32 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 F. 需要核准的醫療服務和醫藥品如何獲得核准 在指定您的人本服務計劃期間, 您的跨學科團隊 (IDT) 負責為所有可能的醫療服務和醫藥品進行核准 在 ICT 服務計劃會議和 PCSP 更新時,Aetna Better Health FIDA 計劃和某些法定的醫療服務提供者負責您需要的大多數醫療照護服務及醫藥品進行核准 有些醫療照護服務及醫藥品無法事先計劃和預期的則包括在您的 PCSP 內 無需事先授權即可接受的醫療服務 在大多數情況下, 您需要 Aetna Better Health FIDA 計劃 您的 IDT, 或者某些法定醫療服務提供者的事先核准 這種核准稱為 事先授權 接受下列服務時無需事先授權 : 網絡內及網絡外的醫療服務提供者處提供的急診服務 網絡內醫療服務提供者提供的緊急醫療護理 由於您在計劃服務地區以外無法得到網絡內醫療服務提供者的服務時, 來自網絡外的醫療服務提供者提供的緊急醫療照護 當你在計劃服務地區以外時接受的 Medicare 認證的透析中心提供的腎透析治療服務 ( 在離開服務地區時期能夠致電保戶服務部 我們在您離開時可以幫助您找到透析中心 ) 預防接種, 包括流感疫苗 乙肝疫苗和肺炎疫苗, 只要是網絡內醫療服務提供者提供的服務 日常的婦女健康照護及计划生育服务 這些服務包括乳房檢查 乳腺癌篩查 ( 乳房 X- 光 ) 子宮頸抹片檢查 骨盆檢查, 只要是網絡內醫療服務提供者提供的服務 主管醫師 (PCP) 訪視 緩和醫療 其他預防性醫療服務 公共衛生機構提供的醫療服務, 對肺結核進行篩查 診斷和治療, 包括直接觀察治療 (TB/DOT) 透過條款 28 診療提供驗光服務的眼科治療項目, 由隸屬於紐約大學驗光學院提供的承保驗光服務 透過條款 28 診療, 由牙科學術中心運營的牙科服務 第一療程的心臟康復治療 ( 第一療程後的治療療程需要得到醫生或護士的核准 ) 輔助教育 保健 健康管理服務 另外, 如果您有資格得到印度醫療服務提供者的服務, 您可接受這些醫療服務提供者的治療而不需 Aetna Better Health FIDA 計劃或您的 IDT 的核准 NY-14_

33 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 G. 如何得到長期醫療照護及援助 (LTSS) 以社區為主的 LTSS 是指一系列醫療 康復 再康復 家庭照護, 或社交服務 為提高或保持身體健康需要經過數月或數年的照護和援助 這些服務是在病人的家中或以社區為主的設施如生活輔助機構進行 以醫療機構為主的 LTSS 是指在照護中心或其他長期住院的照護機構提供的照護服務 作為 Aetna Better Health FIDA 計劃的保戶, 您將收到符合您需求的綜合性評估, 包括以社區為主或以醫療機構為主的 LTSS 您評估裡認證的所有醫療需求將在您的人本服務計劃中涉及到 您的 PCSP 將指出您將從何人那裡得到何種頻度的何種 LTSS 照護 在您加入 Aetna Better Health FIDA 計劃前如果您已有服務計劃, 您將繼續接受包括在已有服務計劃內的任何社區為主或機構為主的 LTSS 您的已有服務計劃將持續 90 天, 或者知道您的 PCSP 完成和開始實行, 以後發生者為基準 如果您對 LTSS 有任何問題, 請聯絡保戶服務部或您的醫療保健經理 H. 如何得到行為健康照護服務 行為健康服務可就您可能患有的精神健康及藥物成癮問題等提供不同的照護服務 這些援助包括情緒 社會 教育 職業教育 同儕支援和恢復服務, 以及更傳統的精神病或醫療服務 作為 Aetna Better Health FIDA 計劃的保戶, 您將收到符合您需求的綜合性評估, 包括以社區為主或以醫療機構為主的 LTSS 您評估裡認證的所有醫療需求將在您的人本服務計劃 (PCSP) 中涉及到 您的 PCSP 將指出您將從何人那裡得到何種頻度的何種 LTSS 照護 在您加入本健保計劃時, 如果您正接受某行為健康服務提供者的服務, 您可以繼續接受治療直到治療結束, 但是治療不能超過 2 年 即使該醫療服務提供者不在 Aetna Better Health FIDA 計劃網絡內, 也可如此 如果您對行為健康服務有任何問題, 請聯絡保戶服務部或您的醫療保健經理 NY-14_

34 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 I. 如何得到個人主導的治療 透過消费者导向的个人援助服务 (CDPAS), 您可以主導自己的醫療照護 如果您有慢性疾病或者身體殘疾, 而且日常活動需要醫療或者照護, 您可以透過 CDPAS 計劃得到這樣的服務 這些服務包括個人照護助手 ( 家庭助手 ) 家庭照護助手或護士提供的任何照護服務 您有權靈活地選擇自己的照護服務提供者 您必須能夠或願意對管理您的醫療服務做出知情選擇, 或者您的法定監護人或指定的親屬或其他能夠並願意幫助您做出知情選擇 您或您的監護人而且必須對招聘 雇用 培訓 監督和取消照護服務者負責, 如有必要必須安排好候補人選, 安排和協調其他服務, 並保存工資記錄 在 IDT 會議時, 您的醫療保健經理和跨學科團隊 (IDT) 將和您一起閱讀 CDPAS 選項 您可以透過您的醫療保健經理隨時選擇這一選項 J. 如何得到運送服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將提供急診和非急診的運送服務 您的跨學科團隊 (IDT) 將與您討論所需的運送服務, 將指定如何滿足您需求的運送計劃 您可以隨時就需要運送服務以到達醫療服務提供者處接受承保服務及醫藥品與您的醫療保健經理聯繫 如有必要, 運送服務承保還包括運送助理可護送您 運送服務還包括一些非醫療性活動或服務, 如宗教服務 社區活動或購買雜貨 K. 當您有急診或緊急醫療照護時如何得到承保服務 得到醫療急診服務 何為醫療急診 醫療急診是指用严重疼痛或严重外伤等症状可辨别出来的医疗病症 该病症非常危急, 如果不立即得到治疗, 您和任何有基本健康知识的外行人可以预期其结果为 : 您的健康受到严重威胁, 或 身体功能的严重损害, 或 某身体器官的全部或部分严重丧失功能, 或 如果您为怀孕妇女, 处于临产状态, 就是说临产处于如下状态 :» 在生产前没有足够时间运送到其他医院 NY-14_

