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1 820 临床论著后腹腔镜与开放手术行肾及肾上腺肿瘤切除临床对比研究熊丙建唐明忠江铎谢蛟魁陶光晶摘要目的探讨经后腹腔镜行肾及肾上腺肿瘤切除术的临床疗效及安全性方法回顾性分析 2005 年 10 月至 2013 年 12 月 253 例肾及肾上腺肿瘤切除术患者临床资料, 其中后腹腔镜组 125 例, 开放手术组 128 例, 比较两组手术时间术中出血量术后疼痛强度术后住院时间情况结果后腹腔镜组 122 例手术获得成功,3 例中转开放手术后腹腔镜组手术时间术中出血量术后疼痛强度术后住院时间与开放手术组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 结论后腹腔镜手术治疗肾及肾上腺肿瘤具有创伤小并发症少术后恢复快住院时间短等优势, 疗效满意, 安全性及应用价值高, 值得在基层医院推广应用关键词肾肿瘤 ; 肾上腺肿瘤 ; 腹膜后腹腔镜手术 Comparison of clinical efficacy in kidney and adrenal tumor resection by retroperitoneal laparoscopic and open surgery Xiong Bingjian, Tang Mingzhong, Jiang Duo, Xie Jiaokui, Tao Guangjing. Department of Urology, Ankang City Central Hospital, Ankang , China Corresponding author: Xiong Bingjian, xbj_74_76@sohu.com Abstract Objective To investigate the retroperitoneoscopy surgery clinical curative effect and safety of renal and adrenal tumors, and sum up experience. Methods Retrospective analysis conducted in October 2005 to December 2013 of the 253 cases of kidney and adrenal gland tumor resection, 125 cases of laparoscopic group, 128 of open surgery, compared with two groups of intraoperative blood loss, operative time, postoperative pain, postoperative hospital stay. Results 122 cases of surgical success and turn to open in 3 of retroperitoneoscopy group, operation time, intraoperative blood loss, postoperative pain intensity, postoperative hospital stay compared with open surgery group were statistically significant (P<0.05). Conclusions Retroperitoneal laparoscopic surgery treatment of kidney and adrenal tumor has small trauma, fewer complications, quicker recovery, shorter hospitalization time and other advantages, curative effect satisfaction, safety and high application value, worthy of popularization and application in grassroots hospital. Key words