H5441_LGL16_06ch Approved 第一保健誠康護理全面整合雙重利惠計劃 Healthfirst AbsoluteCare FIDA Plan) 參保者手冊 (Participant Handbook) 2016 年 1 月至 2016 年 12 月 參加第一保健誠

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1 參保者 手冊 2016 紐約 H5441_LGL16_06ch Approved 誠康護理FIDA計劃 (老人醫療保險-醫療補助計劃)

2 H5441_LGL16_06ch Approved 第一保健誠康護理全面整合雙重利惠計劃 Healthfirst AbsoluteCare FIDA Plan) 參保者手冊 (Participant Handbook) 2016 年 1 月至 2016 年 12 月 參加第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃後您的醫療與配藥承保 本手冊告訴您有關您從註冊參加第一保健誠康護理 (FIDA) 計劃 ( 以下簡稱第一保健誠康護理 FIDA 計劃 ) 的日期起到 2016 年 12 月為止在第一保健誠康護理 FIDA 計劃的承保 本手冊詳細說明第一保健誠康護理 FIDA 計劃如何無需您支付任何費用而為您承保老人醫療保險與醫療補助的服務, 包括處方配藥承保 本手冊詳細說明第一保健誠康護理 FIDA 計劃所承保的醫療護理服務 行為健康服務 處方配藥與長期護理服務及服務支持 長期護理服務及服務支持包括在長期護理設施提供的護理與在社區提供的長期護理服務與支持 在社區提供的長期護理服務與支持為您提供居家及生活在社區所需要的護理服務, 能夠幫助降低您前往專業護理設施或醫院的機率 本手冊是重要法律文件 請妥善保存 第一保健誠康護理 FIDA 計劃是第一保健提供的全面整合雙重利惠 ( 簡稱 FIDA) 計劃 在本參保者手冊中如果提到 我們 或 我們的, 指的是第一保健 如果提到 本計劃 或 我們的計劃 指的就是第一保健誠康護理 FIDA 計劃 免責聲明 第一保健誠康護理 (AbsoluteCare)FIDA 計劃是一項與聯邦老人醫療保險 (Medicare) 和紐約州衛生署 (New York State Department of Health) 醫療補助 (Medicaid) 計劃均簽有合約, 以便經由全面整合雙重利惠 (Fully Integrated Duals Advantage, 簡稱 FIDA) 示範項目向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃 可能有限制與限定 如需更多資訊, 請致電第一保健誠康護理 FIDA 計劃參保者服務部門或閱讀第一保健誠康護理 FIDA 計劃參保者手冊 這就是說, 您需要遵循某些規則才能讓第一保健誠康護理 FIDA 計劃為您的服務支付費用 承保藥物目錄與 / 或藥房與醫療服務提供者網絡年度之內可能不時更動 如果更動影響到您,我們會在作出更動之前給您寄一個通知 福利每年 1 月 1 日起可能不時更動 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 1

3 您可以免費獲取以其他語言提供的此項資訊 請於每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時致電 與聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711 以上均為免費電話 You can get this information for free in other languages. Call and TTY/TDD 711, 7 days a week from 8 am to 8 pm. The call is free. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Puede llamar al y al TTY/TDD 711, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните или 711, (для пользующихся TTY/TDD) 7 дней в неделю с 8 утра до 8 вечера. Звонок бесплатный. 본정보를다른언어로비용없이얻으실수있습니다 과 TTY/TDD 711, 로주 7 일, 오전 8 시 ~ 오후 8 시에전화해주십시오. 통화는무료입니다. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang yo. Rele nimewo ak TTY/TDD 711, pandan 7 jou pa semèn depi 8 am jiska to 8 pm. Koutfil la gratis. Potete ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue chiamando il numero e, per TTY/TDD (non udenti), 711, 7 giorni alla settimana dalle 8 alle 20:00. La telefonata è gratuita. 紐約州已設立名稱為 獨立消費者維權網 (Independent Consumer Advocacy Network, 簡稱 ICAN) 的參保者稽查項目, 針對第一保健誠康護理 FIDA 計劃 ( 老人醫療保險 - 醫療補助計劃 ) 所提供的任何服務, 為參保者提供免費保密協助 如需聯絡 ICAN, 請致電免費電話 , 或透過 icannys.org 網站與其聯絡 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 2

4 第一章 : 開始做一名參保者 第一章 : 開始做一名參保者 目錄 A. 歡迎加入第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃... 4 B. 聯邦老人醫療保險 (Medicare) 與醫療補助 (Medicaid) 是怎麼回事... 4 老人醫療保險... 4 醫療補助... 4 C. 此項 FIDA 計劃有甚麼好處...5 D. 第一保健誠康護理 FIDA 計劃的服務地區在哪裡...5 E. 您怎麼才能符合資格成為一名計劃參保者... 6 F. 初次參加一項全面整合雙重利惠計劃之後, 您可以期待甚麼...7 G. 甚麼叫以個人為中心的服務計劃 (Person-Centered Service Plan)...7 H. 第一保健誠康護理 FIDA 計劃有每月計劃保費嗎...7 I. 關於本參保者手冊...7 J. 您其他還會從我們這裡收到哪些資訊... 8 您的第一保健誠康護理 FIDA 計劃參保者 ID 卡... 8 服務提供者與藥房名錄... 8 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs)... 9 福利解說... 9 K. 如何讓您的參保者記錄保持最新... 9 我們會為您的個人健康資料保密嗎...10 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 3

5 第一章 : 開始做一名參保者 A. 歡迎加入第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃 第一保健誠康護理全面整合雙重利惠計劃 (Healthfirst AbsoluteCare FIDA Plan) 是一項全面整合雙重利惠計劃 (Fully Integrated Duals Advantage ( 簡稱 FIDA) Plan) FIDA 計劃是由醫生 醫院 藥房 長期護理服務提供者及支持團體與其他服務提供者組成的組織機構 其中也會有醫療護理管理員 (Care Managers) 與跨專科團隊 (Interdisciplinary Teams, 簡稱 IDTs) 來幫助您協調管理您所有的服務提供者與服務 他們共同協作為您提供您所需要的護理服務 第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃獲得紐約州與聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services, 簡稱 CMS) 核准, 作為 FIDA 示範項目的組成部份為您提供服務 FIDA 是一項示範項目, 由紐約州與聯邦政府共同管理, 為同時享有聯邦老人醫療保險與醫療補助的人士提供更好的醫療護理服務 在此示範項目之下, 州與聯邦政府想要對改進您獲取聯邦老人醫療保險與醫療補助醫療護理服務的新途徑進行測試 目前, 此一示範項目將持續到 2017 年 12 月 31 日 B. 聯邦老人醫療保險 (Medicare) 與醫療補助 (Medicaid) 是怎麼回事 聯邦老人醫療保險 (Medicare) 聯邦老人醫療保險 (Medicare) 是聯邦的醫療保險計劃, 專門為下列人士提供 : 65 歲或 65 歲以上, 某些未滿 65 歲但是有某些殘障 與 患有末期腎病的人士 醫療補助 (Medicaid) 醫療補助 (Medicaid) 是聯邦政府與紐約州共同資助的一項計劃, 幫助收入與經濟來源有限的人士支付長期護理與支持服務及醫療服務的費用 它會承保聯邦老人醫療保險不予承保的額外服務與藥物 每一個州自行決定哪些應該算作收入與經濟來源以及甚麼人符合資格 每一個州也自行決定哪些服務獲得承保以及服務的費用 州政府可以決定如何運作他們的計劃,只要他們依循聯邦的規定即可 聯邦老人醫療保險與紐約州必須逐年核准第一保健誠康護理 FIDA 計劃 您可以經由我們的計劃獲取您的老人醫療保險與醫療補助服務, 只要 : 您符合資格參加 FIDA 示範項目, 我們選擇提供 FIDA 計劃, 並且 聯邦老人醫療保險與紐約州核准第一保健誠康護理 FIDA 計劃參與 FIDA 示範項目 如果任何時候我們的計劃終止運作, 也不會影響到您享受老人醫療保險與醫療補助服務的資格 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 4

6 第一章 : 開始做一名參保者 C. 此項 FIDA 計劃有甚麼好處 在該示範項目中, 您將從第一保健誠康護理 FIDA 計劃獲得您的所有老人醫療保險與醫療補助服務, 包括長期護理服務與支持 (long-term services and supports, 簡稱 LTSS) 以及處方藥物 您無論是參加此項計劃還是從此項計劃接受服務都不用支付任何費用 不過,如果您享有醫療補助但有抵扣費用 (spend-down) 或收入超標 (excess income) 的附帶條件,您將必須繼續向 FIDA 計劃支付您的抵扣費用 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將會幫助讓您的老人醫療保險與醫療補助福利合在一起更好地發揮效力, 更好地為您服務 這裡列舉第一保健誠康護理 FIDA 計劃的一些好處 : 您將能夠幫助一起為您自己建立一支跨專科團隊 所謂跨專科團隊 (Interdisciplinary Team, 簡稱 IDT) 是一個小組, 他們將逐步瞭解您的需要, 與您一起根據您的具體需要制定並實施以您個人為中心的服務計劃 您的跨專科團隊 (IDT) 可以由醫療護理管理員 (Care Manager) 醫生 各種服務提供者或者其他保健專業人士組成, 來幫助您獲取您是需要的護理服務 您將會有一名醫療護理管理員 該管理員會與您緊密合作 與第一保健誠康護理 FIDA 計劃緊密合作 與您的護理服務提供者緊密合作, 確保您能夠得到您所需要的護理服務 在您的跨專科團隊 (IDT) 與醫療護理管理員的幫助下, 您將能夠指導自己的醫療護理 跨專科團隊 (IDT) 與醫療護理管理員將會與您緊密合作, 制定出一項專門為滿足您的需要, 以您個人為中心的計劃 跨專科團隊 (IDT) 將負責協調您所需要的各項服務 這意味著, 比如 : >> 您的跨專科團隊 (IDT) 將會確保您的醫生瞭解您所服用的所有藥物, 讓他們能夠降低任何副作用 >> 您的跨專科團隊 (IDT) 將會確保您的所有醫生與其他服務提供者都知道您的測試結果 >> 您的跨專科團隊 (IDT) 將會幫助您安排預約就診, 幫助您前往醫生與其他服務提供者處赴約就診 D. 第一保健誠康護理 FIDA 計劃的服務地區在哪裡 我們的服務地區包括紐約州的這些郡區: 布朗士 國王郡 ( 布碌崙 ) 紐約郡 ( 曼哈頓 ) 皇后區 里奇蒙郡 ( 史丹頓島 ) 拿索郡 威徹斯特郡 只有居住在我們的服務地區的人士才能參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃 如果您搬出我們計劃的服務地區,您就不能再繼續留在本計劃 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 5

7 第一章 : 開始做一名參保者 E. 您怎麼才能符合資格成為一名計劃參保者 只要符合下列規定,您就有資格參加我們的計劃: 您居住在我們的服務地區 ; 您有權享用老人醫療保險 A 部份, 註冊參加了老人醫療保險 B 部份, 並符合資格參加老人醫療保險 D 部份 ; 您符合資格申請醫療補助 ; 您在註冊時已經年滿 21 歲或 21 歲以上 ; 您需要 120 天或更多天數在社區內或長期護理設施內提供的長期護理服務與支持 (LTSS) 或臨床上符合條件入住安養院並接受在長期護理設施內提供的支持服務, 以及 您沒有因為下列不得參加計劃的狀況而不能註冊 : 如果您有下列情況, 則不能參加我們的計劃 : 您居住在紐約州精神健康辦公室 (New York State Office of Mental Health, 簡稱 OMH) 的設施或精神病院 ; 您在接受州發育障礙人士辦公室 (State Office for People with Developmental Disabilities, 簡稱 OPWDD) 系統的服務 無論是在 OPWDD 的設施或治療中心接受服務, 還是透過 OPWDD 豁免計劃接受服務, 無論是您本來可以在過渡護理設施 (ICF/IID) 接受服務都是您選擇不到那裡接受服務或者相反情況 ; 您預計符合醫療補助的資格的時間不到六個月 ; 您只在肺結核相關服務 乳腺癌服務與宮頸癌服務等方面符合資格享用醫療補助的福利 ; 您正在接受善終服務 ( 在註冊的時候 ); 您符合資格參加家庭生育規劃擴展項目 ; 您正住在酒精 / 藥物濫用長期居住治療計劃接受治療 ; 您符合資格享受緊急醫療補助 ; 您參加了腦部受創人士 (TBI)1915(c) 條款豁免計劃 ; 您參加並居住在生活助理計劃 ; 或者 您參加了認養家庭護理示範項目 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 6

