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1 发 病 率 和 流 行 病 学 第 一 章 骨 转 移 性 肿 瘤 癌 症 是 人 类 第 二 常 见 的 死 亡 原 因, 最 新 统 计 数 据 显 示, 美 国 年 新 发 癌 症 病 例 1,444,920 人, 死 亡 人 数 559,650 在 国 内,2007 年 统 计 数 据 显 示 癌 症 已 成 为 国 人 第 一 杀 手 西 方 国 家 男 性 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 是 前 列 腺 癌 肺 癌 和 结 直 肠 癌 ; 女 性 为 乳 腺 癌 肺 癌 和 结 直 肠 癌 国 人 中 男 性 发 病 率 最 高 的 肿 瘤 依 次 为 : 肺 癌 胃 癌 肝 癌, 女 性 则 为 : 肺 癌 乳 腺 癌 结 直 肠 癌 近 年 来 随 着 各 种 新 型 诊 疗 技 术 的 推 广 和 应 用, 肿 瘤 患 者 的 生 存 率 有 所 提 高, 美 国 癌 症 协 会 (American Cancer Society, ACS) 的 数 据 显 示, 美 国 癌 症 患 者 死 亡 人 数 连 续 两 年 呈 下 降 趋 势 肺 癌 乳 腺 癌 前 列 腺 癌 和 结 肠 癌 平 均 5 年 生 存 率 分 别 达 到 的 15% 87% 95% 和 64% 随 着 肿 瘤 患 者 生 存 期 的 延 长, 远 处 转 移 的 发 生 几 率 显 著 增 加 骨 骼 是 恶 性 肿 瘤 第 三 常 见 的 转 移 部 位, 仅 次 于 肺 和 肝 骨 转 移 癌 是 指 原 发 于 某 器 官 的 恶 性 肿 瘤, 大 部 分 为 癌, 少 数 为 肉 瘤, 通 过 血 液 循 环 或 淋 巴 系 统, 转 移 到 骨 骼 所 产 生 的 继 发 肿 瘤 尸 检 结 果 显 示 总 体 发 病 率 为 32.5%,90% 以 上 的 骨 转 移 肿 瘤 来 源 于 乳 腺 癌 前 列 腺 癌 肺 癌 甲 状 腺 癌 和 肾 癌 五 种 肿 瘤 类 型 骨 转 移 性 肿 瘤 的 发 病 率 约 为 原 发 恶 性 骨 肿 瘤 的 倍, 因 此 骨 肿 瘤 医 生 面 临 着 艰 巨 的 诊 治 任 务 临 床 特 点 如 果 没 有 原 发 恶 性 肿 瘤 病 史, 早 期 诊 断 骨 转 移 癌 是 十 分 困 难 的 因 此 临 床 医 生 应 当 熟 悉 骨 转 移 癌 的 临 床 影 像 学 和 病 理 生 理 学 特 点, 随 时 警 惕 中 老 年 骨 科 病 人 中 的 骨 转 移 癌 病 例, 缩 短 骨 转 移 癌 由 怀 疑 到 明 确 的 时 间 同 时 应 认 真 鉴 别 除 外 肉 瘤 骨 髓 瘤 淋 巴 瘤 老 年 性 骨 质 疏 松 及 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 等 疾 患 骨 转 移 癌 好 发 于 中 老 年,40 岁 以 上 发 病 居 多 男 性 多 于 女 性, 约 为 3:1, 原 发 灶 常 在 骨 转 移 癌 被 诊 断 以 后 查 出, 部 分 患 者 早 年 有 肿 瘤 手 术 病 史 有 时 原 发 肿 瘤 非 常 隐 蔽, 骨 转 移 癌 可 能 是 唯 一 的 临 床 表 现, 部 分 患 者 应 用 现 代 仪 器 仍 无 法 发 现 原 发 肿 瘤 骨 转 移 癌 一 般 是 由 血 行 播 散 而 来, 多 见 于 扁 骨, 因 为 成 年 后 仍 保 留 造 血 功 能 的 红 骨 髓 能 够 提 供 肿 瘤 栓 子 生 长 的 适 当 条 件 脊 柱 骨 盆 和 长 骨 干 骺 端 是 好 发 部 位 躯 干 骨 多 于 四 肢 骨, 下 肢 多 于 上 肢, 膝 肘 以 远 各 骨 少 见 骨 转 移 癌 常 为 多 发, 极 少 为 单 发 骨 转 移 的 人 群 发 病 率 非 常 高, 但 是 仅 一 半 左 右 患 者 在 临 床 上 出 现 症 状 常 见 临 床 表 现 包 括 : 疼 痛 (50%-90%) 病 理 性 骨 折 (5%-40%) 高 钙 血 症 (10%-20%) 脊 柱 不 稳 和 脊 髓 神 经 根 压 迫 症 状 (<10%) 骨 髓 抑 制 (<10%) 晚 期 出 现 精 神 不 振 消 瘦 乏 力 贫 血 和 低 烧 等 恶 液 质 表 现 脊 柱 是 转 移 癌 发 生 率 最 高 的 部 位, 这 其 中 存 在 特 殊 的 转 移 机 制 : 脊 椎 静 脉 系 统 位 于 硬 脊 膜 和 脊 椎 周 围 本 身 无 静 脉 瓣, 它 既 与 上 下 腔 静 脉 有 直 接 关 系, 又 能 独 立 成 为 系 统, 当 胸 腔 腹 腔 压 力 增 加 时, 就 会 出 现 血 流 缓 慢 停 滞 或 逆 流, 为 通 过 的 癌 细 胞 制 造 停 留 和 繁 殖 的 机 会 脊 柱 转 移 癌 患 者 常 以 疼 痛 为 主 要 症 状, 一 旦 发 生 脊 髓 和 神 经 根 压 迫 将 严 重 影 响 生 活 质 量 骨 盆 和 骶 骨 区 域 转 移 癌 的 发 生 率 也 很 高, 因 周 围 毗 邻 重 要 器 官, 肿 瘤 可 能 导 致 很 多 并 发 症, 此 外, 该 区 域 手 术 难 度 和 风 险 非 常 高, 术 前 评 估 和 手 术 方 案 的 设 计 至 关 重 要 四 肢 长 骨 转 移 癌 症 状 隐 匿, 一 旦 出 现 病 理 性 骨 折 患 者 生 活 质 量 严 重 受 损 高 钙 血 症 是 骨 转 移 癌 的 致 死 原 因 之 一, 但 在 亚 裔 人 群 中 相 对 少 见 血 钙 增 高 的 原 因 有 : 1 病 人 极 度 衰 弱, 蛋 白 降 低, 血 中 游 离 钙 增 高 2 骨 折 与 肿 瘤 病 灶 可 以 释 放 钙 离 子 3 长 期 1

2 卧 床 脱 钙 4 病 灶 内 类 甲 状 旁 腺 素 的 分 泌 升 高, 血 钙 可 以 增 高 5 乳 腺 癌 雌 激 素 治 疗 可 以 增 高 血 钙 恶 性 高 钙 血 症 可 以 有 腹 痛 顽 固 性 呕 吐 极 度 衰 弱 严 重 脱 水 速 发 肾 衰 昏 迷 死 亡 常 见 原 发 肿 瘤 的 特 点 乳 腺 癌 骨 转 移 发 生 率 高 达 65%-75%, 这 与 乳 腺 癌 良 好 的 预 后 有 关, 发 现 骨 转 移 灶 之 后 患 者 的 中 位 生 存 期 仍 长 达 2 年, 因 而 对 乳 腺 癌 患 者 应 采 取 相 对 积 极 的 治 疗 策 略 与 乳 腺 癌 类 似, 前 列 腺 癌 患 者 也 有 很 高 的 骨 转 移 发 病 率 转 移 灶 多 为 成 骨 性, 骨 转 移 常 常 发 生 于 内 脏 转 移 之 前 前 列 腺 特 异 性 抗 原 PSA 是 重 要 临 床 参 数, 当 PSA>20ug/L 时, 应 常 规 行 全 身 骨 扫 描 检 查, 大 多 数 早 期 前 列 腺 癌 具 有 激 素 依 赖 性, 因 而 预 后 很 好 肺 癌 骨 转 移 的 发 生 率 为 30%-40%, 部 分 数 据 显 示 国 人 骨 转 移 发 病 率 最 高 的 原 发 肿 瘤 为 肺 癌 腺 癌 发 生 率 最 高, 且 发 病 很 早, 其 次 为 小 细 胞 肺 癌 和 鳞 癌 部 位 以 脊 柱 尤 其 是 胸 椎 最 常 见 患 者 预 后 很 差,1 年 生 存 率 在 5% 左 右 肾 癌 骨 转 移 比 例 高 达 25% 大 量 证 据 证 实, 在 切 除 肾 脏 原 发 肿 瘤 后, 部 分 病 例 的 转 移 性 病 灶 会 出 现 自 愈 倾 向, 因 此 对 肾 癌 骨 转 移 的 预 防 性 内 固 定 应 采 取 积 极 态 度 甲 状 腺 癌 同 样 被 认 为 是 亲 骨 性 肿 瘤, 骨 转 移 灶 溶 骨 破 坏 程 度 往 往 非 常 严 重, 病 理 性 骨 折 的 发 生 率 很 高, 预 防 性 内 固 定 可 有 效 预 防 骨 折 发 生, 术 后 可 配 合 131I 内 照 射 或 放 疗, 预 后 良 好 儿 童 最 常 见 的 骨 转 移 癌 为 神 经 母 细 胞 瘤, 与 尤 文 肉 瘤 非 常 类 似, 需 加 以 鉴 别 消 化 系 统 肿 瘤 骨 转 移 的 发 生 率 依 次 为 : 食 道 癌 胃 癌 结 直 肠 癌 肝 癌 和 胰 腺 癌 鼻 咽 癌 在 华 南 地 区 发 病 率 较 高, 同 样 有 着 很 高 的 骨 转 移 比 率, 溶 骨 性 破 坏 为 主, 治 疗 主 要 以 放 化 疗 和 预 防 性 内 固 定 为 主 膀 胱 癌 宫 颈 癌 精 原 细 胞 瘤 和 恶 性 黑 色 素 瘤 的 骨 转 移 也 不 少 见 常 见 肿 瘤 骨 转 移 的 发 生 率 和 预 后 来 源 转 移 发 生 率 (%) 中 位 生 存 期 ( 月 ) 5 年 生 存 率 (%) 骨 髓 瘤 乳 腺 癌 前 列 腺 癌 肺 癌 <6 <5 肾 癌 甲 状 腺 癌 黑 色 素 瘤 <6 <5 影 像 学 转 移 性 骨 肿 瘤 的 影 像 学 表 现 可 分 为 溶 骨 性 成 骨 性 及 混 合 性 三 种 前 者 最 多, 形 成 虫 蛀 样 或 地 图 状 骨 质 缺 损, 界 限 不 清 楚, 边 缘 不 规 则, 周 围 无 硬 化 溶 骨 区 内 可 见 残 留 骨 小 梁 残 留 骨 皮 质, 无 骨 膜 反 应 少 数 病 例 有 皮 质 膨 胀 骨 转 移 癌 多 数 没 有 软 组 织 阴 影 成 骨 性 破 坏 影 像 学 可 见 斑 点 状 片 状 致 密 影, 甚 至 为 象 牙 质 样, 骨 小 梁 紊 乱 增 厚 粗 糙 受 累 骨 体 积 可 增 大 混 合 性 骨 转 移 兼 有 成 骨 和 溶 骨 两 种 阴 影 核 素 扫 描 对 骨 转 移 诊 断 非 常 重 要, 可 用 于 早 期 筛 查 全 身 病 灶, 但 必 须 除 外 假 阳 性 肾 癌 骨 转 移 和 多 发 性 骨 髓 瘤 在 核 素 扫 描 中 常 表 现 为 冷 区 有 效 的 放 射 治 疗 后 转 移 癌 病 灶 的 核 素 浓 聚 程 度 会 减 低 CT MRI 可 清 楚 显 示 病 灶 大 小 范 围 以 及 与 周 围 组 织 器 官 的 毗 邻 关 系 PET 作 为 一 项 新 兴 技 术, 在 骨 转 移 癌 的 诊 断 过 程 中 正 逐 渐 发 挥 着 更 重 要 的 作 用 前 列 腺 癌 膀 胱 癌 和 部 分 乳 腺 癌 的 骨 转 移 是 成 骨 性 破 坏, 这 些 上 皮 肿 瘤 的 细 胞 有 成 骨 能 力, 肿 瘤 周 围 的 纤 维 基 质 产 生 成 骨 细 胞 刺 激 因 子, 为 骨 化 提 供 基 质 ; 另 外 癌 瘤 可 刺 激 骨 内 膜 骨 小 梁 产 生 新 生 骨, 属 于 对 肿 瘤 的 反 应, 这 种 骨 承 受 能 力 很 差 大 部 分 骨 转 移 癌 为 溶 骨 性 破 坏, 是 由 破 骨 细 胞 参 与 完 成 的, 破 骨 细 胞 激 活 因 子 是 由 肿 瘤 细 胞 和 肿 瘤 周 围 的 白 细 胞 产 生 的 ; 另 外, 肿 瘤 细 胞 可 迅 速 直 接 吸 收 骨, 也 可 通 过 骨 降 解 酶 的 分 泌 直 接 破 坏 骨 2

