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1 1810 第三军医大学学报,2018,40(19) htp://aammt.tmmu.edu.cn DOI: /j 广泛耐药肺炎克雷伯菌感染的流行病学调查和危险因素分析 田小浪 1, 贾晓炯 2 2, 张莉萍 重庆, 重庆医科大学 : 第一临床学院 1 2, 附属第一医院检验科 [ 摘要 ] 目的分析广泛耐药肺炎克雷伯菌 (extensivelydrug resistantklebsielapneumoniae,xdr KP) 的分子流行病学特点及感染危险因素 方法收集 2012 年 1 月至 2015 年 12 月重庆医科大学附属第一医院临床标本中分离的 39 株 XDR KP 菌株作为病例组, 同时按 1 2 的比例配对随机选择 78 例同期非 XDR KP 菌株作为对照组, 采用卡方检验和 Logistic 回归模型对患者病例资料进行相关危险因素分析, 并采用脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 进行分子流行病学分析 结果多因素 Logistic 回归分析显示, 入住 ICU(OR:3.01,95%CI: ,P=0.029) 内置引流管 (OR:3.24,95%CI: ,P= 0.032) 和碳青霉烯类抗生素使用 (OR:5.08,95%CI: ,P=0.012) 是导致 XDR KP 感染的独立危险因素 ;PFGE 结果显示,39 株广泛耐药肺炎克雷伯菌可分为 35 个克隆型别, 其中有 4 个克隆型别分别由 2 株紧密相关的菌株组成, 但均来自不同科室, 提示实验菌株不存在各科室间的克隆传播现象 结论 XDR KP 感染形势严峻, 加强 ICU 病房的监管和防控, 减少相关侵入性操作及合理使用碳青霉烯类抗生素是防止广泛耐药菌株的产生与流行的有效措施 [ 关键词 ] 广泛耐药肺炎克雷伯菌 ; 流行病学 ; 危险因素 ; 感染 [ 中图法分类号 ] R ;R [ 文献标志码 ] A Epidemiologicalsurvey and risk factor analysis of extensively drug resistant Klebsielapneumoniaeinfections TIANXiaolang 1,JIAXiaojiong 2,ZHANGLiping 2 1 FirstClinicalColege, 2 DepartmentofClinicalLaboratory,the FirstAfiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing,400016,China [Abstract] Objective Toanalyzetheepidemiologicalcharacteristicsandriskfactorsofextensively drug resistantklebsielapneumoniae(xdr KP)infections.Methods A totalof39strainsofxdr KP isolatedfrom ourhospitalduringjanuary2012anddecember2015werecolectedandasignedintothe diseasegroup.andanother78strains(ataratioof1:2)ofnon XDR KPbacteriarandomlycolectedinsame durationwereasignedintothecontrolgroup.chi squaretestandlogisticregresionanalysiswereperformed toevaluatetherelatedriskfactors.andthemolecularepidemiologywascharacterizedbypulsed fieldgel electrophoresis(pfge).results Multivariatelogisticregresion analysisshowed thaticu admision (OR=3.01,95%CI:1.12~8.07,P=0.029),drainagetube(OR=3.24,95%CI:1.11~9.45,P= 0.032)andcarbapenemsexposure(OR=5.08,95%CI:1.42~18.16,P=0.012)weretheindependent riskfactorsofxdr KPinfection.PFGEresultsshowedthatthe39strainsofXDR KPweredividedinto35 clonetypes.moreover,4clonetypeswerecomposedof2closelyrelatedstrains,butthesestrainswere colected from