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- 平 杨
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1 標準工作指導書權責單位 : 撰寫者 : 張幗孫物理師審核者 : 熊佩韋主任核准者 : 熊佩韋主任生效日期 : 2010 年 06 月 22 日 文件變更履歷 /6 生效日期 變更項次 變更內容簡述 年 3 月 11 日於 癌症品質指標小組 會議通過制訂 接續頁 是 否
2 /6 1. 目的 : 制定攝護腺癌 (Prostate cancer) 放射治療標準政策與執行程序 2. 範圍 : 適用於根治性攝護腺癌病患之放射治療 3. 權責 3.1 放射腫瘤專科醫師 : 負責評估病患病情 擬定治療策略 圈選治療靶體積 設計治療計畫 督導治療過程 追蹤治療成效等 3.2 護理人員 : 負責放射腫瘤門診作業 護理照顧及衛教指導 3.3 醫學物理師 : 協助製作固定模具及模擬定位 負責設計及整理治療計畫 執行放射劑量的計算 確保放射劑量計算之準確性 3.4 醫事放射師 : 負責製作固定模具 操作模擬定位攝影機 拍攝治療照野驗證片 執行每日放射治療 4. 定義 4.1 攝護腺特異抗原 (Prostate Specific Antigen): 為是攝護腺組織特有的一種蛋白質, 女性體內無此物質, 男性血液中的攝護腺特異抗原正常值不高於每毫升 4 奈克, 若攝護腺發炎或有癌病變時, 其數值可能會升高, 因此可用於篩檢前攝護腺癌 ( 以下簡稱 PSA) 4.2 Gleason Score: 與癌細胞的侵犯程度以及攝護腺癌的惡化程度有相當密切的關係 如果攝護腺癌的 Gleason score 在 4 以下算是分化良好的攝護腺癌, 代表攝護腺癌細胞侵犯或是惡化的程度會較慢 如果在七分以上則表示分化程度相當不好, 這種癌細胞也會很快的侵犯到攝護腺以外區域或是造成全身的轉移 而介於五至六分之間的攝護腺癌則屬於中度分化的攝護腺癌, 其惡性度及惡化程度則介於兩者之間 4.3 臨床靶體積 (Clinical Target Volume): 指腫瘤及其可能侵犯之範圍, 通常由影像輔助圈選 ( 以下簡稱為 CTV) 4.4 計劃靶體積 (Planning Target Volume): 考慮擺位誤差及內部器官移動, 在 CTV 加上範圍之體積 ( 以下簡稱為 PTV) 4.5 格雷 (Gray): 為放射線吸收劑量之單位 ( 以下簡稱為 Gy) 5. 作業內容 5.1 固定模具製作及定位前準備 : 所有病患模擬定位姿勢皆為仰臥 (supine) 為求擺位重覆性高, 選擇使用 90~150 公分長度之真空墊 (vacuum bag) 作為固定模具, 範圍至少包含背部中間至大腿中間 病患足部擺放在腳踝輔助器 (ankle holder), 以固定雙腳之距離 在治療中心標記在皮膚上, 病患前方之標記點約在恥骨聯合連線 (pubic symphysis) 之中心 側面之標記點約在髖關節 (hips) 另在真空墊的側面也要貼上標記 為減少小腸之照射, 病患需喝水漲膀胱, 方法為在執行電腦斷層掃描定位 分鐘前排空膀胱, 並喝約 300 ml 之開水後脹尿至少 15 分鐘, 但喝水量及脹尿程度以
3 /6 病患能忍耐之舒適度為主 在執行電腦斷層掃描定位 (Computed Tomography Simulation) 前, 應教導病患食用低 渣食物 (low residue diet) 如果在定位時直腸之前後 (anterior-posterior) 直徑在攝護腺底部 (prostate base) 大於 4 公分, 建議病患先排空再進行定位, 此項適用於使用強度調控放射治療 (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT) 技術之病患 5.2 模擬定位 : 在電腦斷層掃瞄定位室, 請病患依原姿勢躺在已製作好的固定模具上, 並根據病患皮膚標記點對到定位雷射 在病患之皮膚上, 貼上金屬標記, 在影像上呈現中心點之位置 電腦斷層之掃描範圍及條件 : (1) 治療範圍含攝護腺 (Prostate) 及儲精囊 (seminal vesicles, SV): 約從 S1 到恥骨下 5 公分, 切片厚度為 1~5 毫米 (2) 治療範圍含攝護腺 SV 及骨盆腔淋巴腺 (Pelvic Lymph Nodes): 約從 L5 到恥骨下 5 公分, 切片厚度為 1~5 毫米 將掃瞄完成後之電腦斷層影像傳送至治療計劃室, 供靶體積定義及放射治療計畫規劃使用 基本上希望病患可得一組攝護腺之磁振照影影像, 作為分期 腫瘤圈選用, 但應考慮實際執行狀況, 為非必要需求 5.3 靶體積定義 (Target Volume Definition) 及放射治療計畫規劃 (Radiation Therapy Planning): 治療範圍如含攝護腺及儲精囊 : (1) 靶體積定義 : 攝護腺位於恥骨聯合 (Pubic Symphysis) 及直腸壁前方 (Anterior Rectal Wall), 相鄰膀胱頸部 (Bladder Neck) 及儲精囊, 攝護腺癌之侵犯程度, 可由磁振照影影像 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 或 CT 影像診斷 ( 表 1) CTV 包含整個攝護腺或儲精囊, 儲精囊被侵犯的風險可由 Roach formula 得知 (Roach formula = PSA + [(Gleason Score 6) 10]) : a. 