投保人手冊

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1 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS 投保人手冊 2016 H0811_GN55Ch_MEM16_Participant Handbook_Ch1 V2_Accepted

2 GuildNet Gold FIDA Plus Plan 投保人手冊 目錄 第 1 章 : 投保人入門指南... iii 第 2 章 : 重要電話號碼及資源...11 第 3 章 : 使用計劃中您的健康保健保險和其他參保的服務和項目...27 第 4 章 : 參保的項目和服務...45 第 5 章 : 取得您的門診處方藥和透過計劃獲得其他承保藥物...95 第 6 章 : 瞭解計劃的藥物承保範圍 第 7 章 : 讓我們支付您所獲得的承保服務 項目或藥物帳單 第 8 章 : 您的權利和責任 第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 10 章 : 從我們的 FIDA 計劃退保 第 11 章 : 法律聲明 第 12 章 : 重要詞彙定義 i

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4 第 1 章 投保人入門指南 iii

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6 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 1 章 : 投保人入門指南 GuildNet Gold FIDA Plus Plan 投保人手冊 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日 您的 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS 醫療與藥物保險 本手冊告知您自投保本計劃之日起至 2015 年 12 月 31 日享有的 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS( 聯邦醫療保險 - 醫療補助計劃 ) 保險 其中說明我們的計劃如何承保聯邦醫療保險和醫療補助服務, 包括處方藥保險, 而且您無需支付任何費用 其中說明本計劃承保的醫療保健服務 行為健康服務 處方藥以及長期服務和支持 長期服務和支持包括長期療養院照護以及長期社區服務和支持 長期社區服務和支持為您提供在家中和您的社區所需要的照護, 並且有助於減少您住進療養院或醫院的可能性 這是一份重要的法律文件 請妥善保管 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是一項由 GuildNet, Inc 所提供的 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 計劃 投保人手冊中的 我們 或 我們的 是指 GuildNet, Inc 其中的 計劃 我們的計劃 是指 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 免責聲明 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是與聯邦醫療保險和紐約州衛生署 ( 醫療補助 ) 皆簽訂合約的管理式醫療保險計劃, 透過 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 示範, 為上述兩個計劃的投保人提供保險福利 可能適用限制和要求條件 請致電投保人服務部或參閱投保人手冊以瞭解詳情 這意味著您需要遵循特定的規定, 該方案方能為您的服務支付費用 承保藥物和 / 或藥房名單以及服務提供者網路可能不時發生變化 在我們做出影響到您的修改之前, 我們將向您傳送通知 福利可能在每年的 1 月 1 日發生變化 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是與聯邦醫療保險和紐約衛生署 ( 醫療補助 ) 皆簽訂合約的 MMP-POS 計劃 投保 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的資格視續約情況而定 您可以免費獲得其他語言的此類資訊 請於每天上午 8 時到晚上 8 時撥打 , 聽障人士請撥 這是一支免費電話 1

7 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 1 章 : 投保人入門指南 Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis.llame al o TTY/TDD al , de lunes a domingo de 8am a 8pm.La llamada es gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde o mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita. 您可以免費獲得本信息的其他語言版本 請撥打 或聽障 / 語障人士專線 (TTY/TDD) , 星期一至星期日上午 8 時至晚上 8 時 撥打該電話免費 Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo oswa TTY/TDD , lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis. 다른언어로작성된이정보를무료로얻으실수있습니다. 월요일 - 일요일오전 8 시부터오후 8 시사이에 번이나 TTY/TDD 번으로전화주세요. 통화는무료입니다. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону и TTY/TDD Служба работает с понедельника по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный. 您可以索取其他格式的投保人手冊, 如盲文或大字體版本 請於每天上午 8 時至晚上 8 時撥打 致電給會員服務部, 聽障人士請撥 紐約州已制訂了稱作 消費者獨立維權網路 (ICAN) 的會員監管員計劃, 旨在為會員們提供 針對 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 所承保的任何服務的免費和保密性説明 您可致電免費電 話 或瀏覽網站 icannys.org 連絡 ICAN. 2

8 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 1 章 : 投保人入門指南 第 1 章 : 投保人入門指南 目錄 A. 歡迎加入 GuildNet Gold Plus FIDA Plan... 4 B. 什麼是聯邦醫療保險和醫療補助... 4 聯邦醫療保險... 4 醫療補助... 4 C. 此項 FIDA 計劃有何優點... 5 D. 什麼是 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的服務區域... 5 E. 怎樣才有資格投保本計劃... 5 F. 當您首次加入 FIDA 計劃時... 6 G. 什麼是以人為本服務計劃... 7 H. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是否有每月計劃保費... 7 I. 關於投保人手冊... 7 J. 我們為您提供其他哪些資訊... 8 您的 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人識別卡... 8 提供者和藥房名錄... 8 承保藥物清單... 9 保險福利說明... 9 K. 您如何才能將投保人記錄保持在最新狀態... 9 我們是否會將個人健康資訊保密

9 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 1 章 : 投保人入門指南 A. 歡迎加入 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 我們的計劃是一項 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 計劃 FIDA 計劃是由醫生 醫院 藥房 長期服務和支持提供者以及其他提供者所共同組成的組織 還設有醫療保險經理和跨學科團隊 (IDT) 來幫助您管理的您所有提供者和服務 他們共同努力以為您提供所需要的服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是由紐約州和聯邦醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 批准, 作為 FIDA 示範的一部分為您提供服務 FIDA 是由紐約州和聯邦政府共同經營的示範方案, 以期為同時擁有聯邦醫療保險和醫療補助的人士提供更好的醫療保健服務 紐約州和聯邦政府希望透過此示範來測試新的方式, 以改善您的聯邦醫療保險和醫療補助保健服務 目前, 此示範預計至少將持續到 2017 年 12 月 31 日 我們的計劃是一項服務點計劃 這意味著, 只要提供者認可聯邦醫療保險並同意參與 FIDA 示範, 您就可以接受該提供者提供的聯邦醫療保險服務. B. 什麼是聯邦醫療保險和醫療補助 聯邦醫療保險 聯邦醫療保險是針對以下人士提供的一項聯邦醫療保險方案 : 年滿 65 歲以上的人士, 未滿 65 歲但有身體殘障的人士, 以及 患有末期腎臟病 ( 腎衰竭 ) 的人士 醫療補助 醫療補助是聯邦政府和紐約州為了幫助收入和資源有限人士支付長期服務和支持以及醫療費用而共同經營的一項方案 它承保聯邦醫療保險所沒有承保的額外服務和藥物 每個州決定收入和資源的定義以及有資格的對象 每個州也可以決定承保的服務範圍和服務的費用 只要遵守聯邦規定, 州就有權決定如何經營他們的方案 聯邦醫療保險和紐約州必須每年批准計劃 只要符合以下條件, 您就能透過我們的方案享有聯邦醫療保險和醫療補助服務 : 您有資格參與 FIDA 示範, 我們願意提供 FIDA 計劃, 並且 聯邦醫療保險和紐約州批准我們的計劃參與 FIDA 示範 4

10 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 1 章 : 投保人入門指南 如果我們的計劃在任何時候停止運作, 您享有聯邦醫療保險和醫療補助服務的資格將不會受到影響 C. 此項 FIDA 計劃有何優點 在 FIDA 示範方案中, 您將會從本計劃獲得所有承保的聯邦醫療保險和醫療補助服務, 包括長期服務和支持 (LTSS) 以及處方藥 您透過此計劃加入或接受服務無需支付任何費用 但是, 如果您的 Medicaid 有 結餘費用 或 超額收入, 您將必須繼續向 FIDA 計劃支付您的結餘費用 我們的計劃能將您所享有的聯邦醫療保險和醫療補助福利結合起來, 為您提供更優質的服務 我們的計劃有如下的優點 : 您將會有一個您自己組成的跨學科團隊 跨學科團隊 (IDT) 是一個專門的醫療團隊, 職責在於瞭解您的需求, 並與您共同擬定和實施以人為本服務計劃以符合您的需求 您的 IDT 可能包括一個醫療保險經理 醫生 服務提供者或其他幫助您得到所需照護的保健專業人士 您將會有一名醫療保險經理 這個人將會與您 本計劃和您的醫療保健提供者共事, 以確保您獲得所需的照護 您將能在您的 IDT 和醫療保險經理的協助之下管理您自己的醫療照護 IDT 和醫療保險經理將與您共同擬定以人為本服務計劃, 以便符合您的特定需求 IDT 將會負責協調您所需要的服務 這意味著, 例如 :» 您的 IDT 將確保您的醫生知道您所使用的所有藥物, 以減少任何可能的副作用» 您的 IDT 將確保與您的所有醫生和其他提供者共享您的化驗結果» 您的 IDT 將協助您與醫生及其他提供者安排預約並前去就診 D. 什麼是 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的服務區域 計劃服務區域包括布朗士 布魯克林 紐約 皇后區 里士滿和拿騷縣 只有居住在我們服務區域內的人士才能加入我們的計劃 如果您搬離我們的服務區域, 您將無法繼續投保本計劃 E. 怎樣才有資格投保本計劃 只要符合以下條件, 您就有資格投保我們的計劃 : 您居住在我們的服務區域內 ; 5

11 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 1 章 : 投保人入門指南 您有權享有聯邦醫療保險 A 部分, 已經投保聯邦醫療保險 B 部分, 且有資格享有聯邦醫療保險 D 部分 您有資格享有醫療補助 ; 您投保時已年滿 21 歲以上 ; 您需要 120 天以上的社區或療養院長期服務和支持 (LTSS), 具有療養院臨床資格, 並且接受療養院長期支持服務, 或者具有養老院過渡和轉移 (NHTD) 1915(c) 豁免資格 ; 並且 以下所列排除條款不影響您的投保資格 如果您符合以下條件, 您將無法投保我們的計劃 : 您居住在紐約州心理健康辦公室 (OMH) 設施或某個精神病院 ; 您正接受州發展障礙者辦公室 (OPWDD) 系統的服務 無論是在 OPWDD 設施或治療中心接受服務, 透過 OPWDD 豁免接受服務, 您能接受 ICF/IID 的服務但您選擇不接受, 或是其他情況 ; 您即將在六個月之內取得醫療補助的資格 ; 您只有資格享有醫療補助的肺結核相關服務 乳腺癌服務或子宮頸癌服務的福利 ; 您 ( 投保時 ) 正在接受安寧療護服務 ; 您有資格享有家庭計劃生育擴展方案 ; 您居住在某個酒精 / 藥物濫用長期住院治療方案設施 ; 您有資格享有緊急醫療補助 ; 您投保 1915(c) 創傷性腦損傷 (TBI) 豁免方案 ; 您參與輔助生活方案並居住在其設施 ; 或者 您加入寄養家庭照護示範 F. 當您首次加入 FIDA 計劃時 當您首次加入計劃時, 視您的投保類型和日期而定, 您將於前 30 或 60 天獲得一次針對您需求的綜合評估 此項評估將由本計劃的註冊護士進行 如果您才剛加入我們的計劃, 您可在一段時間內繼續去看您現在的醫生並接受您目前的服務 這是所謂的 過渡期 在大多數情況下, 過渡期將會持續 90 天, 或者直到您的以人為本服務計劃獲得確定並實施, 以較遲者為準 在過渡期之後, 您需要去看計劃網路內的醫生和其他提供者 此網路適用於您的醫療補助福利所承保的服務 網路內提供者是指一個與我們合作的提供者 請參閱第 3 章以瞭解獲得醫療照護的更多資訊 6

