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1 临床重症患者的抢救与药物治疗原则 华山医院 祝禾辰

2 重症病人的早期识别 正常人 病人 重症病人 明显不稳定状态 有潜在危险 ( 潜在危重病 )

3 重点和细节 神志 呼吸 循环 皮肤 尿量 血气分析, 血乳酸, 血糖 治疗反应 持续静息胸闷胸痛 心悸伴晕厥 突发头痛 小腿肿痛

4 重症病人的评价 基于病史, 症状, 体征, 监测指标, 实验室检查, 影像学资料 资料整合与综合判断 工具 -- 评分系统 MEWS, APACHE II, SOFA

5 如何早期识别和评价重症病人 经典流程 -- 病史, 症状, 体征, 监测指标, 实验室检查, 影像学资料 综合判断 充分利用评分工具和生物标志物等

6 休克 多种原因引起的有效循环血量减少, 使组织微循环灌流量严重不足, 以致细胞损伤细胞损伤 各重要器官功能代谢严重障碍器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程

7 休克的病因和分类 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 感染性休克 (Infective shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock)

8 失血失液烧伤 创伤 感染 过敏脊髓麻醉损伤 心衰 血容量减少血管床容量增加 心泵功能障碍 有效循环血量减少微循环障碍 休克

9 休克的发生发展机制

10 休克早期 ( 缺血缺氧期 ) 休克期 ( 淤血缺氧期 ) 休克晚期 ( 微循环衰竭期 )

11 休克早期 ( 缺血性缺氧期 ) 水 特点 : 少灌少流 灌少于流 灌少于流机制 : 微血管痉挛, 前阻力 > 后阻力

12 临床表现 致休克病因 交感 - 肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌 心率加快心收缩力增强外周阻力 脉搏细速脉压 腹腔内脏小血管收缩尿量 汗腺分皮肤缺中枢高级部位泌增加血兴奋 出汗 脸色苍白四肢冰冷 烦躁不安

13 治疗原则 尽早消除休克的动因, 补充血容量, 防止向休克期发展

14 休克期 ( 淤血性缺氧期 ) 水 特点 : 灌而少流, 灌多于流 机制 : 微循环淤血, 后阻力 > 前阻力 1. 小动脉平滑肌在酸中毒时对 CA 敏感性 ; 2. 扩血管代谢产物增多 : 组胺 腺苷 激肽 ; 3. 血液流变性质改变 ( 血流慢,RBC 聚集,WBC 嵌塞 ) 4. 内毒素作用 ( 内毒素激活巨细胞 产生 NO 等 )

15 临床表现 微循环淤血 回心血量 BP 心输出量 脑缺血肾血流量 肾淤血皮肤淤血 神志淡漠 少尿 无尿 发绀 花斑

16 治疗原则 针对微循环淤滞, 对症治疗 a 纠酸 b 扩容 需多少, 补多少 c 疏通微循环

17 休克晚期 ( 微循环衰竭期 ) 特点 : 不灌不流机制 : DIC 形成 1. 微血管平滑肌麻痹 ; 2. 血流缓慢, 血液粘度升高 ; 3. 组织因子入血 ( 创伤 烧伤等 ); 4. 血细胞破坏 ( 异型输血等 ); 5. 内毒素的作用

18 临床表现 1 循环衰竭 2 毛细血管无复流现象 3 重要器官功能衰竭

19 对机体的影响 休克期的影响更为严重 ; 重要器官功能急性衰竭 ; 休克转入不可逆 细胞损伤 代谢障碍 器官功能障碍 肾功能障碍 呼吸功能障碍 心功能障碍 消化系统功能障碍 脑功能改变 多系统器官功能衰竭

20 休克的诊断

21 一 临床表现 意识和精神状态 : 可由早期的兴奋转为后期的抑制 呼吸 : 早期呼吸浅快, 中期转为粗深, 晚期出现呼吸困难 窘迫 发绀等 皮肤 甲床 : 皮肤苍白 发绀 湿冷, 甲床毛细血管充盈时间延长, 苍白试验阳性, 提示外周血管收缩

22 临床表现 颈静脉和外周血管 : 静脉萎陷, 说明血容量不足 ; 充盈过度, 提示心功能不全或输液过多 脉搏 : 可增至 次 /min 或更多, 休克早期脉搏细速可出现于血压下降之前 ; 并且往往较血压先恢复

23 临床表现 尿量 : 收缩压在 80mmHg 上下时, 平均尿量为 20-30ml/h, 尿量 >30ml/h / 表示肾血流灌注好转 眼底检查 : 可见小动脉痉挛, 小静脉曲张, 动静脉比例由正常的 2:3 变为 1:2 或 1:3 严重者有视网膜水肿 颅内压高者可出现视神经乳头水肿