3 甲 状 腺 癌 和 肾 癌 的 转 移 灶 在 发 生 溶 骨 破 坏 的 同 时, 还 可 形 成 较 为 明 显 的 软 组 织 肿 块, 需 与 原 发 恶 性 骨 肿 瘤 鉴 别 对 于 血 运 丰 富 的 病 变, 如 : 肾 细 胞 癌 和 骨 髓 瘤 等, 术 前 可 进 行 血 管 造 影 并 于 手 术 当 日 进 行 血 管 栓 塞, 这 样 可 以 减 少 术 中 出 血 患 者 预 后 不 良 的 因 素 1 肿 瘤 类 型 : 非 小 细 胞 肺 癌 肝 癌 等 高 度 恶 性 肿 瘤 2 肿 瘤 从 诊 断 到 发 生 骨 转 移 的 时 间 很 短 3 存 在 内 脏 转 移 4 多 发 骨 转 移 综 合 治 疗 1 系 统 治 疗 ( 全 身 化 疗 和 分 子 靶 向 治 疗 ) 2 手 术 治 疗 3 放 射 治 疗 4 二 磷 酸 盐 类 药 物 治 疗 5 核 素 治 疗 6 疼 痛 治 疗 7 免 疫 治 疗 8 营 养 支 持 治 疗 术 前 活 检 的 原 则 和 指 征 1 如 果 患 者 恶 性 肿 瘤 病 史 明 确, 全 身 同 时 发 现 多 处 骨 质 破 坏 时 ( 长 骨 椎 体 骨 盆 ), 术 前 活 检 不 是 必 须 进 行 的 操 作 2 患 者 恶 性 肿 瘤 病 史 明 确, 单 发 骨 质 破 坏, 制 订 手 术 计 划 之 前 应 进 行 活 检 明 确 诊 断 3 无 肿 瘤 病 史 而 怀 疑 骨 转 移 癌 的 患 者 必 须 行 术 前 活 检 除 外 淋 巴 瘤 骨 髓 瘤 和 肉 瘤, 如 确 诊 为 转 移 癌 应 在 病 理 结 果 指 导 下 寻 找 原 发 肿 瘤 对 于 长 骨 的 肉 瘤 来 说, 一 旦 选 择 囊 内 刮 除 将 造 成 周 围 组 织 的 严 重 污 染, 钢 板 或 髓 内 针 等 内 固 定 方 式 也 会 使 保 肢 手 术 无 法 实 施, 这 些 情 况 将 是 灾 难 性 的, 必 须 引 起 骨 科 医 师 足 够 的 重 视 放 疗 指 征 1 患 者 无 法 耐 受 手 术, 预 期 生 存 期 短 于 12 个 月 2 目 前 病 理 性 骨 折 风 险 较 低 的 患 者 3 脊 柱 病 变 无 明 显 脊 柱 不 稳 和 神 经 症 状 4 骨 盆 肿 瘤 未 累 及 髋 臼, 无 明 显 功 能 障 碍 者 5 放 疗 敏 感 肿 瘤 6 转 移 灶 局 部 切 除 术 后 预 防 复 发 放 疗 剂 量 通 常 为 3000cGy, 分 10 次 完 成, 如 不 能 耐 受 可 5 次 内 给 予 2000cGy 长 骨 病 灶 放 疗 后 6 周 内 建 议 患 肢 免 负 重,3 个 月 内 减 负 重 锻 炼 骨 转 移 癌 患 者 放 疗 后 的 随 诊 应 由 外 科 医 师 完 成, 在 外 科 医 生 的 指 导 下 进 行 相 应 的 负 重 和 功 能 锻 炼 密 切 的 随 诊 至 少 应 持 续 到 病 变 骨 出 现 成 骨 性 修 复 的 迹 象 为 止 放 疗 中 及 放 疗 后 肿 瘤 进 展 或 出 现 病 理 性 骨 折, 应 积 极 采 取 手 术 治 疗 放 疗 后 病 变 成 骨 细 胞 受 到 明 显 抑 制, 自 我 修 复 能 力 很 差, 骨 不 连 发 生 的 比 例 很 高, 因 此 如 果 局 部 软 组 织 条 件 允 许, 手 术 方 式 应 尽 量 选 择 假 体 置 换 术 接 受 手 术 治 疗 后 的 患 者 常 规 也 应 接 受 放 疗, 单 纯 手 术 治 疗 的 局 部 复 发 率 约 为 15%-20%, 放 疗 的 对 肿 瘤 的 局 部 控 制 作 用 是 不 可 忽 视 的 3

4 第 二 章 脊 柱 转 移 癌 治 疗 指 南 MSTC 中 国 国 际 骨 肿 瘤 研 讨 会 脊 柱 转 移 癌 治 疗 指 南 就 诊 情 况 确 立 诊 断 疼 痛 1. 有 无 肿 瘤 病 史 患 者 主 诉 全 身 检 查 2. 影 象 学 检 查 3. 其 它 实 验 室 检 查 确 立 诊 断 1. 肌 肉 无 力 4.CT 引 导 下 病 灶 穿 刺 活 检 神 经 症 状 2. 感 觉 异 常 3. 二 便 功 能 障 碍 表 1 MSTC 中 国 国 际 骨 肿 瘤 研 讨 会 脊 柱 转 移 癌 治 疗 指 南 确 立 诊 断 类 固 醇 激 素 治 疗 存 在 神 经 根 性 和 / 或 脊 髓 压 迫 确 立 诊 断 脱 水 药 物 治 疗 疼 痛 治 疗 二 磷 酸 盐 药 物 治 疗 原 发 肿 瘤 的 治 疗 脊 柱 转 移, 无 脊 髓 压 迫 存 在 脊 柱 不 稳 定 或 脊 髓 压 迫 的 潜 在 风 险 暂 时 无 脊 柱 不 稳 定 或 脊 髓 压 迫 的 潜 在 风 险 表 2 4

5 MSTC 中 国 国 际 骨 肿 瘤 研 讨 会 脊 柱 转 移 癌 治 疗 指 南 确 立 诊 断 治 疗 有 以 下 情 况 强 烈 建 议 手 术 治 疗 脊 柱 不 稳 定 放 疗 不 敏 感 神 经 功 能 快 速 丧 失 原 发 肿 瘤 不 明 确, 需 明 确 病 理 骨 性 压 迫 脊 髓 以 前 进 行 过 放 疗 放 疗 存 在 神 经 根 性 和 / 或 脊 髓 压 迫 其 他 情 况 放 疗 化 疗 ( 如 果 化 疗 敏 感 ) 考 虑 手 术 顽 固 性 疼 痛 影 像 学 或 临 床 判 断 病 变 进 展 存 在 脊 柱 不 稳 定 或 脊 髓 压 迫 的 潜 在 风 险 暂 时 无 脊 柱 不 稳 定 或 脊 髓 压 迫 的 潜 在 风 险 手 术 或 椎 体 成 型 术 椎 体 成 型 术 放 疗 化 疗 ( 如 果 化 疗 敏 感 ) 考 虑 手 术 放 疗 期 间 病 情 恶 化 顽 固 性 疼 痛 肿 瘤 进 展 治 疗 ( 手 术, 局 部 放 疗 或 化 疗 ) 或 密 切 观 察 (MR I 随 访 2-3 个 月 ) 表 3 概 述 在 恶 性 肿 瘤 最 常 见 的 转 移 部 位 中 骨 骼 系 统 继 肺 脏, 肝 脏, 排 在 第 三 位 脊 柱 是 骨 骼 系 统 中 最 易 为 转 移 瘤 侵 犯 的 部 位 癌 症 患 者 尸 检 中, 有 90% 有 脊 柱 转 移 大 约 有 5%-14% 的 癌 症 患 者 出 现 转 移 癌 造 成 的 脊 髓 压 迫 ( 在 美 国 每 年 诊 断 的 新 发 病 例 超 过 例 ) 常 发 生 脊 柱 转 移 的 原 发 肿 瘤 包 括 : 肺 癌, 乳 腺 癌, 肾 癌, 前 列 腺 癌 和 甲 状 腺 癌 等 其 中 肺 癌 是 亚 裔 男 性 最 常 见 的 骨 转 移 癌, 而 女 性 最 常 见 的 骨 转 移 癌 为 乳 腺 癌 胸 椎 是 脊 柱 转 移 癌 最 好 发 的 部 位 硬 膜 外 脊 髓 压 迫 (metastatic epidural spinal cord compression, MESCC) 可 造 成 感 觉 运 动 功 能 障 碍 患 者 可 有 脊 髓 症 状 ( 长 传 导 束 受 压 ) 或 神 经 根 症 状 或 两 者 同 时 发 生 另 外, 还 可 能 伴 有 大 小 便 功 能 障 碍 和 性 功 能 障 碍 已 经 证 实, 就 诊 时 患 者 的 神 经 功 能 情 况, 尤 其 是 运 动 功 能 的 受 损 情 况 与 脊 髓 受 压 患 者 的 预 后 相 关 因 此 在 运 动 功 能 受 损 之 前 就 确 立 诊 断, 并 采 取 相 应 的 预 防 措 施 就 显 得 非 常 重 要 多 数 学 者 认 为, 预 计 生 存 期 超 过 12 周 的 患 者 可 以 接 受 姑 息 性 的 手 术 治 疗 目 前 Tomita 评 分 系 统 是 评 估 脊 柱 转 移 癌 患 者 预 后 指 导 制 定 治 疗 方 案 较 为 公 认 的 手 段 脊 柱 病 变 根 据 伴 随 的 症 状 分 为 3 类 ; 第 一 类 病 变 包 括 偶 然 发 现 的 没 有 症 状 的 脊 柱 病 变, 对 于 这 类 患 者 可 以 采 用 MRI 随 访 观 察 2-3 个 月 但 是, 如 果 对 于 这 种 病 变 采 取 治 疗 措 施 可 以 改 变 患 者 整 体 的 预 后, 则 建 议 对 患 者 进 行 活 检 和 进 一 步 的 治 疗 ( 比 如 : 手 术, 局 部 放 疗, 或 化 疗 ) 具 体 判 断 方 法 如 下 : 1 如 果 肿 瘤 可 能 通 过 整 块 切 除 痊 愈, 则 手 术 整 块 切 除 或 全 椎 体 切 除 2 如 果 肿 瘤 对 放 疗 敏 感, 应 用 放 疗 3 如 果 肿 瘤 对 激 素 敏 感, 应 用 激 素 疗 法 4 如 果 肿 瘤 对 化 疗 敏 感, 应 用 化 疗 5 如 果 不 能 确 诊, 则 MRI 随 访 3 个 月 第 二 类 病 变 包 括 严 重 的 迅 速 进 展 的 由 肿 瘤 引 起 的 背 部 疼 痛 ( 包 括 累 及 颈 椎, 胸 椎, 腰 椎 或 骶 骨 的 肿 瘤 引 起 的 疼 痛 ), 包 括 机 械 性 和 神 经 根 性 疼 痛 不 论 患 者 既 往 是 否 存 在 脊 柱 的 退 行 性 改 变, 疼 痛 的 强 度 持 续 时 间 和 性 质 改 变 都 是 进 行 MRI 检 查 对 患 者 进 行 重 新 评 估 的 关 键 体 征 另 一 方 面, 对 于 有 肿 瘤 病 史 的 患 者 所 出 现 的 轻 微 的 一 过 性 的 背 痛, 并 不 必 都 需 要 进 行 MRI 检 查 5

6 第 三 类 病 变 包 括 出 现 了 神 经 症 状 的 病 变, 包 括 肌 无 力, 感 觉 异 常, 大 小 便 失 禁 ( 不 包 括 便 秘 和 腹 泻 ) 神 经 系 统 检 查 正 常 是 指 没 有 与 患 者 症 状 相 符 合 的 神 经 根 性 病 变 或 脊 髓 病 变 神 经 系 统 检 查 异 常 包 括 : 由 神 经 根 和 / 或 脊 髓 病 变 造 成 的 运 动 功 能 异 常, 括 约 肌 功 能 异 常 和 / 或 感 觉 功 能 的 减 退 因 此, 存 在 神 经 根 和 脊 髓 病 变, 或 马 尾 综 合 征 就 预 示 着 检 查 的 异 常 神 经 系 统 查 体 不 正 常 的 患 者 应 该 接 受 类 固 醇 类 药 物 的 治 疗 推 荐 应 用 地 塞 米 松 的 最 小 剂 量 是 4mg 每 6 小 时 甲 基 强 的 松 龙 可 以 替 代 地 塞 米 松 使 用 随 机 实 验 支 持 大 剂 量 应 用 类 固 醇 药 物, 但 是 应 该 在 3 天 内 逐 渐 减 量 对 于 神 经 功 能 迅 速 减 退 的 患 者 和 严 重 的 脊 髓 病 变 的 患 者, 推 荐 紧 急 行 MRI 检 查 可 以 应 用 造 影 剂 加 强 进 一 步 对 比 评 估 病 变 的 异 常 MRI 可 以 显 示 整 个 脊 髓 或 特 定 区 域 的 病 变 情 况 如 果 不 能 行 MRI 检 查, 则 推 荐 应 用 CT 或 脊 髓 造 影 影 像 学 上 的 脊 髓 压 迫 的 定 义 是 : 由 于 硬 膜 外 肿 瘤 椎 体 压 缩 骨 折 后 凸, 或 两 者 同 时 存 在 造 成 的 脊 髓 受 压 变 形 需 要 注 意 的 是, 硬 膜 外 的 肿 瘤 占 据 部 分 椎 管, 可 能 仅 造 成 脊 髓 周 围 脑 脊 液 的 阻 塞 但 未 发 生 脊 髓 的 受 压 变 形, 这 些 病 例 不 能 称 作 影 像 学 上 的 脊 髓 压 迫 对 于 L1 以 下, 任 何 占 据 椎 管 超 过 50% 的 病 变, 都 应 该 等 同 于 脊 髓 受 压 受 到 同 样 的 重 视 没 有 脊 髓 压 迫 的 脊 柱 转 移 性 病 变 包 括 : 椎 体 椎 弓 根 椎 板 横 突 或 棘 突 的 病 变 没 有 脊 髓 变 形 的 硬 膜 外 病 变 同 样 包 括 在 内 当 患 者 神 经 系 统 检 查 在 一 天 内 进 行 性 恶 化 并 且 运 动 功 能 减 退, 考 虑 存 在 急 性 的 神 经 功 能 退 变, 这 些 患 者 神 经 功 能 预 后 相 对 较 差 显 著 的 脊 髓 病 变 的 含 义 是 : 出 现 感 觉 平 面, 或 失 去 行 动 能 力, 或 存 在 大 小 便 功 能 障 碍 不 明 来 源 肿 瘤 的 含 义 是 : 肿 瘤 学 的 各 项 检 查 都 呈 现 阴 性 结 果, 无 法 确 定 原 发 病 灶 此 时 为 了 明 确 诊 断, 可 选 择 行 CT 引 导 下 的 脊 柱 肿 瘤 穿 刺 活 检 术 但 是, 对 于 存 在 脊 髓 受 压 的, 原 发 肿 瘤 不 明 的 患 者 首 选 治 疗 方 法 是 脊 髓 减 压 手 术 脊 柱 转 移 癌 的 治 疗 原 则 脊 柱 转 移 癌 的 治 疗 原 则 主 要 是 姑 息 性 治 疗, 因 此 治 疗 主 要 围 绕 着 减 轻 疼 痛, 保 护 神 经 功 能, 维 持 或 重 建 脊 柱 稳 定 性 同 时 有 少 数 肿 瘤 可 能 通 过 广 泛 切 除 而 治 愈, 患 者 的 一 般 情 况 也 差 别 很 大, 因 此 要 根 据 具 体 情 况 选 择 治 疗 方 法 Tomita 评 分 首 先 根 据 Tomita 评 分 决 定 患 者 是 否 能 从 手 术 中 获 益, 以 及 合 适 的 手 术 切 除 范 围 根 据 原 发 肿 瘤 的 恶 性 程 度 内 脏 受 累 情 况 骨 转 移 灶 的 个 数 进 行 综 合 评 分 具 体 下 表 表 Tomita 评 分 系 统 得 分 预 后 因 素 原 发 肿 瘤 内 脏 转 移 骨 转 移 1 缓 慢 生 长 无 转 移 单 个 或 孤 立 2 中 等 生 长 可 以 治 疗 多 个 4 迅 速 生 长 不 可 治 疗 预 后 得 分 治 疗 目 标 外 科 治 疗 策 略 长 期 局 部 控 制 中 期 局 部 控 制 短 期 姑 息 性 控 制 临 终 关 怀 6 广 泛 或 边 缘 切 除 边 缘 或 囊 内 切 除 姑 息 性 手 术 支 持 治 疗

