高山 + 病史询问体格检查辅助检查 常 见疾病 前庭神经炎脑干 小脑病变前庭性偏头痛良性复发性眩晕梅尼埃病后循环 TIA BPPV 前庭阵发症 变温试验, 鉴别时头 MRI 头 MRI 鉴别时做头 MRI 鉴别时做头 MRI 和 血管影像电测听头 MRI 和 血管影像检查脑干薄扫 MRI 和 BAE

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1 头晕和眩晕诊断中, 脑和血管影 像检查的价值 从孤立性头晕眩晕的角度 高山 北京协和医院神经内科

2 高山 + 病史询问体格检查辅助检查 常 见疾病 前庭神经炎脑干 小脑病变前庭性偏头痛良性复发性眩晕梅尼埃病后循环 TIA BPPV 前庭阵发症 变温试验, 鉴别时头 MRI 头 MRI 鉴别时做头 MRI 鉴别时做头 MRI 和 血管影像电测听头 MRI 和 血管影像检查脑干薄扫 MRI 和 BAEP

3 高山 门诊看到从其他医院转来的头晕眩晕病 人中, 有相当 一部分做过 : TCD( 椎基底动脉供 血不 足或脑供 血不 足 ) 颈椎 片 ( 骨质增 生 椎间隙窄 序列不稳 ) 颈椎 MRI( 椎间盘后突 硬膜囊受压 ) 头颅 CT( 多发腔梗 ) 头颅 MRI( 多发腔梗 ) 检查结果和报告有意义吗? 这些检查应该做吗?

4 中国 VBI 无关 TCD( 脑供 血不 足 ) 颈椎 片 ( 骨质增 生 ) 颈椎 MRI( 间盘后突 ) 证明 颈性眩晕 头颅 CT( 多发腔梗 ) 头颅 MRI( 多发腔梗 ) 脑供 血不 足 陈旧, 甚 至错误的概念 纠正观念是关键, 纠正观念之后, 就不需要讲了 高山

5 高山 TCD( 脑供 血不 足 ) 颈椎 片 ( 骨质增 生 ) 颈椎 MRI( 间盘后突 ) TCD 不能诊断脑供 血不 足 实在没什么好讲的 头颅 CT( 多发腔梗 ) 头颅 MRI( 多发腔梗 )

6 看到的这些病变都和眩晕 无关 如果的确仅 一侧前庭核损害 有可能出现孤 立性头晕或眩晕 但由于脑干解剖结构致密 这 样的 几率 非常低 MRI报告的多发腔梗 基本和头 晕眩晕 无关 CT检查意义更 小 高山

7 高山 TCD( 脑供 血不 足 ) 完全不必要做 中国 VBI 颈椎 片 ( 骨质增 生 ) 颈椎 MRI( 间盘后突 ) 完全不必要做完全不必要做 证明 颈性眩晕 头颅 CT( 多发腔梗 ) 头颅 MRI( 多发腔梗 ) 完全不必要做完全不必要做 脑供 血不 足 陈旧, 甚 至错误的概念

8 高山 门诊看到从其他医院转来的头晕眩晕病 人中, 有相当 一部分做过 : TCD( 椎基底动脉供 血不 足或脑供 血不 足 ) 颈椎 片 ( 骨质增 生 椎间隙窄 序列不稳 ) 颈椎 MRI( 椎间盘后突 硬膜囊受压 ) 头颅 CT( 多发腔梗 ) 头颅 MRI( 多发腔梗 ) 检查结果和报告有意义吗? 没有任何意义 这些检查应该做吗? 不应该做

9 门诊看到从其他医院转来的头晕眩晕病 人中, 有很 大部分做过 : 血管影像检查 : 超声 (TCD 和颈部 血管彩前循环某条动脉狭窄或闭塞超 ) MRA 后循环某条动脉狭窄或闭塞 CTA DSA 这些病 人没有脑干 / 小脑体征, 最后我的诊断通常是 :BPPV 前庭性偏头痛 良性复发性眩晕 梅尼埃病 迟发性膜迷路积 水 前庭神经炎 精神性 但外院的诊断都是后循环缺 血或脑供 血不 足, 外院医 生 病 人以及家属都认为是动脉狭窄供 血不 足导致了头晕和眩晕, 那么, 动脉狭窄 供 血不 足 孤 立头晕 / 眩晕? 高山