24 二 血流动力学改变 动脉压和脉压 : 收缩压下降到 80mmHg 以下 ( 原有高血压病人下降 20% 以上, 或较基础值低 30mmHg) ) 者, 并有组织灌注量减少的表现 中心静脉压 (CVP): 为主要反映右室舒张期充盈压的指标, 可反映血容量和右心功能, 正常值 6-12cmH2O 肺毛细血管嵌入压 (PCWP): 反映左心房平均压, 与左心室舒张末期压密切相关, 有助于了解左心功能

25 三 实验室检查 血常规 : 根据各项指标的变化, 初步判断病情 尿常规和肾功能检查 : 有肾功能衰竭者尿比重由初期的偏高转为低而固定 ; 血尿素氮和肌酐升高 ; 尿血肌酐浓度之比 <15 酸碱平衡的血液生化检查 : 血乳酸或丙酮酸测定多明显升高, 对预后估计有意义

26 实验室检查 血清电解质 : 血钠 氯多偏低, 血钾高低不一 酶的测定 : 血清转氨酶 肌酸磷酸激酶 乳酸脱氢酶能反映组织器官 ( 如心 肝等 ) 的损害情况 DIC 检查 : 包括血小板 纤维蛋白 凝血酶时间 凝血酶原时间 血浆鱼精蛋白副凝固试验

27 实验室检查 心电图 :ST 段下降 T 波低平或倒置反映冠状动脉明显供血不足 病因学检查 : 感染性休克病人应在抗菌药物治疗前留置体液 渗出液等标本进行培养

28 休克的治疗原则

29 治疗原则 ( 一 ) 紧急处理 ( 五 ) 强心药物 ( 二 ) 扩容治疗 ( 六 ) 肾上腺皮质激素 ( 三 ) 纠正酸中毒 ( 七 ) 维护重要器官功能 ( 四 ) 血管活性药物 ( 八 ) 针对性治疗

30 一 紧急处理 1. 体位 平卧位, 少搬动, 注意保暖和安静 心源性休克同时伴有心力衰竭者, 气急不能平卧时 半卧位 搬运创伤性休克病人 抗休克裤

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32 紧急处理 2. 维持呼吸道通畅 清除咽部的血块 黏液 呕吐物和牙托 必要时进行气管插管 气管切开 呼吸机气管切开辅助呼吸 维持病人动脉血氧分压大于 70mmHg 及二 维持病人动脉血氧分压大于 70mmHg 及二氧化碳分压小于 60mmHg

33 紧急处理 3. 吸氧 4. 建立静脉通路 5. 其他 : 如血压迅速下降而静脉通路尚未建立, 可用间羟胺 5-10mg 或麻黄素 30mg 肌肉注射, 暂时维持血压, 争取时间进一步处理

34 二 扩容治疗 对于失血性休克的液体复苏, 提出了延迟液体复苏或称限制性液体复苏的概念 在机体处于有活动性出血的创伤失血性休 在机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时, 通过控制液体输注的速度使机体血压维持于较低水平, 直到彻底止血

35 1. 液体的选择 晶体液 : 用于中度失血 ( 失血量为 1-1.5L) 时的早期临时补充 等渗晶体液 ( 生理盐水和林格氏液 ) 高渗晶体液 (7.5 % 高渗盐水和 6 % 高渗盐右旋糖苷液 )

36 液体的选择 胶体液 : 用于重度失血, 提高血液的胶体渗透压, 有效维持血容量 血浆 : 提供凝血因子, 纠正体内凝血异常 白蛋白 : 直接补充血浆成分, 但价格昂贵 (5%) 右旋糖苷 : 分为低分子量和中分子量两种 羟乙基淀粉 : 争议, 如万汶

37 液体的选择 携氧液 : 重度失血时维持血细胞比容和改善缺氧 全血 : 严重失血性休克不可缺少的复苏液体, 但缺点多, 无法大量使用 红细胞浓缩液 : 适用于失血性休克病人并发心功能不全需要限制液体输入的情况氟碳 : 携氧 40ml/100ml, 无毒性, 半衰期为 24 小时, 代谢物以气体形式由肺和皮肤排出

38 液体的选择 目前, 尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异

39 2. 补液量及速度 一般开始时用右旋糖苷和晶体液, 同时配血, 输入量约为 25-50ml/kg, 输液速度为 500ml/h 最初 1-2h 内输液 ml, 如无好转或红细胞数过低, 再输血至血球压积达 35%, 12h 输液 2000ml 左右 动态观察临床表现和血液动力学指标

