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1 ATC

2 % 11.28% 3.12% % % 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%

3

4 (CD &DD) Date/Sequence number Patient ID Setting/Specialty/Type of medical services Diagnosis/Surgical operation Dispensing status Physician/Pharmacist ID Medical expenditures to claim: drug cost, medical services, consultation fee, pharmacy service fee, etc.

5 655 / 80 / 655 / / / 80 / / / 4.2 / /11000

6 What drug? (OO &DO) How used? What cost?

7 A A,B,J,K, N,P,R,S 1,2,3, 4,5

8 AHFS American Hospital Formulary System American Society of Health-care System Pharmacists 30 Classes in numeric system, e.g. 04:00 Antihistamine drugs 08:00 Anti-infective agents 24:00 Cardiovascular drugs 38:00 Disinfectants 44:00 Enzyme 60:00 Gold compound 86:00 Smooth muscle relaxants

9 ATC Classification Anatomical Therapeutic Chemical Classification

10 Development Drug utilization research by Engel and Siderius, 1968 Norwegian Medicinal Depot (NMD), 1970 ATC classification from the European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA) classification system Defined Daily Dose (DDD) also developed NLN published Nordic Statistics on Medicines using ATC/DDD methodology in 1976

11 Responsible Organization WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology established in Oslo, 1982 WHO International Working Group for Drug Statistics Methodology Established by the WHO Division of Drug Management and Polices in 1996 Consists of 13 experts in clinical pharmacology, drug utilization, drug regulation, drug evaluation, statistics and medicine

12 Purpose of the ATC System Serve as a tool for drug utilization research in order to improve quality of drug use Presentation and comparison of drug consumption statistics at international and other levels The ATC/DDD system by itself is not suitable for guiding decisions about reimbursement, pricing and therapeutic substitution

13 The ATC Classification System First level: 14 main organ or system groups Second and third levels: Therapeutic/pharmacological Forth level: Therapeutic/pharmacological/chemical Fifth level: Chemical substance

14 The Main Groups (I) A Alimentary tract and metabolism B Blood and blood forming organs C Cardiovascular system D Dermatologicals G Genito-urinary system and sex hormone H Systemic hormonal preparations, excl. sex hormone J General anti-infectives for systemic use

15 The Main Groups (II) L M N P R S V Antineoplastic and immnomodulating agents Musculo-skeletal system Nervous system Antiparasitic products, insecticides and repellents Respiratory system Sensory organ Various

16 Example A Alimentary tract and metabolism (1st level, anatomical main group) A10 Drugs used in diabetes (2nd level, therapeutic main group) A10B Oral blood glucose lowering drugs (3rd level, therapeutic/pharm. group) A10B F Alpha glucosidase inhibitors (4th level, chem./therap./pharm. group) A10B F01 Acarbose (5th level, subgroup for chemical substance)

17 ATC vs. AHFS For pharmaceutical classification by WHO Broader coverage of pharmaceutical products 5 structured levels Combination ingredients applicable For drug information compilation by ASHP US marketed products 3 levels, inconsistent, skewed structure Combination ingredients not applicable

18 AHFS Unclassified Drugs Alendronate Allopurinol Amantadine Azathioprine Bromocriptine Calcitonin Clomiphene Clodronate Cyclosporin Etidronate Flumazenil Leucovorin Glucosamine Ketoprofen Ketotifen Levodopa Lithium carbonate Piracetam

19 Example: Cardiovascular Drugs C01 C02 C03 C04 C05 C07 C08 C09 C10 Cardiac therapy Antihypertensives Diuretics Peripheral vasodilators Vasoprotectives Beta blocking agents Calcium channel blockers Agents acting on the renin-angiotensin system Serum lipid reducing agents 24:04 Cardiac drugs 24:06 Antilipemic agents 24:08 Hypotensive agents 24:12 Vasodilating agents 24:16 Sclerosing agents 40:28 Diuretics

20 Drug Utilization Studies How is the NHI pharmaceutical subsidy classified by ATC system? Quantitative studies Pattern of drug utilization in NHI claim data Utilization analysis of NSAIDs Exclusion from reimbursement Qualitative studies Assessment of potentially inappropriate prescriptions with lethal drug-drug interactions

21 NHI Formulary: Main system Alimentary tract and metabolism 3310 General antiinfectives for systemic use 2582 Respiratory system 2518 Nervous system 2077 Dermatologicals 1824 Blood and blood forming organs 1722 Musculo-skeletal system 1625 Cardiovascular system 1531 Genito-urinary system and sex hormones 833 Systemic hormonal preparations, excl. sex hormones 661 Sensory organs 459 Antineoplastic and immunomodulating agents 401 Antiparasitic products, insecticides and repellents 193 Various 127

22 CD&DD ; NHRI sampled 1. Acode ICD casetype = 71~ OO&DO ATC ATC code

23 HOSB ATC code

24 AHFS (88) Code AHFS 88 % ,202,035, ,313,193, ,530,703, ,920,546, ,650,151, ,307,299, ,178,781, ,752,926, ,643,858, ,868,494, ,832,825, ,696,894, ,842, ,920, ,227,474,

