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1 密 级 : 公 开 学 号 :T 硕 士 学 位 论 文 ( 同 等 学 力 人 员 ) 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 在 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 中 的 应 用 研 究 研 究 生 : 王 玉 芹 指 导 教 师 : 陈 璇 学 科 专 业 : 中 西 医 结 合 护 理 学 所 在 学 院 : 护 理 学 院 毕 业 时 间 :2014 年 12 月

2 Application research of JUC long-acting antibacterial material in oral cavity nursing in orotracheal intubation patients A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate: Wang Yuqin Adviser: Chen Xuan Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 硕 士 学 位 论 文 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 在 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 中 的 应 用 研 究 作 者 姓 名 王 玉 芹 申 请 学 位 级 别 硕 士 指 导 教 师 姓 名 陈 璇 职 称 副 教 授 学 科 专 业 中 西 医 结 合 护 理 学 研 究 方 向 临 床 护 理 学 习 时 间 自 2010 年 09 月 09 日 起 至 2014 年 12 月 30 日 止 论 文 提 交 日 期 2014 年 10 月 09 日 答 辩 日 期 2014 年 12 月 02 日 学 位 授 予 单 位 南 京 中 医 药 大 学 学 位 类 型 医 学 科 学 硕 士 学 位

4 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 包 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 版 权 使 用 授 权 书 本 学 位 论 文 作 者 完 全 了 解 学 校 有 关 保 留 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 同 意 学 校 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 论 文 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 论 文 被 查 阅 和 借 阅 本 人 授 权 南 京 中 医 药 大 学 可 以 将 本 学 位 论 文 的 全 部 或 部 分 内 容 编 入 有 关 数 据 库 进 行 检 索, 可 以 采 用 影 印 缩 印 或 扫 描 等 复 制 手 段 保 存 和 汇 编 本 学 位 论 文 保 密, 在 年 解 密 后 适 用 本 授 权 书 本 学 位 论 文 属 于 不 保 密 ( 请 在 以 上 方 框 内 打 ) 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 导 师 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日

5 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 目 录 摘 要...III Abstract...V 前 言...1 第 一 章 文 献 综 述 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 的 重 要 性 经 口 气 管 插 管 的 临 床 应 用 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 的 必 要 性 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 的 现 状 及 研 究 进 展 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 方 法 的 现 状 及 研 究 进 展 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 液 的 临 床 应 用 进 展 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 频 次 的 研 究 进 展 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 效 果 评 价 的 研 究 进 展 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 在 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 中 的 应 用 研 究 进 展 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 的 作 用 原 理 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 在 口 腔 护 理 中 的 研 究 现 状 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 应 用 于 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 研 究 存 在 的 问 题 小 结...7 第 二 章 临 床 研 究 研 究 对 象 相 关 标 准 纳 入 标 准 排 除 标 准 脱 落 标 准 剔 除 标 准 研 究 方 法 试 验 设 计 类 型 随 机 和 对 照 干 预 方 法 评 价 方 法 疗 效 与 安 全 性 评 定 标 准 数 据 管 理 与 统 计 分 析 试 验 的 质 量 控 制 与 保 证 技 术 路 线 结 果 患 者 一 般 资 料 比 较 口 腔 ph 值 比 较 口 腔 异 味 发 生 率 比 较 口 腔 感 染 发 生 率 比 较 口 咽 定 植 菌 培 养 结 果 比 较 痰 培 养 结 果 比 较 VAP 发 生 情 况 比 较 VAP 口 咽 定 植 菌 培 养 与 痰 培 养 一 致 性 情 况...21 I

6 目 录 4 讨 论 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 细 菌 学 特 点 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 的 影 响 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 的 优 势 与 实 施 可 行 性 课 题 实 施 过 程 的 不 足 及 展 望 结 论...24 参 考 文 献...26 附 录...31 攻 读 硕 士 学 位 期 间 取 得 的 学 术 成 果...46 致 谢...47 II

7 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 摘 要 目 的 本 研 究 采 用 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 (JUC) 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 进 行 口 腔 护 理 干 预, 通 过 比 较 口 腔 PH 口 腔 异 味 口 腔 感 染 口 咽 部 定 植 菌 阳 性 率 痰 培 养 菌 阳 性 率 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (VAP) 发 生 率 等 指 标 来 确 定 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 的 干 预 效 果 旨 在 为 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 应 用 于 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 提 供 理 论 依 据 方 法 本 研 究 采 用 临 床 随 机 对 照 研 究 (RCT), 选 取 2013 年 12 月 1 日 年 08 月 31 日 入 住 徐 州 医 学 院 附 属 医 院 神 经 外 科 重 症 监 护 室 且 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 患 者 100 例, 采 用 随 机 数 字 表 将 患 者 随 机 分 为 对 照 组 和 试 验 组, 每 组 50 例 对 照 组 采 用 生 理 盐 水 进 行 擦 洗 + 冲 洗 的 口 腔 护 理 方 法, 每 8 小 时 一 次 ; 试 验 组 在 对 照 组 的 口 腔 护 理 基 础 上 再 向 口 腔 内 喷 涂 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料, 每 8 小 时 一 次 通 过 比 较 口 腔 PH 口 腔 异 味 口 腔 感 染 口 咽 部 定 植 菌 阳 性 率 痰 培 养 菌 阳 性 率 VAP 发 生 率 等 指 标 来 确 定 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 的 干 预 效 果 采 用 Epidata3.1 建 立 数 据 库 后, 用 SPSS16.0 进 行 统 计 分 析 计 量 资 料 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s) 表 示, 多 组 样 本 的 比 较 采 用 重 复 测 量 方 差 分 析, 两 组 间 比 较 采 用 独 立 样 本 t 检 验 ; 计 数 资 料 采 用 百 分 数 表 示, 比 较 采 用 卡 方 检 验 P <0.05 表 示 差 异 具 有 统 计 学 意 义 结 果 对 照 组 和 试 验 组 患 者 性 别 年 龄 Glasgow 评 分 经 口 气 管 插 管 深 度 保 留 经 口 气 管 插 管 时 间 机 械 通 气 时 间 进 行 比 较, 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 说 明 两 组 具 有 可 比 性 在 口 腔 ph 值 方 面, 气 管 插 管 48h 拔 管 时 与 拔 管 后 48h, 试 验 组 口 腔 ph 值 均 较 对 照 组 升 高, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05); 在 口 腔 异 味 方 面, 气 管 插 管 24 小 时 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 口 腔 异 味 发 生 率 均 低 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05); 在 口 腔 感 染 方 面, 气 管 插 管 48h 拔 管 时 与 拔 管 后 48h, 试 验 组 口 腔 感 染 发 生 率 均 低 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05); 在 口 咽 定 植 菌 方 面, 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 口 咽 定 植 菌 阳 性 结 果 发 生 率 均 低 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05); 在 痰 培 养 方 面, 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 痰 培 养 菌 阳 性 率 均 低 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05); 在 VAP 方 面, 经 口 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 VAP 发 生 率 均 低 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 结 果 表 明, 试 验 组 使 用 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 口 腔 护 理 干 预 效 果 优 于 对 照 组 两 组 中 11 例 早 发 型 VAP 患 者 痰 培 养 结 果 均 为 阳 性, 阳 性 率 为 100%(11/11); 痰 培 养 结 果 III

8 目 录 共 11 例 病 原 菌,7 例 与 口 咽 定 植 菌 菌 种 一 致, 比 例 为 63.63%, 结 果 充 分 验 证 了 早 发 型 VAP 发 生 与 口 咽 定 植 菌 下 移 或 误 吸 有 关 系 结 论 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 能 有 效 改 善 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 卫 生 状 况, 减 缓 口 腔 酸 性 环 境 的 改 变, 减 少 口 腔 异 味 的 发 生, 降 低 口 腔 感 染 及 早 发 型 VAP 发 生 率, 是 值 得 推 广 使 用 的 关 键 词 : 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料, 气 管 插 管, 机 械 通 气, 口 腔 护 理, 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 IV

9 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 Abstract Objective In this study, JUC was used as an intervention in oral care cavity nursing in patients with endotracheal intubation and mechanical ventilation. The oral ph, mouth odor, oral infection rate, positive oropharyngeal colonizational bacteria rate,positive sputum culture fungus rate, ventilator -associated pneumonia (VAP) rate were used as indicators in determining the effectiveness of JUC in oral care for patients with endotracheal intubation and mechanical ventilation. The aim of the study was to provide evidence for implementing JUC antimicrobial materials in oral care for patients with endotracheal intubation and mechanical ventilation. Methods A randomized control trail was used in the study. Patients admitted to Xuzhou Medical College Hospital neurosurgery intensive care unit between 1st December 2013 and 31st August 2014 requiring intubation and mechanical ventilation were enrolled into the study. There were 100 cases randomly selected and were randomly assigned into control group and experimental group. Each contains 50 cases. Control group used saline for oral care by brushing and irrigation, every 8 hours ; experimental group used JUC antimicrobial material oral spray in oral care on the top of the method used in control group, every eight hours. The oral ph, mouth odor, mouth infection rate, positive oropharyngeal colonizational bacteria rate, positive sputum culture fungus rate, VAP rate and other indicators were used to determine the effectiveness of JUC in oral care for patients with endotracheal intubation and mechanical ventilation. Using Epidata3.1 to establish a database, and statistical analysis was performed by SPSS16.0. Measurement data using mean ± standard deviation said, comparison with multi sample by repeated measures analysis of variancean,and comparison between the two groups using an independent samples t test;count data is represented by the percentage, comparison between groups using the nonparametric rank test.p < 0.05 difference has statistics significance. Results There were no statistically significant differences (p > 0.05) in sex, age, Glasgow score, endotracheal intubation depth, time of endotracheal intubation, time of mechanical ventilation between the two groups. About the ph of the oral, in terms of intubation 48 hours, extubation and 48h after extubation, the ph of the oral of experimental group were increased than the control group, the difference was significant (P <0.05); About oral odor, in terms of intubation 24 hours, intubation 48 hours, extubation and 48 hours after extubation, the difference of incidences of oral odor between experimental group and the control group was significant (P <0.05); About V

10 Abstract oral infection rate, in terms of intubation 48 hours, extubation and 48 hours after extubation, the difference of oral infection rate between experimental group and the control group was statistically significant (P <0.05); About oropharyngeal colonization, in terms of intubation 48 hours, extubation and 48 hours after extubation, positive oropharyngeal colonization rate of the experimental group was lower than the control group, the difference was statistically significant (P <0.05);In terms of intubation 48 hours, extubation and 48 hours after extubation, the incidence rate of sputum culture bacteria of the experimental group was lower than the control group, the difference was statistically significant (P <0.05);About VAP, in terms of intubation 48 hours, extubation and 48 hours after extubation, VAP incidence of the experimental group was lower than the control group, the difference was statistically significant (P <0.05). The results showed that oral care were more effective in the experimental group than the control group. The sputum culture results of early-onset VAP patients were positive, and the positive rate was 100% (11 of 11); in the total of eleven cases of sputum culture pathogens, there was the same seven cases with oropharyngeal colonization bacteria, which is 63.63% in the proportion.the results confirmed that early-onset VAP was related to oropharyngeal bacteria colonize down or aspiration. Results JUC antimicrobial material can effectively improve oral health in intubated and mechanical ventilated patients. It slows oral acidic environment change, reduces the incidence of oral odor, reduces oral infections early onset VAP incidence.and it is worth promoting its use. Key words:juc antibacterial materials, endotracheal intubation, mechanical ventilation, oral care, ventilator-associated pneumonia VI

