以血管成形和支架置入术为代表的神经血管介入技术正在发展为动脉粥样硬化性脑血管病的防治的主流方法 由于个体差异和技术的局限性, 在应用这一治疗策略时应充分考虑病变的特点, 做到因人施治, 因病施治

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1 Revascularization and Reperfusion: Ultimate Aim of Neuro-intervention 血管再通和血流重建 神经介入的终极目标 刘新峰南京军区南京总医院神经内科南京大学神经病学研究所

2 以血管成形和支架置入术为代表的神经血管介入技术正在发展为动脉粥样硬化性脑血管病的防治的主流方法 由于个体差异和技术的局限性, 在应用这一治疗策略时应充分考虑病变的特点, 做到因人施治, 因病施治

3 神经血管介入的目标 使狭窄或闭塞血管恢复通畅 防止栓子脱落形成新的血管闭塞 维持脑组织正常供血 延缓或阻止动脉粥样硬化的发展 促进血管病变的恢复

4 神经血管介入应重点考虑的因素 病变性质和狭窄程度 侧枝循环 血流动力学 病变血管解剖特点 共患疾病

5 神经血管介入的指征 无症状狭窄 > 70% 有症状 > 50%

6

7

8 动脉狭窄的血流动力学 当动脉出现轻度狭窄时, 局部血流速度加快, 可使远端血流量基本不受影响 但当狭窄 >70% 时, 血流速度的加快已经不足以代偿狭窄引起的血流量下降 因此,>70% 的狭窄成为血管介入治疗的一个指征

9 男,64 岁, 头晕, 记忆力下降 1 年 无局灶性神 经系统体征 DSA 提示 LICA 99% 狭窄, 支架置 入后上述症状明显缓解

10 症状性狭窄 即使狭窄程度不严重, 动脉粥样硬化斑块破裂所形成的栓子可能是发生缺血事件的主要原因 对这类患者的积极干预, 可有效降低卒中的风险

11 女,66 岁 有糖尿病和高血压病史 反复发生的四肢乏力 麻木 近 1 年来认知功能明显下降 DSA 提示双侧颈动脉分叉部斑块形成, 均有约 50% 狭窄 双侧颈动脉支架置入术后随访一年, 缺血症状未再发

12 脑的供血特点和侧枝循环 Willis 环 丰富的侧枝循环储备 多支供血动脉相互交通 胚胎发育过程中的原始动脉可再开放

13 脑的供血动脉和潜在侧枝循环

14

15 潜在的侧枝循环 Anastomoses 左 右 颈动脉 椎动脉 颈内动脉 颈外动脉 锁骨下动脉 颈动脉 锁骨下动脉 椎动脉

16 经 Willis 环代偿 仅由双侧 A1 段及前交通动脉代偿 仅由后交通动脉代偿 由前 后交通动脉共同代偿 无代偿

17 侧枝循环可提供重要的代偿血流 Collateral Circulation 女,34 岁 Takayasu Disease, 左锁骨下和左颈总动脉闭塞 由于建立了丰富的侧枝循环, 临床症状轻微

18 男,72 岁 因健 康查体发现右侧 颈内动脉闭塞

19 因前交通和后交通动脉开放良好, 患者无任 何临床症状 病变血管未行介入治疗

20 多血管病变 (Multi-artery stenosis) 供应脑血流的动脉有双侧颈动脉和椎动脉, 当这四支血管中的两支或三支出现狭窄或闭塞时, 即使有良好的侧枝循环, 患者也会出现全面性或局灶性缺血症状

21 女,59 岁, 有高血压病史 入院一年前左侧肢体偏瘫, 入院 1 月前再次出现右侧肢体乏力, 睡眠多, 头晕, 认知功能明显下降 DSA 提示供应脑血流的三支动脉闭塞, 仅残留的左椎动脉开口处也有狭窄 尽管 Willis 环开放良好, 脑组织仍处于广泛缺血状态

22 脑血流主要来自 : 1. 左侧椎动脉 -Willis 环 - 全脑 ( 主要 ) 2. 颈外动脉 - 眶周血管 - 眼动脉 - 颅内 ( 次要 )

