中国内镜杂志第 22 卷 difference in Q max, IPSS, PVR and QOL between the groups. Conclusion PKERPDPB was statistically superior to PKRP in blood loss, cathete

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黑罗
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1 第 22 卷第 8 期中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 8 月 China Journal of Endoscopy Aug DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 论著经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术的临床观察 * 蔡万松, 闻立平 ( 浙江省杭州市富阳区第一人民医院泌尿外科, 浙江杭州 ) 摘要 : 目的观察经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术 (PKERPDPB) 治疗前列腺增生 (BPH) 的安全性和疗效方法 158 例患者, 随机分成两组, 观察组 81 例采用 PKERPDPB, 对照组 77 例采用经尿道等离子电切术 (PKRP), 比较两组手术时间切除前列腺组织重量术中出血量术后导尿管留置时间住院时间及术中并发症术后随访 12 个月, 比较两组患者国际前列腺症状评分 (IPSS) 生活质量评分(QOL) 最大尿流率 (Q max ) 膀胱残余尿量(PVR) 及远期手术并发症等指标的变化结果两组患者平均年龄术前前列腺体积 IPSS QOL 及 PVR 差异均无统计学意 (P >0.05), 观察组及对照组切除前列腺组织重量分别为 (61.8±10.5) 和 (32.5±12.6)g ; 术中出血量分别为 (98.7±15.8) 和 (160.5±16.5)ml ; 术后导尿管留置时间分别为 (5.3±0.8) 和 (7.5±1.2)d ; 住院时间分别为 (5.8±1.6) 和 (8.8±1.5)d, 差异均有统计学意义 ( P <0.05) 随访至 12 个月时, 两组 IPSS QOL 和 Q max 术后较术前明显改善, 差异有统计学意义 (P <0.01) 两组之间术后 IPSS QOL Q max 及 PVR 相比差异无统计学意义 (P >0.05) 结论 PKERPDPB 相比传统 PKRP, 疗效相似, 但切除组织更彻底, 术中出血更少, 术后导尿管留置时间及住院时间更短, 安全有效关键词 : 前列腺增生 ; 经尿道前列腺等离子切除术 ; 经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术中图分类号 :R697.3 文献标识码 : A Plasmakinetic enucleation and resection of the prostate by divided into three parts and blocking blood flow in advance* Wan-song Cai, Li-ping Wen (Department of Urology, Fuyang Renmin Hospital, Hangzhou, Zhejiang , China) Abstract: Objective To investigate the efficacy and safety of plasmakinetic enucleation and resection of the prostate by divided into three parts and blocking blood flow in advance (PKERPDPB). Methods 158 patients with BPH were randomly divided two groups: 81 patients treated by plasmakinetic enucleation and resection of the prostate by divided into three parts and blocking blood flow in advance (PKERPDPB), 77 patients treated by plasmakinetic resection of the prostate (PKRP). All patients were evaluated preoperatively and at 1, 6, 12 months after surgery by IPSS, QOL, Qmax and PVR. Operation time, resected adenoma weight, catheterization time, hospital stay and complications were documented. Results There were no significant differences in preoperative parameters. The resected adenoma weight in the PKERPADPB group was heavier than that in the PKRP group, the difference was significant. Compared with PKRP, PKERPDPB required a longer operation time, but resulted in less hemoglobin decrease, less catheterization time and hospital time. During the 1, 6, 12 months of follow-up, there was no significant 收稿日期 : * 基金项目 : 杭州市科技局重点专科专病科研攻关专项 (No : Q50) [ 通信作者 ] 闻立平, caiwansong1977@163.com 9

