Microsoft PowerPoint - 新生儿休克

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敛溲邢
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1 新生儿休克童笑梅北京大学第三医院定义新生儿休克是由于多种病因引起的新生儿急性微循环衰竭症候群危害由于重要生命器官的微循环灌注不足, 细胞缺血缺氧及代谢紊乱, 最终引起细胞坏死导致多脏器功能衰竭, 是新生儿的常见危重症, 也是常见死亡原因之一 1.Corneli, H.M., (1993) Ped. Clinics of North America 2.Kourembanas, S., (2004) Manual of Neonatal Care 概述休克病因分型新生儿休克患病率及病死率难以统计主要表现 :CRT>3s,HR>160bpm, 四肢凉, 尿少预后与原发病及抢救措施密切相关低血容量性休克心源性休克分布性或血管源性休克 - 神经源性休克 - 过敏性休克 - 脓毒症休克新生儿休克主要病因低血容量性休克病因低血容量心力衰竭感染低血容量性休克心源性休克脓毒症休克围产期失血胎 - 母输血胎 - 胎输血胎盘早剥 / 前置胎盘脐血管损伤器官裂伤 / 损伤生后出血颅内出血肺出血肾上腺出血头皮出血 1

2 心源性休克病因 - 心力衰竭分布障碍或血管源性休克围产期窒息低氧 / 代谢性酸中毒严重感染严重 RDS 严重低血糖严重代谢 / 电解质紊乱心律失常严重 CHD 神经源性休克过敏性休克脓毒症休克脓毒症休克特点严重病毒 / 细菌感染以呼吸窘迫和休克为首发症状病情进展迅速晚期出现严重低血压治疗需涉及纠正低血容量和心源性休克的措施循环障碍低血压应用血管活性药物维持血压 + 以下选项中 2 项 -BE<-5mmol/L - 尿量 <0.5ml/kg/h - 动脉乳酸水平 > 正常上限 2 倍 -CRT>5s - 核心 - 末梢温度差 >3 平均动脉压 (MAP) 休克的血液动力学分型生后 3d 内,MAP 胎龄数值生后 3d 后, 无论胎龄大小,MAP 30mmHg MAP<30mmHg, 考虑低血压低血压不是诊断脓毒症休克的主要指标暖休克或冷休克儿茶酚胺抵抗性休克顽固性休克组织灌注减少 : 意识改变或低下, 尿量 <1ml/kg/h 暖休克 :CRT 波动脉搏强冷休克 :CRT>2s 脉搏弱末梢发花扩容无效 / 多巴胺抵抗性休克扩容 60ml/kg, 多巴胺 10μg/kg.min, 休克持续存在应用肾上腺素或去甲肾上腺素, 休克持续应用血管活性药物血管加压素扩血管药物维持代谢和激素平衡后, 休克持续美国危重医学学院 (American College of Critical Care Medicine) 2

3 休克治疗流程新生儿休克治疗流程图 -1 识别神志与循环恶化征象高流量吸氧, 建立输液通路初始复苏 : 等张盐水或胶体液 20ml/kg 输入最多至 60ml/kg, 至循环改善或出现肺部罗音或肝大征象扩容无效 : 应用血管活性药冷休克 : 多巴胺输入, 无效, 肾上腺素暖休克 : 去甲肾上腺素儿茶酚胺无效 : 考虑肾上腺皮质不全应用氢化可的松第 2 次扩容后开始应用血管活性药多巴胺剂量至 10ug/kg.min 肾上腺素剂量 ug/kg.min 0min 5min 15min 60min 识别神志与循环恶化征象 - 青紫呼吸窘迫根据 NRP 指南, 维持通气, 建立输液通路初始复苏 : 等张盐水或胶体液 20ml/kg 输入最多至 60ml/kg, 至循环改善或出现肺部罗音或肝大征象纠正低血糖低血钙, 应用抗生素应用 PG 至除外 PDA 依赖性 CHD 休克未纠正扩容无效 : 应用血管活性药多巴胺 5-9ug/kg.min 多巴酚丁胺 10ug/kg.min 休克未纠正扩容与血管活性药无效 : 肾上腺素 ug/kg.min 休克未纠正儿茶酚胺抵抗 : 监测 CVP 维持 :MAP-CVP 或 SCVO2>70% 新生儿休克治疗流程图 -2 冷休克 : 血压正常伴左室功能异常 SCVO2>70% 加入血管扩张剂如硝普钠米力农儿茶酚胺抵抗 : 监测 CVP 维持 :MAP-CVP 或 SCVO2>70% 冷休克 : 低血压伴右室功能异常 PPHN 伴 SCVO2<70% SVC 流量 <40ml/kg.min CI<3.3L/m2/min 加入 NO 吸入米力农或腺苷休克未纠正暖休克伴低血压扩容或肾上腺素血管加压素血管紧张素维持 SCVO2>70% 新生儿休克治疗流程图 -3 顽固性休克排除或纠正心包积液气漏应用氢考治疗肾上腺皮质功能不全应用甲状腺素治疗甲低 VLBW 应用己酮可可碱结扎巨大 PDA 休克未纠正 ECMO 治疗原则具体措施建立和维持良好通气与氧和状况扩容血管活性药物激素代偿治疗根据临床表现, 评估休克建立良好通气氧和状态建立末梢静脉输液途径肝脏查体无肿大, 肺部无罗音,NS 扩容再评估, 应用血管活性药物, 首选肾上腺素第一时间应用抗生素推注 3