40 补液量及速度 输液试验 :5 分钟内输入 5% 血容量的血液或生理盐水 250ml, 如 CVP 升高 3-5 cmh 2 O 而血压不升, 表示有心功能损害 ; 如 CVP 不升而血压上升, 表示有低血容量存在, 需继续补液 测定休克指数 : 休克指数 = 脉率 / 收缩压 (mmhg),0.5( 血容量正常 ),1(20-30% 血容量丧失 ),>1(30-50% 血容量丧失 )

41 补足时临床表现 颈静脉充盈度 : 仰卧时胸锁乳突肌前缘的颈静脉呈充盈 皮肤色泽 : 皮肤颜色转粉红, 弹性正常, 指甲床苍白试验转为阴性 尿量 : 每小时尿量可达 ml/h 意识 : 清醒, 对外界环境反应恢复正常 血红细胞比容 : 血色素应为 g/l, 140 红细胞压积应为 35-40%

42 补足时血液动力学指标 动脉血压和心率 : 收缩压至少维持在 80-90mmHg, 心率小于 100 次 / 分 CVP:<5cmH 2 O 可快速补液, 达到 10 cmh2o, 应减慢补液或不宜再补 PAWP <10 H O 可补液达到 12 PAWP:<10cmH 2 O 可补液, 达到 12 cmh2o 停止补液

43 小容量高渗盐水液体治疗 快速输注小剂量成人 4ml/kg 体重或 250ml 7.2%~7.5%NaCl/ 胶体 作用促进心肌收缩和增加静脉回流降 作用 : 促进心肌收缩和增加静脉回流, 降低后负荷 ; 减轻缺血再灌注损伤 ; 增加尿量, 恢复生命器官功能 ; 降低颅内压

44 ( 三 ) 纠正酸中毒 补足血容量, 改善微循环的灌注 不建议在动脉血 ph 7.15 时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠

45 纠正酸中毒 5% 碳酸氢钠 : 轻症病人每日 400ml, 重症病人每日 ml; 或 5% 碳酸氢钠 0.5ml/kg, 可使 CO 2 CP 容积提高 随访血气 乳酸钠 :11.2% 乳酸钠 0.3ml/kg 可提高 CO 2 CP 容积 0.01, 在高乳酸血症和肝功能损害者不宜采用 三羟甲基氨基甲烷 (THAM): 易透入细胞内, 有利于细胞内酸中毒的纠正, 但易引起高血钾 低血糖以及滴注处组织坏死, 已少用

46 ( 四 ) 血管活性药物 α β 受体兴奋剂 多巴胺小剂量 ( ) 收缩外周 多巴胺 : 小剂量 (2-5µg/kg/min) 收缩外周血管, 扩张内脏血管 ; 大剂量 (> 20µg/kg/min) 收缩血管

47 β 受体兴奋剂 多巴酚丁胺 : 改善心泵功能, 小剂量 ( 轻度缩血管 ), 较大剂量 ( 缩血管和扩血管双重效应 ), 常用剂量 : µg/kg/min 异丙肾上腺素 : 增强心肌收缩和加快心率, 不主张用于心源性休克, 常用剂量 :1-4µg/min, 可加大至 10µg/min

48 α 受体兴奋剂 去甲肾上腺素 : g/min kg 静注 间羟胺 :0.5-5mg 静注, 继用 3-20mg 静滴

49 血管活性药物 α 受体阻滞剂 : 酚妥拉明和氯丙嗪, 可解除去甲肾上腺素引起的微血管痉挛和微循环阻滞, 增加左心室收缩力

50 血管活性药物 抗胆碱能药 : 阿托品 ( mg/kg ) 山 莨菪碱 ( mg/kg ) 东莨菪碱 ( mg/kg ), 有解除血管痉挛, 高排低阻型休克或青光眼忌用 其他 : 硝普钠等

51 ( 五 ) 强心药物 强心甙类 : 西地兰 ( mg 静脉注射,>5min, 必要时 2-4h 后重复 1 次 ) 非洋地黄类强心药 : 米力农 (25-75μg/kg 静注, 静滴 μg/kg/min, 总量 <1.13 mg/kg/d) ) 能量物质 :GIK 极化液和 ATP 等

52 ( 六 ) 肾上腺皮质激素 过敏性休克 : 静脉注射琥珀氢化可的松 mg, 或甲泼尼龙 100mg, 或地塞米松 10-20mg 感染性休克 : 中等剂量氢化可的松 长疗程的治疗方案 (50 mg/q6h, 持续 7 天 )

