90 临床与病理杂志, 2016, 36(1) 灌注延迟的现象明确诊断前应除外溶栓治疗后冠状动脉成形术后冠状动脉痉挛冠状动脉扩 [2] 张心肌病瓣膜病等有统计资料显示 : 接受冠状动脉造影的患者中约 1% 存在冠状动脉慢血流 ;

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胡逸伏
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1 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2016, 36(1) 89 doi: /j.issn View this article at: 冠状动脉慢血流综合征李楠综述荆晶, 刘昱圻, 李泱审校 ( 中国人民解放军总医院心血管内科, 老年心血管病研究所, 北京 ) [ 摘要 ] 冠状动脉性心脏病是最常见的心血管疾病, 发病率逐年上升, 包括冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉痉挛微血管病变等临床工作中发现胸痛原因就诊的患者, 冠脉造影未见明显狭窄, 而仅仅表现为血流速度减慢, 称之为冠状动脉慢血流现象本文就冠状动脉慢血流现象的定义临床特点危险因素评价方法治疗方法等方面进行详细阐述 [ 关键词 ] 冠状动脉慢血流现象 ; 评价方法 ; 危险因素 ; 临床特点 ; 治疗方法 Coronary slow dlow syndrome LI Nan, JING Jing, LIU Yuqi, LI Yang (Cardiac Department of Chinese General Hospital, Institute of Geriatric Cardiology, Beijing , China) Abstract Keywords Coronary heart disease is one of the most common cardiovascular disease with increasing incidence, including coronary atherosclerotic heart disease, coronary artery spasm, coronary microvascular disease, etc. In the clinical work, part of the patients with chest pain were found to have no obvious stenosis by coronary angiography, but only slow flow, which is called coronary slow flow phenomenon. This article summarizes the definition, etiology, clinical characteristics, risk factors, evaluation methods and treatments of the coronary slow flow phenomenon. coronary slow flow phenomenon; evaluation methods; risk factor; clinical characteristics; treatment 1972 年,Tambe [1] 首次提出了冠状动脉慢血流现象 (coronary slow flow phenomenon,csfp), 研究者对 6 例胸痛患者进行了冠状动脉造影, 结果未发现冠脉明显异常, 仅表现为冠脉血流速度下降尽管近年来随着冠状动脉造影的普及, 心脏科医生对冠状动脉慢血流有所认识, 但目前国内外对产生这一现象的原因发病机制及伴随的临床危害所进行的研究并不多, 治疗亦仍处于研究阶段基于对冠状动脉慢血流现象的认识不足, 临床医生常常会忽略因此病导致胸痛就诊的病人, 没有警惕冠状动脉慢血流可以最终导致冠状动脉循环障碍心肌缺血的发生, 因此, 患者往往得不到到及时的健康指导及相应的治疗措施, 延误治疗, 导致临床预后不良本文将就冠状动脉慢血流现象的的定义临床特点危险因素诊断评价方法治疗方法等方面作一综述 1 定义冠状动脉慢血流现象 (coronary slow flow phenomenon,csfp) 是指在冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变, 但在远端发生血流收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 李泱, liyangbsh@163.com