35 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容» 运送可能威胁您的健康或安全, 或您未出生婴儿的安全 如果您有醫療急診应该如何做 如果您有醫療急診 : 尽快寻求帮助 接洽 911 或去最近的急诊室或病院 如果需要呼叫救护车 您不需要得到 Aetna Better Health FIDA 計劃或您的 IDT 的核准 如有可能, 確保通知本計劃您的急診治疗 我們需要了解您的急診後續狀況 您或其他人士通常在 48 小時內需要通知我們您的急診治療狀況 如果您有醫療急診, 哪些在承保之內 在美國任何地方或美國領地, 您可以隨時得到急診醫療的承保 如果您需要救護車運送您到急診室,Aetna Better Health FIDA 計劃會負責承保 欲了解更多資訊, 請參見第 4 章第 41 頁 D 節的承保醫療服務及醫藥品列表 如果您有急診, 您的醫療保健經理會與為您提供急診治療的醫師聯繫 這些醫師會告知您的醫療保健經理您的急診醫療何時結束 急診醫療之後, 您可能需要後續治療以確保您的身體恢復良好 您的後續治療也由 Aetna Better Health FIDA 計劃承保 如果您接受網絡外醫療服務提供者的急診治療, 您的醫療保健經理會盡快尋找網絡內醫療服務提供者來繼續您的治療 其實並不是醫療急診怎麼辦 有時很難準確知道您是否為醫療急診 您可能到達急診室而醫師卻告知您的病症並非醫療急診 只要您有理由認為您的健康受到巨大威脅, 我們將會為您的治療承保 然而, 醫師認為您的病症並非急診後, 我們將僅在以下情況為您的後續治療承保 : 您接受網絡內醫療服務提供者的治療, 或 您接受的後續治療被視為 緊急醫療護理, 並且您在接受治療時遵守了相關規定 ( 請參見下一節 ) 得到緊急醫療護理 何為緊急醫療護理 緊急醫療護理是指因突發疾病 外傷或非急診但需要立即治療的病症而提供的醫療照護 例如, 您的舊病突發需要得到治療 在本計劃服務地區得到緊急醫療護理 大多數的情況下, 我們僅在以下情況對緊急醫療護理承保 : NY-14_

36 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 您接受網絡內醫療服務提供者的治療, 並且 您遵守本章節所述的規定 然而, 如果您無法找到網絡內醫療服務提供者, 我們將為网络外醫療服務提供者為您提供的治療承保 如果您認為您需要緊急治療請接洽您的 PCP 如果您需要緊急治療, 您的 PCP 將在 24 小時內接診 不要因緊急治療而前往急診室 您可以隨時致電您的 PCP 如果您有緊急醫療需要, 您的 PCP 或者值班醫師會讓您知道該如何做 如果您的 PCP 不當值, 請在答錄機內留言, 您的 PCP 將會回复您的電話 您的 PCP 會告訴您前往緊急醫療中心 您可以在我們的網站找到緊急醫療中心 : 或致電保戶服務部至 (TTY:711), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 您如果有醫療上的問題還可以撥打我們的護士諮詢熱線 此為免費電話, 每週 7 天 每天 24 小時都提供服務 此免費電話由醫療專家來接聽 電話號碼為 (TTY:711) 選擇護士諮詢熱線的選項 在本計劃服務地區外得到緊急醫療護理當您在本計劃服務地區外時, 您不可能得到網絡內醫療服務提供者的治療 在這種情況下, 本計劃將為任何醫師提供的緊急醫療護理承保 本計劃不負責承保您在美國境外接受緊急醫療護理 L. 您收到 Aetna Better Health FIDA 計劃承保服務及醫藥品的全額賬單, 怎麼辦 醫療服務提供者只能將承保醫療服務及醫藥品的賬單寄給 Aetna Better Health FIDA 計劃 如果醫療服務提供者將賬單寄給您而不是 Aetna Better Health FIDA 計劃, 您可以把賬單寄給我們 您個人無需付任何費用 如果您已經支付,Aetna Better Health FIDA 計劃將為您報銷 如果您已經為您承保的醫療服務及醫藥品支付費用, 或者您得到了承保的醫療服務及醫藥品的賬單, 參見第 7 章第 108 頁 A 節的指導內容 NY-14_

37 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 如果醫療服務及醫藥品不被本計劃承保怎麼辦 Aetna Better Health FIDA 計劃承保所有如下醫療服務及醫藥品 : 為醫學上必需, 並且 在本計劃承保醫療服務及醫藥品列表中或者您的跨學科團隊 (IDT) 決定對您的健康有必要 ( 參見第 4 章第 41 頁 D 節 ), 並且 您遵守了本計劃的規定 如果您接受的醫療服務或醫藥品不被 Aetna Better Health FIDA 計劃承保, 您個人需要支付全額費用 如果您想知道我們是否為某種醫療服務或醫藥品承保, 您有權向我們詢問 如果我們告知您我們不為您的治療或醫藥品承保, 您有權就我們的決定提出上訴 參見第 9 章第 11 頁第 5 節, 如您希望本計劃對某項醫療服務或醫藥品承保時該如何做的指導內容 還向您解釋如何對一個承保決定進行上訴 您可以接洽保戶服務部詢問您的上訴權利 如果您不同意本計劃的決定, 您可以聯繫獨立消費者權益網絡 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 幫助您就該決定提出上訴 ICAN 將提供免費的資訊及援助 您可以致電 ICAN 至 , 星期一至星期五上午 8:00 至下午 8:00 M. 當您參加一個臨床實驗研究時您的醫療照護服務如何得到承保 何為臨床實驗研究 臨床實驗研究 ( 又稱臨床實驗 ) 是醫師們測試新的治療方法或藥物的方式 他們需要志願者來完成實驗研究 這種研究幫助醫師們決定新的治療方法或藥物是否有效果, 是否安全 如果您志願參加一項得到 Medicare 核准的臨床實驗研究, 我們會支付所有費用 如果您參加的是未獲 Medicare 核准的研究, 您就需要支付研究中所需要的任何費用 一旦 Medicare 核准了您希望參加的研究, 研究人員會聯繫您 這位研究人員將讓您了解這項研究, 並了解您是否有資格參加研究 您可以參加這項研究只要您符合要求 您必須理解和接受本研究需要您做到的事情 如果您參加一個 Medicare 核准的臨床實驗研究,Medicare 為您得到大多數承保服務支付費用 當您參加研究時, 您需要始終為本計劃的保戶 只有這樣, 您得以繼續接受與本研究無關的治療 如果您不希望參加一個 Medicare 核准的臨床實驗研究, 您不需要得到 Aetna Better Health FIDA 計劃 您的 IDT, 或您的燭光醫師的核准, 作為研究的一部分, 您的醫療服務提供者不需要一定是網絡內醫療服務提供者 NY-14_

38 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 您參與一項臨床實驗研究時請務必通知我們 因為 : 我們可以告知您該臨床實驗研究是否是 Medicare 核准的 我們可以告知您可以從參與臨床實驗研究的醫療服務提供者處而非本計劃得到哪些服務 如果您計劃參與一項臨床實驗研究, 您或您的醫療保健經理需要與保戶服務部聯繫 您參與臨床實驗研究時, 何方將為何種服務付費 一旦您參與了 Medicare 核准的臨床實驗研究, 大部分的醫療服務及醫療品會作為研究的一部分獲得承保 這包括 : 即使您尚未參與研究, 您的住院費或醫院的過夜費將由 Medicare 支付 作為實驗研究一部分的手術或其他治療程序 任何副作用的治療以及新療法的並發症 作為本研究的一部分,Medicare 將支付大多數承保服務內容的費用 Medicare 支付了這些服務的費用之後, 本計劃將支付其餘的費用 更多內容 您可以在 Medicare 網站上的 Medicare & Clinical Research Studies (Medicare 與臨床實驗研究 ) 頁面 ( 了解更多關於參與臨床實驗研究的資訊 您還可致電 MEDICARE ( ), 該熱線每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 TTY 使用者可以致電 N. 如果您入住宗教性非醫療照護機構, 您的醫療照護服務將如何獲得承保 何為宗教性非醫療照護機構 宗教性非醫療照護機構是指可以為您提供您通常在醫院接受的治療項目的場所或照護中心 如果一家醫院或照護中心的治療有違您的宗教信仰, 我們將為您在宗教性非醫療照護機構的治療照護提供承保 您可以隨時隨意選擇得到治療 這項福利僅為 Medicare A 款住院服務者提供 ( 非醫療照護服務 ) Medicare 僅為由宗教性非醫療照護機構提供的宗教性非醫療照護承保 NY-14_