11 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 前 言 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 治 疗 是 临 床 上 抢 救 危 重 患 者 的 重 要 手 段 之 一 [1] 经 口 气 管 插 管 患 者 由 于 气 管 导 管 的 存 在 导 致 口 腔 粘 膜 长 时 间 处 于 暴 露 状 态, 失 去 了 正 常 的 湿 化 润 滑 和 清 洁 作 用, 易 造 成 口 腔 异 味 ; 口 腔 自 净 能 力 下 降 以 及 各 种 抗 生 素 的 使 用, 导 致 患 者 口 腔 内 细 菌 大 量 繁 殖, 大 大 增 加 了 口 腔 感 染 的 机 会 ; 患 者 吞 咽 咀 嚼 功 能 受 限, 分 泌 物 容 易 滞 留 于 口 腔 引 起 细 菌 繁 殖, 污 染 的 分 泌 物 及 细 菌 沿 插 管 进 入 气 管 以 及 细 菌 误 吸 等 均 易 引 起 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia,vap) [2,3] 的 发 生 因 此, 为 经 口 气 管 插 管 患 者 提 供 优 质 有 效 的 口 腔 护 理 是 十 分 必 要 的 [4] 随 着 医 学 的 发 展 以 及 人 们 对 口 腔 护 理 重 要 性 认 识 的 不 断 提 高, 国 内 外 临 床 专 家 以 及 学 者 对 经 口 气 管 插 管 患 者 的 口 腔 护 理 方 法 也 进 行 了 不 断 深 入 的 探 索 口 腔 护 理 用 具 方 法 以 及 护 理 液 种 类 的 不 断 改 进 与 创 新, 为 优 质 口 腔 护 理 提 供 了 坚 实 的 保 障 但 是 到 目 前 为 止, 尚 无 证 据 表 明 哪 一 种 口 腔 护 理 方 法 和 口 腔 护 理 液 最 理 想 [5], 临 床 上 仍 需 不 断 创 新 更 科 学 合 理 的 口 腔 护 理 方 法 和 开 展 更 多 的 口 腔 试 验 研 究, 寻 找 更 适 合 患 者 更 方 便 可 行 的 口 腔 护 理 干 预 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 是 生 物 医 学 材 料, 是 南 京 神 奇 科 技 开 发 有 限 公 司 开 发 皮 肤 物 理 抗 菌 膜 的 专 利 技 术 产 品,2002 年 中 国 医 疗 器 械 注 册,2005 年 通 过 CE 认 证,2006 年 通 过 美 国 FDA 注 册,2007 年 被 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 作 为 十 年 百 项 推 广 项 目 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 主 要 通 过 物 理 方 法 实 现 有 效 抗 菌 效 果, 其 中 杀 菌 有 效 成 分 为 有 机 硅 季 铵 盐 ( 含 量 为 1-3%) 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 为 液 体 剂 型, 使 用 方 法 为 按 压 喷 瓶 头 部 喷 洒 皮 肤 以 及 粘 膜, 作 用 原 理 为 药 液 在 皮 肤 及 粘 膜 表 面 覆 盖 后 形 成 生 物 正 电 荷 膜, 正 电 荷 极 具 强 力 静 电 能 够 吸 附 带 负 电 荷 的 细 菌 真 菌 病 毒 等 病 原 微 生 物, 致 使 其 死 亡, 真 正 实 现 物 理 抗 菌 [6] 在 临 床 上, 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 被 广 泛 应 用 于 预 防 和 治 疗 皮 肤 粘 膜 的 感 染 目 前 有 关 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 在 临 床 口 腔 护 理 中 的 应 用 研 究 有 很 多, 其 在 预 防 和 治 疗 [7] 口 腔 感 染 方 面 很 有 成 效 有 研 究 表 明, 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 联 合 口 腔 护 理 能 够 有 效 降 低 [8] 脑 卒 中 昏 迷 患 者 口 腔 感 染 率, 适 合 临 床 广 泛 长 期 使 用 陆 勤 美 等 认 为 洁 悠 神 配 合 口 腔 护 理 治 疗 化 疗 引 起 口 腔 溃 疡 的 效 果 明 显 而 有 关 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 应 用 于 经 口 气 管 患 者 口 腔 护 理 中 的 研 究 报 道 非 常 少, 缺 乏 完 整 的 数 据 说 明 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 效 果 的 影 响 本 研 究 旨 在 通 过 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 应 用 于 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 中, 观 察 其 对 患 者 口 腔 ph 值 是 否 有 影 响, 是 否 能 改 善 其 口 腔 异 味 减 少 口 咽 部 定 植 菌 降 低 口 腔 感 染 及 VAP 的 发 生 等, 为 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 应 用 于 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 提 供 方 法 及 理 论 依 据 1

12 第 一 章 文 献 综 述 第 一 章 文 献 综 述 1 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 的 重 要 性 1.1 经 口 气 管 插 管 的 临 床 应 用 经 口 气 管 插 管 是 气 管 内 插 管 的 重 要 方 法 之 一, 是 临 床 急 救 工 作 中 常 用 的 抢 救 技 术, 这 一 技 术 不 仅 为 围 手 术 期 中 的 呼 吸 管 理 提 供 了 安 全 保 障, 而 且 为 危 重 患 者 的 生 命 救 治 创 造 了 有 利 条 件 经 口 气 管 插 管 是 将 一 特 制 的 气 管 内 导 管 经 声 门 置 入 气 管, 一 方 面 能 维 持 气 道 通 畅 保 障 有 效 的 气 体 交 换, 另 一 方 面 有 助 于 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 及 进 行 机 械 通 气 因 其 操 作 较 易, 在 临 床 上 应 用 广 泛 [9] 1.2 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 的 必 要 性 口 腔 护 理 的 目 的 是 应 用 口 腔 护 理 溶 液 和 护 理 工 具 并 且 通 过 一 定 的 方 法 对 口 腔 进 行 护 [10] 理 干 预 以 实 现 清 洁 口 腔 防 治 口 腔 并 发 症 和 预 防 肺 部 感 染 等 循 证 医 学 研 究 认 为, 安 全 有 [4,11] 效 的 口 腔 护 理 不 仅 可 以 改 善 口 腔 卫 生 状 况, 还 可 以 预 防 VAP 发 生 国 内 外 文 献 报 道 也 表 明, 高 质 量 的 口 腔 护 理 干 预 可 以 杀 灭 细 菌 和 抑 制 细 菌 繁 殖, 减 少 口 咽 部 细 菌 定 植, 降 低 VAP 发 生 率 ; 保 持 口 腔 湿 润 去 除 异 味, 减 少 口 腔 感 染 的 发 生 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 患 者 主 要 存 在 的 口 腔 及 其 相 关 问 题 如 下 : 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 ph 值 容 易 发 生 改 变 正 常 情 况 下, 口 腔 内 寄 居 着 多 种 细 菌, 菌 群 间 相 互 制 约, 相 互 依 赖, 维 持 相 对 平 衡 状 态, 正 常 口 腔 ph 值 在 之 间 [12] 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 粘 膜 持 续 处 于 暴 露 状 态, 唾 液 分 泌 明 显 减 少 致 粘 膜 干 裂, 使 粘 膜 屏 障 作 用 减 弱, 口 腔 自 洁 能 力 减 弱 ; 机 体 抵 抗 力 降 低 ; 大 量 抗 生 素 的 使 用 等 造 成 口 腔 内 菌 群 失 调, 动 态 平 衡 被 打 破, 患 者 口 腔 唾 液 ph 值 随 即 发 [13] 生 改 变 来 鸣 等 对 内 科 外 科 神 经 外 科 的 110 例 重 症 患 者 的 口 腔 ph 值 调 查 后, 得 出 [14] 80.96% 为 酸 性 环 境 的 结 论 胡 玲 琳 通 过 对 ICU 经 口 气 管 插 管 患 者 前 三 天 采 用 生 理 盐 水 进 行 口 腔 擦 洗, 测 得 口 腔 ph 值 为 酸 性, 后 三 天 选 择 行 碳 酸 氢 钠 进 行 口 腔 擦 洗, 测 得 口 腔 ph 值 与 前 三 天 有 显 著 差 异, 结 果 得 出 ICU 经 口 气 管 插 管 患 者 的 口 腔 ph 值 为 酸 性 的 可 能 性 大 酸 性 环 境 适 宜 真 菌 生 长, 易 引 发 口 腔 真 菌 感 染 经 口 气 管 插 管 患 者 容 易 发 生 口 腔 异 味 经 口 气 管 插 管 患 者 吞 咽 咀 嚼 功 能 受 限, 分 泌 物 滞 留 口 腔 导 致 口 腔 内 细 菌 异 常 繁 殖, 同 时 细 菌 又 不 断 分 解 产 生 吲 哚 硫 胺 类 等 难 闻 化 合 物 质, 容 易 引 起 口 腔 异 味 [15] [16] 据 凤 蓓 报 道, 在 口 腔 擦 洗 护 理 操 作 前 测 定 口 腔 异 味 情 况, 结 果 显 示 经 口 气 管 插 管 7d 内 口 腔 异 味 发 生 率 可 达 33.33% 目 前 认 为 口 腔 内 的 细 菌 是 导 致 口 臭 的 根 源 [17], 实 验 表 明 口 腔 内 底 物 与 细 菌 之 间 作 用 可 以 产 生 难 闻 气 味, 而 这 些 难 闻 的 气 味 主 要 来 自 挥 发 性 硫 化 物 (volatile sulfur compound,vsc); 实 验 又 证 明 口 腔 内 多 肽 和 氨 基 酸 可 以 分 解 出 VSC( 如 硫 化 氢 甲 基 硫 醇 和 二 甲 硫 醚 ); 经 过 有 效 的 口 腔 除 菌 可 以 减 少 口 腔 异 味 的 发 生 但 是 口 臭 的 发 生 是 与 口 2

13 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 腔 内 细 菌 数 量 变 化 有 关, 还 是 与 某 种 特 异 细 菌 关 系 更 密 切 还 有 待 进 一 步 研 究 经 口 气 管 插 管 患 者 容 易 发 生 口 腔 感 染 口 腔 感 染 是 指 发 生 在 口 腔 内 组 织 的 炎 症, 可 波 及 颊 粘 膜 舌 齿 龊 上 腭 等 处 正 常 情 况 下, 口 腔 内 菌 群 和 宿 主 之 间 维 持 动 态 平 衡 状 态, 这 种 平 衡 状 态 对 保 持 宿 主 的 健 康 有 重 要 意 义, 一 般 不 会 引 起 感 染 经 口 气 管 插 管 患 者 由 于 口 腔 内 细 菌 大 量 繁 殖 抗 生 素 等 药 物 应 用 以 及 机 体 抵 抗 力 差 等 导 致 口 腔 内 菌 群 失 调, 口 腔 ph 值 发 生 改 变 呈 酸 性 环 境 同 时 促 进 [18] 了 各 种 致 病 菌 的 繁 殖 生 长, 致 病 菌 群 在 口 咽 部 定 植, 增 加 了 口 腔 感 染 的 机 会 刘 春 香 等 [19] 报 道, 保 留 经 口 气 管 插 管 一 周 患 者 口 腔 感 染 发 生 率 达 到 46.67% 王 婷 等 报 道 称, 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 5d 内 并 发 口 腔 感 染 发 生 率 为 63.33% 另 外 气 管 导 管 和 固 定 使 用 的 牙 垫 都 使 口 腔 护 理 操 作 受 到 了 极 大 的 限 制, 根 本 无 法 完 全 去 除 口 腔 分 泌 物, 这 也 大 大 增 加 了 口 腔 内 细 菌 繁 殖 和 感 染 的 机 会 经 口 气 管 插 管 患 者 容 易 发 生 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia,vap) 是 指 经 气 管 插 管 或 气 管 切 开 行 机 械 通 气 48h 后 至 撤 机 拔 管 48h 内 发 生 的 新 的 肺 实 质 性 感 染 在 接 受 机 械 通 气 超 过 48h 的 患 者 中,VAP 的 发 病 率 高 达 10%-20%, 病 死 率 为 15%-50% [20] 经 口 气 管 插 管 患 者 吞 咽 [21] 咀 嚼 功 能 受 限, 咳 嗽 反 射 减 弱, 口 腔 内 分 泌 物 及 细 菌 容 易 滞 留 口 咽 深 部, 有 研 究 表 明,0.1ml 的 口 咽 分 泌 物 中 含 有 个 细 菌 另 外 抗 菌 药 物 的 应 用 容 易 引 起 口 咽 部 菌 群 [22] 失 调 定 植 在 机 械 通 气 病 人 口 咽 部 的 致 病 菌 常 通 过 误 吸 进 入 肺 内, 从 而 导 致 肺 部 感 染 [23,24] [21] 相 关 报 道 表 明,67% 下 呼 吸 道 细 菌 培 养 菌 株 与 口 腔 内 菌 株 相 同, 可 见 VAP 的 发 生 与 口 咽 部 细 菌 定 植 是 有 一 定 关 联 的 2 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 的 现 状 及 研 究 进 展 2.1 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 方 法 的 现 状 及 研 究 进 展 目 前 临 床 上 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 的 方 法 主 要 有 擦 拭 法 冲 洗 法 擦 洗 加 冲 洗 法 和 刷 牙 法 等 擦 洗 法 擦 洗 法 多 采 用 棉 球 或 纱 布 进 行 擦 洗, 实 用 方 便, 在 临 床 上 广 泛 使 用 但 [11] 棉 球 吸 水 后 表 面 平 滑, 与 牙 齿 接 触 产 生 的 摩 擦 力 较 小, 不 易 擦 净 牙 齿 表 面 的 污 垢 龙 羽 [25] 玲 研 究 建 议, 将 纱 布 创 新 改 革 做 成 纱 球, 纱 球 表 面 有 孔, 增 加 了 与 牙 齿 表 面 的 摩 擦 力, 能 更 有 效 地 清 除 口 腔 菌 斑, 且 能 有 效 吸 附 牙 面 及 牙 缝 的 异 物 但 是 对 于 经 口 气 管 插 管 患 者, 单 纯 口 腔 擦 洗 往 往 难 以 对 牙 内 面 舌 下 及 舌 根 部 等 死 角 进 行 彻 底 有 效 的 清 洁 冲 洗 法 冲 洗 法 是 口 腔 护 理 液 冲 洗 联 合 负 压 吸 引 口 腔 积 聚 液 体 同 步 进 行 清 洁 口 腔 的 一 种 方 法 液 体 冲 洗 时 的 力 度 能 够 减 弱 细 菌 及 污 垢 在 口 腔 各 部 位 的 黏 附 能 力, 从 而 使 其 容 易 脱 落 并 随 液 体 不 断 被 吸 引 清 除 同 时 液 体 的 流 动 性 使 其 能 够 深 达 口 咽 深 部, 在 被 不 [26] 断 吸 引 出 来 的 同 时 将 口 咽 深 部 细 菌 带 走 徐 红 丽 报 道, 采 用 口 腔 冲 洗 护 理 方 法 能 够 降 低 [27] 机 械 通 气 患 者 VAP 发 生 率 但 王 荣 梅 等 认 为, 单 纯 冲 洗 法 只 能 将 牙 齿 表 面 的 污 垢 冲 掉, [28] 对 于 牙 菌 斑 的 清 除 效 果 不 理 想 庞 启 英 等 在 对 口 腔 冲 洗 预 防 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 Meta 3