10 高山 发现动脉狭窄, 病 人有头晕 有些医 生的思路 : 狭窄 脑供 血不 足 头晕 然后, 这条狭窄动脉就被放了 支架

11 动脉狭窄后, 其供 血区脑 血流就会下降吗? 高山

12 颈内动脉严重狭窄或闭塞时 Willis 环三条侧枝代偿通路 前交通动脉后交通动脉眼动脉 ICA 严重狭窄或闭塞, 侧枝代偿良好时, 其供 血区脑 血流可以不下降高山

13 MCA 严重狭窄或闭塞, 侧枝代偿良好, 其供 血区脑 血流可以不下降高山

14 VA 颅外段闭塞 VA 全程或颅内段的闭塞 通过甲状颈干供应到颅内椎动脉 ECA- 枕动脉供应到颅内椎动脉 对侧 VA 供应到 BA VA 严重狭窄或闭塞, 侧枝代偿良好时, 其供 血区脑 血流可以不下降高山

15 BA 近端闭塞 颈内动脉供应 BA 近端及双侧 大脑后动脉 BA 严重狭窄或闭塞, 侧枝代偿良好时, 其供 血区脑 血流可以不下降高山

16 LVA 向 Lsub-A 供 血 RVA 仍向 BA 供 血 Sub-A 严重狭窄或闭塞, 即使同侧 VA 向锁 骨下动脉远端供 血, 如果对侧 VA 正常, 后循环供 血区脑 血流可以不下降高山

17 侧枝代偿的存在, 使得脑动脉狭窄后脑 血流不 一定下降高山

18 高山 动脉狭窄后, 其供 血区脑 血流就会下降吗? 脑动脉狭窄后, 其供 血区脑 血流不 一定下降 如果脑 血流下降的话, 将发 生在哪个区域?

19 不会影响后循环 血流, 仅影响其 自 身供 血动脉区脑 血流 ( 前循环 ) 高山

20 可能会影响后循环 血流, 但对其 自 身动脉供 血区的影响会更 大 ( 前循环 ) 高山

21 可能会影响后循环 血流, 甚 至超过对任 一侧颈内动脉供 血区脑 血流的影响 高山

22 影响后循环 血流 高山

23 高山 动脉狭窄后, 其供 血区脑 血流就会下降吗? 脑动脉狭窄后, 其供 血区脑 血流不 一定下降 如果脑 血流下降的话, 将发 生在哪个区域? 通常发 生在狭窄动脉的供 血区

24 高山 脑 血流下降会发 生孤 立性头晕 / 眩晕吗? 脑 血流快速下降 发作性孤 立性头晕 / 眩晕? 无论前循环还是后循环, 从 无 大样本研究 从个例和 小样本研究看, 前循环脑 血流快速下降不会导致孤 立性头晕 / 眩晕 后循环脑 血流下降导致的绝 大多数不是孤 立性头晕 / 眩晕

25 高山 脑 血流下降会发 生孤 立性头晕 / 眩晕吗? 脑 血流持续下降 头脑不清晰样慢性 头晕? 严重颈动脉狭窄合并认知功能障碍者, 可能会伴随头脑不清晰样的 头晕, 但此头晕 非彼 头晕, 这类头晕不属于前庭症状, 而且也不是脑 血流下降直接导致 目前尚缺乏椎和 / 或基底动脉狭窄是否导致认知功能障碍的研究, 也缺乏是否会导致与认知功能障碍不相关的头脑不清晰样 头晕 的研究