39 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 有哪些宗教性非醫療照護機構提供的照護服務受本計劃承保 欲得到宗教性非醫療照護機構提供的醫療照護, 您必須簽署一項法律文件, 表明您不同意得到 非例外性 的治療 非例外性 治療是指任何自願的, 不受聯邦 州或地方法律所制約的治療 例外性 治療是指任何非自願的, 受聯邦 州或地方法律所制約的治療 為了得到本計劃承保, 您在宗教性非醫療照護機構的治療照護必須符合以下條件 : 提供治療照護的機構必須經 Medicare 認證 Aetna Better Health FIDA 計劃的服務承保僅限於非宗教性的治療 Aetna Better Health FIDA 計劃將為這些機構在您住處提供的照護服務, 只要這些服務項目不是由宗教性非醫療照護機構提供而是由家庭照護機構提供時會得到承保服務的項目 如果您從這類機構內接受醫療服務, 因適合以下情況 : o o 您必須有某些醫療病症需要您住院或入住照護中心以得到承保治療 在入住該機構的設施內前, 您必須得到哦 Aetna Better Health FIDA 計劃或您的 IDT 的核准, 否則不會被承保 欲了解更多關於住院承保內容方面的資訊, 請參見第 4 章第 4 頁 D 節的保險福利列表 O. 擁有耐用醫療設備的規定 您可以擁有耐用醫療設備嗎 耐用醫療設備是指由醫療服務提供者訂購的, 為您能在家裡使用的特定醫療設備 如氧氣設備及備品 輪椅 手杖 叉状架 步行器以及病床都屬於這種設備 您可以擁有某些設備如假肢 其他類型的耐用醫療設備可以由 Aetna Better Health FIDA 計劃為您租借 必須租借的物品有如輪椅 病床 正壓呼吸輔助器 (CPAP) 等設備 有 Medicare 的人士在租借某些耐用醫療設備 13 個月後既可擁有該設備 然而作為 Aetna Better Health FIDA 計劃保戶, 您通常不會擁有租借的設備, 無論您已經租借了多久 在某些特定情況下, 我們會移交耐用醫療設備的擁有權 請致電保戶服務部以了解您需要符合何種條件及上交哪些文件 NY-14_

40 第 3 章 : 採用為您的醫療照護 其他承保醫療服務及醫藥品提供的承保內容 如果您失去了您的 Medicaid 承保會怎樣 如果您失去了 Medicaid 承保並不再享有 FIDA 福利, 在如下情況下, 您需要在原有 Medicare 計劃下連續支付 13 次費用以擁有該設備 : 您是我們計劃的保戶時未擁有該耐用醫療設備, 並且 您在原有 Medicare 計劃下享有您的 Medicare 保險福利 在您加入 Aetna Better Health FIDA 計劃前, 您在原有 Medicare 計劃下支付的耐用醫療設備的費用, 將不計入您 Medicare 結束後所需要支付的 13 次費用之內 您需要在原有 Medicare 計劃下連續支付 13 次費用以擁有該設備 當您重新成為原有 Medicare 保戶時, 將不會因此而有任何例外情況 如果你能加入 Medicare 健保計劃 ( 如 Medicare 優惠計劃 ) 而不是原有 Medicare, 您需要參看該計劃有關耐用醫療設備的資訊 如果您改變您的 FIDA 計劃或離開 FIDA 並加入 MLTC 計劃, 會怎樣 如果您加入其他 FIDA 計劃或者某管理性長期照護計劃 (MLTC), 您新計劃的醫療保健經理將與您合作確保您可以繼續使用以往在 Aetna Better Health FIDA 計劃內使用的耐用醫療設備 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 目录 A. 了解您的承保醫療服務及醫藥品 B. Aetna Better Health FIDA 計劃不允許醫療服務提供者為承保的醫藥品或服務收取保戶的費用 C. 關於承保醫療服務及醫藥品列表 D. 承保醫療服務及醫藥品列表 E. Aetna Better Health FIDA 計劃 Medicare 或 Medicaid 不負責承保的保險福利 F. Aetna Better Health FIDA 計劃外的承保福利 NY-14_

41 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 A. 了解您的承保醫療服務及醫藥品 本章將向您說明 Aetna Better Health FIDA 計劃為哪些醫療服務及醫藥品 您可以了解哪些服務不接受承保 在第 5 章第 92 頁 A 節有關於藥物福利的資訊 這章也會解釋一些服務的限制事項 由於您是 FIDA 保戶, 如果您遵守 Aetna Better Health FIDA 計劃的規定, 您接受的醫療服務及醫藥品就會得到承保 請參見第 3 章第 25 頁的 B 節以了解如何本計劃規定的詳細資訊 如果您需要幫助以了解哪些服務在承保範圍內, 請致電您的醫療保健經理和 / 或保戶服務部至 (TTY:711) B. Aetna Better Health FIDA 計劃不允許醫療服務提供者為承保的醫藥品或服務收取保戶的費用 我們不允許 Aetna Better Health FIDA 計劃醫療服務提供者因承保的醫藥品或服務收取您的費用 我們直接向醫療服務提供者支付醫藥費, 保護您免於被收取任何費用 即使我們支付的費用較醫療服務提供者收取費用低, 您仍無需支付任何費用 您始終都不應該從醫療服務提供者得到賬單 如果您收到了, 請參看第 7 章第 1 頁 A 節 C. 關於承保醫療服務及醫藥品列表 承保醫療服務及醫藥品列表將向您說明 Aetna Better Health FIDA 計劃為哪些醫療服務及醫藥品承保 它按照字母順序列出了醫藥品及服務項目並進行解釋 只要遵守相關的規定, 我們將會為承保醫療服務及醫藥品列表裏列出的承保醫療服務及醫藥品承保 只要您遵守下列承保要求, 您不需要為承保醫療服務及醫藥品列表中的承保醫療服務及醫藥品支付任何費用 所提供的 Medicare 和 Medicaid 承保的醫療服務及醫藥品也必須遵守 Medicare 和 Medicaid 的相關規定 醫療服務及醫藥品 ( 包括醫療 照護 醫療用品 醫療設備以及藥品 ) 必須是醫學上必需 醫學上必需是指那些用來預防 診斷 矯正, 或治愈可引起急性病痛, 威脅生命, 以及導致疾病或身體虛弱, 和影響正常活動能力或威脅重要生命功能的病症的醫療服務及醫藥品 您接受網絡內醫療服務提供者的治療 網絡內醫療服務提供者為與 Aetna Better Health FIDA 計劃合作的醫療服務提供者 大多數的情況下,Aetna Better Health FIDA 計劃不會為网络外醫療服務提供者提供的服務支付費用, 除非是經由您的跨學科團隊 (IDT) 或 Aetna Better Health FIDA 計劃的核准 請參見第 3 章第 6 頁 E 節, 了解關於採用網路內及網絡外醫療服務提供者 39