7 手 术 指 征 : 1 存 在 神 经 受 压, 神 经 功 能 进 行 性 减 退 ; 2 存 在 脊 柱 不 稳 定 ; 3 存 在 经 非 手 术 治 疗 无 效 的 严 重 的 顽 固 性 疼 痛 ; 4 肿 瘤 经 放 射 治 疗 后 仍 进 行 性 增 大 ; 5 难 以 忍 受 的 疼 痛 ; 6 即 将 发 生 脊 柱 不 稳 定 ; 7 需 要 明 确 病 理 诊 断 的 8 预 期 寿 命 大 于 12 周 疼 痛 分 类 及 治 疗 策 略 疼 痛 类 型 疼 痛 机 制 症 状 体 征 特 点 治 疗 策 略 肿 瘤 牵 拉 骨 膜 局 部 酸 痛, 咬 痛, 一 般 有 局 部 疼 痛 甾 体 类 药 物 治 疗 局 部 炎 症 刺 激 棘 突 叩 痛 椎 体 变 形 静 止 时 不 痛 机 械 性 疼 痛 坚 强 内 固 定 结 构 不 稳 活 动 时 疼 痛 神 经 根 受 压 神 经 根 支 配 区 症 状, 长 传 解 除 神 经 根 及 脊 髓 压 神 经 根 性 疼 痛 或 受 刺 激 导 束 症 状, 大 小 便 障 碍 迫 如 何 判 断 脊 柱 不 稳 定 目 前 还 没 有 统 一 的 评 估 方 法 White 等 根 据 椎 体 能 不 能 够 承 载 身 体 负 荷, 能 不 能 防 止 原 发 或 继 发 神 经 损 害, 顽 固 性 疼 痛 存 在 与 否, 有 无 椎 体 变 形 等 进 行 颈 椎 不 稳 定 的 评 估 对 于 胸 腰 椎 创 伤 患 者,Denis 将 脊 柱 分 为 前 中 后 三 柱 ( 前 柱 : 前 纵 韧 带 至 椎 体 前 1/2; 中 柱 : 椎 体 后 1/2 至 后 纵 韧 带 ; 后 柱 : 椎 体 的 后 方 结 构 ) 存 在 任 何 两 柱 的 损 伤 都 定 义 为 脊 柱 不 稳 定 Kostuik 和 Errico 在 Denis 三 柱 理 论 基 础 上, 将 脊 柱 从 正 中 间 分 出 左 右 两 部 分, 发 展 为 六 柱 理 论, 用 来 评 估 胸 腰 段 肿 瘤 的 稳 定 性 其 定 义 为 : 任 何 三 柱 受 累 都 存 在 脊 柱 不 稳 定 Taneichi 等 分 析 了 100 例 胸 腰 椎 溶 骨 性 病 变, 得 出 以 下 情 况 为 存 在 椎 体 不 稳 定 :1 胸 椎 (T1-T10) 椎 体 受 累 50-60%;2 或 椎 体 受 累 25-30% 并 伴 有 肋 椎 关 节 破 坏 ;3 胸 腰 段 及 腰 椎 (T10-L5) 椎 体 受 累 35-40%;4 或 椎 体 受 累 20-25% 伴 有 后 方 结 构 的 破 坏 上 述 各 种 评 估 方 法 各 有 优 劣 之 处, 应 综 合 考 虑 得 出 相 应 判 断 手 术 入 路 的 选 择 : 手 术 如 路 根 据 病 变 部 位 不 同 选 择 如 下 :1 对 于 病 灶 位 于 颈 椎 及 T1-T2 的 患 者, 采 用 沿 一 侧 胸 锁 乳 突 肌 切 口, 进 入 椎 体 前 方, 切 除 病 灶 植 骨 钢 板 内 固 定 ;2 上 胸 椎 (T1-T5) 采 用 侧 前 方 入 路, 掀 起 肩 胛 骨, 或 开 胸 入 路, 切 除 病 灶, 前 方 植 骨 或 应 用 人 工 椎 体, 行 前 方 固 定, 根 据 情 况, 部 分 病 例 行 后 方 固 定 ;3 病 灶 位 于 T5-T10 的 患 者, 留 置 单 腔 气 管 内 插 管 后, 选 择 经 胸 腔 入 路 如 果 有 大 块 肿 瘤 自 椎 体 向 一 侧 胸 腔 方 向 延 伸 时, 显 露 脊 柱 时 应 选 择 同 侧 胸 腔 如 果 患 者 曾 经 接 受 过 单 侧 胸 部 手 术, 则 优 先 选 择 经 对 侧 胸 腔 显 露 脊 柱 病 灶 位 于 T5,T6 时, 去 除 第 5 肋 骨 病 灶 位 于 T7-T10 时, 切 除 肿 瘤 所 在 水 平 上 一 节 段 的 肋 骨 ( 根 据 情 况, 分 别 切 除 第 肋 骨 ) 4 转 移 肿 瘤 位 于 T11 T12 时, 选 择 胸 腹 联 合 切 口 5 腰 段 (L1-L4) 行 大 麦 氏 切 口, 从 前 方 切 除 病 灶 6 L5 椎 体 的 破 坏, 先 行 后 方 固 定, 再 行 前 方 肿 瘤 切 除, 人 工 椎 体 或 髓 内 针 + 骨 水 泥 重 建 7 骶 骨 肿 瘤 采 用 后 路 切 除 为 主 有 人 主 张 应 用 单 纯 后 方 入 路, 从 后 方 切 除 前 方 肿 瘤, 应 用 椎 弓 根 内 固 定, 如 果 打 断 胸 肋 关 节 还 可 进 行 前 方 的 操 作 这 种 入 路 的 潜 在 问 题 是, 将 后 方 完 好 的 结 构 破 坏, 造 成 脊 柱 不 稳 定 加 重, 同 时 由 于 缺 损 较 大, 能 否 顺 利 愈 合 也 是 问 题 总 之, 转 移 癌 压 迫 脊 髓 一 般 都 来 自 前 方 椎 体 的 病 变, 因 此 从 前 方 进 行 减 压 和 切 除 肿 瘤 是 最 合 理 有 效 的 选 择 后 方 切 除 作 为 补 充, 适 用 于 : 肿 瘤 主 要 位 于 后 方 结 构, 严 重 的 脊 柱 后 凸 病 变 位 于 胸 腰 段, 病 变 为 两 个 或 更 多 的 相 邻 椎 体 对 于 不 能 施 行 前 路 手 术 的 病 人, 仍 应 该 考 虑 应 用 后 路 切 除 内 固 定 7

8 硬 膜 外 脊 髓 受 压 (MESCC) 的 治 疗 目 前 手 术 主 流 为 椎 板 减 压 + 坚 强 内 固 定 Witham 等 比 较 了 单 纯 放 疗 和 椎 板 减 压 内 固 定 + 放 疗, 结 果 手 术 组 术 后 功 能 明 显 优 于 放 疗 组 经 皮 椎 体 成 型 术 经 皮 椎 体 成 型 术 创 伤 小, 可 在 局 麻 下 进 行, 通 过 增 加 椎 体 强 度, 恢 复 部 分 椎 体 高 度 达 到 缓 解 疼 痛 的 目 的 骨 转 移 癌 椎 体 成 型 术 手 术 指 征 包 括 :(1) 溶 骨 性 病 变 ;(2) 椎 体 后 缘 完 整 ;(3) 由 于 椎 体 变 形 引 起 严 重 疼 痛, 但 不 能 耐 受 全 麻 手 术 者 ;(4) 不 存 在 明 确 的 神 经 根 受 压 的 症 状 和 体 征 ;(5) 其 他 治 疗 无 效 并 发 症 非 常 少 见, 包 括 : 骨 水 泥 外 漏 ; 造 成 硬 膜 受 压, 或 肺 栓 塞 等 其 他 治 疗 对 于 存 在 顽 固 性 疼 痛 的 不 适 合 做 肿 瘤 切 除 或 椎 体 成 型 术 的 患 者, 可 以 应 用 蛛 网 膜 下 置 管 止 痛 其 他 类 型 的 病 变 包 括 : 有 压 缩 但 不 存 在 脊 柱 不 稳 定 的 病 变, 病 变 已 经 确 诊 并 对 放 疗 敏 感, 神 经 系 统 检 查 稳 定 应 给 予 这 些 患 者 2 周 左 右 的 放 疗 目 前 已 经 有 很 多 的 放 疗 方 案, 最 常 用 的 方 案 是 : 每 天 3Gy, 一 共 10 天 的 方 案 应 该 注 意 的 是 对 于 已 经 运 动 功 能 丧 失 的 脊 髓 受 压 患 者 单 独 应 用 放 疗, 效 果 不 如 手 术 加 放 疗 对 于 缓 慢 生 长 的 恶 性 肿 瘤 ( 如 乳 腺 癌 / 肾 癌 ) 或 单 发 脊 柱 转 移 癌 ( 尤 其 原 发 肿 瘤 已 经 被 切 除 的 患 者 ) 可 以 有 选 择 的 在 放 疗 之 前 实 施 手 术 治 疗 新 模 式 的 放 疗 在 治 疗 脊 柱 转 移 癌 中 的 作 用 还 有 待 进 一 步 确 证, 但 是 对 于 先 前 已 进 行 手 术 和 常 规 放 疗 的 复 发 患 者, 还 是 应 考 虑 应 用 新 型 放 疗 顽 固 性 疼 痛 的 含 义 是 : 患 者 的 疼 痛 不 能 通 过 口 服 止 痛 药 物 缓 解, 或 患 者 不 能 耐 受 药 物 的 副 作 用 顽 固 性 疼 痛 根 据 脊 柱 稳 定 性, 病 变 的 范 围, 和 病 变 在 脊 柱 的 具 体 位 置 可 采 用 蛛 网 膜 下 置 管 止 痛, 肿 瘤 切 除 内 固 定, 或 椎 体 成 型 术 8

9 第 三 章 四 肢 长 骨 转 移 性 肿 瘤 治 疗 指 南 概 述 四 肢 长 骨 是 转 移 性 肿 瘤 的 好 发 部 位 之 一 股 骨 近 段 最 为 常 见, 其 次 为 肱 骨 近 段, 膝 关 节 和 肘 关 节 以 远 骨 转 移 癌 发 病 率 较 低 50% 以 上 的 肢 端 骨 转 移 癌 来 自 肺 癌 病 理 性 骨 折 是 长 骨 转 移 癌 的 严 重 并 发 症 与 普 通 骨 折 不 同, 病 理 性 骨 折 是 指 由 于 骨 强 度 降 低 而 发 生 于 正 常 活 动 或 轻 微 外 伤 后 的 骨 折 病 理 性 骨 折 是 导 致 骨 转 移 癌 患 者 死 亡 的 重 要 相 关 事 件, 在 治 疗 转 移 性 骨 病 (Metastatic Bone Disease, MBD) 时, 骨 科 医 生 应 积 极 采 取 各 种 措 施, 预 防 病 理 性 骨 折 的 发 生, 因 为 一 旦 出 现 病 理 性 骨 折, 病 人 的 生 存 期 明 显 缩 短, 生 活 质 量 显 著 下 降, 同 时 手 术 难 度 和 治 疗 成 本 大 幅 上 升 因 此 骨 科 医 生 必 须 为 四 肢 骨 转 移 癌 患 者 作 出 长 期 治 疗 计 划, 综 合 考 虑 病 理 性 骨 折 风 险 和 患 者 预 期 生 存 时 间, 继 而 选 择 最 为 优 化 的 治 疗 措 施 为 了 确 定 哪 些 病 人 需 要 预 防 性 固 定 以 防 止 病 理 性 骨 折 的 发 生, 应 进 行 准 确 和 可 靠 的 风 险 评 估 许 多 临 床 特 点 已 被 建 议 作 为 重 要 的 骨 折 风 险 因 素, 其 中 包 括 癌 症 的 类 型 ; 已 接 受 的 治 疗 ; 患 病 时 间 ; 肿 瘤 大 小 ; 病 灶 的 位 置 ; 病 变 为 溶 骨 性 或 成 骨 性 ; 病 变 是 否 引 起 症 状 等 四 肢 骨 转 移 癌 治 疗 的 最 终 目 的 是 在 患 者 的 生 存 期 内, 尽 快 减 轻 患 者 痛 苦, 提 供 坚 强 的 固 定, 尽 可 能 的 改 善 患 者 的 生 活 质 量, 恢 复 自 理 能 力 长 骨 转 移 癌 的 手 术 指 征 1 患 者 一 般 情 况 良 好, 预 期 生 存 期 大 于 12 周 2 术 前 评 估 确 定 手 术 治 疗 可 以 使 患 者 获 益 ( 术 后 患 者 可 以 早 期 开 始 活 动 或 便 于 护 理 ) 3 孤 立 转 移 灶, 原 发 灶 已 经 彻 底 切 除 或 可 治 愈 4 发 生 降 低 患 者 生 活 质 量 的 病 理 性 骨 折 5 从 事 日 常 活 动 时 发 生 病 理 性 骨 折 的 风 险 很 大 Mirels 评 分 大 于 9 分 X 线 平 片 50% 骨 皮 质 被 破 坏 病 变 直 径 超 过 2.5cm 股 骨 小 粗 隆 存 在 破 坏 上 肢 病 变 骨 折 几 率 低 于 下 肢, 预 防 性 固 定 指 征 应 更 为 严 格 6 放 疗 失 败 7 持 续 性 疼 痛 无 法 缓 解 者 长 骨 转 移 癌 的 手 术 原 则 1 手 术 操 作 的 目 的 是 防 止 病 理 性 骨 折 发 生, 或 恢 复 病 理 骨 折 的 连 续 性 2 尽 力 减 少 对 骨 周 围 软 组 织 的 损 伤 3 选 择 最 有 效 的 固 定 方 式, 使 患 者 术 后 最 短 时 间 内 恢 复 肢 体 功 能 4 皮 质 破 坏 不 严 重 者, 可 用 闭 合 性 髓 内 针 技 术 破 坏 广 泛 者 应 切 开 清 除 肿 瘤, 填 充 骨 水 泥 和 应 用 内 固 定 5 肿 瘤 应 可 能 切 除 彻 底 6 血 运 丰 富 者 术 前 可 行 动 脉 栓 塞 治 疗 7 尽 可 能 减 少 手 术 创 伤 和 手 术 相 关 死 亡 率 8 病 变 周 围 的 骨 和 软 组 织 条 件 适 宜 手 术, 可 以 获 得 坚 强 的 固 定 9

