CRF 概念 发病机理 临床表现 治疗

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1 慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure (CRF) 吴建永浙江大学医学院附属第 一医院肾脏病中心

2 CRF 概念 发病机理 临床表现 治疗

3 What is Chronic Renal Failure? 各种慢性肾脏疾病造成肾脏慢性进行性损害, 致使肾脏不能维持其基本功能, 从而呈现代谢产物和毒素潴留, 水 电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常 各系统受累等一系列临床症状的综合症

4 Causes Diabetes Hypertension Chronic Glomerulonephritis

5 Incident Counts & Adjusted Rates, By Primary Diagnosis USRDS, 2004

6 Causes Systemic Lupus Erythrematosus Atherosclerosis Polycystic Kidney Disease Congestive Heart Failure Amyloidosis

7 ESRD Rates Continue to Rise USRDS, 2004

8 RRT in the world

9 肾功能不全分期 肾功能不全分期 肾功能不全代偿期 Scr (μmol/ L) Ccr (ml/min) <133 >50 常无症状 临床表现 氮质血症期 < 可有轻度贫血 夜尿增多, 无 明显尿毒症症状 肾衰竭期 - 尿毒症早期 肾衰竭终未期 - 尿毒症晚期 > 明显消化道症状 贫血 代谢 性酸中毒等 >800 <10 各种尿毒症症状 : 如明显贫血 消化系统症状 电解质和酸碱 紊乱等

10 Definition of Chronic Kidney Disease Criteria 1 Kidney damage for 3 months, as defined by structural or functional abnormalities of the kidney, with or without decreased GFR,manifest by either: Pathological abnormalities; or Markers of kidney damage, including abnormalities in the composition of the blood or urine, or abnormalities in imaging tests 2 GFR<60 ml/min/1.73m2 for 3 months, with or without kidney damage Abbreviation: GFR, glomerular filtration rate AJKD2002

11 AJKD2002

12 CRF 概念 发病机理 临床表现 治疗

13 发病机理 肾小球硬化机制假说 年代假说作者 1981 肾小球高滤过 / 高灌注 Hostetter & Brenner 1982 脂质肾毒性 Anderson & Brenner 1985 肾小球高压力 Moorhead, et al 1988 与动脉粥样硬化类似 Nahas Diamond & Kamovsky 1991 肾小球肥大, 生长因子 Fogo & Ichikawa 1993 TGF-β Johnson, et al 1994 血小板源性生长因子 Border, et al 1994 系膜 / 肌成纤维细胞分化 Johnson, et al 1996 足细胞损害 Kriz

14 发病机理 肾小管间质纤维化机制假说 年代 假说 作者 1982 脂质毒性 Moorhead, et al 1985 肾小管产氨增多 Nath & Hostetter 1988 肾小管高代谢 Harris & Schrier 1988 钙与磷的肾毒性 Alfrey 1990 蛋白尿肾毒性 Remuzzi & Bertani 1991 肾小管上皮细胞与纤维化 Kuncio & Neilson 1994 铁的肾毒性 Harris & Alfrey 1994 活性氧肾毒性 Nath et al 1994 肾小管上皮细胞转分化 Okada Strutz & Neilson

15 发病机制 - 肾功能恶化的机制 肾小球高滤过学说 : 20 世纪 80 年代由 Brenner 提出 5/6 肾切除后, 残余肾脏存在单个肾单位的三高现象 - 三高学说 高滤过 - 肾小球滤过率增高 高灌注 - 血浆流量增高 高压力 - 毛细血管跨膜压增高 肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因

16 发病机制 - 肾功能恶化的机制 肾小球高滤过学说 : 主要机制是残余肾单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著 三高结果 : 肾小球上皮细胞足突融合, 系膜细胞和基质显著增生, 肾小球肥大, 硬化 肾小球内皮细胞损伤, 诱发血小板聚集, 导致微血栓形成, 促进肾小球硬化 肾小球通透性增加, 尿蛋白增加损伤肾小管间质