23 根据临床症状和 DSA 结果判断, 左颈内动脉闭 塞时间不长, 适合实施血管内再通术 如能再 通, 将有可能改善患者全脑缺血的症状

24 导丝尝试通过闭塞部位后, 能无阻力地进入 远端血管, 提示远端管腔通畅 使用小球囊 预扩

25 放置保护伞后, 用大球囊再次扩张, 然后置 入支架

26 闭塞部位血管恢复原来形态, 但远端血管仍 然非常狭细, 难以提供足够的血流

27 尝试开通右颈动脉? 等待?

28 一周后复查 CTA 提示塌陷的左颈内动脉远 端血管明显扩张, 血流基本恢复

29 一年后, 治疗血管形态完全恢复, 颅内供血明显改善, 患者临床症状缓解, 未再发生新的缺血事件

30 个案体会 供应脑血流的两支或三支血管病变会引起全脑低灌注状态 这类患者可能成为介入治疗的获益者 多血管病变应避免同时治疗, 以防止过度灌注 由于血管闭塞或严重狭窄引起的远端血管塌陷, 在血管恢复通常, 血流再现后, 血管形态往往在一周内恢复正常, 不需特殊处理

31 血管成形和支架置入对局部血管的影响 动脉夹层形成 (Dissection) 成角改变 (Angulation) 推移效应 (Pushing Effect) 手风琴效应 (Accordion Effect) 监禁效应 (Jailing Effect) 局部血栓形成 (Thrombosis)

32 介入治疗时动脉夹层形成的原因 介入器材对血管内膜的损伤 球囊扩张时导致动脉粥样硬化斑块破裂 血管形态的改变, 导致血流动力学异常, 引起迟发性动脉夹层

33 动脉夹层的处理 多数与介入相关的夹层无需要特殊处 理 但严重的夹层需要积极治疗, 否则, 可能出现血栓形成, 血管闭塞等并发症

34 女,59 岁 有高血压病史 因左侧肢体乏力入院 DSA 提示右侧颈内动脉起始部斑块形成, 伴有狭窄 行球囊扩张后, 斑块破裂, 局部夹层形成

35 支架置入后, 夹层消失, 未进行特殊治疗

36 男,71 岁 因头晕 四肢乏力入院 DSA 提示左侧颈内动脉起始部狭窄 实施支架置入时, 当导丝和保护伞通过狭窄部位时, 引起动脉夹层

37 支架置入后, 夹层消失, 未进行特殊治疗 1 年内随访, 患者症状缓解, 无新的血管事件

38 男,54 岁 吸烟 20 年 因右颈部疼痛 头痛 头晕入院 DSA 提示右颈动脉 C1 段中部动脉夹层形成 局部血流受限

39 由于夹层较大, 实施支架置入后, 仍残存较大 假腔, 行球囊后扩张, 假腔已明显减小 远端 血流基本恢复

40 一年后复查 DSA, 残存假腔已完全消失, 远 端血流完全恢复

41 一年后复查, 发现左颈内动脉也发生了夹层 位置与右侧在同一水平 远端血流受限

42 支架置入后, 残留有较大假腔, 球囊扩张 后, 假腔基本消失 远端血流恢复

43 个案体会 支架置入可有效限制夹层的发展, 恢复远端血流 支架置入后, 球囊扩张可缩小残留假腔 较小的残留假腔往往可自愈 自发性颈动脉夹层好发于 C1 中段, 在一侧发生夹层后, 对侧发病的可能性也很大 提示发育和遗传因素起一定作用

44 成角改变 (Angulation) 球囊扩张或支架置入后, 改变了血管原来的走形和形态, 有时可形成较大成角, 进而影响远端血流 在椎动脉开口处和颈动脉分叉部容易发生这种现象