diferentwards, indicating thatno transmiting phenomenon was observed among the investigatedisolatesamongdiferentwards.conclusion ThesituationofXDR KPinfectionisfairlysevere. StrengtheningthesupervisionandcontrolofICU wards,fewerinvasiveoperationsandreasonableuseof carbapenemantibioticswouldbenecesarytopreventtheoccurenceandprevalenceofxdr KP. [Keywords] extensivelydrug resistantklebsielapneumoniae;epidemiology;riskfactors;infection Corespondingauthor:ZHANGLiping,E mail:liuzhangcq@yahoo.com [ 通信作者 ] 张莉萍,E mail:liuzhangcq@yahoo.com [ 优先出版 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detail/ r html

2 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(19) 1811 肺炎克雷伯菌 (Klebsielapneumoniae) 属于肠杆菌科克雷伯菌属, 是重要的条件致病菌与医院内感染的病原菌, 可以引起严重或致死性感染 ; 碳青霉烯类抗菌药物因对超广谱 β 内酰胺酶 (ESBLs) 和头孢菌素酶 (AmpC 酶 ) 具有高度稳定性, 是目前治疗该类细菌严重感染最主要的抗菌药物之一 近年来随着碳青霉烯类抗生素的广泛使用, 已经出现碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌 (CR KP), 该类细菌可以导致包括碳青霉烯类在内的多种不同类型抗菌药物耐药, 成为临床治疗失败的主要原因 [1-4] 2015 年中国耐药监测网 CHINET 数据调查显示肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈逐年上升趋势 [5], 值得注意的是, 在 CR KP 基础上的广泛耐药的肺炎克雷伯菌 (extensivelydrug resistant Klebsielapneumoniae,XDR KP) 更应值得关注和重视 由于该类细菌的出现, 使临床医师对抗菌药物的选择进一步减少, 给临床治疗带来更为严峻的挑战 [6] 本研究拟对重庆医科大学附属第一医院 年收集到的 XDR KP 感染的临床菌株进行相关临床特征 分子流行病学和危险因素分析, 为临床合理诊治, 控制耐药细菌传播提供理论依据 1 材料与方法 1.1 研究对象 2012 年 1 月至 2015 年 12 月我院从住院患者送检标本中共分离到肺炎克雷伯菌株 2932 株, 均为非重复菌株, 其中共分离到 39 株 XDR KP, 作为病例组 XDR KP 指除对 1~2 类抗菌药敏感外, 对其他的所有类别抗菌药物均耐药者 同时按 1 2 的比例配对随机选择 78 例同期非 XDR KP 感染作为对照组 从送检科室来看, 病例组标本主要来源于泌尿外科 7 份 (17.9%) 肝胆外科 6 份 (15.4%) 呼吸内科 6 份 (15.4%) 神经外科 5 份 (12.8%) 重症医学科 3 份 (7.7%) 等 ; 对照组标本主要来源于肝胆外科 13 份 (16.7%) 胃肠外科 8 份 (10.3%) 泌尿外科 7 份 (9.0%) 重症医学科 7 份 (9.0%) 老年病科 6 份 (7.7%) 等 1.2 细菌鉴定及药物敏感实验 采用法国生物梅里埃公司生产的 Vitek2Compact 全自动细菌鉴定系统和配套的药敏鉴定卡对病例组和对照组的所有菌株进行 19 种常见抗生素的药敏检测 判读标准和结果解释均参考 CLSIM100 S26 文件 替加环素药敏折点参照 2012 年美国 FDA 标准中肠杆菌科细菌的折点 [7] 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922 铜绿假单胞菌 ATCC27853 和肺炎克雷伯菌 ATCC 危险因素数据收集 回顾性分析入选患者的资料, 所有病例资料均收 集于我院电子病历系统和检验科 LIS 系统 统计变量包括 :(1) 患者基本情况 ( 性别, 高龄, 入住 ICU 等 ); (2) 基础疾病 ( 糖尿病, 高血压, 实体肿瘤等 );(3) 侵入性操作 ( 肠外营养, 动静脉置管, 感染前手术史等 ); (4) 细菌检出前抗生素使用情况 ( 青霉素类 头孢菌素, 碳青霉烯类, 氨基糖苷类等 );(5) 糖皮质激素使用 输血史等 1.4 