42 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 您的跨學科團隊 (IDT) 將安排並管理您所接受的醫療服務 欲了解您的 IDT 的詳細資訊, 請參見第 3 章第 5 頁 C 節 承保醫療服務及醫藥品列表中的大多數醫藥品及服務都需要經過您的 IDT Aetna Better Health FIDA 計劃或法定的醫療服務提供者的核准 這被稱為 事先授權 承保醫療服務及醫藥品列表向您解釋哪些醫療服務及醫藥品無需事先授權 Aetna Better Health FIDA 計劃還為所有的預防性醫療服務承保 在保險福利列表中您將在預防性治療項 目前 看到這樣的蘋果標誌 40

43 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 D. 承保醫療服務及醫藥品列表 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 腹主動脈瘤篩查 在超聲篩查提示疑似患者的情況下,Aetna Better Health FIDA 計劃將為此承保 有腹主動脈瘤家族史的高危人士或者年齡在 65 至 75 之間平生共吸 100 支以上的人士 在您的 歡迎加入 Medicare 預防性訪視時, 您的醫師需要開具該篩查的檢查單 您需要支付的費用 針灸 Aetna Better Health FIDA 計劃將為每年 6 此的治療支付醫療費 這項服務無需事先授權 成人日間健康照護 Aetna Better Health FIDA 計劃將為住院的身體功能缺陷的保戶提供的一些預防性 診斷 治療 康復或姑息等的成人日間健康照護支付費用 成人日間健康照護包括以下服務項目 : 醫療 照護 食物及營養 社交服務 康復治療 休閒活動, 是指各種有益活動的計劃項目 牙科 藥房 其他輔助服務 41

44 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 AIDS 成人日間健康照護 Aetna Better Health FIDA 計劃將為 HIV 陽性的保戶提供的 AIDS 成人日間健康照護 (ADHCP) 支付費用 ADHCP 包括下列服務 : 由專業機構提供的個人或集體諮詢 / 教育 照護服務 ( 包括會診 / 評估新症狀 ) 藥物依從性援助 營養服務 ( 包括早餐和 / 或午餐 ) 康復治療服務 药物濫用治療 精神健康服務 降低 HIV 風險服務 您需要支付的費用 酒精濫用測試及諮詢 本計劃為酒精濫用但尚未成癮的成年人的一次酒精濫用測試付費 其中包括妊娠婦女 如果您的酒精濫用測試為陽性, 您可以每年可以在主管醫療機構與相關的主管醫師進行四次簡短的諮詢面談 ( 如果您在諮詢中保持清醒 ) 這項服務無需事先授權 42

45 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 救護車服務 承保的救護車服務包括固定翼 旋翼直升機和地面救護車服 務 救護服務可以運送您到最近的醫院就診 您的身體狀況必須很嚴重, 其他方式的運送可能帶來生命或健康危險 因其他情況使用救護車服務時需經您的 IDT 或 Aetna Better Health FIDA 計劃核准 如果不是急診的情況, 則需要經過您的 IDT 或 Aetna Better Health FIDA 計劃的核准 您的身體狀況需很嚴重, 其他方式的運送可能帶來生命或健康危險 您需要支付的費用 門診手術中心服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將為門診手術中心提供的外科服務提供承保 年度保健訪視 / 日常身體檢查 如果您加入 Medicare B 款計劃已有 12 個月以上, 您將可以得到年度保健檢查 這是基於您目前的健康狀態及危險因素而制定或更新的預防性計劃 Aetna Better Health FIDA 計劃每 12 個月將為這種服務支付醫療費 註 : 您第一年度 12 個月內無法進行 歡迎加入 Medicare 預防性訪視的年度檢查 在您加入 Medicare B 款計劃已有 12 個月以後, 該項年度檢查可以得到承保 您不需要首先進行 歡迎加入 Medicare 訪視 這項服務無需事先授權 積極性社區治療 (ACT) Aetna Better Health FIDA 計劃將為 ACT 支付醫療費 ACT 是以機動團隊為主 提供綜合靈活的治療 康復照護 個案管理以及在保戶住處提供的援助服務 43

46 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 生活輔助計劃 Aetna Better Health FIDA 計劃為在成人住處或醫療強化型住處提供的生活輔助計劃承保 服務項目包括 : 個人照護 家務 督導 家庭照護助手 個人應急回應服務 照護 物理性 職業性, 和 / 或言語治療 醫療用品及設備 成人日間健康照護 不同的住處照護服務 註冊專業護士的個案管理服務 您需要支付的費用 輔助技術 Aetna Better Health FIDA 計劃將會為在保戶私人住處或保戶的家庭的家居改裝承保 這種改裝必須是保戶的健康 福祉以及安全所必需的, 或者能夠促進保戶在家中更加獨立地活動 承保的改裝包括 : 坡道和扶手的安裝 擴大家居入口 改建浴室 安裝特殊的電子及管道設備 44

47 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 骨量測量 Aetna Better Health FIDA 計劃將會為合格的保戶 ( 通常是指某些有喪失骨質量危險或骨質疏鬆症的人士 ) 的某些檢查項目付費 這些檢查項目可以鑑別骨質量 發現骨質丟失, 或檢查骨質質量 Aetna Better Health FIDA 計劃將為每 24 個月的此類這樣的服務, 如果是醫學上必需, 檢查頻度可以縮短 Aetna Better Health FIDA 計劃還會為查看這些檢查結果並提出建議的醫師付費 這項服務無需事先授權 您需要支付的費用 乳腺癌篩查 ( 乳房 X 光片 ) Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列服務支付醫療費 : 在 35 至 39 歲間做一次基線乳房 X 光片檢查 自 40 歲開始每 12 個月一次的乳房 X 光片檢查 每 24 個月一次的臨床乳房檢查 這項服務無需事先授權 心臟康復治療服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將會對心臟檢查 康復教育, 以及康復諮詢等心臟康復治療付費 保戶必須符合醫療服務提供者要求的特定條件 Aetna Better Health FIDA 計劃也為頻繁的心臟康復治療計劃承保, 這種計劃較心臟康復治療的檢查次數更為頻繁 這項服務無需事先授權 45

48 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 降低心血管疾病風險的訪視 ( 心臟疾病治療 ) Aetna Better Health FIDA 計劃為每年度旨在降低心髒病風險的主管醫師 (PCP) 訪視付費 在這種訪視中, 您的醫師將 : 討論阿司匹林的使用, 檢查血壓, 或者 指導您如何健康進食 這項服務無需事先授權 您需要支付的費用 心血管疾病篩查及測試 Aetna Better Health FIDA 計劃為每五年一次 (60 個月 ) 的旨在檢查心臟疾病的血液檢查付費 這些血液檢查也檢查因高風險心臟引起的心臟缺陷 這項服務無需事先授權 個案管理 ( 合作服務 ) 個案管理是幫助保戶能夠得到所需治療服務的個性化預防措施 這些個案管理的預防措施是為了保戶的健康和福祉以及提高保戶生活獨立性及質量而設定的 宮頸癌和阴道癌症篩查 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列服務支付醫療費 : 對所有婦女 : 每 24 個月的子宮頸抹片檢查及骨盆檢查 對宫颈癌高風險婦女 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查和骨盆檢查 子宮頸抹片檢查異常且處於生育年齡的婦女 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查和骨盆檢查 這項服務無需事先授權 46