14 第 一 章 文 献 综 述 分 析 中 指 出, 进 行 口 腔 冲 洗 操 作 前 必 须 抬 高 床 头 和 严 格 控 制 气 囊 压 力 以 防 误 吸, 而 且 对 于 应 用 口 腔 冲 洗 预 防 VAP 的 效 果 仍 需 进 一 步 研 究 擦 洗 加 冲 洗 法 擦 洗 法 和 冲 洗 法 联 合 使 用, 先 通 过 擦 洗 法 清 除 牙 齿 舌 气 管 导 管 及 口 腔 内 暴 露 部 位 分 泌 物 及 细 菌, 减 弱 部 分 污 垢 的 黏 附 力, 再 通 过 冲 洗 法 在 口 腔 内 循 环 流 动 冲 击, 使 细 菌 彻 底 脱 落 至 冲 洗 液 体 中, 随 着 不 断 冲 洗 吸 引 以 彻 底 清 洁 口 腔, 且 口 腔 卫 生 状 况 改 善 效 果 优 于 传 统 口 腔 擦 洗 法 [29] [30] 曾 小 梅 等 提 出 口 腔 擦 洗 和 冲 洗 联 合 进 行 口 腔 护 理, 能 较 好 地 去 除 口 腔 内 的 分 泌 物 和 坏 死 组 织, 不 仅 达 到 了 清 洁 口 腔 的 目 的, 又 降 低 [31] 了 口 腔 及 肺 部 感 染 发 生 率 张 东 华 认 为 口 腔 擦 洗 配 合 冲 洗 能 有 效 降 低 经 口 气 管 插 管 患 者 口 臭 口 腔 感 染 发 生 率, 但 执 行 该 操 作 时 需 两 名 护 士 配 合 且 要 严 防 发 生 误 吸 和 吸 入 性 肺 炎 刷 牙 法 刷 牙 是 通 过 机 械 清 除 牙 菌 斑 的 一 种 方 法 经 过 不 断 改 进 创 新, 目 前 临 床 [32] 上 多 建 议 与 冲 洗 法 联 合 使 用 有 研 究 表 明, 牙 膏 刷 牙 结 合 口 洁 灵 冲 洗, 可 有 效 清 洁 口 腔, [33] 预 防 口 臭 和 口 腔 溃 疡 的 发 生 张 俐 等 认 为, 电 动 牙 刷 具 有 左 右 转 动 功 能, 刷 头 以 每 分 钟 8800 次 左 右 转 动, 结 合 冲 洗 及 负 压 吸 引 的 方 式, 能 有 效 清 除 牙 齿 表 面 的 食 物 残 渣 和 牙 菌 斑 [34] 苏 真 娇 等 报 道, 先 采 用 牙 刷 刷 除 牙 齿 牙 缝 舌 苔 表 面 的 污 垢, 再 利 用 负 压 吸 引 出 被 刷 除 的 各 种 污 垢, 能 够 降 低 口 腔 感 染 及 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 发 生 率 但 目 前 临 床 上 尚 未 有 统 一 的 牙 刷 选 择 标 准 2.2 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 液 的 临 床 应 用 进 展 目 前 临 床 上 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 液 的 种 类 非 常 多, 可 分 为 传 统 口 腔 护 理 液 新 型 口 腔 护 理 液 及 中 药 制 剂 等 传 统 口 腔 护 理 溶 液 生 理 盐 水 生 理 盐 水 作 为 传 统 口 腔 护 理 液 之 一, 主 要 通 过 机 械 擦 洗 或 冲 洗 作 用 达 到 清 洁 口 腔 的 目 的, 但 对 细 菌 及 真 菌 均 无 杀 灭 和 抑 制 作 用, 价 格 低 廉, 患 者 及 家 属 容 易 接 受, 因 此 在 临 床 上 仍 被 广 泛 使 用 同 时 生 理 盐 水 作 为 中 性 溶 液, 不 改 变 口 腔 PH 值, 对 细 菌 无 抑 制 作 用 [35], 常 被 用 作 口 腔 护 理 研 究 中 的 效 果 对 照 组 碳 酸 氢 钠 溶 液 碳 酸 氢 钠 溶 液 是 一 种 碱 性 溶 液, 主 要 通 过 改 变 危 重 患 者 口 腔 酸 性 环 境 从 而 抑 制 真 菌 繁 殖 碳 酸 氢 钠 溶 液 不 仅 对 口 腔 的 正 常 分 泌 功 能 毫 无 影 响, 还 能 有 [36] 效 地 降 低 口 腔 炎 症 和 肺 部 感 染 的 发 生 率 叶 春 燕 等 提 出, 采 用 2% 碳 酸 氢 钠 溶 液 为 新 生 儿 进 行 口 腔 护 理 干 预, 可 有 效 清 洁 口 腔, 预 防 口 腔 感 染, 并 能 减 少 口 腔 内 细 菌 定 植 从 而 降 低 VAP 的 发 生 率, 缩 短 住 院 时 间 过 氧 化 氢 溶 液 过 氧 化 氢 溶 液 遇 有 机 物 分 解 释 放 新 生 态 氧, 形 成 氧 化 作 用 强 的 [37] 自 由 基, 杀 灭 细 菌 病 毒 芽 孢 及 真 菌, 具 有 抗 菌 除 臭 的 作 用 朱 虹 等 认 为,0.3% 过 氧 化 氢 能 够 有 效 清 除 口 腔 细 菌, 预 防 口 臭 发 生, 但 其 对 口 腔 黏 膜 有 一 定 的 损 害 性, 不 宜 长 期 使 用 新 型 口 腔 护 理 溶 液 口 泰 是 复 方 氯 己 定 的 商 品 名, 为 目 前 常 用 的 口 腔 清 洁 剂, 主 要 成 分 为 葡 萄 酸 4

15 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 [38] 氯 己 定 和 甲 硝 唑 李 晓 新 等 采 用 口 泰 溶 液 和 生 理 盐 水 分 别 对 经 口 气 管 插 管 患 者 进 行 口 腔 擦 洗, 结 果 显 示 采 用 口 泰 溶 液 口 腔 护 理 后 口 腔 菌 落 数 较 生 理 盐 水 组 明 显 减 少, 口 腔 异 味 恶 心 口 干 症 状 发 生 率 明 显 低 于 生 理 盐 水, 证 明 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 病 人 用 口 泰 溶 液 作 为 口 腔 护 理 溶 液, 能 更 加 有 效 地 清 除 口 腔 内 的 细 菌, 减 少 口 腔 细 菌 定 植 氧 化 电 位 水 氧 化 电 位 水 通 过 其 低 ph 高 氧 化 电 位 改 变 微 生 物 生 存 环 境 并 将 其 杀 灭, 具 有 广 谱 强 力 速 效 持 续 的 杀 菌 作 用 氧 化 电 位 水 是 无 色 透 明 的 液 体, 遇 到 光 [39] 空 气 和 有 机 物 可 发 生 还 原 反 应 变 成 普 通 的 水 有 研 究 表 明, 应 用 氧 化 电 位 水 进 行 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 可 有 效 杀 灭 口 咽 部 细 菌, 从 而 降 低 口 臭 和 肺 部 感 染 的 发 生 率 其 保 存 条 件 需 要 室 温 遮 光, 最 好 可 以 现 配 现 用 呋 喃 西 林 溶 液 呋 喃 西 林 溶 液 是 广 谱 抗 菌 药 物, 对 组 织 粘 膜 几 乎 无 刺 激 呋 喃 西 林 溶 液 不 仅 能 有 效 抑 制 口 腔 内 细 菌 繁 殖, 而 且 没 有 耐 药 性, 对 降 低 口 腔 炎 症 和 VAP 的 发 [40] 生 率 有 积 极 作 用 有 研 究 表 明, 使 用 呋 喃 西 林 溶 液 进 行 口 腔 护 理 可 以 减 少 和 延 缓 VAP 的 发 生, 是 一 种 安 全 有 效 的 口 腔 护 理 措 施 含 碘 消 毒 剂 碘 伏 具 有 强 有 力 的 光 谱 杀 菌 作 用, 临 床 上 多 为 危 重 患 者 使 用 其 覆 盖 在 皮 肤 及 粘 膜 表 面 后 能 够 不 断 释 放 有 效 碘, 从 而 杀 灭 各 种 病 原 微 生 物 新 型 的 含 碘 消 毒 液 包 括 聚 烯 吡 酮 碘 溶 液 聚 维 酮 碘 溶 液 等 1 % 聚 烯 吡 酮 碘 液 主 要 通 过 强 氧 化 作 用 使 细 菌 原 聚 蛋 白 中 的 活 性 基 因 变 性, 从 而 杀 灭 各 种 对 细 菌 病 毒 等 ; 同 时 对 创 面 具 有 促 进 生 长 的 作 用 [4] 0.5% 聚 维 酮 碘 溶 液 口 感 好, 杀 菌 作 用 持 久, 不 仅 能 消 除 口 腔 异 味, 而 且 刺 激 小, 患 者 易 于 接 受 [1] 中 药 口 腔 护 理 溶 液 益 口 含 漱 液 是 目 前 临 床 上 常 用 的 中 药 口 护 液, 主 要 成 分 是 三 氯 新 茶 多 酚 [41] 甘 草 甜 素 等 三 氯 新 是 一 种 安 全 高 效 非 离 子 型 抗 菌 剂, 能 够 有 效 抑 制 口 腔 致 病 菌 的 生 长, 且 无 刺 激 感 无 苦 味 茶 多 酚 具 有 良 好 的 抗 病 毒 作 用 及 优 质 的 抗 氧 化 性 能, 不 仅 能 通 过 杀 菌 去 除 口 臭, 还 能 提 高 口 腔 粘 膜 代 谢 能 力 甘 草 甜 素 口 感 清 甜, 口 气 清 新, 具 有 抗 病 [42] 毒 提 高 免 疫 力 清 除 自 由 基 剂 及 抗 溃 疡 作 用, 安 全 无 毒 有 研 究 表 明, 采 用 益 口 含 漱 液 对 气 管 插 管 患 者 进 行 口 腔 护 理 能 降 低 VAP 发 生 率 茶 水 茶 水 中 茶 多 酚 具 有 很 强 的 抗 氧 化 能 力, 能 够 通 过 清 除 有 害 的 自 由 基 抑 制 细 菌 生 长, 最 大 的 特 点 是 无 毒 副 作 用 茶 多 酚 中 主 要 成 分 儿 茶 素 类 能 够 抑 制 口 腔 细 菌 繁 殖 [43] 预 防 牙 龈 炎 症, 消 除 口 腔 异 味 有 研 究 表 明, 茶 水 能 够 降 低 口 腔 异 味 使 口 腔 舒 适 清 爽, 对 人 的 全 身 心 健 康 都 有 很 好 的 促 进 作 用 自 制 中 药 口 腔 护 理 液 近 年 来, 国 内 很 多 学 者 利 用 中 医 药 的 优 势, 自 制 中 药 口 [44] 腔 护 理 液, 经 临 床 试 验 证 明 能 够 取 得 满 意 效 果 王 祥 飞 采 用 自 制 中 药 口 腔 护 理 液 金 甘 方 对 外 科 术 后 患 者 进 行 口 腔 护 理, 全 方 有 清 热 解 毒 生 津 止 渴 的 功 效, 经 过 临 床 实 践 证 明, 其 效 果 优 于 临 床 常 用 的 生 理 盐 水 溶 液, 且 患 者 口 感 好 黏 膜 刺 激 小, 明 显 提 高 患 者 满 意 度 5

