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跪祖臧
7 years ago
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1 儿童代谢综合征 : where do we go now? * 肥胖儿童随访 40 年资料 * Phil Zeitler MD, PhD University of Colorado Denver 翻译袁金娜浙大儿院内分泌科 Mossberg HO Lancet 2:491,1989 (8/26) 儿童肥胖的远期危害成人冠心病的风险与儿童时期 BMI 呈相关性表面上看, 成年肥胖似乎与儿童时期的体重增长情况无关与父母亲体重相较而言, 儿童时期的体重对预计成年肥胖更有意义青春期肥胖则是预计发病率和死亡率的独立因素 Must et al (1992); Whitaker et al (1997); Guo et al (2002) J. L. Baker et al.: N Engl J Med 357:2329 代谢综合征 ( 综合征, X 综合征 ) 最早流行病学提出心血管疾病的高危因素内脏脂肪堆积低水平的高密度脂蛋白 (HDL) 全身炎症反应状态可增加以下疾病的风险心血管疾病高血压动脉粥样硬化 2 型糖尿病肿瘤代谢综合征 NCEP ATPIII ( 至少 3 项符合 ) 肥胖 : 腰围 > 102cm( 男 ),> 88cm( 女 ) 甘油三酯 > 150 mg/dl HDL:< 40( 男 ),< 50( 女 ) 血压 >130/80mmHg 空腹血糖受损或糖尿病 IDF 中心性肥胖 : 腰围 > 94cm( 男 ),> 80cm( 女 ) 加以下任意 2 项 : 甘油三酯升高或正在接受治疗 HDL 降低或正在接受治疗高血压或正在接受治疗空腹血糖受损或糖尿病

2 代谢综合征相关的死亡率糖尿病和代谢综合征对心血管疾病的影响代谢综合征非代谢综合征 16 死亡率 (%) All-cause mortality* CVD mortality* CHD mortality* *Adjusted for known CHD risk factors. Alexander et al. Diabetes 52: , 2003 青少年代谢综合征罹患率与肥胖程度的关系代谢综合征和胰岛素敏感度胰岛素敏感度 (x 10-4 min -1 mu/ml) None 1 2 > 3 符合代谢综合征诊断的条件数 Weiss et al, NEJM 2004 Cruz et al. JCEM, 2004 A Central Role-- 中心性肥胖在中的作用的增加伴随着内脏脂肪堆积和腹壁皮下脂肪的减少 18 葡萄糖清除率 (mg/kg LBM. min) 腹腔内脂肪注释 : 利用 Steel 公式计算葡萄糖利用率 (glucose disappearance rate,gdr) 机体对葡萄糖利用率等于 GDR,GDR= 葡萄糖转换率 =3-[ 3 H] 标记 GIR(dpm/ rain)/ 血浆 3-[ 3 H] 标记葡萄糖比活性 (dpm/rng) 腹腔内 Intra- / 全身脂肪组织 Taksali S. et al Diabetes 2008

3 内脏脂肪和代谢综合征脂肪肝的代谢状态 Taksali S et al Diabetes 2008 Burgert T et al JCEM 2006 脂肪肝和脂代谢肥胖和胰岛素敏感性肝脏肝糖原分解增加肥胖 / 内脏脂肪堆积游离脂肪酸脂联素瘦素 TNFα? 血糖升高肌肉糖摄取降低 Burgert T et al JCEM 2006 高胰岛素血症多条胰岛素信号通路正常功能胰岛素高胰岛素血症多条胰岛素信号通路 PI 3-K Shc-MAP + + PI 3-K Shc-MAP 代谢作用促进有丝分裂促进增殖代谢作用促进有丝分裂

4 肝脏肝糖原分解增加脂肪肝体重增长高血压肥胖与胰岛素敏感性肥胖 / 内脏脂肪堆积游离脂肪酸脂联素 ß 瘦素 TNFα? 血糖升高高胰岛素血症肌肉糖摄取降低肿瘤胰岛 B 细胞凋亡运动功能减退血脂异常游离脂肪酸脂联素 HDL 甘油三酯 LDL 相关疾病内皮功能紊乱分子粘附细胞增生血管扩张内脏型肥胖促凝学状态 PAI-1( 纤溶酶原激活物抑制物 ) 纤维蛋白原炎症反应 NFκB CRP IL-6 与高血压与高血压高胰岛素血症游离脂肪酸肾上腺素激活 RAAS 产生 NO Na 重吸收心血管平滑肌增生动脉硬化心排出量血管收缩血管舒张血压 Ferrannini E. Endocr Pract. 9:43-49, 2003 与血脂异常儿童代谢综合征定义 Insulin FFA TG Apo B VLDL VLDL CE CETP LDL TG TG CETP CE Apo A1 LPL HL HDL SD- LDL 成人代谢综合征是通过心脏疾病的高危因素进行定义的儿童缺乏长期随访, 无法沿用上述方法儿童诊断标准参考了成人的定义项目, 并辅以特定年龄的标准值发病率会因诊断标准不同而有所差异诊断标准尚未统一