49 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 化療 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列化療服務支付醫療費 : 在醫院的住院部或門診部 在醫療服務提供者辦公室 或在獨立診所提供的化療可以得到承保 您需要支付的費用 按摩服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列服務支付醫療費 : 調整脊柱正確對位的按摩 直腸癌篩查 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列服務支付醫療費 : 钡灌肠» 但用此項檢查替代軟式乙狀結腸鏡或結腸鏡檢查時, 如果您為 50 歲以上人士每 48 個月一次的檢查, 有直腸癌高風險的人士每 24 個月一次的檢查可獲得承保 結腸鏡» 如果您為直肠癌高危人士, 計劃承保每 24 個月一次的檢查 如果您非直肠癌高危人士,Medicare 承保每 120 個月一次的檢查, 或者既往軟式乙狀結腸鏡檢查後 48 個月的檢查 糞便隱血試驗» 如果您為 50 歲以上人士, 負責承保每 12 個月一次的檢查 軟式乙狀結腸鏡» 如果您為 48 歲以上人士, 負責承保每 48 個月一次的檢查 如果您非直肠癌高危人士, 在首次結腸鏡檢查後,Medicare 承保每 120 個月一次的檢查 這項服務無需事先授權 47

50 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 社區整合咨詢 Aetna Better Health FIDA 計劃將為社區整合咨詢支付費用 這是一項提供給在適應改變的生活能力和技能的保戶, 生活期待值有所改變的保戶, 或者與至親家庭角色有所改變的保戶的諮詢服務 這項服務主要是在醫療服務提供者辦公室或者保戶的家中進行 社區整合咨詢服務通常是一對一的諮詢形式 但是, 有時也有必要提供保戶的家庭諮詢或者集體諮詢會議 您需要支付的費用 社區過渡服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將為社區過渡服務 (CTS) 支付費用 : 這些服務可以幫助保護從照護中心的生活方式過渡到在社區裡的生活方式 CTS 包括 : 搬運家具及其他個人用品的費用 購買某些基本生活用品如床單及餐具等的費用 保證金, 包括支付給房產代理用於尋找出租公寓和房屋的費用 購買必要家具的費用 安家費或水電費等的保證金 ( 例如 : 電話 電力, 或供熱 ) 用於健康及安全保障的費用, 如驅蟲 過敏原控制, 或入住前的一次性清掃 CTS 不可用於購買娛樂消遣性物品, 如電視機,VCR/DVD, 或音響系統 48

51 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 消费者导向的个人援助服务 (CDPAS) Aetna Better Health FIDA 計劃為 CDPAS 支付費用, 提供服務以援助有慢性病或身體殘疾的人士的其日常活動 (ADLs) 需要, 或者提供照護服務 這些服務包括個人照護助手 ( 家庭助手 ) 家庭照護助手或護士提供的任何照護服務 選擇了 CDPAS 的保戶可以靈活機動地選擇他們的照護服務提供者 保戶或保戶的代言人 ( 如殘疾人或慢性病病患的父母 ) 負責招聘 雇用 培訓 監督, 並且, 如有必要, 辭退提供 CDPAS 服務的照護人員 您需要支付的費用 持續日間治療 Aetna Better Health FIDA 計劃將為持續日間治療支付醫療費 這一服務幫助保戶維持或增強目前的身體機能及技能, 維持社區生活能力, 並建立自我意識和自尊心 服務項目包括 : 評估和治療計畫 出院準備服務 藥物治療 用藥教育 個案管理 健康檢查和轉診 康復能力的開發 精神病康復能力測定和轉診 症狀管理 日間治療 Aetna Better Health FIDA 計劃將為日間治療支付醫療費 日間治療是診斷 治療和康復過程的結合, 以提供與臨床治療方案 社會培訓 任務和技能訓練以及社交活動有關的服務 49

52 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 電擊器 ( 植入自動式 ) Aetna Better Health FIDA 計劃為某些診斷有心髒病的病患所利用到的電擊器提供費用, 這取決於在住院部或者門診部是否需要採用手術治療 您需要支付的費用 牙科服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列牙科服務支付醫療費 : 每六個月一次的口腔檢查 每六個月一次的潔齒 每六個月一次的牙科 X- 光檢查 診斷服務 康復服務 牙髓炎 牙周炎及提取物的治疗 为減輕严重的病情其中包括保户影响就业的病情而进行的牙科修復術和矯形器具 其他牙科手術 牙科急診 其他必需的牙科照護 口腔檢查和潔齒需要本計劃或您的 IDT 的事先授權 X- 光及其他牙科服務需要您的牙醫的授權但是, 透過條款 28 診療的牙科服務中心運營, 無需事先授權 憂鬱症篩查 Aetna Better Health FIDA 計劃將每年一次為憂鬱症篩查支付醫療費 這種篩查必須是在可以提供隨訪治療或者附加資料建議的專科醫療設施內進行 這項服務無需事先授權 50

53 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 糖尿病篩查 如果您有下列任何一種患病因素,Aetna Better Health FIDA 計劃將會為此類篩查 ( 包括空腹血糖測試 ) 支付費用 : 血壓高 ( 高血壓 ) 膽固醇和甘油三酯水準異常 ( 血脂異常 ) 病史 肥胖 高血糖 ( 葡萄糖 ) 病史 如果您體重過高或有糖尿病家族史, 因其他病症進行的此類檢測也在承保範圍內 根據測試結果, 您可以每 12 個月進行兩次糖尿病篩查 這項服務無需事先授權 您需要支付的費用 51

54 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 糖尿病自我管理培訓 服務及用品供應 Aetna Better Health FIDA 計劃將為所有患有糖尿病的人士 ( 無論使用胰島素與否 ) 的如下服務支付費用 : 檢測您血糖濃度的醫療用品, 包括下列用品 :» 血糖監測儀» 血糖試紙» 採血筆和刺血針» 用於檢測試紙或監測儀是否準確的定量葡萄糖溶液 Aetna Better Health FIDA 計劃為有嚴重糖尿病足的糖尿病患者支付如下服務費用 :» 一對治療用定製鞋 ( 包括鞋墊 ) 和每年額外的兩雙鞋墊, 或» 一對糖尿病鞋及每年三雙鞋墊 ( 不包括為此類配備的非定制可拆卸鞋墊 ) Aetna Better Health FIDA 計劃還為治療用定製鞋和糖尿病鞋的試穿調整支付費用 在某種情況下,Aetna Better Health FIDA 計劃還為幫助您管理自己的糖尿病的培訓支付費用 您需要支付的費用 診斷性測試 請參見本列表的 門診診斷測試及治療性服務及用品 52

55 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 耐用醫療設備及相關用品 ( 參見本手冊第 12 章第 2 頁的 耐用醫療設備 ) 醫療設備 ) 耐用醫療設備包括如下用品 : 輪椅 供氧設備 叉状架 靜脈輸液泵 病院床 助行器 霧化器 我們將為 Medicare 和 Medicaid 承保的必要耐用醫療設備付費 如果在您所在地區, 我們的供應商不供應或者不生產某種產品, 您可以詢問是否可以特製 您需要支付的費用 53