10 病 理 性 骨 折 的 风 险 预 测 病 人 因 素 肿 瘤 来 源 肿 瘤 的 病 理 类 型 是 影 响 骨 折 风 险 的 重 要 因 素 乳 腺 癌 在 所 有 发 生 骨 转 移 的 恶 性 肿 瘤 中 所 占 比 例 最 高,60% 以 上 为 溶 骨 性 破 坏, 乳 腺 癌 患 者 的 存 活 时 间 较 长, 病 理 骨 折 的 风 险 随 着 发 生 转 移 的 时 间 延 长 而 逐 渐 增 加 使 用 三 苯 氧 胺 药 物 治 疗 的 患 者 会 出 现 严 重 的 骨 质 疏 松, 病 理 性 骨 折 的 发 生 率 随 之 增 加 放 射 治 疗 同 样 增 加 病 理 性 骨 折 的 风 险 前 列 腺 癌 通 常 出 现 成 骨 性 转 移, 骨 折 几 率 较 低, 但 也 有 研 究 证 实 成 骨 性 转 移 会 降 低 骨 的 纵 向 强 度, 尤 其 是 在 股 骨 近 端 等 高 危 区 域 肺 癌 恶 性 程 度 高, 一 旦 发 生 骨 转 移 生 存 期 相 对 较 短, 因 此 患 者 出 现 病 理 性 骨 折 的 几 率 低 于 前 列 腺 癌 和 乳 腺 癌, 但 随 着 近 年 来 内 科 治 疗 的 发 展, 患 者 预 后 明 显 改 善, 病 理 性 骨 折 的 发 生 率 逐 渐 增 加 肺 癌 骨 转 移 80% 以 上 为 单 纯 溶 骨 破 坏, 发 生 病 理 性 骨 折 风 险 较 高 一 部 分 肺 癌 骨 转 移 可 发 生 肘 和 膝 以 远 的 肢 端 这 些 病 灶 常 常 疼 痛 剧 烈, 但 病 理 性 骨 折 发 生 的 几 率 较 低 甲 状 腺 癌 骨 转 移 的 发 生 率 在 60% 左 右, 病 变 常 为 溶 骨 性 破 坏, 同 时 甲 状 腺 癌 患 者 可 以 长 期 存 活 ( 中 位 生 存 期 在 4 年 左 右 ), 因 此 病 理 性 骨 折 的 风 险 很 高 肾 细 胞 癌 骨 转 移 的 发 生 率 约 为 25% 以 上, 可 呈 溶 骨 性 或 膨 胀 性 破 坏, 伴 有 软 组 织 包 块, 肿 瘤 血 运 丰 富, 病 理 性 骨 折 的 风 险 较 高, 同 时 手 术 难 度 和 风 险 较 大 在 治 疗 肾 癌 骨 转 移 时 应 注 意 手 术 方 式 的 选 择, 因 为 部 分 病 例 是 可 治 愈 性 的 病 人 因 素 曾 接 受 治 疗 骨 转 移 病 灶 接 受 放 射 治 疗 后 出 现 病 理 性 骨 折 的 风 险 会 随 之 增 加 Keene 等 人 研 究 发 现 18% 的 乳 腺 癌 骨 转 移 病 人 接 受 放 射 治 疗 后 出 现 病 理 性 骨 折 其 他 研 究 显 示 放 疗 后 骨 折 发 生 率 高 达 26%-41% Harrington 的 理 论 认 为, 放 疗 增 加 病 理 性 骨 折 的 发 生 率 是 因 为 它 导 致 肿 瘤 部 位 暂 时 性 的 强 度 下 降, 这 与 放 疗 后 成 骨 过 程 受 到 抑 制 有 关 Beals 和 Snell 的 研 究 显 示, 只 有 4% 的 骨 转 移 病 灶 在 接 受 放 疗 后 出 现 成 骨 性 修 复 针 对 前 列 腺 癌 的 一 些 辅 助 治 疗 可 能 会 增 加 病 理 性 骨 折 的 风 险, 这 些 治 疗 包 括 LHRH 促 效 剂 去 势 手 术 和 放 疗 等 有 研 究 显 示, 病 人 接 受 LHRH 促 效 剂 治 疗 后, 发 生 病 理 性 骨 折 的 比 例 达 到 9%, 明 显 高 于 未 接 受 治 疗 的 同 类 病 人 病 人 因 素 疼 痛 转 移 性 骨 病 患 者 产 生 疼 痛 的 原 因 包 括 : 肿 瘤 体 积 增 大 ; 周 围 水 肿 ; 骨 内 压 升 高 以 及 骨 强 度 下 降 造 成 的 微 骨 折 研 究 证 实 肿 瘤 组 织 对 骨 的 压 迫 可 刺 激 各 种 疼 痛 介 质 的 释 放, 其 中 包 括 前 列 腺 素 缓 激 肽 组 织 胺 等 此 外, 肿 瘤 对 骨 骼 的 侵 犯, 还 可 导 致 机 械 刺 激 性 感 受 器 和 伤 害 性 感 受 器 的 活 化, 从 而 导 致 疼 痛 加 重 对 于 疼 痛 是 否 可 以 作 为 判 断 病 理 性 骨 折 危 险 因 素 的 指 标 还 存 在 争 议 Fidler 认 为 疼 痛 并 不 能 作 为 病 理 性 骨 折 危 险 因 素 的 评 判 指 标, 因 为 在 其 研 究 的 病 理 性 骨 折 病 例 中 只 有 一 半 病 人 主 诉 疼 痛 Keene 等 人 研 究 发 现 存 在 骨 痛 症 状 的 骨 转 移 癌 患 者 中 仅 11% 发 生 病 理 性 骨 折 但 其 他 一 些 学 者 认 为 持 续 性 疼 痛 无 法 通 过 药 物 或 放 疗 缓 解 疼 痛 同 时 伴 有 溶 骨 性 破 坏 与 活 动 密 切 相 关 的 疼 痛 是 预 防 性 内 固 定 的 指 征 病 变 因 素 病 灶 大 小 A. 病 变 超 过 2.5cm Beals 和 Snell( 年 ) 分 析 了 两 组 乳 腺 癌 股 骨 转 移 的 病 例, 在 第 一 个 系 列 研 究 中, 他 们 发 现, 19 例 病 理 性 骨 折 患 者 中 58% 的 骨 折 按 照 以 下 标 准 是 可 预 见 的 : 累 及 股 骨 皮 质 的 病 变 范 围 在 2.5cm 以 上 ; 或 位 于 其 他 部 位 大 小 相 同 的 病 变 同 时 伴 有 疼 痛 在 第 二 个 系 列 研 究 中, 运 用 上 述 标 准 评 估 高 危 患 者 后 进 行 预 防 性 的 内 固 定, 病 理 性 骨 折 的 发 生 率 由 32% 降 至 9% Parrish 和 Murray 运 用 上 述 标 准 作 为 预 防 性 内 固 定 的 指 征, 结 果 显 示 患 者 骨 折 发 生 率 明 显 下 降, 且 明 显 改 善 其 生 活 质 量 10

11 B. 皮 质 破 坏 >50%:1973 年, Fidler 对 19 例 股 骨 病 理 性 骨 折 患 者 进 行 回 顾 性 研 究, 结 果 显 示, 全 部 患 者 皮 质 破 坏 范 围 大 于 50% 基 于 这 一 数 据, 他 建 议 长 骨 皮 层 破 坏 超 过 一 半 的 患 者 应 接 受 预 防 性 的 内 固 定 1981 年,Fidler 又 回 顾 分 析 了 另 一 组 66 例 患 者 100 处 长 骨 转 移 的 资 料, 结 果 印 证 了 他 之 前 提 出 的 预 防 性 内 固 定 标 准 他 发 现 皮 质 破 坏 大 于 75% 的 病 例 骨 折 发 生 率 为 80%, 当 破 坏 范 围 低 于 50% 时, 骨 折 发 生 率 仅 为 2.3% 1982 年,Harrington 提 出 对 于 皮 质 破 坏 大 于 70% 的 病 例 应 采 取 髓 内 针 固 定 Mirels 发 现 当 长 骨 周 径 破 坏 小 于 1/3 时, 病 理 性 骨 折 的 发 生 率 仅 为 5%, 而 当 病 变 大 于 2/3 时, 骨 折 发 生 率 增 至 81% 在 临 床 工 作 中 准 确 测 量 转 移 灶 的 大 小 有 时 很 困 难,1986 年, Keene 回 顾 性 研 究 了 203 名 乳 腺 癌 患 者 的 股 骨 转 移 灶 结 果 显 示,57% 的 转 移 灶 不 能 准 确 地 通 过 X 光 测 量 其 大 小, 因 为 病 灶 缺 乏 一 个 明 确 边 界 Hipp 等 人 也 发 现, 在 不 同 观 测 者 之 间 同 一 病 灶 的 测 量 存 在 很 大 差 异 CT 和 MRI 测 量 的 准 确 性 优 于 X 线 病 变 因 素 转 移 灶 的 位 置 所 有 长 骨 转 移 癌 中, 病 理 骨 折 发 生 率 不 到 20%, 但 一 半 以 上 发 生 在 股 骨 近 段, 作 用 于 粗 隆 下 的 应 力 大 于 长 骨 的 任 何 部 位, 可 高 达 体 重 的 6 倍 Zickel 和 Mourandian 分 析 了 34 例 股 骨 近 端 转 移 癌 病 例 后 得 出 结 论, 股 骨 转 子 周 围 的 骨 破 坏 范 围 即 使 很 小, 同 样 有 很 高 的 骨 折 风 险, 应 采 取 预 防 性 的 内 固 定 上 肢 承 受 应 力 相 对 较 少, 病 理 骨 折 几 率 远 低 于 下 肢, 但 前 臂 经 常 处 于 旋 前 旋 后 应 力 之 下, 骨 折 几 率 较 大, 应 引 起 足 够 重 视 位 于 长 骨 中 心 的 病 变 对 骨 强 度 的 影 响 较 小, 而 偏 心 生 长 的 病 灶 会 导 致 骨 折 风 险 增 加 病 变 因 素 溶 骨 病 变 和 成 骨 病 变 在 骨 转 移 癌 病 灶 中 成 骨 和 溶 骨 改 变 往 往 同 时 存 在 大 多 数 学 者 均 发 现 溶 骨 破 坏 存 在 较 高 的 病 理 性 骨 折 风 险 Mirels 报 道 溶 骨 性 病 变 骨 折 发 生 率 为 48%, 混 合 性 病 变 为 32%, 而 成 骨 性 改 变 者 几 乎 未 见 病 理 性 骨 折 而 Hipp 的 研 究 显 示 成 骨 性 病 灶 增 加 了 骨 的 强 度, 但 降 低 骨 硬 度, 因 此 同 样 存 在 病 理 性 骨 折 风 险 Mirels 评 分 1989 年,Mirels 回 顾 性 研 究 了 38 例 患 者 的 78 处 长 骨 骨 转 移 癌 病 变 后 制 定 了 Mirels 评 分 系 统, 以 量 化 病 理 骨 折 的 风 险 与 以 往 的 研 究 不 同,Mirels 归 纳 了 骨 转 移 癌 病 变 的 4 个 不 同 特 点, 从 而 建 立 一 个 更 可 靠 的 风 险 评 估 体 系 评 分 中 的 4 个 变 量 分 别 是 : 病 灶 的 位 置 ( 上 肢 下 肢 转 子 周 围 ); 疼 痛 程 度 ( 轻 度 中 度 重 度 ); 病 变 类 型 ( 溶 骨 型 成 骨 型 混 合 型 ); 皮 质 破 坏 程 度 (<1/3 1/3-2/3 >2/3) Mirels 评 分 合 计 12 分, 小 于 或 等 于 7 分 表 明 病 理 性 骨 折 风 险 较 低 (<4%);8 分 时 骨 折 风 险 为 15%, 而 9 分 时 骨 折 风 险 达 到 33% 当 评 分 大 于 9 分 时 应 进 行 预 防 性 内 固 定 Mirels' 评 分 变 量 Score 评 分 部 位 上 肢 下 肢 转 子 周 围 疼 痛 轻 度 中 度 重 度 病 变 性 质 成 骨 性 混 合 溶 骨 性 病 变 大 小 <1/3 1/3-2/3 >2/3 总 结 Mirels 评 分 系 统 是 可 靠 的 风 险 评 估 体 系, 尽 管 严 格 遵 循 Mirels 评 分 系 统 可 能 会 导 致 一 定 程 度 上 的 过 度 医 疗, 但 是 一 旦 患 者 出 现 病 理 性 骨 折, 后 果 将 更 为 严 重 上 文 中 部 分 因 素 在 Mirels 评 分 系 统 中 未 被 归 纳, 但 同 样 有 重 要 意 义, 因 此 在 评 分 过 程 中 可 酌 情 修 正 : 例 如 病 变 区 域 接 受 放 疗 或 患 者 长 期 服 用 三 苯 氧 胺, 评 分 可 向 上 浮 动 11

