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琬盐籍
7 years ago
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1 更多神经科精彩文献中国神经内科网中国神经内科网经颅多普勒超声在脑供血动脉狭窄中的应用北京协和医院 (100070) 高山脑供血动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要发病原因, 在急性脑梗塞的发病机制中起重要作用随着治疗动脉粥样硬化性狭窄药物的不断开发颈动脉内膜剥脱术以及颅内外动脉狭窄介入治疗的兴起, 使能够诊断脑供血动脉狭窄, 且具有无创价廉可靠能床旁操作等特点的经颅多普勒超声 (Transcranial Doppler,TCD) 在该领域的应用价值也越来越受到重视 1982 年挪威学者 Rune Aaslid 等率先将 TCD 应用到临床, 最初,TCD 被用来监测蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛, 很快它就在诊断脑供血动脉狭窄判断侧支循环建立动态观察急性颅内压增高和脑循环停止等方面得到了充分肯定到了 20 世纪 90 年代,TCD 又在术中脑血流监测脑血流自动调节功能评估和脑血流微栓子监测等领域崭露头角从最初的仅应用于神经外科和重症监护病房发展到今天广泛应用于神经内外科重症监护病房麻醉科脑动脉介入治疗中心和心脏及血管外科等临床科室随着 TCD 应用领域的不断拓宽, 仪器功能的不断完善, 它的临床应用和科研价值得到越来越多的肯定和重视而遗憾的是, 虽然 TCD 引进我国已有 10 余年历史, 并且也已经遍布于全国大大小小医院, 但因毫无科学依据的血流速度减慢 - 脑供血不足和不结合临床病情被滥用的血流速度增快 - 脑动脉痉挛等诊断报告, 使其真正的作用和价值在很多地方长期得不到认识和发挥神经科医生因此而对它没有兴趣, 操作者也因为临床医生的淡漠而失去信心北京协和医院和香港中文大学威尔斯亲王医院相继于 1991 年和 1994 年开始应用和研究 TCD, 该两院完善的医疗设施使得 TCD 应用于临床诊断的早期就能在脑动脉造影核磁血管成像 CT 血管成像和颈动脉彩超等的对照下得到迅速发展在上述两家医院,TCD 早已成为研究缺血性脑血管病病因发病机制治疗观察和预后判断不可或缺的工具在此, 我们总结了十几年来的经验并回顾文献, 就以下几个方面进行探讨 :1) 脑供血动脉狭窄的 TCD 诊断 ;2) 狭窄动脉的脑血流微栓子监测 ;3) 内膜剥脱和介入治疗中的应用一 TCD 诊断脑供血动脉狭窄 1. 颅内动脉狭窄的 TCD 诊断颅内血管狭窄诊断原则或标准 :1 血流速度增快, 尤其是局限性血流速度增快 ;2 血流频谱紊乱 ( 频窗消失涡流伴杂音 ) 血流速度增快是动脉狭窄部位最直接和最重要的改变, 当管径狭窄程度小于 50% 通常不出现血流动力学改变, 因此,TCD 只能诊断管径减少超过 50% 的颅内血管狭窄 TCD 在一定程度上可以判断血管狭窄严重性 : 中度狭窄 (50%-69%) 时收缩期血流速度 cm/s 伴频窗充填低调杂音 ; 重度狭窄 (70%-95%) 时收缩期血流速度 >180 cm/s 伴低调高强度杂音 ; 极度狭窄 (>95%) 时收缩期血流速度 >300 cm/s 或频谱上界不清伴高调高强度杂音根据出现狭窄血流速度和频谱的深度范围,TCD 也可初略估

2 计狭窄长度与其他造成血流速度增快的生理病理情况鉴别 :1) 代偿性血流速度增快通常具有以下特点 :1 相邻大动脉存在闭塞性病变 ;2 通常出现在大脑前大脑后椎和基底动脉, 频谱正常或不正常代偿动脉正常时, 代偿血流频谱正常, 如果代偿动脉狭窄则频谱紊乱, 因此, 考虑代偿性血流速度增快的前提是必须有相邻大动脉闭塞性病变存在 2) 血管痉挛也是血管狭窄, 但这是一种随某种突发病情出现而出现, 并与时间和病情密切相关的短暂性血管管腔缩小, 当病情恢复或改善, 血管管腔可以恢复正常因此, 血管痉挛的诊断必须建立在可能导致血管痉挛出现的基本病变的基础上, 如蛛网膜下腔出血头颅外伤脑外科手术等, 如果没有这些可能出现血管痉挛的病理生理基础, 不宜作出血管痉挛诊断与 DSA 和 MRA 比较,TCD 诊断前循环血管狭窄的敏感性在 80%-90%, 特异性在 90 %-95%, 诊断后循环狭窄的敏感性和特异性 80% 左右 2. 