脉冲场凝胶电泳本研究采用脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 对病例组 39 株 XDR KP 菌株进行同源性分析, 实验结果采用 Tenover 等 (1995) 提供的参考标准进行染色体 DNA 条带分型解释 具体解释标准如下 :(1) 相同 : 酶切图谱间有同样的条带数, 且相应条带大小相同, 流行病学上则认为相同菌株 (2) 紧密相关 : 由单一基因事件的改变, 如点突变 插入或 DNA 缺失等情况下导致 2~3 条带的差异, 则判断为紧密相关菌株 (3) 可能相关 : 由两个独立的基因情况所致的一致的差异, 导致出现了 4~ 6 条带差异, 则判断为可能相关菌株 (4) 不相关 : 分离茵株通过 3 个或更多个独立的基因事件所致的一致的改变, 导致有 7 个或更多个条带的差异, 则判断为与暴发克隆株不相关 1.5 统计学分析采用 SPSS21.0 软件进行危险因素统计分析 关联性数据分析采用比值比 (OR) 和 95% 置信区间 (95%CI) 分析, 通过卡方检验或 Fisher 精确概率法对计数资料进行单因素分析, 并计算相关统计量, 计数资料采用百分率 (%) 表示 将单因素分析中 P 0.1 的变量纳入二元 Logistic 回归模型中采用逐步前进法 ( 条件 ) 进行多因素分析, 检验水准 α= 结果 2.1 病例组与对照组的耐药率分析从药敏结果来看,XDR KP 对包括碳青霉烯类在内的常见抗生素的耐药率达到 100%(39/39) 显示病例组菌株的耐药率非常高, 仅对替加环素敏感 从病例组与对照组药敏结果对比来看, 病例组菌株的耐药率明显高于对照组, 差异具有统计学意义 (P< 0.05, 表 1) 2.2 XDR KP 感染的单因素分析通过回顾性分析入选患者的病例资料, 我们对病例组和对照组进行危险因素调查分析, 其单因素分析结果显示 : 入住 ICU(OR:4.52,95%CI: , P<0.001) 转院 (OR:2.32,95%CI: , P=0.044) 肺部感染 (OR:3.09,95% CI:1.01-

3 1812 第三军医大学学报,2018,40(19) htp://aammt.tmmu.edu.cn 9.68,P=0.044) 内置引流管 (OR:3.81,95%CI: ,P=0.003) 碳青霉烯类抗生素使用 (OR:6.72,95%CI: ,P<0.001) 是导致 XDR KP 感染的主要危险因素 ( 表 2) 表 1 XDR KP 与非 XDR KP 药敏分析 [n(%)] 病例组 (n=39) 对照组 (n=78) 抗生素名称 敏感 中介 耐药 敏感 中介 耐药 P 值 氨苄西林 0(0) 0(0) 39(100) 9(11.5) 2(2.6) 67(85.9) 氨苄西林 / 舒巴坦 0(0) 0(0) 39(100) 41(52.6) 1(1.3) 36(46.1) <0.001 哌拉西林 / 他唑巴坦 0(0) 0(0) 39(100) 43(55.1) 8(10.3) 27(34.6) <0.001 头孢唑啉 0(0) 0(0) 39(100) 33(42.3) 4(5.1) 41(52.6) <0.001 头孢曲松 0(0) 0(0) 39(100) 54(69.2) 2(2.6) 22(28.2) <0.001 头孢他啶 0(0) 0(0) 39(100) 53(68.0) 4(5.1) 21(26.9) <0.001 头孢吡肟 0(0) 0(0) 39(100) 57(73.1) 8(10.3) 13(16.6) <0.001 头孢西丁 0(0) 0(0) 39(100) 59(75.6) 4(5.1) 15(19.3) <0.001 氨曲南 0(0) 0(0) 39(100) 40(51.3) 13(16.6) 25(32.1) <0.001 环丙沙星 0(0) 0(0) 39(100) 52(66.7) 0(0) 26(33.3) <0.001 左氧氟沙星 0(0) 0(0) 39(100) 53(67.9) 3(3.9) 22(28.2) <0.001 庆大霉素 0(0) 0(0) 39(100) 52(66.7) 7(9.1) 19(24.2) <0.001 妥布霉素 0(0) 0(0) 39(100) 59(75.6) 8(10.3) 11(14.1) <0.001 阿米卡星 0(0) 0(0) 39(100) 72(92.3) 2(2.6) 4(5.1) <0.001 厄他培南 0(0) 0(0) 39(100) 76(97.4) 0(0) 2(2.6) <0.001 亚胺培南 0(0) 0(0) 39(100) 76(97.4) 0(0) 2(2.6) <0.001 美罗培南 0(0) 0(0) 39(100) 76(97.4) 0(0) 2(2.6) <0.001 复方新诺明 0(0) 0(0) 39(100) 58(74.3) 4(5.1) 16(20.6) <0.001 替加环素 39(100) 0(0) 0(0) 