前列腺增生症患者急性尿潴留发生的临床特点张一川, 等 301 severity, residual urine volume, total PSA and Q max are the principal risk factors for prognosing AUR. KEY WORDS benig

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1 300 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2012, 37(3) 前列腺增生症患者急性尿潴留发生的临床特点张一川 1, 何乐业 1, 龙智 1, 孙晓辉 1, 王国民 1, 裴夏明 1, 钟狂飚 1 2, 叶啟发 ( 中南大学湘雅三医院 1. 泌尿外科 ;2. 卫生部移植医学工程技术研究中心, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨前列腺增生症 (BPH) 患者发生急性尿潴留 (AUR) 的临床特点方法 : 对 548 例 BPH 患者的临床资料进行回顾性研究, 对有无 AUR 发生的两组患者临床相关参数进行统计学分析结果 : 合并 AUR 的患者为 164 例 (29.9%), 不伴有 AUR 的患者为 384 例 (70.1%) 两组患者的年龄国际前列腺症状评分 (IPSS) 最大尿流率 (Q max ) 残余尿量前列腺体积移行区体积总前列腺特异抗原 (tpsa) 游离前列腺特异抗原 (fpsa) 游总比及 PSA 密度差异均有统计学意义 (P<0.05), 而两组间的病程和移行区指数差异无统计学意义 (P>0.05) 多因素 logistic 回归分析显示 :IPSS 残余尿量 tpsa 与 AUR 发生呈正相关,Q max 与 AUR 发生呈负相关结论 : 发生 AUR 的 BPH 患者, 其主要临床特点是年龄较大 IPSS 值高 Q max 减少前列腺体积增大血清 PSA 升高及残余尿增多等, 其中 IPSS 残余尿量 tpsa 及 Q max 可作为预测 AUR 发生的主要临床指标 [ 关键词 ] 前列腺增生症 ; 急性尿储留 ; 危险因素 ; 临床特点 DOI: /j.issn Clinical features of acute urine retention in patients with benign prostate hyperplasia ZHANG Yichuan 1, HE Leye 1, LONG Zhi 1, SUN Xiaohui 1, WANG Guomin 1, PEI Xiaming 1, ZHONG Kuangbiao 1, YE Qifa 2 (1. Department of Urology; 2. Engineering & Technology Research Center for Transplantation Medicine of National Ministry of Health, Third Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China) ABSTRACT Objective: To explore the clinical features of acute urine retention (AUR) ocurring in patients with benign prostate hyperplasia (BPH). Methods: Clinical data from 548 patients diagnosed with BPH were retrospectively studied, and the clinical parameters of these patients with or without AUR were analyzed by statistical methods. Results: Development of AUR was found in 164 patients (29.9%). Patients' age, IPSS, maximum flow rate (Q max ), residual urine volume, prostate volume, transition zone volume, prostate-specific antigen (PSA) density, total PSA (tpsa) and free PSA (f PSA) including the ratio of free to total PSA(f/tPSA) were significantly different in the 2 groups (P<0.05), while there were no significant differences in the disease duration and transition zone index between the 2 groups (P>0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that