16 第 一 章 文 献 综 述 2.3 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 频 次 的 研 究 进 展 有 关 口 腔 护 理 的 频 次, 至 今 存 在 争 议, 国 内 外 均 无 统 一 的 规 定 目 前 护 理 人 员 主 要 根 [45] 据 口 腔 的 卫 生 情 况, 借 助 临 床 护 理 经 验 决 定 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 的 频 次 有 研 究 建 议 增 加 口 腔 护 理 频 次 能 够 减 少 每 一 时 间 段 口 腔 内 积 聚 的 细 菌 数 量, 降 低 细 菌 引 起 感 染 的 发 生 率 ; 但 是 增 加 频 次 加 重 了 临 床 口 腔 护 理 实 施 难 度, 而 且 过 于 频 繁 口 腔 护 理 容 易 损 伤 口 腔 粘 [46] 膜 引 起 感 染 另 有 研 究 表 明, 改 善 口 腔 卫 生 状 况 抑 制 细 菌 繁 殖 生 长 可 以 采 取 每 4h 一 次 [47] 口 腔 护 理 欧 阳 英 等 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 频 次 进 行 相 关 研 究, 结 果 认 为 应 每 6h 一 次 口 腔 护 理 国 外 Jones [48] 调 查 显 示 60%ICU 护 士 认 为 经 口 气 管 插 管 患 者 进 行 [49] 口 腔 护 理 的 次 数 应 3 次 /d 黄 秀 玲 等 推 荐 口 腔 护 理 频 次 为 2 次 /d 以 上, 针 对 吞 咽 障 碍 患 者 除 每 日 给 予 口 腔 护 理 2-3 次 外, 增 加 夜 间 睡 前 口 腔 护 理, 不 仅 能 清 洁 口 腔, 防 止 口 腔 咽 部 病 原 菌 的 繁 殖, 而 且 能 减 低 夜 间 隐 形 误 吸 而 致 吸 入 性 肺 炎 发 生 率 降 低 而 国 际 口 腔 卫 生 组 织 在 全 球 内 推 广 的 保 持 口 腔 健 康 的 三 个 三 活 动 中 强 调 一 天 要 刷 三 次 牙, 早 中 晚 各 一 次 2.4 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 效 果 评 价 的 研 究 进 展 口 腔 护 理 效 果 评 价 是 指 通 过 各 项 指 标 为 口 腔 护 理 干 预 疗 效 进 行 评 估, 从 而 帮 助 护 理 人 [50] [51] 员 更 好 地 选 择 适 合 患 者 的 切 实 可 行 的 口 腔 护 理 方 法 Fitch 等 采 用 的 评 价 指 标 包 括 : 牙 菌 斑 炎 症 唾 液 量 出 血 念 珠 菌 病 脓 性 分 泌 物 牙 垢 牙 色 素 及 龋 齿, 评 分 与 护 理 [52] 干 预 效 果 正 相 关 Munro 等 认 为, 除 以 上 肉 眼 能 观 察 到 的 指 标 外, 口 腔 分 泌 物 培 养 唾 液 腺 分 泌 量 测 定 及 免 疫 成 分 分 析 也 是 非 常 重 要 的 参 考 指 标 目 前 很 多 临 床 研 究 者 多 使 用 统 计 学 方 法 分 析 客 观 量 化 的 指 标 来 判 定 口 腔 护 理 效 果, 涉 及 的 相 关 指 标 包 括 口 臭 唾 液 ph 值 软 垢 指 数 牙 菌 斑 指 数 口 腔 黏 膜 和 炎 症 发 生 情 况, 以 及 咽 拭 子 细 菌 培 养 肺 部 感 染 发 生 率 等 而 关 于 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 干 预 效 果 的 评 价 工 具 也 尚 且 缺 少 有 效 统 一 的 规 定 3 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 在 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 中 的 应 用 研 究 进 展 3.1 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 的 作 用 原 理 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 是 乳 白 色 或 淡 黄 色 水 溶 性 液 体, 其 杀 菌 有 效 成 分 为 有 机 硅 季 铵 盐 ( 含 量 为 1%-3%) 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 主 要 通 过 物 理 方 法 实 现 有 效 抗 菌 效 果, 使 用 时 按 压 喷 瓶 头 部 喷 洒 药 液 至 皮 肤 以 及 粘 膜, 药 液 在 皮 肤 及 粘 膜 表 面 覆 盖 后 形 成 生 物 正 电 荷 膜, 正 电 荷 极 具 强 力 静 电 能 够 吸 附 带 负 电 荷 的 细 菌 真 菌 病 毒 等 病 原 微 生 物, 致 使 其 死 亡, 真 正 实 现 物 理 抗 菌 [6] [53] 有 研 究 结 果 显 示 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 一 次 喷 洒 皮 肤 8 h 后 抑 菌 率 为 91%, 对 多 种 生 物 病 原 体 都 具 有 杀 灭 作 用, 抗 菌 功 能 长 效 持 久 适 应 于 因 病 原 微 生 物 引 起 的 炎 症 感 染 创 面 及 物 理 机 械 热 力 因 素 引 起 的 创 面, 以 杀 灭 和 隔 离 细 菌 真 菌 及 病 毒, 具 有 疗 效 好 安 全 方 便 抗 感 染 不 抗 药 等 优 点, 在 临 床 上 广 泛 应 用 于 预 防 和 治 疗 皮 肤 粘 膜 的 感 染 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 是 南 京 神 奇 科 技 开 发 有 限 公 司 皮 肤 物 理 抗 菌 膜 的 专 利 技 6

17 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 术 产 品, 是 一 种 生 物 医 学 材 料, 分 别 于 2002 年 通 过 中 国 医 疗 器 械 注 册,2005 年 通 过 CE 认 证,2006 年 通 过 美 国 FDA 注 册 2007 年 被 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 作 为 十 年 百 项 推 广 项 目 目 前 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 已 广 泛 应 用 于 临 床 3.2 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 在 口 腔 护 理 中 的 研 究 现 状 洁 悠 神 作 为 物 理 抗 菌 剂, 长 期 使 用 也 不 会 产 生 抗 药 性, 在 临 床 口 腔 护 理 中 的 应 用 多 有 [8] 报 道 陆 勤 美 等 认 为 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 联 合 口 腔 护 理 治 疗 化 疗 引 起 口 腔 溃 疡 的 效 果 明 [7] 显 另 有 研 究 表 明, 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 联 合 口 腔 护 理 能 够 有 效 降 低 脑 卒 中 昏 迷 患 者 口 [54] 腔 感 染 率, 适 合 临 床 广 泛 长 期 使 用 李 威 等 研 究 显 示, 机 械 通 气 患 者 对 照 组 行 常 规 口 腔 护 理 组,3 次 /d, 口 腔 培 养 菌 分 离 出 细 菌 314 株 ; 试 验 组 行 常 规 口 腔 护 理 后 在 口 腔 内 喷 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 组,3 次 /d, 口 腔 培 养 菌 分 离 出 细 菌 37 株, 表 明 使 用 洁 悠 神 口 腔 护 理 能 够 有 效 遏 制 口 腔 细 菌 的 生 长 3.3 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 应 用 于 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 研 究 存 在 的 问 题 关 于 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 应 用 于 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 干 预 中, 对 改 善 患 者 口 腔 PH 值 和 预 防 口 腔 异 味 口 腔 感 染 的 发 生 是 否 有 影 响, 暂 未 有 研 究 报 道 关 于 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 配 合 口 腔 护 理 预 防 经 口 气 管 插 管 患 者 VAP 发 生 的 报 道 也 很 少 目 前 仍 需 进 行 试 验 进 一 步 证 实 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 应 用 于 经 口 气 管 插 管 患 者 对 其 口 腔 状 况 以 及 VAP 发 生 的 影 响 4 小 结 有 效 的 口 腔 护 理 干 预 对 改 善 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 患 者 口 腔 状 况 及 预 防 VAP 发 生 有 重 要 意 义 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 是 物 理 抗 菌 剂, 安 全 方 便 不 耐 药, 目 前 已 经 广 泛 应 用 于 临 床, 但 关 于 其 应 用 于 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 效 果 的 研 究 报 道 很 少 为 了 进 一 步 探 讨 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 在 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 中 的 应 用 对 其 口 腔 PH 值 是 否 有 影 响, 是 否 能 改 善 其 口 腔 异 味 减 少 口 咽 部 定 植 菌 降 低 口 腔 感 染 及 VAP 的 发 生 等, 进 行 了 此 项 试 验 研 究 7

18 第 二 章 临 床 研 究 第 二 章 临 床 研 究 1 研 究 对 象 采 用 随 机 分 组 法, 选 取 江 苏 省 徐 州 医 学 院 附 属 医 院 神 经 外 科 监 护 室 收 住 的 昏 迷 (Glasgow 昏 迷 评 分 8 分 ) 且 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 患 者 入 监 护 室 前 已 保 留 经 口 气 管 插 管 ( 保 留 插 管 时 间 4h) 患 者 入 室 后 即 刻 进 行 口 腔 护 理 评 估 在 监 护 室 行 气 管 插 管 术 患 者, 插 管 后 即 刻 给 予 口 腔 护 理 评 估 口 腔 护 理 评 估 内 容 包 括 口 腔 ph 口 腔 粘 膜 气 味, 有 无 口 腔 疾 患, 同 时 留 取 口 咽 深 部 分 泌 物 和 下 呼 吸 道 痰 标 本 送 检 作 细 菌 培 养 1.1 相 关 标 准 格 拉 斯 哥 ( Glasgow) 昏 迷 评 分 法 [55] Glasgow 昏 迷 评 分 法 是 依 据 病 人 睁 眼 语 言 及 运 动 反 应 三 方 面 进 行 评 分, 三 者 得 分 相 加 表 示 意 识 障 碍 程 度 ; 最 高 15 分, 表 示 意 识 清 醒,8 分 以 下 为 昏 迷, 最 低 3 分 ( 表 2-1) 表 2-1 Glasgow 昏 迷 评 分 法 检 查 项 目 临 床 表 现 评 分 检 查 项 目 临 床 表 现 评 分 A. 睁 眼 反 应 自 动 睁 眼 4 C. 运 动 反 应 按 吩 咐 动 作 6 呼 之 睁 眼 3 * 刺 痛 能 定 位 5 痛 时 睁 眼 2 * 刺 痛 时 回 缩 4 不 能 睁 眼 1 * 刺 痛 时 屈 曲 3 B. 言 语 反 应 回 答 正 确 5 * 刺 痛 时 过 伸 2 回 答 错 误 4 * 无 动 作 1 吐 词 不 清 3 有 音 无 语 2 不 能 发 音 1 * 指 痛 刺 激 时 的 肢 体 运 动 反 应 机 械 通 气 的 定 义 机 械 通 气 临 床 应 用 指 南 (2006) [56] 指 出, 机 械 通 气 (mechanical ventilation,mv) 是 重 要 的 生 命 支 持 手 段 之 一, 当 出 现 较 为 严 重 的 呼 吸 功 能 障 碍 时, 通 过 呼 吸 机 辅 助 或 控 制 患 者 的 自 主 呼 吸 运 动, 以 改 善 通 气 和 氧 合 防 止 机 体 缺 氧 和 二 氧 化 碳 蓄 积 降 低 呼 吸 功 消 耗 等 的 一 种 治 疗 措 施 根 据 是 否 需 要 建 立 有 创 人 工 气 道 (invasive artificial airway), 又 可 分 为 有 创 通 气 (invasive ventilation) 和 无 创 通 气 (non-invasive ventilation) 经 口 气 管 插 管 呼 吸 机 辅 助 呼 8

19 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 吸 属 于 有 创 通 气 1.2 纳 入 标 准 (1)Glasgow 昏 迷 评 分 8 分 患 者 ;(2) 年 龄 18 岁 ;(3) 在 监 护 室 内 行 经 口 气 管 插 管 术 者 或 入 室 前 已 保 留 经 口 气 管 插 管 时 间 4h 者 ;(4) 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 时 间 在 48-72h 之 间 ;(5) 首 次 口 咽 深 部 分 泌 物 细 菌 培 养 为 阴 性 ;(6) 首 次 痰 培 养 结 果 为 阴 性 ; (7) 无 口 腔 异 味 ;(8) 口 腔 黏 膜 完 整 ;(9) 无 口 腔 疾 患 ;(10) 无 肺 水 肿 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 症 肺 结 核 肺 栓 塞 等 肺 部 疾 病 ;(11) 患 者 及 家 属 知 情 同 意, 并 签 署 知 情 同 意 书 者 ( 补 充 说 明 : 本 院 神 经 外 科 监 护 室 气 管 插 管 患 者 保 留 插 管 时 间 一 般 不 超 过 72h, 超 过 72h 后 患 者 仍 需 辅 助 通 气 即 行 气 管 切 开 另 外 神 经 外 科 监 护 室 收 住 的 患 者 多 为 由 手 术 室 转 入 的 神 经 外 科 全 麻 术 后 患 者, 所 以 入 室 前 已 保 留 经 口 气 管 插 管 时 间 4h 者 也 归 于 研 究 对 象 ) 1.3 排 除 标 准 (1) 不 符 合 以 上 条 件 患 者 ;(2) 颅 底 骨 折 有 脑 脊 液 漏 患 者 ;(3) 有 鼻 腔 病 变 外 伤 患 者 ;(4) 糖 尿 病 患 者 1.4 脱 落 标 准 (1) 患 者 治 疗 过 程 中 病 情 变 化, 经 医 生 判 断 死 亡 或 转 出, 应 停 止 本 试 验 ;(2) 患 者 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 时 间 不 足 48h 内 神 志 好 转,Glasgow 昏 迷 评 分 >8 分 患 者 ;(3) 患 者 及 家 属 在 试 验 中 不 愿 意 再 进 行 试 验, 主 动 退 出 者 1.5 剔 除 标 准 (1) 气 管 导 管 拔 除 后 不 足 48h 再 次 行 经 口 气 管 插 管 者 ;(2) 因 病 情 变 化 及 治 疗 需 要, 反 复 插 管 患 者 2 研 究 方 法 2.1 试 验 设 计 类 型 本 研 究 属 于 试 验 性 研 究, 采 用 随 机 平 行 对 照 设 计 2.2 随 机 和 对 照 (1) 选 取 2013 年 12 月 1 日 至 2014 年 8 月 31 日 入 住 徐 州 医 学 院 附 属 医 院 神 经 外 科 监 护 室 且 经 口 气 管 插 管 行 机 械 通 气 患 者 100 例, 入 室 时 已 保 留 气 管 插 管 时 间 4h 和 入 室 后 行 气 管 插 管 术 进 行 机 械 通 气 患 者 共 同 参 与 分 组 (2) 采 用 随 机 数 字 表 法 分 组 具 体 为 : 进 行 试 验 研 究 前, 先 按 数 字 顺 序 编 号 01 到 100 号, 从 小 到 大 顺 序 排 列 从 随 机 数 字 表 中 任 意 指 定 行 列 的 一 个 数 字 作 为 起 点, 从 左 往 右 顺 序 顺 序 数, 取 出 第 五 个 数 字, 再 以 取 出 数 字 后 的 第 一 个 数 字 作 为 起 点, 再 从 左 往 右 顺 序 数, 依 此 类 推, 共 取 出 五 十 个 不 重 复 的 数 字 ( 重 复 的 数 字 被 排 除, 同 种 方 法 依 次 再 取 ), 将 这 五 十 个 数 字 从 小 到 大 排 列, 作 为 对 照 组 病 例 编 号 另 外 五 十 个 数 字 也 从 小 到 大 排 列, 作 为 试 验 组 病 例 编 号 (3) 试 验 开 始 后, 对 于 符 合 纳 入 标 准 的 患 者, 详 细 记 录 入 监 护 室 时 已 保 留 经 口 气 管 插 管 ( 已 保 留 插 管 时 间 4h) 患 者 的 入 室 时 间 和 入 室 后 行 经 口 气 管 插 管 术 患 者 的 气 管 插 管 时 9