2 中国内镜杂志第 22 卷 difference in Q max, IPSS, PVR and QOL between the groups. Conclusion PKERPDPB was statistically superior to PKRP in blood loss, catheterization time, hospital stay but inferior in operation time. It was a safe and effective treatment for BPH. Keywords: benign prostatic hyperplasia; plasmakinetic resection of the prostate; plasmakinetic enucleation and resection of the prosatate by divided into three parts and blocking blood flow in advance 经尿道前列腺电切术 (transurethrue resection of prostate,turp) 是目前治疗前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia,bph) 的金标准术式但前列腺电切可能导致很多严重并发症如术中大出血及术中术后电切综合征, 严重时危及生命经尿道前列腺等离子电切术 (plasmakinetic resection of the prostate, PKRP) 和经尿道等离子前列腺剜除术 (plasmakinetic enucleantion of the prostate,pkep) 是传统 TURP 的延伸和创新 2011 年 5 月年 5 月, 本研究采用改良经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术 (plasmakinetic enucleation and resection of the prosatate by divided into three parts and blocking blood flow in advance,pkerpdpb) 治疗 BPH, 取得较好疗效现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料从 2011 年 5 月年 5 月, 本研究将入院手术治疗的 158 例 BPH 患者随机分成两组观察组 81 例, 采用 PKERPDPB ; 对照组 77 例采用 PKRP 术前详尽的病史采集及记录国际前列腺症状评分 (international prostate symptom score,ipss) 生活质量评分 (quality of life,qol) 评分 ; 术前常规直肠指诊 (digital rectal examination,dre) 血前列腺特异抗原 (prostate specific antigen,psa) 检查经直肠前列腺彩超判断前列腺体积, 并测定膀胱残余尿量 (postvoid residual,pvr) 最大尿流率(maximum flow rate,q max ) 以及有无膀胱憩室及膀胱结石病例入选标准 :1 第一诊断必须符合 BPH ;2 患者无其他严重疾病或虽合并其他疾病如高血压糖尿病和慢性阻塞性肺疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响手术实施病例排除标准 :1 曾有前列腺及尿道手术史患者 PSA 异常或 DRE 及影相学检查发现异常需前列腺穿刺等进一步检查排除前列腺癌 ;2 合并其他严重疾病影响手术实施 ;3 神经源膀胱和尿道狭窄患者两组患者平均年龄术前前列腺体积 IPSS QOL 评分 Q max 及 PVR 比较, 差异无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性见表 1 表 1 两组患者术前一般资料 (x±s) 组别平均年龄 / 岁前列腺体积 /ml IPSS/ 分 QOL/ 分 Q max /(ml/s) PVR/ml 观察组 (n =81) 61.6± ± ± ± ± ±28.4 对照组 (n =77) 62.5± ± ± ± ± ±29.6 t 值 P 值手术方法两组均由同一泌尿外科主任医师完成采用同一等离子电切系统 ( 英国 Gyrus),26F 镜鞘, 生理盐水灌洗, 硬膜外麻醉或全身麻醉, 截石位, 插入镜鞘后, 直视下进镜, 采用系统默认功率 : 电切 160 W, 电凝 80 W 观察组 :1 先在截石位 5 7 及 12 点处分别电切 3 条标志沟 ( 膀胱颈口平面至精阜平面 ), 并以此 3 条标志沟将前列腺分为三区 : 中叶区左侧叶区右侧叶区 ;2 剜除中叶 : 先以电切环切开精阜处黏膜 ( 图 1), 结合电切环逆推方式找到增生腺体与外科包膜间隙 ( 图 2), 沿前列腺包膜平面先剜出中叶区腺体, 然后再采用传统等离子电切法切除 5 及 7 点之间的中叶区腺体 ;3 中叶切除后, 前列腺包膜已充分显露, 以中叶包膜为参照, 将 5 点处标志沟顺行电切至前列腺包膜平面, 然后沿此平面逆时针向 12 点处剜除 12 点处标志沟不宜电切过深, 预留前列腺组织, 以免剜除腺体脱落至膀胱然后再采用常规顺行电切法电切 5~12 点之间左侧叶区腺体同法处理 7~12 点之间的右侧叶区腺体 ( 图 3) 对照组采用传统 PKRP 两组患者术后均常规留置 F20 三腔硅胶导尿管, 生理盐水 10

第 8 期蔡万松, 等 : 经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术的临床观察持续冲洗, 切除组织常规送病理检查术中出血量测定方法 : 将冲洗液标本以无菌蒸镏水稀释进行溶血性处理后, 采用微量游离血红蛋白测定法测定冲洗液血红蛋白浓度术中出血量 (ml)= 冲洗液用量 (ml) 术后冲洗液血红蛋白浓度 /

5 统计软件包, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 Student t 检验以 P <0.

1 两组患者的手术资料两组患者手术资料见表 2 两组患者均成功完成了手术均未有明显 TURP 综合征等严重并发症发生, 观察组患者无 1 例因术中或术后出血较多而输血治疗对照组有 2 例术后需输血治疗 (2.

观察组手术时间与对照组比较差异无统计学意义 (t =0.45,P >0.05) 术中切除前列腺质量要大于对照组, 差异有统计学意义 (t =6.85,P <0.05) 术中出血量少于对照组 (t =7.89,P <0.05), 导尿管留置时间及住院时间短于对照组, 差异有统计学意义 (t =2.46 ;t =1.

