2016_015工银安盛人寿附加学生幼儿疾病住院费用医疗保险（A款）_docx

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1 工银安盛人寿 2016 医疗保险 015 号 阅读指引 请扫描以查询验证条款 本阅读指引有助于您理解条款重点内容..., 具体内容详见.... 工银安盛人寿... 附加学生幼儿... 疾病住院费用医疗保... 险. (. A. 款. ).. 条款表述... 该条款包含保险责任条款 一般条款两部分内容, 并且在正文结尾加注名词释义 保险责任条款 ---- 向您介绍该附加合同的基本构成 该附加合同所提供的保险责任以及责任免除事项 一般条款 ---- 向您介绍您对该附加合同所拥有的权益和义务, 以及保单服务 理赔的具体要求 名词释义 ---- 向您解释该附加合同条款中所提到的一些专用名词, 便于您更好地理解该附加合同 为帮忙您更好地了解该条款, 我们先介绍几个保险条款中常用的术语 您 ---- 指保险合同中所载明的投保人 我们 ---- 指工银安盛人寿保险有限公司 被保险人 ---- 指受保险合同保障的人 受益人 ---- 指发生保险事故后领取保险金的人 您拥有的重要权益 被保险人可以享受该附加合同提供的保障 您应承担的主要义务 发生保险事故时您应及早通知我们 对于我们的询问, 您有如实告知的义务 您应当特别注意的事项 我们不承担保险金给付的限制 条款目录 ❶ 保险责任条款 ❷ 一般条款 2.6 诉讼时效 1.1 合同的构成 2.1 合同效力的终止 2.7 如实告知 1.2 保险期间 2.2 受益人的指定 2.8 合同解除权的限制 1.3 基本保险金额 2.3 保险事故的通知 2.9 年龄及性别的确定与错误处理 1.4 保险责任 2.4 保险金的申请 1.5 责任免除 2.5 保险金的给付

2 工银安盛人寿保险有限公司工银安盛人寿附加学生幼儿学生幼儿疾病住院费用医疾病住院费用医疗保险 (A 款 ) 条款 ❶ 保险责任条款 1.1 合同的构成 工银安盛人寿附加学生幼儿疾病住院费用医疗保险(A 款 ) 合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 依您的申请, 附加于主保险合同 ( 以下简称 主合同 ), 并列于主合同保险单后 本附加合同由所附条款 与本附加合同有关的投保文件 声明 批注 附贴批单及其他书面协议构成 主合同的条款也适用于本附加合同 若本附加合同的条款与主合同的条款互有冲突, 则以本附加合同条款为准 若上述构成本附加合同的文件正本需留我们存档, 则其复印件或电子影像印刷件效力与正本相同 ; 若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同, 则以正本为准 本附加合同的英文代码 SJIHRA 1.2 保险期间您提出保险申请 经我们同意承保, 本附加合同成立 本附加合同与主合同同时投保, 以主合同的生效日期为本附加合同的生效日期 除非有另外的约定, 本附加合同的保险期间同主合同 1.3 基本保险金额本附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载明 1.4 保险责任 在本附加合同有效期内, 若被保险人在等待期... 1 后患疾病.. 2, 并在中华人民共和国境内... 3 的医院.. 4 接受必须 的住院.. 5 治疗的, 我们在扣除被保险人已从其他途径获得的疾病住院医疗费用补偿, 以及下表一的一定比例 的实际疾病住院医疗费用和每次住院的免赔额... 6 后, 就其发生的实际疾病住院医疗费用, 按下表二累进制给 付比例给付疾病住院医疗补偿金予被保险人 表一 : 实际疾病住院医疗费用比例 (%) 免赔额 ( 元 ) 已从其他途径获得疾病住院医疗费用补偿的 0% 200 未从其他途径获得疾病住院医疗费用补偿的 40% 200 表二 : 疾病住院医疗费用我们的给付比例 (%) 被保险人自负比例 (%) 1000 元以下 ( 含 ) 元 ( 不含 ) 元 ( 含 ) 元 ( 不含 ) 元 ( 含 ) 元 ( 不含 ) 元 ( 含 ) 元以上 工银安盛人寿附加学生幼儿疾病住院费用医疗保险 (A 款 ) 条款 SJIHRA 1

