WHO 前 订了分级体系(见表1) 用来阐明和编纂各项建议的 证据 支持各项建议的证据等级使用字母A B C 或E列于每项建议之后 每年 本协会多学科专业执业委员会纳入新的 证据 修订本标准 此次修订 委员会成员系统地 搜索了自2010年1月1日出版的美国国立医学图书 馆的国际性综合生物医学信息书目

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1 糖 尿 病 诊 疗 标 准 2012 美 国 糖 尿 病 协 会 (ADA) 常 见 英 文 缩 略 语 释 义 2hPG 2 小 时 后 血 糖 A1C 糖 化 血 红 蛋 白 ABI 踝 肱 指 数 ACCORD 控 制 糖 尿 病 心 血 管 风 险 行 动 ACEI 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ACR 白 蛋 白 / 肌 酐 比 ADAG A1C 换 算 为 平 均 血 糖 ADVANCE 糖 尿 病 和 血 管 疾 病 行 动 : 百 普 乐 ( 培 哚 普 利 吲 达 帕 胺 片 ) 和 达 美 康 ( 甲 磺 吡 脲 ) 缓 释 片 对 照 评 价 AHA 美 国 心 脏 协 会 AHEAD 糖 尿 病 健 康 行 动 ARB 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 ATT 抗 血 栓 试 验 者 BMD 骨 矿 物 密 度 BMI 体 重 指 数 CAD 冠 状 动 脉 疾 病 CAN 心 血 管 自 主 神 经 病 变 CDC 疾 病 控 制 与 预 防 中 心 CFRD 囊 性 纤 维 化 相 关 的 糖 尿 病 CGM 动 态 血 糖 监 测 CHD 冠 心 病 CHF 充 血 性 心 力 衰 竭 CI 置 信 区 间 CKD 慢 性 肾 病 CSII 持 续 皮 下 胰 岛 素 输 注 CT 计 算 机 断 层 扫 描 CVD 心 血 管 疾 病 DASH 阻 断 高 血 压 饮 食 方 法 DCCT 糖 尿 病 控 制 和 并 发 症 试 验 DKA 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 DPN 末 端 对 称 多 发 性 神 经 病 变 DPP 糖 尿 病 预 防 计 划 DPP-4 二 肽 基 肽 酶 -4 DRS 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 DSME 糖 尿 病 自 我 管 理 教 育 DSMS 糖 尿 病 自 我 管 理 帮 助 eag 估 计 的 平 均 血 糖 EASD 欧 洲 糖 尿 病 研 究 协 会 EDIC 糖 尿 病 干 预 与 并 发 症 流 行 病 学 egfr 估 计 的 GFR ESRD 终 末 期 肾 病 ETDRS 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 早 期 治 疗 研 究 FPG 空 腹 血 糖 FRAX 骨 折 风 险 规 则 GDM 妊 娠 糖 尿 病 GFR 肾 小 球 滤 过 率 GLP-1 胰 高 血 糖 素 样 肽 -1 HAPO 高 血 糖 与 不 良 妊 娠 结 果 HDL-C 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 HR 危 害 比 IADPSG 糖 尿 病 和 妊 娠 研 究 组 国 际 协 会 ICU 重 症 病 房 IFG 空 腹 血 糖 受 损 IGT 葡 萄 糖 耐 量 受 损 LAGB 腹 腔 镜 可 调 式 胃 束 带 手 术 LDL-C 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 LOPS 保 护 性 感 觉 丧 失 MDRD 肾 病 饮 食 矫 正 MI 心 肌 梗 死 MNT 医 学 营 养 疗 法 NDEP 国 家 糖 尿 病 教 育 计 划 NGSP 国 家 A1C 标 准 化 计 划 NHANES 国 家 卫 生 和 营 养 检 查 调 查 分 析 NPDR 非 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 P 概 率 PAD 下 肢 动 脉 疾 病 PCOS 多 囊 卵 巢 综 合 征 PDR 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 POC 医 疗 现 场 检 查 PPG 餐 后 血 糖 r 比 率 RAS 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 RDA 推 荐 日 定 量 RR 相 对 危 险 度 SMBG 自 我 血 糖 监 测 SSI 按 比 例 增 减 胰 岛 素 TG 甘 油 三 酯 TZD 噻 唑 烷 二 酮 UAE 尿 白 蛋 白 排 泄 UKPDS 英 国 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 VADT 退 伍 军 人 部 糖 尿 病 试 验

2 WHO 前 订了分级体系(见表1) 用来阐明和编纂各项建议的 证据 支持各项建议的证据等级使用字母A B C 或E列于每项建议之后 每年 本协会多学科专业执业委员会纳入新的 证据 修订本标准 此次修订 委员会成员系统地 搜索了自2010年1月1日出版的美国国立医学图书 馆的国际性综合生物医学信息书目数据库(Medline) 世界卫生组织 言 糖尿病是一种慢性疾病 需要持续的治疗 不 断的患者自我管理教育和预防急性并发症及降低 长期并发症的风险 糖尿病治疗是复杂的 需要解 决控制血糖之外的很多问题 大量的证据支持 一 定的干预措施可改善糖尿病的结果 本标准由糖尿病治疗 治疗目标和治疗质量评 估工具组成 与临床医生 患者 研究人员 付款 人和其他感兴趣的人分享 其中 各项指标适用于 大多数糖尿病患者 但须根据患者的个体偏好 合 并症以及其他因素调整目标 标准中特设儿童 孕 妇和糖尿病前期等章节 本标准并不妨碍其他专家 视需要作出临床判断或延伸患者评价和管理 糖尿 病管理的更详细的信息见参考文献1~3 建议 部分包括对糖尿病患者健康状况已知 或确信产生有利影响的筛查 诊断和医疗行为 这 种措施的许多是划算的 4 本协会仿照现有方法制 中关于人类研究的章节 根据新的证据 修订了建 议(在每节的开头) 或在某些情况下澄清了以前的 建议 或按证据要点进行了措辞 连接建议变化新 证据的表见 ch.aspx 随后 本标准经过了包括医疗保健专家 科学家和非专业人士的ADA董事会执行委员会的 审查和批准 较大临床团体的反馈对2012年版的修订是有 价值的 希望评论的读者可访问 l.diabetes.org/cpr_search.aspx 表1 临床实践建议的证据分级体系 证据等级 说 1 糖尿病的分类和诊断 1.1 分类 糖尿病包括4种临床类型 1型糖尿病 由β细胞破坏引起 通常导致 胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 由胰岛素抵抗情况下胰岛素 进行性分泌不足引起 其他特殊类型糖尿病 由β细胞功能遗传 缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 胰腺外分泌疾 病(例如囊性纤维化)和药物或化学试剂诱发 2 明 从高质量 有广泛代表性 有足够检验效能的随机对照临床试验获得的明确证据 包括 从高质量的多中心试验获得的证据 从有质量分级的荟萃分析获得的证据 符合诸如牛津循证医学中心制订的 全或无 定律 有说服力的非试验性证据 从高质量 有足够检验效能的随机对照临床试验获得的支持性证据 包括 从 1个研究单位的高质量临床试验获得的证据 从有质量分级的荟萃分析获得的证据 从高质量队列研究获得的支持性证据 从高质量前瞻性队列研究或档案获得的证据 从高质量队列研究荟萃分析获得的证据 从高质量病例对照研究获得的支持性证据 从对照差或无对照的研究获得的支持性证据 从带有 1个较大或 3个较小足以影响结果的方法缺陷的随机临床试验获得的证据 从具有高度倾向性的观察研究(例如与过去的对照组进行比较的病例总结)获得的证据 从病例总结或病例报告获得的证据 在证据分量上有争论的证据 专家共识或临床经验 (人体免疫缺损病毒HIV/艾滋病AIDS或器官 移植后的治疗)等其他原因引起 妊娠糖尿病(GDM) 妊娠期间诊断的糖尿 病 非明确显性糖尿病 有些患者不能明确归为1型或2型糖尿病 虽然 两种类型糖尿病的临床表现和疾病进程有很大的 不同 但有时2型糖尿病患者也会出现酮症酸中毒 同样 1型糖尿病患者尽管有自身免疫性疾病的特 征 却发病迟且进展慢(但呈持续性) 这可能给儿 童 青少年和成人的糖尿病诊断带来困难 不过 随着疾病的进展 诊断会越来越明确

3 1.2 诊断 几十年来 是根据血浆血糖标准诊断糖尿病 检 查 空 腹 血 糖 (FPG) 或 75g 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (OGTT)中的2小时后血糖(2hPG)[5] 2009年 一个包括本协会 国际糖尿病联合会 欧洲糖尿病研究协会 (EASD) 代表的国际专家委员 会 建议用糖化血红蛋白(A1C)化验来诊断糖尿病 其临界值为 6.5% 年 本协会采用了这个 标准 5 诊断化验应采用经国家A1C标准化计划 (NGSP)认证 合乎或可追溯至糖尿病控制和并发症 试验(DCCT)证明的化验方法 现在 因检查水平未 经认证 用于诊断目的的即时A1C化验的准确度不 足 流行病学资料显示 A1C和视网膜病变的关系 与相应的FPG和2hPG临界值相似 A1C比FPG OGTT的优势在于 因不需空腹 更方便 证据显 示的分析前稳定性更大 在应激和患病期间的日间 扰动更小 这些优势必定由更大的成本平衡 在发 展中世界的某些地区 A1C化验使用受限 而且 某些人A1C和平均血糖不完全相关 此外 A1C可 随患者的人种/种族而不同 7,8 有人假定种族间糖 化率不同(例如非洲裔美国人的糖化率较高) 但存 争议 最近的流行病学研究发现 与FPG匹配时 非洲裔美国人(±糖尿病)的A1C确实高于白人 但果 糖胺和糖化白蛋白也更高 1,5-脱水葡萄糖醇较低 表明其血糖负担(尤其是餐后)可能更高 9 推荐使 用的A1C诊断糖尿病的流行病学研究均出自成人 诊断儿童2型糖尿病的切点是否相同尚未确定 10 对于血红蛋白异常但红血球细胞周转正常的患者 例如镰刀型贫血 A1C化验不受异常血红蛋白干扰 应使用 ( 表) 对于红细胞周转异常的疾病 例如怀孕 最近 失血或输血及某些贫血症 糖尿病诊断必须使用专 门血糖标准 表2 糖尿病诊断标准 A1C 6.5% 化验应在使用经NGSP认证 合乎DCCT化 验方法的实验室完成 * 或 FPG 7.0mmol/l(126mg/dl) 空腹的定义是至少8小时不 摄入热量 * 诊断糖尿病的葡萄糖标准(FPG和2hPG)仍然有 效 见表2 正如FPG和2hPG之间的一致性<100% A1C与任何基于葡萄糖的化验也不存在完美一致 国家卫生和营养检查调查分析(NHANES) 承担未 确诊的普遍筛查 其资料表明 A1C 6.5%截点比 FPG 7.0mmol/l(126mg/dl)截点少鉴别了1/3的未确 诊糖尿病病例 11 然而 实践中 很大一部分糖尿 病患者仍然不知道自己的病情 因此 化验的更大 实用性会抵消A1C在指定截点的较低敏感性 而且 更方便的化验(A1C)会应用得更广泛 切实增加了 作出诊断的数量 除非有临床根据 (例如有高血糖危症或高血糖 典型症状 并且随机血糖 11.1mmol/l或200mg/dl 的患者)得出明确诊断 如同大多数的诊断化验 糖 尿病的诊断化验结果应反复排除实验室误差 最好 是重复进行相同的化验来确认 因为这种情况下一 致的可能性更大 例如 如果A1C是7.0% 而复查 结果是6.8% 糖尿病诊断被确认 然而 如果两个 不同的化验(例如A1C和FPG)都在诊断临界值之上 糖尿病的诊断也可确认 另一方面 如果同一个人两个不同化验的结果不 一致 结果在诊断截点之上的化验应复查 诊断应基 于确认化验作出 也就是说 如果一人符合A1C糖尿 病标准(2次结果 6.5%) 但FPG不是(<7.0mmol/l或 126mg/dl) 此人应该被认定患有糖尿病 反之亦然 因为所有化验都有分析前和分析的变异性 当 结果在诊断临界值之上而进行复查时 第2个值低 于诊断截点也是可能的 这一点 A1C至少是可能 的 FPG有几分更大的可能 2hPG的可能最大 除 非实验室错误 这类患者的化验结果很可能接近诊 断临界值边缘 医疗专业人士可能会选择密切随 访 并在3~6个月复查 1.3 糖尿病高风险(糖尿病前期) 在1997和2003年 糖尿病诊断和分类专家委员 会 确认了中间组 这些人血糖虽然不符合糖尿 病标准 然而太高以致不能视为正常 被定义为空 腹血糖受损 (IFG)[FPG 5.6~6.9mmol/l(100~125mg /dl)]或葡萄糖耐量受损(igt)[ogtt2hpg 7.8~11.0 mmol/l(140~199mg/dl)] 应该指出的是 WHO和一 [12,13] 或 OGTT2hPG 11.1mmol/l(200mg/dl) 试验应按照世界卫 生组织(WHO)的标准进行 所用葡萄糖负荷为包含相当于 75g无水葡萄糖的水溶液 * 或 有高血糖典型症状或高血糖危症的患者 随机血糖 11.1 mmol/l(200mg/dl) * 缺乏明确的高血糖 结果应经复查证实 表3 高糖尿病风险(糖尿病前期)* FPG 5.6~6.9mmol/l(100~125mg/dl) IFG 或 OGTT2hPG 7.8~11.0mmol/l(140~199mg/dl) IGT 或 A1C 5.7~6.4% * 对于3项检查 风险持续延伸到范围下限以下 并在范围上 限不成比例地变大 3

4 些 其 他 糖 尿 病 组 织 定 义 的 FPG 截 点 为 6.1mmol/ l(110mg/dl) IFG 和 / 或 IGT 被 称 为 糖 尿 病 前 期, 表 明 未 来 发 生 糖 尿 病 的 风 险 相 对 较 高 IFG 和 IGT 不 被 视 为 临 床 实 体 是 其 个 人 权 利, 却 是 糖 尿 病 以 及 心 血 管 疾 病 (CVD) 的 风 险 因 素 IFG 和 IGT 与 肥 胖 ( 特 别 是 腹 部 或 内 脏 肥 胖 ) 高 甘 油 三 酯 (TG) 和 / 或 低 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C) 的 血 脂 异 常 及 高 血 压 有 关 在 葡 萄 糖 测 量 情 况 下, 若 干 以 A1C 预 测 糖 尿 病 进 展 的 前 瞻 性 研 究, 表 现 出 了 A1C 和 随 后 的 糖 尿 病 强 持 续 关 联 对 人 进 行 系 统 评 价, 他 们 来 自 16 个 平 均 随 访 区 间 5.6 年 ( 范 围 2.8~12 年 ) 的 队 列 研 究, 其 中 A1C 在 5.5~6.0% 之 间 的 糖 尿 病 风 险 大 幅 增 加,5 年 发 病 率 在 9~25%;A1C 在 6.0~6.5% 内 的,5 年 患 糖 尿 病 的 风 险 在 25~50% 之 间, 与 A1C 为 5.0% 相 比, 相 对 风 险 高 达 20 倍 [14] 在 一 个 无 糖 尿 病 黑 种 和 白 种 成 人 社 区 研 究 中, 作 为 随 后 糖 尿 病 和 CVD 的 预 测 因 子, 基 线 A1C 比 空 腹 葡 萄 糖 更 强 [15] 其 他 分 析 表 明,A1C5.7% 与 糖 尿 病 风 险 的 关 联 性, 与 糖 尿 病 预 防 计 划 (DPP) 的 高 风 险 参 与 者 类 似 因 此, 以 A1C5.7~6.4% 作 为 识 别 未 来 糖 尿 病 高 风 险 ( 被 称 为 糖 尿 病 前 期 的 状 态 ) 是 合 理 的 [5] 对 于 发 现 IFG 和 IGT 的 病 例,A1C 在 5.7~6.4% 的, 应 告 知 其 糖 尿 病 以 及 CVD 的 高 风 险, 进 行 有 效 降 低 风 险 的 措 施 辅 导 ( 见 第 4 章 ) 风 险 集 随 血 糖 测 量 结 果 呈 曲 线 分 布 随 A1C 升 高, 糖 尿 病 风 险 不 对 称 上 升 ( 下 图 ) [14] 因 此,A1C>6.0% 者, 应 该 被 认 定 为 风 险 非 常 高, 需 特 别 警 惕 地 随 访, 干 预 应 该 是 最 密 集 的 年 均 发 病 率 年 均 发 病 率 和 A1C 函 数 曲 线 虚 线 为 95% 置 信 区 间 2 无 糖 尿 病 症 状 患 者 的 检 查 任 何 年 龄 成 人 超 重 或 肥 胖 [ 体 重 指 数 (BMI) 25kg/m 2 ] 有 1 个 表 4 所 列 的 糖 尿 病 风 险 因 素, 应 考 虑 检 查 2 型 糖 尿 病 和 评 估 无 症 状 患 者 未 来 糖 尿 病 风 险 没 有 这 些 风 险 因 素 的, 应 从 45 岁 开 始 检 查 如 果 检 查 正 常, 每 3 年 进 行 复 查 为 了 检 查 糖 尿 病 或 评 估 未 来 糖 尿 病 风 险, 应 当 进 行 A1C FPG 或 OGTT2hPG 检 查 确 定 糖 尿 病 高 风 险 的, 查 明, 如 需 要, 治 疗 其 他 CVD 风 险 因 素 许 多 疾 病 的 筛 查 和 诊 断 检 查 的 差 异 很 大, 而 糖 尿 病 筛 查 和 诊 断 的 检 查 是 相 同 的 从 碰 巧 进 行 血 糖 检 查 的 看 似 低 风 险 到 因 高 度 怀 疑 糖 尿 病 而 检 查 的 糖 尿 病 高 风 险 再 到 有 症 状 的 患 者, 临 床 事 态 系 列 的 任 何 地 方 都 会 发 现 糖 尿 病 本 章 主 要 讨 论 无 糖 尿 病 症 状 糖 尿 病 的 检 查 制 订 糖 尿 病 检 查 的 化 验 也 同 样 发 现 糖 尿 病 前 期 2.1 成 人 2 型 糖 尿 病 与 未 来 糖 尿 病 风 险 检 查 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 病, 符 合 应 该 尽 早 发 现 类 疾 病 的 若 干 既 定 标 准, 常 见 和 患 病 率 大 大 加 重 了 公 共 卫 生 负 担 2 型 糖 尿 病 在 确 诊 之 前 通 常 要 经 历 长 期 的 无 症 状 阶 段, 发 现 临 床 前 病 症 的 检 查 相 对 简 单 此 外, 血 糖 负 荷 持 续 的 时 间 是 不 良 结 果 的 强 预 测 因 子, 目 前 存 在 预 防 糖 尿 病 前 期 进 展 为 糖 尿 病 ( 见 第 4