8 第一章 : 開始做一名參保者 F. 初次參加一項全面整合雙重利惠計劃之後, 您可以期待甚麼 初次參加本計劃之後, 會在最初 90 天之內對您的需要進行一次全面評估, 如果您是從保康長期保健計劃轉到第一保健誠康護理 FIDA 計劃, 則在您的上一次評估之後六個月之內進行一次全面評估 在您的註冊生效日期之後最初 90 天之內, 評估將由第一保健誠康護理 FIDA 計劃的註冊護士操作 如果您是第一保健誠康護理 FIDA 計劃的新的參保者, 在一定的時間之內您可以繼續去看您目前前往就診的醫生並接受目前的服務 這稱作 過渡期 (Transition Period) 大多數情況下過渡期將持續 90 天或者直到您的以個人為中心的服務計劃制定完畢並付諸實施, 二者中以先到者為準 在過渡期之後, 您將必須到第一保健誠康護理 FIDA 計劃網絡內的醫生與其他服務提供者處就診 網絡內的服務提供者指的是與第一保健誠康護理 FIDA 計劃協作的服務提供者 有關如何接受服務的詳細資訊請見第三章 以上說明的過渡期有兩個例外 : 如果您居住在安養設施, 在整個 FIDA 示範期間, 即使該安養設施沒有參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃的網絡, 您仍然可以一直繼續住在該安養設施 如果您在註冊的時候正在接受詢問健康服務提供者的服務, 您可以繼續接受該服務提供者的服務, 直到治療完成, 但是不能超過兩年 即使該服務提供者沒有參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃的網絡, 情況仍然是這樣 G. 甚麼叫以個人為中心的服務計劃 (Person-Centered Service Plan) 在您的註冊生效日期之後最初 90 天之內, 您將與您的跨專科團隊 (IDT) 見面, 討論您的需要並為您制定以個人為中心的服務計劃 (Person-Centered Service Plan, 簡稱 PCSP) PCSP 是有關您將會獲得哪些保健服務 哪些長期護理服務與支持與哪些處方藥物, 以及您如何獲取它們的計劃 在必要的時候您會得到全面的重新評估, 但是至少是每六個月一次 在做完全面重新評估之後, 您的 IDT 將會與您一起重新制定您的 PCSP 任何時候您均可給您的醫療護理管理員打電話要求進行新的評估或者重新制定您的 PCSP H. 第一保健誠康護理 FIDA 計劃有每月計劃保費嗎 沒有 沒有每月計劃保費, 參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃也無需支付任何其他費用 不過,如果您享有醫療補助但有抵扣費用 (spend-down) 或收入超標 (excess income) 的附帶條件,您將必須繼續向 FIDA 計劃支付您的抵扣費用 I. 關於本參保者手冊 本參保者手冊是我們與您的合約的組成部份 這意味著,我們必須遵循本文件的所有規則 如果您認為我們做了甚麼有悖於這些規則的事, 您也許可以上訴或者對我們的行動提出挑戰 如要瞭解如何上訴的資訊, 請見第九章, 致電 MEDICARE ( ), 亦可致電獨立消費者維權網 (ICAN), 電話號碼是 您或許也可以打電話給參保者服務部就我們提供的服務的品質提出投訴, 電話號碼是 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 7

9 第一章 : 開始做一名參保者 合約在 2016 年 1 月至 2016 年 12 月間您註冊參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃的月份有效 J. 您其他還會從我們這裡收到哪些資訊 您應該已經收到第一保健誠康護理 FIDA 計劃參保者 ID 卡與一本承保藥物目錄,此處隨同本參保者手冊,我們為您寄來一本長期使用的醫療器材目錄與如何獲取醫生名冊與藥房指南的說明 您的第一保健誠康護理 FIDA 計劃參保者 ID 卡 在我們的計劃, 您將會有一張卡來獲取您的老人醫療保險與醫療補助服務, 包括長期護理服務與支持及處方藥物 您接受任何服務與處方配藥均需出示這張卡 以下向您展示的是您的會員卡樣本: Participant Name: CardHolder Name Participant ID: Cardholder ID# Health Plan (80840): Effective Date: Date Card Issued PCP Name: PCP Phone: PCP Name PCP Phone Copays: PCP/Specialist: ER: Rx: CMS: H AbsoluteCare FIDA Plan (Medicare-Medicaid Plan) SAMPLE RXBIN: RXPCN: MEDDADV RXGRP: RX1110 In an emergency, call or go to the nearest emergency room (ER) or other appropriate setting. If you are not sure if you need to go to the ER, call your Care Manager or the 24-Hour Nurse Advice line. Participant Services: (TTY: 711) 24-Hour Nurse Advice: (TTY: ) Care Management: Dental: Website: For Providers: Medical Pharmacy Provider Services: Help Desk: Electronic Claims: Payer ID (for pharmacist use only) Paper Claims: Healthfirst Claims Dept. Claims: CVS Caremark P.O. Box P.O. Box Lake Mary, FL Phoenix, AZ 如果您的參保者 ID 卡損壞 遺失或被盜, 請立即致電參保者服務部, 我們會給您寄來新卡 只要您是我們計劃的參保者, 您接受服務時就不需要使用您的老人醫療保險紅藍卡或者您的醫療補助白卡 請將這些卡妥善保存以備您以後需要時使用 醫生名冊與藥房指南 醫生名冊與藥房指南 是第一保健誠康護理 FIDA 計劃網絡內醫療護理服務提供者與藥房的名單 在作為我們計劃的參保者期間, 您必須到網絡內的服務提供者處接受承保服務 在您初次參加我們的計劃時會有一些例外 ( 請見第 7 頁 ) 如果您無法在我們的計劃找到能夠滿足您的需要的服務提供者, 亦可作出例外處理 您將需要與您的跨專科團隊 (IDT) 商討 Æ 您可以在網站 上查看 醫生名冊與藥房指南 參保者服務部與網站均可為您提供我們網絡內服務提供者資料更動的最新情況 甚麼叫 網絡內的服務提供者 網絡內的服務提供者是您作為我們計劃的參保者可以前往接受其服務的醫生 護士 醫療護理專業人員及其他服務提供者 網絡內的服務提供者還包括診所 醫院 護理設施及我們計劃內包括長期護理服務與協助沐浴 穿衣 做飯與服藥等日常活動的支持服務等其他提供保健服務的場所 這些服務大多數是在您的家中或您的社區提供, 但是也有可能在安養院或醫院提供 它們還包括家庭健康護理 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 8

10 第一章 : 開始做一名參保者 機構 長期使用醫療器材的供應商與提供您經由老人醫療保險與醫療補助獲得的物品與服務的其他供應商 網絡內的服務提供者同意接受我們計劃為承保服務支付的付款作為全額付款 去看這些服務提供者, 您將無需為承保服務支付任何費用 甚麼是 網絡藥房 網絡藥房是同意為我們的參保者調劑處方的藥房 ( 藥店 ) 您可以用 醫生名冊與藥房指南 來搜尋您所想要使用的網絡藥房 除非是遇到急診, 否則如果您希望我們的計劃為您的藥物付款, 您就必須到我們的網絡藥房調劑您的處方 如果您從網絡藥房獲取處方藥物, 您自己就無需支付任何費用 有關 醫生名冊與藥房指南 的詳細資訊請給參保者服務部打電話詢問, 電話號碼 您亦可在我們的網站 查看 醫生名冊與藥房指南 或從該網站下載 參保者服務部與網站均可為您提供我們網絡內服務提供者資料更動的最新情況 長期使用的醫療器材目錄 連同本參保者手冊,我們為您寄來第一保健誠康護理 FIDA 計劃的長期使用醫療器材目錄 該目錄告訴您我們會承保哪些品牌與廠商的長期使用醫療器材 品牌 廠商與供應商的最新目錄亦可在我們的網站上找到,網址是 承保藥物目錄 本計劃有一份 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs) 我們將其簡稱為 藥物目錄 (Drug List) 它會告訴您哪些藥物獲得第一保健誠康護理 FIDA 計劃的承保 藥物目錄 還會告訴您藥物是否有哪些規定或限制, 諸如對您能夠獲得的數量是否有限制 有關這些規定與限制的詳細資訊請見第五章 每一年, 我們都會給您寄來一本 藥物目錄, 但是年度期間也可能發生某些更動 如要獲得有關哪些藥物獲得承保的最新資訊, 請瀏覽網站 或致電 福利解說 如果您使用您的 D 部份處方配藥福利,我們會給您寄來一份摘要報告,幫助您瞭解並追蹤您為 D 部份處方配藥支付的數額 此摘要報告稱作 福利解說 (Explanation of Benefits,或簡稱 EOB) 福利解說 告訴您該月份我們為您的每一種 D 部份處方藥物支付的費用總額 第六章提供了有關 福利解說 的詳細資料,告訴您它如何能夠幫助您追蹤自己的配藥承保 另有 福利解說 摘要可供索取 如要索取, 請聯絡參保者服務部 K. 如何讓您的參保者記錄保持最新 每當您的資訊發生更動, 您可以及時告訴我們, 您就可以讓您的參保者記錄保持最新 本計劃的網絡服務提供者與藥房需要有關您的正確資訊 他們使用您的參保者記錄來瞭解您接受哪些服務與藥物 由於這一原因,幫助我們隨時更新您的資訊十分重要 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 9

11 第一章開始做一名參保者 請告訴我們下列各項 : 如果您更改了姓名 地址 或電話號碼 如果您的任何其他醫療保險承保有任何更動, 諸如您雇主提供的承保 您配偶的雇主提供的承保或者工傷補償等 如果您有諸如汽車事故索償等任何責任索償 如果您住進安養院或醫院 如果您在計劃服務地區之外或網絡之外的醫院或急診室接受護理 如果負責照料您的人或對您負有責任的人發生變動 如果您參加臨床試驗研究 如果任何資訊發生變動, 請給參保者服務部打電話讓我們知道, 電話號碼 我們會為您的個人健康資料保密嗎 會 法律規定我們必須為您的醫療記錄與個人健康資料保密 我們確保您的健康資訊得到保護 有關我們如何保護您的個人健康資料的詳細資訊, 請見第八章 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 10

12 第二章 : 重要電話號碼與資源 第二章 : 重要電話號碼與資源 目錄 A. 如何聯絡第一保健誠康護理 FIDA 計劃參保者服務部 就下列事宜聯絡參保者服務部 : 有關本計劃的問題 有關申報費用 賬單或參保者會員卡的問題 有關您的服務與用品的承保決定 有關您的服務與用品的上訴 有關您的服務與用品的申訴 有關您的藥物的承保決定...14 有關您的藥物的上訴...14 有關您的藥物的申訴...14 您已經支付過費用的護理與藥物費用的償還...14 B. 如何聯絡您的醫療護理管理員 就下列事宜聯絡您的醫療護理管理員 : 有關您的護理與承保服務 用品與藥物的問題 協助預約並幫助前往就診 有關接受行為健康服務 交通與長期服務及支持 (long-term services and supports, 簡稱 LTSS) 要求提供服務 用品與藥物 要求重新進行全面健康評估或更改以您個人為中心的服務計劃 C. 如何聯絡護士諮詢專線...16 就下列事宜聯絡聯絡護士諮詢專線 :...16 直接有關您的健康狀況方面的問題...16 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 11

