第 5 期 陈帅奇, 等 : 直出绿激光汽化切除术与选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生的疗效分析 PVRP and PVP are safe and effective for BPH. Straight light beam greenlight PVRP has the advantages

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1 第 23 卷第 5 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 5 月 China Journal of Endoscopy May 207 DOI: /j.issn 文章编号 : (207) 论著 直出绿激光汽化切除术与选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生的疗效分析 * 陈帅奇 2 2, 朱峰, 吴春磊, 张新君, 刘沛, 余沁楠, 张会清 ( 新乡医学院第一附属医院. 泌尿外一科 ;2. 泌尿外二科, 河南卫辉 45300) 摘要 : 目的总结分析直出绿激光前列腺汽化切除术 (PVRP) 与选择性绿激光前列腺汽化术 (PVP) 在治疗良性前列腺增生症 (BPH) 方面的安全性和临床疗效 方法将 3 例 BPH 患者随机分为两组, PVRP 组 62 例,PVP 组 5 例 比较两组手术时间 术中出血量 术后持续膀胱冲洗时间 导尿管留置时间 ; 观察两组手术前 后生活质量评分 (QOL) 国际前列腺症状评分(IPSS) 残余尿量(PVR) 最大尿流率 (Q max ) 及术后并发症发生情况 结果所有患者手术均成功, 无严重并发症发生 PVRP 手术时间 (49.4±8.9)min 明显少于 PVP 组 (75.±20.7)min(P <0.05); 两组间术中出血量 膀胱冲洗时间比较差异无统计学意义 (P >0.05) 两组术后 6 个月 Q max PVR IPSS QOL 均明显改善, 与术前比较差异均有统计学意义 (P <0.05) 两组间比较, 上述指标间差异均无统计学意义 (P >0.05) 结论直出光 PVRP 及 PVP 治疗 BPH 安全 有效,PVRP 在手术时间上较 PVP 更有优势 关键词 : 前列腺增生 ; 绿激光前列腺汽化切除术 ; 绿激光前列腺选择汽化术中图分类号 :R697.3 文献标识码 :A Safety and efficacy of straight light beam greenlight PVRP and PVP in treatment of benign prostatic hyperplasia* Shuai-qi Chen, Feng Zhu, Chun-lei Wu 2, Xin-jun Zhang, Pei Liu 2, Qin-nan Yu, Hui-qing Zhang (.The First Department of Urinary Surgery; 2. The Second Department of Urinary Surgery, the First Hospital affiliated to Xinxiang Medical University, Weihui, Henan 45300, China) Abstract: Objective To discuss the safety and efficacy of straight light beam greenlight photoselective vaporesection of the prostate (PVRP) and photoselective vaporization of the prostate (PVP) in treatment of benign prostatic hyperplasia. Methods 3 cases of BPH were randomly divided into two groups, 62 cases in PVRP group and 5cases in PVP group. Clinical data was collected and compared between the two groups, including pre-operation and six month after operation international prostate symptom score (IPSS), quality of life (QOL), urine flow rate (Q max ), postvoid residual urine (PVR), as well as operational time, operative bleeding volume, bladder irrigation time, indwelling catheter time after operation and complications after operation. Results All the patients were operated successfully without serious complications. There was significant difference in operative time [(49.4 ± 8.9) min vs (75. ± 20.7) min (P < 0.05)] between the two groups. There were no significant difference in blood loss and bladder washing time after operation. The Q max after 6 months of surgery, PVR, IPSS, QOL of the two groups had significantly improved compared with preoperative (P < 0.05), while the difference between the two groups had no significance in statistics (P > 0.05). Conclusions Treatment of straight light beam greenlight 收稿日期 : * 基金项目 : 新乡医学院第一附属医院博士科研基金 (No :xyyfy204bs-003) [ 通信作者 ] 张会清, hqzhangxxmc@sina.com ;Tel :