5 章)和降低糖尿病并发症风险(见第6章)的有效干预 措施 直到出现并发症 2型糖尿病往往未经诊断 美国大约1/4的糖尿病患者未确诊 进行无症状大规 模检查 早期发现糖尿病前期和糖尿病的有效性未 被明确证实 而且进行提供此类证据的严密试验是 不可能的 欧洲的一个大型随机对照试验 在普通 医疗的40~69岁患者中筛查糖尿病 然后随机分为 糖尿病常规治疗或多种风险因素强化治疗 经过5.3 年的随访 CVD风险因素经强化治疗适度且显著改 善 组间第1次CVD发作的发病率和死亡率没有显 著不同 16 这项研究似乎加强了筛查发现糖尿病尽 早治疗的支持 因风险因素控制甚至在常规治疗组 都很优秀 而且两组的发作率低于预计 没有未筛 查对比组限制了筛查可影响结果的肯定性 数学建 模研究表明 30或45岁开始筛查独立的风险因素是 划算的(每个生活质量相同寿命年获得<$11000) 17 无糖尿病症状未诊断成人的检查建议列于表 4 BMI 25kg/m2和有 1个已知糖尿病风险因素的 任何年龄成人应考虑检查 有BMI切点较低的证据 令人信服 支持某些民族和种族的糖尿病风险 一 个大型多民族队列研究 参照白人的BMI临界值 30kg/m2 得出南亚人24kg/m2 中国人25kg/m2 非 洲裔美国人26kg/m2的糖尿病发病率相等 18 筛查 率的不同 不能由参保状况解释 证据提示的是除 非2型糖尿病的发病率要高得多 否则投保的非白 种人没有可能比进行糖尿病筛查的白种人更多 19 因为年龄是糖尿病的主要风险因素 那些没有其他 风险因素的应不迟于45岁开始检查 表4 无糖尿病症状成人检查标准 超重(BMI 25kg/m2*)和有如下风险因素的所有成人应该 考虑检查 缺乏运动 一级亲属有糖尿病 高危民族/种族(例如 非洲裔美国人 拉丁美洲人 美 国土著人 亚裔美国人 太平洋岛民) 分娩体重>4.08kg(9磅)婴儿或患GDM的女性 高血压( 140/90mmHg或接受降压治疗) HDL-C<0.90mmol/l(35mg/dl) 和 / 或 TG>2.82mmol/l(250 mg/dl) 患有多囊卵巢综合征(PCOS)的女性 以前检查中A1C 5.7% IGT或IFG 其他与胰岛素抵抗相关的临床疾病(例如 重度肥胖 黑棘皮病) CVD病史 没有上述风险因素的 糖尿病检查应从45岁开始 如果结果正常 应当每3年复查1次 根据初步结果(如糖 尿病前期的应每年检查)和风险状况决定是否应当提高检 查频率 * 一些种群这一数值可能偏低 应当进行A1C FPG或OGTT2hPG检查 但同一 个人发现糖尿病不需多项检查 已初步证实 2型糖 尿病一级预防措施对IGT而非IFG(不同时患IGT) 或 [ ] 特定A1C数值的人有效 尚不清楚2次检查间隔多久比较合适 27 每3年 筛查1次的理由是 在大量时间流逝前假阴性将重 复 而且 检查结果呈阴性的3年里 没有发生明 显糖尿病并发症的可能 在建模研究中 每3年或5 年复查是划算的 17 由于需要对异常结果进行随访和讨论 检查应 在医疗保健机构进行 不建议医疗保健机构以外的 社区筛查 是因为检查结果阳性者不会寻求或获得 适当的后续检查和治疗 相反 检查结果阴性者也 不能保证得到适当复查 此外 社区筛查比较盲目 例如 会不能发现高危者 不适当地检查低危者(更 令人不安)或确诊者 2.2 儿童2型糖尿病检查 虽然青少年2型糖尿病总体发病率保持很低水 平 但是 近10年青少年(特别是少数族群)2型糖 尿病的发病率显著升高 29 与成人的建议一致 存 在或发生2型糖尿病高风险的儿童和青年应在医疗 保健机构检查 30 本协会 儿童和青年2型糖尿病 共识声明 的建议(有些修改)列于表5 30 [28] 表5 无症状儿童2型糖尿病检查 指标 超重 (BMI>相应年龄和性别对应标准的第85个百分位 数 体重身高对应标准>第85百分位数或体重>120%理 想身高) 加下列任何两个风险因素 一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史 民族/种族(美国土著人 非洲裔美国人 拉丁民族 亚 裔美国人 太平洋岛民) 有胰岛素抵抗或胰岛素抵抗相关疾病的体征 ( 黑棘皮 病 高血压 血脂异常 PCOS或出生体重小于胎龄儿 标准) 母亲孕期患糖尿病或GDM 起病年龄 10岁或青春期开始阶段(如果青春期发生在较 年轻的年龄) 频率 3年 2.3 1型糖尿病筛查 1型糖尿病患者通常出现糖尿病急性症状和血 糖明显升高 高血糖发生后 大多数很快诊断 然 而 1型糖尿病预防研究的证据提示 胰岛自身抗 体检查可确定1型糖尿病高风险 在临床探索研究 (例如 高 危者可能适于这种检查方法 例如先前发生过短暂 的高血糖或亲属中有1型糖尿病患者 因其在普通 风险者中几乎没有收获 目前不推荐对无症状低风 5

6 险 者 广 泛 临 床 使 用 筛 查 结 果 阳 性 者, 应 接 受 发 生 糖 尿 病 风 险 的 辅 导 针 对 已 发 现 自 身 免 疫 证 据 的, 一 些 临 床 研 究 正 在 进 行, 希 望 能 够 找 到 1 型 糖 尿 病 预 防 或 使 早 期 1 型 糖 尿 病 逆 转 的 各 种 方 法 3 GDM 的 发 现 和 诊 断 有 风 险 因 素 的, 在 第 1 次 产 前 检 查 时, 使 用 标 准 的 诊 断 标 准 筛 查 未 确 诊 的 2 型 糖 尿 病 孕 妇 不 知 患 有 糖 尿 病, 在 妊 娠 24~28 周, 使 用 OGTT2hPG 和 表 6 中 的 诊 断 截 点, 筛 查 GDM GDM 女 性, 在 产 后 6~12 周, 采 取 除 A1C 以 外 的 检 查 筛 查 持 续 性 糖 尿 病 有 GDM 史 的 女 性, 至 少 每 3 年, 终 身 筛 查 糖 尿 病 或 糖 尿 病 前 期 的 进 展 有 GDM 史 的 女 性 发 现 糖 尿 病 前 期, 应 接 受 生 活 方 式 干 预 或 二 甲 双 胍 以 预 防 糖 尿 病 多 年 来,GDM 的 定 义 为 妊 娠 期 间 首 发 或 第 1 次 发 现 任 意 程 度 的 葡 萄 糖 耐 量 异 常 [12], 不 论 妊 娠 后 疾 病 是 否 持 续, 不 排 除 妊 娠 前 或 妊 娠 开 始 时 存 在 未 确 认 的 葡 萄 糖 耐 量 异 常 的 可 能 性 这 个 定 义 促 成 了 GDM 发 现 和 分 类 的 统 一, 但 多 年 来 已 经 认 识 到 其 局 限 性 肥 胖 和 糖 尿 病 的 持 续 流 行, 导 致 育 龄 妇 女 更 多 的 2 型 糖 尿 病, 未 确 诊 2 型 糖 尿 病 的 孕 妇 数 量 增 加 [31] 正 因 为 如 此, 在 第 1 次 产 前 检 查 时 应 使 用 标 准 的 诊 断 标 准 ( 见 表 2), 对 有 2 型 糖 尿 病 风 险 因 素 ( 见 表 4) 的 女 性 进 行 糖 尿 病 筛 查 在 检 查 中 发 现 患 有 糖 尿 病 的 女 性, 应 接 受 一 个 公 开 的 停 止 妊 娠 的 糖 尿 病 的 诊 断 结 果 GDM 给 母 亲 和 新 生 儿 带 来 风 险 高 血 糖 与 不 良 [32] 妊 娠 结 果 (HAPO) 项 目 是 一 个 大 型 ( 约 名 孕 妇 ) 的 跨 国 流 行 病 学 研 究, 结 果 表 明, 在 24~28 周, 产 妇 胎 儿 和 新 生 儿 的 不 良 结 果 风 险 随 以 产 妇 血 糖 为 变 量 的 函 数 不 断 增 加, 范 围 甚 至 涉 及 以 前 认 为 正 常 的 妊 娠 大 多 数 并 发 症 没 有 风 险 临 界 值 这 些 结 果 引 发 对 GDM 诊 断 标 准 的 认 真 复 议 经 2008~2009 年 的 审 议, 糖 尿 病 和 妊 娠 研 究 组 国 际 协 会 (IADPSG) 一 个 来 自 多 个 产 科 和 糖 尿 病 组 织 ( 包 括 本 协 会 ) 的 代 表 组 成 的 国 际 共 识 小 组, 制 定 了 修 订 的 GDM 诊 断 该 小 组, 所 有 不 知 患 有 糖 尿 病 的 女 性 在 妊 娠 24~28 周 进 行 75gOGTT 此 外, 该 小 组 提 出 了 空 腹 1 小 时 和 2 小 时 血 糖 测 量 的 诊 断 截 点, 通 报 的 不 良 结 果 可 能 比 率, 与 HAPO 研 究 中 的 平 均 血 糖 比 较, 至 少 为 1.75 目 前 的 筛 查 和 诊 断 措 施 基 于 IADPSG 妊 娠 高 血 糖 诊 断 和 分 类 的 [33], 列 于 表 6 表 6 GDM 筛 查 及 诊 断 以 前 未 确 诊 明 显 糖 尿 病 的 女 性, 在 妊 娠 24~28 周, 进 行 75gOGTT, 测 量 空 腹 1 小 时 和 2 小 时 血 糖 OGTT 应 在 至 少 8 小 时 夜 间 禁 食 后 的 次 日 早 晨 进 行 出 现 下 列 任 1 种 血 糖 情 况 时,GDM 确 诊 : 空 腹 5.1mmol/l(92mg/dl) 1 小 时 10.0mmol/l(180mg/dl) 2 小 时 8.5mmol/l(153mg/dl) 这 些 新 标 准 将 大 大 提 高 GDM 发 病 率, 主 要 原 因 是 只 要 一 个 而 不 是 两 个 值 异 常, 就 足 以 作 出 诊 断 本 协 会 确 认, 经 此 标 准 确 诊 的 GDM 发 病 率 可 预 期 地 显 著 增 加, 敏 锐 地 关 注 以 前 诊 断 为 正 常 的 妊 娠 被 医 疗 化 肥 胖 和 糖 尿 病 比 率 在 全 球 范 围 令 人 不 安 的 增 长, 在 此 背 景 下, 这 些 诊 断 标 准 的 变 化 正 在 作 出, 意 在 优 化 女 性 及 其 婴 儿 的 妊 娠 结 果 现 在, 仅 依 据 一 个 血 糖 值 高 于 特 定 血 糖 截 点, 女 性 将 被 确 诊 为 GDM( 旧 标 准 规 定 至 少 有 两 个 异 常 值 ), 但 有 关 其 治 疗 干 预 的 随 机 临 床 试 验 资 料 确 实 很 少 然 而, 有 新 出 现 的 观 察 和 回 顾 证 据 表 明, 用 新 标 准 ( 即 使 旧 标 准 未 确 诊 ) 与 以 前 标 准 确 诊 的 女 性, 升 高 的 妊 娠 不 良 结 果 率 相 似 [34,35] 干 预 试 验 推 断 了 她 们 妊 娠 和 后 代 的 预 期 好 处, 这 些 试 验 聚 焦 的 女 性, 与 旧 GDM 诊 断 标 准 确 定 的 相 比, 高 血 糖 比 较 轻 微, 发 现 少 量 好 处 [36,37] 她 们 的 随 访 和 血 糖 监 测 频 率 目 前 尚 不 清 楚, 但 可 能 会 没 有 旧 标 准 确 诊 的 女 性 那 么 密 集 重 要 的 是 要 注 意, 两 项 轻 度 GDM 研 究 中 的 80~90% 女 性 ( 其 血 糖 值 与 本 文 的 临 界 值 重 叠 ) 仅 经 生 活 方 式 治 疗 美 国 妇 产 科 学 院 在 2011 年 继 续 使 用 以 前 的 标 准 诊 断 GDM [38] 其 他 几 个 国 家 采 用 了 新 标 准, WHO 关 于 此 问 题 的 报 告 有 待 这 些 标 准 的 出 版 由 于 某 些 GDM 可 能 已 经 存 在 未 被 诊 断 的 2 型 糖 尿 病, 有 GDM 史 的 女 性 应 在 产 后 6~12 周 使 用 非 妊 娠 OGTT 标 准 筛 查 糖 尿 病 因 其 产 前 的 高 血 糖 治 疗, 不 推 荐 产 后 检 查 使 用 A1C 诊 断 持 久 性 糖 尿 病 [39] 有 GDM 史 女 性 的 随 后 糖 尿 病 风 险 大 大 增 加 [40], 应 继 续 糖 尿 病 进 展 或 糖 尿 病 前 期 的 随 后 筛 查, 如 第 2 章 中 所 述 有 GDM 史 女 性 发 生 糖 尿 病 前 期, 应 进 行 生 活 方 式 干 预 或 二 甲 双 胍 治 疗, 讨 论 见 第 4 章 4 2 型 糖 尿 病 的 预 防 / 延 缓 IGT IFG 或 A1C 在 5.7~6.4%, 应 参 加 有 效 的 持 续 援 助 计 划, 指 标 是 减 肥 7% 每 周 至 少 增 加 150 分 钟 的 中 等 强 度 运 动, 比 如 散 步 跟 踪 辅 导 对 成 功 似 乎 很 重 要 为 节 约 预 防 糖 尿 病 的 开 支, 这 类 计 划 应 由 第 3 方

7 付款人承担 IGT IFG 或A1C在5.7~6.4% 应用二甲双胍 2 预防2型糖尿病 特别是那些BMI>35kg/m 年龄 <60岁及有GDM史的女性 对于糖尿病前期者 每年应进行糖尿病进展监 测 物 前者已被证明非常有效(3年后减少58%) 后者 中的每种都被证明不同程度地降低糖尿病发病率 三项大型生活方式干预研究的跟踪显示 2型糖尿 病转化率持续下降 大庆项目 41 20年的降幅43% 芬兰糖尿病预防项目 42 7年降幅43% DPP结果研究 (DPPOS)[43]10年降幅34% 一项成本效益模型显示 DPP生活方式干预最划算 44 DPP和DPPOS的实际 成本数据证实生活方式干预是极划算的 45 社区机 构DPP干预的团体支付可能大大减少花费 而且仍 可实现类似减肥 46 根据临床试验结果和已知的糖尿病前期发展 为糖尿病风险 A1C在5.7~6.4% IGT或IFG者应进 行生活方式矫正辅导 目标类似于DPP(减肥7%和 至少150分钟/周中度运动) 药物治疗预防糖尿病 一个共识小组认为二甲双胍是应该考虑的唯一药 物 47 其他药物 有些研究 48 中成本 副作用以及 作用缺乏持久性等方面的问题 需要考虑 二甲双 胍比DPP和DPPOS中的生活方式作用明显小 但10 年期可节省成本 45 BMI 35kg/m2的参与者 生活 方式同样有效 20 有GDM史的女性 二甲双胍和 强化生活方式产生的糖尿病风险减少相当于 50% 49 因此建议风险非常高的(有GDM史 非常 肥胖和/或更严重的或进行性高血糖)可合理使用二 甲双胍 值得注意的是 DPP中>60岁的使用二甲双 胍不显著好于安慰剂 5 糖尿病医疗 随机对照试验表明 糖尿病高危(IFG IGT或 两者 ) 可采取显著降低糖尿病发病率的干预措施 [20 26] 包括强化生活方式矫正计划和使用二甲双胍 α糖苷酶抑制剂 奥利司他和噻唑烷二酮(TZD)类药 表7 糖尿病全面评估项目 病史 发病年龄及特点[例如 糖尿病酮症酸中毒(DKA) 无 症状化验结果] 饮食习惯 运动习惯 营养状况 体重变化 儿童和 青少年时期生长发育状况 糖尿病教育史 回顾既往治疗方法及效果(A1C记录) 当前治疗 包括 药物及其耐受 饮食方案 运动类 型和行为改变的准备 血糖监测结果 患者的数据使用情况 DKA频率 严重程度及诱因 低血糖发作 未察觉的低血糖症 任何程度的低血糖症 频率及诱因 糖尿病相关并发症病史 微血管疾病 视网膜病变 肾脏病变 神经病变(感 觉神经病变 包括足部损伤 自主神经病变 包括 性功能障碍和胃轻瘫) 大血管疾病 冠心病(CHD) 脑血管疾病 糖尿病 下肢动脉疾病(PAD) 其他 社会心理问题* 牙科疾病* 体格检查 身高 体重 BMI 血压 包括直立位血压(有指征时) 眼底检查* 甲状腺触诊 皮肤检查(黑棘皮症和胰岛素注射点) 足部全面检查 视诊 足背和腘窝动脉搏触诊 有无膝腱和跟腱反射 本体感觉 振动觉和单尼龙丝触觉检查 化验 A1C(如果没有过去2~3个月检查结果) 如果未进行/没有过去1年检查结果 空腹血脂 包括总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) HDL-C TG 肝功 随机尿样白蛋白/肌酐比 (ACR) 检查尿白蛋白排泄 (UAE) 血肌酐和计算肾小球滤过率(GFR) 5.1 首诊 通过全面的医学评估 对患者糖尿病分类 确 定有无并发症 对确诊的糖尿病患者进行治疗和血 糖控制回顾 协助制定治疗方案并为后续治疗提供 基础资料 化验适于评估患者总体病情 糖尿病全 面评估项目 ( 表7) 有助于医务工作者采取最佳医疗 措施 5.2 管理 糖尿病患者应接受以医生为主导的医疗团队 的治疗 团队包括但不限于医生 护理人员 营养 师 药剂师及心理健康专家 糖尿病患者在治疗中 发挥积极作用是协作和综合团队合作模式中必不 可少的 1型糖尿病 血脂异常或>50岁的女性检查促甲状腺 激素 推荐 每年1次散瞳眼睛检查 育龄妇女生育计划 由注册营养师进行MNT DSME 全面定期牙科检查 心理健康专家(如果必要) * 这些项目仅供参考 7