Kidney neoplasms; Adrenal gland neoplasms; Retroperitoneal laparoscopic surgery 随着医疗技术发展及医疗设备的革新, 腔镜技术发展迅速, 其中, 通过腹腔镜技术治疗泌尿外科疾病已占有很大的比重国内泌尿外科通过近 20 年的迅速发展, 已形成了以后腹腔镜为主治疗上尿路疾病的发展体系 [1] 肾脏肾上腺疾病及腹膜后肿瘤已逐步首选腹腔镜手术治疗近几年来, 很多 DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 陕西省, 安康市中心医院泌尿外科通讯作者 : 熊丙建, xbj_74_76@sohu.com 基层医院也逐步成功开展了腹腔镜手术为进一步探讨基层开展腹腔镜手术安全性及与开放手术的疗效差异, 回顾分析安康市中心医院 2005 年 10 月至 2008 年 9 月 128 例肾及肾上腺肿瘤开放手术及 2008 年 10 月至 2013 年 12 月 125 例行经后腹腔镜肾及肾上腺肿瘤切除术的患者临床资料, 评价经后腹腔镜下肾及肾上腺肿瘤切除术的临床疗效, 报道如下

2 821 一一般资料资料与方法后腹腔镜组 125 例, 男 75 例, 女 50 例, 年龄 24~72 岁, 平均 (43.8±14.2) 岁 ; 肾囊肿 80 例多囊肾 5 例肾癌 16 例肾盂癌 6 例输尿管癌 5 例, 肾上腺肿瘤 13 例开放手术组 128 例, 男 86 例, 女 42 例, 年龄 22~75 岁, 平均 (45.8±14.5) 岁 ; 肾囊肿 66 例肾癌 25 例肾盂癌 12 例输尿管癌 6 例, 肾上腺肿瘤 19 例肾上腺肿瘤直径 1.3~5.6 cm, 平均 (3.5±1.2 )cm; 纳入本研究组的肾癌为 T1~2 局限性肾癌, 肿瘤直径 3.3~ 9.6 cm, 平均 (5.9±1.5) cm; 肾囊肿直径 4.0~ 10.5 cm, 平均 (6.8±1.9) cm 多囊肾 5 例均表现有腰痛及血尿,2 例肾功能正常,3 例肾功能异常 ( 氮质血症期 ) 术前行泌尿系超声静脉尿路造影 (IVU) CT 或 MRI 明确诊断, 肾癌需明确有无淋巴结肾上腺及远处转移有无肾静脉癌栓形成, 加作肾 CT 血管成像 (CTA) 肾上腺肿瘤术前查血尿香草扁桃酸 (VMA) 血生化肾上腺 CT 平扫及增强等证实为肾上腺肿瘤, 根据肿瘤组织学形态分别行肿瘤切除术肾上腺部分切除术 [2] 肾上腺全切除术腹腔镜手术采用经腰三孔法进行手术肾囊肿及多囊肾行囊肿去顶减压术, 肾癌肾盂及输尿管癌行根治性切除术 ( 肾盂输尿管癌另作下腹部斜切口行输尿管远段及膀胱袖状切除 ) 有腹腔镜手术禁忌证者选择开放手术二术前准备 1. 肾上腺肿瘤 : 嗜铬细胞瘤术前给予 α 受体阻滞剂等进行降压扩容治疗 ; 血压 <140/90 mmhg ( 1 mmhg=0.133 kpa) 心率 <90 次 /min 血细胞比容 <0.45, 术前 3~5 d 输注胶体和晶体液充分扩容原发性醛固酮腺瘤术前给予螺内酯等纠正低血钾及降压治疗 ; 肾上腺腺瘤型皮质醇增多症于术前 1 d 开始常规补充糖皮质激素无症状的肾上腺肿瘤, 瘤体较大 ( 直径 >4 cm) 者应警惕静止型嗜铬细胞瘤可能, 按嗜铬细胞瘤术前准备肾上腺囊肿无特殊术前准备 2. 多囊肾肾囊肿肾癌术前准备同常规手术 ; 肾盂输尿管癌则在术前行尿脱落细胞学或经输尿管镜取活检明确病理诊断三手术方法 1. 开放手术组 : 同常规开放手术术式肾上腺肿瘤手术切口常选择经第 11 肋间, 肾囊肿肾癌肾盂输尿管癌根治术选择经第 12 肋或 12 肋下斜切口肾盂输尿管癌行肾切除后, 缝合腰部切口, 改平卧位, 取下腹部斜切口切除输尿管远段及膀胱袖套状切除 1 例肾透明细胞癌术中发现肾静脉及下腔静脉癌栓, 行下腔静脉切开癌栓取出术 2. 