53 ( 七 ) 维护重要器官功能 维护呼吸功能, 预防 ARDS: 保证呼吸道通畅, 供氧, 必要时及早气管插管或气管切开, 机械辅助呼吸, 积极防治感染 肾功能的维护 : 在有效心搏血量与血压重建后, 病人仍持续少尿或无尿, 可进行液体负荷及利尿试验, 若再不能使排尿量明显增加 (>100ml/h), 可考虑速尿 mg 静注, 并用碳酸氢钠碱化尿液

54 维护重要器官功能 预防脑水肿 : 出现神志改变 一过性抽搐和颅内压增高等征象时, 应及早解除脑血管痉挛, 应用渗透性脱水剂 适当应用激素和能量物质以改善脑细胞功能 DIC 的治疗 : 在抗休克 改善微循环以及有效控 DIC 的治疗 : 在抗休克 改善微循环以及有效控制感染的基础上, 及早给予肝素治疗

55 休克的液体复苏, 起点和终点分别在哪里?

56 FLUIDS ARE DRUGS 休克状态下, 如液体复苏不足,MODS 发生率和病死率将升高 积极的液体复苏导致持久性液体过负荷, 引起组织水肿和细胞水肿, 加重心 肺 肾等重要脏器损伤, 也会增加患者增加患者的病死率 - 复苏损伤 判断液体复苏的终点 - 临床的重点及难点

57 复苏起点起点和终点 基于容量状态和组织灌注 及早及时复苏 既充分复苏又避免过度复苏 目标导向复苏 早期足量液体复苏 - 限制性液体管理 使用适当的复苏终点来提高生存率 复苏终点不同于临床终点

58 指标 容量状态和组织灌注的评价 目标导向治疗 (GDT) 尚无一种或一组指标能够全面准确地反映病人实际的容量状态, 从而建立休克的复苏终点

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61 液体复苏方案 目标导向治疗 GDT 以组织灌注来调整液体复苏力度 复苏方案指标准化的, 基于流程的方案, 以特定复苏终点为目标 临床实际和个体化 GDT 作为救治理念被普遍接受, 但还未能转化为治疗标准 GDT 对部分疾病状态可能有益

62 ( 八 ) 针对性治疗 -- 各类型休克

63 1. 低血容量性休克 针对出血原因进行止血治疗 根据失水 失血或失血浆的情况补充相应的液体

64 ⑴ 外出血治疗 大动脉出血的临时止血 : 间接指压法 局部加压包扎 止血带 : 夏天不超过 1 小时, 冬天不超过半 止血带 : 夏天不超过 1 小时, 冬天不超过半小时

65 ⑵ 内出血治疗 有内出血的病人常有不明原因的动脉血压快速下降 能用保守治疗止血的, 可避免手术, 以免激活体内介质系统使微循环进一步恶化 保守治疗无效应进行紧急手术, 否则会加重出血以及稀释血液, 降低病人的生存率

66 2. 心源性休克 心源性休克实则是泵衰竭或心功能不全, 心肌梗死是主要的病因 治疗的关键是及时重建冠脉血流, 恢复梗塞心肌区血氧供应, 缩小心肌梗塞范围, 减轻受累心肌负荷

67 心源性休克 初始治疗 : 给氧 补充血容量 纠正酸中毒 合理应用缩血管和扩血管的血管活性管的管活性药物 ( 如多巴胺 多巴酚丁胺 硝普钠 硝酸甘油等 ) 正确应用洋地黄类和非洋地黄类强心药 利尿剂等

68 心源性休克 进一步治疗 : 适用于经初始治疗后病情仍不能控制与缓解的严重患者 在优化的药物治疗基础上需考虑采用非药物治疗法, 如主动脉内球囊反搏术 冠脉血运重建术 (PTCA 及冠脉旁路移植术等 ) 血液净化 心室机械辅助装置等

69 心源性休克 对于其他各种原因引起的心源性休克 ( 如大面积肺梗塞 急性心包填塞 各种心肌炎和心肌病变 心脏直视术后低排综合征等 ), 应针对原发疾病尽早治疗, 必要时施行外科手术

70 3. 感染性休克 应积极迅速地控制感染, 选用强有力的抗菌药物静脉注入或滴入 如有外科情况存在, 不管其他治疗是否有效, 均需外科引流脓肿或感染之胆道 扩创切除坏死组织 ( 如坏死的肠管 严重炎症的胆囊 感染的子宫或脓肾等 ), 消除致病菌繁殖的基础