13 第二章 : 重要電話號碼與資源 D. 如何聯絡註冊經紀人 就下列事宜聯絡紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid Choice) : 有關您的 FIDA 計劃的選項的問題 E. 如何聯絡州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program, 簡稱 SHIP)...18 就下列事宜聯絡與州保險資訊 諮詢與協助計劃 ( 簡稱 HIICAP) 聯絡 :...18 有關您的老人醫療保險承保的問題...18 F. 如何聯絡品質改進組織 (Quality Improvement Organization,簡稱 QIO)...19 就下列事宜聯絡 Livanta:...19 有關您的醫療護理的問題...19 G. 如何聯絡聯邦老人醫療保險 (Medicare) H. 如何聯絡醫療補助 (Medicaid) I. 如何聯絡 獨立消費者維權網 (ICAN)...22 J. 如何聯絡紐約州長期護理稽查員 (New York State Long-Term Care Ombudsman) K. 其他資源...23 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 12

14 第二章 : 重要電話號碼與資源 A. 如何聯絡第一保健誠康護理 FIDA 計劃參保者服務部 打電話 撥打此電話免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 對於不能講英語的人我們有免費口譯服務 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 撥打此電話免費 此電話號碼專供有聽力與語言問題的人使用 您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話號碼 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信 網址 Healthfirst AbsoluteCare FIDA Plan FIDA Participant Services P.O. Box 5165 New York, NY 就下列事宜聯絡參保者服務部 : 有關本計劃的問題 有關申報費用 賬單或參保者會員卡的問題 有關您的服務與用品的承保決定承保決定 (coverage decision) 是有關您是否能夠獲得某些承保服務或項目或者某些承保服務或項目您可以獲得多少的決定 如果您對第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您的跨專科團隊 (IDT) 就您的服務與用品作出的承保決定有疑問, 請給我們或您的醫療護理管理員打電話 Æ 如要瞭解更多有關承保決定的資訊, 請參見第九章 有關您的服務與用品的上訴 上訴是如果您認為我們或您的跨專科團隊 (IDT) 作出了錯誤決定時要求我們對我們或您的跨專科團隊 (IDT) 作出的決定進行審查並要求我們作出更改的正式途徑 Æ 如要瞭解更多有關上訴的資訊, 請參見第九章 有關您的服務與用品的申訴您可以就我們或任何服務提供者 ( 包括網絡外及網絡內的服務提供者 ) 提出申訴 (grievance, 又稱 提出投訴 (making a complaint)) 網絡內的服務提供者(network provider) 指的是與第一保健誠康護理 FIDA 計劃合作的服務提供者 您亦可向我們或品質改進組織 (Quality Improvement Organization)( 情參見下文 G 部份 ) 就您所接受的服務的品質問題提出申訴 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 13

15 第二章 : 重要電話號碼與資源 Æ Æ Æ 請注意 : 如果您對第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您的跨專科團隊 (IDT) 就您的服務與用品作出的承保 決定不滿意, 您可以提出上訴 (appeal)( 請參見上文 ) 您亦可將有關第一保健誠康護理 FIDA 計劃的申訴直接寄給聯邦老人醫療保險 (Medicare) 您可以使用 張貼在 網上的表格 您亦可致電 MEDICARE ( ) 求助 如要瞭解更多有關申訴的資訊, 請參見第九章 有關您的藥物的承保決定 承保決定 (coverage decision) 是有關您是否能夠獲得某些藥物或者某些承保藥物您可以獲得多少的決定 這適用於第一保健誠康護理 FIDA 計劃承保的您的 D 部份藥物 醫療補助處方藥物與醫療補助自選藥物 如要瞭解更多有關您的配藥福利及如何獲得承保藥物的資訊, 請參見第五章及 承保藥物目錄 (List of Covered Drugs) Æ 如要瞭解有關您的 D 部份處方配藥承保決定的詳細資訊, 請見第九章 有關您的藥物的上訴 上訴 (appeal ) 是要求我們更改承保決定的一個途徑 如要就處方配藥問題提出上訴, 請致電 撥打此電話號碼免費, 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 聽力語言殘障服務專線 (TTY): 711, 您亦可將您的上訴傳真到 Æ Æ 承保藥物目錄 ( 處方藥一覽表 (Formulary)) 上帶有星號 (*) 的藥物是醫療補助承保的藥物, 可能要採用不同的上訴程序 如要瞭解有關就您的處方配藥提出上訴的詳細資訊, 請見第九章 有關您的藥物的申訴 您可以就我們或任何藥房提出申訴 (grievance, 又稱 提出投訴 (making a complaint)) 這包括有關您的處方配藥的申訴 Æ 請注意 : 如果您不同意有關您的處方配藥的承保決定, 您可以提出上訴 (appeal)( 請參見上文 ) 您亦可將有關第一保健誠康護理 FIDA 計劃的申訴直接寄給聯邦老人醫療保險 (Medicare) 您可以使用張貼在 網上的表格 您亦可致電 MEDICARE ( ) 求助 Æ 如要瞭解有關就您的處方配藥提出申訴的詳細資訊, 請見第九章 您已經支付過費用的護理與藥物費用的償還 如要瞭解如何要求我們付還您的費用, 請見第七章 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 14

16 第二章 : 重要電話號碼與資源 B. 如何聯絡您的醫療護理管理員 您的醫療護理管理員是主要角色, 會與您 您的跨專科團隊 (IDT) 及您的其他醫療護理服務提供者合作, 確保您獲得您所需要的護理服務 在您參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃之後不久, 就會為您指定一名醫療護理管理員 您的醫療護理管理員將幫助制定 實施與監測您的醫療護理計劃 您的醫療護理管理員將主持您的跨專科團隊 (IDT) 並協調您的 IDT 會議 您可以致電參保者服務部 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD: 711), 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時, 與您的醫療護理管理員聯絡 您亦可在任何時候聯絡參保者服務部要求更換醫療護理管理員 打電話 撥打此電話免費 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 對於不能講英語的人我們有免費口譯服務 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 撥打此電話免費 此電話號碼專供有聽力與語言問題的人使用 您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話號碼 每週七天,每天上午 8 時至晚上 8 時 寫信 網址 Healthfirst AbsoluteCare FIDA Plan FIDA Care Management P.O. Box 5165 New York, NY 就下列事宜聯絡您的醫療護理管理員 : 有關您的護理與承保服務 用品與藥物的問題 協助預約並幫助前往就診 有關接受行為健康服務 交通與長期護理服務及服務支持 (long-term services and supports, 簡稱 LTSS) 要求提供服務 用品與藥物 要求重新進行全面健康評估或更改以您個人為中心的服務計劃 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 15

17 第二章 : 重要電話號碼與資源 C 如何聯絡護士諮詢專線 護士諮詢專線 (The Nurse Advice Call Line) 是一項免費電話服務, 參保者撥打該電話, 既可尋求對保健相關的一般問題的解答, 亦可要求協助獲取經由 FIDA 計劃提供的服務 打電話 撥打此電話免費 護士諮詢專線每週七天,每天 24 小時服務 對於不能講英語的人我們有免費口譯服務 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 711 撥打此電話免費 此電話號碼專供有聽力與語言問題的人使用 您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話號碼 護士諮詢專線每週七天,每天 24 小時服務 就下列事宜聯絡護士諮詢專線 : 直接有關您的健康狀況方面的問題 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 16

18 第二章 : 重要電話號碼與資源 D. 如何聯絡註冊經紀人 紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid Choice) 是 FIDA 計劃的紐約州註冊經紀人 (Enrollment Broker) 紐約醫療補助選擇免費提供有關您的 FIDA 計劃選項的諮詢, 能夠幫助您註冊參加或退出 FIDA 計劃 紐約醫療補助選擇與任何保險公司 管理式護理計劃或 FIDA 計劃都沒有關聯 打電話 FIDA 撥打此電話免費 註冊經紀人的服務時間是週一至週五上午 8:30 至晚上 8:00,週六上午 10:00 至下午 6:00 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 寫信 網址 撥打此電話免費 此電話號碼專供有聽力與語言問題的人使用 您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話號碼 New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY 就下列事宜聯絡紐約醫療補助選擇 : 有關您的 FIDA 計劃的選項的問題紐約醫療補助選擇的顧問能夠 : >> 幫助您理解您的權利, >> 幫助您理解您的 FIDA 計劃選擇, 及 >> 回答您有關更換到新的 FIDA 計劃的問題 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 17

19 第二章 : 重要電話號碼與資源 E. 如何聯絡州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program, 簡稱 SHIP) 州健康保險協助計劃 (SHIP) 免費為享有老人醫療保險的人士提供醫療保險方面的諮詢 在紐約州,州健康保險協助計劃稱為紐約州醫療保險資訊 諮詢與協助計劃 (The New York State Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,簡稱 HIICAP) HIICAP 與任何保險公司 管理式護理計劃或 FIDA 計劃都沒有關聯 打電話 網址 撥打此電話免費 您亦可直接與當地的 HIICAP 辦公室聯絡 : 當地的辦公室打電話寫信 拿索郡 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 紐約市 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 薩佛郡 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 威徹斯特郡 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 就下列事宜與州保險資訊 諮詢與協助計劃 ( 簡稱 HIICAP) 聯絡 : 有關您的老人醫療保險承保的問題 HIICAP 的顧問能夠 : >> 幫助您理解您的權利, >> 幫助您理解您的老人醫療保險計劃選擇, 及 >> 回答您有關更換到新的老人醫療保險計劃的問題 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 18

20 第二章 : 重要電話號碼與資源 F. 如何聯絡品質改進組織 (Quality Improvement Organization,簡稱 QIO) 我們州有一個組織, 名稱是 Livanta 他們是一群醫生與其他醫療護理專業人士, 能夠幫助改進為享有老人醫療保險人士提供的護理的品質 Livanta 與我們的計劃沒有關聯 打電話 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 寫信 電子郵件 網址 撥打此電話免費 Livanta 的服務時間是週一至週五上午上午 9 時至下午 5 時,週六與週日上午上午 11 時至下午 3 時 此電話號碼專供有聽力與語言問題的人使用 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com 就下列事宜聯絡 Livanta: 有關您的醫療護理的問題如有下列情況, 您可以就您所接受護理的品質提出投訴 : >> 您對所接受護理的品質不滿意, >> 您認為您的醫院住院終止太早, 或 >> 您認為您在家庭護理機構 專業護理設施或綜合門診康復設施 (CORF) 的服務終止太早 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 19

21 第二章 : 重要電話號碼與資源 G. 如何聯絡聯邦老人醫療保險 (Medicare) 老人醫療保險是專為 65 歲以上的老人 年齡未滿 65 歲但身有殘障的人士以及患有末期腎病 ( 永久腎臟衰竭, 需要腎臟透析或移植 ) 的人士提供的聯邦醫療保險計劃 負責管理老人醫療保險計劃的聯邦機構是老人醫療保險與醫療補助服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services,或稱 CMS) 打電話 MEDICARE ( ) 撥打這一電話號碼免費, 服務時間每週七天,每天 24 小時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 網址 撥打此電話免費 此電話號碼專供有聽力與語言問題的人使用 您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話號碼 這是聯邦老人醫療保險的政府官方網站 該網站為您提供有關老人醫療保險的最新資訊 網站上還有有關醫院 安養設施 醫生 家庭搬家機構與透析設施的資訊 網站上有各種小冊子可以直接從您的電腦上打印 您亦可選擇 表格 求助與資源 (Forms, Help & Resources),然後點擊 電話號碼與網址 (Phone numbers & websites), 找到您所在州的聯邦老人醫療保險聯絡方式 聯邦老人醫療保險網站有下列工具來幫助您搜尋您所在地區的各種計劃 : 老人醫療保險計劃搜尋工具 (Medicare Plan Finder) :根據個人具體情況提供有關您所在地區的老人醫療保險處方配藥計劃 老人醫療保險健保計劃及老人醫療保險補缺計劃 (Medigap,又稱老人醫療保險輔助保險 (Medicare Supplement Insurance) 等方面的資訊 選擇 Find health & drug plans( 搜尋健保計劃與配藥計劃 ) 如果您沒有電腦, 當地的圖書館或老人中心也許能夠幫助您使用其電腦瀏覽這一網站 或者,您亦可致電上列聯邦老人醫療保險的電話號碼,告訴他們您需要甚麼資訊 他們會在網上找到該資訊,打印出來寄給您 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 20