12 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 1 章 : 投保人入門指南 上述的過渡期有兩種例外情況 : 如果您居住在某個療養院, 即使該療養院沒有參與本計劃的網路, 您也可以在 FIDA 示範的持續期間繼續住在該療養院 如果您在投保時正在接受行為健康提供者的服務, 您可以繼續接受這個提供者的服務直到治療結束, 但不能超過兩年 即使提供者沒有參與我們的計劃網路也是如此 因為 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是一個服務點計劃, 您可以去看計劃網路外的提供者, 以獲得聯邦醫療保險承保的計劃服務 不需要轉診 但是, 去看網路提供者總是最佳選擇 G. 什麼是以人為本服務計劃 在我們的計劃的註冊護士進行綜合評估之後, 您將與您的跨學科團隊 (IDT) 成員會面, 以討論您的需求並且擬定您的以人為本服務計劃 (PCSP) PCSP 是指您將接受何種健康服務 長期服務和支持以及處方藥, 以及如何接受這些服務的計劃 必要時, 您將會至少每 6 個月重新進行一次綜合評估 在重新進行綜合評估的 30 天以內, 您的 IDT 將會與您共同更新您的 PCSP 無論任何時候, 您都可以致電您的醫療保險經理要求重新進行評估或是更新您的 PCSP H. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 是否有每月計劃保費 否 無需每月計劃保費, 且參與 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 不收任何其他費用 但是, 如果您的 Medicaid 有 結餘費用 或 超額收入, 您將必須繼續向 FIDA 計劃支付您的結餘費用 I. 關於投保人手冊 這本 參與者手冊 屬於我們與您所簽訂合約的一部分 亦即我們必須遵守這一法律文件中所提到的章程 如果您認為我們有違約之處, 您可以對我們的行動進行質疑或申訴 有關如何申述的資訊, 請參閱第 9 章 致電 MEDICARE ( ), 或致電 連絡獨立消費者宣傳網路 TTY 請致電 711 您還可以就我們提供的服務向會員服務部進行投訴, 投訴請致電 合約的有效期是 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日您投保我們的計劃期間 7

13 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 1 章 : 投保人入門指南 J. 我們為您提供其他哪些資訊 您應該已經收到 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人識別卡 提供者和藥房名錄以及承保藥物清單 您的 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人識別卡 根據本計劃規定, 您將獲得一張卡來接受聯邦醫療保險和醫療補助服務, 包括長期服務和支持及處方藥 當您接受任何服務和處方藥時, 您必須出示此卡 這是這張保險卡的樣本 如果您的卡片受損 遺失或遭竊, 請立即致電投保人服務部, 我們將為您補發新卡 只要您是我們計劃的投保人, 您在接受服務時便不需要使用您的紅藍白聯邦醫療保險卡或醫療補助卡 請將卡片妥善存放, 以便日後使用 提供者和藥房名錄 提供者和藥房名錄是一份計劃網路內的提供者和藥房清單 當您身為我們計劃的投保人時, 您必須接受我們的醫療補助網路內提供者所提供的承保服務 您最初加入我們的計劃時, 有以下某些例外情況 6 如果我們的計劃提供者無法滿足您的需求, 也有以下例外情況 您需要與您的跨學科團隊 (IDT) 討論這個問題 您將會收到年度提供者和藥房名錄 您也可以造訪 以查閱提供者和藥房名錄 投保人服務部和網站都能為您提供網路內提供者的最新變更資訊 什麼是 網路內提供者 網路內提供者包括您身為本計劃投保人可以去看的醫生 護士 醫療保健專業人士及其他提供者 網路內提供者也包括診所 醫院 療養院及其他提供本計劃健康服務的地方 其中包括居家保健照料機構 醫療設備提供者 個人護理服務 送餐到府或搭夥用餐 交通 成人日間中心 個人應急救援裝置和您透過聯邦醫療保險和醫療補助所享有的其他商品和服務 網路內提供者已同意由我們計劃為承保服務給付費用, 並將之視為費用全額 您去看這些提供者時, 無需為任何承保服務支付費用 8

14 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 1 章 : 投保人入門指南 去看網路內提供者總是最佳選擇, 但是您也可以接受計劃網路外的提供者所提供的聯邦醫療保險承保服務 不需要轉診 請注意 : 如果您去看網路外提供者, 該提供者必須有資格參與聯邦醫療保險 我們無法向無資格參與聯邦醫療保險的提供者給付費用 如果您去看無資格參與聯邦醫療保險的提供者, 您必須自行承擔服務的全部費用 提供者必須告知您他們無資格參與聯邦醫療保險 什麼是 網路內藥房 網路內藥房是指同意為我們的計劃投保人按處方箋配藥的藥房 使用提供者和藥房名錄看您想使用的網路內藥房 除了緊急情況以外, 您必須在我們的網路內藥房購買您的處方藥, 我們才能給付費用 當您從網路內藥房領取處方藥時, 無需支付任何費用 請撥打 ( 聽障人士請撥 ) 致電投保人服務部, 以瞭解關於提供者和藥房名錄的詳情 您也可以造訪 www. guildnetny.org 網站以查看提供者和藥房名錄, 或者從此網站下載 投保人服務部和網站都能為您提供網路內藥房和提供者的最新變更資訊 承保藥物清單 本計劃有一份承保藥物清單 我們簡稱為 藥物清單 其中說明我們的計劃所承保的處方藥 藥物清單也介紹任何藥物的使用方法或禁忌, 例如您的用量限制 請參閱第 5 章以瞭解關於這些方法和禁忌的詳情 我們每年都會寄送一份藥物清單給您, 但是一年之內可能會有一些變更 請造訪 或撥打 以瞭解關於承保藥物的最新資訊 聽障人士請撥 保險福利說明 當您享有 D 部分處方藥福利時, 我們將會寄給您一份摘要報告, 幫助您瞭解並追蹤 D 部分處方藥的付款資訊 這份摘要報告被稱為保險福利說明 (EOB) 保險福利說明告知您我們本月為您的 D 部分處方藥所給付的費用總額 第 6 章詳細介紹保險福利說明以及它如何幫助您追蹤您的藥物保險 保險福利說明摘要一經要求即可獲得 請撥 向投保人服務部索取一份副本 聽障人士請撥 K. 您如何才能將投保人記錄保持在最新狀態 當您的資訊變更時及時告知我們, 可將您的投保人記錄保持在最新狀態 9

15 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 1 章 : 投保人入門指南 計劃的網路內提供者和藥房需要取得您的正確資訊 他們利用投保人記錄來瞭解您接受的服務和藥物 因此, 保持您的資訊更新是很重要的 如有以下情況, 請告知我們 : 您的姓名 地址或電話號碼發生任何改變 您的其他任何醫療保險情況發生任何變更, 例如您的僱主 您配偶的僱主或勞工賠償 您有任何責任索賠, 例如車禍的索賠 您住進療養院或醫院 您在服務區域外或網路外醫院或急診室接受治療 您的看護人或任何對您負責的人有改變 您參與一項臨床研究 如果任何資訊有所變更, 請撥 致電投保人服務部告知我們 聽障人士請撥 我們是否會將個人健康資訊保密 是 按照法律規定我們必須將您的醫療記錄和個人健康資訊保密 我們確保嚴加保護您的健康資訊 請參閱第 8 章以瞭解我們如何保護您的個人健康資訊的詳情 10

16 第 2 章重要電話號碼及資源 11

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18 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 目錄 A. 如何聯絡 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人服務部 就以下相關事宜聯絡投保人服務部 : 關於計劃的問題 關於索賠 帳單或投保人識別卡等問題 關於您的醫療保健服務及項目的承保決定 對服務和項目提出上訴 對服務和項目提出申訴 關於藥物的承保決定 對藥物提出上訴 對藥物提出申訴 給付您已支付的醫療保健或藥物費用 B. 如何聯絡您的醫療保險經理 就以下事宜聯絡您的醫療保險經理 : 關於您的醫療照護和承保的服務 項目和藥物的問題 協助安排預約並且就診 關於獲得行為健康服務 交通及長期服務和支持 (LTSS) 的問題 要求獲得服務 物品或藥物 要求重新進行綜合評估或變更以人為本服務計劃 C. 如何聯絡護士諮詢專線 就以下事宜聯絡護士諮詢專線 : 眼前與健康有關的問題 D. 如何聯絡行為健康危機熱線 就以下事宜致電行為健康危機熱線 :

19 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 關於行為健康服務的問題 您可能會有的任何問題 E. 如何聯絡投保經紀人 就以下事宜聯絡 New York Medicaid Choice: 關於 FIDA 計劃選項的問題 F. 如何聯絡州健康保險協助方案 (SHIP) 就以下事宜聯絡 HIICAP: 關於聯邦醫療保險的問題 G. 如何聯絡品質改進組織 (QIO) 就以下事宜聯絡 Livanta: 關於醫療照護的問題 H. 如何聯絡聯邦醫療保險 I. 如何聯絡醫療補助 J. 如何聯絡獨立消費者權益網路 (ICAN) K. 如何聯絡紐約州長期照護監察員

20 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 A. 如何聯絡 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人服務部 來電 聽障專線 這是一支免費電話 我們的服務時間為週一至週日每天上午 8 時到晚上 8 時 我們為不會講英語的人士提供免費的翻譯服務 這是一支免費電話 這個號碼是專為有聽力和說話障礙的人士設立的 您必須擁有專門的電話設備才能撥打此號碼 我們的服務時間為週一至週日每天上午 8 時到晚上 8 時 傳真 來信 電子郵件 網站 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 15 West 65 th Street New York, NY10023 guildnetinfo@lighthouseguild.org 就以下相關事宜聯絡投保人服務部 : 關於計劃的問題 關於索賠 帳單或投保人識別卡等問題 關於您的醫療保健服務及項目的承保決定 承保決定是指您是否能獲得特定承保服務和項目, 或者您可以獲得多少承保服務和項目的決定 如果您對 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 關於您所獲服務和項目的承保決定有疑問, 請致電給我們或您的醫療保險經理 請參見第 9 章以瞭解關於承保決定的詳情 對服務和項目提出上訴 如果您認為我們或您的 IDT 犯了錯誤, 您可以正式提出上訴要求我們審查並改變承保決定 請參見第 9 章以瞭解關於提出上訴的詳情 15

21 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 對服務和項目提出申訴 您可以對我們或者任何提供者 ( 包括非網路或網路內提供者 ) 提出申訴 ( 或稱為 提出投訴 ) 網路內提供者是指與 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 合作的提供者 您也可以就醫療品質向我們或品質改進組織提出申訴 ( 請參見以下第 G 節 ) 備註 : 如果您不同意 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的 IDT 做出的關於您所獲服務或項目的承保決定, 您可以提出上訴 ( 請參見上一節 ) 您也可以直接將對 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的申訴送給聯邦醫療保險 您可以在以下網址使用網上表格 或者您也可以撥打 MEDICARE ( ) 尋求協助 請參見第 9 章以瞭解提出申訴的詳情 關於藥物的承保決定 承保決定是指您是否能獲得特定承保藥物, 或者您可以獲得多少承保藥物的決定 這適用於 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 所承保的 D 部分藥物 醫療補助藥物以及醫療補助非處方藥 請參見第 5 章以及承保藥物清單以瞭解關於藥物福利以及如何獲得承保藥物的詳情 請參見第 9 章以瞭解關於處方藥的承保決定的詳情 對藥物提出上訴 上訴是能讓我們改變承保決定的一種方法 如果您想要對承保決定提出上訴或提出申訴, 請致電 ( 聽障人士請撥 711) 或致函以下地址給我們 : GuildNet Gold Plus FIDA Plan 收件人 :Grievance and Appeals PO Box 2807 New York, NY 我們的傳真電話號碼是 我們的 請參見第 9 章以瞭解關於對處方藥提出上訴的詳情 對藥物提出申訴 您可以對我們或任何藥房提出申訴 ( 或稱為 投訴 ) 這包括您對處方藥的申訴 備註 : 如果您不同意關於處方藥的承保決定, 您可以提出上訴 ( 請見上一節 ) 16

22 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 您也可以直接將對 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的申訴送給聯邦醫療保險 您可以在以下網址使用網上表格 或者您也可以撥打 MEDICARE ( ) 尋求協助 請參見第 9 章以瞭解對處方藥提出申訴的詳情 給付您已支付的醫療保健或藥物費用 請參見第 7 章以瞭解如何讓我們償還您 17