45 女,65 岁, 有高血压病史 因间断头晕 耳鸣 8 年入院 DSA 提示左椎动脉开口处重度狭窄 行支架置入术

46 支架置入后, 狭窄完全解除, 远端血流恢 复正常, 局部血管无成角 患者临床症状 缓解

47 支架置当时 支架置入一年后 支架置入一年后随访提示支架远端有明显成角, 已开始影响远端血流 患者又出现头晕症状

48 个案体会 支架置入后成角可能会影响远端血流, 引起再狭窄, 导致血栓形成等 成角现象可发生于支架置入当时, 也可发生于置入后 1-2 年内 选择适宜的支架, 制定合理的介入方案有可能减少这种现象的发生

49 Pushing effect ( 推移效应 ) 置入支架后, 可引起治疗血管的移位 被推移的血管可与周围组织 ( 骨骼 肌腱 肌肉 ) 相作用, 产生狭窄样效应 一般可自行缓解, 无须特殊处理

50 男,63 岁 因头晕行 DSA 检查 结果提示右椎动脉起始部狭窄 行支架置入术

51 置入两枚支架后, 在远离支架部位的血管外侧产生狭窄样现象

52 6 个月后复查, 支架远端血管形态恢复正常 患者症状已经明显缓解

53 个案体会 支架后血管移位容易发生在较长支架 置入, 或多个支架置入时 形成推移效 应短期内可缓解, 一般无须特殊处理

54 Accordion effect( 手风琴效应 ) 当治疗血管存在严重扭曲时, 支架置入使治疗部位的扭曲推向远端或近端, 在支架两端形成扭曲的累积效应 导致管腔狭窄 形似拉手风琴时邹褶的移动

55 男,64 岁 有高血压病史 吸烟 30 年 因头晕 四肢乏力入院 DSA 提示左椎动脉开口处严重狭窄 行支架置入术

56 由于治疗处血管扭曲明显, 支架置入后远端发生 手风琴效应 局部血流受限, 并有涡流现象

57 6 个月后复查 DSA, 提示治疗处血管已经完全 闭塞 后循环血供主要靠对侧椎动脉供应, 患者症状无明显加重

58 个案体会 对于治疗部位有严重扭曲的血管, 支架置入可能会导致手风琴效应 单纯的球囊扩张可能获得更好的远期效果 如果必须置入支架, 较短的支架可能会减轻手风琴效应

59 Jailing effect ( 监禁效应 ) 当治疗处血管存在较大分支血管时, 支架置入后, 支架的龙骨可能影响分支血管的血供 形似分支血管被关闭在监牢内, 因此称监禁效应 这种效应常常发生在分支血管比较丰富的基底动脉和大脑中动脉

60 女,66 岁 有糖尿病病史, 血脂高 因反复发 作的左侧肢体乏力 (TIA) 而行 DSA 检查 提示 右大脑中动脉严重狭窄, 实施支架置入术

61 行球囊扩张后, 植入支架, 血管恢复通畅 术 后患者出现左侧肢体无力加重 经药物治疗后 好转 其后半年随访, 无新的缺血事件发生

62 个案体会 监禁效应是支架置入后发生缺血事件的一个重要原因, 尤其是大脑中动脉和基底动脉 对上述部位的治疗应充分评估治疗的风险 选择合适的支架可能会降低监禁效应的发生

63 急性血栓形成 (Thrombosis) 支架置入或球囊扩张可改变局部血流 动力学的变化, 损害血管内膜, 挤压撕裂 斑块 这些均可诱发急性血栓形成

64 女,62 岁 有糖尿病和高血压病史, 血脂高 因反复跌倒发作入院 DSA 检查提示基底动脉中上部严重狭窄 实施支架置入术

65 球囊扩张后狭窄明显改善

66 支架置入后, 局部发生了急性血栓形成, 血 管闭塞 经微导管注射 RTPA 后仍未再通 患 者临床症状有所加重 经综合治疗后好转

67 个案体会 较小管径的血管 复杂病变 狭长病变 有多个危险因素的患者治疗时更容易发生急性血栓形成, 术前应充分评估 对于血栓高危患者, 除了积极做好术前准备外, 单纯的球囊扩张也是一个较好的选择