8 应 当 由 患 者 及 其 家 人 医 生 及 医 疗 团 队 中 的 其 他 成 员 综 合 制 定 治 疗 方 案 在 糖 尿 病 治 疗 的 各 个 方 面, 采 取 各 种 措 施 和 技 术 提 供 合 理 的 教 育 和 具 有 问 题 解 决 功 能 的 新 产 品 治 疗 方 案 的 贯 彻 执 行 需 要 得 到 患 者 和 护 理 人 员 的 理 解 和 配 合, 同 时 取 决 于 治 疗 目 标 和 方 案 是 否 合 理 任 何 方 案 都 应 当 把 糖 尿 病 自 我 管 理 教 育 (DSME) 和 持 续 糖 尿 病 援 助 当 成 医 疗 工 作 不 可 分 割 的 组 成 部 分 制 订 治 疗 方 案 应 考 虑 到 患 者 的 年 龄 学 习 或 工 作 日 程 和 环 境 运 动 饮 食 习 惯 社 会 关 系 文 化 因 素 以 及 糖 尿 病 并 发 症 和 其 他 医 疗 疾 病 5.3 血 糖 控 制 血 糖 控 制 评 估 评 估 治 疗 方 案 控 制 血 糖 有 效 性 的 两 个 主 要 技 术 : 患 者 自 我 血 糖 监 测 (SMBG) 或 组 织 间 液 葡 萄 糖 自 我 监 测 和 A1C 化 验 葡 萄 糖 监 测 多 次 胰 岛 素 注 射 或 使 用 胰 岛 素 泵 治 疗 的 患 者,SMBG 3 次 / 天 胰 岛 素 注 射 不 频 繁 非 胰 岛 素 治 疗 或 单 独 使 用 医 学 营 养 疗 法 (MNT) 的 患 者,SMBG 作 为 指 导, 有 助 于 治 疗 成 功 为 使 餐 后 血 糖 (PPG) 达 标, 应 当 进 行 餐 后 SMBG 首 次 采 用 SMBG, 应 当 指 导 患 者 具 备 SMBG 技 术 和 使 用 数 据 调 整 治 疗 的 能 力, 并 定 期 随 访 指 导 动 态 血 糖 监 测 (CGM) 结 合 强 化 胰 岛 素 疗 法 有 助 于 降 低 特 定 年 龄 段 成 人 ( 25 岁 )1 型 糖 尿 病 患 者 的 A1C 水 平 虽 然 儿 童 青 少 年 和 年 轻 成 人 A1C 降 低 的 证 据 不 强, 但 CGM 可 能 有 帮 助 成 功 依 赖 于 坚 持 长 期 使 用 设 备 对 未 察 觉 的 低 血 糖 和 / 或 低 血 糖 频 繁 发 作 者, CGM 是 SMBG 的 补 充 手 段 胰 岛 素 治 疗 患 者 的 主 要 临 床 试 验 把 SMBG 当 成 多 因 素 干 预 方 案 的 一 部 分, 这 些 试 验 证 明 了 强 化 血 糖 控 制 对 于 控 制 糖 尿 病 并 发 症 的 益 处, 从 而 提 示 SMBG 是 有 效 治 疗 的 要 素 SMBG 可 帮 助 患 者 评 估 治 疗 反 应 及 血 糖 是 否 达 标,SMBG 结 果 有 助 于 预 防 低 血 糖 调 整 用 药 ( 特 别 是 餐 前 胰 岛 素 用 量 ) MNT 及 运 动 SMBG 的 频 率 和 时 间 安 排 应 根 据 特 定 需 要 和 患 者 目 标 决 定 采 用 胰 岛 素 治 疗 的 患 者, 为 了 监 测 和 预 防 无 症 状 低 血 糖 及 高 血 糖,SMBG 尤 为 重 要 大 多 数 采 用 胰 岛 素 治 疗 的 1 型 糖 尿 病 患 者 和 孕 妇 患 者, 推 荐 每 天 3 次 SMBG, 为 了 在 不 发 生 低 血 糖 的 情 况 下 使 A1C 安 全 达 标 及 驾 驶 等 可 能 发 生 危 险 的 工 作 前 发 现 低 血 糖, 可 能 需 要 更 频 繁 地 进 行 SMBG 一 个 几 乎 名 儿 童 和 青 少 年 1 型 糖 尿 病 的 大 型 数 据 库 项 目, 多 种 混 杂 因 素 调 整 后, 增 加 每 天 的 SMBG 频 率 显 著 降 低 A1C( 每 天 每 增 1 次 0.2%, 稳 定 在 5 次 / 天 ), 而 且 急 性 并 发 症 减 少 [50] 不 采 用 胰 岛 素 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 尚 不 清 楚 SMBG 的 最 佳 频 率 和 时 间 安 排 一 项 关 于 不 采 用 胰 岛 素 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者 SMBG 荟 萃 分 析 得 出 结 论,A1C 下 降 0.4% 与 有 些 SMBG 方 案 有 关 不 过, 分 析 中 的 许 多 研 究 对 患 者 进 行 了 饮 食 和 运 动 指 导, 一 些 患 者 接 受 了 药 物 干 预, 这 就 很 难 评 价 SMBG 本 身 对 改 善 血 糖 控 制 的 贡 献 [51] 几 项 最 新 试 验 质 疑 了 非 胰 岛 素 治 疗 患 者 常 规 SMBG 的 临 床 效 用 和 价 效 [52 54] 由 于 SMBG 的 精 确 性 依 赖 于 仪 器 和 用 户 [55], 因 此, 监 测 开 始 时 及 此 后 定 期 评 估 患 者 的 监 测 技 术 很 重 要 另 外,SMBG 的 充 分 利 用 需 要 对 结 果 进 行 恰 当 判 读 应 当 教 会 患 者 如 何 利 用 数 据 调 整 食 物 摄 入 运 动 及 用 药 方 案, 达 到 特 定 的 血 糖 目 标, 并 对 这 些 技 能 定 期 进 行 重 新 评 估 通 过 监 测 组 织 间 液 葡 萄 糖 值 ( 与 血 浆 葡 萄 糖 值 对 应 关 系 更 好 ) 实 时 CGM, 需 用 SMBG 校 正, 要 紧 急 做 出 治 疗 决 定 时, 仍 然 推 荐 使 用 SMBG CGM 设 备 配 有 低 血 糖 和 高 血 糖 报 警 器 一 些 小 型 研 究 纳 入 了 经 挑 选 的 1 型 糖 尿 病 患 者, 研 究 结 果 提 示,CGM 缩 短 了 发 现 低 血 糖 和 高 血 糖 的 时 间, 可 适 度 改 善 血 糖 控 制 水 平 一 项 针 对 322 名 1 型 糖 尿 病 患 者 的 为 期 26 周 的 随 机 试 验 表 明,25 岁 以 上 的 患 者 采 用 强 化 胰 岛 素 疗 法 结 合 CGM,A1C 水 平 低 于 普 通 强 化 治 疗 组 ( 强 化 胰 岛 素 疗 法 结 合 SMBG)0.5%( 从 7.6% 到 7.1%) [56] 但 是, 儿 童 青 少 年 及 年 龄 在 24 岁 以 下 的 成 人 采 用 CGM 并 不 能 使 A1C 显 著 降 低, 并 且 各 组 间 低 血 糖 的 发 生 状 况 也 无 显 著 差 异 重 要 的 是, 该 研 究 当 中, 各 年 龄 组 A1C 下 降 幅 度 的 最 好 预 测 因 子 是 CGM 的 频 率, 而 年 龄 较 小 组 CGM 的 频 率 较 低 对 基 线 A1C<7.0% 的 129 名 成 人 和 儿 童 进 行 一 个 规 模 较 小 的 随 机 对 照 试 验, 喜 欢 利 用 CGM 组 A1C 和 低 血 糖 结 合 的 结 果 表 明, CGM 也 对 A1C 控 制 良 好 的 1 型 糖 尿 病 患 者 有 益 [57] 最 近 的 一 项 随 机 对 照 试 验,120 名 儿 童 和 成 人 1 型 糖 尿 病 的 基 线 A1C<7.5%, 实 时 CGM 与 盲 目 CGM 比 较, 证 明 花 费 在 低 血 糖 的 时 间 减 少,A1C 下 降 的 虽 小 但 显 著 [58] 一 项 成 人 和 儿 童 1 型 糖 尿 病 的 试 验, 比 较 CGM+ 胰 岛 素 泵 和 SMBG+ 多 次 胰 岛 素 注 射, 显 示 探 测 增 强 泵 治 疗 的 A1C 改 善 更 显 著 [59,60], 但 试 验 未 剔 出 CGM 本 身 的 作 用 虽 然 CGM 是 一 种 不 断 发 展 的 技 术, 但 是 不 断 出 现 的 研 究 资 料 提 示, 那

9 些 经 过 精 心 挑 选 的 并 且 希 望 长 期 进 行 CGM 的 患 者, 可 获 益 于 这 项 技 术 CGM 可 能 特 别 适 用 于 那 些 容 易 发 生 未 察 觉 低 血 糖 和 / 或 低 血 糖 频 繁 发 作 的 患 者, 相 关 研 究 正 在 进 行 中 CGM 使 胰 岛 素 泵 的 新 产 品 具 有 了 低 血 糖 发 作 时 暂 停 给 药 的 功 能, 如 同 蓬 勃 发 展 的 人 工 胰 腺 系 统 的 运 作 A1C 治 疗 达 标 ( 及 血 糖 控 制 稳 定 ) 的 患 者, 每 年 至 少 2 次 A1C 化 验 改 变 治 疗 方 案 或 血 糖 未 达 标 的 患 者, 每 季 度 进 行 A1C 化 验 医 疗 现 场 检 查 (POC)A1C 用 于 找 到 及 时 改 变 治 疗 方 案 的 时 机 因 为 认 为 A1C 可 反 应 过 去 数 月 的 平 均 血 糖 [55], 对 糖 尿 病 并 发 症 有 较 强 的 预 测 作 用 [61,62], 所 有 糖 尿 病 患 者 在 初 诊 时 都 应 常 规 检 查 A1C, 并 作 为 后 续 治 疗 的 一 部 分 大 约 每 3 个 月 检 查 1 次, 以 确 定 患 者 血 糖 达 标 和 保 持 情 况 A1C 检 查 频 率 取 决 于 患 者 临 床 状 况 治 疗 方 案 及 医 生 的 判 断 一 些 血 糖 较 好 地 稳 定 于 指 标 的 患 者, 每 年 只 需 检 查 2 次 A1C, 而 血 糖 不 稳 或 需 要 高 强 度 治 疗 的 患 者 ( 例 如 1 型 糖 尿 病 患 者 妊 娠 ) 需 要 比 1 次 /3 个 月 更 加 频 繁 地 检 查 A1C 据 一 些 小 型 研 究 报 道, 根 据 POC 检 查 A1C 可 令 治 疗 强 化 血 糖 控 制 改 善 [63,64] 然 而, 最 近 的 两 个 系 统 评 价 和 荟 萃 分 析 发 现 POC 和 实 验 室 A1C 的 用 法 无 显 著 差 异 [65,66] A1C 检 查 也 有 一 定 局 限 性 必 须 考 虑 到 影 响 红 细 胞 周 转 ( 溶 血 失 血 ) 和 血 红 蛋 白 变 异 的 疾 病, 特 别 是 A1C 结 果 不 能 反 映 患 者 临 床 状 态 时 [55] 另 外, A1C 不 能 反 映 血 糖 即 时 变 化, 不 能 确 定 是 否 发 生 过 低 血 糖 血 糖 易 于 波 动 的 患 者 ( 特 别 是 1 型 糖 尿 病 或 胰 岛 素 严 重 缺 乏 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ),SMBG 与 A1C 相 结 合 是 反 映 血 糖 控 制 水 平 的 最 好 方 法 A1C 还 可 用 来 检 查 患 者 血 糖 仪 ( 或 患 者 报 告 的 SMBG 结 果 ) 的 精 度 及 SMBG 时 间 表 是 否 合 理 国 际 性 的 A1C 换 算 为 平 均 血 糖 (ADAG) 试 验 共 纳 入 了 507 名 (83% 为 高 加 索 人 )1 型 2 型 糖 尿 病 患 者 及 非 糖 尿 病 者, 频 繁 进 行 SMBG 与 CGM, 记 录 A1C 值 和 平 均 血 糖 值, 并 计 算 出 它 们 之 间 的 对 应 关 系, 列 于 表 8 [67] 本 协 会 和 美 国 药 师 协 会 确 定, 医 生 要 求 检 查 A1C 时, 两 者 之 间 的 强 相 关 性 (r=0.92) 足 以 为 A1C 和 估 计 的 平 均 血 糖 (eag) 作 出 解 释 本 标 准 2009 年 前 的 版 本 中, 此 表 描 述 的 对 应 关 系 是 从 以 高 加 索 人 1 型 糖 尿 病 患 者 为 主 的 DCCT 中 得 到 的, 数 据 比 较 少 ( 每 个 A1C 值 对 应 于 每 天 监 测 血 糖 7 次 ) [68] 应 当 注 意 的 是, 目 前 本 表 是 基 于 ADAG 试 验 得 到 的, 每 个 A1C 值 都 对 应 于 近 2800 次 血 糖 监 测 结 果 表 8 A1C 与 平 均 血 糖 的 对 应 关 系 平 均 血 浆 葡 萄 糖 A1C(%) mmol/l mg/dl 本 表 是 基 于 ADAG 试 验 数 据 总 结 而 出, 试 验 纳 入 了 507 名 1 型 2 型 糖 尿 病 患 者 及 非 糖 尿 病 受 试 者, 每 个 A1C 值 与 3 个 月 内 约 2700 次 血 糖 监 测 结 果 对 应, 与 平 均 血 糖 的 相 关 性 为 r=0.92 [67] 提 供 了 一 个 如 何 把 A1C 值 转 换 为 eag(mmol/l 或 mg/dl) 的 计 算 器 ADAG 试 验 表 明,A1C 和 平 均 血 糖 的 对 应 关 系 无 显 著 的 民 族 和 种 族 差 异, 虽 然 这 种 对 应 关 系 在 非 洲 人 / 非 洲 裔 美 国 人 和 高 加 索 人 之 间 有 一 定 差 异 一 项 针 对 儿 童 1 型 糖 尿 病 患 者 的 研 究, 对 比 了 A1C 和 CGM 资 料 以 后 发 现,A1C 与 平 均 血 糖 有 高 度 相 关 性 (r=0.7), 尽 管 显 著 低 于 ADAG 试 验 (r=0.92) [69] 儿 童 或 非 洲 裔 美 国 人 糖 尿 病 患 者 A1C 与 平 均 血 糖 的 对 应 关 系 是 否 存 在 差 异, 尚 需 进 一 步 研 究 目 前 这 个 问 题 尚 未 令 这 两 类 人 A1C 检 查 的 不 同, 或 对 特 定 A1C 水 平 临 床 意 义 的 解 读 不 同 如 果 患 者 根 据 A1C 得 到 的 eag 与 检 查 到 的 血 糖 不 一 致, 应 当 考 虑 血 红 蛋 白 病 红 细 胞 周 转 异 常 的 可 能 性, 进 行 更 加 频 繁 和 / 或 不 同 时 间 的 SMBG 或 进 行 CGM 其 他 反 映 长 期 血 糖 的 指 标, 例 如 果 糖 胺, 与 平 均 血 糖 的 关 系 及 结 果 意 义 不 如 A1C 明 确 成 人 血 糖 目 标 A1C 降 至 < 或 约 7% 已 被 证 明 可 减 少 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症, 如 果 在 糖 尿 病 诊 断 后 很 快 实 现, 可 使 大 血 管 疾 病 长 期 减 少 所 以, 许 多 未 孕 成 人 的 合 理 A1C 目 标 是 <7% 如 果 没 有 明 显 的 低 血 糖 或 其 他 治 疗 副 作 用, 对 特 定 患 者 有 理 由 更 严 格 的 A1C 目 标 ( 例 如 <6.5%), 糖 尿 病 病 程 短 预 期 寿 命 长 无 明 显 CVD 适 用 相 反, 有 严 重 低 血 糖 病 史 预 期 寿 命 有 限 有 严 重 微 血 管 或 大 血 管 并 发 症 合 并 症 多 的 患 者, 以 及 患 糖 尿 病 病 程 较 长, 通 过 DSME 合 理 的 血 糖 监 测 及 包 括 胰 岛 素 在 内 的 多 种 有 效 剂 量 降 糖 药 物 治 疗, 难 于 达 到 一 般 目 标 的 患 者,A1C 控 制 目 标 可 适 度 放 宽 ( 例 如 <8%) 高 血 糖 是 糖 尿 病 的 定 义, 控 制 血 糖 是 糖 尿 病 治 疗 的 基 础 DCCT [61] 是 针 对 较 新 确 诊 1 型 糖 尿 病 患 者