2 第 5 期 陈帅奇, 等 : 直出绿激光汽化切除术与选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生的疗效分析 PVRP and PVP are safe and effective for BPH. Straight light beam greenlight PVRP has the advantages of shorter operation time. Keywords: benign prostatic hyperplasia; photoselective vaporesection of the prostate; photoselective vaporization of the prostate 良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia, BPH) 是老年男性常见泌尿系统疾病, 其发病率随年 [] 龄增长而不断增加, 严重影响患者生活质量 对于药物治疗无效且反复发生尿潴留 血尿 下尿路感染甚至上尿路积水的 BPH 患者, 手术治疗是最有效的治疗手段 前列腺电切术是治疗 BPH 的金标准, 但其存在出血多 包膜穿孔和电切综合征发生率高等 [2-3] 风险 近年来随着绿激光手术系统的临床应用, 为 BPH 患者提供了更为理想的手术方式 传统的经尿道绿激光前列腺汽化术采用侧出光对组织进行 刷漆式 汽化, 汽化效率较低, 手术时间长, 无法获取病理标 [4] 本 本院 204 年 6 月 -206 年 7 月采用直出光绿激光汽化切除术 (photoselective vaporesection of the prostate,pvrp) 治疗 BPH 患者, 随访疗效满意, 将该手术方式与选择性绿激光前列腺汽化术 (photoselective vaporization of the prostate,pvp) 进行了临床对照研究 现报道如下 : 资料与方法. 一般资料回顾性分析 204 年 6 月 -206 年 7 月在本院接受前列腺绿激光手术患者, 根据其手术方式将其分为 PVRP 组 (62 例 ) 及 PVP 组 (5 例 ), 两组一般情况见表, 组间年龄 前列腺体积 生活质量评分 (quality of life,qol) 国际前列腺症状评分 (international prostate symptom score,ipss) 残余尿量 (postvoidresidual urine,pvr) 和最大尿流率 (maximum urinary flow rate,q max ) 比较差异无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性 术前均常规行泌尿系彩超检查, 行直肠指诊 经直肠前列腺彩超 前列腺特异抗原 (prostate specific antigen,psa) 检查排除前列腺癌, 行尿流动力学检查除外神经源性膀胱 同时治疗内科合并症, 以达到围手术期的要求 前列腺体积按公式 0.52 ( 上下径 前后径 左右径 )ml 计算 Table 表 两组患者一般资料比较 (x±s) Comparison of the general data in two patients (x±s) 组别 年龄 / 岁 前列腺体积 /ml IPSS 评分 / 分 QOL 评分 / 分 Q max /(ml/s) PVR/ml PVRP 组 (n =62) 74.± ± ±3. 5.3± ± ±50. PVP 组 (n =5) 73.6± ± ±2.7 5.± ± ±48.7 t 值 P 值 手术器械绿激光设备应用北京瑞尔通激光科技有限公司生产的非接触式绿激光治疗系统, 额定输出汽化功率 40 W, 电凝功率 40 W, 采用配套使用德国 WOLF 公司生产的循环式前列腺电切镜及绿激光专用操作手件 ; 光纤使用北京瑞尔通激光科技有限公司直径为 0.6 mm 激光光纤 ;PVRP 组改良侧出光为直出光.3 手术方法在硬膜外麻醉或全麻下, 在生理盐水连续冲洗下, 经尿道直视入镜, 检查尿道外括约肌 前列腺形状 精阜 膀胱颈以及双侧输尿管口 膀胱内情况.3. PVRP 组采用三沟逆切法 PVRP, 操作过程 如下 : 以前列腺颈部及精阜为标志, 先从膀胱颈 5 7 点位置至精阜两侧各纵行切一条沟槽, 深达包膜, 将 5 7 点两侧沟在精阜近端切一横形沟槽将两纵形沟槽连接 先自精阜近端逆行汽化切除前列腺中叶, 深度达前列腺外科包膜, 将中叶汽化 分割成小块组织并推入膀胱 ;2 从膀胱颈 2 点位置至精阜纵行切一条沟槽, 深达被膜 ; 沿精阜右侧逆行汽化切割 剥离右侧叶, 沿顺时针方向逆行由 2 点处由远及近汽化切割右侧叶 在汽化切割时不断寻找外科包膜平面, 同时不断汽化 分割被剥脱的前列腺右侧叶组织并推入膀胱 如上法处理前列腺左侧叶 ;3 沿前列腺包膜汽化修整创面并止血 用 ELLIK 冲洗器吸出病理组 35