26 门诊看到从其他医院转来的头晕眩晕病 人中, 有很 大部分做过 : 血管影像检查 : 超声 (TCD 和颈部 血管彩 前循环某条动脉狭窄或闭塞 超 ) 后循环某条动脉狭窄或闭塞 MRA CTA DSA 动脉狭窄 供 血不 足 孤 立头晕 / 眩晕? 基本没有证据 高山

27 高山 脑干 ( 延髓 ) 前庭核 PICA/AICA 终末 血管 血管性病因导致孤 立眩晕的两个部位和相应 血管 半规管 AICA 的终末 支 : 前庭前动脉 前庭后动脉

28 次次都只进 入这 支终末 A 这种 几率 几乎是 0! 次次都只进 入前庭 A 这种 几率 几乎是 0! 心源性栓塞常影响不同流域的 血管, 症状常多样化 高山

29 高山 有可能导致或增加以孤 立性眩晕为临床表现 TIA 风险的 血管病变 椎或基底动脉起始狭窄锁 骨下动脉狭窄有或 无盗 血椎动脉先天发育不良或闭塞 AICA/PICA 起始狭窄内听动脉狭窄? 机制 : 血流灌注不 足 动脉到动脉栓塞 容易引起孤 立的眩晕发作吗? 年代, 曾以为动脉狭窄后的低灌注是导致 TIA 和脑梗死的主要机制 不 大可能引起反复孤 立的眩晕发作 70 年代后的影像和病理证实, 动脉到动脉栓塞是导致 TIA 和脑梗死的主要机制

30 Yasuyuki Iguchi.J Neuroimaging 2006 高山 LVA RVA RVA, 头左转 眩晕和视物模糊

31 Sakaguchi M et al. Neurology 高山 LVA 受阻 正常头位 头向右侧旋转位 小脑 枕叶 视物模糊

32 后循环卒中前的脑干孤 立症状 1141 明确哪 一系统 1034 前循环 759(73%) 后循环 275(27%) TIA 或其他 TNAs 65/759(8.6%) TIA 或其他 TNAs 59/275(21.5%) TNA: 短暂神经发作 不符合 TIA 54(92%) 符合 TIA 5(8%) 孤 立脑干 TNAs 45 例 不确定区域 TNAs 9 例 对脑干孤 立症状的预后进 行研究是必要的 文章中提到 : 在 16 例确定后循环 TIA 且有症状性椎基底动脉狭窄 50% 的病 人中, Nicola L M Paul,Lancet Neurol 2013 更常 见的 TNAs 是双眼视觉障碍 (7 例 ), 而 非孤 立性眩晕 (2 例高山 )

33 有可能导致以孤 立性眩晕为临床表现的 TIA 的 血管病变 椎或基底动脉起始狭窄锁 骨下动脉狭窄有或 无盗 血椎动脉先天发育不良或闭塞 AICA/PICA 起始狭窄 不容易引起孤 立的眩晕发作 机制 : 血流灌注不 足 动脉到动脉栓塞 年代, 曾以为动脉狭窄后的低灌注是导致 TIA 和脑梗死的主要机制 不 大可能引起反复孤 立的眩晕发作 70 年代后的影像和病理证实, 动脉到动脉栓塞是导致 TIA 和脑梗死的主要机制 无论机制是什么, 后循环动脉狭窄都不容易导致孤 立眩晕发作, 尤其是反复发作的孤 立头晕 / 眩晕高山

34 很多时候, 有多种 血管病危险因素的病 人可能共存多种病变 记住以下 几条 : 1 心源性栓塞不 大可能导致反复眩晕发作 2 大动脉狭窄导致 TIA 和脑梗死以栓塞为主 无论低灌注还是栓塞, 导致单纯眩晕发作都不那么容易, 且 目前证据也很少 3 AICA/PICA 起始或内听动脉病变很难证实, 也很难排除 4 如果 首次发作, 难以与其他原因所致的眩晕鉴别时, 可积极给予预防卒中的药物 : 抗 血 小板或抗凝 ( 如果有房颤 ) 足量他汀 降压 ( 如果有 高 血压 ) 高山