78(100) 0(0) 0(0) - 表 2 XDR KP 感染的单因素分析 [n(%)] 危险因素 病例组 (n=39) 对照组 (n=78) OR(95% CI) P 值 患者基本情况男性 24(61.5) 41(52.6) 1.44( ) a 高龄 19(48.7) 31(39.7) 1.44( ) 吸烟 18(46.2) 33(42.3) 1.17( ) 饮酒 22(56.4) 38(48.7) 1.36( ) 入住 ICU 21(53.8) 16(20.5) 4.52( ) <0.001 转院 16(41.0) 18(23.1) 2.32( ) 基础疾病及并发症高血压 14(35.9) 21(26.9) 1.52( ) 糖尿病 10(25.6) 16(20.5) 1.33( ) 冠心病 3(7.7) 11(14.1) 0.51( ) 实体肿瘤 9(23.1) 10(12.8) 2.04( ) 呼吸疾病 13(33.3) 22(28.2) 1.27( ) 肝胆疾病 10(25.6) 17(21.8) 1.23( ) 胃肠疾病 11(28.2) 15(19.2) 1.65( ) 肾脏疾病 15(38.5) 19(24.4) 1.94( 心血管疾病 6(15.4) 8(10.3) 1.59( ) 尿路感染 7(17.9) 10(12.8) 1.48( ) 肺部感染 8(20.5) 6(7.7) 3.09( ) 腹腔内感染 2(5.1) 2(2.6) 2.05( ) b 低蛋白血症 14(35.9) 21(26.9) 1.52( ) c 重度贫血 2(5.1) 3(3.8) 1.35( ) d 低钾血症 9(23.1) 11(14.1) 1.83( ) 0.224

4 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(19) 1813 续表 2 危险因素 病例组 (n=39) 对照组 (n=78) OR(95% CI) P 值 侵入性操作 ( 细菌检出前 4 周 ) 肠外营养 7(17.9) 6(7.7) 2.63( ) 机械通气 7(17.9) 10(12.8) 1.48( ) 导尿管 14(35.9) 25(32.1) 1.18( ) 内置引流管 15(38.5) 11(14.1) 3.81( ) 气管插管 5(12.8) 3(3.8) 3.68( ) 感染前手术史 20(51.3) 32(41) 1.51( ) 静脉置管 8(20.5) 10(12.8) 1.76( ) 动脉置管 7(17.9) 12(15.4) 1.20( ) 抗生素使用情况 ( 细菌检出前 3 个月 ) 青霉素类 9(23.1) 15(19.2) 1.26( ) 头孢菌素类 26(66.7) 38(48.7) 2.11( ) 碳青霉烯类 14(35.9) 6(7.7) 6.72( ) <0.001 氨基糖苷类 6(15.4) 10(12.8) 1.24( ) 喹诺酮类 8(20.5) 14(17.9) 1.18( ) 大环内酯类 5(12.8) 4(5.1) 2.72( ) 抗厌氧类 9(23.1) 20(25.6) 0.87( ) 糖肽类 5(12.8) 6(7.7) 1.76( ) 糖皮质激素 4(10.3) 6(7.7) 1.37( ) 输血 9(23.1) 14(17.9) 1.37( ) a: 高龄, 年龄 >65 岁 ;b: 低蛋白血症, 血清总蛋白 <60g/L 或白蛋白 <25g/L;c: 重度贫血, 血红蛋白 <60g/L;d: 低钾血症, 血清钾 <3.5mmol/L 2.3 XDR KP 感染的 Logistic 多因素回归分析将上述单因素分析结果中 P 0.1 的所有变量纳入二元 Logistic 回归模型中采用逐步前进法 ( 条件 ) 进行多因素分析, 结果显示 : 入住 ICU(OR:3.01,95% CI: ,P=0.029) 内置引流管 (OR:3.24, 95%CI: ,P=0.032) 和碳青霉烯类抗生素使用 (OR:5.08,95%CI: ,P=0.012) 是导致 XDR KP 感染的独立危险因素 ( 表 3) 2.4 流行病学调查分析根据 Tenover 等 (1995) 提出的参考标准对 PFGE 结果 进行判读, 结果显示 :39 株 XDR KP 可分为 35 个克隆型别, 其中有 4 个克隆型别分别由 2 株紧密相关的菌株组成, 但均来自不同科室, 提示菌株间不存在各科室间的暴发流行 ( 图 1) 表 3 XDR KP 感染的 Logistic 多因素回归分析 危险因素 B S.E. Walds P 值 OR 95% CI 入住 ICU 内置引流管 碳青霉烯类抗生素使用 ~39 号为菌株编号, 分属 35 个克隆型别 ; 其中 11 号和 12 号 02 号和 38 号 19 号和 23 号 20 号和 30 号为同一克隆型别 图 1 XDR KP 菌株的 PFGE 分型