3 中国内镜杂志 第 23 卷 织并送病检 留置 20 F 三腔导尿管, 持续膀胱冲洗, 术毕.3.2 PVP 组采用传统侧出光 PVP 术, 操作过程如下 : 术中持续低压冲洗, 经操作通道置入光纤, 伸出镜鞘约.5 cm, 根据光纤头部的红色瞄准光点定位操作, 以膀胱颈及精阜为标志, 缓慢旋转光纤汽化前列腺组织, 先由中叶汽化至精阜, 深至前列腺外科包膜, 然后均匀汽化两侧叶及顶叶, 直至看到环形肌纤维, 留置 20 F 三腔导尿管, 持续膀胱冲洗, 术毕.4 观察指标出血量测定采用血红蛋白比值法, 根据公式计算术中出血量 : 出血量 V(ml)=000 ρ v /ρ(ρ = 冲洗中血红蛋白浓度 ;v = 冲洗液量 ;ρ= 术前血红蛋白浓度 ) 记录患者的手术时间 术中出血量 术后膀胱冲洗时间 留置导尿管时间 术后 6 个月复诊, 评估 QOL IPSS PVR 和 Q max 的变化情况, 记录术后出血 尿道狭窄和尿失禁等术后并发症.5 统计学方法采用 SPSS 7.0 软件进行统计学处理, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较采用 t 检验, P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果两组手术过程均顺利, 术中无明显并发症发生, 两组术中出血量 术后膀胱持续冲洗时间和导尿管留置时间无统计学意义 (P >0.05) PVRP 手术时间 (49.4±8.9)min 明显少于 PVP 组 (75.± 20.7)min, 差异有统计学意义 (P <0.05), 见表 2 术后 PVRP 组出现继发性出血 例, 经保守治疗后出血停止 ; 两组均无输血 电切综合征 穿孔 尿道狭窄和尿失禁等并发症 术后 6 个月所有患者门诊随访, 两组 QOL IPSS PVR 和 Q max 均较术前有明显改善, 差异有统计学意义 (P <0.05), 组间上述指标比较差异均无统计学意义 (P >0.05) 见表 3 表 2 两组患者手术指标比较 (x±s) Table 2 Comparison of the surgical indicators between the two groups (x±s) 组别 手术时间 /min 术中出血量 /ml 膀胱持续冲洗时间 /h 留置尿管时间 /d PVRP 组 (n =62) 49.4± ± ±6.3 5.±.4 PVP 组 (n =5) 75.± ±5. 7.± ±.7 t 值 P 值 Table 3 表 3 两组患者术后 6 个月随访结果比较 (x±s) Comparison of the followed-up results in postoperation 6 months between the two groups (x±s) 组别 IPSS 评分 / 分 QOL 评分 / 分 Q max /(ml/s) PVR/ml PVRP 组 (n =62) 5.7±0.4.3± ±5. 20.±5.3 PVP 组 (n =5) 5.3±0.6.4± ± ±5.7 t 值 P 值 讨论绿激光是将波长为 064 nm 的氖氩激光穿过倍频晶体 ( 磷酸氧钛钾 三硼酸锂等 ) 使原激光的频率加倍, 波长减半所得的波长为 532 nm 的肉眼可见激光, 其特点是激光能量可以几乎无衰减地通过冲洗液而选择性地被富含血红蛋白的组织吸收, 产生足以使组织汽化的热效应, 故可高效率地汽化前列腺腺体组织并同时迅速封闭腺体组织内的小血管, 同时形 [5] 成 或 2 mm 的凝固带, 减少创面出血 当激光作用于前列腺包膜或腺体内纤维组织丰富处, 由于血红蛋白含量低, 气化效率显著下降, 具有特殊的 包膜 [6] 识别 功能, 降低了前列腺穿孔的风险 手术使用生理盐水作为冲洗液, 避免低钠血症发生, 避免电切 [5] 综合征 绿激光手术避免了经尿道前列腺电切术 (trans urethral resection prostate,turp) 时的电流回路, 对合并心血管疾病 ( 如长期口服抗凝药物 安装心脏 36

4 第 5 期 陈帅奇, 等 : 直出绿激光汽化切除术与选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生的疗效分析 起搏器等患者 ) 患者无需停用抗凝药物同样可进行手术治疗 因此, 对于高龄高危 BPH 患者, 绿激光具有 [7-9] 很大优势 本研究两组共纳入 3 例患者, 术后仅 PVRP 组有 例患者术后出血, 经保守治疗后出血停止, 无输血 电切综合征 穿孔 尿道狭窄和尿失禁等并发症, 再次证实了绿激光手术的安全性 传统的经尿道绿激光前列腺汽化术采用侧出光对组织进行 刷漆式 汽化或 扫描式 汽化 本中心采用的 三沟逆切法 直出绿激光前列腺汽化切除术, 将绿激光的汽化与切割功能相结合, 分叶切除增生前列腺组织 本研究显示, 两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义,PVP 组术中出血量要少于 PVRP 组, 但差异不明显 ;PVP 组手术时间明显大于 PVRP 组, 差异明显 ; 两组膀胱冲洗时间 留置尿管时间无明显差异 笔者分析,PVP 具有更好的止血效果, 但 刷漆式 汽化的手术方式产生的凝固层 激光在凝固层的散射效应, 以及侧出光在能量传导过程中的损耗等原因, 导致其在相同功率下与直出绿激光前列腺汽化切除术相比清除组织率较低, 手术时间相 [4,0] 对延长, 出血量增加 同时以汽化为主的手术方 [] 式不能留取病理组织 PVRP 采用绿激光切割为主 汽化与切割功能相结合的手术方式, 将前列腺组织分叶切除 分割并用 ELLIK 吸出病理组织, 不仅加快了组织清除速度而且可留取病理组织 ; 直束激光能量不需经过光纤侧出光装置折射, 激光直接照射增生前列腺组织, 减少了能量损耗, 加快了汽化切割效率, 进 [2] 