22 第二章 : 重要電話號碼與資源 H. 如何聯絡醫療補助 (Medicaid) 醫療補助幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療與長期護理與支持服務的費用問題 您已經註冊參加老人醫療保險與醫療補助 如果您從醫療補助獲得的幫助有甚麼疑問,請致電醫療補助求助專線 打電話 撥打此電話免費 醫療補助求助專線的服務時間是週一至週五上午 8 時至晚上 8 時,週六上午 9 時至下午 1 時 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 撥打此電話免費 此電話號碼專供有聽力與語言問題的人使用 您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話號碼 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 21

23 第二章 : 重要電話號碼與資源 I. 如何聯絡 獨立消費者維權網 (ICAN) 獨立消費者維權網 (ICAN) 幫助註冊參加 FIDA 計劃的人士獲取承保服務與用品, 解決有關帳單等方面的問題或其他疑問與問題 他們可以幫助您向我們的計劃提出申訴或上訴 打電話 聽力語言殘障服務專線 (TTY) 網址 獨立消費者維權網 (ICAN) 的服務時間是週一至週五上午上午 8 時至晚上 8 時 請致電 711, 然後按照提示撥打 J. 如何聯絡紐約州長期護理稽查員 (New York State Long-Term Care Ombudsman) 長期護理稽查員計劃幫助人們瞭解有關安養設施與其他長期護理場合的資訊 該計劃還能幫助解決這些場合與住在這些設施的人或其家庭之間的問題 打電話 網址 撥打此電話免費 您亦可直接聯絡您當地的長期護理稽查員 您所在郡區稽查員的聯絡資訊可在下列網站的指南中找到 : 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 22

24 第二章 : 重要電話號碼與資源 K. 其他資源 地方社會服務局 (Local Departments of Social Services) 紐約市 紐約市人力資源局 (NY Human Resources Administration) (718) ( 五大區之內 ) 威徹斯特郡威徹斯特郡社會服務局 (Westchester County DSS) White Plains District Office 85 Court Street White Plains, New York (914) 拿索郡拿索郡 DSS 60 Charles Lindbergh Blvd. Uniondale, New York (516) 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 23

25 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 目錄 A. 關於 服務與用品 承保服務與用品 服務提供者 及 網絡內的服務提供者...26 B. 接受第一保健誠康護理 FIDA 計劃所承保的醫療護理服務 行為健康服務與長期護理與支持服務時需要遵循的基本規則...26 C. 您的跨專科團隊 (Interdisciplinary Team, 簡稱 IDT) D. 您的醫療護理管理員 (Care Manager)...29 甚麼叫醫療護理管理員...29 甚麼人才會有醫療護理管理員...29 我如何與我們醫療護理管理員聯絡...29 我如何更換我的醫療護理管理員...29 E. 到主治醫生 專科醫生 其他醫療護理服務提供者及網絡外醫療護理服務提供者處接受護理 到主治醫生 (PCP) 處接受護理 到專科醫生與網絡內其他醫療護理服務提供者處接受護理 如果一名網絡內醫療護理服務提供者離開我們的計劃怎麼辦 如何到網絡外的醫療護理服務提供者處接受護理 F. 獲取對需要事前授權的服務與用品的核准...32 G. 如何接受長期護理與支持服務 (long-term services and supports, 簡稱 LTSS)...33 H. 如何接受行為健康服務...33 I. 如何接受消費者自行指導的護理 (Self-directed care)...33 J. 如何獲得交通服務...34 K. 在醫療急診或緊急護理狀況下或遇到災難時如何獲得承保服務...34 遇到醫療急診狀況時如何接受醫療護理...34 接受緊急護理...35 遇到災難時接受護理...35 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 24

26 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 L. 如果您收到直接寄給您獲得第一保健誠康護理 FIDA 計劃承保的服務與用品全額費用賬單怎麼辦...36 如果服務與用品不能獲得我們計劃的承保怎麼辦...36 M. 如果您參加 臨床試驗研究 (clinical research study),您的醫療護理服務如何承保...36 甚麼叫 臨床試驗研究...36 如果您參加 臨床試驗研究,誰應該支付甚麼...37 瞭解更多...37 N. 如果您在接受宗教性非醫療健康護理機構 (religious non-medical health care institution) 的護理, 您的醫療護理服務如何承保...37 甚麼叫宗教性非醫療健康護理機構 (religious non-medical health care institution)...37 宗教性非醫療健康護理機構提供的哪些護理獲得我們計劃的承保...38 O. 關於長期使用的醫療器材歸自己所有的規定...38 您長期使用的醫療器材是否能歸您自己所有...38 如果您失去醫療補助的承保會怎樣...38 如果您更換您的 FIDA 計劃或離開 FIDA 計劃參加管理式長期護理計劃 (MLTC Plan) 會怎樣...39 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 25

27 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 A. 關於 服務與用品 承保服務與用品 服務提供者 及 網絡內的服務提供者 服務與用品指的是醫療護理 長期護理和支持服務 醫療用品 行為健康服務 處方配藥和非處方自選藥物用品 器械和其他服務 承保服務和用品指的是由第一保健誠康護理 FIDA 計劃支付費用的這裡所列的任何服務和用品 承保醫療護理和長期護理和支持服務包括那些在第四章 承保用品和服務 中所列出的和其他第一保健誠康護理 FIDA 計劃 您的跨專科團隊 (IDT) 或其他獲授權的醫療服務提供者認為是您的醫療護理上所需的用品和服務 醫療護理服務提供者指的是醫生 護士 和其他為您提供服務和護理的人士 網絡內的服務提供者與健保計劃合作 這些服務提供者已同意接受我們的付費為全額付費 我們網絡內的服務提供者一般都會將他們為您提供服務的賬單直接寄給我們 如果您前往網絡內的服務提供者處就診,您一般無需支付服務費用 B. 接受第一保健誠康護理 FIDA 計劃所承保的醫療護理服務 行為健康服務與長期護理與支持服務時需要遵循的基本規則 第一保健誠康護理 FIDA 計劃承保所有聯邦老人醫療保險和醫療補助承保的服務和項目, 並通過全面整合雙重利惠 (FIDA) 承保額外的服務與項目 這些服務和項目包括行為健康服務 長期支持服務和護理, 以及處方配藥 只要您遵從計劃的規定獲取服務, 一般來說, 第一保健誠康全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃將支付您所需服務和用品的費用 如要獲得承保 : 您所獲取的服務與用品必須是計劃所承保的 這就是說這些服務和用品必須是計劃的 承保服務和用品表 中包括的 ( 該表列在本手冊第四章中 ). 其他在該表中沒有列出的服務和用品也有可能獲得承保, 只要您的跨專科團隊 (IDT) 認為這些服務與用品是您所需要的 您的醫療護理必須為醫療上所必需 醫療上所必需 指的是用以預防 糾正 或治療您的可引起極端痛苦 危害生命 導致病症 影響您正常活動 或威脅到某些嚴重殘障的服務和用品 這包括提供令您不用進醫院或護理設施的護理 這也意味著這些服務 用品 或藥物符合醫療運作的公認標準 您將需要與一個跨專科團隊 (IDT) 合作 您的跨專科團隊 (IDT) 將會評估您的需要, 與您和 / 或您的一起計劃您的護理和服務, 並確保您獲得您所需要的護理和服務 您可在 C 節找到有關跨專科團隊 (IDT) 的更多資訊 m 在多數情況下, 您必須獲得第一保健誠康護理 FIDA 計劃 您的跨專科團隊 (IDT) 或一名授權服務提供者的核准, 方可享用承保服務和用品 這稱作 事前授權 (prior authorization) 如欲瞭解更多有關承保決定的資訊, 請參見第 32 頁 m 您無需獲得事前授權以接受急診護理 或緊急護理 或婦科緊急護理 您可以無需事前授權便獲得其他種類的護理 如欲瞭解更多有關承保決定的資訊, 請參見第 32 頁 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 26

28 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 您將有一位醫療護理管理員作為您和您的跨專科團隊 (IDT) 之間的第一聯絡人 您可在 C 節找到有關醫療護理管理員的更多資訊 您必須選擇一名網絡內的服務提供者作為您的主治醫生 (PCP) 您亦可選擇讓您的主治醫生作為您的跨專科團隊成員 如欲瞭解更多有關承保決定的資訊, 請參見第 30 頁 您必須從網絡內的服務提供者處獲取您的服務和用品 在多數情況下, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃不會承保由尚未加入第一保健誠康護理 FIDA 計劃網絡的服務提供者所提供的服務和用品 下列是一些該規定不適用的情況 : >> 本計劃承保在網絡外服務提供者處接受的急診與緊急護理 如欲瞭解有關急診與緊急護理方面的更多資訊, 瞭解急診與緊急護理的定義, 請參見第 頁 >> 如果您需要我們的計劃承保的醫療護理服務,而我們的網絡不能提供此項護理服務,您可以到網絡外的服務提供者處接受此項服務 在這種情況下, 我們將視之為您從網絡內服務提供者獲取服務來處理您的個案, 您無需承擔任何費用 有關獲取核准到網絡之外的服務提供者處就診的資訊,請查閱本章第 31 頁 >> 如果網絡內的服務提供者和藥房不在您住家的合理距離內, 計劃將承保您從網絡外的服務提供者和藥房處接受的服務和用品 >> 如果您短期離開計劃的服務範圍, 計劃將承保腎臟透析服務 您可在聯邦老人醫療保險核准的腎臟透析中心接受服務 >> 在您最初參加計劃的時候, 您可在 過渡期 繼續在您現在求診的服務提供者處就診 在大多數情況下, 過渡期將持續 90 天, 或直至您的以個人為中心的服務計劃制定完畢並付諸實施, 二者中以後到者為準 但是, 您的網絡外的服務提供者必須同意為您提供持續的治療並按照我們的付費標準接受費用 過渡期後, 如果您繼續在網絡外的服務提供者處接受服務, 我們將不再承保您的護理服務 >> 如果您在安養設施居住, 就算您的安養設施沒有參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃的網絡, 您仍可在參加全面整合雙重利惠 (FIDA) 項目期間在該安養設施居住 >> 如果在參加計劃的時候, 您正從一名行為健康服務提供者處接受服務, 您可以繼續從該服務提供者處接受服務, 直至您的治療完畢, 但不能超過兩年 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 27

29 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 C. 您的跨專科團隊 (Interdisciplinary Team, 簡稱 IDT) 每名參加者都會有一個跨專科團隊 (IDT) 您的跨專科團隊將包括下列人士: 您和您所委託的人和 您的醫療護理管理員 (Care Manager) 您亦可選擇讓訓練人士參與您的跨專科團隊的任何或所有會議 : 您的主治醫生 (PCP),包括醫生 護理師 醫生助理或同意擔任您的主治醫生的專科醫生 或者您的主治醫生執業機構所指定具有臨床經驗並瞭解您的需要的人員 ( 諸如註冊護士 護理師或醫生助理等 ) ; 您的行為健康 (BH) 專業人員 ( 如果您有的話 ) 或者由您的行為健康 (BH) 專業人員執業單位指定 具有臨床經驗並瞭解你的需要的人士; 如果您正在接受居家護理, 您的家庭健康助理 或是一名由家庭健康機構指派的對您的需求具有臨床經驗和知識的人士 ; 如果您正在安養設施接受護理, 一名來自您的安養設施的臨床代表 ; 和 其他人士包括 : >> 您或您所委任的人士所要求的其他服務提供者 ; 或由跨專科團隊的成員所推薦的為提供足夠的護理並已獲得您或您所委託的人士核准的其他服務提供者 ; 或 >> 完成您的評估的註冊護士 (RN) 全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃的醫療護理管理員是跨專科團隊 (IDT) 的領導者 您的跨專科團隊 (IDT) 為您作護理安排, 並發展您的以個人為中心的護理計劃 (PCSP) 根據您的主治醫生是否參與制定您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 的過程, 您的跨專科團隊 (IDT) 授權您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 的某些或所有服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃不能更改這些決定 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 28