5 1814 第三军医大学学报,2018,40(19) htp://aammt.tmmu.edu.cn 3 讨论肺炎克雷伯菌是医院院内感染的最常见条件致病菌之一, 可以引起严重或致死性感染 随着临床抗菌药物的广泛使用, 目前已出现广泛耐药肺炎克雷伯菌 (XDR KP), 且呈逐年上升趋势, 从而使抗感染治疗极为棘手, 因此积极寻找导致细菌广泛耐药的原因已迫在眉睫 [8-10] 本研究对我院 2012 至 2015 年 XDR KP 感染的流行病学和危险因素的基本情况进行了统计分析, 从 PFGE 结果来看,XDR KP 菌株呈现克隆多样性, 并未出现某一克隆型别的暴发流行, 且科室分布较为分散, 提示 XDR KP 菌株在各科室间呈现散在流行 本研究通过分析 XDR KP 感染的危险因素发现, 入住 ICU 转院 肺部感染 内置引流管 碳青霉烯类抗生素使用均与 XDR KP 感染相关 从病例资料分析来看, 入住 ICU 和内置引流管是导致 XDR KP 感染的独立危险因素 本研究中, 病例组入住 ICU 的比例明显高于对照组, 这可能与入住 ICU 的患者自身疾病严重, 机体免疫力低下, 对 XDR KP 菌株更具有人群易感性有关 ; 同时,ICU 病房的患者长期使用呼吸机等辅助设备, 这些设备均易导致患者继发各种细菌感染, 经过长期或轮替使用多种抗菌药物作用下, 更易筛选出 XDR KP 菌株的感染 本研究与国内外相关报道一致 [11-14] 另外, 有文献报道中心静脉置管 人工气道是肠杆菌科细菌感染的独立危险因素 [15], 而本研究显示病例组内置引流管的使用比例明显高于对照组, 故在病情允许的情况下, 尽量避免使用内置引流管, 如病情需要应严格按照无菌操作要求执行, 加强伤口护理并合理使用抗菌药物以降低耐药菌感染风险 从抗菌药物的使用情况来看, 碳青霉烯类抗生素使用是导致 XDR KP 感染的独立危险因素 对于病情危重的患者, 碳青霉烯类抗生素是临床医师经验性用药的首选 通常认为在碳青霉烯类抗生素压力作用下, 敏感菌株被抑制或杀灭, 造成耐药菌株的大量增殖而成优势菌, 耐药菌株所携带的耐药基因可以通过质粒水平传播给敏感菌株, 从而造成更严重的耐药菌株的流行 本研究显示, 耐药菌株检出前应用碳青霉烯类抗生素与 XDR KP 感染密切相关, 这与以前的报道结果相似 [16] 因此, 临床医师应当合理应用抗菌药物, 尤其要避免碳青霉烯类抗生素的滥用, 根据细菌培养及药敏结果有针对性地使用抗菌药物, 减少经验性用药, 注重联合用药, 以减少 XDR KP 感染的发生 本研究的局限性在于仅收集到 39 株 XDR KP, 菌株数量偏少, 且均来自同一家医院, 未能进行多中心研 究试验以避免单一研究可能存在的局限性 本研究通过回顾性分析我院 XDR KP 感染住院患者的病例资料, 初步探究了我院 XDR KP 感染的临床特征 流行病学和危险因素, 发现入住 ICU 内置引流管和碳青霉烯类抗生素使用是导致 XDR KP 感染的独立危险因素 建议临床规范使用内置引流管, 严格执行无菌操作, 根据药敏结果有针对性地使用抗菌药物, 且 ICU 病房应加强院内感染的监控, 以预防和控制 XDR KP 感染的产生及流行 参考文献 : [1] TUMBARELLOM,TRECARICHIEM,DEROSAFG,etal. InfectionscausedbyKPC producingklebsielapneumoniae: diferencesintherapyandmortalityinamulticentrestudy [J].JAntimicrobChemother,2015,70(7): DOI: /jac/dkv086. [2]DASSR,DEKANM,BARMANH,etal.Empyemathora cis:analysisof150casesfromatertiarycarecentreinnorth EastIndia[J].IndianJPediatr,2011,78(11): DOI: /s y. [3] SCHWABERM J,LEVB,ISRAELIA,etal.Containment ofacountry wideoutbreakofcarbapenem resistantklebsiela pneumoniaeinisraelihospitalsviaanationalyimplemented intervention[j].clininfectdis,2011,52(7): DOI: /cid/cir025. [4] SBRANA F,MALACARNEP,BASSETTIM,etal.Risk factorsforventilatorasociatedpneumoniaduetocarbapene mase producingklebsielapneumoniaeinmechanicalyventi latedpatientswithtrachealandrectalcolonization[j].miner vaanestesiol,2016,82(6): [5] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等.2015 