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骑仲鲍
5 years ago
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1 CKD 患者管理一场没有硝烟的持久战北京大学人民医院肾内科王宓

2 患者基本信息姓名孟 XX 性别男年龄 85 岁科室肾内科于 2009 年开始在我院肾内科门诊随访

3 现病史主诉夜尿增多 18 年, 发现肌酐升高 9 年现病史患者 18 年前出现夜尿增多, 夜尿量大于白天尿量, 未重视 15 年前尿常规蛋白 1+, 尿红细胞白细胞正常, 肌酐 85umol/L, 服海捷亚硝苯地平控释片等降压治疗 9 年前体检时发现肌酐升高, 复查血肌酐 umol/L,eGFR 45-57ml/min/1.73m 2, 仍予降压治疗 8 年前至我科门诊就诊,24 小时尿蛋白 0.66g, 尿蛋白分子量测定提示小分子蛋白尿, 尿 β2 微球蛋白 NAG 均升高, 予降压及开同等治疗, 此后复查血肌酐略有上升, 基本稳定于 umol/L,eGFR 35-48ml/min/1.73m 2 近 4 个月睡眠较差, 血压控制欠佳 ( 最高血压 182/80mmHg), 肌酐上升幅度较前加大,1 个月前肌酐升至 173umol/L

4 既往史既往史既往史 : 高血压病 30 余年, 最高血压 180/80mmHg, 平时服用硝苯地平控释片坎地沙坦阿罗洛尔呋塞米高特灵, 眼底检查提示动脉硬化左心室肥厚高尿酸血症 5 年, 服用苯溴马隆碳酸氢钠冠心病支架术后 ( 2007 年手术 ), 服阿司匹林等前列腺增生否认其它疾病和遗传病史

5 查体 T( ) P( 次 / 分 ) R( 次 / 分 ) BP(mmHg) /78 查体神志清, 无病容, 颜面部轻度水肿, 双肺呼吸音清晰, 心率 68 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区无明显的病理性杂音全腹软, 无压痛, 腹部移动性浊音阴性, 双下肢轻度凹陷性水肿

6 辅助检查肾功能血生化血常规 ipth 尿蛋白肾 B 超检查日期结果描述 BUN 9.8 mmol/l, Cr 199μmol/L egfr 约 25ml/min/1.73m 2 TP 69.5g/L, ALB 41.9 g/l, 尿酸血糖血脂钙磷电解质正常 Hb 121g/L, 余正常 76ng/ml 尿蛋白 2+, 尿蛋白 1.2g/24h 双肾大小基本正常, 双肾实质稍薄

7 诊断慢性肾脏病 4 期高血压肾损害可能性大继发性甲状旁腺功能亢进肾性贫血高血压病 2 级极高危高尿酸血症冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心律心界左大心功能 I 级 (NYHA) 前列腺增生支持点 : 长期高血压病史, 以夜尿增多为主要表现, 肾小管功能异常少量蛋白尿小分子蛋白尿, 有高血压眼底病变左心室肥厚

8 原有主要治疗方案及药物主要治疗方案及药物主要治疗方案 ( 原则 ) 低盐优质低蛋白低嘌呤饮食, 血压尽量控制于 /60-90mmHg, 延缓肾脏病进展, 控制继发性甲状旁腺功能亢进等并发症所用主要药物降压 : 坎地沙坦 8mg bid+ 硝苯地平控释片 30mg bid+ 阿罗洛尔 15mg bid+ 呋塞米 20mg qd+ 高特灵 2mg qn 延缓肾脏病进展 : 开同 4 片 tid(2009 年 4 月开始使用 ) 降低毒素水平 : 包醛氧淀粉 8 粒 tid 纠正继发性甲状旁腺功能亢进 : 骨化三醇 0.25ug qd 治疗高尿酸血症 : 苯溴马隆 50mg qd, 碳酸氢钠 0.5 tid 治疗冠心病 : 阿司匹林 0.1 qd, 欣康 20mg bid, 阿托伐他汀 10mg QN

9 复方 α 酮酸治疗方案剂量及用法用药疗程用药期间饮食状况复方 α 酮酸 4 片 tid 8 年低盐优质低蛋白低嘌呤饮食处方复方 α 酮酸的原因配合优质低蛋白饮食, 延缓肾脏病进展

10 进一步检查 (2017 年 2 月 ) ANCA 抗 GBM 抗体血及尿 M 蛋白 ANA 均为 (-) 免疫球蛋白补体类风湿因子均正常肾动脉彩超及肾上腺彩超未见异常 24 小时尿钠 : 191mmol 盐多必失 24 小时尿钠 100mmol 6g 食盐 / 天

11 治疗调整经过嘱患者严格低盐饮食呋塞米加量至 40mg qd 调整降压治疗后血压控制可, 一般维持在 /62-69mmHg 水肿明显减轻肌酐逐渐有所下降,2017 年 8 月肌酐 171umol/L