56 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 急診治療 急診治療是指如下服務 : 由專業受訓的醫療服務提供者提供的急診服務, 而且 這些服務旨在治療醫療上或行為健康上的急診病症 醫療上或行為健康上的急診病症是指有嚴重症狀 嚴重疼痛, 或嚴重外傷的病症 该病症非常危急, 如果不立即得到治疗, 您和任何有基本健康知识的外行人可以预期其结果为 : 將某人的健康 ( 如為妊娠婦女, 則是將婦女及嬰兒的健康 ) 置於危險之中, 如為行為健康病症, 則是將此人及他人的健康置於危險之中 ; 身體功能的嚴重損傷 ; 或者 某身体器官的全部或部分严重丧失功能 ; 或者 某人的某種缺陷 : 或者 如果您为怀孕妇女, 处于临产状态, 就是说临产处于如下状态 :» 在生产前没有足够时间运送到其他医院» 运送可能威胁您或您未出生婴儿的的健康或安全 醫療上或行為健康上的急診病症只在美國和其領土內接受承保 這項服務無需事先授權 您需要支付的費用 如果您在網絡外醫院接受急診治療, 急診後需住院以穩定病情, 您需要回到網絡內病院進行治療, 以便獲得承保服務 如果 Aetna Better Health FIDA 計劃核准, 您可以在網絡外醫院住院治療 調整和適應環境用醫療設備 Aetna Better Health FIDA 計劃將負責因保戶健康 福祉及安全而進行的家居內外環境調整 環境調整可包括 : 坡道和扶手的安裝 擴大家居入口 對浴室設備的調整 安裝特殊的電子或管道系統以容納必須的醫療設備 其他的確保保戶健康 福祉或安全的其他調整 54

57 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 您需要支付的費用 計劃生育服务 法律允許您選擇任何醫療服務提供者接受特定的计划生育服务 即是指任何醫師 病院 藥房或計劃生育辦公室 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列服務支付醫療費 : 計劃生育檢查和治療 計劃生育實驗室和診斷檢查 計劃生育措施 ( 避孕藥 避孕貼片 避孕環 IUD 注射避孕 植入避孕 ) 計劃生育藥品處方 ( 避孕套 避孕海綿 避孕泡沫 避孕軟膜 子宮帽 子宮頸帽 緊急避孕以及妊娠測試 ) 不孕症的諮詢和診斷, 以及相關服務 作為計劃生育訪視, 性傳播疾病 (STIs) 的諮詢和檢測 AIDS, 以及其他 HIV- 相關病症 性傳播疾病 (STIs) 的治療 自願絕育 ( 必須在 21 歲以上, 您必須要簽署一份聯邦絕育知情同意書 簽署知情同意書後 30 天當不多於 180 天方可進行絕育手術 ) 墮胎 這項服務無需事先授權 獨立式分娩中心服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將為獨立式分娩中心的所有服務支付費用 55

58 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 健康福祉教育項目 您需要支付的費用 Aetna Better Health FIDA 計劃將為保戶的健康福祉教育項目向他們的照護服務提供者支付費用 這些服務項目包括 : 課程 援助小組以及講座 教育材料及資源 網站 電郵, 或者手機 app 交流 這些服務包括但不是限於如下項目 : 心臟病發作和腦卒中的預防 哮喘 長期慢性病 返院照護 心理壓力管理 健康飲食和體重管理 口腔衛生, 以及骨質疏鬆症 這些福利還包括年度預防性照護提醒以及醫療服務提供者資訊 這項服務無需事先授權 聽力服務 Aetna Better Health FIDA 計劃支付您的醫療服務提供者下達的聽力及平衡測試費用 這些測試可以檢測出您是否需要治療 當您需要從醫師 聽覺病矯治專家, 或其他專門醫療服務提供者接受治療時, 這些項目作為門診治療項目來承保 為減輕聽力的喪失和損傷而醫學上必需的聽力醫療服務及相關產品 服務項目包括 : 選擇 調整, 和配發助聽器 助聽器檢查後配發 舒適性評估和助聽器維修 聽力學服務, 包括檢查和測試 助聽器評估和助聽器處方 由聽覺病矯治專家核准的助聽產品, 包括助聽器 耳模 專用配件和零件 56

59 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 HIV 篩查 Aetna Better Health FIDA 計劃每 12 個月為以下人士進行一次 HIV 篩查 : 希望進行 HIV 篩查的人士, 或 HIV 感染的可能性增加的人士 對於妊娠婦女,Aetna Better Health FIDA 計劃負責在孕期的三次 HIV 篩查測試 這項服務無需事先授權 您需要支付的費用 家庭和社區援助服務 (HCSS) Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列保戶支付 HCSS 費用 : 需要單獨的照護服務, 並且 未進行單獨的照護服務而需要保戶的指導, 給保戶在社區內的健康和福祉造成了危害 配送到家中的和聚會用的便餐 Aetna Better Health FIDA 計劃將為聚會用和配送到家中的便餐支付費用 此項服務是專門為無法自行準備或獲得營養餐飲, 或提供此類便餐將減少昂貴的家中餐飲準備費用的保戶而提供的 此類福利包括一年 52 週中的一日三餐 家庭醫療照護服務 在您能夠得到家庭醫療照護服務前, 醫療服務提供者需要通知我們您需要此項服務, 這些服務需要由家庭照護機構提供 Aetna Better Health FIDA 計劃將為如下服務以及如下未列出的某些服務付費 : 物理治療 職業病治療, 以及語言治療 醫療及社會服務 醫療設備及醫療用品 57

60 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 在家輸液 Aetna Better Health FIDA 計劃將為您居家輸液的藥品及醫療用品支付費用 您需要支付的費用 家居維護服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將為家居管理服務支付醫療費 家居維護服務包括家務服務和維護個人家庭環境的衛生 安全和舒適所需的服務 可提供兩個級別的家務服務 : 輕家務 清潔和 / 或清洗窗戶 牆壁和天花板 ; 除雪和 / 或庭院的整理 ; 固定松動地毯和 / 或確保瓷磚的穩固, 以及浴室和 / 或廚房的瓷磚清潔工作 按需提供輕家務服務 重型家務 除非在特殊情況下, 通常僅限一次性的集中清潔 / 家務活 重型家務服務可能包括 ( 但不僅限於 ) 刮擦 / 或清洗地板表面 醫護人員的家庭訪視 Aetna Better Health FIDA 計劃將為醫護人員的家庭訪視付費, 其中包括提供診斷 治療和保健監測 這樣的訪視旨在促進保戶在社區內的生活能力 保健監測包括疾病預防 健康教育, 以及可預防的健康危害 58

61 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 預防接種 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列服務支付醫療費 : 肺炎疫苗 每年一次的秋季或冬季流感疫苗 如果您有患乙型肝炎的高 中級風險需注射的乙型肝炎疫苗 如果你處於患病危險的其他疫苗, 必須滿足 Medicare B 款承保規定 Aetna Better Health FIDA 計劃將為符合 Medicare D 款規定的其他預防接種承保 請參閱第 6 章第 107 頁 D 節以了解詳情 這項服務無需事先授權 您需要支付的費用 59

62 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 獨立生活技能及培訓 獨立生活技能培訓及開發 (ILST) 服務是特別為提高或維持保戶盡可能在社區獨立生活的能力而提供的 ILST 可在保戶的住處和社區內提供服務 服務內容包括如下方面的評估 培訓 指導及援助 : 自我照護 藥物管理 完成任務 交流能力 人際交往能力 社交 神經 / 運動能力 機動性 社區內交通技能 減少 / 消除不良行為 解決問題能力 財務管理 職前技能 維持房產的能力 您需要支付的費用 60