10 强 化 血 糖 控 制 和 常 规 血 糖 控 制 的 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究, 明 确 表 明, 血 糖 控 制 改 善 与 微 血 管 ( 视 网 膜 病 变 和 肾 病 ) 和 神 经 并 发 症 发 病 率 降 低 明 显 相 关 糖 尿 [70,71] 病 干 预 与 并 发 症 流 行 病 学 (EDIC) 项 目 对 DCCT 队 列 的 随 访 表 明, 即 使 强 化 血 糖 控 制 组 的 血 糖 水 平 在 随 访 期 间 已 经 与 常 规 血 糖 控 制 组 相 似, 微 血 管 的 益 处 依 然 存 在 [72] 熊 本 研 究 和 英 国 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 (UKPDS) [73,74] 证 实, 强 化 血 糖 控 制 率 显 著 降 低 2 型 糖 尿 病 患 者 的 微 血 管 和 神 经 并 发 症 UKPDS 队 列 的 后 续 长 期 跟 踪 显 示 早 期 血 糖 控 制 对 微 血 管 并 发 症 的 持 续 作 用 [75] 随 后 的 试 验, 针 对 病 程 更 长 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 主 要 观 察 强 化 血 糖 控 制 对 心 血 管 发 病 率 的 作 用, 也 证 实 了 对 微 血 管 并 发 症 的 发 生 或 发 展 的 好 处, 虽 然 不 算 太 大 退 伍 军 人 部 糖 尿 病 试 验 (VADT) 显 示, 强 化 (A1C 中 位 数 达 6.9%) 与 常 规 血 糖 控 制 相 比, 蛋 白 尿 显 著 减 少, 但 视 网 膜 病 变 和 神 经 病 变 没 有 区 别 [76,77] 糖 尿 病 和 血 管 疾 病 行 动 : 百 普 乐 ( 培 哚 普 利 吲 达 帕 胺 片 ) 和 达 美 康 ( 甲 磺 吡 脲 ) 缓 释 片 对 照 评 价 (ADVANCE) 是 针 对 2 型 糖 尿 病 患 者 强 化 与 常 规 血 糖 控 制 进 行 比 较 的 项 目, 发 现 以 A1C<6.5% 为 目 标 (A1C 中 位 数 达 6.3%) 与 常 规 疗 法 (A1C 中 位 数 达 7.0%) 相 比, 蛋 白 尿 显 著 减 少, 但 神 经 病 变 或 视 网 膜 病 变 没 有 [78] 控 制 糖 尿 病 心 血 管 风 险 行 动 (ACCORD) 的 最 新 分 析 显 示, 强 化 血 糖 控 制 组 比 常 规 组 的 早 期 微 血 管 并 发 症 的 发 病 和 发 展 率 更 低 [79,80] [61,62] DCCT 和 UKPDS 流 行 病 学 分 析 显 示 出 A1C 和 微 血 管 并 发 症 之 间 的 曲 线 关 系, 并 且 表 明, 一 定 试 验 人 群 中, 患 者 的 控 制 从 不 良 到 合 理 或 良 好, 将 避 免 大 量 并 发 症 ;A1C 从 7% 进 一 步 降 低 至 6% 与 微 血 管 并 发 症 风 险 进 一 步 降 低 相 关, 尽 管 绝 对 风 险 降 幅 变 小 就 ACCORD 试 验 的 死 亡 率 而 论, 低 血 糖 的 风 险 大 幅 增 加 ( 不 仅 是 1 型 糖 尿 病, 而 且 在 最 近 的 2 型 糖 尿 病 试 验 中 ) [81], 而 且 要 付 出 相 对 更 大 的 努 力 才 能 实 现 接 近 正 常 的 血 糖, 一 定 试 验 人 群 中, 更 低 目 标 的 风 险 可 能 超 过 微 血 管 并 发 症 方 面 的 潜 在 好 处 然 而, 特 定 个 别 患 者, 尤 其 是 合 并 症 不 多 和 预 期 寿 命 长 ( 可 能 获 得 血 糖 7% 的 好 处 ) 的, 经 患 者 和 医 生 判 断, 如 果 显 著 的 低 血 糖 不 会 成 为 障 碍, 可 采 取 尽 可 能 接 近 正 常 的 血 糖 目 标 ( 例 如 A1C<6.5%) 糖 尿 病 患 者 CVD 是 比 微 血 管 并 发 症 更 常 见 的 死 因, 高 血 糖 水 平 或 强 化 血 糖 控 制 力 度 的 作 用 尚 不 清 楚 在 DCCT 中, 强 化 血 糖 控 制 可 降 低 CVD 发 病 风 险, 而 且, 为 期 9 年 的 DCCT 队 列 随 访 研 究 EDIC 表 明, 与 先 前 常 规 血 糖 控 制 组 相 比, 先 前 随 机 分 入 强 化 组 的 CVD 减 少 42%, 非 致 命 性 心 肌 梗 死 (MI) 中 风 和 CVD 死 亡 风 险 降 低 57% [82] 1 型 糖 尿 病 队 列 中 强 化 血 糖 控 制 的 好 处 最 近 已 证 明, 将 持 续 几 十 年 [83] 有 证 据 表 明, 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 更 密 集 的 血 糖 治 疗 可 能 会 降 低 长 期 CVD 率 在 UKPDS 中, 强 化 血 糖 控 制 组 心 血 管 并 发 症 ( 包 括 致 命 性 或 非 致 命 性 MI 及 猝 死 ) 减 少 了 16%, 不 具 有 统 计 学 意 义 (P=0.052), 并 且 没 有 提 示 强 化 降 糖 有 益 于 其 他 CVD 并 发 症 ( 例 如 中 风 ) 然 而,10 年 随 访 后, 强 化 血 糖 控 制 组 MI( 使 用 磺 脲 类 药 物 或 胰 岛 素 开 始 治 疗 的 患 者 下 降 15% 使 用 二 甲 双 胍 开 始 治 疗 的 患 者 下 降 33%) 和 全 因 死 亡 率 ( 使 用 磺 脲 类 药 物 或 胰 岛 素 开 始 治 疗 的 患 者 下 降 13% 使 用 二 甲 双 胍 开 始 治 疗 的 患 者 下 降 27%) 长 期 降 低 [75] 三 项 大 型 试 验 (ACCORD ADVANCE 与 VADT) 结 果 表 明, 比 UKPDS 参 与 者 更 重 的 患 者, 强 化 血 糖 控 制,CVD 发 病 率 没 有 显 著 减 少 所 有 三 项 试 验 在 更 长 期 的 糖 尿 病 患 者 ( 平 均 病 程 8~11 年 ) 中 进 行, 要 么 已 知 CVD, 要 么 有 多 种 心 血 管 风 险 因 素 这 三 项 研 究 的 细 节 在 本 协 会 的 立 场 声 明 中 被 全 面 回 顾 [84] ACCORD 研 究 包 括 要 么 已 知 CVD, 要 么 有 2 个 的 主 要 心 血 管 风 险 因 素 的 患 者, 随 机 分 入 强 化 血 糖 控 制 (A1C 目 标 <6%) 或 常 规 血 糖 控 制 (A1C 目 标 7~8%) 血 糖 控 制 组 早 期 被 终 止, 因 为 发 现 强 化 组 比 常 规 组 死 亡 率 增 加 ( 每 年 1.41%:1.14%;HR=1.22, 95%CI: 1.01~1.46), 心 血 管 死 亡 相 似 地 增 加 强 化 血 糖 控 制 的 死 亡 率 增 加, 在 所 有 预 先 设 定 的 亚 组 中 都 被 发 现 因 为 非 致 命 性 MI 减 少, 强 化 血 糖 控 制 组 的 ACCORD 主 要 终 点 (MI 中 风 或 心 血 管 死 亡 ) 较 低 [81], 无 论 项 目 终 止 时 还 是 有 计 划 随 访 完 成 时 [85] ACCORD 强 化 组 过 多 死 亡 的 潜 在 原 因 一 直 难 以 查 明, 对 ACCORD 死 亡 率 的 探 索 分 析 ( 包 括 体 重 增 加 使 用 的 任 何 具 体 药 物 或 药 物 组 合 和 低 血 糖 等 评 估 变 量 ) 据 报 也 无 法 给 出 清 楚 的 解 释 [81] ACCORD 调 查 人 员 随 后 发 表 的 另 一 分 析 显 示,A1C 达 到 <7% 的 强 化 组 患 者 或 基 线 A1C 迅 速 降 低 者 的 死 亡 率 没 有 增 加 事 实 上, 虽 未 观 察 到 强 化 组 A1C 比 常 规 组 显 著 降 低 死 亡 率, 但 强 化 组 的 最 高 死 亡 率 风 险 是 在 最 高 A1C 患 者 中 观 察 到 的 [86] 低 血 糖 对 死 亡 率 过 高 的 作 用 也 很 复 杂 强 化 组 的 严 重 低 血 糖 明 显 更 多, 但 强 化 组 比 常 规 组 的 过 高 死 亡 率 只 出 现 在 没 有 严 重 低 血 糖 及 低 血 糖 发 作 <1 次 的 患 者 虽 两 组 都 有 严 重 低 血 糖 相 关 的 过 高 死 亡 率, 但 常 规 组 的 关 联 性 更 强 [87] 不 像 DCCT 病 例, 更 低 的 A1C 涉 及 严 重 低 血 糖 率 显 著 升 高,ACCORD 中, 从 开 始 到 第 4 个 月,A1C 每 下 降 1%, 两 组 的 严 重 低 血 糖

11 率 显 著 下 降 [86] ADVANCE 的 主 要 终 点 是 微 血 管 并 发 症 ( 肾 病 和 视 网 膜 病 变 ) 和 主 要 不 良 心 血 管 并 发 症 (MI 中 风 和 心 血 管 死 亡 ) 的 组 合 强 化 血 糖 控 制 (A1C 目 标 <6.5%: 地 方 标 准 ) 显 著 减 少 主 要 终 点 虽 然 显 著 降 低 了 主 要 终 点, 然 而 这 是 因 为 微 血 管 发 病 率 大 量 白 蛋 白 尿 发 生 的 显 著 减 少, 大 血 管 病 变 发 病 率 没 有 显 著 降 低 强 化 与 常 规 血 糖 控 制 组 之 间 的 总 死 亡 率 或 心 血 管 死 亡 率 没 有 差 异 [78] VADT 对 胰 岛 素 或 最 大 剂 量 口 服 药 物 没 有 控 制 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ( 基 线 A1C 中 位 数 9.4%) 随 机 采 取 强 化 血 糖 控 制 ( 目 标 A1C<6.0%) 或 常 规 血 糖 控 制 措 施, 计 划 A1C 差 异 至 少 1.5%, 主 要 终 点 是 各 种 CVD 发 作 强 化 组 的 主 要 终 点 累 计 下 降 不 显 著 [76] VADT 辅 助 研 究 的 资 料 表 明, 对 于 基 线 动 脉 粥 样 硬 化 较 轻 ( 冠 状 动 脉 钙 化 评 估 ) 的 患 者, 强 化 血 糖 控 制 确 实 有 效 减 少 了 CVD 发 作, 但 对 基 线 动 脉 粥 样 硬 化 较 重 的 无 效 [88] 强 化 血 糖 控 制 有 助 于 预 防 心 血 管 并 发 症 的 证 据 主 要 来 自 1 型 和 2 型 糖 尿 病 早 期 治 疗 的 长 期 随 访 研 究, 以 及 ACCORD ADVANCE 和 VADT 亚 组 分 析 最 近 的 三 项 试 验 群 组 级 荟 萃 分 析 表 明, 血 糖 降 低 减 少 了 CVD 主 要 终 点, 主 要 是 非 致 命 性 MI, 不 多 (9%) 但 具 统 计 意 义, 可 对 死 亡 率 无 显 著 影 响 然 而, 剔 除 工 作 组 的 死 亡 率 汇 总 值, 项 目 间 死 亡 率 结 果 呈 种 类 混 合 一 个 预 先 设 定 的 亚 组 分 析 结 果 表 明,CVD 主 要 终 点 减 少 发 生 在 基 线 未 知 CVD 患 者 (HR=0.84, 95%CI: 0.74~0.94) [89] 相 反,ACCORD 死 亡 率 结 果 和 VADT 亚 组 分 析 表 明, 对 于 糖 尿 病 病 程 很 长 已 知 严 重 低 血 糖 史 晚 期 动 脉 粥 样 硬 化 和 高 龄 / 虚 弱 等 患 者, 过 于 强 化 血 糖 控 制 的 潜 在 风 险 可 能 超 过 它 的 好 处 医 生 应 当 警 惕 伴 有 严 重 疾 病 的 患 者 发 生 严 重 低 血 糖, 对 于 那 些 血 糖 不 能 轻 易 安 全 达 标 的 患 者, 不 应 当 执 意 把 A1C 控 制 在 接 近 正 常 水 平 严 重 或 频 繁 低 血 糖 是 修 改 治 疗 方 案, 包 括 设 置 较 高 血 糖 控 制 目 标 的 绝 对 指 征 设 置 个 性 化 目 标 应 考 虑 许 多 因 素, 包 括 患 者 偏 好 [79] 许 多 未 孕 成 人 的 血 糖 控 制 指 标 列 于 表 9, 基 础 是 A1C, 血 糖 与 A1C<7% 关 联 儿 童 血 糖 控 制 目 标 见 餐 前 与 餐 后 SMBG 结 果 达 标, 孰 轻 孰 重 是 一 个 复 杂 的 问 题 [90] 一 些 流 行 病 学 研 究 表 明, OGTT2hPG 升 高 与 心 血 管 风 险 升 高 有 关, 不 管 FPG 如 何 一 些 糖 尿 病 患 者 的 血 管 病 变 ( 例 如 内 皮 功 能 异 常 ) 代 用 指 标, 不 受 餐 后 高 血 糖 影 响 [91] 餐 后 高 血 糖 与 餐 前 高 血 糖 一 样, 可 导 致 A1C 水 平 升 高, 相 对 来 说, 前 者 对 A1C 水 平 升 高 的 作 用 更 大,A1C 水 平 更 接 表 9 许 多 未 孕 成 人 糖 尿 病 患 者 血 糖 A1C<7.0% 餐 前 毛 细 血 管 血 糖 :3.9~7.2mmol/l(70~130mg/dl) 餐 后 毛 细 血 管 血 糖 峰 值 * :<10.0mmol/l(<180mg/dl) 基 于 以 下 项 目 个 性 化 设 定 血 糖 目 标 : 糖 尿 病 病 程 年 龄 / 预 期 寿 命 合 并 症 已 知 CVD 或 严 重 微 血 管 并 发 症 未 察 觉 的 低 血 糖 症 患 者 的 个 人 因 素 某 些 患 者 适 于 更 严 或 不 严 的 血 糖 控 制 目 标 不 管 餐 前 血 糖 达 标, 如 果 A1C 不 达 标, 那 么 PPG 要 达 标 * PPG 应 当 从 开 始 进 餐 时 算 起,1~2 小 时 进 行 检 查, 一 般 即 是 糖 尿 病 患 者 血 糖 峰 值 时 间 近 7% 但 是, 一 些 研 究 明 确 表 明,A1C 是 糖 尿 病 相 关 并 发 症 的 主 要 预 测 指 标,DCCT 和 UKPDS 等 具 有 里 程 碑 意 义 的 血 糖 控 制 试 验, 几 乎 全 部 依 赖 餐 前 SMBG 结 果 此 外, 一 项 已 知 CVD 患 者 的 随 机 对 照 试 验, 与 以 餐 前 血 糖 达 标 为 目 标 的 胰 岛 素 疗 法 相 比, 以 PPG 达 标 为 目 标 的 胰 岛 素 疗 法 未 见 CVD 益 处 [92] 餐 后 检 查 和 目 标 的 合 理 是, 如 果 患 者 餐 前 血 糖 达 标, 但 A1C 高 于 目 标, 从 开 始 进 餐 算 起,1~2 小 时 后 监 测 PPG, 以 PPG 降 至 <10.0mmol/l(180mg/dl) 为 目 标 治 疗, 有 助 于 降 低 A1C 关 于 GDM 血 糖 控 制 目 标, 第 5 届 国 际 GDM 研 讨 [93] 会 推 荐 的 毛 细 血 管 血 糖 指 标 如 下 : 餐 前 5.3mmol/l(95mg/dl) 和 如 下 之 一 : 餐 后 1 小 时 7.8mmol/l(140mg/dl) 餐 后 2 小 时 6.7mmol/l(120mg/dl) 对 于 已 经 患 有 1 型 或 2 型 糖 尿 病 的 女 性 妊 娠, 在 保 证 不 发 生 更 多 低 血 糖 的 前 提 下, 最 近 的 共 识 声 明 [94] 推 荐 最 佳 血 糖 控 制 指 标 如 下 : 餐 前 睡 前 及 夜 间 血 糖 3.3~5.4mmol/l(60~99mg/dl) PPG 峰 值 5.4~7.1mmol/l(100~129mg/dl) A1C<6.0% 5.4 治 疗 药 物 和 总 体 途 径 型 糖 尿 病 治 疗 DCCT 明 确 表 明, 强 化 胰 岛 素 疗 法 [ 每 天 注 射 胰 岛 素 3 次 持 续 皮 下 胰 岛 素 输 注 (CSII) 或 胰 岛 素 泵 ] 是 改 善 血 糖 控 制 水 平 和 糖 尿 病 结 果 的 关 键 [61,82] 该 研 究 中 的 胰 岛 素 疗 法 主 要 采 用 短 效 和 中 效 人 胰 岛 素 虽 然 微 血 管 并 发 症 得 以 改 善, 但 是 强 化 胰 岛 素 疗 法 也 使 严 重 低 血 糖 症 的 发 病 率 显 著 升 高 ( 每 百 患 者 年 发 生 62 次 低 血 糖 ) DCCT 以 后, 出 现 了 许 多 速 效 和 长 效 胰 岛 素 类 似 物 对 1 型 糖 尿 病, 这 些 类 似 物 同 等 降 低 A1C, 低 血 糖 更 少 [95,96] 因 此,1 型 糖 尿 病 的 治 疗 如 下 :