4 关键! 强调休克发生 1h 内的处理措施识别休克应用高流量加热湿化经鼻导管氧疗维持心率和血压目标值心率 bpm MAP 55mmHg 扩容应用抗生素血管活性药物维持与年龄相关的心率血压和 CRT Brierley J,et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock:2007 update from the American College of Critical Care Medicine.Crit Care Med. 2009;37(2): 休克纠正现象辅助检查 CRT<2s 上下肢血压正常相同尿量 >1ml/kg/h 酸碱平衡改善血糖血气分析血生化尤其是离子钙血培养维持正常代谢状态扩容治疗纠正低氧血症纠正低血糖纠正酸中毒纠正电解质紊乱纠正低血压恢复体温控制心律失常控制感染 ph 乳酸水平无氧代谢组织氧和组织灌注心搏出量制剂 : 晶体液 (NS) 和胶体液 (5% 白蛋白 ) 首选生理盐水首剂 10ml/kg, 快速静脉注入最多在 1h 内达 60ml/kg Chris Schmaltz, et al.hypotension and shock in the preterm neonate.advances in Neonatal Care.2009;9(4):

5 儿茶酚胺受体多巴胺儿茶酚胺受体 α1 α2 β1 β2 作用部位血管平滑肌肠系膜血管自主神经末梢前后突触心肌细胞血管支气管功能冠脉收缩末梢静脉收缩减少胃肠道平滑肌动力和血流量冠脉收缩末梢静脉收缩增加心肌传导速度减少胃肠道平滑肌动力和血流量增加心率增加心房收缩扩张小血管扩张肝动脉扩张骨骼肌动脉扩张支气管内源性激素由中枢神经系统和肾上腺分泌及释放通过直接或间接刺激 α 和 β 受体发挥作用作用于心血管系统, 增加心肌收缩力, 维持血压作用于末梢神经元和肾上腺的多巴胺受体, 产生肾脏和内分泌效应 Chris Schmaltz, et al.hypotension and shock in the preterm neonate.advances in Neonatal Care.2009;9(4): 多巴胺剂量范围 :2-20 μg/kg/min 低剂量 :0.5-5μg/kg/min, 刺激多巴胺受体中剂量 :5-10μg/kg/min, 刺激 β 受体高剂量 : 10μg/kg/min 刺激 α 受体避免使用高于 2 0μg/kg/min 的剂量, 有增加血管收缩, 降低心搏出量的作用多巴胺副作用组织坏死皮肤立毛隆起室性心律失常呕吐皮疹增加肺血管阻力持续点滴可影响下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴导致甲状腺低下, 造成多巴胺抵抗休克 Gomella TL, et al. Neonatology: Management,Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 5th ed. Stanford, CT:McGraw-Hill; 2004 多巴酚丁胺肾上腺素非内源性拟交感神经药物与心肌细胞 β 受体紧密结合, 产生心肌收缩, 增加心搏出量, 改善组织灌注对周围血管作用不大,MAP 无改变用于心源性休克最佳副作用 : 心律失常高血压心率增加内源性儿茶酚胺类通过刺激 α 和 β 受体发挥作用效应与剂量相关低剂量刺激 β 受体, 引起血管扩张, 心肌收缩高剂量刺激 α 受体, 升高血压与多巴胺作用基本相同 5

6 激素应用危重新生儿皮质醇水平? 指征 : 液体扩容和血管活性药物使用无效药物 : 氢化可的松地塞米松推荐 : 氢化可的松剂量 : 冲击量 1-2mg/kg 休克治疗经验剂量 50mg/kg 肾上腺皮质功能不全 : 基础值 <15μg/dL 激发试验后 >17μg/dL Langer M, Modi BP, Agus M. Adrenal insufficiency in the critically ill neonate and child. Curr Opin Pediatr.2006;18(4): 休克治疗的新疗法米力农血管加压素严格控制高血糖水平? 降低 NO 水平? 增加蛋白 C 水平? 血管加压素随机按常规策略治疗 6h 休克未纠正垂体后叶素 U/min 持续静滴显著提高纠正休克的效率, 缩短治疗时间, 降低死亡率杨子江等. 低剂量垂体后叶素治疗儿童感染性休克 24 例报告. 中华儿科杂志 2011 ;49 (11) : 脓毒症休克合并 PPHN 应用 100% 氧通气碱化血液应用妥拉苏林 NO 吸入顽固性休克鉴别心包积液气漏失血继续肾上腺功能低下先天性代谢性疾病青紫型或阻塞性心脏病巨大 PDA 6

7 顽固性休克的救治 ECMO 所有治疗后 PaO 2 <40mmHg CRRT 在 ECMO 同时, 少尿液体潴留谢谢聆听! 7

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