清泉醫院( )自費項目價目表

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1 張貼自費項目表 : ˇ 有 無網路公告 : ˇ 有 無網址 : 清泉醫院 ( ) 自費項目價目表 健保不給付 製表日期 :108 年 08 月 20 日 掛號費門診 次 100 急診 次 300 診斷書費一般診斷書 張 100 傷害診斷書 張 800 英文證明書 張 200 死亡證明書 張 100 前 3 份免費第 4 份起 100 元 / 份 勞保傷病診斷書 張 150 失能診斷書 張 1000 出生證明 張 100 就醫證明 張 50 英文預防接種證明書 張 200 家庭暴力及性侵害驗傷診斷書張 150 補印收據費 張 20 收據加印費 張 10 最多 100 元 部份負擔急診 次 150 門診 次 80 藥費 次 0~200 部份負擔比率為藥費 20% 療程中醫及復健 次 50 住院 1~30 天 次 10% 自行負擔比率依全民健保之規定辦理 住院 31~60 天 次 20% 住院 61 天以上 次 30% 病房費差額單人房 天 2000~2700 雙人房 天 1200 雙人房包床費 天 3200 病歷影印病歷複製基本費 次 張內收基本費 200 元 / 次第 11 張以上每 病歷複製費頁 5 張 5 元當日有看診免收基本費 ( 每張 5 元 ) 1

2 病歷摘要 份 中文每份 $400 英文每份 $500 X 光複製費 ( 光碟 ) 類 200 醫學影像複製費 ( 光碟 ) 類 200 外傷照片張 100 自費明細張 0 藥費 藥品簡稱自費售價藥品簡稱自費售價 Acetamol 1g/Vial 220 Delice 10ml/Pack 60 Actisorb 10.5*10.5cm 440 Diagnogreen25mg/Vial 1725 Actisorb 6.5*9.5cm 300 Difflam Spray15ml/BT 360 ADAPTIC 7.6*20.3cm 125 Duoflim 自外 5ml 165 ADAPTIC 7.6*40.6cm 220 Dynastat 40mg/2ml/Vial 700 ADAPTIC 7.6*7.6cm 55 ENT Ointment 5mg/Tub 298 AeroChamber15mmMV 700 Esmeron50mg/5ml/ 450 AminoVital 30PK/BOX 2640 Femarelle 623.1mg/Cap cap/ 盒 Anti-A Sol.500ml/BT 250 Fibracol 10.2*11.1cm 1900 Atropine Eye Drops 0.01%30Amp/Box 900 Fibracol 5.1*5.1cm 575 Baraclude 1mg/Tab 212 GelSkin 36x36mm 150 Baraclude 0.5mg/Tab 165 GelSkin 50x50mm 200 BB Lotion 150ml/BT 350 GelSkin 70x70mm 310 Belviq 10mg/Tab 60 GelSkin 60x160mm 620 BIO-CAL PLUS 28Tab/ 盒 1203mg/330IU/Tab 350 GelSkin 60x190mm 800 Bowklean Powder 16.2g/PK 290 GelSkin 130x130mm 1100 CalciumCarbon500mg/T 1 Glucosamine Cream 50ml/Tub Cerebrolysin Inj.10ml/Amp Glycerin Ball 16 Cialis 20mg/tab 450 H-B-VAX 自費 20mcg/V 500 Cialis 5mg/tab 150 HyviscOneInj60mg/3ml

3 品項名稱規格 / 數量廠牌收費明細備註 Comfflam Spray30ml 250 Jaydess 13.5mg IUD 6800 KBT Tab 3 Vermox 100mg/Tab 10 Klean-Prep powder Viagra 100mg/tab 450 Kotin Inj. 咳 2ml/Amp 60 Viagra( 盒 )100mg/tab 1600 Livial( 盒 )28Tab/Box 900 Viartril-S( 散 ) Cap 9.2 Mepiform for Scar Care10*18c 1960 Vigamox 眼 Sol 5ml/BT 850 m2 Mepiform for Scar Care4*30c 1750 Vitalex/tab 3 m2 M-M-RII 0.5cc/Vial( 自費 ) 500 Zostavax 0.65ml/Syring 5000 No-Gravid IUD 1800 口服避孕藥 ( 粒 ) NU-GEL 25g/BT 350 健生蔓越莓 60cap 800 OptiveSensitive30Amp 308 健生蔓越莓 Cap( 限 RCW) 12 Ostenil 20mg/2ml/syr 2500 護網背膠 14*17.8cm/ 片 2 ParmasonGargl200ml 100 隱形眼鏡清潔葯水 - 百科霖 310 微粒子清潔液 40ml Prevenar13 0.5ml 自費 2850 隱形眼鏡清潔葯水 - 百科霖 酵素清潔保存液 ( 三合 一 )40ml Priligy( 盒 )30mg/Tab 1100 隱形眼鏡葯水 - 速霖舒潤液 15ml PromogranPRISMA28c m Tamiflu75mg/Cap 自 100 PromogrPROTEASE28c m TIELLE Lite 7x9cm 130 Rotarix 1ml/dose 輪狀 2700 TIELLE Lite 8x15cm 200 Rozerem 8mg/Tab 45 TIELLE Lite 8x20cm 320 Scar gel 40ml/Tub 2800 TIELLE Lite11x11cm 200 SKIN gel 15g/Tub 1850 Splitter 切藥器 80 Systane Balance 眼 6mg/ml;10ml/BT Systane ULTRA 眼 3/4mg/ml;10ml/BT TIELLE Non-Adhesive 10*10cm 250 TIELLE Non-Adhesive 15*15cm 450 Tosca Tab 5 Ulwycon Suspensin200ml/BT

4 品項名稱規格 / 數量廠牌收費明細備註 其他 救護車費次依里程 特別護士費次依里程 看護隨車費次依里程 保險公司查閱病歷費次 1000 病情諮詢費次 500 慢性呼吸照護病房自費收費項目 生活照護費用 月 ( 內含看護費 衛生耗材費 清潔物品費用 等等 ) 生活照護費用 日 750 當月不足ㄧ個月者以 750 元 / 日計算 處置 骨震波治療 ( 五次 ) 骨震波治療 ( 單次 ) 2500 手術後疼痛控制 IV PCA 次 ~3 天 EP PCA 背部灌留自控式止痛次 ~3 天 PCA 超時費次 天 手術費 輸卵管結紮 ( 腹式 ) 次 6000 輸精管結紮 次 6000 包皮環切術 次 6000 輸精管再接手術包套 次 水晶體囊內 ( 外 ) 摘除術及人工水 特材 次 頸圈付 700 4

5 可調式頸圈 付 1500 石膏護木 3# 卷 500 石膏護木 4# 卷 700 石膏護木 5# 卷 1200 石膏護木 6# 卷 關節鏡耗用電刀用探頭支 3500 防水棉卷卷 1200 肋骨貼片 12*16 片 4000 肋骨貼片 16.5*16.5 片 4500 前臂吊帶 S.M.L 個 380 Sofra-tulle 片 50 註 :1. 若實際品項與價格有異動, 以醫院最後之品項及價格為主 2. 未列項目依據臺中市西醫醫療機構收費核定基準訂之 5

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