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(6): DOI: /j HUFP,ZHUDM,WANGF,etal.ReportofCHINETanti microbialresistancesurveilanceprogramin2015[j].chinj InfectChemother,2016,16(6): DOI: / j [6] MAGIORAKOSAP,SRINIVASANA,CAREYRB,etal. Multidrug resistant,extensivelydrug resistantandpandrug resistantbacteria:aninternationalexpertproposalforinterim standarddefinitionsforacquiredresistance[j].clinmicrobiol Infect,2012,18(3): DOI: /j x. [7] SADERHS,FARRELLDJ,JONESRN.Tigecyclineactivity tested against multidrug resistant Enterobacteriaceae and Acinetobacterspp.isolatedinUSmedicalcenters( )[J].DiagnMicrobiolInfectDis,2011,69(2):223-

6 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(19) 封 DOI: /j.diagmicrobio [8] FRAENKEL WANDELY,RAVEH BRAWERD,WIENER WELLY,etal.MortalityduetoblaKPCKlebsielapneumo niabacteraemia[j].jantimicrobchemother,2016,71(4): DOI: /jac/dkv414. [9]SCHWABERM J,CARMELIY.Anongoingnationalinter ventiontocontainthespreadofcarbapenem resistantenter obacteriaceae[j].clininfectdis,2014,58(5): DOI: /cid/cit795. [10]VANDUIND, DOI Y. Outbreak of colistin resistant, carbapenemase producingklebsielapneumoniae:areweat theendoftheroad?[j].jclinmicrobiol,2015,53(10): DOI: /JCM [11]CHIAJH,SULH,LEEMH,etal.Developmentofhigh levelcarbapenemresistanceinklebsielapneumoniaeamong patientswithprolongedhospitalizationandcarbapenemexpo sure[j].microbdrugresist,2010,16(4): DOI: /mdr [12]BORERA,SAIDEL ODES L, ESKIRA S, etal. Risk factorsfordevelopingclinicalinfectionwithcarbapenem resistantklebsielapneumoniaeinhospitalpatientsinitialy onlycolonizedwithcarbapenem resistantkpneumoniae[j]. AmJInfectControl,2012,40(5): DOI: /j.ajic [13]HUSSEINK,RAZ PASTEURA,FINKELSTEINR,etal. Impactofcarbapenemresistanceontheoutcomeofpatients hospital acquiredbacteraemiacausedbyklebsielapneu moniae[j].jhospinfect,2013,83(4): doi: /j.jhin [14] WU D,CAIJ,LIU J.Riskfactorsfortheacquisitionof nosocomialinfection with carbapenem resistantklebsiela pneumoniae[j].southmedj,2011,104(2): DOI: /SMJ.0b013e d. [15] SCHECHNERV, KOTLOVSKY T, KAZMA M, etal. AsymptomaticrectalcariageofblaKPCproducingcarbapenem resistantenterobacteriaceae: who is prone to become