17 发病机制 肾小管高代谢学说 CRF 健存单位的肾小管代偿性高代谢状态 导致肾小管耗氧量增加 氧自由其产生增多 肾小管细胞产铵显著增加 引起肾小管损害 间质纤维化, 导致肾单位 功能丧失

18 GBM 发病机制 肾小球基膜通透性改变 - 尿蛋白增加 蛋白质沉积于系膜 - 系膜 基质增多 肾小球上皮受损, 系膜细胞过度增生肾小管吸收尿蛋白, 小管梗阻, 基膜破裂 小管内粘蛋白进入肾脏间质, 启动间质炎症反应 最后使肾单位受损和肾小球硬化

19 发病机制 其它 高血压 脂质代谢紊乱

20 尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素 : 是由于绝大部分肾实质破坏, 因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素, 致使其积蓄在体内而起毒性作用, 引起某些尿毒症症状

21 CRF 尿毒症毒素 : 小分子 : 蛋白质代谢产物 - 胍类 尿素 尿酸 胺类和吲哚等 中分子 : 激素 (PTH) 中分子产物 多肽等 大分子 : 激素 多肽 小分子蛋白质

22 尿毒症症状的发生机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾脏实质疾病 肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增大 健存肾单位减少 增加工作量 肾衰竭

23 发病机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾衰竭病态现象 矫枉 机体失衡 新的失衡

24 发病机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 GFR 尿磷排泄高磷血症 鈣 磷 尿磷 血钙 PTH 合成 低血钙软组织钙化 甲旁亢 累及骨髂 心血管和造血系统

25 尿毒症症状的发生机制 内分泌异常 : 贫血 - 促红细胞生成素减少 肾性骨病 -1,25(OH) 2 D 3 合成减少和 PTH 增加 糖耐量异常 - 胰岛素抵抗

26 CRF 概念 发病机理 临床表现 治疗

27 临床表现 早期 : 基础疾病 氮质血症 无临床症状 晚期 : 逐渐出现尿毒症症状, 表现为全身各系统 器官损害症状

28 胃肠道症状 首发症状 : 食欲不振 恶心 呕吐 口气常有尿味 消化道出血

29 心血管系统 动脉粥样硬化 与高脂血症和高血压有关 冠状动脉 脑动脉和全身动脉均可硬化 是影响尿毒症病人长期生存的主要因素

30 心血管系统 高血压 钠水潴留 肾素增高 长期高血压致心室肥厚 心功能不全 高血压脑病 加剧肾功能恶化

31 心血管系统 心包炎 发生率 >50%, 少数有症状 与尿毒症或透析有关 严重者可出现心包填塞 加强透析有效

32 心血管系统 心力衰竭 : 与钠水潴留 高血压 贫血 酸中毒 缺氧及尿毒症心肌病有关 临床表现与一般心力衰竭类似 对药物治疗效差, 透析有效

33 血液系统 贫血 : EPO 生产减少 造血源料不足 红细胞寿命降低 尿毒症毒素对骨髓抑制作用 慢性失血

34 血液系统 出血倾向 出血时间延长, 血小板第三因子活力下降, 血小板聚集能力异常 表现为 : 皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 消化道出血 外伤后严重出血

35 呼吸系统 酸中毒 : 呼吸深而长 尿毒症肺 : 肺泡毛细血管渗透压增高, 致肺部液体过多,X 线上表现为 蝴蝶翼 症 与肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭有关 透析有效

36 肾性骨营养不良 原因 :1,25(OH) 2 D 3 不足 继发性甲旁亢 营养不良 铝中毒及铁负荷过重 高转化性骨病 : 表现为纤维性骨炎 骨质疏松症和肾性骨硬化症 低转化性骨病 : 肾性骨软化病, 无力性骨病

37 水 电解质和酸碱平衡失调 水 钠平衡失调 : 失水 - 体液丢失时, 易发生血容量不足, 体位性 低血压和残肾功能恶化 水过多 - 常表现为水钠潴留, 致水肿 高血压和 心力衰竭, 严重者出现肺水肿和脑水肿等

