Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan 2016 會員手冊/ 醫療給付福利手冊 (Santa Clara County, CA)

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1 Santa Clara County, CA 2016 會員手冊 / 醫療給付福利手冊 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 手冊更新日期.. 08/23/2015 存在疑問嗎請撥打免費電話 (TTY 711) 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點或瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp mss.anthem.com/cammp H6229_16_24680_U_CT CMS Accepted 08/23/2015

2 H6229_16_24680_U_CT CMS Accepted 08/23/2015 ACADMHB Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 2016 年 1 月 1 日 2016 年 12 月 31 日 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付範圍本手冊說明您在 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 保障下直到 2016 年 12 月 31 日的給付範圍本手冊將會為您說明醫療保健服務行為健康精神健康與物質濫用障礙服務處方藥物給付範圍以及長期服務與支援長期服務與支援將可以協助您留在家中而無需前往療養院或醫院長期服務與支援包含社區型成人服務 (CBAS) 居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務計劃 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 此為重要的法律文件請妥善保管 Cal MediConnect Plan 由 Anthem Blue Cross 提供凡此會員手冊提到我們或我們的皆指 Anthem Blue Cross 凡提及本計畫或我們的計畫皆指 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. 您可免費獲得本資訊的其他語言版本請致電免費電話 (TTY 711) 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang (TTY 711). Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Libre ang tawag. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi (TTY 711), thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này được miễn phí. 您可以免費索取本資訊的其他格式版本如大型字體版本點字或音訊版本請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點撥打電話 (TTY 711) 聯絡我們此為免付費電話致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 1

3 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 1 章成為會員免責聲明 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是一個同時與 Medicare 和 Medi-Cal 訂立合約的醫療保健計畫進而為參保人提供這兩個計畫的福利限額共付費用和限制可能適用有關更多資訊請致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部或查閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊這表示您可能必須自行支付部分服務費用並意味著您需要遵循特定的規則 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 才能給付您的服務費用給付藥物清單及/或藥房與醫療服務提供者網路全年之中都會有所變更我們會在做出對您造成影響的變更前郵寄通知給您福利和/或共付費用可能於每年 1 月 1 日進行變動處方藥物的共付費用可能會根據您所取得的 Extra Help 額外補助等級而有所不同請與計畫聯絡以了解更多詳情 Anthem Blue Cross 是 Blue Cross of California 的商標名稱 Anthem Blue Cross Partnership Plan 是 Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. 的商標名稱該公司屬 Blue Cross Association 的獨立持照組織 ANTHEM 是 Anthem Insurance Companies, Inc. 的註冊商標該 Blue Cross 名稱和標誌均為 Blue Cross Association 的註冊商標致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 2

4 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 1 章成為會員第 1 章成為會員目錄 A. 歡迎加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan... 4 B. 何謂 Medicare 及 Medi-Cal... 4 Medicare... 4 Medi-Cal... 4 C. 本計畫有哪些優勢... 5 D. 哪裡是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的服務區域... 5 E. 成為本計畫的會員您需具備哪些資格... 5 F. 首次加入醫療保健計畫會面臨哪些情況... 6 G. 什麼是醫療保健團隊與醫療保健計畫... 7 醫療保健團隊... 7 醫療保健計畫... 7 H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 有每月的計畫保費嗎... 7 I. 會員手冊相關事宜... 7 J. 您可以透過我們取得哪些其他資訊... 8 關於您的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員卡... 8 醫療服務提供者及藥房名冊... 9 給付藥物清單... 9 福利解說 K. 您應如何將您的會員記錄隨時保持在最新狀態致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 3

5 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 1 章成為會員 A. 歡迎加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Cal MediConnect Plan 是一個由醫師醫院藥房長期服務與支援服務提供者行為健康服務提供者及其他醫療服務提供者共同組成的組織此計畫還有醫療保健協調員及醫療保健團隊可以協助您管理您所有的醫療服務提供者和服務他們會共同合作為您提供您所需的醫療保健 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 經加州政府和 Medicare 及 Medicaid 服務中心 CMS 核准作為 Cal MediConnect 的一部份為您提供服務 Cal MediConnect 是一項由加州政府與聯邦政府聯合監管的試行方案旨在為同時享有 Medicare 及 Medi-Cal 的人士提供更優質的醫療保健加州政府與聯邦政府希望藉此試行方案嘗試新方法來改善您接受 Medicare 及 Medi-Cal 服務的方式 Anthem Blue Cross 服務加州居民超過 75 年我們自 1994 年起協助聖塔克拉拉郡 Medi-Cal 會員取得他們所需且符合資格的醫療保健服務在 Anthem Blue Cross 我們瞭解健康將我們彼此相連我們的作為影響我們身邊所有人我們致力於提供更好的醫療保健給會員提供更佳的價值給我們的客戶並協助改善社區健康 B. 何謂 Medicare 及 Medi-Cal Medicare Medicare 是適用於下列人士的聯邦健康保險方案年滿 65 歲以上的人士部分未滿 65 歲的特定殘障人士以及患有末期腎臟病腎衰竭的人士 Medi-Cal Medi-Cal 是加州 Medicaid program 的名稱 Medi-Cal 是由加州政府所管理並獲得加州政府和聯邦政府的資助 Medi-Cal 可以幫助收入和資源有限的人士支付長期服務與支援的費用以及醫療費用它給付 Medicare 不給付的額外服務與藥物 Medicare 與加州政府核准 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 您可以透過本計畫取得 Medicare 及 Medi-Cal 的服務只要我們選擇提供本計畫且 Medicare 與加州政府允許我們繼續提供本計畫即使未來本計畫停止營運了您取得 Medicare 及 Medi-Cal 服務的資格將不會受到影響致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 4

6 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 1 章成為會員 C. 本計畫有哪些優勢您會取得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的 Medicare 和 Medicaid 給付的服務包含處方藥物加入此醫療保健計畫您不用支付額外費用 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將協助整合您的 Medicare 和 Medi-Cal 服務讓享有更好的福利部分優勢包括您將會有一個由您協助組成的醫療保健團隊您的醫療保健團隊成員可能包括您本人您的照顧者醫師護士諮詢人員或其他健康專業人員個案經理將為您服務個案經理和您 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 以及您的醫療保健團隊合作制定醫療保健計畫您將可以主導自己的醫療保健並獲得來自醫療保健團隊和個案經理的協助醫療保健團隊與個案經理將會與您合作以擬訂一份針依您健康需求量身打造的醫療保健計畫醫療保健團隊將會幫您協調您所需的服務舉例來說這表示»» 您的醫療保健團隊會確保您的醫師了解您服用過的所有藥物以便醫師能夠確認您服用的是適當的藥物並藉此減少您因藥物而可能產生的任何副作用您的醫療保健團隊會確保您的所有醫師和其他適當醫療服務提供者獲得您的檢驗結果 D. 哪裡是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的服務區域我們的服務區域包含整個聖塔克拉拉郡只有服務區域的居民能加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 如果您搬出我們的服務區域將不能繼續參與本計畫您將必須與您所在郡縣的資格審核人員聯絡 Social Services Agency Assistance Application Center 1867 Senter Road San Jose, CA E. 成為本計畫的會員您需具備哪些資格您只要符合以下條件即具備加入本計畫的資格居住於本計畫的服務區域且在投保時已年滿 21 歲且致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 5

7 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊同時享有 Medicare A 部分和 Medicare B 部分且目前符合 Medi-Cal 資格且»» 第 1 章成為會員目前參保多功能長者服務計畫 MSSP 符合分擔費用規定者如下» 有分擔費用的護理設施居民» 有分擔費用的 MSSP 參保人» 在示範期有效被動參保日前第五和第四個月第一天即達到其分擔費用的 IHSS 接受者» 按照配偶貧窮程度規定可享有 Medi-Cal 完整福利您所在郡縣可能還有其他資格規定請致電會員服務部以索取更多資訊 F. 首次加入醫療保健計畫會面臨哪些情況當您首次加入計畫您將在 90 日內收到一份健康風險評估 HRA 按規定我們必須為您進行一次 HRA 我們將會根據 HRA 來研擬您的個人醫療保健計畫 (Individual Care Plan, ICP) HRA 中將會包含各種問題以確認您的醫療需求長期服務與支援 (Long-Term Services and Supports, LTSS) 需求以及行為健康和生活機能需求我們將會與您聯絡以為您完成 HRA 您可以透過親自前來或是透過電話或郵件方式來完成 HRA 我們將會郵寄給您更多有關 HRA 的資訊如果您是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的新會員您可以在特定的期間內繼續前往目前看診的醫師處就診並取得您目前所接受的服務如果您符合下列所有條件您在投保時將可以保留您目前的醫療服務提供者和服務授權 Medicare 服務的期限最長為 6 個月 Medi-Cal 服務的期限最長為 12 個月您本人您的代表或您的醫療服務提供者直接向我們提出申請以讓您繼續請您目前的醫療服務提供者為您看診如果我們能夠確定您與目前主治醫師或專科治療服務提供者的關係則按規定我們必須核准您的申請但有一些例外我們將會審查我們所獲得與您有關的健康資訊以判定您與醫療服務提供者間的既有關係您也可以向我們提供資訊以證明您與某位醫療服務提供者間的既有關係既有關係的存在指的是您在首次參保 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的前 12 個月間您至少一週見一次這位醫療網絡外的專科醫療服務提供者或至少一週因為非緊急因素見兩次這位專科醫療服務提供者我們有 30 天的時間可以回覆您的申請您也可以要求我們在較短時間內作決定那麼我們將必須在 15 天內回覆您致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 6

8 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 1 章成為會員當您因欲繼續接受目前醫療服務提供者所提供的醫療保健而提出申請時您或您的醫療服務提供者必須出示文件證明你們的既有關係並且同意遵守特定條款此申請不適用於耐用醫療設備 (Durable Medical Equipment, DME) 交通運送服務其他輔助服務或不屬於 Cal MediConnect 給付範圍之服務的醫療服務提供者繼續治療期間結束後您必須改看 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 網絡中與您的主治醫師相同醫療集團的醫師和其他醫療服務提供者除非我們與您的醫療網絡外醫師達成協議網路內醫療服務提供者是指與本醫療保健計畫合作的醫療服務提供者我們計畫的 PCP 皆隸屬於醫療集團選擇您的 PCP 時您也選擇了其隸屬的醫療集團這意味著您的主治醫師會將您轉診介紹至其所屬醫療集團內的專科醫師和服務醫療集團是由主治醫師和專科醫師組成的醫療團隊他們合作提供您所需的醫療保健請參見第 3 章了解關於取得醫療保健的更多資訊 G. 什麼是醫療保健團隊與醫療保健計畫醫療保健團隊您需要協助取得所需的醫療保健嗎醫療保健團隊可以協助您醫療保健團隊可能包括您的醫師醫療保健協調員或其他您選擇的健康人員個案經理是經受訓練的人士協助您管理所需的醫療保健當您參保 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將有一位個案經理服務您如果 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 無法提供您需要的服務個案經理會轉介社區資源給您您可撥打 (TTY 711) 聯繫我們指派醫療保健團隊醫療保健計畫您的醫療保健團隊會與您合作以擬訂醫療保健計畫醫療保健計畫會告訴您以及您的醫師您需要哪些服務以及如何取得這些服務服務包括醫療行為健康及長期支援服務需求您的醫療保健計畫為您以及您的需求量身打造您的醫療保健計畫包括您的醫療保健目標您應取得所需服務的時間醫療保健團隊對您的健康風險進行評估後會與您面談他們會與您討論您所需的服務他們也會告知您您可能需要考慮取得的服務您的醫療保健計畫以您的需求為基礎您的醫療保健團隊至少每年會與您合作更新醫療保健計畫 H. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 有每月的計畫保費嗎沒有 I. 會員手冊相關事宜本會員手冊是我們與您簽訂之合約的一部分這表示我們必須遵守本文件中的所有規定如果您認為我們的某些作法違反這些規定您可以針對我們的行動提出上訴裁定或質疑更多關於訴訟的資訊請見第 9 章或致電 MEDICARE ( ) 致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 7

9 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 1 章成為會員於 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日之期間此合約在您有登錄於 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的月份有效 J. 您可以透過我們取得哪些其他資訊您應該已經收到一張 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員 ID 卡一份醫療服務提供者及藥房名冊以及一份給付藥物清單關於您的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員卡根據本計畫的規定您在接受 Medicare 及 Medi-Cal 服務時將使用同一張保險卡這些服務包括長期服務與支援特定行為健康服務以及處方藥物您在接受任何服務或領取處方時均必須出示本卡以下為保險卡的樣本您的保險卡外觀將如下所示如果您的 Cal MediConnect 保險卡受損遺失或遭竊請立即致電會員服務部我們會寄發新卡給您您可以致電我們會員服務部電話為 (TTY 711) 只要您還是本計畫的會員您在接受 Cal MediConnect 服務時就無需使用您的 Medicare 卡或 Medi Cal 卡請將這些卡存放在安全的地方以免您日後還需要用到它們致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 8

10 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 1 章成為會員請謹記針對您可以透過縣政府精神健康計畫 (Mental Health Plan, MHP) 所取得的專科精神健康服務您在使用這些服務時將需要您的 Medi-Cal 卡醫療服務提供者及藥房名冊醫療服務提供者及藥房名冊乃 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 網路內醫療服務提供者及藥房的名單只要您還是本計畫的會員您就必須利用網路內醫療服務提供者取得給付服務如果首次加入本計畫會有一些例外情況請參見第 31 頁您可以致電會員服務部索取醫療服務提供者及藥房名冊電話 (TTY 711) 您也可在 mss.anthem.com/cammp 網站查閱或下載醫療服務提供者及藥房名冊會員服務部和網站都能提供有關網路內醫療服務提供者變動的最新更新資料何謂網路內醫療服務提供者網路內醫療服務提供者是您身為本計畫會員可以請其為您看診的醫師護士及其他醫療保健專業人員網路內醫療服務提供者還包括為本計畫提供醫療保健服務的診所醫院護理機構以及其他場所網路內醫療服務提供者亦包括提供長期服務與支援行為健康服務居家護理機構耐用醫療設備供應商以及提供您透過 Medicare 或 Medi-Cal 所取得之用品和服務的其他人士網路內醫療服務提供者已同意接受本計畫針對給付服務所提供的給付作為全額給付居家支援性服務 (IHSS) 醫療服務提供者不屬於網路成員您可以隨時選擇任何 IHSS 醫療服務提供者何謂網路內藥房網路內藥房是同意為本計畫會員發配處方的藥房藥房請利用醫療服務提供者及藥房名冊查詢您想使用的網路內藥房除非發生緊急情況否則如果您希望本計畫協助您支付處方藥物費用您將必須在本計畫的網路內藥房配領處方請撥打會員服務部電話 (TTY 711) 了解關於醫療服務提供者及藥房名單的更多資訊您也可在 mss.anthem.com/cammp 網站查閱或下載醫療服務提供者及藥房名冊會員服務部和上述網站均能為您提供有關本計畫網路內藥房及醫療服務提供者變更的最新資訊給付藥物清單本計畫有一份給付藥物清單我們將給付藥物清單簡稱為藥物清單清單上列出了 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的處方藥物如果任何藥物有任何規定或限制如您可以領取的藥量限制藥物清單亦會告訴您請參見第 5 章了解關於這些規則及限制的更多資訊我們每年都會將此藥物清單寄給您但藥物清單在一年當中可能會有一些變更要取得那些藥物有給付的最新更新資訊請瀏覽 mss.anthem.com/cammp 或致電 (TTY 711) 致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 9

11 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 1 章成為會員福利解說當您使用 D 部分處方藥物福利時我們會寄一份摘要報告給您協助您了解並追踪您 D 部分處方藥物的付款情況這份摘要報告稱為福利解說 (Explanation of Benefits, EOB) 福利解說會告訴您在該月份當中您或代表您的他人為 D 部分處方藥物所花費的總金額以及我們針對您的 D 部分處方藥物所給付的總金額第 6 章將會為您提供更多有關福利解說的資訊並告訴您該文件可以如何幫助您追蹤您的藥物給付您也可以向我們索取福利解說摘要您可以致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部取得範例資訊 K. 您應如何將您的會員記錄隨時保持在最新狀態您可以在您資訊有所變更時通知我們以使您的會員記錄隨時保持在最新狀態計畫的網路內醫療服務提供者和藥房必須持有您的正確資訊他們透過您的會員記錄來了解您獲得哪些服務和藥物以及這些服務和藥物的費用因此協助我們隨時更新您的資訊非常重要如發生以下情況請通知我們如果您的姓名地址或電話號碼有任何變更如果您的其他任何健康保險給付有任何變更例如透過您雇主您配偶的雇主或勞工賠償獲得的保險如果您有提出任何責任理賠例如汽車事故理賠如果您入住療養院或醫院如果您在醫院或急診室接受治療如果您的照顧者或任何負責照顧您的人有變更如果您正在參與臨床研究如果有任何資訊變更請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部將此等變更通知我們我們是否會對您的個人健康資訊保密是州法律和聯邦法律規定我們必須對您的醫療記錄和個人健康資訊保密本計畫保護您的健康資訊深入瞭解關於計畫如何保護您的個人健康資訊請參見第 8 章致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 10

12 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源目錄 A. 致電我們的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部您可以針對下述事項與會員服務部聯絡...13 與本計畫有關的問題...13 與理賠請款或會員保險卡有關的問題...13 與您醫療保健服務有關的給付決定...13 與您醫療保健服務有關的上訴裁定...13 與您醫療保健服務有關的投訴...13 與您藥物有關的給付決定...14 與您藥物有關的上訴裁定...14 與您藥物有關的投訴...14 針對您已付費的醫療保健服務或藥物提供的給付...15 B. 如何聯絡您的個案經理以下情況均可聯絡您的個案經理...16 與您醫療保健服務有關的問題...16 與取得行為健康精神健康與物質濫用障礙服務有關的問題...16 與交通運輸服務有關的問題...16 與長期服務與支援 (LTSS) 有關的問題...16 C. 24/7 NurseLine (全天候護士) 諮詢專線撥打全天候護士諮詢專線...17 與您醫療保健服務有關的問題...17 D. 如何致電 Behavioral Health Crisis Line 行為健康危機處理專線如果您有任何疑問請於當地時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點撥打電話 (TTY 711) 11

13 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源您可以針對下述事項致電 Behavioral Health Crisis Line 行為健康危機處理專線...18 與行為健康和物質濫用服務有關的問題...18 E. 如何與 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 聯絡您可以針對下述事項與 HICAP 聯絡...19 與 Cal MediConnect plan 有關的問題...19 F. 如何與品質改善組織 (QIO) 聯絡以下情況均可聯絡 Livanta...20 與您醫療保健服務有關的問題...20 G. 如何聯絡 Medicare 計畫 H. 如何與 Medi-Cal Health Care Options 聯絡 I. 如何與 Cal MediConnect 督察專員計畫 (Cal MediConnectOmbuds program) 聯絡 J. 如何與縣政府的社會服務部聯絡 K. 如何與您所在縣政府的專科精神健康計畫聯絡您可以針對下述事項與縣政府的專科精神健康計畫聯絡...25 與縣政府提供之行為健康服務有關的問題...25 L. 如何與加州管理醫療保健部 (California Department of Managed Health Care) 聯絡 M. 其他資源致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 12

14 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 A. 致電我們的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部電話此為免付費電話太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點我們為不會講英文的人士提供免費的口譯服務 TTY 專線 711 此為免付費電話太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點傳真致函網站 Anthem Blue Cross P.O.Box San Jose, CA mss.anthem.com/cammp 您可以針對下述事項與會員服務部聯絡與本計畫有關的問題與理賠請款或會員保險卡有關的問題與您醫療保健服務有關的給付決定與您醫療保健服務有關的給付決定是指與下列事項有關的決定» 您的福利和給付服務或» 我們針對您醫療保健服務的給付金額如果您對與您醫療保健服務有關的給付決定有疑問請致電與我們聯絡如需了解有關給付決定的更多資訊請參見第 9 章與您醫療保健服務有關的上訴裁定上訴裁定是指透過正式方式要求我們審查我們所作的給付決定且若您認為我們的決定有誤要求我們變更我們的決定如需了解有關提出上訴裁定的更多資訊請參見第 9 章與您醫療保健服務有關的投訴您可以針對我們或針對任何醫療服務提供者包括網路外或網路內醫療服務提供者提出投訴網路內醫療服務提供者是指與本醫療保健計畫合作的醫療服務提供者您還可就您取得的醫療保健服務品質向我們或醫療服務品質改善組織提出投訴請參見下方第 F 節致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 13

15 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源您可來電告訴我們您的投訴內容撥打聯絡會員服務部 (TTY 711) 若您的投訴是關於您的醫療保健給付決定您可以提出上訴裁定詳見上一節您可以將對 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴寄給 Medicare 您可以使用線上表格網址為也可以致電 MEDICARE ( ) 尋求幫助您可致電向 Cal MediConnect Ombuds Program 提出關於 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴如需了解有關提出與您醫療保健服務有關的投訴的更多資訊請參閱第 9 章與您藥物有關的給付決定與您藥物有關的給付決定是指與下列事項有關的決定» 您的福利和給付藥物或» 我們針對您藥物的給付金額這些決定適用於您的 D 部分藥物 Medi-Cal 處方藥物及 Medi-Cal 非處方藥物如需了解有關處方藥物之給付決定的更多資訊請參見第 9 章與您藥物有關的上訴裁定上訴裁定是要求我們變更給付決定的一種方式如需提出上訴裁定您可以撥打聯絡會員服務部 (TTY 711) 將書面上訴裁定寄給上訴裁定與投訴 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan P.O.Box Virginia Beach, VA 將上訴裁定內容傳真至如需了解針對處方藥物提出上訴裁定的更多資訊請參見第 9 章與您藥物有關的投訴您可以針對我們或針對任何藥房提出投訴其中包括與您處方藥物有關的投訴致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 14

16 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源如果您的投訴是與您的處方藥物給付決定有關您可以提出上訴裁定請參閱上節關於您的藥物的上訴裁定您可以將對 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴寄給 Medicare 您可以使用線上表格網址為也可以致電 MEDICARE ( ) 尋求幫助如需了解針對處方藥物提出上訴裁定的更多資訊請參閱第 9 章針對您已付費的醫療保健服務或藥物提供的給付如需了解如何要求我們退款或為您收到的帳單付款的更多資訊請參閱第 7 章如果您向我們提出了支付費用申請只要申請的任何部份被我們否決您都可以對我們的決定提出上訴裁定請參見第 9 章了解更多關於上訴裁定的資訊致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 15

17 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 B. 如何聯絡您的個案經理電話此為免付費電話太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點提供會員服務您也可以於任何時間依照語音提示接通個案經理全年無休我們為不會講英文的人士提供免費的口譯服務 TTY 專線 711 此為免付費電話太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點致函 Anthem Blue Cross P.O.Box San Jose, CA 以下情況均可聯絡您的個案經理與您醫療保健服務有關的問題與取得行為健康精神健康與物質濫用障礙服務有關的問題與交通運輸服務有關的問題與長期服務與支援 (LTSS) 有關的問題 LTSS 包括居家支援性服務 (IHSS) 社區型成人服務 (CBAS) 多元化老人服務計劃 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 如果您符合州設立的資格要求則您可享有這些服務有時您可以取得日常醫療保健以及生活上所需的協助您可能可以取得下列服務» 居家支援性服務 (IHSS)» 社區型成人服務 (CBAS)» 多元化老人服務計劃 (MSSP)» 專業護理照護» 物理治療» 職業治療» 言語治療» 醫療社會服務及» 居家照護致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 16

18 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 C. 24/7 NurseLine (全天候護士) 諮詢專線有時候您在半夜周末或假日發生病痛的問題我們了解無論何日何時您可以致電我們的全天候護士諮詢專線與註冊護士商談電話此為免付費電話每週 7 天每天 24 小時全天候服務我們為不會講英文的人士提供免費的口譯服務 TTY 專線 711 此為免付費電話每週 7 天每天 24 小時全天候服務撥打全天候護士諮詢專線與您醫療保健服務有關的問題您可以撥打全天候護士諮詢專線與註冊護士 (RN) 談話註冊護士可以透過電話協助解決您的健康問題護士可以告訴您如何取得服務如果您在下班時間需要口譯人員護士也能幫助您全天候護士諮詢專線的註冊護士也可幫助您取得所需服務和醫療保健的事先授權致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 17

19 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 D. 如何致電 Behavioral Health Crisis Line 行為健康危機處理專線此為免付費電話電話週一至週五上午 8 點至下午 8 點我們為不會講英文的人士提供免費的口譯服務 TTY 專線此為免付費電話此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用需使用特殊的電話設備週一至週五上午 8 點至下午 8 點您可以針對下述事項致電 Behavioral Health Crisis Line 行為健康危機處理專線與行為健康和物質濫用服務有關的問題» 憂鬱症» 精神分裂症» 躁鬱症» 慢性疼痛» 酒精及物質濫用/依賴» 飲食失調關於您郡上的精神醫療保健服務請見第 25 頁致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 18

20 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 E. 如何與 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 聯絡 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 為 Medicare 的會員提供免費的健康保險諮詢 HICAP 諮詢人員可以為您解答疑問並協助您了解如何處理問題 HICAP 在每個郡縣均有受過訓練的諮詢人員且服務均為免費 HICAP 與任何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯電話太平洋時間週一至週五上午 8:30 至下午 4:30 致函 Santa Clara HICAP Office 2115 The Alameda San Jose, CA 電子郵件 community@mysourcewice.com 網站您可以針對下述事項與 HICAP 聯絡與 Cal MediConnect plan 有關的問題 HICAP 諮詢人員可» 協助您了解您的權利» 協助您了解您的計畫選擇» 回答您有關轉換至新計畫的問題» 協助您針對您的醫療保健服務或治療提出投訴以及» 協助您釐清帳單問題致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 19

21 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 F. 如何與品質改善組織 (QIO) 聯絡本州有一組織稱作 Quality Improvement Organization (QIO) 這是一個由幫助 Medicare 計畫受益人改善醫療服務品質的醫師和其他醫療保健專業人士組成的團體加州 QIO Livanta 與本計畫沒有任何關聯電話 TTY 專線此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用需使用特殊的電話設備致函 Livanta 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 網站以下情況均可聯絡 Livanta 與您醫療保健服務有關的問題如果您發生以下情況您可以針對您所接受的醫療保健提出投訴» 您有關於醫療保健品質的問題» 您認為您的住院時間太短或» 您認為您的居家照護專業護理機構照護或綜合門診復健機構 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 服務太快終止致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 20

22 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 G. 如何聯絡 Medicare 計畫 Medicare 計畫是為 65 歲或以上的人士 65 歲以下的殘障人士患有末期腎臟疾病的人士通常指永久性腎衰竭並需要腎透析或腎移植的患者提供的聯邦醫療保險計畫主管 Medicare 計畫的聯邦機構是 Medicare 及 Medicaid 服務中心 Centers for Medicare & Medicaid Services, 或 CMS 電話 MEDICARE ( ) 此為免付費電話服務時間為每週 7 天每天 24 小時 TTY 專線網站此為免付費電話此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用需使用特殊的電話設備這是 Medicare 計畫的官方網站提供您 Medicare 計畫的最新資訊還有關於醫院療養院醫師居家護理機構和腎透析機構的相關資料還包括可直接從電腦上列印出來的手冊您可以點選表格說明及資源 (Forms, Help & Resources) 然後按一下電話號碼及網站 (Phone numbers & websites) 查詢您所在州的 Medicare 計畫聯絡資訊 Medicare 計畫網站提供以下工具幫助您查詢所在區域的計畫 Medicare Plan Finder Medicare Plan 查詢工具提供關於您所在地區的 Medicare 處方藥物計畫 Medicare 醫療保健計畫及 Medigap Medicare 補充保險政策的個人化資訊選擇查詢醫療保健及藥物計畫如果您沒有電腦或許可以使用圖書館或老人中心的電腦也可以致電以上列出的號碼與 Medicare 計畫聯絡索取您需要的資料工作人員會在網頁上找到您需要的資料將其列印後寄給您致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 21

23 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 H. 如何與 Medi-Cal Health Care Options 聯絡如果您對選擇 Cal MediConnect plan 或對其他投保事宜有疑問 Medi-Cal Health Care Options 可以協助您電話 Health Care Options 的代表可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點為您提供服務 TTY 專線此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用需使用特殊的電話設備致函加州醫療保健服務部 Health Care Options P.O.Box West Sacramento, CA 網站您也可以從郡上其他資源獲得關於 Cal MediConnect 的資訊請上查看資源列表在受益人與照護提供者下點聖塔克拉拉郡致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 22

24 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 I. 如何與 Cal MediConnect 督察專員計畫 (Cal MediConnectOmbuds program) 聯絡 Cal MediConnect 督察專員計畫可以協助您處理服務或請款問題他們可以為您解答疑問並協助您了解如何處理問題這些服務均為免費 Cal MediConnect 督察專員計畫與本計畫或是任何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯電話此為免付費電話週一至週五上午 9 點至下午 5 點 TTY 專線此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用需使用特殊的電話設備致函 2 West Santa Clara Street, 8th Floor San Jose, CA 網站致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 23

25 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 J. 如何與縣政府的社會服務部聯絡如果您需要居家支援性服務 (IHSS) 福利的相關協助請與您所在郡縣的社會服務部聯絡電話此為免付費電話週一至週五上午 5 點至下午 8 點致函 1888 Senter Road San Jose, CA 網站 Services-Agency.aspx 致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 24

26 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 K. 如何與您所在縣政府的專科精神健康計畫聯絡如果您符合醫療必要性的條件您將可以透過縣政府的精神健康計畫 (MHP) 取得 Medi-Cal 的專科精神醫療保健服務此為免付費電話電話客服代表於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 5 點回答關於一般訊息掛號和轉診問題該服務每週 7 天 24 小時全天候提供我們為不會講英文的人士提供免費的口譯服務 TTY 專線 711 此為免付費電話客服代表於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 5 點回答關於一般訊息掛號和轉診問題該服務每週 7 天 24 小時全天候提供您可以針對下述事項與縣政府的專科精神健康計畫聯絡與縣政府提供之行為健康服務有關的問題» 轉診» 掛號» 關於可用資源的一般性資訊致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 25

27 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 L. 如何與加州管理醫療保健部 (California Department of Managed Health Care) 聯絡 California Department of Managed Health Care (DMHC) 負責調整健康計畫 DMHC 協助中心可以協助您向您的醫療保健計畫提出與 Medi-Cal 服務有關的上訴裁定與投訴電話 DMHC 的代表可以於週一至週五的上午 8 點至下午 6 點為您提供服務 TTY 專線此電話號碼是供有聽力或言語問題的人士使用需使用特殊的電話設備致函 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真網站致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 26

28 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 2 章重要電話號碼與資源 M. 其他資源銀髮族中心矽谷獨立生活中心致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 27

29 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT MMP 會員手冊第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付服務目錄 A. 服務給付服務醫療服務提供者及網路內醫療服務提供者相關資訊 B. 接受計畫給付之醫療保健服務行為健康服務及長期服務與支援時的規定 C. 您的個案經理 D. 透過主治醫師專科醫師其他網路內醫療服務提供者及網路外醫療服務供者取得醫療保健透過主治醫師取得醫療保健...32 如何透過專科醫師和其他網路內醫療服務提供者取得醫療保健...33 如果網路內醫療服務提供者退出我們的計畫該怎麼辦...34 如何透過網路外醫療服務提供者取得醫療保健...34 E. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) F. 如何取得行為健康精神健康與物質濫用障礙服務 Medi-Cal 給付但 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 不提供 Anthem Blue Cross Cal MediConnect 計畫會員僅能透過聖塔克拉拉郡精神健康部與酒精藥物服務部取得的行為健康服務有哪些...35 G. 如何取得交通運輸服務 H. 當您有醫療緊急情況或緊急醫療或遭遇災害期間該如何取得給付服務在發生緊急狀況時取得醫療服務...37 取得緊急醫療...38 遭遇災害期間取得治療...39 I. 如果您直接收到本計畫給付服務的全額費用帳單該怎麼辦如果服務不屬於本計畫的給付範圍該怎麼辦...39 J. 如果您參加了某項臨床試驗研究本計畫如何給付您的醫療保健服務什麼是臨床試驗研究...40 致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 28

