前言攝護腺癌近年來一直為台灣男性十大癌症之ㄧ, 其位置位於男性膀胱出口為男性特有之器官 ; 與西方國家相較, 東方國家包括台灣的發生率較低 ; 但根據國民健康局統計卻有增加之趨勢儘管攝護腺癌新治療的不斷出現, 根除性的手術以及放射線治療仍是治癒攝護腺癌的首要選擇 ; 然而, 根除性治療後, 病人

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心墨皇
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1 攝護腺癌診療指引泌尿道癌多專科團隊擬定修訂檢視修訂修訂修訂修訂修訂修訂修訂

2 前言攝護腺癌近年來一直為台灣男性十大癌症之ㄧ, 其位置位於男性膀胱出口為男性特有之器官 ; 與西方國家相較, 東方國家包括台灣的發生率較低 ; 但根據國民健康局統計卻有增加之趨勢儘管攝護腺癌新治療的不斷出現, 根除性的手術以及放射線治療仍是治癒攝護腺癌的首要選擇 ; 然而, 根除性治療後, 病人尿失禁及性功能或是出血性膀胱炎及大腸炎往往令患者感到不適, 甚至遲疑而錯過治療時機所幸在科技儀器及手術的進步下, 副作用的發生已有大幅改善, 若再加上術後持之以恆的復健, 可望將併發症及性功能的影響減到最低根據 106 年 12 月底國民健康署公布的癌症年報統計, 民國 104 年, 攝護腺 ( 前列腺 ) 惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案 4.86%, 當年因此惡性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的 2.63% 發生率的排名於男性為第 5 位 ; 死亡率的排名於男性為第 7 位民國 104 年初次診斷為攝護腺 ( 前列腺 ) 惡性腫瘤者共計 5,106 人, 占男性生殖器官個案數的 93.47%; 當年死因為攝護腺 ( 前列腺 ) 惡性腫瘤者共計 1,231 人本院自民國 96 年召集相關次專科制定攝護腺癌治療指引, 並於民國 97 年修訂本年度藉由多專科醫師參與團隊會議共同討論的機制, 參酌 NCCN 指引及國內外相關文獻, 進行指引改版, 以期更貼近國內民情及國際攝護腺癌診療潮流 1

3 攝護腺癌診療指引修訂紀錄版本生效日期文件制定記錄新訂定治療前檢查修改成 Pelvic CT or MRI or 3D 電腦斷層模擬攝影未修定未修定依據 NCCN 2010 Prostate cancer treatment guideline 重新修訂 2. 將治療前檢查 TRUSP 改成 option 3. 治療前檢查 TUR-P 改成 TUR-P or Prostate biopsy 1. 依據 NCCN 2011 Prostate cancer treatment guideline 重新修訂 2. 治療階段 : 原 T3-4 治療 R/T+ADT(4-6M) 修改為 R/T+ADT(2-3y) 3. 治療階段 :Disseminated 原 Visceral mets or Lytic bone mets& low PSA Biopsy, 將此放置於 No Nuroendocrine 後面 4. 治療階段 :Disseminated 原 PSA And/or Blastic bone mets And/or Others mets 修改為 PSA And/or If ADT naïve 1.T1-T2a: Survial 原 >10y 10y; 治療 Active surveillance or RT or RP±LND Lymph node metastasis 加 ADT 2.T2b-T2c: Survial 原 >10y 10y; 治療 RT+ADT(4-6M) RT±ADT(4-6M) 3.T3b-T4: 治療 RT+ADT ( 2-3y) or RP+LND (selected Pts) RT 4.Post RT, PSA : nadir +2 : Brachytherapy RT 依據 NCCN 2013, 2014 Prostate cancer treatment guideline 重新修訂 2. 增加 R/T 的治療之適應症 2

4 版本生效日期文件制定記錄依據 NCCN 2015 Prostate cancer treatment guideline 重新修訂 2.very low 依存活年限予不同的治療 <10y OBS, 10-20y Active surveillance, 20y R/T 3. 疾病惡化之 Meta(+)biopsy 分 1.Small cell; 2.Non-small cell 1. 依據 Prostate cancer treatment guideline NCCN Guideline Version 重新修訂 2.T2b or Gleason 7 or PSA 10-20, Survial 10y 之 RP+LND 之術後 LN(+) 選擇有 OBS 或 RT±ADT 3.T3a or Gleason 8-10 or PSA>20, T3b-T4 治療相同, 分 RT+ADT(2-3Y) 新增 ± Docetaxel, 另 RP+LND 之術後 LN(+) 多 OBS 的選擇 4.Post RT, PSA :nadir+2 新增 or DRE(+), 檢查增 PSADT, Prostate MRI,±Biopsy 治療刪除 RT, RP 加 LND 及多 Clincal trial 的選擇 5.Post RP, PSA 改 >0.2ng/mL, 檢查 PSADT 無 ± 之選擇,Distant mets 之治療 ADT± RT(mets) 可選擇 6.Meta(+) Non-small cell 之治療多 Orchiectomy 及 Docetaxel 的選擇 7.Progression 另一改為 Meta(-) 治療加 Antiandrogen 及 OBS 3