2 90 临床与病理杂志, 2016, 36(1) 灌注延迟的现象明确诊断前应除外溶栓治疗后冠状动脉成形术后冠状动脉痉挛冠状动脉扩 [2] 张心肌病瓣膜病等有统计资料显示 : 接受冠状动脉造影的患者中约 1% 存在冠状动脉慢血流 ; 另外, 对疑似心血管疾病的患者行冠状动脉造影检查后发现, 冠状动脉慢血流的发生率为 7% [3] 2 危险因素及发病机制 2.1 吸烟目前, 国内外均已有研究结果指出大量吸烟作为冠状动脉慢血流的危险因素, 可能参与慢血流的病理过程吴永辉等入选 68 例 SCF 74 例对 [4] 照的研究显示, 吸烟者平均的 TIMI 血流帧数计数 (TIMI frame count,tfc) 高于未吸烟者已有研究证实吸烟可损害血管内皮功能以及内皮依赖性舒张收缩功能, 降低血细胞外超氧化物歧化酶水平, 产生过多的超氧阴离子使一氧化氮 (nitric oxide,no) 失活, 引发冠状动脉微血管痉挛 2.2 高同型半胱氨酸血症细胞学和动物实验研究表明, 同型半胱氨酸水平过高会使内皮功能损伤释放 NO 减少, 这与 [4] CSFP 的发生密切相关有研究显示 SCF 组血浆同型半胱氨酸水平明显高于对照组国内也有统计分析指出慢血流组的同型半胱氨酸水平显著高于对照组, 高同型半胱氨酸血症是影响冠状动脉慢血流的危险因素, 可能参与了冠状动脉慢血流发生的病理生理过程 2.3 肥胖肥胖者的体质量指数 (body mass index,bmi) 超出正常范围后, 发生冠状动脉慢血流的风险也会增加, 所以, 肥胖也是冠状动脉慢血流的危险 [5] 因素龚艳君等入选 SCF 组 34 例对照组 52 例, 研究结果显示 BMI 是影响 SCF 发生的危险因素之一有研究证明脂肪组织作为一种内分泌和旁分泌器官, 相当活跃, 可以分泌的大量细胞因子和生物活性因子当脂肪组织增多时, 这些活性因子会损伤动脉血管内皮引起脂质的沉积和细胞的迁移增殖, 从而加速动脉粥样硬化的发生发展所以脂肪组织增多可能是慢血流的病理生理过程之一 2.4 高尿酸血症 [5] 有研究显示慢血流组患者的高尿酸血症水平显著高于正常血流对照组, 随着高尿酸血症水平的升高, 慢血流发生的危险性增加尿酸在形成过程中会有活性氧, 如氧自由基过氧化氢等, 以及一氧化氮 (nitric oxide,no) 的生成, 从而造成血管内皮细胞的损伤, 导致血管内皮功能不良, 最终引起冠状动脉血流缓慢高尿酸血症患者尿酸结晶析出, 沉积于血管内皮, 直接损伤血管内膜, 诱发和加重动脉粥样硬化另外, 高尿酸血症还可降低冠状动脉血流储备 2.5 平均血小板体积水平升高 [6] 有研究对 50 例慢血流组患者 30 例正常对照组患者进行统计分析, 发现平均血小板体积与冠状动脉血流显著相关, 平均血小板体积水平升高可能是 CSFP 的独立危险因素 2.6 其他此外还有研究发现, 冠状动脉慢血流与高脂血症糖耐量异常高纤维蛋白原血症胰岛素抵抗冠状动脉扭曲系数冠状动脉远端分支数高脂血症抑郁焦虑状态等因素相关 3 临床特点 3.1 临床症状冠状动脉慢血流可引起心肌缺血, 临床上可表现为胸部不适典型心绞痛或急性冠状动脉综合征等, 严重者可出现心室颤动, 甚至猝死 [7] Beltrame 等通过测量慢血流患者静态和冷压力负荷试验心房起搏负荷试验后冠状静脉窦的乳酸浓度氧饱和度, 证实了 CSFP 患者的确存在心肌缺血慢血流可由体力劳动情绪激动吸烟寒冷等诱发, 症状持续时间不等, 含服销酸甘油后, 部分患者症状可得到缓解长期随诊发现 80% 的患者可反复发作心绞痛,1/3 有恶化趋势被反复送进医院, 少数患者可出现心肌梗死 Yetkin 等研究的 [8] 结果显示, 与无心肌梗死的病例相比, 冠状动脉正常的心肌梗死患者存在慢血流现象研究认为, CSFP 可能是患者发生心肌梗死的潜在原因 3.2 心电图冠状动脉慢血流患者在无心绞痛发作时, 静息心电图可无异常, 而心绞痛发作时心电图可有相应的缺血改变慢血流患者的心电图异常发生 [9] 率显著高于血流正常组患者 Cutri 等对 20 例慢

3 冠状动脉慢血流综合征李楠, 等 91 血流病例进行至少 4 h 的心电图监测, 并与 20 例健康者对照结果显示,20 例慢血流患者中, 有 4 例患者 (20%)ST 段明显改变,17 例 (85%)T 波明显改变 3.3 运动负荷实验 [10] 有学者报道, 多数 CSFP 患者在运动负荷试验中可出现为心绞痛症状和 ST-T 异常改变 3.4 核素负荷灌注检查 CSFP 患者在进行核素负荷灌注检查时可以出 [11] 现心肌缺血 Tatli 等报道了 1 例 33 岁男性患者, 在运动过程中出现心绞痛症状, 心肌核素负荷灌注显像提示 : 左室前间壁心肌缺血, 冠状动脉造影的结果显示 LAD 没有明显异常, 但出现了慢血流数据研究显示, 进行 SPECT 检查的 CSFP 患者中, 有 30%~75% 的患者存在异常的心肌核素负荷灌注显像, 诊断冠脉慢血流的特异性和敏感性最高 3.5 组织多普勒显像 [12] Nurkalem 等利用组织多普勒显像技术来评价冠状动脉慢血流患者的心脏收缩功能, 结果显示, 冠状动脉慢血流的分支数量增加时, 左室的应变率会随之降低该研究表明,CSFP 患者的射血分数虽然是正常的, 但是其左室功能却会降低 4 慢血流的评价方法 4.1 TIMI 血流分级 