12 每 天 多 次 胰 岛 素 注 射 ( 每 天 注 射 3~4 次 基 础 和 餐 时 胰 岛 素 ) 或 CSII; 使 餐 时 胰 岛 素 用 量 与 碳 水 化 合 物 摄 入 量 餐 前 血 糖 及 预 期 运 动 量 相 匹 配 ; 大 部 分 患 者 ( 特 别 是 受 低 血 糖 困 扰 的 患 者 ) 使 用 胰 岛 素 类 似 物 一 些 精 辟 的 回 顾 分 析 可 用 于 指 导 胰 岛 素 疗 法 启 动 和 调 整, 以 达 到 理 想 的 血 糖 目 标 [3,95,97] 由 于 1 型 糖 尿 病 其 他 自 身 免 疫 性 疾 病 的 频 率 增 高, 应 根 据 体 征 和 症 状 考 虑 甲 状 腺 功 能 减 退 维 生 素 BB12 缺 乏 或 腹 腔 疾 病 的 筛 查 在 没 有 症 状 时 就 定 期 筛 查, 但 效 果 和 最 佳 频 率 目 前 还 不 清 楚 型 糖 尿 病 治 疗 2 型 糖 尿 病 确 诊, 启 动 二 甲 双 胍 与 生 活 方 式 干 预 治 疗, 除 非 二 甲 双 胍 禁 忌 症 状 明 显 和 / 或 血 糖 或 A1C 升 高 的 新 确 诊 2 型 糖 尿 病 患 者, 应 考 虑 一 开 始 就 采 用 胰 岛 素 ± 其 他 药 物 治 疗 如 果 最 大 耐 受 剂 量 非 胰 岛 素 单 药 治 疗 不 能 使 A1C 达 标 或 维 持 3~6 个 月, 加 第 2 种 口 服 药 胰 高 血 糖 素 样 肽 -1(GLP-1) 受 体 激 动 剂 或 胰 岛 素 [98] 先 前 共 识 声 明 了 2 型 糖 尿 病 高 血 糖 治 疗 方 法, 其 要 点 是 : 刚 确 诊 2 型 糖 尿 病 即 采 用 二 甲 双 胍 结 合 生 活 方 式 干 预 (MNT 和 运 动 ) 的 治 疗 方 法, 及 时 加 用 其 他 药 物 ( 包 括 尽 早 启 动 胰 岛 素 治 疗 ), 使 血 糖 水 平 达 到 并 维 持 在 推 荐 标 准 ( 例 如 大 多 数 患 者 A1C<7%) 如 果 A1C 未 能 达 标, 添 加 不 同 种 类 的 另 [99] 一 药 物 加 强 治 疗 荟 萃 分 析 表 明, 总 体 而 言, 启 动 治 疗 每 新 增 1 个 非 胰 岛 素 药 物 可 降 低 A1C 约 0.9~1.1% 总 的 目 标 是 使 血 糖 达 到 并 维 持 在 目 标 水 平, 若 血 糖 不 能 达 标, 需 改 变 治 疗 方 法 本 协 会 正 与 EASD 合 作 新 的 2 型 糖 尿 病 患 者 使 用 药 物 种 类 和 组 合 的 个 性 化 指 导 这 些 指 南, 将 在 2012 年 年 初 出 版, 规 则 少 于 先 前, 将 讨 论 各 种 药 物 的 优 缺 点 及 使 用 注 意 事 项 目 前 已 批 准 用 于 2 型 糖 尿 病 高 血 糖 治 疗 的 药 物 信 息 见 表 MNT 一 般 糖 尿 病 前 期 或 糖 尿 病 患 者 应 当 按 医 疗 达 标 需 要 接 受 个 性 化 的 MNT, 最 好 由 熟 悉 糖 尿 病 MNT 的 注 册 营 养 师 指 导 MNT 可 节 约 成 本 改 善 结 果, 应 由 医 疗 保 险 或 其 他 第 3 方 支 付 者 全 覆 盖 能 量 平 衡 超 重 和 肥 胖 所 有 超 重 或 肥 胖 的 糖 尿 病 患 者 或 糖 尿 病 风 险 者 减 肥 低 碳 水 化 合 物 低 脂 肪 的 限 制 热 量 饮 食 或 地 中 海 饮 食 可 在 短 期 ( 最 多 2 年 ) 内 减 肥 采 用 低 碳 水 化 合 物 饮 食 的 患 者, 应 当 监 测 血 脂 谱 肾 功 能 及 蛋 白 质 摄 入 量 ( 伴 有 肾 脏 疾 病 的 患 者 ), 并 按 需 调 整 降 糖 治 疗 运 动 与 生 活 方 式 矫 正 是 减 肥 计 划 的 重 要 组 成 部 分, 最 有 助 于 保 持 减 肥 成 果 糖 尿 病 一 级 预 防 2 型 糖 尿 病 高 危 者 制 订 以 适 度 减 肥 ( 体 重 的 7%) 有 规 律 运 动 (150 分 钟 / 周 ) 的 生 活 方 式 矫 正 为 重 点, 包 括 减 少 热 量 和 膳 食 脂 肪 摄 入 等 饮 食 措 施 的 方 案 鼓 励 2 型 糖 尿 病 高 危 者 按 照 美 国 农 业 部 的 摄 入 膳 食 纤 维 (14g 纤 维 素 /1000kcal) 和 全 谷 食 品 ( 谷 物 摄 入 的 一 半 ) 应 鼓 励 有 2 型 糖 尿 病 风 险 者 限 制 含 糖 饮 料 摄 入 糖 尿 病 治 疗 的 主 要 营 养 素 调 整 碳 水 化 合 物 蛋 白 质 和 脂 肪, 达 到 最 佳 组 合, 满 足 代 谢 目 标 和 糖 尿 病 患 者 的 个 人 偏 好 通 过 碳 水 化 合 物 计 算 换 算 或 凭 经 验 估 算, 监 测 碳 水 化 合 物 摄 入, 仍 然 是 控 制 血 糖 的 关 键 措 施 饱 和 脂 肪 摄 入 量 应 < 总 热 量 的 7% 减 少 反 式 脂 肪 摄 入 量, 可 降 低 LDL-C 升 高 HDL-C, 因 此 反 式 脂 肪 的 摄 入 量 应 减 至 最 少 其 他 营 养 有 饮 酒 习 惯 的 成 人 糖 尿 病 患 者, 每 天 酒 量 应 适 度 ( 女 性 每 天 1 份, 男 性 每 天 2 份 ) 并 应 格 外 注 意 防 止 低 血 糖 由 于 缺 乏 抗 氧 化 剂 治 疗 糖 尿 病 的 证 据 以 及 对 长 期 用 药 安 全 性 的 顾 虑, 不 推 荐 常 规 补 充 维 生 素 E 维 生 素 C 及 胡 萝 卜 素 等 抗 氧 化 剂 个 性 化 饮 食 方 案 应 包 括 优 化 食 物 选 择, 使 所 有 微 量 营 养 素 符 合 推 荐 日 定 量 (RDA)/ 膳 食 参 考 摄 入 量 (DRI) MNT 是 糖 尿 病 预 防 治 疗 和 DSME 必 不 可 少 的 一 部 分 除 了 其 预 防 和 控 制 糖 尿 病 的 作 用, 作 为 整 个 健 康 生 活 方 式 的 重 要 组 成 部 分, 本 协 会 认 识 到 营 养 的 重 要 性 本 协 会 对 糖 尿 病 营 养 和 干 预 措 施 中 营 养 在 预 防 和 控 制 糖 尿 病 及 其 并 发 症 的 证 据 和 营 养 方 面 的 进 行 了 全 面 审 查,2007 年 出 版, 2008 年 修 订 [100] MNT 能 否 达 到 预 期 目 标, 需 要 糖 尿 病 或 糖 尿 病 前 期 患 者 积 极 参 与, 并 与 医 疗 团 队 通

13 表 10 2 型 糖 尿 病 高 血 糖 的 非 胰 岛 素 治 疗 : 可 指 导 治 疗 个 性 化 的 特 定 降 糖 药 物 属 性 种 类 化 合 物 机 制 作 用 优 点 缺 点 成 本 双 胍 类 二 甲 双 胍 激 活 腺 苷 酸 激 酶 肝 葡 萄 糖 生 产 减 少 没 有 体 重 增 加 胃 肠 道 副 作 用 ( 腹 泻 腹 部 绞 低 肠 道 葡 萄 糖 吸 收 减 无 低 血 糖 痛 ) 少 减 少 心 血 管 并 发 乳 酸 性 酸 中 毒 ( 罕 见 ) 胰 岛 素 作 用 增 强 症 和 死 亡 率 (UKPDS) 维 生 素 BB12 缺 乏 禁 忌 症 : 肾 功 能 不 全 磺 脲 类 ( 第 2 代 ) 氯 茴 苯 酸 类 TZD 类 ( 格 列 酮 类 ) α 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 GLP-1 受 体 激 动 剂 ( 肠 促 胰 岛 素 类 似 物 ) DPP-4 抑 制 剂 ( 肠 促 胰 岛 素 增 强 剂 ) 胆 汁 酸 螯 合 剂 多 巴 胺 -2 激 动 剂 优 降 糖 / 格 列 本 脲 格 列 吡 嗪 格 列 齐 特 格 列 美 脲 瑞 格 列 奈 那 格 列 奈 吡 格 列 酮 罗 格 列 酮 阿 卡 波 糖 米 格 列 醇 艾 塞 那 肽 利 拉 鲁 肽 西 格 列 汀 维 格 列 汀 沙 格 列 汀 立 格 列 汀 考 来 维 纶 溴 隐 亭 改 编 自 Silvio Inzucchi( 耶 鲁 大 学 ) 关 闭 β 细 胞 膜 上 的 三 磷 酸 腺 苷 敏 感 性 钾 离 子 通 道 关 闭 β 细 胞 膜 上 的 三 磷 酸 腺 苷 敏 感 性 钾 离 子 通 道 激 活 核 转 录 因 子 过 氧 化 物 酶 体 增 生 物 激 活 受 体 -γ 抑 制 肠 道 α 葡 萄 糖 苷 酶 激 活 GLP-1 受 体 ( 胰 腺 β 细 胞 / 内 分 泌, 脑 / 自 主 神 经 系 统 ) 抑 制 DPP-4 活 性, 延 长 释 放 内 源 性 肠 促 胰 岛 素 激 素 的 存 活 期 结 合 胆 汁 酸 / 胆 固 醇 激 活 多 巴 胺 受 体 增 加 胰 岛 素 分 泌 胰 岛 素 分 泌 增 加 周 边 胰 岛 素 敏 感 性 增 强 减 缓 肠 道 碳 水 化 合 物 连 续 消 化 ( 吸 收 ) ( 葡 萄 糖 依 赖 性 ) 胰 岛 素 分 泌 增 加 ( 葡 萄 糖 依 赖 性 ) 胰 高 血 糖 素 分 泌 减 少 延 缓 胃 排 空 早 饱 活 性 GLP-1 浓 度 升 高 肠 促 胰 岛 素 活 性 浓 度 升 高 胰 岛 素 分 泌 增 加 胰 高 血 糖 素 分 泌 减 少 未 知 改 变 下 丘 脑 新 陈 代 谢 调 节 胰 岛 素 敏 感 性 升 高 一 般 耐 受 良 好 减 少 心 血 管 并 发 症 和 死 亡 率 (UKPDS) 突 出 作 用 于 食 物 摄 入 无 低 血 糖 HDL-C 升 高 TG 降 低 无 低 血 糖 非 全 身 性 药 物 PPG 降 低 体 重 下 降 可 能 改 善 β 细 胞 质 量 / 功 能 无 低 血 糖 体 重 中 性 无 低 血 糖 LDL-C 降 低 无 低 血 糖 相 对 不 依 赖 葡 萄 糖 地 刺 激 胰 低 岛 素 分 泌 : 低 血 糖, 包 括 需 要 入 院 及 造 成 死 亡 的 发 作 体 重 增 加 减 弱 心 肌 缺 血 预 处 理 耐 久 性 差 低 血 糖, 体 重 增 加 减 弱 心 肌 缺 血 预 处 理 用 药 频 中 体 重 增 加 高 水 肿 心 脏 衰 竭 骨 折 LDL-C 升 高 高 体 重 增 加 水 肿 心 脏 衰 竭 骨 折 心 血 管 并 发 症 增 加 ( 混 合 性 证 据 ) 食 品 和 药 物 管 理 局 (FDA) 的 心 血 管 安 全 性 警 告 心 脏 疾 病 患 者 禁 忌 胃 肠 道 副 作 用 ( 气 体 胀 气 中 腹 泻 ) 用 药 频 胃 肠 道 副 作 用 ( 恶 心 呕 吐 高 腹 泻 ) 观 察 到 急 性 胰 腺 炎 病 例 动 物 中 C 细 胞 增 生 / 甲 状 腺 髓 样 瘤 ( 利 拉 鲁 肽 ) 注 射 长 期 安 全 性 未 知 偶 有 荨 麻 疹 / 血 管 性 水 肿 报 高 告 观 察 到 胰 腺 炎 病 例 长 期 安 全 性 未 知 便 秘 高 TG 升 高 可 能 会 干 扰 其 他 药 物 的 吸 收 头 晕 / 晕 厥 中 恶 心 疲 劳 鼻 炎 长 期 安 全 性 未 知

14 力 合 作 考 虑 到 营 养 问 题 的 复 杂 性, 有 知 识 丰 富 技 术 娴 熟 的 注 册 营 养 师 参 与, 成 为 团 队 中 的 MNT 成 员 MNT 临 床 试 验 / 疗 效 研 究 报 道,3~6 个 月 期 间 A1C 下 降 0.25~2.9%, 病 程 较 短 的 2 型 糖 尿 病 患 者 A1C 下 降 更 为 明 显 多 项 研 究 表 明, 如 有 注 册 营 养 师 提 供 随 访 指 导 ( 每 月 1 次 到 每 年 3 次 不 等 ),12 个 月 后 和 更 长 时 间,A1C 仍 在 改 善 [ ] 对 非 糖 尿 病 患 者 研 究 表 明,MNT 可 使 其 LDL-C 下 降 0.39~0.65mmol/l (15~25mg/dl), 达 16% [109], 而 且 支 持 生 活 方 式 矫 正 对 高 血 压 治 疗 的 作 用 [109,110] 虽 然 超 重 和 肥 胖 者 减 肥 的 重 要 性 是 有 据 可 查 的, 但 优 化 的 减 肥 营 养 素 分 布 和 饮 食 模 式 尚 未 建 立 对 八 十 项 减 肥 研 究 ( 历 时 均 1 年 ) 的 系 统 回 顾 表 明, 通 过 饮 食 饮 食 + 运 动 或 代 餐 可 适 度 减 轻 体 重 并 维 持 ( 第 12 个 月 减 轻 4.8~8% 体 重 ) [111] 已 经 证 明, 低 脂 肪 低 碳 水 化 合 物 和 地 中 海 风 格 的 饮 食 习 惯 都 促 进 减 肥, 随 访 1~2 年 后 的 结 果 相 似 [ ] 一 项 荟 萃 分 析 表 明, 低 碳 水 化 合 物 饮 食 6 个 月, 与 低 脂 饮 食 相 比,TG 和 HDL-C 改 善 更 大, 但 低 碳 水 化 合 物 饮 食 的 LDL-C 明 显 更 高 [116] 鉴 于 肥 胖 对 胰 岛 素 抵 抗 的 影 响, 减 肥 是 糖 尿 病 风 险 者 的 重 要 治 疗 目 标 [117] DPP 研 究 采 用 了 多 种 强 化 生 活 方 式 干 预 措 施, 包 括 减 少 脂 肪 和 热 量 摄 入, 6 个 月 后, 体 重 平 均 减 轻 7%,3 年 后 维 持 减 轻 5% 体 重,2 型 糖 尿 病 发 病 率 下 降 58% [20] 最 近 在 西 班 牙 对 高 风 险 者 进 行 了 一 项 随 机 对 照 观 察 试 验, 表 现 出 地 中 海 饮 食 模 式 与 低 脂 肪 对 照 组 相 比, 使 非 减 肥 情 况 下 糖 尿 病 发 病 率 降 低 52% [118] 尽 管 社 会 上 充 满 高 热 量 低 营 养 食 物 警 告, 但 含 糖 饮 料 消 费 量 大 增 正 好 与 肥 胖 和 2 型 糖 尿 病 流 行 一 致 八 个 前 瞻 性 队 列 研 究 的 荟 萃 分 析 (n=310819) 表 明 含 糖 饮 料 量 高 的 饮 食 与 2 型 糖 尿 病 (n=15043) 发 病 有 关 含 糖 饮 料 摄 入 量 最 高 者 发 生 糖 尿 病 的 风 险 比 最 低 者 高 出 26% [119] 一 些 研 究 表 明,2 型 糖 尿 病 患 者 适 度 减 肥 ( 减 掉 体 重 的 5%) 可 减 轻 胰 岛 素 抵 抗, 改 善 血 糖 和 血 脂 水 平, 降 低 血 压 [120] 长 期 研 究 (52 周 ) 显 示 2 型 糖 尿 病 成 人 患 者 A1C 的 作 用 利 弊 共 存 [ ], 一 些 研 究 结 果 受 到 药 物 减 肥 治 疗 的 干 扰 糖 尿 病 健 康 行 动 (AHEAD) 展 望 是 一 项 大 型 临 床 试 验, 旨 在 探 讨 2 型 糖 尿 病 患 者 长 期 减 肥 是 否 可 以 改 善 血 糖 和 预 防 心 血 管 并 发 症 强 化 生 活 方 式 干 预 1 年 以 后, 患 者 体 重 平 均 减 轻 8.6%,A1C 显 著 下 降, 一 些 CVD 风 险 因 素 减 少 [124], 好 处 维 持 4 年 [125] 待 试 验 结 束 时, 长 期 减 肥 对 重 要 临 床 结 果 的 作 用, 将 会 有 更 深 的 认 识 许 多 研 究 试 图 找 到 一 个 糖 尿 病 患 者 主 要 营 养 素 最 佳 搭 配 方 案, 但 这 种 方 案 不 可 能 存 在, 因 为 碳 水 化 合 物 蛋 白 质 和 脂 肪 的 最 佳 搭 配 是 因 人 而 异 的 必 须 明 确 指 出 的 是, 不 管 主 要 营 养 素 如 何 搭 配, 总 热 量 摄 入 必 须 适 应 体 重 管 理 目 标 此 外, 制 定 个 性 化 的 主 要 营 养 素 搭 配 方 案 还 取 决 于 患 者 的 代 谢 状 况 ( 例 如 血 脂 谱 肾 功 能 ) 和 / 或 饮 食 偏 好 地 中 海 风 格 素 食 ( 完 全 素 食 或 吃 素 ) 低 脂 肪 和 低 碳 水 化 合 物 等 [113, ] 各 种 饮 食 模 式, 都 可 能 对 糖 尿 病 有 效 RDA 中 可 消 化 的 碳 水 化 合 物 是 130g/ 天, 为 中 枢 神 经 系 统 提 供 足 够 葡 萄 糖 作 为 能 量, 而 无 需 依 赖 从 蛋 白 质 或 脂 肪 转 化 来 的 葡 萄 糖 虽 然 低 碳 水 化 合 物 饮 食 可 以 满 足 大 脑 能 量 需 求, 不 过, 极 低 碳 水 化 合 物 饮 食 对 机 体 代 谢 的 长 期 影 响 还 不 清 楚, 此 外, 这 类 饮 食 排 除 许 多 能 量 纤 维 素 维 生 素 及 矿 物 质 来 源 的 食 物, 降 低 了 食 物 的 可 口 性 [129] 饱 和 和 反 式 脂 肪 酸 是 血 浆 LDL-C 的 主 要 来 源 目 前 尚 缺 乏 关 于 特 定 脂 肪 酸 对 糖 尿 病 患 者 影 响 的 研 究 证 据, 因 此, 糖 尿 病 患 者 脂 肪 摄 入 量 推 荐 标 准 与 CVD 患 者 一 致 [109,130] MNT 报 销 ( 略 ) 5.6 DSME 糖 尿 病 确 诊 及 之 后, 糖 尿 病 患 者 应 按 需 接 受 国 家 标 准 DSME 有 效 的 自 我 管 理 和 生 活 质 量 是 DSME 的 主 要 指 标, 应 作 为 治 疗 的 一 部 分 进 行 监 督 和 评 价 DSME 应 解 决 社 会 心 理 问 题, 因 为 良 好 情 感 状 态 与 糖 尿 病 结 果 良 好 有 关 由 于 DSME 可 节 约 成 本 改 善 结 果,DSME 应 由 第 3 方 付 款 人 足 额 报 销 DSME 是 糖 尿 病 医 疗 工 作 的 重 要 组 成 部 分 [ ], DSME 国 家 标 准 [137] 基 于 其 有 利 的 证 据 它 有 助 于 患 者 在 确 诊 时 即 可 开 始 有 效 的 自 我 护 理, 应 对 病 情 不 断 的 DSME 和 糖 尿 病 自 我 管 理 帮 助 (DSMS) 有 助 于 患 者 终 生 有 效 自 我 管 理, 面 对 新 挑 战 和 治 疗 改 进 DSME 以 划 算 的 方 式 帮 助 患 者 控 制 代 谢 在 最 佳 水 平 预 防 和 治 疗 并 发 症, 以 及 最 大 限 度 地 提 高 生 存 质 量 [138] DSME 和 DSMS 是 增 进 糖 尿 病 自 我 保 健 知 识 技 能 和 能 力 的 持 续 过 程, 包 含 糖 尿 病 患 者 的 需 求 目 标 和 生 活 经 验, 其 总 体 目 标 是 以 划 算 的 方 式 提 供 决 策 自 我 照 顾 行 为 解 决 问 题 和 与 医 疗 团 队 积 极