23 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 B. 如何聯絡您的醫療保險經理 當您投保 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 時, 將會為您指定一名醫療保險經理 您的醫療保險經理將與您 計劃以及您的提供者共同合作, 以確保您獲得所需的醫療照護 您可以隨時要求更換醫療保險經理 來電 聽障專線 這是一支免費電話 我們的服務時間為週一至週日每天上午 8 時到晚上 8 時 我們為不會講英語的人士提供免費的翻譯服務 這是一支免費電話 這個號碼是專為有聽力和說話障礙的人士設立的 您必須擁有專門的電話設備才能撥打此號碼 我們的服務時間為週一至週日每天上午 8 時到晚上 8 時 傳真 來信 電子郵件 網站 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 15 West 65 th Street New York, NY10023 guildnetinfo@lighthouseguild.org 就以下事宜聯絡您的醫療保險經理 : 關於您的醫療照護和承保的服務 項目和藥物的問題 協助安排預約並且就診 關於獲得行為健康服務 交通及長期服務和支持 (LTSS) 的問題 要求獲得服務 物品或藥物 要求重新進行綜合評估或變更以人為本服務計劃 18

24 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 C. 如何聯絡護士諮詢專線 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的護士諮詢專線電話每週 7 天 每天 24 小時提供服務 凡是與健康有關的任何問題, 您都可以聯絡護士諮詢專線 來電 聽障專線 這是一支免費電話 護士諮詢專線每週 7 天 每天 24 小時提供服務 我們為不會講英語的人士提供免費的翻譯服務 這是一支免費電話 這個號碼是專為有聽力和說話障礙的人士設立的 您必須擁有專門的電話設備才能撥打此號碼 護士諮詢專線每週 7 天 每天 24 小時提供服務 就以下事宜聯絡護士諮詢專線 : 眼前與健康有關的問題 19

25 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 D. 如何聯絡行為健康危機熱線 來電 聽障專線 這是一支免費電話 週一至週日, 全天候提供服務 我們為不會講英語的人士提供免費的翻譯服務 這是一支免費電話 這個號碼是專為有聽力和說話障礙的人士設立的 您必須擁有專門的電話設備才能撥打此號碼 週一至週日, 全天候提供服務 就以下事宜致電行為健康危機熱線 : 關於行為健康服務的問題 您可能會有的任何問題 20

26 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 E. 如何聯絡投保經紀人 New York Medicaid Choice 是紐約州 FIDA 方案的投保經紀人 New York Medicaid Choice 能就您的 FIDA 計劃選項提供免費諮詢, 並能協助您投保或退保 FIDA 計劃 New York Medicaid Choice 與任何保險公司 管理式醫療保險計劃或 FIDA 計劃都沒有關聯 來電 聽障專線 FIDA 這是一支免費電話 投保經紀人週一至週五每天上午 8:30 到晚上 8:00, 週六上午 10:00 到下午 6:00 隨時準備為您服務 這是一支免費電話 這個號碼是專為有聽力和說話障礙的人士設立的 您必須擁有專門的電話設備才能撥打此號碼 來信 網站 New York Medicaid Choice P.O.Box 5081 New York, NY 就以下事宜聯絡 New York Medicaid Choice: 關於 FIDA 計劃選項的問題 New York Medicaid Choice 顧問可以 :» 幫助您瞭解您的權利,» 幫助您瞭解您的 FIDA 計劃選項, 並且» 回答您關於變更 FIDA 計劃的問題 21

27 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 F. 如何聯絡州健康保險協助方案 (SHIP) 州健康保險協助方案 (SHIP) 為有聯邦醫療保險的人士提供免費的健康保險諮詢服務 在紐約州, 州健康保險協助方案 (SHIP) 也稱為健康保險資訊 諮詢及協助方案 (HIICAP) 健康保險資訊 諮詢及協助方案 (HIICAP) 與任何保險公司 管理式醫療保險計劃或 FIDA 計劃都沒有關聯 來電 網站 這是一支免費電話 您也可以直接聯絡您所在當地的 HIICAP 辦事處 : 當地辦事處來電來信 拿騷縣 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 紐約市 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 薩福克縣 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 威徹斯特縣 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 就以下事宜聯絡 HIICAP: 關於聯邦醫療保險的問題 HIICAP 顧問可以 :» 幫助您瞭解您的權利,» 幫助您瞭解聯邦醫療保險計劃選項, 並且» 回答您關於變更聯邦醫療保險計劃的問題 22

28 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 G. 如何聯絡品質改進組織 (QIO) 本州有一個組織稱為 Livanta 這是一個由醫生和其他醫療保健專業人士組成的團隊, 職責在於幫助改善擁有聯邦醫療保險人士的醫療品質 Livanta 與我們的計劃沒有關聯 來電 這是一支免費電話 Livanta 週一到週五每天上午 9:00 到下午 5:00, 週六至週日上午 11:00 至下午 3:00 隨時準備為您服務 聽障專線 這個號碼是專為有聽力和說話障礙的人士設立的 您必須擁有專門的電話設備才能撥打此號碼 來信 電子郵件 網站 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com 就以下事宜聯絡 Livanta: 關於醫療照護的問題 在以下情況下, 您可以對您所獲得的醫療照護提出申訴 :» 您有關於醫療品質的問題,» 您認為您住院的時間太短, 或者» 您認為您的居家保健照料 專業護理設施照護或綜合門診復健設施 (CORF) 的服務時間太短 23

29 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 H. 如何聯絡聯邦醫療保險 聯邦醫療保險是針對年齡滿 65 歲以上的人士 未滿 65 歲但有身體殘障的人士, 以及末期腎臟病的患者 ( 永久性腎功能衰竭, 需要透析 ( 洗腎 ) 或腎臟移植 ) 的聯邦健康保險計劃 負責聯邦醫療保險的聯邦機構是聯邦醫療保險和醫療補助服務中心 ( 也稱為 CMS ) 來電 MEDICARE ( ) 這支免費電話號碼全年全天候提供服務 聽障專線 網站 這是一支免費電話 這個號碼是專為有聽力和說話障礙的人士設立的 您必須擁有專門的電話設備才能撥打此號碼 這是聯邦醫療保險的官方網站 其中提供關於聯邦醫療保險的最新資訊 其中包括醫院 療養院 醫生 居家保健照料機構和透析 ( 洗腎 ) 設施的資訊 您可以直接從電腦上列印網站上的手冊 您也可以選擇 幫助和資源, 然後點按 電話號碼和網站, 尋找您所在州的聯邦醫療保險機構的聯絡方式 聯邦醫療保險的網站上提供以下工具, 以幫住您尋找您所在地區的醫療計劃 : Medicare Plan Finder( 聯邦醫療保險計劃尋找器 ): 提供您所在地區可供選擇的聯邦醫療保險處方藥計劃 聯邦醫療保險健保計劃及 Medigap( 聯邦醫療保險附帶補充保險計劃 ) 的個人化資訊 選擇 尋找健康和藥物計劃 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或老人中心可能會幫助您用電腦上網 或者, 您可以撥打以上電話號碼致電聯邦醫療保險並告知您所需要的資訊 他們先會在網站上找到資訊, 然後列印出來寄給您 24

30 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 I. 如何聯絡醫療補助 醫療補助計劃幫助收入和資源有限的人士支付醫療費用以及長期服務和支持費用 您同時投保聯邦醫療保險和醫療補助 如果您對醫療補助所提供的幫助有任何疑問, 請撥醫療補助熱線尋求協助 來電 聽障專線 這是一支免費電話 醫療補助熱線週一至週五每天上午 8:00 到晚上 8:00, 週六上午 9:00 到下午 1:00 隨時準備為您服務 這是一支免費電話 這個號碼是專為有聽力和說話障礙的人士設立的 您必須擁有專門的電話設備才能撥打此號碼 25

31 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 投保人手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 J. 如何聯絡獨立消費者權益網路 (ICAN) 獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 協助參保 FIDA 計劃的人士獲得該計劃承保的服務和項目, 解答有關結算的問題, 以及參保人士的其他疑問和問題 ICAN 可協助您對我們的計劃提出申訴或上訴 來電 電話服務免費 週一至週五早 8:00 至晚 8:00 可致電 ICAN 聽障專線致電 711, 然後按照提示致電 電郵地址 網站 ican@cssny.org K. 如何聯絡紐約州長期照護監察員 長期照護監察員方案協助人們瞭解關於療養院和其他長期照護機構的情況 也幫助解決照護機構與住院患者及其家人之間的問題 來電 網站 這是一支免費電話 您也可以直接聯絡您所在當地的長期照護監察員 您所在郡縣的監察員聯絡資訊可以在以下網站的目錄中找到 : 26

32 第 3 章 使用計劃中您的健康保健保險和其他參保的服務和項目 27

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34 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用計劃中您的健康保健保險和其他參保的服務和項目 目錄 A. 關於 服務和項目 承保的服務和項目 提供者 和 網絡內提供者 B. 透過 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 獲得您的承保醫療服務 行為健康服務及長期服務支援的一般方法 C. 您的跨學科小組 (IDT) D. 您的保健管理員 什麼是保健管理員 誰能得到保健管理員 我怎樣能連絡到我的保健管理員 我如何更換保健管理員 E. 從初級護理提供者 專科醫生 其他網絡內提供者, 和網絡外提供者處獲得護理 從初級護理提供者 (PCP) 處獲得護理 如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 如果網絡內提供者脫離了我們的計劃怎麼辦 F. 為需要事前核准的服務和項目獲得核准 G. 如何獲得長期性服務及支援 (LTSS) H. 如何獲得行為健康服務 I. 如何獲得自我導向服務 J. 如何獲得交通運輸服務 K. 當您遇到緊急醫療情況或有緊急護理需求或遇到災難時, 要如何獲得承保服務 在緊急醫療情況下獲得護理 獲得緊急需要的護理 在災難中獲得護理 L. 如果您被索取 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保的服務和項目的全額費用該怎麼辦

35 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 如果您接受的服務和項目沒有被我們的計劃承保怎麼辦 M. 在您參與 臨床研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保 什麼是臨床研究 當您參與臨床研究時, 誰會為此付費 瞭解更多 N. 當您在宗教非醫療保健機構時, 健康保健服務將會被如何承保 什麼是宗教非醫療保健機構 我們的計劃承保哪些由宗教非醫療保健機構提供的護理 O. 擁有耐用醫療裝置的規則 您將會擁有耐用醫療裝置嗎 如果您失去了 Medicaid 保險, 將會發生什麼 如果您變更了您的 FIDA 計劃, 或者退保了 FIDA 計劃並參保 MLTC 計劃, 將會發生什麼

36 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 A. 關於 服務和項目 承保的服務和項目 提供者 和 網絡內提供者 服務和項目包括健康保健和長期性的服務和支援 用品 行為健康服務 處方藥和非處方藥, 以及其他服務 承保服務和項目指的是任何由 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的上述服務與項目 承保的健康保健和長期性服務及支援包括, 那些在第 4 章承保項目及服務表中列出的服務, 以及任何其他經 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 您的 IDT 或一家授權提供者決定對您的保健有必要的服務 服務提供者指的是醫生 護士和其他為您提供服務和護理的人 服務提供者也包括醫院 家庭保健機構 診所和其他為您提供服務 醫療裝置和長期服務支援的機構 網絡內服務提供者指的是與我們的保健計劃合作的服務提供者 這些服務提供者同意接受我們的付款作為全額付款 對於為您提供的保健服務, 網絡內提供者會給我們開帳單 如果您在網絡內提供者處看病, 您不用為承保的服務或項目支付任何費用 B. 透過 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 獲得您的承保醫療服務 行為健康服務及長期服務支援的一般方法 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保了 Medicare 和 Medicaid 承保下的所有服務和項目, 同時還透過 FIDA 項目提供額外的承保服務和項目 這些服務和項目包括行為健康 長期服務支援和處方藥 在您遵守 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 章程的情況下, 我們通常會為您支付這些服務和項目的費用 為了能被承保 : 您獲得的保健必須是計劃承保的服務或項目 也就是說它們必須包含在本計劃的承保服務及項目表內 ( 表格請參閱本手冊第 4 章 ) 如果您的跨學科小組 (IDT) 認為有必要的話, 其他沒有在表中列出服務和項目也可能得到承保 這種護理必須是醫療必要的 醫療必要性是指防止 診斷 矯治或治療病症所必需的服務或項目, 或者這些病症會引發急劇痛苦 危及生命 導致疾病或衰弱 損毀病患正常活動的能力或造成嚴重殘障 這包括令您免於進醫院或療養院的護理 它也指那些達到醫療實踐接受標準的服務 用品或藥物 您將必須並被希望去和跨學科小組 (IDT) 合作 您的 IDT 將會評估您的需求, 和您和 / 或您的指定人合作計劃您的護理和服務, 並保證您接受這些必要的護理和服務 您可以在 C 小節找到更多關於 IDT 的資訊» 大多數情況下, 在接受承保服務和項目之前, 您必須得到 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 您的 IDT, 或一家授權提供者的核准 這稱為事前核准 欲瞭解更多事前核准的相關資訊, 請參閱第 36 頁» 在急救 緊急護理和到女性健康服務提供者處就診的情況下, 您不需要獲得事前核准 您還可以在沒有獲得事前核准的情況下享受一些其他護理服務 欲瞭解與此相關的更多相關資訊, 請參閱第 36 頁 31