63 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 緊急住院照護, 包括藥物濫用治療及康復服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將為如下服務以及如下未列出的某些服務付費 : 半私人房間 ( 或如果醫學上必要的私人房間 ) 便餐, 包括特殊飲食 日常照護服務 特殊照護病房的費用, 如重症監護病房或心血管監護病房 藥物及藥物治療 化驗室檢查 X- 光及其他反射線服務 必需的外科和內科醫療用品 醫療設備, 如輪椅 手術室及恢復室服務 物理性 職業性, 和 / 或言語治療 药物滥用住院治療 血液的儲存及管理 醫師服務 在某些情況下, 下列器官移植 : 角膜 腎臟 腎臟 / 胰腺 心臟 肝臟 肺臟 心臟和肺臟 骨髓 幹細胞, 以及腸 / 多種臟器 您需要支付的費用 您的急診病症得到控制後, 您必須獲得 Aetna Better Health FIDA 計劃的核准才可以在網絡外醫院住院治療 福利內容在下頁繼續 61

64 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 您需要支付的費用 緊急住院照護, 包括濫用治療及康復服務 ( 續 ) 如果您需要器官移植,Medicare 核准的移植中心將翻查閱您的病例以決定您是否可以進行器官移植 器官移植服務提供者可能在網絡內或網絡外 如果當地器官移植服務提供者願意接受 Medicare 的費用標準, 您可以在當地進行器官移植 否則您需要在網絡外的外地進行器官移植 如果 Aetna Better Health FIDA 計劃選擇網絡外的外地醫療機構為您提供器官移植服務, 我們將負責您和另外一名人士的旅行費用和住宿費用 精神健康住院治療 Aetna Better Health FIDA 計劃將為精神健康的住院照護服務支付費用, 其中包括超過 190 天終身最多住院天數的情況 62

65 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 在非承保住院期間可承保的住院服務項目 如果您的住院治療非必需治療,Aetna Better Health FIDA 計劃將不負責承保 但是有些情況下,Aetna Better Health FIDA 計劃為您在病院或照護中心期間的某些醫療服務承保 Aetna Better Health FIDA 計劃將為如下服務以及如下未列出的某些服務付費 : 醫師治療服務 診斷測試, 如化驗室檢查 X- 光 鐳和同位素治療, 包括科技材料和醫療服務 外科敷料 用於骨折和骨脫位時的夾板 石膏和其他的醫藥品 除了牙科設備以外的假肢和矯形器的設備, 包括這些設備的更換或維修 這些設備包括 :» 用以取代全部或部分內部的身體器官 ( 包括連續組織 ), 或» 用以取代全部或部分失效或受損的內部器官功能 腿部 手臂 背部和頸部支撐桁架和人工腿 胳膊和眼睛 其中包括調整 修理和更換破損的 磨損的 丟失的設備, 或按照保戶身體狀況進行更改 物理治療 語言治療, 以及職業病治療 您需要支付的費用 強化精神康復治療方案 Aetna Better Health FIDA 計劃將為如下目的的 有時限的 積極精神康復承保 : 幫助保戶形成和實現經過相互協商後確定的生活 學習 工作和社交目標 以精神病康復科技進行干預治療, 以幫助保戶克服功能上的殘疾 63

66 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 腎臟疾病治療服務及醫藥品, 包括終末期腎臟疾病 (ESRD) 治療服務 您需要支付的費用 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列服務支付醫療費 : 腎臟疾病教育服務旨在講授腎臟照護知識, 幫助保戶為自己的疾病治療做出恰當的決定 您必須患有第四期慢性腎臟疾病, 並且必須獲得您的 IDT 或 Aetna Better Health FIDA 計劃的核准 Aetna Better Health FIDA 計劃將為六期的終身腎臟疾病教育服務承保 如第 3 章第 9 頁的 F 節所述的門診透析治療, 包括在網絡外的暫時性腎透析治療所述 您住院進行特殊治療時的住院腎透析治療 自我透析培訓, 包括培訓您和其他可幫助您的人士進行住處內的透析治療 居家透析設備和用品 某些家庭援助服務, 如受訓的透析人員檢查家庭透析設備以防出現緊急情況的必要訪視, 以及檢查您的透析設備和供水設備 您的 Medicare B 款藥物福利支付某些透析藥物 欲了解有關資訊, 請參閱如下的 Medicare B 款處方藥 腎臟疾病教育服務無需事先授權 64

67 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 醫學營養療法 這項福利是針對患有糖尿病或者無需透析的腎病保戶 還可在腎臟移植後, 由您的醫療服務提供者提出此類要求 在 Medicare 計劃下您接受醫學營養療法服務的第一年期間,Aetna Better Health FIDA 計劃將為 3 個小時的一對一的諮詢服務付費 ( 這包括 Aetna Better Health FIDA 計劃, 即 Medicare 優惠計劃的一種, 或 Medicare ) 此後, 我們為 2 個小時的一對一的諮詢服務付費 如果您的病症 治療或者診斷有所改變, 根據醫療服務提供者的要求, 經您的 IDT 或者 Aetna Better Health FIDA 計劃核准後, 您可能得到更多的此類治療 如果在下一個保險年度您仍需要此類治療, 醫療服務提供者必須為此類治療服務以及其延期向 IDT 或者 Aetna Better Health FIDA 計劃提出申請 這項服務無需事先授權 您需要支付的費用 醫務社會服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將為醫務社會服務付費, 其中包括與保戶疾病和照護需要有關的社會及環境因素的評估 服務項目包括 : 針對個人 家庭, 或兩者的家庭訪視 準備將保戶安置到社區生活的訪視 病患和家屬諮詢, 包括個人 家庭或者其他諮詢服務形式 65

68 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 Medicare B 款處方藥 這些藥物由 Medicare B 款計劃承保 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列藥物支付醫療費 : 您通常不自用的藥物, 在您接受醫療服務提供者治療 醫院門診部治療, 或者急診手術中心服務時接受注射或輸液的藥物 經您的 IDT 或 Aetna Better Health FIDA 計劃核准, 透過耐用醫療設備 ( 如霧化器 ) 使用的藥物 如患有血友病, 您自我注射的凝血因子 如果您加入了 Medicare A 款計劃, 在進行器官移植期間使用的免疫抑製劑 注射用骨質疏鬆症藥物 如果您在家居住, 因骨質疏鬆而造成骨折並經醫療服務提供者證實, 並無法自己注射藥物時, 所需藥物將被承保 抗原 某些口服抗癌和抗嘔吐藥物 某些家庭透析藥物, 包括肝素 肝素解毒劑 ( 但醫療上必需時 ) 局麻藥, 以及紅血球生成刺激因子 ( 如 Procrit ) 原發性免疫缺陷疾病的家庭治療用第四類免疫球蛋白 第 5 章第 92 頁的 A 節有門診處方藥福利的有關內容 還說明了承保處方藥的有關規定 您需要支付的費用 第 6 章第 106 頁的 C 節提供了門診處方藥承保的有關資訊 醫藥管理 (MTM) 服務 Aetna Better Health FIDA 計劃為因不同病症而服用不同藥物的保戶提供醫藥管理服務 MTM 項目幫助保戶和他們的醫療服務提供者確保保戶所服藥物有益於促進身體健康 參見第 5 章第 101 頁 G 節關於 MTM 的附加資訊 66