3 第 8 期蔡万松, 等 : 经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术的临床观察持续冲洗, 切除组织常规送病理检查术中出血量测定方法 : 将冲洗液标本以无菌蒸镏水稀释进行溶血性处理后, 采用微量游离血红蛋白测定法测定冲洗液血红蛋白浓度术中出血量 (ml)= 冲洗液用量 (ml) 术后冲洗液血红蛋白浓度 / 术前血中血红蛋白浓度 1.3 随访两组患者均随访至术后 12 个月, 术后 1 6 及 12 个月行经直肠超声检查, 进行膀胱 PVR 和 Q max 测定 IPSS 及 QOL 评分等评估 1.4 统计学方法统计学处理使用 SPSS 11.5 统计软件包, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 Student t 检验以 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果图 1 电切环切开精阜近端尿道黏膜图 2 沿前列腺包膜平面剜除中叶区腺体 A B A: 从 5 点处沿前列腺包膜剜除 5~12 点之间的左侧叶区腺体 ; B: 同法处理 7~12 点之间右侧区腺体图 3 电切法电切两侧叶区腺体 2.1 两组患者的手术资料两组患者手术资料见表 2 两组患者均成功完成了手术均未有明显 TURP 综合征等严重并发症发生, 观察组患者无 1 例因术中或术后出血较多而输血治疗对照组有 2 例术后需输血治疗 (2.6%) 术中前列腺包膜穿孔 : 观察组 2 例, 对照组 1 例术后观察组 1 例出现短期尿失禁, 随访 6 个月后尿失禁症状消失对照组 2 例出现短期尿失禁, 随访 12 个月后尿失禁症状消失, 观察组有 2 例术后病检考虑前列腺偶发癌, 对照组 1 例术后病检确诊为前列腺偶发癌与对照组相比, 观察组手术时间与对照组比较差异无统计学意义 (t =0.45,P >0.05) 术中切除前列腺质量要大于对照组, 差异有统计学意义 (t =6.85,P <0.05) 术中出血量少于对照组 (t =7.89,P <0.05), 导尿管留置时间及住院时间短于对照组, 差异有统计学意义 (t =2.46 ;t =1.56,P <0.05) 2.2 两组患者术后随访资料两组患者术后随访资料见表 3 两组患者术后随访过程中,IPSS 及 QOL 评分 Q max PVR 均较术前明显改善, 差异有统计学意义 (P <0.01), 两组患者术后随访中 IPSS QOL Q max PVR 相比无明显统计学意义 (P >0.05) 表 2 两组患者手术资料 (x±s) 组别手术时间 /min 留置导尿管 /d 住院时间 /d 切除前列腺质量 /g 出血量 /ml 观察组 (n =81) 45.7± ± ± ± ±15.8 对照组 (n =77) 48.4± ± ± ± ±16.5 t 值 P 值