30 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 D. 您的醫療護理管理員 (Care Manager) 甚麼叫醫療護理管理員 全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃的醫療護理管理員是跨專科團隊 (IDT) 的領隊 全面整合双重利惠 FIDA 計劃的醫療護理管理員是跨專科團隊的領導者 醫療護理管理員將確保您的醫療 行為健康 藥物使用 在社區內或在長期護理設施內提供的長期護理服務與支持 (LTSS) 以及社工服務得到整合 醫療護理管理員將根據您的以您個人為中心的服務計劃的要求來協調這些服務 甚麼人才會有醫療護理管理員 所有參保者將獲派一名醫療護理管理員 您的醫療護理管理員的指派或選擇在您參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃的時候發生 我如何與我的醫療護理管理員聯絡 當醫療護理管理員獲得指派或被選中, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將為您提供您的醫療護理管理員的聯絡方法 在您參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃期間, 參保者服務部亦可為您提供這些訊息 我如何更換我的醫療護理管理員 您可以隨時更換您的醫療護理管理員, 但您必須從第一保健誠康護理 FIDA 計劃提供的名單中選擇 如果您已有一名現有的醫療護理管理員 ( 如 : 來自您的長期護理計劃, 或簡稱 MLTC), 您可以要求此人作為您的全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃的醫療護理管理員 如果該醫療護理管理員亦在全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃內而該人士的工作量許可, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃必須核准您的要求 如欲轉換醫療護理管理員, 請與參保者服務部聯繫, 電話號碼是 , 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 29

31 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 E. 到主治醫生 專科醫生 其他醫療護理服務提供者及網絡外醫療護理服務提供者處接受護理 到主治醫生 (PCP) 處接受護理 您必須選擇一名主治醫生 (PCP) 為您提供與安排醫療護理第一保健誠康護理 FIDA 計劃將為您提供至少三名主治醫生 (PCP) 的選擇 如果您不選擇一名主治醫生 (PCP), 我們將會為您指定一名主治醫生 (PCP) 如要更換醫療護理管理員, 請與參保者服務部聯繫, 電話號碼是 , 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 甚麼叫主治醫生 (PCP),主治醫生為您做甚麼 您的主治醫生 (PCP) 是您的主要醫生, 並將負責為您提供許多預防和主要的護理服務 如果您作出選擇, 您的主治醫生將是您的跨專科團隊 (IDT) 中的一員 如果您的主治醫生是您的跨專科團隊 (IDT) 中的一員, 您的主治醫生將參與制定您的以您個人為中心的服務計劃, 作為您的跨專科團隊的一員作出承保決定, 並推薦或要求許多您的跨專科團隊或第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 FIDA 計劃將核准的服務與用品 我如何獲得一名主治醫生 我們將為您提供至少三名主治醫生的選擇 如果您不選擇一名主治醫生, 我們將為您指派一名 在為您指派主治醫生的時候, 我們將考慮該主治醫生距離您家的距離 您的任何特殊健康護理需要, 以及您的特殊語言需要 如果您在參保的時候已有一名主治醫生, 您在過渡期將可以繼續看這名主治醫生 ( 詳情請參見第 31 頁 ) 在過渡期後, 如果該名主治醫生在我們的網絡內, 您可以繼續看這名主治醫生 診所能否作為我的主治醫生 不可以 您的主治醫生不可以是一間診所, 必須是符合某些要求的專門的服務提供者 如果一名主治醫生在一間診所工作並在其他方面符合要求, 該服務提供者可被指定為一名主治醫生 更換您的主治醫生 您隨時可以出於任何原因更換您的主治醫生 致電第一保健誠康護理 FIDA 計劃並要求一名新的主治醫生 計劃將按您的要求進行並告訴您轉換的生效日期, 這將在您提出要求的五天內發生 如果您的主治醫生離開我們的網絡或不能提供服務, 第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃將為您提供機會選擇一名新的主治醫生 到專科醫生與網絡內其他醫療護理服務提供者處接受護理 專科醫生是為專科疾病或身體某些部位疾病提供健康護理服務的醫生 專科醫生有很多類別 以下略舉數例 : 癌症專科醫生,專門為患有癌症的病人提供醫療護理 心臟專科醫生,專為患有心臟病況的病人提供醫療護理 整形外科醫生,專門為患有骨骼 關節或肌肉狀況的病人提供醫療護理 第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您的跨專科團隊將核准對您的情況合適的專科護理 到專科醫生處接受護理必須通過長期授權或事先獲准限定次數的專科護理而獲得第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您的跨專科團隊的核准 這些資訊將包含在您的以您個人為中心的服務計劃 (PCSP) 中 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 30

32 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 如果一名網絡內醫療護理服務提供者離開我們的計劃怎麼辦 您選用的網絡內醫療服務提供者有可能離開我們的計劃 如果您其中一名服務提供者離開我們的計劃, 您有某些權利和保障, 概括如下 : 服務提供者必須繼續治療程序直至會員的護理過渡到另一名服務提供者 特別指出, 服務提供者必須在他們離開我們的計劃的九十 (90) 天內繼續為第一保健的會員提供服務 就算我們的網絡內服務提供者在一年內有可能變動, 我們必須為您提供不中斷的到合格的服務提供者處接受護理的途徑 在可能的情況下, 我們會在至少 15 天前通知您以便您選擇一名新的主治醫生 我們將幫助您選擇一名新的符合資質的主治醫生以繼續管理您的護理需求 如果您正在接受醫療治療, 您有權要求 我們將與您一起確保您正在接受的醫療上所必須的治療不會中斷 如果您認為我們沒有為您提供符合資質的服務提供者來取代您先前的服務提供者, 或您的護理沒有得到適當的管理, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您發現您的其中一名服務提供者要離開我們的計劃, 請與我們聯絡以便我們幫助您找到一名新的服務提供者以管理您的護理 如要更換醫療護理管理員, 請與參保者服務部聯繫, 電話號碼是 , 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 如何到網絡外的醫療護理服務提供者處接受護理 如果您需要我們的計劃承保的醫療護理服務,而我們的網絡內服務提供者不能提供此項護理服務,您可以獲得第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您的跨專科團隊 (IDT) 的核准到網絡外的服務提供者處接受此項服務 在這種情況下, 我們將視之為您從網絡內服務提供者處接受護理, 您無需承擔費用 您需要獲得事前授權才能到網絡外治療 您的跨專科團隊可以在您的以您個人為中心的服務計劃中授權, 或您亦可與計劃聯絡, 電話是 , 每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 請記住, 在您參加計劃時, 您可在 過渡期 繼續在您現有的服務提供者處接受護理 在大多數情況下, 過渡期將持續 90 天或直至您的以個人為中心的服務計劃制定完畢並付諸實施, 二者中以後到者為準 在過渡期中, 我們的醫療護理管理員將與您聯絡以幫助您找到並轉至我們網絡內的服務提供者 在過渡期後, 如果您仍在網絡外服務提供者處接受護理, 我們將不再為此付費, 除非第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您的跨專科團隊核准您繼續在網絡外服務提供者處接受護理 Æ 請注意:如果您需要到網絡外的服務提供者處接受護理, 請與第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您的跨專科團隊協調以獲取核准到網絡外的服務提供者處接受護理, 並找到符合聯邦老人醫療保險或醫療補助要求的服務提供者 如果您在事前沒有得到計劃或跨專科團隊核准的情況下到網絡外的服務提供者處接受護理, 您可能需要為您所接受的護理付全款 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 31

33 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 F. 獲取對需要事前授權的服務與用品的核准 您的跨專科團隊 (IDT) 負責核准在您的以個人為中心的服務計劃 (PSCP) 的發展中的全部服務與用品 不過, 如果您的主治醫生沒有參與跨專科團隊, 您的跨專科團隊可能無法授權您的所有服務 例如, 如果沒有主治醫生或其他醫生參與某次跨專科團隊會議, 該團隊就無法授權新的處方藥物 在這些情況下, 您的跨專科團隊將會把所要求的處方藥物加入到您的以個人為中心的服務計劃 (PSCP) 然後第一保健誠康護理 FIDA 計劃將會對該處方藥物進行審查, 如果屬於醫療上所必需則予以核准 此外, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃與某些獲得授權的服務提供者負責核准在跨專科團隊服務規劃會議和以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 兩者之間的您可能需要的大多數的健康護理服務和用品 由於這些服務和用品無法事先計劃或預測, 所以沒有被包含在您的以個人為中心的服務計劃 (PCSP) 中 無需首先獲得事前授權便可獲得的服務 大多數情況下, 在到其他服務提供者處接受護理前, 您將需要獲得第一保健誠康護理 FIDA 計劃 您的跨專科團隊 或某些獲授權的服務提供者的核准, 這稱作 事前授權 (prior authorization) 您可以無需事前授權便獲得如下列的服務 : 在網絡內或網絡外服務提供者處接受的急診服務 在網絡內服務提供者處接受的緊急護理 當您因在計劃服務地區外而無法到網絡內服務提供者處接受護理, 故需要到網絡外服務提供者處接受的緊急護理 當您在計劃服務地區外, 在聯邦老人醫療保險認證的腎臟透析設施接受的腎臟透析服務 ( 請在您離開服務地區前致電參保者服務部 我們可以幫您在服務地區外獲得腎臟透析服務 ) 免疫注射, 包括流感疫苗 乙型肝炎疫苗與肺炎疫苗注射,只要您是從網絡內的服務提供者處接受即可 例行婦女保健護理與家庭計劃服務 這包括乳房檢查 乳房造影 ( 乳房 X 光檢查 ) 宮頸測試與盆腔檢查等,只要您是從網絡內的服務提供者處接受即可 主治醫生 (PCP) 減緩症狀護理 其他預防護理服務 從公共健康機構獲得的肺結核篩檢 診斷和治療, 包括直接觀察治療 (TB/DOT) 依據第 28 條款的視覺服務, 從隸屬於紐約州立大學眼科學院的診所獲得的承保的眼科服務 依據第 28 條款的牙科服務, 從學院牙科中心運營的診所獲得的牙科服務 心臟復健治療的第一療程 ( 第一療程後的跟進療程需要醫生或註冊護士的授權 ) 輔助教育 保健與健康管理服務 另外, 如果您有資格從印第安原住民醫療保險的服務提供者處接受服務, 您無需獲得第一保健誠康護理 FIDA 計劃或跨專科團隊 (IDT) 的核准即可到這些服務提供者處接受服務 遠程醫療服務無需事前授權 遠程醫療服務為第四章所說明的帶有某些狀況的參保者承保 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 32

34 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 G. 如何接受長期護理與支持服務 (long-term services and supports, 簡稱 LTSS) 社區內的長期護理與支持服務乃指一系列的一個人長年累月所需要的用於增進或保持其機能或健康的醫療 起居 復健 居家護理 或社工服務 這些服務在這個人的家中提供, 或在社區設施如協助生活設施中提供 設施內的長期護理和支持服務是在安養設施或其他長期居家護理設施內提供 作為第一保健誠康護理 FIDA 計劃的參保者, 您將獲得對您需求的全面評估, 包括您對社區內或設施內的長期護理和支持服務的需求 所有在對您的評估中被認明的您的需求將在您的以您個人為中心的服務計劃 (PCSP) 中提出 您的以您個人為中心的服務計劃 (PCSP) 將列出您將獲得哪一項長期護理和支持服務 從哪裡獲得 以及獲得的頻率 如果您在參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃之前已有一個服務計劃, 你將可以繼續從您先前的計劃中獲得任何社區內的或設施內的長期護理和支持服務 您先前的服務計劃可持續 90 天, 或直至您的以您個人為中心的服務計劃制定完成並付諸實施, 二者中以後到者為準 Æ 如果您對長期護理和支持服務有疑問, 請與參保者服務部或與您的護理管理員聯絡 H. 如何接受行為健康服務 行為健康服務是指各種您可能有需要的支持精神健康和幫助濫用藥物方面的服務 這種支持可以包括在較傳統的心理或醫療服務外的情緒方面的 社交方面的 教育方面的 職業方面的 群體支持和康復服務 作為第一保健誠康護理 FIDA 計劃的參保者, 您將會獲得對您的需求的全面評估, 包括您對長期護理和支持服務的需求 所有在對您的評估中被認明的您的需求將在您的以您個人為中心的服務計劃 (PCSP) 中提出 您的以您個人為中心的服務計劃將列出您將獲得哪一項長期護理和支持服務 從哪裡獲得 以及獲得的頻率 如果您在參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃的時候正在一名行為健康服務提供者處接受服務, 您可以繼續在該服務提供者處接受服務, 直至完成治療, 但時間不能超過兩年 就算該服務提供者不參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃的網絡亦可 Æ 如果您對長期護理和支持服務有疑問, 請與參保者服務部或與您的護理管理員聯絡 I. 如何接受消費者自行指導的護理 (Self-directed care) 您有機會通過消費者自行指導協助服務 (CDPAS) 項目指導您自己的服務 如果您患有慢性疾病或身體有殘障, 並且在醫療上需要日常生活 (ADLs) 方面的幫助或專業護士護理服務, 您可以通過按照消費者指示提供服務的個人助理 (CDPAS) 計劃接受服務 服務包括個人護工 ( 居家看護 ) 居家保健助理或護士提供的任何服務 您可以靈活自由地選擇負責照顧您的人 服務可包括任何由個人護理助理 ( 家庭助理 ) 家庭健康助理 或護士所提供的服務 您有彈性和自由選擇您的護理助理 在您獲得的服務的管理方面, 您必須有能力並願意做出明智的選擇, 或由一名法定監護人 或一名指定的親屬或成人有能力並願意幫助做出明智的選擇 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 33