69 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 機動式精神健康治療 Aetna Better Health FIDA 計劃對機動式精神健康治療, 包括在保戶家中提供的個人治療支付費用 這是一項對因健康狀況不佳或殘疾無法前往診所或門診進行治療的保戶提供的服務 您需要支付的費用 搬遷援助 Aetna Better Health FIDA 計劃將為保戶搬遷援助支付醫療費 這項服務特別為保戶從不穩定或不安全的住房環境搬遷出財產和傢俱到一個可以充分滿足保戶的健康和福祉需要的生活環境, 並減少不理想的照護設施帶來的危險而設置 搬遷援助不包括保證金 為得到出租公寓或住處而付給代理人的費用 安置費用或基礎生活費用 ( 如電話 電力 取暖 ) 除害蟲 防止傳染源 入住前清潔等健康安全保障措施 紐約州心理健康辦公室授權社區住宅 Aetna Better Health FIDA 計劃將為提供康復照護及援助服務的行為健康住院治療項目支付費用 這些服務在治療機構內集中強化以目標為主的干預治療, 以解決住院病患融入社區生活的問題 這些服務還包括旨在提高和維持住院病患社區生活能力的以目標為中心的干預治療 護士諮詢熱線 Aetna Better Health FIDA 計劃有護士諮詢熱線提供一週 7 天 一天 24 小時的免費電話諮詢服務 保戶可以撥打護士諮詢熱線詢問一般健康問題, 並且透過 Aetna Better Health FIDA 計劃尋求醫療援助 養老院醫療護理 Aetna Better Health FIDA 計劃將為照護中心提供的 24 小時照護服務及醫院外照護監督付費 67

70 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 營養 ( 包括營養諮詢和教育性服務 ) Aetna Better Health FIDA 計劃將為由專業營養師提供的營養服務支付費用 服務項目包括 : 營養需求和食物組成的評估 按照個人物理上 醫療上和環境需要而提供合理餐飲計劃 這項服務無需事先授權 您需要支付的費用 肥胖症篩查和治療以控制體重 如果您的身體品質指數在 30 以上,Aetna Better Health FIDA 計劃將為幫助您控制體重的諮詢服務付費 您必須在醫療機構內接受諮詢服務 只有這樣, 您的全面預防計劃可以得到良好的管理 請與您的醫療保健經理或主管醫師 (PCP) 以了解更多的資訊 這項服務無需事先授權 其他由 IDT 決定為必要性援助的服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將支付由保戶的 IDT 決定為保戶必需的額外援助服務費用 即, 承保的醫藥品及服務通常不包括在 Medicare 或 Medicaid 承保內容內, 但是為保戶必需和適合的 例如,Aetna Better Health FIDA 計劃為不能咀嚼的保戶支付製作食物原漿的食品攪拌機費用 門診血液供應服務 從您最開始需要的頭一品脫血液開始, 包括血液儲存和管理 68

71 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 門診診斷測試及治療性服務及用品 Aetna Better Health FIDA 計劃將為如下服務以及如下未列出的某些服務付費 : 當醫療服務提供者為治療病症為目的而提出 CT 掃描 MRI 心電圖以及 X- 光檢查要求 反射線 ( 鐳和同位素 ) 治療, 包括科技材料和醫療服務 外科醫療用品, 比如敷料 用於骨折和骨脫位時的夾板 石膏和其他的醫藥品 醫療服務提供者提出醫學上必需的臨床實驗室服務和檢測要求以幫助診斷或治療疑難病症 血液, 血液的儲存及管理 其他門診診斷檢測 您需要支付的費用 69

72 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 門診醫療服務 Aetna Better Health FIDA 計劃為您在病院門診部接受的醫學上必需的診斷或治療疾病或外傷而支付醫療費 Aetna Better Health FIDA 計劃將為如下服務以及如下未列出的某些服務付費 : 在急診部或門診診所接受的如或門診手術 由醫院出具賬單的化驗室和診斷性檢查 精神健康照護, 包括如果醫療服務提供者核准必須進行住院治療時的部分住院治療項目 由醫院出具賬單的 X- 光以及其他反射線服務 醫療用品, 例如夾板和石膏 一些篩查和預防性醫療服務 一些您無法自己服用的藥物 註 : 除非醫療服務提供者出具書面證明來證明您在住院治療, 您接受的服務按照門診服務處理 即使您在醫院過夜, 您仍然被視為 門診病患 如果您不確定您是否為門診病患, 請向醫院的職員諮詢 您需要支付的費用 70

73 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 門診精神健康治療 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列提供精神健康服務的人士支付醫療費 : 持州營業執照的精神病學家或醫師, 臨床精神病醫師, 臨床社工, 臨床照護專家, 護士, 醫師助理, 或 按照相關的州法律, 其他 Medicare 認證的精神健康專業人士 Aetna Better Health FIDA 計劃將為下列服務支付醫療費 : 個人治療環節 小組治療環節 臨床服務 日間治療 心理康復治療服務 保戶可以在 12 個月期間無需事先授權即可進行一次網絡內醫療服務提供者提供的一次評估 您需要支付的費用 門診康復醫療服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將為物理治療 (PT) 職業病治療 (OT) 語言治療 (ST) 支付費用 您可以從醫院的門診部 獨立治療中心 綜合門診康復機構 (CORFs) 或其他機構得到門診康復醫療服務 OT PT, 以及 ST 服務中的每種治療在每個保險年度僅限 20 次訪視, 除非是有智力殘疾的人士, 有腦創傷的人士, 年齡不到 21 歲的人士 71

74 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 門診手術 Aetna Better Health FIDA 計劃將支付在醫院門診部和門診手術中心進行的門診手術及服務 您需要支付的費用 非處方醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃每個月為您支付 $20 的列在 OTC 列表中的醫藥品 列表中包括了不被 Medicare 或 Medicaid 承保的醫藥品 欲了解詳細資訊, 請接洽您的醫療保健經理或致電保戶服務部 您還可以在我們的網站查詢詳細資訊 : 緩和醫療 Aetna Better Health FIDA 計劃將為保戶以及他 / 她的家庭成員支付跨學科安寧照護和諮詢支付費用 這些服務幫助預防和減輕疼痛 煎熬, 以提高保戶的生存質量 服務項目包括 : 家庭緩和醫療教育 疼痛和症狀管理 傷慟關懷服務 按摩療法 表達性治療 這項服務無需事先授權 72

75 第 4 章 : 承保醫療服務及醫藥品 Aetna Better Health FIDA 計劃負責承保的服務項目 部分時間住院治療 部分時間住院治療是醫院門診或社區心理健康中心提供積極心理治療的一個結構化項目 部分時間住院治療較之在醫療服務提供者或治療師辦公室的治療強度更大, 是住院治療的另一選項 Aetna Better Health FIDA 計劃將按住院治療的另一選項為部分時間住院治療支付費用, 或在醫療監護項目內縮短住院時間 服務項目包括 : 評估和治療計畫 健康檢查和轉診 症狀管理 藥物治療 用藥教育 言語治療 個案管理 精神病康復能力測定 轉診及危機干預治療 您需要支付的費用 同伴提供的服務 Aetna Better Health FIDA 計劃將為由同伴援助醫療服務提供者提供的同伴援助服務支付費用 這是協助病患從精神疾患和药物滥用中康復的援助人士 同伴輔導 Aetna Better Health FIDA 計劃將為最近從照護中心搬回社區的保戶或在精神危機時期的保戶所進行的同伴輔導付費 這是特別為提高保戶的獨立 自助和能夠自己取得服務 商品和社區中的各種機會之能力而設計的項目 這一服務將透過教育 教導 指導 資訊分享以及自我維護培訓來完成 73