4 中国内镜杂志第 22 卷表 3 两组患者术后资料 (x±s) 组别 IPSS/ 分 QOL/ 分 1 个月 6 个月 12 个月 1 个月 6 个月 12 个月观察组 (n =81) 4.8± ± ± ± ± ±0.8 对照组 (n =77) 4.3± ± ± ± ± ±1.2 t 值 P 值组别 Q max /(ml/s) PVR/ml 1 个月 6 个月 12 个月 1 个月 6 个月 12 个月观察组 (n =81) 25.2± ± ± ± ± ±2.6 对照组 (n =77) 24.5± ± ± ± ± ±3.2 t 值 P 值讨论 TURP 被公认为 BPH 手术治疗的金标准, 但其本身存在较多术中及术后并发症, 如术中出血多电切综合征等特别是术中及术后出血较多会导致住院 [1] 时间延长及输血可能为减少传统电切并发症, 目前发展出许多新技术, 如各种激光前列腺汽化或剜除术 PKRP 或 PKEP 等激光被广泛应用于临床, 如 [2] 钬激光绿激光等 GILLING 等采用钬激光前列腺剜切术与前列腺电切术随机对照, 随访 7 年, 发现钬激光组前列腺复发率及再次手术率明显低于前列腺电 [3] 切组国内杜传军等报道采用钬激光前列腺剜除术亦取得良好止血效果, 手术并发症如出血电切综合征等相比电切明显减少, 但短暂性压力性尿失禁明显高于电切组激光自身亦有较多不足, 如设备昂贵手 [4] 术时间偏长和学习曲线较长等借鉴激光剜除术, [5] 目前尚发展出 PKEP XU 等比较钬激光前列腺剜除术与 PKEP 的疗效, 认为激光剜除术出血少, 但疗 [6] 效与 PKEP 相似, 差异无统计学意义 LUO 等比较 PKEP 与 PKRP, 认为针对小体积 BPH 疗效相似, 差异无统计学意义, 但对于大体积 BPH, 剜除术手术时间及术中出血量较等离子切除术更少, 差异有统计学意义, 推荐对大体积前列腺采用 PKEP 术 [7] 国内卞军等亦报道采用 PKEP 取得良好疗效, 并认为相比 PKRP, 出血量更少, 切除前列腺组织更多, 更能减少 BPH 的复发但操作技术较为复杂, 学习曲线亦较长, 有时候前列腺包膜平面很难判断张 [8] 国飞等报道采用低压灌注下经尿道等离子剜切治疗 [9] 高龄高危 BPH 取得良好效果魏世平等报道采用经尿道四步法 PKEP 治疗 BPH 具有切除前列腺更彻底, 且手术安全等诸多优点张道秀等 [10] 报道 PKEP 治疗大体积 BPH 有更加好的疗效和意义, 手术更加安全, 术后效果更加明显余闫宏等 [11] 报道传统的前列腺剜除术可能对尿道外括约肌造成损伤导致尿失禁, 对于较大腺体, 尿道外括约肌损伤更严重, 认为基于力学分析, 分叶分部位前列腺剜除术, 对外括约肌可能有保护作用, 使尿失禁发生率较低本研究采用 PKERPDPB 治疗 BPH, 切除前列腺质量 (61.8±10.5)g, 而对照组则为 (32.5±12.6)g, 切除前列腺质量明显高于对照组, 差异有统计学意义观察组出血量 (98.7±15.8)ml, 而对照组 (160.5±16.5)ml, 出血量较对照组明显减少, 差异有统计学意义笔者的体会 :1 注意掌握前列腺腺体与外科包膜间的解剖平面, 笔者的经验是沿 6 点处精阜平行推切, 边切边推直至显露清晰的包膜血管床特别注意合并严重的前列腺炎的小体积前列腺, 若包膜寻找较困难, 剜除法难以奏效时, 则改用隧道式切割 : 即在 3 条标志沟切除完成, 逆行剜出中叶失败后改常规顺行由浅入深切除中叶达包膜然后处理左侧叶 : 以 12 点标志沟包膜平面为参照, 沿假想包膜从颈口到精阜平面隧道式切入, 使腺体与包膜脱开边切边以镜鞘喙将腺体推向右下方, 使隧道空间扩大, 便于切割方向从 12 点向已切除中叶的 5 点方向沿包膜推进, 保留颈口部分组织使左侧叶几乎完全与包膜分离再以常规手法快速切除几乎无血的左侧叶同样切除右侧叶 ;2 本术式采用沿前列腺包膜剜切, 在前列腺包膜与增生腺体之间阻断了血流, 特别注意前列腺 5 点及 7 点处血供, 在剜切寻找包膜平面时, 因逐层电凝 12

