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1 工银安盛人寿 2013 医疗保险 008 号工银安盛人寿保险有限公司工银安盛人寿附加团体意外伤害医疗保险条款请扫描以查询验证条款目录 (1) 感谢您选择了我们 - 工银安盛人寿保险有限公司在您阅读本条款之前, 请浏览一下目录, 以便于对条款结构有一个大致的了解第一章基本条款 : 向您介绍本附加合同所提供的保险保障第一条第二条第三条第四条第五条第六条合同的构成投保范围保险期间保险责任责任免除保险金额第二章费用条款 : 向您介绍本附加合同的保险费第七条保险费第三章保单理赔服务条款 : 向您介绍保险金申请和理赔办理的手续第八条第九条第十条保险事故的通知保险金的申请保险金的给付第四章保单变更服务条款 : 向您介绍我们为您提供的保单变更服务第十一条第十二条第十三条第十四条第十五条第十六条保险金额变更被保险人人数变更职业或工种变更受益人指定和变更地址变更年龄及性别确定与错误处理第五章一般条款 : 向您介绍您对本附加合同所需了解的其他内容

2 第十七条如实告知第十八条第十九条第二十条第二十一条第二十二条合同解除权限制资料提供特别约定合同的解除争议处理第六章名词释义 : 向您解释本附加合同中所提到的一些专用名词, 便于您更好地理解 GAMR 2

3 第一章基本条款第一条合同的构成工银安盛人寿附加团体意外伤害医疗保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 由保单首页保单利益表和其他保险凭证及所附条款投保单与本附加合同有关的投保文件声明批注附贴批单及其他书面协议构成如上述文件正本留我们存档, 其复印件或电子影印件效力与正本相同 ; 若复印件或电子影印件的内容与正本不同, 则以正本为准本附加合同的英文简称为 GAMR 第二条投保范围 (2) 团体可作为投保人, 为其身体健康能正常生活工作或学习的正式成员向我们投保本保险 (3) 参保成员身体健康的配偶和子女, 经我们审核同意后, 也可作为被保险人参加本保险另有约定的按约定内容执行第三条保险期间您向我们提出投保本附加合同的书面申请, 经我们同意承保, 本附加合同成立本附加合同自我们同意承保收取保险费并签发保险合同开始生效, 具体生效日期在保险合同内载明我们自保险合同所载生效日当日 24 时起开始承担保险责任, 保险责任至约定的终止日 24 时止但被保险人的主合同终止时, 本附加合同同时终止载明除另有约定外, 本附加合同的保险期间为一年本附加合同保险期间将在我们签发的保险合同内本附加合同保险期间届满时, 您可向我们申请续保经我们审核同意后为您办理续保手续, 并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费本附加合同为非保证续保合同, 若我们不接受续保, 将于主合同的保险期间届满前书面通知您 GAMR 3

4 第四条保险责任 (4) (5) 在本附加合同有效期内, 被保险人因遭受意外事故前往符合条件的医疗机构进行必要的门诊 (6) (7) (8) 急诊治疗或经医生诊断必须住院治疗的, 我们就符合当地社会医疗保险药品目录诊疗项目目录及服务设施范围以及限额的, 且由被保险人个人实际支出的, 必须且合理的医疗费用, 按约定的支付范围给付意外伤害医疗保险金 : 被保险人自意外事故发生之日起 180 日内, 我们给付的意外伤害医疗保险金 = ( 各项意外伤害医疗费用免赔额 ) 给付比例支付范围免赔额和给付比例由您和我们约定, 并在保险合同内载明我们在给付保险金时, 还将扣除被保险人已从社会医疗保险其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿, 或者被保险人支出的医疗费用中依法应由第三方赔偿的部分, 但肇事者逃逸或者无赔偿能力的除外被保险人不论一次或多次遭受意外事故而发生必须且合理医疗费用的, 我们均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金, 但累计给付金额以投保单上载明的意外伤害医疗保险金额为限, 累计给付金额达到其意外伤害医疗保险金额时, 我们对该被保险人的保险责任终止第五条责任免除因下列情形之一, 导致被保险人发生门诊急诊治疗或住院治疗的, 我们不承担保险责任 : 一您对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 二被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三被保险人醉酒 (9) 故意自伤自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 四被保险人酒后驾驶 (10), 无合法有效驾驶证驾驶 (11) (12), 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 五被保险人因患精神疾病或遭遇医疗事故 ; 六被保险人怀孕流产或分娩及其所导致的伤害, 或因人工受孕不孕症不育症非以治疗为目的之避孕及绝育导致的伤害 ; 七被保险人因牙齿护理治疗或手术, 或因镶补牙齿装设假齿假肢假眼眼镜助 GAMR 4 听器或其它附属品导致的伤害 ;