颅外颈部动脉狭窄和侧支循环的 TCD 诊断应用 4MHz 连续波和脉冲波超声探头可以检测狭窄程度 >75% 的颅外颈部动脉严重狭窄或闭塞, 包括颈内动脉起始段颈总动脉颈外动脉锁骨下动脉和椎动脉起始段 TCD 对颅外动脉严重狭窄或闭塞诊断的可靠性也已得到验证, 对某些特殊部位的狭窄如右侧锁骨下动脉起始段狭窄,TCD 诊断的敏感性超过血管造影正向频移提示血流方向朝向探头, 负向频移提示血流方向背离探头, 根据 TCD 所提供的次项参数, 可以用来判定颅外大动脉严重狭窄或闭塞后侧支循环建立情况, 判断颈内动脉狭窄者前交通动脉后交通动脉和眼动脉侧支开放 ; 判断锁骨下动脉狭窄后同侧椎动脉是否存在椎动脉 - 锁骨下动脉盗血以及盗血程度和盗血通路年代国外研究和 90 年代国内研究已经证实 TCD 对侧支循环开放判断与 DSA 比较有很高的敏感性和特异性, 可作为颅外大动脉严重狭窄或闭塞后评估侧支循环建立的一项首选的无创检查方法 TCD 在颈内动脉狭窄诊断中的应用包括以下几个方面 : 初略估计狭窄程度和长度 ; 判断闭塞部位 ( 根据眼动脉血流方向和颈内动脉虹吸段血流频谱特点,TCD 可判断闭塞部位在颈内动脉起始或颅内段 ); 是否存在狭窄后低灌注 ( 狭窄侧 MCA 血流速度和搏动指数侧支循环开放的数目类型以及潜在侧支开放的能力脑动脉自动调节功能 ); 狭窄动脉斑块稳定性 ( 微栓子监测 ); 是否合并存在其他颅外和颅内动脉严重狭窄或闭塞二狭窄动脉的脑血流微栓子监测 1990 年 Spencer 等发现在血流中通过的血小板或血栓碎片等固体颗粒能被经颅多谱勒超声检测到, 颅内外大动脉狭窄者, 其粥样硬化斑块碎片或表面形成血栓脱落后在血流中流动的栓子, 可经 TCD 监测到, 能为大动脉狭窄部位斑块是否稳定和狭窄患者是否容易发生卒中提供信息 1. 颈动脉狭窄微栓子监测有症状病人微栓子出现的几率高 (10%-35%), 且与缺血发生的时间成反比在有症状病人中, 狭窄越严重 MES 出现的几率越高, 此外,Sitzer 等 40 例颈内动脉严重狭窄病人内膜剥脱前 MES 与术后斑块的病理研究发现 MES 的发生与斑块的溃疡腔内血栓形成有关,

3 而与斑块的撕裂或斑块内血肿无关说明如果 MES 监测过程中有 MES, 则提示该狭窄部位的斑块不稳定, 要引起注意, 这也是有症状颈动脉狭窄能从内膜剥脱术中获益的重要原因进一步的研究发现颈动脉狭窄和内膜剥脱术中微栓子信号对中风有预测价值 2. 颅内动脉狭窄微栓子监测颅内动脉狭窄, 主要是大脑中动脉狭窄, 同样可以在狭窄部位及狭窄后检测到微栓子信号, 并且与颈内动脉狭窄类似, 有症状及狭窄严重的病人容易监测到微栓子信号 (15% -30%), 微栓子的检出对中风有预测价值与颈内动脉不同的是, 监测颈内动脉 MES 时监测血管 MCA 与栓子起源部位有相当一段距离, 而监测 MCA 狭窄的 MES 时监测的部位即栓子起源部位, 因此可以实时观察到栓子从斑块脱落的过程三内膜剥脱和介入治疗中的应用 1. 颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 中的应用许多机构已逐渐将 TCD 用于监测颈动脉内膜切除术 (CEA) 监测探头可以放置在单侧或双侧颞窗, 不受外科手术野影响, 持续记录 MCA 血流 TCD 比其他监测设备的一个显著性优点是, 它能提供与围手术期脑血管病相关的所有主要因素的信息, 包括介入性和手术后栓子形成, 夹闭过程所致低灌注, 介入或术后血栓形成以及术后高灌注综合征夹闭过程中低灌注的监测 :CEA 过程中是否采取腔内分流术尚有争议, 最理想的是对少数在颈动脉夹闭过程中可能出现低灌注的病人采取分流术有人进行的一项 1495 例 CEA S 合作研究提示, 如果夹闭后 MCA 血流至少能稳定在夹闭前血流速度的 40%, 分流术对病人没有益处 TCD 监测的另一优点是可以对分流管的作用给予即刻反馈采用分流术时,TCD 可用于探测 MCA 血流的恢复情况, 并对分流的作用提供连续监测分流管堵塞可以即刻反应在脑血流速度降低, 早于脑功能或 EEG 改变 TCD 监测的主要缺点是某些病人由于颞窗不佳而无法获得充足的信号术中及术后微栓子监测 : CEA 作为治疗 ICAex 严重狭窄及有症状病人已被广泛接受术中 MES 监测术后 MES 监测手术前后 MES 发生频率比较术后 MES 的发生频率与再发梗塞的关系都有报道正确恰当的手术方法对 ICA 狭窄是有利的, 然而,CEA 本身也可能导致再中风, 除了次要的高灌注和低灌注,MES 是 CEA 后出现中风合并症的主要原因右旋糖苷或其他抗血小板药都能有效减少术后微栓子形成 TCD 