71 感染性休克治疗原则

72 (1) 早期复苏 最初 6 小时内的复苏目标 (EGDT) CVP8~12 mmhg MAP 65 mmhg 尿量 ml/(kg kg h) 中心静脉氧饱和度 (SCVO2) 70% 混合静脉氧饱和度 (SvO2) 65%

73 (2) 早期诊断 迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源 在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本 进行快速及时的影像学检查以早期确定潜 进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶

74 (3) 抗生素治疗 在 1 小时内尽早静脉使用广谱抗生素治疗 最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物 ( 细菌和 / 或真菌 ) 的一种或多种药物 每天评价抗生素治疗方案, 以达到理想的临床治疗效果, 防止细菌耐药产生

75 抗生素治疗 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者, 采取联合治疗 对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 推荐疗程一般为 7~10 天, 但对于临床治疗反应慢 感染病灶没有完全清除或免疫缺陷 ( 包括中性粒细胞减少症 ) 患者, 应适当延长疗程

76 (4) 感染源控制 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断, 在症状出现 6 小时以内完成 应对所有严重脓毒症患者进行评估, 确定是否有可控制的感染源存在

77 (5) 液体疗法 推荐用天然 / 人工胶体或晶体液进行液体复苏 目前没有证据支持某种液体优于其他液体 实验表明使用白蛋白是安全的, 并与晶体液等效

78 (6) 血管加压类药物 将 MAP 保持在 65 mmhg 首选去甲肾上腺素或多巴胺 效果不明显时, 可以用肾上腺素 去氧肾上腺素或抗利尿激素 不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物

79 (7) 正性肌力药物 对液体补充充足但心输出量仍低的病人, 可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或者把正性肌力药和血管加压药联合运用

80 (8) 糖皮质激素 只有在感染性休克时, 补液充足但仍需要升压药来维持正常血压压, 推荐给予皮质激素 每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松 300 mg 当量 大剂量皮质醇疗法是无效或有害的

81 (10) 血液制品使用 血红蛋白低于 70 g/l 时输注红细胞, 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗 严重脓毒症患者, 当血小板计数 < /L, 无论是否有出血, 都建议输注血小板

82 (11) 机械通气 ALI 或者 ARDS 的患者采用低潮气量和呼吸平台压限制策略 对 ALI/ARDS 病人避免常规使用肺动脉导管监测 应缩短使用机械通气和入住 ICU 的时间, 对没有休克的 ALI/ARDS 病人采用保守液体疗法策略

83 (12) 镇静 麻醉 神经肌肉阻断 对镇静 / 镇痛药物的使用应遵循指南的规定 无论是间歇注射还是持续注射, 结合每日持续注射的中断或减量是镇静管理的方法 如果不是完全必要, 避免使用肌松药

84 (13) 血糖控制 对进入 ICU 后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者, 推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖 血糖控制在 180 mg/dl 以下 降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重 降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要

85 Glucose Control targeted glucose levels between 140 and 180 mg/dl no evidence that targets between 140 and 180 mg/dl are different from targets of 110 to 140 mg/dl Treatment should avoid hyperglycemia (> 180 mg/dl), hypoglycemia, and wide swings in glucose levels

86 Insulin protocols computer-based algorithms result in tighter glycemic control with a reduced risk of hypoglycemia

87 (14) 肾脏替代治疗 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者, 持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 对血流动力学不稳定者, 建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡

88 (15) 碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症 ph 7.15 的患者, 不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 碳酸氢盐可能加重水钠负荷 增加血乳酸和 PCO2 减少血清离子钙

89 4. 过敏性休克 常突然发生, 一旦发生宜就地抢救, 不宜搬动和转移 快速估计过敏原和过敏反应的过程, 停止怀疑的过敏原继续进入病人体内 可立即给予肾上腺素或肾上腺皮质激素抗 可立即给予肾上腺素或肾上腺皮质激素抗休克治疗

90 5. 神经源性休克 应积极查找病因, 针对病因进行治疗 有颅脑和脊髓外伤史的病人, 应及时积极处理颅脑外伤 对脑水肿病人, 可应用渗透性脱水剂 激素来降低颅压

91 神经源性休克 对精神紧张的病人应保持安静和情绪稳定, 必要时给予安定 多虑平 鲁米那等药物 由剧痛引起的休克应给予吗啡芬太尼 由剧痛引起的休克, 应给予吗啡 芬太尼等止痛

92 总结 针对病因的紧急处理 液体复苏 血管活性药物 保护重要脏器功能 针对各类型休克的治疗

93 谢谢!

休克

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