30 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付的服務參加臨床試驗研究後費用由誰支付了解更多詳情...40 K. 您在宗教性非醫療保健機構接受的醫療保健服務如何獲得給付何謂宗教性非醫療保健機構宗教性非醫療保健機構提供的哪些照護屬於本計畫的給付範圍 L. 耐用醫療設備的所有權規定您是否享有耐用醫療器材的所有權如果您轉換至 Medicare 該怎麼辦...42 致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 29

31 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務會員手冊及其他給付的服務 A. 服務給付服務醫療服務提供者及網路內醫療服務提供者相關資訊服務泛指醫療保健服務長期服服務與支援用品行為健康服務處方藥物與非處方藥物設備以及其他服務給付服務泛指任何可以獲得本計畫給付的服務給付之醫療保健行為健康和長期服務與支援列於第 4 章的福利表醫療服務提供者是指醫師護士以及為您提供服務及醫療保健的其他人士醫療服務提供者一詞還包括了為您提供醫療保健服務行為健康服務醫療設備和部分長期服務與支援的醫院居家保健機構診所及其他場所網路內醫療服務提供者是與醫療保健計畫合作的醫療服務提供者這些醫療服務提供者皆同意接受我們的全額付款網路內醫療服務提供者會直接向我們寄送您所取得醫療保健服務之帳單當您請網路內醫療服務提供者為您看診時您通常無需為給付服務支付任何費用請注意居家支援性服務 (IHSS) 醫療服務提供者不屬於網路成員您可以選擇任何人作為您的 IHSS 醫療服務提供者 B. 接受計畫給付之醫療保健服務行為健康服務及長期服務與支援時的規定 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付所有 Medicare 和 Medi-Cal 給付項目包括行為健康長期服務和支援 (LTSS) 以及處方藥物只要您遵守計畫規定 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 一般而言會給付醫療保健服務行為健康服務以及您所獲得的 LTSS 如需取得給付您所接受的醫療保健必須是計畫福利這表示該醫療保健必須列於本計畫的福利表中此表位於本手冊的第 4 章該醫療保健必須獲判定為具有必要性具有必要性是指您需要該服務來預防診斷或治療您的病症或維持您目前的健康狀況這包括讓您免於住院或免於入住療養院的照護這還包括符合獲認可之醫療執業規範的服務用品或藥物在接受醫療服務時您必須要有網路內主治醫師 (Primary Care Provider, PCP) 為您開立醫療指示或曾經請您找其他醫師為您看診身為計畫會員您必須選擇一位網路內醫療服務提供者擔任您的 PCP» 大多數情況下您的網路內 PCP 或我們的計畫必須在您前往本計畫網路內其他醫療服務提供者處就醫之前預先核准這稱為轉診介紹如需了解更多轉診介紹的資訊請參閱第 33 頁» 我們計畫的 PCP 皆隸屬於醫療集團選擇您的 PCP 時您也選擇了其隸屬的醫療集團這意味著您的主治醫師會將您轉診介紹至其所屬醫療集團內的專科醫師和服務醫療集團是由主治醫師和專科醫師組成的醫療團隊他們合作提供您所需的醫療保健致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 30

32 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊及其他給付的服務» 第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務您無需經由您 PCP 的轉診介紹即可以接受急診或緊急醫療也可以接受婦女健康醫療服務提供者的看診您可以取得其他類型的醫療保健而無需取得您 PCP 的轉診介紹如需了解更多資訊請參閱第 33 頁如需了解更多選擇主治醫師 (PCP) 的資訊請參閱第 32 頁您必須從與您的 PCP 同一醫療集團的網路內醫療服務提供者獲得醫療保健一般而言未與本醫療保健計畫合作以及不與您的 PCP 隸屬同一醫療集團的醫療服務提供者所為之醫療保健本計畫不給付以下是不適用此規定的一些情況» 本計畫給付您從網路外醫療服務提供者處取得的急診或緊急醫療照護如需了解詳細資訊並查看急診或緊急醫療照護的定義請參閱第 37 頁» 如果您需要我們的計畫給付網路內醫療服務提供者無法提供的醫療服務則可從網路外醫療服務提供者處取得醫療服務這種情況下我們將給付這些醫療服務您無需支付任何費用欲了解取得前往網路外醫療服務提供者處就診的核准請參閱第 34 頁» 本計畫給付您在計畫服務區域外短暫滯留期間所接受的腎透析服務您可以在 Medicare 計畫認可的透析機構取得這些服務» 當您初加入本計畫時您可以向我們提出申請以繼續請您目前的醫療服務提供者為您看診如果我們能夠確定您與目前醫療服務提供者的關係則按規定我們必須核准您的申請但有一些例外 (見第 1 章第 4 頁) 如果您的申請核准您可以繼續讓目前的醫療服務提供者提供 Medicare 給付項目最多 6 個月 Medi-Cal 給付項目最多 12 個月這段期間我們的個案經理會聯繫您協助您尋找與您的 PCP 相同醫療集團的網路內提供者 Medicare 服務 6 個月後和 Medi-Cal 服務 12 個月後如果您繼續讓非網路內以及非與您的 PCP 隸屬同一醫療集團的醫療服務提供者提供服務我們將不再給付 Medicare 服務包括您的主治醫師或專科醫師提供的醫療部分精神健康與住院醫療 Medi-Cal 服務包括居家和社區型計畫如長期服務與支援 (LTSS) 和長期照護機構提供的服務 C. 您的個案經理什麼是個案經理 o 個案經理由本計畫之註冊護士臨床醫師或其他受過訓練之人員擔任提供您醫療保健協調服務個案經理與您和您的醫療服務提供者服務讓您取得您需要的醫療保健您的個案經理可幫助您» 瞭解您的健康狀況» 與您一起制定可滿足您需求的服務計畫» 從您的計畫和社區取得您所需的照護» 瞭解如何管理自己的健康» 與您的其他醫療服務提供者團隊合作致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 31

33 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊及其他給付的服務如何聯絡您的個案經理» 第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務您的個案經理可給您連絡電話和電子郵件地址您也可以致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部此專線每週 7 天每天 24 小時為您服務您可以要求客服代表為您轉接如果是下班時間週末或假日請依照語音提示等候轉接如何更換您的個案經理» 如要更換個案經理請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點撥打我們的會員服務部電話 (TTY 711) 向會員服務代表表達您的疑慮並更換個案經理他們可以協助您 D. 透過主治醫師專科醫師其他網路內醫療服務提供者及網路外醫療服務供者取得醫療保健透過主治醫師取得醫療保健您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 來為您提供和管理醫療保健我們計畫的 PCP 皆隸屬於醫療集團選擇您的 PCP 時您也選擇了其隸屬的醫療集團何謂 PCP PCP 能為您做些什麼您的 PCP 是您的主要醫療服務提供者您的 PCP 會保留您的醫療記錄並隨時了解您的健康需求您要去看您的主治醫師 (PCP) 做例行檢查與健診如果您生病了您的 PCP 是第一個為您提供醫療保健的人他或她為您開立處方簽請求您所需要之事先認可若有需要給您轉診介紹至專科醫師和其他醫療服務提供者醫療集團是由主治醫師和專科醫師組成的醫療團隊他們合作提供您所需的醫療保健您的 PCP 可能是家庭醫師婦產科醫師執業護士或醫師助理他或她也可能是給予主要醫療保健的專科醫師您也可以選擇一個 Federally Qualified Health Center (FQHC) 一家偏遠保健診所或一個當地醫療保健部門或是類似之社區診所做為您的 PCP 您如何選擇 PCP 在選擇 PCP 時您應該選擇一名您現在使用的醫師或選擇一名您信任之人士推薦的醫師或選擇您方便就診診所的醫師要查我們的網路內 PCP 清單請看醫療服務提供者及藥房名冊 PCP 按照城市與鄉鎮條列所以您可以找到靠近您居住與工作處所之 PCP 名錄也註明 PCP 診所使用之語言如需協助選擇 PCP 請致電會員服務部更換您的 PCP 您可以基於任何理由隨時更換您的 PCP 此外您的 PCP 也可能會退出我們的計畫網路如果您的 PCP 退出我們的計畫網路我們可以協助您在本計畫網路內尋找新的 PCP 致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 32

34 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務會員手冊及其他給付的服務要更換您的 PCP 請致電會員服務部從 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 醫療服務提供者及藥房名冊中選擇您的 PCP 會員服務部代表可以幫助您若您有需要的話在您要求後次月的第一天您可以開始到您的 PCP 看診例如假設您在 9 月 13 日要求變更 PCP 您的 PCP 更換在 10 月 1 日即生效我們會寄一張 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ID 卡內有您的新 PCP 的姓名與電話號碼請記住我們計畫的 PCP 皆隸屬於醫療集團如果您變更您的主治醫師可能會同時變更您的醫療集團當您提出變更申請請務必告知會員服務部您是否正在專科醫師處就診或接受其他需要主治醫師核准的給付服務會員服務部將確保您在變更主治醫師以後能夠繼續接受專科治療以及其他服務無需事先取得您 PCP 的核准即可以接受的服務在大多數情況下您必須先取得您 PCP 的核准才能請其他醫療服務提供者為您看診這項核准程序稱為轉診介紹您無需事先取得您 PCP 的核准即可以接受的服務如下所列從網路內醫療服務提供者或網路外醫療服務提供者處取得的急診服務網路內醫療服務提供者提供的緊急醫療在您無法取得網路內醫療服務提供者提供的服務時例如當您在本計畫的服務區域外時由網路外醫療服務提供者提供的緊急醫療身處本計畫服務區域以外時到 Medicare 計畫認證之腎透析機構接受的腎透析服務請在您離開服務區域前致電會員服務部外出時我們可以幫助您取得透析服務流感疫苗只要從網路內醫療服務提供者處注射即可例行婦女醫療保健服務與家庭計畫服務這包括乳房檢查乳房攝影篩檢乳房 X 光檢查子宮頸抹片檢查和骨盆腔檢查只要從網路內醫療服務提供者處接受這些檢查此外如果您符合接受印第安健康醫療服務提供者提供的服務您無需經由轉診介紹即可請這些醫療服務提供者為您看診如何透過專科醫師和其他網路內醫療服務提供者取得醫療保健專科醫師是指針對特定疾病或特定身體部位提供醫療保健服務的醫師專科醫師有許多種以下為一些例子腫瘤科醫師是為癌症病患提供治療的醫師心臟科醫師是為有心臟問題的病患提供治療的醫師矯形外科醫師是為有骨頭關節或肌肉問題的病患提供治療的醫師若您需要專科醫師之治療您的 PCP 會給予轉診介紹到正確之醫師或是其他醫療服務提供者給您所需要之治療對於某些服務您可能需要取得事先授權事先授權表示在取得一個特定服務或藥物之前您需要我們的核准您的醫師或其他醫療服務提供者覺得您需要這類服務時會請求事先授權要找到哪些服務要求事先授權請查看福利表位於第 4 章福利表致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 33

35 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務會員手冊及其他給付的服務您的 PCP 可能只與一所醫院或一群專科醫師合作這就是為何在您看一位專科醫師之前必須由您的 PCP 轉診介紹若您對於您的 PCP 合作的專科醫師或醫院有問題請聯絡您的 PCP 或是會員服務部如果網路內醫療服務提供者退出我們的計畫該怎麼辦您正在使用的網路內醫療服務提供者有可能會退出本計畫如果您的其中一位醫療服務提供者退出了本計畫您將享有特定權利和保障內容概述如下即使我們網路內的醫療服務提供者在一年內可能發生變更我們也必須確保您可以持續取得合資格的醫療服務提供者提供之服務如可能我們將會至少提前 30 天通知您以便您有時間可以選擇新的醫療服務提供者我們將會協助您選擇合格的新醫療服務提供者以繼續為您管理您的醫療保健需求如果您正在接受醫學治療您有權提出申請而我們將會與您合作以確保您正在接受的醫療必要性治療不會遭到中斷如果您認為本計畫未以合格的醫療服務提供者取代您先前的醫療服務提供者或者您認為自己的醫療保健未獲得適當處理您有權針對我們的決定提出上訴裁定如果您得知您的其中一位醫療服務提供者即將退出本計畫請與我們聯絡以便我們可以協助您尋找新的醫療服務提供者並為您管理您的醫療保健請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點撥打電話 (TTY 711) 聯絡 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如何透過網路外醫療服務提供者取得醫療保健大多數服務將由本計畫的網路內醫療服務提供者提供如果您需要我們網路內無法提供的服務我們將為您支付網路外醫療服務提供者所需的費用我們會給付網路外醫療服務提供者的服務急診或緊急需求之醫療照護如果您需要腎透析服務在暫時拘留/急診監護命令之情形下如果您需要計畫生育服務在核准的醫療持續期間表示我們給予您許可持續到網路外醫療服務提供者看診且有與該提供者簽約請注意如果您前往網路外醫療服務提供者處就診該醫療服務提供者必須符合加入 Medicare 和或 Medicaid 的資格若醫療服務提供者不符合加入 Medicare 和或 Medicaid 的資格我們將無法為其提供給付如果您前往某醫療服務提供者處就診而該醫療服務提供者不符合加入 Medicare 的資格您將必須為您所接受的服務支付全額費用醫療服務提供者必須告知您其是否符合加入 Medicare 的資格致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 34

36 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務會員手冊及其他給付的服務 E. 如何取得長期服務與支援 (LTSS) 長期服務與支援包含社區型成人服務計畫 (CBAS) 居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務計劃 (MSSP) 以及護理機構 (NF) 這些服務可以在家中社區或機構中提供有關不同類型的 LTSS 說明如下成人社區服務 (CBAS) 如果您符合適用的資格條件此門診機構服務方案將會為您提供專業護理照護社會服務各種治療個人照護家屬/照顧者訓練與支援營養服務交通運輸服務及其他服務居家支援性服務 (IHSS) 如果您在沒有旁人的協助下無法安全地留在家中本方案可以讓您選擇您自己的居家照護醫療服務提供者如欲符合 IHSS 的資格您必須是老年人失明人士或殘障人士且在大多數情況下您的收入必須低於標準以符合社會安全補助金州政府補助計畫的資格多元化老人服務計劃 (MSSP) 此為加州限定方案專為年滿 65 歲以上且符合 Medi-Cal 資格的殘障人士提供居家與社區服務 (Home and Community-Based Services, HCBS) 以作為入住護理機構的替代方案護理服務機構 (NF) 為無法安全住在家中但又無需住院之人士提供照護的機構您的個案經理將會協助您了解各方案的內容欲進一步瞭解這些方案請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點撥打我們的會員服務部電話 (TTY 711) F. 如何取得行為健康精神健康與物質濫用障礙服務您將可獲得 Medicare 和 Medi-Cal 給付的具醫療必要性的行為健康服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 提供 Medicare 給付之行為健康服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 不提供 Medi-Cal 給付之行為健康服務但 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員可透過聖塔克拉拉郡精神健康部與酒精藥物服務部取得該服務 Medi-Cal 給付但 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 不提供 Anthem Blue Cross Cal MediConnect 計畫會員僅能透過聖塔克拉拉郡精神健康部與酒精藥物服務部取得的行為健康服務有哪些如果您符合 Medi-Cal 的專科精神健康服務必要性的條件您將可以透過縣政府的精神健康計畫 (MHP) 取得 Medi-Cal 的專科精神健康服務聖塔克拉拉郡精神健康部和酒精藥物服務部提供的 Medi-Cal 專科精神醫療保健服務包括精神醫療保健服務評估治療復健親屬協同治療服務及治療計畫研擬藥品支援服務日間密集治療日間復健服務危機介入緊急情況穩定服務致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 35

37 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付的服務成人住院治療服務緊急住院治療服務精神健康機構服務精神科住院病人醫院服務目標個案管理如您符合 Drug Medi-Cal 強制醫療標準您可透過聖塔克拉拉郡精神健康部和酒精藥物服務部取得 Drug Medi-Cal 服務聖塔克拉拉郡精神健康部和酒精藥物服務部提供的 Drug Medi-Cal 服務包括密集門診治療服務住院治療服務門診藥物戒除服務戒毒治療服務適用於鴉片類藥物依賴患者的納曲酮 (Naltrexone) 藥物治療服務除了上列的 Drug Medi-Cal 服務之外如果您符合醫療必要性條件您可能還可以取得自願性住院戒毒服務如果您認為自己需要以上任何服務請與您的個案經理或 PCP 商談您的個案經理或主治醫師將問您問題以確認您需要何種服務並幫您選擇提供者您可能需要轉介或事先授權即您需獲得我們的核准方可取得服務一旦您獲得轉介和/或事先授權您或您的個案經理即可預約 G. 如何取得交通運輸服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付兩種交通運輸服務非緊急醫療交通運輸服務此項福利可以讓您使用最符合經濟效益且最容易取得的交通運輸服務其中可能包括救護車箱型車由附輪椅升降機的箱型車所提供的醫療交通運輸服務以及與共用交通運輸服務提供者進行的協調當發生下述情況時上述類型的交通運輸服務即可以獲得授權» 您的醫療病症和或身體狀況使您無法搭乘巴士客車計程車或其他類型的大眾或私人交通工具且» 您必須透過交通運輸服務才能取得您所需的醫療保健非醫療交通運輸服務此項福利可以讓會員使用由客車計程車或其他類型的大眾私人交通工具所提供的交通運輸服務前往接受醫療服務例如如您要依約前往醫師處看診須搭乘交通工具時可使用此服務詳情請參閱會員手冊第 4 章 D 部分或聯繫會員服務部致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 36

38 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務會員手冊及其他給付的服務給付交通運輸服務提供使用標準輪椅之會員無任何限制醫療情況影響搭乘大眾交通運輸工具之會員門診以及計畫核准非緊急和例行醫療保健使用欲獲得給付交通工具必須由合約或指定運輸服務提供者提供除麵包車和計程車如計畫核准可選用不同運輸方式如何預定交通工具您必須透過 LogistiCare 安排交通且至少於會診時間前 72 小時前安排每位會員可有一位隨行人員您必須最晚在會診時間 72 小時前通知 LogistiCare 您是否有隨行人員看護需年滿 17 歲或以上服務動物以外的動物不可隨行請於週一至週五上午 7 點至下午 7 點撥免費電話 (TTY ) 聯繫 LogistiCare 緊急醫療事務請撥 911 取消政策會員必須在乘車日前一個工作天通知 LogistiCare 取消如果您未取消服務則仍計算在交通限額中聯繫 LogistiCare 以取得更多詳細資訊 H. 當您有醫療緊急情況或緊急醫療或遭遇災害期間該如何取得給付服務在發生緊急狀況時取得醫療服務什麼是醫療緊急情況醫療緊急情況是指伴隨劇痛或嚴重傷勢等症狀的醫療病症這種狀況非常嚴重如未立即就醫您或者具有普通健康醫學常識的一般人能夠預料到以下後果對當事人的健康造成極大的風險或嚴重損害身體機能或造成任何身體器官或身體部位的嚴重失能或造成孕婦臨產臨產是指在下列任一情況下進行分娩» 沒有足夠時間在會員分娩前將其安全轉送至其他醫院» 轉院可能會對會員或其腹中胎兒的健康或安全造成威脅致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 37

39 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付的服務出現緊急狀況時您應該怎麼做如果發生緊急狀況請盡快取得協助請致電 911 或前往最近的急診室或醫院如果需要請致電要求救護車服務您無需從您的 PCP 處取得預先核准或者轉診介紹請把您急診的情況儘快通知我們我們需要追蹤您的急診您或者其他人應當通常是 48 小時內通知我們有關您急診的情況不過您不會因為未取消緊急服務而支付費用請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點撥打我們的會員服務部電話 (TTY 711) 此為免付費電話出現緊急狀況時哪些服務能得到給付透過 Medi-Cal 給付美國本土及領地以外地區緊急醫療的計畫可能依照 Medi-Cal 計畫給付範圍給付計畫必須包含強調 Medicare 不給付美國本土及領地以外地區緊急醫療的文字只要您有需求您可以隨時在美國或其屬地的任何地方取得給付的急診服務如果您在前往急診室時需要使用救護車本計畫也會為您給付救護車服務如需了解更多資訊請參閱第 4 章的福利表緊急狀況結束後您可能需要接受追蹤治療確保您的健康狀況已經好轉您的追蹤醫療屬於本計畫的給付範圍如果您透過網路外醫療服務提供者取得急診服務我們將會試圖讓網路內醫療服務提供者盡快接手您的治療如果並不屬於緊急狀況應該怎麼辦有時很難判斷您是否真正處在緊急狀況中您可能前往醫院接受急診服務但醫師卻表示您的情況並非真正的醫療緊急情況只要您合理認為您的健康受到嚴重威脅我們即會給付您的醫療然而在醫師表示您的情況非緊急情況之後我們僅有在下列情況下才會給付您所接受的進一步治療您前往網路內醫療服務提供者處接受醫療服務或您接受的額外醫療服務被認定為緊急醫療照護並且您是按照緊急醫療的規定接受此項服務請參見下一節取得緊急醫療何謂緊急醫療緊急醫療照護即因急病突發性受傷或雖然不屬於急診但仍需立即取得醫療服務的狀況所取得的醫療服務例如您的既有病症可能突然發病因此您需要為其接受治療在計畫的服務區域內取得緊急醫療在大多數情況下我們僅有在您符合下列條件時才會給付緊急醫療您透過網路內醫療服務提供者取得該治療且您遵守本章所述的其他規定致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 38

40 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務會員手冊及其他給付的服務然而如果您無法前往網路內醫療服務提供者處就診我們將會給付您透過網路外醫療服務提供者所取得的緊急醫療如果您有非緊急醫療的突發疾病或受傷而您正在計畫服務區域請聯繫您的 PCP 如果您的 PCP 休診請至任何位於計畫服務區域內的緊急照護機構您可以在我們醫療服務提供者及藥房名冊中找到緊急醫療中心的清單請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點撥打我們的會員服務部電話 (TTY 711) 在計畫的服務區域外取得緊急醫療當您在服務區域外時您可能無法透過網路內醫療服務提供者取得治療在此情況下本計畫將會給付您透過任何醫療服務提供者所取得的緊急醫療本計畫不給付您在美國境外接受的緊急醫療照護或任何其他非緊急治療遭遇災害期間取得治療如果您的州長美國衛生及人力服務部部長或美國總統宣布您的地理區域進入緊急危難狀態您仍有權獲得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的治療請瀏覽我們的網站了解如何在遭遇已聲明的災害期間取得所需的治療緊急危難期間您可以向網路外醫療服務提供者獲取協助無需任何費用如您在遭遇已聲明的災害期間無法使用網路內藥房您可以在網路外藥房配領處方藥物請參閱第 5 章以了解更多資訊 I. 如果您直接收到本計畫給付服務的全額費用帳單該怎麼辦如果服務提供者寄給您帳單而非寄到本計畫您可以要求我們支付您不應自行支付帳單如果您自行支付帳單本計畫有可能無法償還您所支付的費用如您已支付了給付範圍的服務或支付超過您的應分攤費用或您收到全額的給付醫療服務帳單請見第 7 章瞭解該怎麼辦如果服務不屬於本計畫的給付範圍該怎麼辦 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付以下所有服務獲判定為具有必要性且列於計畫福利表詳見第 4 章且您在接受服務時有遵守計畫規定如果您接受了不屬於本計畫給付範圍的服務您將必須自行支付全額費用如果您想知道我們是否會給付任何醫療服務或保健您有權利詢問我們您也有權利進行書面詢問如果我們表示我們將不會給付您的服務您有權利針對我們的決定提出上訴裁定致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 39

41 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務會員手冊及其他給付的服務第 9 章說明若您希望本計畫給付醫療服務或項目時的處理方式以及如何對我們的給付決定提出上訴裁定您也可以致電會員服務部以進一步了解您上訴裁定的權利我們將會在一定限額內給付部分服務如果您超過該限額您在進一步接受該類型的服務時便必須支付全額費用請致電會員服務部以了解您的限額是多少以及您還差多少即到達該限額 J. 如果您參加了某項臨床試驗研究本計畫如何給付您的醫療保健服務什麼是臨床試驗研究臨床試驗研究亦稱臨床試驗是醫師試驗新型醫療保健或藥物的一種方式醫師會徵求自願者協助進行研究此類研究幫助醫師確定新型的醫療保健或藥物是否有效和安全您想要參加的研究得到 Medicare 計畫的核准後進行這項臨床試驗研究的工作人員會與您聯絡工作人員會告知您研究的相關情況並審查您是否有資格參加這項研究只要您符合這項研究的條件您就可以參加這項研究您還需了解並接受參與研究所需承擔的義務參加某項研究後您仍可加入為本計畫的會員這樣一來您才能繼續取得與研究無關的本計畫醫療保健參加 Medicare 計畫核准的臨床試驗研究不需要我們或您的 PCP 的預先核准在研究中為您提供醫療保健的醫療服務提供者不需要是網路內醫療服務提供者在您參加臨床試驗研究之前請務必通知我們以下說明原因我們會告訴您這項臨床試驗研究是否得到了 Medicare 計畫的核准我們能告訴您將會從臨床試驗研究提供者處而非本計畫得到什麼服務如果您計畫要參與臨床試驗研究您或您的個案經理應與會員服務部聯絡參加臨床試驗研究後費用由誰支付如您自願參與 Medicare 核准的臨床研究您無須支付研究給付的服務 Medicare 會支付研究給付的服務以及與您醫療保健有關的日常費用一旦您加入經 Medicare 核准的臨床研究您在研究中取得的大多數用品和服務都將屬於給付範圍其中包括即使您不是參加臨床試驗研究 Medicare 也會給付的住院期間之食宿費用臨床試驗研究包括的手術或其他醫療程序新治療的副作用和併發症治療如果您參與了 Medicare 計畫不予核准的研究您將自行支付參與此項研究產生的所有費用了解更多詳情您可以參閱 Medicare 網站上的 Medicare 與臨床試驗研究一文 ( 以更加了解有關加入臨床試驗研究的致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 40

42 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務會員手冊及其他給付的服務詳細資訊您也可以致電 MEDICARE ( ) 此專線每週 7 天每天 24 小時均提供服務 TTY 使用者應致電 K. 您在宗教性非醫療保健機構接受的醫療保健服務如何獲得給付何謂宗教性非醫療保健機構宗教性非醫療機構是提供通常在醫院或專業護理機構可以取得之醫療照護服務的機構如果在醫院或專業護理機構接受照護違反您的宗教信仰我們將會給付由宗教性非醫療保健機構所提供的照護您可以因任何理由隨時選擇接受醫療保健服務這項福利僅僅適用於 Medicare 計畫 A 部份住院服務非醫療性保健服務 Medicare 計畫僅給付由宗教性非醫療機構提供的非醫療性保健服務宗教性非醫療保健機構提供的哪些照護屬於本計畫的給付範圍在接受宗教性非醫療機構的服務之前您必須簽署一份法律文件聲明您反對非強制性醫學治療非強制性醫學治療是指任何您自願且聯邦州或地方法律並未規定您必須接受的治療強制性醫學治療是指任何並非您自願而是聯邦州或地方法律規定您必須接受的治療如欲獲得本計畫的給付您透過宗教性非醫療保健機構取得的照護必須符合以下條件提供醫療服務的機構必須取得了 Medicare 計畫的認證本計畫的服務給付範圍僅限於非宗教性質的照護本計畫將會給付由該機構在您家中所提供的服務只要這些服務在由不屬於宗教性非醫療保健機構的居家保健機構提供時可以獲得給付您需要滿足以下條件才能在某個機搆內接受宗教性非醫療機構提供的服務» 您的醫療病症必須讓您能夠取得住院治療或專業護理機構照護的給付服務» 入住該機構前您必須先取得本計畫的核准否則將不予給付 Medicare 住院給付限制適用詳情請參閱第 4 章 L. 耐用醫療設備的所有權規定您是否享有耐用醫療器材的所有權耐用醫療設備是指由醫療服務提供者開立醫囑以供您在自家使用的特定用品這類物品包括氧氣設備和用品輪椅柺杖腋下柺杖助行器及醫院病床等就某些用品而言您將始終擁有其所有權例如義肢我們將在此部分為您說明您必須租借的耐用醫療設備在 Medicare 計畫中特定耐用醫療器材類型的租賃者在租賃 13 個月後對其享有所有權然而做為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的會員無論您租賃多長時間通常不擁有器材所有權致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 41

43 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 3 章利用計畫給付取得醫療保健服務及其他給付的服務在某些情況下我們會轉移耐用醫療器材的所有權聯繫會員服務部瞭解您必須符合的條件以及需要提供的文件即使您在加入本計畫之前已經在 Medicare 下持續持有此耐久性醫療器材達 12 個月您仍無此器材之所有權如果您轉換至 Medicare 該怎麼辦如有以下情況您將必須根據原始 Medicare 規定重新繳交連續 13 期的費用才能擁有該設備您在加入本計畫期間未取得該耐用醫療設備的所有權且您退出本計畫並透過原始 Medicare 方案中之任何醫療保健計畫以外的計畫取得 Medicare 福利如果您在加入本計畫之前就便已根據原始 Medicare 規定繳交過耐用醫療設備的費用您在 Medicare 所支付的費用將不計入重新繳交的 13 期費用中在原有的 Medicare 計畫下您必須連續支付 13 筆費用才能取得物品的所有權轉回原有的 Medicare 計畫時必須遵從這一規定沒有例外致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 42

44 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 4 章福利表目錄 A.了解您的給付服務...44 B. 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取服務費用 C. 福利表相關資訊 D. 福利表 E. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 外給付的福利加州社區過渡機構 (CCT)...73 Medi-Cal 牙科計畫...73 臨終關懷服務...74 F. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare 或 Medi-Cal 不給付的服務

45 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 4 章福利表 A. 了解您的給付服務本章說明 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的服務您也可以了解哪些服務不屬於給付範圍關於藥物福利的資訊見第 5 章本章亦闡述了某些服務的限制條件因為您取得 Medi-Cal 計畫的補助只要您遵循本計畫的規則您無需為給付服務支付任何費用參見第 3 章了解本計畫規定的詳情如果您需要協助了解給付之服務為何請致電您的個案經理或會員服務部電話 (TTY 711) B. 本計畫不允許醫療服務提供者向您收取服務費用我們不允許 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 服務提供者向您收許給付服務費用我們會直接給付本計畫的醫療服務提供者且我們會保護您讓您免於支付任何費用即使我們給付給醫療服務提供者的費用少於該醫療服務提供者針對某服務所收取的費用您也無需支付任何費用您不應收到醫療服務提供者寄給您的給付服務帳單如您收到請見第 7 章或聯繫會員服務部 44

46 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 4 章福利表 C. 福利表相關資訊本福利表將為您說明本計畫給付的服務項目本表按英文字母順序排列各類服務並針對給付服務提供了說明我們僅有在您符合下述規定時才會給付福利表中所列的服務只要您滿足上述的給付要求則無需為福利表中列出的服務支付任何費用您的 Medicare 及 Medi-Cal 給付服務必須根據 Medicare 及 Medi-Cal 設立的規定提供服務包括醫療保健行為健康及物質濫用服務長期服務與支援用品設備及藥物必須具有醫療必要性醫療必要性是指您需要該服務以預防診斷或治療某醫療病症您從網路內醫療服務提供者處取得服務網路內醫療服務提供者是指與本計畫合作的醫療服務提供者在大部分情況下本計畫不會給付您從網路外醫療服務提供者取得的醫療服務第 3 章介紹了有關使用網路內及網路外醫療服務提供者的詳情您擁有一位主治醫師 (PCP) 或是一個醫療保健團隊提供並管理您的醫療服務大多數情況下在您前往其他網路內醫療服務提供者處就醫之前您的 PCP 需預先給您核准這稱為轉診介紹第 3 章提供了關於取得轉診介紹的詳情以及在什麼情況下無需轉診介紹您必須從與您的 PCP 同一醫療集團的網路內提供者獲得醫療保健請參閱第 3 章以了解更多資訊福利表中列出的一些給付項目必須是您的醫師或網路內其他醫療服務提供者得到我們的預先核准才能獲得給付這被稱為事先授權需要取得預先核准的給付服務已在福利表中標出所有預防性服務免費提供在本福利表中您將可以在預防服務項目旁看到此蘋果標示 45