20 第 二 章 临 床 研 究 间, 按 时 间 先 后 顺 序 将 这 些 病 例 编 号 01 到 100 号, 按 照 之 前 随 机 数 字 表 法 的 分 组 所 对 应 的 数 字 编 号, 将 这 100 例 患 者 分 为 两 组, 对 照 组 50 例, 实 验 组 50 例 ( 见 附 录 1)( 补 充 : 进 行 编 号 和 分 组 前, 充 分 和 医 生 进 行 沟 通, 气 管 插 管 后 立 即 行 机 械 通 气 且 估 计 机 械 通 气 时 间 超 过 48 小 时 患 者 纳 入 该 项 试 验 同 时 进 行 分 组 及 试 验 干 预 ) 2.3 干 预 方 法 对 照 组 和 试 验 组 均 由 经 过 统 一 培 训 的 护 士 中 的 2 名 配 合 口 腔 护 理 操 作 口 腔 护 理 频 次 为 3 次 /d, 每 8h 一 次 操 作 前 摇 高 床 头 15-30, 检 测 气 管 导 管 气 囊 的 压 力 是 否 足 够, 如 不 足, 充 气 至 30cmH 2 0, 准 确 记 录 气 管 导 管 至 门 齿 的 深 度, 充 分 吸 净 口 腔 内 及 气 管 内 分 泌 物, 患 者 头 偏 向 一 侧 对 照 组 : 采 用 生 理 盐 水 擦 洗 + 冲 洗 的 口 腔 护 理 方 法 方 法 如 下 : 用 生 理 盐 水 棉 球 擦 洗 口 唇 牙 齿 外 侧 面 牙 齿 内 侧 面 咬 合 面 颊 部 咽 部 硬 腭 舌 面 气 管 导 管 外 侧 面, 注 意 棉 球 不 可 过 湿 动 作 轻 柔 再 用 20ml 注 射 器 抽 取 生 理 盐 水, 从 不 同 方 向 对 牙 齿 外 侧 面 及 内 侧 面 颊 部 舌 面 咽 部 上 颚 进 行 冲 洗, 一 边 冲 洗 一 边 用 一 次 性 吸 痰 管 吸 净 口 腔 内 液 体, 冲 洗 一 侧 完 毕 后, 将 气 管 导 管 移 到 另 一 侧 口 角, 同 法 冲 洗 口 腔 对 侧, 直 至 吸 出 液 体 澄 清 为 止 口 腔 护 理 过 程 中 注 意 观 察 患 者 面 色 心 率 变 化, 同 时 观 察 患 者 有 无 缺 氧 呕 吐 呛 咳 等,SpO2 保 持 在 90%-100% 之 间, 最 后 用 拧 干 的 生 理 盐 水 棉 球 轻 轻 擦 拭 口 腔 各 部 位 以 防 冲 洗 液 残 留 操 作 结 束 后, 认 真 清 点 棉 球 数 量 确 认 操 作 前 后 相 同, 再 听 诊 双 肺 确 认 呼 吸 音 对 称 后, 更 换 牙 垫 并 用 新 胶 布 妥 善 固 定 气 管 插 管 ( 具 体 操 作 流 程 见 附 9) 试 验 组 : 采 用 生 理 盐 水 擦 洗 + 冲 洗 的 口 腔 护 理 方 法 后 再 向 口 腔 内 喷 洒 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 进 行 口 腔 护 理 方 法 如 下 : 生 理 盐 水 擦 洗 + 冲 洗 的 口 腔 护 理 方 法 同 对 照 组, 然 后 在 擦 干 残 留 冲 洗 液 后, 用 带 有 导 管 喷 头 的 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 均 匀 喷 洒 口 腔 内 面 各 个 部 位, 包 括 牙 齿 内 外 面 两 侧 颊 部 舌 面 及 舌 下 口 咽 深 部 硬 颚 口 唇 内 侧 面 等, 每 个 面 有 效 按 压 喷 头 1 次, 至 药 液 完 全 覆 盖 口 腔 内 部 本 研 究 中 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 为 南 京 神 奇 科 技 开 发 有 限 公 司 生 产, 采 用 规 格 为 30ml/ 瓶, 平 均 剂 量 为 0.1ml/ 次 对 照 组 与 试 验 组 其 他 护 理 措 施 预 防 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 发 生 VAP 需 要 集 束 化 护 理 措 施 本 研 究 对 口 腔 护 理 措 施 进 行 改 革 之 外 的 其 他 护 理 措 施, 均 严 格 根 据 << 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 诊 断 预 防 和 治 疗 指 南 (2013)>> [57] 建 议 执 行, 主 要 内 容 如 下 : 气 管 内 导 管 套 囊 压 力 监 测 : 气 管 内 导 管 套 囊 上 方 容 易 积 聚 痰 液 及 细 菌, 若 套 囊 压 力 不 足, 痰 液 及 细 菌 容 易 滑 至 肺 部, 增 加 VAP 的 风 险 气 管 内 导 管 套 囊 维 持 一 定 的 压 力 不 仅 能 够 固 定 导 管, 还 能 预 防 口 咽 部 分 泌 物 误 吸 胃 内 容 物 反 流 以 及 声 门 下 分 泌 物 下 滑 本 研 究 过 程 中, 每 4 小 时 为 患 者 进 行 套 囊 压 力 监 测, 并 控 制 气 囊 压 力 范 围 在 20-30cmH 2 O 之 间 [58] 声 门 下 分 泌 物 引 流 : 上 呼 吸 道 分 泌 物 集 聚 在 套 管 球 囊 上 方, 为 细 菌 异 常 繁 殖 提 供 了 条 件, 这 些 细 菌 顺 气 道 进 入 肺 内 可 引 起 肺 部 感 染 声 门 下 分 泌 物 引 流 是 利 用 负 压 吸 引 装 置 引 流 套 管 球 囊 上 方 分 泌 物, 从 而 有 效 预 防 肺 部 感 染 [59,60] 由 于 持 续 声 门 下 吸 引 容 易 引 起 局 部 10

21 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 黏 膜 干 燥 出 血 等 [57], 本 研 究 采 用 间 断 声 门 下 吸 引, 吸 引 压 力 控 制 在 mmHg, 每 4h 一 次, 分 泌 物 较 多 时 及 时 引 流 [58,61] [62] 抬 高 床 头 : 多 项 研 究 表 明, 抬 高 床 头 (30-45 ) 能 有 效 预 防 VAP 但 相 关 研 究 表 明 多 数 患 者 无 法 持 续 耐 受 抬 高 床 头 至 45 因 此 本 研 究 中, 在 保 证 患 者 可 以 耐 受 且 不 影 响 医 疗 效 果 不 增 加 护 理 难 度 的 条 件 下, 适 当 抬 高 床 头 (15-30 ) 可 降 低 肠 内 营 养 患 者 反 流 和 误 吸 发 生 率 并 且 床 头 抬 高 15-30, 可 以 降 低 脑 部 血 液 回 流, 减 轻 脑 水 肿 [63,64] 加 强 手 卫 生 管 理 : 多 项 研 究 表 明, 加 强 医 护 人 员 手 卫 生 管 理, 可 以 减 少 病 原 体 通 过 医 护 人 员 及 环 境 感 染 患 者, 从 而 降 低 VAP 发 生 率 本 研 究 中, 充 分 重 视 对 医 护 人 员 的 手 卫 生 管 理 教 育, 各 项 操 作 均 严 格 执 行 手 卫 生, 同 时 切 实 加 强 周 围 环 境 卫 生 管 理 呼 吸 机 清 洁 与 消 毒 : 本 研 究 严 格 按 照 卫 生 行 政 管 理 部 门 对 医 疗 机 构 的 消 毒 管 理 规 定 和 呼 吸 机 的 说 明 书 对 呼 吸 机 进 行 清 洁 与 消 毒, 包 括 呼 吸 机 回 路 传 感 器 内 部 回 路 等 本 研 究 中, 严 格 执 行 昏 迷 患 者 口 腔 护 理 操 作 流 程 及 注 意 事 项, 每 次 操 作 前 抬 高 患 者 床 头 至 30-45, 确 认 气 管 导 管 套 囊 充 盈 度, 在 进 行 口 腔 冲 洗 后 又 加 用 了 棉 球 擦 拭 减 少 口 腔 内 积 液 残 留, 确 保 无 误 吸 及 吸 入 性 肺 炎 等 并 发 症 发 生 2.4 评 价 方 法 一 般 资 料 患 者 采 取 经 口 气 管 插 管 前 或 入 室 前 已 保 留 经 口 气 管 插 管 ( 保 留 插 管 时 间 4h) 患 者 入 监 护 室 后, 由 经 过 统 一 培 训 的 护 士 对 患 者 的 一 般 资 料 进 行 收 集, 包 括 姓 名 年 龄 性 别 诊 断 Glasgow 评 分 既 往 史 口 腔 疾 患 等, 同 时 协 助 患 者 行 进 行 首 次 口 腔 ph 值 测 定 首 次 胸 部 X 线 检 查 肺 部 体 检 首 次 口 咽 深 部 细 菌 培 养 以 及 首 次 下 呼 吸 道 痰 标 本 培 养 疗 效 指 标 采 取 方 法 由 经 过 统 一 培 训 的 护 士 对 符 合 纳 入 标 准 的 病 例 分 别 于 第 24h 第 48h 拔 管 时 拔 管 后 48h 进 行 口 腔 护 理 疗 效 评 价 为 减 少 两 组 样 本 口 腔 评 估 时 的 差 异, 口 腔 评 价 时 间 均 控 制 在 患 者 口 腔 护 理 操 作 前 进 行 (1) 口 腔 ph 值 : 将 ph 试 纸 放 入 患 者 舌 面 正 中, 待 试 纸 完 全 浸 湿 变 色 后, 与 标 准 试 纸 对 照 取 ph 值, 同 法 测 得 患 者 舌 下 唾 液 ph 值, 两 值 取 平 均 数 [65] (2) 异 味 : 采 用 单 盲 法 进 行 本 操 作, 由 经 过 专 业 培 训 但 不 了 解 本 次 试 验 分 组 情 况 的 同 一 护 士 进 行 评 价 (3) 口 腔 感 染 : 由 经 过 统 一 培 训 的 护 士 认 真 观 察 口 腔 黏 膜 有 无 充 血 破 溃 出 血 水 肿 糜 烂 (4) 口 咽 深 部 细 菌 培 养 : 由 统 一 培 训 的 2 名 护 士 配 合 操 作 进 行 咽 拭 子 标 本 采 集 方 法 : 按 无 菌 操 作 要 求 从 培 养 试 管 中 取 出 无 菌 长 棉 签, 并 用 生 理 盐 水 蘸 湿, 暴 露 患 者 咽 喉 部, 用 无 菌 长 棉 签 在 舌 面 从 舌 根 部 由 里 向 外 旋 转 至 舌 尖 部 采 集 分 泌 物 将 试 管 口 和 塞 子 在 酒 精 灯 火 焰 上 烧 灼, 再 将 棉 签 插 入 试 管 中, 再 次 烧 灼 试 管 口 后 塞 进 试 管 塞 子 注 意 棉 签 不 可 触 及 其 他 部 位, 保 证 所 取 标 本 的 准 确 性 标 本 及 时 送 检 进 行 细 菌 培 养, 分 离 鉴 定 病 原 菌 11