38 水 电解质和酸碱平衡失调 钾平衡失调 : 增加肾小管泌尿和肠道钾排泄, 保持血钾正常 高血钾 : 酸中毒 输血 补钾或使用保钾利尿剂 高钾可导致严重心律失常, 并可出现心脏骤停 低血钾 : 应用利尿剂 摄入不足 恶心呕吐和腹泻等

39 水 电解质和酸碱平衡失调 钙和磷平衡失调 低钙 : 摄入减少 丢失增加 吸收障碍 活性 VitD3 合成障碍 高钙 : 甲旁亢等 高磷 : 肾小管排磷减少 后果 : 肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进

40 水 电解质和酸碱平衡失调 其它 : 高镁血症 铝中毒

41 水 电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 : 酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷小管制造 NH + 4 能力下降 特点 : 阴离子间隙增加, 血 HCO 3 - 浓度下降 表现 : 呼吸深长 食欲不振 呕吐 虚弱无力 甚至昏迷 血压下降 酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一

42 其它 神经 肌肉系统异常 皮肤瘙痒和色素沉着 内分泌功能失调 甲旁亢, 肾性贫血, 甲减等 易并发感染 代谢功能失调

43 实验室检查 尿液分析 : 低比重 低渗透压 尿量减少 尿蛋白 管型尿

44 血生化检查 血肌酐升高 血磷升高 血钙降低 总血浆蛋白下降 PTH 升高

45 内生肌酐清除率 Ccr = [ 24 小时尿肌酐 ] [ 血肌酐 ] 1.44 * 正常值 :90-140ml/min * 无肌酐饮食 2-3 天后测定 * 无肌酐饮食 : 摄入蛋白质 <40g/ 天, 禁肉食, 避免剧烈运动

46 诊断 典型病例诊断较易 原发或继发性肾脏疾病 肾功能异常 肾衰竭症状 双肾缩小 肾性贫血 低钙高磷 高 PTH

47 诊断 基础疾病诊断 常常比较困难对治疗有帮助 需与急性肾衰竭鉴别

48 诊断 促使肾功能恶化因素 1. 原发病未控制或加重 2. 血容量不足 3. 感染 4. 尿路梗阻 5. 心力衰竭和严重心律失常 6. 肾毒性药物 7. 急性应激状态 8. 血压波动 9. 其它 : 严重贫血 电介质紊乱 高脂血症 高蛋白饮食等

49 鉴别诊断 慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状和体征 出现其它系统症状, 别忘了可能存在肾功能不全

50 CRF 概念 发病机理 临床表现 治疗

51 Early Treatment Makes a Difference Brenner, et al., 2001

52 治疗 治疗应包括四个方面 1. 治疗基础疾病和消除肾功能恶化因素 2. 延缓慢性肾衰措施 3. 并发症治疗 4. 肾替代治疗

53 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能 : 活动性狼疮肾炎 纠正恶化因素 : 纠正水 电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物

54 延缓肾衰措施 明确有效的措施不多 营养治疗 : 重要的是保证病人不发生营养不良 保证足够能量摄入 : kJ/d 限制蛋白质 : 可减轻尿毒症症状和延缓肾功能进行性恶化, 轻度早期病人可应用优质低蛋白 : g/kg.d, 补充维生素其它 : 钠盐控制 低钾饮食 低磷饮食 限水必需氨基酸应用 :α 酮酸与体内氨结合成必需氨基酸

55 延缓肾衰措施 控制全身性和 / 或肾小球内高压力 Ø ACE 抑制剂或 ATII 受体拮抗剂不仅降低全身性血压, 更重要能降低肾小球内压力, 目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用

56 RAS 系统 肾素血管紧张素系统 (RAS 系统 ) 血管紧张素原肾素血管紧张素 I 转换酶 激肽原 缓激肽 血管舒缓素原 醛固酮分泌血管紧张素 II 血管收缩作用钠潴留 中枢交非活性肽感 N 传出 口渴

57 RAS 阻断剂作用 RAS 阻断剂 (ACEI ARB) 延缓肾损害的机制 1) 改善肾小球内高压 高灌注及高滤过 2) 改善肾小球滤过膜选择通透性 3) 减少肾脏细胞外基质蓄积 ( 减少产 生, 促进降解 ), 拮抗肾小球硬化 及肾间质纤维化