IPSS score, residual urine volume, tpsa, and Q max were risk factors for predicting the development of AUR. Conclusion: BPH patient's age, IPSS, Q max, residual urine volume, prostate volume, transition zone volume, tpsa and f PSA, and PSA density all influence the occurrence of AUR, in which symptom 收稿日期 (Date of reception): 作者简介 (Biography): 张一川, 博士研究生, 主要从事前列腺疾病的研究通信作者 (Corresponding author): 何乐业, leyehe@csu.edu.cn

2 前列腺增生症患者急性尿潴留发生的临床特点张一川, 等 301 severity, residual urine volume, total PSA and Q max are the principal risk factors for prognosing AUR. KEY WORDS benign prostate hyperplasia; acute urinary retention; risk factors; clinical features 良性前列腺增生 (benigh prostatic hyperplasia, BPH) 是中老年男性常见病和多发病, 且是一种慢性进展性疾病 BPH 常常会引起急性尿潴留 (acute urinary retention, AUR) 下尿路症状 (LUTS) 加重并恶化反复尿路感染肉眼血尿膀胱结石甚至肾功能不全等临床表现 [1] AUR 是 BPH 自然进程中出现的最严重及痛苦的事件之一, 极大地影响患者的生活质量, 三分之一以上 BPH 患者常因 AUR 而寻求外科手术治疗 [2] 因此, 为了减少 AUR 的发生, 评估 BPH 患者发生 AUR 的危险因素非常重要本研究回顾性分析了 548 例 BPH 患者的临床资料, 分析 BPH 患者 AUR 发生的临床特点, 了解 AUR 发生的可能危险因素, 为防治 AUR 发生更好地指导 BPH 的临床治疗提供参考 1 材料与方法 1.1 一般资料 2003 年 7 月至 2009 年 10 月 611 例因 LUTS 住入湘雅三医院的 BPH 患者, 其中临床资料完整的病例 548 例患者年龄 44~94(70.0±7.5) 岁 ; 病程 1~240(52.9±46.9) 个月主要存在的并发症有 AUR 164 例膀胱结石 129 例上尿路扩张积水及肾功能损害 38 例腹股沟斜疝 14 例主要合并存在的疾病有高血压 168 例心血管疾病 84 例脑血管疾病 39 例慢性肺疾病 82 例糖尿病 43 例血小板减少 7 例排除标准 : 尿道狭窄膀胱结石膀胱癌前列腺癌和神经源性膀胱患者 1.2 方法术前评估 : 所有患者入院后常规进行全身重要脏器的评估 BPH 的诊断按照中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [3] 及美国泌尿外科学会 (AUA) 制订的 BPH 相关诊疗指南 [4] 进行初始评估, 其中 AUR 患者的最大尿流率 (Q max ) 残余尿量及前列腺特异抗原 (prostate-specific antigen, PSA) 值以发生 AUR 之前最近一次检查结果作为研究参数, 其余各临床参数为入院后检查的结果各参数收集方法 :1) 前列腺体积 (prostate volume, PV) 和残余尿量评估均依据排空尿液后行经肛前列腺彩超 (TRUS) 的结果 ;2)AUR 病人的残余尿量评估采用直接测定法, 置入导尿管引流出膀胱内尿液进行测定, 注意一次引流量不超过 800 ml, 以防血压骤降 ;3)Q max 的测定检查前 1 h, 嘱患者饮水 500~1000 ml, 当患者出现强烈尿意时记录 Q max 和排尿量, 若尿量不足 150 ml 则需重复测量 ;4)PSA 测定采用电化学发光法, 每次取患者血清分别测定总前列腺特异抗原 (total PSA, tpsa) 和游离前列腺特异抗原 (free PSA, fpsa) PSA 密度 (PSAD) 根据 PSAD=PSA/PV 公式计算, 而 PV 以及移行带体积 (transition zone volume, TZV) 依据 TRUS 测定结果, 按体积 = 最大横径纵径前后径 0.52 公式计算 [5] 选择 11 个可能与 BPH 患者并发 AUR 相关的非重复性临床因素, 包括年龄, 病史, 国际前列腺症状评分 (international prostate symptom score, IPSS), 生活质量 (quality of life, QoL) 评分,PV, TZV, 移行区指数 (TZI),Q max, 残余尿量,tPSA, fpsa, 前列腺特异抗原游总比 (f/tpsa) 及 PSAD, 按照 logistic 