12 上 肢 长 骨 转 移 癌 上 肢 长 骨 和 肩 胛 带 骨 的 转 移 性 肿 瘤 占 全 身 骨 转 移 癌 的 20%,50% 以 上 发 生 在 肱 骨 症 状 以 疼 痛 为 主, 一 旦 发 生 病 理 性 骨 折, 严 重 影 响 包 括 手 在 内 的 上 肢 活 动, 使 病 人 生 活 质 量 明 显 受 损 骨 折 不 愈 合 率 高 于 50%,ISOLS 评 分 功 能 不 佳 者 也 在 50% 以 上 上 肢 骨 转 移 癌 治 疗 手 术 原 则 是 在 最 短 的 时 间 内 提 供 坚 强 的 内 固 定, 从 而 恢 复 患 者 的 生 活 自 理 能 力, 改 善 生 活 质 量 对 于 同 时 累 及 上 下 肢 的 病 变 而 言, 坚 强 的 上 肢 固 定 可 恢 复 扶 拐 能 力, 对 下 肢 病 灶 的 护 理 与 锻 炼 治 疗 尤 为 重 要 常 见 的 手 术 方 式 包 括 髓 内 针 钢 板 和 人 工 假 体 骨 水 泥 常 用 于 填 充 大 块 骨 缺 损 同 时 提 供 辅 助 的 支 撑 作 用 通 常 认 为 下 肢 长 骨 皮 质 破 坏 大 于 50% 是 病 理 性 骨 折 的 危 险 因 素, 而 在 上 肢, 破 坏 范 围 大 于 75% 被 认 为 是 濒 临 骨 折 的 指 标, 此 时 患 者 在 日 常 生 活 ( 拧 开 瓶 盖 抬 举 轻 物 床 上 翻 身 等 ) 中 发 生 病 理 性 骨 折 的 风 险 大 增 纯 溶 骨 性 的 破 坏 更 易 发 生 病 理 性 骨 折 骨 干 部 位 的 破 坏 比 骨 端 或 干 骺 端 更 易 发 生 骨 折 疼 痛 有 时 是 发 生 病 理 性 骨 折 的 征 兆 肱 骨 近 端 标 准 的 肱 骨 头 假 体 用 于 修 复 肱 骨 头 和 肱 骨 颈 部 的 缺 损, 采 用 胸 大 肌 三 角 肌 入 路, 切 除 肱 骨 头 后, 髓 腔 内 病 灶 予 以 刮 除, 皮 质 骨 尽 可 能 保 留, 假 体 采 用 长 柄 骨 水 泥 固 定, 尽 可 能 保 留 肱 骨 原 有 长 度 在 肱 骨 近 端, 根 据 病 变 破 坏 范 围 不 同, 通 常 可 采 用 骨 水 泥 填 充 + 钢 板 内 固 定 或 长 柄 半 肩 关 节 假 体 置 换 的 手 术 方 式 如 果 患 者 预 期 生 存 期 较 长, 还 可 以 选 择 同 种 异 体 骨 复 合 假 体 当 采 取 假 体 置 换 的 手 术 时, 应 注 意 肱 骨 上 端 假 体 的 悬 吊, 以 免 发 生 偏 移 或 脱 位 术 中 尽 可 能 保 留 肌 肉 和 肩 袖, 必 要 时 可 采 取 骨 膜 下 切 除 假 体 采 用 骨 水 泥 固 定, 肌 肉 关 节 囊 和 周 围 软 组 织 重 建 后 充 分 覆 盖 假 体 肱 骨 上 段 假 体 最 大 的 问 题 是 肱 骨 头 半 脱 位, 此 外 为 保 证 肩 关 节 周 围 软 组 织 修 复 术 后 需 应 用 吊 带 或 固 定 器 悬 吊 制 动 6-8 周 假 体 置 换 术 会 导 致 一 些 早 期 并 发 症 ( 感 染 血 肿 脱 位 和 半 脱 位 ), 但 远 期 发 生 内 固 定 失 败 的 机 率 很 低 肱 骨 干 肱 骨 干 部 位 转 移 性 病 变 建 议 使 用 带 锁 髓 内 针 固 定, 可 以 固 定 从 肱 骨 外 科 颈 至 髁 上 5-6cm 的 区 域, 可 同 时 辅 以 骨 水 泥 内 固 定 应 力 求 牢 固, 如 果 肱 骨 干 已 经 发 生 骨 折 或 锁 钉 固 定 不 够 牢 固, 术 后 应 给 与 外 固 定 架 支 具 在 实 施 闭 合 髓 内 针 固 定 时, 手 术 中 应 从 进 钉 孔 处 取 出 部 分 活 检 标 本 进 行 组 织 病 理 学 分 析 如 果 病 灶 长 度 不 超 过 3-4cm, 还 可 选 择 肱 骨 中 段 截 除 后 短 缩 钉 板 系 统 配 合 骨 水 泥 同 样 可 用 于 肱 骨 固 定 钉 板 系 统 与 髓 内 针 的 固 定 效 果 无 显 著 差 异 髓 内 针 优 点 包 括 (1) 对 肱 骨 保 护 范 围 比 较 长 (2) 手 术 创 面 比 钢 板 固 定 小 (3) 通 过 近 端 和 远 端 锁 钉 可 以 达 到 坚 强 的 固 定 (4) 在 打 入 髓 内 针 之 前 可 在 病 灶 区 域 填 充 水 泥 缺 点 主 要 是 肩 袖 损 伤 和 肩 关 节 僵 直 髓 内 针 的 打 入 方 式 包 括 开 放 和 闭 合 两 种, 各 有 优 缺 点 对 于 一 侧 皮 质 完 好 但 即 将 发 生 病 理 性 骨 折 的 患 者 来 说, 闭 合 髓 内 针 固 定 是 很 好 的 选 择 如 果 破 坏 范 围 很 大, 闭 合 髓 内 针 可 能 欠 牢 固 当 破 坏 区 域 非 常 大 时 应 选 择 开 放 条 件 下 髓 内 针 内 固 定, 因 为 这 样 可 以 在 骨 缺 损 处 填 充 骨 水 泥, 通 常 的 操 作 时 在 髓 腔 内 填 充 好 水 泥, 然 后 在 导 丝 的 引 导 下 置 入 髓 内 针, 位 置 满 意 后 待 骨 水 泥 硬 化 另 一 种 选 择 是 先 确 切 固 定 髓 内 针, 然 后 在 髓 内 针 周 围 填 入 骨 水 泥, 这 种 操 作 虽 然 简 单, 但 持 久 性 和 牢 固 性 不 如 前 者 开 放 髓 内 针 固 定 的 缺 点 包 括 术 野 暴 露 范 围 大 ; 肿 瘤 出 血 多 ; 术 后 伤 口 延 期 愈 合 的 比 率 较 高 等 钢 板 固 定 既 可 以 应 用 于 骨 折 的 预 防, 也 可 以 应 用 于 骨 折 后 修 复 重 建 钢 板 固 定 最 大 的 优 点 是 可 以 使 肩 袖 不 受 损 害 钢 板 固 定 的 必 要 条 件 是 病 变 近 端 和 远 端 的 骨 皮 质 完 整 在 部 分 情 况 下, 可 将 受 累 肱 骨 截 除, 使 上 肢 短 缩 2-5cm 对 于 未 发 生 骨 折 的 病 例, 在 充 分 暴 露 病 灶 12

13 后 尽 可 能 彻 底 刮 除, 髓 腔 内 填 充 骨 水 泥, 待 水 泥 硬 化 后 安 装 钢 板 和 螺 钉 对 于 已 经 发 生 病 理 性 骨 折 的 病 例, 在 清 除 病 变 后 髓 腔 内 填 塞 水 泥, 然 后 将 骨 折 复 位 并 置 入 钢 板 螺 钉 如 果 选 择 固 定 后 填 充 骨 水 泥, 可 应 用 5ml 注 射 器 将 骨 水 泥 注 入 髓 腔 两 端 插 入 型 假 体 可 修 复 肱 骨 中 段 的 大 段 骨 缺 损, 同 时 保 留 肱 骨 近 端 和 远 端 的 关 节 面 该 装 置 同 时 可 用 于 骨 干 部 位 内 固 定 失 败 的 病 例 两 端 插 入 型 假 体 仍 处 于 研 发 阶 段, 部 分 问 题 尚 未 解 决 肱 骨 远 端 和 肘 关 节 附 近 肱 骨 远 端 的 病 变 无 法 采 取 髓 内 针 固 定 者 可 应 用 钢 板 螺 钉 和 骨 水 泥 固 定 术 中 应 尽 可 能 避 免 破 坏 鹰 嘴, 因 为 术 后 放 疗 极 易 导 致 骨 不 连 的 发 生 当 病 变 范 围 很 大 时, 也 可 采 用 肘 关 节 假 体 置 换 术 全 肘 关 节 置 换 可 用 于 重 建 肱 骨 远 端 关 节 面 并 填 充 肱 骨 远 端 缺 损, 肱 骨 远 端 受 累 需 行 关 节 置 换 的 情 况 并 不 常 见, 通 常 采 用 肘 关 节 后 方 入 路, 术 中 应 尽 可 能 保 留 肱 骨 内 外 髁, 从 而 尽 快 恢 复 正 常 的 肘 关 节 屈 伸 功 能 尺 桡 骨 发 生 在 尺 桡 骨 的 转 移 性 肿 瘤 非 常 少 见, 但 绝 大 多 数 病 例 需 要 进 行 外 科 干 预, 这 是 因 为 前 臂 旋 前 和 旋 后 的 动 作 使 尺 桡 骨 始 终 处 于 扭 转 力 的 负 荷 之 下, 极 易 发 生 病 理 性 骨 折 病 理 性 骨 折 一 旦 发 生, 患 肢 手 的 功 能 将 受 到 严 重 影 响, 同 时 伴 有 剧 烈 疼 痛 ( 骨 筋 膜 室 综 合 征 ) 因 此 对 于 尺 桡 骨 转 移 性 肿 瘤 造 成 的 骨 缺 损, 建 议 进 行 预 防 性 内 固 定 固 定 方 式 以 钢 板 固 定 为 主, 同 时 局 部 填 充 骨 水 泥 如 骨 破 坏 非 常 严 重, 可 行 瘤 骨 截 除, 尺 骨 病 变 累 及 肘 关 节 面 可 行 全 肘 关 节 置 换, 桡 骨 病 变 累 及 腕 关 节 可 行 腓 骨 代 桡 骨 术, 其 他 部 位 截 骨 可 予 以 旷 置 上 肢 带 骨 肩 胛 骨 和 锁 骨 同 样 是 骨 转 移 性 肿 瘤 的 好 发 部 位, 如 果 没 有 发 生 病 理 性 骨 折 且 未 累 及 肩 关 节 一 般 无 需 手 术 治 疗 方 法 以 外 照 射 放 疗 为 主 邻 近 肩 关 节 的 病 变 如 果 造 成 肱 骨 头 的 破 坏, 可 行 半 肩 关 节 置 换 术 ( 手 术 中 注 意 事 项 见 肱 骨 近 端 ) 锁 骨 骨 折 可 行 钢 板 固 定 + 骨 水 泥 填 充 对 于 放 疗 无 法 控 制 或 疼 痛 剧 烈 的 病 变 可 行 局 部 切 除 下 肢 长 骨 转 移 癌 股 骨 近 端 不 仅 是 长 骨 转 移 癌 最 常 发 生 的 部 位, 而 且 是 下 肢 的 负 重 骨, 承 受 着 最 大 的 生 物 压 力 因 此, 股 骨 近 端 的 病 理 性 骨 折 或 潜 在 的 病 理 骨 折 就 成 为 比 较 普 遍 的 问 题 股 骨 近 端 转 移 癌 病 理 性 骨 折 的 愈 合 率 与 原 发 疾 病 相 关, 并 且 与 整 体 的 预 后 密 切 相 关 肺 癌 骨 转 移 所 导 致 的 病 理 骨 折 术 后 愈 合 率 为 0%, 因 为 这 些 病 人 很 少 能 生 存 超 过 6 个 月 乳 腺 癌 和 前 列 腺 癌 以 及 骨 髓 瘤 的 骨 折 愈 合 率 会 比 较 高 在 制 定 治 疗 计 划 时, 尤 其 是 要 行 股 骨 近 端 病 变 的 外 科 治 疗 时, 要 评 估 定 位 其 他 可 能 受 累 的 薄 弱 环 节 ( 髋 臼 和 股 骨 远 端 ) 股 骨 颈 和 股 骨 头 单 纯 内 固 定 治 疗 (DHS) 适 用 于 皮 质 相 对 完 整 的 潜 在 病 理 性 骨 折 患 者 如 已 经 发 生 骨 折 应 用 单 纯 内 固 定 具 有 很 高 的 失 败 率, 此 时 建 议 采 用 关 节 置 换 术 根 据 病 变 的 范 围 可 选 用 标 准 骨 水 泥 型 髋 关 节 假 体 或 定 制 骨 水 泥 型 假 体 如 果 股 骨 远 端 存 在 病 变, 可 应 用 长 柄 假 体, 并 根 据 需 要 选 择 直 柄 或 弓 形 柄 来 适 应 远 端 髓 腔 在 同 侧 髋 臼 未 受 累 的 情 况 下, 应 尽 量 选 择 半 髋 双 动 假 体 大 多 数 研 究 表 明, 对 于 转 移 癌 的 病 人, 他 们 的 预 期 寿 命 比 较 短, 应 用 假 体 置 换 术 取 得 的 临 床 结 果 是 比 较 满 意 的 关 节 置 换 术 治 疗 股 骨 近 端 转 移 癌 仍 有 两 点 要 注 意 : 股 骨 假 体 柄 的 长 度 和 同 侧 髋 臼 受 累 时 的 处 理 (1) 股 骨 假 体 柄 长 度 当 股 骨 颈 发 生 病 理 性 骨 折, 远 端 股 骨 同 时 存 在 明 确 的 转 移 灶 时, 假 体 的 髓 腔 柄 要 超 过 病 变 远 端 至 少 两 个 股 骨 直 径 即 使 没 有 证 据 表 明 骨 折 远 端 存 在 病 变, 也 应 尽 量 应 用 长 柄 假 体 但 应 用 骨 水 泥 型 长 柄 假 体 同 时 增 加 了 栓 塞 并 发 症 和 心 脏 事 件 采 用 恰 当 的 外 科 操 作 和 麻 醉 方 式 可 以 降 低 发 生 这 些 并 发 症 的 危 险, 包 括 : 远 端 髓 腔 减 压 小 心 的 扩 髓 脉 冲 式 冲 洗 髓 腔 吸 净 残 留 的 碎 屑 避 免 高 压 灌 注 骨 水 泥 充 分 的 水 化 和 维 持 血 压 等 (2) 同 侧 髋 臼 转 移 13