5 版本生效日期文件制定記錄依據 Prostate cancer treatment guideline NCCN Guideline Version 重新修訂 2. Staging work up: Abd/ Pelvic CT or MRI 已無註記 with rectal coil Abd/Pelvic CT or MRI option Bone scan 3. Therapy 之 Risk group 部分 (1)very low:t1c 新增 Gleason grade group 1; (2)Low:T1-T2a 新增 Gleason grade group 1,Gleason score 從 2-6 改為 6;(3) Intermediate:T2b-T2c 之 Gleason 從 7 改為 Gleason score Group 2 or 3;(4)High:T3a 之 Gleason 從 8-10 改為 Gleason 8/Group 4 or Gleason 9-10/Group 5 4. T1-T2a: Survival 10 years 之治療順序由 RP ±LND Active surveillance RT Active surveillance RT RP±LND 5. T2b-T2c: Survival 10 years: RP±LND: RP&LN(+):Observe or RT±ADT Observe or ADT±RT 6. T3a 與 T3b-T4 之治療順序及內容原本是 RP+LND(selected pts) RT+ADT(2-3y)± Docetaxel, 更改為 RT±ADT(2-3y) RP+LND(selected pts) 7. Post RT, PSA : nadir+2 or DRE(+): (1)Not a candidate for local therapy 後方新增檢查 :Bone scan, 治療順序原本是 Observation or ADT 更改為 ADT or Observation; (2)Candidate for local therapy 之治療順序原本是 RP+LND or ADT or Observation or Clinical trial 更改為 Observation or RP+LND or ADT or Clinical trial 8. Progression 另一路徑原本是 Meta(-) 改為 M0, 後續治療新增並合併路徑為 LHRH agonist ± anti-androgen or LHRH antagonist or Orchiectomy or OBS;Relapse 改為 CRPC, 最後治療改為 1. Docetaxel with prednisone 2. Enzalutamide 3. Abiraterone with prednisone 4. Alternative chemotherapy (mitoxantrone with prednisone) 5. Clinical trial 6. Secondary hormone therapy: Antiandrogen, Antiandrogen withdrawal, Ketoconazole, Corticosteroids 7. Supportive care & bisphosphonate 9. 攝護腺癌化學治療指引內容依 NCCN 及健保給付抗腫瘤藥物規範進行修改內容如下 : 治療藥物或手術去勢抗性的轉移性前列腺癌 (ECOG 分數須 2) 且已使用過 docetaxel 2 個療程以上且治療無效者, 可申請使用 Abiraterone (Zytiga,1000mg/day) 或 Enzalutamide (Xtandi,160mg/day) (105/9/1); 以上兩種藥物僅能擇一使用, 須經事前審查核准後使用, 每 3 個月需再次申請 4