回归要求将各因子量化赋值 ( 表 1) 1.3 统计学处理应用 SAS 统计软件包进行处理及分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较采用 t 检验和秩和检验分析各因素与 AUR 关系采用 logistic 回归分析 (α 入 =0.15,α 出 =0.20) 所有统计检验均采取双侧检验 ( 检验水准 ),P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般临床资料 548 例 BPH 患者中, 合并 AUR 的患者为 164 例 (29.9%), 不伴有 AUR 为 384 例 (70.1%) 两组患者的年龄,IPSS,QoL 评分,PV,TZV,Q max, 残余尿量,tPSA,fPSA,f/tPSA 及 PSAD 差异有统计学意义 (P<0.05), 而两组间的病程和 TZI 差异无统计学意义 ( 表 2)

3 302 中南大学学报 ( 医学版 ), 2012, 37(3) AUR 影响因素以 AUR( 有或无 ) 为因变量, 自变量为年龄, 病程,IPSS,QoL 评分,PV,TZV,TZI,Q max, 残余尿量,tPSA,fPSA,f/tPSA,PSAD; 因病程及 TZI 在单因素分析中组间差异无统计学意义, 予以剔除, 余变量按分类变量代入模型, 进行多因素 logistic 回归分析, 结果显示 :IPSS,Q max, 残余尿量和 tpsa 4 个因素显著影响 BPH 患者 AUR 的发生, 其中 IPSS 残余尿量 tpsa 是危险因素, 而 Q max 是保护因素根据 OR 值,BPH 患者发生 AUR 各危险因素的影响大小依次是残余尿量 >IPSS>tPSA( 表 3) 根据分析结果, 建立 BPH 合并 AUR 的 logistic 回归模型 :logitp= IPSS 残余尿量 tpsa Q max 或 logitp= X X X X 8 ; 其中 logit P=ln [P/(1-P)], 其中 P 为 BPH 患者发生 AUR 的概率表 1 Logistic 回归参数赋值 Table 1 Valuation of logistic regression model 赋值说明自变量变量名年龄 X 1 60 >60, 70 >70,<80 80 病程 X 2 <24 24, <60 60 IPSS X 3 <8 8,<20 20 QoL 评分 X 4 1, 2 3, 4 5, 6 PV X 5 <40 40, <60 60,<80 80,< TZV X 6 <20 20,<40 40,<60 60 TZI X 7 < ,< ,< Qmax X 8 <5 5,<10 10,<15 15 残余尿量 X 9 0~50 51~100 >101 tpsa X 10 <4 4,<10 10 f/tpsa X 11 < , < , < PSAD X 12 < 表 2 各项临床参数分组比较 (x±s) Table 2 Comparison of clinical parameters between the two groups (x±s) 组别例数年龄 / 岁病程 / 月 IPSS/ 分 QoL 评分 / 分 Qmax/(mL/s) 残余尿量 /ml 非 AUR 组 ± ± ± ± ± ±91.44 AUR 组 ± ± ± ± ± ± t P <0.05 >0.05 < < < < 前列腺体积相关值 PSA 相关值组别 PV/cm 3 TZV/cm 3 TZI tpsa/(ng/ml) f PSA/(ng/mL) f/tpsa PSAD 非 AUR 组 62.12± ± ± ± ± ± ±1.78 AUR 组 71.59± ± ± ± ± ± ±1.86 t P <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

4 前列腺增生症患者急性尿潴留发生的临床特点张一川, 等 303 表 3 Logistic 回归结果 Table 3 Results of logistic regression analysis 参数变量名 β SE Wald χ 2 OR OR 95% P IPSS X ~ Q max X ~0.501 < 残余尿量 X ~ < tpsa X ~ 讨论 AUR 的发生是膀胱功能失代偿及膀胱出口急性梗阻的主要表现, 发生的原因一般可归为以下 3 个方面 : 任何引起尿液流出阻力增加的因素膀胱失去神经支配及引起膀胱过度充溢的情况 [6] 临床上有前列腺炎症和前列腺梗死, 其他因素如前列腺基质 / 上皮的比率便秘外科麻醉术后脑血管意外尿路感染尿道器械操作前列腺穿刺药物等诱发因素, 可导致 BPH 患者发生 AUR [7-8] 国内外许多研究提示 :BPH 伴 LUTS 患者并发 AUR 与患者的年龄,IPSS,Q max,pv, 残余尿量及血清 PSA 等有关 [7,9] 年龄是 BPH 患者并发 AUR 的高危因素临床上年轻男性很少发生 AUR,70 岁男性发生 AUR 的风险比 40 岁男性高 5 倍,60 岁的男性在未来的 20 年中 AUR 发生的风险增加 23% [10] 70 岁老年男性有 10% 的人在 5 