58 并发症治疗 水钠失衡 限盐 限水 利尿 加强透析 高钾治疗 (>6.5mmol/L): 非常重要 ü 寻找加重高钾因素 ü 严重高钾紧急处理 : 1. 10% 葡萄糖酸钙 20ml 静脉注射 2. 5% 碳酸氢钠 100ml 静推 3. 50%GS50-100ml+RI6-12U 静脉滴注 4. 透析准备

59 并发症治疗 代谢性酸中毒 不严重时口服碳酸氢钠 严重时静脉补充 5% 碳酸氢钠 需注意酸中毒后会发生低钙血症 钙磷平衡失调 宜早期预防 口服碳酸钙 补充活性 V itd 3

60 并发症治疗 心血管 高血压 多是容量依赖性, 降压效果差清除水肿最重要 最有效 心包炎 : 加强透析治疗心力衰竭 : 多是容量性心衰, 一般药物治疗效差, 利尿反应差, 透析超滤非常有效

61 并发症治疗 血液系统贫血 : 1. 尽量避免输积血 2. 补充源料 : 铁 叶酸 3. EPO

62 治疗 肾替代治疗 :CRRT 比较成熟, 可使病人长期生存 方法包括 : 透析 ( 腹膜透析 血液透析 ) CRRT 技术已拓宽致肾外领域

63 血液净化的现状 目前透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟 ; 全球约有 100 万患者接受透析治疗 ; 中国血液净化事业发展迅速, 至 2000 年约有 3 万患者接受透析治疗 ; 由于社会经济和卫生事业的发展, 大批患者有条件接受透析, 数量将以每数年翻一翻的速度增长

64 血液净化疗法 血液净化疗疗法包括 : 血液透析 (HD) CRRT 血液灌流 (HP) 血浆分离或血浆置换 (PE 或 PP) 腹膜透析 (PD)

65 血液透析 (HD) 的基本概念 透析的概念 : 在血液与透析液之间放置一种透析膜, 利用弥散 对流等清除体内溶质与水分或向体内补充溶质的方法 血液透析的概念 : 利用血液透析设备使血液形成体外循环, 在体外与透析液进行物质交换的一种肾脏替代治疗方式 血液透析的目的 : 在于替代肾衰竭所丢失的部分功能, 如清除代谢废物 调节水 电解质和酸碱平衡

66 Treatment of End Stage Renal Failure n Hemodialysis n Uses a mechanized filter to remove impurities from the blood system n Essentially replaces kidney with a machine n Dialysis usually occurs a couple times per week.

67 Treatment of End Stage Renal Failure Peritoneal Dialysis Uses the abdominal cavity as a filter

68 腹膜透析

69

70 各种治疗方式 5 年生存率 肾移植病人生成率最高 USRDS 2006

71 器官移植最长成活时间 2002 年 移植器官肾脏 : 活体亲属移植 肝脏心脏 尸体移植活体非亲属移植 胰 - 肾胰腺 肺 骨髓 成活年数 Hospital University of Colorado University of Minnesota FMUSP-Sao Paulo University of Colorado Stanford University Univ Hosp-Zurich University of Minnesota The Toronto Hospital FHCRC-Seattle Clinical Transplants 2002

72 重点要求 慢性肾衰竭基本概念 常见原因 肾小球高滤过学说 慢性肾衰竭诊断要点 肾性贫血原因 肾功能恶化因素 高血钾诊断和处理 肾替代治疗方式

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PowerPoint 演示文稿 泌尿系统疾病 ( 一 ) Diseases of the Urinary System 白求恩医学院病理学系 李伟 2010-5-19 Still remember? 泌尿系统组成 : 肾 输尿管 膀胱和尿道 肾脏的生理功能 : 排泄体内的代谢产物 调节机体水 电解质和酸碱平衡 内分泌作用, 分泌促红细胞生成素 肾素和前列腺素等 肾脏的解剖学和组织学结构 皮质 肾乳头 肾盂 肾盏 髓质 肾脏的解剖学和组织学结构

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