12 辅助检查肾功能血生化血常规 ipth 尿蛋白其他检查日期结果描述 BUN 7.84 mmol/l, Cr 171μmol/L egfr 约 31ml/min/1.73m 2 TP 68.9g/L, ALB 41.8 g/l, 尿酸血糖血脂钙磷电解质正常 Hb 118g/L, 余正常 66ng/ml 尿蛋白 1+, 尿蛋白 0.43 g/24h 24 小时尿钠 94mmol/ 天计算 PCR 41g/ 天

13 2009 年至 2016 年肌酐及白蛋白变化肌酐白蛋白年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 39.5

14 2016 年 9 月至 2017 年 8 月肾功能变化肌酐 egfr 0 0

15 饮食情况及营养状况评价身高 : 170 cm 体重 : 68 kg BMI: 23.5 kg/m 2 主食 / 日肉类 / 日牛奶鸡蛋 / 日蔬菜水果类 / 日蛋白摄入量 / 日普通米面 150g 藕粉或粉条 100g 75g 牛奶 250ml 鸡蛋 1 个叶类蔬菜 150g 瓜类蔬菜 250g 水果 1 个 40g 血清白蛋白 (g/l) 总胆固醇 (mmoll/ L) LDL (mmoll/l) 三头肌皮褶厚度 (cm) 上臂肌围 (cm) 主观综合性营养评估 (SGA) A

16 目前病情血压控制可水肿较前明显减轻肾功能较前有所改善并维持稳定营养状态良好, 血白蛋白维持在 40g 以上各种 CKD 并发症控制满意

17 讨论本例患者 2009 年年肾功能长期比较稳定, 可能同下列因素有关 1. 患者自身重视程度高, 依从性好, 每月均复诊, 至少 3 个月进行 CKD 相关化验 2. 多数时间血压及 CKD 并发症基本控制在靶目标范围内 3. 早期开始应用优质低蛋白饮食 + 复方 α 酮酸, 并坚持长期规律应用, 营养状态稳定

增加血管紧张素转化酶抑制剂的疗效 9. 降低病人死亡风险或延迟透析时间 10. 每 18 个病人年减少死亡或透析 1 例 11.

18 低蛋白饮食的 11 个理由慢性肾病患者控制蛋白摄入的 11 条原因 1. 机体对低蛋白饮食适应良好 2. 减轻残留肾单位负荷 3. 改善胰岛素抵抗 4. 减轻氧化应激 5. 降低蛋白尿 6. 降低血清甲状旁腺激素 7. 改善脂质代谢 8. 增加血管紧张素转化酶抑制剂的疗效 9. 降低病人死亡风险或延迟透析时间 10. 每 18 个病人年减少死亡或透析 1 例 11. 无反对 CKD 患者低蛋白饮食的证据 Fouque D,Aparicio M.Nat Clin Pract Nephrol.2007 Jul;3(7):

19 复方 α 酮酸 +LPD 弥补了单纯 LPD 治疗的局限性营养不良单纯低蛋白饮食加重慢性肾脏病高蛋白饮食加重肾脏负担, 死亡率增加复方 α 酮酸 +LPD 减轻肾小球高滤过补充必须氨基酸纠正蛋白质代谢紊乱提供足够的能量提供必须营养素有效治疗蛋白尿, 延缓肾脏病进展, 保证营养状态

20 复方 α 酮酸 + LPD 早期应用, 全面获益复方 α 酮酸 + 低蛋白饮食改善营养状态中性氮平衡维持良好的营养状态增加患者依从性保护肾脏减轻肾脏高滤过减少蛋白尿延缓肾脏病进展协助改善并发症及代谢异常控制尿素水平改善代谢性酸中毒纠正钙磷代谢紊乱改善肾性骨病改善胰岛素抵抗改善脂质代谢减轻氧化应激

21 慢性肾脏病干预治疗模式 CKD3 期 CKD4 期定期随访, 监测肾功能, 评估有无 CKD 并发症营养治疗定期随访, 监测肾功能, 评估并治疗 CKD 并发症营养治疗进行 RRT 教育选择 RRT 方案营养治疗 CKD5 期做好 RRT 准备或开始 RRT 评估并治疗 CKD 并发症营养治疗

22 CKD 营养治疗方案类别分期蛋白 (g/kg/d) 酮酸 (g/kg/d) 热量 (kcal/kg/d) 其他元素 CKD 1,2 期 0.8 / 透析前非 DN CKD 3 期 GFR<60ml/min/1.73m GFR 重度下降 GFR< 25ml/min 1.73m ( 如病人可耐受 ) 维生素叶酸磷 <800mg/d DN 进入临床肾病期 0.8 / 当 GFR 开始下降 (2 型 DM 肥胖者热量适当减少 ) 透析后维持性血液透析 (MHD) 1.2 维持性腹膜透析 (CPD) 维生素叶酸铁 * 在低蛋白饮食中, 约 50%-60% 蛋白应为高生物价蛋白慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识