年内会发生 AUR, 而当他们活到 80 岁时则上升到 30% 本研究也发现 AUR 组的患者年龄要高于无 AUR 组, 说明随着年龄增大,BPH 伴 LUTS 患者发生 AUR 的风险增加, 同时因 AUR 需要手术干预的概率也随之增加但进一步通过多因素 logistic 回归分析, 年龄并不是影响 BPH 患者发生 AUR 的主要危险因素, 这可能与上述文献所用统计学方法不同或单纯考虑年龄因素在 AUR 发生中的意义有关, 而本研究的对象是 BPH 出现 LUTS 的患者, 非一般的男性人群 [9] Roehrborn 等研究提示 BPH 患者发生 AUR 的风险及手术干预的可能性随 PV 增大而增加,4 年后累计发生率从小 PV 组 (PV<41 ml) 的 8.9% 上升至最大 PV 组 (PV>58 ml) 的 22% Jacobsen 等研究发现 PV 30 ml 的 BPH 患者发生 AUR 的风险是 PV<30 ml 的患者的 3 倍本研究发现 AUR 组的 PV 和 TZV 均大于非 AUR 组, 但通过多因素 logistic 回归分析显示 PV 和 TZV 并非预测 AUR 发生的主要危险因素, 这可能与统计学方法不同及样本大小有关本研究在所有 BPH 临床指标中, 采用多因素 logistic 回归分析筛选出 BPH 伴 LUTS 患者并发 AUR 的 4 个危险因素, 按影响程度排序为残余尿量 > IPSS> tpsa, 以及一个保护因素 Q max Muruganandham 等 [7] 认为残余尿量是 BPH 患者 AUR 发生的一个预测因子, 随着残余尿量的增加, AUR 发生的风险亦增加 Taube 等 [12] 观察到残余尿量是 AUR 发生后导尿管拔管是否成功的一个重要预测因素本组资料不仅证实残余尿量与 BPH 患者 AUR 发生有关, 而且提示残余尿量可作为 BPH 患者 AUR 发生的强预测因子 IPSS 表常用来对 LUTS 进行量化本研究发现 AUR 组 IPSS 明显高于非 AUR 组, 多因素 logistic 回归分析显示 IPSS 的高低是预测 AUR 发生的危险因素 Marberger 等 [13] 随访 8344 名男性 1 年, 其中 57 例发生了平生第 1 次 AUR(6.8/1000 人年 ) IPSS 小于 7 分者发生 AUR 为 9.3/1000 人年, 而 IPSS 大于 13 分者发生 AUR 则为 34.7/1000 人年 Jacobsen 等研究报告 IPSS>7 分的 BPH 患者发生 AUR 的风险是 IPSS 7 分者的 4 倍 Roehrborn 等 [9] 研究显示 BPH 患者 AUR 的发生风险随着血清 PSA 水平升高而增加,4 年后累计发生率从最低 PSA 水平 (0.2~1.3 ng/ml) 的 7.8% 上升至最高 PSA 水平 (3.3~12.0 ng/ml) 的 19.9% Marberger 等 [13] 也发现高 PSA 值患者 AUR 发生率较高, 血清 PSA 1.4 ng/ml 的患者发生 AUR 的风险是 PSA<1.4 ng/ml 的患者的 8 倍本研究发现血清 PSA 是预测 BPH 患者发生 AUR 的重要指标不过 PSA 值受许多因素如直肠指检 TRUS 导尿炎症及 AUR 本身等影响, 在评估 PSA 的价值时应予以考虑 Q max 也是预测 BPH 伴 LUTS 患者发生 AUR 风险的一个相关指标 Jacobsen 等研究显示 Q max 12 ml/s 的 BPH 患者发生 AUR 的风险是 Q max >12 ml/s 患者的 4 倍牛海涛等 [14] 对 436 例 BPH 患者的临床资料进行回顾分析发现 Q max 与 AUR 发生具有相关性本研究显示 AUR 组 BPH

5 304 中南大学学报 ( 医学版 ), 2012, 37(3) 患者的 Q max 明显低于非 AUR 组, 多因素 logistic 回归分析进一步证实 Q max 与 AUR 发生呈负相关, 是 AUR 发生的保护因素提示在处理 BPH 患者时, 应及时对 Q max 明显下降的患者做出适当的干预, 降低 AUR 发生的风险综上所述,AUR 是 BPH 伴 LUTS 患者病程中一个严重不良事件, 极大地影响患者的生活质量通过对发生 AUR 的 BPH 患者的临床特点进行分析, 发现 IPSS 残余尿量 Q max 及 tpsa 是预测 AUR 发生的危险因素作为一项基于住院患者临床资料的回顾性研究, 尚需社区人群的大样本的前瞻性研究来了解 AUR 发生的自然病史, 进一步评估 AUR 发生的危险因素, 以利于预防 AUR 的发生参考文献 1. Trachtenberg J. Treatment of lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in relation to the patient's risk profile for progression[ J]. BJU Int, 2005, 95 (Suppl 4): Emberton M, Anson K. Acute urinary retention in men: an age old