低風險之儲精囊侵犯 (Low Risk of SV involvement): 如 Roach formula 之計算結果低於 15%,CTV 應包含攝護腺及 SV 底部 (Base of SV) b. 中 / 高風險之儲精囊侵犯 (Moderate/High Risk of SV involvement): 如 Roach formula 之計算結果大於 15%,CTV 應包含攝護腺及儲精囊近端 1~2 公分處 表一 攝護腺癌之侵犯程度及建議之放射治療計畫儲精囊照分期 PSA 射劑量 風險程度 Gleason Score 攝護腺照射劑量 儲精囊照射範圍 分段照射期別 低 T1~2a <=6 <= Gy 底部 56 Gy 2
4 /6 中 T2b~2c =7 =10~ Gy 高 T>=3a 8~10 > Gy 近端 1~2 公分近端 1~2 公分 56 Gy 1 or Gy 1 (2) 放射治療計畫規劃 :PTV 之範圍為 0.5~1.0 公分 ( 導航導引下可縮減為 0.3~0.5 公分 ), 照射方式及劑量可參考表二 表二 治療範圍含攝護腺及儲精囊之放射治療療程規劃單一階段 (Single Phase) 兩階段 (Two Phase) PTV 之處方劑量 :74~76 Gy 第一階段 (Phase 1) PTV 之治療範圍 : 攝護腺及儲 PTV 之處方劑量 :56 Gy 精囊 PTV 之治療範圍 : 攝護腺及儲精囊照射次數 :37~38 次, 每日 1 照射次數 :28 次, 每日 1 次, 每周 5~6 次, 每周 5~6 次 次 第二階段 (Phase 2) PTV 之處方劑量 :18~22 Gy PTV 之治療範圍 : 攝護腺照射次數 :9~11 次, 每日 1 次, 每周 5~6 次 治療範圍含攝護腺 儲精囊及骨盆腔淋巴腺 (Pelvic Lymph Nodes): (1) 可使用 Roach Formula 計算骨盆腔淋巴腺侵犯之風險, 如果在 15-30%, 可考慮骨盆腔淋巴腺照射, 其公式為 2/3 PSA + [(GS 6) 10] (2)CTV 包括攝護腺 儲精囊 遠端總腸骨淋巴腺 (Distal common iliac lymph nodes) 內外腸骨淋巴腺 (internal and external iliac lymph nodes) 薦骨前區(S1-S3) 淋巴腺 (presacral lymph nodes) 及閉孔淋巴腺 (obturator lymph nodes) 淋巴腺之 CTV 包含動靜脈血管及 7 毫米之放射狀邊緣 (radial margin), 並小心修正與腸子 膀胱 骨頭及肌肉重疊之區域 照射範圍包含從第 5 腰椎 / 第一薦椎 (L5/S1) 界線至恥骨上緣 (superior aspect of pubic bones) (3) 放射治療計畫規劃 :PTV 之範圍為 0.5~1.0 公分 ( 導航導引下可縮減為 0.3~0.5 公分 ), 照射方式及劑量可參考表三 表三 治療範圍含攝護腺 儲精囊及骨盆腔淋巴腺之放射治療療程規劃第一階段 (Phase 1) PTV 之處方劑量 :46 Gy PTV 之治療範圍 : 攝護腺 儲精囊及骨盆腔淋巴腺照射次數 :23 次, 每日 1 次, 每周 5~6 次 第二階段 (Phase 2) PTV 之處方劑量 :10 Gy PTV 之治療範圍 : 攝護腺及儲精囊
5 /6 照射次數 :5 次, 每日 1 次, 每周 5~6 次 第三階段 (Phase 3) PTV 之處方劑量 :18~22 Gy PTV 之治療範圍 : 攝護腺照射次數 :9~11 次, 每日 1 次, 每周 5~6 次 攝護腺切除術後放射治療 (Post Prostectomy Radiation Therapy): (1)CTV 之照射範圍 : 下緣 (Inferior border) 至陰莖球體 (Penile bulb) 上 5 毫米處 前緣 (Inferior border) 至恥骨聯合後方及膀胱壁後 1/3 後緣(Inferior border) 至直腸壁前方 側位 (Inferior border) 至 obturator internus and levator ani muscles 之內緣 上緣 (Inferior border) 至儲精囊底部 (base of SV) 或儲精囊近端 1~2 cm (Proximal 1~2 cm of SV) (2) 放射治療計畫規劃 :PTV 之範圍為 0.8~1.0 公分 ( 導航導引下可縮減為 0.5~0.8 公分 ),PTV 之處方劑量為 60~66 Gy, 照射次數 30~33 次, 每日 1 次, 每周 5~6 次 5.4 危急器官定義 (Organ at Risks Definition) 及劑量限制 (Dose Constraints): 直腸 (Rectum) (1) 圈選範圍 : 從坐骨結節 (ischial tuberosities) 