35 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 您或您指定的人士亦必須負責聘請 培訓 指導和終止護理人員, 如有需要, 也必須安排候補人員 安排並協調其他服務, 並保留工資記錄 您的醫療護理管理員和跨專科團隊 (IDT 將在與您的跨專科團隊會議中討論消費者諮詢指導協助服務這一選項 您可以在任何時候選擇這一選項, 只需與您的醫療護理管理員聯絡即可 J. 如何獲得交通服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將為您提供急診和非急診交通服務 您的跨專科團隊 (IDT) 將與您討論您在交通服務方面的需求, 並規劃如何滿足您的這些需求 任何時候如果您需要交通服務前往服務提供者處獲取承保服務和用品, 請給您的醫療護理管理員打電話 交通服務承保包括在有需要的情況下, 一名交通服務助理可陪伴您前往 交通服務亦適用於非醫療事宜或服務, 如宗教服務 社區活動或前往超市 K. 在醫療急診或緊急護理狀況下或遇到災難時如何獲得承保服務 遇到醫療急診狀況時如何接受醫療護理 甚麼叫 醫療急診 醫療急診 乃指顯示有如劇痛或嚴重受傷症狀的醫療狀況. 醫療急診 (medical emergency) 所指的情況是,您或其他對醫療與藥物只有一般知識的任何審慎的外行人相信您有症狀必須立即就醫以防止失去生命 失去肢體或失去肢體的功能 : 您的健康在極大的風險中, 或 對身體功能造成極大的傷害, 或 任何身體器官或部位的嚴重受損, 或 如果您是一名孕婦, 一名即將生產的人士, 即將在下列其中一種情況發生時生產 : >> 在您生產前無法將您安全地轉至另外一家醫院 >> 該轉院可能威脅到您或您的未出生的孩子的健康或安全 如果您有醫療急診, 您應該做什麼 如果您有醫療急診狀況: 儘快取得幫助 致電 911 或前往最近的急診室或醫院 如果需要,可以叫一輛救護車 您無需獲得第一保健誠康護理 FIDA 計劃或您的跨專科團隊的核准 盡快,確保我們的計劃被告知有關您的急診情況 我們需要對您的急診護理進行跟進治療 您或其他人士應該致電告訴我們有關您的急診的情況,一般應該在 48 小時之內 如果您有醫療急診, 哪些費用獲得承保 無論何時只要您需要,無論在美國或全世界的任何地方,您均可獲得急診護理的承保 如果您需要救護車前往急診室, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃承保該服務 如欲瞭解詳情, 請參見第四章 承保用品與服務 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 34

36 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 如果您有急診情況, 您的醫療護理管理員將會與為您提供急診護理的醫生們溝通 這些醫生們將會告知您的醫療護理管理員您的急診狀況何時結束 在您的急診狀況結束後, 您可能需要跟進護理以確保您的康復 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將承保您的跟進護理 如果您是從網絡外服務提供者處獲得急診護理, 那麼您的醫療護理管理員將會盡快找到網絡內服務提供者來接手您的護理 如果不是真正意義上的急診怎麼辦 有些時候很難知道您是否真的遇到急診狀況 您可能以急診來求醫, 而醫生告知您這並非是真的急診 只要您在合理的情況下認為您的健康處在非常危險的情況下, 我們將承保您的護理 但是, 在醫生說明這並非急診後, 我們只將在下列情況下承保您的額外護理 : 接受緊急護理 您在網絡內服務提供者處獲得服務, 或 您所接受的額外護理被視為 緊急護理,並且您按照規定接受此項緊急護理 ( 參見下一節 ) 甚麼是 緊急護理 緊急護理 指的是突發性疾病 受傷 或並非急診卻馬上需要護理的情況 例如 : 您的現有狀況可能突然爆發, 並需要治療 在計劃的服務地區內接受緊急護理 在大多數情況下, 我們只會在下列情況下承保緊急護理 : 您到網絡內的服務提供者處接受護理 您遵從本章所述的規定 但是, 如果您無法前往一名網絡內服務提供者處, 我們將承保您從網絡外服務提供者處獲得的緊急護理 如需緊急護理服務,您只需聯絡您的主治醫生或就近前往緊急護理中心即可 您亦可致電我們的 24 小時護士諮詢專線 尋求幫助 在計劃的服務地區外接受緊急護理 當您在服務地區外, 您可能無法從網絡內服務提供者處接受護理 在這種情況下, 我們的計劃將承保您從任何服務提供者處接受的緊急護理 Æ 如果您在美國之外接受醫療護理,我們的計劃不會承保緊急護理或任何其他護理 遇到災難時接受護理 如果您的州長 美國衛生部長 或者美國總統宣佈您的地理區域處於災難狀態或緊急狀態, 您仍然有權接受第一保健誠康護理 FIDA 計劃的護理服務 如要瞭解在公告災難時期如何獲取必要的護理, 請瀏覽我們的網站 在災難期間, 我們會容許您到網絡外的服務提供者處接受護理, 您無需支付費用 如果您在災難期間無法使用網絡內的藥房, 您可以在網絡外的藥房配購處方藥物 詳情請見第五章 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 35

37 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 L. 如果您收到直接寄給您獲得第一保健誠康護理 FIDA 計劃承保的服務與用品全額費用賬單怎麼辦 服務提供者應該只向第一保健誠康護理 FIDA 計劃根據您獲承保的服務和用品收費 如果一名服務提供者把賬單寄給您, 而不是寄來第一保健誠康護理 FIDA 計劃, 您可以將賬單寄給我們來支付 您不要自己付費 但如果您付了, 那麼第一保健誠康護理 FIDA 計劃將把費用退回給您 Æ 如果您支付了您獲承保的服務或用品, 或者您收到承保服務或用品的賬單, 請參見第七章以便瞭解該怎麼做 如果服務與用品不能獲得我們計劃的承保怎麼辦 第一保健誠康護理 FIDA 計劃承保所有的服務與用品 : 醫療上所需, 和 在計劃的 承保用品與服務 中列出, 或您的跨專科團隊 (IDT) 認為您有需要 ( 請參見第四章 ); 和 您是遵從計劃規定而獲得的 Æ 如果您獲得的服務或用品是第一保健誠康護理 FIDA 計劃所不承保的, 您必須自行支付所有的費用 如果您想知道我們會不會支付任何服務或用品, 您有權來問我們 您也有權以書面方式提出此項要求 如果我們說我們不會支付您的服務或用品, 您有權對我們的決定提出上訴 第九章解釋當您想要計劃承保一項醫療服務或用品時, 您該怎麼做 亦告訴您如何對一項承保決定提出上訴 您亦可致電參保者服務部以進一步瞭解您的上訴權利 如果您不同意本計劃作出的決定, 您可聯絡獨立消費者維權網 (ICAN), 請求幫助您就該決定提出上訴 獨立消費者維權網 (ICAN) 免費提供資訊與協助 您可以致電獨立消費者維權網 (ICAN), 電話號碼是 , 服務時間週一至週五上午 8 時至晚上 8 時 M. 如果您參加 臨床試驗研究 (clinical research study),您的醫療護理服務如何承保 甚麼叫 臨床試驗研究 臨床試驗研究 ( 亦被稱作 臨床試驗 ) 是醫生測試醫療護理的新方法或藥物的一種方法 他們徵召志願者來幫助研究 這種研究幫助醫生決定醫療護理的新方法或藥物是否安全 當聯邦老人醫療保險核准一項您想要參與的研究, 該研究項目的有關人員將與您聯絡 該人員將告訴您研究項目的情況並瞭解您是否符合參與資格 只要您符合該研究項目的所需條件, 您便可以一直留在該項目中 您亦必須明白並接受您必須為該研究項目做的事情 當您參與研究項目的時候, 您可能仍參保我們的計劃 那樣的話, 您將繼續獲得與該研究項目無關的護理服務 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 36

38 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 如果您希望參加聯邦老人醫療保險核准的臨床試驗研究,您無需得到第一保健誠康護理 FDA 計劃 您的跨專科團隊 (IDT) 或您的主治醫生的核准 作為該研究項目的一部份為您提供醫療護理服務的服務提供者無需是網絡內的服務提供者 您需在開始參與一項臨床試驗研究前事先通知我們 說明如下 : 我們能夠告訴您該臨床試驗研究是否得到聯邦老人醫療保險核准 我們能夠告訴您從臨床試驗研究的服務提供者處而不是從我們的計劃獲得甚麼服務 如果您打算參與一項臨床試驗研究, 您或您的醫療護理管理員需與參保者服務部聯絡 如果您參加 臨床試驗研究,誰應該支付甚麼 如果您自願參加聯邦老人醫療保險核准的臨床研究,您將無需為該項研究所承保的服務支付費用,而聯邦老人醫療保險會支付該項研究所承保的服務費用以及與您的護理所相關的常規費用 一旦您參加聯邦老人醫療保險核准的臨床試驗研究,您所接受的作為該試驗研究組成部份的常規項目與服務獲得承保,這包括: 即使您不參加研究聯邦老人醫療保險本來也會支付的住院期間病房與膳食費用 作為試驗研究組成部份的一次手術或其他醫療程序 新式護理造成副作用與併發症的治療 如果您參與聯邦老人醫療保險尚未核准的研究,您將必須負責支付參與研究的費用 瞭解更多 您亦可到聯邦老人醫療保險的網站 ( ) 閱讀出版物 聯邦老人醫療保險與臨床試驗研究 (Medicare & Clinical Research Studies),瞭解參加臨床試驗研究的詳細資訊 您亦可致電 MEDICARE( ) 服務時間每週七天, 每天 24 小時 聽力語言殘障人士請致電 N. 如果您在接受宗教性非醫療健康護理機構 (religious non-medical health care institution) 的護理, 您的醫療護理服務如何承保 甚麼叫宗教性非醫療健康護理機構 (religious non-medical health care institution) 宗教性非醫療健康護理機構是為通常無需在醫院或專業護理設施進行治療的症狀提供護理的設施 在住進護理設施之前您必須事前獲得我們計劃的核准,否則您的住院將不予承保 您隨時可以出於任何原因選擇進行醫療護理 此項福利只為 A 部份住院服務提供 ( 非醫療性健康護理服務 ) 聯邦老人醫療保險只能支付宗教性非醫療健康護理機構所提供的非醫療性健康護理服務 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 37