监测中获得的信息可以使外科改进手术技术或增强术后防治, 以减少缺血事件的发生术后高灌注的监测 :CEA 或血管内成形术后高灌注的发生频率为 0.5-1%, 通常发生在术后的数天内, 高灌注的临床表现为血压增高, 伴严重头痛癫痫或意识障碍, 若出现脑出血, 其预后不良 CEA 术中恢复了正常血流, 使得原本处于低灌注压的血管床突然受到一个正常灌注压的冲击, 此时易发生高灌注现象狭窄后脑血管自动调节功能受损或脑自动调节机能缺陷的患者, 在正常血压下也易发生高灌注在临床出现症状前,TCD 即可监测到 TCD 诊断高灌注的标准 : 与夹闭颈动脉之前比较, 同侧 MCA 血流速度增快 ( 收缩期血流速度 >100%, 脉动指数增高 ) CEA 术后 10%-20% 的患者可见同侧 V MCA 增加 30%~230%, 仅少数患者发生头痛或更严重的后遗症因此术后数天内 TCD 连续脑血流监测有助于及时识别高灌注病人, 给予适当的降血压等处理, 使血流速恢复至正常范围, 能减少脑出血的发生

4 术后再闭塞的监测 : 术后即刻脑缺血的发生与动脉内膜切除操作技术有关, 如血栓形成和可被促凝因素影响的内膜皮瓣在术后恢复室内发生的神经功能恶化须即刻行 TCD 检查, 评估是否存在术后颈动脉大部或完全闭塞, 如果同侧血流很差, 马上手术探查可能对预防卒中有效 TCD 所见可提示颈动脉是否大部或完全闭塞, 提供的信息包括微栓子数量与增加情况, 以及低于夹闭后的 MCA 值在术后的数天内由于颈部有伤口包扎, 不宜行颈动脉彩超, 因此, 术后一周内每日检查一次 TCD 对及时发现严重的再狭窄或闭塞有帮助 2.TCD 在颅内动脉狭窄介入治疗中的应用随着介入技术的发展, 颅内动脉的介入治疗, 尤其是对 MCA VA 和 BA 的血管内支架置入术, 正以旺盛的势头蓬勃发展, 虽然目前还没有定论介入治疗是否一定利大于弊, 或者介入治疗一定优于最佳药物治疗, 但它毕竟是一项已经开展了的治疗方法介入治疗效果的好坏除取决于操作者的技术之外, 还取决于其他很多因素, 包括术前对病人总体血管了解的程度及术后并发症的预防等,TCD 应该能在这两方面做些贡献术前 :1 估计责任动脉狭窄部位程度和长度 ;2 估计至少还有多少条颅内和颅外动脉狭窄, 如果多条动脉狭窄至少会影响术后血压调整, 因而影响治疗效果 ;3 相邻或相关动脉是否存在狭窄及其血流情况, 以了解侧支代偿能力 ;4 在责任动脉的通路上是否还有其他动脉狭窄, 评估直接影响术后疗效的潜在病变 ;5 狭窄动脉和 / 或狭窄后动脉自动调节功能, 可能会影响到术后血压控制, 预防高灌注发生术中 : 术中监测介入治疗动脉血流和微栓子术后 : 术后一周内密切监测介入治疗动脉, 包括血流和微栓子监测, 尽早发现高灌注动脉痉挛和再狭窄等严重并发症 ; 作为术后长期随诊的最佳工具 TCD application in patients with cerebral artery stenosis GAO Shan Department of Nerurology, Peaking Union Medical College Hospital, Beijing China (100070) Criteria for diagnosis of intracranial artery stenosis: Circumscribe increase of blood flow; Waveform of flow pattern with turbulence. The flow velocity will be increased when the degree of stenosis is more than 50%. TCD is able to estimate the degree and length of stenosis probably according to the flow velocity and the flow pattern and sound. Sensitivity for diagnosis of anterior circulation is about 80%-90%,specificity is 90%-95% compare with DSA or MRA. TCD is able to diagnose the hemodynamic stenosis of extracranial arteries including common carotid artery, internal carotid artery, external