后腹腔镜组 : 全身麻醉, 健侧卧位, 抬高腰桥, 患侧腹膜后入路取腋后线肋缘下作 2 cm 切口, 切开皮肤和浅筋膜, 用大弯血管钳锐性戳破腰背筋膜, 进入后腹膜间隙, 手指分离腹膜外间隙, 置入自制气囊, 缓慢注入空气 500~800 ml 扩张后腹膜间隙, 保留 5 min, 取出气囊再分别取腋中线髂嵴上 2 cm 腋前线分别作 1 cm 0.5~1 cm 切口, 置入 5~10 mm Trocar 及腹腔镜, 二氧化碳气压保持在 12~15 mmhg 导入手术器械, 切除腹膜外脂肪 (1) 肾上腺肿瘤切除术 : 切开 Gerota's 筋膜, 沿肾上极向内上方游离, 见到肾上腺肿瘤后, 依据肿瘤性质与肾上腺关系, 切除肿瘤, 必要时行部分或全部肾上腺切除自腋后线 Trocar 孔取出标本, 查看瘤体完整性如瘤体较大, 扩大切口取出如需行肾上腺全切除, 则游离出肾上腺中央静脉, 上钛夹后切断 (2) 多囊肾肾囊肿去顶减压术 : 切开 Gerota's 筋膜, 于肾周脂肪疏松间隙游离达肾皮质表面, 充分游离囊肿与肾皮质交界面, 距皮质缘约 0.5 cm 切除囊壁组织, 吸尽囊液, 切缘电凝止血, 观察囊内有无通道与集合系统相通多囊肾则将肾表面的所有囊肿行去顶减压, 尽量保护残存肾组织及减少热损伤 (3) 肾癌根治术 : 切开 Gerota's 筋膜, 沿腰大肌与肾周脂肪疏松间隙游离, 于肾门处游离出肾动脉, 打开动脉鞘, 予 HOM-O-LOCK 钳夹后切断, 同法处理肾静脉生殖静脉中央静脉, 再于 Gerota's 筋膜外分离肾上极内侧及下极, 髂血管水平以下切断输尿管, 标本置入自制标本袋, 扩大腋后线 Trocar 孔取出 (4) 肾盂输尿管癌根治术 : 术中先找到输尿管上段并予钛夹阻断后, 肾切除步骤同肾癌根治术, 尽量向输尿管远端游离达髂血管水平下方, 关闭 Trocar 孔改平卧位, 取下腹部平行腹股沟斜切口, 自切口取出肾脏, 沿输尿管向膀胱侧壁游离, 切除输尿管全段及输尿管口膀胱壁袖套状切除, 关闭膀胱切口

3 822 表 1 两组患者手术后相关指标的比较 ( x ± s ) 组别例数术中出血量 (ml) 手术时间 (min) 术后疼痛强度术后住院天数 (d) 后腹腔镜组 ± ± ± ±1.25 开放手术组 ± ± ± ±1.18 t 值 P 值四术后评估术后伤口疼痛强度依据 0~10 数字疼痛强度量表 (numerical rating scale,nrs) 视觉模拟评分法作参考 (visual analogue scale,vas) 评为 0~4 级观察手术时间术中出血量术后疼痛强度及住院时间五统计学分析采用 SPSS 17.0 软件进行统计分析, 试验数据用均数 ± 标准差 ( x ± s ) 表示, 计量资料采用 t 检验, 计数资料采用 χ 2 检验 ;P<0.05 为差异有统计学意义假设检验的检验水准取 α=0.05 结两组中术中均有腹膜损伤病例, 未出现邻近脏器损伤开放手术组中, 术中大出血 3 例, 切口感染 2 例, 切口疝 8 例后腹腔镜组中, 高碳酸血症 1 例, 皮下气肿 4 例, 肾囊肿术后漏尿 1 例, 引流 2 周后自愈多囊肾 5 例中选择囊肿大压迫症状严重的一侧手术, 术后腰痛改善血尿消失,3 例肾功能异常者 2 例肾功能恢复正常,1 例较术前改善全组无中转开放手术病例两组患者术后病理报告肾上腺肿瘤分别为醛固酮瘤嗜铬细胞瘤皮质腺瘤及肾上腺淋巴管囊肿肾癌分别为透明细胞癌乳头状腺癌及嫌色细胞癌肾盂输尿管癌均为尿路上皮癌开放手术组肾囊性腺癌及肾盂感染性结石并鳞癌各 1 例两组患者的性别年龄病情术后病理报告等资料经统计学分析无统计学差异 (P>0.05) 手术时间术中出血量伤口疼痛强度术后住院时间后腹腔镜组明显低于开放手术组, 组间有统计学差异 (P<0.05, 表 1) 两组手术术中出血量手术时间术后疼痛强度术后住院天数比较见直方图 ( 图 1~4) 讨 [3] 1991 年 Clayman 等首先报道腹腔镜肾切除 [4] 术,1992 年 Gagner 等首次报道腹腔镜肾上腺切果论 [5] 除术, 同年 Gaur 等报道了经腹膜后腹腔镜肾上腺切除术由于肾上腺肾输尿管均位于腹膜后, 故经腹膜后入路施行腹腔镜手术更符合泌尿外科解剖特点腹膜后入路几乎可完成所有上尿路手术 [1], 包括常规的肾肾上腺及肿瘤切除术, 还可以行输尿管上段嵌顿性结石切开取石肾部分切除肾实质切开取石肾盂成形术腔静脉后输尿管矫形术等重建手术, 经验丰富者还能完成更复杂的手术如肾癌并肾静脉腔静脉癌栓取出 [6] 后腹腔镜具有手术视野清晰解剖层次精确损伤小出血少和并发症少等优点, 该技术已逐渐代替开放手术成为治疗肾上腺肿瘤及局限性肾癌首选方法 [7] 选择腹膜后入路手术优点 :(1) 借助开放性手术的经验, 泌尿外科医师对腹膜后解剖结构熟悉, 实施后腹腔镜手术更有信心 ;(2) 更直接迅速地到达手术部位, 无重要血管神经组织, 可以更好地暴露肾脏及肾门部结构, 易于鉴别肾动脉 ; (3) 在肾周筋膜内操作, 可以做较大幅度的钝性分离, 而经腹腔途径以锐性分离为主, 手术的操作时间可以明显缩短 ;(4) 腹腔镜手术切口小, 缝合时间短, 可节约手术时间开放手术优点是手术视野大, 暴露好, 可充分显露与周围脏器关系, 凭手指感觉可对关系紧密的组织进行分离切除缺点是创伤大, 深部组织不易显露, 术中易损伤胸膜腹内脏器肋下神经等 ; 术后恢复时间长, 遗留较长手术瘢痕, 影响美观 ; 切口疝发生率高本研究中, 开放手术组术中出血量多住院时间明显比后腹腔镜组长, 切口疝 8 例, 发生率 6.25% 在肾上腺以及肾脏疾病的破坏性手术中, 经后腹腔镜技术已几乎成为金标准 [8] 综合比较本研究两组手术病例, 后腹腔镜组因建立腹膜后空间连接视频光导切除器械等管线, 准备时间稍长 ; 但手术时间明显缩短, 且手术视野清晰, 组织损伤小, 出血更少, 缝合切口时间短手术时间及术中出血量两组比较差异均有统计学意义

823 采用 NRS 和 VAS 画线法对术后伤口疼痛进行分级, 后腹腔镜组疼痛及需用镇痛药率均明显低于开放手术组远期随访后腹腔镜组术后美观效果好, 患者满意度更高 ; 肿瘤转移及复发率两组无明显差异肾上腺肿瘤首选经后腹腔镜切除术准确的空间定位和血管处理是肾上腺手术成功的关键 [9] 肾切除术应充分考虑肿瘤大小分期的限制局限于 Gerota's

4 823 采用 NRS 和 VAS 画线法对术后伤口疼痛进行分级, 后腹腔镜组疼痛及需用镇痛药率均明显低于开放手术组远期随访后腹腔镜组术后美观效果好, 患者满意度更高 ; 肿瘤转移及复发率两组无明显差异肾上腺肿瘤首选经后腹腔镜切除术准确的空间定位和血管处理是肾上腺手术成功的关键 [9] 肾切除术应充分考虑肿瘤大小分期的限制局限于 Gerota's 筋膜内的体积较小的恶性肾肿瘤适合腹腔镜手术当肿瘤直径 >5 cm 估计与周围粘连严重分离切除困难肿瘤包绕血管等情况时, 尤其对刚 [10] 开展腹腔镜手术者, 最好选择开放手术项明峰等认为, 肿瘤体积不是唯一决定是否能行腹腔镜手术的标准, 而主要看肿瘤与周围组织和器官的粘连程度, 肿瘤靠近肾门浸润周围组织或脏器时, 应选择开放手术我们认为经腹腔入路较腹膜后径路更具侵袭性腹腔入路需将侧腹膜及后腹膜充分游离, 游离肠管耗时长且容易损伤 ; 肠管影响术野暴露 ; 术后肠麻痹肠粘连肠梗阻腹膜炎发生率高经腹膜后入路可直达手术野, 分离少, 损伤轻, 对腹腔干扰很少, 可避免肠粘连和肿瘤腹腔种植, 术后引流物局限于后腹腔不污染腹腔但对于体积巨大的肾及肾上腺肿瘤尿路功能重建等, 需较大的操作空间和更清晰的视野, 还是以经腹腔途径为宜 [11] 根据手术类型和患者自身情况选择手术方式和入路而不是根据术者经验来选择更加合理 [12] 后腹腔镜操作空间相对较窄, 初学者因经验不足容易出现以下问题 : 未戳破腰背筋膜即进行球囊扩张导致肌层大出血 ; 术中腹膜后腔操作空间不足腹膜损伤胸膜损伤误将肾包膜切开创面持续渗血血管夹闭不全 HOM-O-LOCK 夹脱落引起大出血等意外情况发生因此, 操作者应有较丰富的开放手术经验及解剖学知识熟悉腹膜后间隙的镜下解剖标志掌握腹腔镜手术的基本操作技能, 严格把握手术适应证, 遵循由易到难循序渐进的原则再开展腹腔镜手术, 尽可能保证手术的安全对腹腔镜技术要有较全面的认识和掌握, 同时做好中转开放手术准备如经腹腔镜手术难度大或出现严重并发症时, 不能强求继续手术, 应及时中转开放, 以免引起更严重的并发症或手术风险通过现场观摩手术观看视频录像, 有条件时参加模拟操作系统训练, 可明显缩短学习曲线近几年, 我们以肾囊肿去顶减压术作为腹腔镜入门手术, 掌