5 儿童代谢综合征 ATPIII 标准成人青少年甘油三酯 HDL 男 <40 女 < 50 肥胖腰围男 > 102 女 > 88 血糖空腹血糖 100 餐后 2 小时血糖血压 130/85 90 th BMI or 腰围 90 th 空腹血糖 100 餐后 2 小时血糖 140 代谢综合征 NHANES 岁 (2430 例 ) 总发病率 4.2% 男 6.1% 女 2.1% 种族白种人 4.8% 黑种人 2.0% 墨西哥裔美国人 5.6% 地区东北 1.2% 中西部 5.3% 南部 3.9% 西部 6.0% Cook et al, Arch Pediatr Adolesc Med 157:821, 2003 Duncan et al, Diabetes Care 27: 2438, 2004 代谢综合征年代谢综合征 NHANES 岁肥胖 BMI > 第 95 百分位 28.7% 32.1 BMI 第 85~95 百分位 6.8% 7.1 BMI < 第 85 百分位 0.1% <1% 父母糖尿病有 5.8% 无 4.2% 父母心肌梗死有 7.3% 无 3.6% Duncan et al, Diabetes Care 27: 2438, 2004 Cook et al, Arch Pediatr Adolesc Med 157:821, 2003 Duncan et al, Diabetes Care 27: 2438, 2004 西班牙超重青少年中代谢综合征的发病率筛查 Cruz et al. J Clin Endocrinol Metab 89: , 2004

6 筛查筛查人群的选择肥胖 BMI > 同年龄同性别第 85 百分位家族史 2 型糖尿病, 血脂异常, 心血管疾病青春期母亲有妊娠期糖尿病的其他征象多囊卵巢综合征, 脂肪肝 Fasting 实验室评估空腹血糖血红蛋白 A1c 血脂血常规铁缺乏 ALT/AST 尿蛋白 / 肌酐清除率 25- 羟维生素 D 胰岛素 ( 不是首选 ) 尚无参考标准值无法得知测得的胰岛素水平在动态曲线中的位置需警惕以下疾病人群治疗高雄激素血症女孩 ( 多囊卵巢综合征 ) 睡眠呼吸暂停抑郁饮食异常贪食症暴饮暴食其他精神障碍家庭暴力改善生活方式美国儿科协会专家委员会提出 : 饮食干预避免液态卡路里减少或避免外出就餐减少饮食分量运动干预减少久坐时间 / 面对屏幕时间鼓励完成拟定的运动量药物治疗? 糖尿病预防在成人中, 生活方式干预和二甲双胍应用均可有效减少由糖耐量异常进展成 2 型糖尿病的发生在年长者中, 生活方式干预更为有效在青年人群中, 二甲双胍的效果与生活方式干预相近研究对象不包括青少年所有患者均有糖耐量异常何为二甲双胍对青少年有效性的证据 Barlow et al Pediatrics 120:S , 2007 Knowler et al NEJM 346: , 2002

7 二甲双胍非对照研究 Freemark and Bursey 29 名儿童 : 包括白种人黑种人 BMI > 30 kg/m2, 空腹胰岛素 > 15 至少有 1 名直系亲属患有 2 型糖尿病服用二甲双胍 500mg BID 或安慰剂 6 个月前组 BMI 降低 0.12 SD (1%), 后组增加 0.23 SD (2%) 空腹血糖降至正常, 胰岛素水平下降 Love-Osborne et al. 二甲双胍 58 名青少年 : 年龄在岁 BMI > 第 95 百分位空腹胰岛素 > 15 or HOMA > 2.5 随机设置服用二甲双胍组和安慰剂组, 时间 6 个月两组间的体重改变无明显差异血糖胰岛素血脂和 HOMA 均无明显改变 Freemark and Bursey, Pediatrics 107: E55, 2001 Love-Osborne et al J Pediatr. 152:817-22, 2008 其他指标血脂 LDL < 160 mg/dl (?130) { 糖尿病患者 <100 mg/dl} 饮食控制 (7% 饱和脂肪,<200 mg 胆固醇 ):LDL> 标准值生活方式干预 6 个月后 :LDL > 160 mg/dl 此时可以考虑治疗甘油三酯 < 150 mg/dl( 空腹 ) 甘油三酯 > 400 mg/dl 治疗 -- 以免餐后 > 1000 mg/dl HDL > 35 mg/dl Kavey et al, Circulation 114: , 2006 治疗 - 血脂与成人相同降血脂的效果类似暂无证据显示任何干预措施有心脏保护 ( 或损害 ) 作用血压目标 < 同年龄第 95 百分位药物治疗指征 : 血压 > 第 95 百分位, 同时 : 生活方式干预无效有靶器官损害的证据 ( 微量白蛋白尿 ) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI), 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 将血压控制在第 90 百分位以内 Kavey et al, Circulation 114: , 2006 Kavey et al, Circulation 114: , 2006

8 微量白蛋白尿随机尿蛋白 / 肌酐清除率 Normal < 30 反复的快速检测异常 3 次中至少有 2 次异常即可诊断用 ACEI 治疗直至尿检正常概要代谢综合征是一组互相关联的异常状态代谢综合征源自中心性肥胖和肝脏脂肪堆积儿童代谢综合征的治疗主要为生活方式干预药物治疗主要是处理并发症目前的资料表明, 在 MS 的治疗中, 针对的治疗并不优于仅仅针对某个代谢异常 ( 如高血脂向心性肥胖 ) 的治疗 Kavey et al, Circulation 114: , 2006 Thank you for your attention

慢病综合干预项目工作方案.doc

慢病综合干预项目工作方案.doc 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. (19) 2.1 2.1.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.3.1 3 130 9 2 100 3 3 / cm kg cm ( ) (FGB) (TC) (TG) 10 1 2 3 4 5 /. 6 /. 7 8 9 1 2 11 6 6-12 12 3 4? 5 6 1 2 14 3 14 4 14 5 1 2 12 13 3 / 6 1