problem[ J]. BMJ, 1999, 318(7188): 那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 (2007 版 ) [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2007: NA Yanqun. Diagnosis and treatment's guideline for urological disease in China (edition 2007) [M]. Beijing: The People's Medical Publishing House, 2007: AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations[ J]. J Urol, 2003, 170(2 Pt 1): 华立新, 吴宏飞, 眭元庚, 等. 移行区指数作为良性前列腺增生的预测指标 [ J]. 南京医科大学学报, 2003, 23(4): HUA Lixin, WU Hongfei, SUI Yuangeng, et al. Transition zone index as a method of assessing benign prostatic hyperplasia[ J]. Acta Nanjing Medical University, 2003, 24(4): Thomas K, Chow K, Kirby RS. Acute urinary retention: a review of the etiology and management[ J]. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2004, 7(1): Muruganandham K, Dubey D, Kapoor R. Acute urinary retention in benign prostatic hyperplasia: risk factors and current management[ J]. Indian J Urol, 2007, 23(4): Thorne MB, Geraci SA. Acute urinary retention in elderly men[ J]. Am J Med, 2009, 122(9): Roehrborn CG, Bruskewitz R, Nickel GC, et al. Urinary retention in patients with BPH treated with finasteride or placebo over 4 years. Characterization of patients and ultimate outcomes. The PLESS Study Group[ J]. Eur Urol, 2000, 37(5): Emberton M, Cornel EB, Bassi PF, et al. Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: a guide to the risk factors and options for medical management[ J]. Int J Clin Pract, 2008, 62(7): Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention[ J]. J Urol, 1997, 158(2): Taube M, Gajraj H. Trial without catheter following acute retention of urine[ J]. Br J Urol, 1989, 63(2): Marberger MJ, Andersen JT, Nickel JC, et al. Prostate volume and serum prostate-specific antigen as predictors of acute urinary retention. Combined experience from three large multinational placebocontrolled trials[ J]. Eur Urol, 2000, 38(5): 牛海涛, 张勤, 赵伟, 等. 良性前列腺增生并发急性尿储留的风险因素预测以及临床意义 [ J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(6): NIU Haitao, ZHANG Qqin, ZHAO Wei, et al. Risk prediction of acute urinary retention in benign prostatic hyperplasia[ J]. Chinese Journal Of Urology, 2007, 28(6): ( 本文编辑彭敏宁 )

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联