37 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 您會得到一名護理經理作為您與您 IDT 的主要連絡人 您可以在 D 小節找到更多關於保健管理員的資訊 您可以挑選一家網絡內提供者作為您的初級護理提供者 (PCP) 您的 PCP 將會成為您的 IDT 的一員 欲瞭解更多選擇或更換 PCP 的相關資訊, 請參閱第 34 頁 如果您選擇網絡外 PCP, 您的服務提供者必須為 Medicare 提供者, 並且同意參與您的跨學科小組 (IDT) 以協調您的護理 您必須在網絡內服務提供者處接受 Medicaid 承保的服務和項目 通常來說,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 不承保沒有加入該計劃網絡的服務提供者提供的 Medicaid 承保的服務和項目 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保所有 Medicaid 承保服務的網絡外護理 以下情況下, 這條規則不再適用 :» 計劃承保由網絡外提供者提供的急診或緊急需要的護理 欲瞭解關於急診或緊急需要的護理的更多資訊, 請參閱第 38 頁» 如果您需要獲得本計劃承保的護理服務, 而我們的網絡內服務提供者無法滿足您的需要, 那麼您可以在一名網絡外服務提供者處接受該服務 在這種情況下, 我們將按照您在網絡內服務提供者處接受服務進行處理, 您不必支付任何費用 欲瞭解更多獲核准在網絡外服務提供者處接受服務的相關資訊, 請參閱第 35 頁» 在您家距離網絡內服務提供者或藥店的距離過遠時, 本計劃承保網絡外服務提供者或藥店提供的服務和項目» 在您短期離開計劃的服務地區時, 計劃可承保腎透析服務 您可以使用 Medicare 認證的透析設施獲得服務» 在您剛參保計劃時, 可以繼續在您之前的提供者處看病, 作為 過渡時期 大多數情況下, 該過渡期為 90 天或者直到您的以人為本的服務計劃得到完成並付諸實施時為止, 以較晚者為准 然而, 您的網絡外提供者必須同意提供持續治療, 並接受我們的付款費率 過渡時期之後, 如果您繼續去提供 Medicaid 承保服務的網絡外提供者處看病, 我們將不會再承保您的開銷» 如果您是某一護理機構的居留者, 若該機構不屬於 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 網絡, 在 FIDA 項目進行期間, 您仍舊可以選擇繼續留在該機構» 如果您在註冊登記加入本計劃時, 正在其他行為健康服務機構接受治療, 那麼在相應治療結束之前, 您仍可繼續接受該機構的服務, 但最長不得超過兩年» 此計劃承保網絡外 Medicare 提供者提供的 Medicare 承保的服務 您的網絡外提供者必須同意向我們的計劃傳送服務帳單 C. 您的跨學科小組 (IDT) 每一位會員都有一個跨學科小組 (IDT) 您的 IDT 包括以下人士 : 您和您的指定人 ( 們 ); 您的保健管理員 32

38 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 您的初級護理提供者 (PCP), 包括同意作為您 PCP 的醫師 護理醫師 醫師助理或專家, 或您的 PCP 成員中的有臨床經驗 ( 如註冊護士 護理醫師或 ) 並瞭解您需求的指定人 ; 如果您有行為健康 (BH) 專家組的話, 就包括您的行為健康專家組, 或您的行為健康專家組成員中的有臨床經驗並瞭解您需求的指定人 如果您正在接受家庭保健服務, 並允許家庭保健助手 / 指定人參與到 IDT 中的話, 就包括您的家庭保健助手, 或者您的家庭保健機構指派的具有臨床經驗並瞭解您需求的指定人 ; 如果您正在接受療養院護理服務, 就包括您療養院的臨床代表 ; 和 附加人員包括 :» 您或您的指定人申請的其他提供者, 或者經 IDT 成員推薦並經您或您的指定人同意 對充分的保健計劃有必要的其他提供者 ; 或» 經您或您的指定人允許, 完成了您的評估的註冊護士 (RN) FIDA Plan 保健管理員是 IDT 領導 您的 IDT 安排您的服務計劃, 並制訂您的個人中心服務計劃 (PCSP) 您的 IDT 核准您的 PCSP 服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 無權變更這些決定 D. 您的保健管理員 什麼是保健管理員 FIDA Plan 保健管理員對您的跨學科小組 (IDT) 進行協調 保健管理員負責整合您的醫療服務 行為健康服務 藥物使用 社群或護理機構長期服務支援 (LTSS) 和社會需求 保健管理員會按照您個人中心服務計劃的規定對這些服務進行協調 誰能得到保健管理員 所有的會員都有一位保健管理員 您會在參保 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 時, 進行首次保健管理員指派或選擇 我怎樣能連絡到我的保健管理員 當保健管理員被指派或選擇之後,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會為您提供您的保健管理員的連絡資訊 會員服務部也可以在您參保 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 期間任何時候為您提供這一資訊 我如何更換保健管理員 您可以在任何時候更換您的保健管理員, 但您需要在一批 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 保健管理員中進行挑選 如果您已經有一位保健管理員 ( 例如透過長期統籌保健, 或者說 MLTC 獲得 ), 您可以要求讓同一個人做您的 FIDA Plan 保健管理員 如果這位保健管理員同時適用於 FIDA Plan 並且他的工作量允許, 那麼 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 必須尊重您的需求 要 33

39 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 更換保健管理員, 請致電會員服務部, 號碼是 , 工作時間為週一至週日, 早 8 點至晚 8 點 TTY 使用者可致電 E. 從初級護理提供者 專科醫生 其他網絡內提供者, 和網絡外提供者處獲得護理 從初級護理提供者 (PCP) 處獲得護理 您必須挑選一位初級護理提供者 (PCP) 來提供並管理您的保健服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會為您提供至少三位替代初級護理提供者 如果您不選擇一位 PCP, 我們將為您指派 您隨時可以更換您的 PCP, 只需致電會員服務部, 號碼是 (TTY ), 工作時間為週一至週日, 早 8 點至晚 8 點 TTY 使用者可致電 什麼是 PCP, 以及 PCP 為您做什麼 您的初級護理提供者 (PCP) 是您的主要醫生, 將會負責提供您的大部分預防和初級護理服務 您的 PCP 將成為您跨學科團隊 (IDT) 的一員 您的 PCP 將參與制訂為您量身打造的個人服務計劃並作為 IDT 的一員裁定您的承保範圍, 為您推薦或申請許多您 IDT 或 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 核准的服務和項目 我要如何獲得一名 PCP 我們會為您提供至少三位替代 PCP 如果您不選擇一位 PCP, 我們將為您指派 在為您指派 PCP 時, 我們會考慮到 PCP 和您家的距離 您的任何特殊健康保健需求, 以及您的任何特殊語言需求 如果您在參保計劃時已經有 PCP, 您可以在過渡時期繼續到這位 PCP 看病 ( 參看 6 頁獲得更多資訊 ) 過渡期結束後, 若您的 PCP 參與了 Medicare, 同意對 Medicare 承保的服務向該計劃傳送帳單, 並且同意並透過您的 IDT 參與協調您的服務, 您可以繼續在他 / 她那裏就診 一家診所可以成為我的 PCP 嗎 不 您的 PCP 不可以是診所, 並且必須是一種能滿足某種需要的特定種類的提供者 如果一位 PCP 在診所工作, 但又另外符合所有標準, 那麼這位提供者可以被指定為 PCP 更換您的 PCP 您可以因任何理由 在任何時間更換您的 PCP 您只需致電 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 提出更換 PCP 申請 計劃會在您提出申請五個工作日內處理您的申請, 並通知您更換的生效日期 如果您現在的 PCP 變得不再適用,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將會為您提供機會選擇一位新的 PCP 34

40 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 專科醫生是為特定疾病或身體部位提供健康保健的醫生 有許多種專科醫生 以下是幾個範例 : 為癌症病患護理的腫瘤學家 治療心臟疾病病患的心臟病專科醫師 治療患有某些骨骼 關節和肌肉疾病的病患的整形醫生 針對您的情況,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的 IDT 會核准專科醫師診療 必須經 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的 IDT 核准, 透過一份長期授權或透過對某位專科醫生固定次數診視的預授權, 您才有權去看專科醫生 該資訊也將包含在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 裡 如果網絡內提供者脫離了我們的計劃怎麼辦 您的網絡內提供者可能會脫離我們的計劃 如果您的一個提供者確實脫離了我們的計劃, 您有一定的權利並會得到一定的保護, 總結如下 : 儘管我們的網絡內提供者可能在一年內變更, 但我們必須不間斷為您提供可使用的資質合格的提供者 如果可能, 我們會至少提前 15 天向您通知, 這樣您就有時間挑選一個新的提供者 我們將協助您挑選一個新的資質合格的提供者來繼續管理您的健康保健需求 如果您正在接受醫療治療, 您有權申請, 並且我們將會跟您合作來確保, 您正在接受的有醫療必要的治療不被中斷 如果您認為我們沒有用一家資質合格的提供者來取代您之前的提供者, 或者您的保健沒有被適當地管理, 您有權利對我們的決定提起上訴 如果 Medicare 承保服務的提供者脫離了我們的網絡, 只要該提供者繼續參與 Medicare 並同意向本計劃傳送帳單, 您便可繼續到該提供者那裡看病 如果您發現, 您的提供者之一正在脫離我們的計劃, 請連絡我們, 這樣我們可以協助您找到一個新的提供者並管理您的保健服務 請致電會員服務部, 號碼是 (TTY ), 工作時間為週一至週日, 早 8 點至晚 8 點 如何從網絡外提供者處獲得保健 如果您需要獲得本計劃承保的護理服務, 而我們的網絡內服務提供者無法滿足您的需要, 那麼您可以從 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的 IDT 處獲得許可在一名網絡外服務提供者處接受該服務 在這種情況下, 我們將按照您在網絡內服務提供者處接受服務進行處理, 您不必支付任何費用 您無需獲得核准便可繼續去網絡外 Medicaid 提供者處看病 但如果您希望繼續去網絡外 Medicaid 提供者處看病, 請致電您的護理經理提出您的請求, 電話為 (TTY ) 35

41 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 請牢記, 在您剛參保計劃時, 可以繼續在您之前的提供者處看病, 作為 過渡時期 大多數情況下, 該過渡期為 90 天或者直到您的以人為本的服務計劃得到完成並付諸實施時為止, 以較晚者為准 在過渡時期, 我們的保健管理員將會與您連絡, 協助您尋找並轉換至我們網絡內的提供者 在過渡時期之後, 如果您繼續去提供 Medicaid 承保服務的網絡外提供者處看病, 我們將不會再支付您的開銷, 除非 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的 IDT 核准您繼續去網絡外提供者處看病 請注意 : 如果您需要到網絡外服務提供者處獲得 Medicaid 承保的服務, 請先取得 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您 IDT 的核准, 並尋找一名符合 Medicare 和 Medicaid 標準的服務提供者 如果您未經該計劃或 IDT 允許就去一家網絡外提供者處獲得 Medicaid 承保的服務, 那麼您將要為您獲得的服務支付全額 對於網絡外 Medicare 承保的服務, 您無需獲得核准 F. 為需要事前核准的服務和項目獲得核准 您的跨學科小組 (IDT) 負責在個人中心服務計劃 (PCSP) 制訂期間對可以被預授權的服務和項目進行核准 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 和某些授權服務提供者負責核准大部分在 IDT 服務計劃策劃期間和 PCSP 更新期間您可能需要的服務和項目 這些服務和項目無法被計劃或預測, 因此不被包含在您的 PCSP 中 您不需先獲得核准就能得到的服務 大多數情況下, 若您需要到其他服務提供者處就診, 您應先獲得 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 您 IDT 或授權服務提供者的核准 這稱作 事前核准 下面列出的這些服務, 您不需要先得到核准就能獲得 : 網絡內或網絡外提供者提供的急診服務 網絡內或網絡外提供者提供的緊急需要的護理 當您因為不在計劃服務地區而無法去網絡內提供者處時, 由網絡外提供者提供的緊急需要的護理 當您不在計劃服務地區時, 從 Medicare 認證透析設施獲得的腎透析服務 ( 在您離開服務地區之前, 請致電會員服務部 我們將在您離開期間説明您獲得透析服務 ) 疫苗接種, 包括流感注射 乙型肝炎和肺炎疫苗接種 常規女性健康保健和家庭計劃服務 這包括乳房檢查 乳腺攝影篩查 ( 乳房 X 光檢查 ) 宮頸塗片檢查, 和盆腔檢查 初級護理提供者 (PCP) 訪診 臨終護理 其他預防性服務 36