carotid artery, subclavian artery and proximal segment of vertebral artery with 4MHz probe.tcd is able to detect the collateral supply in patients with severe carotid artery stenosis or occlusion based on the flow direction. The application of TCD in patients with carotid artery stenosis including to estimate the degree of stenosis, the location of occlusion (at proximal segment or intracranial segment distal to OA original),number and type of collateral supply, the stability of plaque (with microembolic signal detection),and the number of co-existing intra- and extracranial artery stenosis. For patients with internal carotid artery stenosis, MES were found more frequency in symptomatic ( 10%-35%) than asymptomatic stenosis. Occurrence of MES was associated with severity of stenosis and ulceration of plaque. MES detected with TCD was predicting value for

5 further stroke. For patients with intracranial artery stenosis, the MES were also found more frequency in symptomatic than asymptomatic stenosis and predict the further stroke. Contract to the internal carotid artery stenosis, the site of insonation artery is the origin of MES, the progress of thromboembolism can be detected during MES monitoring. Application in CEA or PTA. The monitoring probe can be located in unilateral or bilateral temporal window, it will not disturb the surgical area. The flow of middle cerebral artery was recorded continuously. TCD provided the following data: thormboembolism after surgery, the hypoperfusion during clamping and hyperperfursion after surgery. 中国神经内科网

357 P <. 5. TCD findings revealed that the contralateral vertebral artery systolic blood flow velocities in patients with phase Ⅰ Ⅱ and Ⅲ steal groups

357 P <. 5. TCD findings revealed that the contralateral vertebral artery systolic blood flow velocities in patients with phase Ⅰ Ⅱ and Ⅲ steal groups 356 TCD 212 3 215 4 TCD 45 TCD 8 Ⅰ 21 Ⅱ 11 Ⅲ 5 4 45 6 2 Ⅰ 12 9 Ⅱ 3 7 1 Ⅲ 3 2 r =. 78 P