5 八被保险人因美容外科整形视力矫正先天性畸形矫治 ; 九被保险人体检免疫接种疗养特别护理静养康复性治疗物理治疗或心理治疗 ; 十被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射处方药物 (13) (14) 管制药品或毒品 (15) ; 十一被保险人从事或参与潜水 (16) 跳伞攀岩运动 (17) 探险活动 (18) 武术比赛 (19) 摔跤比赛特技表演 (20) 赛马赛车等高风险运动 ; 十二战争军事行动暴乱或武装叛乱核爆炸核辐射或核污染 ; 十三被保险人从事或参与恐怖主义活动第六条保险金额本附加合同的保险金额由您和我们约定并于保险合同内载明若该保险金额根据本附加合同其他条款修正而发生变更, 则以变更后的保险金额为准 GAMR 5

6 第二章费用条款第七条保险费您应当按照本附加合同约定的保险费金额和交纳方式向我们支付保险费保险费金额和交纳方式于保险合同内载明我们在计算保险费时将区分被保险人是否享有社会医疗保险若我们以被保险人享有当地社会医疗保险为前提核定并收取保险费, 但我们日后发现该被保险人实际并不享有当地社会医疗保险的, 我们有权以该被保险人不享有当地社会医疗保险的情况重新计算保险费, 并要求您支付当年度该被保险人累计应增加的保险费 GAMR 6

7 第三章保单理赔服务条款第八条保险事故的通知您被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们如果您被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外被保险人应在符合条件的医疗机构就诊若因急诊未在符合条件的医疗机构就诊的, 应在 3 日内通知我们, 并根据病情好转情况及时转到符合条件的医疗机构第九条保险金的申请一在本附加合同有效期内, 被保险人发生门诊急诊治疗或住院治疗的, 由受益人 ( 或受益人的委托代理人或法定代理人 ) 作为申请人填写团体保险索赔申请表, 并凭下列证明资料向我们申请给付保险金 : 1. 保险合同或其他保险凭证原件 ; 2. 被保险人和受益人的有效身份证件复印件 ; 3. 受益人的委托代理人或法定代理人的身份证明及委托授权书或法定代理关系证明原件 ; 4. 由符合条件的医疗机构出具的病历检查检验报告医疗诊断书出院小结等复印件 ; 5. 医疗费用发票原件和费用清单 ( 处方 ) 原件或社会医疗保险分割单及其对应的发票复印件 ; 6. 受益人或其委托代理人或法定代理人所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他证明资料原件保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件二以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 (21) 三受益人未满 18 周岁的, 由其父母或监护人作为申请人向我们申请给付保险金四受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之 GAMR 7

8 日起计算第十条保险金的给付一我们在收到团体保险索赔申请表及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 ( 若需补充资料, 以我们收到补充资料之日起算 ) 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由二我们在收到团体保险索赔申请表及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 GAMR 8

9 第四章保单变更服务条款第十一条保险金额变更在本附加合同有效期内, 您可以申请变更本附加合同的保险金额增加保险金额的, 必须符合我们的投保和核保规定并交付相应增加的保险费 ; 减少保险金额的, 减少后的保险金额也必须满足申请时我们规定的最低限额您的变更申请经我们审核同意后, 应当由我们在保险合同或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您和我们订立变更合同内容的书面协议第十二条被保险人人数变更一您需要增加被保险人的, 应书面通知我们经我们审核同意后, 除另有约定外, 我们于收到保险费的当日 24 时起开始对增加的被保险人承担本附加合同的保险责任二您需要减少被保险人的, 应书面通知我们, 除另有约定外, 我们按照本附加合同对减少的被保险人 ( 含该成员及其非投保团体成员的配偶和子女 ) 所承担的保险责任于我们收到通知之 (22) 日 24 时终止我们将退还减少的被保险人在本附加合同项下的未满期保险费第十三条职业或工种变更本附加合同职业或工种变更的条款同主合同第十四条受益人指定和变更除另有约定外, 本附加合同保险金的受益人为被保险人本人第十五条地址变更本附加合同地址变更的条款同主合同第十六条年龄及性别确定与错误处理 GAMR 9

10 本附加合同年龄及性别确定与错误处理的条款同主合同 GAMR 10

11 第五章一般条款第十七条如实告知订立本附加合同时, 我们应向您说明本附加合同的内容对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立本附加合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本附加合同如果您故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费我们在本附加合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除本附加合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任第十八条合同解除权限制本附加合同合同解除权限制的条款同主合同第十九条资料提供您应向我们提供每一个被保险人的姓名性别年龄出生日期交费金额以及其他与本附加合同有关的一切资料, 并建议您详细记录并保存以上资料第二十条特别约定 GAMR 11