42 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 公共健康機構設施提供的肺結核篩查 診斷和治療服務, 包括直接觀察治療 (TB/DOT) 獲得第 28 條認證的提供驗光服務的診所提供的眼科視力服務, 以及透過附屬於紐約州立大學驗光學院的機構獲得的被承保的驗光服務 由經過學術牙科中心運作獲得第 28 條認證的診所提供的牙科服務 心臟康復治療的第一個療程 ( 康復治療第一個療程之後的療程需要醫師或 RN 核准 ) 補習教育 健康和健康管理服務 除此以外, 若您有權享受印第安醫療保健服務, 您在到此類服務提供者處接受服務時, 無需取得 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您 IDT 的核准 G. 如何獲得長期性服務及支援 (LTSS) 基於社群的 LTSS 是一個人在數月或數年期間需要的, 以改善或維持功能或健康為目的的, 一系列醫療 康復或社會公益服務 這些服務在這個人的家中或在基於社群的機構如生活輔助機構中提供的 基於機構的 LTSS 是由療養院或其他長期居住的保健機構提供的 作為 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的會員, 您將會收到一份關於您需求的綜合評估, 其中包括您對社群及機構 LTSS 的需求 經評估確認的您的全部需求, 會被記錄在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 裡面 您的 PCSP 將描述您可以獲得怎樣的 LTSS, 以及從何處獲得, 多久一次 如果您在參與 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 之前就已經在接受相關服務計劃, 您可以繼續接受該計劃內的任何社群或機構 LTSS 您的業已存在的服務計劃將繼續實行 90 天, 或實行到您的 PCSP 被最終敲定並貫徹為止, 可以是這兩者中時間較晚的那種 如果您對 LTSS 有疑問, 請連絡會員服務部或您的保健管理員 H. 如何獲得行為健康服務 行為健康服務是能夠支援您可能有的行為健康和物質使用需求的多種服務 除了更多傳統的精神病或醫療服務外, 這些支援可以包括情感 社會 教育 職業 結伴方面的支援, 以及康復服務 作為 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的會員, 您將會收到一份關於您需求的綜合評估, 其中包括您對行為健康服務的需求 經評估確認的您的全部需求, 會被記錄在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 裡面 您的 PCSP 將描述您可以獲得怎樣的行為健康服務, 以及從何處獲得, 多久一次 37

43 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 如果您參保 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 時正在接受行為健康提供者的服務, 您可以繼續從這家提供者獲得服務, 直到治療結束, 但不能超過兩年 即使該服務提供者不是 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的網絡內參與者, 這一條也同樣適用 如果您獲得的服務由 Medicare 承保, 只要您註冊參見了該計劃, 您便可繼續從您的網絡外 Medicare 提供者處獲得服務 如果您有任何關於行為健康服務的疑問, 請連絡會員服務部或您的護理經理 I. 如何獲得自我導向服務 您有機會透過消費者導向個人護理援助服務計劃 (CDPAS) 來自行指導自己的服務 如果您是慢性疾病病患或殘障人士, 並有獲得日常活動 (ADLs) 説明或專業護理服務的醫療需要, 您可以透過 CDPAS 計劃來獲得服務 服務可以包括由個人護理助手 ( 家庭助手 ) 家庭保健助手或護士提供的任何服務 您可以靈活 自由地選擇看護人 您必須有能力並願意對您所接受的服務的管理做出明智的選擇, 或者有一位法律監護人 指定的親屬或其他成年人有能力並願意幫您做出明智的選擇 您或您的指定人必須負責招募 聘雇 訓練 監督和解雇看護人, 而且如有必要, 必須安排備用承保項目, 以及安排並協調其他服務, 記下薪資記錄 您的保健管理員和跨學科小組 (IDT) 您的 IDT 會議期間審查這份 CDPAS 選擇 您可以在任何時候連絡保健管理員來選擇此選項 J. 如何獲得交通運輸服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會為您提供急診和非急診就醫交通運輸 您的跨學科小組 (IDT) 將會討論您的交通運輸需求並且計劃如何滿足這些需求 任何時候, 當您需要交通運輸服務到一家提供者獲得承保服務和項目時, 請電話連絡您的保健管理員 交通承保內容包括一位陪您去某些地方的運輸服務員, 如果有必要的話 交通運輸服務也可用於非醫療事件或服務, 例如宗教服務 社群活動, 或者超市 K. 當您遇到緊急醫療情況或有緊急護理需求或遇到災難時, 要如何獲得承保服務 在緊急醫療情況下獲得護理 什麼是緊急醫療情況 38

44 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 緊急醫療情況指的是出現伴有劇痛或重傷的身體狀況 狀況已經嚴重到, 您或任何瞭解基本醫學和健康知識行事謹慎的人士可合理斷定如果不立即就醫, 會導致以下狀況 : 令您的健康遭受嚴重危險 ; 或 嚴重損害身體機能 ; 或 任何人體器官或身體組織機能將嚴重失調 ; 或 如果您是妊娠期女性, 已經到了分娩開口中期, 即分娩進行到以下情況之一將會發生 :» 沒有足夠的時間將您在生產前安全地運送到醫院 ;» 運送可能會對您或您未出生孩子的健康或安全產生威脅 緊急醫療情況下您應該怎麼做 如果您遇到緊急醫療情況 : 儘快獲得協助 致電 911 或者去最近的急診室或醫院 若有需要的話, 打電話叫一輛救護車 您不需要從 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的 IDT 處獲得核准 請您以最快的速度, 確保將您的緊急情況通知給我們的計劃 我們需要跟進您的急診治療 您或其他人通常應該在 48 小時之內, 打電話通知我們您的急診治療 但是, 您不必因為通知延誤而支付急診服務費用 在緊急醫療情況下哪些可以被承保 您可以在任何您需要的時候 在美國及其屬地的任何地方得到急診治療承保 如果您需要救護車趕到急診室,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將會對其承保 瞭解更多, 請參看第 4 章承保項目及服務表 請注意,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 不承保美國或其領地之外的緊急醫療服務 如果您遇到緊急情況, 您的保健管理員將會和為您提供急診治療的醫生談話 這些醫生將會告訴您的保健管理員您的緊急醫療情況何時結束 緊急情況結束之後, 您可能會需要跟進護理, 以保證您的情況好轉 您的跟進護理會由 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保 如果您從網絡外提供者處獲得急診治療, 您的保健管理員將會嘗試儘快令網絡內提供者接手您的護理 如果歸根結底您遇到的不是醫療緊急情況怎麼辦 有時很難分辨您遇到的是否是醫療緊急情況 您可能接受了急診治療, 然而醫生說這其實並不是緊急醫療情況 只要您合理地認為當時您的健康處於嚴重危險中, 我們將會承保您的護理 然而, 如果醫生已經說那不是緊急情況, 我們只有在以下情況才會承保您的額外護理 : 您去網絡內提供者處獲得 Medicaid 承保的服務, 您去網絡外 Medicare 提供者處獲得 Medicare 承保的服務, 或者 您得到的額外護理被認為是 緊急需要的護理 並且您遵守了獲得此護理的規定 ( 請參看下個小節 ) 39

45 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 獲得緊急需要的護理 什麼是緊急需要的護理 緊急需要的護理是指您因突發疾病 受傷, 或因雖不是急診但需要立即護理的病情得到的護理 例如, 您原本的病情突然惡化, 需要立即治療 當您在計劃服務地區內時, 獲得緊急需要的護理 大多數情況下, 我們只在以下條件下承保緊急需要的護理 : 您從網絡內提供者或者提供 Medicare 承保服務的網絡外 Medicare 提供者處獲得此護理, 並且 您遵守了本章節描述的其他規則 然而, 如果您無法到達網絡內提供者, 我們將會承保您在網絡外提供者處獲得的緊急需要的護理 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 還提供 24 小時護士諮詢熱線, 值班護士每週 7 天每天 24 小時為您解答您的健康問題 您可以致電 (TTY 使用者請致電 ) 獲得此服務 當您不在計劃服務地區內時, 獲得緊急需要的護理 當您不在計劃服務地區內時, 您可能無法從網絡內提供者處獲得護理 這種情況下, 我們的計劃將會承保您在任何提供者處獲得的緊急需要的護理 我們的計劃不會承保您在美國之外獲得的緊急需要的護理或任何其他護理 在災難中獲得護理 如果您所在州州長 美國衛生與公共服務部部長或美國總統宣佈您所在的地理區域進入災難或緊急狀態, 您仍舊可以獲得 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 提供的護理 請瀏覽我們的網站, 瞭解有關如何在已宣佈的災難期間獲得所需服務的資訊 : 在已宣佈的災難期間, 我們將允許您從網絡外提供者處免費獲得護理 如果您在已宣佈的災難期間無法使用網絡內藥房, 您可以在網絡外藥房獲得處方藥 請參閱第 5 章瞭解詳情 40

46 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 L. 如果您被索取 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保的服務和項目的全額費用該怎麼辦 提供者理應只可以向 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 為您的承保服務和項目開帳單 如果該服務提供者向您而非 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 寄送了帳單, 請您將帳單寄給我們以便我們支付費用 您自己不需要支付帳單 但是如果您付款了,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將會進行償還 如果您已經為我們承保的服務和項目支付了費用, 或接到了一筆承保服務和項目的帳單, 請參閱第 7 章瞭解該怎麼做 如果您接受的服務和項目沒有被我們的計劃承保怎麼辦 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保以下所有服務和項目 : 醫療必需服務, 及 在計劃的承保項目及服務表中列出, 並由您的跨學科小組 (IDT) 認定是您必需的 ( 參看第 4 章 ), 以及 您遵循本計劃規章 如果您接受了不屬於 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保的服務和項目, 您必須全額支付費用 如果您想要瞭解我們是否會為某些服務或項目付款, 您有權利向我們詢問 您同樣有權以書面形式提出詢問 如果我們說明不會為您的服務或項目付款, 您有權利對我們的決定提起上訴 第 9 章解釋了如果您想要計劃承保一種醫療服務或項目時應當怎麼做 它也會告訴您如何對一個承保決定提起上訴 您也可以致電會員服務部來瞭解更多上訴權利 如果您對計劃作出的某一決定有異議, 您可以聯繫消費者宣傳獨立網絡 (ICAN) 説明您提出上訴 ICAN 提供免費資訊和援助 您可致電 ICAN: , 工作時間為週一至週五, 早八點至晚八點 M. 在您參與 臨床研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保 什麼是臨床研究 臨床研究 ( 也被稱為臨床試驗 ) 是醫生檢測新型健康保健方式或藥物的方法 他們要求志願者協助研究 這種研究能説明醫生決定一種新型健康保健方式或藥物是否有效, 以及是否安全 一旦 Medicare 核准了某項您想參與的研究, 相關的研究人員會與您連絡 研究人員將向您闡述這一研究, 並核查您是否符合志願者標準 只要您達到要求, 您就可以參與這一研究 您必須瞭解且接受您對這一研究負責的部分 41