22 第 二 章 临 床 研 究 株 本 研 究 采 用 BD Phoenix100 全 自 动 细 菌 鉴 定 / 药 敏 系 统 检 测 口 咽 定 植 病 原 菌 阳 性 率 及 其 种 类 ( 补 充 :BD Phoenix100 全 自 动 细 菌 鉴 定 / 药 敏 系 统 采 用 荧 光 与 显 色 相 结 合 的 检 测 方 法, 能 鉴 定 170 种 以 上 的 革 兰 氏 阴 性 菌 150 种 以 上 的 革 兰 氏 阳 性 菌 30 种 链 球 菌, 覆 盖 [66] 了 95% 以 上 常 见 临 床 致 病 菌 结 果 准 确 可 靠, 平 均 检 测 时 间 3 小 时 ) (5) 下 呼 吸 道 痰 标 本 培 养 及 一 般 检 查 : 痰 液 检 查 常 用 于 协 助 诊 断 呼 吸 系 统 疾 病 本 试 验 使 用 一 次 性 封 闭 式 吸 痰 管 采 集 痰 液, 严 格 无 菌 操 作, 并 采 用 BD Phoenix100 全 自 动 细 菌 鉴 定 / 药 敏 系 统 检 测 系 统 检 测 痰 液 标 本 中 的 异 常 病 原 菌 (6)VAP 发 生 情 况 :VAP 是 指 原 无 肺 部 感 染 的 患 者 气 管 切 开 或 气 管 插 管 行 机 械 通 气 治 疗 48h 以 后, 或 拔 管 48h 内 发 生 的 肺 部 感 染, 是 机 械 通 气 的 常 见 并 发 症 其 他 相 关 指 标 体 温 : 密 切 监 测 患 者 体 温 变 化, 每 4 小 时 测 量 一 次 体 温, 均 采 用 测 量 腋 温 方 法 白 细 胞 计 数 : 每 天 严 格 无 菌 操 作 抽 取 外 周 血, 采 用 血 液 分 析 仪 测 定 方 法, 密 切 监 测 白 细 胞 计 数 变 化 胸 部 X 线 :X 线 检 查 是 诊 断 肺 部 病 变 的 常 用 方 法, 正 常 胸 部 X 线 影 像 是 胸 腔 内 外 各 种 组 织 和 器 官 重 叠 的 综 合 投 影 [67] 临 床 上 常 通 过 临 床 表 现 和 胸 片 上 新 的 或 进 展 性 渗 出 病 变 来 初 步 诊 断 VAP 2.5 疗 效 与 安 全 性 评 定 标 准 口 腔 ph: 正 常 人 口 腔 唾 液 的 ph 值 范 围 在 之 间 小 于 6.6 即 为 偏 酸 性, [68] 大 于 7.1 即 为 偏 碱 性 下 呼 吸 道 痰 标 本 培 养 及 一 般 检 查 : 一 般 情 况 下, 痰 液 中 的 微 生 物 主 要 来 自 上 呼 吸 道 的 正 常 菌 群, 当 支 气 管 和 肺 部 感 染 时, 可 有 相 应 的 病 原 菌 正 常 人 一 般 不 形 成 痰 液 或 痰 量 极 少, 痰 液 无 特 殊 气 味 病 理 情 况 下, 痰 量 及 其 性 状 发 生 改 变 [69] : 量 增 多 提 示 肺 水 肿 肺 脓 肿 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 等 ; 无 色 透 明 或 灰 白 色 粘 液 痰 多 提 示 正 常 人 及 支 气 管 粘 膜 轻 度 炎 症 者 ; 黄 色 多 提 示 化 脓 性 感 染 ; 绿 色 多 提 示 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 ; 粘 液 性 痰 多 提 示 支 气 管 炎 早 期 肺 炎 等 ; 脓 性 痰 多 提 示 支 气 管 扩 张 肺 脓 肿 等 ; 带 臭 味 的 脓 性 痰 常 提 示 厌 氧 菌 感 染 ; 粘 液 脓 性 痰 多 提 示 支 气 管 炎 及 肺 内 炎 症 ; 血 性 痰 多 提 示 肺 结 核 肺 梗 死 支 气 管 扩 张 及 急 性 肺 脓 肿 口 腔 异 味 评 价 方 法 : 采 用 盲 法 鼻 闻 检 测 口 臭 程 度, 不 同 程 度 用 数 字 表 示 方 法 : 检 查 者 站 在 被 检 查 者 对 面 10cm 左 右, 用 鼻 呼 吸 1min, 感 觉 病 人 的 呼 气 判 断 口 臭 程 度, 判 断 标 准 [32] : 0 分 为 没 有 口 臭 ;1 分 为 口 臭 几 乎 闻 不 到 ;2 分 为 口 臭 很 轻 但 能 清 楚 闻 到 ;3 分 为 中 等 程 度 的 口 臭 ;4 分 为 强 烈 的 口 臭 ;5 分 为 恶 臭 ; 其 中 0~1 分 为 无 口 腔 气 味,2~5 分 为 有 口 腔 异 味 另 外 本 研 究 主 要 目 的 是 探 讨 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 异 味 发 生 率 的 影 响, 计 算 公 式 为 : 口 腔 异 味 发 生 率 =a/(a+b) 100%( 其 中 a 代 表 有 口 腔 异 味 例 数,b 代 表 无 口 腔 异 味 例 数 ) 口 腔 感 染 评 价 方 法 参 照 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 标 准 将 口 腔 炎 症 分 为 0-Ⅳ 级 [70,71] : 12

23 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 0 级 : 口 腔 黏 膜 无 异 常 ; Ⅰ 级 : 口 腔 黏 膜 有 1-2 个 <1.0cm 的 溃 疡, 出 现 红 斑 疼 痛 ; Ⅱ 级 : 口 腔 黏 膜 有 1 个 >1.0cm 的 溃 疡 和 数 个 小 溃 疡, 但 患 者 能 进 食 ; Ⅲ 级 : 口 腔 黏 膜 有 2 个 >1.0cm 的 溃 疡 和 数 个 小 溃 疡, 能 进 流 质 饮 食 ; Ⅳ 级 : 口 腔 黏 膜 有 2 个 以 上 >1.0cm 的 溃 疡 或 / 和 融 合 溃 疡, 不 能 进 食 ; 其 中 0 级 为 无 口 腔 感 染,Ⅰ-Ⅳ 级 为 有 口 腔 感 染 本 研 究 主 要 目 的 是 探 讨 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 感 染 发 生 率 的 影 响, 计 算 公 式 为 : 口 腔 感 染 发 生 率 =c/(c+d) 100%( 其 中 c 代 表 有 口 腔 感 染 例 数, d 代 表 无 口 腔 感 染 例 数 ) 口 咽 定 植 病 原 菌 检 测 正 常 人 咽 峡 部 咽 拭 子 培 养 应 为 口 腔 正 常 菌 群, 无 致 病 菌 生 长 但 在 机 体 局 部 或 全 身 抵 抗 力 下 降 和 其 他 外 部 因 素 下, 咽 拭 子 细 菌 培 养 可 以 分 离 出 致 病 菌 VAP 诊 断 标 准 采 用 << 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 诊 断 预 防 和 治 疗 指 南 (2013)>> 中 的 临 床 诊 断 标 准 [57] :(1) 胸 部 X 线 影 像 可 见 新 发 生 的 或 进 展 性 的 浸 润 阴 影 是 VAP 的 常 见 表 现 (2) 如 同 时 满 足 下 述 至 少 2 项 可 考 虑 诊 断 VAP:1 体 温 >38 或 <36 ; 外 周 血 白 细 胞 计 数 10*10 9 /L 或 4*10 9 /L; 气 管 支 气 管 内 出 现 脓 性 分 泌 物 需 除 外 肺 水 肿 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 症 肺 结 核 肺 栓 塞 等 疾 病 其 他 相 关 指 标 体 温 : 成 人 腋 温 平 均 值 为 36.5, 正 常 范 围 为 [72] 白 细 胞 计 数 : 成 人 正 常 范 围 为 (4-10) 10 9 /L [73] 安 全 性 评 价 标 准 1 级 : 安 全, 无 任 何 不 良 反 应 2 级 : 比 较 安 全, 如 有 不 良 反 应, 不 需 做 任 何 处 理, 可 继 续 治 疗 3 级 : 有 安 全 性 问 题, 有 中 等 程 度 不 良 反 应, 经 处 理 后 可 继 续 治 疗 4 级 : 因 不 良 反 应 终 止 试 验 2.6 数 据 管 理 与 统 计 分 析 首 先 对 各 组 病 例 的 基 本 情 况 ( 包 括 年 龄 性 别 Glasgow 昏 迷 评 分 气 管 插 管 时 间 机 械 通 气 时 间 气 管 插 管 深 度 等 ) 进 行 比 较, 判 断 两 组 是 否 有 显 著 性 差 异, 是 否 具 有 可 比 性 采 用 Epidata3.1 建 立 数 据 库 后, 用 SPSS16.0 进 行 统 计 分 析 计 量 资 料 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s) 表 示, 多 组 样 本 的 比 较 采 用 重 复 测 量 方 差 分 析, 两 组 间 比 较 采 用 独 立 样 本 t 检 验 ; 计 数 资 料 采 用 百 分 数 表 示, 比 较 采 用 卡 方 检 验 P<0.05 表 示 差 异 具 有 统 计 学 意 义 2.7 试 验 的 质 量 控 制 与 保 证 技 术 培 训 : 由 研 究 负 责 人 负 责 所 有 参 与 本 研 究 的 护 士 的 技 术 培 训 项 目 开 展 前, 所 有 参 与 者 了 解 研 究 内 容, 包 括 研 究 方 法 干 预 内 容 评 价 内 容 评 价 时 间 等 13

24 第 二 章 临 床 研 究 评 价 标 准 : 由 研 究 负 责 人 负 责 所 有 参 与 本 研 究 的 护 士 的 评 价 方 法 培 训, 评 价 标 准 统 一, 其 中 评 估 口 腔 异 味 情 况 的 工 作 由 单 独 一 名 不 了 解 分 组 情 况 的 护 士 担 任 双 录 入 核 查 : 每 次 评 价 结 束 后, 双 人 核 对 数 据 并 记 录 2.8 技 术 路 线 14

25 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 理 论 研 究 文 献 检 索 确 定 研 究 内 容 研 究 设 计 预 试 验 正 式 试 验 全 部 样 本 排 除 样 本 剔 除 样 本 纳 入 标 准 样 本 脱 落 样 本 生 理 盐 水 口 腔 擦 洗 + 冲 洗 + 洁 悠 神 喷 洒 试 验 组 对 照 组 生 理 盐 水 口 腔 擦 洗 + 冲 洗 评 价 标 准 收 集 资 料 整 理 分 析 统 计 分 析 评 价 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 的 影 响 3 结 果 本 次 研 究 中, 符 合 纳 入 标 准 100 例, 其 中 对 照 组 和 试 验 组 各 50 例, 研 究 过 程 中 剔 除 6 例, 脱 落 18 例 剔 除 病 例 分 析 : 有 5 例 是 由 于 患 者 病 情 变 化, 拔 除 气 管 插 管 后 不 足 48h 再 次 行 经 口 气 管 插 管 术, 其 中 对 照 组 4 例, 试 验 组 1 例 ; 另 外 1 例 为 试 验 组 患 者, 因 研 究 过 程 中 发 现 分 配 方 案 有 误 脱 落 病 例 分 析 : 有 2 例 是 由 于 患 者 病 情 变 化, 家 属 主 动 要 求 出 院 而 终 止 试 验, 其 中 对 照 组 1 例, 试 验 组 1 例 ; 有 15 例 是 由 于 病 情 变 化 且 Glasgow 昏 迷 评 分 >8 分 而 终 止 试 验, 其 中 对 照 组 9 例, 试 验 组 6 例 ; 另 有 1 例 是 由 于 试 验 组 1 名 患 者 家 属 15

26 第 二 章 临 床 研 究 在 试 验 过 程 中 不 愿 再 进 行 试 验, 主 动 退 出 进 入 最 终 结 果 分 析 阶 段 共 76 例, 其 中 对 照 组 36 例, 试 验 组 40 例 具 体 分 析 结 果 及 意 义 如 下 : 3.1 患 者 一 般 资 料 比 较 两 组 患 者 性 别 年 龄 Glasgow 评 分 经 口 气 管 插 管 深 度 保 留 经 口 气 管 插 管 时 间 机 械 通 气 时 间 进 行 比 较, 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 具 有 可 比 性, 见 表 2-1 表 2-1 两 组 患 者 一 般 资 料 比 较 组 别 例 数 男 性 别 女 年 龄 ( 岁,x ±s) Glasgow 评 分 ( x ±s) 气 管 插 管 深 度 (cm,x ±s) 保 留 经 口 气 管 插 管 时 间 (h,x ±s) 机 械 通 气 时 间 (h,x ±s) 对 照 组 ± ± ± ± ±4.12 试 验 组 ± ± ± ± ±5.55 X 2 /t 值 P 值 口 腔 ph 值 比 较 不 同 时 间 点 口 腔 ph 值 比 较 使 用 重 复 测 量 方 差 分 析, 球 形 检 验 HF 系 数 为 0.625, 整 体 分 析 结 果 : 组 间 比 较 F=7.767,P=0.007, 时 点 间 比 较 F= ,P=0.000, 组 间 与 时 点 交 互 作 用 F=12.397,P=0.000, 说 明 2 个 组 间 4 个 时 间 点 组 和 时 间 的 交 互 作 用 等, 均 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 提 示 口 腔 ph 值 在 组 间 时 间 点 的 变 化 很 大, 且 随 时 间 的 变 化 趋 势 受 分 组 影 响 结 果 见 表 2-2, 图 2-1 表 2-2 两 组 患 者 不 同 时 间 口 腔 ph 值 比 较 组 别 例 数 经 口 气 管 插 管 24 小 时 ( x ±s) 经 口 气 管 插 管 48 小 时 (x ±s) 拔 管 时 (x ±s) 拔 管 后 48 小 时 (x ±s) 对 照 组 ± ± ± ±0.34 试 验 组 ± ± ± ±0.18 整 体 分 析 F,p (HF 系 数 :0.625) 组 间 比 较 时 间 点 比 较 交 互 作 用 F=7.767,0.007, F= ,0.000 F=12.397,0.000 组 间 比 较 t,p 值 1.21, , , ,