14 当 存 在 确 切 的 同 侧 髋 臼 病 变 时, 应 根 据 骨 质 破 坏 的 范 围 同 时 行 髋 臼 重 建 全 髋 置 换 术 比 半 髋 置 换 术 具 有 更 多 的 不 利 因 素, 包 括 : 术 后 不 稳 定 ( 尤 其 是 股 骨 距 或 股 骨 近 端 被 切 除 时 ), 出 血 多, 增 加 手 术 时 间 如 果 影 像 学 已 经 证 实 髋 臼 的 转 移 性 病 变, 计 划 行 全 髋 置 换 术, 则 建 议 用 骨 水 泥 型 臼 杯 粗 隆 间 病 理 骨 折 粗 隆 间 病 理 骨 折 的 治 疗 可 以 应 用 假 体 置 换 术 或 骨 水 泥 辅 助 的 内 固 定 术 两 种 方 法 各 有 其 优 缺 点 (1) 内 固 定 术 粗 隆 间 病 理 骨 折 的 传 统 治 疗 方 法 是 病 灶 刮 除, 骨 水 泥 填 充,DHS( 动 态 髋 关 节 螺 钉 ) 内 固 定 这 种 治 疗 方 法 的 优 势 在 于 保 留 了 患 者 自 己 的 髋 关 节, 并 且 外 科 医 生 对 DHS 的 应 用 也 比 较 熟 悉 术 中 需 要 用 骨 水 泥 重 建 内 侧 壁 存 在 的 问 题 是 应 用 DHS 固 定 不 能 保 护 股 骨 远 端 潜 在 的 病 理 骨 折 风 险, 当 病 变 向 股 骨 远 端 发 展 时 也 不 能 起 到 相 应 的 保 护 作 用 髓 内 固 定 装 置 也 适 用 于 粗 隆 间 病 理 骨 折 的 病 人 对 于 骨 质 好 的 病 人, 可 采 用 闭 合 复 位, 打 入 髓 内 针 而 不 应 用 骨 水 泥, 并 可 通 过 髋 关 节 滑 动 螺 钉 实 现 断 端 加 压 对 于 骨 质 受 损 的 病 人 则 应 辅 以 骨 水 泥 填 充 或 直 接 进 行 假 体 置 换 长 的 髓 内 固 定 装 置 理 论 上 可 保 护 股 骨 全 长, 有 预 防 远 端 骨 折 的 优 势 (2)Calcar 股 骨 距 型 假 体 置 换 术 当 粗 隆 间 病 理 性 骨 折 选 择 关 节 置 换 术 时 应 选 择 股 骨 距 型 假 体 (calcar 假 体 ), 尤 其 适 用 于 小 粗 隆 及 小 粗 隆 以 下 完 好 的 粗 隆 间 病 变, 该 型 假 体 可 恢 复 肢 体 长 度 和 恢 复 关 节 稳 定 性 当 大 粗 隆 或 粗 隆 下 骨 质 不 足 时, 建 议 使 用 股 骨 上 段 假 体 该 两 型 假 体 所 施 行 的 半 髋 关 节 置 换 术 比 起 全 髋 置 换 术 而 言 更 具 有 关 节 的 内 在 稳 定 性 两 型 假 体 都 具 有 标 准 柄 和 加 长 柄 的 设 计, 为 支 持 远 端 病 变 提 供 保 证 在 进 行 病 理 骨 折 的 治 疗 中, 强 烈 建 议 应 用 骨 水 泥 固 定 假 体 的 长 柄, 不 推 荐 应 用 长 入 型 非 骨 水 泥 型 假 体 对 于 这 些 预 期 寿 命 较 短 的 病 人, 骨 水 泥 型 假 体 的 寿 命 足 够 维 持 它 的 功 能 关 节 置 换 术 和 内 固 定 术 都 面 临 感 染 的 危 险, 当 内 固 定 失 败 后 再 进 行 假 体 置 换 将 导 致 更 高 的 感 染 率 其 他 并 发 症 包 括 : 关 节 不 稳 定 脱 位 大 转 子 骨 折 等 Mayo 临 床 医 学 院 应 用 股 骨 距 型 假 体 治 疗 28 例 粗 隆 间 病 理 骨 折 患 者, 假 体 保 有 率 为 93 %(26/28) 但 是 包 括 3 例 感 染 和 1 例 不 稳 定 在 内 的 整 体 并 发 症 发 生 率 高 达 29%(8/28) 如 此 之 高 的 并 发 症 发 生 率 从 一 个 侧 面 反 映 了 关 节 置 换 术 比 内 固 定 术 要 更 加 的 复 杂 关 节 不 稳 定 发 生 率 较 低 与 应 用 半 髋 关 节 置 换 术 有 关 与 此 相 反,McLaughlin 和 Harris 在 1996 年 报 道 了 应 用 股 骨 距 型 假 体 进 行 全 髋 置 换 术, 术 后 关 节 脱 位 的 发 生 率 高 达 21%(8/38) 粗 隆 下 病 理 骨 折 治 疗 粗 隆 下 病 理 骨 折 的 方 法 有 重 建 髓 内 针 和 股 骨 近 端 假 体 置 换 从 生 物 力 学 的 角 度 讲, 作 用 于 粗 隆 下 的 应 力 大 于 长 骨 的 任 何 部 位, 可 高 达 体 重 的 6 倍 对 于 该 部 位 的 病 理 骨 折 期 望 其 愈 合 是 不 太 现 实 的, 标 准 的 粗 隆 下 内 固 定 装 置, 如 : 滑 动 钢 板, 动 态 髁 螺 钉 都 有 难 以 忍 受 的 高 失 败 率, 目 前 已 经 基 本 弃 用 髓 内 固 定 成 为 这 一 部 位 的 标 准 内 固 定 方 式 当 患 者 并 发 骨 质 疏 松, 不 足 以 维 持 髓 内 固 定 的 稳 定 性 时, 可 应 用 股 骨 近 端 重 建 假 体 但 是 髓 内 固 定 具 有 价 格 低 廉 的 优 点, 并 可 避 免 假 体 潜 在 的 不 稳 定, 因 此 值 得 推 荐, 但 是 对 于 病 变 严 重 的 患 者 以 及 内 固 定 失 败 的 患 者 还 是 要 应 用 股 骨 近 端 假 体 置 换 (1) 髓 内 固 定 目 前 各 个 厂 家 的 产 品 大 都 以 Russell-Taylor 重 建 髓 内 针 为 模 板 ( 第 二 代 髓 内 针 ), 他 的 特 点 是 具 有 两 枚 打 入 股 骨 颈 的 螺 钉, 并 且 具 有 远 端 锁 定 功 能, 在 治 疗 粗 隆 下 病 理 骨 折 方 面 具 有 很 少 的 并 发 症 在 力 学 实 验 中, 这 类 髓 内 针 可 因 头 钉 从 股 骨 头 脱 出 而 失 效, 因 此 在 骨 质 不 好 的 病 例 中, 应 辅 以 骨 水 泥 增 强 内 固 定 的 稳 定 性 (2) 股 骨 近 端 置 换 假 体 一 般 而 言, 只 有 当 股 骨 近 端 转 移 癌 发 生 了 下 面 两 种 情 况 时, 应 选 用 股 骨 近 端 假 体 第 14

15 一 种 情 况 是 : 股 骨 近 端 骨 质 受 到 了 广 泛 的 破 坏, 不 能 够 应 用 内 固 定 或 股 骨 距 型 置 换 假 体, 或 即 使 能 应 用 也 不 能 很 好 的 缓 解 疼 痛, 并 提 供 足 够 的 稳 定 性 对 于 这 类 病 例, 大 部 分 情 况 下, 病 变 的 范 围 都 由 股 骨 颈 或 股 骨 头 区 域 延 伸 至 粗 隆 下 水 平 第 二 种 情 况 是 : 以 前 应 用 的 内 固 定 或 股 骨 距 型 置 换 假 体 失 败, 由 于 骨 量 的 丢 失 无 法 再 次 进 行 相 应 的 固 定, 此 时 可 以 应 用 股 骨 近 端 置 换 假 体 股 骨 近 端 置 换 假 体 的 优 点 包 括 : 可 以 替 代 股 骨 近 端 所 有 的 薄 弱 骨 质, 置 换 任 何 尺 寸 的 骨 缺 损, 可 以 很 好 的 缓 解 疼 痛, 远 端 的 病 变 也 可 以 通 过 长 柄 有 效 的 跨 越 固 定 但 是, 这 类 假 体 也 存 在 着 以 下 缺 点 : 首 先, 这 一 类 型 假 体 的 价 格 比 起 其 他 的 固 定 方 法 要 贵 对 于 预 期 寿 命 较 短 的 患 者, 比 如 肺 癌 骨 转 移 的 患 者, 这 一 因 素 要 着 重 的 考 虑 进 去 其 次, 股 骨 近 端 切 除 重 建 术 比 股 骨 近 端 的 内 固 定 以 及 较 小 的 假 体 置 换 术 要 显 露 更 广 泛 的 术 野, 操 作 更 繁 琐, 相 应 的 并 发 症 也 更 多 ( 出 血 神 经 损 伤 伤 口 愈 合 问 题 不 稳 定 感 染 等 ) 如 果 术 前 接 受 过 放 疗, 或 是 原 发 肿 瘤 血 运 丰 富 ( 如 : 肾 癌, 骨 髓 瘤 ), 则 这 些 并 发 症 的 发 生 率 会 更 高 从 技 术 角 度 讲, 置 入 假 体 时 应 维 持 肢 体 的 长 度, 重 建 前 倾 角 骨 水 泥 柄 可 使 患 者 获 得 即 刻 的 稳 定 性, 从 而 可 早 期 完 全 负 重 活 动 强 烈 建 议 在 可 能 的 情 况 下 采 用 半 髋 置 换 术, 因 为 这 比 应 用 全 髋 置 换 术 有 更 好 的 稳 定 性 如 果 可 能, 应 尽 力 修 补 关 节 囊 应 用 股 骨 近 端 假 体 或 股 骨 距 型 假 体, 都 应 该 重 建 外 展 肌 群 装 置, 这 样 可 增 加 稳 定 性, 降 低 术 后 肢 体 无 力 的 发 生 剩 余 的 骨 块 应 绑 缚 在 假 体 上 当 只 有 软 组 织 剩 余 时, 外 展 肌 应 和 股 外 侧 肌 相 连 接, 尽 管 应 用 了 这 些 技 术, 大 多 数 病 人 术 后 仍 需 要 拐 杖 支 持 来 弥 补 外 展 肌 的 薄 弱 下 肢 其 他 部 位 的 骨 转 移 癌 1 股 骨 干 病 理 性 骨 折 : 首 选 髓 内 针 固 定, 去 除 肿 瘤 时 要 保 留 残 余 骨 壳 和 骨 膜, 远 端 存 在 转 移 灶 者 应 开 窗 刮 除 病 灶, 置 入 骨 水 泥, 减 少 应 力 所 致 继 发 骨 折 2 股 骨 髁 上 骨 折 : 破 坏 范 围 不 重 的 病 例 可 选 择 病 灶 刮 除 髁 钢 板 配 合 骨 水 泥 固 定 膝 关 节 面 受 损 严 重 者 可 行 人 工 膝 关 节 置 换, 患 者 可 藉 此 获 得 早 期 良 好 而 稳 定 的 功 能 逆 行 髓 内 装 置 适 用 于 股 骨 髁 和 股 骨 干 同 时 存 在 转 移 的 病 例 3 胫 骨 : 占 全 身 骨 转 移 5% 以 下, 胫 骨 平 台 骨 折 累 及 关 节 面 可 行 人 工 膝 关 节 置 换, 胫 骨 干 病 变 以 刮 除 骨 水 泥 填 充 髓 内 针 固 定 为 宜 应 注 意 局 部 软 组 织 条 件, 避 免 发 生 伤 口 并 发 症 15