47 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 在您參與這一研究期間, 您可以繼續留在本計劃內 您此後所接受的我們計劃提供的護理與研究無關 如果您希望參與 Medicare 核准的臨床研究, 您不必獲得 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 您的 IDT 或您的初級保健提供者的核准 在您參與臨床研究的過程中, 向您提供護理的服務提供者不一定是網絡內服務提供者 在您開始參與一項臨床研究之前, 您確實需要告知我們 這是因為 : 我們能告訴您這項臨床研究是否是 Medicare 核准的 我們能告訴您, 您將會從臨床研究提供者處, 而不是從我們的計劃, 獲得哪些服務 如果您計劃加入一項臨床研究, 您或您的保健管理員應當連絡會員服務部 當您參與臨床研究時, 誰會為此付費 如果您自願參與了一項 Medicare 核准的臨床研究, 您不必支付該研究承保的任何服務, Medicare 將支付該研究承保的服務及與您護理相關的常規費用 一旦您加入了 Medicare 核准的臨床研究, 您獲得的作為研究一部分的大部分項目和服務將會得到承保 這包括 : 即使您不參加研究,Medicare 也會支付的住院住房費和寄宿費 研究包含的手術或其他醫療程序 新護理帶來的副作用和併發症的治療 如果您參與的是一項未獲得 Medicare 核准的研究, 您將全額支付您參與該研究的費用 瞭解更多 要瞭解更多關於加入臨床研究的資訊, 您可以在 Medicare 網站閱讀 Medicare& 臨床研究 ( 您還可以致電 MEDICARE ( ), 該電話全天候提供服務, 終年無休 TTY 使用者應致電 N. 當您在宗教非醫療保健機構時, 健康保健服務將會被如何承保 什麼是宗教非醫療保健機構 宗教非醫療健康護理機構是提供一般醫院或專業護理機構所能提供服務的場所 如果在醫院或專業療養院獲得護理給您的宗教信仰發生衝突, 那麼我們將會承保宗教非醫療保健機構的護理 您可以在任何時間因任何理由選擇獲得健康保健 這項福利只適用於 Medicare A 部分住院服務 ( 非醫療保健服務 ) Medicare 將只支付由宗教非醫療保健機構提供的非醫療保健服務 42

48 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 我們的計劃承保哪些由宗教非醫療保健機構提供的護理 要從宗教非醫療保健機構獲得護理, 您必須簽訂一份法律文件來說明您無法接受 不被期望 的醫療治療 不被期望 的醫療治療是指任何自願的並且不被任何聯邦 州或當地法律要求的護理 被期望 的醫療治療是指任何非自願的並且被聯邦 州或當地法律要求的護理 為了得到我們計劃的承保, 您從宗教非醫療保健機構獲得的護理必須滿足以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保的僅為非宗教範疇的護理服務 只要其提供的服務與非宗教非醫療健康保健機構如一般家庭保健機構提供的服務一致, GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將承保您在家中接受的服務 如果您從機構獲得的服務是在一家療養院提供給您的, 那麼以下條件適用 :» 您的病情必須允許您獲得住院護理或專業療養院護理的承保服務» 在您進入療養院之前, 您必須得到 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的 IDT 的核准, 否則您的居住將不會被承保 您的住院保險將得到承保, 如我們在第 4 章的福利表中所述 此福利表的保險不受限制 O. 擁有耐用醫療裝置的規則 您將會擁有耐用醫療裝置嗎 耐用醫療裝置是指提供者要求的在您自家使用的某些用品 這些用品包括例如氧氣裝置和用品 輪椅 手杖 拐杖 助步車, 和醫院床位 您將總可以擁有某些用品, 例如義肢 其他類型的耐用醫療裝置將會由 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 為您租用 必須被租用的用品包括例如輪椅 醫院床位和氣道正壓通氣 ( CAPA ) 裝置 在 Medicare 中, 租用某些類型耐用醫療裝置的人士可以在 13 個之後擁有該裝置 然而, 作為 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的會員, 您通常不會擁有租用的裝置, 無論您租用多久 在某些情況下, 我們會轉移耐用醫療裝置用品的所有權 致電會員服務部, 瞭解您是否符合租賃要求以及您需要準備什麼材料 如果您失去了 Medicaid 保險, 將會發生什麼 如果您失去了 Medicaid 保險, 退保了 FIDA 計劃, 您將要按照原 Medicare 規定連續支付 13 次費用來擁有該裝置, 如果 : 您在參保我們計劃期間沒有成為該耐用醫療裝置的擁有者, 並且 43

49 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 您從原 Medicare 計劃獲得您的 Medicare 福利 如果您是在加入 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 之前就已經在原 Medicare 計劃中支付了耐用醫療裝置的費用, 這些費用將不計入 Medicaid 結束後您需要支付的 13 個月費用中 您必須透過原 Medicare 連續支付 13 次費用來擁有該裝置 當您回到原 Medicare 時, 這種情況不會有例外 如果您參保了另一種 Medicare 保健計劃 ( 例如 Medicare Advantage 計劃 ), 而不是原 Medicare, 您應當檢查該計劃如何對耐用醫療裝置承保 如果您變更了您的 FIDA 計劃, 或者退保了 FIDA 計劃並參保 MLTC 計劃, 將會發生 什麼 如果您參加了另一 FIDA 計劃或一項長期統籌保健 (MLTC) 計劃, 您新計劃的護理經理將會協助您一起確保您能繼續使用您透過 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 獲得的耐用醫療裝置 44

50 第 4 章 參保的項目和服務 45

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52 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 目錄 A. 瞭解您的參保項目和服務 B. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 不允許提供者向您收取承保項目或服務的費用 C. 關於承保項目及服務表 D. 承保項目及服務表 E. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 之外承保的福利 F. GuildNet Gold Plus FIDA Plan Medicare 或 Medicaid 不承保的福利

53 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 A. 瞭解您的參保項目和服務 本章節將會告訴您 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付哪些項目和服務 您也可以瞭解到哪些服務不被承保 關於藥物福利的資訊在第 5 章 作為一名 FIDA 計劃參與者, 只要您遵守 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的相關規定, 您將不必為承保項目與服務支付任何費用 關於計劃規則的細節, 請參閱第 3 章 如果您需要關於承保服務的更多解釋, 致電您的護理經理和 / 或會員服務部 : (TTY ) B. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 不允許提供者向您收取承保項目或服務的費用 我們不允許 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 提供者要求您支付承保項目或服務的費用 我們會直接對提供者付費, 保護您不被收費 即使我們支付給提供者的服務費用沒有提供者要求的多, 這一點也同樣適用 您永遠都不應該從提供者那裡得到帳單 如果發生這種情況, 請參閱第 7 章或致電會員服務部 C. 關於承保項目及服務表 承保項目與服務表將向您展示 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保的項目與服務 它按字母順序列出了項目和服務, 並且解釋了哪些是被承保的項目和服務 只有在遵守以下規則的前提下, 我們支付承保項目及服務表中列出的項目和服務 只要您符合下面描述的承保需求, 就不許要為承保項目及服務表中列出的項目和服務支付任何金額 您的 Medicare 和 Medicaid 承保項目和服務必須透過 Medicare 和 Medicaid 制訂的規則提供 這些項目和服務 ( 包括醫療護理 用品 裝置和藥物 ) 必須是醫療必要的 醫療必要性是指防止 診斷 矯治或治療病症所必需的服務和項目, 或者這些病症會引發急劇痛苦 危及生命 導致疾病或衰弱 損毀病患正常活動的能力或造成嚴重殘障 您從網絡內提供者處獲得 Medicaid 承保的護理 網絡提供者是與 GuildNet Gold Plus FIDA 48

54 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 Plan 合作的提供者 在大多數情況下, 除非您獲得了您的跨學科團隊 (IDT) 或 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的核准, 否則 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 不會為您在網絡外服務提供者處獲得的服務支付費用 在第 3 章中您可獲得更多關於在網絡內服務提供者和網絡外服務提供者處就診的資訊 您可以使用網絡外 Medicare 提供者來獲得 Medicare 承保的服務 您有一個跨學科小組 (IDT) 來安排並管理您的保健服務 獲得更多關於您的 IDT 的資訊, 請參閱第 3 章 大部分在承保項目及服務表中列出的項目和服務, 只有在經過您的 IDT,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或一個授權提供者核准的情況下, 才能得到承保 這稱為事前核准 承保項目及服務表告訴您什麼時候項目和服務不需要事前核准 所有的預防性服務都在 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的承保範圍內 您可以在福利表裡的預防性服務旁邊看到這只蘋果 49

55 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 D. 承保項目及服務表 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 腹主動脈瘤篩檢 承保具患病風險人士每年一次的超音波篩查 本計劃僅在您有某些風險因素並得到您的醫師 醫師助理 護理醫師或臨床護理專家的轉診後承保您的這次篩查 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 成人日間保健 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為功能受損 不被限制在家以及需要特定預防性 診斷性 治療性 康復性或者臨終項目或服務的會員支付成人日間保健費用 成人日間保健服務包括 : 醫療服務 護理服務 食物與營養品 社會服務 康復性治療 休閒活動 ( 目的各異的有計劃的項目 ) 牙科 藥物 其他輔助服務 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 50

56 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 愛滋病成人日間保健 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 為感染 HIV 的會員承保 AIDS 成人病患日間保健項目 (ADHCP) 的費用 ADHCP 包括以下服務 : 由結構化計劃機構提供的個人與團體諮詢 / 教學活動 護理服務 ( 包括對新病症的鑒別分類 / 評估 ) 藥物依賴支援 營養服務 ( 包括早餐和 / 或午餐 ) 康復性服務 物質使用服務 心理健康服務 HIV 風險降低服務 您必須支付的金額 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 酒精濫用篩查與諮詢 該計劃將為濫用酒精但尚未形成酒精依賴的成年人提供一次酒精濫用篩查 妊娠期女性也包含在該項目內 如果您的酒精濫用篩查結果為陽性, 您可獲得每年多達 4 次的面對面諮詢簡短講座 ( 如果您在諮詢期間具備行為能力且意識清醒 ), 講座由初級保健診所中的合格初級保健服務提供者或從業人士提供 該項服務無需獲得事前核准 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 51

57 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 救護運輸服務 救護運輸服務包括固定翼飛機 旋轉翼飛機以及地面式急救車服務 救護運輸工具會把您送到最近的地方進行救治 您的身體狀況必須足夠嚴峻, 且透過其他途徑送達救治地點會危及您的生命安全或健康 其他情況下欲使用救護運輸服務, 需得到您的 IDT 或 Guil dnet Gold Plus FIDA Plan 核准 在非急診的情況下, 您的 IDT 或 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 也可能核准您使用救護車服務 您的身體狀況必須足夠嚴峻, 且透過其他途徑送達救治地點會危及您的生命安全或健康 您必須支付的金額 急診服務可從網絡外 Medicare 提供者處獲得 請與該計劃檢核您的非急診救護車服務是否必須從網絡內服務提供者處獲得 門診手術中心服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為門診手術中心提供的承保醫療服務付款 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 年度健康調查 / 常規體檢 如果您加入 MedicareB 部分時間超過 12 個月, 您可以獲得一次年度健康體檢 該計劃旨在基於您現處健康狀況與風險因素制訂或更新預防方案 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 每 12 個月僅承保一次該診療的費用 注意 : 在您 歡迎來到 Medicare 預防性診療的 12 個月內, 您不能獲得首次保健診療 您只有參與 B 部分滿 12 個月後方可獲得年度體檢的服務 您無需先進行 歡迎承保 Medicare 調查 該項服務無需獲得事前核准 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 社群康復法 (ACT) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將支付 ACT 服務費用 ACT 是一個靈活的基於團隊的方案, 旨在為身處自然生活環境的個人提供綜合且靈活的治療 康復治療 病案管理以及支援服務 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 52

58 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 輔助生活計劃 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保 成人之家 及類似護養設施提供的護養項目服務費用 服務包括 : 個人護理服務 家政服務 監管服務 家庭保健助手服務 個人緊急反應服務 護理服務 理療 職業治療與 / 或言語矯治 醫療用品及裝置 成人日間保健 一系列家庭健康服務 由專業註冊護士提供的病案管理服務 您必須支付的金額 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 殘障技術 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將支付會員或會員親屬私人住所的物理適應項目費用 適應項目必須具備能夠保障會員健康 舒適與安全, 或使會員在家中能夠更獨立地行動的必要性 承保的適應項目包括 : 安裝活動梯與扶手 門道加寬 盥洗室改造 安裝專用電路與管道系統 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 53