5 第 8 期蔡万松, 等 : 经尿道等离子血供预断式前列腺三分区法剜切术的临床观察止血, 阻断了尖部及腺叶间的交通血流, 使待切除目标腺叶基本处于无血状态, 从而减少了术中出血, 能够保持清晰的手术视野清晰的视野确保了精准而大块快速而从容的切割, 手术效率明显提高本研究显示, 观察组平均出血量为 (98.7±15.8)ml, 相比对照组 (160.5±16.5)ml, 出血量明显减少, 差异有统计学意义 (P <0.05);3 采用三分区法,5 7 及 12 点 3 条标志沟将前列腺分成三区 : 中叶区, 左侧叶区及右侧叶区其中 5 及 7 点处标志沟要尽量切至前列腺包膜平面, 这样才能将中叶区与两侧叶区分界更明显, 亦能更有效地预先电凝阻断前列腺腺体主要血供, 减少术中出血动脉在前列腺内可分为两组第一组为外包膜组, 第二组为腺内组, 腺内动脉组于膀胱前列腺连接部, 相当于膀胱颈后唇 5 和 7 点钟的位置穿入腺体, 腺体动脉组是前列腺体主要血供的来源, 先将 5 及 7 点处标志沟切开, 且尽量切至腺体包膜最大程度来减少腺体血供从而减少术中出血, 保持视野清晰 12 点处标志沟不宜电切过深, 以免剜除腺体完全脱落至膀胱本研究与 Nesbit 法前列腺电切 (Nesbit methods of transurethrue resection of prostate) 最主要的区别是 :Nesbit 法是分区顺行电切法, 本研究是分区逆行剜切法 Nesbit 法三分区是分为膀胱颈区, 前列腺区和尖部便于顺行电切, 本研究的三分区是分为中央区及两侧叶区, 便于逆行剜切 ;4 先将中叶区剜出, 并采用常规电切方式切除剜出腺体, 沿中叶包膜平面修整 5 及 7 点标志沟, 直至完全到达前列腺包膜平面, 先完全切除中叶区腺体组织, 中叶切除后, 前列腺包膜已充分显露, 以中叶包膜为参照, 将 5 点处标志沟逆时针剜出左侧叶区至 12 点处, 然后常规电切剜出左侧叶腺体完整切除中叶区及左侧叶区, 再同法处理右侧叶区, 逐步分区前列腺腺体, 有条不紊, 切除组织更彻底本研究中观察组切除前列腺质量 (61.8±10.5)g, 而对照组 (32.5±12.6)g, 切除前列腺质量明显高于对照组 (P <0.05);5 若术中前列腺炎症粘连或者包膜平面难以显露, 则以常规电切为主, 适当剜出, 不可过度追求包膜平面造成前列腺包膜穿孔甚至损伤直肠导致严重并发症若术中发现患者耐受欠佳增生腺体无法全部切除时可仅剜出 5 至 7 点间中叶区腺体, 其余左侧叶及右侧叶区腺体暂不处理综上所述,PKERPDPB 相比传统 PKRP 切除组织更彻底, 术中出血更少, 术后导尿管留置时间及住院时间更短, 安全有效参考文献 : [1] ROBERT G, DESCAZEAUD A, DELONGCHAMPS N B, et al. Transurethral plasma vaporization of the prostate: 3-month functional outcome and complicationgs[j]. BJU Int, 2012, 110(4): [2] GILLING P J, WILSON L C, KING C J, et al, Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate: results at 7 years[j]. BJU Int, 2012, 109(3): [3] 杜传军, 白福鼎, 陈继民, 等. 前列腺钬激光剜出术与电切术及疗效比较 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25(9): [4] PFITZENMAIER J, CILFRICH C, PRITSCH M, et al. Vaporization of prostates of>or 80 ml using a potassium-titanyl-phosphate laser: midterm-results and comparison with prostates of<80 ml[j]. BJU Int, 2008, 102(3): [5] XU A, ZOU Y, LI B, et al. A randomiazed trial comparing diode laser enucleation of the prostate with plasmakinetic enucleantion and resection of the prostate for the treatment of benign prostatic huperplasia[j]. Endourol, 2013, 27(10): [6] LUO Y H, SHEN J H, GUAN R Y, et al. Plasmakinetic enucleation of the prostate vs plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperlasisa: comparison of outcomes according to prsatate size in 310 patients[j]. Urology, 2014, 84(4): [7] 卞军, 刘春晓, 郑少波, 等. 经尿道前列腺等离子腔内剜除术与切除术治疗前列腺增生的临床对照研究 [J]. 南方医科大学学报, 2008, 28(5): [8] 张国飞, 陈安龙, 邓玮, 等. 低压灌注下经尿道分区等离子剜切治疗高危前列腺增生 [J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14(4): [9] 魏世平, 李辉明, 潘铁军, 等. 经尿道四步法等离子前列腺剜除术 120 例报告 [J]. 中国微创外科杂志, 2015, 15(8): [10] 张道秀, 苏明阳, 赵会平, 等. 经尿道前列腺剜除电切术与传统经尿道前列腺电切术治疗大体积前列腺疗效比较 [J]. 中华实验外科杂志, 2016, 33(3): [11] 余闫宏, 姜安超, 齐书武, 等. 前列腺剜除术导致尿失禁的力学因素浅析 [J]. 中国男科学杂志, 2016, 30(1): ( 吴静编辑 ) 13

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨

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中国内镜杂志第 22 卷 difference in Q max, IPSS, PVR and QOL between the groups. Conclusion PKERPDPB was statistically superior to PKRP in blood loss, cathete