16 第 四 章 骨 盆 转 移 癌 治 疗 指 南 概 述 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 的 进 展 使 肿 瘤 患 者 的 生 存 时 间 明 显 延 长, 相 应 的 出 现 转 移 肿 瘤 骨 转 移 的 患 者 比 例 也 表 现 出 增 加 的 趋 势 骨 骼 系 统 是 恶 性 肿 瘤 比 较 常 见 的 转 移 部 位, 仅 次 于 肺 脏 转 移 和 肝 转 移 美 国 恶 性 肿 瘤 的 发 病 率 约 为 120 万 / 年, 其 中 约 有 50% 的 患 者 出 现 或 可 能 出 现 骨 转 移 常 发 生 骨 转 移 的 原 发 肿 瘤 主 要 为 肺 癌 乳 腺 癌 前 列 腺 癌, 这 三 种 肿 瘤 发 生 骨 转 移 占 所 有 骨 转 移 患 者 的 80% 左 右 其 中 发 生 于 骨 盆 的 转 移 癌 约 占 所 有 骨 转 移 癌 的 10-15% 左 右 骨 盆 周 围 解 剖 结 构 复 杂, 患 者 就 诊 时 肿 瘤 常 常 范 围 比 较 广 泛, 出 现 疼 痛 或 者 功 能 障 碍 骨 盆 是 人 体 重 力 线 传 递 中 重 要 的 一 环, 尤 其 是 髋 臼 周 围 的 骨 质 在 重 力 传 导 中 起 重 要 作 用 骨 盆 转 移 癌 中, 相 当 一 部 分 患 者 为 髋 臼 周 围 转 移, 导 致 患 者 活 动 受 限, 严 重 影 响 患 者 的 生 活 质 量 癌 症 骨 转 移 患 者 的 评 估 和 治 疗 中 常 常 涉 及 到 骨 盆 转 移 癌 的 治 疗 和 其 他 部 位 的 转 移 癌 治 疗 一 样, 骨 盆 转 移 癌 的 治 疗 包 括 多 种 治 疗 手 段 骨 盆 转 移 癌 治 疗 的 目 的 主 要 包 括 : 缓 解 疼 痛 预 防 以 及 治 疗 病 理 性 骨 折 ( 尤 其 是 承 重 骨 的 骨 折 ) 恢 复 功 能, 使 患 者 恢 复 生 活 自 理 能 力 等 3 积 极 的 治 疗 可 以 降 低 骨 转 移 癌 的 相 关 并 发 症, 解 除 患 者 的 疼 痛, 使 患 者 恢 复 行 动 能 力, 达 到 生 活 自 理, 甚 至 可 以 延 长 患 者 的 生 存 时 间 骨 盆 转 移 癌 的 分 区 根 据 Enneking 和 Dunham 对 骨 盆 原 发 肿 瘤 的 分 类 方 法, 骨 盆 病 变 根 据 肿 瘤 累 及 的 部 位 可 以 分 为 四 种 类 型, 即 I 区 病 变 ( 髂 骨 ) II 区 病 变 ( 髋 臼 周 围 肿 瘤 ) III 区 病 变 ( 耻 骨 坐 骨 病 变 ) 和 IV 区 病 变 ( 髂 骨 病 变 累 及 骶 骨 ) 骨 盆 转 移 癌 的 治 疗 除 了 要 考 虑 肿 瘤 的 部 位 外, 患 者 的 一 般 情 况, 原 发 肿 瘤 的 性 质, 患 者 的 症 状 以 及 肿 瘤 对 功 能 的 影 响, 肿 瘤 的 大 小 等 因 素 在 治 疗 方 案 的 选 择 上 具 有 重 要 作 用 I 区 III 区 IV 区 的 转 移 癌 可 以 采 用 放 疗 或 化 疗 控 制, 但 是 髋 臼 周 围 骨 质 具 有 复 杂 的 生 物 力 学 结 构, 在 承 重 方 面 具 有 重 要 功 能, 一 旦 发 生 骨 质 破 坏, 常 常 导 致 严 重 的 疼 痛 和 功 能 障 碍, 因 此 手 术 的 适 应 症 可 以 相 应 放 宽 骨 盆 转 移 癌 的 非 手 术 治 疗 没 有 累 及 髋 臼 周 围 的 骨 盆 转 移 癌 首 先 采 用 非 手 术 治 疗, 除 非 是 为 完 整 切 除 肿 瘤 而 进 行 治 愈 性 手 术 转 移 癌 造 成 的 I 区 和 III 区 的 病 理 性 骨 折 有 时 可 以 通 过 非 手 术 方 法 获 得 良 好 的 治 疗 效 果 部 分 肿 瘤 对 非 手 术 治 疗 效 果 良 好, 骨 折 在 放 疗 等 治 疗 措 施 下 会 逐 渐 出 现 骨 修 复 表 现 髂 前 上 棘 髂 后 上 棘 等 部 位 的 撕 脱 骨 折 通 常 采 用 非 手 术 治 疗 根 据 原 发 肿 瘤 的 性 质 以 及 肿 瘤 的 部 位, 非 手 术 治 疗 包 括 内 分 泌 治 疗 放 疗 化 疗 镇 痛 药 物 使 用 二 磷 酸 盐 类 药 物 神 经 阻 滞 等 一 般 治 愈 性 手 术 治 疗 限 于 预 后 良 好 的 肿 瘤 发 生 孤 立 性 的 骨 盆 转 移 病 灶 I 区 肿 瘤 III 区 及 IV 区 肿 瘤 一 般 不 影 响 患 者 的 负 重 功 能, 通 常 采 用 非 手 术 治 疗 手 段 3 选 择 治 疗 手 段 是 要 考 虑 到 原 发 肿 瘤 的 性 质, 前 列 腺 癌 因 为 对 内 分 泌 治 疗 等 保 守 治 疗 手 段 效 果 比 较 明 显, 并 且 大 多 数 病 变 表 现 为 成 骨 性, 一 般 首 先 采 取 非 手 术 治 疗 骨 盆 转 移 癌 的 手 术 治 疗 骨 盆 转 移 癌 造 成 骨 盆 破 坏 导 致 严 重 疼 痛 和 行 走 困 难 的 患 者, 常 需 要 外 科 治 疗 以 缓 解 症 状 手 术 方 式 以 刮 除 为 主, 刮 除 病 灶 后 的 骨 缺 损 常 需 填 塞 骨 水 泥 但 有 时 骨 转 移 病 灶 也 需 要 进 行 广 泛 切 除 对 于 单 发 的 预 后 较 好 放 疗 无 法 控 制 的 骨 转 移 病 灶, 可 行 广 泛 切 除 例 如, 肾 癌 骨 转 移 的 患 者 预 期 生 存 时 间 较 长, 而 肿 瘤 对 放 疗 不 敏 感, 这 种 情 况 下 就 需 要 广 泛 切 除 骨 转 移 病 灶 骨 盆 转 移 癌 外 科 治 疗 目 的 包 括 : 16

17 1 最 大 可 能 的 切 除 肿 瘤, 采 用 适 当 的 方 法 重 建 骨 盆 的 缺 损, 防 止 病 理 性 骨 折 发 生 2 通 过 清 除 肿 瘤 病 灶 缓 解 疼 痛, 减 少 疼 痛 药 物 的 使 用 3 改 善 患 者 功 能, 恢 复 一 定 的 生 活 工 作, 提 高 生 活 质 量 4 通 过 手 术 取 材 明 确 诊 断, 以 便 采 用 合 适 的 放 化 疗 等 辅 助 性 治 疗 转 移 瘤 切 除 是 否 能 够 延 长 患 者 的 生 存 期 目 前 尚 未 完 全 肯 定, 但 对 于 临 床 预 后 较 好 的 恶 性 肿 瘤, 如 肾 癌 乳 腺 癌 甲 状 腺 癌 等, 病 人 生 存 期 较 长, 应 采 取 积 极 的 外 科 手 术 治 疗, 消 除 症 状, 改 善 生 活 质 量 骨 盆 II 区 转 移 癌 的 外 科 治 疗 累 及 骨 盆 II 区 的 转 移 病 灶, 通 常 引 起 髋 关 节 不 稳 定, 导 致 患 者 活 动 后 疼 痛 加 重, 影 响 患 者 活 动, 对 该 类 患 者 一 般 采 用 手 术 治 疗 手 段 手 术 干 预 可 以 明 显 缓 解 患 者 症 状, 改 善 功 能, 维 持 骨 盆 的 稳 定 性 手 术 的 主 要 目 的 是 切 除 肿 瘤, 填 充 肿 瘤 切 除 后 造 成 的 骨 缺 损 以 及 重 建 髋 关 节 的 功 能 单 纯 的 放 疗 可 以 引 起 股 骨 头 以 及 髋 关 节 周 围 软 骨 的 变 性 坏 死, 导 致 患 者 活 动 后 出 现 疼 痛, 放 疗 后 骨 质 脆 性 增 加, 可 能 增 加 髋 关 节 中 心 性 脱 位 的 危 险 下 列 三 种 情 况 根 据 患 者 的 病 情 建 议 手 术 治 疗 : 1 患 者 症 状 较 重 并 且 对 制 动 镇 痛 药 物 治 疗 抗 肿 瘤 治 疗 效 果 不 佳 2 放 疗 后 患 者 疼 痛 症 状 不 缓 解 或 者 患 肢 功 能 恢 复 不 理 想 3 同 侧 股 骨 出 现 或 者 临 近 出 现 病 理 性 骨 折 需 同 时 处 理 1981 年 Harrington 根 据 肿 瘤 累 及 髋 臼 的 部 位 将 髋 臼 周 围 转 移 癌 分 为 四 种 类 型, 根 据 肿 瘤 累 及 的 部 位 采 取 相 应 的 手 术 措 施 I 型 : 髋 臼 周 围 病 变, 而 髋 臼 内 侧 壁 外 侧 壁 髋 臼 上 缘 皮 质 均 完 整, 治 疗 可 以 采 用 传 统 的 骨 水 泥 型 全 髋 假 体 置 换 术 II 型 : 髋 臼 内 侧 壁 骨 质 破 坏, 其 余 髋 臼 皮 质 无 影 响, 采 用 普 通 髋 臼 会 导 致 假 体 及 骨 水 泥 早 期 向 内 侧 移 位, 可 以 采 用 特 殊 设 计 的 带 翼 髋 臼 网 杯 将 应 力 引 至 髋 臼 缘 安 装 时 在 保 持 髋 臼 假 体 正 确 解 剖 位 置 的 同 时 需 注 意 将 网 杯 的 翼 放 置 在 完 整 的 髋 臼 缘, 因 为 部 分 髋 臼 边 缘 可 能 存 在 破 坏 带 翼 网 杯 安 置 后, 结 合 水 泥 型 全 髋 置 换 术 III 型 : 髋 臼 周 缘 均 存 在 骨 质 破 坏, 仅 使 用 带 翼 网 杯 的 全 髋 假 体 是 不 够 的, 在 这 种 情 况 下, 需 要 在 骨 盆 缺 损 处 放 置 数 根 斯 氏 针 以 便 于 将 位 于 解 剖 位 置 的 髋 臼 假 体 所 承 受 的 应 力 传 导 至 脊 柱 斯 氏 针 安 置 后, 结 合 带 翼 网 杯 水 泥 型 全 髋 置 换 术 IV 型 : 孤 立 性 髋 臼 周 围 转 移 病 灶, 采 取 比 较 积 极 的 手 术 措 施, 完 整 切 除 肿 瘤, 根 据 术 后 缺 损 的 情 况 采 用 半 盆 置 换 或 马 鞍 假 体 置 换 术 在 肿 瘤 切 除 重 建 方 面,Harrington 特 别 强 调 应 力 分 散 的 重 要 性, 在 III 型 重 建 以 及 半 骨 盆 假 体 或 者 肿 瘤 灭 活 再 植 等 重 建 方 式 中, 应 用 粗 大 的 斯 氏 针 或 者 螺 纹 钉 将 压 力 分 散 到 耻 坐 骨 支 或 髂 骨 上, 以 减 少 假 体 松 动 的 发 生 率 骨 盆 I 区 和 IV 区 转 移 癌 的 外 科 治 疗 髂 骨 的 后 内 部 分 ( 担 负 髋 臼 骶 骨 间 的 应 力 传 导 功 能 ) 被 肿 瘤 累 及 是 外 科 手 术 的 指 征 之 一 该 部 分 如 果 被 肿 瘤 累 及, 通 常 会 导 致 患 者 行 走 困 难 活 动 后 疼 痛 加 重 等 肿 瘤 切 除 后 不 进 行 重 建, 患 者 术 后 很 可 能 会 出 现 双 下 肢 不 等 长 耻 骨 联 合 分 离 等 并 发 症 因 此, 最 好 选 择 恰 当 的 方 法 重 建 骨 盆 环 的 完 整 性 最 常 用 的 重 建 方 法 是 应 用 斯 氏 针 重 建 髋 臼 上 方 残 余 骨 质 与 骶 骨 之 间 的 连 接, 并 应 用 骨 水 泥 加 强 当 病 灶 累 及 相 邻 骶 骨 翼 时, 肿 瘤 切 除 后 骶 骨 骨 质 缺 损 明 显, 可 应 用 椎 弓 根 内 固 定 系 统 连 接 腰 椎 与 髋 臼 上 方 残 余 骨 质, 并 应 用 骨 水 泥 加 强 对 于 骨 转 移 瘤 一 般 不 实 施 生 物 重 建 当 软 组 织 受 累 明 显, 神 经 血 管 束 严 重 受 累, 可 选 择 半 盆 截 肢 术 骶 髂 关 节 转 移 瘤, 破 坏 轻 者 无 症 状, 不 必 做 内 固 定 治 疗 ; 破 坏 严 重 者 有 移 位 不 稳 定 和 疼 痛, 应 行 内 固 定 治 疗 通 过 骶 髂 关 节 钻 入 斯 氏 针, 也 可 采 用 经 皮 空 心 钉 内 固 定 的 方 法 来 加 强 骶 髂 关 节, 手 术 创 伤 小 17

18 骨 盆 III 区 转 移 癌 的 外 科 治 疗 耻 坐 骨 转 移 癌 对 负 重 影 响 不 大, 一 般 采 用 非 手 术 治 疗 手 术 治 疗 一 般 限 于 孤 立 性 耻 坐 骨 转 移 病 灶 由 于 股 骨 骶 骨 间 的 力 学 传 导 机 制 依 然 存 在, 多 数 作 者 认 为 单 纯 III 区 切 除 术 后 无 需 行 骨 重 建, 手 术 后 基 本 上 不 影 响 下 肢 的 功 能 由 于 盆 底 结 构 受 到 了 破 坏, 盆 腔 内 的 脏 器 可 能 会 向 大 腿 上 部 移 位, 因 此 手 术 中 要 仔 细 行 软 组 织 重 建 对 骨 盆 转 移 癌 患 者 进 行 外 科 治 疗 前 首 先 要 观 察 患 者 的 全 身 状 况, 其 次 考 虑 肿 瘤 的 性 质 患 者 可 能 的 生 存 期 转 移 灶 的 数 量 病 损 的 范 围 以 及 患 者 的 生 活 期 望 等 预 期 患 者 生 存 期 在 6 个 月 以 上, 孤 立 性 骨 转 移 或 重 要 部 位 的 骨 转 移 只 有 一 处, 全 身 状 况 良 好 者 应 考 虑 手 术 治 疗 肿 瘤 出 现 广 泛 多 发 转 移 以 及 一 般 情 况 不 良 预 计 生 存 时 间 小 于 3 个 月 的 患 者 不 建 议 采 取 手 术 治 疗 9 累 及 耻 骨 坐 骨 的 肿 瘤 以 及 髂 骨 的 肿 瘤 如 果 对 放 疗 效 果 明 显, 预 计 患 者 生 存 时 间 较 长, 并 且 出 现 明 显 症 状 的 患 者 可 以 手 术 治 疗 改 善 患 者 的 功 能 骨 盆 转 移 癌 的 微 创 治 疗 技 术 近 年 微 创 技 术 在 骨 科 肿 瘤 的 治 疗 中 逐 渐 发 展 起 来 微 创 技 术 可 以 在 局 麻 下 进 行, 和 常 规 手 术 相 比 具 有 手 术 时 间 短 手 术 创 伤 小 的 优 点, 同 时 避 免 了 手 术 造 成 的 患 者 大 量 出 血 等 情 况, 对 多 处 转 移 一 般 情 况 比 较 差 的 患 者 尤 其 适 用 现 在 骨 盆 转 移 癌 常 用 的 微 创 技 术 包 括 : 射 频 消 融 技 术 经 皮 骨 成 形 术 等 射 频 消 融 术 射 频 消 融 术 可 以 在 CT 引 导 下 精 确 控 制 肿 瘤 杀 灭 部 位 而 不 需 切 除 肿 瘤, 并 且 可 以 在 局 麻 下 进 行, 尤 其 适 合 老 年 患 者 肿 瘤 广 泛 累 及 的 患 者 以 及 同 时 合 并 其 他 严 重 疾 病 的 患 者 结 合 其 他 治 疗 手 段, 可 以 有 效 地 缓 解 疼 痛, 恢 复 患 者 活 动 能 力 并 且 有 研 究 表 明, 部 分 放 疗 效 果 不 佳 的 患 者 可 以 通 过 该 技 术 有 效 地 缓 解 症 状 经 皮 骨 成 形 术 经 皮 骨 成 形 术 最 早 用 于 椎 体 病 变, 其 主 要 作 用 是 缓 解 症 状 维 持 骨 的 承 重 功 能, 预 防 压 缩 骨 折 1995 年,Cotten 等 首 先 报 道 了 应 用 骨 水 泥 进 行 髋 臼 周 围 转 移 癌 的 骨 成 形 术, 并 取 得 了 良 好 的 结 果 经 皮 骨 成 形 术 可 以 即 刻 有 效 地 缓 解 患 者 的 疼 痛 症 状, 填 充 溶 骨 性 破 坏 造 成 的 骨 缺 损, 维 持 骨 盆 的 稳 定 性, 延 缓 病 理 性 骨 折 的 发 生 经 皮 骨 成 形 术 现 在 使 用 的 主 要 材 料 包 括 骨 水 泥 和 硫 酸 钙 等 经 皮 骨 成 形 术 具 有 微 创 费 用 低 等 优 点, 其 主 要 适 应 症 是 缓 解 疼 痛 预 防 病 理 性 骨 折 增 加 骨 强 度 对 负 重 有 影 响 的 部 位 如 髋 臼 顶 部 的 溶 骨 性 破 坏, 一 般 采 用 骨 水 泥 注 射 骨 水 泥 注 入 后 聚 合 过 程 中 可 以 释 放 热 量, 杀 灭 部 分 肿 瘤 细 胞, 聚 合 后 可 以 填 充 骨 缺 损 增 加 骨 强 度 对 关 节 部 位 皮 质 骨 缺 损 范 围 较 大, 以 及 肿 瘤 软 组 织 范 围 大 于 骨 病 变 3 倍 的 患 者 不 建 议 进 行 骨 成 形 术 18