59 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 骨品質測量 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為有資格的會員 ( 通常指存在骨品質流失或患骨質疏鬆症風險的人群 ) 支付指定手續費 費用限定為測量骨品質 測定骨質流失或者鑒定骨質品質的手續費用 若非治療需要,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將每隔 24 個月為此類服務支付一次費用 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 同樣支付醫生診斷及解釋該結果的費用 該項服務無需獲得事前核准 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 乳腺癌檢查 ( 乳房 X 光檢查 ) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 為年齡在 35 歲至 39 歲之間的女性進行一次基準線乳房 X 光檢查 為年齡在 40 歲以上的女性每 12 個月進行一次乳腺癌篩查 臨床胸部檢查, 每 24 個月一次 該項服務無需獲得事前核准 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 心臟病病患 ( 心臟 ) 康復服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將會為訓練 教育以及諮詢等心臟病康復服務支付費用 會員必須在醫療服務提供者的要求下滿足一定的健康條件 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 同樣承保加護心臟康復項目, 這些項目通常比一般的心臟康復項目更為周到 該項服務無需獲得事前核准 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 54

60 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 心血管 ( 心臟 ) 疾病風險降低檢查 ( 心臟疾病治療 ) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 每年承保一次由您的初級保健提供者 (PCP) 提供的降低心臟病風險的診療 在診療期間, 您的醫生可能會 : 討論阿司匹林使用情況, 檢查您的血壓, 或是 為確保您的飲食健康而做出建議 該項服務無需獲得事前核准 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 心血管 ( 心臟 ) 疾病篩查與檢測 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 每五年 ( 每 60 個月 ) 為您支付一次心血管疾病的血液檢測費用 該項血液檢測同時檢查因心臟病高風險帶來的生理缺陷 該項服務無需獲得事前核准 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 保健管理 ( 服務協調 ) 保健管理是為私人訂制的保健幹預, 旨在協助會員獲得所需的服務 此類保健管理幹預體系是為保障會員的健康與舒適同時增加會員獨立行為能力與生活品質而設計的 此服務由 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 直接提供 子宮癌與陰道癌篩查 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 所有女性均適用 : 每 24 個月一次 Pap 檢測與骨盆檢查 子宮癌高風險患病女性適用 : 每 12 個月一次 Pap 檢測與骨盆檢查 處於生育年齡且曾做過人非正常 Pap 檢測女性適用 : 每 12 個月一次 Pap 檢測與骨盆檢查 該項服務無需獲得事前核准 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 55

61 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 化學藥物治療 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將支付癌症病患的化療費用 由醫院住院部或門診 醫療服務提供者辦公室或獨立診所提供的化學藥物治療在承保範圍內 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 脊椎推拿治療服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 脊椎彎曲矯正 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 結腸直腸癌篩查 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為以下服務支付費用 : 鋇灌腸» 您若年滿 50 歲, 每 48 個月一次 您若屬結腸直腸癌高風險患病人群, 當此項檢查被用於替代乙狀結腸鏡檢查或結腸鏡檢查時, 每 24 個月一次 結腸鏡檢查» 您若屬結腸直腸癌高風險患病人群, 每 24 個月一次 若不屬於結腸直腸癌高風險患病人群,Medicare 將承保每 120 個月或乙狀結腸鏡檢查之後 48 個月內進行一次檢查 便隱血檢測» 您若年滿 50 歲, 每 12 個月一次 乙狀結腸鏡檢查» 您若年滿 50 歲, 每 48 個月一次 您若不屬高風險人群,Medic are 將承保在結腸鏡檢查之後 120 個月內進行一次檢查 該項服務無需獲得事前核准 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 56

62 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 社群聯合諮詢服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保社群聯合諮詢服務 該諮詢項目為那些正在應對能力與技能變化的會員提供長期預期的修正, 或是在重要親密人群中角色關係的改變 該項服務主要在醫療服務提供者辦公室或會員家中進行 社群聯合諮詢服務通常為一對一諮詢會的形式 然而, 該項服務也會適時地在家庭諮詢會或是團體諮詢會中向會員提供 您必須支付的金額 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 社群過渡服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將支付社群過渡服務 (CTS) 該項服務説明會員從醫療護理生活環境過渡到社群生活環境 CTS 包括 : 傢俱或其他物品搬遷費用 購買例如家庭日用紡織品與碗碟等重要物品的費用 安全保證金, 包括租賃公寓或房屋時所需的經紀人費用 購買重要陳列品 獲得公共設施或服務的機構費或保證金 ( 例如電話 電路或者供暖 ) 健康與安全保障, 例如害蟲清除 病菌控制或者入住前一次性清掃 CTS 不能被來購買消遣品或娛樂品, 例如電視 VCRs/DV Ds 或者音響系統 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 綜合性精神急救計劃 (CPEP) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為直接為您提供或協助您獲得全面精神急救服務的心理衛生局認證的項目支付費用 這些服務將每週七天 每天 24 小時提供 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 57

63 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 消費者導向個人護理援助服務 (CDPAS) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將支付 CDPAS 的費用, 向在日常活動與生活方面需要醫療支援的慢性疾病病患或殘障人士提供服務 服務可以包括由個人護理助手 ( 家庭助手 ) 家庭保健助手或護士提供的任何服務 選擇 CDPAS 的會員在選擇自己的護理人員時擁有足夠的靈活度與自由度 會員或其監護人 ( 例如殘障兒童或患有慢性疾病兒童的家長 ) 對提供 C DPAS 服務的護理人員的招募 聘雇 訓練 監管以及必要時候終止服務負責 您必須支付的金額 有關獲得此福利的更多資訊, 請致電會員服務部 持續性日間護理 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保持續日間治療 該服務説明會員獲得或增強身體機能與素質, 保障社群生活並提高自我意識與自尊 服務包括 : 評估與治療規劃 出院規劃 藥物治療 藥理教育 病案管理 健康篩查與指導 培養康復準備 精神復原準備確立與指導 症狀管理 危機幹預服務 如果您遇到心理衛生危機的話,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將透過您的危機幹預診所支付臨床幹預費用 危機服務無需在您的治療計劃中便可獲得承保 這些服務可以透過電話或面談方式提供, 也有一些例外情況 至少, 每一家診所都將有一位醫師透過電話説明您, 每週 7 天 每天 24 小時提供服務 根據診所選擇, 可以每週七天 每天 24 小時提供面對面危機服務 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 58

64 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 日間護理 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將支付六 (6) 個月的日間護理費用 日間護理是診斷 治療 康復程序的整合, 提供了臨床治療計劃 社會訓練 任務與技能訓練和社交活動的服務 您必須支付的金額 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 除顫器 ( 可植入機械裝置 ) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將根據手術是否由醫院住院部或門診操作, 承保被診斷患有心臟衰竭的特定人群的除顫器費用 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 牙科服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保下列牙科服務的費用 : 每六個月一次口腔檢查 每六個月一次清洗 每六個月一次牙科 X 光檢查 診斷性服務 保健型服務 牙髓病 牙週病和拔牙 能夠緩解嚴重牙齒問題, 包括能影響會員受雇情況的牙齒問題的補牙與牙形矯正 其他口腔手術 牙科急診 其他必須的牙科治療 口腔檢查與清潔需要 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 或您的 IDT 事前核准 X 光檢查以及其他牙科服務必須在您的牙科醫生授權下進行 然而, 由經過學術牙科中心操作獲得第 28 條認證的診所提供的牙科服務無需預先授權 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得, 或者由學院牙科中心開設的牙科診所 ( 第 28 條 ) 獲得 59

65 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 抑鬱症篩查 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將承保每年一次的抑鬱症篩查 篩查必須在能夠提供跟進治療, 並能為追加治療提供建議的初級護理機構進行 該項服務無需獲得事前核准 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 糖尿病篩查 若您的身體具有以下任意風險因素,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將承保該項篩查 ( 包括空腹血糖檢測 ): 血壓過高 ( 高血壓 ) 膽固醇與甘油三酸脂指標異常病史 ( 血脂障礙 ) 肥胖症 血糖過高病史 ( 葡萄糖 ) 其他情況例如超重以及有家族糖尿病史, 檢測也在承保範圍 根據檢測結果, 您最多將獲得每 12 個月兩次的糖尿病篩查資質 該項服務無需獲得事前核准 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 60

66 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 糖尿病病患自我管理訓練 服務與用品 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為所有糖尿病病患 ( 無論是否使用胰島素 ) 支付以下服務費用 : 血糖檢測用品, 包括如下 :» 血糖監測儀一個» 血糖檢測試紙» 穿刺裝置與穿刺針» 檢測試紙與儀器精准度的定容葡萄糖溶液 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為患有嚴重糖尿病足病的糖尿病病患承保以下項目 :» 一雙處方矯形鞋 ( 包括治療鞋墊 ) 以及每一行事曆年追加兩雙治療鞋墊, 或者» 一雙治療靴以及每年三雙治療鞋墊 ( 不包括此類治療鞋自帶的非矯形可移除治療鞋墊 ) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 同時將會為處方矯形鞋或治療靴試穿付費 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 在特定情況下將承保您的糖尿病自助管理訓練 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 診斷檢查 請參閱此表中 門診診斷檢查與治療服務及用品 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 61

67 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 耐用醫療裝置與相關用品 耐用醫療裝置包括以下物品, 例如 : 輪椅 拐杖 醫療用床 噴霧器 供氧裝置 靜脈注射器 助步車 我們將為 Medicare 和 Medicaid 常設補助項目裡所包含的所有醫療必需的耐用醫療裝置支付費用 如果在您所處區域我們的供應商不支援特定的品牌或製造商, 您可以向他們諮詢專門訂購的可能性 您必須支付的金額 Medicare 承保的項目可從網絡外 Medicare 提供者處獲得 Medicare 承保的項目必須從網絡內服務提供者處獲得 急診治療 急診治療服務範圍如下 : 由接受過急診服務訓練的提供者提供, 並且 該緊急治療被用來治療醫療或行為健康急診 醫療或行為健康急診是指具有劇烈病症 重度疼痛或者嚴重損傷的病情 病情嚴重以至於若不及時進行醫療救助, 任何擁有健康及醫療常識的人將會預計到 : 傷者 ( 或涉及到妊娠期女性, 這位女性和她以及未出生胎兒的健康 ) 將陷入危險, 或從行為病情考量, 傷者或他人的健康將陷入危險 ; 生理機能遭受極大損傷 ; 或 任何人體器官或身體組織機能將嚴重失調 ; 或 傷者將嚴重毀容 ; 或 若為分娩活躍期懷孕女性, 意味著分娩進行到以下任意一情形可能出現 :» 分娩前無足夠時間將會員安全轉移至其他醫院» 轉移過程將會對會員或胎兒健康安危造成威脅 此保險僅限於美國及其領土內 該項服務無需獲得事前核准 如果您在網絡外醫院進行了急診治療且在病情穩定後需進行住院治療, 為了您的治療能被補助, 您必須在授權的網絡外醫院接受住院護理 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 62

68 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 環境改造與適應性裝置 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將承保能夠保障會員返回住處後健康 舒適與安全的必要性的內部及外部物理適應性裝置 環境改造可包括 : 安裝活動梯與扶手 門道加寬 盥洗室設施改造 安裝配合必須醫療裝置的專用電路或管道系統 任何保障會員健康 舒適或安全的必要改造 您必須支付的金額 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 家庭計生服務 相關法規允許您任意選擇提供家庭計生服務的提供者 包含任意醫生 診所 醫院 藥店或家庭計生辦公室 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 家庭計生測試與醫療治療 家庭計生實驗室測試與診斷測試 家庭計生方案 ( 計生類藥物 避孕貼片, 避孕環,IUD, 計生類注射劑從, 植入式避孕品 ) 家庭計生處方類用品 ( 避孕套 避孕海綿 隱形避孕套 避孕膜 避孕環 避孕帽 緊急避孕 早孕試紙 ) 針對不孕不育的諮詢 診斷以及相關服務 家庭計劃調查中針對性傳染疾病 (STIs), 愛滋病以及其他 HIV 病毒相關疾病的諮詢與檢測的部分 治療性傳染疾病 (STIs) 自願絕育 ( 您必須年滿 21 歲並且簽署聯邦絕育同意書 簽署同意書後 30 日至 180 日以內可以進行手術 ) 流產 該項服務無需獲得事前核准 這些服務可從網絡外服務提供者處獲得 63