1985 年, 心肌梗死溶栓 (thrombolysis in [13] myocardial infarction,timi) 研究小组提出了急性心肌梗死冠状动脉前向血流等级的评价标准, 1998 年对 TIMI 血流分级进行了重新定义 [14] : 冠状动脉远端血管床在 3 个心动周期以内全充盈称为 TIMI 血流 3 级, 远端血管床需要 3 个心动周期以上完全充盈称为 TIMI 血流 2 级 TIMI 血流 2 级即可认为是冠状动脉血流速度减慢 TIMI 分级反映的是造影剂通过冠状动脉的速度与灌注的完全程度, 是评价冠状动脉血流的定性方法, 但因其受限于观察人的主观判断而具有一定的局限性 4.2 校正的 TIMI 血流帧数 1996 年 Gibson [15] 提出了 TIMI 血流帧数的方法而校正的 TIMI 血流帧数 (corrected TIMI frame count, CTFC) 具有较好的重复性和客观性, 是更简单更快速的冠状动脉血流的量化方法以 30 帧 /s 的速度采集图像, 计数造影剂从进入某支冠状动脉至造影剂到达该支冠状动脉远端标记处的帧数第一帧定义为造影剂完全或接近完全充盈冠状动脉起始部并触及血管壁, 可见造影剂的前向运动 ; 最末帧定义为造影剂到达远端分支并显影特定的解剖标志前降支的解剖标志位于心尖分叉处 ; 回旋支的解剖标志位于其主干或分支的最远分叉处 ; 右冠的解剖标志位于左室后支的第一个分支处因为前降支较长, 所以此血管的 TIMI 帧数除以 1.7 得到校正的 TIMI 帧数校正后的数值为前降支 (36.2±2.6) 帧, 回旋支 (22.2±4.1) 帧, 右冠脉 (20.4±3) 帧冠状动脉血流速度在已公布的血管流速 2 个标注差以内的为正常流速, 大于 2 个标准差的即为慢血流 5 治疗冠状动脉慢血流与其他类型的心绞痛发病机制不同, 因此治疗也有所区别目前, 对慢血流尚无确切疗效的治疗方案目前从以下几方面给予治疗 : 5.1 改善微血管功能扩张微血管因冠脉慢血流与心肌缺血有关, 相关研究的发生机制中提及微血管功能失调, 因此给予扩 [16] 张微血管治疗熊永红等对 34 例慢血流的患者口服双嘧达莫 6 个月后复查冠状动脉造影, 并用 CTFC 方法进行血流速度测定, 发现大多数患者的冠状动脉血流速度恢复正常水平, 临床症状明显改善利用双嘧达莫的间接增加腺苷含量的作用改善冠状动脉的微循环值得注意的是, 双嘧达莫在冠状动脉大血管存在病变的情况下应用可以使狭窄的冠状动脉血流量降低, 产生盗血现象, 诱发心肌缺血而此研究发现 CSFP 的患者使用双嘧达莫后, 血流速度恢复正常, 这可能与双嘧达莫对于直径 <200 μm 的小血管有良好的扩张作用有关由于冠状动脉微血管内缺乏使硝酸酯类药物生物转化为有活性代谢产物所必需的酶, 所以认 [17] 为该类药物治疗 CSFP 无效最近有国内研究证实冠脉注射尼可地尔可显著改善经皮冠状动脉内介入治疗术中无复流现象解除微血管痉挛通常所说的冠脉痉挛一般指发生在肉眼可见的大的冠脉血管的痉挛, 而冠脉慢血流主要与肉眼不可见的微血管痉挛相关慢血流患者的心肌

4 92 临床与病理杂志, 2016, 36(1) 组织活检可见微血管纤维组织及内膜增生中膜肥厚的病理改变, 这说明冠状动脉血流的减慢很可能与微血管血流阻力的增强相关微血管张力主要是依赖于 T 型钙离子通道, 而传统的钙离子拮抗剂 ( 如维拉帕米等 ) 是通过 L 型电压门控钙离子通道发挥作用的, 所以该类药物对慢血流现象无效 Mibefradil 是一种长效 T 通道钙离子拮抗剂 [18] 有其对慢血流的短期和长期治疗效果的研究发现,mibefradil 的短期治疗可以显著改善冠状动脉的血流速度, 同时不会有不良反应如扩张心外膜下血管改变心率血压等研究发现 mibefradi 只改善发生血流 TIMI2 级的血管, 而不会影响血流正常的血管与此相吻合的是, 长期服用 mibefradil 减少了心绞痛症状发生的总次数, 以及偶然发作的持续性心绞痛的总次数, 同时还降低了舌下含服硝酸酯类药物的使用次数, 从而使 CSFP 患者的生活质量得到了极大的改善有新的研究提出或许可以将 T 型钙离子通道拮抗剂作为治疗慢血流的药物来应用 5.2 抗炎冠脉慢血流为早期动脉粥样硬化且有炎症引进发生机制学说因此提出使用具有多效性不仅能调脂, 还有抗血栓形成和抗炎等作用的他汀类药物, 直接改善血管内皮功能而改善血管机能减少心血管事件的发生但其确切疗效和机制仍需进一步研究 5.3 抗血小板聚集冠脉慢血流为动脉粥样硬化早期表现, 且慢血流患者的平均血小板体积水平聚集率显著高于正常对照组, 并且内皮功能受损, 可促进血栓调节因子的表达, 以上机制共同促进血小板粘附和聚集, 导致微血栓形成, 增加冠状动脉微血管阻力, 降低冠状动脉血流速度, 由此提出血小板功能失调在慢血流发生机制中的角色, 据此给予慢血流患者抗血小板治疗 5.4 其他药物 [19] 有研究提出提出曲美他嗪可用于 CSFP 的辅助治疗这种药物会抑制脂肪酸的氧化和葡萄糖代谢的增加, 从而使糖酵解和葡萄糖氧化的偶联得到改善, 使心肌细胞的能量代谢得到优化, 进而达到避免心肌缺血的效果另外, 曲美他嗪也可以提高内皮 ET1 和 NO 水平, 改善 CSFP 患者的心率变异参数, 改善心绞痛症状总之, 随着冠脉造影与冠脉介入治疗的普及, 慢血流现象越来越多的受到介入医师的关注它既代表了动脉粥样硬化和内皮功能失调的早期阶段, 同时也提示微血管功能失调但慢血流现象的发病机制以及治疗方案都还没有明确的结论, 还有待更多的大规模的临床实验来进一步研究参考文献 1. Tambe AA, Demany MA, Zimmerman HA, et al. Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries--a new angiographic finding[ J]. Am Heart J, 1972, 84(1): Goel PK, Gupta SK, Agarwal A, et al. Slow coronary flow: a distinct angiographic subgroup in syndrome X[ J]. Angiology, 2001, 52(8): 李军, 马长生. 冠状动脉慢血流现象的研究进展 [ J]. 心血管病学进展, 2010, 31(3): LI Jun, MA Changsheng. Research progress of coronary slow flow phenomenon[ J]. Advances in Cardiovascular Diseases, 2010, 31(3): 吴永辉, 吴立华, 任凤学. 冠状动脉慢血流现象相关危险因素的分析 [ J]. 北京医学, 2014, 36(5): WU Yonghui, WU Lihua, REN Fengxue. Analysis of risk factors of coronary slow flow phenomenon[ J]. Bei Jing Yi Xue, 2014, 36(5): Seyyed-Mohammadzad MH, Khademvatani K, Kerachian A, et al. Slow coronary flow phenomenon and increased platelet volume indices[ J]. Korean Circ J, 2014, 44(6): Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al. Prospective, multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction: in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Stent Pilot Trial Investigators[ J]. J Am Coll Cardiol, 1998, 31(1): Beltrame JF, Limaye SB, Horowitz JD. The coronary slow flow phenomenon--a new coronary microvascular disorder[ J]. Cardiology, 2002, 97(4): Yetkin E, Turhan H, Erbay AR, et al. Increased thrombolysis in myocardial infarction frame count in patients with myocardial infarction and normal coronary arteriogram: a possible link between slow coronary flow and myocardial infarction[ J]. Atherosclerosis, 2005, 181(1): Cutri N, Kucia AM, Beltrame JF. Continuous ST/T wave monitoring during an acute coronary syndrome presentation in patients with