47 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 4 章福利表 D. 福利表本計畫的給付服務腹部主動脈瘤篩檢您必須支付的金額 $0 對有罹患此病風險的人之一次性超音波檢查本計畫只給付高風險會員以及經醫師助理醫師執業護士或臨床護理專家轉介之會員篩檢針灸服務 $0 每年最多給付 15 次可能需醫師轉診介紹酒精濫用篩檢及諮詢 $0 本計畫將為酒精濫用但非依賴酒精成癮的成人給付一次酒精濫用篩檢 (Screening, Brief Intervention, Referral and Treatment, SBIRT) 這包括孕婦在內如果您的酒精濫用篩檢結果呈陽性您每年最多可以獲得四次由合格主治醫師或執業人員在主要醫療保健環境下所提供的短時間面對面諮詢會談條件是您必須有能力接受諮詢並在諮詢過程中保持神智清醒救護車運輸服務 $0 給付的救護服務包括使用定翼機旋翼機及地面救護交通工具所提供的服務救護服務會將您送至最近並能為您提供治療的地點但您的病症必須達到一定的嚴重程度以致於透過其他方式前往治療地點可能會使您的生命或健康受到威脅針對其他情況所提供的救護服務必須獲得本計畫的核准針對非緊急的情況我們有可能會給付救護服務的費用但您的病症必須達到一定的嚴重程度以致於透過其他方式前往治療地點可能會使您的生命或健康受到威脅 46

48 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務年度保健看診第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 您每年可以接受一次健康檢查此健康檢查的目的在於根據您目前的風險因子來擬訂或更新預防計畫本計畫將每 12 個月給付一次此健康檢查骨質密度測量 $0 本計畫將為符合資格的會員通常是指有骨質流失或骨質疏鬆風險的人給付特定程序這些程序包括測定骨質密度診查骨質流失或確認骨質狀況本計畫將每 24 個月給付一次此類服務或者若具有醫療必要性給付次數可以更為頻繁本計畫也會給付醫師查看與說明檢查結果的費用乳癌篩檢乳房 X 光攝影 $0 本計畫將給付下述服務年齡介於 35 歲至 39 歲者一次基本乳房 X 光攝影年滿 40 歲以上的女性每 12 個月一次乳房 X 光攝影篩檢每 24 個月一次臨床乳房檢查心臟復健服務 $0 本計畫將會給付心臟復健服務例如運動教育及諮詢會員必須符合特定的條件且持有醫師的轉診介紹本計畫還給付密集心臟復健計畫此計畫的服務比心臟復健計畫的服務來得更密集減少心血管心臟疾病風險門診心臟疾病治療 $0 本計畫每年給付一次您在主治醫師處接受的看診以協助您降低罹患心臟疾病的風險在此次看診期間您的醫師可能會與您討論阿斯匹林的使用檢查您的血壓及或給您一些建議以確保您的飲食健康 47

49 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務心血管心臟疾病檢測第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫每五年 60 個月給付一次用於檢查心血管疾病的血液檢測這些血液檢測也會檢查因高心臟病風險而可能導致的缺陷子宮頸癌及陰道癌篩檢 $0 本計畫將給付下述服務針對所有婦女每 24 個月一次子宮頸抹片檢查及骨盆檢查針對子宮頸癌高風險婦女每 12 個月一次子宮頸抹片檢查針對曾發生子宮頸抹片檢查結果異常且正值生育年齡的婦女每 12 個月一次子宮頸抹片檢查整脊服務 $0 本計畫將給付下述服務矯正脊椎移位的脊椎調整每日看診一次每月最多兩次大腸直腸癌篩檢 $0 針對年滿 50 歲以上的人士本計畫將給付下述服務軟式乙狀結腸鏡檢查或鋇劑灌腸篩檢每 48 個月一次大便潛血檢測每 12 個月一次針對結腸直腸癌的高風險群本計畫將每 24 個月給付一次結腸鏡篩檢或鋇劑灌腸篩檢針對非結腸直腸癌高風險群本計畫將每十年給付一次結腸鏡篩檢但不得在進行乙狀結腸鏡篩檢後的 48 個月內 48

50 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務成人社區服務 (CBAS) 第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 CBAS 是一項門診機構服務計畫參與計畫的人士係按照時間表前往機構此計畫提供專業護理照護社會服務各種治療包括職業物理及語言治療個人醫療保健家屬/照顧者訓練與支援營養服務交通運輸服務及其他服務如果您符合資格條件本計畫將會給付 CBAS 注意若沒有 CBAS 機構可供使用本計畫可以單獨提供上述服務戒煙諮詢 $0 如果您有抽煙但沒有抽煙相關疾病的徵兆或症狀本計畫將在每 12 個月期間以預防服務的形式給付兩次戒煙諮詢您無需為本服務付費每次諮詢均包括最多四次的面對面看診如果您有抽煙並經診斷患有抽煙相關疾病或者您正在服用可能會受到香煙影響的藥物本計畫將在每 12 個月期間內給付兩次戒煙諮詢每次諮詢均包括最多四次的面對面看診如果您懷孕了您可以接受不限次數的戒煙諮詢但需事先授權憂鬱症篩檢 $0 本計畫將每年給付一次憂鬱症篩檢篩檢必須在主要醫療保健環境下進行以便提供追踪治療和轉診介紹 49

51 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務糖尿病篩檢第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 如果您具備以下任何一項風險因子本計畫將會給付此項篩檢包括空腹血糖檢測高血壓膽固醇和三酸甘油脂指數異常血脂異常病史肥胖症高血糖葡萄糖病史在其他某些情況下檢測也有可能獲得給付如您體重過重且有糖尿病家族病史視檢測結果而定您可能符合獲得每 12 個月最多兩次糖尿病篩檢的資格糖尿病自我訓練服務與供藥量 $0 本計畫將為所有糖尿病患者不論其是否有使用胰島素給付下述服務用於監測血糖的用品包括»»»» 血糖監測器血糖試紙採血針裝置和採血針用於檢查試紙和監測器準確度的血糖控制解決計畫針對患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者本計畫將給付下述項目» 每曆年一雙訂製的治療鞋包括鞋墊及額外兩付鞋墊或» 每年一雙鞋身加深的鞋子和三付鞋墊不包括此類鞋子隨附的非訂製可以拆卸鞋墊本計畫亦會給付訂製治療鞋或鞋身加深之鞋子的試配費用在某些情況下本計畫將會給付協助您管理糖尿病所需的訓練費用 50

52 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務第 4 章福利表您必須支付的金額耐用醫療設備與相關用品欲了解耐用醫療器材的定義請參見本手冊的第 12 章下述用品均屬於給付範圍輪椅氧氣設備丁字拐杖靜脈輸液幫浦病床助行器噴霧器其他用品亦有可能獲得給付我們將支付 Medicare 與 Medi-Cal 通常會支付的所有具有醫療必要性的耐用醫療器材的費用如果您所在區域的服務提供者沒有特定品牌或廠商的存貨可以問他們是否能為您特別訂購該器材如果您或是您的醫師不同意本計畫對於支付您的設備的決定您或您的醫師可以提出上訴裁定若您不同意您的醫師就您的醫療狀況判斷何種產品或品牌為正確的決定您也可以提出上訴裁定上訴裁定詳細資訊請參閱第 9 章 51

53 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務第 4 章福利表您必須支付的金額急診服務 $0 急診服務是指符合以下條件的服務如果您在網路外醫院取得急診服務且在緊急狀況穩定後需要住院治療您必須返回一家網路內醫院以便繼續取得費用給付僅當計畫核准您住院時您才能在網路外醫院取得住院治療由受過訓練得以提供急診服務的醫療服務提供者提供且是治療醫療緊急情況所需醫療緊急情況是指伴隨劇痛或嚴重傷勢的醫療病症病症相當嚴重以致於任何具備一般健康及醫學常識的人均可以預期若是未即時醫治將會對當事人的健康造成極大的風險或嚴重損害身體機能或造成任何身體器官或身體部位的嚴重失能或造成孕婦臨產臨產是指在下列任一情況下進行分娩» 沒有足夠時間在會員分娩前將其安全轉送至其他醫院» 轉院可能會對會員或其腹中胎兒的健康或安全造成威脅本項目給付範圍僅限美國與領地 52

54 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務家庭計畫服務第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 在接受特定家庭計畫服務時法律允許您選擇任何醫療服務提供者這包括任何醫師診所醫院藥房或家庭計畫診所本計畫將給付下述服務家庭計畫檢查與醫學治療家庭計畫化驗與診斷檢測家庭計畫避孕方式避孕藥避孕貼片避孕環子宮內避孕器 (Intrauterine Device, IUD) 避孕針植入式避孕裝置家庭計畫處方用品保險套避孕海綿泡沫避孕劑避孕薄膜子宮膈膜子宮頸帽不孕症的諮詢與診斷以及相關服務性傳播疾病 (Sexually Transmitted Infection, STI) 愛滋病 (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS) 及其他人類免疫缺陷病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 相關病症的諮詢與檢測性傳播疾病 (STI) 治療自願性絕育您必須年滿 21 歲以上且您必須簽署一份聯邦絕育同意書您簽署同意書的日期與您的手術日期必須至少間隔 30 天但不得超過 180 天遺傳諮詢本計畫亦會給付部分其他的家庭計畫服務不過在接受下述服務時您必須請本計畫醫療服務提供者網路內的醫療服務提供者為您看診不孕症相關醫療病症治療本服務不包括人工授孕 AIDS 及其他 HIV 相關病症治療遺傳檢測 53

55 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務健康與保健教育計畫第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫提供許多著重於特定健康病症的方案其中包括健康教育課程營養教育課程戒煙及護士諮詢熱線 24/7 NurseLine 聽力服務 $0 本計畫將會給付由您醫療服務提供者所進行的聽力與平衡感檢測這些檢測將會告訴您您是否需要接受醫學治療當您透過醫師聽力學家或其他合格醫療服務提供者取得這些服務時這些服務將比照門診治療的方式給付每個財政年 7 月 1 日至 6 月 30 日的助聽器費用補貼為 $1,510 包括銷售稅耳模改造用品以及配件如果您懷孕了或者您居住在護理機構則此補貼上限不適用我們將支付助聽器模改造用品和配件包括耳模用品及耳塞費用超過 $25 的修復服務每次首組電池在取得助聽器之後為接受同一供應商所提供的訓練調整及配驗而就診助聽器租借試用期附加性助聽器計畫給付每年一次例行聽力檢查授權和或轉介規定可能適用您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 54

56 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務 HIV 篩檢第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 針對下列人士本計畫將每 12 個月給付一次 HIV 篩檢檢查要求進行 HIV 篩檢檢測者或 HIV 感染風險較高者針對懷孕婦女本計畫將在其懷孕期間給付最多三次的 HIV 篩檢檢測居家保健機構照護 $0 在您可以開始接受居家醫療保健服務之前您的醫師必須告知本計畫您需要接受居家醫療保健服務且這些服務必須由居家醫療保健機構提供本計畫將給付下述服務可能還有其他服務未列於此兼職或非經常性技術護理與居家協助服務物理治療職業治療及語言治療醫療及社會服務醫療設備與用品 55

57 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務第 4 章福利表您必須支付的金額臨終關懷服務 $0 您可以透過任何經 Medicare 認證的臨終關懷服務計畫取得照護如您的醫療服務提供者以及臨終關懷醫療主任判定您為末期預後您有權利選擇臨終關懷服務這表示您是為疾病末期預計壽命僅剩六個月或不到六個月您的臨終關懷醫師可以是網路內醫療服務提供者也可以是網路外醫療服務提供者當您參與 Medicare 認證之臨終關壞計畫您的臨終服務以及 Medicare A 與 B 部分中與疾病末期相關部分由 Medicare 給付 Anthem Blue Cross 在您接受臨終關懷服務期間本計畫將給付下述服務治療症狀和疼痛的藥物短期暫替照護居家照護 Cal MediConnect Plan 不給付您的服務 Medicare 會給付臨終關懷服務以及 Medicare A 部分或 B 部分給付服務查閱本章的 F 部分了解更多資訊 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付但 Medicare A 部份或 B 部份不予給付的服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將給付但 Medicare A 部份或 B 部份不予給付的服務不論這些服務是否與會員所患疾病末期相關本計畫都將給付這些服務您無需為這些服務支付任何費用可能由 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 之 Medicare D 部份福利給付的藥物不論在何種情況下藥物均不會同時獲得臨終關懷服務及本計畫的給付有關詳情請參見第 5 章注意如果您需要非臨終關懷服務的照護服務您應致電給您的個案經理以安排服務非臨終關懷服務的照護服務是指與您末期預後無關的照護 56

58 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務疫苗接種第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫將給付下述服務肺炎疫苗流感疫苗注射於每年秋季或冬季接種一次 B 型肝炎疫苗如果您是 B 型肝炎中高風險族群其他疫苗如果您有罹病風險且該疫苗符合 Medicare B 部分的給付規定本計畫將會給付其他符合 Medicare D 部分給付規定的疫苗閱讀第 6 章以了解更多資訊不包含旅遊和職業疫苗居家支援性服務 (IHSS) $0 本計畫將會給付您所接受的服務以讓您可以安全地留在您自己家中您可以透過縣政府社會服務部取得授權的 IHSS 類型包括房屋清理膳食準備洗衣買菜個人照護服務例如大小便照護沐浴儀容整理及輔助醫療服務陪診為智能障礙人士提供保護監督如欲符合 IHSS 的資格您必須是老年人失明人士或殘障人士且在大多數情況下您的收入必須低於標準以符合社會安全補助金州政府補助計畫的資格如果您符合資格且獲得您所在郡縣的社工核准您最多將可以接受 283 小時的 IHSS 57

59 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務第 4 章福利表您必須支付的金額住院治療 $0 本計畫將給付下述服務可能還有其他服務未列於此在您的緊急情況獲得控制之後您必須取得本計畫的核准才可以繼續在網路外醫院接受住院治療雙人病房若是具有醫療必要性則單人病房亦可膳食包括特殊飲食例行護理服務特殊照護病房例如加護病房或冠心病加護病房的費用藥物和藥品化驗 X 光和其他放射線服務必要的手術用品和醫療用品用具例如輪椅手術室和恢復室服務物理職業及語言治療物質濫用住院服務在某些情況下下列類型的移植角膜腎臟腎臟胰臟心臟肝臟肺臟心臟肺臟骨髓幹細胞以及小腸多重器官如果您需要移植經 Medicare 核准的移植中心將會審查您的病例以決定您是否適合接受移植移植醫療服務提供者可在當地或在服務區域之外如果當地移植醫療服務提供者願意接受 Medicare 計畫費用那麼您可以選擇在當地或者服務區域以外的較遠地點進行移植手術如果 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 安排在較遠的地點進行移植手術服務區域之外而您選擇在此處接受移植手術我們將為您及一位陪同者安排或支付住宿及交通費用血液包括儲存和輸血醫師服務 58

60 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務精神健康住院治療服務第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫將會給付需要住院的精神醫療保健服務如果您需要在獨立的精神科醫院接受住院服務我們將會給付前 190 天在此期限之後您所在郡縣的精神健康機構將會給付具有醫療必要性的精神科住院服務本計畫將會與您所在郡縣的精神健康機構協調以取得您住院超過 190 天後所需的治療授權 o 此 190 天的限制並不適用於在一般醫院精神科病房所提供的住院精神醫療保健服務如果您已年滿 65 歲以上本計畫將會給付您在精神疾病機構 (Institute for Mental Diseases, IMD) 中所接受的服務在非給付住院期間的給付住院服務 $0 如果您的住院不合理且非必要本計畫將不會提供給付然而在某些情況下本計畫將會給付您待在醫院或護理機構期間所接受的服務本計畫將給付下述服務可能還有其他服務未列於此醫師服務診斷檢測例如化驗 X 光鐳放射治療以及同位素治療包括技師準備的材料和提供的服務外科敷料夾板固定用石膏以及其他用於骨折和脫臼的裝置義肢和矯正裝置牙科用除外包括此類裝置的置換或修復這些裝置是用於» 取代所有或部分的體內器官包括周邊組織或» 取代所有或部分失能或失常之體內器官的機能腿部手臂背部和頸部的支架疝帶以及義腿人工手臂和義眼給付範圍包括因斷裂磨損遺失或病患病況改變所需的調整修復和置換物理治療語言治療及職業治療 59

61 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務腎臟病服務與用品第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫將給付下述服務教導腎臟照護並協助會員針對其照護作出適當決定的腎臟病教育服務您必須患有第 IV 階段的慢性腎臟病且您的醫師必須為您提供轉診介紹本計畫將給付最多六堂的腎臟病衛教服務課程門診透析治療包括暫時性離開服務區域時需要接受的透析治療詳情請見第 3 章住院透析治療如果您是以住院病人身分住院接受特殊照護自行透析訓練包括針對您和協助您進行居家透析治療的任何人所提供的訓練居家透析設備和用品部分居家支援服務例如在必要的時候由受過訓練的透析工作人員至您家查看您的居家透析情況協助處理緊急情況並檢查您的透析設備和供水您的 Medicare B 部分藥物福利有給付部分透析用藥物如需相關資訊請參閱本章中的 Medicare B 部分處方藥物醫療營養治療 $0 此福利適用於罹患糖尿病或罹患腎臟病但無需進行透析的人士腎臟移植後經醫師轉診者亦適用我們將會在您根據 Medicare 規定接受醫療營養治療服務的第一年期間給付三小時的一對一諮詢服務我們泛指本計畫任何其他 Medicare Advantage plan 或 Medicare 在第一年過後本計畫將每年給付兩小時的一對一諮詢服務若您的病況治療或診斷發生改變只要醫師轉診您可能可以接受更長時間的治療如果次年仍需繼續治療醫師必須為這些服務開處立方並更新轉診 60

62 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務 Medicare B 部分處方藥物第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 Medicare B 部份給付這些藥物 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將支付以下藥物通常不是由您自行施用而是在接受醫師醫院門診或門診手術中心的服務時所注射或輸注的藥物您使用本計畫授權的耐用醫療設備例如噴霧器所服用的藥物血友病患者自行注射的凝血因子免疫抑制藥物如果在您接受器官移植時已投保 Medicare A 部分骨質疏鬆注射藥物如果您無法離家且醫師證明您的骨折與停經後的骨質疏鬆有關同時您無法自行注射藥物則這類藥物將可以獲得給付抗原部分口服抗癌藥物和抗嘔吐藥物在家做腎透析時使用的特定藥物包括肝素肝素解毒劑具有醫療必要性時局部麻醉劑和促紅血球生成刺激劑例如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa 免疫球蛋白靜脈注射劑供原發性免疫缺乏疾病患者居家治療使用第 5 章說明了門診處方藥物福利闡述了您必須遵守以取得處方藥物給付的規定第 6 章說明您在本計畫下對 D 部份處方藥物需支付的費用 61

63 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務多元化老人服務計劃 (MSSP) 第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 MSSP 是一項個案管理計畫為符合 Medi-Cal 資格的人士提供居家與社區服務 (HCBS) 如欲符合資格您必須年滿 65 歲以上居住於服務據點的服務區域內能夠在 MSSP 費用限制內接受服務適合接受照護管理服務目前符合投保 Medi-Cal 的資格且有能夠入住護理機構的證明 MSSP 的服務可能包括成人日間照護支援中心住房協助家事與個人照護協助保護監督照護管理短期暫替照顧交通運輸服務膳食服務社會服務溝通服務此項福利每年的給付上限為 $4,285 非緊急醫療交通運輸服務 $0 此項福利可以讓您使用最符合經濟效益且最容易取得的交通運輸服務其中可能包括救護車箱型車由附輪椅升降機的箱型車所提供的醫療交通運輸服務以及與共用交通運輸服務提供者進行的協調當發生下述情況時上述類型的交通運輸服務即可以獲得授權您的醫療病症和或身體狀況使您無法搭乘巴士客車計程車或其他類型的大眾或私人交通工具且您必須透過交通運輸服務才能取得您所需的醫療保健視服務項目而定可能需要事先授權 62

64 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 非醫療交通運輸服務此項福利可以讓您使用由客車計程車或其他類型的大眾私人交通工具所提供的交通運輸服務前往接受醫療服務您每年將可以享有 30 趟的單程接送此項福利不會縮減您的非緊急醫療交通運輸福利護理機構照護 $0 護理機構 (NF) 是為無法在家接受照護卻又不需要住院的人士提供照護的場所本計畫的給付服務包括但不限於雙人病房若是具有醫療必要性則單人病房亦可血液包括儲存和輸血膳食包括特殊飲食護理服務物理治療職業治療及語言治療根據您醫療保健計畫提供給您的藥物這些藥物包括原本就存在於您體內的物質例如凝血因子通常由護理機構提供的醫療與手術用品通常由護理機構提供的化驗通常由護理機構提供的 X 光與其他放射線服務通常由護理機構提供的用具例如輪椅醫師執業人員服務耐用醫療設備牙科服務包括假牙視力福利聽力檢查脊椎整脊服務足科服務本福利會在下頁繼續說明 63

65 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務第 4 章福利表您必須支付的金額護理機構照護續通常您將會透過網路內機構取得照護服務然而您或許能夠從未加入網路的機構取得醫療照護服務如果下述場所同意接受本計畫的給付金額您將可以透過下述場所取得照護服務您在前往醫院之前所住的療養院或持續照護退休社區只要其有提供護理機構照護在您離開醫院之時您配偶所住的護理機構肥胖症篩檢與減重治療 $0 如果您的身體質量指數達到或超過 30 本計畫將會給付協助您減重的諮詢服務您必須在主要醫療保健環境下接受諮詢服務這樣醫師才能配合您完整的預防計畫處理您的減重治療請洽詢您的主治醫師了解詳情門診診斷檢測及治療服務與用品 $0 本計畫將給付下述服務可能還有其他服務未列於此 X光放射線鐳和同位素治療包括技師準備的材料和用品手術用品例如敷料夾板固定用石膏以及其他用於骨折和脫臼的裝置化驗血液包括儲存和輸血其他門診診斷檢測 64

66 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務醫院門診服務第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫將會給付您為了診斷或治療疾病或傷害而在醫院門診部所接受的醫療必要性服務本計畫將給付下述服務可能還有其他服務未列於此在急診室或門診診所接受的服務如觀察服務或門診手術由醫院請款的化驗與診斷測試精神健康治療包括由部分住院計畫所提供的治療只要醫師證明不接受該治療就必須住院治療由醫院請款的 X 光和其他放射線服務醫療用品例如夾板和固定用石膏部分篩檢與預防服務部分您無法自行施用的藥物 65

67 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務精神健康門診治療第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫將給付由下列人士提供的精神醫療保健服務取得州政府執照的精神科醫師或醫師臨床心理醫師臨床社工臨床專科護士執業護理師醫師助理其他任何在適用州法律許可範圍內的合格 Medicare 精神健康治療專業人員本計畫將給付下述服務可能還有其他服務未列於此診所服務日間治療社會心理復健服務部分住院密集門診計畫個人及團體精神健康評估與治療根據臨床顯示係評估精神健康狀況所需的心理測驗以監測藥物治療為目的的門診服務門診化驗藥物用品與補充品精神科諮詢授權和或轉介規定可能適用您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜門診復健服務 $0 本計畫將會給付物理治療職業治療及語言治療您可以透過醫院門診部由治療師執業的獨立診所綜合門診復健機構 (CORF) 和其他機構取得門診復健服務 66

68 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務門診物質濫用服務第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫將給付下述服務可能還有其他服務未列於此酒精濫用篩檢及諮詢藥物濫用治療由合格臨床醫師進行的團體或個人諮詢由住院戒癮計畫提供的亞急性戒毒服務在密集門診治療中心進行的酒精與或藥物濫用服務長效納曲酮 (vivitrol) 藥物治療授權和或轉介規定可能適用您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜門診手術 $0 本計畫將會給付在醫院門診機構及門診手術中心進行的門診手術與服務部分住院服務 $0 部分住院是一項結構化的積極心理治療計畫該計畫是在醫院門診或在社區精神健康中心提供部分住院治療比您在醫師或治療師的診所接受的治療更為密集該計畫可以協助您免於住院注意由於本計畫網路內沒有社區精神健康中心我們僅給付醫院門診的部分住院服務授權和或轉介規定可能適用您應與您的醫療服務提供者討論轉介事宜 67

69 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務醫師醫療服務提供者服務包括醫師門診第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫將給付下述服務在諸如下列地點所提供之具有醫療必要性的醫療保健服務或手術服務» 醫師診所» 經認證的門診手術中心» 醫院門診部由專科醫師提供的諮詢診斷和治療由您的主治或專科醫師實施的基本聽力與平衡檢查如果您的醫師為您安排基本聽力與平衡檢查以確定您是否需要接受治療部分電話醫療保健服務包括醫師及偏僻地區和其他 Medicare 核准地區執業人員的諮詢診斷和治療執行醫療程序前另一個網路內醫療服務提供者會診的其他意見非例行牙科保健給付服務僅限下述服務» 下顎或下顎相關部位的手術» 下顎或顏面骨骨折固位» 在接受腫瘤癌症的放射線治療前所進行的拔牙» 在由醫師提供時即屬給付範圍的服務足科服務 $0 本計畫將給付下述服務足部傷害與足部疾病的診斷醫療或手術治療例如槌狀趾或足跟骨刺針對罹患會影響腿部之病症例如糖尿病的會員所提供的例行足部醫療保健 68

70 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務前列腺癌篩檢檢查第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 針對年滿 50 歲以上的男性本計畫將每 12 個月給付一次下述服務直腸指診前列腺特異性抗原 (Prostate Specific Antigen, PSA) 檢測義肢裝置和相關用品 $0 義肢裝置可以取代所有或部分身體部位或身體機能本計畫將給付下述義肢裝置可能還有其他裝置未列於此與結腸造口術照護相關的結腸造口袋與用品心律調整器肢體支架義肢鞋人工手臂與人工腿義乳包括用於乳房切除術後的手術胸罩失禁用乳膏和尿布本計畫亦將給付與義肢裝置相關的部分用品本計畫亦將給付義肢裝置的修復或置換本計畫針對白內障移除或白內障手術後的用品提供部分給付見本段後面之視力保健之詳細內容本計畫將不給付假牙裝置肺部復健服務 $0 本計畫將會為罹患中度至極重度慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 的會員給付肺部復健計畫您必須經其他醫師或治療 COPD 之服務提供者的轉診才能作肺部復健本計畫將會為需要依賴呼吸器的病患給付呼吸照護服務 69

71 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務性傳播疾病 (STI) 篩檢與諮詢第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫將會給付披衣菌淋病梅毒及 B 型肝炎的篩檢針對孕婦和部分罹患 STI 風險較高的人士這些篩檢將可以獲得給付這些檢測必須由主治醫師為您安排本計畫將每 12 個月一次或在孕期的特定時間給付這些檢測針對有性生活且罹患 STI 風險較高的成人本計畫亦將給付每年最多兩次的高密集式面對面行為輔導每次輔導的時間可能為 20 分鐘至 30 分鐘本計畫將會比照預防服務來給付這些輔導但條件是這些輔導必須是由主治醫師提供這些輔導必須在主要醫療保健環境下進行如醫師診所專業護理機構照護 $0 本計畫將給付下述服務可能還有其他服務未列於此雙人病房若是具有醫療必要性則單人病房亦可膳食包括特殊飲食護理服務物理治療職業治療及語言治療您根據醫療保健計畫所取得的藥物包括原本就存在於您體內的物質例如凝血因子血液包括儲存和輸血由護理機構提供的醫療與手術用品由護理機構提供的化驗由護理機構提供的 X 光及其他放射線服務通常由護理機構提供的用具例如輪椅醫師醫療服務提供者服務通常您將會透過網路內機構取得照護服務然而您或許能夠從未加入網路的機構取得醫療照護服務如果下述場所同意接受本計畫的給付金額您將可以透過下述場所取得照護服務您在前往醫院之前所住的療養院或持續照護退休社區只要其有提供護理機構照護在您離開醫院之時您配偶所住的護理機構 70

72 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務緊急醫療第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 緊急醫療是指為了治療下述情況所提供的治療非緊急情況或突發的醫療疾病或傷害或需要立即接受治療的病症如果您需要緊急醫療您應先透過網路內醫療服務提供者取得治療不過如果您無法至網路內醫療服務提供者處就診您可以使用網路外醫療服務提供者只有美國以外地區的緊急服務可給付視力保健本計畫將給付下述服務每年一次例行眼科檢查及每兩年最多 $200 的眼鏡鏡框和鏡片或最多 $200 的隱形眼鏡本計畫將會給付用於診斷和治療眼部疾病和傷害的門診醫師服務其中包括與年齡相關的肌肉退化治療針對青光眼高風險群本計畫將每年給付一次青光眼篩檢青光眼高風險群包括有青光眼家族病史的人士糖尿病患者年滿 50 歲以上的非洲裔美籍人士每次當醫師透過白內障手術置入人工水晶體後本計畫將會給付一付眼鏡或隱形眼鏡如果您分別接受兩次白內障手術您必須在每次手術後取得一付眼鏡即使您在第一次手術後未取得眼鏡您亦不得在第二次手術後取得兩付眼鏡 71

73 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊本計畫的給付服務歡迎投保 Medicare 預防門診第 4 章福利表您必須支付的金額 $0 本計畫給付此一次性的歡迎投保 Medicare 預防門診此次門診包括檢查您的健康狀況提供您所需的預防服務相關教育與諮詢包括篩檢和預防針注射及提供您所需的其他醫療保健轉診介紹重要事項本計畫僅在您投保 Medicare B 部分的前 12 個月為您給付歡迎投保 Medicare 預防門診當您預約時請告知您醫師的診所您想要預約歡迎投保 Medicare 預防門診 72

74 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 4 章福利表 E. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 外給付的福利以下四項服務為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 不予給付但可透過 Medicare 計畫或 Medi-Cal. 計畫取得的服務加州社區過渡機構 (CCT) 加州社區過渡機構 (CCT) 計畫利用當地領先組織尋找符合資格的 Medi-Cal 受益人受益人需在某機構連續居住 90 天並想回到社區居住環境 CCT 計畫為過渡前階段的過渡協調服務提供資金以使符合資格的受益人回到社區居住環境您可以從與服務於您居住地縣政府的 Medi-Cal 簽約之任何 CCT 領先機構取得過渡前協調服務您可以在醫療保健服務部網站上找到 CCT 領導機構以及其服務郡縣的清單 CCT 過渡協調服務 CCT 領導機構會針對為您提供的過渡前協調服務向 Medi-Cal 請款 Medi-Cal 會給付過渡前協調服務您無需為這些服務支付任何費用與 CCT 過渡無關的服務服務提供者會針對提供您的服務向 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 請款 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將支付轉診後提供的服務您無需為這些服務支付任何費用請見本章 D 部分的福利表深入瞭解您接受 CCT 過渡協調服務時 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的給付內容 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的藥物給付範圍福利沒有變化藥物不在 CCT 計畫的給付範圍內您將繼續透過 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 收到您的一般藥物福利有關詳情請參見第 5 章注意如您需要非 CCT 過渡照護您應致電給您的個案經理以安排服務非 CCT 過渡照護是指與您機構過渡無關的照護 Medi-Cal 牙科計畫您可以透過 Medi-Cal 牙科計畫取得特定牙科服務服務包括初步檢查 X 光照片/攝影圖像預防與氟化物治療汞合金與復合材料修復預製不銹鋼樹脂和樹脂開窗牙冠前牙齒根管治療全口假牙包括立即性假牙全口假牙調整修復與重襯 73