3 对于本附加合同保险期间届满前入住医院的, 且住院延续至保险期间届满后 30 日内发生的实际疾病住院医疗费用, 我们仍承担保险责任 实际疾病住院医疗费用是指在住院期间发生的合理且必要的 并符合当地社会医疗保险规定范围内的治疗费 检查检验费 手术费 材料费 床位费 药品费之和 其他途径是指社会医疗保险 学生儿童基本医疗保险 新型农村合作医疗 公费医疗 商业医疗保险 其他政府机构 社会福利机构或其他任何第三方 同一保险期间内, 疾病住院医疗补偿金的累计给付金额达到本附加合同的基本保险金额时, 本附加合 同效力终止 1.5 责任免除 因下列情形之一, 导致被保险人发生疾病住院医疗发生疾病住院医疗的, 我们不承担保险责任 : 一 您对被保险人的故意杀害 故意伤害故意伤害 ; 二 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三 被保险人自杀或故意自伤, 但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外 ; 四 被保险人主动主动吸食或注射吸食或注射毒品.. 7 ; 五 被保险人酒后驾驶... 8, 无合法有效驾驶证驾驶... 9, 或驾驶无有效行驶证... 的机动车 ; 六 战争 军事军事冲突冲突 暴乱或武装叛乱 ; 七 核爆炸 核辐射或核污染核辐射或核污染 ; 八 被保险人醉酒.. 11 ; 九 被保险人遭遇医疗事故 ; 十 被保险人在投保前已存在的疾病或症状 ( 但您或被保险人在投保时如实告知且我们同意承保的除外 ); 十一 不孕不育治疗不孕不育治疗 输卵管阻塞输卵管阻塞 人工受精人工受精 妊娠 ( 包括异位妊娠 ) 分娩 ( 含难产 ) 流产流产 堕胎堕胎 节育 ( 含避孕及绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起的并发症 ; 十二 被保险人被保险人遗传性疾病... 12, 先天性畸形 变形或染色体异常 十三 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用涂用 注射药物 ( 按药品说明书使用非处方药除外 ); 十四 被保险人进行外科整形 ( 但因遭受意外伤害事故所致之必要外科整形不在此限 ) 美容美容 牙齿修复 牙齿整形牙齿整形 视力矫正 ; 十五 体格检查体格检查 疗养疗养 特别护理特别护理 静养静养 康复性治疗康复性治疗 物理治疗或心理治疗 ( 康复性治疗 物理治疗和心理治疗的具体范围根据各地医疗行政管理部门的规定或公布的范围确定 ); 十六 被保险人被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; ❷ 一般条款 2.1 合同效力的终止发生下列情况之一时, 本附加合同效力终止 : 一 您于合同有效期内向我们申请解除本附加合同 ; 二 主合同效力终止 ; 三 本附加合同保险期间届满 ; 四 被保险人身故 ; 五 本附加合同约定的其他效力终止的情况 工银安盛人寿附加学生幼儿疾病住院费用医疗保险 (A 款 ) 条款 SJIHRA 2

4 2.2 受益人的指定除有特殊约定, 本附加合同保险金的受益人为被保险人本人 2.3 保险事故 的通知您 被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们 如果您如果您 被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们我们确定保险事故的性质确定保险事故的性质 原因原因 损失程度的除外损失程度的除外 2.4 保险金的申请一 申请疾病住院医疗补偿金的, 由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书, 并向我们提供下列证明文件 资料原件 : 1 被保险人的有效身份证件; 2 医院出具的医疗材料( 包括完整的门急诊病历卡 出院小结等 ); 3 被保险人的住院医疗费用单证( 包括医疗费用正式发票 住院费用清单等 ); 4 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 二 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 2.5 保险金的给付一 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 ( 若需补充资料, 计算期间将扣除您 被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间 ) 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 二 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 三 受益人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 由其父母或监护人作为申请人向我们申请 给付保险金 2.6 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 2.7 如实告知订立本附加合同时, 我们应向您说明本附加合同的内容 对保险条款中保险条款中免除免除我们我们责任的条款, 我们在订立在订立本附加本附加合同时应当在投保单合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 申请变更时, 您也应当如实告知您和被保险人的有关情况 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提 工银安盛人寿附加学生幼儿疾病住院费用医疗保险 (A 款 ) 条款 SJIHRA 3

5 高保险费率的, 我们有权解除本附加合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 我们在本附加合同订立时已经知在本附加合同订立时已经知道您未如未如实告知的情况的, 我们不得解除本附加合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任承担给付保险金的责任 2.8 合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 2.9 年龄及性别的确定与错误处理一 被保险人的年龄以周岁计算 二 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的年龄及性别在投保单上写明 三 如果您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合我们规定的投保年龄限制的, 我们可以解除合同, 并退还扣除手续费后的未满期保险费, 若未满期保险费不足以扣除手续费, 则退费金额为零 我们行使合同解除权时, 适用于本附加合同第 2.8 条的规定 四 如果您申报的被保险人年龄或性别不真实, 我们可以根据其真实年龄或性别进行如下调整 : 1 您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使实交保险费少于应交保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费 若已发生保险事故, 我们有权在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付 2. 您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使实交保险费多于应交保险费的, 我们将多收的保险费无息退还给您 1 等待期 : 本附加合同生效日起 30 天内 ( 含第 30 天 ) 为等待期 2 疾病 : 指被保险人于本附加合同等待期后首次诊断的病症或首次出现的症状, 且不包括本附加合同生效前已存在的任何病症或症状 3 中华人民共和国境内 : 指中华人民共和国大陆地区, 不包括台湾地区 香港及澳门特别行政区 4 医院 : 指中华人民共和国境内的由国家卫生行政部门评定的二级或二级以上医院 5 住院 : 指被保险人经医生诊断必须住院治疗并办理正式住院手续后, 入住当地基本医疗保险医疗服务设施项目范围内的普通病房 监护病房等, 但不包括入住门 ( 急 ) 诊观察室 联合病房 家庭病房或挂床住... 院. 16 出入院时间相差未超过 24 小时的不视作住院 6 免赔额 : 指保险合同中约定的在每次保险事故中被保险人需自己承担损失的最低金额 7 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 8 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 9 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; 工银安盛人寿附加学生幼儿疾病住院费用医疗保险 (A 款 ) 条款 SJIHRA 4

6 (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格或过期的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 10 无有效行驶证 : 指下列情形之一 : (1) 未取得行驶证 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 11 醉酒 : 即急性乙醇 ( 酒精 ) 中毒, 是指人体因摄入过量乙醇而引起中枢神经由兴奋转入抑制的毒性生理反应现象, 导致醉酒人辨认和控制行为的能力有所降低 严重削弱或已经丧失 12 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 13 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 14 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 15 保险事故 : 指保险合同约定的保险责任范围内的事故 16 挂床住院 : 指办理正式住院手续的被保险人, 在住院期间每日非 24 小时在床 在院 具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗, 只发生护理费 诊疗费 床位费等情况 [ 本页内容结束 ] 工银安盛人寿附加学生幼儿疾病住院费用医疗保险 (A 款 ) 条款 SJIHRA 5