68 病变特征对介入治疗的影响 钙化 不稳定斑块 治疗部位血管扭曲 弥漫病变 入路异常

69 钙化 (Calcification) 在动脉粥样硬化发生部位, 钙化是常见现象 钙化程度是斑块稳定性的一个指标, 同时也是影响血管成形和支架置入术效果的一个重要因素 因此, 术前了解治疗部位钙化情况对于制定合理的治疗方案是非常重要的

70 CTA 是评价钙化的最佳方法女,65 岁 因反复发作的右侧肢体乏力入院 DSA 提示左颈内动脉起始部严重狭窄 ;CTA 矢状位 MIP 成像除显示狭窄程度外, 同时可见狭窄处有明显钙化现象

71 CTA 对于较小的钙化点也能清晰地显示 对于左椎动脉起始部的狭窄,DSA 未发现钙化现象, 而 在 CTA 冠状位 MIP 重组像上, 可见斑块内有钙化现象

72 CTA 有多个序列可清晰显示钙化斑块

73 钙化对支架置入术的影响 严重的钙化可影响导管导丝的通过 球囊扩张时产生 瓜子效应 (watermelon seeds effect) 导致支架的变形和折断 残余狭窄明显 斑块破裂和血管内膜的损伤

74 轻度点状钙化基本不会影响支架置入效果男,59 岁 因口齿不清 右侧肢体乏力入院 有高血压病史, 吸烟 30 余年 CTA 提示左颈内动脉起始部重度狭窄, 斑块周围有点状钙化现象 支架置入后血管恢复通常, 术后残留轻度狭窄

75 严重钙化会增加残余狭窄男,70 岁, 有高血压病史 因阵发性左侧肢体麻木入院 CTA 提示右颈内动脉起始部重度狭窄伴明显钙化, 支架置入后在钙化部位有显著残余狭窄, 并有斑块撕裂现象

76 个案体会 对于有明显钙化的狭窄, 预扩时, 应使用较长球囊, 以克服 瓜子效应 伴有显著钙化的病变, 最好用径向张力大的支架, 以减少残余狭窄 有明显钙化的病变, 实施后扩时, 球囊不宜太长, 以免引起支架变形和折断 对于有显著钙化的病变, 一般球囊不能扩开, 也有使用切割球囊的报道

77 不稳定斑块 (vulnerable plaque) 治疗部位斑块的稳定性是决定治疗方案的重要因素 不稳定斑块引起缺血事件的风险明显加大, 应该是介入治疗积极干预的对象 但是, 不稳定斑块在治疗时也容易脱落, 引起并发症 因此, 治疗前应系统评估斑块的稳定性, 充分权衡两者的利弊得失

78 积极干预不稳定斑块男,71 岁 血脂高, 吸烟 40 年 因交替性发作性四肢无力入院 ( 双侧 TIA 交替发作 ) B 超提示双颈内动脉起始部中度狭窄, 伴有不稳定斑块形成 ( 低回声区 )

79 支架置入后, 实施了后扩 支架覆盖了不稳定斑块

80 12 个月随访 24 个月随访 患者术后随访 24 个月, 未再发生缺血事件 DSA 随访提示支架形态良好, 血流通畅

81 个案体会 术前 B 超检查有利于鉴定不稳定斑块 对于不稳定斑块, 如有多次缺血事件发生, 即使狭窄程度不严重, 积极干预也可能使患者受益 对于不稳定斑块, 置入支架后仍应进行稳定斑块的其他治疗

82 治疗部位血管扭曲 (Tortuosity) 治疗部位血管扭曲会影响置入支架的形态 在实施球囊扩张或支架置入时, 扭曲会导致压力分布的不一致, 引起血管内膜损伤

83 极度扭曲的血管, 支架无法展开

84 对于位于弯曲部位的狭窄 ( 如颈动脉虹吸段, 较高的扩张压力可导致疼痛和血管撕裂 因为球囊在高压时趋向于变直, 使各部位受力不均一

85 Take home messages 完善的术前相关检查全面分析病变特点, 制定合理的治疗方案复杂病例应评估治疗风险和获益性充分考虑患者其他罹患疾病建立标准化的操作规程不要反复尝试业已失败的操作

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