6 版本生效日期文件制定記錄 Any T, N1 之治療新增 ADT ± abiraterone and prednisone 5

7 目錄一攝護腺癌診療指引流程圖二診斷共識三治療共識四追蹤共識五攝護腺癌院內通用抗癌藥物處方六攝護腺癌院內放射治療之適應症七參考資料

8 一攝護腺癌診療指引流程圖 Prostate cancer 初版日期 :96.05 更新版日期 : CLINICAL PRESENTATION WORK UP Therapy Positive Abd/Pelvic CT or MRI option Bone scan Locally advanced Metastatic Very high recurrence risk Any T, anyn,m1 Any T, N1 T3b-T4 or Gleason score Group 4 or 5 ADT RT+ADT ( 2-3y) or ADT or ADT+Abiraterone and prednisone RT ± ADT (2-3y) RP & LN(+) ADT ± RT or Observation Patient with suspicious Prostate Cancer DRE, PSA TRUS-P (option) Prostate biopsy or TUR-P Negative TUR-Biopsy Repeat Biopsy Observation Clinical localized High recurrence risk Intermediate recurrence risk T3a or Gleason 8/Group 4 or Gleason 9-10/ Group 5 or PSA>20 T2b-T2c or Gleason score Group 2 or 3 or PSA Survival 10y Survival <10y RP+LND (selected pts) RP ± LND RT ± ADT (4-6M) RT ± ADT (4-6M) OBS RP & LN(+) Observation or ADT± RT Active surveillance: 1.PSA every 6 months. 2.DRE every 12 months. 3.Optional: Prostate biopsy every 12 months, if survival 10 years. Low recurrence risk T1-T2a & Gleason 6/Group 1 & PSA<10 Survival 10y Survival <10y Active surveillance RT RP ± LND OBS Lymph node metastasis Observation or ADT± RT 參考資料來源 : 1. V NCCN Prostate cancer Guidelines very low T1c Gleason 6/Group 1, PSA<10 fewer than 3 biopsy cores postitive, 50% cancer in each core PSA density<0.15 ng/ml/g survival 20 y survival y survival < 10 y Active surveillance or RT or RP ± LND Active surveillance OBS 1 7

9 Prostate cancer 初版日期 :96.05 更新版日期 : Therapy Post RT, PSA : nadir +2 or DRE(+) Post RP, PSA > 0.2 ng/ml Not acandidate for local therapy Candidate for local therapy.t1-2,nx or N0.Survival>10y.PSA now <10 PSADT ±Bone scan ±Biopsy ±CT/MRI PSADT: Prostate-specific antigen doubling time ( 前列腺特異性抗原倍增時間 ) Bone scan PSADT Bone scan MRI ±Abd/pelvic CT ±Biopsy Distant mets No distant mets ADT or Observation Observation or RP +LND or ADT or Clinical trial ADT ±RT(mets) or Observation RT±ADT or Observation Progression M1 Biopy M0 Small cell Nonsmall cell Cisplatin or Carboplatin or Docetaxel-based C/T or Clinical trial Visceral meta LHRH agonist ± anti-androgen or LHRH antagonist or Orchiectomy or OBS Orchiectomy LHRH agonist + Antiandrogen ADT + Docetaxel ± Prednisolone CRPC 1.Docetaxel with prednisone 2.Enzalutamide 3.Abiraterone acetate with prednisone 4.Alternative chemotherapy(mitoxa ntrone with prednisone) 5.Clinical trial 6.Secondary hormone therapy:.antiandrogen.antiandrogen withdrawal.ketoconazole.corticosteroids 7.Supportive care & bisphosphonate 參考資料來源 : 1. V NCCN Prostate cancer Guidelines 2 8

10 二診斷共識 1. 肛門指診攝護腺特異抗原 (Prostate specific antigan 簡稱 PSA) 異常者需作攝護腺切片, 臨床分期評估進行 CXR Abd/Pelvis CT or MRI(with rectal coil) bone scan 檢查 2.TNM 分期採用 AJCC 8th edition 2018 年版 9

11 三治療共識 1. 積極監視臨床分期 T1-T2a,GS 6,PSA<10, 強調定期追蹤重要性, 包括每年肛門指診及每 6 個月追蹤 PSA 2. 手術治療共識 ( 根除性攝護腺切除手術 ): 臨床分期 T2b-T4N0M0, 選擇病患上會考慮其平均餘命 ( 大於 10 年 ) 及健康與身體狀況沒有嚴重心肺疾病和臨床分期 3. 放射 ± 賀爾蒙治療共識 (1) 臨床分期 T1b-2cN0M0, 若選擇放射治療之前同時或之後, 可考慮併用短期 6 個月 ADT (2) 臨床分期 T3a-T4N0M0, 若選擇放射治療之前同時或之後, 可考慮併用長期 2-3 年 ADT (3) 臨床分期己有淋巴結轉移的患者, 可進行長期 ADT 或放射治療 + 短期 2-3 年 ADT (4) 臨床分期己有遠處轉移的患者, 進行長期 ADT (6) 賀爾蒙治療失效後, 則考慮化學治療 10

12 四追蹤共識 1. 積極監視病患建議每 6 個月追蹤 PSA 每年肛門指診, 再依病患情形, 視需要再考慮做切片檢查 2. 根除性攝護腺切除後或放射治療後, 建議每 6 個月追蹤 PSA 每年肛門指診, 再依病患情形, 視需要再考慮做切片檢查 11