75 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 4 章福利表牙科福利可以透過 Denti-Cal 按服務收費與牙科管理保健計畫取得如需了解更多資訊或您需要協助尋找接受 Denti-Cal 的牙科醫師請致電 Denti-Cal 受益人客戶服務熱線 TTY 使用者請致電聯絡此為免付費電話 Medi-Cal 牙科計畫的代表可以於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點為您提供協助您也可以瀏覽 Denti-Cal 網站了解更多資訊注意牙科管理式保健計畫僅在洛杉磯與沙加缅度郡提供如您居住於洛杉磯或沙加缅度郡且想了解關於牙科計畫的更多資訊需要確認牙科計畫的協助或想變更牙科計畫請於週一至週五的上午 8 點至下午 5 點致電 TTY 使用者請致電與 Health Care Options 聯絡此為免付費電話臨終關懷服務您可以透過任何經 Medicare 認證的臨終關懷服務計畫取得照護如您的醫療服務提供者以及臨終關懷醫療主任判定您為末期預後您有權利選擇臨終關懷服務這表示您是為疾病末期預計壽命僅剩六個月或不到六個月您的臨終關懷醫師可以是網路內醫療服務提供者也可以是網路外醫療服務提供者請見本章 D 部分的福利表深入瞭解您接受臨終關懷服務時 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的給付內容針對臨終關懷服務以及與您末期預後有關的 Medicare A 部分或 B 部分給付服務臨終關懷醫療服務提供者將會針對其為您提供的服務向 Medicare 請款 Medicare 會給付與您末期預後有關的臨終關懷服務您無需為這些服務支付任何費用針對臨終關懷服務以及與您末期預後無關的 Medicare A 部分或 B 部分給付服務急診服務或緊急醫療除外醫療服務提供者將會針對其為您提供的服務向 Medicare 請款 Medicare 將會給付 Medicare A 部分或 B 部分的給付服務您將無需為這些服務支付任何費用可能由 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 之 Medicare 計畫 D 部份福利給付的藥物不論在何種情況下藥物均不會同時獲得臨終關懷服務及本計畫的給付有關詳情請參見第 5 章注意如果您需要非臨終關懷服務的照護服務您應致電給您的個案經理以安排服務非臨終關懷服務的照護服務是指與您末期預後無關的照護 F. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare 或 Medi-Cal 不給付的服務本部分將為您明哪些類型的福利屬於本計畫的排除項目排除項目是指本計畫不給付的福利項目 Medicare 及 Medi-Cal 亦不會給付這些福利下列清單將為您說明本計畫在任何情況下均不給付以及本計畫僅在某些情況下排除給付的部分服務與用品 74

76 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 4 章福利表本計畫將不給付本部分或本會員手冊其他地方所列的排除醫療福利除非在所列的特定條件下如果您認為本計畫應給付某項不屬於給付範圍的服務您可以提出上訴裁定如需了解有關提出上訴裁定的資訊請參見第 9 章除了福利表所述的所有排除項目或限制項目之外以下用品和服務也不屬於本計畫的給付範圍根據 Medicare 及 Medi-Cal 的標準被認定是不合理且不具醫療必要性的服務除非這些服務被本計畫列為給付服務實驗性的醫學與手術治療用品及藥物除非其是屬於 Medicare 經 Medicare 核准之臨床研究或本計畫的給付範圍參閱第頁以瞭解臨床試驗研究的詳細資訊實驗性治療與用品是指未獲得醫學界普遍認可的治療與用品病態肥胖症的手術治療但醫療所需且可以獲得 Medicare 給付者不在此限醫院的單人病房但醫療所需者不在此限私人看護您在醫院或護理機構病房的個人用品如電話或電視您的居家全職護理照護由您直系親屬或家人所收取的費用選擇性或自願性的加強程序或服務包括減重頭髮生長性能力運動能力美容抗老化和心智能力但醫療所需者不在此限整容手術或其他整容程序除非是因意外傷害或為改善身體畸形部位所需不過本計畫將會給付乳房切除術後的乳房重建以及為達到對稱外觀而對另側乳房所進行的治療脊椎整脊服務除非是符合 Medicare 給付指南的脊椎徒手推拿矯正鞋除非鞋子是腿部支架的一部分且包含在支架的費用中或者鞋子是供糖尿病足部疾病患者使用足部支撐裝置但供糖尿病足部疾病患者使用的矯正鞋或治療鞋不在此限放射狀角膜切開術雷射原位層狀角膜成塑術 (Laser-Assisted in situ Keratomileusis, LASIK) 視力治療及其他弱視輔具絕育還原程序以及非處方避孕用品自然療法服務使用自然或替代療法在退伍軍人事務部 (Veterans Affairs, VA) 所屬機構提供給退伍軍人的服務但是若退伍軍人在 VA 醫院接受急診服務且 VA 的費用分攤超過本計畫規定的費用分攤本計畫將會為退伍軍人提供差額補償您仍需負擔您的費用分攤額 75

77 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 5 章透過本計畫領取您的門診處方藥物目錄簡介本計畫的門診藥物給付規定...78 A. 領取您的處方藥物在網路內藥房領取您的處方藥物...79 在您領取處方藥物時出示您的計畫保險卡...79 如果您想更換不同網路內藥房該怎麼辦...79 您可以使用郵購服務取得您的藥物嗎...80 您是否可以領取長期供藥量...81 您是否可以使用計畫網路外的藥房...81 計畫將會償還您為處方所支付的費用嗎...81 B. 計畫的藥物清單哪些藥物在藥物清單上...82 您如何查詢某藥物是否在藥物清單上...82 哪些藥物不在藥物清單上...82 什麼是費用分攤層級...83 C. 部分藥物的給付限制為何部分藥物有限制規定...83 有哪些類型的規定...83 是否有任何上述規定適用於您的藥物...84 D. 為何您的藥物可能無法獲得給付致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 76

78 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物您可以領取暫時供藥量...84 E. 有關您藥物給付範圍的變更 F. 特殊個案的藥物給付範圍如果您在醫院或專業護理機構的住院屬於本計畫的給付範圍...87 如果您住在長期照護機構...87 如果您住在長期照護機構且您成為本計畫的新會員...87 如果您加入了經 Medicare 認證的臨終關懷服務計畫...87 G. 藥物安全和藥物管理計畫協助會員安全用藥的計畫...88 協助會員管理藥物的計畫

79 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物簡介本章將為您說明領取門診處方藥物的規定這些藥物是您醫療服務提供者為您開立而您透過藥房或郵購取得的藥物包含 Medicare D 部分和 Medi-Cal 的給付藥物第 6 章說明您如何支付這些藥物 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 亦會給付以下藥物雖然本章內不會加以討論屬於 Medicare A 部分給付範圍的藥物這包括您在醫院或護理機構期間提供給您的部分藥物屬於 Medicare B 部分給付範圍的藥物這包括部分化療藥物在醫師或其他醫療服務提供者的門診期間提供給您的部分注射藥物以及在洗腎診所提供給您的藥物如需了解 Medicare B 部分給付藥物的更多資訊請參閱第 4 章的福利表本計畫的門診藥物給付規定只要您遵守本部分所述的規定本計畫通常會給付您的藥物 1. 您必須請醫師或其他醫療服務提供者為您開立處方此為您開立處方的人士通常是您的主治醫師 (PCP) 如果您的主治醫師為您進行醫療保健轉診介紹您也可以請其他醫療服務提供者為您開立處方 2. 一般而言您必須使用網路內藥房領取處方 3. 您的處方藥物必須列於本計畫的給付藥物清單中我們將給付藥物清單簡稱為藥物清單若您的處方藥物不在藥物清單中我們可能可以透過例外處理為您給付該藥物請參見第 85 頁了解如何申請例外給付 4. 您的藥物必須是用於醫療認可的適應症這表示該藥物的使用已獲得 Food and Drug Administration 的核准或有特定參考書籍的支持 78

80 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物 A. 領取您的處方藥物在網路內藥房領取您的處方藥物在大多數情況下本計畫僅會給付您在我們任何網路內藥房所領取的處方藥物網路內藥房是指同意為本計畫會員發配處方藥物的藥房您可以前往本計畫的任何網路內藥房要查詢網路內藥房您可查閱醫療服務提供者及藥房名冊瀏覽我們的網站聯絡會員服務部或您的個案經理在您領取處方藥物時出示您的計畫保險卡如欲領取處方藥物請向網路內藥房出示您的計畫保險卡網路內藥房會向本計畫收取您的給付處方藥物費用中應由我們支付的部分當您取處方藥物時您需要支付藥房您的共付費用如果您在領取處方藥物時未攜帶您的計畫保險卡請要求藥房致電本計畫取得所需資訊如果藥房無法取得所需資訊您在領取處方藥物時便可能必須支付其全額費用您就可以要求我們退回給您我們要分攤之部分如果您無法支付藥物費用請立即聯絡會員服務部本計畫將會盡我們所能協助您如需了解如何要求我們退還此費用請參見第 7 章如果您在領取處方藥物時需要幫助請聯絡會員服務部或您的個案經理如果您想更換不同網路內藥房該怎麼辦如果您想要更換藥房並需要重新領取處方藥物您可以向醫師索取新處方箋或要求藥房將您的處方轉至新藥房如需協助更換網路內藥房請聯絡會員服務部或您的個案經理如果您使用的藥房退出網路該怎麼辦如果您使用的藥房退出計畫網路您將必須尋找新的網路內藥房要查詢網路內的新藥房您可查閱醫療服務提供者及藥房名冊瀏覽我們的網站或聯絡會員服務部或您的個案經理如果您需要使用專科藥房該怎麼辦有時處方藥物必須在專科藥房領取專科藥房包括供應居家輸液治療藥物的藥房為長期照護機構例如療養院的住院者供應藥物的藥房通常長期照護機構有其各自的藥房如您是長期照護機構的入住者我們必須確保您可以從該機構的藥房領取所需的藥物如您長期照護機構的藥房不在我們的網路內或您在長期照護機構領取藥物有困難請聯絡會員服務部為印地安健 79

81 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物康服務部落城市印第安健康計畫提供服務的藥房除了緊急情況之外只有美國原住民或阿拉斯加原住民才可以使用這類藥房供應需要特殊處理及有特殊使用說明之藥物的藥房要查詢專業藥房您可查閱醫療服務提供者及藥房名冊瀏覽我們的網站聯絡會員服務部或您的個案經理您可以使用郵購服務取得您的藥物嗎您可以使用本計畫的網路內郵購服務購買特定類型的藥物通常可透過郵購取得的藥物是指您經常服用的慢性或長期疾病的治療藥物透過本計畫的郵購服務購買的藥物在藥物清單中標記為郵購藥物本計畫的郵購服務允許您訂購最多 93 天的用藥量 93 天供應的共付費用與一個月的供應相同我如何透過郵購購買處方藥物要取得訂購表格和有關郵購處方用藥的資訊請聯絡會員服務部或電洽 (TTY 711) 或上聯繫 Express Scripts 郵購部通常郵購處方藥物會在 14 天內寄達如果您的郵購處方藥物因故延遲您仍可從當地網路內藥房獲得藥物郵購服務會如何處理我的處方藥物郵購服務針對透過您所收到的新處方簽直接透過您醫療服務提供者的診所所收到的新處方簽以及您的郵購處方藥物續配有不同的處理程序 1. 藥房透過您所收到的新處方簽針對透過您所收到的新處方簽藥房將會自動進行配送 2. 藥房直接透過您醫療服務提供者的診所所收到的新處方簽藥房在收到醫療保健服務提供者的處方簽之後其將會與您聯絡以了解您是否希望立即領藥亦或稍後再行領取這樣將讓您有機會確保藥房提供正確的藥物包括強度用量及劑型如果有需要允許在向您請款與出貨之前停止或延遲訂購當藥房與您聯絡時請務必回應以讓藥房知道該如何處理您的新處方藥物並避免任何延誤運送的情況發生 3. 郵購處方藥物續配如需再次領取您的藥物您可以選擇簽署自動重新領藥計畫若您參加此計畫每當我們的記錄顯示您的藥物即將用完之際我們即會自動開始處理您下一次的續配藥房在每次要將續配的藥物寄出之前均會與您聯絡以確認您需要追加藥物如果您的藥物仍夠用或者您的藥物有所變更您可以取消預訂的續配如果您選擇不使用我們的自動重新領藥計畫請在您認為現有藥物將要用盡前 7-10 天聯絡您的藥房以確保您的下一次訂購可以及時送達如需退出自動郵購重新領藥計畫請致電或上 express-scripts.com 聯絡我們為使藥房能夠在將您的藥物寄出之前與您取得聯繫以確認您的訂購項目請務必告知藥房最方便與您聯絡的方式聯繫會員服務部或您的個案經理討論與您聯繫的最佳地址電話和電子郵件 80

82 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物您是否可以領取長期供藥量您可以領取本計畫藥物清單上維持性藥物的長期供藥量維持性藥物是您因慢性或長期醫療病症而需定期服用的藥物當您取得藥物之慢性處方箋您的共付費用可能與領取 31 日藥量相同部分網路內藥房允許您領取維持性藥物的長期供藥量 93 天供應的共付費用與一個月的供應相同醫療服務提供者及藥房名冊會向您說明哪些藥房可以為您提供維持性藥物的長期供藥量您也可以致電與會員服務部聯絡以索取更多資訊如需特定類型的藥物您可以使用本計畫的網路內郵購服務來取得長期供應量之維持性藥物請見前一節能否使用郵購服務來取得藥物進一步瞭解郵購服務您是否可以使用計畫網路外的藥房一般而言只有在您無法使用網路內藥房時我們才會給付您在網路外藥房領取的藥物做為本計畫的會員您可在本計畫服務區域外的網路內藥房領取處方藥物本計畫會在下述情況下給付您在網路外藥房領取的處方藥物如果處方與緊急醫療或治療相關如果您居住在服務區域內但在合理行車距離內沒有 24 小時網路內藥房致使您無法及時得到屬於給付範圍的處方藥物如果您可以使用的網路內零售藥房或郵購藥房沒有您需要購買的給付處方藥物的存貨包括高價藥物或特殊藥物如果您要取得有醫療必要性但 Medicare B 部分未給付的疫苗在上述情況下請先與會員服務部確認您附近是否有網路內藥房計畫將會償還您為處方所支付的費用嗎如果您必須到網路外藥房領取藥物通常您必須先支付藥物費用的全額而非您取得處方簽時的共付費用您可要求我們退還我們應分攤之費用如需了解更多資訊請參見第 7 章 B. 計畫的藥物清單本計畫有一份給付藥物清單我們將給付藥物清單簡稱為藥物清單此藥物清單上的藥物是由醫師與藥劑師團隊協助本計畫所挑選藥物清單亦會告訴您您在領取藥物時是否有任何必須遵守的規定只要您遵守本章所述的規定本計畫通常會給付計畫藥物清單上的藥物 81

83 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物哪些藥物在藥物清單上藥物清單包含 Medicare D 部分所給付的藥物以及您 Medi-Cal 福利下所給付的部分處方藥物與非處方藥物及產品藥物清單包括了原廠藥物和一般藥物一般藥物含有與原廠藥物相同的活性成分其功效通常與原廠藥物相當且費用較低只要您遵守本章所述的規定本計畫通常會給付計畫藥物清單上的藥物本計畫亦給付某些非處方藥物與產品部分非處方藥物比處方藥物的費用要低且功效相當如欲了解詳情請致電與會員服務部聯絡您如何查詢某藥物是否在藥物清單上如欲查詢您服用的藥物是否在藥物清單上您可以查閱我們郵寄給您的最新藥物清單瀏覽本計畫的網站網站上始終提供最新版本的藥物清單致電會員服務部查詢某藥物是否在本計畫的藥物清單上或索取一份藥物清單如您在查看某種藥物是否未於藥物清單上時需要協助請聯繫個案經理或會員服務部哪些藥物不在藥物清單上本計畫未給付所有處方藥物某些藥物不在藥物清單上是由於法律不允許本計畫給付此類藥物在另外一些情況下則是我們自己決定不將某藥物納入藥物清單中 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將不會支付本節列出的藥物這些藥物稱為非給付藥物如果您的處方包含非給付藥物則您必須自行支付其費用如果您認為本計畫應就您的個案給付某項不包括藥物您可以提出上訴裁定如需了解如何提出上訴裁定請參見第 9 章下列為三項有關不包括藥物的一般規定本計畫的門診藥物給付範圍不得包含屬於 Medicare A 部分或 B 部分給付範圍的藥物屬於 Medicare A 部分或 B 部分給付範圍的藥物將會納入本計畫的醫療福利給付範圍本計畫不得給付您在美國及其屬地境外購買的藥物該藥物的使用必須獲得 Food and Drug Administration 的核准或有特定參考書籍的佐証能夠證實其可以治療您的病症您的醫師可能會開立特定藥物來治療您的病症即使該藥物尚未獲得核准用於治療該病症此稱為仿單核准適應症外的使用針對因仿單核准適應症外的使用而開立的藥物本計畫通常不予給付此外根據法律規定下列類型的藥物不屬於 Medicare 或 Medi-Cal 的給付範圍用於促進生育的藥物為了美容或促進毛髮生長而使用的藥物 82

84 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物用於治療性功能障礙或勃起障礙的藥物例如 Viagra Cialis Levitra 和 Caverject 某些門診藥物當生產這些藥物的製藥公司表示您僅能接受其所進行的測試或提供的服務時什麼是費用分攤層級本計畫藥物清單中的每一種藥物都屬於 5 個費用分攤層級中的某一級第級藥物沒有自付額只有第 2 級藥物有自付額第級藥物包含一般藥物及原廠藥物第 1 級藥物為 Medicare D 部份的一般藥物及原廠藥物自付額為 $0 第 2 級藥物為 Medicare D 部份的非一般藥物及原廠藥物自付額依您收入不同介於 $0 至 $7.40 之間第 3 級藥物是 Medi-Cal 州核准處方藥物 Medi-Cal 給付之一般與原廠藥物自付額為 $0 第 4 級藥物是 Medi-Cal 州核准非處方藥物 (OTC) 由 Medi-Cal 給付自付額為 $0 如欲查詢您的藥物屬於哪個費用分攤層級請查閱本計畫的藥物清單第 6 章說明您為各層級藥物所支付的金額 C. 部分藥物的給付限制為何部分藥物有限制規定某些處方藥物有特殊規定限制本計畫的給付方式和給付時機一般而言我們的規定鼓勵您取得有助於您醫療病症且安全有效的藥物當安全且費用較低的藥物與費用較高的藥物功效相當時本計畫希望您的醫療服務提供者使用費用較低的藥物如果您的藥物有特殊規定這通常表示您或您的醫療服務提供者必須採取額外步驟本計畫才會給付該藥物例如您的醫療服務提供者可能必須先告知我們您的診斷結果或向我們提供驗血結果如果您或您的醫療服務提供者認為我們的規定不應適用於您的情況您可以要求我們進行例外處理本計畫可以同意也可以不同意讓您在沒有採取額外步驟的情況下使用該藥物如需了解有關提出例外給付申請的更多資訊請參見第 9 章有哪些類型的規定 1. 當有同等一般藥物可供使用時限制使用原廠藥物一般而言一般藥物的功效與原廠藥物相當且通常費用較低如果某原廠藥物有一般藥物版本網路內藥房將會為您提供一般藥物版本當原廠藥物有一般藥物版本時我們通常不會給付原廠藥物的費用但是如果您的醫師向我們說明該一般藥物或其他給付藥物均對您的治療無效的醫療理由我們將會給付該原廠藥物物您為原廠藥物支付的共付費用要高於一般藥物的共付費用 83

85 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物 2. 取得計畫的事先核准某些藥物在領取處方藥物之前您或您的醫師必須取得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 核准如果您未得到核准 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能不給付服務 3. 先嘗試其他藥物一般而言我們希望您先嘗試費用較低的藥物通常效用相當本計畫才會給付費用較高的藥物例如如果藥物 A 與藥物 B 可以用於治療相同的醫療病症而藥物 A 的費用比藥物 B 來得低本計畫可能會規定您先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您無效本計畫將會給付藥物 B 這稱為漸進式治療 4. 供藥量限制針對某些藥物本計畫會限制您可以領取的藥量例如本計畫會限制您每次領取處方時可以領取的藥量是否有任何上述規定適用於您的藥物如需了解上述規定是否適用於您正在服用或想要服用的藥物請參閱藥物清單如需最新資訊請致電會員服務部或查看我們的網站網址為 D. 為何您的藥物可能無法獲得給付我們努力要使您的藥物給付適用於您但有時某項藥物可能無法按照您希望的方式獲得給付例如您想服用的藥物不屬於本計畫的給付範圍該藥物可能不在藥物清單上該藥物的一般藥物可能屬於給付範圍但您想服用的原廠藥物卻不屬於給付範圍某項藥物可能為新藥物因此我們尚未檢視其安全性與有效性該藥物屬於給付範圍但其給付範圍有特殊規定或限制如上一節某些藥物的給付限制所述本計畫給付的部分藥物使用上受到一些規定的限制在某些情況下您或您的處方開立者可能需要要求我們對某規定進行例外處理如果您的藥物未按照您希望的方式獲得給付您可以採取一些措施您可以領取暫時供藥量在某些情況下如果您的藥物不在藥物清單上或是有一些限制我們可以為您提供該藥物的暫時供藥量這讓您有時間可以與您的醫療服務提供者討論更換其他藥物的事宜或者讓您有時間可以要求我們給付該藥物如欲領取某藥物的暫時供藥量您必須符合下述兩項規定 1. 您持續服用的藥物必須不再列於本計畫的藥物清單中或從未列於本計畫的藥物清單中或現在受到一些限制 84

86 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物 2. 您必須發生下列其中一項情況您是本計畫去年的會員且您目前沒有居住在長期照護機構我們會在今年的最初 93 天內提供您一次臨時藥量臨時藥量最多為 31 天的藥量若您的處方藥物天數不足 31 天亦可多次累積計算總計提供最多 31 天的藥量您必須至網路內藥房領取處方藥物您是本計畫的新會員且您目前沒有居住在長期照護機構我們會在您加入本計畫之後的 93 天內為您提供暫時性藥物供應這個暫時供藥的藥量最多為 31 天若您的處方藥物天數不足 31 天亦可多次累積計算總計提供最多 31 天的藥量您必須至網路內藥房領取處方藥物我們會在日曆年的最初 93 天內為您給付一次暫時性藥物供應總藥量視配藥間隔最多為 93 天的藥量若您的處方藥物天數不足 93 天亦可多次累積計算總計提供最多 93 天的藥量請注意為避免浪費的情形發生長期照護藥房每次提供的藥量可能較少您是本計畫的新會員且您目前居住在長期照護機構我們會在您加入本計畫之後的 93 天內為您提供暫時性藥物供應總藥量視配藥間隔最多為 93 天的藥量若您的處方藥物天數不足 93 天亦可多次累積計算總計提供最多 93 天的藥量請注意為避免浪費的情形發生長期照護藥房每次提供的藥量可能較少您加入本計畫已超過 93 天居住在長期護理機構且立刻需要藥物我們給付 31 天的藥量如果您的處方上的藥量少於這個數目我們將按照您處方上的藥量提供給付這是我們在上述長期照護過渡供藥量之外所額外提供的如果您加入計畫超過 90 天並且照護等級改變須轉移至新照護機構或醫療中心我們將給付臨時性藥量如欲領取某藥物的暫時供藥量請致電與會員服務部聯絡在您領取藥物暫時供藥量的期間您應與您的醫療服務提供者討論以決定當您暫時供藥量用完之後該怎麼辦以下為您的選擇您可以轉用其他藥物本計畫的給付藥物中可能有適用於您的其他藥物您可以致電會員服務部索取一份治療相同醫療病症的給付藥物清單此清單可以協助您的醫療服務提供者找到可能適用於您的給付藥物或者您可以要求例外處理您和您的醫療服務提供者可以要求我們進行例外處理例如即使某項藥物不在藥物清單中您也可以要求我們給付該藥物或者您可以要求我們在給付某項藥物時不要設限如果您的醫療服務提供者表示您有正當醫療理由可以要求例外處理其可以協助您提出要求 85

87 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物如果我們自明年度起將要把您正在服用的藥物從藥物清單中移除或對其設限我們將會允許您明年提出例外處理要求我們將會告知您有關明年度您藥物給付範圍的任何變更之後您可以要求本計畫進行例外處理並在明年度以您希望的方式給付該藥物我們將會在收到您例外處理申請或您處方開立者所提供之支持聲明後的 72 小時內回覆您的申請如需了解有關提出例外給付申請的資訊請參見第 9 章如果您需要協助提出例外給付申請可以聯絡會員服務部或您的個案經理 E. 有關您藥物給付範圍的變更藥物給付範圍的大多數變更均發生在 1 月 1 日不過我們可能會在一年當中針對藥物清單進行變更我們可能會因有新藥物包括一般藥物可以使用或是因政府核准了現有藥物的新用途而新增藥物因藥物遭到回收或因有較便宜的藥物效力相當而移除藥物將藥物移至更高或更低的費用分攤層級新增或移除某藥物的給付限制以一般藥物取代原廠藥物如果下述任何變更影響到您正在服用的藥物該變更將至隔年的 1 月 1 日才會對您造成影響我們將您的藥物移到較高的費用分攤層級我們對您的藥物設定了新的使用限制我們將您的藥物從藥物清單中移除不過原因不是因為該藥物遭到回收也不是因為有新的一般藥物可以取代在隔年的 1 月 1 日前您的費用通常不會增加您的藥物通常也不會有新增的使用限制變更將於隔年的 1 月 1 日才會開始對您造成影響在下述情況下給付範圍變更將會在 1 月 1 日前便對您造成影響如果您正在服用的某項原廠藥物被新的一般藥物所取代我們必須在變更發生的至少 60 天前通知您» 我們可能會為您提供 60 天份可以在網路內藥房進行的原廠藥物續配» 您應在這 60 天期間與您的醫療服務提供者合作以將藥物更換為一般藥物或其他本計畫給付的藥物» 您和醫療服務提供者可以要求我們繼續為您給付原廠藥物如需了解相關辦法請參見第 9 章如果某項藥物因被發現不安全或因其他理由而遭到回收我們將會把該藥物自藥物清單中移除我們會立即通知您此項變更» 您的醫療服務提供者亦會知道此項變更其可以與您一同尋找適用於您病症的其他藥物如果您正在服用的某項藥物給付範圍有所變更本計畫將會寄通知給您一般而言我們會在變更發生的至少 60 天前通知您 86

88 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物 F. 特殊個案的藥物給付範圍如果您在醫院或專業護理機構的住院屬於本計畫的給付範圍如果您在醫院或專業護理機構的住院屬於本計畫的給付範圍我們通常會給付您在住院期間的處方藥物費用您將無需支付共付費用在您離開醫院或專業護理機構之後只要您的藥物符合本計畫的所有給付規定本計畫便會給付該藥物要了解更多藥物給付和支付內容的資訊請參閱第 6 章如果您住在長期照護機構長期照護機構例如療養院通常有其自己的藥房或有為其所有住院者供應藥物的藥房如果您住在長期照護機構您可以透過該機構的藥房領取處方藥物不過該藥房必須屬於本計畫的網路成員請查閱您的醫療服務提供者及藥房名冊以了解您長期照護機構的藥房是否屬於本計畫網路的成員如果其不屬於本計畫網路的成員或者您需要更多資訊請與會員服務部聯絡如果您住在長期照護機構且您成為本計畫的新會員如果您需要的藥物沒有在藥物清單上或者您需要的藥物因某些方式而受限制本計畫會在您加入會員之後的前 93 天內給付您的暫時性藥物供應直到我們給予您一個 93 天的供藥量第一次藥物供應最多為 31 天的藥量或者如果您的處方少於這個天數則藥量更少如果您需要重新領藥在您加入本計畫之後的前 93 天之內我們會給付如果您成為本計畫之會員已超過 93 天且您需要未列在藥物清單上的藥物我們將給付一次 31 天的藥量如果本計畫對此藥物給付有限制我們也會給付一次 31 天的藥量如果您的處方天數少於 31 天我們會支付較少藥費在您領取藥物暫時供藥量的期間您應與您的醫療服務提供者討論以決定當您暫時供藥量用完之後該怎麼辦本計畫的給付藥物中可能有適用於您的其他藥物或者您和您的醫療服務提供者可以要求本計畫進行例外處理並以您希望的方式給付該藥物深入瞭解加入 Medicare 認證臨終關懷計畫後申請例外給付的相關事宜請見第 9 章如果您加入了經 Medicare 認證的臨終關懷服務計畫不論在何種情況下藥物均不會同時獲得臨終關懷服務及本計畫的給付如果您參加了 Medicare 的臨終關懷服務並且需要因與您末期疾病及相關病症無關而無法獲得您臨終關懷服務給付的止痛藥抗噁心藥物軟便藥或抗焦慮藥物本計畫必須在收到由您處方開立者或臨終關懷服務提供者所提供的通知了解該藥物與您的末期疾病無關之後才會給付該藥物為了避免您在取得任何與您末期疾病無關但應屬於本計畫給付範圍的藥物時發生延誤的情形在您向藥房領取處方之前您可以請您的臨終關懷服務提供者或處方開立者向我們確認我們已收到通知了解該藥物與您的末期疾病無關如果您退出了臨終關懷服務本計畫應給付您的所有藥物為了避免您在 Medicare 的臨終關懷服務福利終止之後在藥房領藥時發生延誤的情形您應攜帶文件前去藥房以證明您已退出臨終關懷服務請參閱本章的上一部分其將為您說明取得 D 部分藥物給付的相關規定如需了解有關臨終關懷福利的更多資訊請參見第 4 章 87

89 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 5 章取得門診服務透過本會員手冊領取您的門診處方藥物 G. 藥物安全和藥物管理計畫協助會員安全用藥的計畫每次您領取處方時我們均會檢視可能的問題例如藥物品項錯誤由於您正在服用其他效用相同的藥物而可能不需服用的藥物就您的年齡或性別而言可能不安全的藥物若您同時服用可能會對您有害的藥物由會對您產生過敏的物質製成的藥物如果我們發現您使用的處方藥物可能有問題我們將會與您的醫療服務提供者一起修正該問題協助會員管理藥物的計畫如果您因不同醫療病症而服用多種藥物您可能有資格免費透過藥物治療管理 (Medication Therapy Management, MTM) 計畫取得服務此計畫將可以協助您及醫療服務提供者確保您的藥物能有效改善您的健康藥劑師或其他健康專業人員將會針對您的所有藥物進行全面評估並與您討論下列事項如何藉由您所服用的藥物獲得更多益處您所持有的任何疑慮如藥物費用及藥物反應服用藥物的最佳方式» --您對於處方藥物和非處方藥物的任何疑問或問題您將可以獲得上述討論的書面摘要此摘要包含了一份藥物行動計畫計畫中列有各項建議告訴您該如何做才能善用您的藥物您也將獲得一份個人藥物清單其中列有您正在服用的所有藥物以及您服用這些藥物的原因我們建議您在接受年度保健看診之前預約進行用藥評估以便您可以與您的醫師討論有關行動計畫和藥物清單的事宜請在您前去就診或在您每次與醫師藥劑師及其他醫療保健服務提供者洽談時攜帶您的行動計畫及藥物清單此外如果您要前往醫院或急診室也請攜帶您的藥物清單藥物治療管理計畫係屬於自願性質合格的會員可以免費參加如果我們有適合您需求的計畫我們將會為您報名參加並寄相關資訊給您如果您不想參加該計畫請告知我們我們將會讓您從該計畫退出如果您對這些計畫有任何疑問請聯絡會員服務部或您的個案經理 88