12 如我们以特别约定或附加条件承保本附加合同, 我们将在保险合同内载明如该特别约定与本附加合同有不一致的, 以该特别约定为准第二十一条合同的解除本附加合同有效期内, 您可向我们提出解除合同的书面申请, 并将本附加合同及其他保险凭证退还我们本附加合同自我们收到书面申请之日起, 保险责任终止我们于收到您的书面申请本附加合同 (23) 及其他保险凭证之日起 30 日内向您退还本附加合同的未满期净保险费第二十二条争议处理本附加合同履行过程中发生任何争议, 解决方式同主合同 GAMR 12

13 第六章名词释义 (1) 您 (2) 团体 (3) 被保险人 (4) 意外事故符合条件的医 (5) 疗机构门诊急诊治疗 (6) (7) 医生 (8) 住院 (9) 醉酒 (10) 酒后驾驶无合法有效驾 (11) 驶证驾驶无有效行驶证 (12) (13) 处方药物 (14) 管制药品 : 是指投保人 : 是指中华人民共和国境内非因购买保险而设立的合法组织, 包括国家机关院校企事业单位行业组织职业工会等 : 是指本附加合同所附被保险人名册中所载的人员 : 是指外来的突发的非本意的非疾病的作为直接且单独原因导致被保险人身体受到伤害的客观事件 : 是指符合下列条件之中国大陆地区 ( 该地区不包括台湾, 香港澳门特别行政区 ) 医疗机构 : 1. 拥有合法经营执照 ; 2. 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供医疗和护理服务 ; 3. 有合格的医生和护士提供医疗和护理服务 ; 4. 非主要作为康复护理疗养戒酒戒毒或类似的医疗机构 ; 5. 当地社会医疗保险机构定点的二级或二级以上及同等级别的医院也包括由我们指定或认可的经国家卫生行政部门核准开业的其他医院 : 是指被保险人因意外事故, 至符合条件的医疗机构的门诊部或急诊部进行的治疗每次门诊急诊治疗是指 : 被保险人一日 ( 零时起至二十四时止 ) 内在同一符合条件的医疗机构同一科室的门急诊 : 是指在医疗机构内行医并拥有处方权的医生 ( 被保险人受益人及两者的配偶或直系亲属除外 ) : 是指被保险人因意外事故, 经医生诊断必须住院治疗并经正式办理住院手续后, 在符合条件的医疗机构接受住院治疗, 但持续住院接受治疗时间未超过 24 小时的除外, 且不包括入住门 ( 急 ) 诊观察室联合病房家庭病房及其他挂床住院其住院期间如有离院外出, 自离院当日起, 视为自动离院, 我们仅就该日以前之住院治疗承担保险责任 : 即急性乙醇 ( 酒精 ) 中毒, 是指人体因摄入过量乙醇而引起中枢神经由兴奋转入抑制的毒性生理反应现象, 导致醉酒人辨认和控制行为的能力有所降低严重削弱或已经丧失 : 是指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 : 是指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 : 是指下列情形之一 : (1) 未取得行驶证 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 : 是指必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配购买和使用的药品 : 是指根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉药品精神药品毒性药品及放射性药品 GAMR 13

14 (15) 毒品 (16) 潜水 (17) 攀岩运动 (18) 探险活动 (19) 武术比赛 (20) 特技表演 (21) 周岁未满期保险费 (22) : 未满期净保险 (23) 费 (24) 手续费 : 是指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 : 是指以辅助呼吸器材进行的水下运动 : 是指以攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 : 是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 : 是指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 : 是指从事马术杂技驯兽等特殊技能的表演 : 以有效身份证件中记载的出生日期为计算基础 : 按本期应交保险费乘以本期保险费未经过日数除以本期保险费应承保日数计算的保险费本期保险费未经过日数公式 : 未满期保险费 = 本期应交保险费本期保险费应承保日数 (24) : 按本期应交保险费在扣除 25% 的手续费后, 乘以本期保险费未经过日数除以本期保险费应承保日数计算的保险费本期保险费未经过日数公式 : 未满期净保险费 = 本期应交保险费 (1-25%) 本期保险费应承保日数 : 是指每份保险合同平均承担管理费用 ( 含营业费用各项税金保险保障基金 ) 和代理费用之和 [ 本页内容结束 ] GAMR 14

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