35 高山 血管影像检查 : 超声 MRA CTA DSA 头颅 MRI 证明 中国 VBI 脑供 血不 足 哪些病 人需要做脑磁共振和 血管影像? 陈旧, 甚 至错误的概念 不应该做

36 高山 哪些病 人需要做脑磁共振和 血管影像 : 急性 首次发作的眩晕 1 单纯眩晕急性起病 ( 秒 ) 并持续性 ; 2 急性眩晕 + 甩头试验阴性 ; 3 急性眩晕 + 头痛 ( 尤其是后枕部 ); 4 急性眩晕 + 任何中枢体征 ; 5 急性眩晕 + 耳聋 ( 无典型 MD 表现 ) 引自庄建华幻灯 反复眩晕发作 高龄 有 血管病危险因素 无明显偏头痛症状 总体发作时间不超过 1 年 不排除后循环 TIA 时

37 如果检查发现了脑动脉狭窄, 要怎样去看待? 怎样处理? 反复孤 立的头晕 / 眩晕发作 两者 无关 前循环动脉狭窄 动脉狭窄是共存现象 给予抗 血 小板药物 足量他汀和降压 ( 如果有 HT) 治疗 不需要做 DSA, 颅内的不可以 放 支架, 颈动脉的不需要放 支架 高山

38 要怎样看待? 反复孤 立的头晕 / 眩晕发作 BPPV VM MD VP 精神性 符合 不符合 共存现象 后循环动脉狭窄双侧颈内狭窄 可能是 TIA 1. 任何 一次发作中都未出现过脑干或 小脑的其他症状 2. 发作持续数 小时后都能完全缓解 3. 频繁或 长达数年甚 至数 十年的发作却从不遗留脑干或 小脑梗死 是 不 支持 TIA 否 支持 TIA 高山

39 怎样处理动脉狭窄? 药物治疗不需要做 DSA 不可以放 支架 药物治疗不需要做 DSA 不可以放 支架 首选药物治疗没有错进 一步做 DSA 和 支架治疗也不能算错 高山

40 合理选择和安排慎重判断异常结果 观念正确是前提诊断思路是关键 血管影像检查 : 超声 MRA CTA DSA 头颅 MRI TCD( 脑供 血不 足 ) 颈椎 片 ( 骨质增 生 ) 颈椎 MRI( 间盘后突 ) 头颅 CT( 多发腔梗 ) 头颅 MRI( 多发腔梗 ) 完全没有必要做 柳叶 刀 临床研究基本概念 有句话 : 临床医师是经过训练的病因寻找者 高山

41 高山 您有任何疑问, 您有任何疑难病例, 请到叩诊锤论坛来 梦蝶是神经 耳科专家,Bronze 是 耳科的眩晕专家他们的到来, 使头晕眩晕讨论更加专业没有证据 都证明不了 眩晕病史询问眩晕体格检查前庭相关检查听 力相关检查脑和 血管检查 后循环缺 血等 前庭阵发症 前庭神经炎 梅尼埃病 偏头痛性 精神性 BPPV 头晕 脑供 血不 足 TCD 颈椎 片颈椎 MRI 头 CT/MRI 血管检查 路在这边 已经 走得太远了 火焰 山是杂家 : 从思维的 角度, 从诊断思路

眩晕、后循环缺血与TCD

眩晕、后循环缺血与TCD 眩晕 后循环缺血与 TCD 应用的误区 高山北京协和医院神经内科 内容 眩晕与后循环缺血 TCD 应用的误区 一起学习一个病例 内听动脉 80% 后循环 TIA 椎和 / 或基底动脉粥样硬化性病变小脑前下动脉粥样硬化血栓 孤立迷路梗死是 AICA 梗死的先兆 54 例 MRI 证实的 AICA 梗死病例 4 例 (7.4%) 首发表现为眩晕和听力丧失, 与急性迷路炎很相似, 之后出现了神经系统症状

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