39 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 宗教性非醫療健康護理機構提供的哪些護理獲得我們計劃的承保 如要接受宗教性非醫療健康護理機構所提供的護理服務,您必須簽署一份法律文件說明您意識清晰地反對接受 非強制性 治療 非強制性 (Non-excepted) 治療指的是自願性 並非聯邦 州或地方法律強制規定必須提供的任何醫療護理或治療 強制性 (excepted) 治療指的是您不得不接受或依據聯邦 州或地方法律必須提供的醫療護理或治療 如要獲得本計劃承保,您所接受的宗教性非醫療健康護理機構護理必須符合下列條件: 提供護理的設施必須得到聯邦老人醫療保險的認證 第一保健誠康護理 FIDA 計劃所承保得服務只限於護理的非宗教方面 如果您從該機構接受的服務是在您的家中提供,只要在您的狀況符合並非宗教性非醫療健康護理機構護理的家庭健康機構所提供服務的承保條件, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃便將承保該服務 如果您從該機構接受的服務是在一家設施為您提供,則下列條件適用: m m 您必須有允許您在醫院接受住院治療或專業護理設施的護理的醫療狀況 在住進護理設施之前您必須事前獲得我們計劃的核准,否則您的住院將不予承保 聯邦老人醫療保險住院護理承保限制將適用 請參見第四章福利表格中的重症住院護理部份 O. 關於長期使用的醫療器材歸自己所有的規定 您長期使用的醫療器材是否能歸您自己所有 長期使用的醫療器材是指由服務提供者訂購的讓您在您自己家中使用的某些用品 這些用品的例子有氧氣設備和用品 輪椅 手杖 拐杖 助行器和醫院用床 您將擁有某些用品, 例如義具 其他種類的長期使用的醫療器材將由第一保健誠康護理 FIDA 計劃為您租用 這些必須租用的用品舉例如輪椅 醫院用床 和持續正壓通氣 (CPAP) 用具 在聯邦老人醫療保險, 在租用某些長期使用的醫療器材 13 個月後, 人們將擁有這些器材 作為第一保健誠康護理 FIDA 計劃的會員, 您通常不會擁有您所租用的器材, 不管您租用多久 在某些情況下,我們會轉讓長期使用醫療器材的所有權 請致電參保者服務部以瞭解您必須達到的要求和您需要提供的文件 如果您失去醫療補助的承保會怎樣 如果您失去您的醫療補助的承保並離開全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃, 您將需要在聯邦老人醫療保險下連續付費 13 個月方可擁有該器材, 如果 : 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 38

40 第三章 : 使用計劃的承保以保障您的醫療護理服務和其他承保服務和項目 當您在我們計劃中時您並沒有成為該長期使用的醫療器材的擁有者, 以及 您從傳統老人醫療保險獲取您的聯邦老人醫療保險福利 如果您在參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃之前在傳統老人醫療保險為長期使用的醫療器材支付過款項,重新付款也不能計入新的連續 13 個月付款 您將需要在傳統老人醫療保險下連續 13 個月支付新的款項, 才能擁有該用品 Æ 您轉回傳統老人醫療保險時不會有任何例外 如果您參加一項聯邦老人醫療保險健保計劃 ( 如 Medicare Advantage 計劃 ) 以代替傳統老人醫療保險, 您需要與計劃核對長期使用的醫療器材的承保 如果您更換您的 FIDA 計劃或離開 FIDA 計劃參加管理式長期護理計劃 (MLTC Plan) 會怎樣 如果您參加另外一項全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃或一項長期護理 (MLTC) 計劃, 您新計劃的醫療護理管理員將為您確保您繼續擁有您通過第一保健誠康護理 FIDA 計劃獲得的長期使用的醫療器材的途徑 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 39

41 第四章 : 承保項目與服務 第四章 : 承保項目與服務 目錄 A. 理解您的承保項目與承保服務...41 B. 第一保健誠康護理 FIDA 計劃不容許服務提供者向您收取承保項目與服務的費用...41 C. 關於承保項目與服務圖表...41 D. 承保項目與服務圖表...43 E. 在第一保健誠康護理 FIDA 計劃之外獲得承保的福利...83 網絡外家庭計劃服務...83 美莎酮維持治療計劃 ( 簡稱 MMTP)...83 肺結核病直接觀察治療...83 善終服務...83 F. 第一保健誠康護理 FIDA 計劃 聯邦老人醫療保險或醫療補助不予承保的福利...83 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 40

42 第四章 : 承保項目與服務 A. 理解您的承保項目與承保服務 本章節告訴您第一保健誠康護理 FIDA 計劃會為哪些項目與服務支付費用 您亦可瞭解哪些服務不予承保 有關配藥福利的資訊請到第五章 本章節還會說明某些服務的限制 因為您是 FIDA 參保者, 所以, 只要您遵循本章節告訴您的第一保健誠康護理 FIDA 計劃的規定, 您就無需為您的承保項目與服務支付任何費用 有關本計劃的規定,詳情請見第三章 如果您需要幫助理解哪些服務得到承保, 請給您的醫療護理管理員與 / 或參保者服務部打電話, 電話號碼 B. 第一保健誠康護理 FIDA 計劃不容許服務提供者向您收取承保項目與服務的費用 我們不容許第一保健誠康護理 FIDA 計劃的服務提供者給您寄送承保項目與服務的帳單 我們是直接向服務提供者付款, 並且我們會保護您免予任何收費 即使我們向服務提供者支付的款額少於服務提供者對該項服務的收費, 情況還是如此 Æ 您永遠不應該收到服務提供者的承保項目與服務賬單 如果您收到賬單,請參見第七章或者給參保者服務部打電話 C. 關於承保項目與服務圖表 承保項目與服務圖表告訴您第一保健誠康護理 FIDA 計劃會為哪些項目與服務支付費用 圖表中按字母順序列出各項目與服務, 並對承保項目與服務進行說明 只有在符合下列規定的情況下我們才能為承保項目與服務圖表中列出的項目與服務支付費用 只要您符合以下所說明的承保規定,承保項目與服務圖表中列出的項目與服務您就無需支付任何費用 根據聯邦老人醫療保險與醫療補助的規定, 您的聯邦老人醫療保險與醫療補助承保項目與服務必須予以提供 這些項目與服務 ( 包括醫療護理 服務 用品 器材與藥物 ) 必須為醫療上所必需 醫療上所必需指的是那些您需要用這些項目與服務來預防 診斷 矯正 或治療您所患有的導致嚴重病痛 危及生命 導致生病或發炎 干擾您從事正常活動的能力或者有導致某種嚴重殘障的症狀 您到網絡內的服務提供者處接受護理 網絡內的服務提供者 (network provider) 指的是與第一保健誠康護理 FIDA 計劃合作的服務提供者 大多數情況下, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃不會為您從網絡外服務提供者處接受的護理服務支付費用, 除非該項服務得到您的跨專科團隊 (IDT) 或第一保健誠康護理 FIDA 計劃的核准 第三章有關於如何使用網絡內服務提供者與網絡外服務提供者的詳細資訊 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 41

43 第四章 : 承保項目與服務 您有一個跨專科團隊 (IDT) 來安排與管理您的護理服務 如要瞭解您的跨專科團隊 (IDT) 的詳細資訊, 請見第三章 承保項目與服務圖表列出的大多數項目與服務, 只有在您的跨專科團隊 (IDT) 第一保健誠康護理 FIDA 計劃或得到授權的服務提供者核准之後才能得到承保 這稱作 事前授權 (prior authorization) 如果一個項目或一項服務不需要事前授權, 承保項目與服務圖表會告訴您 所有預防服務都獲得第一保健誠康護理 FIDA 計劃的承保 您會在福利圖表中的預防服務旁邊看到這個蘋果標記 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 42

44 第四章 : 承保項目與服務 D. 承保項目與服務圖表 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 腹部主動脈瘤篩檢 您需支付多少費用 第一保健誠康護理 FIDA 計劃只能為處於風險中的人提供一次超聲波篩檢 如果一個人有腹部主動脈瘤家族病史或者年齡介於 65 至 75 歲之間並且一生中抽菸至少 100 支, 則屬於處於風險中的人 您必須在 歡迎參加老人醫療保險 預防門診時獲取醫生關於接受此項篩檢的醫囑 成年人日間保健護理 第一保健誠康護理 FIDA 計劃會為那些有身體機能障礙但不是困居家中, 需要某些預防 診斷 治療 復健或症狀緩解治療項目或服務的參保者支付成年人日間保健護理的費用 成年人日間保健護理包括下列服務: 醫療 護士護理 食物與營養 社工服務 復健治療 休閒活動,這是經過規劃的有意義的多元活動項目 牙科 配藥 其他輔助服務 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 43

45 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 愛滋病成年人日間醫療護理 您需支付多少費用 第一保健誠康護理 FIDA 計劃攜帶 HIV 愛滋病毒的參保者支付愛滋病成年人日間保健護理 (AIDS adult day health care programs, 簡稱 ADHCP) 的費用 ADHCP 包括下列服務 : 在經過精心規劃的項目場合進行的個人與團體諮詢 / 教育 護士護理 ( 包括對新的症狀的篩選鑑定 / 評估 ) 堅持用藥支持 營養服務 ( 包括早餐與 / 或午餐 ) 復健服務 濫用藥物戒除服務 精神健康服務 HIV 風險降低服務 酒精錯誤使用篩檢與諮詢 本計劃為有酒精錯誤使用情況但並非酗酒成癮的成年人支付一次酒精錯誤使用篩檢 其中包括孕婦 如果您酒精錯誤使用篩檢為陽性,你每年可以得到最多四次由符合資質的主治醫生或其他醫生在主治醫生診所的場合提供的簡短面對面諮詢 ( 如果您在諮詢期間神志清楚,能夠集中注意力 ) 此項服務不需要事前授權 救護車服務 承保救護車服務包括固定翼 旋轉翼救護飛機與地面救護車服務 救護車會將您就近送到能夠為您提供護理的場所 您的狀況必須嚴重到用其他途徑將您送到護理場所可能危及您的生命或健康 其他情況下使用救護車服務必須得到您的跨專科團隊 (IDT) 或第一保健誠康護理 FIDA 計劃核准 在不屬於急診的情況下, 您的跨專科團隊 (IDT) 或第一保健誠康護理 FIDA 計劃也有可能會核准使用救護車 您的狀況必須嚴重到用其他途徑將您送到護理場所可能危及您的生命或健康 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 44

46 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 門診手術中心服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃會為在門診手術中心提供的獲得承保的手術程序支付費用 年度身心健康門診 / 例行身體檢查 如果您擁有老人醫療保險 B 部份的時間超過 12 個月,您可以接受一次年度身心健康檢查 這是為了根據您目前的健康狀況與風險因素制定或更新您的預防計劃 第一保健誠康護理 FIDA 計劃會每 12 個月支付一次此項檢查 您需支付多少費用 請注意 : 每年一次年度檢查不能安排在您的 歡迎參加老人醫療保險 預防門診之後的 12 個月之內 在您有了 B 部份承保 12 個月之後就會獲得年度檢查的承保 您不必先接受您的 歡迎參加老人醫療保險 預防門診 此項服務不需要事前授權 幫助精神病人融入社區的綜合治療服務 ( 簡稱 ACT) 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付 ACT 服務的費用 ACT 是一項以團隊為基礎的機動治療方式, 在個人的自然居住環境為其提供全面而靈活的治療 復健 病案管理與支持服務 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 45

47 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 生活助理計劃 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將為在成年人的家中或強化輔助的居住場合提供的生活助理計劃服務支付費用 您需支付多少費用 服務包括: 個人護理 家務 看護 家庭健康助理 個人緊急回應服務 護士護理 物理治療 職能治療與 / 或語言治療 醫療用品與器材 成年人日間保健護理 系列家庭健康護理服務 註冊專業護士提供的病案管理服務 輔助技術服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付參保者私人居所或參保者家庭居所作物理改造的費用 該項改造必須出於確保參保者身心健康與安全的必要, 並且使參保者能夠在家中更加獨立地發揮身體功能 獲得承保的改造包括: 安裝坡道與把手 擴大門道 浴室改裝 安裝特殊的電力與管道系統 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 46