5 824 握了腹腔镜手术基本操作技能及手术入路后, 逐步开展了肾上腺切除根治性肾切除无功能肾切除肾盂输尿管癌根治性切除等难度相对较大的手术通过模拟操作箱练习缝合及打结技术, 再逐步过渡到较复杂的保留肾单位的肾部分切除及尿路功能重建手术综上所述, 后腹腔镜手术具有创伤小并发症少术后恢复快住院时间短疗效肯定切口小更符合审美要求等特点随着基层医院设备投入和医务人员规范系统培训后, 只要遵循由易到难由简到繁循序渐进的原则, 手术是安全可行的初期选择合适的病例可增强手术信心当遇到难以处理的巨大肿瘤腹腔镜术中意外出血损伤, 开放手术仍然是重要的安全保障参考文献 [1] 张旭. 泌尿外科腹腔镜手术学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2008: [2] 郭应禄. 泌尿外科内镜诊断治疗学 [M]. 北京 : 北京大学医学出版社, 2004: [3] Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report[j]. J Urol, 1991, 146(2): [4] Gagner M, Lacroix A, Bolté E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma[j]. N Engl J Med, 1992, 327(14): [5] Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report[j]. J Urol, 1993, 149(1): [6] 吕文成, 王文营, 张道新, 等. 不同分级肾静脉瘤栓后腹腔镜左肾癌根治术的可行性 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2011, 26(5): [7] 吴大鹏, 宋方斌, 杨志尚, 等. 后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除 212 例临床分析 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2013, 18(1): [8] 谭书韬, 张骞. 腹腔镜上尿路手术经腹膜后入路更有优势 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2013, 18(2): [9] 王家伟, 陈弋生, 姚友生, 等. 后腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术的治疗体会 : 附 46 例报告 [J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志 : 电子版, 2012, 5(6): [10] 项明峰, 刘飞, 赵为广, 等. 后腹腔镜下与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的比较 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2011, 5(26): [11] 方冬, 李学松. 腹腔镜上尿路手术经腹腔途径更有优势 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2013, 18(2): [12] 蔡林, 周利群. 腹腔镜上尿路手术入路选择 : 经腹腔还是腹膜后?[J]. 现代泌尿外科杂志, 2013, 18(2): 187. ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 郝锐 ) 熊丙建, 唐明忠, 江铎, 等. 后腹腔镜与开放手术行肾及肾上腺肿瘤切除临床对比研究 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2014,8(5):

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348 临床泌尿外科杂志 JClinUrology(China) 207 年 32 卷 5 期经腹腹腔镜和后腹腔镜与开放性肾癌根治手术的疗效比较宁忠运丁辉包军胜侯子珍岳中瑾王志平尚攀峰 [ 摘要 ] 目的 : 评价经腹腹腔镜和后腹腔镜肾切除手术与开放肾根治性切除术的临床价值方法 : 回顾分析我院自 20 年月 ~204 年 4 月病例资料, 对 32 例经腹腹腔镜肾切除术 5 例后腹腔镜肾切除手术和