一步缩短了手术时间 同时直束光下直视中操作视野更清晰, 直束激光可以接插入组织进行消融切割, 可清楚地观察和判断操作界面深度, 可有效防止尿道括约肌损伤及前列腺穿孔 两组患者膀胱冲洗时间及留置尿管时间短, 组间比较差异无统计学意义, 表明了绿激光良好的止血功能 术后两组 QOL IPSS PVR 和 Q max 均较术前有明显改善, 症状得到显著缓解, 组间上述指标比较差异不明显, 提示 PVP 与 PVRP 手术效果相当 [3] KIM 等采用 20 W 绿激光系统对 26 例患者分别采用绿激光汽化术及绿激光汽化切除术治疗 BPH 并术后随访 年, 对比两组相关临床数据, 后者在手术时间 (74. vs 6.9 min 46.7 vs 37.8 min ;P =0.020 P =0.03) 及储尿期症状方面优势明显, 同样证实了 PVRP 在手术时间方面上的优越性 绿激光应用于前列腺手术已经显示出其卓越的 优势, 已被欧洲泌尿外科学会 (European Association of Urology,EAU) 及美国泌尿外科学会 (American Urological Association,AUA) 推荐作为代替 TURP 用于治疗 BPH [4-5] 本研究表明,PVP 及 PVRP 作为绿激光的两种不同手术方式, 具有良好的安全性及手术效果, 但 PVRP 在手术时间方面明显优于 PVP, 并且可留取病理组织 因此, 笔者这认为 PVRP 为治疗 BPH 提供了一种更为理想的全新手术方式 参考文献 : [] TAMMELA T, NURMI M, PÉTAS A, et al. Update on current care guidelines:benign prostatic hyperplasia[j]. Duodecim, 202, 28(0): [2] NAIR S M, PIMENTEL M A, GILLING P J. A review of laser treatment for symptomatic BPH (benign prostatic hyperplasia)[j]. Curr Urol Rep, 206, 7(6): 45. [3] TASCI A I, ILBEY Y O, TUGCU V, et al. Transurethral resection of the prostate with monopolar resectoscope:single-surgeon experience and long-term results of after 3589 procedures[j]. Urology, 20, 78(5): [4] GONG Y G, LIU R M, GAO R, et al. Photoselective vaporesection of the prostate with a front-firinglithium triborate laser: surgical technique and experience after 25 procedures[j]. Eur Urol, 205, 67(6): [5] 陈忠, 叶章群. 激光在良性前列腺增生症手术中的应用 [J]. 临床泌尿外科杂志, 205, 30(9): [5] CHEN Z, YE Z Q. Application of laser in benign prostatic hyperplasia[j]. Journal of Clinical Urology, 205, 30(9): Chinese [6] CASTELLAN P, CASTELLUCCI R, SCHIPS L, et al. Safety, eficacy and reliability of 80 W greenlight laser technology for prostate vaporization: review of the literature[j]. World J Urol, 205, 33(5): [7] TE A E, MALLOY T R, STEIN B S, et al. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia:2-month results from the first United States multicenter prospective trial[j]. J Urol, 2004, 72(4 Pt ): [8] LEE D J, RIEKEN M, HALPERN J, et al. Laservaporization of the prostate with the 80-W XPS-Greenlight laser in patients with ongoing platelet aggregation inhibition and oral anticoagulation[j]. Urology, 206, 9: [9] 雒向宁, 王禾, 杨波, 等. 选择性绿激光前列腺汽化术患者围手术期维持口服抗凝药的安全性与手术效果探讨 [J]. 中国现代医学杂志, 202, 22(5): [9] LUO X N, WANG H, YANG B, et al. Safety and effectiveness of green light photoselective vaporization of prostate for patients ongoing oral anticoagulation in perioperative period[j]. China Journal of Modern Medicine, 202, 22(5): Chinese 37

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