90 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 6 章您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物支付的費用目錄簡介 A. 福利解說 (EOB) B. 記錄您的藥物費用使用您的計畫保險卡確認我們已有所需的資訊請將其他人代您付款的資訊寄給我們檢查本計畫寄給您的報告 C. Ｍedicare D 部分藥物的藥物付款階段 D. 第 1 階段初始給付階段費用分攤層級您的藥房選擇領取藥物的長期供藥量您需支付多少費用初始給付階段何時終止 E. 第 2 階段重大傷病給付階段 F. 若您的醫師開立處方藥量少於一整月您的藥費會較高 G. HIV/AIDS 患者處方費用分攤協助什麼是 AIDS 藥物補助計畫 (ADAP) 尚未加入 ADAP 已加入 ADAP H. 疫苗接種在您接受疫苗接種之前您需為 Medicare D 部分疫苗接種支付多少費用致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 89

91 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物會員手冊支付的費用簡介本章將為您說明您需為門診處方藥物支付的費用本章所提及的藥物是指 Medicare D 部分處方藥物及屬於 Medi-Cal 給付範圍的藥物和用品及屬於本計畫附加福利給付範圍的藥物和用品由於您符合 Medi-Cal 的資格因此您可以取得 Medicare 的 Extra Help 以幫您支付您的 Medicare D 部分處方藥物費用如欲了解有關處方藥物的詳情您可以查閱下述文件本計畫的給付藥物清單我們稱它為藥物清單此藥物清單將會告訴您» 本計畫將給付哪些藥物» 每一種藥物歸屬於費用分攤 4 層級中的一個層級» 藥物是否有任何限制如果您需要藥物清單副本請致電會員服務部您也可以瀏覽我們的網站查閱藥物清單網址為此網站上有最新版本的藥物清單本會員手冊第 5 章第 5 章說明如何透過本計畫取得您的門診處方藥物介紹您須遵守的規定該章節也會告訴您哪些類型的處方藥物不屬於本計畫的給付範圍本計畫的醫療服務提供者及藥房名冊在大多數情況下您必須使用網路內藥房領取給付藥物網路內藥房是指同意與本計畫合作的藥房醫療服務提供者及藥房名單中有網路內藥房的清單您可以參閱第 5 章了解更多網路內藥房的相關內容 90

92 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物會員手冊支付的費用 A. 福利解說 (EOB) 本計畫會針對您的處方藥物作記錄我們會記錄兩種類型的費用您的自付費用這是您本人或代您付款的其他人為您處方所支付的費用您的藥物總費用這是您本人或代您付款的其他人為您處方所支付的費用外加本計畫所給付的費用當您透過本計畫領取處方藥物時我們將會寄一份福利解說報告給您我們簡稱它為 EOB EOB 中包括當月資訊該報告會說明您領取了哪些處方藥物它會顯示藥物的總費用本計畫給付的費用以及您本人和代您付款的其他人所支付的費用年初至今資訊這是您自 1 月 1 起的藥物總費用以及總付款資訊本計畫給付不屬於 Medicare 給付範圍的藥物您為這些藥物支付的費用將不會計入您的總自付費用中我們也給付部分非處方藥物您無需支付這些藥物的費用如需查詢本計畫給付哪些藥物請參閱藥物清單 91

93 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物會員手冊支付的費用 B. 記錄您的藥物費用為了記錄您的藥物費用以及您所支付的款項本計畫使用您和您藥房所提供給我們的記錄以下是您可以協助我們的事項 1. 使用您的計畫保險卡每次領取處方藥物時請出示您的計畫保險卡這有助於我們了解您領取了哪些處方藥物以及您支付了哪些費用 2. 確認我們已有所需的資訊請將您已付費的藥物收據副本提供給我們您可要求我們退給您我們應分攤之藥物費用以下為您應將收據副本提供給我們的一些情況您以特惠價格或您使用不屬於本計畫福利的折扣卡在網路內藥房購買給付藥物您為透過製藥公司的患者協助計畫所取得的藥物支付了共付費用您在網路外藥房購買給付藥物您為給付藥物支付了全額費用如需了解如何要求我們退還我們要分攤的藥物費用請參閱第 7 章 3. 請將其他人代您付款的資訊寄給我們由其他特定人士和組織所支付的款項也可以計入您的自付費用中例如由 AIDS 藥物補助計畫印第安健康服務和大多數慈善機構所支付的款項也可以計入您的自付費用中這將有助於您符合重大傷病給付的資格當您到達重大傷病給付階段 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會在當年度所餘時間內給付您 D 部分藥物的全部費用 4. 檢查本計畫寄給您的報告當您透過郵件收到福利解說時請確認其中的資訊均完整且正確無誤如果您認為報告中的資訊有誤或有疏漏或者您有任何疑問請致電與會員服務部聯絡請務必將這些報告保留下來這些報告是您藥物費用的重要記錄 92

94 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物會員手冊支付的費用 C. Ｍedicare D 部分藥物的藥物付款階段 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 提供之 Medicare D 部分處方藥物給付有兩個支付階段您所需支付的費用將視您在領取或續配處方時所處的階段而定以下為上述的兩個付款階段第 1 階段初始給付階段第 2 階段重大傷病給付階段在此階段本計畫將會給付您藥物的部分費用而您將需支付您的分攤費用您的分攤費用稱為共付費用在此階段本計畫將會給付您至 2016 年 12 月 31 日為止的所有藥物費用當您在一年當中首次領取處方藥物時您便進入本階段當您所支付的自付費用達到特定金額時您便進入本階段 D. 第 1 階段初始給付階段在初始給付階段本計畫將會針對您的給付處方藥物支付我們應分攤的費用而您則需支付您應分攤的費用您的分攤費用稱為共付費用共付費用將視您藥物所屬的費用分攤層級還有您領取藥物的地點而定費用分攤層級費用分攤層級是共付費用相同的藥品群組本計畫藥物清單中的每一種藥物都屬於 4 個費用分攤層級中的某一級藥查詢您的藥物所屬費用分攤層級您可以查閱藥物清單第 1 級藥物為 Medicare D 部份的一般藥物及原廠藥物自付額為 $0 第 4 級藥物是 Medi-Cal 州核准非處方藥物 (OTC) 由 Medi-Cal 給付自付額為 $0 第 2 級藥物為 Medicare D 部份的非一般藥物及原廠藥物自付額為 $0 至 $7.40 第 3 級藥物是 Medi-Cal 州核准處方藥物 Medi-Cal 給付之一般與原廠藥物自付額為 $0 您的藥房選擇您需為藥物支付的費用取決於您透過下列哪個地點領取藥物網路內藥房或網路外藥房在少數情況下本計畫將會給付您在網路外藥房所領取的處方藥物請見第 5 章取得您的門診處方藥物以了解我們何時會進行此措施深入瞭解關於藥房的選擇請見本手冊第 5 章透過計畫取得您的門診處方藥物和我們的醫療服務提供者及藥房名冊 93

95 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物會員手冊支付的費用領取藥物的長期供藥量針對部分藥物您在領取處方藥物時將可以取得長期供藥量又稱為長效供藥量長期供應量最多可達 93 天供應量它所對應的費用與一個月供應量對應的費用相同如需了解取得慢性處方箋藥物的地點與方式的詳細資訊請參見第 5 章透過計畫取得您的門診處方藥物或醫療服務提供者及藥房名冊您需支付多少費用在初始給付階段每次領取處方藥物時您可能皆需支付共付費用如果您的給付藥物費用低於共付費用您所需支付的費用將以較低者為準您可以與會員服務部聯絡以了解您需為任何給付藥物支付多少共付費用 94

96 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物會員手冊支付的費用從網路內藥房取得給付處方藥物的一個月或慢性處方藥量時的分攤費用網路內藥房一個月或最多 31 天藥量費用分攤第 1 級本計畫的郵購服務網路內長期照護藥房一個月或最多 93 天藥量最多 93 天的藥量網路外藥房最多 31 天的藥量僅在少數特定情況下提供給付請參見第 5 章了解詳細資訊 $0 $0 $0 $0 $0-$7.40 $ $0-$7.40 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 D 部分優先一般與原廠費用分攤第 2 級 D 部分優先與非優先原廠與一般費用分攤第 3 級非 Medicare Medi-Cal 州核准藥物費用分攤第 4 級非 Medicare 非處方 (OTC) 藥物如欲取得資訊了解哪些藥房可以為您提供長期供藥量請參閱本計畫的醫療服務提供者及藥房名冊初始給付階段何時終止您的共付費用總額達到 $4, 時初始給付階段即結束此時重大傷病給付階段開始本計畫支付您進入重大傷病給付階段起至該年度結束所有的藥物費用您的福利解說報告將可以協助您記錄您在該年度期間為您藥物所支付的費用我們將會告知您是否已達到 $4, 的限額很多人並不會在單一年度內達到此上限 95

97 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物會員手冊支付的費用 E. 第 2 階段重大傷病給付階段當您達到處方藥物共付費用上限 $4, 之後便開始進入重大傷病給付階段在該曆年結束前您將會持續留在重大傷病給付階段在本階段本計畫將會給付您 Medicare 藥物的所有費用 F. 若您的醫師開立處方藥量少於一整月您的藥費會較高一般而言您支付共付費用以支應整個月的給付藥物供應量不過您的醫師可以開立少於一個月的藥量有時候您可能會希望請醫師開立少於一個月供藥量的藥物例如您第一次嘗試某藥物而該藥物有已知的嚴重副作用如果您的醫師同意您將無需再為某些藥物支付一個月供藥量的費用當您領取少於一個月供藥量的藥物時您的共付費用將以你領取的供藥量天數為基準我們會計算您每天需為您的藥物支付多少金額每日費用分攤費率然後將該金額乘上您領取的供藥量天數範例如下假設您藥物一個月供藥量 30 天供藥量的共付費用為 $1.20 這表示您每天需為您的藥物支付 $0.04 如果您領取 7 天供藥量的藥物您需支付的總費用將為 $0.28 每天 $0.04 乘上 7 天您應該不必每天支付因為您開始時取得的藥量就少於一個月再回到上一個例子假設您和您的醫師都認為藥品效果不錯 7 天供應量用完後您應該繼續使用這個藥如果您收到本月份剩餘天數用的第二次處方或是此藥品再 24 天的量您要每天支付 $0.04 或是 $0.92 您的第一次處方簽當月總費用是 $0.28 第二次處方簽是 $0.96 總計 $1.20 和您的整月供藥的共付費用一樣四捨五入每日費用分攤可以讓您在為一整個月供藥量付費之前先確認該藥物適用於您您也可以要求您的醫療服務提供者為您開立少於一個月的供藥量如此舉會協助您更好地規劃何時續配藥物以及減少去藥店的次數您的給付金額取決於您取得的供藥量天數 G. HIV/AIDS 患者處方費用分攤協助什麼是 AIDS 藥物補助計畫 (ADAP) AIDS 藥物補助計畫 (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) 可以協助確保合格的 HIV/AIDS 患者能夠取得可以拯救其性命的 HIV 藥物對加入 ADAP 的人士而言凡屬於 ADAP 適用範圍的 Medicare D 部分門診處方藥物均有資格透過加州公共衛生部 AIDS 辦公室獲得處方藥物費用分攤補助尚未加入 ADAP 如欲取得資格條件給付藥物或計畫加入方式的相關資訊請致電或至 ADAP 藥房福利經理 Ramsell Public HealthRx 的網站查詢已加入 ADAP ADAP 將針對 ADAP 處方集中的藥物持續為 ADAP 客戶提供 Medicare D 部分處方藥物的費用分攤補助為了確保您持續獲得此項補助如果您的 Medicare D 部分計畫名稱或保單號碼有任何變更請通知您當地的 ADAP 登記工作人員如果您需要協助尋找離您最近的 ADAP 登記處和或登記工作人員請致電或至上列網站查詢 96

98 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 6 章您需為 Medicare 及 Medi-Cal 處方藥物會員手冊支付的費用 H. 疫苗接種本計畫給付 Medicare D 部分的疫苗本計畫針對 Medicare D 部分疫苗接種所提供的給付分為兩部分 1. 給付的第一部分是疫苗本身的費用疫苗屬於處方藥物的一種 2. 給付的第二部分是為您接種疫苗的費用在您接受疫苗接種之前無論您在何時打算接受疫苗接種我們均建議您事先致電會員服務部與我們聯絡我們會向您介紹該疫苗的給付情況以及您需分攤的費用我們會告訴您如何透過使用網路內醫療服務提供者和藥房而降低您需支付的費用網路內藥房是指已同意與本計畫合作的藥房網路內醫療服務提供者是指與本醫療保健計畫合作的醫療服務提供者網路內醫療服務提供者應該和 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 一起確認您不必支付 D 部分疫苗的先期費用您需為 Medicare D 部分疫苗接種支付多少費用您需為疫苗接種所支付的費用取決於疫苗的類型您接種疫苗的目的有些疫苗被歸類為是健康福利而非藥物這些疫苗將可以獲得給付您無需支付任何費用要瞭解這些疫苗的給付狀況請參閱第 4 章福利表另外有些疫苗則被歸類為是 Medicare D 部分藥物您可以在本計畫的藥物清單中找到這類疫苗您可能必須支付 D 部分疫苗的共付費用以下為您可以接受 Medicare D 部分疫苗接種的三種常見方式 1. 您可以在網路內藥房購買 Medicare D 部分的疫苗然後在藥房接受預防針注射您不必支付疫苗的費用 2. 您可以在醫師的診所接受 Medicare D 部分的疫苗接種醫師將會為您注射預防針您不必支付疫苗費用給醫師本計畫將會給付您接受預防針注射的費用在此情形下醫師診所應該致電給我們讓我們能夠確認他們知道您不必為該疫苗支付費用 3. 您可以在藥房取得 Medicare D 部分疫苗本身然後將其帶至醫師的診所以接受預防針注射您不必支付疫苗的費用本計畫將會給付您接受預防針注射的費用 97

99 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 7 章要求我們為您已收到的給付醫療服務或藥物帳單支付應分攤之費用目錄 A. 您何時可以要求本計畫給付您的服務或藥物...98 B. 給付申請的寄送方式及寄送地點 C. 本計畫將會作出給付決定 D. 您可以提出上訴裁定 A. 您何時可以要求本計畫給付您的服務或藥物您不會收到網路內的任何服務項目或藥物帳單我們的網路內醫療服務提供者必須針對您已取得的給付服務和藥物向本計畫請款網路內醫療服務提供者是指與本醫療保健計畫合作的醫療服務提供者如果您收到醫療保健或藥物的全額帳單請寄給我們要寄帳單給我們時請參閱第 100 頁如果該服務或藥物屬於給付範圍我們將會直接給付給醫療服務提供者如果該服務或藥物屬於給付範圍而您已支付了帳單費用我們將會把費用償還給您只要您為本計畫給付的醫療服務或藥物支付了除您應付分攤費用以外的任何其他費用您都有權利取得本計畫的退款如果該服務或藥物不屬於給付範圍我們將會告知您如有任何疑問請聯絡會員服務部或您的個案經理若您接到帳單但不知如何處理我們可提供協助如果您想針對您已寄出的給付申請提供更多資訊您也可以致電給我們下列為您可能必須要求本計畫將費用償還給您或要求本計畫為您支付帳單費用的部分情況 1. 當您透過網路外醫療服務提供者取得急診或緊急醫療服務您應要求醫療服務提供者向我們請款如果您在接受醫療保健時支付了全額費用請向我們要求退還我們應分攤的費用請將帳單寄給我們並附上您的任何付款證明您可能會收到醫療服務提供者的帳單要求您支付您認為不應由您支付的款項請將帳單寄給我們並附上您的任何付款證明» 如有任何應付款項應支付給醫療服務提供者我們將會直接給付給該醫療服務提供者» 如果您已為這項服務支付了超過您的分攤費用我們將計算並退還應由我們分攤的費用給您致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 98

100 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 7 章要求我們為您已收到的給付醫療服務或藥會員手冊物帳單支付應分攤之費用 2. 當網路內醫療服務提供者向您請款不論何時網路內醫療服務提供者皆必須向我們請款我們不允許醫療服務提供者向您另外收取額外的費用即差額負擔即使我們給付給醫療服務提供者的費用少於該醫療服務提供者針對某項服務所收取的費用您也無需支付任何費用如果我們決定不給付部分費用您亦無需支付這些費用只要收到網路內醫療服務提供者要求您支付您認為不應該由您支付的帳單都請將帳單寄給我們我們會直接聯絡醫療服務提供者並解決問題如果您已為來自網路內醫療服務提供者的帳單支付費用但認為自己支付了過多的金額請將帳單和您支付費用的證明文件一起寄給我們我們會退還您已經支付的費用和本計畫規定您應該支付費用之間的差額 3. 當您使用網路外藥房領取處方藥物如果您前往網路外藥房您將必須支付處方藥物的全額費用僅有在少數情況下本計畫才會給付您在網路外藥房領取的處方藥物當您要求本計畫償還您所支付的費用時請將收據副本寄給我們請參見第 5 章了解關於網路外藥房的更多資訊 4. 當您因為沒有攜帶計畫 ID 卡而支付了處方藥物的全額費用如果您沒有攜帶計畫保險卡您可以要求藥房致電本計畫或查閱您的計畫投保資訊如果藥房無法立即取得其所需的資訊您可能需自行支付處方的全額費用當您要求本計畫退還我們應分攤的費用時請將收據複本寄給我們 5. 當您為不屬於給付範圍的處方藥物支付了全額費用您可能會因為處方藥物不屬於給付範圍而為其支付了全額費用該藥物可能不在本計畫的給付藥物清單藥物清單上或者該藥物可能有您不知道或是您認為不應適用於您的規定或限制如果您決定領取該藥物您可能需要支付其全額費用» 如果您沒有支付藥物費用但認為它應受到給付您可以要求做給付決定請參閱第 9 章» 若您和您的醫師或其他處方開立者認為您立即需要該藥物您可以要求做快速之給付決定請參閱第 9 章當您要求本計畫償還您所支付的費用時請將收據副本寄給我們在某些情況下我們可能需要從您的醫師或其他處方開立者處了解更多的資訊才能將我們應分攤的藥物費用退還給您當您把給付申請寄給我們時我們會針對您的申請進行審查並決定該服務或藥物是否應獲得給付我們稱之為給付決定如果我們決定給付我們會將應由我們分攤的服務或藥物之費用退還給您如果我們拒絕您的給付申請您可以針對我們的決定提出上訴裁定如需了解如何提出上訴裁定請參見第 9 章 99

101 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 7 章要求我們為您已收到的給付醫療服務或藥物帳單支付應分攤之費用 B. 給付申請的寄送方式及寄送地點請將您的帳單寄給我們並附上您的任何付款證明付款證明可以是您開的支票副本或是醫療服務提供者的收據副本我們建議您將您的帳單和收據影印下來以作為備份記錄您可以向關懷經理尋求協助為了確保將有助於我們做出決定的所有資料呈交給我們您可使用我們的退款申請表格來呈交您的退款申請並不一定要使用我們的退款申請表格但使用此表能讓我們更快地處理相關資料您可以瀏覽我們的網站 mss.anthem.com/cammp 取得一份表格也可致電會員服務部索取表格請將您的給付申請連同任何帳單或收據郵寄至下列地址給我們 Express Scripts P.O.Box Lexington, KY 您亦可以致電本計畫申請付款請於太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點撥打我們的會員服務部電話 (TTY711) 您必須於收到此服務用品或藥物起 365 天內向我們提出申請 C. 本計畫將會作出給付決定當本計畫收到您的給付申請時我們將會作出給付決定這表示我們將會決定您的醫療保健服務或藥物是否可以獲得本計畫的給付我們亦會決定您應為該醫療保健服務或藥物支付的費用金額如有如果我們需要您提供更多資訊我們將會告知您如果我們確定給付您接受的醫療保健服務或藥物並且您遵守了所有的適用規則我們會支付應該支付的分攤費用如果您已經為這些服務或藥品支付了費用我們會將您已經支付的或本應由我們分攤的費用寄一張支票退還給您如果您還未為這些服務或藥物付費我們會把費用直接支付給醫療服務提供者第 3 章說明取得給付服務的規定第 5 章說明取得 Medicare 計畫 D 部份給付處方藥物的規定如果我們決定不支付我們要分攤的服務或藥物之費用我們會寄給您一封信解釋為何不支付該信件也會說明您有權利提出上訴裁定如需了解有關給付決定的更多資訊請參見第 9 章 D. 您可以提出上訴裁定如果您認為我們不當拒絕您的給付申請您可以要求我們更改我們的決定這稱為提出上訴裁定如果您不同意我們的給付金額您也可以提出上訴裁定上訴裁定程序是一項具有詳細流程和重要期限的正式程序若要進一步了解上訴裁定請參見第 9 章如果要針對醫療保健服務的退款提出上訴裁定請參閱第 135 頁如果要針對藥物退款提出上訴裁定請參閱第 139 頁 100

102 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任目錄簡介 A. 您有權利以符合您需求的方式取得資訊 B. 我們必須始終以尊重公平與維護您尊嚴的方式對待您 C. 我們必須確保您即時取得給付服務與藥物 D. 我們必須保護您的個人健康資訊本計畫如何保護您的健康資訊您有權利檢閱您的醫療記錄 E. 我們必須為您提供本計畫本計畫網路內醫療服務提供者以及給付服務的相關資訊 F. 網路內醫療服務提供者不得直接向您請款 G. 您有權利隨時退出 Cal MediConnect Plan H. 您有權利決定您自己的醫療保健服務您有權利知道您的治療選項並參與您醫療保健服務的相關決策您有權利表明當您無法為自己作醫療保健決定時的意願如果您的指示未獲得遵循該怎麼做 I. 您有權利提出投訴並要求本計畫重新考慮我們所作的決定如果您認為自己受到不公平待遇或權利未受重視該怎麼辦如何取得更多與您權利相關的資訊 J. 身為本計畫會員您也有必須承擔的責任致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 此為免付費電話如需了解更多資訊請瀏覽網站 101

103 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任簡介在本章您將可以了解有關您身為本計畫會員的權利和責任我們必須讓您行使您的權利 A. 您有權利以符合您需求的方式取得資訊我們必須以您能夠了解的方式告知您本計畫的福利以及您的權利在您加入本計畫期間我們必須每年均將您的權利告知您如欲以您能夠了解的方式取得資訊請致電與會員服務部聯絡本計畫有精通不同語言的職員可以為您解答疑問本計畫也給予您英文以外的語言的大字印刷點字或音訊格式資料您幾乎可取得任何語言的資料包括西班牙文越南文塔加拉族語韓語中文和很多其他語言 - 儘管詢問會員服務部代表如果因語言問題或殘疾原因難以得到本計畫的資訊並欲遞交投訴請致電 MEDICARE ( ) 與 Medicare 接洽您每週七天每天 24 小時均可以致電 TTY 使用者應致電您可以向 Cal MediConnect 督察專員計畫提出對 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴電話號碼 (TTY 711) Debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos de manera que pueda comprenderlos. Debemos informarle sobre sus derechos durante cada año que esté en nuestro plan. Llame a Servicios para miembros para obtener información de una manera que pueda comprender. Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas. Nuestro plan también puede entregarle materiales en idiomas que no sean inglés y en formatos como letra grande, Braille o audio. Puede obtener materiales escritos en casi cualquier idioma, incluido español, vietnamita, tagalo, chino y muchos más. Pregúntele al representante de Servicios para miembros. Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan por problemas de idioma o una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Puede llamar 24 horas al día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede presentar una queja sobre Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al Cal MediConnect Ombuds Program al teléfono (TTY 711). 我們須以您可理解的方式告知您該計劃的福利及您的權利我們須於您參加我們計劃的年度告知您擁有的權利您可致電 Member Services 以您可理解的方式獲取資訊我們計劃具有可用不同語言回答問題的人員 102

104 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任我們的計劃亦可為您提供採用英文以外的其他語言及其他格式如大字印刷盲文或音頻的資料您可獲得任何語言的書面材料包括西班牙文越南文菲律賓文韓文中文以及其他許多語言 - 只需咨詢 Member Services 代表即可如您因語言問題或殘疾而在從我們計劃獲取資訊時遇到困難以及想進行投訴您可致電 MEDICARE ( )聯絡 Medicare 您可每週七天每天二十四小時撥打該電話 TTY 用戶請致電您亦可致電 (TTY 用戶請撥打 711 向 Cal MediConnect Ombuds 計劃提出有關 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的投訴 이 플랜의 이점과 귀하의 권리에 대해 말씀 드리겠습니다. 이 플랜에 등록할 경우, 귀하의 연간 단위 권리에 대해 말씀드리겠습니다. 정보가 필요하면, 회원 전용 서비스를 이용하십시오. 귀하의 모국어로 이 플랜을 설명해 드립니다. 이 플랜은 영어를 비롯한 다국어로 제작되며 대형 인쇄물, 점자 또는 오디오 자료로 준비되어 있습니다. 스페인어, 베트남어, 필리핀어, 한국어, 중국어 등 거의 모든 언어로 제작된 자료를 받아볼 수 있습니다. 회원 전용 서비스 담당자에게 문의하십시오. 언어 문제 또는 장애로 인해 이 플랜에 따른 정보를 얻지 못할 경우, Medicare 로 문의하십시오(1-800-MEDICARE( ). 상기 번호는 하루에 24 시간 이용할 수 있으며, 연중 무휴입니다. TTY 사용자는 을 이용하십시오. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 에 불만이 있는 경우, Cal MediConnect Ombuds 프로그램에 문의하십시오(전화: (TTY 711). Kailangan naming sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo ng plano at sa inyong mga karapatan sa paraang mauunawaan ninyo. Kailangan naming sabihin sa inyo ang tungkol sa inyong mga karapatan sa bawat taon na kayo ay nasa aming plano. Upang makakuha ng impormasyon sa paraang mauunawaan ninyo, tumawag sa Mga Serbisyo para sa Kasapi. Sa aming plano ay may mga taong makakasagot sa mga tanong sa iba't ibang wika. Mabibigyan rin kayo ng aming plano ng mga materyal sa mga wika na hindi English at sa mga format tulad ng malaking pagka-print, braille, o audio. Makakakuha kayo ng mga nakasulat na materyal sa halos alinmang wika, kasama ang Espanyol, Vietnamese, Tagalog, Koreano, Chinese, at marami pa basta t hingin lamang ninyo ito sa kinatawan ng Mga Serbisyo sa Kasapi Kung nagkakaproblema kayo sa pagkuha ng impormasyon sa aming plano dahil sa mga problema sa wika o sa kapansanan at gusto ninyong maghain ng reklamo, tumawag sa Medicare sa MEDICARE ( ). Maaari kayong tumawag 24 na oras bawat araw, pitong araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa Maaari kayong magreklamo tungkol sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa 103

105 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任 programa na Cal MediConnect Ombuds sa pamamagitan ng pagtawag sa (TTY 711). Chúng tôi phải cho quý vị biết về các phúc lợi của chương trình cũng như các quyền của quý vị theo cách thức quý vị có thể hiểu được. Chúng tôi phải cho quý vị biết về các quyền của quý vị mỗi năm quý vị tham gia chương trình của chúng tôi. Để nhận được thông tin theo cách quý vị có thể hiểu được, hãy gọi Member Services (Dịch Vụ Hội Viên). Chương trình của chúng tôi có những người có thể trả lời các thắc mắc bằng nhiều ngôn ngữ khác nhau. Chương trình của chúng tôi cũng có thể cung cấp cho quý vị tài liệu bằng các ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh cũng như bằng các định dạng như bản in chữ lớn, chữ nổi Braille hoặc bản âm thanh. Quý vị có thể nhận được các văn bản tài liệu bằng hầu hết các ngôn ngữ, bao gồm tiếng Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng Tagalog, tiếng Hàn, tiếng Trung và nhiều thứ tiếng khác chỉ cần hỏi người đại diện Member Services. Nếu quý vị đang gặp khó khăn khi nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi do vấn đề ngôn ngữ hoặc khuyết tật và quý vị muốn nộp đơn khiếu nại, xin gọi Medicare theo số MEDICARE ( ). Quý vị có thể gọi đến vào 24 giờ trong ngày, bảy ngày trong tuần. Người dùng TTY hãy gọi số Quý vị có thể khiếu nại về Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cho chương trình Cal MediConnect Ombuds bằng cách gọi số (TTY 711). B. 我們必須始終以尊重公平與維護您尊嚴的方式對待您我們必須遵守保障您免受歧視或不公平待遇的法律規定我們不會基於下列任何因素而歧視會員年齡上訴裁定行為理賠記錄族裔可保性證明遺傳資訊在服務區域內的地理位置健康狀態醫療病史心智能力精神或肢體殘障原國籍種族接受的醫療保健服務項目宗教性別性取向服務使用根據本計畫的規定您有權利免於受到任何形式的身體約束或孤立並以此作為威脅強迫懲戒謀取便利或報復的手段我們不得因為您行使權利而拒絕為您提供服務或懲罰您 104

106 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任如需更多資訊或者如果您有關於歧視或不公平待遇方面的顧慮請致電 TTY 專線與健康及人類服務部的民權辦公室聯絡您也可以致電您當地的民權辦公室 DHCS Privacy Officer 經由 HIPAA 認證辦公室醫療保健服務部 P.O.Box , MS 4722 Sacramento, CA 電話電子郵件信箱 privacyofficer@dhcs.ca.gov 傳真或者 DHCS 資訊安全官員資訊安全官員 P.O.Box , MS 6400 Sacramento, CA 電子郵件信箱 iso@dhcs.ca.gov 電話 ITSD 服務台或傳真如果您是殘障人士並需要協助取得醫療保健或醫療服務提供者的服務請致電與會員服務部聯絡如果您想投訴例如您無法取得輪椅會員服務部可以提供協助 105

107 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任 C. 我們必須確保您即時取得給付服務與藥物身為本計畫的會員您有權利選擇本計畫網路內的主治醫師 (PCP) 網路內醫療服務提供者是指與本計畫合作的醫療服務提供者您可以致電與會員服務部聯絡或查詢醫療服務提供者及藥房名冊以了解哪些醫師有接受新病患女性會員有權利在未經轉診介紹的情況下前往婦科醫師處或其他婦女健康專科醫師處就診轉診介紹是指您的主治醫師所提供的書面醫囑您有權利在合理的時間範圍內透過網路內醫療服務提供者取得給付服務» 這包括您透過專科醫師即時取得服務的權利您有權利在未獲得事先核准的情況下接受有緊急需求的急診服務或治療您有權利在本計畫的任何網路內藥房領取處方藥物而不受嚴重耽擱您有權利了解您何時可以請網路外醫療服務提供者為您看診如需了解網路外醫療服務提供者的資訊請參見第 3 章當您初加入本計畫時您有權利保留您目前的醫療服務提供者和服務授權 Medicare 服務的期限最多為 6 個月 Medi-Cal 服務的期限最多為 12 個月前提是您必須符合特定條件如需知道更多關於維持您的醫療服務提供者和服務授權請參閱第 1 章您有權利聘用解聘和管理您的居家支援性服務 (IHSS) 工作人員您有權利在您醫療保健團隊和醫療保健協調員的協助下主導您自己的醫療保健第 9 章說明如果您無法在合理的時間內取得服務或藥品您可以採取哪些行動此外第 9 章也會說明如果我們拒絕給付您所需的服務或藥品而您不同意我們的決定您可以採取哪些行動 D. 我們必須保護您的個人健康資訊我們根據聯邦法律和州法律的規定保護您的個人健康資訊您的個人健康資訊包括您在投保本計畫時提供給我們的資訊您的個人健康資訊還包括您的醫療記錄及其他醫療和健康資訊您有權利取得這些資訊並控制您健康資訊的使用方式我們會提供一份書面通知給您告訴您這些權利並說明我們如何保護您健康資訊的隱私該通知稱為隱私權保護通知本計畫如何保護您的健康資訊我們會確保未經授權的人士不會看到或變更您的記錄 106