clinicalyinfected[j].clinmicrobiolinfect,2013,19(5): DOI: /j x. [16] G?MEZRUEDAV,ZULETATOBóNJJ.Riskfactorsfor infectionwithcarbapenem resistantklebsielapneumoniae: acase casecontrolstudy[j].colombmed(cali),2014, 45(2): ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑张维 ) ( 上接 1787 页 ) [7] BUTERAG,CARMINATIM,CHESSAM,etal.Transcatheter closureofperimem branousventricularseptaldefects:early andlong termresults[j].jamcolcardiol,2007,50: doi: /i.jacc [8] CARMINATIM,BUTERAG,CHESSAM,etal.Transcatheter closureofcongenitalventricularseptaldefects:resultsofthe EuropeanRegistry[J].EurHeartJ,2007,28: DOI: /eurhearti/enm314 [9] HOLZERR,BALZERD,CAOQL,etal.Deviceclosureof muscularventricularseptaldefectsusingtheamplatzermus cularven tricularseptaldefectoccluder:immediateandmid term resultsofseptaldefectoccluder:immediateandmid term resultsofau.s.registry[j].jamcolcardiol,2004, 43: [10]QINYW,CHENJM,ZHAOXX,etal.Transcatheterclo sureofperimembranousventricularseptaldefectusinga modifieddouble diskoccluder[j].am JCardiol,2008, 101: DOI: /i.amjcard [11] HIJAZIZM,HAKIM F,HAWELEH AA,etal.Catheter closureofperimembranousventricularseptaldefectsusing thenewamplatzermembranousvsdoccluder:initialclini calexperience[j].cathetercardiovascinterv,2002,56: DOI: /ccd [12]FUYC,BASSJ,AMINZ,etal.Transcatheterclosureofper imembra nousventricularseptaldefectsusingthenewamp latzermembranousvsdoccluder:resultsoftheu.s.phase Itrial[J].JAm ColCardiol,2006,47: DOI: /i.jacc [13] BASSJL,ARORAR,TORRES,etal.(2003)Transcatheter closureofperimembranousvsdswithaneccentricamplatzer device:initialhumanexperience[j]. CathetCardiovasc Intervent,2003,58(2): [14]HIJAZIZM,HAKIM F,FADLEYAL,etal.(2002)Tran scatheterclosureofsinglemuscularventricularseptaldefects usingtheamplatzermuscularvsdoccluder.initialresults andtechnicalconsiderations[j].cathetcardiovascinter vent,2000,2,48(2): [15] THANOPOULOSBD,KARANASSIOSE,TSAOUSISG,etal. (2003) Catheterclosureofcongenital/acquiredmuscular VSDs and perimembranous VSDs using the Arnplatzer devices[j].jinter ventcardiol,2003,10,16(5): ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑栾嘉 )

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