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1 2016 CTO 病变患者 PCI 术前应常规 评价心肌缺血及心肌存活情况 伍贵富 深圳市第四人民医院 深圳福田医院

2 背景 慢性闭塞病变 (CTO) 通常指闭塞超过 3 个月, 血流 TIMI 0 级的病变 1 约占 PCI 的 25% 2 是 PCI 的最后堡垒 开通 CTO 获益的循证学证据逐渐增多 3 介入医生已经热衷于开通 CTO 1.Di Mario C, Werner GS, Sianos G, Galassi AR, Buttner J, Dudek D, Chevalier B,Lefevre T, Schofer J, Koolen J, Sievert H, Reimers B, Fajadet J, Colombo A,Gershlick A, Serruys PW, Reifart N. European perspective in the recanalisation of Chronic Total Occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention 2007;3(1): Christofferson RD, Lehmann KG, Martin GV, Every N, Caldwell JH, Kapadia SR.Effect of chronic total coronary occlusion on treatment strategy. Am J Cardiol 2005;95(9): Hannan EL, Racz M, Holmes DR, King SB 3rd,Walford G, Ambrose JA, Sharma S,Katz S, Clark LT, Jones RH. Impact of completeness of percutaneous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era. Circulation 2006;113(20):

3 CTO 血运重建的临床意义 : 1. 能够明显缓解心绞痛的临床症状, 使其发作比例下降达 55%, 改善心脏功能, 防止心室重构 ; 2. 提高运动耐量, 减少外科搭桥的需求 ; 3. 降低 MACE 事件, 提高 10 年生存率达 73.5%, 改善预后 ; 稳定心脏电生理活动, 防止心源性猝死 ; 4. 当其他血管闭塞时, 以提供侧支循环而挽救心肌 挽救患者生命等

4 开通 CTO 病变的获益风险分析 开通 CTO 可使多数个体获益 整体并发症率与普通 PCI 相近 开通率逐渐上升 低回报 ( 获益低于普通 PCI) 低覆盖 ( 并非每个个体都可从中获益 ) 低成功率 ( 开通率不满意, 现阶段高度依赖 个人经验 体能 ) 高风险 ( 是近年来冠脉穿孔增多的原因, 同 时带来更多的 CIN 放射损害 ) 高成本 ( 经济 / 收益比未明 ) Farooq V, Serruys PW, Garcia Garcia HM,et al.the negative impact of incomplete angiographic revascularization on clinical outcomes and its association with total occlusions:the SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) trial. J Am Coll Cardiol 2013;61(3): Werner GS, Hochadel M, Zeymer U, et al. Contemporary success and complication rates of percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusions:results from the ALKK quality control registry of EuroIntervention 2010;6(3):

5 开通 CTO 与非 CTO 病变的并发症 量相近质相异 冠脉穿孔 冠脉夹层 左主干夹层 主动脉夹层增多 成功率高的中心, 严重并发症的比例同样增高

6 开通 CTO 需要危险剂量的对比剂 开通 CTO 平均剂量 293ml 普通患者总剂量超过 ml 增加 CIN 普通患者超过 5ml/Kg 显著增加透析 慢性肾脏疾病患者低剂量对比剂即可引起 CIN The JJ--CTO Registry JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS 2010 Kane, G. C. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:89-90 Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast Induced Nephropathy Canadian Association of Radiologists

7 开通 CTO 需要危险剂量的放射暴露

8 开通 CTO 引起的住院期间 MACE Stone G Circulation 2006 Suero et al. JACC 2001:

9 逆向开通 CTO 的安全性更值得关注 正向途径逆向途径 P 值 ERCTO (European Registry of Chronic Total Occlusion) registry study:eurointervention 2011

10 结论一 : 开通 CTO 是风险投资 必须进行效益风险评估, 确保净获益

11 开通 CTO 的获益评价 决定手术前, 必须了解病人能否从中获益以及获益强度

12 开通 CTO 的四大获益 : 生存, 左室功能,MACE, 心绞痛 Effect on MACE

13 开通 CTO 获益的前提 : 心肌缺血和存活心肌 Factor study: 术前存在心肌缺血 心功能不全是开通 CTO 后的症状获益的基础 Developments in coronary chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: 2014 state-of-the-art update. J Invasive Cardiol Jun;26(6):261-6.

14 开通 CTO 获益的前提 : 心肌缺血和存活心肌 Circtlation: 术前心肌缺血负荷 (>20%) 决定 PCI 的生存获益 Hachamovitch et al Circulation. 2003; 107:

15 开通 CTO 获益的前提 : 心肌缺血和存活心肌 NEJM: 术前心肌缺血严重程度决定 PCI 的 MACE 获益 Boden WE et al. NEJM 2007;356:150316

16 开通 CTO 获益的前提 : 心肌缺血和存活心肌 COURAGE: PCI 改善缺血的面积的程度决定无事件生存获益程度 Boden WE et al. NEJM 2007;356:150316

17 开通 CTO 获益的前提 : 心肌缺血和存活心肌 Am J Cardiol: 术前靶血管供应区域存活心肌量决定 CTO 开通的心肌收缩功能获益 Kirschbaum et al. Am J Cardiol 2008;101:179

18 开通 CTO 获益的前提 : 心肌缺血和存活心肌 JACC: 存活心肌的完全血运重建改善生存 Circulation: 基础心功能与血运重建获益相关 Bernhard et. Al, JACC 2012, Masafumi Kato et.al, Circulation. 2011; 124: A8886

19 开通 CTO 获益? 结论二 : 潜在的心肌缺血和存活心肌 是开通 CTO 获益的支柱

20 CTO 术前评价心肌缺血和心肌存活的原则 心绞痛, 心功能不全是重要的 CTO 开通指征 发现心肌缺血和存活心肌 ( 心肌细胞代谢功能 ; 心肌血流灌注 ; 心肌收缩功能储备 -PET/SPET/MRI/Stress-ECHO) 冠脉造影评价存活心肌无效 ( 对评价缺血面积和决定血运重建方式有效 ) Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002;39(7): Beanlands RS, Nichol G, Huszti E, et al Investigators P-. F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging-assisted management of patients with severe left ventricular dysfunction and suspected coronary disease: a randomized, controlled trial (PARR-2). J Am Coll Cardiol 2007;50(20):

21 CTO 术前评价 心肌缺血风险的模型 A Decision Matrix for CTO Revascularization Ischemic Risk Model for Coronary Disease With Predictable/Stable Symptoms: Percutaneous Revascularization of Coronary Chronic Total Occlusions, J Am Coll Cardiol Intv, 2010; 3:

22 评价心功能, 心肌存活和缺血的方式 SPECT MRI Stress UCG 负荷超声 PET MRI 具有较高的敏感性和特异性!

23 CTO 术前评估心功能和存活心肌及预后的建议流程 The viable myocardium: epidemiology, detection, and clinical implications - The Lancet

24 2014ESC 指南关于血运重建的建议 血运重建 & 方式选择

25 多支血管病变未排除 CTO 病变!

26 结论三 : 术前评价和决策并不复杂 大部分病人通过症状和 LVEF 即可决策 小部分病人需要负荷检查 冠脉造影评价病变部位和支数 ; 手术成功率 ; 决定血运重建方式 指南有总结推荐

27 小结 开通 CTO 须进行效益风险评估, 确保净获益 心肌缺血和存活心肌是获益的支柱 术前评价, 开通 CTO 决策程序简便易行 :CTO 者 PCI 结论 :CTO 病变患者 PCI 术前应常规评价 心肌缺血及心肌存活情况

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