48 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 骨質測量 您需支付多少費用 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將為符合條件的人士 ( 一般來說,這裡指的是有骨質流失風險或有患骨質疏鬆症風險的人士 ) 支付某些程序的費用 這些程序可鑒定骨質狀況 瞭解骨質流失狀況和確定骨質質量 第一保健誠康護理 FIDA 計劃會每 24 個月支付一次此項服務, 如屬醫療上所必需, 則可更加頻繁 第一保健誠康護理 FIDA 計劃還將付費讓醫生看一下檢查結果並提供意見 此項服務不需要事前授權 乳腺癌篩檢 ( 乳房 X 光造影 ) 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付下列服務的費用 : 35 歲至 39 歲之間一次基本乳房 X 光造影檢查 年滿 40 歲或以上每 12 個月一次乳房 X 光造影檢查 每 24 個月一次臨床乳房檢查此項服務不需要事前授權 心臟復健服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付諸如身體鍛煉 教育與諮詢等心臟復健服務的費用 參保者必須符合某些條件並有醫生的醫囑 第一保健誠康護理 FIDA 計劃還承保通常遠較心臟復健項目激烈的強化心臟復健項目 此項服務不需要事前授權 降低心血管疾病風險門診 ( 心血管疾病治療 ) 第一保健誠康護理 FIDA 計劃每年支付一次到主治醫生 (PCP) 處的門診來幫助降低您患心臟疾病的風險 在此項門診期間,您的醫生可能會 : 討論使用阿斯匹林的問題, 檢查您的血壓, 或者 告訴您一些訣竅,確保您能吃好 此項服務不需要事前授權 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 47

49 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 心血管疾病篩檢與測試 您需支付多少費用 第一保健誠康護理 FIDA 計劃每五年 (60 個月 ) 為檢測心血管疾病而進行的血液測試支付一次費用 這些血液測試也同時檢查是否有心臟病高風險導致的缺陷 此項服務不需要事前授權 醫療護理管理 ( 服務協調 ) 醫療護理管理是個別設計的介入計劃, 幫助參保者獲得需要的服務 這些醫療護理管理介入的設計旨在保證參保者的身心健康, 增進參保者的獨立生活能力與生活品質 宮頸癌與陰道癌篩檢 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付下列服務的費用 對於所有婦女:每 24 個月承保一次宮頸塗片與盆腔檢查 對具有宮頸癌高風險的婦女:每 12 個月承保一次宮頸塗片與盆腔檢查 為宮頸塗片測試異常且處於生育年齡的婦女 : 每 12 個月承保一次宮頸塗片與盆腔檢查 此項服務不需要事前授權 化療 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將為患有癌症的病人支付化療費用 如果在醫院的住院或門診部 服務提供者的診所或獨立的診所提供, 化療可獲承保 脊椎正骨服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付下列服務的費用: 對脊椎進行矯治以矯正脫位 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 48

50 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 腸癌篩檢 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付下列各項費用 : 您需支付多少費用 鋇劑透視 >> 如果用此項測試來取代乙狀腸鏡檢查或普通腸鏡檢查, 如果您年滿 50 歲或以上, 每 48 個月承保一次, 如果您有患腸癌的高風險, 則每 24 個月承保一次 腸鏡檢查 >> 如果您有患腸癌的高風險, 每 24 個月承保一次 如果您沒有患腸癌的高風險, 老人醫療保險每 120 個月, 或者在前次乙狀腸鏡檢查之後 48 個月承保一次 糞便隱血測試 >> 如果您年滿 50 歲或以上, 每 12 個月承保一次. 乙狀腸鏡檢查 >> 對大多數年滿 50 歲或以上的人士, 每 48 個月承保一次 如果您沒有患腸癌的高風險, 老人醫療保險在前次腸鏡檢查之後 120 個月承保此項測試 此項服務不需要事前授權 社區整合諮詢 (Community integration counseling) 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付社區整合諮詢的費用 此項諮詢服務針對的是這樣的參保者 : 他們正在應對能力與技能的變化 長期預期的修改 或者與對其人生具有重要意義的人士之間關係的角色的變更 此項服務主要在服務提供者的診所或參保者的家中提供 社區整合諮詢服務一般採取一對一的專場諮詢 但是, 有時候在家庭諮詢或團體諮詢或團體諮詢場合提供此項服務則較為適當 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 49

51 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 社區過渡服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付社區過渡服務 (Community transitional services, 簡稱 CTS) 的費用 這些服務保證參保者從居住在安養設施向住回社區過渡 您需支付多少費用 社區過渡服務 (CTS) 包括: 搬運傢具與其他私人物品的費用 購買床具與餐具等某些基本用品 租房押金 包括為了簽定租賃公寓或住房合約而支付的經紀人費用 購買基本傢具 公用事業與服務 ( 例如電話 電力或供暖 ) 的安裝費或押金 健康與安全保證, 諸如入住前除害滅蟲 過敏原控制或一次性大掃除等 社區過渡服務 (CTS) 不能用來購買休閒娛樂物品, 諸如電視機 錄影機 / 影碟或音樂系統等 精神病全面應急計劃 (CPEPs) 第一保健誠康護理 FIDA 計劃會支付由州精神健康辦公室發給證照的計劃直接為您提供或幫助您獲取的全方位精神應急服務的費用 這些服務每週七天,每天 24 小時隨時提供 按照消費者指示提供服務的個人助理計劃 (CDPAS) 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付 CDPAS 的費用, 為患有慢性病症或身有殘障, 從醫學角度來說需要協助從事日常生活的活動 (activities of daily living, 簡稱 ADLs) 或專業護士護理服務的人士提供服務 服務可包括個人護工 ( 居家看護 ) 居家保健助理或護士提供的任何服務 選擇 CDPAS 的參保者可靈活自由地選擇由誰來負責照顧自己 參保者或代表參保者行事的人士 ( 諸如殘障人士或患有慢性病症兒童的父母 ) 須負責招募 僱用 培訓 監督以及在必要情況下辭退提供 CDPAS 服務的照顧者 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 50

52 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 持續日間治療 您需支付多少費用 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付持續日間治療的費用 此項服務幫助參保者維持或強化現有的官能與技能水平 堅持在社區居住, 並逐漸獲取自我意識與自我尊重 服務包括: 評估與治療規劃 出院規劃 藥物治療 用藥教育 醫案管理 健康篩檢與轉介 創造符合復健的條件 心理上符合復健條件的確認與復健轉介 症狀管理 日間治療 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付六 (6) 個月日間治療的費用 日間治療將診斷 治療與復健程序合而為一, 提供臨床治療計劃服務以及社會培訓 任務與技能培訓及社交活動等方面的服務 危機介入服務 如果您有精神健康危機,第一保健誠康護理 FIDA 計劃會支付經由您的危機介入診所提供的臨床介入服務費用 危機介入服務不一定要納入您的治療計劃才會得到承保 除了某些例外,這些服務可在電話上或當面提供 最低限度每一個診所都會有一名臨床醫務人員能夠每週七天每天 24 小時隨時能夠在電話上幫助您 診所亦可選擇每週七天每天 24 小時隨時提供面對面的危機介入服務 除顫器 ( 可植入 自動 ) 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將為某些診斷為心力衰竭的人士支付除顫器的費用, 具體須視手術是在醫院的住院還是門診場合進行來決定 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 51

53 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 牙科服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付下列牙科服務的費用 您需支付多少費用 每六個月一次口腔檢查 每六個月一次洗牙 每六個月一次 X 光牙齒檢查 診斷服務 牙齒修補服務 牙髓治療 牙周病治療與拔牙 需要用以減輕包括會影響就業能力的一種嚴重健康狀況的牙科義具與矯形用具 其他口腔手術 牙科急診 其他必要的牙科護理服務 口腔檢查與洗牙需本計劃或您的跨專科團隊 (IDT) 事前授權 X 光及其他牙科服務必須由您的牙醫授權 但是, 經由大學牙科中心 (Academic Dental Centers) 開辦的公共衛生法第 28 條款牙科診所 (Article 28 Clinics) 提供的牙科服務無需事前授權 憂鬱症篩檢 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將每年支付一次憂鬱症篩檢的費用 該項篩檢必須在能夠提供跟進治療與額外治療建議的主治醫生診所進行 此項服務不需要事前授權 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 52

54 第一保健誠康護理全面整合雙重利惠計劃 (AbsoluteCare FIDA Plan) 會員手冊 (PARTICIPANT HANDBOOK) 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 糖尿病篩檢 如果您有下列任何風險因素,第一保健誠康護理 FIDA 計劃會支付此項篩檢 ( 包括空腹血糖測試 ) 的費用: 您需支付多少費用 高血壓 曾經有過膽固醇與甘油三酯水準異常 ( 血脂異常 ) 肥胖 過往有過高血糖 其他某些情況下, 比如如果您太胖並且家族有糖尿病史,測試可獲得承保 根據這些測試的結果,您或許能符合條件每 12 個月進行兩次糖尿病篩檢 此項服務不需要事前授權 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 53

55 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 糖尿病自行監控培訓 糖尿病服務與用品 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將為所有患有糖尿病的人 ( 無論是否使用胰島素 ) 支付下列服務的費用 : 您需支付多少費用 用來監測您的血糖的用品, 包括以下所列各項 : >> 血糖監測儀 >> 血糖試紙 >> 刺血裝置與刺血針 >> 用來檢查試紙與監測儀準確性的糖份控制液 第一保健誠康護理 FIDA 計劃限制糖尿病用品只能使用我們的獨家優先廠商 Bayer 的產品 對於有嚴重糖尿病型腳病的糖尿病患者, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃將支付下列各項費用 : >> 每一日曆年度一雙根據患者具體情況定做的治療用鞋 ( 包括鞋墊 ) 及外加兩副鞋墊, 或 >> 每年一雙高幫鞋加三副鞋墊 ( 不包括專供此類用鞋使用的非定做可以取出的鞋墊 ) 第一保健誠康護理 FIDA 計劃也會支付根據患者具體情況定做的治療用鞋或高幫鞋的適配的費用 某些情況下, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃會支付培訓費用, 幫助您管理您的糖尿病 診斷測試 請見本圖表中的 門診診斷測試與治療服務及用品 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 54

56 第四章 : 承保項目與服務 第一保健誠康護理 FIDA 計劃為其支付費用的服務 長期使用的醫療器材及相關用品 長期使用的醫療器材包括的物品諸如 : 您需支付多少費用 輪椅 手杖 醫院病床 噴霧器 氧氣設備 靜脈輸注泵 助步器 連同本 參保者手冊 (Participant Handbook, 我們還給您寄來第一保健誠康護理 FIDA 計劃長期使用醫療器材目錄 該目錄告訴您我們會承保哪些品牌與廠商的長期使用醫療器材 該品牌 廠商與供應商的最新目錄亦可在我們的 網站上找到 一般來說, 第一保健誠康護理 FIDA 計劃會承保本目錄上得到聯邦老人醫療保險與醫療補助承保的任何品牌與廠商生產的長期使用醫療器材 我們不會承保其他品牌與廠商的產品, 除非您的跨專科團隊 (IDT) 或第一保健誠康護理 FIDA 計劃核准醫生或其他服務提供者對該品牌的要求 不過, 如果您是新參加第一保健誠康護理 FIDA 計劃, 並且您所使用的長期使用醫療器材不在我們的目錄上, 我們會繼續為您支付該品牌費用最多 90 天 在此期間, 您應該與您的醫療護理管理員或跨專科團隊 (IDT) 討論決定在這 90 天時期過後, 哪一種品牌對您來說在醫療上最適當 ( 如果您不同意醫療護理管理員或跨專科團隊 (IDT) 的意見, 您可以要求轉介您獲取第二者意見 ) 如果您 ( 或您的服務提供者 ) 不同意跨專科團隊 (IDT) 或第一保健誠康護理 FIDA 計劃有關為您的器材的決定, 您或您的服務提供者可以提出上訴 如果您不同意您的醫療護理服務提供者有關甚麼產品或品牌最切合您的醫療狀況的決定, 您亦可提出上訴 ( 有關上訴的更多資訊,請見第九章 ) 如果您有問題, 請給第一保健誠康護理全面整合雙重利惠 (FIDA) 計劃打電話, 號碼是 , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 撥打此電話免費 如要瞭解更多資訊, 請登錄 55