15 协 作 等 方 面 的 信 息 服 务, 改 善 临 床 结 果 健 康 状 况 和 生 活 质 量 [137] 目 前 DSME 的 最 佳 做 法 是 以 技 能 为 基 础 的 方 法, 重 点 在 于 帮 助 糖 尿 病 患 者 作 出 明 智 的 自 我 管 理 选 择 DSME 已 经 从 注 重 提 供 信 息 的 说 教 方 式 向 更 有 理 论 基 础 的 自 主 激 励 模 式 转 变, 重 点 帮 助 糖 尿 病 患 者 作 出 明 智 的 自 我 管 理 决 策 糖 尿 病 医 护 已 经 转 变 了 方 法, 就 是 更 加 以 患 者 为 中 心, 将 糖 尿 病 患 者 及 其 家 人 置 于 医 疗 团 队 医 护 模 式 的 中 心 以 患 者 为 中 心 的 医 护 模 式 是 尊 重 和 顺 应 患 者 的 个 性 化 偏 好 需 要 和 价 值 观, 确 保 患 者 的 价 值 观 指 导 所 有 决 策 [139] DSME 的 有 利 证 据 多 项 研 究 发 现 DSME 可 丰 富 患 者 的 糖 尿 病 知 识, 帮 助 患 者 养 成 良 好 的 自 我 管 理 习 惯, 改 善 临 床 指 标 ( 例 如 降 低 A1C) [132,133,135,136,140,141], 减 轻 体 重 [131], 提 高 生 活 质 量 [134,141,142], 应 对 健 康 问 题 [143], 降 低 成 本 [144] DSME 如 果 坚 持 更 长 时 间 并 包 括 随 访 指 导 (DSMS) [131, ] [151,152] 适 应 文 化 和 年 龄 [153,154] 满 足 患 者 个 性 化 需 要 和 偏 好 以 及 把 社 会 心 理 问 题 和 行 为 措 施 考 虑 在 内 [131,135], 效 果 更 好 [ ] 个 人 或 团 队 方 式 都 被 证 明 是 有 效 的 [ ] 越 来 越 多 的 证 据 表 明, 除 了 核 心 团 队 [162], 社 区 健 康 工 作 者 同 龄 人 [163,164] [165] 和 信 徒 领 袖 进 行 糖 尿 病 教 育 的 作 用 糖 尿 病 教 育 增 强 了 基 层 和 预 防 服 务 的 作 用, 减 少 了 急 诊 和 住 院 服 务 [144] 参 加 糖 尿 病 教 育 的 患 者 更 可 能 接 受 治 疗 的 最 佳 实 践, 特 别 是 参 加 医 疗 保 险 的, 医 疗 保 险 和 商 业 索 赔 费 用 更 低 [166,167] DSME 国 家 标 准 DSME 国 家 标 准 确 定 了 DSME 质 量, 协 助 各 个 机 构 的 糖 尿 病 教 育 工 作 者 提 供 有 证 据 的 教 育 [137] 正 在 进 行 修 订, 由 代 表 糖 尿 病 教 育 和 医 护 领 域 关 键 组 织 的 任 务 团 队 每 5 年 审 查 和 更 新 DSME 报 销 ( 略 ) 5.7 运 动 糖 尿 病 患 者 每 周 至 少 进 行 150 分 钟 中 等 强 度 ( 最 大 心 率 的 50~70%) 的 有 氧 运 动, 分 布 在 每 周 的 至 少 3 天, 不 可 连 续 超 过 2 天 不 运 动 在 没 有 禁 忌 的 情 况 下, 鼓 励 2 型 糖 尿 病 患 者 每 周 进 行 3 次 抗 阻 力 锻 炼 运 动 是 糖 尿 病 治 疗 方 案 的 重 要 组 成 部 分 有 规 律 的 运 动 可 改 善 血 糖 控 制, 降 低 心 血 管 风 险 因 素, 有 助 于 减 肥 和 改 善 患 者 的 生 活 质 量 此 外,2 型 糖 尿 病 高 危 者 有 规 律 运 动 可 预 防 糖 尿 病 [20 22] 研 究 表 明,2 型 糖 尿 病 患 者 坚 持 有 规 律 的 运 动 至 少 8 周, 即 使 BMI 没 有 明 显 改 变,A1C 也 可 平 均 降 低 0.66% [168] 运 动 强 度 越 高,A1C 和 健 康 的 改 善 越 大 [169] 本 协 会 和 美 国 运 动 医 学 会 的 一 项 新 联 合 立 场 声 明 运 动 和 糖 尿 病 [170], 总 结 了 2 型 糖 尿 病 患 者 运 动 的 有 利 证 据 运 动 频 率 和 种 类 美 国 卫 生 与 人 类 服 务 部 美 国 人 体 育 活 动 准 则 (2008) [171],18 岁 以 上 成 人 做 150 分 钟 / 周 中 等 强 度 运 动 或 75 分 钟 / 周 剧 烈 有 氧 运 动, 或 与 两 项 相 等 的 组 合 此 外, 该 准 则, 成 人 也 可 做 涉 及 所 有 主 要 肌 肉 群 的 肌 肉 加 强 运 动, 2 天 / 周 该 准 则 建 议,65 岁 以 上 的 成 人, 或 残 疾 人, 可 能 的 话 按 照 成 人 指 南, 否 则 ( 如 果 不 可 能 ) 尽 其 可 能 运 动 运 动 干 [168] 预 措 施 对 血 糖 控 制 的 作 用 荟 萃 分 析 得 出 结 论 : 每 周 平 均 3.4 次, 每 次 平 均 运 动 49 分 钟 在 DPP 生 活 方 式 干 预 研 究 中, 每 周 进 行 150 分 钟 中 等 强 度 的 运 动 对 糖 尿 病 前 期 高 血 糖 产 生 有 利 影 响 因 此, 糖 尿 病 患 者 努 力 按 照 常 人 标 准 进 行 运 动 似 乎 合 理 渐 进 式 抗 阻 力 运 动 与 有 氧 运 动 一 样 或 程 度 更 大 地 改 善 老 年 男 性 2 型 糖 尿 病 患 者 的 胰 岛 素 灵 敏 度 [172] 临 床 试 验 有 力 证 明, 老 年 2 型 糖 尿 病 患 者 进 行 抗 阻 力 训 练,A1C 降 低 [173,174], 成 人 2 型 糖 尿 病 患 者 结 合 有 氧 和 抗 阻 力 运 动, 益 处 更 多 [175,176] 在 没 有 禁 忌 的 情 况 下, 应 鼓 励 2 型 糖 尿 病 患 者 每 周 至 少 做 2 次 抗 阻 力 运 动 ( 任 一 砝 码 或 砝 码 设 备 ), 每 次 至 少 包 括 一 组 5 种 涉 及 大 肌 肉 群 的 不 同 抗 阻 力 运 动 [170] 制 定 运 动 方 案 前 的 糖 尿 病 患 者 评 估 先 前 指 南, 在 制 定 运 动 方 案 之 前, 医 务 工 作 者 应 当 对 患 者 冠 状 动 脉 疾 病 (CAD) 的 多 种 心 血 管 风 险 因 素 进 行 评 价 更 充 分 地 讨 论 见 6.1.5, 无 症 状 糖 尿 病 患 者 进 行 CAD 筛 查 的 范 围 尚 不 清 楚, 近 期 本 [177] 协 会 的 一 项 共 识 声 明 不 推 荐 常 规 筛 查, 医 生 应 在 这 一 领 域 进 行 临 床 判 断 比 较 明 确 的 是, 应 当 鼓 励 高 风 险 患 者 从 时 间 短 强 度 小 的 运 动 开 始, 缓 慢 增 加 强 度 和 时 间 医 务 工 作 者 应 当 详 细 评 估 特 定 运 动 类 型 的 禁 忌 症 或 易 导 致 运 动 伤 的 疾 病, 例 如 : 尚 未 得 到 控 制 的 高 血 压 严 重 自 主 神 经 病 变 严 重 周 围 神 经 病 变 或 足 部 损 伤 史 以 及 不 稳 定 增 生 性 视 网 膜 病 变 此 外, 还 要 考 虑 患 者 的 年 龄 以 及 既 往 运 动 情 况 血 糖 控 制 不 佳 时 的 运 动 高 血 糖 1 型 糖 尿 病 患 者 若 12~48 小 时 不 用 胰 岛 素 且 出 现 了 酮 症, 运 动 可 加 重 高 血 糖 和 酮 症 [178], 因 此,

16 如 果 出 现 了 酮 症 应 当 避 免 剧 烈 运 动 但 是, 如 果 仅 出 现 了 高 血 糖, 患 者 感 觉 良 好, 尿 和 / 或 血 酮 阴 性, 没 有 必 要 推 迟 运 动 低 血 糖 使 用 胰 岛 素 和 / 或 胰 岛 素 促 泌 剂 进 行 治 疗 的 患 者, 如 果 不 调 整 用 药 量 或 碳 水 化 合 物 摄 入 量, 运 动 可 导 致 低 血 糖 因 此, 这 些 患 者 如 果 运 动 前 血 糖 <5.6 mmol/l(100mg/dl), 应 增 加 碳 水 化 合 物 摄 入 量 不 使 用 胰 岛 素 或 胰 岛 素 促 泌 剂 治 疗 的 患 者 很 少 发 生 低 血 糖, 没 有 此 类 患 者 的 低 血 糖 预 防 措 施 糖 尿 病 长 期 并 发 症 时 的 运 动 视 网 膜 病 变 伴 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 (PDR) 或 严 重 非 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 (NPDR) 患 者, 剧 烈 有 氧 运 动 或 抗 阻 力 运 动 是 禁 忌, 因 可 诱 发 玻 璃 体 出 血 或 视 网 膜 剥 离 [179] 周 围 神 经 病 变 末 端 痛 觉 反 应 迟 钝, 导 致 皮 肤 破 溃 感 染 和 夏 科 氏 关 节 病 风 险 升 高 先 前 严 重 周 围 神 经 病 变 患 者 非 负 重 运 动, 然 而, 研 究 表 明, 中 等 强 度 的 散 步 可 能 不 会 导 致 周 围 神 经 病 变 患 者 足 部 溃 疡 或 重 新 溃 疡 的 风 险 增 加 [180] 周 围 神 经 病 变 患 者 应 穿 着 合 脚 的 鞋, 每 天 检 查 双 脚 尽 早 发 现 病 变 应 限 制 脚 伤 或 开 放 性 溃 疡 患 者 非 负 重 运 动 自 主 神 经 病 变 由 于 心 脏 反 应 能 力 下 降 体 位 性 低 血 压 体 温 调 节 受 损 因 瞳 孔 反 应 受 损 产 生 的 夜 视 力 受 损 以 及 因 胃 轻 瘫 导 致 碳 水 化 合 物 转 运 异 常 诱 发 的 低 血 糖 等 原 因, 自 主 神 经 病 变 可 升 高 运 动 损 伤 或 不 良 反 应 发 作 风 险 [181] 糖 尿 病 自 主 神 经 病 变 还 与 CVD 有 高 度 相 关 性 [182,183] 在 开 始 强 度 大 于 平 时 习 惯 的 运 动 之 前, 患 者 应 当 进 行 心 脏 检 查 蛋 白 尿 和 肾 病 运 动 可 快 速 升 高 尿 蛋 白 排 泄 但 是, 没 有 证 据 表 明 剧 烈 运 动 可 提 高 糖 尿 病 肾 病 的 进 展 速 度, 因 此, 糖 尿 病 肾 脏 疾 病 患 者 没 有 必 要 限 制 运 动 [184] 5.8 社 会 心 理 评 估 和 治 疗 心 理 和 社 会 状 况 评 估 应 成 为 糖 尿 病 医 疗 工 作 不 可 或 缺 的 一 部 分 社 会 心 理 筛 查 及 随 访 工 作, 应 当 包 括 但 不 限 于 : 对 疾 病 的 态 度 对 治 疗 和 结 果 的 期 望 情 绪 反 应 / 情 绪 平 常 的 及 糖 尿 病 相 关 的 生 活 质 量 资 源 ( 财 务 社 会 及 情 感 ) 及 精 神 病 史 患 者 自 制 力 差 时, 应 当 筛 查 社 会 心 理 问 题, 例 如 : 抑 郁 症 和 糖 尿 病 相 关 的 苦 恼 焦 虑 饮 食 失 调 及 认 知 缺 损 [ ] 社 会 心 理 问 题 可 削 弱 患 者 或 家 庭 糖 尿 病 医 护 能 力, 因 此 损 害 健 康 状 况 医 生 应 及 时 准 确 地 评 估 患 者 的 社 会 心 理 状 况, 确 保 治 疗 工 作 顺 利 实 施 一 项 系 统 回 顾 和 荟 萃 分 析 表 明, 心 理 干 预 适 度 但 显 著 改 善 A1C( 标 准 化 平 均 差 0.29%) 和 心 理 健 康 结 果 然 而, 结 果 表 明,A1C 对 心 理 健 康 的 作 用 有 限, 而 且 两 个 结 果 均 无 预 示 干 预 益 处 的 特 性 [189] 评 价 患 者 社 会 心 理 状 况 的 关 键 时 机 是 : 确 诊 时 定 期 门 诊 随 访 时 住 院 治 疗 时 发 现 并 发 症 时 或 血 糖 控 制 生 活 质 量 或 治 疗 依 从 性 出 现 问 题 时 糖 尿 病 刚 确 诊 及 医 疗 状 况 改 变 ( 例 如 糖 尿 病 蜜 月 期 结 束 ) 时 明 显 需 要 强 化 治 疗 时 及 出 现 并 发 症 时, 患 者 可 能 会 表 现 出 社 会 心 理 脆 弱 性 [187] 已 知 的 影 响 自 我 管 理 和 健 康 结 果 的 因 素 包 括 但 不 限 于 : 对 疾 病 的 态 度 对 治 疗 和 结 果 的 期 望 情 绪 反 应 / 情 绪 平 常 的 及 糖 尿 病 相 关 的 生 活 质 量 糖 尿 病 相 关 的 苦 恼 [190,191] 资 源 ( 财 务 社 会 及 情 感 ) [192] 及 精 神 病 史 [ ] 目 前, 关 于 这 些 因 素 的 筛 查 工 具 很 多 [156] 如 果 对 治 疗 方 案 依 从 性 太 差 ( 患 者 本 人 或 其 他 人 ) [195] 抑 郁 症 ( 有 自 我 伤 害 的 可 能 [196] 性 ) 抑 制 性 焦 虑 ( 单 独 或 伴 抑 郁 症 ) 食 欲 紊 乱 或 认 知 缺 损 ( 严 重 损 害 判 断 能 力 ), 应 当 求 助 于 熟 悉 糖 尿 病 治 疗 的 心 理 健 康 专 家 可 取 的 方 法 是 在 糖 尿 病 常 规 医 疗 工 作 中 加 入 心 理 评 估 和 治 疗, 而 不 是 等 到 出 现 严 重 心 理 问 题 或 恶 化 时 再 行 处 理 [156] 医 生 会 觉 得 没 有 治 疗 社 会 心 理 问 题 的 资 格, 但 是 利 用 医 患 关 系, 作 为 进 一 步 治 疗 的 基 础, 可 提 高 患 者 接 受 其 他 服 务 的 可 能 重 要 的 是, 应 当 把 维 持 患 者 心 理 健 康 当 成 糖 尿 病 医 疗 工 作 的 一 部 分 5.9 治 疗 未 达 标 由 于 种 种 原 因, 一 些 患 者 不 能 达 到 预 期 的 治 疗 目 标 ( 表 9), 应 当 重 新 审 视 治 疗 方 案, 对 收 入 健 康 素 养 糖 尿 病 苦 恼 抑 郁 症 和 包 括 家 庭 责 任 和 动 力 的 竞 争 要 求 等 治 疗 障 碍 进 行 评 估 其 他 措 施 可 能 包 括 加 强 DSME 的 人 性 化 糖 尿 病 医 疗 的 协 同 医 疗 保 险 的 覆 盖 或 药 物 治 疗 的 改 变 启 动 或 加 强 SMBG 利 用 CGM 经 常 与 患 者 联 系 或 转 诊 到 心 理 健 康 专 家 或 糖 尿 病 专 科 医 生, 也 可 能 有 用 学 会 根 据 SMBG 结 果 自 我 调 整 胰 岛 素 剂 量 的 规 则, 有 助 于 胰 岛 素 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者 [197] 5.10 急 性 并 发 症 疾 病 应 激 外 伤 和 / 或 手 术 时, 往 往 恶 化 血 糖 控 制, 诱 发 DKA 非 酮 症 高 渗 状 态 等 危 及 生 命 的 疾 病,