69 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 獨立生育中心服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將支付在獨立生育中心產生的所有服務費用 您必須支付的金額 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 健康和健康教育計劃 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保會員及其護理者的健康和健康教育費用, 包括 : 教程, 技術支援團隊, 研討組 教育材料以及資源 網站, 郵件, 或遠端電話交流 這些服務包含, 但不僅限於以下主題 : 預防心梗及中風, 哮喘, 伴慢性疾病, 脊柱護理, 壓力管理, 健康飲食和體重管理, 口腔衛生以及骨質疏鬆症 這些福利包括每年的預防保健提醒和看護人資源 該項服務無需獲得事前核准 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 聽力服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將支付您的聽力及平衡測試費用 這些測試將告知您是否需要接受治療 您從醫師, 聽力學家或其他有資質的提供者處獲得的服務將會得到承保 聽力服務及產品包括必要的醫療服務, 旨在減輕由聽力損傷或失聰所帶來的殘疾 服務包括 : 助聽器的選擇, 裝備及調試 助聽器調試後的檢查 符合性評估及助聽器維修 聽力服務, 包括檢查和測試 助聽器評估和助聽器處方 助聽器產品, 包括經聽力學家授權的助聽器 耳套 特製配件, 及更換的零件 聽力和平衡評估可從網絡外 Medicare 提供者處獲得 其他所有聽力服務均必須從網絡內服務提供者處獲得 64

70 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 HIV 檢查 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 每 12 個月為以下客戶提供一次免費檢查 : 自行要求進行 HIV 檢查者, 或 有高危感染 HIV 風險者 對妊娠期女性,GuildNet Gold Plus FIDA Plan 提供三次免費孕期 HIV 檢查 該項服務無需獲得事前核准 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 家庭及社群支援服務 (HCSS) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將支付滿足以下條件的會員的 HCSS: 要求獲得個人保健服務援助的會員, 以及 當沒有個人保健計劃被實施時, 因為需要得到監管, 其在社群的健康和福利遭受風險的會員 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 上門送餐或團體用餐 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將支付團體用餐或上門送餐的費用 這項私人訂制的服務旨在為那些不能為自己準備或獲得人體所需的足夠營養, 或者如果採用了這樣的膳食就會減少開銷更大的家庭膳食供應需求的會員提供膳食 該福利包括每年 52 週的三餐 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 家庭保健服務 在您獲得家庭保健服務之前, 提供者必須告知我們您需要這些服務, 並且服務必須由家庭保健機構提供 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為以下服務付費, 可能有部分其他服務未被列出 : 兼職或間歇性的專業護理和家庭健康助手服務 理療 職業治療和言語矯治 醫療和社會服務 醫療裝置和用品 Medicare 承保的服務可從網絡外 Medicare 提供者處獲得 Medicare 未承保的服務必須從網絡內服務提供者處獲得 有關家庭保健服務的網絡規則的更多資訊, 請致電會員服務部 65

71 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 上門輸液 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為上門輸液的藥物及用品使用付費 您必須支付的金額 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 家政服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保家政服務費用 : 家政服務包括家庭瑣事和內務, 旨在維護私人的家庭環境衛生, 安全, 並且適宜人居住 家務服務包括兩個等級 : 輕體力家務 清理或清洗窗戶, 牆面及天花板 ; 剷除院內積雪及雜草 ; 釘牢鬆動的地毯及檢修瓷磚 ; 以及清理廚房和衛生間的瓷磚 我們可在您需要時提供輕體力家務 髒 重體力家務 僅提供一次, 全面徹底地進行家務清理, 除了某些極端情形 髒 重體力家務可能包括 ( 但不僅限於 ) 清理房屋區域 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 醫療人員的家訪 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為醫療人員家訪時提供的診斷 治療以及健康監控付費 家訪的目的是為了保護參保者在社群內的正常生活能力 健康監護包括疾病預防, 健康教育, 以及鑒別疾病高危因素以降低風險 Medicare 承保的服務可從網絡外 Medicare 提供者處獲得 66

72 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 臨終關懷護理 您必須支付的金額 您可以獲得來自任何 Medicare 認證的臨終關懷項目的護理 如果您的服務提供者或臨終關懷醫務主任認為您已經進入臨終預後階段, 您有權選擇臨終關懷 這指的是您患有絕症且生命經確認只剩六個月或不足六個月的生命 您的寧養醫生可以是網絡內的服務提供者, 也可以是網絡外的服務提供者 該計劃將在您接受臨終關懷服務時支付以下費用 : 控制症狀和緩解疼痛的藥品 短期喘息護理 家庭護理 由 Medicare A 和 B 部分承保的臨終關懷服務將由 Medicare 付費 閱讀本章 F 節以獲得更多資訊 對於包含在 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 內, 但不包括在 Medicare A 或 B 部分內的服務 : GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會受理計劃內包含的服務, 即使不在 Medicare A 或 B 的範圍內 該計劃包含的服務不局限於是否涉及到您的臨終預後服務 您不需為這些服務支付任何費用 對於可能包含在 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的 Medicare D 部分福利內的藥物 : 藥物不可能同時被臨終關懷和我們的計劃承保 更多資訊, 參見第五章 注意 : 如果您需要非臨終護理, 您應致電您的護理經理安排這些服務, 電話為 (TTY ) 非臨終護理指的是與您的臨終預後無關的護理 67

73 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 免疫 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 肺炎疫苗 流感疫苗 ( 一年一次, 於秋冬季接種 ) 乙肝疫苗 ( 如有高危感染率或媒介接觸史可接種 ) 其他疫苗 ( 有高危感染率或 B 類藥物承保範圍 ) GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將滿足 Medicare D 部分承保條件的其他疫苗付費 請閱讀第 6 章瞭解更多資訊 該項服務無需獲得事前核准 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 獨立生活技能和訓練 獨立生活技能訓練和進步 (ILST) 服務旨在提升或保持會員盡可能獨立地在社群生活的能力 獨立生活技能訓練 (IL ST) 可以在會員的居住地或社群裡提供 服務包括對以下項目的評估, 訓練, 監督和援助 : 自我護理 醫療管理 任務達成 交流技巧 人際交往能力 社會化 感覺 / 動作技巧 機動性 社群交通技術 降低 / 消除不良行為 解決問題的技巧 資金管理 職業預備技能 操持家務的能力 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 68

74 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 住院緊急醫護, 包括物質濫用和康復性服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為以下服務付費, 可能有部分其他服務未被列出 : 半私人病房 ( 或一間私人房間, 如果它是醫療必要的 ) 膳食, 包括特殊飲食 定期護理服務 特殊病房的開銷, 例如重症監護室或心臟重症房 藥品和藥物 化驗室服務 X 光和其他放射學服務 需要的外科手術及醫療用品 器械, 例如輪椅 手術及術後復原病房服務 理療 職業治療與 / 或語言矯治 物質使用住院服務 血液, 包括儲存和管理 醫師服務 在某些情況下, 還包括以下種類的移植服務 : 角膜 腎 腎 / 胰腺 心臟 肝 肺 心 / 肺 骨髓 幹細胞, 和小腸 / 多器官聯合移植 這項福利的更多說明請看下頁 您必須支付的金額 在您的急診病情得到控制之後, 您必須得到 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 核准, 才能繼續在網絡外提供者處接受住院護理 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 住院緊急醫護, 包括物質濫用和康復性服務 ( 接上頁 ) 如果您需要進行移植,Medicare 核准的移植中心將會審查您的病例, 並決定您是否能成為移植的候選人 移植服務提供者可以是當地的或者是服務地區之外的 如果當地的移植服務提供者願意接受 Medicare 的付費費率, 那麼您可以在當地或者在服務地區外遙遠的位置獲得移植服務 如果 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 為您提供的移植服務位於服務地區外遙遠的位置, 並且您選擇在那裡進行移植, 我們將會為您和另一個人的住宿和差旅進行安排或付費 69

75 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 心理健康住院保健 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會為需要住院的心理健康保健付費, 包括超出 Medicar e 終生 190 天最大值的天數 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 精神康復強化治療計劃 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將會為有限時間的 為以下目的設計的精神康復積極治療付費 : 為協助病人制訂並實現雙方商定的生活環境 學習環境 工作環境和社會環境目標 透過精神康復技術進行幹預, 協助會員克服功能殘疾 腎臟病的服務和用品, 包括終末期腎臟疾病 (ESRD) 服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 教授如何進行腎臟保健以及協助學員做出腎臟保健決定的腎臟疾病保健教育服務 您必須是慢性腎臟病四期, 而且必須得到您的 IDT 或者 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 的核准 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將承保終生為數六次的腎臟病教育服務會議 門診透析治療, 包括臨時的服務地區外的透析治療, 如第 3 章解釋 住院透析治療, 如果您被一家醫院作為住院病人接收來接受特殊護理 自主透析訓練, 包括對您的訓練以及對任何協助您在家進行透析治療的人的訓練 家庭透析裝置和用品 某些家庭支援服務, 例如訓練有素的透析人員為檢查您在家透析情況 或緊急情況下, 或為檢查您的透析裝置和水流供應而進行的必要拜訪 您的 Medicare B 部分藥物福利將會為一些透析藥物付費 請參閱本表格中的 Medicare B 部分處方藥 獲得更多的資訊 腎臟病教育服務不需要事前核准 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 70

76 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 藥物營養治療 這項福利是為沒有做透析的糖尿病或腎臟疾病病患提供的 它也可以在腎臟移植手術後, 按照您提供者的要求提供 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將為在您接受 Medicare 醫學營養治療服務的第一年裡的三小時一對一諮詢服務付費 ( 這包括 GuildNet Gold Plus FIDA Plan, 一個 Medicare Advantage 計劃, 或者 Medicare ) 這之後我們將為每年兩個小時的一對一諮詢服務付費 如果您的病情 治療或診斷發生變化, 那麼您可以透過一個提供者進行申請, 並由您的 IDT 或者 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 核准, 得到更多的治療時間 如果您下一年仍然需要治療, 您的提供者必須開出這些服務的處方並向 IDT 或者 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 更新申請 該項服務無需獲得事前核准 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 藥物社會服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 將會為藥物社會服務付費, 包括對跟會員的疾病和保健需求有關的社會和環境因素的評估 服務包括 : 對個人 家庭, 或對二者的家訪 為轉移會員到社群做準備進行的造訪 病患或者家庭諮詢, 包括個人, 資金或者其他形式的諮詢服務 此服務必須從網絡內服務提供者處獲得 71

77 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 會員手冊 第 4 章 : 參保的項目和服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 支付費用的服務 Medicare B 部分的處方藥 這些藥物是被 Medicare B 部分承保的 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 承保下列藥品的費用 : 通常情況下, 您不能自行使用, 並且是您在接受提供者 醫院門診或門診手術中心提供的服務時注射或服用的藥物 經您的 IDT 或者 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 核准, 您透過耐用醫療裝置 ( 如噴霧器 ) 使用的藥物 如果您有血友病, 您自行注射的凝血因數 免疫抑制藥物, 如果您在器官移植的時候參保了 Medi care A 部分 治療骨質疏鬆的注射類藥物 如果您在家治療, 您的骨折被提供者證明跟絕經後骨質疏鬆有關, 並且您無法自行注射, 那麼我們可以為這些藥物付費 抗原 某些口服抗癌藥物和抗嘔吐藥物 某些家庭透析使用的藥品, 包括肝素 醫療必需情況下使用的肝素解毒藥, 局部麻醉劑 紅血球生成刺激素 ( 例如 Procrit ) 在家中治療原發性免疫缺陷病的 IV 免疫球蛋白 第 5 章解釋了門診處方藥的效益 它解釋了獲得處方承保您所需要遵守的規則 您必須支付的金額 此服務可從網絡外 Medicar e 提供者處獲得 第 6 章提供了門診處方藥保險的一些附加資訊 藥物治療管理 (MTM) 服務 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 為因不同病症使用多種藥物的會員提供藥物治療管理 (MTM) 服務 MTM 計劃協助會員和他們的提供者確保會員的藥物對提升健康真正起到作用 此服務由 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 直接提供 第 5 章提供了關於 MTM 計劃的附加資訊 72