108 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任在大多數情況下我們均不會將您的健康資訊提供給任何非為您提供醫療保健或非為您醫療保健提供給付的人士如果我們這麼做我們將需事先取得您的書面許可書面許可可以由您本人或由具有法定權利可以代您做決定的其他人士提供在某些情況下我們可以不必事先取得您的書面許可這些例外情況為法律所允許或規定» 我們必須向檢查我們醫療保健品質的政府機構公開健康資訊» 我們必須應法院命令公開健康資訊» 我們必須向 Medicare 提供您的健康和藥物資訊如果 Medicare 為了研究或其他用途公開您的資訊其將必須依聯邦法律行事我們也必須以同樣的方式向 Medi-Cal 提供資訊您有權利檢閱您的醫療記錄您有權利查閱您的醫療記錄並取得您記錄的副本我們可以向您收取您醫療記錄的影印費用您有權利要求我們更新或更正您的醫療記錄如果您對我們提出此要求我們將會與您的醫療保健服務提供者一起決定是否應進行此變更您有權利了解我們是否有與他人分享您的健康資訊以及我們透過何種方式與他人分享您的健康資訊如果您對您的個人健康資訊隱私有疑問或顧慮請致電與會員服務部聯絡本節說明經過及未經您的許可何者可以查閱您的健康資訊並說明您所擁有的查閱及更改您的資訊之權利關於您的健康及金錢之資訊具有隱私性法律規定我們必須為會員維護此類資訊的安全性這意味著如果您目前或者過去曾經是會員在您有資格並加入我們的醫療保健計畫後我們從此取得您的相關資訊我們還從您的醫師診所化驗所及醫院取得 PHI 以便我們同意並為您給付醫療保健費用聯邦法律規定我們必須告知您法律規定我們必須採取的措施以保護告知我們之書面或儲存於電腦的資訊我們還必須告知您我們如何保護其安全為了保護資訊對於列印於紙上稱為實體的資訊我們會辦公室上鎖粉碎包含醫療保健資訊的紙張以免他人獲知此類資訊對於儲存於電腦上稱為技術的資訊我們會使用密碼僅限擁有權限的人員存取使用特殊程式監控我們的系統由我們的員工醫師或州政府使用或共用時我們會制定規則以確保資訊安全稱為政策與程序教育我們的員工遵循規則 107

109 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任我們何時可以使用並共用您的健康資訊有時候我們可以在不經您同意的情況下使用或共用此資訊用於您的醫療服務幫助您的醫師醫院及他人取得您所需的醫療保健服務用於支付費用用於與醫師診所及其他為您的醫療保健付費的機構或人員共用資訊在您取得醫療保健或服務前我們承諾為它們付費時由於醫療保健業務原因用於幫助稽核欺詐及濫用計畫規劃及每日工作以找出改進我們計畫的方法由於公共健康的原因為了幫助公共健康官員預防人們生病或受傷與幫助您或為您支付醫療保健費用的其他人共用經您同意我們可以與您的家人或您選擇幫助或支付您的醫療保健服務的人員共用如果您無法為自己說話且最有利於您的情況下與幫助您或為您支付醫療保健費用的人員共用在我們使用或共用您的資訊執行任何行動您的醫療保健付費日常業務研究及此通知所列之事項以外之前我們必須取得您的書面同意其他事務可能是出售或用於向您銷售物品從您的醫師處取得關於您的心理療法資訊前我們必須取得您的書面同意您可透過書面方式告知我們您希望撤回您的書面同意我們不能撤回在取得您的書面同意時使用或共用的資訊但我們會在將來停止使用或共用您的資訊我們可以或法律規定我們必須使用您的資訊的其他方式用於幫助警方或其他確保他人守法的執法人員用於報告虐待和忽視在我們被要求時幫助法院用於回答法律文件問題向衛生監督機構提供資訊以進行稽核或檢查等事項用於幫助驗屍官醫學檢查者或喪葬承辦者查出您的姓名及死亡原因在您要求將您的身體器官捐獻給科學研究時提供協助用於研究用於防止您或他人生病或嚴重受傷用於幫助特定的政府工作者如果您在工作期間生病或受傷提供資訊供勞工賠償事務用 108

110 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任您有哪些權利您可以要求查看您的健康資訊並取得副本然而我們並沒有您的完整醫療記錄如需您的完整醫療記錄副本請諮詢您的醫師或醫療保健診所如果您認為醫療記錄有錯誤或有遺漏您可以要求我們為您修改我們所存有的醫療記錄有時候您可以要求不分享您的資訊但是我們不一定同意您的申請您可以申請將健康資訊發送至與我們所持有地址不一樣的其他地址或以其他方式發送如果將資料發送至我們所持有的地址會對您造成危險則我們可以遵從您的請求您可以要求告知您在過去六年中我們與他人共用您的健康資訊的所有情況這不包括我們由於醫療保健付費日常醫療保健業務或我們未列在此處的某些其他原因而共用的情況您可以隨時要求取得本通知的副本您甚至可以要求透過電子郵件取得如果您需要支付某項服務的全部賬單您可以要求您的醫師不與我們共用該服務的相關資訊我們需要做什麼法律規定我們必須根據本通知的規定對您的健康資訊保密我們必須告知您法律規定我們必須執行保密相關措施我們必須執行本通知中規定我們要執行的行動如果您因合理理由如您處於危險狀況要求我們將您的健康資訊發送至其他地址或以其他方式發送我們必須遵循您的請求如果您要求我們不共用您的資訊在我們需要共用的情況下我們必須告知您如果州法律規定我們需要執行此處規定之外的更多行為我們將遵循這些法律如果我們認為您的資訊沒有取得保密我們將告知您您有疑問時怎麼辦如有關於我們的隱私規則的疑問或希望行使您的權利請致電聯絡會員服務部如果您已失聰或有聽力障礙請撥打 711 TTY 專線您需要投訴時怎麼辦我們隨時提供幫助如果您認為您的健康資訊未能保持安全您可以致電會員服務部或聯絡美國衛生與人道服務部 (Department of Health and Human Services) 您的投訴將不會對您產生任何不良後果 109

111 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任致電或寫信給美國健康和人道服務部 Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services 50 United Nations Plaza - Room 322 San Francisco, CA 或者 DHCS Privacy Officer 經由 HIPAA 認證辦公室醫療保健服務部 P.O.Box , MS 4722 Sacramento, CA 電話電子郵件信箱 privacyofficer@dhcs.ca.gov 傳真或者 DHCS 資訊安全官員資訊安全官員 P.O.Box , MS 6400 Sacramento, CA 電子郵件信箱 iso@dhcs.ca.gov 電話 ITSD 服務台或傳真我們保留變更本通知及維護您的健康資訊之安全的方式的權利如有變更我們將透過新聞稿通知您所涉及的改動我們會將此等變更發佈至網站正如我們在醫療保險之可攜性與責任法案 (HIPAA) 通知中所述如果州級法律規定我們必須執行 Federal HIPAA 隱私法律規定以外的更多行為我們必須遵守州級法律本通知向您提供了您的權利以及州級法律規定我們必須執行行為之相關資訊 110

112 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任 E. 我們必須為您提供本計畫本計畫網路內醫療服務提供者以及給付服務的相關資訊作為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的會員您有權利從我們這裡取得資訊如果您不會說英文我們有口譯員服務為您解答您對本醫療保健計畫可能會有的任何疑問如需口譯員服務請致電 (TTY 711) 此為免費服務您幾乎可取得任何語言的資料包括西班牙文越南文塔加拉族語韓語中文和很多其他語言 - 儘管詢問會員服務部代表我們也可以透過點字版或大字版為您提供資訊如果您希望取得下列任何資訊請致電會員服務部選擇或更換計畫方式的相關資訊本計畫的相關資訊其中包括» 財務資訊» 本計畫會員對本計畫的評等» 會員提出上訴裁定的件數» 退出本計畫的方式本計畫網路內醫療服務提供者與網路內藥房的相關資訊其中包括» 如何選擇或變更主治醫師» 本計畫網路內醫療服務提供者與藥房的資格» 本計畫給付網路內醫療服務提供者的方式給付服務與藥物以及您必須遵守之規定的相關資訊其中包括» 本計畫的給付服務與藥物» 適用於您給付範圍與藥物的限制» 您在取得給付服務與藥物時必須遵守的規定某些項目不屬於給付範圍的原因以及您可以怎麼做的相關資訊其中包括» 要求我們以書面方式說明某些項目不屬於給付範圍的原因» 要求我們變更我們所作的決定» 要求我們給付您所收到的帳單 F. 網路內醫療服務提供者不得直接向您請款本計畫網路內的醫師醫院及其他醫療服務提供者不得要求您為給付服務付費即使我們的給付金額低於醫療服務提供者的收費金額他們也不得向您收費如需了解如何處理網路內醫療服務提供者試圖向您收取給付服務請參閱第 7 章 111

113 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任 G. 您有權利隨時退出 Cal MediConnect Plan 沒有人可以違反您的意願強迫您留在本計畫您可以隨時退出本計畫如果您退出本計畫您將仍是 Medicare 及 Medi-Cal 計畫的會員您有權利透過原始 Medicare 或 Medicare Advantage 計畫取得您大多數的醫療保健服務您可以透過處方藥物計畫或 Medicare Advantage 計畫取得您的 Medicare D 部分處方藥物福利您的 Medi-Cal 福利會經由 Anthem Blue Cross 持續提供除非您選擇了此郡的現有之不同計畫請參閱第 10 章以了解更多有關退出本計畫的資訊 H. 您有權利決定您自己的醫療保健服務您有權利知道您的治療選項並參與您醫療保健服務的相關決策當您接受服務時您有權利獲得由您醫師及其他醫療保健服務提供者所提供的完整資訊您的醫療服務提供者必須以您能夠了解的方式向您說明您的病症以及您的治療選擇了解您的選擇您有權利得知所有類型的治療了解風險您有權利得知任何相關的風險如有任何服務或治療是屬於研究試驗的一部分您必須被事先告知您有權利拒絕接受實驗性治療您可以取得第二意見您有權利在決定接受治療前請其他醫師為您看診您可以拒絕您有權利拒絕接受任何治療其中包括離開醫院或其他醫療機構的權利即使醫師建議您不要離院您也有權利停止服用處方藥物如果您拒絕接受治療或停止服用處方藥物您將不會被退出本計畫然而如果您拒絕接受治療或停止服用某藥物您應對其後果全權負責您可以要求本計畫向您說明為何醫療服務提供者拒絕提供醫療保健如果醫療服務提供者拒絕提供您認為您應接受的醫療保健您有權利要求本計畫向您說明您可以要求本計畫給付某項遭拒或通常不屬於給付範圍的服務或藥物本手冊第 9 章將詳細說明如何要求本計畫做出給付決定您有權利表明當您無法為自己作醫療保健決定時的意願有時候人們會無法為自己作醫療保健決定在此情況發生在您身上之前您可以填寫一份書面表格以授權他人代您作醫療保健決定為您醫師提供一份書面指示說明當您無法自己作決定時您希望他們如何處理您的醫療保健服務可以供您提供指示時使用的法律文件稱為預前指示預前指示有不同的類型其名稱也各不相同例子包括生前遺囑以及醫療保健委託授權書 112

114 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任您不一定要使用預前指示但如果您希望您可以這麼做以下是您需採取的行動取得表格您可以透過醫師律師法律服務機構或社工取得表格提供關於 Medicare 和 Medicaid 資訊的組織當地社會服務部門也有預立醫療指示表格您也可以聯絡會員服務部索取表格填寫表格並在表格上簽名該表格屬於法律文件您應該考慮請律師幫您準備這份文件將該表格的副本提供給必須知道此事宜的人士您應將該表格的副本交給您的醫師您也應將該表格的副本交給您指名代您作決定的人士您可能也應將該表格的副本交給親朋好友請務必在家中保留一份副本如果您即將住院且您有簽署預前指示請攜帶一份副本前往醫院醫院將會詢問您是否有簽署預前指示表以及您是否有攜帶該表格如果您尚未簽署預前指示表醫院可以提供該表格並會詢問您是否想簽署記住您可以選擇是否簽署預前指示表如果您的指示未獲得遵循該怎麼做如果您已經簽署了一份預立醫療指示而您認為醫師或者醫院沒有按照您的預立醫療指示來進行治療您可以向下列組織提出投訴 Medical Board of California Central Complaint Unit 1426 Howe Avenue, Suite 54 Sacramento, CA 免費電話 I. 您有權利提出投訴並要求本計畫重新考慮我們所作的決定第 9 章會說明如果您對於給付服務或醫療保健有任何疑問或疑慮應該採取哪些行動例如您可以要求本計畫作出給付決定提出上訴裁定以變更某項給付決定或提出投訴您有權利取得其他會員針對本計畫提出上訴裁定和投訴的資訊如欲取得這些資訊請致電與會員服務部聯絡如果您認為自己受到不公平待遇或權利未受重視該怎麼辦如果您認為自己受到不公平的對待但無關乎第 104 頁所述的歧視原因您可以透過以下途徑取得協助您可以致電與會員服務部聯絡您可以致電您當地的健康保險諮詢及促進計畫 (HICAP) 有關本組織及聯絡方式的詳細資訊請查閱第 2 章 113

115 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 8 章您的權利和責任您可以致電 Cal MediConnect 督察專員計畫有關本組織及聯絡方式的詳細資訊請查閱第 2 章您可以致電 MEDICARE ( ) 與 Medicare 聯絡其每週七天每天 24 小時均提供服務 TTY 使用者應致電如何取得更多與您權利相關的資訊您可以透過數種方式取得更多與您權利相關的資訊您可以致電與會員服務部聯絡您可以致電您當地的健康保險諮詢及促進計畫 (HICAP) 有關本組織及聯絡方式的詳細資訊請查閱第 2 章您可以致電 Cal MediConnect 督察專員計畫有關本組織及聯絡方式的詳細資訊請查閱第 2 章您可以與 Medicare 聯絡» 您可以造訪 Medicare 網站以閱覽或下載 Medicare 權利及保障 (Medicare Rights & Protections) 請至或致電 MEDICARE ( ) 每週 7 天 24 小時全天候服務 TTY 使用者應致電 J. 身為本計畫會員您也有必須承擔的責任身為本計畫會員您有責任遵循下列事項如果您有任何疑問請致電與會員服務部聯絡閱讀會員手冊以了解給付項目以及您在取得給付服務與藥品時需遵守的規定要得知有關您的給付服務之資訊請參閱第 3 及第 4 章這些章節將說明給付和不給付的範圍您應遵循之規定以及您應支付的費用» 如需給付藥品的詳細資訊請參閱第 5 章和第 6 章告知我們您持有的任何其他健康給付或處方藥物給付請致電會員服務部告知我們» 按規定我們必須確認您在接受醫療保健服務時有使用您所有的給付選項這稱為福利協調» 如需福利協調的詳細資訊請參見第 1 章告知您的醫師和其他醫療保健服務提供者您投保本計畫在您接受服務或領取藥物時請出示您的計畫保險卡協助您的醫師和其他醫療保健服務提供者為您提供最優質的醫療保健» 向他們提供與您本身及您健康有關的必要資訊盡可能了解您自己的健康問題遵循您和您醫療服務提供者皆同意的治療計畫和指示» 確保您醫師和其他醫療服務提供者知道您正在服用的所有藥物其中包括處方藥物非處方藥物維他命和補充品 114

116 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊» 第 8 章您的權利和責任如果您有任何疑問請務必提問您的醫師和其他醫療服務提供者必須以您能夠了解的方式為您說明事項如果您提問但卻不了解答案的內容請再次提問請為他人著想我們期盼本計畫的所有會員皆能尊重其他病患的權利我們也期盼您在醫師診所醫院和其他醫療服務提供者的診所時能以尊重他人的態度行事支付您的應付款項身為計畫會員您應負責支付下列款項» Medicare A 部分與 Medicare B 部分保費對於大部分的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的會員而言 Meci-Cal 為您支付 A 部分與 B 部分的保費» 對於本計畫給付的您的一些長期服務與支援或藥物當您取得服務或藥物時您必須支付應分攤之費用這部份費用可能是共付費用一筆固定的費用或共付保險總費用的百分比第 4 章解釋了您必須為接受的長期醫療服務與支援所支付的費用第 6 章敘述您必須支付的藥物費用» 如果您取得任何不屬於本計畫給付範圍的服務或藥物您將必須支付全額費用如果您不同意我們對某項服務或藥物所作的拒絕給付決定您可以提出上訴裁定請參見第 9 章了解如何提出上訴裁定若您搬家敬請告知如果您即將搬家請務必立即通知我們請致電與會員服務部聯絡如果您搬離本計畫的服務區域您將無法再保有本計畫的會員身分第 1 章有說明我們的服務區域我們能幫助您確定您搬往的地點是否超出我們的服務區域在特殊投保期期間您可以轉換至原始 Medicare 或投保您新遷入地區的 Medicare 醫療保健計畫或處方藥物計畫我們可以告知您我們是否有在您新遷入的地區提供計畫此外在您搬家時請務必告知 Medicare 及 Medi-Cal 您的新地址請參閱第 2 章取得 Medicare 和 Medicaid 的電話號碼即使您在我們的服務區域內搬家您仍然必須通知我們我們必須將您的會員記錄隨時保持在最新狀態並了解該如何與您聯絡如果您有疑問或顧慮請致電向會員服務部尋求協助 115

117 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定投訴該怎麼辦本章包括哪些內容本章有與您權利相關的資訊如果您有以下情況請閱讀本章以了解該怎麼做您對您的計畫有問題或想提出投訴您需要您計畫表示其不給付的某項服務用品或藥物您不同意您計畫針對您醫療保健所作的決定您認為您的給付服務太快終止您有對於長期服務和支援方面的問題或投訴包括 In-Home Supportive Services (IHSS), Multipurpose Senior Services Program (MSSP), Community Based Adult Services (CBAS), 與 Nursing Facility (NF) services 如果您有問題或顧慮您只需閱讀本章適用於您處境的部分即可本章細分為幾個不同部分以協助您輕鬆找到您所需的資訊如果您遇到有關您健康或有關長期服務與支援的問題您應取得您醫師及其他醫療服務提供者判定為是按您醫療保健計畫為您提供照護時所需的醫療保健服務藥物以及長期服務與支援如果您對您的醫療保健有問題您可以致電與 Cal MediConnect 督察專員計畫聯絡以尋求協助本章將針對不同的問題與投訴分別說明您有什麼不同的選項但您可以隨時致電 Cal MediConnect 督察專員計畫以讓其協助指引您解決問題 116

118 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴目錄本章包括哪些內容如果您遇到有關您健康或有關長期服務與支援的問題第 1 節簡介第 1.1 節如果您有問題該怎麼辦第 1.2 小節如果出現法律術語呢第 2 節應致電何處尋求協助第 2.1 小節哪裡可以取得更多資訊與協助第 3 節福利相關問題第 3.1 小節您應利用給付決定和上訴裁定程序嗎或者您想提出投訴嗎第 4 節給付決定與上訴裁定第 4.1 小節給付決定與上訴裁定簡介第 4.2 小節取得給付決定和上訴裁定相關協助第 4.3 小節本章的哪一部分將會對您有所幫助第 5 節與服務用品及藥物非 D 部分藥物相關的問題第 5.1 小節何時該利用本節的資訊第 5.2 節提出給付決定要求第 5.3 小節適用於服務用品及藥物非 D 部分藥物的層級 1 上訴裁定第 5.4 小節適用於服務用品及藥物非 D 部分藥物的層級 2 上訴裁定第 5.5 小節針對縣政府的 IHSS 福利授權時數決定提出上訴裁定第 5.6 小節給付問題第 6 節 D 部分藥物第 6.1 小節如果您對領取 D 部分藥物有問題或您希望我們償還您 D 部分藥物的費用該怎麼辦第 6.2 小節何謂例外處理

119 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 6.3 小節要求例外處理的重要須知第 6.4 小節如何提出與 D 部分藥物或是 D 部分藥物補償包括例外處理有關的給付決定要求第 6.5 節適用於 D 部分藥物的層級 1 上訴裁定第 6.6 小節適用於 D 部分藥物的層級 2 上訴裁定第 7 節要求我們給付更長的住院時間第 7.1 小節了解您的 Medicare 權利第 7.2 小節進行層級 1 上訴裁定以變更您的出院日期第 7.3 小節進行層級 2 上訴裁定以變更您的出院日期第 7.4 節如果我錯過了上訴裁定期限將會怎樣第 8 節如果您認為自己的居家照護專業護理照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務太快終止該怎麼辦第 8.1 小節我們會事先通知您給付何時終止第 8.2 節進行層級 1 上訴裁定以持續您的醫療保健服務第 8.3 小節進行層級 2 上訴裁定以持續您的醫療保健服務第 8.4 節如果您錯過了提出層級 1 上訴裁定的期限該怎麼辦第 9.1 節針對 Medicare 服務與用品可以採取的下一步驟第 9.2 小節針對 Medi-Cal 服務與用品可以採取的下一步驟第 10 節如何提出投訴第 10.1 小節詳細資訊與期限第 10.2 小節您可以向民權辦公室提出投訴第 10.3 小節您可以向品質改善組織提出與醫療保健品質相關的投訴第 10.4 節您可以向 Medicare 提出投訴第 10.5 小節您可以向 Medi-Cal 提出投訴第 10.6 小節您可以向加州管理式醫療保健部提出投訴

120 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 1 節簡介第 1.1 節如果您有問題該怎麼辦本章將會告訴您如果您對您的計畫或對您的服務或給付有問題該怎麼辦這些程序都已獲得 Medicare 及 Medi-Cal 的核准每項程序均有一套您和我們皆必須遵守的規定流程和期限第 1.2 小節如果出現法律術語呢本章中的部分規定和期限包含了艱澀的法律術語由於在這些術語當中有許多可能不易理解因此我們使用了較簡單易懂的詞彙來替代某些法律術語我們也盡量少用縮寫例如我們會說提出投訴而非呈遞申訴給付決定而非組織判定或給付判定快速給付決定而非特急判定我們了解專門的法律術語可能可以協助您獲得更明確的溝通訊息因此我們也為您提供了專門的法律術語 119

121 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 2 節應致電何處尋求協助第 2.1 小節哪裡可以取得更多資訊與協助如何啟動或遵循處理問題的程序有時可能會令人感到困惑當您身體不適或精力有限時尤其可能發生這種情況有些時候您也可能會不知道接下來該怎麼做您可以透過 Cal MediConnect 督察專員計畫取得協助如果您需要協助啟動處理問題的程序您可以隨時致電 Cal MediConnect 督察專員計畫 Cal MediConnect 督察專員計畫可以為您解答疑問並協助您了解如何處理問題 Cal MediConnect 督察專員計畫與本計畫或是任何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯他們可以協助您了解應使用何種程序 Cal MediConnect 督察專員計畫的電話號碼是這些服務均為免費您可以透過健康保險諮詢及促進計畫取得協助您也可以致電醫療保險顧問和權益促進計畫 (HICAP) HICAP 諮詢人員可以為您解答疑問並協助您了解如何處理問題 HICAP 與本計畫或任何保險公司或醫療保健計畫均沒有關聯 HICAP 在每個郡縣均有受過訓練的諮詢人員且服務均為免費當地 HICAP 電話號碼是透過 Medicare 取得協助您可以直接致電 Medicare 針對您的問題尋求協助以下為取得 Medicare 之協助的兩種方式致電 MEDICARE ( ) 其每週 7 天每天 24 小時均提供服務 TTY 專線此為免付費電話造訪 Medicare 網站 ( 您可以透過加州管理式醫療保健部取得協助根據加州健康與安全法規第 (b) 節的規定我們必須向您揭露以下段落的資訊在此段落中申訴一詞係指與 Medi-Cal 服務有關的上訴裁定或投訴加州醫療保健管理部負責管理醫療保健服務計畫如您對於醫療保健計畫有任何申訴在聯絡該部門之前請先撥打電話 (TTY 711) 聯絡您的醫療保健計畫並使用您的醫療保健計畫的申訴程序使用本申訴程序並不會讓您失去任何可能獲得的法律權利或補救措施若您的申訴案件為緊急情況或是未獲醫療保健計畫妥善處理亦或超過 30 天仍未獲得解決您可以致電該部門尋求協助您可能還符合申請獨立醫療審查 (Independent Medical Review, IMR) 的資格如果您符合申請 IMR 的資格 IMR 程序將會對醫療保健計畫就後述事項所作的醫療決定進行公正的審查所提議的服務或治療是否具有醫療必需對實驗或研究性的治療作給付與否的決定以及急診或緊急醫療服務的付款爭議管理局還設有免付費電話 (1-888-HMO-2219) 以及供聽障和語障人士使用的 TDD 專線 ( ) 管理局的網站提供線上投訴表 IMR 申請表和說明您可以透過患者權益促進辦事處取得協助病患權益促進辦事處 (Office of the Patient Advocate, OPA) 可以協助您了解您的權利如何獲得健康保險以及如何選擇優質醫療保健您可以致電或透過電子郵件 contactopa@opa.ca.gov 與 OPA 聯絡您也可以瀏覽 OPA 的網站 120

122 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊第 3 節福利相關問題第 3.1 小節您應利用給付決定和上訴裁定程序嗎或者您想提出投訴嗎如果您有問題或顧慮您只需閱讀本章適用於您處境的部分即可以下表格將可以協助您找到本章中適用於您問題或投訴的章節您的問題或顧慮是否與您的福利或給付範圍有關這些問題包括特定醫療保健長期服務與支援或處方藥物是否屬於給付範圍他們的給付方式以及與醫療保健或處方藥物給付相關的問題是否我的問題與福利或給付相關我的問題與福利或給付無關請前往本章下一節第 4 節給付決定和上訴請跳到本章最後的第 10 節如何提出投訴裁定 121

123 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 4 節給付決定與上訴裁定第 4.1 小節給付決定與上訴裁定簡介提出給付決定要求和提出上訴裁定的程序適用於處理與您福利和給付範圍有關的問題其中也包括了與給付有關的問題除了 D 部分的共付費用之外您無需負擔 Medicare 的費用何謂給付決定給付決定是我們針對您的福利與給付範圍或針對我們對您醫療服務用品或藥物的給付金額所作的初步決定每當我們要決定哪些項目屬於您的給付範圍以及我們應給付的金額時我們便會作給付決定如果您或您的醫師不確定某項服務用品或藥物是否屬於 Medicare 或 Medi-Cal 的給付範圍在您的醫師提供該項服務用品或藥物之前您或您的醫師皆可以要求我們作給付決定何謂上訴裁定上訴裁定是指透過正式方式要求我們審查我們的決定且若您認為我們的決定有誤要求我們變更我們的決定例如我們可能決定您希望取得的某項服務用品或藥物不屬於給付範圍或不再屬於 Medicare 或 Medi-Cal 的給付範圍如果您或您的醫師不同意我們的決定您可以提出上訴裁定第 4.2 小節取得給付決定和上訴裁定相關協助我可以致電何處尋求有關提出給付決定要求或提出上訴裁定的協助您可以向下列任何人士尋求協助您可以致電我們會員服務部電話為 (TTY 711) 請致電 Cal MediConnect 督察專員計畫尋求免費協助 Cal MediConnect 督察專員計畫可以協助投保 Cal MediConnect 的人士處理有關服務或請款的問題電話號碼為請致電健康保險諮詢及促進計畫 (HICAP) 尋求免費協助 HICAP 是一個獨立組織與本計畫沒有任何關聯電話號碼為請致電管理式醫療保健部 (DMHC) 的協助中心尋求免費協助 DMHC 負責管理醫療保健計畫 DMHC 協助投保 Cal MediConnect 的人士處理與 Medi-Cal 服務或請款問題有關的訴請裁定電話號碼為失聰有聽力障礙或言語障礙的人士可以使用免付費 TDD 專線電話號碼為請致電您所在郡縣的社會服務部辦公室詢問與居家支援性服務 (IHSS) 給付決定有關的問題電話號碼為請與您的醫師或其他醫療服務提供者討論您的醫師或其他醫療服務提供者可以代您提出給付決定要求或代您提出上訴裁定請與朋友或家人討論並要求其代您行事您可以指名其他人士擔任您的代表以代您提出給付決定要求或代您提出上訴裁定 122

124 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊» 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴如果您想請朋友親戚或其他人士擔任您的代表請致電會員服務部索取代表委任書表格您也可以至 Medicare 計畫網站下載表格網址該表格將可以授權該人士代您行事您必須提供一份已簽名的表格給我們您也有權利聘請律師代您行事您可以致電給您自己的律師或透過您當地的律師協會或其他轉介服務取得律師名單如果您符合資格部分法律團體將可以為您提供免費的法律服務如果您想聘請律師代表您您將需填妥代表委任書表格不過不論您想提出任何類型的給付決定要求或想提出上訴裁定您都不一定要聘請律師第 4.3 小節本章的哪一部分將會對您有所幫助與給付決定和上訴裁定有關的情況一共有四種不同的類型每種情況都有不同的規定和期限我們將本章細分為不同部分以協助您找到您必須遵守的規定您只需閱讀適用於您問題的部分即可如果您有與服務用品及藥物非 D 部分藥物有關的問題第 5 節將可以為您提供相關資訊例如如果您發生下列情況請利用該節 o 您沒有取得您需要的醫療保健而您認為該醫療保健屬於本計畫的給付範圍 o 我們未核准您醫師欲為您提供的服務用品或藥物而您認為該醫療保健應獲得給付 o 您接受了您認為應該獲得給付的醫療保健或服務但我們卻未給付該醫療保健 o 您取得了您認為應該獲得給付的醫療服務或用品且支付了相關費用而您想要求我們償還您所支付的費用 o 您被告知您目前所享有的醫療保健給付即將減少或終止而您不同意我們的決定 o 注意只有在藥品不屬於Ｄ部分給付範圍時才使用第 5 節給付藥品清單中有星號 (*) 的藥品不在 D 部分給付範圍內請參閱第 6 節了解 D 部分藥品上訴裁定程序注意如果即將終止的是住院治療居家照護專業護理機構照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務的給付由於這些類型的醫療保健有適用的特殊規定因此您必須參閱本章另一節的資訊請參閱第 7 節及第 8 節您被告知您的居家支援性服務 (IHSS) 時數即將減少第 6 節將可以為您提供 D 部分藥物的相關資訊例如如果您發生下列情況請利用該節 o 您想要求我們進行例外處理以給付某項不在本計畫給付藥物清單藥物清單中的 D 部分藥物 o 您想要求我們免除您能夠領取的藥量限制 123

125 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊 o 您想要求我們給付某項需要事先核准的藥物 o 我們未核准您的例外處理申請而您或您的醫師或是其他處方開立者認為我們應核准您的申請 o 您想要求我們給付您已購買的處方藥物這是針對給付所提出的給付決定要求如果您認為醫師太快讓您出院第 7 節將可以為您提供相關資訊告訴您該如何要求本計畫給付更長的住院時間如果您發生下列情況請利用該節 o 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴您住院且您認為醫師太快要求您出院如果您認為您的居家照護專業護理機構照護和綜合門診復健機構 (CORF) 服務太快終止第 8 節將可以為您提供相關資訊如果您不確定應使用哪一節請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部您也可以致電以透過 Cal MediConnect 督察專員計畫取得協助或資訊 124