23 早期应用酮基类似物复方α酮酸 +LPD延缓CKD进展 120名CKD III 期和IV期患者先予LPD ( 0.6 g/kg/d) 治疗6个月然后予酮基类似物+LPD治疗6个月 LPD+KA 比较GFR 蛋白尿脂代谢钙磷代谢等指标的改善情况推断患者应用酮基类似物 +LPD在CKD治疗中的获益 Jae Hyun Chang et al. NEPHROLOGY 2009; 14:

24 早期应用酮基类似物 ( 复方 α 酮酸 )+LPD 延缓 CKD 进展研究结果显示, 补充酮基类似物治疗后, 患者 GFR 下降速度比单纯低蛋白饮食减缓 64% 0 LPD alone LPD+KA MDRD GFR 改变 (ml/min/1.73m 2 / 年 ) ±10.3 n= ±9.4 *P<0.01 * Jae Hyun Chang et al. NEPHROLOGY 2009; 14:

25 是否存在有效安全经济的方案延迟患者进入透析时间? CKD 疾病进展 1 期 egfr>90 2 期 89>eGFR>60 3 期 59>eGFR>30 4 期 29>eGFR>15 5 期 egfr<15 或透析注 :egfr (ml/ min/ 1.73m 2 )

Garneata L et al, J Am Soc Nephrol. 2016,27(7):2164-2176.

成年人,CKD 4-5 期入组前肾功能稳定 12 周尿蛋白 / 肌酐 <1g/g 营养状态良好 (SGA 评分 A/B 和血白蛋白 3.

26 Garneata L et al, J Am Soc Nephrol. 2016,27(7): 酮基类似物 +VLPD 有效延迟透析 :2016 再添新证据继 MDRD 试验后最大的 RCT 研究, 发表于 JASN 杂志, 研究设计如下 : 入选标准 : 成年人,CKD 4-5 期入组前肾功能稳定 12 周尿蛋白 / 肌酐 <1g/g 营养状态良好 (SGA 评分 A/B 和血白蛋白 3.5g/dL) 酮基类似物观察指标 : 主要终点指标 : 进入 RRT 治疗 ; 或 egfr 下降 50% 或以上次要疗效指标 : 初始 egfr 的下降速度 CKD 进展期的代谢紊乱安全变量 : 营养状况饮食依从性不良事件

较单纯低蛋白饮食有效延缓 CKD 进展, 进而减少进入 ESRD 或需要 RRT 治疗的患者数量酮基类似物组酮基类似物组一项单中心开放式前瞻性

27 Garneata L et al, J Am Soc Nephrol. 2016,27(7): 开同 +LPD 显著延缓 egfr 下降酮基类似物 + VLPD 减少需要 RRT 治疗的患者数量 2016 新研究酮基类似物 +VLPD 较单纯低蛋白饮食有效延缓 CKD 进展, 进而减少进入 ESRD 或需要 RRT 治疗的患者数量酮基类似物组酮基类似物组一项单中心开放式前瞻性平行随机对照研究 207 例成年 CKD 患者, 随机接受酮基类似物 + 极低蛋白饮食或单纯低蛋白饮食, 治疗时间 15 个月, 主要终点 : 开始肾脏替代治疗或治疗期间 egfr 降低超过 50%

28 Garneata L et al, J Am Soc Nephrol. 2016,27(7): 酮基类似物 +VLPD 平均每年减缓 egfr 下降 3.2 ml/min 2016 新研究酮基类似物 + 极低蛋白饮食 VS 低蛋白饮食, 平均每年减缓 egfr 下降 3.2 ml/min egfr 的一年变化值 (ml/min) -2.0* (-2.4 to -1.7) -5.2 (-5.7 to -4.7) * P< ml/min 酮基类似物组 LPD 组一项单中心开放式前瞻性平行随机对照研究 207 例成年 CKD 患者, 随机接受酮基类似物 + 极低蛋白饮食或传统的低蛋白饮食, 治疗时间 15 个月, 主要终点 : 开始肾脏替代治疗或治疗期间 egfr 降低超过 50%

29 Garneata L et al, J Am Soc Nephrol. 2016,27(7): 酮基类似物 +VLPD 有助改善 CKD 并发症且患者营养状况良好 2016 新研究 BMI 血白蛋白胆固醇 SGA 评分等两组间差异无统计学意义

30 体会与反思对于 CKD 患者, 如有条件, 应从 CKD3 期开始 : 密切监测肾功能长期规律随访并进行 CKD 相关检查控制 CKD 并发症重视营养治疗 : 早期应用 LPD+ 复方 α 酮酸真正落实恰当的饮食方案延缓肾脏病进展, 改善预后

32 谢谢!

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ThemeGallery PowerTemplate CKD 患者营养治疗病例分享中南大学湘雅三医院胡静病例资料基本信息 : 李某, 男,39 岁, 银行职员主诉 : 上腹部疼痛 3 天, 加重 1 天现病史 : 于 2016 年 2 月 11 日突发上腹疼痛,14 日住普外科, 确诊为胆结石伴胆囊炎, 完善检查后提示存在肾功能不全 (Scr350μmol/L) 经抗感染对症支持治疗转入我肾内科既往史家族史 : 无特殊病例资料体格检查