2015_014工银安盛人寿附加境内旅游意外住院津贴医疗保险_docx

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1 工银安盛人寿 2015 医疗保险 014 号 请扫描以查询验证条款 工银安盛人寿保险有限公司工银安盛人寿附加境内旅游意外住院津贴医疗保险条款 目录 (1) 感谢您选择了我们 - 工银安盛人寿保险有限公司 在您阅读本条款之前, 请浏览一下目录, 对条款结构有一个大致的了解 第一章 保险责任条款 : 向您介绍本附加合同的基本构成, 以及您通过本附加合同所获得的保障及给付利益 第一条第二条第三条第四条 合同的构成保险期间保险金额保险责任 第五条责任免除第二章一般条款 : 向您介绍您对本附加合同所拥有的权益和义务, 以及保单服务 理赔的具体要求 第六条 合同效力的终止 第七条保险金的申请第三章名词释义 : 向您解释本附加合同条款中所提到的一些专用名词, 便于您更好的理解本附加合同 DTAHI 1

2 第一章 保险责任条款 第一条 合同的构成 工银安盛人寿附加境内旅游意外住院津贴医疗保险合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 依您的申请, 附加于 工银安盛人寿 e+ 安行境内旅游意外伤害保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 主合同的条款也适用于本附加合同 若本附加合同的条款与主合同的条款互有冲突, 则以本附加合同条款为准 本附加合同的英文简称 DTAHI 第二条 保险期间 您提出保险申请并支付应付的保险费 经我们同意承保, 本附加合同成立 本附加合同与主合 同同时投保, 以主合同的生效日期为本附加合同的生效日期 除非有另外的约定, 本附加合同的保险期间同主合同 第三条 保险金额 本附加合同的保险金额由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载明 第四条 保险责任 若被保险人在本附加合同有效期内, 于中华人民共和国境内 (2) ( 以下简称 境内 ) 旅行时因遭 受意外伤害意外伤害事故 (3), 在医院 险金额乘以其实际住院日数 (4) (6) 接受必须的住院 (5) 给付住院津贴保险金予被保险人 治疗的, 我们按本附加合同约定的每日住院津贴保 在本附加合同有效期内, 被保险人无论一次或多次住院, 我们承担住院津贴保险金的累积给付 的住院日数以 90 日为限 第五条 责任免除 DTAHI 2

3 因下列情形之一, 导致被保险人住院的, 我们不承担保险责任 : 一 被保险人置身于中华人民共和国境外或台湾地区 香港及澳门特别行政区 二 您对被保险人的故意杀害 故意伤害故意伤害 三 被保险人故意犯罪犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 四 被保险人醉酒 (7) 故意自伤故意自伤 自杀自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 五 被保险人酒后驾驶 (8) 无合法有效驾驶证驾驶 六 被保险人猝死 (11) 或遭遇医疗事故 (9) 或驾驶无有效行驶证 (10) 的机动车 七 被保险人因妊娠 流产流产 分娩分娩 药物过敏 八 被保险人主动吸食或注射毒品 (12) 九 被保险人因先天性疾病 脊椎间盘突出症脊椎间盘突出症 蛛网膜下腔出血或视网膜剥离导致的伤害 十 被保险人从事潜水 (13) 滑雪 滑水 滑冰 跳伞跳伞 攀岩运动 探险活动 蹦 (19 极 帆船运动 帆板运动 漂流漂流 骑马骑马 观景直升机活动观景直升机活动 武术比赛 摔跤比赛摔跤比赛 特技表演 (22) 赛马 赛车等高风险运动赛车等高风险运动, 或参与任何职业性体育活动或表演, 或任何设有 奖金或报酬的运动或表演 十一 战争 军事冲突军事冲突 恐怖主义行动恐怖主义行动 暴乱或武装叛乱 十二 核爆炸 核辐射或核污染核辐射或核污染 原子能武器原子能武器 生物武器或化学武器 十三 被保险人涉及采矿业 森林砍伐业森林砍伐业 建筑工程业建筑工程业 运输业运输业 水上作业水上作业 高空作业等职业活动 十四 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用涂用 注射处方药物 (23) 十五 被保险人进行整容手术 外科整形外科整形 牙齿修复牙齿修复 牙齿整形牙齿整形 视力矫正或天生畸形矫治, 或装设人工关节 假肢假肢 假牙假牙 人造眼球 十六 一般体格检查 疗养疗养 特别护理特别护理 静养静养 康复性治疗康复性治疗 物理治疗或心理治疗物理治疗或心理治疗 DTAHI 3