126 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 5 節與服務用品及藥物非 D 部分藥物相關的問題第 5.1 小節何時該利用本節的資訊本節是要告訴您如果您有與醫療服務行為健康服務及長期服務與支援 (LTSS) 有關的福利問題該怎麼做您也可使用本節解決藥品不在 D 部分給付範圍內的相關問題給付藥品清單中有星號 (*) 的藥品不在 D 部分的給付範圍內請參閱本章第 6 節了解 D 部分藥品上訴裁定的相關資訊本節將會告訴您如果您發生下列任一情況您可以怎麼做 1. 您認為本計畫有給付您所需的醫療服務行為健康服務或長期服務與支援 (LTSS) 但您卻未取得這些服務您可以怎麼做您可以要求本計畫作給付決定瀏覽至第 5.2 小節第 126 頁了解申請給付決定的相關資訊 2. 本計畫未核准您醫師欲為您提供的醫療保健而您認為該醫療保健應獲得核准您可以怎麼做您可以針對本計畫不核准該醫療保健的決定提出上訴裁定瀏覽至第 5.3 小節第 127 頁了解提出上訴裁定的相關資訊 3. 您取得了您認為屬於本計畫給付範圍的服務或用品但本計畫卻不給付您可以怎麼做您可以針對本計畫不給付的決定提出上訴裁定瀏覽至第 5.4 小節第 130 頁了解提出上訴裁定的相關資訊 4. 您取得了您認為應該獲得給付的醫療服務或用品且支付了相關費用而您想要求本計畫補償您該服務或用品的費用您可以怎麼做你可以要求本計畫償還您所支付的費用參閱第 5.6 節 (第 134 頁) 取得要求本計畫支付的資訊 5. 您的特定服務給付被減少或終止而您不同意我們的決定您可以怎麼做您可以針對本計畫減少或終止服務的決定提出上訴裁定注意如果即將終止的是住院治療居家照護專業護理機構照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務的給付將有特殊的規定適用請參閱第 7 節或第 8 節以了解詳情在所有我們告知您享有的服務將遭終止的情況下皆可使用本章第 5.2 小節的資訊要求做給付決定如同如何行動之導引 6. 您的居家支援性服務 (IHSS) 時數遭到拒絕或減少而您不同意我們的決定您可以怎麼做您可以透過申請州公平聽證會以針對縣政府拒絕或減少 IHSS 時數的決定提出上訴裁定 IHSS 時數是由您縣政府的社工而非由本計畫決定縣政府的社工將會針對這各項服務評估您所需的服務類型以及縣政府將授權的時數若您有對於 IHSS 時數有任何疑問請參閱本章第 5.5 節 125

127 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 5.2 節提出給付決定要求如何要求給付決定取得醫療行為健康或特定長期服務與支援 (MSSP, CBAS, 或 NF 服務) 如欲提出給付決定要求請致電寫信或傳真給我們或請您的代表或醫師要求我們作給付決定 o 您可以致電與我們聯絡 (TTY 711). o 您可以發傳真給我們號碼您可以寫信給我們地址 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan P.O.Box Virginia Beach, VA 取得給付決定需要多久時間在您提出要求之後通常需要長達 14 個曆日的時間如果您在 14 個曆日內未取得我們的決定您可以提出上訴裁定然而有時我們會需要較長時間我們將會寄信告知您我們需要超過 14 個日曆天的時間我是否可以在較短時間內取得給付決定是如果您因健康狀況而需要在較短時間內得到答覆請要求我們作快速給付決定如果我們核准您的申請我們將會在 72 小時內通知您我們的決定然而有時我們會需要較長時間我們將會寄信告知您我們需要超過 14 個曆日的時間快速給付決定的法律術語是特急判定提出快速給付決定要求如欲申請快速給付決定請先致電或傳真給本計畫要求我們給付您欲取得的醫療保健您可以撥打 (TTY 711) 聯絡我們或傳真要了解如何與我們聯絡的細節請查閱第 2 章第 13 頁您也可以請您的醫師或您的代表致電給我們 126

128 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴以下為提出快速給付決定要求的規定您必須符合下列兩項規定才能獲得快速給付決定 o 僅有當您針對您尚未取得的醫療保健或用品提出給付要求時您才可以獲得快速給付決定 o 僅有當標準 14 個曆日的期限可能會嚴重危害您的健康或傷害您的身體機能時您才可以獲得快如果您申請的是您已取得之醫療保健或用品的給付您將無法獲得快速給付決定速給付決定如果您的醫師表示您需要快速給付決定我們將會自動為您提供快速給付決定如果您在沒有醫師佐證的情況下提出快速給付決定要求我們將會判定您是否應獲得快速給付決定如果我們判定您的健康狀況不符合快速給付決定的規定我們將會寄信給您我們亦會使用標準 14 個曆日的期限作為替代此信函將會告訴您如果您的醫師提出快速給付決定要求我們將會自動為您提供快速給付決定此信函也會告訴您如果我們為您提供的是標準給付決定而非您所申請的快速給付決定您可如何針對我們的決定提出快速投訴如需更多有關投訴包括快速投訴程序的資訊請參閱本章的第 10 節如果給付決定的答覆是同意我何時可以取得服務或用品在您提出要求之後您將在 14 個曆日標準給付決定或 72 小時快速給付決定內取得服務或用品如果我們延長作給付決定所需的時間我們將會在延長期限結束之前核准給付如果給付決定的答覆是拒絕我將如何能夠得知如果答覆是拒絕我們將會寄信向您說明我們拒絕的原因如果我們的答覆是拒絕您有權利提出上訴裁定要求我們重新審查並變更此決定提出上訴裁定是指要求我們審查我們拒絕給付的決定如果您決定提出上訴裁定這表示您即將進入上訴裁定程序的層級 1 請參閱以下第 5.3 節第 5.3 小節適用於服務用品及藥物非 D 部分藥物的層級 1 上訴裁定何謂上訴裁定上訴裁定是指透過正式方式要求我們審查我們的決定且若您認為我們的決定有誤要求我們變更我們的決定如果您或您的醫師或是其他醫療服務提供者不同意我們的決定您可以提出上訴裁定 127

129 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴在大多數情況下您必須從層級 1 開始進行上訴裁定不過就 Medi-Cal 服務包含長期服務與支援您不須從層級開始如果您不想向本計畫提出針對 Medi-Cal 服務的第一級上訴裁定您可以申請州公平聽證會或者在特殊情況下您可以申請獨立醫療審查到 132 頁有更多資訊何謂層級 1 上訴裁定層級 1 上訴裁定是您對本計畫所提出的第一級上訴裁定我們將會審查我們的給付決定以確認我們所作的決定是否正確審查人員將不會與作最初給付決定的人士相同當審查完成時我們會以書面方式讓您知道我們的決定如果我們在經審查後告知您該服務或用品不屬於給付範圍您的案件將可以進入層級 2 上訴裁定我該如何提出層級 1 上訴裁定 o 您您的醫師或其他醫療服務提供者或您的代表必須與我們聯絡才能開始為您進行上訴裁定您可以來電號碼 (TTY 711) 如需了解如何向我們提出上訴裁定的其他詳細資訊請參見第 2 章第 13 頁 o 您可以要求我們進行標準上訴裁定或快速上訴裁定 o 如果您欲申請標準上訴裁定或快速上訴裁定請透過書面方式提出上訴裁定或致電與我們聯絡您可以將您的書面申請提交至下列地址申訴與上訴裁定 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan P.O.Box Virginia Beach, VA 傳真 o 您也可以致電 (TTY 711) 提出上訴裁定太平洋時間週一到週五上午 8 點到下午 8 點我們將會在收到您上訴裁定後的五個曆日內寄信給您告知您我們已收到您的上訴裁定快速上訴裁定的法律術語是特急重新審查別人可以代我提出上訴裁定嗎是您的醫師或其他醫療服務提供者可以代您提出上訴裁定此外您醫師或其他醫療服務提供者以外的人士也可以代您提出上訴裁定但您必須先填妥代表委任書表格這份表格可以授權其他人士代您行事 128

130 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴要取得代表委任書表格請致電會員服務部或瀏覽 Medicare 網站如果上訴裁定是由您本人或是您醫師或其他醫療服務提供者以外的人士提出我們必須先收到填妥的代表委任書表格才可以進行上訴裁定審查我有多少時間可以提出上訴裁定您必須在我們寄信通知您我們決定當日起的 90 個曆日內提出上訴裁定如果您錯過此期限但您有正當理由我們可以為您提供更多時間以讓您提出上訴裁定正當理由的例子包括您罹患嚴重疾病或我們提供給您的上訴裁定申請期限資訊有誤我可以獲得有關我案件的檔案副本嗎是請向我們索取檔案副本我的醫師可以向您提供更多有關本人上訴裁定的資訊嗎可以您和您醫師可以向我們提供更多資訊以為您的上訴裁定提供支持本計畫將如何作出上訴裁定決定我們會仔細審閱所有與您醫療保健給付申請有關的資訊我們會查看以確認我們在拒絕您的申請時是否有遵守所有規定審查人員將不會與作最初給付決定的人士相同如果我們需要更多資訊我們可能會向您或您的醫師索取我何時可以得知標準上訴裁定的決定我們必須在收到您上訴裁定後的 30 個曆日內給您答覆如果是因您的健康情況所需我們將會更快讓您知道我們的決定不過如果您要求延長時間或如果我們需要蒐集更多資訊我們可能需要最多額外 14 個曆日的時間如果我們判定需要額外的時間來作決定我們將會寄信通知您如果您認為我們不應該需要額外的時間您可以針對我們決定使用額外時間的事宜提出快速投訴當您提出快速投訴時我們將會在 24 小時內給您答覆如果我們未能在 30 個曆日內或在額外時間如果我們有使用額外時間結束前對您的上訴裁定給出答覆且您的問題是與 Medicare 服務或用品有關我們將會自動把您的案件交由層級 2 上訴裁定程序處理如果發生此情形我們將會通知您如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關您將必須自行提出層級 2 上訴裁定如需更多有關層級 2 上訴裁定程序的資訊請參閱本章的第 5.4 小節如果我們核准您部分或全部的請求我們將必須在收到您上訴裁定後的 30 個曆日內核准或提供給付如果我們的答覆是拒絕您的部分或全部要求我們將會寄通知信件給您如果您的問題是與 Medicare 服務或用品有關信函中將會告訴您我們將您的案件送至獨立審查組織進行層級 2 上訴裁定如果您的 129

131 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關信函中將會告訴您如何自行提出層級 2 上訴裁定如需更多有關層級 2 上訴裁定程序的資訊請參閱本章的第 5.4 小節如果我申請快速上訴裁定將會怎樣如果您申請快速上訴裁定我們將會在收到您上訴裁定後的 72 小時內給您答覆如果是因您的健康情況所需我們將會更快給您答覆不過如果您要求延長時間或如果我們需要蒐集更多資訊我們可能需要最多額外 14 個曆日的時間如果我們判定需要額外的時間來作決定我們將會寄信通知您如果我們未能在 72 小時內或在額外時間如果我們有使用額外時間結束前對您的上訴裁定給出答覆且您的問題是與 Medicare 服務或用品有關我們將會自動把您的案件交由層級 2 上訴裁定程序處理如果發生此情形我們將會通知您如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關您將必須自行提出層級 2 上訴裁定如需更多有關層級 2 上訴裁定程序的資訊請參閱本章的第 5.4 小節如果我們的答覆是核准您的部分或全部要求我們必須在收到上訴裁定後 72 小時內授權或提供給付如果我們的答覆是拒絕您的部分或全部要求我們將會寄通知信件給您如果您的問題是與 Medicare 服務或用品有關信函中將會告訴您我們將您的案件送至獨立審查組織進行層級 2 上訴裁定如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關信函中將會告訴您如何自行提出層級 2 上訴裁定如需更多有關層級 2 上訴裁定程序的資訊請參閱本章的第 5.4 小節在層級 1 上訴裁定期間我的福利是否可以持續在層級 1 上訴裁定期間您可以繼續取得所有先前已獲得核准但我們告知您即將終止或變更的非 D 部分福利這表示我們在層級 1 上訴裁定期間必須繼續為您提供此類福利且我們必須繼續給付提供此類福利的醫療服務提供者第 5.4 小節適用於服務用品及藥物非 D 部分藥物的層級 2 上訴裁定如果本計畫在層級 1 上訴裁定作出拒絕決議接下來該怎麼辦如果我們拒絕您層級 1 上訴裁定的部分或全部請求我們將會寄信通知您信函中將會告訴您該服務或用品通常是否會由 Medicare 或 Medi-Cal 給付如果您的問題是與 Medicare 服務或用品有關我們將會在層級 1 上訴裁定結束後自動將您的案件交由層級 2 上訴裁定程序處理如果您的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關您可以自行提出層級 2 上訴裁定信函中會向您說明提出層級 2 上訴裁定的方法我們也在下方提供了相關資訊何謂層級 2 上訴裁定層級 2 上訴裁定是第二級上訴裁定其是由與本計畫不相關的獨立組織進行我的問題是與 Medi-Cal 服務或用品有關我該如何提出層級 2 上訴裁定 130

132 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴針對 Medi-Cal 服務及用品提出層級 2 上訴裁定的方式有兩種 1) 獨立醫療審查 (IMR) 或 2) 州公平聽證會 1) 獨立醫療審查 (IMR) 您可以透過加州管理式醫療保健部 (DMHC) 的協助中心申請獨立醫療審查 (IMR) IMR 適用於任何屬於醫療性質的 Medi-Cal 給付服務或用品 IMR 是由不屬於本計畫的醫師針對您案件所進行的審查如果 IMR 作出對您有利的決定我們將必須為您提供您所申請的服務或用品您無需為 IMR 付費您可申請 IMR 其前提是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 有以下情形拒絕變更或延遲 Medi-Cal 服務或治療 (不包含 IHSS) 因為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 決定此並非醫療上必須不給付嚴重醫療病症所需且為實驗性或研究性的 Medi-Cal 治療不給付您已接受的 Medi-Cal 急診服務或緊急服務未在 30 個曆日內解決您針對 Medi-Cal 服務所提出的層級 1 標準上訴裁定或未在 72 小時內解決您針對 Medi-Cal 服務所提出的層級 1 快速上訴裁定針對同一問題您可以同時申請 IMR 又申請州公平聽證會但如果您已舉行了州公平聽證會您將不能再申請 IMR 在大多數情況下在申請 IMR 之前您必須先向我們提出上訴裁定有關 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的層級 1 上訴裁定程序請查閱第 127 頁取得資訊如果您不同意我們的決定您可以向 DMHC 的協助中心申請 IMR 若因治療屬實驗性或調查性質您的治療遭受拒絕在您申請 IMR 之前不需要參與 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的上訴裁定程序如果您的問題十分緊急且會對您健康造成即時且嚴重的威脅您可以立即請 DMHC 處理對於特殊與緊迫案件 DMHC 會擱置需先遵守 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 上訴裁定程序的規定您必須在我們寄給您書面上訴裁定決定後的 6 個月內申請 IMR 如果 DMHC 判定您是因情況使然而無法在時限內提交申請則其在 6 個月後也可能會接受您的申請如欲申請 IMR 您可以透過下述網址取得獨立醫療審查/投訴表格並填寫或致電 DMHC 協助中心電話 TDD 使用者請致電如果您有與遭拒之服務或用品有關的信函或其他文件請將其副本隨附提出這樣可以加速 IMR 的處理時間請寄文件的副本而不要寄正本協助中心將不會退還任何文件如果有人協助您申請 IMR 請填寫協助授權表您可以透過下述網址取得該表或致電 DMHC 協助中心電話 TDD 使用者請致電

133 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴請將表格及所有附件郵寄或傳真至 Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真針對與 Medi-Cal 服務不包括 IHSS 有關的非緊急案件您將會在 DMHC 收到您申請及支持文件後的 30 天內收到 IMR 的決定函針對會使您健康處於即時或嚴重風險的緊急案件您將會在 3 至 7 天內收到 IMR 的決定函如果您對 IMR 的結果感到不滿您仍可以申請州公平聽證會如果 DMHC 判定您的案件不符合 IMR 的資格 DMHC 將會透過其常規的消費者投訴程序審查您的案件 2) 州公平聽證會您可以隨時針對 Medi-Cal 給付服務及用品包括 IHSS 申請州公平聽證會如果您的醫師或其他醫療服務提供者申請了我們將不會核准的服務或用品或者我們將不再繼續給付某項您已接受的服務或您已取得的用品您有權利申請州公平聽證會在大多數情況下在我們寄給您您的聽證權利通知後您將有 90 天的時間可以申請州公平聽證會如果您的福利即將變更或取消您可以申請聽證會的時間將會大幅縮短申請州公平聽證會的方式有兩種 1. 您可以填妥行動通知背面的州公平聽證會申請表您應提供所有必要資訊例如您的全名地址電話號碼對您採取不利行動的計畫或郡縣名稱相關的補助計畫以及您希望舉行聽證會的詳細原因然後您可以透過下列其中一種方式提交您的申請郵寄至通知上所示的縣政府福利部地址郵寄至加州社會服務部 State Hearings Division P.O.Box , Mail Station Sacramento, California 傳真至州政府聽證處傳真號碼為或您可以致電下列免付費電話申請州公平聽證會如果您決定透過電話提出申請您應了解該電話線路可能非常忙碌請致電與加州社會服務部聯絡 TDD 使用者請致電我的問題是與 Medicare 服務或用品有關層級 2 上訴裁定的流程為何獨立審查組織將會針對層級 1 的決定進行仔細的審查並判定是否應變更該決定 132

134 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴您無需申請層級 2 上訴裁定我們會自動將所有拒絕決議不論是全部拒絕或部分拒絕交由獨立審查組織處理如果發生此情形我們將會通知您獨立審查組織是由 Medicare 所聘僱與本計畫沒有任何關聯您可以索取您的檔案副本獨立審查組織必須在收到您上訴裁定後的 30 個曆日內針對您的層級 2 上訴裁定給您答覆如果您在取得醫療服務或用品前提出上訴裁定此規定即適用» 但是如果獨立審查組織需要蒐集更多可能對您有利的資訊其可能需要最多額外 14 個曆日的時間如果 IRE 需要額外的時間來作決定其將會寄信通知您如果您在層級 1 進行的是快速上訴裁定您在層級 2 的上訴裁定將會自動以快速上訴裁定的方式進行審查組織必須在收到您上訴裁定後的 72 小時內給您答覆» 但是如果獨立審查組織需要蒐集更多可能對您有利的資訊其可能需要最多額外 14 個曆日的時間如果 IRE 需要額外的時間來作決定其將會寄信通知您在層級 2 上訴裁定期間我的福利是否可以持續如果您的問題是與 Medicare 給付服務或用品有關在與獨立審查組織進行層級 2 上訴裁定期間您該項服務或用品的福利將無法持續如果您的問題是與 Medi-Cal 給付服務或用品有關且您申請的是州公平聽證會您該項 Medi-Cal 服務或用品的福利將可持續至聽證會作出決定為止如欲在聽證會之前繼續取得相同福利您必須在您福利變更日期或取消日期之前申請聽證會我將如何得知決定結果如果您的層級 2 上訴裁定是交由獨立審查機構 Department of Managed Health Care 會寄信向您說明審查您案件的醫師的決定 l 如果獨立醫療審查的決定是同意您部分或全部的請求我們將必須提供該服務或治療如果獨立醫療審查的決定是拒絕您部分或全部的請求這代表其同意層級 1 的決定您仍可以申請州公平聽證會到第 132 頁取得要求州公平聽證會之相關資訊如果您的層級 2 上訴裁定是州公平聽證會加州社會服務部將會寄信向您說明其決定如果州公平聽證會的決定是同意您部分或全部的請求我們將必須遵循該決定我們必須在收到決定函之日起的 30 個曆日內完成信函中所述的行動如果州公平聽證會的決定是拒絕您部分或全部的請求這代表其同意層級 1 的決定我們可以終止任何您正在領取的待審期間補助給付如果您的層級 2 上訴裁定是交由 Medicare 的獨立審查組織處理其將會寄信向您說明其決定如果獨立審查組織同意您部分或全部的請求我們將必須在收到 IRE 決定函之日起的 72 小時內授權該醫療保健給付或在 14 個曆日內為您提供該服務或用品 133

135 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴如果獨立審查組織拒絕您部分或全部的請求這代表其同意層級 1 的決定這稱為維持原判也稱為駁回上訴裁定如果上訴裁定決定是拒絕本人全部或部分的請求我是否可以提出進一步上訴裁定如果您的層級 2 上訴裁定是獨立醫療審查您可以申請州公平聽證會到第 132 頁取得要求州公平聽證會之相關資訊如果您的層級 2 上訴裁定是州公平聽證會您可以在收到決定函後的 30 天內要求覆審您在收到決定之後一年內可以向高等法院提出訴願 (依據民事訴訟法節)要求對州公平聽證會否決進行司法審查如果您已針對同一問題舉行了州公平聽證會您將不能再申請 IMR 如果您的層級 2 上訴裁定是交由 Medicare 的獨立審查組織處理則僅有在您欲取得之服務或用品的現金價值達到一定的最低金額標準時您才可以再次提出上訴裁定 IRE 寄給您的信函中將會說明您可能享有的其他上訴裁定權利請參閱本章的第 9 節以了解更多有關其他層級上訴裁定的資訊第 5.5 小節針對縣政府的 IHSS 福利授權時數決定提出上訴裁定居家支援性服務 (IHSS) 福利是由您縣政府的社工而非由本計畫決定縣政府的社工將會針對這各項服務評估您所需的服務類型以及縣政府將授權的時數如果您想針對縣政府的 IHSS 福利授權時數決定提出上訴裁定您必須申請州公平聽證會您必須在縣政府作出決定或未採取行動之日起的 90 天內提出州公平聽證會的申請申請州公平聽證會的方式有兩種 1. 填妥行動通知表的背面並將其寄至下述地址或寫信至 State Hearings Division Department of Social Services P.O.Box , Mail Station Sacramento, California 或者 2. 請致電與加州社會服務部聯絡 TDD 使用者請致電

136 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 5.6 小節給付問題如果您想要求本計畫給付醫療保健費用請先閱讀本手冊的第 7 章要求我們為您已收到的給付醫療服務或藥物帳單支付應分攤之費用第 7 章將為您說明在何種情況下您可能需要向我們要求補償或可能需要支付您所收到的醫療服務提供者帳單該章節也將告訴您該如何將要求本計畫給付的書面文件寄給我們我要如何要求計畫退還我已支付的服務或用品中本計畫應分攤之部分除了 D 部分的共付費用之外您無需負擔 Medicare 的費用在某些情況下您可能需為 Medi-Cal 服務如 IHSS 及護理機構住院支付分攤費用如果您欲要求我們償還您所支付的費用您需提出給付決定要求我們將會確認您已付費的服務或用品是否屬於給付服務或用品且我們會查看以確認您在使用給付時是否有遵守所有規定如果您支付的醫療保健有給付而您也遵循規則在收到您的申請後 60 個日曆天內我們會寄給您款項支付您的醫療保健中我們分攤的部分或者如果您尚未支付該服務或用品的費用我們將會把費用款項直接寄給醫療服務提供者當我們寄出該費用款項時即代表我們同意您的給付決定申請如果該醫療保健不屬於給付範圍或者您未遵守所有規定我們將會寄信告知您我們不給付該服務或用品並向您說明原因如果本計畫表示其不給付該怎麼辦如果您不同意我們的決定您可以提出上訴裁定請遵循第 5.3 小節所述的上訴裁定程序當您遵循這些指示時請注意若您提出退款上訴裁定我們必須在接獲上訴裁定後 60 個日曆天內進行回覆如果您想要求我們針對您已接受並已自行付費的醫療保健償還您所支付的費用您不得申請快速上訴裁定如果我們拒絕您的上訴裁定且該服務或用品通常是由 Medicare 給付我們將會自動把您的案件交由獨立審查組織處理如果發生此情形我們將會通知您 o 如果 IRE 推翻本計畫的決定並表示我們應對您進行給付我們將必須在 30 個曆日內將給付款項寄給您或醫療服務提供者如果您的上訴裁定在層級 2 之後的任何上訴裁定程序階段得到同意的答覆我們將必須在 60 個曆日內將您要求給付的款項寄給您或醫療服務提供者 o 如果 IRE 拒絕了您的上訴裁定這表示其同意我們不核准您申請的決定這稱為維持原判也稱為駁回上訴裁定您所收到的信函將會為您說明您可能享有的其他上訴裁定權利僅有在您欲取得之服務或用品的現金價值達到一定的最低金額標準時您才可以再次提出上訴裁定請參閱本章的第 9 節以了解更多有關其他層級上訴裁定的資訊如果我們拒絕您的上訴裁定且該服務或用品通常是由 Medi-Cal 給付您將可以自行提出層級 2 上訴裁定請參閱本章的第 5.4 節 135

137 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 6 節 D 部分藥物第 6.1 小節如果您對領取 D 部分藥物有問題或您希望我們償還您 D 部分藥物的費用該怎麼辦身為本計畫的會員您的福利包括許多處方藥物的給付這些藥物大多數是屬於 D 部分藥物有少數幾項藥物雖不屬於 Medicare D 部分的給付範圍但卻可能可以獲得 Medi-Cal 的給付本部分內容僅適用於 D 部分藥物的上訴裁定 o 給付藥品清單藥品清單中有部分藥品標註了星號 (*) 這些藥品不是 Part D 藥品有關標註星號之藥品的上訴裁定或給付決定請遵循第 5 節所述的流程我可以針對 D 部分處方藥物提出給付決定要求或提出上訴裁定嗎是以下是您可以要求本計畫針對您 Part D 藥品作給付決定的一些範例您可以要求我們進行例外處理例如» 要求我們給付不在本計畫給付藥物清單藥物清單中的 D 部分藥物» 要求我們免除本計畫對某項藥物的給付限制例如您能夠領取的藥量限制您可以要求我們是否可以為您給付某項藥物例如當您的藥物有在本計畫的藥物清單中但我們卻規定您必須先取得我們的核准才為您給付» 請注意如果您的藥房表示您無法領取處方藥物您將會收到一份通知說明如何與我們聯絡以提出給付決定要求您可以要求我們給付您已購買的處方藥物這是針對給付所提出的給付決定要求有關您 D 部分藥物的給付決定其法律術語是給付判定如果您不同意我們所作的給付決定您可以針對我們的決定提出上訴裁定本節將為您說明如何提出給付決定要求與如何提出上訴裁定 136

138 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊請利用下表協助您判定哪部分的資訊適用於您的情況您遇到下列何種情況您需要的藥物不在您希望我們給付本計您想要求我們針對我們已告知您我本計畫的藥物清畫藥物清單中的您已領取並已付費們將不會以您希望單中或您需要某項藥物且您認為的藥物償還費用的方式給付或給付我們免除某項給付就您所需的藥物而給您某項藥物藥物的規定或言您符合所有的計限制畫規定或限制例如您可以提出上訴裁取得事先核准你可以要求我們償您可以要求我們進行例外處理這是給付決定的一種您可以要求我們作給付還您所支付的費決定用這是給付決跳至本章第 6.4 節定的一種請從本章第 6.2 節開跳至本章第始另請參閱第節定這意味著您要求我們重新審核跳至本章第 6.5 節節及第 6.4 節第 6.2 小節何謂例外處理例外處理是一項許可其可以讓您獲得通常不在本計畫給付藥物清單中的藥物給付或可以讓您在沒有特定規定和限制的情況下使用某項藥物如果某項藥物不在本計畫的給付藥物清單中或者該藥物未以您希望的方式給付您可以要求我們進行例外處理當您要求例外處理時您的醫師或其他處方開立者將需說明您需要進行例外處理的醫療理由以下是您本人或是您醫師或其他處方開立者可以要求我們進行例外處理的例子 1. 給付不在本計畫給付藥物清單藥物清單中的 D 部分藥物如果我們同意您提出例外給付申請並且為您給付一種未列於藥品清單的藥品您需要按照第 2 級藥品適用的費用分攤標準支付費用您不得要求我們針對我們規定您支付的藥品共付費用或共同保險金額進行例外處理 2. 移除本計畫的給付限制藥物清單上的某些特定藥物必須遵守額外的規定或限制如需詳細資訊請參見第 5 章 137

139 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴適用於部分藥物的額外給付規定與限制包括» 必須使用藥物的一般藥物版本以取代原廠藥物» 在本計畫同意給付您的藥物之前事先取得本計畫的核准這有時稱為事先授權» 在本計畫同意給付您所申請的藥物之前您必須先嘗試其他藥物這有時稱為階段療法» 供藥量限制就某些藥物而言本計畫會限制您可以領取的藥量如果我們同意進行例外處理並為您免除限制您仍可以針對我們規定您支付的藥品自付費用要求我們進行例外處理要求移除某藥物給付限制的法律術語有時稱為要求處方集例外處理第 6.3 小節要求例外處理的重要須知您的醫師或其他處方開立者必須告知我們醫療理由您的醫師或其他處方開立者必須提供一份聲明給我們說明申請例外處理的醫療理由當您要求例外處理時如果您附上由您醫師或其他處方開立者所提供的聲明資訊我們將可以在較短時間內針對您的例外處理作出決定一般而言針對同一特定病症本計畫的藥物清單均包含一種以上的治療藥物這些不同選擇稱為替代藥物如果替代藥物與您申請的藥物效力相當且不會造成較多副作用或其他健康問題我們通常不會核准您的例外處理申請我們可能會同意也可能會拒絕您的例外處理申請如果我們同意您的例外處理申請該例外處理通常至該曆年結束為止均有效只要您的醫師繼續開立該藥物的處方給您且該藥物能持續安全有效地治療您的病症上述說明即適用如果我們拒絕您的例外處理申請您可以提出上訴裁定以要求針對我們的決定進行審查 6.5 節說明若我們拒絕給付如何提出上訴裁定下一節將為您說明如何提出給付決定要求包括例外處理 138

140 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊第 6.4 小節如何提出與 D 部分藥物或是 D 部分藥物補償包括例外處理有關的給付決定要求申請方式針對您期望的給付決定類型提出要求請透過電話寫信或傳真提出您的要求可以致電寫信或發傳真給我們提出給付申請您可以來電號碼 (TTY 711) 您本人或是您的醫師或其他處方開立者或其他代表您的人士皆可以提出給付決定要求您也可以請律師代表您請閱讀第 4 節了解如何允許他人作為您的代表人您的醫師或其他處方開立者無需獲得您的書面許可即可以代您向我們提出給付決定要求如果您希望要求本計畫退還您的藥品費用請閱讀本手冊第 7 章第 7 章說明您可能需要申請退款的時機該章節也會為您說明如何寄書面文件給我們以要求我們針對您已付費的藥物償還您我們應分攤的費用概述如何提出與藥物或給付有關的給付決定要求請透過電話寫信或傳真向我們提出要求或者請您的代表或是醫師或其他處方開立者提出要求針對標準給付決定我們將會在 72 小時內給您答覆針對您已付費的 D 部分藥物補償我們將會在 14 個曆日內給您答覆如果您欲要求例外處理請附上您醫師或其他處方開立者的支持聲明您本人或是您的醫師或其他處方開立者均可以提出快速決定要求快速決定通常會在 24 小時內有結果請閱讀本章內容以確認自己符合快速決定的資格也請參閱本章內容以了解有關決定期限的資訊如果您欲申請例外處理請提供支持聲明您的醫師或其他處方開立者必須告訴我們您需要藥物例外處理的醫療理由我們將此稱為支持聲明您的醫師或其他處方開立者可以將聲明傳真或郵寄給我們或者他們也可以透過電話告知我們然後再將聲明傳真或郵寄給我們如果是因您的健康情況所需請要求我們進行快速給付決定除非我們同意採用快速期限否則我們將會採用標準期限標準給付決定代表我們將會在收到您醫師聲明後的 72 小時內給您答覆快速給付決定代表我們將會在收到您醫師聲明後的 24 小時內給您答覆僅有當您針對您尚未領取的藥物提出給付決定要求時您才可以獲得快速給付決定如果您欲要求我們償還您已購買的藥物費用您將無法獲得快速給付決定僅有當採用標準期限可能會嚴重危害您的健康或損害您的身體機能時您才可以獲得快速給付決定如果您的醫師或其他處方開立者告訴我們您的健康情況需要快速給付決定我們將會自動同意為您提供快速給付決定並會寄信通知您 139