17 应 当 立 即 治 疗, 防 止 并 发 症 和 死 亡 出 现 任 何 导 致 血 糖 控 制 恶 化 的 疾 病, 应 更 加 频 繁 地 监 测 血 糖 尿 酮 或 血 酮 ( 酮 症 倾 向 者 ) 显 著 高 血 糖 时, 应 当 临 时 调 整 治 疗 方 案, 如 果 伴 有 酮 症 呕 吐 或 意 识 水 平 改 变, 需 要 立 即 与 医 生 取 得 联 系 采 用 非 胰 岛 素 疗 法 或 单 独 MNT 治 疗 的 患 者 应 临 时 改 用 胰 岛 素 治 疗, 确 保 充 足 的 液 体 和 热 量 供 给 感 染 或 脱 水, 糖 尿 病 患 者 比 非 糖 尿 病 患 者 更 有 必 要 住 院 治 疗 住 院 患 者 应 当 由 糖 尿 病 治 疗 专 家 来 救 治 高 血 糖 患 者 住 院 治 疗 的 更 多 信 息, 参 见 9.1 关 于 DKA 或 非 酮 症 高 渗 状 态 治 疗 的 更 多 信 息, 参 见 本 协 会 关 于 高 血 糖 风 险 期 的 共 识 声 明 [198] 5.11 低 血 糖 发 生 低 血 糖 时, 如 果 患 者 尚 有 意 识, 首 选 治 疗 措 施 是 补 充 15~20g 葡 萄 糖, 也 可 补 充 其 他 含 有 葡 萄 糖 的 碳 水 化 合 物 若 15 分 钟 后 SMBG 结 果 仍 显 示 低 血 糖, 应 当 重 复 上 述 措 施 SMBG 结 果 一 旦 正 常, 患 者 应 当 加 餐, 以 防 低 血 糖 再 度 发 生 严 重 低 血 糖 危 象 患 者 应 当 采 用 胰 高 血 糖 素, 护 理 人 员 或 家 庭 成 员 应 当 接 受 注 射 指 导 注 射 胰 高 血 糖 素 不 限 于 专 业 医 护 人 员 有 未 察 觉 低 血 糖 或 严 重 低 血 糖 发 作 1 次 的 患 者, 应 当 放 宽 血 糖 指 标, 至 少 几 周 内 严 格 避 免 低 血 糖, 以 部 分 扭 转 未 察 觉 低 血 糖, 降 低 未 来 发 作 的 风 险 低 血 糖 是 1 型 和 采 用 胰 岛 素 治 疗 的 2 型 糖 尿 病 患 者 血 糖 控 制 的 主 要 限 制 因 素 [199] 轻 度 低 血 糖 可 造 成 糖 尿 病 患 者 的 不 便 或 恐 惧, 重 度 低 血 糖 可 导 致 跌 倒 交 通 事 故 或 其 他 损 伤, 造 成 糖 尿 病 患 者 或 他 人 的 急 性 伤 害 大 型 队 列 研 究 表 明, 老 年 2 型 糖 尿 病 患 者, 严 重 低 血 糖 史 与 更 大 的 痴 呆 风 险 相 关 [200] 相 反,DCCT/EDIC 项 目 中 涉 及 年 轻 1 型 糖 尿 病 患 者 的 证 据 表 明, 严 重 低 血 糖 的 频 率 与 认 知 下 降 无 关 [201] 发 生 低 血 糖 ( 血 浆 葡 萄 糖 <3.9mmol/l 或 70mg/dl) 时, 应 当 摄 入 含 有 葡 萄 糖 或 碳 水 化 合 物 的 食 物 与 急 性 血 糖 反 应 的 相 关 性, 食 物 中 葡 萄 糖 含 量 比 碳 水 化 合 物 含 量 更 大 纯 葡 萄 糖 是 纠 正 低 血 糖 的 首 选, 不 过 任 何 含 有 葡 萄 糖 的 碳 水 化 合 物 都 可 升 高 血 糖 补 充 脂 肪 可 能 减 缓, 然 后 延 长 急 性 血 糖 反 应 恢 复 后 除 非 加 餐, 胰 岛 素 或 胰 岛 素 促 泌 剂 的 持 续 作 用 可 能 再 度 引 发 低 血 糖 发 生 严 重 低 血 糖 ( 需 要 得 到 他 人 帮 助, 由 于 意 识 不 清 不 能 口 服 碳 水 化 合 物 ) 时, 应 采 用 胰 高 血 糖 素 急 救 药 剂 盒 ( 处 方 备 用 ) 治 疗 与 易 发 低 血 糖 的 糖 尿 病 患 者 密 切 接 触 的 人 员 或 护 理 责 任 人 ( 家 庭 成 员 室 友 学 校 职 员 保 育 员 惩 教 机 构 人 员 及 工 友 ), 应 按 说 明 安 全 地 使 用 胰 高 血 糖 素 急 救 药 剂 盒, 无 需 专 业 医 护 人 员 必 须 注 意, 确 保 药 剂 盒 没 有 过 期 预 防 低 血 糖 是 糖 尿 病 医 疗 工 作 的 重 要 组 成 部 分 患 者 应 了 解 空 腹 检 查 或 手 术 激 烈 运 动 期 间 或 之 后 睡 眠 时 等 情 况 下 低 血 糖 风 险 升 高, 以 及 驾 驶 等 情 况 下 低 血 糖 增 加 危 害 自 己 或 他 人 的 风 险 教 会 患 者 平 衡 胰 岛 素 使 用 碳 水 化 合 物 摄 入 和 运 动 是 必 要 的, 但 并 不 能 确 保 万 无 一 失 在 1 型 和 胰 岛 素 严 重 缺 乏 的 2 型 糖 尿 病 患 者 中, 低 血 糖 未 察 觉 或 低 血 糖 相 关 的 自 主 神 经 功 能 异 常 可 严 重 危 及 患 者 的 严 格 糖 尿 病 控 制 和 生 活 质 量 拮 抗 胰 岛 素 的 反 调 节 激 素 释 放 不 足 和 自 主 神 经 对 此 类 症 状 的 反 应 不 但 是 低 血 糖 的 风 险 因 素, 也 会 由 低 血 糖 引 起, 几 周 以 内 避 免 发 生 低 血 糖 可 在 一 定 程 度 上 改 善 反 调 节 和 觉 察, 纠 正 这 种 恶 性 循 环 [202] 因 此, 至 少 短 期 内 放 宽 血 糖 控 制 指 标 有 益 于 严 重 低 血 糖 发 作 1 次 的 患 者 5.12 减 肥 手 术 BMI>35kg/m 2 的 成 人 2 型 糖 尿 病 患 者 应 考 虑 手 术 减 肥, 特 别 是 生 活 方 式 干 预 和 药 物 治 疗 难 以 控 制 糖 尿 病 和 相 关 合 并 症 的 情 况 下 已 经 接 受 减 肥 手 术 的 2 型 糖 尿 病 患 者 需 要 生 活 方 式 终 生 支 持 和 医 疗 监 护 一 些 小 型 试 验 表 明 BMI 为 30~35kg/m 2 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 血 糖 可 得 益 于 手 术 治 疗, 但 是, 普 遍 建 议 研 究 性 医 疗 方 案 之 外 的 BMI<35kg/m 2 患 者 采 取 手 术 治 疗, 当 前 缺 乏 证 据 支 持 目 前 需 要 高 质 量 的 随 机 对 照 试 验, 研 究 2 型 糖 尿 病 减 肥 手 术 治 疗 与 优 化 药 物 和 生 活 方 式 治 疗 比 较 的 长 期 收 益 价 效 及 相 关 风 险 胃 束 带 或 小 肠 旁 路 置 换 部 分 切 除 等 胃 减 容 术, 作 为 综 合 疗 法 的 一 部 分, 可 有 效 地 减 轻 严 重 肥 胖 患 者 的 体 重, 国 家 指 南 支 持 BMI>35kg/m 2 的 2 型 糖 尿 病 患 者 考 虑 手 术 减 肥 减 肥 手 术 可 以 使 近 55~95%( 取 决 于 手 术 方 法 ) 的 2 型 糖 尿 病 患 者 血 糖 恢 复 到 接 近 正 常 或 完 全 正 常 一 项 3188 名 糖 尿 病 患 者 减 肥 手 术 项 目 的 荟 萃 分 析 报 告,78% 的 糖 尿 病 缓 解 ( 没 有 药 物 治 疗 的 情 况 下, 血 糖 正 常 ), 而 且 2 年 随 访 期 间, 缓 解 率 得 以 维 持 [203] 仅 束 缩 胃 部 的 缓 解 率 较 低, 小 肠 旁 路 术 的 较 高 此 外, 有 个 意 见 认 为 肠 旁 路 术 的 血 糖 作 用 与 其 对 体 重 的 影 响 无 关, 也 许 是 涉 及 肠 道 胰 岛 轴 调 控 肠 降 血 糖 素 一 项 随 机 对 照 试 验 针 对 基 线 时 病 程 不 超 过 2 年 BMI 为 30~40kg/m 2 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 对 比 了 可

18 调 式 胃 束 带 术 和 最 佳 药 物 和 生 活 方 式 干 预 疗 法 的 疗 效 [204], 手 术 治 疗 组 73% 的 患 者 病 情 得 以 缓 解, 而 对 照 组 仅 有 13% 后 者 体 重 仅 减 轻 1.7%, 提 示 其 治 疗 方 法 并 不 理 想 试 验 共 纳 入 了 60 名 患 者, 仅 有 13 名 患 者 BMI<35kg/m 2, 使 这 些 结 果 难 以 广 泛 推 广 到 肥 胖 不 太 严 重 或 病 程 较 长 的 糖 尿 病 患 者 在 最 近 的 研 究 中, 涉 及 110 名 2 型 糖 尿 病 患 者,BMI 平 均 47kg/m 2,Roux-Y 型 吻 合 胃 旁 路 手 术 令 1 年 平 均 减 肥 >63%,2 年 84% [205] 短 期 内 减 肥 手 术 成 本 较 高, 而 且 具 有 一 定 风 险 近 年 来, 与 手 术 直 接 相 关 的 发 病 率 和 死 亡 率 大 幅 度 下 降, 目 前, 手 术 的 30 天 死 亡 率 为 0.28%, 与 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 大 致 相 等 [206] 长 期 问 题 包 括 维 生 素 和 矿 物 质 缺 乏 骨 质 疏 松 症 及 胰 岛 素 分 泌 过 多 造 成 的 罕 见 但 往 往 比 较 严 重 的 低 血 糖 症 匹 配 队 列 研 究 表 明, 手 术 治 疗 可 降 低 患 者 长 期 死 亡 率 [207] 最 近 的 回 顾 分 析 和 建 模 研 究 表 明, 如 果 考 虑 后 续 医 疗 成 本, 这 些 手 术 可 能 划 算 [ ] 一 些 关 于 减 肥 手 术 好 处 的 警 告 可 能 来 自 最 近 的 研 究 对 退 伍 军 人 事 务 医 疗 中 心 发 现 的 基 线 死 亡 率 高 的 老 年 严 重 肥 胖 患 者 进 行 倾 向 指 数 调 整 分 析, 经 过 平 均 6.7 年 的 随 访, 减 肥 手 术 与 常 规 医 护 相 比 未 降 低 死 亡 率 [211] 一 个 对 腹 腔 镜 可 调 式 胃 束 带 手 术 (LAGB) 患 者 跟 踪 12 年 的 研 究 发 现,60% 对 手 术 感 到 满 意 将 近 1/3 患 者 束 带 腐 蚀, 几 乎 一 半 需 要 拆 除 束 带 作 者 的 结 论 是 : LAGB 的 长 期 结 果 表 现 相 对 较 差 [212] 要 想 知 道 2 型 糖 尿 病 患 者 减 肥 手 术 治 疗 的 血 糖 改 善 机 制 长 远 利 益 和 风 险, 尤 其 是 那 些 肥 胖 不 太 严 重 的 患 者, 还 需 要 高 质 量 临 床 试 验, 与 优 化 的 糖 尿 病 药 物 和 生 活 方 式 治 疗 以 及 心 血 管 风 险 因 素 比 较 5.13 免 疫 接 种 所 有 年 龄 6 个 月 的 糖 尿 病 患 者 应 当 每 年 接 种 1 次 流 感 疫 苗 所 有 年 龄 2 岁 的 患 者 应 当 接 种 肺 炎 球 菌 多 糖 疫 苗 年 龄 >64 岁 的 患 者 如 果 <65 岁 曾 经 接 种 过 这 种 疫 苗, 且 接 种 时 间 >5 年 前, 再 次 接 种 其 他 需 要 再 次 接 种 的, 包 括 肾 病 综 合 征 慢 性 肾 病 及 其 他 免 疫 功 能 低 下 状 态 ( 例 如 移 植 后 ) 每 个 疾 病 控 制 与 预 防 中 心 (CDC) 为 成 人 糖 尿 病 患 者 接 种 乙 肝 疫 苗 流 感 和 肺 炎 是 老 年 和 慢 性 疾 病 患 者 常 见 可 预 防 的 传 染 病, 发 病 率 死 亡 率 高 尽 管 流 感 和 肺 炎 球 菌 肺 炎 的 发 病 率 和 死 亡 率 研 究 报 告 有 限, 特 别 是 糖 尿 病 患 者, 但 是, 包 括 糖 尿 病 的 各 种 慢 性 病 患 者 观 察 研 究 表 明, 这 些 疾 病 令 流 感 及 其 并 发 症 的 住 院 治 疗 增 加 糖 尿 病 处 于 肺 炎 球 菌 感 染 的 菌 血 症 高 风 险 之 中, 并 且, 据 报 道 糖 尿 病 患 者 发 生 院 内 菌 血 症 的 风 险 很 高, 死 亡 率 高 达 50% [213] 现 行 安 全 有 效 的 疫 苗 可 极 大 地 降 低 这 些 疾 病 引 发 严 重 并 发 症 的 风 险 [214,215] 一 项 病 例 对 照 研 究 表 明, 在 流 感 高 发 期, 流 感 疫 苗 可 降 低 糖 尿 病 相 关 的 住 院 率 多 达 79% [214] 有 足 够 的 证 据 支 持 糖 尿 病 患 者 对 这 些 疫 苗 产 生 适 当 的 血 清 和 临 床 反 应 CDC 免 疫 接 种 咨 询 委 员 会, 所 有 糖 尿 病 患 者 都 应 当 接 种 流 感 和 肺 炎 球 菌 疫 苗 ( s/recs/) 本 标 准 付 印 后,CDC 正 在 考 虑 全 部 或 部 分 成 人 糖 尿 病 患 者 接 种 乙 肝 疫 苗, 本 协 会 等 待 最 后 建 议 在 2012 年 发 布, 并 会 支 持 6 糖 尿 病 并 发 症 的 预 防 和 治 疗 6.1 CVD CVD 是 糖 尿 病 患 者 的 主 要 病 死 原 因, 产 生 的 糖 尿 病 直 接 和 间 接 费 用 最 大 2 型 糖 尿 病 常 见 合 并 症 ( 例 如 高 血 压 和 血 脂 异 常 ) 确 定 无 疑 是 CVD 的 风 险 因 素, 糖 尿 病 本 身 就 是 独 立 的 风 险 很 多 研 究 显 示 出 控 制 心 血 管 风 险 因 素 对 预 防 或 延 缓 糖 尿 病 患 者 CVD 的 作 用 整 体 解 决 多 种 风 险 因 素 已 经 见 到 大 量 好 处 [216,217] 有 证 据 表 明, 过 去 十 年 美 国 成 人 糖 尿 病 患 者 10 年 期 CHD 风 险 得 到 了 显 著 改 善 [218] 高 血 压 / 血 压 控 制 筛 查 和 诊 断 每 次 就 诊 都 应 测 量 血 压 收 缩 压 130mmHg 或 舒 张 压 80mmHg 应 改 天 复 查 复 查 时 收 缩 压 130mmHg 或 舒 张 压 80mmHg 确 诊 为 高 血 压 目 标 收 缩 压 <130mmHg 适 于 大 多 数 糖 尿 病 患 者 根 据 患 者 特 点 和 治 疗 反 应, 可 适 当 升 高 或 降 低 收 缩 压 指 标 糖 尿 病 患 者 舒 张 压 应 <80mmHg 治 疗 收 缩 压 130~139mmHg 或 舒 张 压 80~89mmHg, 可 仅 用 生 活 方 式 疗 法, 最 长 3 个 月, 若 仍 不 达 标, 可 添 加 药 物 治 疗 确 诊 或 随 访 时 高 血 压 比 较 严 重 ( 收 缩 压 140 mmhg 或 舒 张 压 90mmHg), 应 用 药 物 治 疗 加 生 活 方 式 疗 法 高 血 压 生 活 方 式 疗 法 包 括 : 如 果 超 重, 减 肥 ;