27 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 图 2-1 两 组 患 者 不 同 时 间 口 腔 ph 值 比 较 3.3 口 腔 异 味 发 生 率 比 较 经 口 气 管 插 管 24 小 时 经 口 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 口 腔 异 味 发 生 率 均 低 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 结 果 见 表 2-3, 图 2-2 表 2-3 两 组 患 者 不 同 时 间 口 腔 异 味 发 生 比 较 ( 例 ) 组 别 例 数 气 管 插 管 24 小 时 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 拔 管 后 48 小 时 有 无 有 无 有 无 有 无 对 照 组 试 验 组 X 2 /t 值 P 值 图 2-2 两 组 患 者 不 同 时 间 口 腔 异 味 发 生 率 比 较 3.4 口 腔 感 染 发 生 率 比 较 经 口 气 管 插 管 24h 时, 两 组 患 者 口 腔 感 染 发 生 情 况 比 较, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P> 17

28 第 二 章 临 床 研 究 0.05) 经 口 气 管 插 管 48h 拔 管 时 与 拔 管 后 48h, 试 验 组 口 腔 感 染 发 生 率 均 低 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 结 果 见 表 2-4, 图 2-3 组 别 例 数 气 管 插 管 24 小 时 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 拔 管 后 48 小 时 有 无 有 无 有 无 有 无 对 照 组 试 验 组 X 2 /t 值 P 值 表 2-4 两 组 患 者 不 同 时 间 口 腔 感 染 发 生 情 况 比 较 ( 例 ) 图 2-3 两 组 患 者 不 同 时 间 口 腔 感 染 发 生 率 比 较 3.5 口 咽 定 植 菌 培 养 结 果 比 较 经 口 气 管 插 管 24 小 时, 试 验 组 口 咽 定 植 菌 阳 性 结 果 发 生 率 与 对 照 组 相 比, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05) 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 口 咽 定 植 菌 阳 性 结 果 发 生 率 与 对 照 组 相 比, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 结 果 见 表 2-5, 图 2-4 [ 补 充 : 本 研 究 主 要 目 的 是 探 讨 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 患 者 口 咽 定 植 菌 培 养 阳 性 结 果 发 生 率 的 影 响, 计 算 公 式 为 : 口 咽 定 植 菌 培 养 阳 性 结 果 发 生 率 =e/(e+f) 100%( 其 中 e 代 表 口 咽 定 植 菌 培 养 阳 性 结 果 例 数, f 代 表 口 咽 定 植 菌 培 养 阴 性 结 果 例 数 )] 18

29 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 组 别 例 数 表 2-5 两 组 患 者 口 咽 定 植 菌 培 养 结 果 比 较 ( 例 ) 气 管 插 管 24 小 时 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 拔 管 后 48 小 时 阳 性 阴 性 阳 性 阴 性 阳 性 阴 性 阳 性 阴 性 对 照 组 试 验 组 X 2 /t 值 P 值 图 2-4 两 组 患 者 不 同 时 间 口 咽 定 植 菌 阳 性 结 果 发 生 率 比 较 3.6 痰 培 养 结 果 比 较 经 口 气 管 插 管 24 小 时, 两 组 痰 培 养 结 果 均 为 阴 性 经 口 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 痰 培 养 阳 性 结 果 发 生 率 与 对 照 组 相 比, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 结 果 见 表 2-6, 图 2-5 [ 补 充 : 本 研 究 主 要 目 的 是 探 讨 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 患 者 痰 培 养 阳 性 结 果 发 生 率 的 影 响, 计 算 公 式 为 : 痰 培 养 阳 性 结 果 发 生 率 =g/(g+h) 100% ( 其 中 g 代 表 痰 培 养 阳 性 结 果 例 数, h 代 表 痰 培 养 阴 性 结 果 例 数 )] 表 2-6 两 组 患 者 痰 培 养 结 果 情 况 比 较 ( 例 ) 组 别 例 数 气 管 插 管 24 小 时 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 拔 管 后 48 小 时 阳 性 阴 性 阳 性 阴 性 阳 性 阴 性 阳 性 阴 性 对 照 组 试 验 组 X 2 /t 值 P 值

30 第 二 章 临 床 研 究 图 2-5 两 组 患 者 不 同 时 间 痰 培 养 阳 性 结 果 发 生 率 比 较 3.7 VAP 发 生 情 况 比 较 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia,vap) 是 指 经 气 管 插 管 或 气 管 切 开 行 机 械 通 气 48h 后 至 撤 机 拔 管 48h 内 发 生 的 新 的 肺 实 质 性 感 染 经 口 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 VAP 发 生 率 均 低 于 对 照 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 结 果 见 表 2-7, 图 2-6 [ 补 充 : 本 研 究 主 要 目 的 是 探 讨 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 患 者 VAP 发 生 率 的 影 响, 计 算 公 式 为 :VAP 发 生 率 =j/(j+k) 100%( 其 中 j 代 表 VAP 发 生 例 数, k 代 表 未 发 生 VAP 例 数 )] 表 2-7 两 组 患 者 不 同 时 间 VAP 发 生 情 况 ( 例 ) 组 别 例 数 气 管 插 管 24 小 时 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 拔 管 后 48 小 时 有 无 有 无 有 无 有 无 对 照 组 试 验 组 X 2 /t 值 P 值

31 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 图 2-6 两 组 患 者 不 同 时 间 VAP 发 生 率 比 较 3.8 VAP 口 咽 定 植 菌 培 养 与 痰 培 养 一 致 性 情 况 全 部 11 例 早 发 型 VAP 患 者 痰 培 养 结 果 均 为 阳 性, 阳 性 率 为 100%(11/11) 痰 培 养 共 11 例 病 原 菌,7 例 与 口 咽 定 植 菌 菌 种 一 致, 占 63.63% 见 表 2-9 表 2-9 两 组 VAP 患 者 口 咽 定 植 阳 性 菌 和 痰 培 养 阳 性 菌 一 致 性 比 较 编 号 VAP 发 生 类 型 口 咽 定 植 菌 培 养 阳 性 菌 痰 培 养 阳 性 菌 是 否 一 致 性 1 早 发 型 耐 甲 氧 金 黄 色 葡 萄 球 菌 耐 甲 氧 金 黄 色 葡 萄 球 菌 是 2 早 发 型 肺 炎 球 菌 肺 炎 球 菌 是 3 早 发 型 白 色 念 珠 菌 嗜 麦 芽 假 单 胞 菌 否 4 早 发 型 耐 甲 氧 金 黄 色 葡 萄 球 菌 耐 甲 氧 金 黄 色 葡 萄 球 菌 是 5 早 发 型 白 色 念 珠 菌 肺 炎 球 菌 否 6 早 发 型 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 球 菌 否 7 早 发 型 肺 炎 克 雷 伯 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 是 8 早 发 型 耐 甲 氧 金 黄 色 葡 萄 球 菌 耐 甲 氧 金 黄 色 葡 萄 球 菌 是 9 早 发 型 肺 炎 球 菌 肺 炎 球 菌 是 10 早 发 型 肺 炎 球 菌 肺 炎 球 菌 是 11 早 发 型 白 色 念 珠 菌 铜 绿 假 单 胞 杆 菌 否 注 : 对 VAP 患 者 编 号 1-9 号, 其 中 1-9 号 为 对 照 组,10-11 号 为 试 验 组 4 讨 论 4.1 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 细 菌 学 特 点 正 常 人 口 腔 内 寄 居 着 多 种 细 菌, 它 们 之 间 相 互 制 约, 维 持 动 态 平 衡 状 态, 一 般 不 致 病 21

32 第 二 章 临 床 研 究 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 长 时 间 处 于 开 放 状 态, 口 腔 黏 膜 干 燥, 失 去 了 正 常 的 湿 化 润 滑 和 清 洁 作 用 ; 吞 咽 咀 嚼 功 能 受 限, 不 能 饮 水 进 食, 口 腔 自 净 能 力 降 低 ; 机 械 通 气 容 易 引 起 呼 吸 道 刺 激 及 黏 膜 损 伤 ; 抗 生 素 等 药 物 的 使 用, 这 些 原 因 共 同 导 致 口 腔 菌 群 动 态 平 衡 打 破 而 呈 病 理 性 改 变 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 致 病 菌 包 括 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 糖 球 菌 和 厌 氧 菌 等 [74] 异 常 繁 殖 的 致 病 菌 滞 留 于 口 腔 容 易 引 起 口 腔 ph 值 改 变 口 腔 异 味 以 及 口 腔 感 染 的 发 生 口 咽 部 定 植 菌 下 移 或 通 过 误 吸 进 入 肺 内 而 引 起 VAP 的 发 生 诱 发 VAP 发 生 的 病 原 菌 [75] 有 很 多 有 研 究 表 明, 引 起 VAP 发 生 的 病 原 菌 中,76.3% 是 革 兰 阴 性 杆 菌,16.41% 是 革 兰 阳 性 球 菌, 其 余 7.29% 是 真 菌 和 非 典 型 的 病 原 菌 等, 其 中 居 前 三 位 的 病 原 菌 是 铜 绿 假 单 胞 菌 (PAE) 嗜 麦 芽 寡 养 单 胞 菌 (SMA) 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MASA) 管 [76] 向 东 等 指 出, 早 发 型 VAP 主 要 是 由 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 链 球 菌 等 引 起 ; 晚 发 型 VAP 主 要 是 由 铜 绿 假 单 胞 菌 鲍 曼 不 动 杆 菌 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 引 起 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 是 广 谱 物 理 抗 菌 药, 喷 洒 在 皮 肤 和 黏 膜 表 面 形 成 正 电 荷 膜, 正 电 荷 膜 强 力 吸 附 中 和 带 负 电 荷 的 病 原 微 生 物, 包 括 细 菌 真 菌 和 病 毒 在 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 杀 灭 微 生 物 试 验 中 报 道, 其 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 和 真 菌 的 杀 灭 力 均 在 99.9% 以 上, [77] 具 体 见 附 8 段 瑞 平 等 报 道, 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 链 球 菌 属 葡 萄 球 菌 属 韦 荣 菌 属 等 有 抑 制 作 用, 能 局 部 治 疗 和 预 防 口 腔 感 染 4.2 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 的 影 响 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 的 口 腔 ph 的 影 响 正 常 人 口 腔 ph 值 维 持 在 之 间, 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 正 常 菌 群 失 调, ph 值 偏 离 正 常 表 2-2 显 示, 随 着 经 口 气 管 插 管 时 间 的 延 长, 两 组 患 者 口 腔 ph 值 均 较 正 [78] 常 值 偏 低, 而 且 时 间 越 长,pH 值 降 低 程 度 越 大, 该 结 果 与 郑 玲 等 报 道 一 致 表 2-2 还 显 示 试 验 组 口 腔 ph 值 在 2 个 组 间 4 个 时 间 点 组 和 时 间 的 交 互 作 用 等 方 面 与 对 照 组 相 比, 均 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 提 示 口 腔 ph 值 在 组 间 时 间 点 的 变 化 很 大, 且 随 时 间 的 变 化 趋 势 受 分 组 影 响, 说 明 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 维 持 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 正 常 ph 值 是 有 积 极 作 用 的 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 异 味 的 影 响 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 内 细 菌 异 常 繁 殖, 致 病 菌 繁 殖 分 解 引 起 口 腔 异 味 的 发 生 表 2-3 显 示, 随 着 保 留 气 管 插 管 时 间 的 不 断 延 长, 口 腔 异 味 的 发 生 率 明 显 增 加, 表 明 口 腔 异 味 的 发 生 与 气 管 插 管 保 留 时 间 有 直 接 关 系 表 2-3 与 图 2-2 显 示, 气 管 插 管 24 小 时 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 以 及 拔 管 后 48 小 时 试 验 组 口 腔 异 味 发 生 率 (15.00% 25.00% 32.50% 15.00%) 明 显 低 于 对 照 组 (38.89% 63.89% 75.00% 47.22%), 差 异 有 统 计 学 意 义, 说 明 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 能 够 通 过 杀 灭 或 抑 制 细 菌 而 预 防 口 腔 异 味 发 生 较 其 他 相 关 报 道 [15,16], 本 研 究 中 两 组 不 同 时 间 口 腔 异 味 发 生 率 都 很 高, 主 要 是 由 于 本 研 究 口 腔 效 22