19 第 五 章 未 知 来 源 骨 转 移 癌 病 人 的 诊 断 流 程 特 定 脏 器 检 查 原 发 肿 瘤 病 理 检 查 确 诊 原 发 瘤 (+) (+) (+) (+) 可 疑 骨 转 移 癌 病 史 (-) 体 检 胸 片 B 超 /CT (-) 骨 骼 部 位 病 理 检 查 (-) 不 明 来 源 骨 转 移 癌 随 诊 复 查 (-) 蛋 白 电 泳 (-) (±) 单 发 / 多 发 肿 瘤 抗 原 骨 扫 描 (+) (-) 单 发 骨 髓 瘤 原 发 骨 肿 瘤 骨 骼 是 多 种 恶 性 肿 瘤 转 移 的 好 发 部 位 年 龄 大 于 40 岁, 多 发 溶 骨 性 骨 破 坏 病 例, 常 被 诊 断 为 骨 转 移 癌 未 知 来 源 转 移 癌 约 占 全 部 恶 性 实 体 肿 瘤 的 5%, 这 其 中 20% 是 骨 转 移 癌 在 以 骨 转 移 癌 就 诊 的 病 例 中,22.6%-30% 没 有 原 发 恶 性 肿 瘤 病 史 一 般 来 说 骨 转 移 癌 病 例 的 预 后 较 差, 诊 断 后 的 总 体 中 位 生 存 期 为 5 个 月,5 年 生 存 率 为 5%,10 年 为 1% 尽 管 如 此, 某 些 肿 瘤 经 过 适 当 治 疗 后, 病 人 生 存 期 仍 能 得 到 延 长, 如 激 素 依 赖 型 肿 瘤 甲 状 腺 癌 精 原 细 胞 癌 结 肠 癌 肾 癌 和 卵 巢 癌 等 因 此 无 论 是 对 单 发 还 是 对 多 发 骨 转 移 癌 病 例, 在 治 疗 骨 转 移 癌 的 同 时, 均 应 尽 量 明 确 原 发 肿 瘤, 以 达 到 根 治 或 全 身 治 疗 我 们 的 研 究 目 的 是 通 过 对 不 明 来 源 骨 转 移 癌 病 例 的 原 发 瘤 进 行 规 范 诊 断, 并 对 诊 断 策 略 进 行 评 估, 为 骨 科 医 生 寻 找 骨 转 移 癌 原 发 肿 瘤 提 供 合 理 方 案 肿 瘤 来 源 不 明 可 能 是 当 转 移 癌 发 生 时, 原 发 肿 瘤 出 现 了 自 行 消 褪, 例 如 黑 色 素 瘤 也 有 可 能 是 原 发 肿 瘤 的 恶 性 进 展 更 偏 重 于 转 移 而 不 是 局 部 的 肿 瘤 生 长 这 种 缓 慢 生 长 的 微 小 原 发 肿 瘤, 可 能 在 早 期 就 出 现 了 明 显 的 远 处 转 移 因 此, 有 时 各 种 检 查 甚 至 是 尸 检 也 不 能 有 效 发 现 原 发 肿 瘤 文 献 报 道 27%-38% 的 骨 转 移 癌 病 例 无 法 找 到 原 发 病 灶 据 估 计, 在 美 国 每 例 未 知 来 源 转 移 癌 病 人 的 标 准 诊 断 费 用 在 美 元 之 间, 每 年 总 花 费 15 亿 美 元 但 未 知 来 源 转 移 癌 病 人 的 生 存 时 间 却 较 短, 因 此 需 要 从 针 对 不 同 部 位 的 CT MRI 腔 镜 造 影 等 众 多 检 查 项 目 中 选 择 高 效 而 相 对 低 廉 的 检 查 手 段, 对 不 明 来 源 骨 转 移 癌 的 原 发 瘤 进 行 诊 断 能 够 明 确 原 发 瘤 的 病 例 通 常 可 接 受 适 当 的 治 疗 从 而 延 长 生 命, 未 能 找 到 原 发 瘤 的 病 例 生 存 时 间 明 显 缩 短 诊 断 未 知 来 源 骨 转 移 癌 应 遵 从 以 下 顺 序 进 行 首 先 是 了 解 病 人 的 年 龄 病 史 及 发 病 部 位 应 鉴 别 原 发 恶 性 骨 肿 瘤 在 40 岁 以 上 的 病 例 中, 骨 转 移 癌 的 发 生 率 高 于 软 骨 肉 瘤 等 原 发 恶 性 骨 肿 瘤 骨 转 移 癌 一 般 位 于 四 肢 骨 的 近 端 或 脊 柱, 最 常 见 原 发 部 位 包 括 肺 肾 前 列 腺 乳 腺 和 甲 状 腺 在 有 原 发 恶 性 肿 瘤 病 史 的 病 例 中, 乳 腺 癌 和 前 列 腺 癌 是 最 常 见 的 骨 转 移 来 源, 而 在 未 知 来 源 骨 转 移 癌, 多 数 来 自 肺 或 肾 19

20 我 们 研 究 的 结 果 也 证 实,40% 的 原 发 瘤 位 于 肺 脏,8% 位 于 肾 脏,5.6% 位 于 前 列 腺,4.8% 位 于 肝 脏,4% 位 于 乳 腺 这 可 能 是 由 于 肺 或 肾 脏 的 肿 瘤 平 时 不 易 发 现, 可 以 生 长 至 较 大 体 积 而 无 症 状, 也 有 可 能 是 因 为 这 些 肿 瘤 比 乳 腺 或 前 列 腺 癌 更 容 易 早 期 转 移 因 此 通 过 对 胸 腹 腔 脏 器 的 检 查, 可 能 发 现 多 数 的 原 发 肿 瘤 对 于 乳 腺 等 在 来 源 不 明 的 骨 转 移 癌 病 人 中 较 少 见 的 原 发 部 位, 除 非 病 史 和 体 检 证 明 存 在 异 常 情 况, 不 必 即 刻 进 行 特 殊 检 查 而 后 是 体 格 由 于 多 数 原 发 肿 瘤 通 常 位 置 深 在, 且 体 积 较 小, 有 时 很 难 通 过 体 检 获 得 阳 性 结 果 Rougraff 报 道, 仅 有 8% 的 病 例 通 过 体 检 能 够 发 现 原 发 肿 瘤 体 检 的 重 点 应 放 在 前 列 腺 乳 腺 甲 状 腺 和 腹 部, 这 样 有 可 能 获 得 较 多 提 示 在 我 们 的 研 究 中,7 例 前 列 腺 癌 中 6 例 前 列 腺 体 检 异 常 化 验 检 查 和 骨 扫 描 一 般 难 以 确 定 肿 瘤 来 源, 其 主 要 作 用 是 评 估 病 人 的 一 般 情 况, 排 除 多 发 性 骨 髓 瘤 和 提 示 转 移 癌 的 可 能 我 们 的 研 究 结 果 显 示, 虽 然 转 移 癌 病 人 常 有 血 沉 碱 性 磷 酸 酶 肿 瘤 抗 原 等 异 常, 但 除 了 PSA 和 AFP 具 有 指 导 意 义 外, 其 他 结 果 通 常 缺 乏 特 异 性 尽 管 如 此, 将 肿 瘤 抗 原 检 查 和 骨 扫 描 结 合 起 来, 还 是 对 诊 断 有 一 定 指 导 意 义 由 于 骨 转 移 癌 中 近 半 数 病 例 肿 瘤 抗 原 升 高, 且 骨 扫 描 中 80% 为 多 发 病 灶, 因 此 肿 瘤 抗 原 正 常 且 显 示 为 单 发 病 灶 的 病 例 应 考 虑 原 发 骨 肿 瘤 的 可 能 下 一 步 的 诊 断 策 略 是 影 像 学 评 估, 多 数 病 例 是 通 过 此 方 法 得 到 确 诊 的 检 查 部 位 主 要 集 中 在 胸 腹 腔 脏 器, 检 查 方 法 主 要 包 括 平 片 B 超 和 CT 等 其 中 最 重 要 的 是 胸 部 X 线 平 片, 它 具 有 简 便 经 济 检 出 率 高 等 优 点 在 Rougraff 等 6 的 研 究 中, 胸 片 可 以 发 现 43% 的 原 发 灶, 在 本 研 究 中 也 有 近 1/3 的 病 例 通 过 胸 片 确 诊 对 于 腹 部 盆 腔 及 泌 尿 系 的 B 超 检 查 也 具 有 类 似 优 点, 可 以 发 现 相 当 一 部 分 原 发 瘤 应 用 CT 检 查, 可 发 现 更 多 的 病 变, 腹 部 及 盆 腔 CT 可 发 现 30-35% 的 原 发 瘤 Katagiri 报 道, 以 CT 为 主 的 检 查 确 诊 率 达 88% 当 然 全 面 的 CT 检 查 也 增 加 了 费 用 还 有 应 用 PET 及 全 身 核 磁 进 行 骨 转 移 癌 诊 断 的 报 道, 虽 然 效 果 良 好, 但 费 用 较 高, 尚 难 以 推 广 如 果 经 过 以 上 检 查 仍 未 能 发 现 原 发 肿 瘤, 就 需 要 通 过 活 检 或 术 后 病 理 检 查 以 明 确 诊 断 普 通 的 病 理 结 果 多 数 情 况 下 只 能 证 实 转 移 癌 的 诊 断, 很 少 能 够 鉴 别 原 发 癌 的 部 位 不 明 来 源 转 移 癌 中 50% 为 分 化 或 中 等 的 腺 癌,30% 为 分 化 较 差 或 未 分 化 腺 癌,15% 为 鳞 癌,5% 为 未 分 化 肿 瘤 6, 而 通 过 免 疫 组 化 检 查 可 获 得 部 分 原 发 瘤 的 有 关 信 息, 特 别 是 区 别 未 分 化 肿 瘤, 与 临 床 病 史 及 其 他 检 查 结 合 可 在 高 达 72% 的 病 例 中 分 辨 肿 瘤 细 胞 的 来 源 结 合 CK7 CK20 CA125 CEA TTF21 等 免 疫 组 化 检 查 可 以 有 效 诊 断 肺 癌 结 肠 腺 癌 及 卵 巢 癌 等 不 易 区 分 的 肿 瘤 在 我 们 的 研 究 中, 总 体 病 理 诊 断 阳 性 率 为 66.4%, 是 重 要 的 确 诊 方 法, 但 病 理 检 查 的 单 独 确 诊 率 只 有 42.4% 因 此 不 应 过 于 依 赖 病 理, 必 须 在 一 定 辅 助 检 查 的 基 础 上 再 结 合 病 理 结 果, 这 将 有 助 于 提 高 诊 断 准 确 率 由 于 来 源 不 明 骨 转 移 癌 病 人 的 预 期 生 存 期 较 短, 是 否 应 当 尽 早 进 行 活 检 以 明 确 诊 断, 避 免 高 代 价 的 检 查 呢? 我 们 认 为 还 是 应 在 充 分 检 查 准 备 的 基 础 上 进 行 活 检 手 术 这 是 因 为, 如 果 通 过 其 他 检 查 明 确 诊 断 原 发 肿 瘤, 可 以 避 免 不 必 要 的 活 检 手 术 ; 当 病 变 为 原 发 骨 肿 瘤 时, 盲 目 错 误 的 活 检 将 影 响 保 肢 手 术 的 进 行 ; 通 过 其 他 检 查 可 以 选 择 最 容 易 最 安 全 的 活 检 部 位 ; 肝 脏 肾 脏 肿 瘤 通 常 血 供 丰 富, 无 准 备 的 手 术 可 造 成 大 出 血 ; 有 效 的 辅 助 检 查 结 果, 能 够 缩 小 免 疫 组 化 检 查 范 围, 提 高 病 理 诊 断 的 有 效 率 较 难 处 理 的 临 床 问 题 是 遇 到 缺 少 既 往 恶 性 肿 瘤 病 史 的 病 理 骨 折 病 例 既 需 要 解 决 骨 骼 固 定 问 题, 又 需 要 鉴 别 是 否 为 原 发 骨 肿 瘤, 避 免 失 去 保 肢 机 会 同 时 由 于 病 人 存 在 骨 折 和 疼 痛, 无 法 进 行 大 量 的 辅 助 检 查 对 于 这 类 病 人, 我 们 建 议 在 简 单 化 验 和 X 线 CT 检 查 后, 进 行 穿 刺 活 检, 如 果 穿 刺 活 检 未 能 证 实 诊 断, 则 可 进 行 切 开 活 检 在 活 检 排 除 原 发 骨 肿 瘤 之 前 就 进 行 内 固 定 手 术 是 不 恰 当 的 综 上 所 述, 未 知 来 源 骨 转 移 癌 经 过 规 范 的 诊 断 程 序, 在 大 部 分 病 例 可 以 发 现 原 发 肿 瘤, 从 而 得 到 有 效 治 疗, 延 长 生 命 20