5 冠状动脉慢血流综合征李楠, 等 93 the coronary slow flow phenomenon(csfp)[ J]. Heart Lung Circ (abstracts), 2008, 17S: S1-S Sunbul M, Erdogan O, Sari I. Asymptomatic ST segment elevation in the recovery phase of the exercise stress test due to slow coronary flow[ J]. Postepy Kardiol Interwencyjnej, 2014, 10(1): Tatli E, Yildirim T, Aktoz M. Does coronary slow flow phenomenon lead to myocardial ischemia?[ J]. Int J Cardiol, 2009, 131(3): e101-e Nurkalem Z, Gorgulu S, Uslu N, et al. Longitudinal left ventricular systolic function is impaired in patients with coronary slow flow[ J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2009, 25(1): The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group[ J]. N Engl J Med, 1985, 312(14): Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow[ J]. Circulation, 1996, 93(5): Kelly RF, Sompalli V, Sattar P, et al. Increased TIMI frame counts in cocaine users: a case for increased microvascular resistance in the absence of epicardial coronary disease or spasm[ J]. Clin Cardiol, 2003, 26(7): 熊永红, 惠永明. 双嘧达莫对冠状动脉慢血流临床疗效研究 [ J]. 中国临床医生杂志, 2015, 43(5): XIONG Yonghong, Hui Yongming. Research on clinical curative effect of dipyridamole to coronary slow flow[ J]. Chinese Journal of Clinical Doctors, 2015, 43(5): Chen Z, Chen X, Li S, et al. Nicorandil improves myocardial function by regulating plasma nitric oxide and endothelin-1 in coronary slow flow[ J]. Coron Artery Dis, 2015, 26(2): Beltrame JF, Turner SP, Leslie SL, et al. The angiographic and clinical benefits of mibefradil in the coronary slow flow phenomenon[ J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(1): 申玉良, 刘玲玲, 郭玉峰, 等. 阿托伐他汀联合曲美他嗪治疗急诊冠状动脉介入术后无复流和慢血流的临床效果观察 [ J]. 中国综合临床, 2013, 29(11): SHEN Yuliang, LIU Lingling, GUO Yufeng, et al. Effect of trimetazidine and atorvastatin on coronary no or slow flow phenomenon after emergency percutaneous coronary intervention[ J]. Clinical Medicine of China, 2013, 29(11): 本文引用 : 李楠, 荆晶, 刘昱圻, 李泱. 冠状动脉慢血流综合征 [ J]. 临床与病理杂志, 2016, 36(1): doi: / j.issn Cite this article as: LI Nan, JING Jing, LIU Yuqi, LI Yang. Coronary slow dlow syndrome[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2016, 36(1): doi: /j.issn

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联

90 临床与病理杂志, 2016, 36(1) 灌注延迟的现象 明确诊断前应除外溶栓治疗后 冠状动脉成形术后 冠状动脉痉挛 冠状动脉扩 [2] 张 心肌病 瓣膜病等 有统计资料显示 : 接 受冠状动脉造影的患者中约 1% 存在冠状动脉慢血 流 ;

90 临床与病理杂志, 2016, 36(1) 灌注延迟的现象明确诊断前应除外溶栓治疗后冠状动脉成形术后冠状动脉痉挛冠状动脉扩 [2] 张心肌病瓣膜病等有统计资料显示 : 接受冠状动脉造影的患者中约 1% 存在冠状动脉慢血流 ;