13 五攝護腺癌院內通用抗癌藥物處方最初出版日期 :99.01 最後更新日期 : only for CRMPC (Castration recurrent metastatic prostatic cancer) 癌症類別 Palliative( 無法手術 ) C/T : Docetaxel 35,40 mg / m 2 (N/S 100 c.c.; 1hr) + Solu-cortef 100 mg q2 wks (JCO Jan );( 健保條例 ) 攝護腺癌亦可考慮下列藥物 : Cabazitaxel (Jevtana) 20 mg/m 2 (N/S 100 c.c. 1 hr) + Solu-cortef 200 mg q 3wks (THE LANCET Vol. 376, 2-8 Oct. 2010, pp ) Abiraterone (Zytiga) (1000mg/d) ( 健保條例 ) Enzalutamide (Xtandi) (160mg/d) ( 健保條例 ) 12

14 六攝護腺癌院內放射治療之適應症修訂日期 : 目的 : 制定攝護腺癌 (prostate cancer) 放射治療指引與執行規範 2. 適用範圍 : 適用於根治性攝護腺癌病患之放射治療 3. 分期 (AJCC th edition) 4. 需接受放射治療之適應症 (indication) : staging Treatment Adjuvant treatment (optional) Very low risk, Exp. Survival > 20y EBRT or brachytherapy Operation 13 If adverse feature(s) and N0 adjuvant R/T or observation(obs) If N+ ADT ± EBRT or OBS Low risk, Exp. Survival > 10y EBRT or brachytherapy Operation If adverse feature(s) and N0 adjuvant R/T or observation(obs) If N+ ADT ± EBRT or OBS Intermediate risk EBRT Androgen Deprivation Therapy (ADT) 4-6 mo High or very high risk, Exp. Survival > 5y Regional: any T, N1, M0, Exp. Survival > 5y Metastatic: any T, any N, M1 EBRT+ brachytherapy Operation EBRT ADT 2-3y EBRT+ brachytherapy ADT 1-3y operation EBRT ADT ± abiraterone and prednisone Systemic therapy +/- palliative RT +/- ADT4-6 mo If adverse feature(s) and N0 adjuvant R/T or observation(obs) If N+ ADT ± EBRT or OBS If adverse feature(s) and N0 adjuvant R/T or observation(obs) If N+ ADT ± EBRT or OBS ADT 2-3 years ± abiraterone and prednisone

15 Risk classification: 1. Very low: T1c, Gleason score < 6, PSA < 10 ng/ml, < 3 prostate biopsy cores positive, < 50% cancer in any core, PSA density < 0.15 ng/ml/g 2. Low: T1-T2a, Gleason score < 6, PSA < 10 ng/ml 3. Intermediate: T2b-T2c or Gleason score 7 or PSA ng/ml 4. High: T3a or Gleason score 8 or 4+5=9 or PSA >20 ng/ml 5. Very High: T3b-T4 or primary Gleason pattern 5 or >4 prostate biopsy cores positive with Gleason score 8-10 Adverse laboratory/ pathologic features: positive margin(s), seminal vesicle invasion, extracapsular extension, or detectable PSA 5. 模擬定位 : (1) 所有病患模擬定位姿勢皆為仰臥 (supine), 為求擺位重覆性高, 選擇使用 90~150 公分長度之真空墊 (vacuum bag) 作為固定模具, 範圍至少包含背部中間至大腿中間 (2) 將治療中心標記在臀部皮膚上, 另在真空墊的側面也要貼上標記 (3) 為減少小腸之照射, 病患需喝水漲膀胱, 方法為在執行電腦斷層掃描定位及每次治療 30 分鐘前排空膀胱, 立即飲用固定體積的水份 ( 喝約 300 ml 之開水後脹尿至少分鐘, 但喝水量及脹尿程度以病患能忍耐之舒適度為主 ) (4) 在電腦斷層掃瞄定位室, 請病患依原姿勢躺在已製作好的固定模具上, 並根據病患皮膚標記點對到定位雷射 (5) 在病患之皮膚上, 貼上金屬標記, 在影像上呈現治療中心點之位置 (6) 電腦斷層之掃描範圍及條件, 約從第 3~4 腰椎到恥骨下 5 公分, 切片厚度為 2.5~5 毫米 (7) 透過靜脈注射顯影劑, 可加強判讀腫瘤侵犯之範圍, 但如果病患腎功能差或其他禁忌症為例外 6. 靶體積定義 (Target Volume Definition) 及放射治療計畫規劃 (Radiation Therapy Planning): (1) 靶體積定義 : a. GTV (Gross tumor volume): 應包含原發部位之腫瘤之範圍由 CT 影像臨床訊息 PET 或 MRI 影像可判讀之主要腫瘤 (primary tumor) 及臨床上呈陽性之淋巴腺 ( 直徑大於 1 公分之腫瘤含有壞死區之腫瘤 ) 14