19 低 钠 高 钾 饮 食 等 阻 断 高 血 压 饮 食 方 法 (DASH) 的 饮 食 样 式 ; 饮 酒 适 度 和 增 加 运 动 糖 尿 病 伴 高 血 压 患 者 的 药 物 治 疗 方 案 中 应 至 少 包 含 1 种 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 或 血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 (ARB) 如 果 不 能 耐 受 其 中 1 种 可 选 用 另 1 种 为 使 血 压 达 标 一 般 需 联 用 多 种 药 物 ( 使 用 2 种 药 物 的 最 大 剂 量 ) 睡 前 服 用 1 种 抗 高 血 压 药 物 使 用 ACEI 类 ARB 类 或 利 尿 剂, 应 监 控 肾 功 能 和 血 钾 同 时 患 有 糖 尿 病 和 慢 性 高 血 压 的 孕 妇, 为 了 患 者 的 长 期 健 康 和 对 胎 儿 发 育 的 损 伤 最 小, 的 血 压 控 制 目 标 是 110~129/65~79mmHg 怀 孕 期 间 禁 用 ACEI 类 和 ARB 类 药 物 高 血 压 是 糖 尿 病 的 一 种 常 见 合 并 症, 大 部 分 糖 尿 病 患 者 的 患 病 率 随 糖 尿 病 类 型 患 者 年 龄 肥 胖 及 种 族 而 定 高 血 压 是 CVD 和 微 血 管 并 发 症 的 重 要 风 险 因 素 1 型 糖 尿 病 患 者, 高 血 压 常 常 是 肾 病 的 根 本 原 因, 而 2 型 糖 尿 病 患 者, 高 血 压 常 常 和 其 他 心 血 管 代 谢 风 险 因 素 并 存 筛 查 和 诊 断 门 诊 血 压 检 查 应 由 经 过 培 训 的 人 员 操 作, 遵 照 坐 位 双 脚 平 放 于 地 面 手 臂 与 心 脏 持 平 休 息 5 分 钟 的 非 糖 尿 病 既 定 标 准 进 行, 气 囊 袖 带 大 小 应 与 上 臂 周 长 合 适 1 次 血 压 测 量 值 偏 高, 应 改 天 再 测 高 血 压 和 糖 尿 病 的 相 互 促 进 作 用 确 定, 因 此, 糖 尿 病 患 者 高 血 压 确 诊 截 点 ( 血 压 130/80mmHg) 低 于 非 糖 尿 病 患 者 ( 血 压 140/90mmHg) [219] 家 庭 血 压 自 我 监 测 和 24 小 时 动 态 血 压 监 测 可 提 供 更 多 的 白 大 衣 高 血 压 伪 装 高 血 压 门 诊 间 差 异 真 性 血 压 等 证 据, 对 非 糖 尿 病 患 者 研 究, 家 庭 测 量 与 CVD 风 险 的 相 关 性 强 于 门 诊 测 量 [220,221] 不 过, 糖 尿 病 患 者 高 血 压 治 疗 的 大 多 数 确 凿 有 益 证 据 是 根 据 门 诊 测 量 获 得 的 治 疗 目 标 流 行 病 学 分 析 表 明, 糖 尿 病 患 者 血 压 >115/75 mmhg 与 心 血 管 并 发 症 发 生 率 及 死 亡 率 升 高 有 关 [219,222,223] 随 机 临 床 试 验 已 证 明, 糖 尿 病 患 者 血 压 <140/80mmHg 可 获 益 (CHD 发 作 中 风 及 肾 病 减 少 ) [219, ] ACCORD 试 验, 研 究 2 型 糖 尿 病 CVD 高 危 患 者 是 把 收 缩 压 控 制 在 <120mmHg, 还 是 把 收 缩 压 控 制 在 <130~140mmHg, 对 心 血 管 的 保 护 更 大 [227] 强 化 治 疗 组 每 位 患 者 平 均 用 药 3.4, 常 规 治 疗 组 为 2.1, 前 者 血 压 达 119/64mmHg, 后 者 133/70mmHg 主 要 终 点 由 非 致 命 性 MI 非 致 命 性 中 风 或 CVD 死 亡 组 成, 强 化 治 疗 组 主 要 终 点 HR=0.88, 95%CI: 0.73~1.06,P=0.20 在 预 先 设 定 的 次 要 终 点 中, 只 有 强 化 血 压 治 疗 的 中 风 和 非 致 命 性 中 风 两 项 有 统 计 学 意 义 的 显 著 减 少,HR 分 别 为 0.59(95%CI: 0.39~0.89, P=0.01) 和 0.63(95%CI: 0.41~0.96,P=0.03) 如 果 这 一 结 果 真 实, 经 过 5 年 强 化 血 压 治 疗, 预 防 1 次 中 风 需 治 疗 的 人 数 是 89 在 预 定 亚 组 分 析 中, 存 在 种 类 混 合 的 现 象 (P=0.08), 根 据 的 是 患 者 随 机 分 入 的 是 血 糖 干 预 常 规 组 还 是 强 化 组 随 机 分 入 常 规 血 糖 控 制 组 的, 血 压 强 化 亚 组 的 主 要 终 点 发 生 率 是 1.89/ 年, 血 压 常 规 亚 组 是 2.47, 而 强 化 血 糖 控 制 组 的 对 应 比 率 分 别 为 1.85 和 1.73 如 果 这 一 资 料 真 实, 表 明 强 化 治 疗 使 收 缩 压 <120 mmhg, 可 能 有 益 于 那 些 不 以 A1C<6% 为 目 标 的, 和 / 或, 强 化 血 压 治 疗 的 好 处 被 以 A1C<6% 为 目 标 的 更 多 强 化 血 糖 治 疗 减 少 最 近 的 另 一 项 随 机 试 验 资 料, 包 括 来 自 ADVANCE 的, 其 中 以 ACEI 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 的, 死 亡 率 降 低, 但 不 含 大 血 管 并 发 症 不 过, ADVANCE 试 验 没 有 随 机 对 照 的 具 体 指 标, 强 化 治 疗 组 平 均 收 缩 压 (135mmHg) 与 ACCORD 常 规 治 疗 组 的 不 一 样 低 [228] 对 参 加 了 国 际 维 拉 帕 米 群 多 普 利 试 验 的 6400 名 糖 尿 病 和 CAD 患 者 的 血 压 控 制 进 行 事 后 分 析 表 明, 严 格 控 制 (<130mmHg) 与 常 规 治 疗 (130~140mmHg) 相 比, 心 血 管 并 发 症 未 见 改 善 [229] 收 缩 压 从 <130mmHg 降 到 <120mmHg 可 能 不 会 更 多 减 少 冠 状 动 脉 合 并 症 或 死 亡, 降 压 的 最 大 好 处 来 自 实 现 <140mmHg 的 目 标, 但 是, 没 有 进 行 正 式 评 估 只 有 ACCORD 血 压 试 验 已 经 正 规 地 检 验 了 糖 尿 病 患 者 血 压 治 疗 目 标 <130mmHg 中 风 的 利 益 趋 势 以 及 对 强 化 血 糖 治 疗 的 关 心 混 合 不 存 在 重 大 损 害, 可 能 表 明, 在 等 待 进 一 步 分 析 和 结 果 期 间, 以 前 的 目 标 是 合 理 的 根 据 治 疗 反 应 药 物 耐 受 患 者 特 点, 适 当 升 高 或 降 低 收 缩 压 指 标 (<130mmHg), 可 能 适 于 个 别 患 者, 同 时 牢 记, 大 多 数 分 析 都 认 为, 如 果 收 缩 压 >140mmHg, 结 果 很 糟 糕 治 疗 措 施 虽 然 目 前 尚 没 有 关 于 糖 尿 病 患 者 饮 食 和 运 动 降 压 治 疗 的 高 质 量 对 照 研 究, 但 是 对 非 糖 尿 病 患 者 的 DASH 研 究 显 示, 其 抗 高 血 压 效 果 与 单 一 药 物 治 疗 相 似 生 活 方 式 疗 法 包 括 减 少 钠 摄 入 量 (<1500mg/ 天 ) 和 多 余 体 重 多 吃 果 蔬 (8~10 份 / 天 ) 和 低 脂 肪 奶 制 品 (2~3 份 / 天 ) 避 免 过 量 饮 酒 ( 男 性 2 份 / 天, 女 性 1 份 / 天 ) [230] 增 加 运 动 量 [219], 这 些 非 药 物 措 施 也 可 对 血 糖 和 血 脂 的 控 制 产 生 积 极 的 影 响, 对 心 血 管 并 发

20 症 的 影 响 还 不 能 确 定 糖 尿 病 伴 有 轻 度 高 血 压 ( 收 缩 压 130~139mmHg 或 舒 张 压 80~89mmHg) 患 者 可 考 虑 采 用 非 药 物 疗 法 如 果 确 诊 时 收 缩 压 140mmHg 和 / 或 舒 张 压 90mmHg, 应 立 即 采 用 药 物 与 非 药 物 相 结 合 的 疗 法 [219] ACEI 类 ARB 类 β 阻 滞 剂 利 尿 剂 和 钙 通 道 阻 滞 剂 等 降 压 药 物 降 低 血 压 方 案, 已 被 证 明 可 有 效 降 低 心 血 管 并 发 症 一 些 研 究 表 明,ACEI 降 低 心 血 管 并 发 症, 优 于 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 [ ] 不 过, 其 他 多 项 研 究 表 明, 普 通 高 血 压 启 动 降 压 治 疗,ACEI 并 无 特 殊 优 势, 相 反, 以 小 剂 量 噻 嗪 类 利 尿 剂 启 动 治 疗 在 心 血 管 并 发 症 方 面 有 优 势 [219,234,235] 对 于 糖 尿 病 患 者, 以 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 (RAS) 抑 制 剂 启 动 或 早 期 高 血 压 治 疗 具 有 独 特 的 优 势 在 高 血 压 高 风 险 者 ( 包 括 一 个 较 大 的 糖 尿 病 患 者 亚 组 ) 的 非 高 血 压 试 验 中,1 种 ACEI 降 低 了 CVD 终 点 [236] ARB 类 可 降 低 充 血 性 心 力 衰 竭 (CHF) 患 者 ( 包 括 糖 尿 病 患 者 亚 组 ) 的 主 要 CVD 终 点 [ ], 降 低 2 型 糖 尿 病 伴 有 明 显 肾 病 患 者 心 力 衰 竭, 优 于 钙 通 道 阻 滞 剂 [241] 虽 然 RAS 抑 制 剂 对 糖 尿 病 患 者 CVD 终 点 的 独 特 优 势 存 在 证 据 冲 突, 但 是, 糖 尿 病 与 CVD 高 度 相 关 和 未 确 诊 的 CVD 高 发 病 率, 仍 支 持 它 们 用 于 糖 尿 病 患 者 高 血 压 一 线 治 疗 [219] 最 近,ADVANCE 的 血 压 组 试 验 表 明, 常 规 服 用 固 定 组 合 的 培 哚 普 利 (ACEI) 和 吲 达 帕 胺 ( 利 尿 剂 ), 除 可 降 低 CVD 和 总 死 亡 率, 还 可 显 著 降 低 微 血 管 疾 病 和 大 血 管 疾 病 复 合 终 点 培 哚 普 利 吲 达 帕 胺 组 的 并 发 症 改 善 能 够 也 已 经 因 实 现 更 低 的 血 压 而 产 生 [228] 此 外, 通 过 联 合 治 疗 避 免 收 缩 期 高 血 压 带 病 生 存 患 者 心 血 管 并 发 症 试 验 表 明, 贝 那 普 利 和 氨 氯 地 平 治 疗 的 发 病 率 和 死 亡 率 比 苯 那 普 利 和 氢 氯 噻 嗪 的 减 少 RAS 抑 制 剂 对 蛋 白 尿 或 肾 功 能 不 全 糖 尿 病 患 者 的 确 切 好 处, 为 这 些 药 物 的 使 用 提 供 了 更 多 的 理 由 ( 见 6.2) 如 果 血 压 需 要 达 标, 可 加 氨 氯 地 平 双 氢 氯 噻 嗪 或 氯 噻 酮 如 果 估 计 的 GFR (egfr)<30ml/min/m 2, 应 遵 医 嘱 使 用 袢 利 尿 剂, 而 不 是 双 氢 氯 噻 嗪 或 氯 噻 酮 为 克 服 实 现 血 压 达 标 的 临 床 惯 性, 应 及 时 调 节 药 物 剂 量 和 / 或 加 入 另 外 药 物 新 的 证 据 是, 作 为 使 血 压 达 标 的 工 具, 可 安 全 有 效 地 使 用 医 疗 信 息 技 术 在 诊 室 就 诊 之 间 使 用 远 程 干 预 直 接 调 整 抗 高 血 压 药 物 剂 量, 已 被 证 明 对 收 缩 压 控 制 有 深 远 影 响 [242] 一 项 重 要 警 告 是, 大 部 分 高 血 压 患 者 需 联 用 多 种 降 压 药 才 能 达 到 治 疗 目 标, 特 别 是 糖 尿 病 患 者, 其 指 标 更 低 [219] 许 多 患 者 需 3 种 降 压 药 才 使 血 压 达 标 如 果 以 至 少 3 种 不 同 类 别 降 压 药 ( 其 中 1 种 应 为 利 尿 剂 ) 的 最 佳 剂 量 治 疗, 血 压 仍 然 顽 固, 临 床 医 生 应 考 虑 继 发 性 高 血 压 评 估 越 来 越 多 的 证 据 表 明, 睡 眠 时 血 压 升 高 和 CVD 发 作 的 发 病 率 有 关 最 近 的 随 机 对 照 试 验,448 名 2 型 糖 尿 病 并 发 高 血 压, 随 访 时 间 中 位 数 5.4 年, 表 明 如 果 在 睡 前 至 少 服 用 1 种 降 压 药 物, 心 血 管 并 发 症 和 死 亡 率 降 低 [243] 慢 性 高 血 压 的 糖 尿 病 女 性 妊 娠 期 间, 因 对 患 者 长 期 健 康 有 益, 血 压 控 制 在 110~129/65~79mmHg 是 合 理 的 血 压 偏 低 可 能 与 胎 儿 发 育 受 损 有 关 妊 娠 期 间, 禁 用 ACEI 类 和 ARB 类, 因 为 两 者 可 损 害 胎 儿 妊 娠 期 间 已 知 的 安 全 有 效 降 压 药 包 括 : 甲 基 多 巴 拉 贝 洛 尔 地 尔 硫 䓬 可 乐 定 及 哌 唑 嗪 等 妊 娠 期 间 长 期 使 用 利 尿 剂 限 制 母 体 血 容 量, 可 能 会 降 低 子 宫 胎 盘 灌 注 [244] 血 脂 异 常 / 血 脂 治 疗 筛 查 大 部 分 成 人 患 者 应 至 少 每 年 1 次 检 查 空 腹 血 脂 谱, 血 脂 低 风 险 者 (LDL-C<2.6mmol/l 或 100mg/dl HDL-C>1.3mmol/l 或 50mg/dl TG<1.7mmol/l 或 150mg/dl), 每 2 年 复 查 治 疗 和 目 标 生 活 方 式 矫 正 的 重 点 是 减 少 饱 和 脂 肪 反 式 脂 肪 和 胆 固 醇 摄 入, 增 加 n-3 脂 肪 酸 粘 胶 纤 维 植 物 甾 烷 醇 / 甾 醇, 减 肥 ( 如 有 指 证 ), 增 加 运 动, 改 善 糖 尿 病 患 者 血 脂 谱 以 下 情 况, 不 管 基 线 血 脂 如 何, 糖 尿 病 患 者 应 在 生 活 方 式 疗 法 的 基 础 上 结 合 他 汀 类 药 物 治 疗 : 有 明 显 CVD 没 有 CVD, 年 龄 >40 岁 且 伴 有 >1 个 其 他 CVD 风 险 因 素 CVD 风 险 低 于 上 述 情 况 的 患 者 ( 例 如 无 明 显 CVD 和 40 岁 ), 如 果 LDL-C>2.6mmol/l(100mg/dl) 或 有 多 种 CVD 风 险 因 素, 应 在 生 活 方 式 疗 法 的 基 础 上 考 虑 结 合 他 汀 类 药 物 治 疗 没 有 明 显 CVD 的 糖 尿 病 患 者, 首 要 目 标 是 LDL-C<2.6mmol/l(100mg/dl) 有 明 显 CVD 的 糖 尿 病 患 者, 选 项 之 一 是 : 大 剂 量 使 用 1 种 他 汀 类 药 物, 更 低 控 制 LDL-C<1.8 mmol/l(70mg/dl) 如 果 药 物 治 疗 患 者 采 用 最 大 耐 受 剂 量 的 他 汀 类 药 物 未 达 上 述 指 标, 基 线 LDL-C 降 低 约 30~40% 是 可 选 治 疗 目 标 TG<1.7mmol/l(150mg/dl) HDL-C>1.0mmol/l