4 第二章 一般条款 第六条 合同效力的终止 发生下列情况之一时, 本附加合同效力终止 : 一 主合同效力终止时 二 本附加合同保险期间届满时 三 被保险人身故 四 本附加合同约定的其他效力终止的情况 第七条 保险金的申请 一 本附加合同有效期内被保险人接受医院治疗的, 由被保险人作为申请人填写保险金给 付申请书, 并向我们提供下列证明文件 资料原件 : 1. 被保险人的有效身份证件 2. 医院出具的医疗材料 ( 包括完整的门急诊病历卡 出院小结等 ) 3. 医疗费用正式发票 4. 意外伤害事故证明材料 ( 国家相应政府机关出具的意外事故证明材料, 如交通事 故认定书 ) 5. 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明 和资料 二 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 三 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 情形 复杂的, 在 30 日内作出核定 ( 若需补充资料, 以我们收到补充资料之日起算 ) 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 明理由 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定 的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相 DTAHI 4

5 应的差额 四 受益人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 由其父母或监护人作为申请人向 我们申请给付保险金 五 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事 故发生之日起计算 DTAHI 5

6 第三章 名词释义 (1) 您 中华人民共和国境 (2) 内 (3) 意外伤害事故 医院 住院 (4) (5) 实际住院日数 (7) 醉酒 (8) 酒后驾驶 (6) 无合法有效驾驶证 (9) 驾驶 (10) 无有效行驶证 (11) 猝死 (12) 毒品 (13) 潜水 (14) 滑雪 (15) 滑水 : 保险合同中所载明的投保人 : 指中华人民共和国大陆地区, 不包括台湾地区 香港及澳门特别行政区 : 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的 使身体受到伤害且作为直 接且单独原因导致被保险人伤害或死亡的客观事件 : 指中华人民共和国中华人民共和国境内的由国家卫生行政部门评定的二级或二级以上医院境内的由国家卫生行政部门评定的二级或二级以上医院 : 指被保险人因疾病或意外伤害事故, 经医生诊断必须住院治疗并经正式办 理住院手续后, 在医院接受住院治疗, 但持续住院接受治疗时间未超过 24 小时的除外, 且不包括入住门 ( 急 ) 诊观察室 联合病房联合病房 家庭病房家庭病房 : 指被保险人在住院病房内实际接受治疗的日数, 以医院收费凭证上实际收 取的住院费对应的日数为准, 并扣除请假外出 挂床住院以及不合理住院 的日数 : 急性乙醇 ( 酒精 ) 中毒, 是指人体因摄入过量乙醇而引起中枢神经由兴奋 转入抑制的毒性生理反应现象, 导致醉酒人辨认和控制行为的能力有所降 低 严重削弱或已经丧失 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 : 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路 线学习驾车 : 指下列情形之一 : (1) 未取得行驶证 (2) 机动车被依法注销登记的 (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 : 指表面健康的人因潜在疾病 机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时 内发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定 为准 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精 神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成 分的处方药品 : 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 或作业 : 指以各种辅助器材或装置 ( 例如 : 滑雪板 滑雪杖等 ) 在雪地上进行速度 跳跃和滑降的运动或作业 : 指借助动力的牵引及辅助装备 ( 例如 : 水橇等 ) 在水面上进行各种水上运 DTAHI 6

7 (16) 滑冰 (17) 攀岩运动 动或作业 : 指借助冰鞋在冰面或专设的滑冰场进行滑行等运动或作业 : 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 探险活动 (18) : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 如江河漂流 徒步穿越沙漠或者人迹罕见 的原始森林等活动 帆船运动 (19) : 指依靠自然风力作用于帆上, 由人驾驶船只行驶的水上运动或作业 帆板运动 (20) : 指借助风帆力量, 驾驭无舵 无坐舱船只滑行前进的水上运动或作业 武术比赛 (21) : 指两人或者两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 特技表演 (22) : 指从事马术 杂技 驯兽等特殊技能的表演 (23) 处方药物 : 指必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配 购买和使用的药品 [ 本页内容结束 ] DTAHI 7