下緣及離 PTV 下緣至少 1 公分處, 直腸及乙狀結腸連接處 (recto-sigmoid junction), 至少 10 公分 (2) 劑量限制 : a. V75Gy < 15% (75 Gy 劑量之體積, 應小於直腸總體積之 15%) b. V70Gy < 20% (70 Gy 劑量之體積, 應小於直腸總體積之 20%) c. V65Gy < 35% (65 Gy 劑量之體積, 應小於直腸總體積之 35%) d. V60Gy < 50% (60 Gy 劑量之體積, 應小於直腸總體積之 50%) e. V50Gy < 60% (50 Gy 劑量之體積, 應小於直腸總體積之 60%) 膀胱 (Urinary Bladder) (1) 圈選範圍 : 含尿液之整個膀胱 (2) 劑量限制 : a. V80 < 15% (80 Gy 劑量之體積, 應小於膀胱總體積之 15%) b. V75 < 25% (75 Gy 劑量之體積, 應小於膀胱總體積之 25%) c. V70 < 35% (70 Gy 劑量之體積, 應小於膀胱總體積之 35%) d. V65 < 50% (65 Gy 劑量之體積, 應小於膀胱總體積之 50%) 骨股頭部 (Femoral Head) (1) 圈選範圍 : 雙腳之骨股頭部 (2) 劑量限制 :V50 Gy < 5% (50 Gy 劑量之體積, 應小於骨股頭部總體積之 5%, 兩邊之骨股頭部分別統計 )
6 / 小腸 (Small Bowel) (1) 圈選範圍 : 如果照射部位含骨盆腔淋巴腺 (pelvic lymph nodes), 影像含 PTV 需圈選之小腸 (2) 劑量限制 : 最高劑量儘可能低於 52 Gy 陰莖球體 (Penule bulb) (1) 圈選範圍 : 整個陰莖球體 (2) 劑量限制 : 平均劑量儘可能低於 52 Gy 5.5 治療驗證 (Treatment Verification) 三度空間放射治療或強度調控放射治療 : 治療前及每周應由放射師拍攝正交之驗證片 (orthogonal verification films) 來驗證照野之中心點 影像導引放射治療 (IGRT): 如放射治療設備備有影像導引功能, 治療前及每周應由放射師拍攝電腦斷層影像或正交之驗證片確認治療範圍 6. 參考文件 6.1 Radiation Therapy Oncology Group, Protocol 0126, website: Radiation Therapy Oncology Group, Protocol 0415, website: Gluck I, Vineberg KA, Ten Haken RK, Sandler HM, Evaluating the Relationships Between Rectal Normal Tissue Complication Probability and the Portion of Seminal Vesicles Included in the Clinical Target Volume in Intensity-Modulated Radiotherapy for Prostate Cancer, Int J Radiat Oncol Biol Phys Feb 1;73(2): Kestin L, Goldstein N, Vicini F, Yan D, Korman H, Martinez A. Treatment of prostate cancer with radiotherapy: should the entire seminal vesicles be included in the clinical target volume? Int J Radiat Oncol Biol Phys Nov 1;54(3): Lawton CA, Michalski J, El-Naqa I, Buyyounouski MK, Lee WR, Menard C, O'Meara E, Rosenthal SA, Ritter M, Seider M. RTOG GU Radiation oncology specialists reach consensus on pelvic lymph node volumes for high-risk prostate cancer, Int J Radiat Oncol Biol Phys Jun 1;74(2): Shih, M. Harisinghani and A. Zietman et al. Mapping of nodal disease in locally advanced prostate cancer: Rethinking the clinical target volume for pelvic nodal irradiation based on vascular rather than bony anatomy, Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (4) (2005), pp 使用表單 : 無
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