141 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴如果您是自己提出快速給付決定要求且您的醫師或其他處方開立者未提供支持文件我們將會判定您是否應獲得快速給付決定如果我們決定為您提供標準決定我們將會寄信通知您信函中將會告訴您如何針對我們決定為您提供標準決定的事宜提出投訴您可以提出快速投訴並在 24 小時內獲得對於您投訴的回覆如果我們判定您的醫療病症不符合快速給付決定的規定我們將會寄信通知您且我們將會改用標準期限快速給付決定的法律術語是特急給付判定快速給付決定的期限如果我們採用快速期限我們將必須在 24 小時內給您答覆也就是我們收到您要求後的 24 小時內或者如果您要求的是例外處理我們將會在收到您醫師或處方開立者針對您要求所提供之支持聲明後的 24 小時內給您答覆如果是因您的健康情況所需我們將會更快給您答覆如果我們沒有遵守該期限我們會將您的要求交由層級 2 上訴裁定程序處理在層級 2 外部獨立組織將會審查您的要求如果我們同意您部分或全部的請求我們將必須在收到您要求或是在收到您醫師或處方開立者針對您要求所提供之支持聲明後的 24 小時內為您提供給付如果我們拒絕您部分或全部的請求我們將會寄信給您說明我們拒絕的理由該信函也會向您說明如何針對我們的決定提出上訴裁定尚未領取之藥物的標準給付決定期限如果我們採用標準期限我們將必須在收到您要求後的 72 小時內給您答覆或者如果您要求的是例外處理我們則需在收到您醫師或處方開立者所提供之支持聲明後的 72 小時內給您答覆如果是因您的健康情況所需我們將會更快給您答覆如果我們沒有遵守該期限我們會將您的要求交由層級 2 上訴裁定程序處理在層級 2 獨立審查組織將會審查您的要求如果我們同意您部分或全部的請求我們將必須在收到您要求後的 72 小時內核准或提供給付或者如果您要求的是例外處理我們則需在收到您醫師或處方開立者所提供之支持聲明後的 72 小時內核准或提供給付如果我們拒絕您部分或全部的請求我們將會寄信給您說明我們拒絕的理由該信函也會向您說明如何針對我們的決定提出上訴裁定 140

142 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊與您已購藥物之給付有關的標準給付決定期限我們將必須在收到您要求後的 14 個曆日內給您答覆如果我們沒有遵守該期限我們會將您的要求交由層級 2 上訴裁定程序處理在層級 2 獨立審查組織將會審查您的要求如果我們同意您部分或全部的請求我們將會在 14 個曆日內為您提供給付如果我們拒絕您部分或全部的請求我們將會寄信給您說明我們拒絕的理由該聲明也會向您說明如何針對我們的決定提出上訴裁定第 6.5 節適用於 D 部分藥物的層級 1 上訴裁定您本人您的醫師其他處方開立者或您的代表必須與我們聯絡才能開始為您進行上訴裁定如果您欲申請標準上訴裁定您可以透過書面方式提出上訴裁定申請 Y 您也可以致電 (TTY 711)提出上訴裁定如果您想進行快速上訴裁定您可以透過書面方式或致電給我們提出上訴裁定請在我們寄決定通知給您當日起的 60 個曆日內提出上訴裁定如果您錯過此期限但您有正當理由我們可以為您提供更多時間以讓您提出上訴裁定例如錯過期限的正當理由可能包括您罹患嚴重疾病使您無法與我們聯絡或我們提供給您的上訴裁定申請期限資訊有誤或不完整概述如何提出層級 1 上訴裁定您本人您的醫師處方開立者或您的代表可以透過書面方式以及郵件或傳真將您的上訴裁定申請交給我們您也可以致電給我們提出上訴裁定請在您欲上訴裁定之決定日期起的 60 個曆日內提出上訴裁定如果您因有正當理由而錯過此期限您也許仍可以提出上訴裁定您本人您的醫師處方開立者或您的代表可以致電給我們提出快速上訴裁定請閱讀本章內容以確認自己符合快速決定的資格也請參閱本章內容以了解有關決定期限的資訊向本計畫提出 D 部分藥物給付決定相關上訴裁定的法律術語是計畫重新判定您可以索取您的上訴裁定資訊副本並新增更多資訊您有權利向我們索取與您上訴裁定有關的資訊副本根據您的意願您和您的醫師或其他處方開立者可以向我們提供額外資訊以為您的上訴裁定提供支持 141

143 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴如果是因您的健康情況所需請要求進行快速上訴裁定如果您欲針對本計畫對您尚未領取的藥物所作的決定提出上訴裁定您和您的醫師或其他處方開立者必須決定您是否需要快速上訴裁定本章 6.4 節中取得快速上訴裁定和取得快速給付決定的規定是相同的如何申請 Part D 藥品之給付決定或 Part D 藥品之退款包含例外處理快速上訴裁定的法律術語是特急重新審查本計畫將會針對您的上訴裁定進行審查並告知您我們的決定我們會再次仔細審閱所有與您給付申請有關的資訊我們會查看以確認我們在拒絕您的申請時是否有遵守所有規定我們可能會與您本人或是您的醫師或其他處方開立者聯絡以取得更多資訊快速上訴裁定的期限如果我們採用快速期限我們將會在收到您上訴裁定後的 72 小時內給您答覆或者如果是因您的健康情況所需我們將會更快給您答覆如果我們未能在 72 小時內給您答覆我們會將您的申請交由層級 2 上訴裁定程序處理在層級 2 獨立審查組織將會審查您的上訴裁定如果我們核准您的部分或全部要求必須在收到上訴裁定申請後 72 小時內進行給付如果我們拒絕您部分或全部的請求我們將會寄信給您說明我們拒絕的理由標準上訴裁定的期限如果我們採用標準期限我們將必須在收到您上訴裁定後的 7 個曆日內給您答覆或者如果是因您的健康情況所需我們將會更快給您答覆如果您認為是自己健康情況所需您應該要求進行快速上訴裁定如果我們未能在 7 個曆日內告知您我們的決定我們會將您的申請交由層級 2 上訴裁定程序處理在層級 2 獨立審查組織將會審查您的上訴裁定如果我們核准您的部分或全部要求» 如果我們核准了給付申請我們將必須按照您的健康情況所需盡快提供給付最遲不得超過我們收到您上訴裁定後的 7 個曆日» 如果我們核准了您針對已購藥物所提出的費用給付申請我們將會在收到您上訴裁定申請後的 30 個曆日內將給付款項寄給您如果我們拒絕您的部分或全部要求我們會寄信通知您並說明拒絕原因和對決定提出上訴裁定的辦法 142

144 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊第 6.6 小節適用於 D 部分藥物的層級 2 上訴裁定如果我們拒絕您的上訴裁定屆時您將可以選擇是否要接受這個決定亦或繼續提出進一步上訴裁定如果您決定進行層級 2 上訴裁定獨立審查組織將會審查我們的決定如果您希望獨立審查組織審查您的案件您必須透過書面方式提出上訴裁定申請我們寄給您的層級 1 上訴裁定決定函中將會為您說明如何提出層級 2 上訴裁定概述如何提出層級 2 上訴裁定如果您希望獨立審查組織審查您的案件您必須透過書面方式提出上訴裁定申請請在您欲上訴裁定之決定日期起的 60 天內提出上訴裁定如果您因有正當理由而錯過此期限您也許仍可以提出上訴裁定當您向獨立審查組織提出上訴裁定時我們會將您案件的檔案寄給該組織您有權利向我們索取您案件的檔案副本您本人您的醫師其他處方開立者或您的您有權利向獨立審查組織提供其他資訊以為您的上訴裁定提供支持資格也請參閱本章內容以了解有關決定期限的資訊獨立審查組織是由 Medicare 所聘僱的獨立組織其與本計畫並無關聯也不屬於政府機構獨立審查組織的審查人員將會仔細查看所有與您上訴裁定有關的資訊該組織將會寄信給您說明其決定代表皆可以提出層級 2 上訴裁定請閱讀本章內容以確認自己符合快速決定的層級 2 快速上訴裁定的期限如果是因您的健康情況所需請要求獨立審查組織進行快速上訴裁定如果審查組織同意為您進行快速上訴裁定其必須在收到您上訴裁定申請後的 72 小時內針對您的層級 2 上訴裁定給您答覆如果獨立審查組織同意您部分或全部的請求我們將必須在得知其決定後的 24 小時內授權或提供您的藥物給付層級 2 標準上訴裁定的期限如果您提出層級 2 標準上訴裁定獨立審查組織將必須在收到您上訴裁定後的 7 個曆日內針對您的層級 2 上訴裁定給您答覆» 如果獨立審查組織同意您部分或全部的請求我們將必須在得知其決定後的 72 小時內授權或提供您的藥物給付» 如果獨立審查組織核准了您針對已購藥物所提出的費用給付申請我們將會在得知其決定後的 30 個曆日內將給付款項寄給您 143

145 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴如果獨立審查組織拒絕您的層級 2 上訴裁定該怎麼辦拒絕決議代表獨立審查組織同意我們不核准您申請的決定這稱為維持原判也稱為駁回上訴裁定如果您欲取得的藥物給付其現金價值有達到一定的最低金額標準您將可以進一步提出層級 3 上訴裁定獨立審查組織寄給您的信函中將會告訴您繼續進行上訴裁定程序所需達到的現金價值層級 3 上訴裁定是由行政法官處理 144

146 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 7 節要求我們給付更長的住院時間當您住院時您有權利取得診斷和治療您疾病或傷害所需的所有給付醫院服務在您給付的住院期間您的醫師和醫院工作人員將會與您合作一同為您出院的日子做準備他們也會協助安排您出院後可能需要的任何醫療保健服務您離開醫院的當天稱為您的出院日期您的醫師或醫院工作人員將會告知您您的出院日期如果您認為自己太快被要求出院您可以要求延長住院時間本部分將為您說明如何提出要求第 7.1 小節了解您的 Medicare 權利在您住院後的兩天內個案工作人員或護士將會提供一份 Medicare 權益重要訊息通知給您如果您沒有收到此通知請向任何醫院工作人員索取如果您需要協助請致電會員服務部電話號碼列印於本手冊封底您也可以致電 MEDICARE ( ) 此專線每週 7 天每天 24 小時均提供服務 TTY 使用者應致電請仔細閱讀此通知若有不了解之處請提問此重要訊息通知將會為您說明您身為醫院病患的權利其中包括您在住院期間及出院之後取得 Medicare 給付服務的權利您有權利了解您可以取得哪些服務誰將給付這些服務以及您可以透過何處取得這些服務您參與任何與您住院時間相關決策的權利您了解應向何處舉報您對醫院醫療保健品質之顧慮的權利在您認為自己太快被要求出院時提出上訴裁定的權利您應在 Medicare 的通知上簽名以表示您已收到通知並了解自己的權利在通知書上簽名不表示您同意醫師或醫院工作人員告知您的出院日期請保留該簽名的通知副本以備不時之需如需預先查看通知書複本請致電會員服務部電話 (TTY 711)您也可以致電 MEDICARE ( ) 此專線每週 7 天每天 24 小時為您服務 TTY 使用者應致電此為免付費電話您也可以在線上瀏覽本通知網址是如需協助請致電會員服務部電話 (TTY 711)您也可以致電 MEDICARE ( ) 此專線每週 7 天每天 24 小時均提供服務 TTY 使用者應致電此為免付費電話 145

147 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊第 7.2 小節進行層級 1 上訴裁定以變更您的出院日期如果您希望我們延長您住院病人醫院服務的給付時間您必須提出上訴裁定申請品質改善組織將會進行層級 1 上訴裁定審查以確認您預定的出院日期對您而言是否具有醫療適當性要提出上訴裁定變更出院日期請致電 LIVANTA, 電話現在立即致電請在您出院之前致電給品質改善組織最遲不得超過您的預定出院日期 Medicare 權益重要訊息通知中包含了品質改善組織的聯絡方式相關資訊如果您在出院之前致電聯絡在您等候品質改善組織對您上訴裁定作出決定的期間您將可以在您的預定出院日期後繼續住院而不需支付費用概述如何提出更改出院日期的層級 1 上如果您未致電提出上訴裁定且您決定在您的預定出院日期後繼續住院您可能必須為您在預定出院日期後所接受的醫院治療支付全額費用請在您出院及預定出院日期前致電聯絡訴裁定致電聯絡所處州別的醫療服務品質改善組織申請快速審查如果您沒有在規定期限內向醫療服務品質改善組織提出上訴裁定您可以直接向本計畫提出上訴裁定細節請參閱第 7.4 節如品質改善組織未聽取您繼續住院的申請您也可以要求加州管理式醫療保健部 (DMHC) 進行獨立醫療審查請參閱第 5.4 小節了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查我們希望確保您了解您必須採取的行動以及相關期限如有需要請尋求協助無論何時若您有疑問或需要協助請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部您亦可以致電 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 電話或是致電 Cal MediConnect 督察專員計畫電話號碼是何謂品質改善組織品質改善組織是由一群受雇於聯邦政府的醫師和其他醫療保健專業人員所組成這些專家並不屬於本計畫的成員 Medicare 支付費用給該組織以檢查並協助改善 Medicare 會員的醫療保健品質申請快速審查您必須要求品質改善組織針對您的出院進行快速審查申請快速審查代表您要求該組織採用上訴裁定的快速期限而非標準期限 146

148 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴快速審查的法律術語是即刻審查審查的流程為何品質改善組織的審查人員將會詢問您本人或您代表為何您認為本計畫應在預定出院日期後繼續提供給付您不必準備任何書面文件但若您想準備您也可以這麼做審查人員將會查看您的醫療記錄洽詢您的醫師並審閱所有與您住院相關的資訊在審查人員告知我們上訴裁定結果的次日中午之前您將會收到一封通知您預定出院日期的信函該信函將會為您說明為何您的醫師醫院及本計畫認為讓您在該日期出院是適當的此書面說明的法律術語是出院細節通知您可以致電聯絡會員服務部取得範例資訊 (TTY 711)您也可以致電 MEDICARE ( ) 此專線每週 7 天每天 24 小時均提供服務 TTY 使用者應致電或者您也可以在線上瀏覽通知範例網址是若結果是同意會怎樣如果審查組織同意您的上訴裁定我們將必須繼續為您給付具有醫療必要性的醫院服務若結果是駁回會怎樣如果審查組織拒絕您的上訴裁定代表他們認為您的預定出院日期具有醫療適當性如果發生此情況本計畫為您提供的住院病人醫院服務給付將於品質改善組織通知您上訴裁定答覆後的次日中午終止如果審查組織拒絕您的上訴裁定但您決定繼續住院則您可能必須為您在品質改善組織通知您上訴裁定答覆次日中午之後所接受的住院醫療保健支付全額費用如果品質改善組織駁回您的上訴裁定而且您在預定出院日期後仍繼續住院那麼您即可以提出層級 2 上訴裁定第 7.3 小節進行層級 2 上訴裁定以變更您的出院日期如果品質改善組織駁回您的上訴裁定而且您在預定出院日期後仍繼續住院那麼您即可以提出層級 2 上訴裁定您將必須再次與品質改善組織聯絡並申請再次審查請在品質改善組織拒絕您層級 1 上訴裁定之日後的 60 個曆日內提出層級 2 審查申請僅有在醫療保健給付終止日期後您仍繼續住院的情況下您才能申請此審查 147

149 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊可致電 LIVANTA 電話品質改善組織的審查人員會再仔細查看所有與您上訴裁定有關的資訊在收到您需要進行第二次審查的申請後的 14 個曆日內品質改善組織審查人員將作出決定概述如何提出更改出院日期的層級 2 上訴裁定請致電您所在州的品質改善組織並申請再次審查若結果是核准會發生什麼事針對您自第一次上訴裁定決定日期次日中午起所接受的住院治療我們將必須償還您本計畫應分攤的費用我們將必須繼續為您提供具有醫療必要性的住院病人住院治療給付您將必須繼續支付您的分攤費用且給付限制可能適用若結果是駁回會發生什麼事這代表品質改善組織同意層級 1 的決定且將不會變更該決定您收到的信函將會告訴您如果您想繼續進行上訴裁定程序該怎麼做如果品質改善組織駁回了您的層級 2 上訴裁定您可能必須為您在預定出院日期後的住院支付全額費用您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查以繼續住院請參閱第 5.4 小節了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查第 7.4 節如果我錯過了上訴裁定期限將會怎樣如果您錯過了上訴裁定期限還有其他方式可以提出層級 1 和層級 2 上訴裁定該方式稱為替代上訴裁定不過這前兩層級的上訴裁定不盡相同進行層級 1 替代上訴裁定以變更您的出院日期如果您錯過了與品質改善組織聯絡的期限您可以向我們提出上訴裁定並申請快速審查快速審查是採用快速期限而非標準期限的上訴裁定在審查期間我們會查看所有與您住院有關的資訊我們會查看以確認有關您應何時出院的決定是否公平且有遵守所有規定我們在提供本次審查的答覆給您時將會採用快速期限而非標準期限我們會在您申請快速審查後的 72 小時內告知您我們的決定如果我們同意您提出的快速審查要求表示我們同意您在出院日期之後仍然需要住院我們將會繼續給付具有醫療必要性的醫院服務概述如何提出層級 1 替代上訴裁定請致電會員服務部的電話號碼並要求我們針對您的出院日期進行快速審查我們會在 72 小時內提供您我們的決定 148

ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊這也代表針對您自我們告知您給付即將終止之日起所接受的醫療保健服務我們同意償還您本計畫應分攤的費用如果我們駁回您提出的快速審查要求表示我們認為預定出院日期是基於充分的醫療理由我

150 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊這也代表針對您自我們告知您給付即將終止之日起所接受的醫療保健服務我們同意償還您本計畫應分攤的費用如果我們駁回您提出的快速審查要求表示我們認為預定出院日期是基於充分的醫療理由我們為您提供的住院病人醫院服務給付將於我們所告知您的給付終止日終止» 如果您在預定出院日期後仍繼續住院您可能必須為您在預定出院日期後所接受的醫院醫療保健支付全額費用為確保我們在拒絕您的快速上訴裁定時有遵守所有規定我們將會把您的上訴裁定交由獨立審查組織處理當我們這樣做時代表您的案件已自動進入層級 2 的上訴裁定程序快速審查或快速上訴裁定的法律術語是特急上訴裁定進行層級 2 替代上訴裁定以變更您的出院日期我們會在通知您層級 1 決定後的 24 小時內將您的層級 2 上訴裁定資訊寄給獨立審查組織如果您認為我們未遵守此期限或其他期限您可以提出投訴本章第 10 節將說明如何提出投訴在層級 2 上訴裁定期間獨立審查組織將會審查我們對您快速審查所作的拒絕決議該組織將會判定我們所作的決定是否應該變更概述如何提出層級 2 替代上訴裁定您無須採取任何行動本計畫將會自動把您的上訴裁定交由獨立審查組織處理獨立審查組織將會針對您的上訴裁定進行快速審查審查人員通常會在 72 小時內給您答覆獨立審查組織是由 Medicare 所聘僱的獨立組織其與本計畫並無關聯也不屬於政府機構獨立審查組織的審查人員將會仔細查看所有與您出院上訴裁定有關的資訊如果獨立審查組織同意您的上訴裁定則針對您自預定出院日期起所接受的醫院醫療保健我們將必須償還您本計畫應分攤的費用我們也必須繼續為您提供具有醫療必要性的醫院服務計畫給付如果該組織拒絕您的上訴裁定這代表他們同意我們的看法認為您的預定出院日期具有醫療適當性獨立審查組織寄給您的信函將會告訴您如果您想繼續進行審查程序該怎麼做該信函也會為您提供有關如何進行層級 3 上訴裁定的詳細資訊該層級上訴裁定將由法官處理您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查以繼續住院請參閱第 5.4 小節了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查 149

151 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 會員手冊第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴第 8 節如果您認為自己的居家照護專業護理照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務太快終止該怎麼辦本節僅適用於以下類型的醫療保健居家照護服務其中不包括 IHSS 如需有關 IHSS 問題或投訴的資訊請參閱第 5.5 小節在專業護理機構提供的專業護理照護您在經 Medicare 核准的綜合門診復健機構 (CORF) 以門診病人身分所取得的復健治療這通常表示您因疾病或意外而正在接受治療或您正處於重大手術的恢復期針對上述三種類型醫療保健服務中的任何一種只要您的醫師表示您有需要您即有權利持續取得給付服務當我們決定要停止給付上述任何醫療保健服務時我們將必須在您服務終止之前告知您在您該項醫療保健服務的給付終止之後我們將會停止給付您的醫療保健服務如果您認為我們太快終止您的醫療保健服務給付您可以針對我們的決定提出上訴裁定本節將會為您說明該如何提出上訴裁定第 8.1 小節我們會事先通知您給付何時終止您會在我們停止給付您醫療保健的至少前兩天收到通知此書面通知將會告訴您我們將要停止給付您醫療保健的日期該書面通知也會告訴您該如何針對本決定提出上訴裁定您或您的代表應在該書面通知上簽名以表示您有收到通知在通知上簽名並不代表您同意本計畫認為您應停止取得醫療保健的時間當您的給付醫療服務結束時我們就將停止為您支付您所獲服務的分攤費用第 8.2 節進行層級 1 上訴裁定以持續您的醫療保健服務如果您認為我們太快終止您的醫療保健服務給付您可以針對我們的決定提出上訴裁定本節將會為您說明該如何提出上訴裁定在開始進行上訴裁定之前請先了解您必須採取的行動以及相關期限遵守期限期限非常重要請務必了解並遵守您必須採取之行動的適用期限另外也有本計畫必須遵守的期限如果您認為我們未遵守期限您可以提出投訴本章的第 10 節將為您說明該如何提出投訴如有需要請尋求協助無論何時若您有疑問或需要協助請致電 (TTY 711) 聯絡會員服務部或致電聯絡您的 State Health Insurance Assistance Program 150

ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊在層級 1 上訴裁定期間品質改善組織將會審查您的上訴裁定並判定是否要變更本計畫所作的決定您可以參閱 Medicare 給付終止通知以了解如何致電與他們聯絡何謂品質改善組織品質改善組織是由一群受雇於聯邦政府的醫師和其

152 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊在層級 1 上訴裁定期間品質改善組織將會審查您的上訴裁定並判定是否要變更本計畫所作的決定您可以參閱 Medicare 給付終止通知以了解如何致電與他們聯絡何謂品質改善組織品質改善組織是由一群受雇於聯邦政府的醫師和其他醫療保健專業人員所組成這些專家並不屬於本計畫的成員 Medicare 支付費用給該組織以檢查並協助改善 Medicare 會員的醫療保健品質概述如何提出層級 1 上訴裁定以要求本計畫持續給付您的醫療保健服務請致電您所在州的品質改善組織並申請再次審查請在您離開為您提供醫療保健服務的機構前以及在您的預定出院日期前致電聯絡您應向品質改善組織提出什麼要求要求他們進行快速上訴裁定他們會進行獨立審查判定我們終止您的服務給付是否具有醫療適當性您與該組織聯絡的期限為何在您收到書面通知得知我們將於何時停止給付您的醫療保健後您必須與品質改善組織聯絡最遲不得超過您收到通知的次日中午如果您錯過與品質改善組織聯絡提出上訴裁定的期限您可以直接向本計畫提出您的上訴裁定要得知提出上訴裁定之其他方式的細節請查看第 8.4 節錯過提出層級 1 上訴裁定時會怎樣如品質改善組織未聽取您繼續給付醫療保健服務的申請您也可以要求加州管理式醫療保健部 (DMHC) 進行獨立醫療審查請參閱第 5.4 小節了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查此書面通知的法律術語是 Medicare 給付終止通知您可以致電聯絡會員服務部取得範例資訊 (TTY 711)或 MEDICARE ( ), 一天 24 小時每週 7 天 TTY 使用者應致電或者在線上瀏覽此通知網址是品質改善組織的審查流程為何品質改善組織的審查人員將會詢問您本人或您代表為何您認為該服務應繼續獲得給付您不必準備任何書面文件但若您想準備您也可以這麼做當您提出上訴裁定時本計畫必須寄信向您說明為何您的服務應該終止審查人員也會查看您的醫療記錄洽詢您的醫師並審閱本計畫向其提供的資訊在審查人員取得其所需的所有資訊之後其將會在一天之內告知您他們的決定您將會收到一封向您說明決定的信函 151

153 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊說明服務終止原因之信函的法律術語是給付終止詳細說明如果審查人員的決定是核准會發生什麼事如果審查人員同意您的上訴裁定我們將必須繼續為您提供具有醫療必要性的給付服務如果審查人員的決定是駁回會發生什麼事如果審查人員拒絕您的上訴裁定那麼您的給付將於我們所告知您的日期終止我們將會停止給付該醫療保健服務的分攤費用如果您決定在給付終止日期後繼續接受居家照護專業護理機構照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務則您將必須自行支付該醫療保健服務的全額費用第 8.3 小節進行層級 2 上訴裁定以持續您的醫療保健服務如果品質改善組織拒絕您的上訴裁定且您選擇在您的醫療保健服務給付終止之後繼續接受醫療保健服務則您即可以提出層級 2 上訴裁定您可以要求品質改善組織重新審查其在層級 1 所作的決定如果該組織表示他們同意層級 1 的決定則在我們告知您的給付終止日期後您可能必須支付居家照護專業護理機構照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務的全額費用品質改善組織將會審查您的上訴裁定並判定是否要變更本計畫所作的決定您可以參閱 Medicare 給付終止通知以了解如何致電與他們聯絡請在品質改善組織拒絕您層級 1 上訴裁定之日後的 60 個曆日內提出層級 2 審查申請僅有在醫療保健服務給付終止日期後您仍繼續接受醫療保健服務的情況下您才能申請此審查品質改善組織的審查人員會再仔細查看所有與您上訴裁定有關的資訊品質改善組織將會在收到您上訴裁定申請的 14 個曆日內作出決定概述如何提出層級 2 上訴裁定以要求本計畫延長您醫療保健服務的給付時間請致電您所在州的品質改善組織並申請再次審查請在您離開為您提供醫療保健服務的機構前以及在您的預定出院日期前致電聯絡若結果是審查組織核准會發生什麼事針對您自我們告知您給付即將終止之日起所接受的醫療保健我們將必須償還您本計畫應分攤的費用我們將必須繼續為您提供具有醫療必要性的醫療保健服務給付若結果是審查組織駁回會發生什麼事這代表他們同意其在層級 1 上訴裁定所作的決定且將不會變更該決定 152

ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊您收到的信函將會告訴您如果您想繼續進行審查程序該怎麼做該信函也會為您提供有關如何進行下一層級上訴裁定的詳細資訊該層級上訴裁定將由法官處理您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查以繼續給付您的醫療保健服務請參閱第 5.

154 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊您收到的信函將會告訴您如果您想繼續進行審查程序該怎麼做該信函也會為您提供有關如何進行下一層級上訴裁定的詳細資訊該層級上訴裁定將由法官處理您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查以繼續給付您的醫療保健服務請參閱第 5.4 小節了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查第 8.4 節如果您錯過了提出層級 1 上訴裁定的期限該怎麼辦如果您錯過了上訴裁定期限還有其他方式可以提出層級 1 和層級 2 上訴裁定該方式稱為替代上訴裁定不過這前兩層級的上訴裁定不盡相同進行層級 1 替代上訴裁定以延長您醫療保健服務的給付時間如果您錯過了與品質改善組織聯絡的期限您可以向我們提出上訴裁定並申請快速審查快速審查是採用快速期限而非標準期限的上訴裁定在審查期間我們會查看所有與您住院有關的資訊我們會查看以確認有關您服務應何時終止的決定是否公平且有遵守所有規定我們在提供本次審查的答覆給您時將會採用快速期限而非標準期限我們會在您申請快速審查後的 72 小時內告知您我們的決定概述如何提出層級 1 替代上訴裁定請致電會員服務部的電話號碼並要求我們進行快速審查我們會在 72 小時內提供您我們的決定若我們核准您的快速審查表示我們同意繼續給付服務直至達到醫療上必要的天數這也代表針對您自我們告知您給付即將終止之日起所接受的醫療保健服務我們同意償還您本計畫應分攤的費用若我們駁回您的快速審查表示我們認為停止服務是基於充分的醫療理由我們將在先前說過的給付終止日期當天停止給付如果您在我們所告知您的給付終止日之後仍繼續接受服務您可能必須支付服務的全額費用為確保我們在拒絕您的快速上訴裁定時有遵守所有規定我們將會把您的上訴裁定交由獨立審查組織處理當我們這樣做時代表您的案件已自動進入層級 2 的上訴裁定程序快速審查或快速上訴裁定的法律術語是特急上訴裁定 153

ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊進行層級 2 替代上訴裁定以延長您醫療保健服務的給付時間我們會在通知您層級 1 決定後的 24 小時內將您的層級 2 上訴裁定資訊寄給獨立審查組織如果您認為我們未遵守此期限或其他期限您可以提出投訴本章第 10 節將說明如何提出投訴在層級

155 ANTHEM BLUE CROSS CAL MEDICONNECT PLAN 第 9 章如果您有問題或需要投訴給付決定上訴裁定及投訴會員手冊進行層級 2 替代上訴裁定以延長您醫療保健服務的給付時間我們會在通知您層級 1 決定後的 24 小時內將您的層級 2 上訴裁定資訊寄給獨立審查組織如果您認為我們未遵守此期限或其他期限您可以提出投訴本章第 10 節將說明如何提出投訴在層級 2 上訴裁定期間獨立審查組織將會審查我們對您快速審查所作的拒絕決議該組織將會判定我們所作的決定是否應該變更獨立審查組織將會針對您的上訴裁定進行快速審查審查人員通常會在 72 小時內給您答覆概述如何提出層級 2 上訴裁定以要求本計畫持續給付您的醫療保健服務您無須採取任何行動本計畫將會自動把您的上訴裁定交由獨立審查組織處理獨立審查組織是由 Medicare 所聘僱的獨立組織其與本計畫並無關聯也不屬於政府機構獨立審查組織的審查人員將會仔細查看所有與您上訴裁定有關的資訊若該機構核准您的上訴裁定則我們必須將我們應付的醫療保健分攤費用退還給您我們也必須繼續為您提供具有醫療必要性的計畫服務給付若該機構駁回您的上訴裁定表示他們同意我們停止給付服務是基於充分的醫療理由獨立審查組織寄給您的信函將會告訴您如果您想繼續進行審查程序該怎麼做該信函也會為您提供有關如何進行層級 3 上訴裁定的詳細資訊該層級上訴裁定將由法官處理您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查以繼續給付您的醫療保健服務請參閱第 5.4 小節了解如何要求 DMHC 進行獨立醫療審查第 9 節層級 2 以外的上訴裁定方式獨立審查組織的正式名稱是獨立審查機構有時簡稱為 IRE 第 9.1 節針對 Medicare 服務與用品可以採取的下一步驟如果您已針對 Medicare 的服務或用品提出層級 1 及層級 2 上訴裁定但兩次上訴裁定都遭駁回您可能有權利提出更高層級的上訴裁定獨立審查組織寄給您的信函將會告訴您如果您想繼續進行上訴裁定程序該怎麼做層級 3 上訴裁定程序是由行政法官 (Administrative Law Judge, ALJ) 所進行的聽證如果您希望由 ALJ 審查您的案件您所申請的用品或醫療服務將必須達到最低金額標準如果現金價值未達最低標準您將不能進行進一步上訴裁定如果現金標準有達到標準您可以請 ALJ 為您的上訴裁定進行聽證如果您不同意 ALJ 所作的決定您可以至 Medicare 上訴裁定委員會在那之後您可能還有權利請聯邦法院審查您的上訴裁定如果您在任何階段的上訴裁定程序需要協助您可以致電與 Cal MediConnect 督察專員計畫聯絡 154

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簡介第 1 節關於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的重要資訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711

簡介第 1 節關於 ALIGNMENT HEALTH PLAN CALPLUS (HMO) 的重要資訊 10 1 2 14 8 8 7 2 15 9 30 8 8 1-866-634-2247711 1-888-979-2247711 2017 福利摘要 009 加州洛杉磯縣橘縣河濱縣聖伯納迪諾縣聖華金縣聖塔克拉拉縣及斯坦尼斯勞斯縣 Alignment Health Plan 是一項簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃能否在 Alignment Health Plan 註冊參保視合約續簽情況而定本手冊概述了本計劃的承保範圍及您需要支付的費用本文件並未羅列出我們承保的所有服務亦未列舉所有限制或不保項目