16 b. CTV (Clinical tumor volume): (a) 為包含 GTV 及攝護腺位於恥骨聯合 (Pubic Symphysis) 及直腸壁前方 (Anterior Recta Wall), 相鄰膀胱頸部 (Bladder Neck), 視個別病情考慮包入 proximal 端或完整儲精囊 (seminal vesicle) (b)if N0: 當 Intermediate Risk 以上 CTV 可考慮包含所有可見之腫瘤體積 (all gross disease) 髂內淋巴結 (internal iliac lymph nodes) 髂外淋巴結 (external iliac lymph nodes) 及直腸系膜 (mesorectum: perirectal fat and the presacral space) (c)if N+:CTV 除了 (b) 項所列之範圍, 需額外包括淋巴結之 GTV 於各方向加上 0.5~1.0 公分之範圍 c. PTV 之範圍為 CTV 加上 0.5~1.5 公分之範圍 d. 劑量 : (a) 根治性放療 (definitive radiotherapy) 之前列腺區域 : Gy/42-45fractions ( 1.8 Gy/fr; 5 times per week) 或 72 Gy to 80 Gy/36-40frs (2 Gy/fr, 5 times per week), 建議搭配 IGRT( 影像導引放射治療 ) (b) 輔助性或救援性放療 (adjuvant/salvage radiotherapy): 術前腫瘤區域 (primary tumor bed) 區域 : Gy/ 30-40fractions ( Gy/fr; 5 times per week) 若經影像判讀或切片証實複發性的腫瘤, 劑量可考慮再提高 (c) 骨盆淋巴區域 : Gy/25-28fractions ( 1.8 Gy/fr; 5 times per week) (d) 治療天數應由病況決定, 合理範圍 : 天 7. 危急器官定義之劑量限制 : (a) 小腸 (Small Bowel) 劑量限制 :1 cc 之體積應低於 50 Gy (b) 股骨頭 (Femoral Heads) 劑量限制 :V50 Gy < 5% (50 Gy 劑量之體積, 應小於骨股頭部總體積之 5%, 兩邊之骨股頭部分別統計 ) (c) 膀胱 (Urinary Bladder) 劑量限制 :V40 Gy < 40% 8. 治療驗證 (Treatment Verification) (1) 三度空間放射治療或強度調控放射治療或銳速刀 : 治療前由放射師拍攝正交之驗證片 (orthogonal verification films) 來驗證照野之中心點 (2) 影像導引放射治療 (IGRT: OBI 或 CBCT): 如需要影像導引放射治療, 治療前應由放射師拍攝電腦斷層影像或正交之驗證片確認治療範圍, 治療期間應由醫師決定再次驗證的時間及頻率 15

17 七參考資料 ( 一 ) 診療指引參考文獻 1.National Comprehensive Cancer Network [NCCN]. Prostate Cancer: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V ( 二 ) 抗癌藥物處方參考文獻 1. JCO Jan THE LANCET Vol. 376, 2-8 Oct. 2010, pp Tannock IF, de WR, Berry WR et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004;351(15): Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004;351(15): Small AC, Oh WK. Bevacizumab treatment of prostate cancer. Expert Opin Biol Ther 2012;12(9): Nelius T, Rinard K, Filleur S. Oral/metronomic cyclophosphamide-based chemotherapy as option for patients with castration-refractory prostate cancer: review of the literature. Cancer Treat Rev 2011;37(6): Petrioli R, Pascucci A, Conca R et al. Docetaxel and epirubicin compared with docetaxel and prednisone in advanced castrate-resistant prostate cancer: a randomised phase II study. Br J Cancer 2011;104(4): Daliani DD, Assikis V, Tu SM et al. Phase II trial of cyclophosphamide, vincristine, and dexamethasone in the treatment of androgen- independent prostate carcinoma. Cancer 2003;97(3): ( 三 ) 放射治療參考文獻 1. NCCN guidelines in oncology-2018 vr.2 2. Handbook of evidence-based radiation oncology 16

2013

2013 攝護腺癌診療指引泌尿道癌多專科團隊擬定 2010.02.04 修訂 2011.02.17 檢視 2012.03.29 修訂 2013.05.16 修訂前言攝護腺癌近年來一直為台灣男性十大癌症之ㄧ, 其位置位於男性膀胱出口為男性特有之器官 ; 與西方國家相較, 東方國家包括台灣的發生率較低 ; 但根據國民健康局統計卻有增加之趨勢儘管攝護腺癌新治療的不斷出現, 根除性的手術以及放射線治療仍是治癒攝護腺癌的首要選擇