33 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 果 评 定 时 间 是 每 次 口 腔 护 理 操 作 前, 而 很 多 相 关 研 究 中 口 腔 异 味 大 都 是 在 口 腔 护 理 操 作 后 进 行 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 感 染 的 影 响 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 内 异 常 致 病 菌 增 多, 口 腔 黏 膜 干 燥 及 局 部 抵 抗 力 弱, 均 增 加 了 口 腔 感 染 的 发 生 机 会 表 2-4 显 示, 随 着 气 管 插 管 时 间 的 延 长, 口 腔 感 染 的 发 生 率 也 明 显 增 加 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 和 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 口 腔 感 染 发 生 率 (15.00% 17.50% 7.50%) 明 显 低 于 对 照 组 (36.11% 44.44% 30.56%), 差 异 有 统 计 学 意 义, 表 明 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 预 防 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 感 染 是 有 积 极 作 [7,77] 用 的, 这 与 相 关 报 道 是 一 致 的 拔 除 气 管 插 管 48 小 时 后, 试 验 组 和 对 照 组 口 腔 感 染 率 (7.50% 30.56%) 均 较 气 管 拔 管 时 (17.50% 44.44%) 低, 表 明 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 能 [8] 够 促 进 口 腔 感 染 愈 合, 这 与 有 关 报 道 一 致 气 管 插 管 24 小 时 内, 试 验 组 口 腔 感 染 发 生 率 (12.50%) 和 对 照 组 (11.11%) 比 较, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 可 能 与 气 管 插 管 时 间 短 口 腔 感 染 例 数 少 有 关 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 咽 定 植 菌 的 影 响 口 咽 部 定 植 菌 对 VAP 的 发 生 有 较 大 的 影 响 表 2-5 中, 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 口 咽 定 植 菌 阳 性 结 果 发 生 率 (15.00% 17.50% 5.00%) 低 于 对 照 组 (38.89% 44.44% 25.00%), 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 该 结 果 与 相 关 报 道 是 一 致 的 [54] 气 管 插 管 24 小 时, 试 验 组 口 咽 定 植 菌 阳 性 结 果 发 生 率 (12.50%) 和 对 照 组 (11.11%) 比 较, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 可 能 与 气 管 插 管 时 间 短 阳 性 结 果 例 数 少 有 关 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 痰 培 养 结 果 的 影 响 气 管 内 抽 取 下 呼 吸 道 痰 培 养 结 果 也 可 用 来 协 助 诊 断 VAP, 如 果 培 养 有 细 菌, 则 不 能 排 除 VAP 的 发 生 表 2-6 中, 气 管 插 管 48 小 时 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 痰 培 养 阳 性 结 果 发 生 率 (5.00%) 明 显 低 于 对 照 组 (25.00%), 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 气 管 插 管 24 小 时 内 痰 培 养 阳 性 结 果 无, 可 能 与 气 管 插 管 时 间 短 口 腔 护 理 有 效 有 关 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 VAP 发 生 的 影 响 VAP 是 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 最 严 重 的 并 发 症 之 一, 其 发 生 途 径 有 两 个 其 中 之 一 是 内 源 性 途 径, 包 括 口 咽 部 定 植 菌 误 吸 胃 内 容 物 返 流 胃 和 十 二 指 肠 定 植 菌 逆 行 [79] 和 移 位 气 管 导 管 的 细 菌 生 物 被 膜 形 成 等 其 中 口 咽 部 定 植 菌 是 VAP 发 生 的 关 键 因 素 [80] 有 研 究 证 明 及 时 吸 出 咽 喉 部 分 泌 物, 可 以 显 著 减 少 早 发 性 VAP 的 发 生, 并 使 VAP 发 生 延 迟 另 一 途 径 为 外 源 性 途 径, 主 要 指 污 染 器 械 及 不 严 格 的 无 菌 操 作 引 起 细 菌 进 入 呼 吸 道 根 据 VAP 发 病 时 间,VAP 可 以 分 为 早 发 型 和 迟 发 型 两 种, 早 发 型 是 指 机 械 通 气 时 间 4 d, 迟 发 型 是 指 机 械 通 气 时 间 5d 本 研 究 中 患 者 机 械 通 气 时 间 72h,11 例 VAP 均 为 早 发 型 气 管 插 管 48h 拔 管 时 与 拔 管 后 48 小 时, 试 验 组 VAP 发 生 率 (5.00%) 明 显 低 于 对 照 组 (25.00%), 差 异 有 统 计 学 意 义, 表 明 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 预 防 早 发 型 VAP 是 有 积 极 影 响 的 23

34 第 二 章 临 床 研 究 表 2-8 中, 全 部 11 例 早 发 型 VAP 患 者 痰 培 养 结 果 均 为 阳 性, 阳 性 率 为 100%(11/11) 痰 培 养 共 11 例 病 原 菌,7 例 与 口 咽 定 植 菌 菌 种 一 致, 占 63.63%, 结 果 充 分 验 证 了 早 发 型 [21] VAP 发 生 与 口 咽 定 植 菌 下 移 或 误 吸 有 关 系, 这 与 相 关 报 道 是 一 致 的 从 图 5 和 图 7 可 以 看 出, 口 咽 定 植 菌 阳 性 率 越 高, 发 生 VAP 的 可 能 性 越 大 以 上 可 见, 做 好 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 减 少 口 咽 部 细 菌 定 植, 对 预 防 VAP 发 生 是 有 重 要 意 义 的 4.27 安 全 性 评 价 本 研 究 中, 所 有 患 者 使 用 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 无 不 良 反 应 实 验 过 程 中 严 格 执 行 昏 迷 患 者 口 腔 擦 洗 及 冲 洗 护 理 操 作 流 程 及 注 意 事 项, 无 误 吸 及 吸 入 性 肺 炎 等 并 发 症 发 生 4.3 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 的 优 势 与 实 施 可 行 性 本 研 究 目 的 是 探 讨 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 应 用 于 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 的 效 果 通 过 随 机 对 照 临 床 研 究 及 统 计 学 分 析, 应 用 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 进 行 口 腔 护 理 的 效 果 明 显 优 于 对 照 组 该 研 究 对 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 常 规 进 行 口 腔 冲 洗 与 擦 洗, 初 步 对 口 腔 卫 生 进 行 处 理, 在 此 基 础 上, 试 验 组 应 用 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 喷 涂 于 口 腔 各 个 部 位, 明 显 改 善 了 口 腔 的 酸 性 环 境 及 异 味, 降 低 了 口 腔 感 染 及 VAP 的 发 生 率 从 附 8 中 可 以 看 出, 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 是 广 谱 杀 菌 剂, 对 多 种 微 生 物 具 有 杀 灭 及 抑 制 作 用, 可 广 泛 用 于 皮 肤 及 粘 膜 消 毒, 无 毒 且 无 刺 激 性 [77], 作 用 持 久, 价 格 经 济 实 惠 与 其 他 口 腔 广 谱 抗 菌 药 相 比, 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 无 耐 药 性, 对 VAP 常 见 致 病 菌 如 铜 绿 假 单 胞 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 和 不 动 杆 菌 等 均 不 耐 药, 可 长 期 使 用 在 可 行 性 方 面, 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 使 用 形 式 为 按 压 喷 雾, 操 作 简 单 方 便, 经 短 期 培 训 护 士 均 能 掌 握, 没 有 增 加 口 腔 护 理 技 术 难 度, 在 临 床 实 施 中 护 士 容 易 接 受, 操 作 性 强 4.4 课 题 实 施 过 程 的 不 足 及 展 望 本 次 研 究 由 于 时 间 限 制, 样 本 数 较 少, 可 能 对 结 果 有 一 定 影 响, 希 望 今 后 能 进 一 步 增 加 样 本 量, 进 行 更 详 尽 完 善 的 研 究 以 补 充 其 不 足 本 次 研 究 只 是 针 对 单 个 医 院 单 个 病 区 患 者, 因 此 在 推 广 方 面 还 是 存 在 局 限 性, 希 望 今 后 可 考 虑 多 中 心 的 临 床 研 究 试 验 本 次 研 究 对 象 为 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 时 间 72h 患 者, 主 要 探 讨 了 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 早 发 型 VAP 的 影 响, 关 于 其 对 迟 发 型 VAP 是 否 有 影 响, 还 有 待 今 后 进 一 步 研 究 本 次 研 究 中, 关 于 洁 悠 神 对 拔 除 气 管 插 管 后 口 腔 护 理 的 影 响 有 一 定 描 述, 今 后 还 需 要 进 一 步 探 讨 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 其 他 类 型 患 者 口 腔 护 理 效 果 的 影 响, 为 进 一 步 推 广 其 在 口 腔 护 理 中 的 应 用 提 供 更 有 力 依 据 5 结 论 5.1 本 研 究 对 符 合 纳 入 标 准 的 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 在 对 照 组 常 规 口 腔 护 理 基 础 上 应 用 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 对 口 腔 各 部 位 进 行 喷 涂, 每 8h 一 次, 观 察 口 腔 ph 口 腔 异 味 口 腔 感 染 及 VAP 发 生 率 24

35 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 5.2 研 究 结 果 表 明 : 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 能 有 效 改 善 经 口 气 管 插 管 机 械 通 气 患 者 口 腔 卫 生 状 况, 减 缓 口 腔 酸 性 环 境 的 改 变, 减 少 口 腔 异 味 的 发 生, 降 低 口 腔 感 染 及 早 发 型 VAP 发 生 率 而 且 洁 悠 神 长 效 抗 菌 材 料 是 物 理 抗 菌 剂, 安 全 无 毒 无 刺 激 性 无 耐 药 性, 价 格 经 济 实 惠, 在 需 要 严 格 遵 循 合 理 使 用 抗 生 素 原 则 的 医 疗 环 境 下, 是 值 得 推 广 使 用 的 25

36 参 考 文 献 参 考 文 献 [1] 张 敏. 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 新 进 展 [J]. 现 代 中 西 医 结 合 杂 志,2011,20(32): [2] 王 晓 萍, 赵 岳. 机 械 通 气 病 人 采 用 两 种 溶 液 口 腔 护 理 的 效 果 观 察 [J]. 护 理 研 究,2011,25 (5): [3] 杨 雯. 口 腔 护 理 方 法 现 状 及 其 展 望 [J]. 现 代 临 床 护 理,2011,10(9):63-64,7 [4] 江 方 正, 杨 杰, 叶 向 红. 机 械 通 气 患 者 口 腔 护 理 新 进 展 [J]. 解 放 军 护 理 杂 志,2013,30 (12):33-36,45 [5] 徐 芳. 住 院 患 者 口 腔 护 理 干 预 的 研 究 进 展 [J]. 中 华 现 代 护 理 杂 志,2013,19(23): [6] 灯 润 智, 符 义 富, 曾 以 周, 等. 洁 悠 神 物 理 抗 菌 喷 雾 敷 料 对 口 腔 癌 瘤 术 后 菌 群 的 影 响 [J]. 口 腔 医 学 研 究,2007,23(5): [7] 陈 丽. 洁 悠 神 预 防 脑 卒 中 后 昏 迷 患 者 口 腔 感 染 的 疗 效 观 察 [J]. 中 国 保 健 营 养,2012,11: [8] 陆 勤 美, 陈 兰 英, 张 慎 芳, 等. 洁 悠 神 配 合 口 腔 护 理 治 疗 化 疗 引 起 口 腔 溃 疡 的 疗 效 观 察 [J]. 护 理 实 践 与 研 究,2010,7(4):27-28 [9] 王 祥 瑞, 于 布 为. 重 症 监 测 与 治 疗 技 术 [M]. 第 一 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2011:89-90 [10]Halm M A,Armola R.Effect of oral care on bacterial colonization and ventilator-associated pneumonia[j].am J Ctit Care,2009,18(3): [11]Feider L L,Mitchell P,Bridges E.Oral care practices for orally intubated critically ill adults[j].am J Crit Care,2010,19(2): [12] 杨 是, 石 四 族. 口 腔 预 防 医 学 [M]. 第 2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1995:109 [13] 来 鸣, 黄 回. 危 重 患 者 牙 膏 口 腔 护 理 法 [J]. 护 理 学 杂 志,1997,12(2): [14] 胡 玲 琳.ICU 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 PH 值 分 析 及 护 理 对 策 [J]. 中 国 中 医 药 咨 讯,2010,2(31): [15] 袁 海 燕. 刷 牙 冲 洗 口 腔 护 理 对 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 影 响 [J]. 齐 鲁 护 理 杂 志,2011,17 (19):1-3 [16] 凤 蓓. 口 腔 擦 洗 在 经 口 气 管 插 管 患 者 中 的 应 用 [J]. 齐 鲁 护 理 杂 志,2013,19(3):84-85 [17] 刘 雪, 郑 楠. 口 臭 产 生 的 机 制 和 相 关 影 响 因 素 [J]. 中 华 口 腔 医 学 杂 志,2013,48(9): [18] 刘 春 香, 祝 立 阳, 黎 冬 梅, 等. 三 种 口 腔 护 理 方 法 对 经 口 气 管 插 管 患 者 口 腔 护 理 效 果 的 对 比 研 究 [J]. 护 士 进 修 杂 志,2013,28(8): [19] 王 婷, 宋 燕 波, 万 里 红, 等. 经 口 气 管 插 管 患 者 行 电 动 牙 刷 结 合 口 腔 冲 洗 法 的 效 果 研 究 26