25 ATC (88) ATC 88 * % 88 Cardiovascular system 12,285,251, Alimentary tract and metabolism 9,566,327, General antiinfectives for systemic use 8,533,066, Nervous system 6,609,265, Blood and blood forming organs 5,124,718, Musculo-skeletal system 4,582,426, Respiratory system 4,354,346, Antineoplastic and immunomodulating agents 2,392,651, Genito-urinary system and sex hormones 1,773,185, Dermatologicals 1,229,745, Systemic hormonal preparations, excl. sex hormo 1,151,428, Sensory organs 858,448, Various 302,888, Antiparasitic products, insecticides and repellents 149,650, ,913,400, *Extrapolated to population value

26 Expenditure of Ambulatory Claim ATC /% Cardiovascular system Alimentary tract and metabolism Nervous system Musculo-skeletal system Respiratory system Blood and blood forming organs General antiinfectives for system Antineoplastic and immunomod Genito-urinary system and sex h Dermatologicals Systemic hormonal preparations Sensory organs Various Antiparasitic products, insecticid Estimated cost (mntd) 34,793 40,952 46,734 46,422 NHI report (mntd) 48,143 54,631 61,082 62,927

27 Prescribing Frequency of Ambulatory Claim ATC /% Respiratory system Alimentary tract and metabolism Nervous system General antiinfectives for systemic use Musculo-skeletal system Cardiovascular system Blood and blood forming organs Sensory organs Dermatologicals Systemic hormonal preparations, exc Genito urinary system and sex hormon Antiparasitic products, insecticides an Various Antineoplastic and immunomodulating

28 Incidence Rate of Drug Used in OPD ATC /% Respiratory system Alimentary tract and metabolism Nervous system General antiinfectives for system Musculo-skeletal system Cardiovascular system Blood and blood forming organs Sensory organs Dermatologicals Systemic hormonal preparations Genito urinary system and sex ho Antiparasitic products, insecticid Various Antineoplastic and immunomodu Consultation Counts 489, , , ,592 Incidence rate: Counts of drug claim/consultation counts (%)

29 Expenditure of in-patient claim ATC /% General antiinfectives for systemic Blood and blood forming organs Antineoplastic and immunomodula Nervous system Alimentary tract and metabolism Cardiovascular system Respiratory system Systemic hormonal preparations, Musculo-skeletal system Various Genito-urinary system and sex hor Dermatologicals Sensory organs Antiparasitic products, insecticide NHI report (mntd) 11,948 13,322 14,798 15,724

30 Cost & Frequency of Injectable NSAIDs OPD, 1999 NSAIDs Sum of Injections % % % % cost Ketoprofen ,954 Piroxicam ,768 Ketorolac ,593 Diclofenac ,590 Tenoxicam ,225 Ibuprofen , ,753 NSAID Sum of injections % % % % frequency Ketoprofen ,514 Diclofenac ,704 Piroxicam ,594 Tenoxicam Ketorolac Ibuprofen ,511

31 Exclusions from Reimbursement UK Experiences Automatic reimbursement until more categories excluded from 1992 Antacid, antidiarrheals and laxatives Anti-allergies, Cough and cold remedies Appetite suppressants Minor analgesics, topical skin and anti-rheumatic products Products for ear and nose infections and of the vulva and vagina Vitamin and anti-anaemics Hypnotics and anxiolytics Oral contraceptives

32 NHI Covers Everything? 80.7% % %

33 Reimbursement categories, co-payment levels and public spending in Belgium in 1994 Description Copayment % of retail Amt of public funding (bbef) Reg. High Rx. Hosp. A Life-saving drugs B Essential medicines (antihypertensives, antirheumatics, antidepressants) C Drugs to discomfort diseases or with limited efficacy Cs Antihistamines and some vaccines Cx OC and cerebrovascular agents

34 Prescriptions with Lethal Drug-drug Interactions Indicator drugs Terfenadine Macrolide antibiotics Imidazole antifungals Astemizole Cisapride All metabolized by CYP3A4 Lethal interaction Cardiac arrhythmia QT prolonged

35 Prescriptions with Lethal Drug-drug Interactions / Cisapride + Clarithromycin Cisapride + Erythromycin Cisapride + Troleandomycin Cisapride + Itraconazole Cisapride + Ketoconazole Erythromycin + Terfenadine Erythromycin + Astemizole Erythromycin + Warfarin Clarithromycin + Terfenadine Ketoconazole + Terfenadine Ketoconazole + Astemizole Ketoconazole + Warfarin Troleandomycin + Terfenadine Troleandomycin + Astemizole Itraconazole + Terfenadine

36 Drug Utilization Studies The marketing, distribution, prescription and use of drugs in a society, with special emphasis on the resulting medical, social, and economic consequences. Health authorities Pharmaceutical industry Clinical professionals ~ WHO, 1977 Academics in public health, social sciences, economy Consumers

37 Problems Hidden use of drug Unit of measurement Defined daily dose Incomplete diagnosis link Validity of the data

38

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